Capítulo 37: Tratamiento antimicrobiano

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

El tratamiento con antimicrobianos para las infecciones bacterianas es, sin duda, el avance científico más importante de la medicina del siglo XX. Contribuye de manera significativa a la calidad de vida de muchas personas y reduce la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades infecciosas. El éxito notorio del tratamiento antimicrobiano se ha alcanzado con toxicidad y costos comparativamente bajos. La facilidad relativa de administración y la disponibilidad extensa de estos fármacos han llevado a muchos a adoptar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro para muchas infecciones comunes.

Es posible que esta era de tratamiento económico, seguro y confiable esté cerca de su fin debido a la cada vez mayor frecuencia de resistencia antimicrobiana de microorganismos que antes eran susceptibles. El problema de la resistencia a los antimicrobianos en realidad no es nueva: se reconoció la resistencia a las sulfonamidas y penicilinas poco después de su introducción. Lo que es nuevo es la diseminación mundial de clones resistentes de patógenos, como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, que son en sí mismos virulentos y suelen causar infecciones graves, no sólo entre pacientes hospitalizados, sino también entre los externos.

Hasta fecha reciente, el reconocimiento de nuevos clones resistentes se compensaba con la promesa de disponer de antimicrobianos más nuevos y potentes. Hoy día, dado que se han desarrollado cada vez menos agentes nuevos, los médicos han empezado a enfrentarse a limitaciones en su capacidad para tratar ciertas infecciones bacterianas graves. Muchos factores contribuyen a la selección de clones resistentes. El éxito obtenido en el tratamiento de enfermedades crónicas y trastornos que alteraran la inmunidad, que se traducen en años adicionales de vida para los pacientes, ha incrementado las oportunidades de seleccionar cepas resistentes en unidades intrahospitalarias e instituciones de atención crónica. El uso excesivo de los antimicrobianos también contribuye a la selección de cepas resistentes. Algunos ejemplos incluyen fármacos para individuos con enfermedad leve y trastornos autolimitados como infecciones víricas y administración de antimicrobianos de amplio espectro, para personas cuya enfermedad puede tratarse con medicamentos de espectro limitado. De manera similar, la incapacidad para documentar una infección con cultivos obtenidos antes de iniciar el tratamiento limita la propensión a detener o reducir el espectro de los antimicrobianos. Se han realizado pocas investigaciones para determinar la duración necesaria de administración, con el resultado muy probable de que el tratamiento dure más de lo necesario. Las medidas profilácticas, sea que apliquen para prevenir la otitis media o tratar las infecciones urinarias recurrentes, crean una presión de selección para resistencia a los antibióticos.

El proceso de tomar decisiones para elegir un antimicrobiano adecuado se resume en el cuadro 37-1. El diagnóstico clínico preciso se basa en los antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio iniciales. El diagnóstico clínico conduce a considerar los microorganismos que se relacionan con mayor frecuencia con dicha entidad clínica, el cuadro habitual de susceptibilidad a los antimicrobianos de dichos microorganismos y la experiencia anterior con esquemas terapéuticos exitosos.

Hay que obtener cultivos en infecciones que pueden ser graves. Es posible iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico, el cual se modifica más adelante de acuerdo con la respuesta del paciente y los resultados del cultivo. A menudo se dispone de varios antimicrobianos que poseen una seguridad y eficacia equivalentes. En estas circunstancias, el costo relativo y la facilidad de administración de las distintas opciones deben tomarse en cuenta.

Otras consideraciones importantes incluyen la edad del paciente, su estado inmunitario y los antecedentes de exposición. Los recién nacidos y lactantes pequeños pueden presentarse con signos inespecíficos de infección, lo que dificulta diferenciar entre una enfermedad leve y una grave. En niños mayores, el diagnóstico clínico es más preciso, lo que permite evitar el tratamiento o suministrar antibióticos de un espectro más reducido. La deficiencia inmunitaria puede aumentar la cantidad y tipos de microorganismos potencialmente infectantes que deben considerarse, entre ellos patógenos que suelen ser avirulentos, pero que ocasionan infecciones graves difíciles de tratar. Una respuesta inmunitaria anormal también puede reducir la gravedad de los signos y síntomas clínicos de infección, lo que conduce a la subestimación de la gravedad de la enfermedad. Los antecedentes de exposición pueden sugerir la mayor probabilidad de ciertos tipos de microorganismos infecciosos. Los antecedentes incluyen exposición a partir de familiares, compañeros de clase y ambientes de guarderías, así como exposición a microorganismos raros por viajes, dieta o contacto con animales.

Por último, hay que considerar el paso y la gravedad de la enfermedad. Una alteración grave que avanza con rapidez debe tratarse al inicio con antimicrobianos de amplio espectro hasta que se establezca un diagnóstico causal específico. Un paciente ambulatorio un poco enfermo debe recibir tratamiento de preferencia con antibióticos de espectro limitado.

En los cuadros 37-2 a 37-6 se presentan datos sobre susceptibilidad antimicrobiana, familias de antimicrobianos y recomendaciones posológicas.

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS

Es necesario obtener cultivos y otros materiales diagnósticos antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos, en particular cuando el sujeto ha padecido una infección grave, los intentos iniciales de tratamiento han fracasado o se anticipa una terapéutica con varios agentes. Siempre que los cultivos permitan identificar el microorganismo causal, el tratamiento puede hacerse más específico u optimizarse de acuerdo con los resultados de susceptibilidad. Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben llevarse a cabo con cuidado en el laboratorio mediante procedimientos definidos (Clinical and Laboratory Standards Institute).

Hay varias formas para efectuar pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. La identificación de una enzima que destruya antibióticos (p. ej., lactamasa β) implica resistencia a antimicrobianos que contengan lactámicos β. Pueden aplicarse técnicas de dilución en caldo en tubo o con microtitulación para determinar la concentración inhibidora mínima (MIC) de los antibióticos, lo que significa la cantidad de antibiótico (en microgramos sobre mililitro) necesaria para inhibir al microorganismo bajo condiciones de laboratorio específicas. La prueba de susceptibilidad de disco (también realizada bajo condiciones controladas de manera cuidadosa) arroja datos similares. La prueba E es una técnica estandarizada para ciertos microorganismos, que se correlacionan bien con MIC. Los laboratorios clínicos suelen definir la susceptibilidad a los antimicrobianos (susceptibles, intermedios y resistentes) en relación con los niveles de antibiótico que se alcanzan en sangre u otros líquidos corporales (líquido cefalorraquídeo [LCR] u orina)

Se considera que los patógenos son susceptibles a un antibiótico si la MIC es significativamente menor que los niveles alcanzados del agente en la sangre con las dosis parenterales apropiadas. Esta presuposición de susceptibilidad debe reconsiderarse siempre que el paciente tenga un foco de infección (p. ej., meningitis, osteomielitis o absceso) en el que puede haber una penetración deficiente del antibiótico, dado que los niveles de antibióticos en esas zonas pueden ser menores que la MIC. A la inversa, aunque puede informarse que ciertos microorganismos son resistentes a un antibiótico debido a que no alcanzan una concentración en sangre lo bastante elevada, las concentraciones urinarias pueden ser mucho mayores. De ser así, una infección de las vías urinarias puede responder a un antibiótico que no sería adecuado para tratar la septicemia.

En consecuencia, las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, aunque son una parte muy importante de las decisiones terapéuticas, reflejan presuposiciones que el médico debe comprender, en especial ante infecciones graves. Al final, la prueba verdadera de la eficacia del tratamiento es la respuesta del paciente. Las personas que no responden de modo adecuado al tratamiento pueden requerir una nueva valoración, lo que incluye reconsiderar el diagnóstico, obtener un nuevo cultivo y repetir las pruebas de susceptibilidad para determinar si hay cepas resistentes que han evolucionado o si se trata una superinfección con un microorganismo resistente. No puede esperarse que los antimicrobianos resuelvan ciertas infecciones, a menos que se emprenda una terapéutica coadyuvante adicional (a menudo quirúrgica).

