Capítulo 40: Infecciones por bacterias y espiroquetas

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

Generalidades

Los estreptococos del grupo A (GAS) son bacterias grampositivas frecuentes que producen una gran variedad de enfermedades clínicas, incluidas faringitis aguda, impétigo, celulitis y fiebre escarlatina, la enfermedad generalizada causada por cepas productoras de toxina eritrógena. Estas bacterias también producen neumonía, artritis séptica, osteomielitis, meningitis y otras infecciones menos frecuentes. Las infecciones por GAS pueden tener secuelas no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda).

La pared celular de los estreptococos contiene carbohidratos y proteínas antigénicas. El antígeno carbohidrato C determina el grupo y los antígenos proteínas M o T el tipo específico. En la mayor parte de las cepas, la proteína M parece conferir la virulencia, y los anticuerpos desarrollados contra la proteína M suministran protección contra una nueva infección por ese tipo.

Casi todos los GAS son hemolíticos β. Estos microorganismos pueden ser asintomáticos en la piel y la faringe, recto y vagina. En algunos estudios, entre 10 y 15% de los niños en edad escolar es portador faríngeo asintomático de GAS. Los portadores de estreptococos son personas que no establecen una respuesta inmunitaria contra la bacteria, por lo que al parecer tienen riesgo bajo de secuelas no supurativas. Todos los GAS son sensibles a la penicilina. La resistencia a la eritromicina es frecuente en algunos países y ha aumentado en Estados Unidos.

A. Manifestaciones clínicas

1. Infecciones respiratorias

A. LACTANCIA E INFANCIA TEMPRANA (<3 AÑOS). El inicio es insidioso, con síntomas leves (febrícula, secreción nasal serosa y palidez). La otitis media es frecuente. En este grupo de edad son raras la faringitis exudativa y la adenitis cervical.

B. TIPO INFANTIL. El inicio es súbito, con fiebre y malestar marcado, a menudo con vómito repetido. La faringe está inflamada y edematosa, casi siempre con exudado amigdalino. Los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran sensibles y crecidos. Es frecuente encontrar pequeñas petequias en el paladar blando. En la fiebre escarlatina, la piel presenta eritema difuso, parece quemada por el sol y se ve áspera (exantema de lija). La erupción es más intensa en las axilas, ingles, abdomen y tronco. Se blanquea con la presión, excepto en los pliegues cutáneos, que no lo hacen y están pigmentados (signo de Pastia). Por lo general, la dermatosis aparece 24 h después del inicio de la fiebre y se extiende rápidamente en uno o dos días. La descamación comienza en la cara hacia el final de la primera semana y se generaliza para la tercera. En la etapa temprana de la infección, la superficie de la lengua está cubierta con una capa blanca, las papilas están crecidas y de color rojo brillante (se denomina lengua en fresa blanca). Más tarde hay descamación y la lengua tiene una apariencia de tono rojo carnoso (lengua en fresa). Por lo regular hay palidez peribucal. Es posible observar petequias en todas las superficies mucosas.

C. TIPO ADULTO. El tipo adulto de la infección por GAS se caracteriza por amigdalitis exudativa o no exudativa con menos síntomas sistémicos, fiebre más baja y ausencia de vómito. La fiebre escarlatina es infrecuente en los adultos.

2. Impétigo. El impétigo estreptocócico comienza como una pápula que se convierte en vesícula, luego se rompe y deja un área desnuda que se cubre con una costra de color miel. En algunos casos se aíslan tanto Staphylococcus aureus como GAS. Las lesiones se extienden en forma rápida y difusa. Los ganglios linfáticos locales crecen y se inflaman. Aunque el niño carece a menudo de manifestaciones sistémicas, puede haber fiebre elevada y toxicidad. Si se encuentran ampollas flácidas, la enfermedad se denomina impétigo ampollar y se debe a una cepa productora de toxina epidermolítica de S. aureus.

3. Celulitis. La vía de entrada es con frecuencia una picadura de insecto o abrasión superficial. Se produce celulitis difusa de diseminación rápida que afecta los tejidos subcutáneos y se extiende por las vías linfáticas sólo con supuración local mínima. Hay linfadenitis aguda local. El niño casi siempre se ve muy enfermo, con fiebre y malestar. En la erisipela típica, el área afectada es de color rojo brillante, está inflamada, caliente y muy sensible. La infección puede extenderse con rapidez desde los vasos linfáticos al torrente sanguíneo.

La celulitis estreptocócica perianal es una entidad peculiar de los niños pequeños. El dolor durante la defecación causa a menudo estreñimiento, que puede ser la molestia de presentación. El niño permanece afebril y por lo demás se encuentra bien. Los únicos hallazgos anormales son eritema perianal, sensibilidad y dolor a la exploración rectal. Puede haber hemorragia rectal escasa durante la defecación. El cultivo por frotis perianal casi siempre muestra crecimiento abundante de GAS. Una variante de este síndrome es la vaginitis estreptocócica en las niñas prepúberes. Los síntomas son disuria y dolor; se observan eritema y sensibilidad marcados del introito, así como secreción sanguinolenta.

4. Fascitis necrosante. En raras ocasiones se informa esta peligrosa enfermedad y puede ocurrir como complicación de la varicela. Cerca de 20 a 40% de los casos se debe a GAS; S. aureus produce 30 a 40% de los casos y el resto es resultado de infecciones bacterianas mixtas. La enfermedad se distingue por necrosis extensa de las fascias superficiales, socavamiento del tejido circundante y casi siempre toxicidad sistémica. Al principio, la piel sobre el sitio infectado está sensible y pálida, sin bordes delimitados, semejante a la celulitis. Algunas veces aparecen vesículas o ampollas. El color se oscurece hasta un púrpura distintivo, aunque en algunos casos se vuelve pálido. La sensibilidad desproporcionada respecto de la apariencia clínica, la anestesia de la piel (por compromiso de las fibras nerviosas superficiales) o la induración “leñosa” sugieren fascitis necrosante. Las áreas afectadas pueden desarrollar edema leve a masivo. Son esenciales la identificación temprana y el desbridamiento radical del tejido necrótico.

5. Infecciones por estreptococos del grupo A en salas de recién nacidos. En ocasiones hay epidemias por GAS en las salas neonatales. El microorganismo puede entrar al ambiente a partir de la vagina de la madre de alguno de los recién nacidos o provenir de la faringe o nariz de una madre o un miembro del personal. A continuación, la bacteria se disemina de un recién nacido a otro. El muñón umbilical se coloniza mientras el sujeto se halla en la sala neonatal. Al igual que las infecciones estafilocócicas, es posible que haya pocas o ninguna manifestación clínica cuando el lactante se encuentra aún en la sala de recién nacidos. Lo más frecuente es que un recién nacido colonizado desarrolle onfalitis crónica rezumante días después. El microorganismo puede propagarse del lactante a otros miembros de la familia. Es posible que la infección sea grave, incluso letal, y puede haber septicemia, meningitis, empiema, artritis séptica y peritonitis.

6. Septicemia estreptocócica. En la actualidad, la enfermedad grave por septicemia debida a GAS es más frecuente tanto en niños como en adultos. Puede haber exantema y fiebre escarlatina. La postración y el choque poseen altos índices de mortalidad. Pocas veces hay faringitis como antecedente patológico. La enfermedad subyacente es un factor predisponente.

7. Síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS). Ya se definió el síndrome de choque tóxico causado por GAS. Al igual que el choque tóxico relacionado con S. aureus, la afección de múltiples sistemas orgánicos es una parte importante de la enfermedad. Los criterios diagnósticos incluyen: (1) aislamiento de GAS a partir de un sitio habitualmente estéril; (2) hipotensión o choque, y (3) por lo menos dos de los elementos siguientes: daño renal (creatinina >2 veces el límite normal para la edad), trombocitopenia (<100 000/mm³) o coagulopatía, daño hepático (transaminasas >2 veces lo normal), síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, exantema macular eritematoso generalizado o necrosis de tejidos blandos (miositis, fascitis necrosante, gangrena). En casos que por lo demás cumplen los criterios clínicos, el aislamiento de GAS a partir de un sitio no estéril (faringe, herida o vagina) indica una causa probable.

B. Datos de laboratorio

La leucocitosis con desviación marcada hacia la izquierda es un dato temprano. Por lo general, la eosinofilia aparece durante la convalecencia. Se obtiene estreptococo hemolítico β de los cultivos faríngeos. El microorganismo puede cultivarse de la piel y por aspiración con aguja a partir de tejidos subcutáneos y otros sitios afectados, como ganglios infectados. En ocasiones, el hemocultivo es positivo. Las pruebas nuevas para detección rápida de antígeno, como los inmunoanálisis ópticos y las sondas de quimioluminiscencia de DNA, son muy específicas y en algunos casos son casi tan sensibles como el cultivo faríngeo tradicional. Sin embargo, la sensibilidad varía según sean el tipo de prueba practicada y el grado de experiencia del técnico del laboratorio. Muchos expertos recomiendan un cultivo faríngeo de respaldo en individuos con resultado negativo en las pruebas rápidas para antígeno estreptocócico. Los pacientes con resultado positivo en estos estudios no necesitan confirmación con cultivo faríngeo, dada la gran especificidad de las pruebas de antígeno.

