Capítulo 36: Trastornos alérgicos

Los trastornos alérgicos figuran entre los problemas más frecuentes que tratan los pediatras y médicos de atención primaria, lo que representa más de 25% de la población en países desarrollados. En la encuesta más reciente del National Health and Nutrition Examination, realizada en Estados Unidos entre 1988 y 1994, 54% de la población tenía respuestas positivas a las pruebas con uno o más alergenos. En niños, la mayor prevalencia de asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica se ha acompañado de una morbilidad y un ausentismo escolar considerables, con consecuencias adversas sobre el desempeño escolar y la calidad de vida, así como una carga económica cuantificada en miles de millones de dólares. Comprender la terminología empleada para referirse a las alergias y los mecanismos básicos subyacentes puede ayudar a los médicos al tratar estos problemas. En este capítulo, el término atopia alude a una predisposición de determinación genética a desarrollar anticuerpos IgE que se encuentran en pacientes con asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. En este capítulo se revisan los trastornos alérgicos principales que se atienden en la práctica pediátrica.

ASMA

Generalidades

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la niñez y afecta a más de 6 millones de niños en Estados Unidos, de los que casi dos de cada tres presentaron al menos una crisis de asma durante el año anterior. A pesar de los avances en la comprensión de la enfermedad, las tasas de morbilidad y mortalidad que se vinculan con ella son todavía elevadas. Datos recientes sugieren que las tasas de muerte han experimentado cierta estabilización, pese a que aún no se detecta su disminución en niños de raza negra. Si bien la prevalencia de asma en niños se incrementa con la edad, el uso de los servicios de salud es más amplio entre los más pequeños. La prevalencia, morbilidad y mortalidad por asma son mayores entre los grupos minoritarios y los que residen en las ciudades. No se han dilucidado las razones para esto, pero pueden tener relación con una combinación de enfermedad más grave, acceso deficiente a los servicios de salud, carencia de educación sobre la enfermedad, retraso para la prescripción de terapia de control apropiada y factores ambientales (p. ej., irritantes que incluyen el humo y la contaminación ambiental, así como exposición a alergenos perennes).

Hasta 80% de los niños con asma desarrolla síntomas antes de su quinto año de vida. La atopia (personal o familiar) es el factor predisponente identificable más fuerte. La exposición al humo del tabaco, en particular por parte de la madre, es también un factor de riesgo para el asma. Cerca de 40% de los lactantes y niños pequeños que tienen sibilancias con infecciones víricas en los primeros años de vida sufre asma continuada durante la infancia. La sensibilización a alergenos inhalados aumenta con el tiempo y se encuentra en la mayoría de los niños con asma. Los principales alergenos relacionados con asma son aeroalergenos perennes, como ácaros del polvo, caspa de mascotas, cucarachas y Alternaria (un moho sólido). Cabe destacar que varios estudios recientes sugieren que la exposición a niveles incrementados de alergenos felinos puede tener un efecto protector contra el asma. En casos raros, los alimentos provocan síntomas aislados de asma. Otros factores desencadenantes incluyen ejercicio, aire frío, humo de tabaco, contaminantes, olores químicos penetrantes y cambios rápidos de la presión barométrica. La sensibilidad al ácido acetilsalicílico es rara en niños. Los factores psicológicos pueden precipitar las exacerbaciones del asma y poner al paciente en riesgo de la enfermedad.

Las características patológicas del asma incluyen descamación del epitelio de las vías respiratorias, edema, formación de tapones de moco, activación de mastocitos y depósito de colágena por debajo de la membrana basal. El infiltrado de células inflamatorias incluye eosinófilos, linfocitos y neutrófilos, en particular en las exacerbaciones letales del asma. La inflamación de las vías respiratorias contribuye a la respuesta exagerada de éstas, así como a la limitación del flujo de aire y la cronicidad de la enfermedad. La inflamación persistente de las vías respiratorias puede conducir a la remodelación de las paredes de dichas vías y a daños irreversibles.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las sibilancias son el signo más característico del asma, si bien algunos niños pueden presentar tos y disnea recurrentes. Las quejas incluyen “pecho congestionado”, tos prolongada, intolerancia al ejercicio, disnea y bronquitis o neumonía recurrentes. Si no hay síntomas o son leves, la auscultación del tórax durante la espiración forzada puede revelar prolongación de la fase espiratoria y sibilancias. A medida que se agrava la obstrucción, las sibilancias adquieren un tono más agudo y los ruidos respiratorios disminuyen. Con una obstrucción grave, las sibilancias pueden ser inaudibles debido al movimiento inadecuado del aire. El movimiento de las narinas, las retracciones intercostales y supraesternales y el uso de los músculos accesorios de la respiración son signos de obstrucción grave. Es posible advertir que la piel está hiperémica y húmeda y las mucosas secas. En caso de hipoxia subyacente es posible reconocer cianosis de los labios y los lechos ungueales. También ocurren taquicardia y pulsos paradójicos. La agitación y el letargo pueden ser signos de insuficiencia respiratoria inminente.

B. Datos de laboratorio

La respuesta exacerbada de las vías respiratorias a estímulos inespecíficos es la característica distintiva del asma. Éstos incluyen inhalación de agentes farmacológicos (p. ej., histamina y metacolina) y estímulos físicos (p. ej., ejercicio y aire frío). Las vías respiratorias presentan una respuesta exagerada o reacción, incluso cuando las pruebas de función pulmonar son normales. El método más común para poner a prueba la respuesta de las vías respiratorias consiste en administrar cantidades cada vez mayores de un broncoconstrictor para inducir una disminución de la función pulmonar (a menudo una caída de 20% del volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV₁]). La respuesta exacerbada en un niño normal menor de cinco años de edad es mayor que en niños de más edad. El nivel de respuesta exagerada de las vías respiratorias suele correlacionarse con la gravedad del asma.

Durante las exacerbaciones agudas del asma, el FEV₁ está reducido y la curva de flujo-volumen muestra un “abombamiento” distal de la porción espiratoria del asa (fig. 36-1). El volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total están casi siempre aumentados, en tanto que la capacidad vital decrece. Se observa la reversión o la mejoría notoria de estas anomalías en respuesta al tratamiento con broncodilatadores inhalados, solos o con antiinflamatorios. La mayor resistencia de las vías respiratorias también induce una reducción de la velocidad del flujo espiratorio máximo (PEFR). La variación diurna de la PEFR (es decir, la diferencia entre las mediciones matutinas y vespertinas) mayor de 15 a 20% se ha usado como una característica definitoria del asma. Pueden observarse cambios de consideración en la PEFR, antes de que los síntomas se hagan evidentes. En casos más graves, la vigilancia de la PEFR permite el reconocimiento temprano de un control subóptimo del asma. Las pruebas de estimulación con ejercicio, aire frío y metacolina o histamina pueden ayudar a establecer un diagnóstico de asma cuando los antecedentes, exploración y pruebas de función pulmonar no son definitivos. De manera alterna, una prueba diagnóstica con broncodilatadores inhalados y antiinflamatorios es de ayuda, sobre todo en lactantes y niños pequeños en quienes el diagnóstico o el tratamiento inadecuados son frecuentes. La función pulmonar en lactantes puede medirse en niños sedados mediante técnicas de compresión. La técnica de oscilación forzada puede usarse para medir la resistencia de las vías respiratorias en niños de poca edad.

Hay hipoxemia al inicio con un nivel normal o bajo de PCO₂ y alcalosis respiratoria. La hipoxemia puede agravarse durante el tratamiento con un agonista β₂ debido a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. Una saturación de oxígeno menor de 91% indica una obstrucción notable. Después pueden sobrevenir acidosis respiratoria y elevación de la tensión de CO₂, con mayor obstrucción del flujo de aire, lo que indica insuficiencia respiratoria inminente. No suele reconocerse hipercapnia hasta que la FEV₁ desciende por debajo del valor predicho. También se ha observado acidosis metabólica en combinación con acidosis respiratoria en niños con asma grave e indica insuficiencia respiratoria inminente. Una Pao₂ menor de 60 mmHg a pesar de oxigenoterapia y una PaCO₂ superior a 60 mmHg y que se incrementa más de 5 mmHg por hora son indicaciones relativas para ventilación mecánica en un niño con estado asmático.

Puede haber pulso paradójico con asma moderada o grave. En el asma moderada en niños, éste puede ser de 10 a 25 mmHg y en el asma grave de 20 a 40 mmHg. La ausencia de pulso paradójico en un niño con una exacerbación grave del asma puede indicar fatiga de los músculos respiratorios.

Entre los datos frecuentes destacan acumulaciones de eosinófilos en el frotis de esputo y eosinofilia en sangre. Su presencia tiende a reflejar la actividad de la enfermedad y no en todos los casos significa que haya factores alérgicos. La leucocitosis es frecuente en el asma grave aguda sin evidencia de infección bacteriana y puede ser más pronunciada después de la administración de adrenalina. El hematócrito puede estar elevado con deshidratación durante las exacerbaciones prolongadas o en la enfermedad crónica de gravedad. Las medidas potencialmente no invasoras de inflamación de las vías respiratorias incluyen niveles de proteínas catiónicas en eosinófilos séricos, óxido nítrico exhalado y esputo inducido. Cada prueba tiene sus ventajas y desventajas.

C. Imagenología

En las radiografías torácicas puede encontrarse hiperinsuflación bilateral con aplanamiento del diafragma, engrosamiento peribronquial, prominencia de las arterias pulmonares y áreas de atelectasia en parches. La atelectasia puede interpretarse de manera errónea como infiltrados de neumonía. La tomografía computarizada de alta resolución se ha usado para cuantificar la hiperinsuflación y el engrosamiento de la pared bronquial como un marcador de remodelación de las vías respiratorias en niños con asma grave y definir la enfermedad periférica de las vías respiratorias, además de ser útil para descartar ciertos diagnósticos en pacientes con asma difícil de tratar.

Se revisan las pruebas para el asma en la sección de medidas generales acerca del tratamiento del asma crónica.

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades que pueden confundirse con asma se relacionan a menudo con la edad del paciente (cuadro 36-1). Deben excluirse anomalías congénitas en lactantes y niños pequeños. El asma puede confundirse con crup, bronquiolitis aguda, neumonía y tosferina. La tos y las sibilancias pueden relacionarse con inmunodeficiencia. Los cuerpos extraños en las vías respiratorias pueden causar disnea o sibilancias de inicio repentino y en la auscultación la sibilancia puede ser unilateral. En la radiografía torácica puede observarse asimetría pulmonar secundaria al atrapamiento de aire, sobre todo con la espiración forzada. La fibrosis quística puede relacionarse o confundirse con asma.

La disfunción de las cuerdas vocales es un simulador importante del asma, aunque las dos afecciones pueden coexistir. Se caracteriza por el cierre paradójico de las cuerdas vocales y puede resultar en disnea y sibilancias. El diagnóstico se establece mediante visualización directa de las cuerdas vocales. En individuos normales, las cuerdas vocales sufren abducción durante la inspiración y aducción ligera durante la espiración. Los pacientes asmáticos pueden tener estrechamiento de la glotis durante la espiración como una adaptación fisiológica a la obstrucción de las vías respiratorias. En contraste, las personas con disfunción aislada de las cuerdas vocales suelen mostrar aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales durante la inspiración, con una pequeña abertura en forma de diamante en sentido posterior. Debido a que este cuadro anormal de las cuerdas vocales puede estar presente en forma intermitente, una exploración normal no excluye el diagnóstico. Las pruebas con ejercicio o metacolina pueden precipitar con frecuencia los síntomas de disfunción de las cuerdas vocales. El asa de flujo-volumen puede proporcionar indicios adicionales para el diagnóstico de disfunción de las cuerdas vocales. El truncamiento de la porción inspiratoria puede demostrarse en la mayoría de los enfermos durante un episodio agudo, y algunos pacientes muestran aún este patrón incluso cuando se encuentran asintomáticos (véase figura 36-1). Los niños con disfunción de las cuerdas vocales, en particular los adolescentes, tienden a ser muy competitivos, en especial en las áreas atlética y académica. La consulta con un psiquiatra puede contribuir a definir aspectos psicológicos subyacentes y disponer de terapia adecuada.

El tratamiento de la disfunción aislada de las cuerdas vocales incluye la educación relativa a la condición y los ejercicios para respiración apropiados. La hipnosis, biorretroalimentación y psicoterapia son eficaces en algunos pacientes. Durante un episodio agudo es posible la administración de una mezcla de helio y oxígeno (héliox), debido a que la densidad baja de la mezcla gaseosa facilita el desplazamiento del aire a través de las cuerdas vocales en aducción.

Trastornos que pueden aumentar la gravedad del asma

Muchas veces se encuentra sinusitis hiperplásica crónica junto con el asma. Se ha demostrado que la inflamación de las vías respiratorias superiores contribuye a la patogenia del asma y que ésta puede mejorar después del tratamiento de la sinusitis. Sin embargo, no suelen estar indicadas las medidas quirúrgicas sinusales como tratamiento inicial de la enfermedad crónica de las mucosas relacionada con alergia.

Se observa una correlación significativa entre el asma nocturna y el reflujo gastroesofágico. Los pacientes pueden no referir dolor epigástrico de tipo ardoroso o presentar otros síntomas de reflujo (la tos puede ser el único signo). En sujetos con asma mal controlada, en especial con un componente nocturno, puede estar justificada la investigación del reflujo gastroesofágico incluso en ausencia de síntomas que lo sugieran.

Los factores de riesgo para muerte por asma incluyen los psicológicos y sociológicos. Es probable que se vinculen con las consecuencias de la enfermedad, así como con la falta de observancia del tratamiento prescrito. Estudios recientes han mostrado que menos de la mitad de los fármacos inhalados para el asma se toma como prescripción y que el cumplimiento no mejora con la gravedad cada vez mayor de la enfermedad. Más aún, los niños que necesitan hospitalización para el asma, o sus cuidadores, han fracasado a menudo al tratar de instituir un tratamiento adecuado en el hogar.

Complicaciones

Con el asma aguda, las complicaciones se relacionan en forma primaria con hipoxemia y acidosis, y pueden incluir convulsiones generalizadas. En el estado asmático, el neumomediastino o el neumotórax pueden ser una complicación. En el asma crónica, los estudios recientes señalan la existencia de remodelación de la pared de las vías respiratorias y pérdida de la función pulmonar con persistencia de inflamación en el sistema. Se ha demostrado que el asma infantil, independiente de cualquier tratamiento con corticoesteroides, se relaciona con maduración retrasada y retraso del ritmo de crecimiento prepuberal. Sin embargo, la consecución de la talla final predicha en el adulto no parece afectarse.

Tratamiento

A. Asma crónica

1. Medidas generales. El tratamiento del asma debe incluir la identificación de los factores precipitantes y las alteraciones comórbidas que pueden intensificarla, la evaluación del conocimiento y las habilidades del paciente y su familia para el autotratamiento, además de la valoración de la gravedad y el control de la enfermedad. Los pacientes deben evitar la exposición al humo del tabaco y los alergenos ante los que estén sensibilizados, esfuerzos en exteriores cuando los niveles de contaminación ambiental sean altos, bloqueadores β y alimentos que contengan sulfitos. Los pacientes con asma persistente deben recibir cada año la vacuna inactivada contra la influenza, a menos que haya una contraindicación.

Para pacientes con asma persistente, el médico debe basarse en los antecedentes del enfermo para valorar su sensibilidad a los alergenos estacionales y el moho Alternaria; usar pruebas cutáneas o de pruebas in vitro para valorar la sensibilidad a los alergenos perennes bajo techo; valorar la importancia de una prueba positiva en el contexto de los antecedentes del paciente; e identificar las exposiciones relevantes a los alergenos. Para niños alérgicos a los ácaros del polvo, las medidas importantes de control ambiental incluyen colocación de fundas impermeables a los alergenos para almohadas y colchones, y lavado de las sábanas y los cobertores de la cama del paciente una vez a la semana con agua caliente. Otras medidas incluyen mantener la humedad dentro de la casa por abajo de 50%, minimizar la cantidad de juguetes de peluche y lavar estos juguetes una vez a la semana con agua caliente. Los niños alérgicos a los animales con piel o plumas deben evitar la exposición a estas mascotas dentro del hogar, en particular durante un periodo prolongado. Si no es posible mantener a la mascota fuera de la casa, debe evitarse su entrada a la recámara y tener la puerta cerrada. Hay que evitar las alfombras y los muebles tapizados. Si bien un filtro de alta eficiencia para capturar partículas en la recámara puede reducir los niveles de alergenos, los síntomas clínicos pueden persistir si la mascota sigue dentro de la casa. Para los niños alérgicos a las cucarachas, es necesario instituir medidas de control cuando haya infestaciones en la casa. Las carnadas con insecticida, el ácido bórico y las trampas se prefieren a los agentes químicos, que pueden causar irritación si los inhalan los individuos asmáticos. Los mohos de interiores son en especial habituales en medios con humedad leve a intensa. Los mohos en interiores son muy comunes en ambientes húmedos o casas con humedad. Las medidas para controlar la humedad o el crecimiento de hongos en el hogar son útiles. Los pacientes pueden reducir la exposición a los alergenos de exteriores al permanecer en ambientes con aire acondicionado. La inmunoterapia contra alergenos puede servir para aeroalergenos que no pueden evitarse. Sin embargo, debe administrarse sólo en instituciones que cuenten con personal y equipo para tratar las reacciones que pongan en riesgo la vida.

El paciente y la familia deben entender la función de los desencadenantes del asma, la importancia de la actividad patológica incluso sin los síntomas obvios, el modo de aplicar medidas objetivas para cuantificar la actividad de la enfermedad y la importancia de la inflamación de las vías respiratorias; además, deben aprender a reconocer los signos de alerta del asma que empeora, lo que permite una intervención tempana. Debe desarrollarse un plan de atención escalonado para todos los pacientes con asma. Este proceso debe extenderse al personal de la escuela y a todos aquellos que atienden a niños con asma.

Debido a que muchos pacientes perciben en forma inadecuada el grado de limitación del flujo de aire, los medidores de flujo máximo pueden ayudar a valorar la obstrucción del flujo de aire y la actividad de la enfermedad de un día a otro. Las tasas de flujo máximo pueden proporcionar una alerta temprana del asma que empeora. También son de ayuda en la vigilancia de los cambios de los efectos farmacológicos. Los dispositivos espaciadores optimizan el suministro de medicamentos para inhaladores de dosis medida a los pulmones y, con los esteroides inhalados, minimizan los efectos secundarios. Se prefieren los espaciadores de gran volumen.

