++
La corteza suprarrenal del adulto tiene una distribución regional de producción terminal de esteroides. La zona glomerulosa externa es la fuente principal de aldosterona, en tanto que la zona fasciculada produce cortisol y pequeñas cantidades de mineralocorticoides. La zona reticular interna produce sobre todo andrógenos y estrógenos. Una zona fetal o corteza provisional, que predomina durante el desarrollo fetal, produce glucocorticoides, mineralocorticoides, andrógenos y estrógenos, pero es hasta cierto punto deficiente en 3β-ol deshidrogenasa (véase figura 32-6). Por tanto, la progesterona generada en la placenta sirve como el principal precursor para la producción suprarrenal de cortisol y aldosterona en la etapa fetal.
++
La corteza suprarrenal produce cortisol con el control de la corticotropina hipofisaria (hormona adrenocorticotrópica [ACTH]) (véanse figura 32-1 y cuadro 32-1), que a su vez es regulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH), un péptido hipotalámico. La interacción compleja del SNC influye en la secreción de CRH que, junto con la retroalimentación negativa del cortisol sérico, conduce a un patrón diurno distintivo de liberación de ACTH y cortisol. La concentración de ACTH alcanza su máximo durante las primeras horas de la mañana; al final de la tarde tiene un pico menor y por la noche llega a su punto más bajo. La concentración de cortisol sérico sigue este patrón con un retraso de unas cuantas horas. En ausencia de retroalimentación de cortisol, tanto la CRH como la ACTH muestran hipersecreción drástica.
++
Los glucocorticoides son fundamentales para la expresión génica normal en una gran variedad de células. En exceso, son tanto catabólicos como anabólicos; es decir, promueven la liberación de aminoácidos hacia la proteína muscular. También antagonizan la acción de la insulina y facilitan la lipólisis. Los glucocorticoides ayudan a mantener la presión arterial, ya que promueven el tono vascular periférico y la retención de sodio y agua.
++
Los mineralocorticoides (en especial la aldosterona en seres humanos) promueven la retención de sodio y estimulan la excreción de potasio en los túbulos distales. Aunque la ACTH puede estimular la producción de aldosterona, el regulador predominante de la secreción de esta hormona es el sistema renina-angiotensina-aldosterona sensible a volumen y sodio. El aumento en las concentraciones de potasio sérico también influye en forma directa sobre la liberación de aldosterona a partir de la corteza.
++
La producción de andrógenos (dehidroepiandrosterona y androstenediona) por la zona reticular es insignificante en niños prepúberes. Al inicio de la pubertad, la producción de andrógenos se incrementa y puede ser un factor importante en la dinámica de esta etapa en ambos sexos. La glándula suprarrenal es una fuente importante de andrógenos en la mujer púber y adulta.
+++
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL (CRISIS SUPRARRENAL, ENFERMEDAD DE ADDISON)
++
Las principales causas de insuficiencia suprarrenal son defectos enzimáticos hereditarios (hiperplasia suprarrenal congénita), destrucción autoinmunitaria de las glándulas (enfermedad de Addison) e insuficiencia suprarrenal central después de neoplasia intracraneal o su tratamiento, o defectos congénitos en la línea media relacionados con hipoplasia del nervio óptico (displasia septoóptica). Puede aparecer una forma rara de insuficiencia suprarrenal familiar asociada con esclerosis cerebral y paraplejía espástica (adrenoleucodistrofia). La enfermedad de Addison puede ser familiar y se ha descrito junto con hipoparatiroidismo, candidosis, hipotiroidismo, anemia perniciosa, hipogonadismo y diabetes mellitus como uno de los síndromes autoinmunitarios poliglandulares. Con menor frecuencia, el tumor destruye la glándula o hay calcificación o hemorragia (síndrome de Waterhouse-Friederichsen). La enfermedad suprarrenal secundaria a infecciones oportunistas (micóticas o tuberculosas) se informa en casos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En niños, la insuficiencia suprarrenal central debida a tumor hipofisario anterior primario es rara. Puede haber trastorno temporal con pérdida de sal debido a deficiencia parcial de mineralocorticoides o ausencia de respuesta renal (seudohipoaldosteronismo) durante la lactancia o como resultado de pielonefritis.
++
Las enfermedades agudas, cirugía, traumatismos o hipertermia pueden precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con insuficiencia suprarenal primaria por lo general tienen mayor riesgo de padecer crisis que pongan en riesgo la vida, que aquellos con deficiencia central de ACTH. Esto se debe a la secreción intacta de mineralocorticoides y la secreción autónoma de cortisol a niveles bajos en la deficiencia central de ACTH.
+++
Manifestaciones clínicas
++
1. Forma aguda (crisis suprarrenal). Las manifestaciones incluyen náusea y vómito, diarrea, dolor abdominal, deshidratación, fiebre (que puede ser seguida de hipotermia), debilidad, hipotensión, colapso circulatorio y confusión o coma. El incremento de pigmentación puede asociarse con insuficiencia suprarenal primaria, como resultado de la actividad estimuladora de melanocitos de la molécula progenitora hipersecretada de ACTH.
