Capítulo 33: Diabetes mellitus

GENERALIDADES

La diabetes tipo 1 o diabetes con mediación autoinmunitaria (antes denominada diabetes juvenil o diabetes mellitus insulinodependiente [IDDM]) es la variante más común de diabetes en personas menores de 40 años. Se vincula con anticuerpos contra las células de los islotes (marcadores inmunológicos), disminución de la producción de insulina y propensión a la cetosis.

La diabetes tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente [NIDDM], sin mediación inmunitaria) es el tipo más común en personas mayores de 40 años; se relaciona con la existencia de sobrepeso y resistencia a la insulina, y carece de propensión a la cetosis. La frecuencia de diabetes tipo 2 en niños se está incrementando, y corresponde hasta a la mitad de los de raza negra o de origen hispánico y a más de dos terceras partes de aquellos con ascendencia india americana que desarrollan diabetes. Se presenta con más frecuencia en adolescentes con sobrepeso.

La diabetes juvenil con inicio en la madurez (MODY) es mucho menos común e incluye diversas variantes de diabetes en niños sin obesidad en los que se identifican mutaciones genéticas (p. ej., mutaciones de los genes de la glucocinasa o del factor nuclear hepático 1 o 2). Se manifiesta como una variante no cetósica de la diabetes sin existencia de anticuerpos contra las células del islote, y con frecuencia se relaciona con antecedentes familiares de diabetes en varias generaciones.

La diabetes neonatal, que es infrecuente, se vincula con distintas etiologías que requieren evaluación especializada y terapias específicas. Por ejemplo, algunos niños padecen diabetes neonatal transitoria. Otros tienen mutaciones específicas y el tratamiento óptimo lo constituyen los medicamentos del tipo de la sulfonilurea, tras la recepción inicial de terapia con insulina.

Patogénesis

A. Diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1 deriva del daño inmunológico a las células β productoras de insulina de los islotes pancreáticos. Este daño se genera de manera gradual —a lo largo de varios meses o años en la mayor parte de la gente—, y los síntomas no se manifiestan sino hasta que alrededor de 90% de los islotes pancreáticos se encuentra destruido. Para que ocurra daño inmunológico es necesaria una predisposición genética, que tiene probabilidad de recibir influencia de factores ambientales.

La importancia de la genética se demuestra a partir del hecho de que entre gemelos idénticos el segundo desarrolla diabetes en más de 50% de las ocasiones una vez que el primero adquiere la enfermedad. Alrededor de 6% de los hermanos o descendencia de personas con diabetes tipo 1 también desarrolla diabetes (en comparación con su prevalencia de 0.2 a 0.3% en la población general). La condición es más común en niños de raza blanca, no obstante afecta a todos los grupos raciales. Existe un vínculo con los antígenos leucocitarios humanos (HLA)-DR3 y DR4, y alrededor de 95% de los niños diabéticos de raza blanca cuenta por lo menos con uno de estos tipos de HLA. Cuarenta por ciento posee ambos tipos (uno de cada progenitor), en comparación con sólo 3% de la población general.

La importancia de los factores ambientales se vislumbra a partir de que no todos los segundos gemelos idénticos desarrollan diabetes. Factores ambientales importantes podrían ser las infecciones víricas o los elementos relativos a la dieta.

La base inmunológica de la diabetes se demuestra por la capacidad de la ciclosporina, un agente inmunosupresor potente, para conservar el tejido de los islotes durante uno o dos años cuando se administra a pacientes con diagnóstico nuevo. Sin embargo, el daño renal que induce este fármaco impide su utilización. En los pacientes con diagnóstico reciente se encuentran leucocitos en los islotes, mismos que pueden liberar productos tóxicos (radicales libres, interleucina-1 y factor de necrosis tumoral) que lesionan a los islotes. Los anticuerpos para los islotes, insulina y descarboxilasa del ácido glutámico, ICA512 (IA-2), y otros antígenos están presentes durante meses o años antes del diagnóstico. En más de 90% de los pacientes que van a desarrollar diabetes tipo 1 se encuentran anticuerpos contra células de los islotes. Es probable que estos anticuerpos sean el resultado y no la causa de la destrucción de las células β de los islotes.

B. Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 tiene un componente genético intenso, no obstante los defectos hereditarios varían entre familias. La obesidad (en particular con distribución central) y la falta de ejercicio son con frecuencia factores contribuyentes ambientales importantes. La insensibilidad a la insulina deriva de todas estas circunstancias. La prevalencia es mayor entre mujeres, lo cual podría tener relación al vincularse con el síndrome de ovarios poliquísticos. La acantosis nigricans, un engrosamiento y oscurecimiento de la piel en la región posterior del cuello, las axilas o los codos, puede ayudar para la integración del diagnóstico de diabetes tipo 2.

Prevención

A. Diabetes tipo 1

En la actualidad, en Estados Unidos se dispone de estudios gratuitos para detección de anticuerpos para familias en las que un individuo padece diabetes tipo 1. Se dio comienzo a estudios de intervención en parientes en primer grado con positividad a anticuerpos, con el objetivo de intentar prevenir la diabetes tipo 1.