Los pacientes deben recibir tratamiento para rinitis, sinusitis o reflujo gastroesofágico, si están presentes. El tratamiento de los síntomas de las vías respiratorias superiores es una parte integral del tratamiento del asma. Se recomiendan los corticoesteroides intranasales para tratar la rinosinusitis crónica en personas con asma persistente porque reducen la respuesta excesiva de las vías respiratorias inferiores y los síntomas del asma. El cromolín intranasal atenúa los síntomas del asma durante la época de Ambrosia artemisiifolia (causa de la fiebre del heno), pero menos que los corticoesteroides intranasales. El tratamiento para la rinosinusitis incluye recursos médicos para promover el drenaje y el uso de antibióticos para las infecciones bacterianas agudas (cap. 17). El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico consiste en no comer o beber 2 h antes de irse a la cama, elevar la cabecera de la cama con bloques de 15 a 20 cm y recurrir a la farmacoterapia apropiada.

2. Tratamiento farmacológico. El Expert Panel Report 3 del National Asthma Education and Prevention Program (http://www.nhlbi.nih.gov) recomienda medidas escalonadas revisadas para el tratamiento farmacológico, distribuidas en categorías etarias (cuadros 36-2 a 36-10). Esta conducta se basa en los conceptos de gravedad del asma, control del asma y sensibilidad de respuesta a la terapia. Dada la carencia de instrumentos que puedan utilizarse para evaluar la función pulmonar y la calidad de vida en niños menores, se cuenta con recomendaciones independientes a las que se utilizan para niños mayores. Las recomendaciones terapéuticas para niños mayores y adultos tienen un sustento más apropiado de evidencia más sólida derivada de estudios clínicos; en cambio, las disponibles para niños más pequeños se extrapolaron a partir de estudios en individuos de mayor edad.

La gravedad del asma es la intensidad intrínseca de la enfermedad y su determinación suele ser más precisa en quienes no reciben medidas de control. En consecuencia, la valoración de la gravedad del asma establece el nivel del tratamiento inicial. Las dos categorías generales son asma intermitente y persistente, esta última subdividida en leve, moderada y grave. En contraste, el control del asma se refiere al grado al cual los síntomas, alteraciones funcionales persistentes y riesgo de episodios adversos se minimizan y se alcanzan los objetivos terapéuticos. La valoración del control del asma es importante para el ajuste del tratamiento y se clasifica como control adecuado, control deficiente y control muy deficiente. La sensibilidad de respuesta al tratamiento es la facilidad con la cual el control del asma se logra mediante el tratamiento. También puede incluir la vigilancia para detectar efectos adversos vinculados con el uso de los fármacos.

La clasificación de la gravedad y el control del asma se vinculan con los dominios de la disfunción y el riesgo vigentes, al reconocer que éstos pueden tener una respuesta diferencial al tratamiento. La gravedad o el control del asma se determinan con base en la categoría de mayor intensidad de disfunción o riesgo. Por lo general, la valoración depende de los síntomas, excepto en el caso de la aplicación de la función pulmonar en los niños de edad escolar y los jóvenes. La disfunción incluye una valoración de la frecuencia e intensidad de los síntomas recientes del paciente, además de sus limitaciones funcionales (es decir, despertares nocturnos, necesidad de aplicación de agonistas β₂ de acción corta para lograr alivio rápido, ausentismo laboral o escolar, capacidad para participar en actividades normales o deseables, y evaluaciones de la calidad de vida), así como compromiso del flujo aéreo mediante espirometría (de preferencia). Por otra parte, el riesgo se refiere a una valoración de la posibilidad de que el paciente desarrolle exacerbaciones de asma, que exista crecimiento pulmonar menor en niños (o declinación progresiva de la función pulmonar en adultos) o riesgo de efectos secundarios por uso de fármacos.

La elección de la terapia inicial se basa en la determinación de la gravedad del asma, en tanto que en los individuos ya sometidos a medidas de control la revisión del tratamiento se basa en la valoración del estado de la enfermedad y su sensibilidad a la terapia. Las metas de ésta son reducir los componentes de disfunción (p. ej., prevenir síntomas crónicos y molestos, hacer más infrecuente la necesidad de utilizar fármacos para el alivio rápido, mantener una función pulmonar “normal”, conservar niveles normales de actividad que incluyan ejercicio físico y asistencia escolar, cubrir las expectativas de las familias y lograr su satisfacción con la atención del asma) y riesgo (p. ej., prevenir las exacerbaciones recurrentes, el crecimiento pulmonar reducido y los efectos adversos farmacológicos).

1. El tratamiento escalonado busca asistir, no remplazar, las decisiones clínicas para cubrir las necesidades de cada paciente.

2. En ausencia de síntomas persistentes, los lineamientos clínicos nuevos recomiendan evaluar el inicio de una terapia para el control de largo plazo en lactantes y niños menores que presentan factores de riesgo para asma (es decir, índice predictivo modificado de asma: antecedentes de asma en los progenitores, dermatitis atópica diagnosticada por un médico o sensibilización a aeroalergenos, o dos de los siguientes: sibilancias durante los periodos en los que no son comunes los resfriados, sensibilización a alimentos o eosinofilia periférica) y cuatro o más cuadros de sibilancias durante el último año que perduraron más de un día y afectaron el sueño, o dos o más exacerbaciones en seis meses que exigieron corticoesteroides sistémicos.

3. Los corticoesteroides inhalados, ya sea como monoterapia o en combinación con tratamiento coadyuvante, son la terapia de preferencia para todos los niveles de asma persistente.

4. Junto con los corticoesteroides inhalados en dosis intermedias, la terapia combinada de corticoesteroides inhalados más cualquiera de los tratamientos coadyuvantes siguientes: agonistas β₂ inhalados de acción prolongada (long-acting inhaled β₂-agonists, LABA), agentes modificadores de leucotrienos, cromonas y teofilina, se recomienda como una medida de paso 3 para el asma persistente moderada, o como terapia de aumento para el asma persistente no controlada para niños en edad escolar y jóvenes. En los niños de cero a cuatro años, los corticoesteroides inhalados en dosis intermedias a manera de monoterapia se mantienen en el paso terapéutico 3, en tanto que la terapia de combinación sólo debe iniciarse como una opción de paso 4. Puede ser necesario un curso de rescate con corticoesteroides sistémicos en cualquier fase.

Los antiasmáticos se clasifican como fármacos para control de largo plazo y medicamentos para alivio rápido. Los primeros incluyen agentes antiinflamatorios, broncodilatadores de acción prolongada y modificadores de leucotrienos. A diferencia de otros fármacos para controlar el asma, los LABA no pueden administrarse como monoterapia.

Los corticoesteroides inhalados son los agentes antiinflamatorios inhalables más potentes disponibles en la actualidad. Los distintos corticoesteroides inhalados no son equivalentes con base en el número de disparos o los microgramos (cuadro 36-11). Una intervención temprana con corticoesteroides inhalados puede mejorar el control del asma y prevenir las exacerbaciones durante el tratamiento, pero no permite prevenir el desarrollo del asma persistente y modificar su evolución natural. Los corticoesteroides inhalados pueden relacionarse con reducción del ritmo de crecimiento en niños, pese a que un estudio con niños asmáticos tratados con budesonida (dosis promedio, 412 µg/día) durante un promedio de 9.2 años no mostró efectos adversos sobre la talla final. Los riesgos potenciales del uso de corticoesteroides inhalados necesitan ponderarse en relación con los riesgos del asma no tratada. Los efectos adversos debidos a estos fármacos suelen depender de la dosis y la duración de la terapia, de tal manera que se esperan riesgos mayores de efectos adversos sistémicos con las dosis más altas. Los distintos corticoesteroides inhalados se administran con dispositivos diferentes, como los inhaladores de dosis medidas (metered dose inhaler, MDI; beclometasona, fluticasona, flunisolida y triamcinolona), inhaladores de polvo seco (dry powder inhaler, DPI; disponibles en diferentes marcas comerciales) y suspensiones en aerosol (disponibles en el comercio). Excepto por la triamcinolona, los corticoesteroides inhalados que se aplican mediante MDI utilizan ahora un propelente hidrofluoroalcano (HFA) que daña menos el ozono y que ha sustituido a los clorofluorocarbonos (CFC).

Sólo los corticoesteroides inhalados demostraron eficacia en estudios clínicos de largo plazo en lactantes. La budesonida nebulizada está autorizada para uso en niños desde los 12 meses de edad. La suspensión (disponible en formulaciones de 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml y 1 mg/2 ml) suele administrarse ya sea una o dos veces al día, en fracciones. Debe resaltarse que este fármaco no debe administrarse mediante un nebulizador ultrasónico. Datos limitados sugieren que los corticoesteroides inhalados pueden ser eficaces incluso en niños muy pequeños cuando se administran mediante un MDI, un espaciador y una mascarilla.

Se dispone de menos datos aun en relación con el nedocromilo, si bien los obtenidos a partir del estudio Childhood Asthma Management Program demuestran que un corticoesteroide inhalado fue superior que ese fármaco en cuanto a varios parámetros de eficacia, entre ellos tasa de hospitalización, días libres de síntomas, necesidad de rescate con albuterol y periodo mayor hasta el tratamiento con prednisona, cuando cada uno se comparó con un placebo.

La teofilina de liberación sostenida, un medicamento alternativo para el control de largo plazo útil para niños mayores, conlleva un riesgo singular de efectos adversos en lactantes, quienes con frecuencia cursan con enfermedades febriles que incrementan las concentraciones del fármaco. Por consiguiente, el tratamiento con teofilina exige vigilancia de los niveles séricos para prevenir numerosas toxicidades agudas relacionadas con la dosis.

El salmeterol y el formoterol (ambos LABA) pueden utilizarse como terapia coadyuvante junto con fármacos antiinflamatorios para el control de los síntomas a largo plazo. No deben aplicarse para el tratamiento de síntomas agudos, ni deben administrarse sin alguna terapia con corticoesteroides inhalados, incluso si el paciente se siente mejor. El salmeterol se encuentra disponible en un polvo para inhalación (una inhalación dos veces al día para pacientes de cuatro años y mayores). También está disponible en combinación con fluticasona (50 µg de salmeterol con 100, 250 o 500 µg de fluticasona en DPI, o 21 µg de salmeterol con 45, 115 o 230 µg de fluticasona en MDI). Para niños de 12 años y más es posible la aplicación de una inhalación DPI o dos inhalaciones MDI dos veces al día (Nota: la combinación 100/50 de fluticasona/salmeterol tiene autorización para uso en niños de cuatro años y mayores). También puede utilizarse 30 min antes de realizar ejercicio (pero no de manera adicional a los LABA de uso regular). El formoterol tiene un inicio de acción más rápido y se encuentra disponible sólo en DPI (12 µg) o en combinación con un corticoesteroide inhalado (fumarato de formoterol, 4.5 µg, con budesonida, 80 o 160 µg, en MDI). El formoterol DPI está autorizado para uso en niños de cinco años y más, una inhalación (12 µg) dos veces al día, en tanto que el producto combinado tiene autorización para niños de 12 años y mayores, dos inhalaciones dos veces al día. Para el control de largo plazo, el formoterol debe utilizarse combinado con un agente antiinflamatorio. Puede suministrarse para el broncoespasmo inducido por el ejercicio en pacientes de cinco años y mayores, una inhalación por lo menos 15 min antes de la actividad (pero no de manera adicional a los LABA de uso regular). Debe señalarse que la U.S. Food and Drug Administration (FDA) exigió a los fabricantes de diversos productos con salmeterol y fluticasona, xinafoato de salmeterol, fumarato de formoterol y tartrato de arformoterol (una solución inhalable de un LABA autorizado para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) actualizar sus secciones de advertencia de la información para prescribir el fármaco en razón con un incremento de los cuadros graves de asma vinculados con estos agentes. Esta acción ocurre en respuesta a los datos que demuestran el aumento del número de muertes relacionadas con asma en pacientes que reciben terapia con LABA, además de su atención habitual del asma, en comparación con individuos que no reciben este tipo de fármacos. Dicho aviso también busca reforzar la utilización apropiada de los LABA para el control del asma. De manera específica, los productos LABA no deben iniciarse como terapia de primera línea para el asma, utilizarse cuando existe intensificación de las sibilancias o aplicarse para el control agudo del broncoespasmo. No se dispone de información relativa a cuestiones de seguridad en sujetos que utilizan estos productos para tratar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Se puede encontrar información adicional, que incluye copias de hojas de información para pacientes y profesionales de la atención de la salud, en: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/LABA/default.htm.

El montelukast y el zafirlukast son antagonistas de los receptores de leucotrienos que se encuentran disponibles en formulaciones orales. El montelukast se administra una vez al día y está autorizado para el tratamiento del asma crónica en niños de un año y mayores. También se encuentra indicado para tratar la rinitis alérgica estacional en pacientes de dos años y más, además de la rinitis alérgica perenne en pacientes de seis meses y mayores. Hasta la fecha no se han observado interacciones farmacológicas. La dosis es de 4 mg para niños de uno a cinco años (se dispone de gránulos orales para niños de 12 a 23 meses), 5 mg para niños de seis a 14 años, y 10 mg para individuos de 15 años y más. El fármaco se administra sin importar el consumo de alimentos, de preferencia durante la tarde. El zafirlukast está autorizado para pacientes de cinco años y mayores. Su dosis es de 10 mg dos veces al día para niños de cinco a 11 años, y de 20 mg dos veces al día para individuos de 12 años y mayores. Debe tomarse una hora antes o dos horas después de los alimentos. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que está indicado para el tratamiento crónico en niños de 12 años y más, 600 mg cuatro veces al día. Es necesario que las concentraciones de transaminasas hepáticas de los pacientes se valoren al inicio del tratamiento, luego una vez al mes durante los primeros tres meses, después cada dos a tres meses durante el resto del primer año, y de manera periódica a partir de entonces, en caso de terapia crónica con este fármaco. Se han referido casos infrecuentes de síndrome de Churg-Strauss en pacientes adultos con asma grave cuya dosis de esteroides se redujo de manera escalonada durante el tratamiento concomitante con antagonistas de los receptores de leucotrienos (así como corticoesteroides inhalados), pero no se pudo establecer un vínculo causal. Tanto el zafirlukast como el zileutón son inhibidores de las enzimas microsomales del sistema P-450 y pueden inhibir el metabolismo de medicamentos tales como warfarina y teofilina. Debe notarse que en un estudio realizado en niños con asma leve a moderada persistente que intentó determinar si las respuestas a los corticoesteroides inhalados y un antagonista de los receptores de leucotrienos concordaban entre los individuos o si los pacientes asmáticos que no respondían con un fármaco lo hacían con otro, encontró que la respuesta a la fluticasona y el montelukast variaba en grado considerable. Los niños con función pulmonar baja o concentraciones elevadas de marcadores relacionados con inflamación alérgica respondieron mejor al corticoesteroide inhalado.

Los fármacos para el alivio rápido incluyen los agonistas β₂ inhalados de acción corta (short-acting inhaled β₂ agonists, SABA), como albuterol, levalbuterol, pirbuterol o terbutalina. El albuterol puede administrarse mediante nebulizador, 0.05 mg/kg (con una dosis mínima de 0.63 mg y una máxima de 5 mg) en 2 a 3 ml de solución salina (aunque también se encuentra disponible en formulaciones con 0.63 mg/3 ml y 1.25 mg/3 ml) o mediante MDI. Es mejor utilizar los SABA según se requiera, no tanto con un horario regular. Su uso creciente, incluido más de un tubo por mes, puede implicar un control inadecuado del asma que exige la intensificación de la terapia antiinflamatoria. El levalbuterol, el enantiómero (R) del albuterol racémico, se encuentra disponible en solución para nebulización para pacientes de seis a 11 años, 0.31 mg cada 8 h, y en pacientes de 12 años y más, 0.63 a 1.25 mg cada 8 h. En fecha reciente se dispuso de una formulación HFA para niños de cuatro años y mayores para administración de dos inhalaciones (90 µg) cada cuatro a seis horas según se necesite. Los agentes anticolinérgicos como el ipratropio, en dosis de 1 a 3 disparos o 0.25 a 0.5 mg mediante nebulización cada 6 h, pueden aportar un beneficio aditivo cuando se utilizan junto con un SABA inhalado. Los corticoesteroides sistémicos tales como prednisona, prednisolona y metilprednisolona pueden suministrarse en dosis de 1 a 2 mg/kg, por lo general hasta 60 mg/día en una o varias fracciones, durante tres a 10 días. No existe evidencia de que el ajuste de la dosis después de un “refuerzo” prevenga las recaídas.

El anti-IgE (omalizumab) es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de tipo IgG₁ derivado de DNA, que se une de manera selectiva a la IgE humana. Inhibe la unión de IgE a su receptor específico con afinidad elevada (FcεRI) en la superficie de las células cebadas y los basófilos. La reducción de la IgE unida a la superficie en las células que presentan FcεRI limita el grado de liberación de mediadores de la reacción alérgica. El tratamiento con omalizumab también reduce el número de receptores FcεRI en los basófilos en pacientes atópicos. El omalizumab está indicado para pacientes de 12 años y mayores con asma persistente moderada a grave que presentan una prueba cutánea positiva o reactividad in vitro a un aeroalergeno perenne con concentraciones séricas de IgE de 700 UI/ml o menos, y cuyos síntomas no se controlan de manera adecuada con los corticoesteroides inhalados. El omalizumab demostró disminuir la incidencia de exacerbaciones de asma en estos individuos. Su dosificación se basa en el peso del paciente y la concentración sérica de IgE, y se aplica por vía subcutánea cada dos a cuatro semanas. La FDA ordenó la inclusión de una advertencia en recuadro en la etiqueta debido a que existen informes nuevos sobre reacciones anafilácticas graves y que ponen en riesgo la vida (broncoespasmo, hipotensión, síncope, urticaria y angioedema con afectación de faringe o lengua) en sujetos que reciben este fármaco. Con base en los informes obtenidos a partir de 39 500 pacientes, se presentó una reacción anafiláctica a la terapia en por lo menos 0.1% de los individuos tratados. Si bien estas reacciones se experimentaron en el transcurso de dos horas tras la recepción de la inyección subcutánea del fármaco, también existen notificaciones de reacciones tardías graves ocurridas entre 2 y 24 h, e incluso más tiempo, después de aplicadas las inyecciones. Se presentó anafilaxia después de cualquier dosis de omalizumab (incluida la primera dosis), aun en pacientes sin reacción alérgica a dosis previas. Los individuos que reciben omalizumab deben observarse en el sitio de atención durante un periodo prolongado después de la administración de la sustancia, y los servidores de salud que apliquen la inyección deben estar preparados para responder a reacciones anafilácticas que pongan en riesgo la vida. Las personas que reciben omalizumab deben recibir información completa sobre los síntomas y signos de la anafilaxia, su posibilidad de desarrollar una reacción tardía de este tipo después de cada inyección, y la forma en que deben tratarla, incluido el uso de adrenalina autoinyectable.