++
2. Forma crónica. Las manifestaciones incluyen fatiga, hipotensión, debilidad, incapacidad para aumentar o perder peso, aumento del apetito de alimentos salados (insuficiencia primaria), vómito y deshidratación. En la insuficiencia suprarrenal primaria puede encontrarse bronceado difuso con mayor pigmentación sobre puntos de presión, cicatrices y mucosas. En la placa torácica puede observarse un corazón reducido.
+++
B. Datos de laboratorio
++
1. Que sugieren insuficiencia corticosuprarrenal. En la insuficiencia suprarrenal primaria están disminuidos los niveles de sodio y bicarbonato séricos, la presión arterial parcial de dióxido de carbono, el pH sanguíneo y el volumen sanguíneo. Las cifras de potasio sérico y nitrógeno ureico están incrementadas. Los niveles de sodio urinario y la razón de sodio a potasio son inadecuados para el grado de hiponatriemia. En la insuficiencia suprarrenal central, los niveles séricos de sodio pueden estar un tanto disminuidos como resultado de excreción deficiente de agua. Puede haber eosinofilia y linfopenia moderada en cualquier forma de la insuficiencia.
++
2. Pruebas confirmatorias
++
A. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH (COSINTROPINA). En la insuficiencia suprarrenal primaria (es decir, que se origina en la propia glándula), las concentraciones plasmáticas de cortisol y aldosterona no logran incrementarse de modo importante más allá de niveles basales, luego de 60 min de una dosis intravenosa de ACTH (250 μg). Para diagnosticar insuficiencia suprarenal central se administra una dosis baja de ACTH (1 μg).
++
B. CONCENTRACIONES SéRICAS BASALES DE ACTH. Están disminuidas en la insuficiencia suprarrenal primaria e incrementadas en la insuficiencia suprarrenal central.
++
C. EXCRECIÓN DE CORTISOL URINARIO LIBRE Y 17-HIDROXICORTICOESTEROIDE. Estos valores están disminuidos.
++
D. PRUEBA DE CRH. Esta prueba puede usarse para valorar la respuesta de todo el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Después de la administración de CRH ovina, las concentraciones séricas de ACTH y cortisol se miden durante un periodo de 2 h. Es posible verificar la presencia de un eje intacto o ubicar el sitio de afección mediante una interpretación cuidadosa de estos resultados.
+++
Diagnóstico diferencial
++
Hay que diferenciar la insuficiencia suprarrenal aguda de infecciones agudas graves, coma diabético, diversas alteraciones del SNC e intoxicación aguda. En el periodo neonatal, la insuficiencia suprarrenal puede ser indistinguible en el plano clínico de la dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal o sepsis. Debe distinguirse entre insuficiencia corticosuprarrenal crónica y anorexia nerviosa, ciertos trastornos musculares (p. ej., miastenia grave), nefritis perdedora de sal e infecciones crónicas debilitantes, y debe considerarse en casos de hipoglucemia espontánea recurrente.
+++
A. Insuficiencia aguda (crisis suprarrenal)
++
1. Succinato sódico de hidrocortisona. Se administra succinato sódico de hidrocortisona con dosis inicial de 50 mg/m2 por vía intravenosa durante 2 a 5 min, o por vía intramuscular; después, se administra por vía intravenosa, 12.5 mg/m2 cada 4 a 6 h hasta que se logre la estabilización y pueda tolerarse el tratamiento oral.
++
2. Líquidos y electrólitos. En la insuficiencia suprarrenal primaria se administran glucosa al 5 a 10% en solución salina normal, 10 a 20 ml/kg por vía intravenosa durante la primera hora, y se repite en caso necesario para restablecer el volumen vascular. Se continúa en adelante con solución salina normal a una y media o dos veces los requerimientos de líquidos de mantenimiento. Además, pueden necesitarse dosis intravenosas rápidas (bolos) de glucosa (glucosa al 10%, 2 ml/kg) cada 4 a 6 h para la hipoglucemia. En la insuficiencia suprarrenal central, la administración de líquidos sistemática suele ser adecuada después de restablecer el volumen vascular e instituir la sustitución de cortisol.
++
3. Fludrocortisona. Cuando se tolera el consumo oral se inicia fludrocortisona, 0.05 a 0.15 mg diarios, y se continúa mientras sea necesario cada 12 a 24 h para la insuficiencia suprarrenal primaria.
++
4. Fármacos inotrópicos. Rara vez se requieren inotrópicos como dopamina y dobutamina. Sin embargo, la sustitución adecuada de cortisol es fundamental debido a que los fármacos vasotensores pueden ser ineficaces en la insuficiencia suprarrenal.
++
5. Síndrome de Waterhouse-Friderichsen con infecciones fulminantes. Los adrenocorticoesteroides y la noradrenalina para el tratamiento o profilaxis de las infecciones fulminantes siguen siendo controvertidos; los corticoesteroides pueden aumentar la reacción de Shwartzman generalizada en casos de meningococemia que causa la muerte. Sin embargo, hay que considerar los corticoesteroides en presencia de una posible insuficiencia suprarrenal, en especial con hipotensión y colapso circulatorio.
