Capítulo 39: Infección por el virus de inmunodeficiencia humana

Generalidades

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que infecta principalmente a las células del sistema inmunitario, lo que incluye a los linfocitos T colaboradores (linfocitos T CD4), monocitos y macrófagos. La función y número de linfocitos T CD4 y de otras células afectadas disminuyen a causa de la infección por VIH, con profundos efectos sobre la inmunidad humoral y celular. En ausencia de tratamiento, dicha infección causa insuficiencia inmunitaria generalizada, lo que conduce a un trastorno que satisface la definición de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y por último la muerte. El diagnóstico clínico de sida se establece cuando un niño infectado con VIH desarrolla alguna infección oportunista, cánceres o enfermedades enumeradas en la categoría C de los criterios de estadificación de la enfermedad de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (cuadro 39-1). En adultos y adolescentes, los criterios para el diagnóstico de sida también incluyen el recuento absoluto de linfocitos CD4 con cifras inferiores a 200 células/µl.

El tratamiento antirretrovírico combinado, que se encuentra disponible en países con alto poder adquisitivo desde 1996 puede impedir la progresión de la enfermedad por 10 años o más en muchos pacientes. Aún no se define la duración de los resultados favorables con el tratamiento, y no se sabe si los efectos adversos por los medicamentos afectan la mortalidad o limitan el tiempo de uso. Sin embargo, la infección por VIH puede considerarse una enfermedad crónica, más que una enfermedad aguda terminal para las personas que tienen acceso al tratamiento.

Transmisión y epidemiología

El VIH se transmite por contacto sexual, exposición percutánea a sangre contaminada (p. ej., usuarios de drogas inyectadas o transfusión con hemoderivados contaminados) y transmisión de madre a hijo (vertical). Esta última puede ocurrir in utero al momento del parto o por medio de la alimentación al seno materno. Los factores de riesgo relacionados con dicha transmisión incluyen concentraciones plasmáticas elevadas de RNA de VIH en la madre, enfermedad materna en etapa avanzada, recuento bajo de linfocitos CD4, parto prematuro y factores relacionados con mayor exposición a sangre materna o secreciones cervicales al momento del parto (p. ej., duración de la rotura de membranas, presencia de sangre en secreciones gástricas del lactante y el primer gemelo nacido a través de parto). Sin intervención, 15 a 30% de los lactantes nacidos de madres infectadas con VIH sufrirán la infección. La tasa de transmisión vertical puede reducirse a menos de 2% al proporcionar tratamiento antirretrovírico combinado a la madre durante el embarazo y parto, implementar las intervenciones obstétricas recomendadas, proporcionar profilaxis adicional al lactante durante las primeras semanas de vida después del nacimiento y al evitar la alimentación al seno materno. En Estados Unidos, como consecuencia de intervenciones prenatales y perinatales, el número de casos de sida adquiridos por vía vertical disminuyó 83% entre 1992 (907 casos) y 2001 (150 casos). La mayor parte de las transmisiones que ocurren incluyen a una mujer que no recibe tratamiento antirretrovírico durante el embarazo, ya sea porque no se diagnosticó la infección o por falta de atención prenatal. Las tasas de transmisión de madre a hijo continúan siendo elevadas en situaciones con recursos limitados, donde el acceso al tratamiento antirretrovírico y a fórmula de alimentación infantil segura es poco frecuente. En todo el mundo, se calcula que 2.3 millones de niños se infectan con VIH, la mayor parte de ellos en África, sur y sureste asiático y partes de Sudamérica. En el año 2006, se calcula que hubo 530 000 nuevas infecciones y 380 000 muertes en niños menores de 15 años.

La actividad sexual (heterosexual y homosexual) es la principal forma de infección después de la pubertad, con un número más pequeño de casos como consecuencia de compartir agujas contaminadas. En Estados Unidos, las tasas de seroprevalencia son más elevadas entre varones homosexuales y en usuarios de drogas inyectadas. Sin embargo, la proporción de nuevos casos de sida en el año 2005 que se adquirieron por contacto heterosexual exceden la proporción de adquisición de la enfermedad en usuarios de drogas inyectadas. Las mujeres y jóvenes (13 a 24 años de edad) de raza negra representan una gran proporción de los nuevos casos. En las naciones en vías de desarrollo, el contacto heterosexual es el modo más común de transmisión en adultos y la prevalencia es ligeramente más elevada en mujeres.

Como consecuencia de la detección cuidadosa de sangre de donante y de las pruebas en sangre, la transmisión de VIH como consecuencia de aplicación de hemoderivados es sumamente baja hoy en día (1:2 millones de transfusiones). El contacto casual, en salones de clases o el contacto en el domicilio con una persona infectada con VIH no es un factor de riesgo.

Patogenia

La mayor parte de las transmisiones de VIH ocurre a través de mucosas. Los virus se transportan a los ganglios linfáticos regionales; en las 48 h siguientes a la infección se encuentran virus en replicación en todos los tejidos linfoides. Los modelos no humanos en primates utilizando virus relacionados indican que durante los primeros días de la infección ocurre una pérdida masiva de linfocitos T CD4 colaboradores. Durante la infección aguda se detectan altas concentraciones de VIH en el torrente sanguíneo. En adultos, el nivel de viremia disminuye sin el tratamiento simultáneo con la aparición de una respuesta inmunitaria específica contra VIH y la viremia plasmática por lo común alcanza un nivel de equilibrio casi seis meses después de la infección primaria. La cantidad de virus presente en el plasma en este momento y en lo sucesivo es un factor pronóstico de la tasa de progresión de la enfermedad para ese individuo. Pese a la replicación vírica continua, hay un periodo de latencia clínica que dura desde un año hasta más de 12 años, periodo durante el cual la persona infectada se encuentra asintomática. El virus y las respuestas inmunitarias contra VIH se encuentran en un estado de equilibrio, con cifras elevadas de producción y destrucción de virus contra la producción y destrucción de linfocitos T CD4. Finalmente, el equilibrio favorece al virus y la carga vírica se incrementa conforme se reduce el recuento de linfocitos T CD4.

En la era previa al tratamiento antirretrovírico, casi 30% de los lactantes con infección vertical por VIH tenían virus detectable en sangre al momento del nacimiento, tal vez por posible adquisición de la infección in utero. Son comunes las infecciones in utero, constituyen una de las fracciones más grandes de infecciones verticales en poblaciones donde las intervenciones para prevenir la transmisión a menudo se inician durante el segundo trimestre del embarazo o más tarde. Los recién nacidos que adquieren la infección por VIH durante el trabajo de parto y parto muestran resultados negativos para las pruebas de detección de VIH poco después del nacimiento, pero el virus suele ser detectable después de dos a cuatro semanas. El nivel de viremia se incrementa en etapas, alcanzando su máximo en uno o dos meses. A diferencia de los adultos, los lactantes tienen una reducción gradual en la viremia plasmática que se extiende después de los dos años de edad; por lo común tienen concentraciones plasmáticas de virus 10 veces más elevadas que en los adultos. Poco se sabe con respecto a la dinámica vírica después de la transmisión a través de la leche materna.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es probable que las manifestaciones descritas en esta sección se observen en niños con infección no tratada o en aquellos que no responden al régimen farmacológico. Los niños que reciben tratamiento antirretrovírico eficaz por lo común tienen pocos síntomas, la mayor parte de los cuales provienen del uso de medicamentos.