Se necesita vigilancia continua para asegurar que se establece y mantiene el control del asma. Una vez logrado el control, resulta apropiada una reducción gradual de la terapia, que podría ayudar a determinar la dosis mínima de medicamento necesaria para conservar el control. Las visitas regulares para seguimiento son importantes para determinar el grado de control y valorar ajustes apropiados para el tratamiento. En cada paso, los individuos deben recibir instrucción para evitar o controlar la exposición a alergenos, irritantes u otros factores que contribuyan a la gravedad del asma.

Se recomienda la referencia de los pacientes a un especialista en asma, ya sea para valoración o atención conjunta en caso de que existan dificultades para lograr o mantener el control. Para niños menores de cinco años, se recomienda la referencia en caso de asma persistente moderada o si el individuo requiere atención de fases 3 o 4, y debe considerarse cuando se necesita atención de fase 2 (cuadro 36-8). Para los niños de cinco años y mayores se recomienda consulta con un especialista si se necesita atención de fase 4 o mayor, y debe considerarse en la fase 3 (cuadros 36-9 y 36-10). La referencia también se recomienda en caso de que se evalúe la aplicación de inmunoterapia con alergenos o terapia anti-IgE.

3. Broncoespasmo inducido por ejercicio. El broncoespasmo inducido por el ejercicio debe anticiparse en todos los pacientes con asma. Por lo regular se presenta durante o minutos después de una actividad vigorosa, alcanza su máximo 5 a 10 min después de suspender la actividad y suele resolverse en los siguientes 20 a 30 min. Debe alentarse la participación en actividades físicas de niños con asma, aunque es posible que sea necesario modificar la elección de la actividad según sean la gravedad de la enfermedad, la presencia de otros desencadenantes como aire frío y, raras veces, los factores de confusión, como osteoporosis. El tratamiento justo antes de la actividad o el ejercicio vigorosos es casi siempre eficaz. Los agonistas β₂ inhalados de acción breve, cromolín, o nedocromilo, pueden usarse antes del ejercicio. La combinación de un agonista β₂ inhalado de acción breve ya sea con cromolín o nedocromilo es más eficaz que cualquier fármaco aislado. El salmeterol y formoterol pueden bloquear el broncoespasmo inducido por ejercicio hasta durante 12 h (como ya se mencionó). Sin embargo, es posible esperar que decrezca la duración de la protección contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio tras su uso regular. El montelukast puede ser eficaz hasta durante 24 h. En ocasiones, un periodo de calentamiento extendido puede inducir un estado refractario, lo que permite al paciente ejercitarse sin la necesidad de repetir el medicamento. Si los síntomas ocurren durante las actividades recreativas habituales, se justifica avanzar un paso en el tratamiento de largo plazo. La resistencia deficiente o el broncoespasmo inducido por el ejercicio pueden ser indicaciones de asma persistente mal controlada.

B. Asma aguda

1. Medidas generales. La medida más eficaz para la atención de las exacerbaciones del asma implica el reconocimiento temprano de los signos de alerta y un tratamiento oportuno. Para sujetos con asma persistente moderada o grave o antecedentes de exacerbaciones graves, esto debe incluir un plan de acción por escrito. Este último suele definir las zonas de flujo máximo del paciente y qué pasos seguir si los flujos máximos se encuentran entre 50 y 80% o menos de 50% del mejor registro personal. El niño, los padres y otros cuidadores deben ser capaces de valorar la gravedad del asma con precisión. La comunicación oportuna con el médico está indicada con síntomas graves o una caída del flujo máximo o con una menor respuesta a los agonistas β₂ inhalados de acción breve. En estos casos, la intensificación del tratamiento puede incluir un curso breve de corticoesteroides orales. Hay que alejar al niño de la exposición a cualquier irritante o alergeno que pueda contribuir a la exacerbación.

2. Control en casa. El tratamiento temprano de las exacerbaciones del asma puede prevenir su evolución hacia un cuadro grave. El tratamiento inicial debe consistir en un SABA, como albuterol o levalbuterol; es posible aplicar 2 a 6 disparos mediante un MDI cada 20 min hasta en tres ocasiones, o administrarse un tratamiento único con nebulización (0.05 mg/kg [dosis mínima, 1.25 mg; máximo, 2.5 mg] de solución de albuterol al 0.5% en 2 a 3 ml de salina; o 0.075 mg/kg [dosis mínima, 1.25 mg; máximo, 5 mg] de levalbuterol). Si la respuesta es buena de acuerdo con la detección de alivio sostenido de los síntomas o mejoría de la PEFR hasta más de 80% del mejor registro del paciente, el SABA puede continuarse cada 3 a 4 h durante 24 a 48 h. Debe recomendarse a los pacientes que soliciten atención médica una vez que utilicen dosis excesivas de fármacos para broncodilatación, o los necesiten durante periodos prolongados (p. ej., >12 disparos/día durante más de 24 h). La duplicación de la dosis de corticoesteroides inhalados no ha probado ser suficiente para prevenir la intensificación de las exacerbaciones. Si el paciente no mejora por completo a partir de la terapia inicial o si su PEFR desciende entre 50 y 80% del valor predicho o del mejor registro personal, el SABA debe continuarse, agregarse un corticoesteroide oral y contactarse al médico con urgencia. Si el niño experimenta estrés intenso o si la PEFR es aún de 50% o menor, debe repetirse de inmediato la dosis del SABA, y trasladarlo al servicio de urgencias o llamar a un servicio de atención a domicilio u otro tipo de atención urgente para solicitar apoyo.

3. Tratamiento en el consultorio o el servicio de urgencias. La valoración funcional del paciente incluye la obtención de medidas objetivas sobre la limitación al flujo de aire mediante la PEFR o el FEV₁, así como vigilar la respuesta del sujeto al tratamiento; empero, las exacerbaciones muy graves pueden impedir la ejecución de mediciones de función pulmonar con la maniobra de espiración máxima. Deben obtenerse asas de flujo-volumen para diferenciar la obstrucción proximal de la distal en las vías respiratorias, en especial en personas con presentación atípica. Otras pruebas pueden incluir la saturación de oxígeno y los gases en sangre. De manera sistemática, no se recomiendan las radiografías de tórax, pero deben valorarse para descartar neumotórax, neumomediastino, neumonía o atelectasia lobular. Si el FEV₁ o la PEFR son mayores de 40%, el tratamiento inicial puede consistir en un SABA mediante inhalación (albuterol, 4 a 8 disparos) o nebulización (0.15 mg/kg de solución de albuterol al 0.5%; dosis mínima, 2.5 mg), hasta tres dosis durante la primera hora. Es necesario suministrar oxígeno para mantener una saturación mayor de 90%. Los corticoesteroides orales (1 a 2 mg/kg/día en fracciones; máximo: 60 mg/día para niños ≤12 años; 80 mg/día para niños >12 años) deben iniciarse si el sujeto tiene una respuesta deficiente al tratamiento o si recibió corticoesteroides orales en fecha reciente. La sensibilidad a los adrenérgicos puede mejorar después del inicio de los corticoesteroides. Si el FEV₁ o la PEFR inicial son menores de 40%, el tratamiento debe comenzar con una dosis alta de SABA más bromuro de ipratropio (0.25 a 0.5 mg cada 20 min) mediante nebulizador o de manera continua durante la primera hora (0.5 mg/kg/h). El oxígeno debe administrarse para mantener una saturación mayor de 90% y deben aplicarse corticoesteroides sistémicos. Para los individuos con exacerbación grave que no responden a la terapia inicial en aerosol, o para quienes no pueden cooperar o rehúsan la terapia inhalada, deben valorarse tratamientos coadyuvantes tales como el sulfato de magnesio intravenoso (25 a 75 mg/kg hasta 2 g en niños) y la nebulización de albuterol con héliox. Pueden aplicarse adrenalina 1:1 000 o terbutalina, 1 mg/ml (ambas a 0.01 mg/kg hasta 0.3 a 0.5 mg), por vía subcutánea cada 20 min por tres dosis, si bien la eficacia del uso de agonistas β₂ por vía intravenosa aún no se comprueba. En caso de paro respiratorio inminente o persistente, los pacientes deben intubarse y recibir ventilación con oxígeno al 100%, corticoesteroides por vía intravenosa e ingresar a una unidad de cuidados intensivos (intensive care unit, ICU). Las indicaciones potenciales para ingreso a ICU también incluyen cualquier cifra de FEV₁ o PEFR menor de 25% de la predicha que tiene una mejoría menor de 10% tras el tratamiento, o valores con una fluctuación amplia. (Véase la sección sobre asma [amenazante para la vida] en el capítulo 13.) El tratamiento posterior depende de la respuesta clínica y los hallazgos objetivos de laboratorio. La hospitalización debe evaluarse con detalle en cualquier sujeto con antecedentes de insuficiencia respiratoria.

4. Tratamiento hospitalario. En el caso de los individuos que no responden a la atención ambulatoria y en el servicio de urgencias, el ingreso hospitalario se torna necesario para permitir la atención y el apoyo más intensivos. La decisión de hospitalizar también debe basarse en la presencia de factores de riesgo de mortalidad por asma, la duración y la gravedad de los síntomas, la intensidad de la limitación al flujo aéreo, la evolución y la gravedad de las exacerbaciones previas, el uso de fármacos en el momento de la exacerbación, el acceso a servicios de atención médica, y las condiciones en el hogar y las psicosociales. Deben administrarse líquidos de acuerdo con las necesidades de mantenimiento, a menos que el paciente tenga un consumo oral deficiente secundario a dificultad respiratoria o vómito, debido a que la hidratación excesiva puede contribuir al edema pulmonar relacionado con presiones intrapleurales incrementadas y generadas por el asma grave. Las necesidades de potasio deben tenerse en mente porque tanto los corticoesteroides como los agonistas β₂ producen pérdida de potasio. El oxígeno humectado debe ajustarse en forma gradual mediante oximetría para mantener una Sao₂ superior a 90%. Se continúan los agonistas β₂ inhalados mediante nebulizaciones en dosis única según se requiera o con tratamiento continuo, además de corticoesteroides sistémicos (como ya se comentó). El suministro del ipratropio ya no se recomienda durante la hospitalización. Además, la acción de las metilxantinas en niños hospitalizados es todavía controvertida. Pueden necesitarse antibióticos para tratar infecciones bacterianas coexistentes. Están contraindicados los sedantes y los ansiolíticos en individuos muy graves en virtud de sus efectos depresores sobre la respiración. No suele recomendarse fisioterapia torácica para las exacerbaciones agudas.

5. Alta del paciente. Los criterios para dar de alta a los pacientes del consultorio o el servicio de urgencias deben incluir una respuesta sostenida durante por lo menos una hora tras la terapia con broncodilatadores, con FEV₁ o PEFR mayores de 70% del valor predicho o el mejor registro personal, y una saturación de oxígeno mayor de 90% en aire ambiental. Antes del egreso hay que valorar la capacidad del paciente o su cuidador para continuar el tratamiento y valorar los síntomas en forma adecuada. Se proporciona al sujeto un plan de acción para el control de los síntomas recurrentes o sus exacerbaciones y se revisan las indicaciones farmacológicas. Hay que continuar con los SABA inhalados y los corticoesteroides orales, estos últimos durante tres a 10 días. Al final se indica al paciente o su cuidador sobre las visitas de seguimiento, por lo general luego de una semana. Los sujetos hospitalizados deben recibir instrucción más detallada antes del egreso. La interconsulta con un especialista en asma debe considerarse en todos los niños con exacerbaciones graves o múltiples visitas a la sala de urgencias u hospitalizaciones.

Pronóstico

Desde la década de 1970, las tasas de morbilidad por asma se elevaron y las de mortalidad se estabilizaron. Las estadísticas de mortalidad indican que un porcentaje elevado de muertes se debe a la falta de reconocimiento de la gravedad del asma y tratamiento insuficiente, en particular en individuos asmáticos lábiles y asmáticos cuya percepción de la obstrucción pulmonar es deficiente. Los estudios de evolución de largo plazo sugieren que los niños con síntomas leves superan casi siempre el asma, en tanto que las personas con síntomas más intensos, hiperreactividad notoria de las vías respiratorias y grado mayor de atopia tienden a desarrollar enfermedad persistente. En un informe publicado en fecha reciente en una cohorte de nacimiento sin selección proveniente de Nueva Zelanda, más de uno de cuatro niños presentaban sibilancias que persistieron desde la niñez hasta la edad adulta, o que reincidían después de la remisión. La evidencia reciente señala que la intervención temprana con terapia antiinflamatoria no modifica el desarrollo de asma persistente, y tampoco queda claro si este tipo de intervención o las medidas para control ambiental influyen sobre la evolución natural del asma de la niñez. A pesar de esto, tanto el pediatra o el médico de atención primaria como el especialista en asma tienen la responsabilidad de optimizar el control y es esperable reducir la gravedad del padecimiento en los niños. Las intervenciones que pueden tener efecto a largo plazo, tales como la detención de la progresión o la inducción de la remisión, son necesarias para atenuar la carga de salud pública consecutiva a esta anomalía frecuente.

Entre los recursos de información existentes para servidores de salud, pacientes y familiares figuran los siguientes:

RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA

Generalidades

La rinoconjuntivitis alérgica es la enfermedad alérgica más frecuente que afecta en forma notable la calidad de vida y el desempeño y asistencia escolares. A menudo coexiste con el asma y es un factor de riesgo para el desarrollo subsiguiente de ésta. La prevalencia de esta enfermedad se incrementa durante la infancia y alcanza su punto máximo de 15% en los años posteriores a la adolescencia. Aunque la rinoconjuntivitis alérgica es más frecuente en varones durante la infancia temprana, existe poca diferencia en su incidencia entre ambos géneros después de la adolescencia. La raza y el estado socioeconómico no se consideran factores de importancia.

Los cambios patológicos en la rinoconjuntivitis alérgica son sobre todo hiperemia, edema y aumento de las secreciones serosas y mucoides causadas por la liberación de mediador, todos los cuales conducen a grados variables de obstrucción nasal, prurito y rinorrea. Este proceso puede afectar los ojos y otras estructuras, incluidos los senos y tal vez el oído medio. Los alergenos inhalados son la primera causa de síntomas, pero los alergenos de los alimentos también pueden originar síntomas. Los niños con rinitis alérgica parecen ser más susceptibles a las infecciones de las vías respiratorias superiores (o por lo menos experimentan más síntomas), que a su vez pueden agravar la rinitis alérgica.

La rinoconjuntivitis alérgica se clasifica como perenne, estacional (fiebre del heno) o episódica; sin embargo, existen regiones en las que los pólenes y los mohos del suelo pueden presentarse durante todo el año, mientras que la exposición a los alergenos perennes típicos, como los animales con pelo que viven en casa, puede ser intermitente. Debido a esto, los términos que se prefieren son intermitente (es decir, los síntomas se presentan <4 días por semana o durante <4 semanas) y persistente (es decir, los síntomas se presentan >4 días por semana y durante >4 semanas). Además, la gravedad debe indicarse como leve (es decir, sin disfunción o alteración del sueño, actividades cotidianas, actividades recreativas, deportes, escuela o trabajo, o la presencia de síntomas problemáticos) o moderada-grave (esto es, presencia de uno o más de los antes mencionados). Los grupos principales del polen en las zonas templadas incluyen el de árboles (del invierno tardío hasta la primavera temprana), pastos (de la primavera tardía hasta el verano temprano) y malezas (del verano tardío hasta el otoño temprano), pero las estaciones pueden variar en grado significativo en distintas partes del país. Las esporas de los mohos también producen rinitis alérgica estacional, sobre todo durante el verano y el otoño. Los síntomas de alergia estacional pueden intensificarse por la exposición coincidental a los alergenos perennes.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los pacientes pueden referir prurito nasal, oftálmico, palatino o faríngeo, y pérdida del olfato o el gusto. El prurito nasal puede causar estornudos paroxísticos y epistaxis. Frotarse la nariz en forma repetida (el llamado saludo alérgico) puede conducir a la formación de un pliegue horizontal a lo largo del tercio inferior de la nariz. La obstrucción nasal se relaciona con respiración por la boca, habla nasal, saludo alérgico y disfonía. Los cornetes nasales pueden tener una apariencia azul pálido con tumefacción, formación de hoyuelos o aspecto inyectado, con edema mínimo. Por lo general, las secreciones nasales claras y delgadas aumentan, con rinorrea anterior, aspiración sonora, goteo posnasal y tos congestionada. Las secreciones nasales suelen causar pérdida del apetito, fatiga e irritación faríngea. Es frecuente observar conjuntivas inyectadas, epífora, edema periorbitario y cianosis infraorbitaria (llamada ojo morado alérgico). Puede reconocerse aumento del tejido linfoide faríngeo (“en empedrado”) por el drenaje crónico y el agrandamiento del tejido adenoide y amigdalino.

B. Datos de laboratorio

A menudo pueden demostrarse eosinófilos en los frotis de secreciones nasales o de sangre. Este es un dato frecuente pero inespecífico y ocurre en entidades no alérgicas. Aunque la IgE sérica puede estar incrementada, las mediciones de la IgE total son una herramienta diagnóstica deficiente debido a la gran superposición entre sujetos atópicos y no atópicos. La prueba más sensible y específica para identificar las alergias por sustancias inhaladas es la cutánea, con el objetivo de identificar IgE específica contra alergenos; de manera alternativa pueden llevarse a cabo el ensayo Phadia ImmunoCAP, la prueba de radioalergosorbencia (RAST) u otros análisis in vitro, para identificar alergenos sospechosos.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos que necesitan diferenciarse de la rinitis alérgica incluyen a la rinosinusitis infecciosa. Los cuerpos extraños y las anomalías estructurales como atresia coanal, desviación marcada del tabique, pólipos nasales e hipertrofia adenoidea pueden provocar síntomas crónicos. El uso excesivo de los descongestionantes nasales tópicos puede resultar en rinitis medicamentosa (congestión de rebote). Los fármacos como propranolol, clonidina y ciertos fármacos psicoactivos pueden ocasionar congestión nasal. La inhalación de drogas ilícitas, como la cocaína, puede producir rinorrea. Los alimentos condimentados o picantes pueden causar rinitis gustatoria. La rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia no suele encontrarse en niños pequeños. La rinitis vasomotora se relaciona con síntomas persistentes pero sin exposición a alergenos. Las causas más raras de síntomas que pueden confundirse con rinitis alérgica incluyen embarazo, sífilis congénita, hipotiroidismo, tumores y rinorrea de líquido cefalorraquídeo.

Complicaciones

La sinusitis puede acompañarse de rinitis alérgica. La tumefacción alérgica de las mucosas de los orificios sinusales puede obstruir el drenaje sinusal, lo que interfiere con la función normal de los senos y predispone a la enfermedad crónica de la mucosa. Los pólipos nasales secundarios a alergia son raros en niños y debe considerarse la fibrosis quística si están presentes.