+++
B. Tratamiento de mantenimiento
++
Después de la estabilización inicial, el tratamiento de sustitución más efectivo es la hidrocortisona, combinada con fludrocortisona en la insuficiencia suprarrenal primaria. Hay que evitar el tratamiento excesivo debido a que puede conducir a obesidad, retraso del crecimiento y características cushingoides. Pueden requerirse hidrocortisona, fludrocortisona o cloruro de sodio adicionales, solos o en combinación en caso de enfermedad aguda, cirugía, traumatismo u otras reacciones de estrés. Hay que proporcionar tratamiento suprarrenal de apoyo siempre que se realice intervención quirúrgica en individuos que en algún momento recibieron tratamiento prolongado con adrenocorticoesteroides.
++
1. Glucocorticoides. Se administra una dosis de mantenimiento de 6 a 10 mg/m2/día de hidrocortisona (o equivalente) por vía oral en dos a tres dosis divididas. La dosis de todos los glucocorticoides se incrementa a 30 a 50 mg/m2/día durante las enfermedades intercurrentes o en otros momentos de estrés.
++
2. Mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal primaria se administra fludrocortisona, 0.5 a 0.15 mg por vía oral al día en dosis única o dos dosis divididas. Se recomienda la vigilancia periódica de la presión arterial para evitar sobredosificación.
++
3. Sal. El niño debe tener acceso libre a la sal de mesa. Se realizan mediciones frecuentes de la presión arterial en decúbito dorsal en busca de hipertensión. En el lactante suele requerirse complementación con 3 a 5 meq Na+/kg/día mediante adición de la solución inyectable (4 mg/ml) a la leche de fórmula o materna, hasta que se inicie el consumo de alimentos sólidos.
+++
C. Corticoesteroides en pacientes con insuficiencia suprarrenal que se someten a cirugía
++
1. Antes de la cirugía. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 30 a 50 mg/m2/día por vía intravenosa 1 h antes de la cirugía.
++
2. Durante la cirugía. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 25 a 100 mg por vía intravenosa, con glucosa al 5 a 10% en solución salina durante toda la cirugía.
++
3. Durante la recuperación. Se administra succinato sódico de hidrocortisona, 12.5 mg/m2 por vía intravenosa cada 4 a 6 h hasta que se toleren dosis orales. La dosis oral de tres a cinco veces la dosis de mantenimiento se continúa hasta que se supere el estrés agudo; a partir de ese momento, el paciente puede regresar a la dosis de mantenimiento.
+++
Evolución y pronóstico
++
El curso de la insuficiencia suprarrenal aguda es rápido y la muerte puede ocurrir en unas cuantas horas, en especial en lactantes, a menos que se proporcione un tratamiento adecuado. La recuperación espontánea es poco probable. Los individuos que han recibido tratamiento a largo plazo con adrenocorticoesteroides pueden presentar colapso suprarrenal si se someten a cirugía u otro estrés agudo. Pueden requerirse dosis farmacológicas de glucocorticoides durante estos episodios de por vida. En todas las formas de insuficiencia suprarrenal aguda, hay que observar al paciente con cuidado una vez que haya pasado la crisis y valorarlo con pruebas de laboratorio para conocer el grado de insuficiencia suprarrenal permanente.
++
Si se trata en forma adecuada, la insuficiencia suprarrenal crónica puede ser compatible con una vida normal.
+++
HIPERPLASIAS SUPRARRENALES CONGÉNITAS
++
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Virilización genital en mujeres con fusión de los labios, seno urogenital, agrandamiento del clítoris u otra evidencia de acción androgénica.
Crisis perdedoras de sal en lactantes varones o precocidad isosexual en varones mayores con testículos infantiles.
Aumento del crecimiento lineal, avance de la maduración esquelética.
Incremento de las concentraciones plasmáticas de 17-hidroxiprogesterona en la forma más común; puede asociarse con hiponatriemia, hiperpotasiemia y acidosis metabólica, en especial durante el periodo neonatal.
++
Las mutaciones autosómicas recesivas en las enzimas implicadas en la esteroidogénesis suprarrenal durante la vida fetal conducen a alteración en la biosíntesis de cortisol con aumento resultante en la secreción de ACTH. Los excesos de ACTH más adelante causan hiperplasia suprarrenal con mayor producción de diversos precursores de hormonas suprarrenales, lo que incluye andrógenos. La mayor pigmentación, en especial del escroto, labios mayores y pezones, suele deberse a secreción excesiva de ACTH. La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) suele (en >80% de los pacientes) ser resultado de deficiencia de 21-hidroxilasa homocigota (citocromo P-450 C21) (véase figura 32-6). En su forma grave, la producción excesiva de andrógenos suprarrenales comienza durante el primer trimestre de desarrollo fetal y resulta en virilización de los fetos femeninos y en choque hiponatriémico hipovolémico que pone en riesgo la vida (crisis suprarrenal) en el recién nacido. Otros defectos enzimáticos que conducen con menor frecuencia a hiperplasia suprarrenal congénita incluyen deficiencias de 11-hidroxilasa, 3β-ol deshidrogenasa, 20,22-desmolasa, 18-hidroxilasa-17 y 22-desmolasa. Los síndromes clínicos relacionados con cada uno de estos defectos pueden anticiparse (véanse figura 32-6 y cuadro 32-11).
