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INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Grupos de vesículas con una base eritematosa, a menudo dentro o alrededor de la boca o los genitales.
Adenopatía regional sensible, en particular con infección primaria.
Fiebre y malestar con infección primaria.
Episodios recurrentes en muchos pacientes.
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Hay dos tipos de virus del herpes simple. El tipo 1 (HSV-1) causa la mayor parte de los casos de enfermedad bucal, cutánea y cerebral. El tipo 2 (HSV-2) origina la mayor proporción (80 a 85%) de las infecciones genitales y congénitas. La infección latente en los ganglios sensoriales suele presentarse después de la infección primaria. Las recurrencias pueden ser espontáneas o inducidas por episodios externos (p. ej., fiebre, menstruación o luz solar) o inmunosupresión. La transmisión es por contacto directo con secreciones infectadas. Los virus del herpes simple son muy susceptibles a los antivíricos.
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La infección primaria con HSV-1 ocurre a menudo al inicio de la infancia, aunque muchos adultos (20 a 50%) nunca han sufrido la infección. La infección primaria con HSV-1 es subclínica en 80% de los casos y causa gingivoestomatitis en el resto. El HSV-2, que se transmite por vía sexual, también es subclínico con frecuencia (65%) o produce síntomas leves e inespecíficos. La infección con un tipo de HSV puede prevenir o atenuar la infección clínicamente aparente con el otro tipo, pero las personas se infectan en distintas ocasiones con HSV-1 y HSV-2. Los episodios recurrentes se deben a reactivación de HSV latente.
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Manifestaciones clínicas
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La fuente de la infección primaria suele ser un excretor asintomático. La mayoría de los individuos infectados con anterioridad libera HSV a intervalos irregulares. En cualquier momento (punto de prevalencia), más de 5% de los adultos normales seropositivos excreta HSV-1 en la saliva; el porcentaje es más elevado en niños con infecciones recientes. La emisión de HSV-2 tiene lugar en secreciones genitales con un punto de prevalencia mayor de 10%, según sean el método de detección (aislamiento vírico o PCR) y el intervalo transcurrido desde la infección inicial. Son poco comunes los antecedentes de contacto con un sujeto con infección activa con HSV.
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1. Gingivoestomatitis. Se observan fiebre alta, irritabilidad y sialorrea en lactantes. Se reconocen múltiples úlceras en la lengua y la mucosa bucal y gingival, en ocasiones con extensión a la faringe. Las úlceras faríngeas pueden predominar en niños mayores y adolescentes. Es típico encontrar encías rojas con inflamación difusa que son friables y sangran con facilidad. Los ganglios cervicales están tumefactos y sensibles. La duración es de siete a 14 días. Hay que excluir herpangina, estomatitis aftosa, candidosis bucal y angina de Vincent.
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2. Vulvovaginitis o uretritis. El herpes genital (en particular con HSV-2) en un niño prepúber sugiere abuso sexual. Se reconocen vesículas o úlceras dolorosas en la vulva, vagina o pene, así como adenopatía sensible. Los síntomas sistémicos (fiebre, enfermedad tipo gripe y mialgia) son frecuentes en el episodio inicial. La micción dolorosa puede causar retención. Las infecciones primarias duran 10 a 14 días antes de sanar. Las lesiones pueden parecerse a traumatismos, sífilis (las úlceras son indoloras) o chancro (las úlceras son dolorosas y los ganglios se encuentran muy eritematosos y fluctuantes) en el adolescente y hay impétigo buloso, traumatismo e irritación química grave en niños menores.
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3. Infecciones cutáneas. La inoculación directa en cortes o abrasiones puede producir vesículas o úlceras localizadas. Una infección profunda por HSV en los dedos (el llamado panadizo herpético) puede confundirse con un uñero bacteriano o paroniquia; el drenaje quirúrgico carece de valor y está contraindicado. La infección por HSV de la piel eccematosa puede ocasionar áreas extensas de vesículas y úlceras superficiales (eccema herpético), que puede confundirse con impétigo o varicela.
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4. Infecciones mucocutáneas recurrentes. La eliminación bucal recurrente del virus suele ser asintomática. Las recurrencias peribucales inician a menudo con un pródromo de cosquilleo o ardor limitado al borde bermellón, seguido de vesiculación, descamación y formación de costras alrededor de los labios en los siguientes tres a cinco días. Rara vez se observan lesiones intrabucales. No hay fiebre, adenopatía u otros síntomas. El herpes cutáneo recurrente es similar en gran medida al impétigo, pero éste se halla muchas veces fuera de las regiones perinasal y peribucal, responde a los antibióticos, produce resultados positivos con tinción de Gram y es posible aislar Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. Es común la enfermedad genital recurrente después de la infección inicial con HSV-2. Es más corta (cinco a siete días) y leve (promedio, cuatro lesiones) que la infección primaria y no se vincula con síntomas sistémicos.
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5. Queratoconjuntivitis. La queratoconjuntivitis puede ser parte de una infección primaria que se debe a la diseminación por saliva infectada. La mayor parte de los casos es efecto de la reactivación del virus latente en el ganglión ciliar. La queratoconjuntivitis produce fotofobia, dolor e irritación conjuntival. Con las recurrencias es posible demostrar úlceras corneales dendríticas con tinción de fluoresceína. Puede haber invasión del estroma. Nunca deben suministrarse corticoesteroides para la queratitis unilateral sin consultar un oftalmólogo. Otras causas de estos síntomas incluyen traumatismo, infecciones bacterianas y otras infecciones víricas (en particular adenovirus si hay faringitis; la afección bilateral hace poco probable la infección por HSV) (cap. 15).
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6. Encefalitis. Aunque rara en lactantes que ya abandonaron el periodo neonatal, puede ocurrir encefalitis a cualquier edad, a menudo sin lesiones cutáneas de herpes. En niños mayores, la encefalitis por HSV puede presentarse después de una infección primaria, pero muchas veces representa la reactivación del virus latente. El HSV es la causa más frecuente de encefalitis grave esporádica. Es la más importante porque puede tratarse con un antivírico específico. Ocurren fiebre, cefalea, cambios conductuales y déficit neurológicos o convulsiones focales. Con frecuencia hay pleocitosis mononuclear leve junto con una concentración elevada de proteínas, que sigue en aumento en las punciones lumbares repetidas. En niños mayores se identifican áreas hipodensas con predilección por el lóbulo medial e inferior en la tomografía computarizada, en particular luego de tres a cinco días, pero los hallazgos en lactantes pueden ser más difusos. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) son más sensibles y positivas. Se identifican descargas epileptiformes periódicas focales en el electroencefalograma, pero no son diagnósticas de infección por HSV. Los cultivos víricos de LCR rara vez son positivos. La PCR para detectar DNA de HSV en LCR constituye una prueba rápida sensible y específica. Sin tratamiento antivírico temprano, el pronóstico es desfavorable. El diagnóstico diferencial incluye parotiditis, encefalitis transmitida por mosquito y otras de origen vírico, encefalopatía parainfecciosa y posinfecciosa, abscesos cerebrales, síndromes desmielinizantes agudos y meningoencefalitis bacteriana.
