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La penicilina es todavía el mejor fármaco para las infecciones estreptocócicas, profilaxis de la fiebre reumática aguda, sífilis, infecciones bucales con anaerobios, infecciones dentales, infección por N. meningitidis, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata, actinomicosis e infecciones debidas a especies de Clostridium y Bacillus. Para el tratamiento oral de infecciones menores, la amoxicilina o la ampicilina suelen ser equivalentes. Para el tratamiento sistémico se prefiere la penicilina G acuosa; para el de la faringitis por estreptococos, algunos recomiendan una cefalosporina de primera generación. La amoxicilina es el fármaco de primera opción para el tratamiento oral de la enfermedad de Lyme en niños. Para mordeduras de gato o perro, en las que es frecuente encontrar Pasteurella multocida, la amoxicilina-clavulanato proporciona una buena cobertura tanto para Pasteurella como para Staphylococcus. Son alternativas las prescripciones separadas para penicilina y un fármaco antiestafilocócico, como cefalexina o clindamicina y TMP-SMX en pacientes alérgicos a la penicilina. Para las mordeduras de seres humanos, la amoxicilina-clavulanato proporcionan un tratamiento adecuado para Eikenella corrodens y otros aerobios y anaerobios bucales mixtos. El inhibidor de la lactamasa β, sulbactam, combinado con ampicilina, se administra por vía parenteral para mordeduras de personas y animales, y algunas otras infecciones debidas a microorganismos para la flora bucal en las que las bacterias aerobias y anaerobias mixtas pueden ser resistentes a la ampicilina debido a la producción de lactamasa β.
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Penicilinas resistentes a la penicilinasa
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Staphylococcus aureus suele ser resistente a la penicilina y la amoxicilina debido a la producción de penicilinasa. La nafcilina, oxacilina, meticilina y cefalosporinas de segunda y primera generaciones son estables a la penicilinasa y suelen ser equivalentes para el tratamiento intravenoso. La meticilina se relaciona con nefritis intersticial más frecuente. La oxacilina y la meticilina se excretan por vía renal, en tanto que la nafcilina lo hace a través de las vías biliares. Estas propiedades se consideran en ocasiones en niños con insuficiencia hepática o renal. El costo siempre debe ser el factor decisivo al elegir un agente. A menudo se sospechan tanto S. aureus como Streptococcus pyogenes al inicio (p. ej., en celulitis o infección posoperatoria de la herida). Las penicilinas resistentes a la penicilinasa (PRP) y las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son eficaces para la mayor parte de las infecciones estreptocócicas, aunque la penicilina es aún el fármaco de primera línea.
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MRSA es una causa cada vez más frecuente y grave de infecciones adquiridas en la comunidad en niños y puede ocasionar infecciones intrahospitalarias. Las infecciones por MRSA también son resistentes a otras PRP y cefalosporinas. La vancomicina es efectiva contra MRSA y estreptococos negativos a la coagulasa. Las infecciones por S. aureus varían en gravedad, desde infecciones menores tratadas de manera ambulatoria hasta infecciones que amenazan la vida. Las infecciones graves debidas a MRSA son una gran preocupación en muchas comunidades. Es importante hacer cultivos y determinar la susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones sospechadas con S. aureus. En los lugares donde hay infecciones habituales por MRSA en niños, el tratamiento inicial de los pacientes graves debe incluir vancomicina. MRSA también puede ser resistente a macrólidos y clindamicina a través de la alteración del RNA ribosómico 23S bacteriano. Muchas cepas informadas como susceptibles a la clindamicina y resistentes a la eritromicina son en realidad resistentes a la clindamicina. Esta resistencia inducible a la clindamicina puede detectarse en MRSA resistente a la eritromicina que demuestra una zona D en la prueba de susceptibilidad de disco a la clindamicina. MRSA adquirido en la comunidad tiene mayores probabilidades de ser susceptible a TMP-SMX, clindamicina y gentamicina que las infecciones adquiridas en el hospital.
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Para el tratamiento ambulatorio, la cloxacilina, dicloxacilina y cefalosporinas de primera o segunda generación son casi siempre igual de efectivas para las infecciones debidas a S. aureus susceptible. El costo puede determinar la elección entre fármacos.