++
++
Los estudios de pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa indican que el tipo clínico (con consumo de sal o sin él) suele ser constante en una misma familia y que hay una relación genética cercana entre el gen de 21-hidroxilasa y el complejo de antígeno leucocitario humano en el cromosoma 6. Este último dato ha permitido mayor precisión en el diagnóstico prenatal y la detección heterocigota. Los estudios poblacionales indican que el gen defectuoso está presente en 1:250 a 1:100 personas y que la incidencia del trastorno es de 1:15 000 a 1:5 000. La detección en masa para este defecto enzimático, mediante el uso de una técnica de papel con microfiltro para medir la 17- hidroxiprogesterona, se ha establecido en algunos estados de la Unión Americana.
++
Se han informado presentaciones atípicas de deficiencia de 21-hidroxilasa con frecuencia cada vez mayor. Las personas afectadas tienen un fenotipo normal al nacimiento, pero desarrollan virilización más adelante en la infancia, adolescencia o inicio de la etapa adulta. En estos casos (que en el pasado se denominaban deficiencia enzimática de inicio tardío o adquirida) los resultados de los estudios hormonales son característicos de deficiencia de 21-hidroxilasa. También se ha identificado una forma asintomática en que los individuos carecen de las características fenotípicas del trastorno, pero en los estudios hormonales tienen resultados idénticos a los de aquellos pacientes con deficiencia atípica de 21-hidroxilasa. La forma atípica parece ser menos grave que la clásica. Dado que los miembros de la misma familia pueden tener formas clásica, atípica y asintomática, los trastornos pueden deberse a variaciones alélicas de la misma enzima.
+++
Manifestaciones clínicas
++
1. En mujeres. La anormalidad de los genitales externos puede variar de agrandamiento leve del clítoris a fusión completa de los pliegues labioescrotales, lo cual configura un escroto, uretra peniana y cuerpo peniano, con suficiente agrandamiento del clítoris para formar un glande de tamaño normal (véase el cuadro 32-8). Pueden encontrarse signos de insuficiencia suprarrenal (pérdida de sal) durante los primeros días de vida, a menudo en la primera o segunda semana. En casos raros, la insuficiencia suprarrenal no ocurre durante meses o años. Cuando el defecto enzimático es leve, puede no ocurrir pérdida de sal y predomina la virilización (forma virilizante simple). Cuando la deficiencia de 21-hidroxilasa u 11-hidroxilasa sin pérdida de sal no se trata, tanto la tasa de crecimiento como la maduración esquelética se aceleran y los pacientes tienen apariencia musculosa. El vello púbico aparece temprano (a menudo antes del segundo año), el acné puede ser excesivo y la voz se vuelve más profunda. Puede desarrollarse pigmentación excesiva. La talla final del adulto suele afectarse.
++
2. En varones. El lactante del sexo masculino parece normal al nacimiento, pero puede aparecer una crisis perdedora de sal durante las primeras dos a cuatro semanas de vida. En formas más leves es posible que no ocurran crisis perdedoras de sal. En estas circunstancias, se observa agrandamiento del pene y aumento de la pigmentación durante los primeros meses de vida. Otros síntomas y signos son similares a los que se aprecian en mujeres. Los testículos no están agrandados, excepto en casos infrecuentes en que el varón tiene células suprarrenales aberrantes (en reposo) en los testículos, las cuales producen agrandamiento unilateral o bilateral, a menudo asimétrico. En el defecto aislado raro de la actividad de 17,20-desmolasa puede haber genitales ambiguos debido a producción deficiente de andrógenos (véase figura 32-6).
+++
B. Datos de laboratorio
++
1. Sangre. Los estudios hormonales son esenciales para un diagnóstico preciso. En el cuadro 32-11 se presentan los datos característicos de deficiencias enzimáticas.
++
2. Estudios genéticos. Hay que obtener un diagnóstico cromosómico rápido en cualquier neonato con genitales ambiguos.
++
La ecografía suprarrenal, CT y MRI pueden ser útiles para definir la anatomía pélvica o las suprarrenales agrandadas, o bien para ubicar un tumor suprarrenal. Los vaginogramas con contraste y la ecografía pélvica pueden ayudar a delinear la anatomía interna en el recién nacido con genitales ambiguos.
+++
A. Tratamiento médico
++
Los objetivos terapéuticos en la hiperplasia suprarrenal congénita consisten en normalizar la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética con la menor dosis de glucocorticoides que suprima la función suprarrenal. El uso de cantidades excesivas de glucocorticoides conduce a los efectos indeseables del síndrome de Cushing. La sustitución de mineralocorticoides ayuda a mantener una homeostasis electrolítica normal, aunque las dosis excesivas de mineralocorticoides originan hipertensión.
++
1. Glucocorticoides. Al inicio, la administración parenteral u oral de hidrocortisona en dosis de 30 a 50 mg/m2/día suprime la esteroidogénesis suprarrenal anormal en un lapso de dos semanas. Cuando se ha logrado la supresión suprarrenal (que se evidencia por la normalización de 17-hidroxiprogesterona sérica) se sigue un curso de dosis de mantenimiento de 15 a 20 mg/m2/día en dos a tres dosis divididas. Entre 50 y 60% de la dosis diaria debe proporcionarse al final de la tarde para suprimir el aumento matutino de ACTH. La dosis se ajusta para mantener una velocidad de crecimiento y maduración esquelética normales. Se ha utilizado una variedad de andrógenos séricos y urinarios para vigilar la idoneidad del tratamiento, lo que incluye 17-hidroxiprogesterona, androstenediona y pregnanetriol urinario; sin embargo, ninguno se ha aceptado en forma universal. En mujeres adolescentes, la menstruación normal es un índice sensible de la idoneidad del tratamiento. Éste debe continuarse de por vida tanto en varones como en mujeres debido a la posibilidad de degeneración neoplásica de la glándula suprarrenal hiperplásica. En las mujeres embarazadas que sufren hiperplasia suprarrenal congénita, la supresión adecuada de la secreción de andrógenos suprarenales es fundamental para evitar la virilización del feto, sobre todo cuando éste es femenino.