B. Diabetes tipo 2

La prevención de la diabetes tipo 2 se valoró en un estudio grande, el Diabetes Prevention Program. En éste se encontró que 30 min de ejercicio al día (cinco días a la semana) y una dieta con un contenido bajo de grasas reducían el riesgo de diabetes en 58%. El tomar metformina también redujo el riesgo de diabetes tipo 2 en 31%.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso se reconocen con tanta claridad que los amigos o los familiares a menudo son capaces de sospechar el diagnóstico de diabetes tipo 1 en los individuos afectados. Es posible detectar otros casos al encontrar glucosuria en un análisis de orina sistemático en el consultorio. El 50% de los casos nuevos de diabetes se diagnosticaba en pacientes que se presentaban en coma, pero la mayor parte se diagnostica ahora antes de que el individuo presente cetonuria grave, cetonemia y acidosis secundaria. Los niños a menudo tienen una enfermedad precedente leve, como un episodio semejante a gripe. Es posible determinar las concentraciones hemáticas o urinarias de glucosa en unos cuantos segundos, lo cual podría salvar la vida. No hay otra enfermedad además de la diabetes (insípida o mellitus) que se presente con micción frecuente y continua a pesar de tener la lengua seca. Rara vez se requiere una prueba oral de tolerancia a la glucosa en niños. Una muestra al azar de los niveles sanguíneos de glucosa superior a 300 mg/100 ml (16.6 mmol/L) o glucosa sanguínea en ayunas superior a 200 mg/100 ml (11 mmol/L) es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes. Las guías revisadas en 1997 para el diagnóstico de diabetes (véanse las referencias) consisten en niveles plasmáticos de glucosa en ayuno superior a 126 mg/100 ml (7 mmol/L) o un nivel de glucosa plasmática superior a 200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) en una muestra tomada al azar (con síntomas de diabetes) o 2 h después de una dosis de carga de glucosa oral (1.75 g de glucosa/kg hasta un máximo de 75 g). Se recomienda confirmar estas anomalías en más de una ocasión, dado que puede ocurrir hiperglucemia transitoria, en especial cuando hay enfermedades. Los valores de glucosa en ayuno alterados (no diabéticos aún) son de 100 a 125 mg/100 ml (5.5 a 6.9 mmol/L) y los valores alterados a las 2 h son de 140 a 200 mg/100 ml (7.8 a 11.1 mmol/L). Si la presentación es leve no suele requerirse de hospitalización.

Tratamiento

La mayoría de los niños tiene diabetes tipo 1. Las principales cinco variables del tratamiento son: (1) tipo de insulina y dosis; (2) dieta; (3) ejercicio; (4) manejo del estrés, y (5) glucosa sanguínea con vigilancia de cetona. Deben considerarse todos estos factores para obtener un control metabólico efectivo y seguro. Aunque puede enseñarse a los adolescentes a realizar muchas de las tareas relacionadas con el tratamiento de la diabetes, se desempeñan mejor cuando cuentan con padres que los apoyan —no los sobreprotegen— y siguen implicados en la terapéutica de la enfermedad. Los niños menores de 10 u 11 años no pueden administrarse insulina en forma confiable sin supervisión de un adulto, debido a que carecen de control motor fino y pueden no entender la importancia de una dosis precisa.

A. Educación del paciente y la familia

La educación en torno a la diabetes para los miembros de la familia resulta esencial para el control de la enfermedad en el hogar. El uso de un libro para educación (véase, por ejemplo, Understanding Diabetes, que se cita en las referencias) puede ser de gran utilidad para la familia. Todos los cuidadores necesitan aprender sobre la diabetes, la forma en la cual aplicar las inyecciones de insulina, llevar a cabo la vigilancia de la glucemia en casa y atender las complicaciones agudas. La tensión que se impone a la familia en el momento del diagnóstico inicial puede conducir al surgimiento de sentimientos de choque, negación, tristeza, ira, temor y culpa. Las reuniones con un asesor con el objetivo de expresar estos sentimientos en el momento del diagnóstico ayudan para alcanzar la adaptación a largo plazo.

A. Insulina

La insulina tiene tres funciones clave: (1) permitir que la glucosa entre en la célula; (2) reducir la producción fisiológica de glucosa, en especial en el hígado, y (3) suspender la producción de cetonas.

1. Tratamiento de la diabetes de nuevo inicio. Entre mayor es la acidemia y la producción de cetonas, mayor es la cantidad requerida de insulina. Si la cetonemia es significativa, el pH en la sangre venosa es bajo (<7.30) y el paciente está deshidratado, deben administrarse insulina y líquidos intravenosos (véase la discusión posterior sobre cetonuria, cetonemia y cetoacidosis). Si el niño está bien hidratado y tiene un pH normal en sangre venosa, una o dos inyecciones intramusculares o subcutáneas de 0.1 a 0.2 U/kg de insulina regular —o de preferencia insulina lispro o insulina aspártica— a un intervalo de 1 h entre sí ayuda a suspender la producción de cetona. Si dicha producción es insignificante o inexistente, este régimen no es necesario y puede iniciarse un esquema de inyecciones subcutáneas.