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Penicilinas antiseudomonas
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La ticarcilina, mezlocilina y piperacilina son activas por vía intravenosa contra estreptococos, enterococos susceptibles a la ampicilina, H. influenzae, bacilos gramnegativos (incluidos bacilos gramnegativos más resistentes como Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios gramnegativos como Bacteroides fragilis. P. aeruginosa es inherentemente resistente a la mayor parte de los antimicrobianos y suelen requerirse concentraciones elevadas de estos fármacos. La combinación de ticarcilina y un aminoglucósido es sinérgica contra P. aeruginosa y muchos otros bacilos gramnegativos entéricos. La ticarcilina en una combinación fija con ácido clavulánico tiene actividad contra cepas productoras de lactamasa β de Klebsiella, S. aureus y Bacteroides. La piperacilina es más activa in vitro contra muchas infecciones entéricas por gramnegativos y puede ser ventajosa en ciertas circunstancias, pero no está aprobada por la FDA para uso en niños. La piperacilina con tazobactam es otra combinación de un antimicrobiano y un inhibidor de la lactamasa β que tiene mayor actividad contra muchos productores de lactamasa β.
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Las penicilinas antiseudomónicas causan las mismas toxicidades que la penicilina y, por lo tanto, son muy seguras. La carbenicilina, la ticarcilina y la piperacilina contienen grandes cantidades de sodio, que puede ocasionar problemas en algunos pacientes con cardiopatía o nefropatía.
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La vancomicina y la teicoplanina son antimicrobianos glucopeptídicos activos contra la pared celular de los microorganismos grampositivos. Sólo la vancomicina está autorizada en Estados Unidos. Es útil para el tratamiento parenteral de cocos grampositivos resistentes, como S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, MRSA, estafilococos negativos a la coagulasa resistentes a la meticilina y enterococos resistentes a la ampicilina. La vancomicina también se administra por vía oral para el tratamiento de colitis por Clostridium difficile, aunque no debe emplearse como el fármaco de primera línea.
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El uso empírico de vancomicina ha aumentado en forma considerable en los últimos años. Como resultado, los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y los estafilococos negativos a la coagulasa se han convertido en problemas, en particular en unidades de pacientes hospitalizados, unidades de cuidados intensivos y servicios de oncología. S. aureus con mayor MIC a la vancomicina se ha informado en Estados Unidos y Japón. Esta resistencia causa preocupación debido a la virulencia inherente de muchas cepas de S. aureus. El suministro de vancomicina debe vigilarse con cuidado en hospitales y sus unidades de cuidados intensivos. No debe usarse de manera empírica cuando la infección es leve o cuando es probable que otros antimicrobianos sean más eficaces. La vancomicina debe interrumpirse sin demora cuando se descubre que la infección se debe a microorganismos susceptibles a otros antimicrobianos. Los Centers for Disease Control and Prevention publican directrices de control de infecciones para evitar la diseminación de VRE.
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La administración intravenosa rápida de vancomicina se vincula con el “síndrome del hombre rojo”, caracterizado por hiperemia difusa, en ocasiones prurito e incluso taquicardia e hipotensión. Como resultado, la vancomicina se proporciona con lentitud a lo largo de 1 h o más en algunos casos. También pueden usarse difenhidramina o hidrocortisona (o ambas) como premedicación.
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La medición de las concentraciones séricas máximas y mínimas de la vancomicina no son necesarias en la mayor parte de las situaciones clínicas, debido a que los niveles que se alcanzan con la dosis estándar suelen ser predecibles y no tóxicos. La cuantificación de las concentraciones séricas es de ayuda en individuos con función renal anormal o imprevisible; en personas con alteración del volumen de distribución, como ocurre en el síndrome nefrótico o el choque; y en aquellos que reciben tratamiento con dosis mayores (p. ej., para meningitis u otras infecciones difíciles de tratar). En pacientes que reciben antimicrobianos durante semanas a meses, la vigilancia semanal clínica de los signos y síntomas y el análisis de orina, creatinina y biometría hemática completa permiten la detección de la toxicidad.
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La linezolida es el primer fármaco en esta nueva clase de antimicrobianos que tienen un nuevo mecanismo de acción distintivo; se unen a la subunidad RNA ribosómica-50s y previene el inicio de la síntesis proteínica. Debido a este mecanismo único, no hay resistencia cruzada con otras clases de antimicrobianos. El desarrollo in vitro de resistencia también es raro.
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Se ha observado que la linezolida tiene actividad contra microorganismos aerobios grampositivos, incluidos estreptococos, estafilococos, enterococos y neumococos. Debido a que este fármaco tiene actividad contra microorganismos grampositivos resistentes a otros antimicrobianos (p. ej., MRSA, patógenos resistentes a la meticilina, estafilococos negativos a la coagulasa, VRE y S. pneumoniae resistente a la penicilina), es muy útil para estas infecciones difíciles de tratar.