++
2. Mineralocorticoides. Se administra fludrocortisona en dosis de 0.05 a 0.15 mg por vía oral una vez al día o en dos dosis divididas. Se recomienda la vigilancia periódica de la presión arterial y la renina plasmática para ajustar la dosis.
+++
B. Tratamiento quirúrgico
++
Está indicada la consulta con un urólogo experimentado en la reconstrucción de genitales femeninos en mujeres afectadas, tan pronto como sea posible durante la infancia.
+++
Evolución y pronóstico
++
Si el tratamiento se inicia en la lactancia temprana, es posible evitar los efectos metabólicos anormales y la progresión de la masculinización. El tratamiento con glucocorticoides permite un crecimiento, desarrollo y maduración sexual normales. Sin embargo, cuando no se controla en forma adecuada, la hiperplasia suprarenal congénita conduce a precocidad sexual y masculinización a lo largo de la infancia. Los individuos afectados serán altos durante la infancia, pero bajos en la edad adulta, ya que la velocidad de maduración esquelética es rápida con el cierre prematuro resultante de las epífisis. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado hasta que culmine el desarrollo somático (12 a 14 años, según lo determine la edad ósea), puede haber precocidad sexual central verdadera tanto en varones como en mujeres.
++
Es importante educar al paciente respecto a la necesidad de someterse a tratamiento de por vida, para garantizar el cumplimiento durante la adolescencia y más adelante en la vida. La virilización y las reconstrucciones genitales quirúrgicas múltiples se asocian con riesgo alto de alteraciones psicosexuales en pacientes del sexo femenino. La valoración y el apoyo psicológicos son componentes fundamentales de la atención.
+++
HIPERFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL (ENFERMEDAD Y SÍNDROME DE CUSHING)
++
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Adiposidad del tronco con extremidades delgadas, facies de luna, emaciación muscular, debilidad, plétora, aparición fácil de hematomas, estrías púrpuras, reducción de la velocidad de crecimiento, retraso de la maduración esquelética.
Hipertensión, osteoporosis, glucosuria.
Incremento de los corticoesteroides séricos; niveles bajos de potasio sérico; eosinofilia, linfopenia.
++
El síndrome de Cushing puede ser consecuencia de secreción excesiva de esteroides suprarrenales en forma autónoma (adenoma o carcinoma), secreción excesiva de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing), secreción ectópica de ACTH o exposición crónica a medicamentos glucocorticoides exógenos. En niños menores de 12 años, el síndrome de Cushing suele ser yatrógeno (secundario a dosis farmacológicas de ACTH o glucocorticoides). Raras veces puede deberse a tumor suprarrenal, hiperplasia suprarrenal, adenoma hipofisario o, en casos más raros, tumor extrahipofisario productor de ACTH.
+++
Manifestaciones clínicas
++
1. Exceso de glucocorticoides. Adiposidad, más notable en la cara, cuello y tronco (la almohadilla de grasa en el área interescapular es característica); fatiga; facies pletórica; estrías púrpuras; formación fácil de hematomas; osteoporosis; hipertensión; intolerancia a la glucosa; dorsalgia; emaciación y debilidad musculares, así como notable retraso del crecimiento y maduración esquelética.
++
2. Exceso de mineralocorticoides. Hipopotasiemia, hipernatriemia leve con retención de agua, aumento del volumen sanguíneo, edema e hipertensión.
++
3. Exceso de andrógenos. Hirsutismo, acné y grados variables de virilización. Irregularidades menstruales en niñas mayores.
+++
B. Datos de laboratorio
++
++
A. CONCENTRACIONES DE CORTISOL PLASMÁTICO. Las cifras son altas con pérdida de la variación diurna normal. La determinación de niveles de cortisol entre la medianoche y las 2 a.m. puede ser un indicador sensible de pérdida de la variación.
++
B. CONCENTRACIONES SÉRICAS DE CLORURO Y POTASIO. Estos valores pueden estar reducidos. Las concentraciones séricas de sodio y bicarbonato pueden estar incrementadas (alcalosis metabólica).
++
C. CONCENTRACIONES SÉRICAS DE ACTH. Las concentraciones séricas de ACTH están reducidas en casos de tumores suprarrenales e incrementadas cuando hay tumores hipofisarios o extrahipofisarios productores de ACTH.
++
D. BIOMETRÍA HEMÉTICA COMPLETA. Es común la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares, con linfopenia y eosinopenia. Puede observarse policitemia.
++
2. Cortisol salival. Este método, que no implica penetración corporal, permite medir en forma seriada las concentraciones de cortisol. Las pruebas pueden realizarse en el hogar. El cortisol salival obtenido a la medianoche es una prueba muy sensible y específica para hipercortisolismo.