Los títulos de antiestreptolisina O (ASO) se incrementan alrededor de 150 unidades en las dos semanas siguientes a la infección aguda. Los títulos altos de ASO y anti-DNasa B permiten documentar infecciones faríngeas previas en casos de fiebre reumática aguda. La prueba de estreptozima reconoce anticuerpos contra estreptolisina O, hialuronidasa, estreptocinasa, DNasa B y NADasa. Es un poco más sensible que la medición de los títulos de antiestreptolisina O.

Puede haber proteinuria, cilindruria y hematuria mínima en fases tempranas de la infección estreptocócica en niños. La glomerulonefritis posestreptocócica verdadera se presenta una a cuatro semanas después de la infección respiratoria o cutánea.

Diagnóstico diferencial

La infección estreptocócica en la infancia temprana debe distinguirse de las infecciones por adenovirus y otros virus respiratorios. La faringitis de la herpangina (virus coxsackie A) es vesicular o ulcerosa. El herpes simple también provoca lesiones ulcerosas que por lo general afectan la parte anterior de la faringe, lengua y encías. En la mononucleosis infecciosa, la faringitis es exudativa, pero es típico encontrar esplenomegalia y adenopatía generalizada, y muchas veces los hallazgos de laboratorio son diagnósticos (linfocitos atípicos, aumento de enzimas hepáticas y resultado positivo para prueba heterófila u otra prueba serológica para mononucleosis). La faringitis estreptocócica no complicada mejora en 24 a 48 h si se administra penicilina, y en 72 a 96 h sin antibióticos.

Los estreptococos de los grupo G y C son causas infrecuentes de faringitis, pero se los ha referido en las epidemias de faringitis en estudiantes universitarios. No se observa fiebre reumática aguda después de la infección por las bacterias de estos grupos, aunque la glomerulonefritis aguda sí es una complicación. Arcanobacterium hemolyticum puede ocasionar faringitis con exantema maculopapular en el tronco o semejante a escarlatina. En la difteria, los síntomas sistémicos, el vómito y la fiebre son menos acusados; la seudomembrana faríngea es confluente y adherente; la faringe está menos hiperémica y la adenopatía cervical es notoria. La tularemia faríngea produce exudado blanco, no amarillo. Hay poco eritema y los cultivos para estreptococos hemolíticos β son negativos. El antecedente de exposición a conejos y la falta de respuesta a los antibióticos sugieren el diagnóstico. La leucemia y la agranulocitosis pueden manifestarse con faringitis y se diagnostican mediante estudio de la médula ósea.

La fiebre escarlatina debe diferenciarse de otras enfermedades exantemáticas (sobre todo rubéola), eritema por quemadura solar, reacciones farmacológicas, enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico y síndrome estafilocócico de piel escaldada (cuadro 38-3).

Complicaciones

Las complicaciones supurativas de las infecciones por GAS incluyen sinusitis, otitis, mastoiditis, linfadenitis cervical, neumonía, empiema, artritis séptica y meningitis. Es frecuente la diseminación de la infección estreptocócica de la faringe a otros sitios, en especial la piel (impétigo) y vagina, y debe considerarse en todos los casos de secreción vaginal crónica o infección cutánea crónica, como el caso del eccema infantil complicado. Tanto la fiebre reumática aguda como la glomerulonefritis aguda son complicaciones no supurativas de las infecciones por estreptococos del grupo A.

A. Fiebre reumática aguda (véase capítulo 19)

B. Glomerulonefritis aguda

La glomerulonefritis aguda (AGN) puede seguir a las infecciones estreptocócicas de la faringe o la piel, en contraste con la fiebre reumática que sólo aparece después de una infección faríngea. La AGN puede ocurrir a cualquier edad, incluso en lactantes. En la mayor parte de los informes de AGN, los varones predominan con una proporción de 2:1. La fiebre reumática ocurre con igual frecuencia en ambos sexos. Ciertos tipos M tienen una sólida relación con la glomerulonefritis posestreptocócica (tipos nefritógenos). Los serotipos que causan enfermedad de la piel difieren a menudo de los que se encuentran en la faringe.

La incidencia de AGN después de una infección estreptocócica es variable, de 0 a 28%. Diversos brotes de AGN en familias han afectado a 50 a 75% de los hermanos de los sujetos afectados en periodos de una a siete semanas. Los segundos ataques de glomerulonefritis son raros. La mediana del periodo entre la infección y el desarrollo de la glomerulonefritis es de 10 días. En contraste, la fiebre reumática aguda ocurre luego de una mediana de 18 días.

C. Artritis reactiva posestreptocócica

Después de un episodio de faringitis por estreptococos del grupo A, algunos pacientes desarrollan artritis reactiva. Se cree que esta manifestación puede deberse a la acumulación de complejos inmunitarios y se manifiesta una a dos semanas después del cuadro infeccioso agudo. Los enfermos con artritis reactiva posestreptocócica no satisfacen todos los criterios clínicos y de laboratorio de Jones para integrar el diagnóstico de fiebre reumática aguda.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El tratamiento se enfoca en la erradicación de la infección aguda y la prevención de la fiebre reumática. En pacientes con faringitis, los antibióticos deben iniciarse pronto para aliviar los síntomas y deben continuarse durante 10 días para evitar la fiebre reumática. Aunque no se ha demostrado que el tratamiento temprano impida la AGN, parece recomendable tratar pronto el impétigo en los hermanos contactos con pacientes que tengan nefritis posestreptocócica. Ni las sulfonamidas ni el trimetoprim-sulfametoxazol son eficaces en el tratamiento de las infecciones estreptocócicas. Aunque el tratamiento tópico del impétigo con ungüentos antimicrobianos (en especial mitromicina) es tan eficaz como el sistémico, no erradica el estado de portador faríngeo y es menos práctico para la enfermedad extensa.

1. Penicilina. Salvo por los pacientes alérgicos a la penicilina, el fármaco de primera línea es la penicilina V (fenoximetil-penicilina). Nunca se ha documentado la resistencia a la penicilina. Para niños que pesan menos de 27 kg, el régimen es 250 mg por vía oral dos o tres veces al día durante 10 días. Para niños con más peso, adolescentes o adultos se recomienda una dosis de 500 mg dos o tres veces al día. La prescripción de penicilina V (250 mg) dos veces al día es tan efectiva como la administración oral más frecuente o el tratamiento intramuscular. La amoxicilina diaria administrada una vez al día (750 mg) ha demostrado, en un estudio con niños de tres a 18 años de edad ser tan eficaz como la penicilina V suministrada tres veces al día. Otra alternativa para tratar la faringitis y el impétigo es la dosis única de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (0.6 millones de unidades para niños con peso menor de 27.2 kg [60 libras] y 1.2 millones de unidades para los que pesan más). La aplicación intramuscular asegura el cumplimiento, pero es dolorosa. El tratamiento parenteral está indicado en presencia de vómito o septicemia. La celulitis leve por GAS puede tratarse por las vías oral o intramuscular.

La celulitis que requiere hospitalización puede tratarse con penicilina G acuosa (150 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro a seis dosis) o cefazolina (80 a 100 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres dosis) hasta que haya mejoría notable. La penicilina V (50 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) o cefalexina (50 a 75 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) pueden administrarse por vía oral para completar un curso de 10 días. Algunas veces, la linfadenitis cervical aguda exige incisión y drenaje. El tratamiento de la fascitis necrosante amerita desbridamiento quirúrgico de urgencia seguido de antibióticos parenterales en dosis elevadas apropiados para el microorganismo aislado en el cultivo.

2. Otros antibióticos. Para pacientes alérgicos a la penicilina con faringitis o impétigo se usan los siguientes regímenes alternativos: estolato de eritromicina (20 a 40 mg/kg/día divididos en dos a cuatro dosis) por 10 días; claritromicina (15 mg/kg/día divididos en dos dosis) por 10 días; y azitromicina (12 mg/kg al día) una vez al día durante cinco días. Aunque por ahora la resistencia a la eritromicina no está muy difundida en Estados Unidos, se informó en 48% de las cepas estudiadas en Pittsburgh en 2001. Los pacientes alérgicos a la penicilina de regiones con altos índices de resistencia a la eritromicina pueden necesitar un antibiótico alternativo. Otros antibióticos eficaces por vía oral son: clindamicina, cefalexina, ceftibuteno, cefdinir, cefadroxil, azitromicina y claritromicina. Cada uno de estos fármacos se administra por 10 días, con la excepción de la azitromicina que necesita cinco. La dosis de clindamicina es de 10 a 20 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis. Los pacientes con hipersensibilidad anafiláctica inmediata a la penicilina no deben recibir cefalosporinas, ya que hasta 15% también es alérgico a esta clase de fármacos. En la mayor parte de los estudios, los fracasos bacteriológicos después del tratamiento con cefalosporina son menos frecuentes que las fallas con penicilina. Sin embargo, las cefalosporinas son más costosas que la penicilina. Además, hay pocos datos concluyentes sobre la capacidad de estos agentes para prevenir la fiebre reumática. Por lo tanto, la penicilina es aún el agente de primera opción para individuos no alérgicos. Muchas cepas son resistentes a la tetraciclina.