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7. Infecciones neonatales. Se adquiere la infección por extensión ascendente antes del parto (5 a 10% de los casos) o más a menudo al momento del nacimiento vaginal de una madre con infección genital. En ocasiones, la infección se contrae durante el periodo posparto por secreciones bucales de familiares o personal del hospital. No suelen encontrarse antecedentes de herpes genital en la madre. En unos cuantos días y hasta en cuatro semanas aparecen vesículas cutáneas (en especial en sitios de traumatismo, por ejemplo, aquellos en los que se colocan los accesos de vigilancia sobre el cuero cabelludo). Algunos lactantes tienen infecciones limitadas a la piel, ojos o boca. Otros lactantes presentan enfermedad aguda, con ictericia, choque, hemorragia o dificultad respiratoria. Algunos lactantes parecen estar bien al inicio, pero la diseminación de la infección al cerebro u otros órganos se torna evidente durante la semana siguiente, cuando no se proporciona tratamiento. La infección por HSV (y el tratamiento empírico) debe considerarse en recién nacidos con síndrome de septicemia que no responde al tratamiento con antibióticos y que tienen cultivos bacterianos negativos. Las lesiones cutáneas pueden ser nulas al momento de la presentación. Algunos lactantes infectados sólo tienen síntomas neurológicos a las dos a tres semanas de vida: apnea, letargo, fiebre, alimentación deficiente o convulsiones manifiestas persistentes. La infección cerebral en estos niños es a menudo difusa y se diagnostica mejor con imágenes por resonancia magnética. Las lesiones cutáneas pueden simular impétigo, abscesos bacterianos en el cuero cabelludo o milaria; algunos niños no desarrollan lesiones cutáneas. Éstas pueden recurrir semanas o meses después de la recuperación de la enfermedad aguda. La neumonitis recurrente con cultivos negativos es otra manifestación de HSV neonatal.
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B. Datos de laboratorio
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Ante una enfermedad multisistémica es frecuente encontrar anomalías plaquetarias, de los factores de coagulación y en las pruebas de función hepática. La pleocitosis linfocítica y el aumento proteínico en LCR indican meningitis o encefalitis asépticas. El virus puede cultivarse a partir de sitios epiteliales infectados (vesículas, úlceras o raspado conjuntival) y tejido infectado (piel, cerebro) que se obtiene mediante la toma de muestra para biopsia. Los cultivos de LCR son positivos en cerca de la mitad de los casos neonatales, pero raros en niños mayores. Se reconoce el HSV en dos días por cultivo hístico rápido, pero la PCR es el método diagnóstico preferido. El aislamiento a partir de faringe, ojos, orina o heces de un recién nacido es diagnóstico. El cultivo vaginal de la madre puede ofrecer evidencia circunstancial para el diagnóstico, pero ser negativo.
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Las pruebas diagnósticas rápidas incluyen tinciones inmunofluorescentes o ELISA para detectar antígenos víricos en raspados de la piel o mucosas. Es positivo el estudio de la PCR para demostrar ADN del HSV (>95%) en el LCR en casos con afectación cerebral. El suero es positivo a menudo en presencia de enfermedad multisistémica.
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Complicaciones, secuelas y pronóstico
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La gingivoestomatitis puede resultar en deshidratación debida a disfagia; puede haber enfermedad bucal crónica grave y afectación esofágica en pacientes inmunosuprimidos. La vulvovaginitis primaria puede relacionarse con meningitis aséptica, parestesias, disfunción autónoma por neuritis (retención urinaria o estreñimiento) e infección candidósica secundaria.
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Ha experimentado un aumento la transmisión de VIH en individuos seropositivos a HSV. La enfermedad cutánea extensa (como en el caso del eccema) puede relacionarse con la diseminación y superinfección de bacterias. La queratitis origina opacidad o perforación de la córnea. La encefalitis no tratada es letal en 70% de los pacientes y causa daño grave en gran parte del resto. Cuando el tratamiento con aciclovir se instituye al inicio, 20% muere y 40% sufre afectación neurológica. La infección neonatal diseminada suele ocasionar la muerte a pesar del tratamiento y los sobrevivientes presentan deficiencias.
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A. Medidas específicas
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El HSV es sensible al tratamiento antivírico.
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1. Antivirus tópicos. Los antivíricos son más eficaces en las enfermedades de la córnea e incluyen trifluridina al 1%, aciclovir al 5% y vidarabina al 3%. La trifluridina parece ser superior; las tasas de curación se informan por arriba de 95%. Estos agentes deben usarse de acuerdo con las indicaciones de un oftalmólogo.
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2. Infecciones mucocutáneas por HSV. Estas infecciones responden a la administración oral de análogos de los nucleósidos (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Las principales indicaciones son infección genital grave por HSV en adolescentes (cap. 42) y gingivoestomatitis grave en niños pequeños. El tratamiento antivírico es beneficioso para la enfermedad primaria cuando se inicia desde el principio. La enfermedad recurrente rara vez necesita tratamiento. Las recurrencias genitales frecuentes pueden suprimirse con la administración oral de análogos de nucleósidos, pero este método debe usarse con moderación. Otras formas de enfermedad cutánea grave, como eccema herpético, responden a estos antivíricos. Puede requerirse aciclovir intravenoso cuando la enfermedad es extensa en niños inmunodeficientes (500 mg/m2 cada 8 h). El aciclovir oral, que está disponible en suspensión, también se usa en un lapso de 72 a 96 h para la gingivoestomatitis primaria grave en niños pequeños inmunodeficientes (10 mg/kg por dosis cuatro veces al día durante cinco a siete días). El tratamiento antivírico no altera la incidencia o gravedad de las recurrencias subsiguientes de infección bucal o genital. El desarrollo de resistencia a los antivíricos es muy raro después de tratar a pacientes inmunodeficientes, pero se informa cada vez más en sujetos inmunodeprimidos que reciben tratamiento frecuente y prolongado.
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3. Encefalitis. Se trata con aciclovir intravenoso, 500 mg/m2 cada 8 h durante 21 días.
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4. Infección neonatal. Los recién nacidos reciben 20 mg/kg de aciclovir intravenoso cada 8 h por 21 días (14 días si la infección está limitada a la piel, ojos o boca).
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1. Gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis se trata con alivio del dolor y control de la temperatura. Es importante mantener la hidratación por la duración prolongada de la enfermedad (siete a 14 días). Los líquidos frescos no acídicos son los mejores. Los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa o una mezcla de partes iguales de caolín-atapulgita, difenhidramina y lidocaína viscosa) pueden usarse como enjuague bucal para niños mayores que no lo deglutirán; la ingestión de lidocaína puede ser tóxica para los lactantes o puede conducir a broncoaspiración. Está indicado el tratamiento antivírico en hospedadores normales con enfermedad grave. Los antibióticos no son de ayuda.
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2. Infecciones genitales. Las infecciones genitales requieren alivio del dolor, ayuda con la micción (baños tibios, anestésicos tópicos y en casos raros cateterismo) y apoyo psicológico. Las lesiones deben conservarse limpias; el secado puede acortar la duración de los síntomas. Debe evitarse el contacto sexual, desde los pródromos hasta la formación de costras. Debido a la descamación asintomática, la única forma eficaz para evitar la diseminación es el uso de condón.