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La linezolida es segura y la toleran bien los niños. Los síntomas digestivos son el efecto secundario que se encuentra más a menudo. Se han informado neutropenia y trombocitopenia y, por lo tanto, la linezolida debe suministrarse con vigilancia en pacientes en mayor riesgo de estos problemas o en aquellos que reciben tratamiento durante dos semanas o más. Este antimicrobiano es un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) y no debe utilizarse en personas que toman inhibidores de la MAO o fenilpropanolamina o seudoefedrina.
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La linezolida puede administrarse sólo para infecciones secundarias a un patógeno grampositivo comprobado que es resistente a otros agentes disponibles, o que se sospecha en alto grado de él.
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QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
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La quinupristina y la dalfopristina son dos antimicrobianos de la clase de la estreptogramina, que en forma individual son bacteriostáticos pero en combinación son sinérgicos y bactericidas. Estos fármacos se combinan a una razón fija de 70:30, lo que se conoce como Synercid. Las estreptograminas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosómica 50s. Las estreptograminas se descubrieron hace muchos años, pero el interés en ellas sólo aumentó en fecha reciente debido a la actividad de estos agentes contra las infecciones de grampositivos muy difíciles de tratar.
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La combinación de quinupristina/dalfopristina tiene actividad contra estafilococos, estreptococos, neumococos y algunos enterococos. La quinupristina/dalfopristina está indicada en forma primaria para infecciones graves debidas a Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y MRSA. La quinupristina/dalfopristina no tiene actividad contra E. faecalis y, por lo tanto, la diferenciación de estas cepas de E. faecium es importante antes de iniciar el tratamiento.
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La quinupristina/dalfopristina no está aprobada para tratamiento en niños. Sin embargo, la terapéutica se ha iniciado bajo un programa de liberación compasiva en algunos pacientes pediátricos con enfermedad grave por infecciones difíciles de tratar causadas por microorganismos resistentes.
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Las artralgias y mialgias han resultado graves en ocasiones en pacientes adultos. Otros efectos secundarios importantes incluyen bilirrubina incrementada e inflamación de los sitios intravenosos.
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La quinupristina/dalfopristina es un inhibidor importante de CYP-450 3A4 y, en consecuencia, debe suministrarse con precaución en sujetos que reciben fármacos metabolizados por este mecanismo (p. ej., claritromicina, itraconazol, eritromicina y muchas otras).
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El uso de quinupristina/dalfopristina debe limitarse a infecciones graves debidas a E. faecium o S. aureus comprobados o infecciones por cocos grampositivos comprobados resistentes a otros agentes.
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Las cefalosporinas constituyen un grupo grande y a menudo confuso de antimicrobianos. Muchos de estos fármacos son similares en cuanto a su espectro antibacteriano y efectos secundarios y pueden tener nombres similares. Los médicos deben conocer bien las propiedades de uno o dos fármacos en cada clase. Las cefalosporinas se agrupan en “generaciones” para referirse a su actividad antimicrobiana similar. Las cefalosporinas de primera generación, como la cefazolina intravenosa y la cefalexina oral, se administran sobre todo para muchas infecciones por S. aureus susceptible e infecciones de las vías urinarias secundarias a E. coli susceptible. Las cefalosporinas de segunda generación, como la cefuroxima intravenosa y el cefprozilo y la cefuroxima orales, tienen una actividad hasta cierto punto reducida (pero aceptable) contra cocos grampositivos, pero mayor actividad contra algunos bacilos gramnegativos si se comparan con las cefalosporinas de primera generación. Tienen actividad contra H. influenzae y Moraxella catarrhalis, incluidas las cepas que producen lactamasa β capaz de inactivar a la ampicilina. Las cefalosporinas de tercera generación tienen sustancialmente menos actividad contra cocos grampositivos como S. aureus, pero una actividad muy incrementada contra bacilos aerobios gramnegativos. La cefotaxima y la ceftriaxona son ejemplos de fármacos intravenosos, en tanto que la cefpodoxima y el ceftibutén son medicamentos orales representativos. La cefepima es un nuevo antimicrobiano que a menudo se describe como de cuarta generación debido a su amplia actividad contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, lo que incluye P. aeruginosa. La cefepima es estable a la degradación de la lactamasa β y es un mal inductor de lactamasa β. La cefepima es más útil para patógenos resistentes a otros fármacos. La cefepima no está aprobada para usarse en niños menores de dos meses de edad.