ALTERACIÓN DE LA DOSIS Y MEDICIÓN DE LAS CONCENTRACIONES EN SANGRE

No se han aprobado ciertos agentes antimicrobianos (y a menudo no se han probado) para uso en recién nacidos. En el caso de los que sí tienen aprobación, es importante reconocer que es necesario alterar tanto la dosis como la frecuencia de administración (véanse los cuadros 37-4 y 37-5), en particular en pacientes pequeños (siete días de edad o menores) o recién nacidos de bajo peso al nacer (≤2 000 g).

Los antimicrobianos se excretan o metabolizan a través de varios mecanismos fisiológicos (p. ej., renales, hepáticos). Es importante considerar estas vías de excreción y alterar la dosis de antimicrobianos en forma adecuada en cualquier paciente con cierto grado de disfunción orgánica. (Véase el capítulo 43.) Según se indica en el cuadro 37-4, puede necesitarse de una valoración sistemática de la función hepática o renal en personas que reciben ciertos fármacos (p. ej., función renal para aminoglucósidos, función hepática para eritromicina o clindamicina); de otro modo, pueden acumularse niveles farmacológicos dañinos. Si hay disfunción orgánica considerable, la depuración del fármaco puede verse retrasada, con lo que se necesita modificar la dosis (véanse las descripciones detalladas en la hoja de información que acompaña al fármaco) y puede ser necesario medir los niveles del fármaco.

Por lo general se miden las concentraciones séricas de los fármacos que representan un gran riesgo de toxicidad (p. ej., aminoglucósidos); la medición de otros agentes (p. ej., vancomicina) puede ser útil en ciertas circunstancias (véase más adelante). Para algunas otras infecciones bacterianas graves (p. ej., endocarditis bacteriana), la cuantificación de las concentraciones séricas de un antimicrobiano pueden ser importantes para proporcionar un tratamiento óptimo.

Ciertas interacciones farmacológicas pueden hacer necesaria la modificación de la dosis farmacológica u otras alteraciones terapéuticas. (Véase el capítulo 43.) Por ejemplo, la rifampicina estimula el metabolismo de la warfarina, píldoras anticonceptivas, prednisona y anticonvulsivos al estimular la vía metabólica del citocromo P-450 (CYP-450). Tal vez sea necesario ajustar la dosis o recurrir a fármacos alternativos para evitar sucesos adversos de importancia. Otro ejemplo común es la eritromicina, que puede inhibir el metabolismo de la teofilina, lo que resulta en niveles tóxicos de ésta. Aunque se conocen muchas interacciones farmacológicas, las cuales están bien documentadas, es difícil predecir las interacciones que resultan luego de combinar cuatro, cinco o más medicamentos. Es necesario mantener un nivel alto de sospecha en relación con episodios clínicos adversos.

USO DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS

Con frecuencia se introducen nuevos antibióticos, a menudo con afirmaciones sobre las características únicas que distinguen a estos productos por lo general más costosos de los compuestos existentes. Estos fármacos suelen compartir muchas características con los existentes. La función que cualquier antimicrobiano nuevo desempeñe sólo se determina con el tiempo, durante el cual los efectos secundarios nuevos o inadvertidos con anterioridad pueden describirse y su eficacia clínica establecerse. Las pruebas clínicas pueden no confirmarse en el mayor número de pacientes que se tratan en forma subsecuente en la práctica. Dado que esto puede tomar muchos años, parece adecuado mantener un protocolo conservador al usar antibióticos nuevos, en particular debido a que suelen ser más costosos y a que ya se cuenta con opciones antimicrobianas adecuadas para la mayor parte de las infecciones frecuentes. Es apropiado preguntar si se ha comprobado que un nuevo antimicrobiano es tan eficaz como (o más eficaz que) el fármaco de uso actual, y si sus efectos secundarios son comparables (o menos frecuentes) y su costo razonable. El hecho de haber retirado del mercado al moxalactam y la precaución que debe tenerse al suministrar trovafloxacina, debido a los efectos secundarios graves inesperados (que no se anticiparon a pesar de pruebas extensas antes de salir al mercado), destacan la precaución que debe tenerse antes de usar un nuevo antimicrobiano. Las campañas publicitarias intensivas para las nuevas cefalosporinas y fluoroquinolonas, que son muy similares a los fármacos existentes, son típicas entre las dificultades para valorar antimicrobianos.

La creación de nuevos antimicrobianos es importante como una respuesta al surgimiento de microorganismos resistentes y para el tratamiento de infecciones que son difíciles de tratar en clínica (p. ej., virus, hongos y ciertas bacterias resistentes). Por fortuna, estas infecciones son raras o (a menudo) autolimitadas en los hospedadores inmunocompetentes.

ANTIMICROBIANOS PROFILÁCTICOS

Los antimicrobianos pueden usarse para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias (cuadro 37-7). Una dosis de antimicrobiano proporcionada 30 min a 2 h antes de la operación reduce la infección posoperatoria de la herida. La finalidad consiste en lograr concentraciones altas en el suero al momento de efectuar la incisión y así, junto con una buena técnica quirúrgica, minimizar la contaminación bacteriana de la herida. Durante un procedimiento prolongado puede administrarse una segunda dosis. No hay evidencias de que las dosis múltiples subsiguientes de antimicrobianos confieran un beneficio adicional. El (los) antimicrobiano(s) administrados para profilaxis se dirigen a la flora que más causa infecciones posoperatorias con más frecuencia en un sitio anatómico específico. Los cocos grampositivos, como S. aureus, suelen ser el objetivo y una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) es una opción rentable. Las cefalosporinas de tercera generación y otros agentes de amplio espectro son más costosos y ofrecen menos beneficios, ya que son menos eficaces que la cefazolina contra S. aureus. La cefoxitina o el cefotetán son útiles para ciertos procedimientos, como la operación colorrectal, aunque la cefazolina es adecuada para la mayoría de las pacientes ginecológicas. En los procedimientos colorrectales, los antibióticos administrados por vía oral como la neomicina y eritromicina pueden ser tan eficaces como los suministrados por la vía parenteral.

En los hospitales, donde las cepas predominantes de S. aureus son resistentes a la meticilina, o en los casos en que el paciente es alérgico a la penicilina y las cefalosporinas, puede considerarse la vancomicina. Sin embargo, la vancomicina profiláctica ha causado hipotensión al momento de la inducción con anestesia general. El uso frecuente de este fármaco como un antimicrobiano profiláctico contribuye al desarrollo de cepas resistentes a la vancomicina, como Enterococcus faecalis. Por estos motivos, la vancomicina no debe suministrarse por lo general como profilaxis, aunque puede resultar útil para pacientes individuales con un riesgo muy alto.

Se administran antibióticos profilácticos para otras circunstancias. Está indicada profilaxis para endocarditis durante procedimientos dentales, colorrectales o genitourinarios en pacientes con lesiones cardiacas de riesgo alto, como válvulas cardiacas protésicas, derivaciones pulmonares sistémicas que se corrigen de forma quirúrgica y prolapso de la válvula mitral con regurgitación. Los pacientes con catéteres vasculares a permanencia, como el de Broviac, deben recibir profilaxis durante procedimientos similares, que es muy probable que induzcan bacteriemia transitoria. La profilaxis contra infecciones con estreptococos del grupo A reducen la tasa de recurrencia de fiebre reumática aguda. Se administra profilaxis posexposición después de la exposición a la tosferina, infección por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (según sea la edad), meningococos, gonococos, tuberculosis (exposición en el hogar), peste, tularemia o carbunco aerosolizados y otras infecciones de riesgo incrementado. Los familiares o contactos cercanos de pacientes con enfermedad estreptocócica invasora grave pueden beneficiarse de la profilaxis. Es posible usar nitrato de plata, eritromicina, yodopovidona y tetraciclina en preparaciones oftálmicas para la prevención de oftalmía gonocócica neonatal. Los niños con asplenia o drepanocitemia reciben penicilina profiláctica como protección contra septicemia avasalladora por S. pneumoniae, que a menudo se presenta de inmediato con el inicio de la fiebre.