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3. Lesiones cutáneas. Las lesiones cutáneas deben mantenerse limpias, secas y cubiertas para prevenir la diseminación. Los analgésicos sistémicos pueden ser de ayuda. Las infecciones bacterianas secundarias son raras en personas con lesiones de la mucosa o que afectan áreas pequeñas. Hay que considerar una infección secundaria y tratarla en caso necesario (a menudo con un antiestafilocócico) en individuos con lesiones más extensas. Se desarrolla una superinfección candidósica en 10% de las mujeres con infecciones genitales primarias.
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4. Enfermedad cutánea recurrente. La enfermedad recurrente suele ser más leve que la infección primaria. El bálsamo labial con protector solar previene las recurrencias labiales después de la exposición prolongada al sol. No hay evidencia de que los tratamientos tópicos o vitamínicos populares sean eficaces.
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5. Queratoconjuntivitis. Hay que consultar con un oftalmólogo en relación con el uso de los ciclopléjicos, antiinflamatorios, desbridamiento local y otros tratamientos.
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6. Encefalitis. Se necesita apoyo extenso para pacientes obnubilados o comatosos. Los sobrevivientes suelen requerir rehabilitación y apoyo psicológico.
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7. Infección neonatal. El lactante afectado debe mantenerse en aislamiento y recibir aciclovir. Está indicada una cesárea si la madre tiene lesiones cervicouterinas o vaginales obvias, en particular si éstas representan una infección primaria (tasa de transmisión de 35 a 50%). En lactantes que nacen por vía vaginal de madres con lesiones activas, deben obtenerse los cultivos apropiados 24 a 48 h después del nacimiento, y hay que vigilar al recién nacido de manera estrecha. Se proporciona tratamiento a lactantes cuyos cultivos arrojan resultados positivos o que presentan signos o síntomas sugerentes. Los recién nacidos de madres con herpes genital primario evidente deben recibir tratamiento incluso antes de conocer los resultados del cultivo. Para mujeres con antecedentes de infección por herpes genital, pero sin lesiones genitales, el estándar consiste en parto vaginal con cultivos periparto del cuello uterino. El seguimiento clínico se recomienda cuando los resultados del cultivo materno son positivos. Los cultivos cervicouterinos repetidos durante el embarazo no son de utilidad.
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Baker
DA: Consequences of herpes simplex virus in pregnancy and their prevention. Curr Opinions in Infect Dis 2007;20:73
[PubMed: PMID: 17197885]
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Fatahzadeh
M, Schwartz
RA: Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol 2007;57:737
[PubMed: PMID: 17939933]
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VARICELA Y HERPES ZOSTER
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Varicela:
Exposición a la varicela o herpes zoster 10 a 21 días antes; sin antecedentes de varicela.
Máculas rojas y pápulas ampliamente diseminadas en cara y tronco, progresión rápida a vesículas claras de base eritematosa, pústulas y luego formación de costras, en cinco a seis días.
Fiebre variable y síntomas sistémicos inespecíficos.
Herpes zoster:
Antecedentes de varicela.
Antes de la erupción hay parestesias y dolor en dermatomas (más común en niños mayores).
Distribución en dermatomas de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa.
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La infección primaria con el virus de la varicela zoster resulta en varicela, que casi siempre confiere inmunidad de por vida; el virus permanece latente en los ganglios sensoriales. El herpes zoster, que representa la reactivación de este virus latente, ocurre en 20% de los individuos en algún momento de su vida. La incidencia del herpes zoster es más alta en ancianos y personas inmunosuprimidas. La diseminación de la varicela a partir de un contacto ocurre por secreciones respiratorias o fómites de vesículas o pústulas, con una tasa de infección mayor de 90% en personas susceptibles. Debido a la exposición al herpes zoster, es probable que un tercio de los hospedadores susceptibles desarrolle varicela. Más de 95% de los adultos jóvenes con antecedentes de varicela es inmune, al igual que 90% de los nativos estadounidenses que ignoran haber padecido varicela. Muchos sujetos de áreas tropicales o subtropicales nunca se expusieron en la niñez y son susceptibles en la vida adulta temprana. El ser humano es el único reservorio.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, la exposición a la varicela o herpes zoster ocurre 14 a 16 días antes (rango de 10 a 21 días). Es probable que no se reconozca al contacto, ya que el caso índice de varicela es infeccioso uno a dos días antes de la aparición del exantema. Aunque la varicela es el exantema de la infancia más distintivo, los observadores inexpertos pueden confundirla con otras enfermedades. Se observa un pródromo de uno a tres días de fiebre, síntomas respiratorios y cefalea, sobre todo en niños mayores. El dolor anterior a la erupción del herpes zoster puede durar varios días y confundirse con otras enfermedades.
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1. Varicela. El caso común consiste en síntomas sistémicos leves seguidos de brotes de máculas rojas que rápidamente se convierten en vesículas pequeñas con eritema circundante (que se describe como “una gota de rocío sobre un pétalo de rosa”), las cuales forman pústulas, se endurecen y después forman costras, sin dejar cicatriz. El exantema aparece sobre todo en el tronco y la cara. Las lesiones ocurren en el cuero cabelludo y algunas veces en nariz, boca (donde se forman úlceras inespecíficas), conjuntiva y vagina. La magnitud de los síntomas sistémicos es paralela a la de la afección cutánea. Pueden reconocerse hasta cinco brotes de lesiones. Dejan de formarse brotes nuevos luego de cinco a siete días. El prurito suele ser intenso. Si se desarrolla varicela durante los primeros meses de vida, por lo general es consecuencia de anticuerpos maternos persistentes. Una vez que empiezan a formarse costras, el paciente deja de ser contagioso.
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2. Herpes zoster. La erupción del herpes afecta a un solo dermatoma, a menudo en el tronco o cráneo. El exantema no atraviesa la línea media. El zoster oftálmico puede relacionarse con afección de la córnea. Las vesículas contiguas, que parecen una erosión localizada de varicela o herpes simple, coalescen con frecuencia. Se observa una formación de costras en siete a 10 días. La neuralgia posherpética es rara en niños. En ocasiones se identifican unas cuantas vesículas por fuera del dermatoma afectado. El herpes zoster es un problema frecuente en niños infectados con VIH o con otro tipo de afección inmunitaria. El herpes zoster también es usual en niños que han sufrido varicela al inicio de la lactancia o cuyas madres la padecieron durante el embarazo.
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B. Datos de laboratorio
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Los recuentos leucocíticos son normales o bajos. La leucocitosis sugiere infección bacteriana secundaria. El virus puede identificarse mediante tinción fluorescente de los anticuerpos en el frotis de una lesión. Los métodos de cultivo rápido toman 48 h. El diagnóstico establecido con serología pareada carece de utilidad clínica. Los valores séricos de aminotransferasa pueden estar un poco incrementados durante la varicela normal.
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La neumonía por varicela suele producir numerosas densidades en nódulos bilaterales e hiperinsuflación. Esto es muy raro en niños inmunodeficientes. Es más frecuente observar radiografías torácicas anormales en adultos.