Para infecciones que requieren tratamiento intravenoso, la penicilina G acuosa (250 000 unidades/kg divididas en seis dosis) por vía intravenosa casi siempre es el fármaco preferido. La cefazolina (100 a 150 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular divididos en tres dosis), clindamicina (25 a 40 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) y vancomicina (40 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) son alternativas en pacientes alérgicos a la penicilina. Muchos expertos prefieren la clindamicina y puede ser superior a la penicilina en casos de fascitis necrosante secundarios a microorganismos susceptibles. La clindamicina no debe usarse sola en forma empírica en infecciones graves con sospecha de GAS debido a que un porcentaje pequeño de muestras es resistente. Algunos médicos suministran penicilina y clindamicina en personas con fascitis necrosante o STSS.

3. Enfermedad grave por GAS. Las infecciones graves por GAS, como neumonía, osteomielitis, artritis séptica, septicemia, endocarditis, meningitis y STSS, necesitan tratamiento antibiótico parenteral. La penicilina G es el fármaco de primera línea para estas infecciones invasoras. Muchos especialistas sugieren el uso de clindamicina agregada a la penicilina G para el STSS o la fascitis necrosante. Esta última requiere desbridamiento quirúrgico temprano. En el STSS debe vigilarse el volumen y presión sanguínea e identificarse el foco de la infección, si no se reconoce con facilidad. En casos graves se ha usado inmunoglobulina intravenosa (además de los antibióticos).

4. Fracaso terapéutico. Aun cuando el cumplimiento sea estricto, se encuentran bacterias en los cultivos de 5 a 15% de los niños después de terminar el tratamiento. La repetición del cultivo está indicada sólo en los pacientes que recaen o cuya faringitis se agrava o en aquellos con antecedentes personales o familiares de fiebre reumática. Está indicado el tratamiento repetido por lo menos una vez con cefalosporina o clindamicina oral en enfermos con faringitis recurrente con cultivo positivo.

5. Prevención de recurrencias en individuos reumáticos. La profilaxis preferida para sujetos reumáticos es la penicilina G benzatínica, 1.2 millones de unidades por vía intramuscular cada cuatro semanas. Si el riesgo de exposición estreptocócica es alto, es preferible la aplicación cada tres semanas. Es posible instituir uno de los siguientes regímenes profilácticos orales alternativos: sulfadiazina a dosis de 0.5 g una vez al día (si <27 kg) o 1 g una vez al día (si >27 kg); penicilina V, 250 mg dos veces al día; o eritromicina, 250 mg dos veces al día. Se recomienda continuar con la profilaxis por cuando menos cinco años o hasta los 21 (cualquiera que sea más larga) en ausencia de carditis. La profilaxis en estos individuos debe continuarse si hay alto riesgo de contacto con personas que tengan GAS (p. ej., padres de niños en edad escolar, personal de enfermería pediátrica y maestros). En presencia de carditis sin enfermedad cardiaca o valvular residual, la duración mínima del tratamiento es de 10 años (o hasta la edad adulta, lo que resulte más prolongado). Si el paciente tiene cardiopatía valvular residual, muchos recomiendan profilaxis de por vida. Estos individuos deben estar a 10 años de su último episodio de enfermedad reumática y tener por lo menos 40 años de edad para considerar la suspensión de la profilaxis. Está indicada una medida similar para prevenir las recurrencias de glomerulonefritis durante la infancia cuando hay sospecha de que los brotes de glomerulonefritis coincidan con infecciones estreptocócicas.

6. Artritis reactiva posestreptocócica. En comparación con la fiebre reumática, los agentes no esteroideos no mejoran de manera espectacular los síntomas articulares. Sin embargo, al igual que los pacientes con fiebre reumática, algunos enfermos con artritis reactiva posestreptocócica desarrollaron carditis algunas semanas o meses después del inicio de los síntomas de artritis. Por lo tanto, algunos expertos recomiendan profilaxis con antibióticos por un año y vigilar signos de carditis (véanse antes las recomendaciones para la prevención de las recurrencias de la fiebre reumática). Si no se desarrolla carditis, se puede suspender la profilaxis. Si aparece, se considera al individuo como portador de fiebre reumática y se continúa la profilaxis como se describió antes.

B. Medidas generales

El paracetamol es útil para el dolor o fiebre. El tratamiento local del impétigo puede promover la curación más rápida. Primero hay que retirar las costras y empaparlas; luego se lavan las áreas bajo las costras con jabón todos los días.

C. Tratamiento de las complicaciones

La mejor forma de prevenir la fiebre reumática es el tratamiento temprano y adecuado de la infección estreptocócica con penicilina.

D. Tratamiento de los portadores

La identificación y tratamiento de los portadores de GAS es difícil. No hay criterios clínicos o serológicos establecidos para diferenciar a los portadores de los sujetos infectados. Algunos niños reciben múltiples cursos de antibióticos con persistencia de GAS en la faringe, lo que conduce a una “neurosis estreptocócica” por parte de sus familias.

En ciertas circunstancias es deseable la erradicación del estado portador: (1) cuando un miembro de la familia tiene antecedente de fiebre reumática; (2) si ocurrió un episodio de STSS o fascitis necrosante en un habitante de la misma casa; (3) en caso de múltiples episodios documentados recurrentes de GAS en los miembros de la familia a pesar del tratamiento adecuado, y (4) durante un brote de fiebre reumática o glomerulonefritis relacionada con GAS. Para intentar la erradicación del estado de portador se han usado clindamicina (20 mg/kg/día por vía oral divididos en tres dosis hasta un máximo de 150 mg/dosis) o una combinación de rifampicina (20 mg/kg/día por vía oral por cuatro días) y penicilina en dosis estándar por vía oral.

Pronóstico

La muerte es rara, excepto en lactantes o niños pequeños con septicemia o neumonía. La evolución febril se acorta y las complicaciones se eliminan con el tratamiento temprano y adecuado con penicilina.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

Generalidades

La incidencia de enfermedad por estreptococos del grupo B (GBS) ha disminuido en forma drástica desde la práctica de la detección en las embarazadas y desde el comienzo de la profilaxis farmacológica durante el parto. Sin embargo, todavía se presentan infecciones neonatales por GBS. Aunque casi todos los pacientes con enfermedad por GBS son lactantes menores de tres meses, se observan casos en lactantes de cuatro a cinco meses. La infección grave también se presenta en mujeres con septicemia puerperal, pacientes inmunodeficientes, personas con cirrosis y peritonitis espontánea, así como en diabéticos con celulitis. En estos lactantes se presentan dos síndromes clínicos diferenciados por fenómenos perinatales distintos, edad de inicio y serotipo de la cepa infectante.

Los factores de riesgo para la aparición temprana de la enfermedad por GBS incluyen colonización materna por estos organismos, edad gestacional menor de 37 semanas, rotura de membranas de más de 18 h antes de la presentación, edad materna joven, antecedentes de un lactante previo con enfermedad invasora por GBS, origen étnico afroamericano o latino y anticuerpos anticapsulares GBS maternos bajos o ausentes.

Manifestaciones clínicas

A. Infecciones de inicio temprano

La enfermedad de inicio temprano se observa en recién nacidos menores de siete días de edad. En casi todos estos lactantes, los síntomas inician en las primeras 48 h de edad; casi todos están enfermos en 6 h. A menudo, la apnea es el primer signo. Los cuadros clínicos más frecuentes son septicemia, meningitis, apnea y neumonía. Hay una alta incidencia de complicaciones obstétricas maternas relacionadas, en particular trabajo de parto prematuro y rotura de membranas prolongada. Los recién nacidos con enfermedad de inicio temprano se encuentran graves al momento del diagnóstico y más de 50% muere. Aunque la mayoría de los lactantes con infecciones de inicio temprano es de término, los prematuros tienen mayor riesgo de presentar esta enfermedad. Los recién nacidos con infección de inicio temprano adquieren el GBS dentro del útero como infección ascendente o durante el paso por el conducto del parto. Cuando la infección de inicio temprano se complica con meningitis, más de 80% de los aislados bacterianos pertenece al serotipo III. El estudio post mortem de lactantes con enfermedad de inicio temprano casi siempre revela infiltrados pulmonares inflamatorios y membranas hialinas que contienen grandes cantidades de GBS.

