Capítulo 27: Enfermedades reumáticas

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Generalidades

Hay tres clasificaciones de artritis crónica juvenil. Los diferentes sistemas de clasificación de pacientes intentan estandarizar el diagnóstico y métodos de atención así como colaborar en la elaboración de protocolos de investigación. Cada clasificación contiene tres subtipos principales: pauciarticular u oligoarticular, poliarticular y sistémico (cuadro 27-1). Se desconocen las causas exactas de la artritis idiopática juvenil (JIA) pero hay evidencia sustancial de que es un proceso autoinmunitario con factores genéticos para la susceptibilidad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El tipo más común de JIA es la variante pauciarticular/oligoarticular, que afecta a 50% de los pacientes y se caracteriza por artritis de cuatro o menos articulaciones. Este tipo de JIA a menudo afecta articulaciones medianas y grandes. La artritis con frecuencia es asimétrica y por tanto los niños pueden desarrollar discrepancias en la longitud de las extremidades inferiores en la cual la extremidad afectada tiene mayor longitud por incremento del flujo sanguíneo y por la presencia de factores de crecimiento. La sinovitis suele ser leve y puede ser indolora. Son poco comunes las características sistémicas, excepto por la inflamación del ojo. Hasta 30% de niños con este tipo de JIA desarrolla uveítis asintomática de evolución lenta, que puede causar ceguera si no se trata. La actividad de esta enfermedad oftalmológica no se correlaciona con la de la artritis misma. Por tanto, debe realizarse exploración oftalmológica sistemática con lámpara de hendidura a intervalos de tres meses si se obtienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), y a intervalos de seis meses si las pruebas de ANA son negativas, durante cuatro años después del inicio de la artritis.

La enfermedad poliarticular se define como artritis que afecta a cinco o más articulaciones. Este tipo de JIA se observa en 35% de los pacientes. Se afectan las articulaciones grandes y pequeñas, por lo común con un patrón simétrico. Las características sistémicas no son prominentes, aunque pueden presentarse febrícula, fatiga, nódulos reumatoides y anemia. Este grupo se divide en enfermedad con factor reumatoide positivo (10%) y con factor reumatoide negativo (25%). La primera se comporta más como la artritis reumatoide del adulto con artritis más crónica y destructiva.

La forma sistémica, también conocida como enfermedad de Still es la menos común, y comprende a 10 a 15% de los pacientes con JIA. La artritis puede afectar cualquier número de articulaciones sin importar si son grandes y pequeñas, pero puede estar ausente al inicio de la enfermedad. Una de las características clásicas es la fiebre elevada, a menudo de hasta 39 a 40°C, que por lo común ocurre una o dos veces al día. Entre los picos febriles la temperatura permanece normal o por debajo de lo normal. Casi 90% de los pacientes tienen un exantema macular de color rosado o evanescente que es característico y es más prominente en áreas de presión y cuando la fiebre está presente. Pueden observarse otras características sistémicas, pero no son específicas de JIA, lo que incluye hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, leucocitosis y serositis.

B. Datos de laboratorio

No hay una prueba diagnóstica para JIA. Un resultado normal en la tasa de eritrosedimentación (ESR) no excluye el diagnóstico de JIA. Sin embargo, los pacientes con JIA sistémica por lo común tienen elevación significativa de los marcadores de inflamación, lo que incluye ESR, proteína C reactiva (CRP), recuento de leucocitos y plaquetas. El factor reumatoide es positivo en casi 10 a 15% de los pacientes, por lo general cuando el inicio de la enfermedad poliarticular ocurre después de los ocho años de edad. Una nueva prueba, el anticuerpo contra péptido citrulinado anticíclico (CCP) puede ser detectable antes que el factor reumatoide y tiene una gran especificidad para artritis reumatoide. ANA se asocia con incremento en el riesgo de iridociclitis en pacientes con enfermedad oligoarticular. Una prueba positiva para ANA también es muy común en pacientes con la variante de la enfermedad positiva para factor reumatoide y de inicio tardío.

En el cuadro 27-2 se enumeran las características generales de líquido articular en diversos trastornos. La principal indicación para la aspiración articular y el análisis de líquido sinovial es descartar procesos infecciosos. Una tinción de Gram positiva o el cultivo son la única prueba definitiva para infección. El recuento leucocítico por arriba de 2 000/µl sugiere inflamación. Esto puede ser por infección, cualquier colagenopatía, leucemia o artritis reactiva. Concentraciones muy bajas de glucosa (<40 mg/100 ml) o cifras muy elevadas de leucocitos polimorfonucleares (>60 000/µl) son muy sugestivas de artritis bacteriana.