Tratamiento

A. Medidas generales

Nunca se destacará lo suficiente el valor de la identificación y la evitación de los alergenos causales. Reducir los alergenos en los interiores mediante medidas de control ambiental, como se analiza en la sección sobre el asma, puede ser de gran ayuda. Es posible que tenga utilidad la irrigación nasal con solución fisiológica.

B. Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico de la rinitis intermitente leve incluye antihistamínicos H₁ orales o intranasales, así como descongestionantes intranasales (durante <10 días y sin repetirlos más de dos veces cada mes). Los descongestionantes orales no suelen recomendarse en niños. Las opciones para la rinitis intermitente moderada a grave son los antihistamínicos orales o intranasales, los antihistamínicos H₁ y los descongestionantes orales, los corticoesteroides intranasales y las cromonas. Se dispone de las mismas opciones terapéuticas para la rinitis persistente, pero se ha propuesto un programa escalonado tanto para el tratamiento de los casos leves como de los moderados a graves. En el caso de la rinitis persistente leve se recomienda la revaloración después de dos a cuatro semanas, y el tratamiento debe continuarse incluso si los síntomas se abaten, con una posible reducción de los corticoesteroides por vía intranasal. Sin embargo, si el sujeto tiene síntomas leves persistentes mientras recibe antihistamínicos H₁ o cromonas, resulta apropiado el suministro de un corticoesteroide intranasal. En la enfermedad persistente moderada a grave, el consumo de corticoesteroides intranasales como terapia de primera línea es la medida recomendada. Para la congestión nasal intensa es posible agregar un curso corto de una a dos semanas con un corticoesteroide oral o un descongestionante intranasal durante menos de 10 días. Si el paciente mejora, el tratamiento debe durar por lo menos tres meses o hasta que termine la estación de polen. Si el individuo no mejora en el transcurso de dos a cuatro semanas a pesar de la observancia adecuada del tratamiento y la administración de fármacos, debe descartarse la existencia de comorbilidad como la poliposis nasal, la sinusitis y la exposición significativa a los alergenos, así como la posibilidad de establecer un diagnóstico erróneo. Una vez que se descartan estas afecciones, las opciones incluyen el incremento de la dosis del corticoesteroide intranasal, la terapia combinada con un antihistamínico H₁ (en particular si los síntomas principales son estornudos, prurito o rinorrea), bromuro de ipratropio (si el síntoma principal es la rinorrea) o un antihistamínico H₁ y un descongestionante oral. Puede valorarse la referencia a un especialista si el tratamiento es insuficiente.

1. Antihistamínicos. Los antihistamínicos ayudan a controlar el prurito, estornudos y rinorrea. Los antihistamínicos sedantes incluyen difenhidramina, clorfeniramina, hidroxizina y clemastina. Los antihistamínicos sedantes pueden causar somnolencia diurna y afectar en forma negativa el desempeño escolar y otras actividades, en especial la conducción. Los antihistamínicos de segunda generación incluyen loratadina, desloratadina, cetirizina y fexofenadina. La cetirizina está aprobada para usarse en niños de seis a 23 meses de edad (2.5 mg/día), de dos a cinco años (2.5 a 5.0 mg/día o 2.5 mg dos veces al día) y seis años o mayores (5 a 10 mg/día). En la actualidad se encuentra disponible sin receta. La loratadina está aprobada para usarse en niños de dos a cinco años de edad (5 mg/día) y de seis años o mayores (10 mg/día) y está disponible sin receta en tabletas, tabletas de desintegración rápida y líquido. La desloratadina tiene aprobación para utilizarse en niños de seis a 11 meses (1 mg/día), uno a cinco años (1.25 mg/día) y de 12 años y mayores (5 mg/día). La fexofenadina está autorizada para uso en niños de seis a 23 meses (15 mg dos veces al día), dos a 11 años (30 mg dos veces al día) y 12 años o más (60 mg dos veces al día o 180 mg una vez al día). La levocetirizina (5 mg/día) tiene aprobación para niños de seis años y mayores. La loratadina, fexofenadina y cetirizina están disponibles en combinación con seudoefedrina para pacientes de 12 años o mayores. La azelastina se encuentra disponible en aerosol nasal y la levocabastina y la emedastina lo están en formulaciones oftálmicas.

2. Descongestionantes. Los adrenérgicos α ayudan a aliviar la congestión nasal. Los descongestionantes tópicos como la fenilefrina y la oximetazolina no deben administrarse durante más de cuatro días para episodios graves debido a que pueden vincularse con rinitis medicamentosa. Los descongestionantes orales, como seudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina, suelen combinarse con antihistamínicos o expectorantes, y bien con supresores de la tos en los medicamentos de venta sin receta (over-the-counter, OTC) para el resfriado, pero no existe información convincente que apoye el uso de los descongestionantes OTC para el tratamiento de enfermedades respiratorias superiores en niños. Pueden ocasionar insomnio, agitación, taquicardia y, en casos raros, arritmias cardiacas. Cabe destacar que la Food and Drug Administration de Estados Unidos ha recomendado eliminar la fenilpropanolamina de todos los fármacos a causa de una alerta de salud pública respecto del riesgo de apoplejía hemorrágica relacionada con su uso.

3. Corticoesteroides. Los aerosoles de corticoesteroides intranasales son eficaces para controlar la rinitis alérgica si se usan de manera crónica. Se absorben en forma mínima en dosis comunes y están disponibles en inhaladores nasales a presión y aerosoles acuosos. Los aerosoles nasales de mometasona y furoato de fluticasona recibieron autorización para uso en niños de incluso dos años (una aspersión en cada fosa nasal una vez al día) y en niños de 12 años o mayores (dos aspersiones/fosa nasal una vez al día). El aerosol nasal de propionato de fluticasona está autorizado para administración en niños de cuatro años o mayores, y los aerosoles nasales de budesonida y triamcinolona están aprobados para niños de seis años o más (una a dos aspersiones/fosa nasal una vez al día). La flunisolida está aprobada para los seis a 14 años, una aplicación/narina tres veces al día o dos aplicaciones/narina dos veces al día. Los efectos secundarios son irritación nasal, dolor y hemorragia, aunque es frecuente que haya epistaxis en sujetos con rinitis alérgica y uso crónico de corticoesteroides. En ocasiones aisladas, estos fármacos pueden causar perforación del tabique. Las dosis excesivas pueden producir efectos sistémicos, en particular si se administran junto con esteroides inhalados por vía oral para el asma. El inicio de la acción ocurre en horas, aunque no suelen observarse beneficios clínicos durante una semana o más. Son eficaces solos o junto con antihistamínicos.

4. Otros agentes farmacológicos. El montelukast está autorizado para el tratamiento de la rinitis alérgica perenne en niños de seis meses y mayores (4 mg/día para aquellos de seis a 23 meses) y la rinitis alérgica estacional en niños de dos años y mayores, en las dosis que se mencionan en la sección previa sobre terapia farmacológica para el asma crónica. Puede suministrarse ipratropio intranasal como terapéutica coadyuvante para la rinorrea. Puede administrarse cromolín intranasal solo o junto con antihistamínicos orales y descongestionantes. Es más eficaz cuando se usa en forma profiláctica, una a dos aplicaciones por narina cuatro veces al día. Esta dosis puede ajustarse en forma gradual si se logra el control de los síntomas. En casos raros, los pacientes se quejan de irritación o ardor nasal. La mayoría de los individuos encuentra difícil cumplir con el esquema de cuatro veces al día. El cromolín también está disponible en solución oftálmica (cap. 15). Otros estabilizadores de los mastocitos oftálmicos incluyen lodoxamida, solución al 0.1%, una a dos gotas cuatro veces al día, y nedocromilo, una a dos gotas dos veces al día. Las soluciones oftálmicas de olopatadina al 0.1%, epinastina al 0.05% y ketotifeno al 0.025% tienen actividad antihistamínica y estabilizadora de células cebadas y pueden administrarse a niños mayores de tres años, en dosis de una gota dos veces al día (con diferencia de 8 h) en el caso de la olopatadina, y cada 8 a 12 h en el caso del ketotifeno. La solución de olopatadina al 0.2% es el primer fármaco oftálmico para aplicación una vez al día de que se dispone para la terapia del prurito ocular vinculado con la conjuntivitis alérgica.

C. Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos, incluidas la cornectomía, polipectomía y cirugía sinusal endoscópica funcional, rara vez están indicados para la rinitis alérgica o la sinusitis hiperplásica crónica.

D. Inmunoterapia

Hay que considerar la inmunoterapia para alergenos cuando los síntomas son graves y se deben a la exposición inevitable a los alergenos inhalados, en especial si las medidas sintomáticas han fallado. La inmunoterapia es la única forma de tratamiento que puede alterar el curso de la enfermedad. No debe prescribirse al enviar el suero del paciente al laboratorio donde se preparan extractos de acuerdo con pruebas in vitro para el paciente (es decir, la práctica remota de la alergia). La inmunoterapia subcutánea debe aplicarse en una instancia en la que se cuente con un médico capaz de tratar una reacción anafiláctica. Los individuos con asma concomitante no deben recibir una inyección si el asma no está bien controlada (es decir, los flujos máximos antes de la inyección son menores de 80% del registro personal) y el paciente debe esperar durante 25 a 30 min después de una inyección antes de retirarse del lugar. Los resultados con la inmunoterapia para un solo alergeno muestran tasas de éxito cercanas a 80%. La duración óptima del tratamiento se desconoce, pero los datos sugieren que la inmunoterapia durante tres a cinco años puede tener un beneficio duradero.

Pronóstico

La rinoconjuntivitis alérgica que se vincula con sensibilización a los alergenos de interiores tiende a ser prolongada, a menos que éstos se identifiquen y eliminen del ambiente. En la rinoconjuntivitis alérgica estacional, los síntomas son casi siempre más graves desde la adolescencia hasta mediados de la etapa adulta. Después de mudarse a una región sin alergenos problemáticos, los pacientes pueden encontrarse libres de síntomas durante varios años, pero pueden desarrollar nuevas sensibilidades a los aeroalergenos locales.

DERMATITIS ATÓPICA

Generalidades

La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria que presenta recaídas y, de manera típica, se vincula con alergia respiratoria. Más de la mitad de los pacientes con dermatitis atópica desarrolla asma y rinitis alérgica (con frecuencia, al tiempo que supera la dermatitis atópica). Un subgrupo de individuos con dermatitis atópica sufre mutaciones en el gen que codifica a la filagrina, una proteína esencial para la función óptima de barrera de la epidermis. Estos sujetos desarrollan enfermedad de inicio temprano, más grave y persistente. Las mutaciones de la filagrina también se vinculan con incremento del riesgo de asma, pero sólo en pacientes con dermatitis atópica. Ésta puede inducir morbilidad de consideración, que conduce al ausentismo escolar, discapacidad laboral y estrés emocional. La enfermedad se presenta en una fase temprana de la niñez, con inicio anterior a los cinco años en alrededor de 90% de los individuos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La dermatitis atópica no muestra lesiones cutáneas patognomónicas o parámetros de laboratorio. El diagnóstico se basa en las características clínicas, incluidos prurito intenso, un curso de recaídas crónicas y una morfología y distribución típicas de las lesiones cutáneas. La dermatitis atópica aguda se distingue por pápulas eritematosas muy pruríticas relacionadas con excoriaciones, vesiculaciones y exudado seroso; la dermatitis atópica subaguda por pápulas eritematosas, excoriadas y descamadas, y la dermatitis atópica crónica por piel gruesa con marcas acentuadas (liquenificación) y pápulas fibróticas. Los pacientes con dermatitis atópica crónica pueden tener los tres tipos de lesiones presentes al mismo tiempo. Las personas suelen tener una piel seca y carente de brillo. Durante la lactancia, la dermatitis atópica afecta sobre todo la cara, el cuero cabelludo y las superficies extensoras de las extremidades. El área del pañal no suele estar afectada. Cuando sí lo está, puede presentar infección secundaria con Candida. En pacientes de más edad con enfermedad prolongada, los pliegues flexurales de las extremidades son el sitio donde predominan las lesiones.

B. Datos de laboratorio

La identificación de alergenos implica obtener antecedentes cuidadosos y realizar pruebas selectivas de hipersensibilidad cutánea inmediata o pruebas in vitro cuando esté indicado. Las pruebas cutáneas negativas con controles adecuados tienen un alto valor de predicción para descartar un alergeno sospechado. Las pruebas positivas tienen una correlación más baja con los síntomas clínicos ante la sospecha de dermatitis atópica inducida por alergenos en los alimentos y deben confirmarse con pruebas de comida doble ciego controladas con placebo, a menos que existan antecedentes que coincidan con anafilaxia por el alimento sospechado. En forma alterna, los niveles específicos de IgE para la leche, huevo, cacahuate y proteínas de pescado se han establecido con la prueba Phadia ImmunoCAP y se han correlacionado con una probabilidad mayor de 95% de una reacción clínica.

Es posible demostrar cifras elevadas de IgE en suero en 80 a 85% de los pacientes con dermatitis atópica y una cantidad similar tiene pruebas cutáneas inmediatas o pruebas in vitro positivas con los alergenos de los alimentos y los inhalados. Estudios bien controlados sugieren que los alergenos específicos pueden modificar el curso de la enfermedad. Sin embargo, los desencadenantes para la enfermedad clínica no pueden predecirse sólo con base en las pruebas de alergia. Los estudios doble ciego controlados con placebo para alimentos muestran que los alergenos en alimentos pueden precipitar exacerbaciones en una subserie de pacientes con dermatitis atópica. Aunque las lesiones inducidas por resultados positivos únicos son casi siempre temporales, la repetición de las pruebas, que se asemeja más a la exposición repetida de la vida real, puede causar lesiones eccematosas. Más aún, la eliminación de los alergenos de los alimentos origina una reducción de la enfermedad cutánea y disminución de la liberación espontánea de histamina basofílica. La exacerbación de la dermatitis atópica puede ocurrir con la exposición a los aeroalergenos, como ácaros del polvo, y se ha demostrado que las medidas de control ambiental producen mejoría clínica. Los pacientes pueden elaborar toxinas IgE específicas dirigidas a Staphylococcus aureus y secretadas en la piel, lo cual se correlaciona con la gravedad clínica mejor que los niveles totales de IgE en suero. Es posible la eosinofilia. La biopsia cutánea sistemática no diferencia la dermatitis atópica de otros procesos eccematosos y casi nunca está indicada.

Diagnóstico diferencial

La sarna se presenta como una enfermedad cutánea prurítica. Sin embargo, la distribución en las áreas genitales y axilares, la presencia de lesiones lineales y las costras de piel pueden ayudar a diferenciarla de la dermatitis atópica. La dermatitis seborreica se distingue por la ausencia de prurito intenso, su propensión a localizarse en el cuero cabelludo (la llamada costra láctea) y sus escamas gruesas y amarillentas. La dermatitis alérgica por contacto puede sugerirse por la distribución de las lesiones con una mayor demarcación de dermatitis respecto de la dermatitis atópica. En ocasiones, la dermatitis alérgica por contacto superimpuesta en una dermatitis atópica puede parecer una exacerbación aguda de la enfermedad subyacente. El eccema numular se caracteriza por placas en forma de moneda. Aunque raras en niños, se han descrito micosis fungoides o linfoma cutáneo de células T, y se diagnostican mediante biopsia cutánea. Se ha informado exantema eccematoso en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros trastornos que pueden asemejarse a la dermatitis atópica incluyen el síndrome de Wiskott-Aldrich, la enfermedad por inmunodeficiencia combinada grave, el síndrome hiper-IgE, el síndrome IPEX (regulación inmunitaria anómala, poliendocrinopatía, enteropatía, trastornos ligados al cromosoma X), la deficiencia de zinc, la fenilcetonuria y la enfermedad de Letterer-Siwe.

Complicaciones

Las complicaciones oculares relacionadas con la dermatitis atópica pueden conducir a morbilidad considerable. La queratoconjuntivitis atópica siempre es bilateral y los síntomas incluyen prurito, ardor, epífora y secreción mucoide abundante. A menudo se vincula con dermatitis ocular y blefaritis crónica y causa afectación visual por lesiones corneales. La conjuntivitis vernal es un proceso inflamatorio crónico recurrente bilateral de gravedad que aparece en la conjuntiva del párpado superior, en particular en pacientes más jóvenes (cap. 15). Tiene una marcada incidencia estacional, a menudo en la primavera. El prurito intenso concomitante se exacerba por la exposición a los irritantes, la luz o el sudor. La exploración de los ojos revela hipertrofia papilar o apariencia de empedrado en la superficie superior interna del párpado. Se cree que el queratocono en la dermatitis atópica es efecto de tallarse los ojos en forma persistente en sujetos con dermatitis atópica y rinitis alérgica. Es posible que se desarrollen cataratas subcapsulares anteriores durante la adolescencia o el inicio de la vida adulta.

Los pacientes con dermatitis atópica tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones o la colonización con una gran variedad de microorganismos. Éstas incluyen infecciones víricas con herpes simple, molusco contagioso y virus del papiloma humano. Cabe destacar que incluso los antecedentes de dermatitis atópica se consideran una contraindicación para recibir la vacuna actual contra la viruela (vacuna). La dermatofitosis superimpuesta puede provocar la exacerbación de la dermatitis atópica. Puede cultivarse S. aureus de la piel en más de 90% de los individuos con dermatitis atópica, en comparación con sólo 5% de los sujetos normales. Las personas con dermatitis atópica presentan con frecuencia cultivos de S. aureus secretor de toxinas a partir de la piel y pueden producir anticuerpos IgE específicos contra estas sustancias. Las toxinas de S. aureus pueden actuar como superantígenos y ello contribuye a la inflamación persistente o las exacerbaciones de la dermatitis atópica. Los pacientes sin superinfección obvia pueden mostrar una mejor respuesta al tratamiento combinado con antiestafilococos y corticoesteroides tópicos en comparación con los corticoesteroides solos. Aunque la pustulosis estafilocócica recurrente puede ser un problema de importancia en la dermatitis atópica, la infección por S. aureus invasor ocurre en casos raros y debe hacer pensar en la posibilidad de una inmunodeficiencia, como el síndrome de hiper-IgE. Los pacientes con dermatitis atópica pueden mostrar una predisposición a la colonización y las infecciones por microorganismos bacterianos debido a la disminución de la síntesis de péptidos antimicrobianos en la piel, lo cual puede tener la mediación del aumento de las concentraciones de citocinas tipo TH2.

Las personas con dermatitis atópica tienen a menudo dermatitis inespecífica en las manos, que suele ser irritante debido a su naturaleza y verse agravada por la necesidad de mojarse con frecuencia.

Es posible que ocurran alteraciones nutricionales como resultado de las restricciones dietéticas rigurosas, si bien innecesarias, que imponen los médicos y los padres.