Cuando no hay cetonas, el niño tiene una mejor respuesta a la insulina y puede usarse una dosis diaria total de 0.25 a 0.5 U/kg/24 h (mediante inyección subcutánea). Si hay o hubo cetonas, el niño no suele producir tanta insulina y requerirá 0.5 a 1 U/kg de insulina total durante 24 h.

Los niños suelen recibir mezclas de una insulina de acción breve (para el consumo de alimentos y glucemia incrementada) y una insulina de acción más prolongada (para suprimir la producción hepática endógena de glucosa). Esto se logra al combinar insulinas de fórmulas distintas con las propiedades deseadas (cuadro 31-1). Las dosis se ajustan con cada inyección durante la primera semana. En el pasado la mayor parte de los médicos comenzaba el tratamiento de los niños con diagnóstico nuevo con dos inyecciones diarias de alguna insulina de acción intermedia (p. ej., NPH) y una insulina de acción rápida tal como lispro (H) o aspártica (NL). Alrededor de dos terceras partes de la dosis total suele administrarse antes del desayuno y el resto antes de la comida. Si se utiliza insulina humana regular, las inyecciones se aplican entre 30 y 60 minutos antes de los alimentos; cuando se utiliza H o NL como insulina de acción rápida, las inyecciones se aplican 10 a 15 minutos antes de la ingesta. En los niños pequeños que ingieren cantidades irregulares de alimentos resulta útil esperar hasta después de la alimentación, para aplicar la inyección y definir la dosis apropiada de H o NL. Los niños menores de 4 años suelen requerir 1 o 2 unidades de insulina de acción rápida para cubrir las comidas; el resto de la dosificación se administra en forma de insulina NPH. Los niños de 4 a 10 años pueden requerir hasta 4 unidades de insulina de acción rápida para cubrir el desayuno y la comida, en tanto para niños mayores se utilizan dosis proporcionalmente mayores (por lo general, 4 a 10 unidades) de H, NL o insulina regular.

En la actualidad se dispone de una estrategia alternativa en que se utilizan dos insulinas como base, la insulina glargina o la insulina determir, y muchos médicos inician la terapia con una de estas insulinas. La insulina de base se administra una o dos veces al día, en la mañana, a la hora de la comida o bien a la hora de acostarse, lo cual depende de los deseos del paciente y la familia. Su dosis se ajusta, ya sea aumento o disminución, dependiendo de los niveles matutinos de glucosa en ayuno. El régimen de insulina más fisiológica consiste en añadir H/NL antes de cada comida o refrigerio. Los niños que no pueden obtener H o NL sistemáticamente a la hora del almuerzo o disponer de refrigerios, pueden recibir H/NL con NPH durante el desayuno. La principal ventaja de la glargina sobre dos inyecciones de NPH al día es que los episodios hipoglucémicos graves (en especial durante la noche) se ven reducidos en gran medida con su uso.

2. Continuación de la dosificación de insulina. Es posible que sea necesario aumentar la dosis diaria total de insulina en forma gradual hasta 1 U/kg (sobre todo si hay cetonas al inicio). Cuando la insulina suprime la gluconeogénesis y la glucólisis, es común que ocurra un periodo de “luna de miel o de gracia”, esto es un fenómeno común. Con frecuencia, existe disminución temporal de los requerimientos de insulina durante este periodo. Esto ocurre entre una y cuatro semanas después del diagnóstico en más de 50% de los niños, y tiende a persistir más tiempo en niños mayores.

Con la intención de ayudar a las familias a ajustar la dosis diaria de insulina regular o H o NL, algunos médicos al inicio usan escalas móviles, que en últimas fechas se han denominado escalas “de pensamiento o razonamiento” para destacar que la familia siempre debe pensar en la comida consumida recientemente, o que va a consumirse, y el ejercicio reciente o próximo, además del nivel de glucosa sanguínea. Se presentan algunos ejemplos de escalas en Understanding Diabetes (véase la bibliografía).

Después de establecer la dosis adecuada de insulina intermedia (p. ej., NPH) o de acción prolongada (glargina o detemir), rara vez es necesario hacer ajustes diarios. Sin embargo, pueden hacerse ligeras reducciones ante actividad intensa (p. ej., deportes por la tarde o eventos de un día para otro). Muchas familias aprenden en forma gradual a hacer ligeros ajustes (0.5 a 1 unidad) semanales en la dosis de insulina con base en pruebas caseras de glucosa sanguínea. Es esencial entender el inicio, el punto máximo y duración de la actividad de la insulina (véase el cuadro 33-1).