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Ningún agente cefalosporínico tiene actividad sustancial contra L. monocytogenes, enterococos o MRSA. Las únicas cefalosporinas útiles para tratar infecciones anaerobias son la cefoxitina y el cefotetán, que son cefalosporinas de segunda generación con excelente actividad contra B. fragilis. La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generación con actividad notoria contra P. aeruginosa.
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Los padres refieren con frecuencia la alergia a los antimicrobianos lactámicos β. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata, anafilaxia o ronchas más a menudo predicen una alergia verdadera. En contraste, muchas reacciones retrasadas y urticaria inespecífica probablemente se deben a la infección subyacente o a las reacciones no alérgicas. (Véase capítulo 36.) Las cefalosporinas deben emplearse con precaución en niños con reacciones de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas o cefalosporinas.
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La resistencia a las cefalosporinas es frecuente con bacilos aerobios gramnegativos. La presencia de cefalosporinasas inducibles en algunos bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa, Serratia marcescens, Citrobacter y Enterobacter, ha conducido al fracaso clínico debido al surgimiento de resistencia durante el tratamiento. Las lactamasas β de espectro extendido median la amplia resistencia a todas las penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas y monobactámicos. Se utilizan carbapenems, fluoroquinolonas o combinaciones que incluyen estos fármacos para infecciones graves causadas por microorganismos gramnegativos con estas enzimas. Se requieren pruebas de laboratorio activas para detectar resistencia en estos patógenos gramnegativos.
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El aztreonam es el único antimicrobiano monobactámico aprobado en Estados Unidos. Aunque no tiene aprobación para administrarse en niños menores de nueve meses de edad, hay una experiencia pediátrica considerable de uso, incluidos los recién nacidos y los prematuros. El aztreonam posee actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. El aztreonam tiene actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis, aun aquellos que producen lactamasa β. La mayoría de los pacientes con alergia a la penicilina o las cefalosporinas no está sensibilizada al aztreonam, con la excepción de que los niños con reacciones previas a la ceftazidima pueden experimentar reacciones al aztreonam, dado que éste y la ceftazidima tienen una cadena lateral común.
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El meropenem, ertapenem e imipenem son antimicrobianos lactámicos β de amplio espectro. El imipenem-cilastatina es una combinación de un antibiótico activo y una cilastatina que inhibe el metabolismo del imipenen en los riñones y, por lo tanto, produce concentraciones séricas y urinarias incrementadas del imipenem. Estos carbapenems también son activos contra S. pneumoniae, lo que incluye muchas cepas resistentes a la penicilina y las cefalosporinas. Los carbapenems se han usado con éxito para tratar la meningitis y pueden considerarse si no se tolera la vancomicina. Se encuentra una mayor frecuencia de convulsiones cuando las infecciones del sistema nervioso central se tratan con carbapenems. Estos agentes tienen una amplia actividad contra estreptococos, MRSA, algunos enterococos y bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, H. influenzae productora de lactamasa β y anaerobios gramnegativos. El ertapenem tiene menos actividad contra P. aeruginosa y especies de enterococos y Acinetobacter que el meropenem y el imipenem. Debido a que los carbapenems tienen actividad contra tantas especies de bacterias, se observa una gran propensión a utilizarlos como tratamiento empírico con un solo fármaco. Las unidades que han suministrado estos fármacos con gran frecuencia han encontrado resistencia en muchas especies diferentes de bacilos gramnegativos.
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MACRÓLIDOS Y AZÍLIDOS
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La eritromicina fue alguna vez el antimicrobiano macrólido más usado. Tiene actividad contra muchas bacterias que son resistentes a antimicrobianos con actividad contra la pared celular y es el fármaco de primera línea para tratar infecciones por Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y C. trachomatis (en niños en quienes la tetraciclina no es una opción). La eritromicina se utiliza para el tratamiento ambulatorio de infecciones estreptocócicas y estafilocócicas, y en sujetos con alergia a la penicilina. Las infecciones más graves que se deben a estreptococos y estafilococos suelen tratarse con penicilinas, clindamicina, PRP o cefalosporinas, ya que hay una incidencia notoria de resistencia a la eritromicina en ambas especies. S. pneumoniae resistente a la eritromicina y los macrólidos relacionados ahora son frecuentes en muchas comunidades. Esto limita la capacidad de los antimicrobianos macrólidos para el tratamiento de la otitis media y la sinusitis. Los efectos digestivos son frecuentes. Las interacciones con teofilina, carbamazepina, terfenadina, cicloserina y otros fármacos pueden requerir la modificación de la dosis de eritromicina y claritromicina. Las interacciones importantes con azitromicina son menos frecuentes. La exposición a la eritromicina se vincula con estenosis pilórica en el recién nacido, de tal manera que es preferible la azitromicina en este tipo de enfermos.