Los antimicrobianos profilácticos se usan en ocasiones para algunos niños en mayor riesgo de infecciones recurrentes de las vías urinarias, pero en estudios recientes la tasa de infección no ha decrecido.

OPCIONES ANTIMICROBIANAS EMPÍRICAS INICIALES PARA ENFERMEDAES ESPECÍFICAS

Las recomendaciones generales para enfermedades específicas son las siguientes. La entidad particular depende de la edad del paciente, diagnóstico, sitio de infección, gravedad de la enfermedad, susceptibilidad antimicrobiana para el aislado bacteriano y antecedentes de alergia farmacológica. Siempre debe consultarse la información del empaque para detalles sobre la prescripción. En los cuadros 37-2 a 37-6 se incluye más información.

Septicemia y meningitis neonatales

El recién nacido con septicemia puede tener signos de infección focal como neumonía o síndrome de dificultad respiratoria o mostrar signos no focales sutiles. Los estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos y Listeria monocytogenes se encuentran con frecuencia. Se prefieren la ampicilina y la gentamicina (u otros aminoglucósidos). Si hay meningitis, muchos médicos sustituyen una cefalosporina de tercera generación por el aminoglucósido. S. pneumoniae es una causa rara de meningitis en recién nacidos. Sin embargo, si la tinción de Gram muestra cocos grampositivos que sugieren S. pneumoniae, debe considerarse la sustitución de vancomicina por ampicilina. En el recién nacido con celulitis, S. aureus, que incluye S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y estreptococos del grupo A, son consideraciones adicionales. Suele añadirse nafcilina, oxacilina o una cefalosporina de primera generación. Se añade vancomicina si MRSA es común. La onfalitis es casi siempre polimicrobiana y se origina en especies de enterococos, aerobios gramnegativos y anaerobios. La clindamicina, ampicilina y un aminoglucósido o cefotaxima cubren la mayor parte de microorganismos probables; está indicada la intervención quirúrgica temprana.

Septicemia en el lactante

Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis se encuentran más a menudo en lactantes. Puede ocurrir una infección por Hib en niños no inmunizados. Una cefalosporina de tercera generación es apropiada. La resistencia a la penicilina de nivel intermedio y las cefalosporinas ante S. pneumoniae no representan casi nunca fracaso terapéutico, a menos que esté presente meningitis u otra infección difícil de tratar, como endocarditis u osteomielitis.

Puede encontrarse bacteriemia oculta en lactantes pequeños con fiebre elevada. Antes de la inmunización con vacunas efectivas contra Hib, se identificaron bacteriemia persistente y complicaciones que incluyen meningitis en cerca de la mitad de los niños infectados con bacteriemia por Hib oculta. Con el uso diseminado de la vacuna Hib, esta es una causa muy rara de bacteriemia oculta en niños pequeños con fiebre. De forma similar, antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente se demostraba bacteriemia por S. pneumoniae en 3 a 5% de los lactantes de tres a 36 meses, con fiebre de 39°C o mayor, ninguna causa de fiebre en la exploración y un recuento leucocítico de 15 000/mm³. El riesgo de bacteriemia aumenta a 6 a 10% en niños más pequeños con fiebre elevada progresiva e incremento de leucocitos. El riesgo de presentar meningitis debido a S. pneumoniae persistente se calcula en 3% para aquellos en quienes se sabe que hay bacteriemia. El riesgo de bacteriemia por S. pneumoniae y sus complicaciones se reduce en grado considerable en niños inmunizados con la vacuna PCV7. En ensayos clínicos, y en la vigilancia nacional posterior para detectar la incidencia de la enfermedad, esta vacuna redujo la frecuencia de enfermedades invasoras por neumococos en alrededor de 90%. La observación sin antimicrobianos, pero con los planes adecuados para exploraciones de seguimiento, es apropiada para la mayoría de los niños febriles que están completamente inmunizados.

Septicemia nosocomial

Muchos patógenos bacterianos pueden causar infecciones en pacientes hospitalizados. La experiencia local reciente suele ser la mejor guía para un diagnóstico causal. Por ejemplo, algunas unidades de cuidados intensivos experimentan infecciones frecuentes debido a Enterobacter cloacae, en tanto que en otras unidades Klebsiella pneumoniae es el aislado nosocomial más común. El tratamiento inicial debe incluir antibióticos eficaces contra MRSA y Pseudomonas aeruginosa resistentes si éstos son aislados frecuentes. Enterococcus faecalis es una causa habitual de bacteriemia nosocomial en sujetos con catéteres centrales, sobre todo en unidades en las que se usan cefalosporinas sin restricción. Los estafilococos negativos a la coagulasa suelen aislarse de pacientes con catéteres centrales a permanencia. En individuos muy graves, cuando la experiencia local sugiere que las especies de enterococos o los estafilococos negativos a la coagulasa son frecuentes, el esquema inicial debe incluir vancomicina. Debido a que las especies de enterococos y los estafilococos negativos a la coagulasa provocan a menudo fiebre sin una mortalidad o morbilidad elevadas, los esquemas iniciales sin vancomicina son adecuados, con ajuste terapéutico después de conocer la susceptibilidad. Si P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos resistentes son habituales, debe incluirse ceftazidima o cefepima en el tratamiento inicial.

Meningitis

La meningitis bacteriana en recién nacidos se debe a infección con estreptococos del grupo B, E. coli, otros bacilos gramnegativos o L. monocytogenes. Una combinación de ampicilina y gentamicina u otro aminoglucósido (o ampicilina y una cefalosporina de tercera generación) se administra al inicio. En un lactante o niño mayor, el aislado más común es S. pneumoniae o N. meningitidis. Como se mencionó con anterioridad, Hib es rara en la actualidad debido a la extensa inmunización. Cada vez más se aísla S. pneumoniae con múltiples resistencias a penicilina, cefalosporinas y otros fármacos. En algunas comunidades, 30 a 40% de los aislados de S. pneumoniae tienen susceptibilidad intermedia a la penicilina (MIC, 0.1 a 2 μg/ml) y 5 a 10% de aislados pueden ser muy resistentes a la penicilina (MIC >2 μg/ml). La resistencia a las cefalosporinas de tercera generación (MIC >2 μg/ml) puede ocurrir en 3 a 5% de los aislados.

En la meningitis bacteriana son deseables concentraciones máximas de antimicrobianos en LCR de 10 o más veces que la MIC del microorganismo, pero esto puede ser difícil de lograr si el microorganismo es resistente. El problema terapéutico se complica si también se administra dexametasona, que reduce la entrada de ciertos antimicrobianos al LCR.

El tratamiento inicial para la meningitis bacteriana en un niño mayor debe incluir vancomicina y una cefalosporina de tercera generación. En forma alterna, el meropenem también ha tenido éxito. Hay que considerar una punción lumbar 24 a 48 h después de empezar el tratamiento para valorar la esterilidad del LCR. Debe añadirse rifampicina si la tinción de Gram o los cultivos de LCR son positivos en la punción lumbar repetida, si el niño no ha mejorado o cuando se aísla un microorganismo con una MIC muy alta a la ceftriaxona. El tratamiento óptimo para meningitis por S. pneumoniae muy resistente no se establece bien con los datos clínicos.

La meningitis en un niño con una derivación ventriculoperitoneal más a menudo se debe a estafilococos negativos a la coagulasa, muchos de los cuales son resistentes a la meticilina, y a especies de Corynebacterium, que son resistentes a diversos antimicrobianos. En muchos de estos pacientes que no están enfermos de gravedad, hay que posponer el tratamiento mientras se espera el líquido de derivación apropiado para la tinción de Gram y cultivo. Los pacientes enfermos de gravedad deben recibir al inicio vancomicina y una cefalosporina de tercera generación, dado que también es posible que haya S. aureus y bacilos gramnegativos y pueden causar infección grave.