Como se señala antes, cuando se utilizan una o más insulinas de tipo más fisiológico (que semejan más la generación de insulina humana) como base, deben administrarse de manera independiente por medio de una jeringa o pluma. Cuando a un paciente que recibía dos inyecciones diarias de NPH se le transfiere a la aplicación de insulina glargina o detemir, la dosis total de NPH durante 24 horas se divide a la mitad para calcular la dosis inicial. La dosis de glargina o detemir se incrementa o disminuye luego 1 o 2 unidades a intervalos de días con base en la glucemia preprandial matutina. Los objetivos comunes de concentraciones de glucosa están entre 70 y 180 mg/100 ml (3.9 a 10 mmol/L) para niños que aún no llegan a la adolescencia, y de 70 a 150 mg/100 ml (3.9 a 8.3 mmol/L) para adolescentes. Luego se aplica una insulina de acción rápida (H o NL) antes de las comidas y las colaciones, o bien se administra una mezcla de H o NL y NPH en la mañana, y H o NL a la hora de la comida. Las dosis de H o NL pueden iniciarse con base en una escala “razonada” (véase la discusión previa), y más adelante puede depender del conteo de carbohidratos al tiempo que la familia adquiere más conocimiento (véase la discusión sobre la dieta, en una sección posterior).

El tratamiento continuo con insulina subcutánea (bomba para insulina) se está usando con mayor frecuencia en niños, sobre todo en adolescentes con madurez emocional que están dispuestos a someterse a vigilancia frecuente de la glucemia y a estimar los carbohidratos. El médico determina las dosis basales de insulina (a menudo H/NL); la dosis para administración rápida la selecciona el paciente antes de las comidas (o un adulto responsable), dependiendo del contenido de carbohidratos de los alimentos que se van a consumir. El tratamiento con bomba para insulina se analiza a detalle en el capítulo 26 del libro Understanding Diabetes (véase la bibliografía).

Lo siguiente se considera tratamiento intensivo para la diabetes: (1) tres o más inyecciones de insulina al día o tratamiento con bomba para insulina; (2) cuatro o más determinaciones de glucosa al día; (3) atención cuidadosa al consumo alimentario, y (4) contacto frecuente con el médico. En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; véase la sección sobre la dieta) se demostró que esta estrategia permite un control más apropiado de la glucemia y reduce el riesgo de complicaciones retinianas, renales, cardiovasculares y neurológicas propias de la diabetes. Todos los adolescentes con un control subóptimo de la glucosa, que están dispuestos a cumplir con las indicaciones, deben ser considerados para un tratamiento intensivo de la diabetes.

3. Tratamiento de la diabetes tipo 2. Este tratamiento en niños varía con la gravedad de la enfermedad. Si la hemoglobina glucosilada (HbA_1c) aún es normal (o casi normal) y los niveles de cetona no están moderadamente incrementados o muy altos, la modificación al estilo de vida (de preferencia para toda la familia) constituye la primera línea de tratamiento. Esto incluye reducir el consumo de calorías y aumentar el ejercicio. Si HbA_1c está un tanto aumentada (6.2 a 9.0%) y las cifras de cetona no están moderada a considerablemente altas, puede hacerse la prueba con un hipoglucemiante oral. Suele administrarse metformina, junto con la modificación del estilo de vida, iniciando con una dosis de 250 a 500 mg una vez al día. Si se requiere, y si se observa adaptación gastrointestinal, la dosis puede incrementarse a 1 g dos veces al día. Cuando la presentación es más grave, con niveles de cetona urinaria moderada a considerablemente altos, o hidroxibutirato β en sangre >1.0 mmol/L, el tratamiento inicial es similar al de la diabetes tipo 1 (es decir, insulina intravenosa o subcutánea). Puede intentarse con hipoglucemiantes orales más adelante, en especial si la pérdida de peso ha tenido éxito.

B. Dieta

Las bases del tratamiento alimentario se analizan con detalle en obras como Understanding Diabetes (véase bibliografía). La American Diabetes Association ya no recomienda cualquier dieta determinada o su propia dieta. En vez de ello, el tratamiento nutricional para diabéticos debe ser individualizado, tomando en cuenta los hábitos alimentarios culturales y otras circunstancias del estilo de vida. Algunas familias y niños (en especial aquellos con problemas de peso) encuentran que las dietas de intercambio son útiles al inicio, mientras están aprendiendo sobre categorías de alimentos. La mayor parte de las instituciones ahora sólo permite el intercambio de carbohidratos, lo que más adelante se denomina “recuento o estimación” de carbohidratos.

El DCCT encontró que hay cuatro factores nutricionales que contribuyen a un mejor control de la glucosa (menores niveles de HbA_1c): (1) cumplimiento con el plan de comidas; (2) evitar los refrigerios extra; (3) evitar el tratamiento excesivo de los niveles bajos de glucosa sanguínea (hipoglucemia), y (4) tratamiento rápido de la hiperglucemia. Otros dos factores nutricionales incluyen ajustar los niveles de insulina para los alimentos y mantener un horario constante para los refrigerios nocturnos. El DCCT popularizó el plan dietario de calcular carbohidratos, en que la dosis de insulina H/NL o regular se ve alterada con cada inyección para ajustar en relación con la cantidad de carbohidratos que van a consumirse y el ejercicio que se pretende realizar. Un carbohidrato equivale a 15 g de glucosa en Estados Unidos (10 g en Reino Unido). Una fórmula común es usar una unidad de H/NL por cada 15 g de carbohidratos consumidos, aunque esta razón debe ajustarse (usando la glucemia 2 h después de los alimentos) para cada persona.