Los CDC desarrollaron criterios de estadificación de la enfermedad para niños infectados con VIH (cuadros 39-1 y 39-2). Los criterios incorporan síntomas clínicos que varían desde la ausencia de éstos, síntomas leves, moderados y graves (categorías N, A, B y C, respectivamente) y recuentos de linfocitos T CD4 ajustados para la edad (categorías inmunitarias 1, 2 o 3, lo que corresponde a ausencia de inmunodepresión o inmunosupresión moderada o grave, respectivamente). Cada niño se clasifica con base en el recuento de linfocitos T CD4 y la categoría clínica. El diagnóstico de categoría C de la enfermedad se asocia con enfermedad en etapa avanzada y establece el diagnóstico de sida.

1. Infección aguda primaria. El periodo de incubación es de dos a cuatro semanas para la infección primaria adquirida por adultos y adolescentes a través de conductas de alto riesgo. Ocurren síntomas inespecíficos en 30 a 90% de las nuevas infecciones (p. ej., enfermedad similar a mononucleosis infecciosa o cuadros seudogripales), pero tal vez no se solicite la valoración del médico. En algunas ciudades de Estados Unidos las pruebas de detección en sangre, anónimas, muestran evidencia de laboratorio de infección aguda por VIH en 1% de los pacientes que acuden a las salas de urgencias. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Las personas infectadas pueden presentar fiebre, fatiga, malestar, faringitis, adenomegalias y hepatoesplenomegalia. Con menos frecuencia se observan signos, pero los más específicos para infección por VIH incluyen ulceraciones bucales leves, exantema eritematoso macular difuso y meningitis o encefalitis leve. En ocasiones se observa algodoncillo, candidosis esofágica o úlceras genitales. Estos síntomas iniciales de infección primaria ceden en forma espontánea en una a dos semanas, aunque algunos individuos presentan fatiga y depresión por semanas o meses.

Rara vez se reconoce un síndrome de infección primaria después de la adquisición perinatal. Los recién nacidos con infección perinatal por VIH grave presentan síntomas al momento del nacimiento. La talla y características físicas no difieren de las que se observan en niños sanos. No obstante, 75 a 95% mostrará algún signo (la mayor parte de los casos de tipo inespecífico) hacia el año de vida.

2. Síntomas inespecíficos. Éstos pueden observarse en etapas tempranas o tardías de la enfermedad. Son típicas las enfermedades frecuentes (sobre todo otitis media o sinusitis recurrentes), además de poco aumento de peso, tos crónica, diarrea crónica, retraso en el desarrollo, fiebre inexplicada, diaforesis nocturna, linfadenopatía generalizada, hipertrofia de parótidas o hepatoesplenomegalia. Puede observarse retraso del crecimiento desde los cuatro meses de edad en algunos lactantes. Estos datos tempranos pueden presentarse por años en muchos niños por lo demás sanos.

3. Infecciones relacionadas con la inmunodeficiencia. La disfunción inmunitaria progresiva en las respuestas humoral y celular produce susceptibilidad a las infecciones. Las infecciones bacterianas graves o recurrentes son más comunes en niños que en adultos infectados con VIH. En niños sin supresión de los recuentos de células T CD4 pueden ocurrir periodos de bacteriemia en especial por Streptococcus pneumoniae. Es posible la presencia de infecciones graves por Mycobacterium tuberculosis (que por lo general se adquiere de adultos con quienes se tiene contacto en el hogar). Las infecciones de varicela-zoster (VZV) pueden tener evolución prolongada o grave. El herpes zoster, lo que incluye múltiples episodios de infección, son comunes incluso antes de la edad del tratamiento combinado. Las lesiones recurrentes por herpes simple pueden ser grandes, dolorosas y persistentes. De la misma forma, las aftas persistentes tal vez causen morbilidad significativa. La inmunodeficiencia en etapas avanzadas se acompaña de susceptibilidad a diversos patógenos oportunistas. La neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (antes conocido como Pneumocystis carinii) es el diagnóstico más común que define al sida en niños con infección no identificada por VIH. La incidencia es más elevada entre los dos y seis meses de edad y a menudo es letal durante este periodo. Los síntomas son difíciles de diferenciar de los de neumonía vírica o atípica (cap. 41). Las infecciones mucocutáneas persistentes por Candida (bucal, cutánea, vaginal) son comunes; la esofagitis por dicho patógeno ocurre en la enfermedad más avanzada. En niños con inmunodepresión grave, las infecciones por citomegalovirus (CMV) pueden producir enfermedad diseminada, hepatitis, gastroenteritis, retinitis y encefalitis.

La infección diseminada por complejo de Mycobacterium avium (MAC) se manifiesta con fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, diarrea, fatiga, linfadenopatía, hepatomegalia, anemia y granulocitopenia y ocurre en niños infectados que tienen recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 50 a 100 células/µl. Diversos patógenos pueden causar diarreas leves, que ceden en forma espontánea, pero en personas infectadas con VIH pueden producir diarrea crónica y grave. Éstos incluyen rotavirus, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Cyclospora, Isospora belli, Giardia lamblia y patógenos bacterianos. Puede ocurrir infección crónica por parvovirus que se manifiesta por anemia. Rara vez ocurre reactivación de la toxoplasmosis en niños.

4. Enfermedad sistémica. La infección por VIH puede causar diversos síntomas orgánicos (encefalopatía, neumonitis, hepatitis, diarrea, supresión hematológica, nefropatía y miocardiopatía); las más comunes se describen en esta sección. En promedio, un niño infectado con VIH tiene un funcionamiento neuropsicológico inferior al normal; cargas víricas elevadas se correlacionan con anomalías más graves. En muchos niños, los déficit neuropsicológicos no se normalizan con el tratamiento antirretrovírico pese a la supresión de la viremia. Se necesitan estudios para establecer si el tratamiento antirretrovírico de alta actividad (HAART) en etapas tempranas de la vida evita por completo los efectos sobre el sistema nervioso central del VIH. Sin tratamiento antirretrovírico, más de 20% de los niños infectados por VIH sufren encefalopatía. Los síntomas incluyen microcefalia adquirida, déficit motor progresivo, ataxia, parálisis seudobulbar y retraso en el desarrollo. Los niños mayores pueden tener síntomas similares a los observados en adultos infectados, como cambios graduales en el estado mental que inician con la afectación de la capacidad de atención y memoria.