Un desempeño académico deficiente y las alteraciones conductuales pueden ser originadas por prurito intenso incontrolable o frecuente, pérdida del sueño e imagen personal desfavorable. La enfermedad grave puede conducir a problemas con las interacciones sociales y la autoestima.

Tratamiento

A. Medidas generales

Los pacientes con dermatitis atópica tienen un umbral más bajo para la respuesta a los irritantes. Evitar los irritantes, como detergentes, químicos y materiales abrasivos, así como los extremos de temperatura y humedad, es importante en el tratamiento de esta enfermedad. La ropa nueva debe lavarse para reducir el contenido de formaldehído y otros químicos. Dado que los residuos del detergente en la ropa pueden ser irritantes, es favorable utilizar detergente líquido en vez de uno en polvo y añadir un ciclo adicional de enjuague. Hay que evitar la ropa oclusiva en favor de la de algodón o mezclas de algodón. Se debe controlar la temperatura ambiental en el hogar y la oficina para minimizar la sudación. La natación se tolera casi siempre bien; empero, puesto que las albercas se tratan con cloro o bromina, los pacientes deben bañarse y usar un limpiador suave para eliminar éstos y después aplicar un agente humectante u oclusivo. La luz solar puede ser beneficiosa para ciertas personas con dermatitis atópica, pero hay que recurrir a bloqueadores no sensibilizantes para evitar las quemaduras. La exposición prolongada al sol causa pérdidas por evaporación, sobrecalentamiento y sudación, todos los cuales pueden resultar irritantes.

En niños que se han sometido a pruebas alimentarias controladas, el huevo, leche, cacahuates, soya, trigo y pescado representan cerca de 90% de los alergenos en los alimentos que exacerban la dermatitis atópica. Evitar los alimentos usados en las pruebas controladas puede conducir a una mejoría clínica. Las dietas con eliminación extensiva, que pueden ser inadecuadas en el aspecto nutricional y difíciles de cumplir, casi nunca están justificadas porque incluso los pacientes con múltiples pruebas cutáneas positivas rara vez reaccionan a más de tres alimentos en estudios ciegos.

En individuos que demuestran IgE específica para alergenos de los ácaros del polvo, las medidas de control ambiental dirigidas a reducir la carga de ácaros mejoran la dermatitis atópica. Esto incluye el uso de fundas para las almohadas y colchones contra ácaros, lavar la ropa de cama una vez a la semana con agua caliente, reducir los niveles de humedad bajo techo y, en algunos casos, eliminar las alfombras en la recámara.

La asesoría es útil cuando hay que tratar la frustración relacionada con la dermatitis atópica. La relajación, la modificación conductual o el entrenamiento con biorretroalimentación pueden ayudar a los pacientes que se rascan con frecuencia. Los individuos con enfermedad grave o desfigurante pueden necesitar psicoterapia.

Los médicos deben proporcionar al paciente y la familia información general y recomendaciones acerca de la atención cutánea específica por escrito. El paciente o sus padres deben demostrar un nivel apropiado de comprensión para asegurar un resultado favorable. Es posible conseguir trípticos educativos y un video sobre la dermatitis atópica en la National Eczema Association, una organización estadounidense no lucrativa orientada a la atención del paciente, a la que se puede acceder a través de: http://www.nationaleczema.org.

B. Hidratación

Los pacientes con dermatitis atópica tienen pérdidas por evaporación debido a un defecto en la barrera cutánea, por lo que un componente esencial del tratamiento consiste en remojar el área afectada o bañarse en tina durante 10 a 15 min con agua tibia, para después aplicar un agente oclusivo que permita conservar el agua absorbida. La avena o el carbonato en el agua de la tina pueden resultar relajantes para ciertas personas, pero no mejoran la absorción del agua. La dermatitis atópica de la cara o el cuello puede tratarse al aplicar una toalla mojada sobre el área afectada. La toalla puede tener mejor aceptación por parte de un niño si se adapta como máscara y, en el paciente mayor, si permite conservar la funcionalidad. Las lesiones que se limitan a las manos o los pies pueden tratarse al remojarlos en un recipiente. Es posible que se requieran baños diarios en tina, que pueden aumentarse hasta varias veces al día durante las exacerbaciones de la dermatitis atópica, en tanto que los baños en regadera pueden ser adecuados para aquellos con enfermedad leve. Es importante usar un preparado oclusivo unos cuantos minutos después de remojar la piel para evitar la evaporación, que es secante e irritante.

C. Humectantes y oclusivos

Un emoliente eficaz combinado con un tratamiento de hidratación ayuda a la curación de la piel y puede reducir la necesidad de los corticoesteroides tópicos. Los humectantes están disponibles en la forma de lociones, cremas y pomadas. Debido a que las lociones contienen más agua que las cremas, son más secantes debido a su efecto de evaporación. Los conservadores y los perfumes en las lociones y cremas pueden ocasionar irritación de la piel. Los humectantes necesitan a menudo aplicarse varias veces al día a largo plazo y debe adquirirse la presentación más grande disponible. Se puede recurrir a la manteca vegetal como una alternativa barata. El petrolato (vaselina) es un agente oclusivo eficaz cuando se usa para sellar el agua después del baño. Las cremas no esteroideas tópicas autorizadas con fines médicos (por lo que en la actualidad requieren una receta) para el alivio y el tratamiento de los signos y los síntomas de diversas dermatosis incluyen las que contienen MAS063D y S236.

D. Corticoesteroides

Los corticoesteroides reducen la inflamación y el prurito en la dermatitis atópica. Los corticoesteroides tópicos pueden disminuir la colonización con S. aureus. Los corticoesteroides sistémicos, incluida la prednisona oral, deben evitarse en el tratamiento de la enfermedad crónica con recaídas. La notable mejoría observada con los corticoesteroides sistémicos puede relacionarse con una exacerbación igualmente sobresaliente de la dermatitis atópica después de que se suspenden.

Los corticoesteroides tópicos están disponibles en una amplia gama de presentaciones, desde los de muy alta potencia hasta los de baja potencia (cuadro 14-3). La elección de un producto en particular depende de la gravedad y la distribución de las lesiones cutáneas. Hay que aconsejar al paciente sobre la potencia de la preparación de corticoesteroides y sus posibles efectos secundarios. En general, debe utilizarse el agente de menor potencia que resulte eficaz. Sin embargo, seleccionar un preparado demasiado débil puede propiciar la persistencia o el empeoramiento de la dermatitis atópica. Los efectos secundarios incluyen adelgazamiento de la piel, telangiectasias, hematomas, hipopigmentación, acné y estrías, aunque éstas ocurren rara vez cuando se usan corticoesteroides tópicos de potencia baja a mediana en forma adecuada. En contraste, el uso de los corticoesteroides tópicos potentes durante periodos prolongados, en particular bajo oclusión, puede precipitar cambios atróficos de consideración, así como efectos secundarios sistémicos. La cara (en especial los párpados) y las áreas intertriginosas son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los corticoesteroides, y sólo deben usarse preparados de baja potencia en estas áreas. Dado que los corticoesteroides tópicos están disponibles en el comercio en diversas bases, incluidos pomadas, cremas, lociones, soluciones, geles y aerosoles, no hay necesidad de combinarlos. Las pomadas son las más oclusivas y en general suministran mejor el medicamento al tiempo que evitan las pérdidas por evaporación. No obstante, en un ambiente húmedo, las cremas pueden tolerarse mejor que las pomadas debido a que la mayor oclusión puede provocar prurito o incluso foliculitis. Las cremas y lociones, si bien más fáciles de aplicar, pueden favorecer la sequedad y la irritación de la piel. Las soluciones pueden aplicarse en el cuero cabelludo y áreas hirsutas, aunque pueden resultar irritantes, sobre todo en las lesiones abiertas. Con la mejoría clínica, debe prescribirse un corticoesteroide menos potente y reducir la frecuencia de uso. Es posible interrumpir los corticoesteroides tópicos cuando se resuelve la inflamación, pero deben continuarse los hidratantes y humectantes. Para lactantes de 28 días a tres meses de edad se cuenta con la autorización de varios esteroides tópicos que incluyen crema de fluticasona al 0.05% e hidrogel de desonida al 0.05%.

E. Inhibidores tópicos de la calcineurina

El tacrolimús y el pimecrolimús son inmunomoduladores que inhiben la transcripción de las citocinas proinflamatorias, así como de otros mediadores alérgicos, y atacan las células clave en la inflamación alérgica. Están disponibles en presentaciones tópicas y los estudios de largo plazo hasta por 12 meses han confirmado tanto su eficacia como su seguridad. Una sensación urente en el sitio de aplicación, que es más frecuente con la pomada de tacrolimús, es el efecto secundario más común, aunque las más de las veces es un problema temporal. La pomada de tacrolimús (0.03% para niños de dos a 15 años de edad y 0.1% para pacientes mayores) está aprobada para usarse a corto plazo dos veces al día y para empleo de largo plazo intermitente en la dermatitis atópica moderada a grave. La crema de pimecrolimús al 1% está aprobada para personas de dos años de edad o mayores que tienen dermatitis atópica de leve a moderada. Como precaución, los pacientes deben utilizar protector solar con ambos fármacos. En fecha más reciente se efectuaron varios estudios en niños tan pequeños como de tres meses de edad con todas las gravedades de la enfermedad hasta durante 12 meses con crema de pimecrolimús al 1%, aplicada ante el primer signo de actividad patológica (p. ej., eritema y prurito). Con este abordaje intervencionista temprano, la necesidad de rescate con corticoesteroides tópicos se ha reducido en forma notoria.

Pese a que no existe evidencia sobre un vínculo etiológico entre el cáncer y el uso de los inhibidores tópicos de la calcineurina, en Estados Unidos la FDA obligó a la inclusión de una advertencia en recuadro para la crema de pimecrolimús y el ungüento de tacrolimús en virtud de la carencia de información de seguridad a largo plazo (véase la información contenida en el empaque para estos agentes). El etiquetado nuevo indica que estos fármacos se recomiendan como terapia de segunda línea y que su utilización en niños menores de dos años no se recomienda en la actualidad.

F. Preparados de alquitrán de hulla

Los preparados de brea se usan sobre todo en champús y rara vez en aditivos para el agua de baño. Los efectos secundarios relacionados con los productos de brea de hulla incluyen sequedad o irritación de la piel, sobre todo si se aplican a la piel inflamada y, con menos frecuencia, reacciones de fotosensibilidad y foliculitis.

G. Apósitos húmedos

Los apósitos húmedos se utilizan junto con hidratación y corticoesteroides tópicos, en especial para el tratamiento de la dermatitis atópica grave. También pueden funcionar como una barrera eficaz contra el rascado persistente que a menudo hace inútil el tratamiento. Los apósitos corporales totales se aplican con el uso de una piyama húmeda o ropa interior térmica mojada debajo de una piyama seca o ropa deportiva. Las manos y los pies se cubren con tobilleras húmedas debajo de un par de tobilleras secas. Otra opción consiste en utilizar gasa húmeda con una capa de gasa seca sobre ella y mantenerla en su sitio con un vendaje elástico. Los apósitos pueden retirarse cuando se sequen, lo que suele ocurrir luego de varias horas, y a menudo se toleran mejor a la hora de dormir. El uso incorrecto de apósitos húmedos causa enfriamiento, maceración cutánea o infección secundaria.

H. Tratamiento antiinfeccioso

La antibioticoterapia sistémica puede ser importante al tratar la dermatitis atópica infectada en forma secundaria con S. aureus. Para áreas limitadas de afectación, un antibiótico tópico, como la mupirocina o la retapamulina, puede ser eficaz. Las cefalosporinas de primera o segunda generación o una penicilina semisintética son casi siempre la primera opción para el tratamiento oral, ya que los microorganismos resistentes a la eritromicina son bastante frecuentes. La antibioticoterapia de mantenimiento rara vez está indicada y puede ocasionar colonización con microorganismos resistentes a la meticilina. Algunos dermatólogos pediatras recomiendan los baños con blanqueador (hipoclorito de sodio al 6%, 1/4 a 1/2 taza en una tina llena de agua) durante 10 a 15 min dos o tres veces por semana, para personas con infección recurrente por S. aureus resistente a la meticilina.

Por lo general, el eccema herpético diseminado exige tratamiento con aciclovir sistémico. A los pacientes con lesiones herpéticas cutáneas recurrentes se les prescribe aciclovir oral profiláctico. Las dermatofitosis superficiales y la infección por Malassezia sympodialis pueden tratarse con antimicóticos tópicos o, rara vez, sistémicos.

I. Antipruríticos

El prurito suele ser el síntoma menos tolerado de la dermatitis atópica. Los antihistamínicos y los ansiolíticos orales pueden ser eficaces en virtud de sus efectos tranquilizantes y sedantes, y se toman sobre todo por la tarde para evitar la somnolencia durante el día. Los antihistamínicos no sedantes pueden ser menos eficaces para atenuar el prurito, aunque se han informado efectos beneficiosos en estudios ciegos. Hay que evitar el uso de antihistamínicos tópicos y anestésicos locales debido a la sensibilización.

J. Enfermedad recalcitrante

Los pacientes que son eritrodérmicos o que parecen intoxicados necesitan hospitalización. Ésta también puede ser adecuada para quienes cursan con enfermedad grave y no responden al tratamiento ambulatorio. A menudo se observa una mejoría clínica notoria cuando se aparta al sujeto de los alergenos o estresantes ambientales. En el hospital se vigila la observancia del tratamiento; el paciente y su familia pueden recibir educación intensiva y realizar pruebas controladas para ayudar a detectar factores desencadenantes.

El tratamiento con luz ultravioleta puede ser útil para la dermatitis atópica recalcitrante crónica en una subserie de individuos bajo la supervisión de un especialista. Se ha usado fotoquimioterapia con tratamiento de metoxipsoraleno oral seguido de UVA (ultravioleta A) en una cantidad limitada de niños con dermatitis atópica grave que no responde a otro tratamiento, y se ha observado una notable mejoría. Sin embargo, el mayor riesgo a largo plazo de neoplasias cutáneas derivado de este tratamiento ha frenado su uso extendido.

Se dispone de limitados datos publicados acerca del uso del inmunosupresor sistémico ciclosporina en niños. En un estudio abierto, los niños que reciben ciclosporina oral, 5 mg/kg día durante seis semanas, mejoraron en forma notoria y toleraron bien el tratamiento. Infortunadamente, la interrupción del tratamiento produjo recaídas, aunque la tasa de éstas es variable. En los pacientes tratados con este agente debe reducirse de forma gradual la dosis hasta la más baja eficaz después de controlar la enfermedad, con vigilancia adecuada y bajo la supervisión de un especialista familiarizado con el fármaco.

K. Tratamientos experimentales y no comprobados

Ciertos estudios no controlados indican que la desensibilización a alergenos específicos puede mejorar la dermatitis atópica; empero, se necesitan pruebas controladas con extractos estandarizados de los alergenos relevantes en la dermatitis atópica antes de que esta forma terapéutica pueda recomendarse. En la actualidad se aplica el tratamiento de la dermatitis atópica con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y omalizumab sólo en contextos de investigación. Si bien se refieren trastornos del metabolismo de los ácidos grasos esenciales en pacientes con dermatitis atópica, los estudios clínicos controlados con aceite de pescado y onagra no revelaron beneficio clínico.

Pronóstico

Aunque se afirma que la mayoría de los niños deja atrás la dermatitis atópica al llegar a la adolescencia, estudios recientes revelan resultados menos optimistas. En una investigación, la dermatitis atópica había desaparecido sólo en 18% de los niños sometidos a seguimiento, desde la lactancia hasta los 13 años de edad, pero los síntomas se tornaron menos graves en 65%. En un estudio prospectivo, realizado en Finlandia, 77 a 91% de los pacientes adolescentes que recibieron tratamiento para la dermatitis atópica moderada o grave tenía dermatitis persistente o con recaídas persistentes de adultos, aunque sólo 6% mostraba enfermedad grave. Más de la mitad de los adolescentes que recibieron tratamiento para dermatitis leve experimentó una recaída de la enfermedad en la vida adulta. Los adultos cuya dermatitis atópica infantil había permanecido en remisión durante varios años pueden presentarse con dermatitis en las manos, en especial si las actividades cotidianas obligan a mojarse las manos con frecuencia.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Generalidades

La urticaria y el angioedema son trastornos dermatológicos frecuentes que aparecen en algún momento hasta en 25% de la población. Cerca de la mitad de los pacientes tiene urticaria y angioedema concomitantes, en tanto que 40% sólo sufre urticaria y 10% únicamente angioedema. Las lesiones urticariales se designan en forma arbitraria como agudas, que duran menos de seis semanas, o crónicas, que duran más de seis semanas. La urticaria aguda también puede distinguirse de la crónica por diferencias en las características histológicas.

Es común encontrar antecedentes de atopia con la urticaria o el angioedema agudos. En contraste, la atopia no parece ser un factor en la urticaria crónica.

Se encuentra desgranulación de mastocitos, vénulas dilatadas y edema dérmico en la mayor parte de las formas de urticaria o angioedema. Las células inflamatorias dérmicas pueden ser escasas o densas, según sea la cronicidad de las lesiones. Los mastocitos desempeñan al parecer una función crítica en la patogenia de la urticaria o el angioedema a través de la liberación de una variedad de mediadores vasoactivos. La activación y desgranulación de los mastocitos pueden activarse por diferentes estímulos, entre ellos la compatibilidad cruzada de IgE unida a receptor Fc por alergenos o anticuerpos anti-FcεRI. También se han identificado mecanismos que no son mediados por IgE, lo que incluye anafilatoxinas de complemento (C3a, C5a), tintes de radiocontraste y estímulos físicos. Las lesiones urticariales crónicas tienen mayores cantidades de células mononucleares perivasculares, que contienen sobre todo células T. También se observa un incremento marcado de los mastocitos cutáneos. Es posible identificar la causa de la enfermedad aguda en cerca de la mitad de los pacientes, por ejemplo, alergenos como alimentos, aeroalergenos, látex, fármacos y veneno de insectos. Los agentes infecciosos, incluidos estreptococos, micoplasmas, virus de la hepatitis B y virus de Epstein-Barr, causan urticaria aguda. Son posibles urticaria o angioedema después de administrar productos hemáticos o inmunoglobulinas. Esto resulta de la formación de complejos inmunitarios con activación del complemento, alteraciones vasculares y desencadenamiento de los mastocitos por anafilatoxinas. Los analgésicos opioides, polimixina B, tubocurarina y medios de radiocontraste inducen urticaria aguda mediante activación directa de los mastocitos. Estos trastornos también se presentan luego de la ingestión de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos (véase más adelante la sección sobre las reacciones adversas a fármacos y agentes biológicos).