B. Infecciones de inicio tardío

La infección de inicio tardío ocurre en lactantes de siete días a cuatro meses de edad (mediana de edad al inicio de cuatro semanas). Las complicaciones obstétricas maternas no suelen relacionarse con infección de inicio tardío. Estos lactantes casi nunca están tan enfermos al momento del diagnóstico como aquellos con infección de inicio temprano y el índice de mortalidad es menor. En series recientes, cerca de 37% de los pacientes tiene meningitis y 46% presenta septicemia. Se han descrito artritis séptica y osteomielitis, meningitis, bacteriemia oculta, otitis media, etmoiditis, conjuntivitis, celulitis (sobre todo de la cara o área submandibular), linfadenitis, absceso mamario, empiema e impétigo. Las cepas de GBS con antígeno polisacárido tipo II capsular se aíslan en más de 95% de los lactantes con enfermedad de inicio tardío, sin importar las manifestaciones clínicas. Aún no se define bien el modo de transmisión de los microorganismos.

C. Diagnóstico

El cultivo de GBS a partir de un sitio habitualmente estéril, como sangre, líquido pleural o LCR, proporciona una prueba del diagnóstico. Los resultados positivos falsos frecuentes limitan la utilidad de las pruebas para antígeno de GBS en orina y LCR.

Prevención

Muchas mujeres en edad reproductiva tienen anticuerpo circulante de tipo específico contra los antígenos polisacáridos de GBS. Estos anticuerpos se transfieren al recién nacido por la circulación placentaria. Las portadoras que dan a luz lactantes sanos tienen niveles séricos significativos de anticuerpo IgG contra este antígeno. En contraste, las mujeres con hijos que presentan enfermedad por GBS de inicio temprano o tardío rara vez tienen anticuerpos séricos detectables.

Se han estudiado vacunas monovalentes y bivalentes con antígenos polisacáridos tipo II o III en embarazadas; 80 a 90% de las receptoras de la vacuna presentaron aumentos de cuatro o más veces de la IgG de tipo específico contra polisacárido capsular de GBS. Estos informes sugieren que puede desarrollarse y administrarse una vacuna polivalente a mujeres embarazadas para prevenir muchos casos de enfermedades por GBS de aparición temprana.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron lineamientos maternos basados en cultivos para prevenir la enfermedad por GBS de inicio temprano.

Recomendaciones de los CDC para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococos del grupo B

1. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a detección entre las 35 y 37 semanas de embarazo mediante cultivos vaginal y rectal para estreptococo del grupo B. Excepciones: las mujeres con bacteriuria por GBS conocida durante el embarazo actual o aquellas que tuvieran un hijo previo con enfermedad por GBS no requieren detección: todas ellas necesitan profilaxis durante el parto.

2. Si se desconoce el estado de GBS al inicio del trabajo de parto o rotura de membranas, debe administrarse profilaxis antibiótica durante el parto a las mujeres con cualquiera de los siguientes elementos:

   1. Embarazo menor de 37 semanas.

   2. Rotura de membranas mayor de 18 h.

   3. Temperatura durante el parto mayor de 38°C (>100.4°F).

3. Las mujeres con colonización por GBS en las que se planea una cesárea antes del trabajo de parto y rotura de membranas no ameritan antibióticos profilácticos durante el parto (IAP).

4. Recomendaciones para profilaxis antibiótica durante el parto (cuadro 40-1).

5. Tratamiento empírico del recién nacido cuya madre recibió IAP para prevenir enfermedad por GBS (fig. 40-1).

Tratamiento

El régimen inicial de elección para los recién nacidos con supuesta enfermedad invasora por GBS incluye ampicilina y aminoglucósido por vía intravenosa. Para los individuos menores de siete días de edad con meningitis, la dosis de ampicilina recomendada es de 200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres dosis. Para lactantes mayores de siete días de edad, la dosis recomendada de ampicilina es de 300 mg/kg/día por vía intravenosa, divididos en cuatro a seis dosis. La penicilina G puede usarse una vez que se identifica GBS y cuando se alcanzan las respuestas clínica y microbiológica. El GBS es menos susceptible que los otros estreptococos a la penicilina y se recomiendan dosis altas, sobre todo para meningitis. En lactantes con meningitis, la dosis recomendada de penicilina G varía con la edad; para lactantes de siete días de edad o menos, 250 000 a 450 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en tres dosis; para lactantes mayores de siete días, 450 000 a 500 000 unidades/kg/día por vía intravenosa y divididas en cuatro a seis dosis.

Algunos expertos recomiendan una segunda punción lumbar después de 24 a 48 h a fin de valorar la eficacia. La duración del tratamiento es de dos a tres semanas para meningitis; por lo menos cuatro semanas para osteomielitis, cerebritis, ventriculitis o endocarditis, y 10 a 14 días para la mayor parte de las otras infecciones. El tratamiento no erradica el estado de portador.

Aunque todos los estreptococos han sido susceptibles a las penicilinas, se ha observado un aumento de la concentración mínima inhibidora (MIC) en algunos aislados. En un estudio de Estados Unidos, 10 de 574 aislados rectovaginales obtenidos de mujeres embarazadas en Carolina del Sur no eran del todo susceptibles a la penicilina. Sin embargo, todos los aislados eran susceptibles a la vancomicina. La resistencia de los aislados a la clindamicina y eritromicina ha aumentado de manera significativa en todo el mundo en los últimos años.

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS CON MICROORGANISMOS DE GRUPOS DISTINTOS DE A O B

Los estreptococos de grupos distintos de A o B son parte de la flora normal de los seres humanos y, en ocasiones, pueden causar enfermedad. Las bacterias del grupo C o G producen algunas veces faringitis (con aumento de ASO), pero sin riesgo de fiebre reumática ulterior. En ocasiones puede haber AGN. Los estreptococos del grupo D y las especies de Enterococcus son habitantes normales del tubo digestivo y pueden causar infecciones urinarias, meningitis y septicemia en el recién nacido, además de endocarditis. Las infecciones intrahospitalarias por Enterococcus son frecuentes en las unidades neonatales y oncológicas, así como en pacientes con catéteres venosos centrales. Los estreptococos aerobios no hemolíticos y los estreptococos hemolíticos β son parte de la flora bucal normal. Participan en la producción de la placa dental y tal vez de la caries dental y son la causa más frecuente de endocarditis infecciosa subaguda. Por último, hay múltiples estreptococos anaerobios y microaerofílicos, flora normal de la boca, piel y tubo digestivo, que solos o combinados con otras bacterias pueden causar sinusitis y abscesos dentales, cerebrales, intraabdominales o pulmonares.

Tratamiento

A. Infecciones por enterococos

Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son las dos cepas más frecuentes e importantes como causa de infecciones humanas. En general, E. faecalis es más susceptible a los antibióticos que E. faecium, pero la resistencia antibiótica es frecuente en ambas especies.

1. Infecciones con enterococos susceptibles a la ampicilina. Las infecciones de vías urinarias inferiores pueden tratarse con amoxicilina oral. La pielonefritis debe tratarse con ampicilina y gentamicina intravenosas (tal vez sea necesario ajustar la dosis de gentamicina en caso de disfunción renal). La septicemia o meningitis en el recién nacido deben tratarse por vía intravenosa con una combinación de ampicilina (100 a 200 mg/kg/día divididos en tres dosis) y gentamicina (3 mg/kg/día divididos en tres dosis). Son adecuados los niveles séricos máximos de gentamicina de 3 a 5 µg/ml, ya que la gentamicina se emplea como agente sinérgico. En caso de endocarditis se necesita tratamiento intravenoso por cuatro a seis semanas. El fármaco más frecuente es la penicilina G (250 000 unidades/kg/día divididas en seis a ocho dosis) más gentamicina (3 mg/kg/día divididos en tres dosis). Las cefalosporinas no son efectivas.

2. Infecciones con enterococos resistentes a la ampicilina o la vancomicina. Los enterococos resistentes a la ampicilina son a menudo susceptibles a la vancomicina (40 a 60 mg/kg/día divididos en cuatro dosis). Los enterococos resistentes a la vancomicina casi siempre son también resistentes a la ampicilina. Hay dos agentes eficaces contra los enterococos resistentes a la vancomicina, aprobados para su administración en adultos. La quinupristina-dalfopristina está aprobada contra infecciones por E. faecium resistente a la vancomicina (no es eficaz contra E. faecalis). La linezolida está aprobada para infecciones por E. faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina. Ambos agentes son bacteriostáticos contra enterococos. Hay informes de aislados resistentes a estos nuevos fármacos. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas cuando se considera el uso de estos fármacos y cuando se identifican infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina.