La neumonitis intersticial linfoide se caracteriza por infiltrado peribronquial e intersticial difuso compuesto por linfocitos y células plasmáticas. Puede ser asintomático o relacionarse con tos seca, hipoxemia, disnea o sibilancias con el esfuerzo e hipocratismo digital. Los niños con este trastorno con frecuencia tienen hipertrofia de las glándulas paratiroides y linfadenopatía generalizada.

Por lo general hay incremento leve o moderado de las enzimas hepáticas y con poca frecuencia ocurre hepatitis evidente en la clínica por la infección misma por VIH. Sin embargo, los pacientes a menudo toman medicamentos con potencial hepatotóxico y son comunes las sobreinfecciones con otros patógenos que afectan al hígado (CMV, virus de Epstein-Barr [EBV], MAC, hepatitis C o hepatitis B). Así, el diagnóstico de hepatitis por infección por VIH es de exclusión. Puede ocurrir diarrea crónica con dicha infección; sin embargo, al igual que con la hepatitis, con frecuencia se asocia con otras infecciones gastrointestinales.

5. Cánceres. Los niños con infección por VIH se encuentran en alto riesgo de cánceres. Los tumores que ocurren con mayor frecuencia son los linfomas no hodgkinianos. A diferencia de dichos linfomas en personas con buena respuesta inmunitaria, estos tumores por lo común ocurren en sitios extraganglionares (sistema nervioso central, hueso, tubo digestivo, hígado o pulmones), suelen ser de alta malignidad y se originan en las células B. Es más probable que las secciones del cuello uterino con virus del papiloma humano progresen a neoplasia en mujeres adolescentes con infección por VIH. El carcinoma por virus del papiloma humano anal también es motivo de preocupación. El sarcoma de Kaposi es un cáncer común entre varones homosexuales infectados con VIH, pero rara vez ocurre en niños. Hay incremento en la frecuencia de leiomiosarcomas.

B. Exámenes de laboratorio

Los anticuerpos contra VIH se miden por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA; prueba de anticuerpos estándar o rápida). Debe realizarse una prueba de confirmación, por lo general examen de inmunotransferencia (Western-blot) porque los individuos en ocasiones tienen reacciones cruzadas con anticuerpos no víricos, lo que da como consecuencia resultados positivos falsos en las pruebas rápidas o de ELISA. Los recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH presentan anticuerpos contra VIH (sin importar su estado de infección) por el paso transplacentario de anticuerpos maternos. Los anticuerpos maternos contra VIH se pierden en todo niño hacia los 18 meses de edad. Después de dicha edad, puede utilizarse la prueba de anticuerpos contra VIH para establecer el diagnóstico de infección. En las primeras semanas después de una infección aguda adquirida por VIH por conductas de alto riesgo, los anticuerpos contra el virus pueden estar ausentes. La mayoría de los pacientes presentaron seroconversión en seis semanas, pero en ocasiones la seroconversión ocurre después de tres a seis meses. Cuando se sospecha infección aguda por VIH deben obtenerse pruebas para los virus circulantes (véase más adelante).

Los ácidos nucleicos de VIH, RNA (en plasma) o DNA (en células sanguíneas) pueden detectarse por varios métodos, lo que incluye la reacción en cadena de polimerasa (PCR), análisis de cadenas ramificadas de DNA (bDNA), amplificación de secuencias de ácidos nucleicos (NASBA). Estas pruebas son muy sensibles con un límite de detección inferior de 20 copias/ml en plasma. También puede detectarse en plasma una proteína de VIH (P24); la prueba es menos costosa pero su sensibilidad es menor. Las mediciones cuantitativas de RNA de VIH en plasma son útiles para predecir la tasa de progresión de la enfermedad y son un marcador de la respuesta al tratamiento antirretrovírico.

Los lactantes en riesgo de infección vertical con VIH pueden diagnosticarse entre los dos y cuatro meses de edad utilizando la detección de ácidos nucleicos. Al nacimiento casi 30% de los recién nacidos infectados tienen DNA y RNA detectable de VIH; los que adquieren la infección en el periodo perinatal (etapas avanzadas del embarazo, trabajo de parto y parto) tendrán resultados negativos para RNA y DNA de VIH al nacimiento por las bajas concentraciones de virus circulantes, pero pronto manifiestan virus detectables. A las seis semanas de edad casi todos los lactantes infectados en el periodo perinatal presentan resultados positivos para ácidos nucleicos de VIH. Un lactante que no es alimentado al seno materno y que tiene al menos dos cultivos negativos para VIH o dos resultados negativos en pruebas de detección de ácidos nucleicos, ambos realizados después del mes de edad y al menos uno realizado después de los dos a cuatro meses de edad, es muy poco probable que esté infectado. El lactante debe vigilarse en busca de síntomas clínicos y se realizan pruebas para anticuerpos contra VIH a los 12, 15 y 18 meses de edad para establecer la reversión al estado de seronegatividad, con lo que se confirma la ausencia de infección. Los lactantes alimentados al seno materno pueden adquirir VIH en todo momento hasta que se les retira por completo la alimentación al seno materno; para establecer la ausencia de infección por VIH deben realizarse pruebas de ácidos nucleicos para el virus al menos seis semanas después de la última exposición.

La característica distintiva de la progresión de infección por VIH es la reducción en el número absoluto y porcentaje de linfocitos T CD4 e incremento del porcentaje de linfocitos T CD8. Las cifras de linfocitos T CD4 son pronosticadas para el riesgo de infección oportunista en niños. Los lactantes sanos tienen recuentos de linfocitos T CD4 y porcentajes mucho más elevados que los adultos; éstos disminuyen en forma gradual a las cifras que muestran los adultos hacia los seis años de edad. Así, deben utilizarse cifras ajustadas para la edad cuando se valoran parámetros de linfocitos T CD4 en niños (cuadro 39-2).

La hipergammaglobulinemia de IgG, IgA e IgM es característica y puede observarse desde los nueve meses de edad. En etapas avanzadas de la enfermedad, algunos individuos pueden sufrir hipogammaglobulinemia. Las anomalías hematológicas (anemia, neutropenia y trombocitopenia) pueden ocurrir por efectos de la enfermedad por VIH o con mayor frecuencia, por efectos adversos de los medicamentos. Con la afección cerebral, el líquido cefalorraquídeo puede ser normal o encontrarse incremento de las proteínas y pleocitosis a expensas de mononucleares.