C. Ejercicio

El ejercicio aeróbico regular, cuando menos 30 min al día es importante en los niños con diabetes. El ejercicio promueve una sensación de bienestar; ayuda a incrementar la sensibilidad de la insulina y a mantener un peso, presión arterial y lipemia adecuados. El ejercicio también puede ayudar a mantener una circulación periférica normal en los años por venir. Es de particular importancia en niños con diabetes tipo 2.

La hipoglucemia durante el ejercicio o en las 2 a 12 h después del mismo (hipoglucemia retrasada) puede prevenirse mediante la vigilancia cuidadosa de la glucemia antes, durante y después del ejercicio; en ocasiones es posible hacerlo al reducir la dosis de insulina activa al momento (o después) del ejercicio, y al proporcionar un refrigerio adicional. Los niños que usan bombas para insulina deben reducir las dosis rápidas (en bolo) de insulina previas al ejercicio, así como las dosis basales durante (y en ocasiones después) del ejercicio. En general, entre más duradera y vigorosa sea la actividad, mayor será la reducción en la dosis de insulina. También deben consumirse refrigerios adicionales. Con 15 g de glucosa es suficiente para 30 min de ejercicio. El uso de bebidas energéticas que contienen 5 a 10% de dextrosa durante el periodo de ejercicio suele ser de beneficio.

D. Manejo del estrés

El manejo del estrés es importante a corto plazo porque las hormonas del estrés incrementan los niveles de glucosa en sangre. Los trastornos emocionales crónicos pueden hacer que se pase por alto una inyección o provocar otro problema de acatamiento. Cuando esto ocurre, la asesoría para la familia y el niño se vuelve parte importante del tratamiento de la diabetes.

E. Medición de la glucemia en casa

Todas las familias deben ser capaces de vigilar los niveles de glucemia tres a cuatro veces al día —y con mayor frecuencia en lactantes pequeños y en pacientes con problemas para controlar la glucosa o con enfermedades concomitantes. Es posible vigilar la glucemia usando cualquiera de los dispositivos de medición disponibles, que suelen tener una precisión de 90% o mejor. Los niveles deseados cuando no se ha consumido alimento durante dos o más horas varían según la edad (cuadro 33-2).

Hay que registrar los resultados de la glucemia incluso si el dispositivo tiene una función de memoria. Esto permite que la familia observe la aparición de alteraciones y haga cambios a la dosis de insulina. Si más de la mitad de los valores se encuentra por arriba del rango deseado para la edad o si más de 14% se encuentra por debajo del rango deseado, es necesario ajustar la dosis de insulina. Algunas familias pueden hacer estos cambios en forma independiente (en especial luego del primer año), en tanto que otras requieren de ayuda por parte del médico. Los niños con diabetes deben ser evaluados por un médico cada tres meses. Esto concede la oportunidad de llevar a cabo ajustes de la dosificación de insulina con base en los cambios relacionados con el crecimiento y la glucemia, así como la detección de alteraciones mediante la exploración física (p. ej., en ojos y tiroides). En la actualidad, en algunos niños y adolescentes se recurre al monitoreo continuo de la glucosa (continuous glucose monitoring, CGM). Las concentraciones subcutáneas de glucosa se calculan cada 1 a 5 min utilizando un sensor insertado bajo la piel. Al igual que en la terapia para administración de insulina con bomba se requiere educación adicional, por lo general en un centro especializado en diabetes.

F. Valoraciones de laboratorio

Además de la medición en casa de la glucosa sanguínea y de los niveles sanguíneos o urinarios de cetonas, es necesario medir HbA_1c cada tres meses. Los valores normales varían entre los laboratorios, pero suelen encontrarse por debajo de 6.2% de HbA_1c. Los rangos deseados se basan en la edad. Para el método de HbA_1c, estos rangos son como siguen: 12 a 19 años, menos de 7.5%; seis a 11 años, menos de 8.0%; menos de cinco años, 7.5 a 8.5%. Se permiten niveles más altos en niños menores para reducir el riesgo de hipoglucemia debido a que sus cerebros aún están en desarrollo y es posible que no refieran los síntomas de hipoglucemia de modo que se relacionen con la necesidad de tratamiento. Los valores bajos de HbA_1c suelen relacionarse con un mayor riesgo de hipoglucemia (véase la siguiente sección). Usando cualquiera de estos métodos, los investigadores han encontrado que los promedios longitudinales superiores a 33% por arriba del límite superior de lo normal se relacionan con un riesgo mayor de complicaciones renales y retinianas. En el grupo de tratamiento intensivo del DCCT, los valores más bajos de HbA_1c produjeron reducciones superiores al 50% de complicaciones retinianas, cardiovasculares, renales y neurológicas de la diabetes.