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Diagnóstico diferencial
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La varicela es casi siempre reconocible. Las erupciones similares incluyen aquellas de la infección por virus coxsackie (menos lesiones, ausencia de formación de costras), impétigo (menos lesiones, áreas más pequeñas, sin vesículas comunes, tinción positiva con Gram, lesiones peribucales o periféricas), urticaria con pápulas (antecedentes de picadura de insectos, erupciones dérmicas no vesiculares), sarna (madrigueras, ausencia de vesículas típicas; no se curan), parapsoriasis (rara en niños menores de 10 años de edad, crónica o recurrente; hay a menudo antecedentes de varicela), rickettsiosis (escaras donde muerde la garrapata, lesiones más pequeñas, ausencia de formación de costras), dermatitis herpetiforme (cronicidad, urticaria, pigmentación residual) y foliculitis. El herpes zoster se confunde algunas veces con la erupción lineal del herpes simple o dermatitis por contacto (p. ej., dermatitis Rhus).
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Complicaciones y secuelas
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Es muy frecuente una infección bacteriana secundaria con un estafilococo o estreptococo del grupo A, que se presenta en la forma de impétigo, celulitis o fascitis, abscesos, escarlatina o septicemia. Ocurre una sobreinfección bacteriana en 2 a 3% de los niños. Antes de que estuviera disponible una vacuna, las tasas de hospitalización por varicela fueron 1:750 a 1:1 000 casos en niños y 10 veces mayores en los adultos.
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El vómito en proyectil o un cambio del sensorio sugieren síndrome de Reye o encefalitis. Dado que el síndrome de Reye suele ocurrir en pacientes que también toman salicilatos, estos últimos deben evitarse en personas con varicela. Se observa encefalitis en menos de 0.1% de los casos, a menudo en la primera semana de la enfermedad. Por lo regular se limita a cerebelitis con ataxia, que se resuelve por completo. La encefalitis difusa puede ser grave.
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La neumonía por varicela afecta por lo general a niños inmunodeprimidos (en especial aquellos con leucemia o linfoma o los que reciben dosis elevadas de corticoesteroides o quimioterapia); las mujeres embarazadas corren gran riesgo. Hay tos, disnea, taquipnea, estertores y cianosis varios días después del inicio del exantema. La varicela puede amenazar la vida en pacientes inmunosuprimidos. Además de la neumonitis, la enfermedad puede complicarse con hepatitis y encefalitis. La exposición a la varicela en estos enfermos debe valorarse de inmediato para profilaxis posterior a la exposición (cap. 9).
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Se identifican lesiones hemorrágicas por varicela sin otras complicaciones. Esto suele deberse más a menudo a trombocitopenia autoinmunitaria, pero las lesiones hemorrágicas pueden en ocasiones representar coagulación intravascular diseminada idiopática (púrpura fulminante).
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Los recién nacidos de madres que desarrollan varicela cinco días antes a dos días después del parto están en alto riesgo de sufrir enfermedad grave o letal (5%) y deben recibir inmunoglobulina de varicela zoster (VZIG) y tener seguimiento cuidadoso (cap. 9).
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La varicela que ocurre durante las primeras 20 semanas del embarazo puede ocasionar infección congénita (incidencia de 2%) relacionada con lesiones cutáneas cicatrizales, con anomalías de las extremidades y atrofia cortical.
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Algunas complicaciones raras de la varicela incluyen neuritis óptica, miocarditis, mielitis transversa, orquitis y artritis.
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Las complicaciones por herpes zoster incluyen infección bacteriana secundaria, parálisis de nervios motores o pares craneales (en adultos), encefalitis, queratitis y diseminación a pacientes inmunodeprimidos. Estas complicaciones son raras en niños inmunodeficientes y no provocan dolor prolongado. Se desarrolla neuralgia posherpética en niños inmunodeficientes.
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Se cuenta con VZIG para la prevención tras la exposición de la varicela en personas susceptibles de alto riesgo (cap. 9). La profilaxis posterior a la exposición con aciclovir es eficaz cuando se inicia ocho o nueve días después de la exposición y se continúa durante siete días. La vacuna de la varicela también es útil para la profilaxis posterior a la exposición cuando se administra en un lapso de tres a cinco días luego de la exposición. Dos dosis de la vacuna con virus de la varicela vivos y atenuados son ahora parte de la inmunización infantil sistemática y se recomienda la inmunización de todos los demás niños y adultos susceptibles.
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Las medidas de apoyo incluyen conservación de la hidratación, administración de paracetamol para las molestias, inmersión en agua fresca o la aplicación de antipruríticos (difenhidramina, 1.25 mg/kg cada 6 h, o hidroxicina, 0.5 mg/kg cada 6 h), y mantener medidas de higiene general (mantener las uñas cortas y la piel limpia).
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Se recomienda tener cuidado de evitar la dosificación excesiva con antihistamínicos. Pueden requerirse antibióticos tópicos o sistémicos para la sobreinfección bacteriana.
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B. Medidas específicas
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Aunque el aciclovir tiene mayor actividad contra el herpes simple, es el fármaco de preferencia para las infecciones por varicela y herpes zoster. La dosis parenteral recomendada de aciclovir ante enfermedad grave es de 10 mg/kg (500 mg/m2) por vía intravenosa cada 8 h, con administración de cada dosis durante 1 h. El tratamiento parenteral debe aplicarse al inicio en el paciente inmunosuprimido o en recién nacidos infectados de riesgo alto. La VZIG no tiene efecto en la enfermedad establecida. La acción del aciclovir oral (80 mg/kg/día, divididos en cuatro dosis) sobre la varicela en niños inmunodeficientes tuvo una utilidad modesta y no fue tóxico, pero sólo cuando se administró en un lapso de 24 h tras el inicio de la varicela. Debe administrarse aciclovir oral en forma selectiva en niños inmunodeficientes (p. ej., en presencia de una enfermedad concurrente; tal vez en caso de un segundo ataque en el hogar o cuando el paciente es un adolescente, ya que ambos se relacionan con una enfermedad más grave) y en niños con una afección crónica subyacente. El valaciclovir y el famciclovir son antivíricos superiores por su mejor absorción; sólo el aciclovir está disponible como suspensión pediátrica. El herpes zoster grave en un niño inmunodeprimido debe tratarse con aciclovir intravenoso, pero es posible usar valaciclovir o famciclovir orales en niños inmunodeprimidos si la naturaleza de la enfermedad y el estado inmunológico apoyan esa decisión.
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Excepto por las infecciones bacterianas secundarias, las complicaciones graves son raras y la recuperación es total en hospedadores inmunodeficientes.
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Marin
M
et al: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-4):1
[PubMed: PMID: 17585291]
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ROSÉOLA INFANTIL (EXANTEMA SÚBITO)
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
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La roséola infantil es una enfermedad benigna causada por el virus del herpes humano 6 (HHV-6) o 7 (HHV-7). El HHV-6 es una causa importante de enfermedad febril aguda en niños pequeños.
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Su importancia radica en su capacidad para semejar causas de mayor gravedad en casos de fiebre alta y provocar convulsiones febriles.