C. Imagenología

Los estudios de imagen cerebral pueden mostrar atrofia y calcificación en los núcleos basales y lóbulos frontales en pacientes con encefalopatía. Las radiografías torácicas de niños con neumonitis intersticial linfoide muestran infiltrados reticulonodulares intersticiales difusos, en ocasiones con adenopatía hiliar. La radiografía torácica en la neumonía por P. jiroveci por lo común muestra infiltrados perihiliares que progresan a enfermedad alveolar difusa bilateral.

Diagnóstico diferencial

La infección por VIH debe encontrarse en el diagnóstico diferencial de todo niño valorado por inmunodeficiencia. Dependiendo del grado de inmunodepresión, la presentación de VIH puede ser similar a la de las inmunodeficiencias de células B, células T o combinadas, como la hipogammaglobulinemia y la inmunodeficiencia combinada grave (cap. 31). Debe sospecharse infección por VIH en la valoración de niños con retraso del crecimiento o del desarrollo. Los niños o adolescentes con infección crónica por VIH pueden presentar linfadenopatía generalizada o hepatoesplenomegalia similar a la ocasionada por infecciones víricas como EBV o CMV. Las pruebas en sangre son definitivas para el diagnóstico de infección por VIH, y por tanto éste puede establecerse o excluirse con facilidad. El diagnóstico de infección crónica por VIH se establece con pruebas de anticuerpos contra VIH en un niño mayor de 18 meses de edad. En niños pequeños, un resultado negativo por lo común excluye la infección por VIH; puede confirmar su resultado positivo al realizar pruebas para ácidos nucleicos víricos. En casos poco comunes, los niños infectados con VIH e hipogammaglobulinemia pueden tener resultados negativos falsos en las pruebas de anticuerpos. Todo paciente con sospecha de infección por VIH y resultados negativos en las pruebas serológicas deben ser sometidos a pruebas de ácidos nucleicos. La ausencia de factores de riesgo materno o el antecedente de resultados negativos en las pruebas durante el embarazo, en particular si se carece de la documentación, no deben evitar que el médico realice las pruebas para VIH si el paciente tiene signos compatibles con el diagnóstico.

Los síntomas de infección primaria aguda en adolescentes pueden ser similares a los observados en la mononucleosis causada por EBV o CMV, toxoplasmosis, rubéola, sífilis secundaria, gripe, infecciones por enterovirus o hepatitis vírica. En las primeras semanas de infección aguda, las pruebas de anticuerpos contra VIH pueden ser negativas. Sin embargo el diagnóstico puede establecerse por la detección de RNA de VIH en plasma. La seroconversión puede ocurrir en las dos a seis semanas siguientes a la aparición de los síntomas. El diagnóstico de infección aguda por VIH tiene implicaciones importantes en salud pública, porque los pacientes son muy infecciosos durante los primeros meses después de la adquisición de la infección. Se están realizando estudios para establecer si el tratamiento durante etapas tempranas de la infección mejora el pronóstico. Así, están indicadas las pruebas de RNA de VIH si el paciente tiene antecedentes de conductas de alto riesgo o si no existe un diagnóstico alternativo.

Prevención

La transmisión vertical puede evitarse de manera sustancial al administrar medicamentos antirretrovíricos a la madre durante el embarazo y al recién nacido. El tratamiento combinado puede producir supresión vírica a menos de 1 000 copias/ml, lo que reduce las tasas de transmisión a menos de 1%. Por lo tanto, los CDC y el American College of Obstetrics and Gynecology recomiendan la realización de pruebas para VIH con opción a rechazarlas, como parte de la atención prenatal sistemática para toda mujer embarazada, sin importar los factores de riesgo presentes. Las mujeres que acuden en trabajo de parto deben ser sometidas a prueba para VIH utilizando las pruebas rápidas aprobadas en fechas recientes y que dan resultados en menos de 60 min. Las pacientes que resulten infectadas deben recibir asesoría con respecto a los cuidados del embarazo relacionados con VIH, lo que incluye los beneficios y riesgos del tratamiento con fármacos antirretrovíricos. Las mujeres en entornos de alto poder adquisitivo por lo general reciben regímenes combinados con tres fármacos durante el embarazo. La zidovudina debe incorporarse al régimen terapéutico si es posible, porque tiene la mayor eficacia y seguridad de los fármacos actualmente disponibles. El tratamiento antirretrovírico inicia en las últimas semanas del embarazo, trabajo de parto o incluso en las 48 h siguientes al nacimiento; también reduce la infección perinatal, aunque en menor intensidad. Los ciclos cortos de tratamiento pueden disminuir la transmisión en 30 a 50% en mujeres con diagnóstico tardío durante el embarazo o al momento del parto.

La cesárea programada reduce el riesgo de transmisión en 50% y debe ofrecerse a las mujeres que no reciben tratamiento antirretrovírico o que tienen cargas víricas por arriba de 1 000 copias/ml pese al tratamiento. Las pacientes que reciben tratamiento antirretrovírico que suprime la carga vírica por debajo de 1 000 copias/ml tienen riesgo muy bajo de transmisión. Para estas mujeres, deben considerarse los riesgos y beneficios de la operación cesárea en forma individual. La leche materna puede transmitir el virus, y por tanto está contraindicada la alimentación al seno materno en mujeres infectadas con VIH cuando puede asegurarse el acceso a fórmula láctea segura. En países en vías de desarrollo el contagio a través de leche materna es el principal modo de transmisión de la infección de VIH a la población pediátrica.

El único método con eficacia de 100% para evitar la transmisión sexual de la infección por VIH es la abstinencia o limitar el contacto sexual a una pareja mutuamente monógama que no esté infectada con VIH. Sin embargo, los condones cuando se utilizan en forma consistente y correcta son muy eficaces para prevenir la transmisión entre parejas estables, con vida sexual activa en las cuales sólo un miembro de la pareja está infectado con VIH. En dos estudios ocurrió seroconversión en 0 a 2% de parejas discordantes en cuanto a su estado de VIH que utilizaron condones en forma consistente en comparación con 10 a 15% de las parejas con uso inconsistente de condón. Un tercer estudio reportó 1.1 seroconversiones por 100 años-personas de observación entre usuarios consistentes de condón en comparación con tasas de seroconversión de 9.7 en usuarios con inconsistencias en el uso. Los CDC proporcionan instrucciones detalladas con respecto al uso correcto del condón. El tratamiento precoz de otras enfermedades de transmisión sexual, en especial aquellas relacionadas con ulceración de las mucosas, también reduce el riesgo de transmisión sexual.

En personas con exposición ocupacional que tienen riesgo de contagio con VIH se recomienda la profilaxis después de la exposición, con medicamentos antirretrovíricos que se inician tan pronto como sea posible; también se recomienda para personas con exposición ocupacional que tienen poca probabilidad de recurrencia (p. ej., agresión sexual o rotura de condón) que se presentan en las siguientes 72 h a la exposición. Los CDC publicaron guías detalladas con respecto a la valoración del nivel de riesgo y selección de tratamiento después de la exposición.