Dado que la ateroesclerosis es la principal causa de muerte en pacientes mayores con diabetes, es importante medir las concentraciones séricas de colesterol, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y de lipoproteínas de alta densidad una vez al año. Los niveles de colesterol deben ser inferiores a 200 mg/100 ml y los de colesterol de lipoproteínas de baja densidad inferiores a 100 mg/100 ml en personas pospuberales con diabetes.

Al llegar a la pubertad y si el individuo ha padecido diabetes durante tres años o más, debe medirse la excreción urinaria de albúmina (como microalbuminuria) en dos muestras separadas de orina una vez al año (véase la sección sobre complicaciones crónicas). Esto puede hacerse usando recolección de muestras urinarias obtenidas durante la noche a horas específica o con la primera orina de la mañana (expresada en miligramos de creatinina). Los valores normales difieren con la metodología de laboratorio, pero por lo general son inferiores a 20 μg/min (o 30 μg/mg de creatinina). Las personas con diabetes tipo 2 deben someterse a esta prueba al poco tiempo del diagnóstico y después cada año.

Si la tiroides está hipertrofiada (alrededor de 20% de los pacientes con diabetes tipo 1), hay que medir la cifra de hormona estimulante de la tiroides cada año. Esta suele ser la primera prueba en arrojar resultados anormales en la tiroiditis autoinmunitaria que suele relacionarse con diabetes tipo 1.

En años recientes, los anticuerpos antiendomisiales y contra transglutaminasa, que son factores de predicción confiables de enfermedad celiaca, han demostrado ser más usuales en niños con diabetes, así como en sus hermanos. El riesgo de enfermedad celiaca se relaciona con HLA-DR3 y es más frecuente en niños con diabetes (enfermedad celiaca que ocurre en cerca de 5%). Hay que verificar los anticuerpos celiacos en niños diabéticos con crecimiento deficiente (en particular cuando no se relaciona con control inadecuado de la glucosa) o en aquellos que presentan síntomas gastrointestinales. El autoanticuerpo contra la 21-hidroxilasa, un marcador de aumento del riesgo de enfermedad de Addison, se encuentra presente en alrededor de 1.3% de los pacientes con diabetes tipo 1, no obstante aquella enfermedad sólo se desarrolla en cerca de una tercera parte de los individuos que poseen tales anticuerpos. La diabetes tipo 2 no es una enfermedad autoinmunitaria y las pruebas para anticuerpos de los islotes son negativas. Una concentración alta de insulina o péptido C también es de ayuda, pues indica que la producción de insulina es normal o está incrementada.

En el cuadro 33-3 se presenta una lista de verificación sobre las contribuciones del médico para una atención adecuada de la diabetes.

Complicaciones agudas

A. Hipoglucemia

La hipoglucemia (o reacción insulínica) se define como una glucemia inferior a 60 mg/100 ml (o 3.3 mmol/L). Para niños preescolares, los valores por debajo de 70 mg/100 ml (3.9 mmol/L) deben ser motivo de preocupación. Los síntomas comunes de hipoglucemia incluyen hambre, debilidad, temblores, sudación, somnolencia (a horas desacostumbradas), cefalea y cambios conductuales. Los niños aprenden a reconocer la hipoglucemia a diferentes edades, pero a menudo informan que “se sienten raros” incluso desde los cuatro a cinco años de edad. Si no se trata la hipoglucemia en forma inmediata con azúcar simple, el resultado puede ser pérdida de la conciencia y convulsiones. Cuando no se trata durante varias horas, pueden ocurrir daño cerebral y muerte.

El apego constante a la rutina diaria, una dosis correcta de insulina, la vigilancia regular de la glucemia, los refrigerios controlados, el cumplimiento del paciente, los padres y una buena educación son todos importantes para prevenir la hipoglucemia grave. Además, no debe inyectarse insulina antes de entrar en un jacuzzi, tina o regadera calientes. El calor aumenta la circulación hacia la piel y causa una captación más rápida de insulina. El uso de insulina H/NL y glargina también ha ayudado a reducir la hipoglucemia.

El tratamiento de la hipoglucemia leve incluye proporcionar 120 ml (4 oz) de jugo, una bebida carbonatada que contenga azúcar o leche y esperar 10 min. Si el nivel de glucosa sanguínea sigue estando por debajo de 60 mg/100 ml (3.3 mmol/L), se repiten los líquidos. Cuando la cifra de glucosa está por arriba de 60 mg/100 ml, se proporcionan alimentos sólidos. La hipoglucemia moderada, en que la persona está consciente pero incoherente, se trata al exprimir medio envase de glucosa concentrada (p. ej., marcas comerciales o betún para pastel) entre las encías y los labios, dando masajes sobre la garganta para fomentar la deglución.