C. Estudios de imagen

En etapas tempranas de la enfermedad sólo se observan hinchazón de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. La resonancia magnética nuclear (MRI) de las articulaciones afectadas puede mostrar daño articular temprano y si el estudio se realiza con gadolinio puede confirmar la presencia de sinovitis. En etapas avanzadas de la evolución de la enfermedad, en particular en pacientes con enfermedad positiva para factor reumatoide, las radiografías simples pueden demostrar estrechamiento del espacio articular por adelgazamiento del cartílago y cambios erosivos óseos relacionados con inflamación crónica.

Diagnóstico diferencial

En el cuadro 27-3 se enumeran las causas más comunes de dolor de las extremidades en la infancia. JIA es un diagnóstico de exclusión; por tanto es importante descartar otras causas de síntomas y signos clínicos antes de establecerlo. El diagnóstico diferencial es bastante amplio, e incluye enfermedades ortopédicas, infecciosas y cánceres. Unas cuantas características fundamentales ayudan a diferenciar tales entidades, lo que incluye el momento de aparición del dolor y los síntomas y signos asociados. En las enfermedades inflamatorias los pacientes con frecuencia tienen incremento de los síntomas en la mañana, acompañado de rigidez. Por el contrario, en pacientes con anomalías ortopédicas los síntomas se incrementan en forma gradual a lo largo del día y con la actividad. Los dolores del crecimiento, una causa común de dolores en las extremidades inferiores en la infancia, se caracterizan por dolor más localizado por las noches, que con frecuencia despiertan al niño; no hay signos objetivos de inflamación y no hay manifestaciones clínicas a lo largo del día. Los pacientes con dolor del crecimiento a menudo desean recibir masajes, lo que no es típico con otros tipos de artritis.

Es de particular importancia establecer el diagnóstico en casos de artritis monoarticular. La artritis bacteriana suele ser aguda y monoarticular con excepción de la artritis relacionada con gonorrea, que puede asociarse con un patrón migratorio. La fiebre, leucocitosis e incremento en la tasa de eritrosedimentación con un proceso agudo en una sola articulación obliga al examen y cultivo de líquido sinovial para identificar el patógeno. El dolor en la cadera o en las extremidades inferiores es un síntoma frecuente de cáncer en la infancia, en especial leucemia, meduloblastoma o rabdomiosarcoma. Puede observarse infiltración de hueso por un tumor y derrame articular. Las radiografías del sitio afectado y la revisión de un frotis de sangre periférica en busca de células inusuales y trombocitopenia suelen ser estudios necesarios. El incremento en las concentraciones de deshidrogenasa de lactato deben hacer surgir la sospecha de un proceso neoplásico subyacente. En caso de duda está indicado el estudio de la médula ósea.

Cuando hay artritis reactiva, en casi 50% de los casos se identifica una enfermedad previa. Los pacientes a menudo tienen artritis de inicio agudo, y puede haber un patrón migratorio. La duración de los síntomas es muy importante para diferenciar entre JIA y artritis reactiva. Los síntomas relacionados con esta última por lo común se resuelven en cuatro a seis semanas. Por el contrario, para conocer los criterios para artritis crónica, los síntomas deben estar presentes por al menos seis a 12 semanas.

La artritis de la fiebre reumática es migratoria, transitoria y a menudo más dolorosa que la JIA. La fiebre reumática es muy poco común en niños menores de cinco años de edad y en casos sospechosos debe buscarse evidencia de carditis reumática con base en los datos de la exploración física y electrocardiográficos. Para el diagnóstico es esencial la evidencia reciente de infección estreptocócica. En la reumática suele haber febrícula persistente en comparación con las espigas febriles que caracterizan a las formas sistémicas de JIA. La artritis de Lyme simula JIA oligoarticular, pero la primera ocurre en episodios aislados, recurrentes de artritis con duración de dos a seis semanas. Para pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme, deben realizarse pruebas de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi con confirmación con prueba de inmunotransferencia.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son restablecer la función, aliviar el dolor, mantener el movimiento articular y evitar el daño a cartílago y hueso.

A. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

El tratamiento de primera línea consiste en fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Se dispone de una amplia gama de fármacos, pero sólo unos cuantos se han aprobado para su uso en niños, lo que incluye naproxeno (10 mg/kg/dosis cada 12 h), ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 u 8 h) y meloxicam (0.125 mg/kg una vez al día). En general los NSAID son bien tolerados en niños, en tanto se tomen con los alimentos. El tiempo promedio para la mejoría sintomática es de un mes, pero en algunos pacientes la respuesta se observa después de ocho a 12 semanas.