++
3. Excreción de cortisol libre en orina de 24 h. En la actualidad se considera la prueba diagnóstica inicial más útil para documentar hipercortisolismo (aunque es posible que el cortisol salival a la medianoche sea una alternativa más razonable y práctica). Sus valores están incrementados.
++
4. Respuesta a la prueba de supresión a dexametasona. En la hiperfunción suprarrenal disminuye la supresión de la función suprarrenal mediante dosis pequeñas (0.5 mg) de dexametasona. Las dosis mayores (4 a 16 mg/día en cuatro dosis divididas) de este fármaco causan supresión de la actividad suprarrenal cuando la enfermedad es ocasionada por hipersecreción de ACTH, en tanto que el hipercortisolismo debido a adenomas y carcinomas suprarrenales rara vez se suprime.
++
5. Prueba de CRH. La prueba de estimulación con CRH, en conjunto con una muestra sinusal petrosa, es efectiva para distinguir entre formas hipofisarias y ectópicas de exceso de ACTH y para la lateralización de fuentes hipofisarias antes de la cirugía.
++
Las imágenes de la hipófisis pueden mostrar adenoma hipofisario. Las imágenes suprarrenales mediante CT pueden revelar adenoma o hiperplasia bilateral. Los estudios con radionúclidos de las suprarrenales pueden ser útiles en casos complejos. En los casos avanzados puede haber osteoporosis, evidente primero en la columna y la pelvis, con fracturas de compresión. La maduración esquelética puede estar retrasada.
+++
Diagnóstico diferencial
++
Se sospecha que los niños con obesidad exógena (en especial la que se acompaña de estrías e hipertensión) tienen síndrome de Cushing. La talla, velocidad de crecimiento y maduración esquelética del individuo son útiles para diferenciar entre ambas entidades, ya que los niños con Cushing tienen velocidad de crecimiento deficiente, talla hasta cierto punto baja y retraso de la maduración esquelética, en tanto que los niños con obesidad exógena suelen tener velocidad de crecimiento normal o un poco aumentada, talla normal a alta y maduración esquelética avanzada. Además, el color de las estrías (púrpuras en el síndrome de Cushing, rosadas en la obesidad) y la distribución de la obesidad ayudan a la diferenciación. La excreción de cortisol libre en orina (en miligramos por gramo de creatinina) puede estar un poco incrementada en la obesidad, pero el cortisol salival a la medianoche es normal.
++
En todos los casos de hiperfunción suprarrenal primaria debida a tumor está indicada, de ser posible, la extirpación quirúrgica. Hay que administrar glucocorticoides por vía parenteral en dosis farmacológicas durante y después de la cirugía hasta que el paciente se encuentre estable. Pueden requerirse glucocorticoides orales complementarios, así como potasio, sal y mineralocorticoides hasta que la glándula suprarrenal contralateral suprimida se haya recuperado, en ocasiones durante un periodo de varios meses. Se ha sugerido el uso de mitotano (un derivado DDT tóxico para la corteza suprarrenal) y aminoglutetimida (un inhibidor de la síntesis de esteroides), pero su eficacia en niños con tumores suprarrenales no se ha determinado. Los microadenomas hipofisarios pueden responder a la cirugía o radiación hipofisarias.
++
El pronóstico del tumor maligno es desfavorable si no puede extirparse en su totalidad. Si es benigno, se espera la curación después de la preparación adecuada y la cirugía.
+
Raff
H, Findling
JW: A physiologic approach to diagnosis of the Cushing syndrome. Ann Intern Med 2003;138:980
[PubMed: PMID: 12809455]
.
+
Yehuda
R
et al: Relationship between 24-hour urinary-free cortisol excretion and salivary cortisol levels sampled from awakening to bedtime in healthy subjects. Life Sci 2003;73:349
[PubMed: PMID: 12757842]
.
+++
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
++
El hiperaldosteronismo primario puede deberse a un adenoma o hiperplasia suprarrenales. Se caracteriza por parestesias, tetania, debilidad, enuresis nocturna, parálisis periódica, niveles séricos bajos de potasio y altos de sodio, hipertensión, alcalosis metabólica y producción de grandes volúmenes de orina alcalina con densidad baja que no responde a vasopresina. La prueba de tolerancia a la glucosa suele ser anormal. Las cifras de aldosterona plasmática y urinaria son altas. En contraste con la nefropatía o el síndrome de Bartter, la actividad de renina plasmática está suprimida, lo que repercute en una razón aldosterona:renina alta. En pacientes con tumor suprarrenal, la administración de ACTH puede incrementar aún más la excreción de aldosterona. La mejoría notable después de la administración de un antagonista de la aldosterona (como espironolactona) puede tener valor diagnóstico.
++
El tratamiento consiste en administración de glucocorticoides (hiperaldosteronismo que se soluciona con glucocorticoides o hiperaldosteronismo familiar tipo 1), espironolactona (hiperaldosteronismo familiar tipo 2) o adrenalectomía total o subtotal para hiperplasia, así como extirpación quirúrgica cuando hay un tumor.
+
Hood
S
et al: Prevalence of primary hyperaldosteronism assessed by aldosterone/renin ratio and spironolactone testing. Clin Med 2005;5:55
[PubMed: PMID: 15745200]
.