En el estudio DCCT, 10% de los pacientes con tratamiento estándar y 25% de aquellos con terapéutica intensiva con insulina —bomba para insulina o tres o más inyecciones de insulina al día— tuvieron una o más reacciones hipoglucémicas graves cada año. Se aconseja a las familias a contar con glucagon en casa y tratar la hipoglucemia administrando inyecciones intramusculares de 0.3 ml (30 unidades en una jeringa de insulina) para niños menores de cinco años y 0.5 ml (50 unidades) en aquellos mayores de cinco años. Algunos pacientes (por lo general los que han padecido diabetes durante más de 10 años) no reconocen los síntomas de hipoglucemia (falta de conciencia hipoglucémica). Para estos individuos, el control de la glucosa debe ser liberal para prevenir reacciones hipoglucémicas graves. Es necesario capacitar al personal escolar, entrenadores deportivos y niñeras para que reconozcan y traten la hipoglucemia.

B. Cetonuria, cetonemia y cetoacidosis

Las familias deben aprender a verificar los niveles de cetonas en sangre u orina durante cualquier enfermedad (lo que incluye vomitar una vez) o siempre que una determinación de glucosa sanguínea en ayuno sea superior a 240 mg/100 ml (13.3 mmol/L) o una muestra obtenida al azar sea superior a 300 mg/100 ml (16.6 mmol/L). Cuando se detecta cetonuria moderada o importante, o si las cetonas sanguíneas (hidroxibutirato β usando el medidor Precision Xtra) están por arriba de 1.0 mmol/L, hay que llamar al médico. A menudo 10 a 20% de la dosis diaria total de insulina se administra por vía subcutánea como insulina H o NL (o regular) cada 2 a 3 h hasta que el aumento de cetonas desaparezca. Esto evita que la cetonuria/cetonemia avance a cetoacidosis y permite que la mayoría de los pacientes reciban tratamiento en casa, complementado con asesoría telefónica. Los jugos y otros líquidos ayudan a eliminar las cetonas y prevenir la deshidratación, por lo cual se aconseja su consumo. Si hay respiración profunda (respiraciones de Kussmaul) o debilidad excesiva, un médico debe valorar al paciente sin demora.

En la actualidad, se observa acidosis (pH en sangre venosa <7.30) en menos de 25% de los niños recién diagnosticados. También puede haber acidosis en aquellos con diabetes conocida, que no verifican sus niveles de cetonas sanguíneas o urinarias y que no llaman al médico cuando los niveles de cetona están altos. Los episodios repetidos de cetoacidosis suelen ser el resultado de no administrar una inyección de insulina e indican que es necesario recibir asesoría, además de que un adulto responsable debe hacerse cargo del control de la diabetes. Si por cualquier motivo esto no es posible, tal vez sea necesario hacer cambios a la situación domiciliaria del niño.

El tratamiento de la cetoacidosis diabética (DKA) se basa en cuatro principios fisiológicos: (1) restauración del volumen de líquidos; (2) inhibición de la lipólisis y reanudación del uso de glucosa; (3) restitución de las sales corporales, y (4) corrección de la acidosis. Las pruebas de laboratorio al inicio del tratamiento deben incluir pH de sangre venosa, glucosa sanguínea y perfil de electrólitos. La DKA leve se define como un pH en sangre venosa de 7.2 a 7.3; la moderada como un pH de 7.10 a 7.19, y la grave por debajo de 7.10. Los individuos con DKA grave deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, si se cuenta con ella en las cercanías. Los casos más graves pueden beneficiarse de las determinaciones de la osmolalidad, calcio y fósforo, así como de los valores de nitrógeno ureico sanguíneo. Los episodios graves y moderados de DKA suelen requerir de mediciones cada hora de las concentraciones séricas de glucosa, electrólitos y pH venoso, en tanto que estos parámetros pueden medirse cada 2 h si el nivel de pH es de 7.20 a 7.30.

1. Restauración del volumen de líquidos. La deshidratación se juzga por: (1) pérdida aguda de peso corporal (si se conoce el peso reciente); (2) sequedad de las mucosas bucales; (3) presión arterial baja, y (4) taquicardia. El tratamiento inicial consiste en solución salina fisiológica (0.9%), 10 a 20 ml/kg durante la primera hora. Si está indicado por los signos continuos de deshidratación, se repite durante la segunda hora. El volumen total de líquido en las primeras 4 h de tratamiento no debe superar los 40 ml/kg debido al riesgo de edema cerebral (véase la revisión más adelante). Puede administrarse albúmina humana, 10 ml/kg de solución al 5%, a lo largo de 30 min si el paciente está en choque. Después de la reexpansión inicial suele administrarse solución salina fisiológica al 0.45% a 1.5 veces la dosis de mantenimiento. En el capítulo 43 se expone lo referente a líquidos de mantenimiento.