Infección de las vías urinarias

Escherichia coli es el aislado más frecuente en las vías urinarias. Los pacientes ambulatorios con síntomas de enfermedad de las vías urinarias inferiores o con enfermedad leve pueden recibir ampicilina, cefalexina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). La experiencia local y las tasas de resistencia son la guía para el tratamiento inicial. En algunos pacientes con pielonefritis, la terapéutica ambulatoria es efectiva si se utilizan aminoglucósidos o ceftriaxona parenterales una vez al día. La cefixima oral se ha administrado en lugar de la ceftriaxona para el tratamiento ambulatorio. La FDA ha aprobado el uso de la ciprofloxacina para tratar las infecciones de las vías urinarias en niños mayores de un año de edad, pero debe reservarse para casos complicados. Para personas hospitalizadas con infección de las vías genitourinarias y sospecha de bacteriemia, la ampicilina y gentamicina o una cefalosporina de tercera generación son apropiadas. Debe usarse la tinción de Gram para guiar la elección inicial. Para enfermos con microorganismos resistentes conocidos o sospechados, como P. aeruginosa, o para sujetos con urosepsis, puede iniciarse un aminoglucósido y ceftazidima, cefepima o ticarcilina. Los datos específicos de la unidad sobre especies bacterianas típicas y sus características de susceptibilidad deben guiar la elección del antimicrobiano para infecciones de las vías urinarias intrahospitalarias.

Neumonía bacteriana

La neumonía bacteriana en recién nacidos debe tratarse por lo general con los mismos antimicrobianos suministrados en la septicemia. Los lactantes y niños mayores a menudo están infectados con S. pneumoniae. La ampicilina y la amoxicilina son eficaces en la mayoría de los pacientes elegibles para tratamiento ambulatorio. Los niños que requieren hospitalización pueden beneficiarse de una cefalosporina de segunda o tercera generación. Está indicada una cobertura inicial más amplia debido a la mayor gravedad de la enfermedad. Una neumonía de progresión rápida, con neumatocele o derrames pleurales considerables, puede deberse a MRSA o estreptococos del grupo A, Hib u otro bacilo gramnegativo. Debe usarse vancomicina además de una cefalosporina de tercera generación.

Los niños de seis años de edad y mayores tienen con frecuencia infecciones con Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o S. pneumoniae. El tratamiento empírico inicial suele consistir en eritromicina, claritromicina o azitromicina.

Infecciones de la piel y tejidos blandos

Las causas más frecuentes de infecciones cutáneas y de tejidos blandos (SSTI) en niños son S. aureus y Streptococcus pyogenes. Las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad son frecuentes en muchas comunidades y complican las decisiones clínicas. Los cultivos y las pruebas de susceptibilidad de abscesos, celulitis y SSTI más graves son de gran utilidad para una asistencia clínica óptima. Los niños con celulitis tienen casi siempre infecciones con estreptococos del grupo A y se prefiere el tratamiento ambulatorio empírico con cefalexina o dicloxacilina. Por lo regular, los niños con abscesos pequeños (<5 cm) se tratan en forma efectiva con incisión y drenaje sin un antimicrobiano. El tratamiento ambulatorio de los abscesos grandes (>5 cm) incluye incisión y drenaje, así como clindamicina empírica o TMP-SMX, según sean las características locales de susceptibilidad. Las infecciones con estreptococos del grupo A no suelen tratarse en forma adecuada con TMP-SMX. Sin embargo, en muchas sociedades, 50% o más de las muestras con MRSA es también resistente a la clindamicina, fluoroquinolonas y eritromicina. Los cultivos adecuados, los procedimientos de drenaje completo y un seguimiento cuidadoso del paciente externo son una necesidad cuando se buscan resultados óptimos.

PENICILINAS

Aminopenicilinas

La penicilina es todavía el mejor fármaco para las infecciones estreptocócicas, profilaxis de la fiebre reumática aguda, sífilis, infecciones bucales con anaerobios, infecciones dentales, infección por N. meningitidis, leptospirosis, fiebre por mordedura de rata, actinomicosis e infecciones debidas a especies de Clostridium y Bacillus. Para el tratamiento oral de infecciones menores, la amoxicilina o la ampicilina suelen ser equivalentes. Para el tratamiento sistémico se prefiere la penicilina G acuosa; para el de la faringitis por estreptococos, algunos recomiendan una cefalosporina de primera generación. La amoxicilina es el fármaco de primera opción para el tratamiento oral de la enfermedad de Lyme en niños. Para mordeduras de gato o perro, en las que es frecuente encontrar Pasteurella multocida, la amoxicilina-clavulanato proporciona una buena cobertura tanto para Pasteurella como para Staphylococcus. Son alternativas las prescripciones separadas para penicilina y un fármaco antiestafilocócico, como cefalexina o clindamicina y TMP-SMX en pacientes alérgicos a la penicilina. Para las mordeduras de seres humanos, la amoxicilina-clavulanato proporcionan un tratamiento adecuado para Eikenella corrodens y otros aerobios y anaerobios bucales mixtos. El inhibidor de la lactamasa β, sulbactam, combinado con ampicilina, se administra por vía parenteral para mordeduras de personas y animales, y algunas otras infecciones debidas a microorganismos para la flora bucal en las que las bacterias aerobias y anaerobias mixtas pueden ser resistentes a la ampicilina debido a la producción de lactamasa β.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa

Staphylococcus aureus suele ser resistente a la penicilina y la amoxicilina debido a la producción de penicilinasa. La nafcilina, oxacilina, meticilina y cefalosporinas de segunda y primera generaciones son estables a la penicilinasa y suelen ser equivalentes para el tratamiento intravenoso. La meticilina se relaciona con nefritis intersticial más frecuente. La oxacilina y la meticilina se excretan por vía renal, en tanto que la nafcilina lo hace a través de las vías biliares. Estas propiedades se consideran en ocasiones en niños con insuficiencia hepática o renal. El costo siempre debe ser el factor decisivo al elegir un agente. A menudo se sospechan tanto S. aureus como Streptococcus pyogenes al inicio (p. ej., en celulitis o infección posoperatoria de la herida). Las penicilinas resistentes a la penicilinasa (PRP) y las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son eficaces para la mayor parte de las infecciones estreptocócicas, aunque la penicilina es aún el fármaco de primera línea.

MRSA es una causa cada vez más frecuente y grave de infecciones adquiridas en la comunidad en niños y puede ocasionar infecciones intrahospitalarias. Las infecciones por MRSA también son resistentes a otras PRP y cefalosporinas. La vancomicina es efectiva contra MRSA y estreptococos negativos a la coagulasa. Las infecciones por S. aureus varían en gravedad, desde infecciones menores tratadas de manera ambulatoria hasta infecciones que amenazan la vida. Las infecciones graves debidas a MRSA son una gran preocupación en muchas comunidades. Es importante hacer cultivos y determinar la susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones sospechadas con S. aureus. En los lugares donde hay infecciones habituales por MRSA en niños, el tratamiento inicial de los pacientes graves debe incluir vancomicina. MRSA también puede ser resistente a macrólidos y clindamicina a través de la alteración del RNA ribosómico 23S bacteriano. Muchas cepas informadas como susceptibles a la clindamicina y resistentes a la eritromicina son en realidad resistentes a la clindamicina. Esta resistencia inducible a la clindamicina puede detectarse en MRSA resistente a la eritromicina que demuestra una zona D en la prueba de susceptibilidad de disco a la clindamicina. MRSA adquirido en la comunidad tiene mayores probabilidades de ser susceptible a TMP-SMX, clindamicina y gentamicina que las infecciones adquiridas en el hospital.