La transmisión horizontal de VIH (en ausencia de contacto sexual o de uso de drogas inyectadas) es extremadamente rara y se asocia con exposición a secreciones o sangre infectadas con VIH con piel o mucosas con heridas. En todas las escuelas existe la posibilidad de que se inscriban lactantes y niños infectados con VIH a quienes no se les ha hecho el diagnóstico, por lo que todas las guarderías y centros escolares deben tener políticas simples para el uso de precauciones universales a fin de prevenir la transmisión de la infección por VIH en tales situaciones. La saliva, lágrimas, orina y evacuaciones no son contagiosas si no hay sangre macroscópica en estas secreciones. Debe utilizarse protección de barrera (p. ej., guantes de látex, toallas o papel grueso) cuando es posible que exista contacto con sangre o líquidos corporales. Los objetos que pueden estar contaminados con sangre, como navajas de rasurar o cepillos dentales no deben compartirse. No es necesario el cuidado especial para platos, toallas, juguetes o ropa de cama. La ropa manchada con sangre debe lavarse en forma habitual con agua caliente y detergente. Las superficies contaminadas pueden desinfectarse con facilidad con diversos agentes, lo que incluye blanqueador casero (dilución 1: 10), algunos desinfectantes comerciales o alcohol isopropílico al 70%.

Tratamiento

La infección por VIH es indicación para tratamiento antirretrovírico específico con el fin de evitar el deterioro progresivo del sistema inmunitario; también para la aplicación de medidas profilácticas en etapas avanzadas de la infección por VIH a fin de evitar infecciones oportunistas. Siempre que sea posible los niños deben ser incluidos en estudios de tratamiento en colaboración. Puede obtenerse información actualizada con respecto a estudios clínicos en.

http://aidsinfo.nih.gov/clinical_trials

Las guías clínicas para el tratamiento de la infección por VIH desarrolladas por un grupo nacional de especialistas pediatras en infección por VIH publican a través del U.S. Public System Health en:

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

Los modelos de tratamiento cambian con frecuencia; por tanto, antes de iniciar el tratamiento debe obtenerse la opinión de un experto.

A. Medidas específicas

1. Principios del tratamiento del VIH. El tratamiento de la infección por VIH se dirige a la supresión de la replicación vírica. La tasa de progresión de la enfermedad se correlaciona de manera directa al número de copias de VIH circulantes en plasma. El tratamiento antirretrovírico que reduce la replicación del VIH se asocia con incremento en los recuentos de linfocitos T CD4, reconstitución de la función inmunitaria e interrupción de la progresión de la enfermedad. Los niños tienen una capacidad notable para restablecer los recuentos normales de células T CD4, incluso cuando se inicia el tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, es claro que incluso los regímenes más potentes no erradican el virus. El VIH persiste por periodos prolongados en células en reposo y la interrupción del tratamiento antirretrovírico resulta en el restablecimiento de la viremia y disminución en el recuento de linfocitos CD4. Por tanto, el tratamiento para VIH con las modalidades terapéuticas disponibles a la fecha debe ser de por vida. Una vez que se ha iniciado, el paciente debe vigilarse cada tres meses en busca de cambios en el número de copias del virus en plasma, recuento de linfocitos T CD4, síntomas y efectos secundarios de los medicamentos.

Uno de los principales retos durante el tratamiento es el surgimiento de cepas de VIH resistentes a fármacos. El VIH tiene una tasa elevada de mutaciones espontáneas y es frecuente el surgimiento de resistencia farmacológica durante el tratamiento. Cuando se utilizan fármacos como monoterapia, muchos medicamentos antirretrovíricos producen selección de mutaciones resistentes en unas cuantas semanas a meses. La prevención de las mutaciones con generación de resistencia requiere la supresión completa de forma que el virus no se replique y no tenga la oportunidad de generar nuevas mutaciones. Lograr una supresión vírica potente precisa de la combinación de al menos tres fármacos antirretrovíricos. El tratamiento con fármacos combinados con diferentes mecanismos de acción proporciona una barrera adicional a la resistencia porque el virus podría volverse resistente a todos los fármacos administrados en combinación. Por último, es fundamental el apego estricto al tratamiento. Los estudios demuestran que deben recibirse más de 95% de las dosis a fin de mantener una supresión vírica óptima. Por tanto, los programas y servicios que favorecen el apego terapéutico son métodos auxiliares esenciales en cualquier régimen terapéutico HAART.

Establecer cuál es el mejor momento para iniciar el régimen terapéutico es un tema de investigación y discusión continua. Una vez que se inicia el tratamiento se presentan los riesgos de toxicidad farmacológica y el riesgo de desarrollar resistencia farmacológica si el apego terapéutico es subóptimo, lo que limita las opciones terapéuticas a futuro. Algunos niños con infección por VIH viven muchos años sin los síntomas relacionados con la infección. Por otra parte, los tratamientos tempranos pueden conservar mejor la función inmunitaria y favorecer el crecimiento y desarrollo normales. Por tanto, es importante iniciar el tratamiento cuando el riesgo de progresión de la enfermedad sobrepasa los riesgos de iniciar los medicamentos. El Department of Health and Human Services publicó guías para el uso de fármacos antirretrovíricos para pacientes estadounidenses, éstas se encuentran en la página electrónica de los National Institutes of Health AIDSInfo (http://aidsinfo.nih.gov). Tales guías se actualizan con frecuencia y debe consultarse la versión más reciente cuando se tomen decisiones con respecto al tratamiento.

Una vez que se presenten síntomas significativos de infección por VIH es probable que el paciente presente progresión de la enfermedad a cualquier edad. Por tanto, el tratamiento está indicado para todo niño o adolescente con síntomas en categoría C o B (lo que excluye a la neumonía intersticial linfoide o una enfermedad bacteriana grave única (cuadro 39-1). Para adultos asintomáticos y para adolescentes las guías para el inicio de tratamiento antirretrovírico se basan sobre todo en el recuento de células T CD4 y algunas condiciones clínicas. El tratamiento se recomienda para pacientes con recuentos absolutos de células T CD4 inferiores a 350 células/mm³ y puede considerarse para aquellos con recuentos por arriba de esta cifra. El tratamiento se recomienda para toda paciente embarazada o que tiene nefropatía relacionada con VIH, sin importar el recuento de células T CD4.

Para lactantes y niños el riesgo relativo de progresión de la enfermedad y la utilidad pronóstica del recuento de células CD4 y la carga vírica para la progresión varían con la edad. Los criterios específicos para la edad para el recuento de células CD4 y carga vírica deben considerarse en la decisión de tratar o diferir el tratamiento. Una alta proporción de lactantes progresan en forma rápida a la enfermedad durante el primer año de vida. Se desconoce si la vigilancia frecuente de los recuentos de células CD4 son eficaces para identificar a aquellos con rápida progresión de la enfermedad. Las cargas víricas no permiten diferenciar entre las progresiones rápida y lenta para lactantes en el primer año de vida. Por tanto, las guías actuales recomiendan el tratamiento para todo lactante menor de 12 meses de edad con recuentos de células T CD4 inferiores a 25% y muchos expertos inician el tratamiento en todo lactante menor de 12 meses de edad.