B. Infecciones por Streptococcus viridans (endocarditis infecciosa subaguda)

Es importante conocer la sensibilidad a la penicilina de la cepa infectante lo antes posible para el tratamiento de la endocarditis por S. viridans. Es más frecuente encontrar bacterias resistentes en pacientes que reciben profilaxis con penicilina para cardiopatía reumática. Las cepas sensibles a la penicilina G (MIC <0.1 µg/ml) pueden tratarse durante cuatro semanas con penicilina, 150 000 a 200 000 unidades/kg/día por vía intravenosa, con adición de gentamicina (menor dosis “sinérgica” de 1 mg/kg por dosis cada 8 h en pacientes con función renal normal) durante las primeras dos semanas. Hay experiencia considerable con el tratamiento por dos semanas en adultos con penicilina y gentamicina. De igual manera, se han obtenido excelentes resultados con ceftriaxona una vez al día por cuatro semanas. Si la MIC es 0.5 µg/ml o más, deben usarse cursos más prolongados con dosis más altas de penicilina G (200 000 a 300 000 unidades/kg/día por vía intravenosa combinada con gentamicina hasta por cuatro a seis semanas). Si la MIC es 0.1 a 0.5 µg/ml, se recomienda penicilina G en dosis más alta durante cuatro semanas por lo menos, con gentamicina adicional durante las primeras dos semanas. Casi siempre se prefiere vancomicina, 40 mg/kg al día, para cepas resistentes y pacientes alérgicos a la penicilina.

INFECCIONES POR NEUMOCOCOS

Generalidades

Septicemia, sinusitis, otitis media, neumonitis, meningitis, osteomielitis, celulitis, artritis, vaginitis y peritonitis son todas parte de un espectro de infección neumocócica. Las manifestaciones clínicas relacionadas con bacteriemia oculta en pacientes ambulatorios incluyen edad (seis a 24 meses), magnitud de aumento de la temperatura (>39.4°C) y leucocitosis (>15 000/µl). Aunque cada uno de estos hallazgos es inespecífico por sí mismo, la combinación de ellos debe dar lugar a la sospecha. Este conjunto de manifestaciones en un niño que no tiene un foco infeccioso puede ser indicación para obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibiótico. La causa de casi todos estos episodios bacteriémicos es el neumococo.

Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de otitis media purulenta aguda y es el patógeno causal de la mayor parte de los casos de neumonía bacteriana aguda en niños. La enfermedad es indistinguible con base en los datos clínicos de otras neumonías bacterianas. Los derrames son frecuentes, aunque el empiema franco lo es menos. En ocasiones se desarrollan abscesos.

La tasa de incidencia de meningitis por neumococos ha disminuido desde la incorporación de la vacuna con conjugados de éstos en el esquema de vacunación del lactante. Sin embargo, la meningitis por neumococo es aún más común que la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b. La meningitis por neumococo, algunas veces recurrente, puede complicar el traumatismo grave de la cabeza, en especial si hay fuga persistente de LCR. Esto hizo que algunos médicos recomendaran en estos casos la administración profiláctica de penicilina u otros antibióticos.

Los niños con enfermedad drepanocítica, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida y algunas deficiencias de inmunoglobulina y complemento tienen una susceptibilidad inusual a la septicemia y meningitis por meningococo. Presentan a menudo una enfermedad desastrosa por neumococos, con choque y coagulación intravascular diseminada (DIC). Incluso con una excelente atención de apoyo, el índice de mortalidad es de 20 a 50%. El bazo es importante para el control de la infección neumocócica porque elimina a las bacterias de la sangre y produce una opsonina que intensifica la fagocitosis. La autoesplenectomía puede explicar por qué los niños con enfermedad drepanocítica tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones neumocócicas graves. Los niños con implantes cocleares tienen un riesgo más alto de meningitis neumocócica. Se debe aplicar la vacuna neumocócica apropiada para la edad a los niños que recibieron un implante coclear o que van a recibirlo (si es posible, más de dos semanas antes de la operación).

Staphylococcus pneumoniae rara vez causa enfermedad grave en el recién nacido. Aunque esta bacteria no coloniza normalmente la vagina, se observa colonización transitoria. Puede haber enfermedad neonatal grave que incluye neumonía, septicemia y meningitis; el cuadro clínico es similar a la infección por estreptococo del grupo B.

Desde que se introdujo en la práctica médica, la penicilina ha sido el agente preferido para las infecciones neumocócicas. Muchas cepas aún son susceptibles a este antibiótico y, en esos casos, la penicilina todavía es el fármaco de primera opción. Sin embargo, en la mayor parte de las comunidades se encuentran neumococos con aumento moderado de la resistencia a la penicilina y son frecuentes los informes de fracaso terapéutico, sobre todo en la meningitis. La prevalencia de estas cepas relativamente resistentes a la penicilina en Norteamérica varía según sea la región geográfica. Cada vez se encuentran más neumococos con alto nivel de resistencia a la penicilina y muchos fármacos más en todo Estados Unidos. Los neumococos de los líquidos corporales, que en condiciones normales son estériles, siempre deben someterse a prueba de susceptibilidad a penicilina y otros antibióticos.

Los neumococos se clasificaron en 90 serotipos con base en los antígenos polisacáridos capsulares. La distribución por frecuencia de los serotipos varía con la época, la región geográfica y el sitio de infección. Los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F causan cerca de 80 a 85% de las infecciones neumocócicas invasoras en niños pequeños. Los serotipos similares (6B, 9V, 14, 19A, 19F y 23F) son el origen de casi todos los aislados resistentes a la penicilina. Se dispone de una vacuna neumocócica proteínica conjugada para inmunización de niños pequeños. Incluye polisacárido u oligosacárido de siete serotipos diferentes de S. pneumoniae conjugados con un portador proteínico. Los serotipos de la vacuna causan una gran parte de las infecciones neumocócicas invasoras. El desarrollo de esta vacuna es importante para la prevención de enfermedad neumocócica porque los niños pequeños (menores de dos años), que tienen el mayor riesgo de la enfermedad, son incapaces de establecer una reacción inmunitaria predecible ante la vacuna de polisacárido con 23 elementos. Esta vacuna se describe con más detalle en el capítulo 9. En fecha reciente, en un informe de Alaska se describió incidencia en aumento de enfermedad invasora por neumococo en niños nativos causada por serotipos no presentes en la vacuna conjugada. Más adelante se observará si el remplazo de serotipos se vuelve más generalizado. Para niños mayores y adultos, casi siempre se recomienda la vacuna neumocócica de 23 elementos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la septicemia neumocócica, la fiebre casi siempre aparece de manera súbita, a menudo acompañada de escalofrío. Es probable que no haya síntomas respiratorios. En la sinusitis neumocócica puede haber secreción nasal mucopurulenta. En lactantes y niños pequeños con neumonía, los signos de presentación suelen ser fiebre y taquipnea sin cambios en la auscultación. La dificultad respiratoria se manifiesta por aleteo nasal, retracciones torácicas y taquipnea. Con frecuencia hay dolor abdominal. En los niños mayores puede presentarse la forma adulta de la neumonía neumocócica, con signos de consolidación lobular, pero el esputo rara vez es purulento. En ocasiones hay dolor torácico (por afectación pleural), pero es menos frecuente en niños. Cuando se afecta el hemidiafragma derecho, el dolor puede referirse al cuadrante inferior derecho del abdomen, lo que sugiere apendicitis. El vómito es frecuente al principio, pero pocas veces persiste. Las convulsiones son relativamente frecuentes al inicio en los lactantes.

La meningitis se caracteriza por fiebre, irritabilidad, convulsiones y rigidez cervical. El signo más importante en los lactantes muy jóvenes es el abultamiento tenso de la fontanela anterior. En los niños mayores los síntomas frecuentes son fiebre, escalofrío, cefalea y vómito. Los signos comunes son rigidez nucal con signos de Brudzinski y Kernig positivos. Conforme progresa la enfermedad sin tratamiento, es posible que el niño presente opistótonos, estupor y coma.

B. Datos de laboratorio

La leucocitosis es a menudo pronunciada (20 000 a 45 000/µl), con 80 a 90% de polimorfonucleares. En las infecciones muy graves puede haber neutropenia. La presencia de neumococos en la rinofaringe no es un hallazgo útil porque hasta 40% de los niños normales porta neumococos en la vía respiratoria superior. Se observan grandes cantidades de bacterias en los frotis con tinción de Gram del aspirado endotraqueal de pacientes con neumonía. En la meningitis, el LCR casi siempre muestra un recuento elevado de leucocitos de varios cientos, sobre todo neutrófilos polimorfonucleares, con descenso de glucosa y aumento de la cifra de proteína. Es posible observar diplococos grampositivos en algunos frotis teñidos (no en todos) del sedimento del LCR. Las pruebas para detección de antígeno son inútiles.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de fiebre elevada y leucocitosis en los lactantes jóvenes; 90% de los niños que se presentan con estos datos tiene una enfermedad aparte de la bacteriemia por neumococos, como el virus del herpes humano tipo 6, enterovirus u otra infección vírica; infecciones de las vías urinarias; infecciones focales no reconocidas en otra parte del cuerpo o shigelosis aguda temprana.