Las urticarias físicas representan un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales la urticaria o el angioedema se desencadenan por estímulos físicos, entre ellos, presión, frío, calor, agua o vibraciones. El dermografismo es la forma más frecuente de urticaria física y afecta hasta a 4% de la población, sobre todo en sitios cutáneos sujetos a estímulos mecánicos. Muchas urticarias físicas se consideran agudas porque las lesiones suelen ser rápidas al inicio, con resolución en unas cuantas horas. Sin embargo, los síntomas pueden recurrir durante meses a años.

La causa de la urticaria crónica no se relaciona casi nunca con alergias y, por lo general, no puede determinarse. Es posible que se vincule con una enfermedad sistémica subyacente, como por ejemplo, una tiroidopatía. Algunos estudios han demostrado autoanticuerpos de IgG dirigidos al receptor de gran afinidad para IgE o en IgE, lo que sugiere que la urticaria crónica puede ser autoinmunitaria.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La urticaria o el angioedema inducidos por el frío pueden aparecer en minutos, luego de la exposición a una menor temperatura ambiental o a medida que la piel se recalienta tras un contacto directo con el frío. Las características sistémicas incluyen cefalea, sibilancias y síncope. Si todo el cuerpo se enfría, como sucede durante la natación, pueden sobrevenir hipotensión y colapso. Se han descrito dos formas de urticaria por el frío de herencia dominante. La forma inmediata se conoce como urticaria familiar por frío, en la que aparecen máculas eritematosas más que pápulas, junto con fiebre, artralgias y leucocitosis. La forma retrasada consiste en tumefacciones eritematosas profundas que aparecen 9 a 18 h después de un estímulo con frío local sin lesiones inmediatas.

En la urticaria solar, que ocurre minutos después de la exposición a la luz de una frecuencia de onda particular, el prurito va seguido de eritema morbiliforme y urticaria.

Aparece la urticaria colinérgica después de aumentos de las temperaturas nucleares y cutáneas y suele desarrollarse después de un baño tibio en tina o regadera, ejercicio o episodios de fiebre. Los episodios ocasionales se precipitan por estrés o la ingestión de ciertos alimentos. La erupción aparece en la forma de pequeñas pápulas punteadas rodeadas de áreas extensas de eritema. En casos raros, las lesiones urticariales coalescen y se desarrolla un angioedema. Las características concomitantes pueden incluir una o más de las siguientes: cefalea, síncope, broncoespasmo, dolor abdominal, vómito y diarrea. En casos graves puede haber anafilaxia sistémica. En la urticaria o el angioedema por presión se observa una tumefacción dolorosa, profunda y roja inmediatamente, o bien 4 a 6 h después de que la piel se expone a la presión. La forma inmediata suele relacionarse con dermografismo; la retrasada, que puede vincularse con fiebre, escalofrío y artralgias, conlleva una tasa elevada de eritrosedimentación y leucocitosis. Las lesiones son a menudo difusas, sensibles y dolorosas más que pruríticas. Por lo regular desaparecen en 48 h.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se eligen de acuerdo con los antecedentes y los datos de la exploración física. Las pruebas para anticuerpos IgE específicos para alimentos o alergenos inhalados pueden ser de ayuda para considerar una causa potencial. Están indicadas técnicas específicas para urticarias físicas, como la prueba con un cubo de hielo o la de presión. La inyección intradérmica de metacolina reproduce los síntomas clínicos a nivel local en cerca de la tercera parte de los individuos con urticaria colinérgica. Quizá se necesite un cultivo faríngeo para detectar una infección estreptocócica ante urticaria aguda. En la urticaria crónica están indicados estudios de detección específicos para reconocer una enfermedad subyacente, lo que incluye biometría hemática completa, eritrosedimentación, panel de bioquímica y análisis de orina. Algunas veces se consideran anticuerpos antitiroideos. Se han sugerido las pruebas intradérmicas con el suero del paciente como un método para detectar actividad liberadora de histamina, incluidos los autoanticuerpos. Otras pruebas se realizan con base en la sospecha de una enfermedad subyacente específica. Si los antecedentes o la apariencia de la lesión urticarial sugieren vasculitis, está indicada una biopsia cutánea para inmunofluorescencia. Algunas veces resulta de ayuda que el paciente lleve un diario para determinar la causa de las ronchas recurrentes. Puede considerarse un curso de eliminación de alimentos o fármacos.

Diagnóstico diferencial

Las lesiones urticariales suelen reconocerse con facilidad: el reto principal consiste en establecer el diagnóstico causal. Las lesiones de la vasculitis urticarial suelen durar más de 24 h. El término “urticaria papular” se utiliza para caracterizar a las pápulas múltiples por picaduras de insectos, en particular en las extremidades, y no se trata de una urticaria verdadera. El angioedema puede distinguirse de otras formas de edema debido a que es transitorio, asimétrico y no compresible, además de que no ocurre en forma específica en áreas que están en posición dependiente. El angioedema hereditario es un trastorno autosómico dominante raro consecutivo a una deficiencia cuantitativa o funcional del inhibidor de esterasa C1; se distingue por angioedema episódico no prurítico, a menudo grave, de la piel, el tubo digestivo o las vías respiratorias superiores. Es posible el angioedema laríngeo que pone en riesgo la vida.

Complicaciones

En casos graves de urticaria colinérgica, el paciente puede presentar anafilaxia sistémica. En la enfermedad inducida por el frío tal vez se observe enfriamiento repentino de todo el cuerpo con la natación, lo que resulta en hipotensión y colapso.

Tratamiento

A. Medidas generales

El tratamiento más eficaz es la identificación y supresión del agente desencadenante. La infección subyacente debe tratarse de manera adecuada. Los individuos con urticarias físicas deben evitar el estímulo físico particular. Puede suministrarse adrenalina para el tratamiento de los episodios agudos, en particular cuando el edema laríngeo complica un ataque (véase más adelante la sección sobre Anafilaxia). La intubación está indicada ante el edema laríngeo que pone en riesgo la vida.

B. Antihistamínicos

Para la mayoría de los pacientes, los antihistamínicos H₁ por vía oral o sistémica son la base del tratamiento. Los antihistamínicos son más eficaces cuando se administran de forma constante y no después de la aparición de las lesiones. Para los síntomas recurrentes es posible que deba incrementarse la dosis. En caso de urticaria por frío, el mejor tratamiento parece ser la ciproheptadina. La urticaria colinérgica puede tratarse con hidroxicina y el dermografismo con hidroxicina o difenhidramina. La adición de un antihistamínico H₂ puede beneficiar a algunos sujetos que no responden a los antagonistas del receptor H₁ solos. Los antihistamínicos de segunda generación (que ya se analizaron con anterioridad en la sección sobre la rinoconjuntivitis alérgica) son de acción prolongada, muestran buenos niveles hísticos y no son sedantes (o sólo en escasa medida) a los niveles acostumbrados de dosificación, además de que carecen de efectos anticolinérgicos.

C. Corticoesteroides

Aunque los corticoesteroides no suelen estar indicados para el tratamiento de la urticaria aguda o crónica, los casos recalcitrantes graves requieren terapéutica en días alternos en un intento por disminuir la actividad de la enfermedad y facilitar el control con los antihistamínicos. Los corticoesteroides sistémicos también pueden necesitarse para tratar la urticaria o el angioedema secundarios a la vasculitis necrosante, una manifestación infrecuente en pacientes con enfermedad del suero o enfermedad de la colágena vascular.

D. Otros agentes farmacológicos

Estudios limitados sugieren que algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento con un antagonista del receptor de leucotrieno. El antidepresivo tricíclico doxepina bloquea a los receptores de histamina H₁ y H₂ y es de gran utilidad en la urticaria crónica, aunque su uso se ve limitado por su efecto secundario sedante. Un número reducido de individuos (eutiroideos) con urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos ha mejorado al recibir hormona tiroidea. El tratamiento de la urticaria crónica con hidroxicloroquina, nifedipina, colquicina, dapsona, sulfasalacina, ciclosporina o inmunoglobulina intravenosa debe considerarse en investigación.

Pronóstico

La remisión espontánea de la urticaria y el angioedema es frecuente, pero algunos pacientes tienen un curso prolongado. Es importante tranquilizar a todos los sujetos comprometidos, ya que este trastorno provoca enorme frustración. Está indicado el seguimiento periódico, en particular para individuos con edema laríngeo, con objeto de vigilar la posible causa subyacente.

ANAFILAXIA

Generalidades

La anafilaxia es un síndrome clínico agudo que pone en peligro la vida cuando se liberan con rapidez grandes cantidades de mediadores inflamatorios a partir de los mastocitos y basófilos después de la exposición a un alergeno en un paciente sensibilizado con anterioridad. Las reacciones anafilactoides simulan a la anafilaxia, pero no están mediadas por anticuerpos de tipo IgE. Pueden tener la mediación de anafilotoxinas como C3a o C5a o bien agentes desgranuladores de mastocitos no inmunitarios. Algunas de las causas frecuentes de anafilaxia o reacciones anafilactoides se resumen en el cuadro 36-12. Por definición, la anafilaxia idiopática no tiene causas externas reconocibles. La evolución clínica es el instrumento más importante para determinar el diagnóstico de anafilaxia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas y signos de anafilaxia o reacciones anafilactoides dependen de los órganos afectados. El inicio suele ocurrir unos cuantos minutos después de la exposición al agente ofensor y puede ser breve, prolongada o bifásica, con recurrencia luego de varias horas a pesar del tratamiento.

La anafilaxia es muy probable cuando se satisface cualquiera de los siguientes tres criterios:

1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a horas) con afectación de piel, tejido mucoso o ambos (p. ej., ronchas generalizadas, prurito o rubicundez, edema de labios, lengua y úvula) y por lo menos uno de los siguientes:

   1. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, reducción del flujo espiratorio máximo, hipoxemia)

   2. Reducción de la presión arterial o síntomas relacionados de disfunción de órgano terminal (p. ej., hipotonía [colapso cardiovascular], síncope, incontinencia)

2. Dos o más de los siguientes datos, que se presentan con rapidez después de la exposición a un alergeno probable para ese paciente (minutos a horas):

   1. Afectación del tejido cutáneo-mucoso (p. ej., urticaria generalizada, prurito-rubicundez, edema de labios, lengua y úvula)

   2. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, broncoespasmo-sibilancias, estridor, reducción de la PEFR, hipoxemia)

   3. Disminución de la presión arterial o síntomas relacionados (p. ej., hipotonía [colapso cardiovascular], síncope, incontinencia)

   4. Síntomas digestivos persistentes (p. ej., dolor abdominal tipo cólico, vómito)

3. Descenso de la presión arterial tras la exposición a un alergeno conocido para ese paciente (minutos a horas):

   1. Lactantes y niños: presión arterial sistólica baja (específica para la edad) o disminución mayor de 30% de la presión sistólica

   2. Presión arterial sistólica baja en niños, que se define como menos de 70 mmHg en aquellos de un mes a un año de edad, menos de (70 mmHg + [2 × edad]) en aquellos de uno a 10 años de edad, y menos de 90 mmHg en los de 11 a 17 años

B. Datos de laboratorio

La triptasa que liberan las células cebadas puede cuantificarse en el suero y puede ser de utilidad cuando el diagnóstico de anafilaxia es cuestionable. La muestra hemática debe obtenerse en el transcurso de 3 h tras el inicio de la reacción, si bien las concentraciones de triptasa suelen ser normales, en especial en sujetos con anafilaxia inducida por alimentos. La biometría hemática completa muestra aumento del hematócrito debido a hemoconcentración. El incremento en suero de la cinasa de creatina, aminotransferasa de aspartato y deshidrogenasa láctica puede ser aparente con afección miocárdica. Las anomalías electrocardiográficas incluyen depresión de la onda ST, bloqueo de la rama del haz y varias arritmias. La gasometría arterial puede revelar hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Las placas torácicas revelan hiperinsuflación.

Diagnóstico diferencial

Aunque el choque puede ser el único signo de anafilaxia, hay que considerar otros diagnósticos, en particular en un marco de colapso repentino sin los signos alérgicos típicos. Deben descartarse otras causas de choque junto con arritmias cardiacas. (Véanse los capítulos 11 y 13.) La insuficiencia respiratoria concomitante con asma puede confundirse con anafilaxia. Los síntomas causados por mastocitosis, angioedema hereditario, intoxicación por escombroides, reacciones vasovagales, disfunción de las cuerdas vocales y ataques de ansiedad se confunden con anafilaxia.

Complicaciones

Según sean los órganos afectados y la gravedad de la reacción, las complicaciones pueden variar de ninguna a neumonitis por broncoaspiración, necrosis tubular aguda, diátesis hemorrágica o esfacelación de la mucosa intestinal. Con choque irreversible, el daño cardiaco y el cerebral son terminales. Los factores de riesgo para anafilaxia fatal o casi fatal incluyen edad (adolescentes y adultos jóvenes), reacciones al cacahuate o nueces arbóreas, asma concomitante, ejercicio extenuante e ingestión de medicamentos tales como bloqueadores β.

Prevención

La evitación estricta del agente causal es de gran importancia. Debe hacerse un esfuerzo por determinar sus causas, con revisión inicial cuidadosa de los antecedentes. Por lo general existe una sólida relación temporal entre la exposición y el inicio de los síntomas. Están indicadas pruebas para IgE específica de alergenos in vitro o cutáneas. En la anafilaxia inducida por el ejercicio hay que indicar a los pacientes que se ejerciten con alguien más y que suspendan la actividad ante el primer indicio de los síntomas. Si la ingestión previa de alimentos puede ser un factor, no debe comerse durante 4 h, y tal vez incluso hasta 12 h, antes de ejercitarse. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia deben portar adrenalina para autoaplicación (p. ej., formulaciones con dosis de 0.15 y 0.3 mg), y ellos y todos sus cuidadores deben ser instruidos en relación con su uso. Deben llevar también un antihistamínico oral como la difenhidramina, de preferencia en una formulación líquida o de disolución rápida, para acelerar su absorción, y asimismo, utilizar una identificación de alerta médica. Los pacientes con anafilaxia idiopática necesitan tratamiento prolongado con corticoesteroides orales. Las medidas específicas para tratar las alergias a alimentos, fármacos, látex y veneno de insectos, así como reacciones a los medios de radiocontraste, se analizan en la siguiente sección.

Tratamiento

A. Medidas generales

La anafilaxia es una urgencia médica que exige valoración y tratamiento rápidos. Hay que interrumpir la exposición al agente desencadenante. Es necesario mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y vigilar la presión arterial y el pulso. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal, con elevación de las piernas, a menos que esto no sea factible por la presencia de disnea o emesis. Hay que suministrar oxígeno con mascarilla o cánula nasal y vigilancia mediante oximetría de pulso. Si la reacción es secundaria a una picadura o inyección en una extremidad, puede aplicarse un torniquete proximal al sitio y liberarlo a intervalos de 10 a 15 min.

B. Adrenalina

La adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia. Debe inyectarse por vía intramuscular en solución 1:1 000, en dosis de 0.01 mg/kg hasta un máximo de 0.5 mg, sin tardanza. Esta dosis debe repetirse a intervalos de 5 a 15 min, según sean las necesidades para controlar los síntomas y mantener la presión arterial. Si el alergeno precipitante se aplicó por vía intradérmica o subcutánea, su absorción puede retrasarse al aplicar 0.1 ml de adrenalina subcutánea en el sitio de la inyección de aquél, a menos que se trate de un dedo. No existe un régimen posológico preciso para la adrenalina intravenosa durante la anafilaxia, pero se sugiere el uso de 5 a 10 µg en bolo por vía intravenosa para el tratamiento de la hipotensión, y 0.1 a 0.5 mg por vía intravenosa para el tratamiento del colapso cardiovascular.

C. Antihistamínicos

Puede administrarse difenhidramina, un bloqueador H₁, 1 a 2 mg/kg hasta 50 mg, por vía intramuscular o intravenosa. Los antihistamínicos intravenosos deben proporcionarse durante un periodo de 5 a 10 min para no inducir hipotensión. La adición de ranitidina, un bloqueador H₂, 1 mg/kg hasta 50 mg por vía intravenosa, es más eficaz que un bloqueador H₁ solo, en particular para hipotensión; no obstante, los bloqueadores de la histamina deben considerarse el tratamiento de segunda línea para la anafilaxia.

D. Líquidos

El tratamiento de la hipotensión persistente a pesar de la administración de adrenalina exige la restitución del volumen intravascular mediante remplazo con líquidos, al principio con una solución cristaloide en dosis de 20 a 30 ml/kg durante la primera hora.

E. Broncodilatadores

Los agonistas β₂ nebulizados como el albuterol en solución al 0.5%, 2.5 mg (0.5 ml) en 2 a 3 ml de solución salina, o el levalbuterol, 0.63 mg o 1.25 mg, pueden ser útiles para revertir el broncoespasmo. Por lo general no se recomiendan las metilxantinas intravenosas porque proporcionan poco beneficio sobre los agonistas β₂ inhalados y pueden contribuir a la toxicidad.

F. Corticoesteroides

Aunque los corticoesteroides no proporcionan un beneficio inmediato, cuando se administran al inicio, pueden prevenir la anafilaxia prolongada o bifásica. La metilprednisolona intravenosa, 1 a 2 mg/kg, o la hidrocortisona, 5 mg/kg, se administran cada 4 a 6 h. La prednisona por vía oral, 1 mg/kg hasta 50 mg, puede ser suficiente para cuadros menos intensos.

G. Vasopresores

La hipotensión refractaria a la adrenalina y los líquidos debe tratarse con vasopresores intravenosos como noradrenalina, vasopresina o dopamina (cap. 13).

H. Observación

El paciente debe vigilarse después que los síntomas iniciales ceden, debido a que es posible la presentación de anafilaxia bifásica o prolongada a pesar de la terapia persistente. Las reacciones bifásicas ocurren en 1 a 20% de los casos de anafilaxia, pero no se han identificado elementos clínicos confiables para predecirlas. Los periodos de observación deben ajustarse de manera individual con base en la gravedad de la reacción inicial, pero un periodo razonable es de 4 a 6 h en la mayor parte de los pacientes, con observación prolongada u hospitalización en caso de síntomas graves o refractarios.

Pronóstico

La anafilaxia puede ser letal. En dos informes que describen casos de niños, adolescentes y adultos que murieron por anafilaxia inducida por alimentos (p. ej., cacahuates, nueces arbóreas, pescado, mariscos y leche) durante los últimos 12 años, el tratamiento con adrenalina se retrasó más de 1 h después del inicio del cuadro, debido a que no se encontraba disponible en la mayor parte de los casos. Sin embargo, el pronóstico es bueno cuando se reconocen los síntomas y signos con prontitud y se tratan de manera intensiva, para evitar en forma subsecuente el agente agresor. La anafilaxia inducida por el ejercicio y de tipo idiopático puede ser recurrente. Puesto que es posible la exposición accidental al agente causal, pacientes, progenitores y cuidadores deben estar preparados para reconocer y tratar la anafilaxia (plan de acción de urgencia).