+
Mulatero
P
et al: Diagnosis of primary aldosteronism: From screening to subtype differentiation. Trends Endocrinol Metab 2005;16:114
[PubMed: PMID: 15808809]
.
+
Young
WF Jr: Minireview: Primary aldosteronism—Changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology 2003;144: 2208
[PubMed: PMID: 12746276]
.
+++
USOS DE GLUCOCORTICOIDES Y HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES NO ENDOCRINAS
++
Los glucocorticoides se usan en una variedad de trastornos infantiles por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Se requieren dosis farmacológicas para obtener estos efectos, y las reacciones adversas son comunes.
++
Se dispone de numerosas preparaciones sintéticas que contienen proporciones variables de actividad de glucocorticoides a mineralocorticoides (cuadro 32-12).
++
++
Los glucocorticoides ejercen acción directa o permisiva sobre casi todos los tejidos corporales. Sus principales efectos conocidos incluyen:
Gluconeogénesis en el hígado.
Estimulación de la degradación de grasa (lipólisis) y redistribución de la grasa corporal.
Catabolismo de las proteínas con aumento en la excreción de nitrógeno y fósforo.
Reducción del tejido linfoide y tímico y menor respuesta celular a la inflamación e hipersensibilidad.
Alteración de la excitación del SNC.
Retraso de la mitosis y migración de tejido conjuntivo, cicatrización de heridas deficiente.
Mejoría del tono capilar e incremento del volumen y la presión del compartimiento vascular.
+++
Efectos secundarios del tratamiento
++
Cuando se requiere el uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides, es común encontrar manifestaciones clínicas de síndrome de Cushing. Pueden presentarse efectos secundarios con el uso de fármacos exógenos sintéticos por cualquier vía, lo que incluye inhalación y administración tópica, o con el uso de ACTH. El uso de una dosis mayor de glucocorticoides administrada una vez cada 48 h (tratamiento en días alternos) reduce la incidencia y gravedad de algunos de los efectos secundarios (cuadro 32-13).
++
+++
Reducción de las dosis farmacológicas de esteroides
++
El uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides induce supresión de la secreción de ACTH con la atrofia suprarenal subsiguiente. Así, la interrupción abrupta de glucocorticoides puede conducir a insuficiencia suprarrenal. Es más, la secreción de ACTH por lo general no se reanuda hasta que se proporcione el esteroide administrado en dosis subfisiológicas (<6 mg/m2/día por vía oral) durante varias semanas.
++
Si el tratamiento farmacológico con glucocorticoides se ha administrado durante menos de 10 a 14 días, es posible interrumpir el fármaco en forma abrupta (cuando el trastorno para el cual se prescribió lo permite) porque la supresión suprarrenal será breve. Sin embargo, se aconseja instruir al paciente y su familia sobre los síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal, en caso de que surjan problemas.
++
Cuando se necesita disminuir la dosis para tratar el trastorno que obligó a la prescripción de glucocorticoides, una reducción de 25 a 50% cada dos a siete días es suficientemente rápida para posibilitar la observación de la sintomatología clínica. El uso de un esquema de administración en días alternos (es decir, una sola dosis cada 48 h) permite una reducción de 50% en la dosis total para dos días, al tiempo que proporciona el efecto farmacológico deseado. Si la reducción no es necesaria para la enfermedad subyacente, la dosis puede disminuirse con seguridad al rango fisiológico. Sin embargo, aunque la disminución rápida de la dosis al rango fisiológico no conduce a insuficiencia suprarrenal franca (porque se proporciona el cortisol exógeno adecuado), algunos pacientes pueden experimentar síndrome de abstinencia de esteroides, que se caracteriza por malestar, fatiga y pérdida de apetito. Estos síntomas pueden obligar a la disminución en dos o tres etapas en la dosis hasta el rango fisiológico.
++
Cuando se alcanza una dosis similar a la fisiológica (8 a 10 mg/m2/día de hidrocortisona o su equivalente) y se estabiliza la enfermedad subyacente, la dosis puede reducirse a 4 a 5 mg/m2/día sólo por la mañana. Esto permite la recuperación del eje suprarenal. Después de administrar esta dosis por cuatro a seis semanas, se valora la actividad suprarrenal endógena, para lo cual se miden las concentraciones plasmáticas de cortisol en ayuno entre las 7 y 8 a.m., antes de la dosis matutina de esteroides o mediante la prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH (1 µg de cosintropina seguida de medición de las concentraciones de cortisol después de 45 a 60 min). Cuando se sigue un esquema de días alternos, se mide el cortisol plasmático en la mañana antes del tratamiento. La concentración de cortisol plasmático que permanece dentro del rango fisiológico (>10 mg/100 ml) demuestra la reanudación del ritmo suprarrenal fisiológico basal. Entonces pueden interrumpirse los esteroides exógenos con seguridad, aunque se aconseja realizar un aprueba de provocación con glucocorticoides cuando resulte apropiado, hasta que se haya documentado la recuperación de la respuesta al esfuerzo.