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Manifestaciones clínicas
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La característica más destacada es el inicio abrupto de fiebre, que a menudo alcanza los 40.6°C, la cual dura hasta ocho días (con una media de cuatro) en un niño que por lo demás presenta una enfermedad leve. La fiebre cede de manera abrupta y puede aparecer un exantema característico. La roséola se observa sobre todo en niños de seis meses a tres años, con 90% de los casos antes del segundo año. La infección por HHV-7 tiende a ocurrir un poco más tarde en la infancia. Estos virus son la causa reconocida más frecuente de fiebre exantematosa en este grupo de edad y propician 20% de las visitas a la sala de urgencias en menores de seis a 12 meses de edad.
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Pueden observarse letargo e irritabilidad leves, pero por lo general hay una disociación entre los síntomas sistémicos y el curso febril. La faringe, amígdalas y tímpano están inyectados. Es notable la ausencia de conjuntivitis y exudado faríngeo. Hay vómito y diarrea en la tercera parte de los pacientes. Por lo regular hay adenopatía de la cabeza y el cuello. La fontanela anterior sobresale en la cuarta parte de los lactantes infectados con HHV-6. Si hay exantema (incidencia de 20 a 30%), comienza en el tronco y se disemina a la cara, cuello y extremidades. Las máculas o maculopápulas rosadas tienen 2 a 3 mm de diámetro, no son pruríticas y tienden a coalescer, para luego disiparse en uno a dos días sin pigmentación o descamación. Puede aparecer exantema sin fiebre.
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B. Datos de laboratorio
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Hay leucopenia y linfocitopenia al inicio. Se identifican evidencias de laboratorio de hepatitis en ciertos pacientes, en particular adultos.
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Diagnóstico diferencial
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El aumento de la fiebre inicial exige la exclusión de una infección bacteriana grave. El bienestar relativo de la mayoría de los niños y el curso típico y el exantema establecen el diagnóstico sin demora. La eritrosedimentación es normal. Si el niño tiene convulsiones febriles, es importante excluir meningitis bacteriana. El LCR es normal en niños con roséola. En sujetos que reciben antibióticos u otros medicamentos al inicio de la fiebre, el exantema puede atribuirse en forma errónea a una alergia por fármacos.
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Complicaciones y secuelas
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Se observan convulsiones febriles en 10% de los pacientes (incluso mayores porcentajes en aquellos con infecciones por HHV-7). Hay pruebas que indican que el HHV-6 puede infectar el SNC en forma directa, lo que provoca meningoencefalitis o meningitis aséptica. Es posible la enfermedad multiorgánica (neumonía, hepatitis, supresión de la médula ósea y encefalitis) en individuos inmunodeficientes.
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Tratamiento y pronóstico
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La fiebre se trata sin problema con paracetamol y baños de esponja. El control de la fiebre es una de las principales consideraciones en niños con antecedentes de convulsiones febriles. Por lo demás, la roséola infantil es por completo benigna.
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War
KN: The natural history and laboratory diagnosis of human herpesviruses-6 and -7 infections in the immunocompetent. J Clin Virol 2005;32:183
[PubMed: PMID: 15722023]
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INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
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El citomegalovirus es un virus del herpes omnipresente que se transmite por muchas vías. Puede adquirirse in utero luego de viremia materna o posparto a partir de secreciones del conducto del parto o a través de la leche materna. Los niños pequeños se infectan por la saliva de sus compañeros de juegos; los individuos mayores se infectan por parejas sexuales (p. ej., por saliva, secreciones vaginales o semen). Los productos sanguíneos transfundidos y los órganos trasplantados pueden ser una fuente de infección por CMV. La enfermedad clínica se determina sobre todo por la competencia inmunitaria del paciente. Los sujetos inmunocompetentes suelen desarrollar una enfermedad autolimitada leve, en tanto que los niños inmunodeficientes manifiestan una enfermedad grave y progresiva, a menudo multiorgánica. La infección in utero puede ser teratógena.
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1. Infección por citomegalovirus in utero
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Alrededor de 0.5 a 1.5% de los niños nace con infección por CMV adquirida durante viremia materna. La infección por CMV es asintomática en más de 90% de estos niños, quienes suelen nacer de madres que han sufrido la reactivación de una infección latente por CMV durante el embarazo. La infección sintomática ocurre sobre todo en lactantes que nacen de mujeres con infección primaria por CMV, pero también puede ser el resultado de una reinfección recurrente durante el embarazo, que es lo más probable. Incluso ante la exposición a la infección materna primaria, menos de la mitad de los fetos se encuentra infectada y sólo 10% de esos lactantes sufre infección sintomática al nacer. La infección primaria en la primera mitad del embarazo representa el mayor riesgo de daño fetal grave.
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Manifestaciones clínicas
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Los lactantes con afección grave nacen enfermos; casi siempre son pequeños para la edad gestacional, laxos y letárgicos. Se alimentan mal y no regulan la temperatura en forma adecuada. Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, convulsiones y microcefalia. Entre los signos característicos figuran coriorretinitis distintiva y calcificación periventricular. Puede reconocerse un exantema purpúrico (llamado en “panqué de moras”) similar al observado en la rubéola congénita. La tasa de mortalidad es de 10 a 20%. Los sobrevivientes suelen tener secuelas de consideración, en especial retraso mental, déficit neurológicos, retinopatía e hipoacusia. Puede haber hepatoesplenomegalia o trombocitopenia aisladas. Incluso los niños con afección leve presentan más adelante retrasos mental y psicomotor. Sin embargo, la mayoría de los lactantes infectados (90%) nace de madres con inmunidad preexistente que experimentan reactivación de CMV latente durante el embarazo. Estos niños no tienen manifestaciones clínicas al nacer. De ellos, 10 a 15% desarrolla hipoacusia neurosensorial, que suele ser bilateral y aparecer varios años después del nacimiento.
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B. Datos de laboratorio
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En lactantes con enfermedad grave es frecuente encontrar trombocitopenia, hiperbilirrubinemia y concentraciones elevadas de aminotransferasas. En ocasiones ocurre linfocitosis. Se encuentran pleocitosis y concentraciones incrementadas de proteínas en el LCR. El diagnóstico se confirma sin problema al aislar CMV de la orina o saliva en un lapso de 48 h, mediante métodos de cultivo rápido combinados con inmunoensayo. La presencia en los niños de anticuerpos CMV específicos de IgM sugiere el diagnóstico. Algunos equipos comerciales de ELISA tienen una sensibilidad y especificidad de 90% para estos anticuerpos.
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Las radiografías de la cabeza pueden mostrar microcefalia, calcificaciones periventriculares y dilatación ventricular. Estos datos se correlacionan sólidamente con secuelas y retraso neurológicos. Las radiografías de los huesos largos muestran un patrón de “tallo de apio”, característico de las infecciones víricas congénitas. Puede haber neumonía intersticial.