B. Agentes biológicos y modificadores de la enfermedad

Para pacientes con JIA que no responden a los NSAID, el metotrexato semanal es el fármaco de elección de segunda línea. La respuesta sintomática por lo común inicia en tres a cuatro semanas. Las dosis bajas utilizadas (5 a 10 mg/m²/semana o 1 mg/kg/semana en dosis única) suelen ser bien toleradas. Los efectos secundarios potenciales incluyen náusea, vómito, adelgazamiento del cabello, estomatitis, supresión de médula ósea y hepatotoxicidad. Cada dos a tres meses se deben solicitar biometría hemática completa y pruebas de función hepática. Se dispone de varios fármacos modificadores de la enfermedad para su uso en pacientes con enfermedad activa persistente o en aquellos que no toleran el metotrexato. La leflunomida es un fármaco antipirimidina que ha demostrado tanta eficacia como el metotrexato. Los efectos secundarios pueden incluir diarrea y alopecia. Los medicamentos que inhiben el factor de necrosis tumoral, una citocina que desempeña una función importante en la patogenia de JIA incluyen etanercept, infliximab y adalimumab. Estos fármacos por lo general son bastante eficaces para controlar la enfermedad y evitar el daño de cartílago y hueso y se han asociado con curación con base en los datos radiológicos. No obstante, sus posibles efectos a largo plazo se desconocen, y son muy costosos y requieren de administración parenteral. Los nuevos fármacos biológicos, como anakinra, rituximab y abatacept han demostrado cierta eficacia preliminar en pacientes que no responden a otros tratamientos.

C. Corticoesteroides

Los esteroides se reservan para niños con afección grave, sobre todo en pacientes con enfermedad sistémica. Las inyecciones articulares de esteroides locales pueden ser de utilidad en pacientes con artritis en una o pocas articulaciones. El hexacetónido de triamcinolona es un esteroide de acción prolongada que puede utilizarse para inyecciones y a menudo se asocia con control de la enfermedad por varios meses.

D. Uveítis

La iridociclitis debe vigilarse en forma estrecha por un oftalmólogo. Por lo común el tratamiento se inicia con colirios de corticoesteroides y midriáticos para evitar la cicatrización entre el iris y el cristalino. En pacientes que no responden a tratamientos tópicos puede emplearse metotrexato, ciclosporina e infliximab.

E. Rehabilitación

La terapia física y ocupacional son importantes con atención al arco de movimientos, fortalecimiento y estiramiento. Estos ejercicios, así como otras modalidades terapéuticas como calor, hidroterapia y ultrasonido pueden ayudar a controlar el dolor, mantener y restablecer la función y evitar la deformidad e incapacidad. Los niños pequeños con enfermedad oligoarticular que afecta en forma asimétrica las articulaciones de las extremidades inferiores pueden desarrollar discrepancia en la longitud de los lóbulos inferiores, lo que puede requerir tratamiento con zapatos elevados especiales en el lado no afectado.

Pronóstico

La evolución y pronóstico para JIA es variable, lo que depende del subtipo de la enfermedad. En términos generales el pronóstico es bueno; 75 a 80% de los pacientes presentan remisión sin incapacidad grave. En niños con enfermedad oligoarticular extendida y poliarticular se afectan más articulaciones; en estos pacientes el trastorno puede ser más grave y persistente. Aquellos con resultados positivos en la prueba de factor reumatoide se encuentran en alto riesgo para artritis crónica erosiva que puede continuar en la edad adulta. Las características sistémicas relacionadas con artritis sistémica tienden a remitir en unos cuantos meses a años. El pronóstico en enfermedades sistémicas es peor en pacientes con enfermedad sistémica persistente después de seis meses, trombocitosis y con artritis más extensa.

ENTESITIS RELACIONADA CON ARTRITIS Y ESPONDILOARTROPATÍAS

La artritis de las extremidades inferiores, en particular en varones mayores de 10 años de edad, sugiere una forma de espondiloartropatías. La inflamación de las inserciones tendinosas (entesopatía), como la que afecta el tubérculo tibial o el talón, ocurren en estas enfermedades y no en JIA. En esa forma de artritis con frecuencia se observan dolor lumbar y sacroileítis. Casi 80% de los pacientes con dicho trastorno portan el antígeno HLA-B27. No se encuentran anticuerpos, pero los indicadores de inflamación como el incremento en la ESR o CRP suelen estar presentes. Puede ocurrir uveítis aguda, no crónica.