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS Y AGENTES BIOLÓGICOS

Casi la totalidad de las reacciones adversas a fármacos carece de mediación inmunitaria y puede deberse a reacciones idiosincrásicas, sobredosis, efectos secundarios de los fármacos, liberación inespecífica de moléculas efectoras farmacológicas o interacciones farmacológicas.

Los pacientes o los cuidadores describen muchas veces una reacción adversa a fármacos como de naturaleza alérgica, y los clínicos pueden documentar una alergia medicamentosa en el expediente si se basan sólo en esa referencia. Las reacciones farmacológicas adversas son respuestas indeseables y no intencionales que provoca un fármaco. Las reacciones farmacológicas alérgicas o de hipersensibilidad implican un mecanismo inmunitario. Aunque las reacciones de hipersensibilidad representan sólo 5 a 10% de todas las reacciones medicamentosas adversas, son las más graves, ya que 1:10 000 origina la muerte.

1. Antibióticos

Los antibióticos constituyen la causa más frecuente de reacciones farmacológicas adversas. Las reacciones cutáneas a fármacos son casi siempre secundarias a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina.

Muchos de los antibióticos y sus metabolitos son compuestos de bajo peso molecular que no estimulan la inmunidad hasta que se han unido en forma covalente a una proteína portadora. Las penicilinas y otros antibióticos lactámicos β, incluidos cefalosporinas, carbacefemas, carbapenemas y monobactámicos, comparten una estructura de anillo lactámico β común y una propensión marcada para unirse a las proteínas portadoras. El peniciloil es el metabolito predominante en la penicilina y el determinante mayor. Los otros metabolitos de la penicilina están presentes en bajas concentraciones y se los denomina determinantes menores. Se piensa que las reacciones a la sulfonamida tienen la mediación de un metabolito reactivo (hidroxilamina), producido por el metabolismo oxidativo del citocromo P-450. Los acetiladores lentos parecen estar en mayor riesgo. Otros factores de riesgo para las reacciones farmacológicas incluyen exposición previa, reacción previa, edad (20 a 49 años), vía (parenteral) y dosis de administración (alta, intermitente). La atopia no predispone al desarrollo de una reacción, pero los individuos atópicos tienen reacciones más graves.

Las reacciones inmunopatológicas a los antibióticos incluyen reacciones tipo I (mediadas por IgE), que resultan de la interacción de un fármaco o un metabolito con IgE específica preformada unida a las superficies de los mastocitos hísticos o basófilos circulantes. La liberación de mediadores, como histamina y leucotrienos, contribuye al desarrollo clínico de angioedema, urticaria, broncoespasmo o anafilaxia. Las reacciones tipo II (citotóxicas) implican anticuerpos IgG o IgM que reconocen fármaco unido a las membranas celulares. En presencia de complemento sérico, la célula cubierta de anticuerpo se libera o destruye, lo que produce anemia hemolítica inducida por fármacos o trombocitopenia. Las reacciones tipo III (complejo inmunitario) son efecto de complejos solubles de fármacos o metabolitos con anticuerpo IgG o IgM. Si el complejo inmunitario se deposita en las paredes de los vasos sanguíneos y activa la cascada del complemento, es posible que el resultado sea enfermedad del suero. Las reacciones tipo IV (mediadas por células T) requieren linfocitos T activados que reconozcan un fármaco o su metabolito, como sucede en la dermatitis alérgica por contacto. La sensibilización suele ocurrir a través de la vía tópica de administración. Las reacciones inmunopatológicas que no se ajustan a la clasificación de los tipos I a IV incluyen síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa y exantema maculopapular relacionado con penicilina o ampicilina. La prevalencia de exantemas morbiliformes en pacientes que reciben ampicilina es de 5.2 a 9.5% de los cursos terapéuticos. Sin embargo, las personas a quienes se administra ampicilina durante las infecciones por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus o con anemia linfoblástica aguda tienen una incidencia de 69 a 100% de exantema no mediado por IgE. Las reacciones similares a la enfermedad del suero son parecidas a las reacciones tipo III, aunque los complejos inmunitarios no están documentados; los lactámicos β, en particular el cefaclor y las sulfonamidas, se han implicado con mayor frecuencia. Pueden ser el resultado de una propensión heredada para la biotransformación hepática del fármaco en metabolitos tóxicos o inmunógenos. Se ha informado que la incidencia de reacciones cutáneas “alérgicas” al trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con sida es tan alta como 70%. Se cree que el mecanismo se relaciona con disregulación inmunitaria grave, aunque puede deberse a una deficiencia de glutatión que resulta en metabolitos tóxicos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las reacciones alérgicas pueden ocasionar prurito, urticaria, angioedema o anafilaxia. La enfermedad del suero se caracteriza por fiebre, exantema, linfadenopatía, mialgias y artralgias. Las reacciones farmacológicas citotóxicas pueden producir síntomas y signos adjuntos, con anemia subyacente o trombocitopenia. La hipersensibilidad de tipo retrasado puede provocar dermatitis por contacto.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas cutáneas son el método más rápido, útil y sensible de demostrar la presencia de anticuerpos IgE ante un alergeno específico. Sin embargo, las pruebas cutáneas para antibióticos distintos de la penicilina pueden ser difíciles debido a que muchas reacciones inmunitarias se deben a los metabolitos más que al fármaco progenitor y porque no se han identificado los metabolitos relevantes para la mayor parte de los fármacos distintos de la penicilina. Dado que los metabolitos son casi siempre haptenos de bajo peso molecular, deben combinarse con proteínas portadoras para tener utilidad diagnóstica. En caso de reacciones de sensibilidad por contacto a los antibióticos tópicos, una prueba de parche de 48 h puede ser de utilidad.

Los inmunoanálisis in vitro de fase sólida para IgE a penicilinas están disponibles para identificación de IgE a peniciloil, pero son considerablemente menos sensibles y proporcionan menos información que las pruebas cutáneas. Las pruebas específicas para IgG e IgM han mostrado que se correlacionan con una reacción farmacológica en las citopenias inmunitarias, pero en la mayor parte de los demás casos no tienen utilidad clínica. Las pruebas cutáneas para hipersensibilidad inmediata son de utilidad sólo en reacciones predecibles causadas por anticuerpos IgE. La mayor parte de los exantemas maculopapulares no pruríticos no puede predecirse mediante pruebas cutáneas.

Alrededor de 80% de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina tiene pruebas cutáneas negativas. El tratamiento con penicilina en individuos con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata a ella, pero pruebas cutáneas negativas a peniciloil y la mezcla de determinantes menores, se acompaña de una probabilidad de 1 a 3% de urticaria u otras reacciones alérgicas leves en algún momento durante el tratamiento, con anafilaxia en menos de 0.1% de los pacientes. En contraste, el valor de predicción de una prueba cutánea positiva es cercano a 60%. La prueba con peniciloil ligado a polilisina (PPL) sola tiene una sensibilidad aproximada de 76%; el uso conjunto de PPL y penicilina G (que se utiliza como un determinante menor) incrementa la sensibilidad hasta cerca de 95%. Si no se utiliza la mezcla de determinante menor en las pruebas cutáneas puede producirse la incapacidad para predecir reacciones anafilácticas potenciales. Infortunadamente, la mezcla de determinante menor aún no está disponible en el comercio, pero la mayor parte de los centros de investigación de alergias elabora la suya propia. Alrededor de 4% de los sujetos sometidos a pruebas que no cuentan con antecedentes de alergia a penicilinas presenta pruebas cutáneas positivas, y casi todos los casos letales ocurren en individuos sin antecedentes de reacción. En casos raros, los enfermos muestran reactividad a la prueba cutánea sólo ante una penicilina semisintética específica. La resensibilización en los niños con pruebas cutáneas negativas ocurre en casos raros (<1%) luego de un curso de antibióticos orales.

El grado de reactividad cruzada de determinantes formados a partir de cefalosporinas con IgE a otros fármacos lactámicos β sigue sin establecerse, en especial porque los haptenos que pueden ser únicos del metabolismo de las cefalosporinas aún no se conoce. El grado de reactividad cruzada clínica es mucho más bajo que en la reactividad cruzada in vitro. Puede esperarse una tasa de reacciones adversas clínicas de 3 a 7% para las cefalosporinas en pacientes con antecedentes positivos de alergia a la penicilina. Los anticuerpos a las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones parecen dirigirse a las cadenas laterales únicas, más que a la estructura común del anillo. Las publicaciones actuales sugieren que una prueba cutánea positiva a una cefalosporina, en una concentración de 1 mg/ml, colocaría al paciente en mayor riesgo de una reacción alérgica a ese antibiótico. Sin embargo, una prueba cutánea negativa no excluiría la sensibilidad a un metabolito potencialmente relevante. Una revisión concluyó que no hay una mayor incidencia de alergia a las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones en individuos con alergia a la penicilina y que las pruebas cutáneas para penicilina no identifican a sujetos que desarrollan alergia a las cefalosporinas. No obstante, otro estudio sugirió que si bien sólo 2% de los individuos con alergia a la penicilina reaccionaría a una cefalosporina, estaría también en riesgo de anafilaxia.

Las carbacefemas (loracarbef) son similares a las cefalosporinas, aunque el grado de reactividad cruzada no se ha determinado. Las carbapenemas (imipenem) representan otra clase de antibióticos lactámicos β con núcleo bicíclico y un alto grado de reactividad cruzada con la penicilina. En contraste, los monobactámicos (aztreonam) contienen una estructura de anillo monocíclica más que bicíclica, y datos limitados indican que el aztreonam puede administrarse con seguridad en la mayoría de los sujetos alérgicos a la penicilina.

Las pruebas cutáneas para los antibióticos no lactámicos β son menos confiables, dado que se desconocen en su mayor parte los productos de degradación relevantes o porque no se cuenta con reactivos multivalentes.

Tratamiento

A. Medidas generales

Suspender el fármaco referido suele ser un componente central del tratamiento. Las reacciones agudas mediadas por IgE, como anafilaxia, urticaria y angioedema, se tratan de acuerdo con las directrices terapéuticas establecidas que incluyen uso de adrenalina, agentes bloqueadores de los receptores H₁ y H₂, restitución de volumen y corticoesteroides sistémicos (véanse las secciones anteriores). Las citopenias inmunitarias inducidas por antibióticos pueden tratarse al eliminar el agente ofensor o reducir la dosis. La enfermedad del suero inducida por fármacos puede suprimirse al suspender el fármaco, administrar antihistamínicos y corticoesteroides. Es posible tratar la alergia por contacto mediante evitación y tratamiento con antihistamínicos y corticoesteroides tópicos. Las reacciones como necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson exigen la suspensión inmediata del fármaco y cuidado de apoyo.

B. Tratamiento alterno

De ser posible, el tratamiento subsiguiente debe consistir en un fármaco alternativo que tenga una acción terapéutica al fármaco en cuestión, pero sin reactividad cruzada inmunitaria.

C. Desensibilización

Debe considerarse la administración de dosis cada vez mayores de un antibiótico por vía oral o parenteral durante un periodo de horas a días, si no hay un tratamiento alternativo aceptable. Esto sólo lo debe indicar un médico familiarizado con la desensibilización, de preferencia en un ambiente de cuidados intensivos. Cabe destacar que la desensibilización sólo es eficaz para el curso terapéutico para el que el paciente fue desensibilizado, a menos que se mantenga bajo una dosis profiláctica crónica del medicamento a medida que la persona pasa de un estado desensibilizado a uno alérgico, después de interrumpir el fármaco. Además, la desensibilización no reduce o previene las reacciones no mediadas por IgE. Los individuos con síndrome de Stevens-Johnson no deben desensibilizarse por la elevada tasa de mortalidad.

Pronóstico

El pronóstico es favorable cuando los alergenos farmacológicos se identifican y evitan desde un inicio. El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica pueden relacionarse con una tasa elevada de mortalidad.

2. Alergia al látex

Generalidades

Las reacciones alérgicas al látex y productos de caucho se han hecho cada vez más frecuentes desde que se instituyeron las precauciones universales para la exposición a los líquidos corporales. Los niños con espina bífida parecen tener una sensibilidad especial al látex, tal vez debido a la exposición temprana y frecuente a este material, además de interacciones neuroinmunitarias alteradas. La atopia, en particular la alergia sintomática al látex, parece aumentar en forma considerable en sujetos con espina bífida que experimentan anafilaxia durante la anestesia general. Otros trastornos que necesitan exposición crónica o recurrente al látex, como las anomalías urogenitales y los cortocircuitos ventriculoperitoneales, también se han relacionado con hipersensibilidad al látex. La combinación de atopia y exposición frecuente parece elevar en forma sinérgica el riesgo de hipersensibilidad al látex.

El látex es el líquido lechoso que se obtiene del cultivo del árbol de caucho, Hevea brasiliensis. Durante la fabricación de productos de caucho se añaden varios antioxidantes y aceleradores, como tiuramas, carbamatos y mercaptobenzotiazoles. Los productos de látex suelen producirse al sumergir un molde de porcelana en una tina de látex y después vulcanizarlo para aumentar su estabilidad mecánica. El producto se lava o “limpia” de las proteínas sobrantes y después se lubrica en seco con un polvo como almidón de maíz.

El látex es una compleja mezcla biológica compuesta de partículas de caucho en una envoltura de fosfolipoproteína y sueros que contienen azúcares, lípidos, ácidos nucleicos, minerales y diversas proteínas. Se cree que el componente proteínico tiene propiedades alergenas. Los pasos del lavado adicionales pueden reducir el contenido de proteínas y por tanto la alergenicidad del producto final. La IgE de individuos sensibilizados al látex reacciona con diferentes componentes proteínicos, lo que apoya la creencia de que existe más de un antígeno al látex de importancia clínica. Se generan nuevos epítopos alergenos durante el proceso de fabricación. En consecuencia, los polipéptidos de los extractos de los guantes de látex varían tanto en calidad como en cantidad con las diferentes marcas y lotes de guantes. La identificación del antígeno causal es importante porque puede ser posible alterar el proceso de fabricación para reducir el contenido final del alergeno.

El látex está siempre presente en los ambientes médicos y muchas fuentes pueden no ser evidentes. Se cuenta con alternativas sintéticas a ciertos productos de látex, incluidos guantes, vendajes y cinta adhesiva. Sin embargo, evitar el contacto con artículos que contienen látex puede ser insuficiente para prevenir las reacciones alérgicas, ya que los polvos lubricantes sirven como vehículo para antígenos de látex aerosolizados. El uso de guantes de látex sin polvo es una medida importante para controlar el alergeno al látex transmitido por el aire.

Las fuentes no médicas de látex también son frecuentes e incluyen globos, juguetes, ligas, gomas, condones y suelas de zapatos. Los chupones y mamilas también se han referido como fuentes de alergenos del látex, aunque estos productos más bien se moldean en lugar de sumergirse y las reacciones alérgicas a productos moldeados son menos frecuentes. Los sujetos alérgicos al látex y quienes los cuidan siempre deben estar alerta a fuentes ocultas de exposición.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de las reacciones al látex mediadas por IgE pueden abarcar el espectro completo de síntomas relacionados con la desgranulación de mastocitos. Aparecen prurito y urticaria generalizados después de contacto con la piel; la exposición al aerosol o la facial directa puede provocar conjuntivitis y rinitis. Las reacciones sistémicas, que incluyen broncoespasmo, laringoespasmo e hipotensión, pueden ocurrir con una exposición más sustancial o en sujetos en extremo sensibles. Por último, se observan colapso vascular y choque que conducen a episodios cardiovasculares letales. La anafilaxia transoperatoria representa una manifestación grave y frecuente de la alergia al látex.

La dermatitis alérgica por contacto a productos de caucho suele aparecer 24 a 48 h después del contacto. Los alergenos primarios incluyen los aceleradores y antioxidantes que se usan en el proceso de fabricación. El diagnóstico se establece mediante prueba de parche. Las suelas de zapatos son una fuente notoria de exposición. Las lesiones cutáneas aparecen sobre todo en la forma de eccema en parches sobre las superficies expuestas, aunque las reacciones pueden ser generalizadas.

B. Datos de laboratorio

La prueba de pinchazo epicutáneo es rápida, barata y sensible y detecta la presencia de IgE específica para látex en mastocitos cutáneos. Los obstáculos para su uso incluyen falta de un antígeno estandarizado. Las pruebas cutáneas para látex se han vinculado con informes de episodios anafilácticos que ponen en riesgo la vida y las pruebas intradérmicas son en particular peligrosas. Se dispone en el comercio de un extracto a la espera de aprobación de la FDA.

Los inmunoanálisis implican la medición in vitro de IgE específica, que se une a los antígenos del látex. Las fuentes de antígeno usadas para la prueba han incluido extractos de plantas naturales, látex sin procesar y productos terminados. Cuando se compara con los antecedentes de síntomas inducidos por látex o las pruebas cutáneas positivas, la sensibilidad de los inmunoanálisis para antígenos de látex varía de 50 a 100% con una especificidad de 63 a 100%. Estos amplios rangos reflejan la población de pacientes estudiados y la fuente del antígeno del látex, así como la prueba utilizada. Un inmunoanálisis positivo al látex, en presencia de antecedentes muy indicativos de alergia al látex, resulta útil y evita las preocupaciones relacionadas con las pruebas de pinchazo en ciertos pacientes.

Se ha demostrado reactividad cruzada entre el látex y otros antígenos, como los alimentos. Se ha encontrado que el plátano, el aguacate y las castañas son antigénicamente similares al látex tanto en el plano inmunitario como en el clínico.

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser similares a las provocadas por otros alergenos. La exposición prolongada al látex en aerosol puede conducir al asma persistente. La dermatitis alérgica por contacto crónica, en particular en las manos, puede ocasionar incapacidad funcional.

Tratamiento

La evitación es aún la base terapéutica para la alergia al látex. La prevención y el tratamiento de apoyo son los métodos más comunes para controlar este problema. Los pacientes que se identifican como alérgicos al látex pueden necesitar un suministro personal de guantes de vinilo o libres de látex para usarse cuando acudan al médico o el dentista. Los “guantes hipoalergénicos” están mal clasificados en relación con su capacidad para inducir reacciones mediadas por IgE; en la actualidad, la FDA utiliza este término para designar productos que tienen una capacidad atenuada para inducir dermatitis por contacto. Los guantes elaborados de material sintético incluyen Neolon (Becton-Dickinson), Tactyl 1 (Smart Practice) y Elastyren (Hermal). La adrenalina autoinyectable y los brazaletes de identificación médica pueden prescribirse para pacientes con alergia al látex junto con asesoría para evitación.