Para el tratamiento ambulatorio, la cloxacilina, dicloxacilina y cefalosporinas de primera o segunda generación son casi siempre igual de efectivas para las infecciones debidas a S. aureus susceptible. El costo puede determinar la elección entre fármacos.

Penicilinas antiseudomonas

La ticarcilina, mezlocilina y piperacilina son activas por vía intravenosa contra estreptococos, enterococos susceptibles a la ampicilina, H. influenzae, bacilos gramnegativos (incluidos bacilos gramnegativos más resistentes como Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios gramnegativos como Bacteroides fragilis. P. aeruginosa es inherentemente resistente a la mayor parte de los antimicrobianos y suelen requerirse concentraciones elevadas de estos fármacos. La combinación de ticarcilina y un aminoglucósido es sinérgica contra P. aeruginosa y muchos otros bacilos gramnegativos entéricos. La ticarcilina en una combinación fija con ácido clavulánico tiene actividad contra cepas productoras de lactamasa β de Klebsiella, S. aureus y Bacteroides. La piperacilina es más activa in vitro contra muchas infecciones entéricas por gramnegativos y puede ser ventajosa en ciertas circunstancias, pero no está aprobada por la FDA para uso en niños. La piperacilina con tazobactam es otra combinación de un antimicrobiano y un inhibidor de la lactamasa β que tiene mayor actividad contra muchos productores de lactamasa β.

Las penicilinas antiseudomónicas causan las mismas toxicidades que la penicilina y, por lo tanto, son muy seguras. La carbenicilina, la ticarcilina y la piperacilina contienen grandes cantidades de sodio, que puede ocasionar problemas en algunos pacientes con cardiopatía o nefropatía.

GLUCOPÉPTIDOS

La vancomicina y la teicoplanina son antimicrobianos glucopeptídicos activos contra la pared celular de los microorganismos grampositivos. Sólo la vancomicina está autorizada en Estados Unidos. Es útil para el tratamiento parenteral de cocos grampositivos resistentes, como S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, MRSA, estafilococos negativos a la coagulasa resistentes a la meticilina y enterococos resistentes a la ampicilina. La vancomicina también se administra por vía oral para el tratamiento de colitis por Clostridium difficile, aunque no debe emplearse como el fármaco de primera línea.

El uso empírico de vancomicina ha aumentado en forma considerable en los últimos años. Como resultado, los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y los estafilococos negativos a la coagulasa se han convertido en problemas, en particular en unidades de pacientes hospitalizados, unidades de cuidados intensivos y servicios de oncología. S. aureus con mayor MIC a la vancomicina se ha informado en Estados Unidos y Japón. Esta resistencia causa preocupación debido a la virulencia inherente de muchas cepas de S. aureus. El suministro de vancomicina debe vigilarse con cuidado en hospitales y sus unidades de cuidados intensivos. No debe usarse de manera empírica cuando la infección es leve o cuando es probable que otros antimicrobianos sean más eficaces. La vancomicina debe interrumpirse sin demora cuando se descubre que la infección se debe a microorganismos susceptibles a otros antimicrobianos. Los Centers for Disease Control and Prevention publican directrices de control de infecciones para evitar la diseminación de VRE.

La administración intravenosa rápida de vancomicina se vincula con el “síndrome del hombre rojo”, caracterizado por hiperemia difusa, en ocasiones prurito e incluso taquicardia e hipotensión. Como resultado, la vancomicina se proporciona con lentitud a lo largo de 1 h o más en algunos casos. También pueden usarse difenhidramina o hidrocortisona (o ambas) como premedicación.

La medición de las concentraciones séricas máximas y mínimas de la vancomicina no son necesarias en la mayor parte de las situaciones clínicas, debido a que los niveles que se alcanzan con la dosis estándar suelen ser predecibles y no tóxicos. La cuantificación de las concentraciones séricas es de ayuda en individuos con función renal anormal o imprevisible; en personas con alteración del volumen de distribución, como ocurre en el síndrome nefrótico o el choque; y en aquellos que reciben tratamiento con dosis mayores (p. ej., para meningitis u otras infecciones difíciles de tratar). En pacientes que reciben antimicrobianos durante semanas a meses, la vigilancia semanal clínica de los signos y síntomas y el análisis de orina, creatinina y biometría hemática completa permiten la detección de la toxicidad.

OXAZOLIDINONAS

La linezolida es el primer fármaco en esta nueva clase de antimicrobianos que tienen un nuevo mecanismo de acción distintivo; se unen a la subunidad RNA ribosómica-50s y previene el inicio de la síntesis proteínica. Debido a este mecanismo único, no hay resistencia cruzada con otras clases de antimicrobianos. El desarrollo in vitro de resistencia también es raro.

Se ha observado que la linezolida tiene actividad contra microorganismos aerobios grampositivos, incluidos estreptococos, estafilococos, enterococos y neumococos. Debido a que este fármaco tiene actividad contra microorganismos grampositivos resistentes a otros antimicrobianos (p. ej., MRSA, patógenos resistentes a la meticilina, estafilococos negativos a la coagulasa, VRE y S. pneumoniae resistente a la penicilina), es muy útil para estas infecciones difíciles de tratar.

La linezolida es segura y la toleran bien los niños. Los síntomas digestivos son el efecto secundario que se encuentra más a menudo. Se han informado neutropenia y trombocitopenia y, por lo tanto, la linezolida debe suministrarse con vigilancia en pacientes en mayor riesgo de estos problemas o en aquellos que reciben tratamiento durante dos semanas o más. Este antimicrobiano es un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) y no debe utilizarse en personas que toman inhibidores de la MAO o fenilpropanolamina o seudoefedrina.

La linezolida puede administrarse sólo para infecciones secundarias a un patógeno grampositivo comprobado que es resistente a otros agentes disponibles, o que se sospecha en alto grado de él.

QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA

La quinupristina y la dalfopristina son dos antimicrobianos de la clase de la estreptogramina, que en forma individual son bacteriostáticos pero en combinación son sinérgicos y bactericidas. Estos fármacos se combinan a una razón fija de 70:30, lo que se conoce como Synercid. Las estreptograminas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad ribosómica 50s. Las estreptograminas se descubrieron hace muchos años, pero el interés en ellas sólo aumentó en fecha reciente debido a la actividad de estos agentes contra las infecciones de grampositivos muy difíciles de tratar.

La combinación de quinupristina/dalfopristina tiene actividad contra estafilococos, estreptococos, neumococos y algunos enterococos. La quinupristina/dalfopristina está indicada en forma primaria para infecciones graves debidas a Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y MRSA. La quinupristina/dalfopristina no tiene actividad contra E. faecalis y, por lo tanto, la diferenciación de estas cepas de E. faecium es importante antes de iniciar el tratamiento.

La quinupristina/dalfopristina no está aprobada para tratamiento en niños. Sin embargo, la terapéutica se ha iniciado bajo un programa de liberación compasiva en algunos pacientes pediátricos con enfermedad grave por infecciones difíciles de tratar causadas por microorganismos resistentes.

Las artralgias y mialgias han resultado graves en ocasiones en pacientes adultos. Otros efectos secundarios importantes incluyen bilirrubina incrementada e inflamación de los sitios intravenosos.

La quinupristina/dalfopristina es un inhibidor importante de CYP-450 3A4 y, en consecuencia, debe suministrarse con precaución en sujetos que reciben fármacos metabolizados por este mecanismo (p. ej., claritromicina, itraconazol, eritromicina y muchas otras).

El uso de quinupristina/dalfopristina debe limitarse a infecciones graves debidas a E. faecium o S. aureus comprobados o infecciones por cocos grampositivos comprobados resistentes a otros agentes.