El tratamiento de primera línea para las espondiloartropatías consiste en NSAID, en particular indometacina (2 a 4 mg/kg/día) y naproxeno (15 a 20 mg/kg/día). Es posible que los casos resistentes al tratamiento respondan al metotrexato, etanercept o infliximab. Está contraindicada la aplicación local de corticoesteroides en la tendinitis de Aquiles. A diferencia de los adultos, el trastorno no progresa con frecuencia a destrucción articular o anquilosis en niños.

ARTRITIS ENTEROPÁTICA

La artritis enteropática incluye varios síndromes como síndrome de Reiter, artritis reactiva y artritis de la enteropatía inflamatoria y enfermedad celiaca. La característica unificadora es la asociación de artritis con síntomas gastrointestinales precedentes o concurrentes. La artritis reactiva después de diarrea causada por Salmonella, Shigella o Yersinia ocurre con mayor frecuencia en individuos positivos para HLA-B27. La artritis relacionada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa por lo común inicia después de enfermedad intestinal activa o concurrente. En estos individuos pueden ocurrir otras manifestaciones extraintestinales como uveítis, estomatitis, hepatitis y eritema nudoso.

El tratamiento para las manifestaciones musculoesqueléticas de enteropatía inflamatoria, además de controlar la enfermedad intestinal, consiste principalmente en NSAID. Los pacientes en quienes persiste el trastorno pueden requerir tratamiento con fármacos de segunda línea como metotrexato o infliximab (o ambos).

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Generalidades

El lupus eritematoso sistémico (SLE) es el prototipo de las enfermedades de complejos inmunitarios; su patogenia tiene relación con la formación de complejos de antígeno-anticuerpo que se encuentran en la circulación y que se depositan en los tejidos afectados. La gama de los síntomas depende de los autoanticuerpos específicos para tejido así como del daño del tejido por linfocitos, neutrófilos y complemento, desencadenado por el depósito de complejos inmunitarios. Las pruebas de laboratorio para esos anticuerpos y componentes del complemento proporcionan una valoración objetiva de la actividad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Los linfocitos T autorreactivos que escaparon a la lesión clonal y la producción no regulada de anticuerpos por linfocitos B pueden iniciar la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio de SLE pediátrico es más común en niños entre nueve y 15 años de edad. Los síntomas y signos dependen del órgano afectado por el depósito de complejos inmunitarios. El American College of Rheumatology estableció los criterios para el diagnóstico de SLE; para establecer el diagnóstico se deben cumplir cuatro de los 11 criterios siguientes:

1. Exantema malar: fotosensible, con disposición en “alas de mariposa” sobre los carrillos y puente nasal.

2. Exantema discoide: anular, con descamación sobre el cuero cabelludo, cara y extremidades que producen cicatrización.

3. Fotosensibilidad: incremento del exantema o de otros síntomas en respuesta a la exposición a la luz solar.

4. Úlceras mucosas: úlceras indoloras en el paladar duro o en el tabique nasal (o en ambos).

5. Artritis: artritis no erosiva de las articulaciones grandes y pequeñas, por lo común con distribución simétrica.

6. Serositis: pericarditis, pleuritis (o ambas), a menudo con dolor torácico y dificultad para respirar.

7. Anomalías renales: proteinuria (>0.5 g/día) o cilindros celulares (o ambos).

8. Anomalías neurológicas: convulsiones, psicosis (o ambas).

9. Anomalías en los recuentos hemáticos: leucopenia (<4 000/mm³), prueba de Coombs positiva, anemia o trombocitopenia (<100 000/mm³).

10. ANA positivos: se observan en casi 100% de los pacientes con SLE.

11. Autoanticuerpos: anticuerpos contra DNA de doble tira, anticuerpos anti-Smith, anticardiolipina, anticoagulante lúpico o resultados positivos falsos para sífilis.

Otros síntomas y signos comunes incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso, anorexia, fenómeno de Raynaud, miositis, vasculitis, corea, neuropatía, depresión y alteraciones cognitivas.