Lo más probable es que los lactantes con infección de las vías respiratorias superiores, que luego presentan signos de afección de las vías respiratorias inferiores, estén infectados con un virus respiratorio. A menudo hay disfonía o sibilancia. La radiografía torácica típica muestra infiltrados perihiliares y aumento de las marcas broncovasculares. La infección respiratoria vírica muchas veces precede a la neumonía neumocócica; por lo tanto, es posible que el cuadro clínico sea mixto.

La neumonía estafilocócica puede ser indistinguible de la secundaria a neumococos en la etapa temprana de su evolución. Más tarde se produce cavitación pulmonar y empiema. La neumonía estafilocócica es más frecuente en lactantes.

En la tuberculosis pulmonar primaria, los niños no tienen apariencia tóxica y las radiografías muestran un foco primario acompañado de adenopatía hiliar y alteración pleural frecuente. La tuberculosis miliar tiene una imagen radiográfica típica.

La neumonía por Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en niños de cinco años de edad o más. El inicio es insidioso, con escalofrío infrecuente, febrícula, cefalea y malestar prominentes, tos y a menudo cambios radiográficos sobresalientes. La leucocitosis marcada (>18 000/µl) es inusual.

La meningitis neumocócica se diagnostica por punción lumbar. Sin un frotis con tinción de Gram y cultivo del LCR, es indistinguible de otros tipos de meningitis bacteriana aguda.

Complicaciones

Las complicaciones de la septicemia incluyen meningitis y osteomielitis; las de la neumonía comprenden empiema, derrame paraneumónico y, raras veces, absceso pulmonar. La mastoiditis, empiema subdural y absceso cerebral pueden seguir a la otitis media neumocócica no tratada. Tanto la meningitis neumocócica como la peritonitis son más frecuentes como entidades independientes, sin neumonía concomitante. En la septicemia neumocócica algunas veces hay choque, coagulación intravascular diseminada y síndrome de Waterhouse-Friderichsen semejante a meningococemia, sobre todo en pacientes asplénicos. El síndrome hemolítico y urémico es una complicación posible de la neumonía neumocócica y la septicemia.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Todo S. pneumoniae aislado de lugares habitualmente estériles debe someterse a susceptibilidad a la penicilina. Las cepas susceptibles (MIC ≤0.06 µg/ml) pueden tratarse con penicilina, ampicilina o amoxicilina. Las cepas de resistencia intermedia (MIC, 0.1 a 1.0 µg/ml) o las resistentes (MIC, ≥2.0 µg/ml) también deben someterse a susceptibilidad a las cefalosporinas, vancomicina y otros fármacos seleccionados. El tratamiento con penicilina, amoxicilina o cefalosporinas casi siempre tiene éxito en casos de bacteriemia o neumonía por aislados con resistencia intermedia porque pueden alcanzarse niveles séricos mayores a la MIC. El tratamiento de la meningitis, empiema, osteomielitis y endocarditis por S. pneumoniae no susceptible es más difícil por la penetración limitada de los antibióticos a estos sitios. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación están indicadas en estas y otras infecciones graves o que ponen en riesgo la vida, mientras se esperan los resultados de susceptibilidad.

1. Bacteriemia. En estudios realizados antes de la inmunización de los niños pequeños con vacuna neumocócica conjugada, 3 a 5% de los hemocultivos en pacientes menores de dos años de edad producía S. pneumoniae. Se espera que estos porcentajes disminuyan ahora que está disponible una vacuna efectiva. Sin embargo, la enfermedad por neumococo no desaparecerá, ya que la vacuna previene sólo 85% de los casos de enfermedad invasora. Muchos expertos tratan la sospecha de bacteriemia con ceftriaxona (50 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa). En comparación con la amoxicilina oral (80 a 90 mg/kg al día), la ceftriaxona reduce la fiebre y la necesidad de hospitalización. Sin embargo, la meningitis se presenta con la misma frecuencia a pesar del tratamiento. Todos los niños con crecimiento de neumococos en el hemocultivo deben revisarse de nueva cuenta lo más pronto posible. El niño que tiene una infección focal, como meningitis, o que tienen apariencia séptica, deben hospitalizarse para recibir antimicrobianos parenterales. Si el niño permanece afebril y se ve bien o sólo un poco enfermo, es adecuado el tratamiento ambulatorio. Si el médico confía en que puede mantenerse un seguimiento estrecho, no es obligatoria la punción lumbar. Los niños muy enfermos, en quienes se sospecha infección por S. pneumoniae deben tratarse con vancomicina hasta conocer la susceptibilidad del microorganismo.

2. Neumonía. Para lactantes (un mes de edad o mayores) gravemente enfermos y hospedadores inmunodeprimidos con patógenos susceptibles los regímenes apropiados incluyen penicilina G acuosa (250 000 a 400 000 unidades/kg/día aplicadas por vía intravenosa y divididas en cuatro a seis dosis), cefotaxima (50 mg/kg cada 8 h) o ceftriaxona (50 mg/kg cada 12 a 24 h). Si no se conoce la susceptibilidad antibiótica y el paciente se encuentra grave, debe suministrarse vancomicina (10 mg/kg cada 6 h) como parte del régimen con cobertura contra los neumococos resistentes a la penicilina y cefalosporinas. Una vez que están disponibles los resultados de susceptibilidad, puede ajustarse el régimen. La neumonía leve puede tratarse con amoxicilina (80 a 90 mg/kg al día) durante siete a 10 días. Los regímenes alternativos incluyen macrólidos orales y cefalosporinas.

3. Otitis media. La mayoría de los expertos recomienda amoxicilina oral (80 a 90 mg/kg al día, divididos en dos dosis) como tratamiento de primera línea. La duración estándar de la terapia es 10 días; sin embargo, con base en estudios recientes muchos médicos tratan los casos sin complicaciones en los niños mayores de dos años por cinco días. Los fracasos terapéuticos pueden tratarse con amoxicilina/clavulanato (80 a 90 mg/kg/día del componente amoxicilina en la formulación 14:1), ceftriaxona intramuscular, axetilo de cefuroxima o cefnidir. También pueden usarse claritromicina o azitromicina.

4. Meningitis. Hasta que se disponga de la confirmación bacteriológica y se complete la prueba de susceptibilidad, los pacientes deben recibir vancomicina (60 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) y cefotaxima (300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) o vancomicina (dosis mencionada) y ceftriaxona (100 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en dos dosis). Muchos expertos recomiendan corticoesteroides (dexametasona, 0.6 mg/kg/día dividido en cuatro dosis por cuatro días) como tratamiento coadyuvante para la meningitis neumocócica. Sin embargo, al disminuir la inflamación meníngea, los esteroides reducen la entrada de vancomicina al LCR. Algunos expertos agregan rifampicina (10 mg/kg por dosis dos veces al día, por vía intravenosa u oral) cuando se administran vancomicina y esteroides, ya que penetra bien al LCR y ayuda a lograr la esterilización (la rifampicina nunca debe usarse sola en el tratamiento de la meningitis). Si se administra dexametasona debe considerarse repetir la punción lumbar a las 24 o 48 h para asegurar la esterilidad del LCR, si se aíslan neumococos resistentes, o si el paciente no muestra la mejoría esperada después de 24 a 48 h de terapia.

Si se confirma que el aislado es susceptible a la penicilina, puede administrarse penicilina G acuosa (300 000 a 400 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en cuatro a seis dosis por 10 a 14 días). El uso de ceftriaxona o cefotaxima es una alternativa aceptable en los aislados susceptibles a penicilina y cefalosporina. En caso de aislados no susceptibles a penicilina o cefalosporinas, puede consultarse a un especialista en enfermedades infecciosas o el Red Book (American Academy of Pediatrics, 2006) para conocer las opciones terapéuticas.

Pronóstico

En los niños deben lograrse tasas de mortalidad menores de 1%, excepto para la meningitis, en la que aún prevalecen las tasas de 5 a 20%. La presencia de grandes cantidades de bacterias sin una respuesta inflamatoria notable en el LCR o la meningitis por una cepa resistente a penicilina son indicativas de mal pronóstico. Las secuelas neurológicas graves, en especial la pérdida auditiva, son frecuentes después de la meningitis neumocócica.