CEFALOSPORINAS

Las cefalosporinas constituyen un grupo grande y a menudo confuso de antimicrobianos. Muchos de estos fármacos son similares en cuanto a su espectro antibacteriano y efectos secundarios y pueden tener nombres similares. Los médicos deben conocer bien las propiedades de uno o dos fármacos en cada clase. Las cefalosporinas se agrupan en “generaciones” para referirse a su actividad antimicrobiana similar. Las cefalosporinas de primera generación, como la cefazolina intravenosa y la cefalexina oral, se administran sobre todo para muchas infecciones por S. aureus susceptible e infecciones de las vías urinarias secundarias a E. coli susceptible. Las cefalosporinas de segunda generación, como la cefuroxima intravenosa y el cefprozilo y la cefuroxima orales, tienen una actividad hasta cierto punto reducida (pero aceptable) contra cocos grampositivos, pero mayor actividad contra algunos bacilos gramnegativos si se comparan con las cefalosporinas de primera generación. Tienen actividad contra H. influenzae y Moraxella catarrhalis, incluidas las cepas que producen lactamasa β capaz de inactivar a la ampicilina. Las cefalosporinas de tercera generación tienen sustancialmente menos actividad contra cocos grampositivos como S. aureus, pero una actividad muy incrementada contra bacilos aerobios gramnegativos. La cefotaxima y la ceftriaxona son ejemplos de fármacos intravenosos, en tanto que la cefpodoxima y el ceftibutén son medicamentos orales representativos. La cefepima es un nuevo antimicrobiano que a menudo se describe como de cuarta generación debido a su amplia actividad contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, lo que incluye P. aeruginosa. La cefepima es estable a la degradación de la lactamasa β y es un mal inductor de lactamasa β. La cefepima es más útil para patógenos resistentes a otros fármacos. La cefepima no está aprobada para usarse en niños menores de dos meses de edad.

Ningún agente cefalosporínico tiene actividad sustancial contra L. monocytogenes, enterococos o MRSA. Las únicas cefalosporinas útiles para tratar infecciones anaerobias son la cefoxitina y el cefotetán, que son cefalosporinas de segunda generación con excelente actividad contra B. fragilis. La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generación con actividad notoria contra P. aeruginosa.

Los padres refieren con frecuencia la alergia a los antimicrobianos lactámicos β. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata, anafilaxia o ronchas más a menudo predicen una alergia verdadera. En contraste, muchas reacciones retrasadas y urticaria inespecífica probablemente se deben a la infección subyacente o a las reacciones no alérgicas. (Véase capítulo 36.) Las cefalosporinas deben emplearse con precaución en niños con reacciones de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas o cefalosporinas.

La resistencia a las cefalosporinas es frecuente con bacilos aerobios gramnegativos. La presencia de cefalosporinasas inducibles en algunos bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa, Serratia marcescens, Citrobacter y Enterobacter, ha conducido al fracaso clínico debido al surgimiento de resistencia durante el tratamiento. Las lactamasas β de espectro extendido median la amplia resistencia a todas las penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas y monobactámicos. Se utilizan carbapenems, fluoroquinolonas o combinaciones que incluyen estos fármacos para infecciones graves causadas por microorganismos gramnegativos con estas enzimas. Se requieren pruebas de laboratorio activas para detectar resistencia en estos patógenos gramnegativos.

AZTREONAM

El aztreonam es el único antimicrobiano monobactámico aprobado en Estados Unidos. Aunque no tiene aprobación para administrarse en niños menores de nueve meses de edad, hay una experiencia pediátrica considerable de uso, incluidos los recién nacidos y los prematuros. El aztreonam posee actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. El aztreonam tiene actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis, aun aquellos que producen lactamasa β. La mayoría de los pacientes con alergia a la penicilina o las cefalosporinas no está sensibilizada al aztreonam, con la excepción de que los niños con reacciones previas a la ceftazidima pueden experimentar reacciones al aztreonam, dado que éste y la ceftazidima tienen una cadena lateral común.

CARBAPENEMS

El meropenem, ertapenem e imipenem son antimicrobianos lactámicos β de amplio espectro. El imipenem-cilastatina es una combinación de un antibiótico activo y una cilastatina que inhibe el metabolismo del imipenen en los riñones y, por lo tanto, produce concentraciones séricas y urinarias incrementadas del imipenem. Estos carbapenems también son activos contra S. pneumoniae, lo que incluye muchas cepas resistentes a la penicilina y las cefalosporinas. Los carbapenems se han usado con éxito para tratar la meningitis y pueden considerarse si no se tolera la vancomicina. Se encuentra una mayor frecuencia de convulsiones cuando las infecciones del sistema nervioso central se tratan con carbapenems. Estos agentes tienen una amplia actividad contra estreptococos, MRSA, algunos enterococos y bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, H. influenzae productora de lactamasa β y anaerobios gramnegativos. El ertapenem tiene menos actividad contra P. aeruginosa y especies de enterococos y Acinetobacter que el meropenem y el imipenem. Debido a que los carbapenems tienen actividad contra tantas especies de bacterias, se observa una gran propensión a utilizarlos como tratamiento empírico con un solo fármaco. Las unidades que han suministrado estos fármacos con gran frecuencia han encontrado resistencia en muchas especies diferentes de bacilos gramnegativos.

MACRÓLIDOS Y AZÍLIDOS

La eritromicina fue alguna vez el antimicrobiano macrólido más usado. Tiene actividad contra muchas bacterias que son resistentes a antimicrobianos con actividad contra la pared celular y es el fármaco de primera línea para tratar infecciones por Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y C. trachomatis (en niños en quienes la tetraciclina no es una opción). La eritromicina se utiliza para el tratamiento ambulatorio de infecciones estreptocócicas y estafilocócicas, y en sujetos con alergia a la penicilina. Las infecciones más graves que se deben a estreptococos y estafilococos suelen tratarse con penicilinas, clindamicina, PRP o cefalosporinas, ya que hay una incidencia notoria de resistencia a la eritromicina en ambas especies. S. pneumoniae resistente a la eritromicina y los macrólidos relacionados ahora son frecuentes en muchas comunidades. Esto limita la capacidad de los antimicrobianos macrólidos para el tratamiento de la otitis media y la sinusitis. Los efectos digestivos son frecuentes. Las interacciones con teofilina, carbamazepina, terfenadina, cicloserina y otros fármacos pueden requerir la modificación de la dosis de eritromicina y claritromicina. Las interacciones importantes con azitromicina son menos frecuentes. La exposición a la eritromicina se vincula con estenosis pilórica en el recién nacido, de tal manera que es preferible la azitromicina en este tipo de enfermos.

Se dispone de muchas presentaciones de eritromicina, entre ellas base, estolato, etilsuccinato y estearato. Ocurre toxicidad hepática transitoria en adultos, pero es mucho menos frecuente en niños. La base y el estearato de eritromicina deben tomarse con los alimentos para mejorar su absorción.