B. Exámenes de laboratorio

Son comunes las anomalías en la biometría hemática completa, lo que incluye leucopenia, anemia y trombocitopenia. Casi 15% de los pacientes tienen resultados positivos en la prueba de Coombs, pero muchos pacientes desarrollan anemia por otras causas, lo que incluye la enfermedad crónica y hemorragia. Los pacientes con afección renal significativa pueden tener trastornos electrolíticos, alteración de las pruebas de función renal e hipoalbuminemia. Con frecuencia hay elevación de ESR durante la enfermedad activa. Por el contrario, muchos pacientes con SLE activa tienen CRP normal. Cuando hay elevación de CRP es importante investigar posibles causas infecciosas, en particular infecciones bacterianas. Es fundamental vigilar el análisis de orina en pacientes con SLE en busca de proteinuria y hematuria porque la enfermedad renal puede ser asintomática. En las enfermedades por complejos inmunitarios se consume complemento y por tanto hay reducción en las concentraciones de C3 y C4 en casos de enfermedad activa.

Las pruebas de ANA son positivas en casi 100% de los pacientes, por lo común con títulos de 1:320 o más. En pacientes con sospecha de SLE es importante obtener un perfil completo de ANA, lo que incluye anticuerpos contra DNA de doble tira, anti-Smith, contra proteínas ribonucleicas, SSA y SSB para identificar mejor los marcadores serológicos de la enfermedad. Casi 50 a 60% de los pacientes pediátricos con SLE tienen anticuerpos antifosfolípidos y por tanto se encuentran en alto riesgo de trombosis, por lo que es importante realizar la detección en todo paciente con SLE con búsqueda de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.

Diagnóstico diferencial

Existe una amplia gama de manifestaciones en el SLE, y por tanto el diagnóstico diferencial es bastante amplio, lo que incluye JIA sistémica, colagenopatías mixtas (MCTD), fiebre reumática, vasculitis, cánceres e infecciones virales y bacterianas. Un resultado negativo en la prueba de ANA en esencia excluye el diagnóstico de SLE. Los anticuerpos anti-Smith y contra DNA de doble tira son muy específicos de SLE. Los criterios diagnósticos previos son muy útiles para establecer el diagnóstico de SLE, y tienen una especificidad y sensibilidad de 96%.

MCTD es un síndrome que presenta múltiples características que se superponen con varias colagenopatías y que comparte muchas características con SLE. El complejo sintomático es diverso y a menudo incluye artritis, fiebre, engrosamiento cutáneo, fenómeno de Raynaud, debilidad muscular y exantema. La prueba de ANA suele ser positiva en títulos muy altos. El perfil ANA es negativa excepto para anticuerpos dirigidos contra ribonucleoproteínas.

Tratamiento

El tratamiento de SLE debe ajustarse al sistema orgánico afectado de forma que se disminuyan los efectos tóxicos. La prednisona es la base del tratamiento y ha reducido de manera significativa la tasa de mortalidad en SLE. Los pacientes con enfermedad grave que pone en riesgo la vida por lo común se tratan con pulsos intravenosos de metilprednisolona, 30 mg/kg/dosis (máximo, 1 000 mg) por tres días, y después se cambia a 2 mg/kg/día de prednisona. La dosis se ajusta con base en parámetros clínicos y de laboratorio de actividad de la enfermedad y debe utilizarse la cantidad mínima de corticoesteroides necesaria para controlar la enfermedad. Deben tratarse las manifestaciones cutáneas, artritis y fatiga con fármacos antipalúdicos como yodocloroquina, en dosis de 5 a 7 mg/kg/día por vía oral. El dolor pleurítico o artritis a menudo pueden tratarse con NSAID.

Si el control de la enfermedad es inadecuado con prednisona o si la dosis necesaria produce efectos secundarios intolerables pueden utilizarse fármacos “ahorradores de esteroides” como micofenolato mofetilo, azatioprina o ciclofosfamida. En fechas más recientes se ha utilizado rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20 para el tratamiento de la enfermedad activa persistente, en particular en pacientes con manifestaciones hematológicas. Los pacientes con evidencia de anticuerpos antifosfolípidos deben recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico cada tercer día para evitar la trombosis. Los eventos trombóticos por estos anticuerpos coagulantes requieren anticoagulación a largo plazo.

Los efectos tóxicos del régimen terapéutico deben considerarse con cuidado. Entre los efectos graves del uso crónico de prednisona se encuentran retraso del crecimiento, osteoporosis, síndrome de Cushing, supresión suprarrenal y necrosis aséptica. Cuando se utilizan dosis altas de corticoesteroides (>2 mg/kg/día) existe alto riesgo de infección. La ciclofosfamida puede causar displasia del epitelio vesical, cistitis hemorrágica y esterilidad. La azatioprina se ha asociado con daño hepático y supresión de médula ósea. Los tratamientos de inmunodepresión deben suspenderse si el recuento de leucocitos totales se encuentra por debajo de 3 000/µl o si el recuento de neutrófilos se encuentra por debajo de 1 000/µl. No se ha observado daño retiniano por hidroxicloroquina con las dosis recomendadas.