Los niños que sobreviven sin tratamiento después de los 12 meses de edad tienen un riesgo más bajo de progresión. Además, en esta edad, los parámetros de CD4 son de mayor utilidad pronóstica para establecer el nivel de riesgo. Metaanálisis grandes han establecido que las cifras de células T CD4 por debajo de 20% para niños de uno a cuatro años de edad y de menos de 15% para niños mayores de cuatro años de edad se relacionan con riesgo de progresión a sida y muerte de 10 y 5%, respectivamente. El tratamiento se recomienda para pacientes que satisfacen tales criterios basados en el recuento de células CD4 para la edad, sin tomar en consideración los síntomas por la carga vírica. Los estudios han demostrado que el riesgo de muerte calculado a un año es dos a tres veces más elevado en niños con carga plasmática de RNA de VIH de 100 000 copias/ml, en comparación con 10 000 copias/ml. Como resultado las guías recomiendan considerar el tratamiento para pacientes asintomáticos o con síntomas leves con carga vírica de RNA de VIH de 100 000 copias/ml o más elevadas. Asimismo, el régimen terapéutico debe considerarse para cifras de CD4 de 20 a 24% en niños con edades de uno a cuatro años o de 15 a 24% en mayores de cuatro años. Si un niño se encuentra asintomático y tiene cifras de células CD4 por arriba de 25% y carga vírica inferior a 100 000 copias/ml, el tratamiento debe diferirse con repetición de la valoración a intervalos de tres a cuatro meses.

2. Consideraciones al elegir los medicamentos antirretrovíricos. El proceso de elegir la combinación de medicamentos para un paciente en particular se ha tornado extremadamente complejo. La U.S. Food and Drug Administration aprobó 21 fármacos y varias combinaciones fijas de las cinco diferentes clases de agentes para el tratamiento de infección por VIH (cuadro 39-3). El médico debe considerar la potencia de los fármacos, honorabilidad, simplicidad de dosificación, interacciones medicamentosas, tratamientos farmacológicos previos y perfiles de resistencia vírica.

La potencia es la capacidad intrínseca del régimen terapéutico para producir supresión plena de la replicación vírica; es el factor más importante porque sin supresión completa surgirán virus resistentes. La tolerabilidad también es crítica porque los regímenes mal tolerados se acompañan de bajo apego terapéutico. Cuando se elige un régimen tolerable, deben considerarse las circunstancias y prioridades de cada paciente individual y de la familia. Ciertos efectos secundarios que pueden ser aceptables para una persona podrían ser intolerables para otra. De la misma forma, la frecuencia de dosificación puede tener un efecto importante sobre el apego terapéutico de algunos pacientes al régimen medicamentoso, en tanto que otros podrían mostrarse satisfechos cuando se proporcionan dosis frecuentes con reducción en el número o tamaño de las píldoras. Con el paso de los años cada vez se dispone de más fármacos que se administran una vez al día y que requieren menos dosis totales de píldoras o líquidos.

Las interacciones medicamentosas entre los diferentes fármacos antirretrovíricos y con otros medicamentos son frecuentes y se deben considerar cuando se elige un tratamiento combinado. La mayoría de los inhibidores de la proteasa y de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa se metabolizan por isotipos del citocromo P-450 (CYP-450) y por tanto pueden inducir o inhibir el metabolismo de otros fármacos que son metabolizados por dicha vía. Algunas combinaciones producen disminución o incrementos significativos en las concentraciones de fármacos, y está contraindicado su uso en combinación. Por otra parte, las interacciones farmacológicas pueden ser ventajosas y ciertas combinaciones de inhibidores de la proteasa pueden utilizarse de forma que las concentraciones plasmáticas terapéuticas se obtengan con dosis más bajas (y con menor número de píldoras). La absorción y el metabolismo de los fármacos puede variar ampliamente entre los individuos, en especial para los inhibidores de la proteasa. Por tanto, algunos expertos recomiendan la vigilancia del tratamiento farmacológico para conocer las concentraciones del fármaco en suero y ajustar las dosis con el fin de lograr concentraciones terapéuticas.

Debe valorarse el potencial de resistencia vírica cuando se elija la combinación. En forma óptima, el régimen inicial debe seleccionar mutaciones de resistencia vírica que no confieren resistencia cruzada a un gran número de otros fármacos. Esto permite la oportunidad de utilizar regímenes alternativos si se desarrolla resistencia al tratamiento inicial. El proceso se apoya en métodos de laboratorio (genotipo y fenotipo) para establecer la presencia de mutaciones de virus resistentes a fármacos específicos en cada paciente.

3. Medicamentos antirretrovíricos específicos

A. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA, NUCLEÓSIDOS Y NUCLEóTIDOS (NRTI). Los NRTI actúan como análogos de nucleótidos, que se incorporan al DNA de VIH durante la transcripción por acción de la transcriptasa inversa de VIH. El resultado es la terminación de la cadena y la incapacidad para completar el provirus, lo que evita la incorporación del genoma del VIH en el DNA celular. La polimerasa mitocondrial de DNA humana tiene afinidad limitada por estos análogos, el grado varía con el fármaco. La incorporación del análogo en el DNA mitocondrial es uno de los mecanismos que al parecer conduce a los efectos adversos, entre los que se incluye la pancreatitis, neuropatía periférica, supresión de la médula ósea (anemia con neutropenia) y lipodistrofia (pérdida de la grasa periférica y acumulación de grasa visceral). La acidosis láctica con esteatosis hepática (hígado adiposo) es una complicación poco común pero potencialmente letal que puede ser consecuencia de la toxicidad mitocondrial.

En casi 10% de los pacientes ocurre una reacción de hipersensibilidad al abacavir (sin relación con toxicidad mitocondrial). La reacción se caracteriza por síndrome seudogripal con o sin exantema que puede ser letal si se continúa el tratamiento o se reinicia la administración del fármaco.

B. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS (NNRTI). Los NNRTI también inhiben la síntesis de DNA de VIH pero actúan en un sitio diferente sobre la enzima vírica de forma que no ocurre resistencia cruzada con NRTI. Los NNRTI tienen actividad antirretrovírica potente, pero una mutación de un solo aminoácido en la proteína de transcriptasa inversa vírica a menudo produce resistencia a todos los fármacos de esta clase. La toxicidad más común es el exantema, que puede ser grave. El efavirenz se asocia con síntomas del sistema nervioso central (mareo y confusión), que suelen presentarse después de las semanas iniciales de uso. La inflamación del hígado, rara vez letal, puede ocurrir con cualquiera de los fármacos de esta clase, pero es más común con la nevirapina.