La premedicación profiláctica de los individuos alérgicos al látex se ha usado en ciertos pacientes quirúrgicos con riesgo alto de alergia al látex. Los fundamentos para esta terapéutica se derivan de protocolos anteriores al tratamiento desarrollados para medios de radiocontraste yodados y reacciones anestésicas. Aunque se ha tenido cierto éxito con este régimen, se ha registrado anafilaxia a pesar del tratamiento previo. Este protocolo no debe sustituirse por las medidas cuidadosas de evitación.

Pronóstico

Debido a la naturaleza ubicua del caucho natural, el pronóstico es reservado para pacientes con alergia grave al látex. La exposición crónica a las partículas aéreas de látex puede contribuir al asma crónica. La dermatitis crónica puede ocasionar discapacidad funcional.

3. Vacunas

La vacuna contra paperas, sarampión y rubéola (MMR) ha demostrado ser segura en sujetos alérgicos al huevo (aunque pueden ocurrir reacciones raras a la gelatina o la neomicina). El contenido de ovalbúmina en la vacuna de la influenza (gripe) es variable y las pruebas cutáneas con el lote específico de vacuna están justificadas en sujetos con alergia al huevo. (Nota: algunos pacientes que toleran el huevo cocido, es decir, la proteína desnaturalizada, pueden de cualquier manera reaccionar a la vacuna.) Además, la vacuna viva intranasal contra la influenza recién introducida está contraindicada en niños alérgicos al huevo.

4. Medios de radiocontraste

Las reacciones anafilactoides no mediadas por IgE pueden presentarse con medios de radiocontraste con una tasa de reacción hasta de 30% con la exposición repetida. El tratamiento incluye el empleo de un agente de baja molaridad y la premedicación con prednisona, difenhidramina y tal vez un bloqueador H₂.

5. Insulina

Alrededor de la mitad de los pacientes que reciben insulina tiene pruebas cutáneas positivas, pero las reacciones mediadas por IgE ocurren en casos raros. La resistencia a la insulina está mediada por IgE. Si han pasado menos de 24 h después de una reacción alérgica a la insulina, no debe discontinuarse esta última, sino más bien reducir la dosis en una tercera parte, y después aumentarla en dos a cinco unidades por inyección. Las pruebas cutáneas y la desensibilización son necesarias si el intervalo entre la reacción alérgica y la dosis subsiguiente es mayor de 24 h.

6. Anestésicos locales

Menos de 1% de las reacciones a los anestésicos locales tiene mediación de IgE. El tratamiento incluye elegir un anestésico local de otra clase. Los ésteres de ácido benzoico incluyen benzocaína y procaína; las amidas incluyen lidocaína y mepivacaína. De manera alterna, las personas pueden someterse a pruebas cutáneas con el agente sospechado, seguida de una prueba de estimulación. Para descartar la sensibilidad a los parabenos, las pruebas cutáneas pueden realizarse con lidocaína al 1% a partir de un frasco-ámpula de dosis múltiples.

7. Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos

Las reacciones adversas al ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) incluyen urticaria y angioedema, rinosinusitis, pólipos nasales y asma; reacciones anafilactoides; y neumonitis por hipersensibilidad relacionada con NSAID. Después de una reacción sistémica ocurre un periodo refractario de dos a siete días. La mayoría de los pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico tolera el salicilato sódico. Todos los NSAID que inhiben la ciclooxigenasa tienen reactividad cruzada con el ácido acetilsalicílico. La reactividad cruzada entre éste y la tartracina (tinte amarillo núm. 5) no se ha sustentado en pruebas controladas. No se cuenta con pruebas cutáneas o in vitro para diagnosticar la sensibilidad al ácido acetilsalicílico. Una dosis de prueba oral puede inducir broncoespasmo grave. La desensibilización y la desensibilización cruzada a los NSAID pueden lograrse en la mayoría de los pacientes y mantenerse a largo plazo. Los antagonistas del receptor de leucotrieno o los inhibidores de la lipooxigenasa 5 atenúan la reacción al estímulo de ácido acetilsalicílico y son un tratamiento coadyuvante favorable en pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico. Estudios preliminares sugieren que los pacientes con asma inducida por ácido acetilsalicílico pueden tolerar los inhibidores de la COX-2.

8. Agentes biológicos

En fecha reciente, un número creciente de agentes biológicos se ha puesto a la disposición de la comunidad médica para el tratamiento de trastornos autoinmunitarios, neoplásicos, cardiovasculares, infecciosos y alérgicos, entre otros. Su uso puede relacionarse con diversas reacciones adversas que incluyen las de hipersensibilidad. La FDA emitió una advertencia en recuadro en relación con el riesgo de anafilaxia y la necesidad de que los pacientes sean vigilados al utilizar omalizumab (véase la sección previa sobre la terapia farmacológica relacionada con el tratamiento crónico del asma).

ALERGIA A LOS ALIMENTOS

Generalidades

La alergia alimentaria, que se define como una respuesta inmunitaria adversa a las proteínas de los alimentos, afecta a 6% de los niños pequeños y 3 a 4% de los adultos. Los alergenos alimentarios que se vinculan con más frecuencia a IgE en niños son huevo (1.3%), leche (2.5%), cacahuate (0.8%), soya (0.4%), trigo (0.4%), nueces arbóreas (0.2%), pescado (0.2%) y mariscos (0.1%). En pacientes mayores, los que se refieren con más frecuencia en reacciones alérgicas son pescado (0.4%), mariscos (2%), cacahuate (0.6%) y nueces arbóreas (0.5%), y pueden causar alergias vitalicias. La prevalencia más alta de alergia alimentaria ocurre en niños con dermatitis atópica moderada a grave, de los cuales se encuentra afectado alrededor de 35%, en tanto que las anomalías crónicas como urticaria y asma tienen menos probabilidad de ser efecto sólo de alergia alimentaria. Debe observarse que la alergia alimentaria puede derivar de mecanismos que no tienen la mediación de IgE (celulares) en afecciones tales como la enterocolitis o la proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos. También puede derivar de mecanismos mixtos mediados por IgE y células, como en el caso de la esofagitis y la gastroenteritis eosinofílicas alérgicas.

Algunas reacciones adversas que los pacientes o los médicos diagnostican como alergia alimentaria incluyen mecanismos farmacológicos o metabólicos, así como reacciones a toxinas que se encuentran en los alimentos. Los productos que contienen cantidades significativas de aminas vasoactivas, como el chocolate, el queso, y algunos vinos y cervezas, pueden precipitar cefaleas migrañosas en algunos individuos. Las afirmaciones de que los colorantes, el azúcar y los aditivos alimentarios pueden contribuir a la hiperactividad en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad resultan controversiales. En el caso ocasional en que un niño parece beneficiarse de una dieta restringida, no existe evidencia de causa mediada por IgE. Las reacciones anafilactoides pueden presentarse después de la ingestión de comidas tales como un tipo específico de pescado que contiene cantidades elevadas de histamina.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mayor parte de las reacciones a los alimentos ocurre minutos a 2 h después de la ingestión. Los antecedentes de una relación temporal entre la ingestión de un alimento sospechoso y el inicio de una reacción, así como la naturaleza y duración de los síntomas observados, son importantes para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria. Con dermatitis atópica crónica o urticaria persistente, la relación con los alimentos puede ser menos obvia (véanse antes las secciones sobre la dermatitis atópica y la urticaria). En ocasiones se presentan síntomas agudos, pero la causa puede no ser obvia debido a alergenos alimentarios ocultos. Un diario de síntomas con registro de siete a 14 días puede ser de utilidad para establecer una relación entre la ingestión alimentaria y los síntomas; además, proporciona observación basal para un patrón de la expresión de los síntomas. Es importante registrar la forma en que se consumió el alimento y los alimentos consumidos en la actualidad.

Es común encontrar ronchas, hiperemia, angioedema facial y prurito en la boca o la faringe. En casos graves son posibles angioedema de la lengua, úvula, faringe o vías respiratorias superiores. En algunos niños tal vez se observe urticaria por contacto sin síntomas sistémicos. Los síntomas digestivos incluyen molestias o dolor abdominales, náusea, vómito y diarrea. Los niños con alergia a los alimentos tienen algunas veces rinoconjuntivitis aislada o sibilancias. En casos raros, la anafilaxia a los alimentos puede implicar sólo colapso cardiovascular (véase la sección sobre Anafilaxia).

B. Datos de laboratorio

De manera característica, menos de 50% de los antecedentes de alergia alimentaria puede confirmarse mediante un reto bajo cegado (si bien este porcentaje es mucho mayor en la anafilaxia inducida por alimentos). Las pruebas cutáneas por punción son útiles para descartar un alergeno alimentario sospechoso, debido a que el valor predictivo de una prueba negativa llevada a cabo en forma apropiada es alto, cuando se utiliza un extracto de buena calidad (precisión predictiva negativa mayor de 95%). En contraste, el valor predictivo de una prueba positiva se aproxima a 50%. Las pruebas RAST y otras in vitro tienen especificidad y valor predictivo positivo menores. En contraste, se han establecido valores específicos de IgE en respuesta a leche, huevo, cacahuate y proteínas del pescado para el ensayo Phadia ImmunoCAP, que tienen una correlación mayor de 95% con una reacción clínica. La cuantificación de IgG contra alimentos no tiene utilidad clínica debido a que las respuestas con este tipo de inmunoglobulina constituyen un reflejo del reconocimiento inmunitario normal a las proteínas ajenas contenidas en los alimentos.

El reto doble ciego y controlado con placebo con alimentos se considera el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria, excepto en el caso de reacciones graves. Si existe sospecha elevada de reactividad alérgica potencial a un alimento con una prueba cutánea negativa o un valor ImmunoCAP indetectable (o ambos), es posible que se necesite un reto alimentario para confirmar la presencia o la ausencia de alergia. Incluso si se sospechan alergias alimentarias múltiples, la mayor parte de los pacientes muestra una prueba positiva a tres o menos alimentos durante el reto bajo cegado. En consecuencia, las dietas con eliminación extensa casi nunca están indicadas. La eliminación sin un reto controlado es menos deseable, pero en ocasiones constituye una medida más práctica si se sospecha alergia alimentaria. Las dietas de eliminación y los retos alimentarios también pueden ser los únicos instrumentos para evaluar la sospecha de reacciones a los alimentos que no tienen mediación de IgE.

Diagnóstico diferencial

El vómito repetido en la lactancia puede deberse a estenosis pilórica o reflujo gastroesofágico. Con síntomas digestivos crónicos, hay que considerar deficiencia enzimática (p. ej., lactasa), fibrosis quística, enfermedad celiaca, infecciones intestinales crónicas, malformaciones gastrointestinales y síndrome de intestino irritable.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la eliminación y evitación de los alimentos para los cuales está documentado un vínculo con las reacciones alérgicas. Esto supone la educación del paciente, sus progenitores y cuidadores, en relación con los alergenos alimentarios ocultos, la necesidad de leer las etiquetas, y los signos y los síntomas de alergia alimentaria, además del tratamiento apropiado (plan de acción de urgencia). En enero de 2006 entraron en vigor leyes nuevas para el etiquetado de alimentos en Estados Unidos, que obligan a la utilización de términos simples para indicar la presencia de los alergenos alimentarios principales mencionados con anterioridad (p. ej., leche en vez de caseína). Es posible que sea útil consultar a una dietista familiarizada con la alergia alimentaria, en especial cuando están referidos alimentos comunes como leche, huevo, cacahuate, soya o trigo. Todos los individuos con antecedentes de alergia alimentaria mediada por IgE deben llevar consigo adrenalina de autoadministración (véase la sección sobre Anafilaxia) y un antihistamínico de acción rápida, y considerar la utilización de una placa de identificación médica. El bloqueador de IgE monoclonal, la fórmula herbolaria china, la inmunoterapia oral y sublingual y las vacunas parecen promisorias como terapias potenciales de la alergia alimentaria a futuro.

Pronóstico

El pronóstico es bueno si puede identificarse y evitarse el alimento lesivo. Infortunadamente, la exposición accidental a alergenos alimentarios en sujetos con alergia grave puede provocar la muerte. La mayoría de los niños supera sus alergias alimentarias a la leche, huevo, trigo y soya, pero no al cacahuate y las nueces arbóreas (sólo 20 y 10% de los niños superan la alergia al cacahuate y las nueces arbóreas, respectivamente). La evolución natural de la alergia alimentaria puede recibir seguimiento con medición de las concentraciones de IgE específicas del alergeno alimentario mediante el ensayo ImmunoCAP, como se analizó antes, y con la práctica de retos cuando estén indicados. Alrededor de 2% de los niños presenta alergia alimentaria durante la edad adulta. Entre los recursos de información disponibles para pacientes con alergia alimentaria está la Food Allergy and Anaphylaxis Network, disponible en: (800) 929-4040; http://www.foodallergy.org.

ALERGIA A LOS INSECTOS

Las reacciones alérgicas a los insectos incluyen síntomas de alergia respiratoria como resultado de la inhalación de material particulado de insectos, reacciones cutáneas locales a picaduras de insectos y reacciones anafilácticas a otras picaduras (con aguijón). Las últimas casi siempre se deben a Hymenoptera y causan cerca de 40 muertes cada año en Estados Unidos. La orden Hymenoptera incluye abejas melíferas, abejorros, avispones, avispas, avispón cara blanca y hormiga roja. Las abejas melíferas africanizadas, también conocidas como abejas asesinas, representan una preocupación debido a su conducta agresiva y la gran cantidad de enjambres, no tanto a la toxicidad mayor de su veneno. En casos raros, los pacientes sensibilizados a insectos Reduviidae (también conocidos como chinche besucona) pueden tener episodios de anafilaxia nocturna. El término lepidopterismo se refiere a los efectos secundarios adversos al contacto con larvas o polillas y mariposas adultas. Los antígenos a las glándulas salivales son la causa de las reacciones cutáneas inmediatas y retrasadas en los pacientes sensibles a los mosquitos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Todas las picaduras de insectos pueden provocar reacciones sistémicas o locales, desde respuestas leves hasta letales en personas susceptibles. La frecuencia aumenta en verano y al estar al aire libre. Las reacciones cutáneas locales incluyen urticaria y erupciones, y lesiones papulovesiculares que semejan reacciones de hipersensibilidad retrasada. La urticaria papulosa casi siempre es efecto de picaduras de insectos, como mosquitos, y mordeduras de pulgas y chinches. Las reacciones sistémicas tóxicas que consisten en síntomas digestivos, cefalea, vértigo, síncope, convulsiones o fiebre pueden ocurrir luego de múltiples picaduras. Estas reacciones son resultado de sustancias similares a la histamina presentes en el veneno. En niños con hipersensibilidad al veneno de las hormigas rojas aparecen pústulas estériles en los sitios de mordedura, con base no inmunitaria debido a la toxicidad inherente de los alcaloides de la piperidina en el veneno. Las reacciones sistémicas leves incluyen prurito, hiperemia y urticaria. Las reacciones sistémicas graves pueden incluir disnea, sibilancias, opresión torácica, disfonía, plenitud faríngea, hipotensión, pérdida de la conciencia, incontinencia, náusea, vómito y dolor abdominal. Aparecen reacciones sistémicas retrasadas de 2 h a tres semanas después de la picadura e incluyen enfermedad del suero, neuritis periférica, vasculitis alérgica y defectos de la coagulación.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas cutáneas están indicadas para niños con reacciones sistémicas. El veneno de las abejas melíferas, avispas, avispones y abejorros está disponible para realizar pruebas cutáneas y tratamiento. El veneno de la hormiga roja todavía no está disponible en el comercio, pero un extracto elaborado a partir del cuerpo de las hormigas rojas parece ser adecuado para establecer la presencia de anticuerpos IgE al veneno de las hormigas rojas. Cabe destacar que los resultados de la prueba cutánea al veneno pueden ser negativos en pacientes con reacciones alérgicas sistemáticas, en particular durante las primeras semanas después de la picadura y tal vez sea necesario repetir las pruebas. La presencia de una prueba cutánea positiva denota sensibilización previa, pero no predice si ocurrirá una reacción la siguiente vez que el sujeto reciba otra picadura ni permite diferenciar entre reacciones sistémicas y locales. Es frecuente que los niños que han presentado una reacción alérgica tengan pruebas cutáneas positivas a más de un veneno. Esto puede reflejar sensibilización por picaduras anteriores que no indujeron una reacción alérgica o reactividad cruzada entre venenos muy relacionados. Las pruebas in vitro (comparadas con las pruebas cutáneas) no han mejorado en forma sustancial la capacidad para predecir anafilaxia. Con RAST para veneno hay una incidencia de 15 a 20% de resultados positivos y negativos falsos. Las pruebas para antígenos de saliva de mosquito u otras alergias a insectos no están disponibles en el comercio.

Complicaciones

La infección secundaria puede complicar las reacciones alérgicas a las picaduras de insectos. La enfermedad del suero, síndrome nefrótico, vasculitis, neuritis y encefalopatía pueden considerarse secuelas tardías de reacciones a la picadura de insectos.

Tratamiento

Para las reacciones cutáneas causadas por picaduras de insectos, el tratamiento sintomático incluye compresas frías, antipruríticos (incluidos los antihistamínicos) y, en ocasiones, corticoesteroides tópicos potentes. El tratamiento de las picaduras con aguijón incluyen la extracción cuidadosa de éste, si está presente, al aplicarle un golpe suave con el dedo medio (garnucho) y no tirar de él para evitar una mayor liberación del veneno. La aplicación tópica de glutamato monosódico, polvo de hornear o compresas de vinagre tiene una eficacia cuestionable. Las reacciones locales pueden tratarse con hielo, elevación de la extremidad afectada, antihistamínicos orales y NSAID, así como corticoesteroides tópicos potentes. Las reacciones locales grandes, en las cuales la tumefacción se extiende más allá de dos articulaciones o una extremidad, pueden necesitar un curso breve de corticoesteroides orales. Las reacciones anafilácticas después de picaduras de Hymenoptera deben atenderse de la misma forma que la anafilaxia (véase la sección sobre Anafilaxia). Los niños que han sufrido reacciones graves o anafilácticas a las picaduras de Hymenoptera (o sus padres y cuidadores) deben recibir indicaciones sobre el uso de la adrenalina. Los individuos en riesgo de anafilaxia por una picadura de insecto deben portar un brazalete de advertencia. Los niños en riesgo por las picaduras de insectos deben evitar el uso de ropa de colores brillantes y perfumes cuando están en exteriores y deben usar pantalones largos y zapatos al caminar sobre el pasto. Las personas que experimentan reacciones sistémicas graves y tienen pruebas cutáneas positivas deben recibir inmunoterapia para veneno. La inmunoterapia no está indicada para niños que sólo experimentan reacciones urticariales o locales.

Pronóstico

Los niños suelen mostrar reacciones más leves que los adultos después de picaduras de insectos y las reacciones letales son muy raras. Los pacientes de tres a 16 años con reacciones limitadas a la piel, como urticaria y angioedema, parecen tener bajo riesgo de reacciones más graves con picaduras subsiguientes.