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Se dispone de muchas presentaciones de eritromicina, entre ellas base, estolato, etilsuccinato y estearato. Ocurre toxicidad hepática transitoria en adultos, pero es mucho menos frecuente en niños. La base y el estearato de eritromicina deben tomarse con los alimentos para mejorar su absorción.
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La claritromicina y azitromicina, antimicrobianos macrólidos y azálidos, respectivamente, tienen muchas menos probabilidades que la eritromicina de causar náusea, vómito y diarrea. Estos fármacos son útiles en niños que no pueden tolerar la eritromicina. La claritromicina tiene más actividad que la eritromicina contra H. influenzae, M. catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae, y es el fármaco de preferencia, a menudo en combinación, para algunas infecciones micobacterianas no tuberculosas. La azitromicina tiene una semivida prolongada en los tejidos que logra un efecto antimicrobiano prolongado. La azitromicina se dosifica una vez al día durante cinco días, pero debe tomarse 1 h antes o 2 h después de los alimentos porque éstos interfieren con su absorción. Aunque la azitromicina tiene actividad contra H. influenzae, algunos autores informan una erradicación deficiente de H. influenzae en el oído medio. La azitromicina puede administrarse para el tratamiento de una sola dosis en las infecciones por C. trachomatis. Es beneficiosa en adolescentes cuando el cumplimiento con eritromicina o tetraciclina constituye una preocupación. La azitromicina es útil para el tratamiento de infecciones con Shigella y Salmonella, incluida la fiebre tifoidea resistente a ampicilina y TMP-SMX. Las alternativas incluyen las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas. La claritromicina es efectiva contra la enfermedad de Lyme, pero siete días de azitromicina para esa indicación fueron inferiores a la amoxicilina. La claritromicina y la azitromicina son una alternativa para la toxoplasmosis en pacientes alérgicos a la sulfonamida y como alternativas a la eritromicina en la legionelosis. La experiencia in vitro y clínica limitada acerca de la institución de tratamiento a los contactos de pacientes con tosferina sugiere una eficacia igual a la de la eritromicina. La claritromicina y la azitromicina son bastante más costosas que la mayor parte de las presentaciones de eritromicina, razón por la cual suelen preferirse, pero son ventajosas debido a que pueden administrarse dos y una vez al día, respectivamente. Se han observado algunos fracasos con los nuevos macrólidos para tratar la septicemia y la meningitis por S. pneumoniae, tal vez por los niveles séricos bajos a pesar de las cifras altas que se logran en tejidos. Se han encontrado tasas incrementadas de resistencia a los macrólidos y azálidos en ciertas comunidades. El uso frecuente de la azitromicina para infecciones respiratorias y otitis media aguda ha contribuido a la selección de cepas resistentes.
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La clindamicina tiene actividad contra S. aureus, algunos MRSA, S. pyogenes, otras especies de estreptococos (excepto los enterococos) y anaerobios grampositivos y gramnegativos. A menudo se combinan la clindamicina o el metronidazol con otros antimicrobianos para el tratamiento empírico de infecciones por anaerobios sospechados o anaerobios y aerobios mezclados. El uso empírico de la clindamicina se justifica si se sospecha una infección con anaerobios, debido a que rara vez pueden obtenerse cultivos y, si se consiguen, pueden ser lentos para confirmar la infección por anaerobios. Algunos ejemplos son enfermedad inflamatoria pélvica, enterocolitis necrosante, otras infecciones con compromiso del tubo digestivo o vías genitourinarias y sinusitis. La clindamicina no alcanza concentraciones elevadas en LCR, pero los abscesos cerebrales, toxoplasmosis y otras infecciones del sistema nervioso central, en las que ocurre una alteración de la barrera hematoencefálica, pueden tratarse en forma exitosa con clindamicina. Hay que añadir clindamicina a los esquemas terapéuticos para infecciones estreptocócicas y estafilocócicas graves, como fascitis necrosante y síndrome de choque tóxico. Los datos in vitro y clínicos sugieren erradicación bactericida aumentada y mejores resultados con la clindamicina. Para la mayor parte de los anaerobios orales (p. ej., en un absceso dental), la penicilina es más activa que la clindamicina. La clindamicina se relaciona con la aparición de colitis seudomembranosa relacionada con C. difficile. Aunque la diarrea es un efecto secundario frecuente, la colitis seudomembranosa rara vez se debe a clindamicina en niños.