C. INHIBIDORES DE LA PROTEASA. Los inhibidores de la proteasa (PI) se unen a la proteasa de VIH e interfieren con el ensamble de viriones infecciosos. Los efectos adversos agudos son sobre todo intolerancia gastrointestinal y exantema, así como otros efectos específicos para cada fármaco particular (cuadro 39-3). Todos los PI se asocian con riesgo de intolerancia a la glucosa, aumento en las concentraciones de transaminasas o hemorragia en hemofílicos. La mayor parte de estos fármacos se asocian con dislipidemia (aumento en las concentraciones de colesterol y triglicéridos) y pueden contribuir a la lipodistrofia. Una excepción es el atazanavir, que no se asocia con cambios en las concentraciones de lípidos séricos. Estos fármacos son muy potentes y por lo común requieren múltiples mutaciones para que se desarrolle resistencia de alto nivel. El sabor y número de píldoras limitan la tolerabilidad de estos medicamentos. Los PI se metabolizan por acción de las enzimas hepáticas CYP-450, lo que da origen a muchas interacciones con otros fármacos, que incluye a otros antirretrovíricos. Es necesaria la atención cuidadosa a las interacciones farmacológicas cuando se trata de un paciente que recibe PI. Los regímenes que combinan dos PI pueden tomar ventaja de las interacciones farmacológicas y mejorar las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos.

D. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA. Raltegravir es el primero de esta clase de fármacos que ha recibido la aprobación por la FDA. El fármaco inhibe la integrasa vírica y evita la integración de ácido nucleico de VIH-1 en el genoma del hospedador. Los estudios demuestran una rápida disminución en la carga vírica con la administración de este medicamento.

E. INHIBIDORES DE LA ENTRADA. La enfuvirtida se une a las proteínas de la cubierta vírica e interviene con la fusión de VIH con la membrana plasmática de las células del hospedador, con lo que se evita la entrada del virus a la célula. La enfuvirtida se administra por vía parenteral y son comunes las acciones locales en el sitio de la inyección. Maraviroc es un antagonista del receptor de quimiocinas que se une a una de las proteínas correceptoras (CCR5) en la célula T CD4 del hospedador. Esto bloquea la unión vírica y evita la entrada del virus a la célula que utiliza dicho receptor. El fármaco se aprobó para pacientes con infección vírica resistente a múltiples fármacos demostrada por exámenes de laboratorio para utilizar un correceptor particular.

B. Medidas generales

1. Inmunizaciones. Las vacunas combinadas de difteria-tétanos-acelular de tos ferina, poliovirus inactivado, conjugada de Haemophilus influenzae tipo b, conjugada de Streptococcus pneumoniae, hepatitis B y hepatitis A deben administrarse como se recomienda para niños sanos (cap. 9). La vacuna conjugada de meningococo y la vacuna de virus del papiloma humano también se recomiendan. Se están llevando a cabo estudios que valoran la inmunogenicidad de estas vacunas en niños infectados con VIH. Además de la vacuna conjugada contra neumococo administrada en la lactancia, se recomienda la administración de una vacuna de polisacáridos de 23 serotipos de neumococo a los dos años de edad con un refuerzo tres de cinco años más tarde. Los niños infectados y sus contactos caseros deben recibir vacuna de la gripe con virus inactivados una vez al año después de los seis meses de edad. En términos generales, deben evitarse las vacunas con virus vivos. Sin embargo, el riesgo de sarampión se considera más elevado que el riesgo potencial de la vacuna en un niño asintomático; así, debe administrarse la vacuna de sarampión-parotiditis-rubéola a los 12 meses de edad, con una segunda dosis un mes más tarde, si el niño no tiene evidencia de inmunodepresión grave (categoría C o categoría 3). La vacuna de la varicela también emplea virus vivos, pero debe considerarse su administración después de sopesar los riesgos y beneficios potenciales, para niños asintomáticos o con síntomas leves infectados con VIH mayores de 12 meses de edad, con recuentos de linfocitos T CD4 de 15% o más. Los niños infectados con VIH reciben dos dosis de vacuna de la varicela administrada con intervalo de tres meses.

Los títulos de anticuerpos de la vacuna disminuyen con el tiempo y con la progresión de la deficiencia inmunitaria, y por tanto debe administrarse profilaxis con inmunoglobulina en casos de exposición al sarampión y con inmunoglobulina antitetánica para heridas propensas al tétanos, sin importar el estado de inmunización.

2. Profilaxis para infecciones. Los niños con supresión del recuento de linfocitos CD4 se benefician del tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas. Los niños con recuentos de células CD4 que permanecen en las categorías 1 o 2 por más de dos a cuatro meses pueden interrumpir el tratamiento profiláctico. La profilaxis con antibióticos para neumonía por P. jiroveci ha sido de extremada eficacia. Esta infección tiene una incidencia alta durante el primer año de vida, y por tanto la profilaxis de la neumonía por P. jiroveci debe administrarse a todo lactante hijo de madre infectada con VIH a partir de las cuatro a seis semanas de edad. Cuando las pruebas de DNA o RNA de VIH son negativas a los tres a cuatro meses de edad, puede interrumpirse el tratamiento profiláctico. Los lactantes infectados con VIH deben continuar con la profilaxis antibiótica hasta los 12 meses de edad, cuando el tratamiento adicional se basa en la valoración de los síntomas y el recuento de linfocitos CD4 ajustados para la edad realizados cada tres meses. En los cuadros 39-4 y 39-5 se muestran (resumidas) las guías publicadas por los CDC para la profilaxis de la neumonía por P. jiroveci.

Los niños con hipogammaglobulinemia o antecedente de infecciones bacterianas graves o múltiples pueden beneficiarse de la administración mensual de inmunoglobulina si no recibieron trimetoprim-sulfametoxazol y no respondieron al tratamiento antirretrovírico. La claritromicina o azitromicina reducen la frecuencia de MAC diseminada con beneficios en la supervivencia para niños con recuentos muy bajos de células T CD4.

La candidosis mucocutánea recurrente puede prevenirse con la administración de nistatina, clotrimazol o fluconazol. La profilaxis antivírica oral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) es eficaz para las infecciones recurrentes por virus del herpes simple o VZV.

Los niños infectados con VIH tienen alto riesgo de afecciones progresivas por M. tuberculosis. La infección de los niños suele adquirirse de contactos caseros adultos, y por tanto los niños y otros miembros de la familia deben ser sometidos a prueba cutánea para tuberculosis una vez al año si pertenecen a la población con riesgo elevado de exposición a M. tuberculosis.