Evolución y pronóstico

El pronóstico para SLE tiene relación con la presencia de afección renal o complicaciones infecciosas del tratamiento. No obstante, la tasa de supervivencia ha mejorado de 51% a cinco años en 1954 a 90% hoy en día. La enfermedad tiene un ciclo natural de remisiones y exacerbaciones; puede presentar reactivación en cualquier momento u ocurrir remisión espontánea.

DERMATOMIOSITIS

Generalidades

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmunitaria poco común del músculo y la piel. Se desconoce la causa pero hay factores genéticos y ambientales que predisponen a la enfermedad. Se afectan las arterias y venas de pequeño calibre con infiltrados de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. La lesión progresa a proliferación de la íntima y formación de trombos. Estos cambios vasculares se encuentran en piel, músculo, riñón, retina y tubo digestivo. Puede ocurrir calcinosis posinflamatoria.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El síntoma predominante es la debilidad de los músculos proximales, en particular con afección de los músculos de las cinturas pélvica y escapular. Pueden encontrarse dolor a la palpación, rigidez e hinchazón. La afección faríngea se manifiesta con cambios en el tono de la voz y dificultad para la deglución y se asocia con incremento en el riesgo de aspiración. La vasculitis intestinal puede asociarse con ulceración y perforación de las áreas afectadas. Las contracturas en flexión y la atrofia muscular producen deformidades residuales significativas. Puede observarse calcinosis después de inflamación en el músculo y la piel.

Se observan exantemas característicos en la dermatomiositis. Los pacientes a menudo tienen exantema heliotropo de tono rojizo-purpúrico en los párpados superiores junto con exantema malar que puede acompañarse de edema de párpados y cara. Las pápulas de Gottron son placas brillantes, eritematosas, con descamación en las superficies extensoras de los nudillos, codos y rodillas. Las anomalías de los bordes ungueales como dilatación y trombosis identifican a pacientes con peor pronóstico.

B. Exámenes de laboratorio

La medición de las concentraciones de enzimas musculares, lo que incluye aminotransferasa de aspartato, aminotransferasa de alanina, deshidrogenasa de lactato, creatina fosfocinasa y aldolasa son de utilidad para confirmar el diagnóstico, valorar la actividad de la enfermedad y vigilar la respuesta al tratamiento. Incluso en casos de inflamación muscular extensa, la ESR y CRP con frecuencia son normales. Puede utilizarse MRI del músculo cuadríceps en casos dudosos para confirmar la presencia de miositis inflamatoria. La electromiografía es útil para diferenciar la debilidad muscular de origen miopático de las de origen neuropático. La biopsia muscular está indicada en casos dudosos de miositis sin exantema patognomónico.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la supresión de la respuesta inflamatoria y la prevención de la pérdida de la función muscular y del arco de movimientos articulares. En la etapa aguda, es de gran importancia valorar que la deglución y el esfuerzo respiratorio sean adecuados, así como descartar vasculitis intestinal. Los corticoesteroides son el tratamiento inicial preferido. El tratamiento suele iniciarse con prednisona en dosis de 2 mg/kg/día que se continúa hasta que se controlan los síntomas y signos de enfermedad activa; más tarde, la dosis se ajusta a la baja en forma gradual. En casos graves, está indicado el tratamiento intravenoso con pulsos de metilprednisolona por tres días. El tratamiento se dirige con base en los datos de la exploración física y de las concentraciones de enzimas musculares. El tratamiento con esteroides por lo general se mantiene a la dosis más baja posible por al menos dos años para reducir el riesgo de exacerbaciones y calcinosis. Si el paciente continúa con enfermedad activa, debe iniciarse la administración de fármacos ahorradores de esteroides como metotrexato, ciclosporina y, en casos graves, ciclofosfamida.

La hidroxicloroquina y la inmunoglobulina intravenosa son de particular utilidad en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas. Los exantemas son fotosensibles y por tanto la protección solar es de gran importancia.

En etapas tempranas de la enfermedad debe iniciarse la terapia física y ocupacional. Al inicio se realizan ejercicios pasivos en el arco de movimientos para evitar la pérdida de movimiento. Más tarde, una vez que se han normalizado las enzimas musculares se inicia un programa gradual de estiramiento y fortalecimiento para restablecer la fuerza y función normales.