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Las sulfonamidas (la clase más antigua de antimicrobianos) es todavía un tratamiento útil para las infecciones de las vías urinarias. También se indican para otras infecciones debidas a E. coli y Nocardia. Aunque de utilidad para la profilaxis para fiebre reumática en pacientes alérgicos a la penicilina, las sulfonamidas no logran erradicar estreptococos del grupo A y no pueden usarse para el tratamiento de infecciones agudas.
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TMP-SMX es una combinación fija que tiene mayor actividad que cualquiera de los dos fármacos por separado. Los cocos grampositivos, incluidos ciertos S. pneumoniae, muchos estafilococos, Haemophilus y muchos bacilos gramnegativos, son susceptibles. Infortunadamente, la resistencia a TMP-SMX se ha tornado más común. S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas también es resistente a menudo a TMP-SMX y eritromicina. En algunas comunidades, las cepas de Shigella y Salmonella enteritidis son aún susceptibles, al igual que la mayor parte de E. coli. Por lo tanto, TMP-SMX es de gran utilidad para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias y disentería bacteriana. TMP-SMX también es el fármaco de primera línea para el tratamiento o la profilaxis contra infección por Pneumocystis jiroveci. Los efectos dermatológicos y mielosupresores limitan el uso de TMP-SMX en algunos niños afectados con VIH.
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Las sulfonamidas se relacionan con reacciones cutáneas graves, que incluyen urticaria, fotosensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson, púrpura y exantemas maculopapulares. Los efectos secundarios hematológicos (como leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica) son raros. Entre los efectos digestivos frecuentes se encuentran náusea y vómito. Se cree que los efectos secundarios dermatológicos y hematológicos son más frecuentes y graves con TMP-SMX respecto de la sulfonamida sola.
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Las tetraciclinas son efectivas contra un amplio espectro de bacterias, pero no suelen suministrarse en niños porque se cuenta con fármacos alternativos eficaces. Se dispone de muchas preparaciones diferentes de tetraciclinas. Éstas son efectivas contra Bordetella pertussis y E. coli y muchas especies de Rickettsia, Chlamydia y Mycoplasma. La doxiciclina o minociclina es el fármaco preferido para la erradicación de C. trachomatis en la enfermedad inflamatoria pélvica y la uretritis no gonocócica.
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Se observó que los dientes permanentes se manchaban en niños pequeños que recibían cursos repetidos de tetraciclinas. Como resultado, no es común que se administren tetraciclinas a niños menores de nueve años, a menos que no se cuente con un fármaco alternativo. Un solo curso de tetraciclina no representa un riesgo notable de sufrir dientes manchados. Otros efectos secundarios frecuentes son candidosis mucosa, fotosensibilidad, náusea y vómito. Las tetraciclinas deben tomarse con el estómago vacío, ya sea 1 h antes o 2 h después de una comida. La doxiciclina se absorbe bien incluso en presencia de alimentos; la administración de comida puede minimizar los efectos secundarios digestivos. A menudo se prefiere doxiciclina debido a que se tolera mejor que la tetraciclina y la administración dos veces al día es conveniente.
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La tetraciclina se emplea para el tratamiento de infecciones por rickettsias, como fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, erupción por rickettsias, tifo murino y fiebre Q; como una alternativa a la eritromicina para infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae; y para el tratamiento de psitacosis, brucelosis, infección por Pasteurella multocida y fiebre recurrente.
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La tigeciclina es un nuevo antimicrobiano policétido que es un análogo de la tetraciclina y un inhibidor bacteriostático de la síntesis de proteínas. La tigeciclina tiene actividad contra aerobios gramnegativos, anaerobios y muchos cocos grampositivos, incluido MRSA. Está aprobada para el tratamiento intravenoso en adultos con SSTI complicadas e infecciones intraabdominales complicadas.