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Diagnóstico diferencial
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La infección por CMV debe considerarse en cualquier recién nacido con enfermedad grave poco después del nacimiento, en particular una vez que se han excluido septicemia bacteriana, enfermedad metabólica, hemorragia intracraneal y cardiopatía. Deben considerarse otras infecciones congénitas en el diagnóstico diferencial, como toxoplasmosis (serología, calcificación más difusa del SNC, tipo específico de retinitis, macrocefalia), rubéola (serología, tipo específico de retinitis, lesiones cardiacas, anomalías oculares), infecciones enterovíricas (época del año, enfermedad materna, hepatitis grave), herpes simple (lesiones cutáneas, cultivos, hepatitis grave) y sífilis (serología tanto para el lactante como para la madre, lesiones cutáneas, afección ósea).
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Tratamiento y prevención
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Rara vez se requiere apoyo en caso de anemia y trombocitopenia. La mayoría de los niños con síntomas al nacer tiene afecciones neurológica, intelectual, visual o auditiva notorias. Se recomienda ganciclovir, 5 mg/kg cada 12 h, para niños con enfermedad grave que pone en riesgo la vida o la vista, o bien si la enfermedad de órgano terminal recurre o avanza. La duración es de dos a tres semanas o hasta que los síntomas se resuelvan. Esto reduce la presencia asintomática del virus y limita la progresión de los síntomas, lo que incluye hipoacusia, durante el tratamiento. Sin embargo, la ventaja terapéutica se pierde en forma progresiva con el tiempo luego de interrumpir el tratamiento. Los niños asintomáticos al momento del nacimiento tienen 6 a 23% de probabilidades de perder la audición. Es más probable que los niños con positividad a CMV y PCR durante el primer mes de edad pierdan la audición. Se solicitan estudios en la actualidad para determinar si el tratamiento temprano evita el inicio tardío de la pérdida de la audición.
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Desarrollos recientes han hecho posible el diagnóstico de infección congénita por CMV durante el embarazo y antes del nacimiento con el uso de IgM anti-CMV e IgG de baja afinidad seguido por pruebas cuantitativas de PCR de CMV en el líquido amniótico a las 20 a 24 semanas de gestación. Bajo estas circunstancias, muchas mujeres embarazadas eligen terminar la gestación, pero en un estudio reciente se demostró que la inmunoprofilaxis pasiva con IgG de CMV hiperinmunitario puede evitar el desarrollo de la forma congénita de la enfermedad.
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2. Infección perinatal por citomegalovirus
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La infección por CMV puede adquirirse a partir de secreciones en el conducto del parto o poco después del nacimiento a través de la leche materna. En algunos grupos socioeconómicos, 10 a 20% de los lactantes está infectado al nacer y excreta CMV durante muchos meses. La infección también puede adquirirse durante el periodo posnatal por productos sanguíneos no sometidos a pruebas de detección.
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Manifestaciones clínicas
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Noventa por ciento de los lactantes inmunocompetentes infectados por sus madres al nacer desarrolla enfermedad subclínica (es decir, sólo excreción del virus) o una enfermedad menor en un plazo de uno a tres meses. El resto desarrolla una enfermedad que dura varias semanas y se caracteriza por hepatoesplenomegalia, linfadenopatía y neumonitis intersticial en varias combinaciones. La gravedad de la neumonitis puede aumentar por la presencia simultánea de Chlamydia trachomatis. Los lactantes que reciben productos sanguíneos son a menudo prematuros y con afección inmunitaria. Si nacen de una madre negativa a CMV y más tarde reciben sangre que contiene CMV, presentan con frecuencia infección grave y neumonía luego de un periodo de incubación de dos a seis semanas.
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B. Datos de laboratorio
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Puede haber linfocitosis, linfocitos anormales, anemia y trombocitopenia, en particular en lactantes prematuros. La función hepática es anormal. Puede aislarse CMV a partir de orina y saliva. Las secreciones que se obtienen durante la broncoscopia contienen CMV y células epiteliales que portan antígeno contra CMV. Los niveles séricos de anticuerpo contra CMV se incrementan en grado considerable.
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Las radiografías torácicas muestran neumonitis intersticial difusa en lactantes con afección grave.
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Diagnóstico diferencial
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Hay que considerar una infección por CMV como la causa de cualquier enfermedad prolongada en la lactancia temprana, en especial si hay hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o linfocitosis atípica. También debe distinguirse de las enfermedades granulomatosas o malignas y de las infecciones congénitas (sífilis, toxoplasmosis y hepatitis B) que no se diagnosticaron con anterioridad. Otros virus (virus de Epstein-Barr [EBV], VIH y adenovirus) pueden causar este síndrome. El CMV es una causa reconocida de neumonía vírica en este grupo de edad. Debido a que la excreción asintomática de CMV es frecuente en la lactancia temprana, hay que tener cuidado de establecer el diagnóstico y descartar patógenos concomitantes, como Chlamydia y RSV. La infección grave por CMV en la lactancia temprana puede indicar que el niño tiene una deficiencia inmunitaria congénita o adquirida.
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Tratamiento y prevención
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La enfermedad autolimitada de los lactantes normales no requiere tratamiento. La neumonitis grave en lactantes prematuros necesita la administración de oxígeno y a menudo intubación. Los lactantes muy enfermos deben recibir ganciclovir (6 mg/kg cada 12 h). La infección por CMV adquirida por transfusión puede prevenirse al excluir a donantes de sangre seropositivos a CMV. Las donantes de leche también deben someterse a detección de infección previa por CMV. Es probable que los lactantes con mayor riesgo que reciben dosis altas de IVIG por otros motivos se encuentren protegidos contra enfermedad grave por CMV.
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3. Infección por citomegalovirus adquirida en la infancia y la adolescencia
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Los niños pequeños se infectan con facilidad a partir de sus compañeros, sobre todo porque continúa la excreción de CMV en la saliva y la orina durante varios meses después de la infección. La incidencia anual acumulada de la excreción por CMV por niños en guarderías es mayor de 75%. En realidad, los niños pequeños de la familia son casi siempre la fuente de infección primaria por CMV para la madre durante los embarazos subsiguientes. Se presenta un máximo adicional de infección cuando los adolescentes inician su actividad sexual. La adquisición esporádica de CMV tiene lugar después de transfusiones sanguíneas y trasplantes.
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Manifestaciones clínicas
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La mayoría de los niños que adquieren CMV está asintomática o presenta enfermedad febril leve, en ocasiones con adenopatía. Además, son un reservorio importante de portadores asintomáticos del virus que facilitan la diseminación de CMV. Algunas veces, un niño puede tener fiebre prolongada con hepatoesplenomegalia y adenopatía. Los niños mayores y los adultos, muchos de los cuales se infectan durante la actividad sexual, tienen más probabilidades de presentar síntomas de esta manera y pueden tener un síndrome que se asemeja al síndrome de mononucleosis infecciosa que sigue a la infección por EBV (una a dos semanas de fiebre, malestar, anorexia, esplenomegalia, hepatitis leve y cierta adenopatía; véase la siguiente sección). Este síndrome también puede ocurrir dos a cuatro semanas después de la transfusión de sangre infectada con CMV.
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B. Datos de laboratorio
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En el síndrome de mononucleosis por CMV son frecuentes linfocitosis y linfocitos atípicos, así como un leve incremento de los niveles de aminotransferasa. Se detecta CMV en saliva y orina y puede reconocerse DNA de CMV en forma uniforme en plasma o sangre.