2. Inhibición de la lipólisis y retorno a la utilización de glucosa. La insulina suspende la degradación de grasas y la formación de cetonas. Suele administrarse insulina regular por vía intravenosa a una tasa de 0.1 U/kg/h. La solución de insulina debe administrarse con bomba y puede hacerse al diluir 30 unidades de insulina regular en 150 ml de solución salina al 0.9% (1 U/5 ml). Si las cifras de glucosa caen por debajo de 250 mg/100 ml (13.9 mmol/L), se añade dextrosa al 5% al líquido intravenoso. Si los niveles de glucosa siguen disminuyendo por debajo de 120 mg/100 ml (6.6 mmol/L), puede añadirse dextrosa al 10%. En caso necesario, la dosis de insulina puede reducirse a 0.05 U/kg/h, pero no debe interrumpirse antes de que el pH en sangre venosa llegue a 7.30. La semivida de la insulina intravenosa es de 6 min, en tanto que la insulina H o NL subcutánea toma 10 a 15 min, y la regular 30 a 60 min para iniciar su actividad. Por lo tanto, a menudo es mejor continuar con la insulina intravenosa hasta que la insulina subcutánea pueda iniciar su acción.

3. Sustitución de sales corporales. En pacientes con DKA, tanto el sodio como el potasio pasan a la orina con las cetonas y, en consecuencia, se agotan. Además de la depleción corporal, las concentraciones séricas de sodio pueden tener una reducción falsa debido a la existencia de hiperglucemia, que induce la atracción de agua hacia el espacio intravascular, así como a consecuencia de hiperlipidemia, puesto que las grasas sustituyen cierta parte del agua en el suero que se utiliza para la cuantificación de electrólitos. El sodio suele sustituirse de manera adecuada mediante solución salina fisiológica y medio fisiológico en los líquidos para rehidratación, como ya se revisó con anterioridad.

Los niveles séricos de potasio pueden estar incrementados al inicio, debido a la incapacidad del potasio para permanecer en la célula en presencia de acidosis (aun cuando el potasio corporal total es bajo). No debe administrarse potasio hasta que se conozcan las concentraciones séricas de potasio y éstas sean bajas o normales, y el pH esté por arriba de 7.10. Entonces es cuando suele administrarse a una concentración de 40 meq/L, con la mitad del potasio (20 meq/L) en forma ya sea de acetato de potasio o cloruro de potasio y la otra mitad en forma de fosfato de potasio (20 meq/L). Puede ocurrir hipocalciemia si todo el potasio se proporciona en forma de sal de fosfato; hay hipofosfatemia cuando ninguna de las formas de potasio es sal de fosfato.

4. Corrección de la acidosis. La acidosis se corrige a medida que se restauran el volumen de líquidos y la glucólisis aerobia y cuando se administra insulina para inhibir la cetogénesis. Como se mencionó, la medición del pH en sangre venosa (idéntico al pH en sangre arterial) revela la gravedad de la acidosis. No suele administrarse bicarbonato, incluso en la DKA grave.

5. Tratamiento para el edema cerebral. Se ha demostrado mediante tomografía computarizada que es común encontrar cierto grado de edema cerebral en la DKA. Los síntomas clínicos son raros, impredecibles y a menudo relacionados con fallecimiento. El edema cerebral puede relacionarse con hidratación excesiva y líquidos hipotónicos, aunque las causas no se comprenden por completo. Ahora se recomienda que se administren no más de 40 ml/kg de líquidos en las primeras 4 h de tratamiento. El edema cerebral es más común con un pH menor de 7.1, una presión arterial parcial de dióxido de carbono menor de 20 mmHg o cuando se observa que el sodio sérico está cayendo en lugar de aumentar. Los signos neurológicos tempranos pueden incluir cefalea, somnolencia excesiva y pupilas dilatadas. El inicio rápido del tratamiento debe incluir elevación de la cabecera de la cama, hiperventilación, manitol (1 g/kg a lo largo de 30 min) y restricción de líquidos. Si el edema cerebral no se reconoce y trata en forma temprana, más de la mitad de los pacientes muere o presenta daño cerebral permanente.

Complicaciones crónicas

En el pasado, cerca de 30 a 40% de las personas con diabetes tipo 1 a la larga desarrollaba insuficiencia renal o pérdida de la visión. Los factores que reducen en gran medida este riesgo son el mantenimiento de concentraciones de HbA_1c en un intervalo apropiado a lo largo del tiempo, la conservación de la presión arterial por debajo del porcentil 90 para la edad, y la abstinencia del tabaquismo o el mascado de tabaco. Es importante realizar cada año estudios retinianos y medición de microalbuminuria en niños de 10 años de edad o mayores que han tenido diabetes durante tres años o más (véase la sección sobre valoraciones de laboratorio). Los datos actuales muestran que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina puede revertir o retrasar el daño renal cuando se detecta en la etapa de microalbuminuria (20 a 300 μg/min). De modo similar, el tratamiento con láser para coagular los capilares en proliferación previene la hemorragia y fuga de sangre en el humor vítreo o por detrás de la retina. Este tratamiento ayuda a prevenir el desprendimiento de retina y a conservar la visión útil en muchas personas con retinopatía diabética proliferativa.