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Los aminoglucósidos se unen a las subunidades ribosómicas e inhiben la síntesis de proteínas. Tienen actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. La estreptomicina es el primer fármaco en esta clase, pero hoy en día sólo se administra para tratar tuberculosis y el caso ocasional de peste y tularemia.
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Estos agentes se utilizan para tratar infecciones gramnegativas graves y se administran por vía intravenosa o intramuscular. También se usan para tratar pielonefritis, septicemia por sospecha de gramnegativos, y otros casos en que las infecciones por P. aeruginosa son frecuentes, como fibrosis quística y quemaduras. Los aminoglucósidos tienen actividad contra microorganismos grampositivos y, combinados con penicilina o ampicilina, pueden lograr la erradicación sinérgica de L. monocytogenes y estreptococos del grupo B. La penicilina, ampicilina o vancomicina combinadas con gentamicina están indicadas para el tratamiento de infecciones enterocócicas graves, como septicemia o endocarditis debido a una mejoría clínica más rápida con el tratamiento combinado. Los aminoglucósidos tienen actividad contra S. aureus, pero siempre se emplean en combinación con otros antibióticos antiestafilocócicos.
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Los aminoglucósidos no tienen actividad en un ambiente acídico y pueden no ser eficaces. Los aminoglucósidos se difunden en forma deficiente en el LCR y sólo logran cerca de 10% de las concentraciones séricas. Como resultado, se prefiere una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la meningitis bacteriana.
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Estos fármacos erradican a las bacterias en una forma que no depende de la concentración. También tienen un efecto supresor prolongado sobre el crecimiento repetido de microorganismos susceptibles (efecto posantibiótico). Tales principios han llevado a algunos investigadores a establecer directrices para la dosificación una vez al día de aminoglucósidos, mediante dosis iniciales mayores administradas cada 24 h. Aunque los aminoglucósidos se relacionan con toxicidad renal y del VIII par craneal, el ingreso del fármaco a las células renales y cocleares es saturable. Por lo tanto, se predijo que la dosis una vez al día resultaría en una menor toxicidad respecto de la dosificación habitual de dos o tres veces al día. Los estudios en pacientes adultos confirman que la dosificación una vez al día es tan efectiva como la dosis común y se relaciona con una menor toxicidad. Aunque hay gran experiencia con intervalos posológicos de 18 a 36 h en individuos prematuros, las dosis diarias totales pequeñas suelen usarse de manera sistemática (2.0 a 2.5 mg/kg/dosis de gentamicina o tobramicina). Un protocolo conveniente y rentable en niños se basa en la experiencia con pacientes adultos y se administran dosis diarias mayores (4 a 7 mg/kg por dosis cada 24 h). Sin embargo, los esquemas de dosificación de dos o tres veces al día de aminoglucósidos, con vigilancia de las concentraciones séricas, aún se emplean de manera extensa. Se necesita vigilancia cuidadosa, en particular en niños con función renal anormal o fluctuante, prematuros y lactantes con volúmenes de distribución que cambian con rapidez. Los aminoglucósidos suelen administrarse a lo largo de 30 a 45 min, y la concentración sérica máxima se mide 30 a 45 min después de terminar la aplicación. Se cuantifica la concentración sérica mínima antes de la siguiente dosis. Las concentraciones séricas eficaces y no tóxicas para la gentamicina y la tobramicina son menores de 2 μg/ml y un máximo de 5 a 10 μg/ml; para la amikacina son menores de 10 μg/ml y un máximo de 15 a 25 μg/ml (cuadro 37-4). Las concentraciones de aminoglucósidos y creatinina deben medirse en niños en quienes está prevista una terapia mayor de tres días y las mediciones se repiten de forma semanal en los que cursan con tratamiento de largo plazo, aun cuando la función renal sea normal y estable.
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La modificación de la estructura de la quinolona del ácido nalidíxico ha llevado a la creación de muchos compuestos denominados fluoroquinolonas, que se absorben bien después de su administración oral y poseen una excelente actividad antibacteriana contra patógenos gramnegativos resistentes. Las siete fluoroquinolonas disponibles en la actualidad varían en cuanto a su acción contra microorganismos específicos. Las fluoroquinolonas tienen actividad contra la mayor parte de Enterobacteriaceae, entre ellas E. coli, Enterobacter, Klebsiella, en algunos casos P. aeruginosa, y muchas otras bacterias gramnegativas como H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, y N meningitidis. Algunas fluoroquinolonas (ofloxacina y levofloxacina) son activas contra C. trachomatis y Mycoplasma. Las fluoroquinolonas son activas contra algunos enterococos, S. aureus, MRSA y estafilococos negativos a la coagulasa. Las nuevas quinolonas tienen una buena actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y las cefalosporinas, pero la experiencia clínica en niños es limitada.