Evolución y pronóstico

La mayoría de los pacientes tiene evolución monocíclica; 10 a 20% de los sujetos presenta síntomas más crónicos o recurrentes. Los factores que influyen en el resultado incluyen la rapidez de inicio de los síntomas, extensión de la debilidad, presencia de vasculitis cutánea o gastrointestinal, oportunidad del diagnóstico, inicio del tratamiento y respuesta al mismo. La dermatomiositis en niños no se asocia con incremento en el riesgo de cáncer, como ocurre en adultos.

POLIARTERITIS NUDOSA

La poliarteritis nudosa (PAN) es una enfermedad poco común pero se ha reportado un número significativo de casos en niños y lactantes. No se ha encontrado una causa única, pero algunas series informan asociación con desencadenantes infecciosos, lo que incluye Streptococcus, hepatitis B y parvovirus.

PAN es una enfermedad multisistémica que puede manifestarse con fiebre, púrpura, nódulos dolorosos, pérdida de peso, mialgias, artralgias, parestesias, entumecimiento, proteinuria, hematuria, hipertensión, anorexia y dolor abdominal. Es posible que los pacientes presenten afección cardiaca y del sistema nervioso central. Aquellos con enfermedad cutánea aislada presentan nódulos dolorosos que tienen predilección por las extremidades inferiores y los pies. El diagnóstico se confirma con biopsias de los tejidos afectados o por arteriografía que muestra microaneurismas, estenosis y dilatación. Desde el punto de vista histopatológico, la enfermedad es una vasculitis de las arterias de mediano calibre. La fibrosis de los vasos y de los tejidos circundantes acompaña a las etapas de cicatrización.

El tratamiento consiste en prednisona y a menudo se necesitan otros inmunodepresores como metotrexato, azatioprina o ciclofosfamida. Puede ocurrir enfermedad cutánea aislada, la cual suele manejarse con NSAID solos o con ciclos cortos de corticoesteroides.

ESCLERODERMIA

Por fortuna, las formas más comunes de esclerodermia en niños son lesiones de morfea localizada y esclerodermia lineal, no la enfermedad sistémica. El trastorno cutáneo inicia como placas induradas, con hipopigmentación o hiperpigmentación (morfea) o bandas lineales (esclerodermia lineal) que por último ocasiona engrosamiento y cicatrización de las áreas afectadas. Los pacientes pueden desarrollar atrofia subcutánea y muscular, así como contracturas en las articulaciones subyacentes. Puede ser beneficioso el tratamiento localizado con análogos de la vitamina D administrados en forma tópica y luz ultravioleta. El tratamiento con corticoesteroides y metotrexato ayuda a limitar la extensión de la enfermedad y evita el desarrollo de nuevas lesiones. En forma típica, sin tratamiento, las lesiones progresan en un periodo de uno o dos años y después remiten en forma espontánea. No se dispone de tratamiento para revertir las áreas cicatrizales residuales; sin embargo, la piel tiende a suavizarse y a desarrollar una pigmentación más normal con el paso del tiempo.

En la esclerosis sistémica, el proceso dérmico es generalizado. En forma casi invariable se presenta fenómeno de Raynaud. La esclerosis sistémica se asocia con artralgias, disfunción esofágica y nefropatía. La afección de pulmones, corazón y riñones puede producir deterioro rápido. Debe iniciarse tratamiento de apoyo para las manifestaciones cutáneas, fenómeno de Raynaud y síntomas gastrointestinales. Los fármacos inmunodepresores sistémicos como los corticoesteroides, metotrexato y ciclofosfamida se utilizan con respuesta variable. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son eficaces para evitar las crisis de hipertensión de origen renal.

FENÓMENO DE RAYNAUD

El fenómeno de Raynaud es un trastorno de vasoespasmo intermitente de las extremidades. Hasta 10% de la población adulta padece el trastorno, y con alguna frecuencia inicia en la infancia. Son comunes las presentaciones trifásicas clásicas con palidez inducida por el frío, más tarde cianosis seguida de hiperemia, pero son frecuentes las formas incompletas. En adultos mayores de 35 años de edad con resultados positivos en la prueba de ANA, el fenómeno de Raynaud puede ser una manifestación anticipada a la enfermedad reumática. Rara vez se observa esta progresión en la infancia. La valoración debe incluir anamnesis detallada con revisión de los sistemas relevantes para la enfermedad reumática y examen de las anomalías capilares de los bordes ungueales. En ausencia de datos positivos, es probable que el fenómeno de Raynaud sea de origen idiopático.

