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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
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El tratamiento con antimicrobianos para las infecciones bacterianas es, sin duda, el avance científico más importante de la medicina del siglo XX. Contribuye de manera significativa a la calidad de vida de muchas personas y reduce la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades infecciosas. El éxito notorio del tratamiento antimicrobiano se ha alcanzado con toxicidad y costos comparativamente bajos. La facilidad relativa de administración y la disponibilidad extensa de estos fármacos han llevado a muchos a adoptar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro para muchas infecciones comunes.
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Es posible que esta era de tratamiento económico, seguro y confiable esté cerca de su fin debido a la cada vez mayor frecuencia de resistencia antimicrobiana de microorganismos que antes eran susceptibles. El problema de la resistencia a los antimicrobianos en realidad no es nueva: se reconoció la resistencia a las sulfonamidas y penicilinas poco después de su introducción. Lo que es nuevo es la diseminación mundial de clones resistentes de patógenos, como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, que son en sí mismos virulentos y suelen causar infecciones graves, no sólo entre pacientes hospitalizados, sino también entre los externos.
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Hasta fecha reciente, el reconocimiento de nuevos clones resistentes se compensaba con la promesa de disponer de antimicrobianos más nuevos y potentes. Hoy día, dado que se han desarrollado cada vez menos agentes nuevos, los médicos han empezado a enfrentarse a limitaciones en su capacidad para tratar ciertas infecciones bacterianas graves. Muchos factores contribuyen a la selección de clones resistentes. El éxito obtenido en el tratamiento de enfermedades crónicas y trastornos que alteraran la inmunidad, que se traducen en años adicionales de vida para los pacientes, ha incrementado las oportunidades de seleccionar cepas resistentes en unidades intrahospitalarias e instituciones de atención crónica. El uso excesivo de los antimicrobianos también contribuye a la selección de cepas resistentes. Algunos ejemplos incluyen fármacos para individuos con enfermedad leve y trastornos autolimitados como infecciones víricas y administración de antimicrobianos de amplio espectro, para personas cuya enfermedad puede tratarse con medicamentos de espectro limitado. De manera similar, la incapacidad para documentar una infección con cultivos obtenidos antes de iniciar el tratamiento limita la propensión a detener o reducir el espectro de los antimicrobianos. Se han realizado pocas investigaciones para determinar la duración necesaria de administración, con el resultado muy probable de que el tratamiento dure más de lo necesario. Las medidas profilácticas, sea que apliquen para prevenir la otitis media o tratar las infecciones urinarias recurrentes, crean una presión de selección para resistencia a los antibióticos.
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El proceso de tomar decisiones para elegir un antimicrobiano adecuado se resume en el cuadro 37-1. El diagnóstico clínico preciso se basa en los antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio iniciales. El diagnóstico clínico conduce a considerar los microorganismos que se relacionan con mayor frecuencia con dicha entidad clínica, el cuadro habitual de ...