3. Infecciones y otros trastornos. Las tasas de bacteriemia, en especial la bacteriemia neumocócica y por zoster se encuentran muy elevadas en niños infectados con VIH, incluso en ausencia de supresión grave de recuentos de células T CD4. El herpes zoster ocurre con una frecuencia 10 veces superior en infectados con VIH en comparación con niños sanos de edades similares. Las infecciones por virus del herpes simple y VZV se tratan con aciclovir, porque los síntomas pueden ser prolongados en niños con VIH. También son eficaces ciclos cortos con valaciclovir o famciclovir (fármacos con buena biodisponibilidad), aunque no se han aprobado para su uso en niños. En niños también ocurren aftas, incluso con el tratamiento supresor antirretrovírico. Las infecciones sintomáticas por CMV se tratan con ganciclovir o foscarnet y requieren de profilaxis secundaria continua si los recuentos de linfocitos T CD4 permanecen bajos. La infección MAC requiere tratamiento con múltiples fármacos para retrasar el surgimiento de resistencia. La neumonitis intersticial linfoide puede responder al tratamiento con corticoesteroides. Debe investigarse la infección crónica por parvovirus como causa de la anemia y puede tratarse con inmunoglobulina intravenosa. La anemia y granulocitopenia, ya sea inducida por fármacos o por infección por VIH, puede responder a la administración de epoetina alfa (eritropoyetina) y filgrastim (factor estimulador de colonias de granulocitos, G-CSF), respectivamente. Rara vez son necesarias las transfusiones; debe utilizarse sangre negativa para CMV.

4. Medidas generales. El retraso del crecimiento (peso y talla) es uno de los marcadores más sensibles e iniciales de progresión de la enfermedad. La causa es una combinación de incremento de las necesidades metabólicas relacionadas con la infección crónica y disminución del consumo calórico. Puede ser necesario administrar complementos nutricionales por vía bucal. Algunos fármacos antirretrovíricos causan elevación de las concentraciones de colesterol y triglicéridos. Un estudio transversal encontró aumento de las concentraciones séricas de colesterol en 13% de niños infectados con VIH en comparación con 5% en una población testigo pediátrica no infectada. Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de la hiperlipidemia farmacoinducida en niños infectados con VIH, se recomiendan las modificaciones en el régimen alimentario y en el ejercicio. La valoración de asesoramiento nutricional debe ser parte de la atención temprana y continua a lo largo de la atención del niño.

La valoración y apoyo de necesidades psicosociales de las familias afectadas con VIH es imperativa. Al igual que con otras enfermedades crónicas, la infección por VIH afecta a todos los miembros de la familia y también se acompaña de un estigma social adicional. Las preocupaciones emocionales y necesidades financieras son más prominentes que las necesidades médicas en muchas etapas del proceso patológico e influyen en la capacidad de la familia para cumplir con el régimen terapéutico. Los niños infectados con VIH a menudo tienen otras enfermedades mentales. Las tasas de trastorno de hiperactividad con déficit de atención varían de 20 a 50% en varios estudios. Son más frecuentes las hospitalizaciones por trastornos mentales en niños infectados con VIH. En un estudio se estableció el diagnóstico de infección por VIH y trastorno mental en 85% de los adolescentes que adquirieron la infección por VIH a través de conductas de alto riesgo. De manera ideal, debe brindarse atención coordinada por un equipo de personal sanitario que esté familiarizado con enfermedad y con los nuevos tratamientos y que tenga acceso a los recursos comunitarios.

5. Consideraciones de salud pública. El lactante o niño que está lo suficientemente bien para acudir a la guardería o al colegio no debe recibir un tratamiento diferente al de otros niños. La excepción puede ser el lactante con conductas de morder en forma incontrolada o con lesiones hemorrágicas que no pueden ser cubiertas en forma adecuada; en tales situaciones el niño debe ser retirado de la guardería. Es deseable que el personal médico escolar y el profesor conozcan el diagnóstico, pero en Estados Unidos no existe la obligación legal de informar a la guardería o al colegio. Los padres y el niño podrían preferir mantener el diagnóstico como confidencial, por los estigmas relacionados con la infección por VIH, que pueden ser difíciles de superar. Los adolescentes con infección por VIH deben recibir asesoría con respecto al riesgo de transmisión a través de actividad sexual y al compartir agujas. Debe contarse con programas que fomenten el uso de protección de barrera y que desarrollen estrategias para revelar el estado de su infección a sus parejas sexuales y otros amigos.

Pronóstico

Hay una presentación bimodal de la progresión de la enfermedad por VIH en niños con infección vertical. Sin tratamiento, casi 20 a 30% de los recién nacidos infectados con VIH desarrollan una enfermedad que define al sida hacia el año de edad y fallecen antes de los dos o tres años de vida (que se consideran casos con rápida progresión). La mortalidad en lactantes nacidos en algunos países en desarrollo es incluso más elevada y puede acercarse a 50% en el primer año de vida. Grupos de lactantes con progresión rápida tienen una mediana de viremia máxima y viremia promedio en el primer año de vida superior al de otros niños infectados con VIH. Otros factores pronósticos de progresión rápida son recuentos bajos absolutos de linfocitos T CD4 y linfocitos T supresores-citotóxicos (CD8) en los primeros seis meses de vida. En los pacientes restantes la enfermedad progresa con mayor lentitud, y 5% de los casos progresan a sida y muerte cada año con una mediana de supervivencia de 10 años con base en estudios realizados en Estados Unidos y Europa. Los individuos de progresión lenta por lo común tienen cifras bajas de viremia y una reducción más gradual en los recuentos de linfocitos T CD4. En casos poco comunes los niños y adultos con infecciones no tratadas no muestran evidencia de inmunosupresión por ocho a 10 años o incluso más. Los estudios indican que factores víricos y del hospedador, no definidos por completo, pueden participar en la determinación de la tasa de progresión de la enfermedad.

El inicio del tratamiento antirretrovírico altera en forma espectacular la evolución al reducir la progresión de la enfermedad y permitir el restablecimiento de la mayor parte de la función inmunitaria. La viremia plasmática y los recuentos de linfocitos T CD4 ajustados para la edad se emplean para valorar el riesgo de progresión y la respuesta al tratamiento antirretrovírico. Con la introducción de HAART, las tasas de mortalidad para niños infectados con VIH en Estados Unidos disminuyeron 80% entre 1994 y 1999. Muchos niños, infectados desde el nacimiento, alcanzaron la adolescencia y la edad adulta temprana. Con el incremento en el tiempo de supervivencia en la mayor parte de los niños infectados, esta enfermedad se considera como crónica, más que como una enfermedad aguda, terminal. La complejidad del tratamiento antirretrovírico requiere de la atención de un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. Los médicos de atención primaria deben participar en la atención de los niños infectados con VIH en colaboración con el personal de centros especializados, con experiencia en la atención de población pediátrica infectada con VIH.