El tratamiento incluye la educación con respecto a mantener calientes las extremidades y el tronco e informar que el estrés puede ser un factor precipitante. En pacientes muy sintomáticos, puede ser eficaz el tratamiento con antagonistas de los canales del calcio como nifedipina.

SÍNDROMES DOLOROSOS NO INFLAMATORIOS

1. Síndrome de complejo doloroso regional

El síndrome de complejo doloroso regional, antes conocido como distrofia simpática refleja, es un trastorno doloroso que con frecuencia se confunde con artritis. La prevalencia y reconocimiento del trastorno parece estar incrementándose. El dolor intenso en las extremidades conduce a la pérdida casi completa de la función, la característica distintiva de este trastorno. La evidencia de disfunción autonómica se demuestra por la palidez o cianosis, diferencias de temperatura (la extremidad afectada tiene temperaturas inferiores a la de las regiones corporales circundantes) e hinchazón generalizada. En la exploración física se encuentra hiperestesia cutánea notable que se hace evidente incluso con el tacto más ligero. Los exámenes de laboratorio son normales, sin evidencia de inflamación sistémica. Los estudios radiográficos son normales excepto por el desarrollo tardío de osteoporosis. La gammagrafía ósea puede ser de utilidad y demostrar incremento o disminución del flujo sanguíneo a la extremidad dolorosa.

Aún se desconoce la causa de este trastorno; a diferencia de los adultos que lo padecen, los niños tienen un traumatismo previo con poca frecuencia. El tratamiento incluye fisioterapia para restablecer la función, mantenimiento del arco de movimientos y alivio del dolor. Los NSAID pueden ser de utilidad para el control de este último, y en pacientes con enfermedad más crónica, la gabapentina con frecuencia es eficaz. La enfermedad persistente puede responder al bloqueo nervioso local. El asesoramiento es útil para identificar posibles factores de estrés psicosocial y asistir en el tratamiento del dolor. El pronóstico a largo plazo es bueno si la recuperación es rápida; los episodios recurrentes implican un pronóstico menos favorable.

2. Fibromialgia

La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso, fatiga, trastornos del sueño y cefalea crónica. Los cambios de clima, fatiga y estrés exacerban los síntomas. La exploración física es normal excepto por los puntos desencadenantes característicos en los sitios de inserción muscular, sobre todo en cuello, columna vertebral y pelvis.

El tratamiento se centra en fisioterapia, medicamentos no narcóticos, mejoría del sueño y asesoramiento. La amitriptilina o trazodona en dosis bajas son útiles en la inducción del sueño y producen reducción notable del dolor. La fisioterapia debe hacer énfasis en un método de rehabilitación gradual con estiramiento y ejercicios y fomentar la actividad aeróbica regular. En fechas recientes la pregabalina fue el primer medicamento que aprobó la Food and Drug Administration para el tratamiento de la fibromialgia. El uso del fármaco se asocia con disminución del dolor en adultos con dicho trastorno y se han planificado estudios a futuro para probar la seguridad y eficacia de su uso en niños con la enfermedad. El pronóstico para niños con fibromialgia no es claro y las estrategias a largo plazo pueden ser necesarias para permitirles enfrentar la enfermedad.

3. Síndrome de hipermovilidad

La laxitud de los ligamentos, que con anterioridad se creía ocurría sólo en los síndromes de Ehlers-Danlos o de Down, hoy en día se reconoce como una causa común de dolor articular. Los pacientes con hipermovilidad presentan dolor articular episódico y en ocasiones hinchazón que dura unos cuantos días después del incremento de la actividad física. Dependiendo de la actividad, casi todas las articulaciones pueden verse afectadas. Se han establecido cinco criterios: (1) oposición pasiva del pulgar a la superficie flexora del antebrazo; (2) hiperextensión pasiva de los dedos de forma que sean paralelos con la superficie extensora de los antebrazos; (3) hiperextensión del codo; (4) hiperextensión de la rodilla, y (5) palmas en el piso con las rodillas en extensión. Los resultados de los exámenes de laboratorio son normales. El dolor relacionado con el síndrome se produce por alineación articular inadecuada originada por la laxitud durante el ejercicio. El tratamiento consiste en un programa de acondicionamiento graduado diseñado para proporcionar soporte muscular a las articulaciones para compensar la laxitud de los ligamentos y capacitar a los pacientes en la forma de proteger sus articulaciones de la hiperextensión.