La claritromicina y azitromicina, antimicrobianos macrólidos y azálidos, respectivamente, tienen muchas menos probabilidades que la eritromicina de causar náusea, vómito y diarrea. Estos fármacos son útiles en niños que no pueden tolerar la eritromicina. La claritromicina tiene más actividad que la eritromicina contra H. influenzae, M. catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae, y es el fármaco de preferencia, a menudo en combinación, para algunas infecciones micobacterianas no tuberculosas. La azitromicina tiene una semivida prolongada en los tejidos que logra un efecto antimicrobiano prolongado. La azitromicina se dosifica una vez al día durante cinco días, pero debe tomarse 1 h antes o 2 h después de los alimentos porque éstos interfieren con su absorción. Aunque la azitromicina tiene actividad contra H. influenzae, algunos autores informan una erradicación deficiente de H. influenzae en el oído medio. La azitromicina puede administrarse para el tratamiento de una sola dosis en las infecciones por C. trachomatis. Es beneficiosa en adolescentes cuando el cumplimiento con eritromicina o tetraciclina constituye una preocupación. La azitromicina es útil para el tratamiento de infecciones con Shigella y Salmonella, incluida la fiebre tifoidea resistente a ampicilina y TMP-SMX. Las alternativas incluyen las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas. La claritromicina es efectiva contra la enfermedad de Lyme, pero siete días de azitromicina para esa indicación fueron inferiores a la amoxicilina. La claritromicina y la azitromicina son una alternativa para la toxoplasmosis en pacientes alérgicos a la sulfonamida y como alternativas a la eritromicina en la legionelosis. La experiencia in vitro y clínica limitada acerca de la institución de tratamiento a los contactos de pacientes con tosferina sugiere una eficacia igual a la de la eritromicina. La claritromicina y la azitromicina son bastante más costosas que la mayor parte de las presentaciones de eritromicina, razón por la cual suelen preferirse, pero son ventajosas debido a que pueden administrarse dos y una vez al día, respectivamente. Se han observado algunos fracasos con los nuevos macrólidos para tratar la septicemia y la meningitis por S. pneumoniae, tal vez por los niveles séricos bajos a pesar de las cifras altas que se logran en tejidos. Se han encontrado tasas incrementadas de resistencia a los macrólidos y azálidos en ciertas comunidades. El uso frecuente de la azitromicina para infecciones respiratorias y otitis media aguda ha contribuido a la selección de cepas resistentes.

CLINDAMICINA

La clindamicina tiene actividad contra S. aureus, algunos MRSA, S. pyogenes, otras especies de estreptococos (excepto los enterococos) y anaerobios grampositivos y gramnegativos. A menudo se combinan la clindamicina o el metronidazol con otros antimicrobianos para el tratamiento empírico de infecciones por anaerobios sospechados o anaerobios y aerobios mezclados. El uso empírico de la clindamicina se justifica si se sospecha una infección con anaerobios, debido a que rara vez pueden obtenerse cultivos y, si se consiguen, pueden ser lentos para confirmar la infección por anaerobios. Algunos ejemplos son enfermedad inflamatoria pélvica, enterocolitis necrosante, otras infecciones con compromiso del tubo digestivo o vías genitourinarias y sinusitis. La clindamicina no alcanza concentraciones elevadas en LCR, pero los abscesos cerebrales, toxoplasmosis y otras infecciones del sistema nervioso central, en las que ocurre una alteración de la barrera hematoencefálica, pueden tratarse en forma exitosa con clindamicina. Hay que añadir clindamicina a los esquemas terapéuticos para infecciones estreptocócicas y estafilocócicas graves, como fascitis necrosante y síndrome de choque tóxico. Los datos in vitro y clínicos sugieren erradicación bactericida aumentada y mejores resultados con la clindamicina. Para la mayor parte de los anaerobios orales (p. ej., en un absceso dental), la penicilina es más activa que la clindamicina. La clindamicina se relaciona con la aparición de colitis seudomembranosa relacionada con C. difficile. Aunque la diarrea es un efecto secundario frecuente, la colitis seudomembranosa rara vez se debe a clindamicina en niños.

SULFONAMIDAS

Las sulfonamidas (la clase más antigua de antimicrobianos) es todavía un tratamiento útil para las infecciones de las vías urinarias. También se indican para otras infecciones debidas a E. coli y Nocardia. Aunque de utilidad para la profilaxis para fiebre reumática en pacientes alérgicos a la penicilina, las sulfonamidas no logran erradicar estreptococos del grupo A y no pueden usarse para el tratamiento de infecciones agudas.

TMP-SMX es una combinación fija que tiene mayor actividad que cualquiera de los dos fármacos por separado. Los cocos grampositivos, incluidos ciertos S. pneumoniae, muchos estafilococos, Haemophilus y muchos bacilos gramnegativos, son susceptibles. Infortunadamente, la resistencia a TMP-SMX se ha tornado más común. S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas también es resistente a menudo a TMP-SMX y eritromicina. En algunas comunidades, las cepas de Shigella y Salmonella enteritidis son aún susceptibles, al igual que la mayor parte de E. coli. Por lo tanto, TMP-SMX es de gran utilidad para el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias y disentería bacteriana. TMP-SMX también es el fármaco de primera línea para el tratamiento o la profilaxis contra infección por Pneumocystis jiroveci. Los efectos dermatológicos y mielosupresores limitan el uso de TMP-SMX en algunos niños afectados con VIH.

Las sulfonamidas se relacionan con reacciones cutáneas graves, que incluyen urticaria, fotosensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson, púrpura y exantemas maculopapulares. Los efectos secundarios hematológicos (como leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica) son raros. Entre los efectos digestivos frecuentes se encuentran náusea y vómito. Se cree que los efectos secundarios dermatológicos y hematológicos son más frecuentes y graves con TMP-SMX respecto de la sulfonamida sola.

TETRACICLINAS

Las tetraciclinas son efectivas contra un amplio espectro de bacterias, pero no suelen suministrarse en niños porque se cuenta con fármacos alternativos eficaces. Se dispone de muchas preparaciones diferentes de tetraciclinas. Éstas son efectivas contra Bordetella pertussis y E. coli y muchas especies de Rickettsia, Chlamydia y Mycoplasma. La doxiciclina o minociclina es el fármaco preferido para la erradicación de C. trachomatis en la enfermedad inflamatoria pélvica y la uretritis no gonocócica.

Se observó que los dientes permanentes se manchaban en niños pequeños que recibían cursos repetidos de tetraciclinas. Como resultado, no es común que se administren tetraciclinas a niños menores de nueve años, a menos que no se cuente con un fármaco alternativo. Un solo curso de tetraciclina no representa un riesgo notable de sufrir dientes manchados. Otros efectos secundarios frecuentes son candidosis mucosa, fotosensibilidad, náusea y vómito. Las tetraciclinas deben tomarse con el estómago vacío, ya sea 1 h antes o 2 h después de una comida. La doxiciclina se absorbe bien incluso en presencia de alimentos; la administración de comida puede minimizar los efectos secundarios digestivos. A menudo se prefiere doxiciclina debido a que se tolera mejor que la tetraciclina y la administración dos veces al día es conveniente.

La tetraciclina se emplea para el tratamiento de infecciones por rickettsias, como fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, erupción por rickettsias, tifo murino y fiebre Q; como una alternativa a la eritromicina para infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae; y para el tratamiento de psitacosis, brucelosis, infección por Pasteurella multocida y fiebre recurrente.

La tigeciclina es un nuevo antimicrobiano policétido que es un análogo de la tetraciclina y un inhibidor bacteriostático de la síntesis de proteínas. La tigeciclina tiene actividad contra aerobios gramnegativos, anaerobios y muchos cocos grampositivos, incluido MRSA. Está aprobada para el tratamiento intravenoso en adultos con SSTI complicadas e infecciones intraabdominales complicadas.

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos se unen a las subunidades ribosómicas e inhiben la síntesis de proteínas. Tienen actividad contra bacilos aerobios gramnegativos, incluida P. aeruginosa. La estreptomicina es el primer fármaco en esta clase, pero hoy en día sólo se administra para tratar tuberculosis y el caso ocasional de peste y tularemia.

Estos agentes se utilizan para tratar infecciones gramnegativas graves y se administran por vía intravenosa o intramuscular. También se usan para tratar pielonefritis, septicemia por sospecha de gramnegativos, y otros casos en que las infecciones por P. aeruginosa son frecuentes, como fibrosis quística y quemaduras. Los aminoglucósidos tienen actividad contra microorganismos grampositivos y, combinados con penicilina o ampicilina, pueden lograr la erradicación sinérgica de L. monocytogenes y estreptococos del grupo B. La penicilina, ampicilina o vancomicina combinadas con gentamicina están indicadas para el tratamiento de infecciones enterocócicas graves, como septicemia o endocarditis debido a una mejoría clínica más rápida con el tratamiento combinado. Los aminoglucósidos tienen actividad contra S. aureus, pero siempre se emplean en combinación con otros antibióticos antiestafilocócicos.