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

Las infecciones por estafilococos son comunes en la infancia. Las infecciones estafilocócicas cutáneas son variables, desde furúnculos menores hasta diversos síndromes que ahora se conocen en conjunto como síndrome de piel escaldada. Los estafilococos son la causa principal de osteomielitis y artritis séptica y un origen poco común pero grave de neumonía bacteriana. Una toxina producida por ciertas cepas produce intoxicación alimentaria estafilocócica. Los estafilococos originan la mayor parte de las infecciones en las válvulas cardiacas artificiales. Producen el síndrome de choque tóxico (véase la descripción más adelante). Por último, se encuentran en infecciones de todas las edades y en múltiples sitios, sobre todo cuando la infección se introduce por la piel o las vías respiratorias superiores, o cuando se infectan compartimientos cerrados (pericarditis, sinusitis, adenitis cervical, heridas quirúrgicas, abscesos hepáticos o cerebrales y abscesos en otras partes del cuerpo).

Los estafilococos que no producen la enzima coagulasa se denominan “negativos a la coagulasa” y pocas veces se determina su especie en el laboratorio de microbiología clínica. La mayor parte de las cepas de S. aureus produce coagulasa. S. aureus y los estafilococos negativos a la coagulasa son parte de la flora normal de la piel y las vías respiratorias. Estos últimos rara vez causan enfermedad, excepto en personas inmunodeficientes, recién nacidos o pacientes con catéteres plásticos permanentes.

La mayor parte de las cepas de S. aureus produce lactamasa β que le confiere resistencia a la penicilina. En la práctica clínica, esto puede superarse con el uso de una cefalosporina o una penicilina resistente a la penicilinasa, como meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina o dicloxacilina. Las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) se encuentran en todo el mundo; ahora son frecuentes en ciertos hospitales y cada vez más en infecciones adquiridas en la comunidad en algunas áreas de Estados Unidos. Casi todas las cepas de MRSA conservan la producción de lactamasa β y muchas también son resistentes a otros antibióticos. Además, MRSA es resistente in vivo a todas las penicilinas resistentes a la penicilinasa y cefalosporinas. Las cepas con susceptibilidad intermedia a la vancomicina son cada vez más frecuentes y algunas veces se aíslan cepas resistentes a la vancomicina. La existencia de estas cepas es preocupante por la virulencia inherente de la mayor parte de las cepas de S. aureus y por las alternativas terapéuticas limitadas. S. aureus produce diversas toxinas, la mayor parte de las cuales es de importancia incierta. Se reconocen dos toxinas que tienen una función central en enfermedades específicas: exfoliatina y enterotoxina estafilocócica. La primera es la causa principal de las diversas presentaciones clínicas del síndrome de piel escaldada. Casi todas las cepas productoras de exfoliatina son del grupo fago II. La enterotoxina causa intoxicación alimentaria estafilocócica. La toxina exoproteína relacionada más a menudo con el síndrome de choque tóxico se denomina TSST-1. La leucocidina Panton-Valentin (PVL) es una exotoxina producida por menos de 5% de los aislados clínicos de S. aureus susceptible a la meticilina (MSSA) y MRSA. PVL es un factor de virulencia que destruye leucocitos y produce necrosis hística. Las cepas de S. aureus productoras de PVL se adquieren a menudo en la comunidad y por lo general producen diviesos y abscesos. No obstante, también se las relaciona con celulitis grave, osteomielitis y muertes por neumonía necrosante en niños y adultos jóvenes por lo demás sanos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Enfermedades estafilocócicas cutáneas. La infección de la piel por S. aureus causa furúnculos o celulitis. Esta bacteria se encuentra con frecuencia junto con estreptococos en el impétigo. Si las cepas producen exfoliatina, las lesiones localizadas se vuelven ampollosas (impétigo ampolloso).

Se cree que el síndrome de piel escaldada es un efecto sistémico de la exfoliatina. La infección inicial puede originarse en cualquier sitio, pero casi siempre ocurre en las vías respiratorias. Hay una fase prodrómica con eritema, las más de las veces alrededor de la boca, acompañada de fiebre e irritabilidad. La piel afectada se encuentra sensible y el lactante enfermo llora cuando se lo levanta o toca. Más o menos un día después comienza la exfoliación, por lo general alrededor de la boca. El interior de la boca está rojo y hay una dermatosis con descamación alrededor de los labios, muchas veces con un patrón radial. Luego puede haber descamación dolorosa que afecta las extremidades y el tronco, pero a menudo sin afectación de los pies. Lo más frecuente es que la descamación se limite a las áreas alrededor de los orificios corporales. Si la piel eritematosa, pero no descamada, se frota en sentido lateral, las capas epidérmicas superficiales se separan de las profundas y se desprenden (signo de Nikolsky). En el recién nacido, este padecimiento se conoce como enfermedad de Ritter y puede ser fulminante. Si hay eritema sensible, aunque sin exfoliación, la enfermedad se denomina fiebre escarlatina no estreptocócica. El exantema escarlatiniforme es semejante al papel de lija, pero no se encuentra la lengua en fresa y los cultivos producen S. aureus en lugar de estreptococos.

2. Osteomielitis y artritis séptica: (Véase capítulo 24).

3. Neumonía estafilocócica. La neumonía estafilocócica en los lactantes se caracteriza por distensión abdominal, fiebre alta, dificultad respiratoria y toxemia. A menudo se presenta sin factores predisponentes o después de infecciones cutáneas menores. La bacteria causa necrosis y produce destrucción broncoalveolar. Con frecuencia se encuentran neumatocele, pioneumotórax y empiema. Es característica la progresión rápida de la enfermedad. Están indicadas las radiografías torácicas frecuentes para vigilar el progreso de la enfermedad. Los síntomas de presentación pueden ser típicos del íleo paralítico, lo que sugiere una catástrofe abdominal.

La neumonía estafilocócica casi siempre es peribronquial y comienza como una lesión infiltrativa focal que progresa a consolidación en parches. Lo más frecuente es que sólo se afecte un pulmón (80%), casi siempre el derecho. La pericarditis purulenta ocurre por extensión directa en cerca de 10% de los casos, con o sin empiema.

4. Intoxicación alimentaria estafilocócica. La intoxicación alimentaria estafilocócica es resultado de la ingestión de enterotoxina producida por estafilococos que crecen en alimentos crudos y mal refrigerados. La enfermedad se caracteriza por vómito, postración y diarrea 2 a 6 h después de la ingestión de los alimentos contaminados.

5. Endocarditis estafilocócica. S. aureus puede infectar válvulas cardiacas normales, válvulas o endocardio de niños con cardiopatía congénita o reumática, o válvulas artificiales. Cerca de 25% de todos los casos de endocarditis se produce por S. aureus. En casi todas las infecciones de válvulas cardiacas artificiales se reconocen S. aureus o estafilococos negativos a la coagulasa. Por lo general, la infección comienza en un foco fuera del corazón, por lo regular en la piel. Debe sospecharse afección endocárdica siempre que haya bacteriemia por S. aureus, cualesquiera que sean los signos iniciales. La sospecha debe ser mayor en presencia de cardiopatía congénita, en especial defectos en el tabique interventricular con insuficiencia aórtica, pero también defectos simples del tabique interventricular, persistencia del conducto arterioso y tetralogía de Fallot.

Los síntomas iniciales en la endocarditis estafilocócica son fiebre, pérdida de peso, debilidad, dolor muscular o dolor esquelético difuso, alimentación deficiente, palidez y descompensación cardiaca. Los signos incluyen esplenomegalia, cardiomegalia, petequias, hematuria y un soplo nuevo o diferente. La evolución de la endocarditis por S. aureus es rápida, aunque en ocasiones la enfermedad es subaguda. Son frecuentes la embolización séptica periférica y la insuficiencia cardiaca incontrolable, incluso cuando se administra el tratamiento antibiótico óptimo; puede haber indicaciones para intervención quirúrgica (véase la revisión más adelante).

6. Síndrome de choque tóxico. El síndrome de choque tóxico (TSS) se caracteriza por fiebre, eritrodermia con blanqueamiento, diarrea, vómito, mialgia, postración, hipotensión y disfunción orgánica múltiple. Se debe a la infección focal con S. aureus, casi siempre sin bacteriemia. Se han descrito grandes cantidades de casos durante la menstruación entre adolescentes y mujeres jóvenes que utilizan tampones vaginales. También hay informes de TSS en niños y niñas con infecciones estafilocócicas focales, así como en personas con infecciones en heridas causadas por S. aureus. Las manifestaciones clínicas adicionales incluyen inicio súbito; sufusión conjuntival; hiperemia mucosa; descamación cutánea en palmas, plantas, dedos de manos y pies durante la convalecencia; DIC en los casos graves; alteraciones funcionales hepáticas y renales; y miólisis. El índice de mortalidad con tratamiento temprano es cercano a 2%. Se observan recurrencias en los periodos menstruales subsiguientes hasta en 60% de las mujeres no tratadas que continúan el uso de los tampones. Las recurrencias se presentan hasta en 15% de las mujeres que reciben antibióticos contra estafilococos y suspenden el uso de tampones. La enfermedad se debe a cepas de S. aureus productoras de TSST-1 o una de las enterotoxinas relacionadas.