++
Una vez que se ha reanudado la función suprarrenal fisiológica, la reserva o capacidad suprarrenales para responder al esfuerzo y a las infecciones puede determinarse mediante una prueba de estimulación con dosis bajas de ACTH, en la cual se administra 1 μg de ACTH sintética (cosintropina) por vía intravenosa. Se mide el cortisol plasmático antes (momento cero) y 45 a 60 min después de la venoclisis. Una concentración de cortisol plasmático >18 mg/100 ml a los 60 min indica una reserva suprarrenal satisfactoria.
++
Incluso si los resultados de las pruebas son normales, los pacientes que han recibido tratamiento prolongado con glucocorticoides pueden presentar síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal con el esfuerzo agudo, infección o cirugía, meses a años después de que se ha interrumpido el tratamiento. La vigilancia cuidadosa y (cuando sea necesario) el uso de pruebas de provocación con glucocorticoides, debe considerarse durante enfermedades graves y cirugía.
+
Allen
DB: Inhaled steroids for children: Effects on growth, bone, and adrenal function. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:555
[PubMed: PMID: 16085159]
.
+
Gulliver
T, Eid
N: Effects of glucocorticoids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in children and adults. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:541
[PubMed: PMID: 16054542]
.
+
National Asthma Education and Prevention Program: Long-term management of asthma in children: Safety of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2002;110(Suppl):S160
[PubMed: PMID: 12542074]
.
+++
FEOCROMOCITOMA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL
++
El feocromocitoma es un tumor raro en la infancia. Sólo 10% de los casos informados ocurre en la población pediátrica. El tumor puede ubicarse en cualquier sitio en que haya tejido cromafín (p. ej., médula suprarrenal, ganglios simpáticos o cuerpo de la carótida), tal vez por una menor apoptosis de las células de la cresta neural durante el desarrollo. Puede ser múltiple, recurrente y en ocasiones maligno. Las formas familiares incluyen feocromocitomas relacionados con neurofibromatosis tipo 1 de herencia dominante, MEN tipo 2 (descrita con anterioridad) y síndrome de von-Hippel-Lindau, así como mutaciones de los genes de deshidrogenasa de succinato. Los neuroblastomas, ganglioneuromas y otros tumores neurales, así como los tumores carcinoides, también pueden secretar aminas vasotensoras y simular un feocromocitoma.
++
Los síntomas de feocromocitoma suelen deberse a la secreción excesiva de adrenalina o noradrenalina y con gran frecuencia incluyen cefaleas, sudación, taquicardia e hipertensión. Otros síntomas son ansiedad, hipertensión, mareo, debilidad, náusea y vómito, diarrea, pupilas dilatadas con visión borrosa, dolor abdominal y precordial e inestabilidad vasomotora (enrojecimiento e hipotensión postural). Los síntomas sostenidos pueden conducir a daño cardiaco, renal, óptico o cerebral.
++
El diagnóstico mediante datos de laboratorio es posible en más de 90% de los casos. Se incrementan las concentraciones séricas y urinarias de catecolaminas, pero las anomalías pueden limitarse a periodos de sintomatología o paroxismo. Las concentraciones plasmáticas de metanefrinas libres son la prueba más sensible y el método ideal para el diagnóstico, aunque la fenoxibenzamina, los antidepresivos tricíclicos y los antagonistas de los receptores adrenérgicos β pueden producir resultados positivos falsos. Las concentraciones que se encuentran tres veces por arriba del rango normal son diagnósticas. Los valores intermedios pueden requerir pruebas adicionales con ácido vainililmandélico urinario y metanefrinas urinarias totales para la máxima especificidad. Las pruebas de provocación con histamina, tiramina o glucagon, así como las pruebas de fentolamina, pueden ser anormales pero son peligrosas y rara vez se requieren para el diagnóstico. Después de demostrar un tumor por medios bioquímicos, se usan métodos de imagen como CT o MRI para localizarlo. Cuando se dispone de ellos, la gammagrafía con ligandos funcionales como (123)I-MIBG, la tomografía por emisión de positrones con [18F]DA y la gammagrafía para receptores de somatostatina (con octreótido [123I]Tir3 u octreótido [111In]DTPA) son útiles para la valoración diagnóstica.
++
La extirpación laparoscópica del tumor es el tratamiento de preferencia; sin embargo, hay que emprender el procedimiento con gran cuidado y con el paciente estabilizado en forma adecuada. Se usa fenoxibenzamina oral o fentolamina intravenosa después de la cirugía. Puede ocurrir hipotensión profunda al extirpar el tumor, pero es posible controlarla con la administración de noradrenalina, cuya continuación puede ser necesaria durante uno a dos días.
++
A menos que hayan ocurrido cambios vasculares secundarios irreversibles, debe esperarse el alivio total de los síntomas después de la recuperación de un tumor benigno. Sin embargo, el pronóstico es desfavorable en pacientes con metástasis, que ocurren más a menudo con feocromocitomas grandes extrasuprarrenales.
+
Ilias
I, Pacak
K: Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:479
[PubMed: PMID: 14764749]
.
+
Kinney
MA
et al: Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:359
[PubMed: PMID: 12073213]
.
+
Maxwell
PH: A common pathway for genetic events leading to pheochromocytoma. Cancer Cell 2005;8:91
[PubMed: PMID: 16098460]
.
+
Pozo
J
et al: Sporadic phaeochromocytoma in childhood: Clinical and molecular variability. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:527
[PubMed: PMID: 16042317]
.