Los aminoglucósidos no tienen actividad en un ambiente acídico y pueden no ser eficaces. Los aminoglucósidos se difunden en forma deficiente en el LCR y sólo logran cerca de 10% de las concentraciones séricas. Como resultado, se prefiere una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la meningitis bacteriana.

Estos fármacos erradican a las bacterias en una forma que no depende de la concentración. También tienen un efecto supresor prolongado sobre el crecimiento repetido de microorganismos susceptibles (efecto posantibiótico). Tales principios han llevado a algunos investigadores a establecer directrices para la dosificación una vez al día de aminoglucósidos, mediante dosis iniciales mayores administradas cada 24 h. Aunque los aminoglucósidos se relacionan con toxicidad renal y del VIII par craneal, el ingreso del fármaco a las células renales y cocleares es saturable. Por lo tanto, se predijo que la dosis una vez al día resultaría en una menor toxicidad respecto de la dosificación habitual de dos o tres veces al día. Los estudios en pacientes adultos confirman que la dosificación una vez al día es tan efectiva como la dosis común y se relaciona con una menor toxicidad. Aunque hay gran experiencia con intervalos posológicos de 18 a 36 h en individuos prematuros, las dosis diarias totales pequeñas suelen usarse de manera sistemática (2.0 a 2.5 mg/kg/dosis de gentamicina o tobramicina). Un protocolo conveniente y rentable en niños se basa en la experiencia con pacientes adultos y se administran dosis diarias mayores (4 a 7 mg/kg por dosis cada 24 h). Sin embargo, los esquemas de dosificación de dos o tres veces al día de aminoglucósidos, con vigilancia de las concentraciones séricas, aún se emplean de manera extensa. Se necesita vigilancia cuidadosa, en particular en niños con función renal anormal o fluctuante, prematuros y lactantes con volúmenes de distribución que cambian con rapidez. Los aminoglucósidos suelen administrarse a lo largo de 30 a 45 min, y la concentración sérica máxima se mide 30 a 45 min después de terminar la aplicación. Se cuantifica la concentración sérica mínima antes de la siguiente dosis. Las concentraciones séricas eficaces y no tóxicas para la gentamicina y la tobramicina son menores de 2 μg/ml y un máximo de 5 a 10 μg/ml; para la amikacina son menores de 10 μg/ml y un máximo de 15 a 25 μg/ml (cuadro 37-4). Las concentraciones de aminoglucósidos y creatinina deben medirse en niños en quienes está prevista una terapia mayor de tres días y las mediciones se repiten de forma semanal en los que cursan con tratamiento de largo plazo, aun cuando la función renal sea normal y estable.

FLUOROQUINOLONAS

La modificación de la estructura de la quinolona del ácido nalidíxico ha llevado a la creación de muchos compuestos denominados fluoroquinolonas, que se absorben bien después de su administración oral y poseen una excelente actividad antibacteriana contra patógenos gramnegativos resistentes. Las siete fluoroquinolonas disponibles en la actualidad varían en cuanto a su acción contra microorganismos específicos. Las fluoroquinolonas tienen actividad contra la mayor parte de Enterobacteriaceae, entre ellas E. coli, Enterobacter, Klebsiella, en algunos casos P. aeruginosa, y muchas otras bacterias gramnegativas como H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, y N meningitidis. Algunas fluoroquinolonas (ofloxacina y levofloxacina) son activas contra C. trachomatis y Mycoplasma. Las fluoroquinolonas son activas contra algunos enterococos, S. aureus, MRSA y estafilococos negativos a la coagulasa. Las nuevas quinolonas tienen una buena actividad contra Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y las cefalosporinas, pero la experiencia clínica en niños es limitada.

La ciprofloxacina y sus preparados óticos y oftálmicos son las únicas fluoroquinolonas antimicrobianas que tienen aprobación de la FDA para administrarse en niños mayores de un año, aunque estos fármacos ofrecen alternativas muy atractivas a los agentes aprobados. La objeción para las quinolonas se basa en el reconocimiento que el ácido nalidíxico y otras quinolonas causan artropatías cuando se han probado de modo experimental en animales recién nacidos de muchas especies. El temor de que los niños también sean más susceptibles que los adultos a lesiones cartilaginosas no se ha convertido en realidad en la experiencia clínica. Tanto los estudios retrospectivos de largo plazo en niños que recibieron ácido nalidíxico como los estudios prospectivos en aquellos a quienes se administró tratamiento bajo protocolos con fluoroquinolonas han mostrado tasas similares de toxicidad comparadas con pacientes adultos. En casos raros aparece artropatía, aunque la rotura del tendón es una complicación grave y rara. Por estos motivos, hay que considerar las quinolonas en niños cuando el beneficio sea claramente superior a los riesgos, si no se cuenta con un fármaco alternativo, y después de analizarlo con los padres.

Es útil la ciprofloxacina para el tratamiento oral de infecciones de las vías urinarias por gramnegativos resistentes, como las causadas por P. aeruginosa. La ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina y gatifloxacina se emplean para la terapéutica con dosis única para la gonorrea no complicada, y la ofloxacina y levofloxacina son un tratamiento alternativo para las infecciones por Chlamydia y enfermedad inflamatoria pélvica. La ciprofloxacina y la ofloxacina se indican en casos resistentes de shigelosis. La levofloxacina y la ciprofloxacina suelen ser los fármacos de primera línea para la diarrea del viajero. La ciprofloxacina es útil para tratar la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística, y como tratamiento para otitis media supurativa crónica. Se usan varias quinolonas como terapéutica para neumonía debida a Legionella, Mycoplasma, o Chlamydia pneumoniae, aunque a menudo se prefiere un macrólido, y como tratamiento profiláctico de una infección meningocócica. La ofloxacina y la levofloxacina se administran para tratar algunos casos de Mycobacterium tuberculosis y en algunas infecciones micobacterianas atípicas.

METRONIDAZOL

El metronidazol tiene una excelente actividad contra la mayor parte de los anaerobios, en especial anaerobios gramnegativos como Bacteroides y Fusobacterium y contra anaerobios grampositivos como Clostridium, Prevotella y Porphyromonas. Los cocos anaerobios grampositivos, como Peptococcus y Peptostreptococcus, son a menudo más susceptibles a la penicilina o la clindamicina. Debido a que el metronidazol carece de actividad contra microorganismos aerobios, suele administrarse con uno o más antibióticos distintos. El metronidazol se absorbe bien después de su administración oral y tiene una excelente penetración en el sistema nervioso central. El metronidazol es el fármaco de primera línea para la vaginosis bacteriana y la enterocolitis por C. difficile. Tiene actividad contra muchos parásitos, entre ellos Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.

DAPTOMICINA

La daptomicina posee actividad bactericida amplia contra los cocos grampositivos. La daptomicina es un lipopéptido que se une a las membranas de la pared celular, lo que resulta en despolarización de la membrana y muerte celular. La daptomicina es activa contra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus agalactiae sensibles y resistentes a la meticilina, así como contra E. faecium (que incluye cepas resistentes a vancomicina) y E. faecalis (cepas sensibles a vancomicina). La daptomicina se administra mediante vía intravenosa una vez al día, 4 mg/kg, y está aprobada en el tratamiento de SSTI complicadas, aunque no se ha estudiado lo suficiente en personas menores de 18 años para emitir recomendaciones sobre su dosificación y uso. El tratamiento con daptomicina para la neumonía no tuvo éxito en un gran porcentaje de casos y no debe usarse. Este fármaco se excreta por vía renal, de tal modo que es necesario modificar la dosis en sujetos con afectación de la función renal. Algunos de los efectos secundarios habituales del tratamiento incluyen náusea, estreñimiento y cefalea.

En pacientes con dolor muscular deben vigilarse las concentraciones de fosfocinasa de creatinina.

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