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Diagnóstico diferencial
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En niños mayores, la infección por CMV debe incluirse como una causa posible de fiebre de origen desconocido, en particular cuando hay linfocitosis y linfocitos atípicos. La infección por CMV se distingue de la infección por EBV por la ausencia de faringitis, la adenopatía hasta cierto punto menor y la ausencia de datos serológicos de infección por EBV aguda. Los síndromes de mononucleosis también se deben a Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, adenovirus, virus de la hepatitis A y VIH.
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La detección de sangre transfundida o filtrada (lo que elimina por tanto los linfocitos que contienen CMV) previene casos relacionados con esta fuente.
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4. Infección por citomegalovirus en niños inmunodeficientes
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Además de los síntomas que se experimentan durante la infección primaria, los hospedadores inmunodeficientes desarrollan síntomas con reinfección o reactivación de CMV latente. Esto se advierte en niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), después de un trasplante o con inmunodeficiencias congénitas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes inmunodeficientes, es más probable que la infección primaria induzca síntomas graves que su reactivación o reinfección. La gravedad de la enfermedad resultante suele ser proporcional al grado de inmunosupresión.
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Manifestaciones clínicas
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Puede ocurrir una enfermedad febril leve con mialgia, malestar y artralgia, en especial con reactivación de la enfermedad. La enfermedad grave incluye a menudo el inicio subagudo de disnea y cianosis como manifestaciones de neumonitis intersticial. La auscultación sólo revela ruidos respiratorios ásperos y estertores intermitentes. Una frecuencia respiratoria rápida puede ser anterior a los datos clínicos o radiográficos de neumonía. La hepatitis sin ictericia o hepatomegalia es frecuente. La diarrea, que puede ser grave, aparece con colitis por CMV y este último causa esofagitis con síntomas de odinofagia o disfagia. Estas enteropatías son más frecuentes en casos de sida, así como en presencia de una retinitis que suele progresar a ceguera. También son posibles encefalitis y polirradiculitis en caso de sida.
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B. Datos de laboratorio
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Es frecuente encontrar neutropenia y trombocitopenia; en cambio, la linfocitosis atípica es rara. Los niveles séricos de aminotransferasas están incrementados con frecuencia. Las heces pueden contener sangre oculta si hay enteropatía. Se aísla CMV con facilidad de saliva, orina, capa leucocítica y secreciones bronquiales. Se cuenta con resultados en 48 h. La interpretación de cultivos positivos se dificulta por la presencia asintomática de CMV en saliva y orina en muchos pacientes inmunodeficientes. La enfermedad por CMV se correlaciona más de cerca con la presencia de CMV en la sangre o el líquido del lavado pulmonar. Se recurre a la vigilancia para detectar la aparición de DNA de CMV en plasma o antígeno de CMV en células mononucleares sanguíneas como guía para un tratamiento antivírico temprano (“preventivo”).
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Hay neumonitis intersticial bilateral en las radiografías torácicas.
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Diagnóstico diferencial
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Hay que distinguir la enfermedad febril inicial de una infección bacteriana o micótica tratable. De igual manera, la enfermedad pulmonar debe diferenciarse de la hemorragia intrapulmonar, neumonitis inducida por fármacos o radiación, edema pulmonar e infección por bacterias, hongos, parásitos y otros virus. La infección por CMV se observa en forma bilateral e intersticial en las radiografías torácicas, la tos no es productiva, no hay dolor torácico y el paciente no está casi nunca tóxico. La infección por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) puede tener una presentación similar. Estos individuos suelen tener enfermedad polimicrobiana. Se sospecha que las infecciones bacterianas y micóticas se maximizan por la neutropenia que puede acompañar a la infección por CMV. La infección del tubo digestivo se diagnostica mediante endoscopia. Esto permite excluir infecciones candidósicas, adenovíricas y por herpes simple, y permite además la confirmación en tejido de las ulceraciones mucosas inducidas por CMV.
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Tratamiento y prevención
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Hay que someter a los donantes de sangre a pruebas de detección para excluir a aquellos con infección previa por CMV, o bien debe filtrarse la sangre. En condiciones ideales, los receptores de trasplante seronegativos deben recibir órganos de donantes seronegativos. Los síntomas graves, las más de las veces neumonitis, responden al tratamiento temprano con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 12 h durante 14 a 21 días). La neutropenia es un efecto secundario frecuente de este tratamiento. El foscarnet y el cidofovir son agentes terapéuticos alternativos recomendados para pacientes con virus resistentes al ganciclovir. El suministro profiláctico de ganciclovir o foscarnet oral o intravenoso puede evitar las infecciones por CMV en receptores de trasplantes. Un nuevo fármaco con excelente perfil de seguridad, el maribavir, ha mostrado eficacia en receptores de células madre hematopoyéticas. En la actualidad se hallan en proceso estudios adicionales en receptores de órganos sólidos. Se puede instituir la terapia preventiva en receptores de trasplantes, con vigilancia de CMV por PCR sanguínea y tratamiento cuando los resultados alcancen cierto límite, cualesquiera que sean los signos o síntomas clínicos. En los niños con sida seropositivos para CMV y recuentos bajos de CD4 (<50/µl) están indicados el examen de fondo de ojo y la medición del ADN de CMV cada tres meses.
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Bradford
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et al: Detection of cytomegalovirus (CMV) DNA by polymerase chain reaction is associated with hearing loss in newborns with symptomatic congenital CMV infection involving the central nervous system. J Infect Dis 2005;191:227
[PubMed: PMID: 15609232]
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Fowler
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Nigro
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et al: Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350
[PubMed: PMID: 16192480]
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VIRUS DE EPSTEIN-BARR)
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Fiebre prolongada.
Faringitis exudativa.
Adenopatía generalizada.
Hepatoesplenomegalia.
Linfocitos atípicos.
Anticuerpos heterófilos.
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La mononucleosis es el síndrome más característico producido por infección con EBV. Los niños pequeños infectados con EBV se encuentran asintomáticos o presentan una enfermedad febril inespecífica leve. A medida que aumenta la edad del hospedador, la infección por EBV tiene mayores probabilidades de producir las características comunes del síndrome de mononucleosis en 20 a 25% de los adolescentes infectados. El EBV se adquiere sin problema de portadores asintomáticos (15 a 20% de los cuales excreta el virus en la saliva en cualquier momento) y de pacientes que estuvieron enfermos en fecha reciente, quienes excretan el virus durante varios meses. Los niños pequeños se infectan a partir de la saliva de sus compañeros de juegos y familiares. Los adolescentes pueden infectarse a través de actividades sexuales. El EBV también se transmite mediante transfusión sanguínea y trasplante de órganos.