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La ciprofloxacina y sus preparados óticos y oftálmicos son las únicas fluoroquinolonas antimicrobianas que tienen aprobación de la FDA para administrarse en niños mayores de un año, aunque estos fármacos ofrecen alternativas muy atractivas a los agentes aprobados. La objeción para las quinolonas se basa en el reconocimiento que el ácido nalidíxico y otras quinolonas causan artropatías cuando se han probado de modo experimental en animales recién nacidos de muchas especies. El temor de que los niños también sean más susceptibles que los adultos a lesiones cartilaginosas no se ha convertido en realidad en la experiencia clínica. Tanto los estudios retrospectivos de largo plazo en niños que recibieron ácido nalidíxico como los estudios prospectivos en aquellos a quienes se administró tratamiento bajo protocolos con fluoroquinolonas han mostrado tasas similares de toxicidad comparadas con pacientes adultos. En casos raros aparece artropatía, aunque la rotura del tendón es una complicación grave y rara. Por estos motivos, hay que considerar las quinolonas en niños cuando el beneficio sea claramente superior a los riesgos, si no se cuenta con un fármaco alternativo, y después de analizarlo con los padres.
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Es útil la ciprofloxacina para el tratamiento oral de infecciones de las vías urinarias por gramnegativos resistentes, como las causadas por P. aeruginosa. La ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina y gatifloxacina se emplean para la terapéutica con dosis única para la gonorrea no complicada, y la ofloxacina y levofloxacina son un tratamiento alternativo para las infecciones por Chlamydia y enfermedad inflamatoria pélvica. La ciprofloxacina y la ofloxacina se indican en casos resistentes de shigelosis. La levofloxacina y la ciprofloxacina suelen ser los fármacos de primera línea para la diarrea del viajero. La ciprofloxacina es útil para tratar la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística, y como tratamiento para otitis media supurativa crónica. Se usan varias quinolonas como terapéutica para neumonía debida a Legionella, Mycoplasma, o Chlamydia pneumoniae, aunque a menudo se prefiere un macrólido, y como tratamiento profiláctico de una infección meningocócica. La ofloxacina y la levofloxacina se administran para tratar algunos casos de Mycobacterium tuberculosis y en algunas infecciones micobacterianas atípicas.
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El metronidazol tiene una excelente actividad contra la mayor parte de los anaerobios, en especial anaerobios gramnegativos como Bacteroides y Fusobacterium y contra anaerobios grampositivos como Clostridium, Prevotella y Porphyromonas. Los cocos anaerobios grampositivos, como Peptococcus y Peptostreptococcus, son a menudo más susceptibles a la penicilina o la clindamicina. Debido a que el metronidazol carece de actividad contra microorganismos aerobios, suele administrarse con uno o más antibióticos distintos. El metronidazol se absorbe bien después de su administración oral y tiene una excelente penetración en el sistema nervioso central. El metronidazol es el fármaco de primera línea para la vaginosis bacteriana y la enterocolitis por C. difficile. Tiene actividad contra muchos parásitos, entre ellos Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.
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La daptomicina posee actividad bactericida amplia contra los cocos grampositivos. La daptomicina es un lipopéptido que se une a las membranas de la pared celular, lo que resulta en despolarización de la membrana y muerte celular. La daptomicina es activa contra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus agalactiae sensibles y resistentes a la meticilina, así como contra E. faecium (que incluye cepas resistentes a vancomicina) y E. faecalis (cepas sensibles a vancomicina). La daptomicina se administra mediante vía intravenosa una vez al día, 4 mg/kg, y está aprobada en el tratamiento de SSTI complicadas, aunque no se ha estudiado lo suficiente en personas menores de 18 años para emitir recomendaciones sobre su dosificación y uso. El tratamiento con daptomicina para la neumonía no tuvo éxito en un gran porcentaje de casos y no debe usarse. Este fármaco se excreta por vía renal, de tal modo que es necesario modificar la dosis en sujetos con afectación de la función renal. Algunos de los efectos secundarios habituales del tratamiento incluyen náusea, estreñimiento y cefalea.
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En pacientes con dolor muscular deben vigilarse las concentraciones de fosfocinasa de creatinina.