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Manifestaciones clínicas
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Después de un periodo de incubación de uno a dos meses, el pródromo de malestar y anorexia de dos a tres días cede, en forma abrupta o insidiosa, para dar paso a una enfermedad febril con temperaturas superiores a 39°C. La principal queja es la faringitis, que a menudo es exudativa (50%). Los ganglios linfáticos están agrandados, firmes y un tanto sensibles. Cualquier área puede estar afectada, pero los ganglios cervicales anteriores y posteriores casi siempre están agrandados. Hay esplenomegalia en 50 a 75% de los pacientes. La hepatomegalia es frecuente (30%) y el hígado suele estar sensible. Hasta 5% de los sujetos tiene exantema, que puede ser macular, escarlatiniforme o urticarial. El exantema es casi universal en personas que toman penicilina o ampicilina. También se observan petequias en el paladar blando y edema de los párpados.
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B. Datos de laboratorio
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1. Sangre periférica. Puede presentarse leucopenia al inicio, pero es más notable una linfocitosis atípica (que abarca más de 10% de los leucocitos totales en cierto momento de la enfermedad). No se advierten cambios hematológicos hasta la tercera semana de la enfermedad y pueden estar por completo ausentes en algunos síndromes por EBV (p. ej., neurológicos).
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2. Anticuerpos heterófilos. Estos anticuerpos inespecíficos aparecen en más de 90% de los pacientes mayores con mononucleosis, pero en menos de 50% de los niños menores de cinco años de edad. Esto puede pasarse por alto hasta la segunda semana de la enfermedad y persistir hasta durante 12 meses después de la recuperación. Las pruebas de detección rápida (aglutinación en portaobjetos) suelen ser positivas si los títulos son considerables; un resultado positivo sugiere sólidamente infección por EBV, pero no la comprueba.
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3. Anticuerpos anti-EBV. Puede ser necesario medir los títulos de anticuerpos específicos cuando no aparecen anticuerpos heterófilos, como sucede en niños pequeños. La infección aguda por EBV se establece al detectar anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside vírica (VCA) o al reconocer un descenso a lo largo de varias semanas de las concentraciones de IgG anti-VCA (el anticuerpo IgG llega a su máximo al momento en que los síntomas aparecen).
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4. PCR para EBV. Esta prueba detecta DNA de EBV. Es el mejor método para el diagnóstico de infecciones del SNC y oculares. La PCR de EBV cuantitativa en células mononucleares de sangre periférica se ha usado para identificar trastornos linfoproliferativos relacionados con EBV en pacientes sometidos a trasplante.
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Diagnóstico diferencial
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La faringitis grave puede sugerir una infección por estreptococos del grupo A. El agrandamiento de tan sólo los ganglios linfáticos cervicales anteriores, leucocitosis neutrofílica y la ausencia de esplenomegalia sugieren una infección bacteriana. Aunque un niño con un cultivo faríngeo positivo que se debe a estreptococos suele necesitar tratamiento, hasta 10% de los pacientes con mononucleosis es portador asintomático de estreptococos. En este grupo, el tratamiento con penicilina es innecesario y a menudo provoca exantema. La faringitis grave primaria por herpes simple, que ocurre en la adolescencia, también puede semejar mononucleosis infecciosa. En este tipo de faringitis, algunas ulceraciones en la parte anterior de la boca establecen el diagnóstico correcto. Debe considerarse una infección por EBV en el diagnóstico diferencial de cualquier enfermedad febril prolongada que suscite desconcierto. Algunas afecciones similares que producen linfocitosis atípica incluyen rubéola (faringitis discreta, enfermedad más breve, menor adenopatía y esplenomegalia), adenovirus (síntomas respiratorios superiores y tos, conjuntivitis, menos adenopatía, menos linfocitos atípicos), hepatitis A o B (anomalías más graves de la función hepática, sin faringitis ni linfadenopatía) y toxoplasmosis (pruebas heterófilas negativas, menos faringitis). Las reacciones farmacológicas similares a la enfermedad del suero y la leucemia (es importante la morfología del frotis) pueden confundirse con mononucleosis infecciosa. La mononucleosis por CMV es muy similar, excepto por la faringitis mínima y la menor adenopatía; es mucho menos frecuente. Las pruebas serológicas para EBV y CMV deben determinar el diagnóstico correcto. La manifestación inicial aguda de infección por VIH es un síndrome similar a la mononucleosis en muchos pacientes.
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La rotura esplénica es una complicación rara, que suele ser posterior a un traumatismo de consideración. Las complicaciones hematológicas incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia y neutropenia y son mucho más frecuentes. La afección neurológica puede incluir meningitis aséptica, encefalitis, neuropatía aislada como parálisis de Bell y síndrome de Guillain-Barré. Cualquiera de éstos puede aparecer antes o en ausencia de los síntomas y signos más típicos de mononucleosis infecciosa. Las complicaciones raras incluyen miocarditis, pericarditis y neumonía atípica. La recurrencia o persistencia de síntomas relacionados con EBV durante seis meses o más caracteriza a la infección activa crónica por EBV. Esta enfermedad se debe a la replicación vírica continua y justifica un tratamiento antivírico específico. En casos raros, la infección por EBV se convierte en un trastorno linfoproliferativo progresivo que se caracteriza por fiebre persistente, afección multiorgánica, neutropenia o pancitopenia y agammaglobulinemia. A menudo hay hemocitofagia en la médula ósea. Se ha inferido un defecto genético ligado al cromosoma X en la reacción inmunitaria en algunos individuos (síndrome de Duncan y trastorno linfoproliferativo ligado al cromosoma X). Los niños con otras inmunodeficiencias congénitas o inmunosupresión inducida por quimioterapia también pueden desarrollar infección progresiva por EBV, trastorno linfoproliferativo o linfoma vinculado con EBV y otras neoplasias.
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Tratamiento y pronóstico
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Puede necesitarse reposo en cama en casos graves. El paracetamol controla la fiebre elevada. La obstrucción de las vías respiratorias debido a tejido linfoide faríngeo tumefacto responde con rapidez a los corticoesteroides sistémicos. También pueden administrarse corticoesteroides para complicaciones hematológicas y neurológicas, aunque no se cuenta con pruebas controladas que demuestren su eficacia en estas entidades. La fiebre y la faringitis desaparecen en 10 a 14 días. La adenopatía y la esplenomegalia pueden persistir varias semanas después. Algunos pacientes se quejan de fatiga y malestar durante varios meses. Aunque los corticoesteroides pueden acortar la duración de la fatiga y el malestar general, se desconocen sus efectos a largo plazo en esta infección vírica potencialmente oncogénica y no se recomienda su uso irrestricto. Los pacientes con esplenomegalia deben evitar los deportes de contacto durante seis a ocho semanas. El aciclovir, valaciclovir, penciclovir, ganciclovir y foscarnet tienen actividad contra EBV y están indicados en el tratamiento de la infección activa crónica por EBV.
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La terapéutica de los trastornos linfoproliferativos relacionados con EBV consiste sobre todo en la reducción de la inmunosupresión siempre que sea posible. El tratamiento coadyuvante con aciclovir, ganciclovir u otros antivíricos con actividad contra EBV, así como con globulina hiperinmunitaria para CMV, se ha instituido sin evidencia científica de su eficacia.
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Higgins
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et al: A study of risk factors for acquisition of Epstein-Barr virus and its subtypes. J Infect Dis 2007;195:474
[PubMed: PMID: 17230406]
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Nystad
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[PubMed: PMID: 17336144]
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