7. Infecciones por estafilococos negativos a la coagulasa. Las infecciones localizadas y sistémicas por estafilococos negativos a la coagulasa ocurren sobre todo en pacientes inmunodeficientes, recién nacidos de alto riesgo y pacientes con prótesis plásticas o catéteres. Estos microorganismos son los patógenos nosocomiales más frecuentes en recién nacidos hospitalizados de bajo peso en Estados Unidos. La administración intravenosa de emulsiones lipídicas y los catéteres venosos centrales permanentes son factores de riesgo que contribuyen a la bacteriemia por estafilococos negativos a la coagulasa en recién nacidos. En sujetos con una válvula cardiaca artificial, un parche de dacrón, derivación ventriculoperitoneal o un catéter venoso central, los estafilococos negativos a la coagulasa son causa frecuente de septicemia o infección por el catéter y a menudo es necesario retirar el material extraño y el tratamiento antibiótico prolongado. Dado que es frecuente que los hemocultivos se contaminen con estas bacterias, muchas veces es difícil el diagnóstico de infección localizada o sistémica genuina.

B. Datos de laboratorio

Algunas veces se encuentra leucocitosis moderada (15 000 a 20 000/µl) con desviación a la izquierda, aunque el recuento es con frecuencia normal, sobre todo en lactantes. La eritrosedimentación se incrementa. Los hemocultivos son a menudo positivos en la enfermedad estafilocócica sistémica y siempre deben solicitarse cuando se sospeche este diagnóstico. De igual manera, siempre debe obtenerse pus de los sitios infectados, ya sea por aspiración o extracción quirúrgica; se estudia mediante tinción de Gram y se cultiva en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. No hay pruebas serológicas útiles para la enfermedad estafilocócica.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad estafilocócica cutánea adquiere muchas formas; por lo tanto, la lista del diagnóstico diferencial es larga. El impétigo ampolloso debe diferenciarse de las quemaduras químicas o térmicas, las reacciones farmacológicas y, en los pacientes muy jóvenes, los diversos síndromes epidermolíticos congénitos, incluidas infecciones por herpes simple. El síndrome estafilocócico de piel escaldada puede simular fiebre escarlatina, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y otras reacciones farmacológicas. Una biopsia cutánea puede ser crucial para establecer el diagnóstico. Las lesiones por varicela pueden infectarse además con estafilococos productores de exfoliatina, lo que origina una combinación de ambas enfermedades (varicela ampollosa).

La neumonía grave de progresión rápida con formación de abscesos, neumatoceles y empiema es típica de la infección por S. aureus y GAS, pero en ocasiones puede producirse por neumococos, Haemophilus influenzae y GAS.

La intoxicación alimentaria estafilocócica es a menudo epidémica. Se distingue de otros síndromes de gastroenteritis con una fuente común (Salmonella, Clostridium perfringens y Vibrio parahaemolyticus) por el periodo de incubación corto (2 a 6 h), por la evidencia del vómito (a diferencia de la diarrea) y la ausencia de fiebre.

Debe sospecharse endocarditis en cualquier caso de bacteriemia por S. aureus, sobre todo cuando hay un soplo cardiaco significativo o cardiopatía preexistente. (Véase el capítulo 19.)

Las infecciones neonatales por S. aureus pueden asemejarse a las infecciones por estreptococos y diversas bacterias gramnegativas. La colonización umbilical y respiratoria incluye muchos microorganismos patógenos (GBS, Escherichia coli y Klebsiella) y aparecen infecciones dérmicas y sistémicas con todos estos microorganismos.

El TSS debe distinguirse de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, leptospirosis, enfermedad de Kawasaki, reacciones farmacológicas, adenovirus y sarampión (cuadro 38-3).

Tratamiento

A. Medidas específicas

Están en aumento las infecciones por MRSA extrahospitalarias. Varía en gran medida la localización geográfica de estas muestras, pero en muchas comunidades de Estados Unidos el MRSA es el patógeno aislado más común de enfermos con infecciones de la piel y tejidos blandos. Si la prevalencia de los aislados de MRSA en la comunidad es alta y si el paciente está grave, la vancomicina debe ser parte de la cobertura empírica hasta conocer los resultados del cultivo y las pruebas de susceptibilidad. En la actualidad, la mayor parte de las cepas de MRSA adquiridas en la comunidad es susceptible a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y algunas cepas a la clindamicina. Las infecciones menos graves en los pacientes no tóxicos pueden tratarse al principio con uno de estos agentes mientras se esperan los datos del cultivo y la susceptibilidad. Es útil el conocimiento de los patrones de susceptibilidad del MRSA extrahospitalario para guiar la terapia empírica mientras se proporcionan los resultados para determinarla.

Para las cepas MSSA, el fármaco preferido es una penicilina resistente a la lactamasa β (oxacilina, nafcilina o meticilina). En la enfermedad sistémica grave, osteomielitis y la terapéutica de los abscesos grandes, al principio está indicado el tratamiento intravenoso (oxacilina o nafcilina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis, o meticilina, 200 a 300 mg/kg/día divididos en cuatro dosis). Cuando se requieren dosis altas por un periodo prolongado es preferible evitar el uso de meticilina debido a la frecuencia elevada de nefritis intersticial. Cuando la enfermedad pone en riesgo la vida, puede suministrarse además un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina) o rifampicina por su posible efecto sinérgico.

Se pueden considerar las cefalosporinas para tratar infecciones por MSSA en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, a menos que haya datos de reacción de hipersensibilidad tipo I (p. ej., anafilaxia, dificultades para respirar, edema y urticaria). Pueden administrarse cefazolina, 100 a 150 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres dosis, o la cefalexina, 50 a 100 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis, una vez que el niño puede tomar antibióticos orales. En general, las cefalosporinas de tercera generación no deben usarse para infecciones estafilocócicas.

En infecciones por MRSA no meníngeas con sospecha de origen hospitalario debe administrarse vancomicina (40 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en tres a cuatro dosis) hasta que estén disponibles los resultados de susceptibilidad (con frecuencia hay resistencia a clindamicina y TMP-SMX).

Muchas veces las infecciones por MRSA no responden a cefalosporinas a pesar de las pruebas in vitro que sugieren que es susceptible. Para el tratamiento de la meningitis debe administrarse vancomicina en dosis más altas (60 mg/kg/día divididos en cuatro dosis). Algunos especialistas sugieren agregar rifampicina (ésta no debe usarse sola para el tratamiento de este trastorno).

1. Infecciones de la piel. El tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos depende, en parte, de la extensión de la lesión, inmunocompetencia del hospedador y efectos tóxicos que presente el enfermo. Los individuos afebriles con buena apariencia y abscesos pequeños pueden tratarse con incisión y drenaje (con o sin adición de antibióticos orales). Las infecciones más graves o en pacientes inmunodeprimidos deben tratarse de forma más radical. Pueden requerirse hospitalización y antibióticos intravenosos. Los cultivos y pruebas de susceptibilidad ayudan a guiar la terapia, al margen de que el enfermo recibiera antes antibióticos. Los resultados de estas pruebas facilitan las decisiones terapéuticas en los casos en que los pacientes no responden al tratamiento inicial empírico con antibióticos intravenosos.

Para los sujetos que no necesitan hospitalización ni terapia intravenosa, la selección del mejor antibiótico empírico depende de las tasas locales y las susceptibilidades del MRSA. No puede dependerse más de los antibióticos lactámicos β, como la penicilina y las cefalosporinas, como agentes de uso único en la mayor parte de los casos en poblaciones con tasas elevadas de MRSA. Pueden suministrarse TMP-SMX y clindamicina (según sea la susceptibilidad local) para la cobertura estafilocócica empírica. Sin embargo, los estreptococos del grupo A son resistentes casi siempre a TMP-SMX y en un número pequeño de casos también puede haber resistencia a la clindamicina. Muchos médicos indican de manera empírica la combinación de TMP-SMX y cefazolina con tratamiento inicial hasta conocer la susceptibilidad. La linezolida es otra opción, aunque su costo es elevado.

2. Osteomielitis y artritis séptica. El tratamiento debe iniciarse por vía intravenosa y se eligen los antibióticos con acción contra los microorganismos más probables (estafilococos en la osteomielitis hematógena; meningococos, neumococos y estafilococos en niños menores de tres años con artritis séptica; estafilococos y gonococos en niños mayores con artritis séptica). El conocimiento de las tasas locales del MRSA ayuda a guiar la terapia empírica. Los niveles de antibiótico deben mantenerse altos todo el tiempo.

En la osteomielitis, los estudios clínicos apoyan el uso del tratamiento intravenoso hasta que cedan la fiebre y las manifestaciones clínicas, casi siempre tres a cinco días por lo menos, seguido de administración oral (para cepas susceptibles, dicloxacilina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis, o cefalexina, 100 a 150 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) por lo menos tres semanas más. Es posible que se requiera un tratamiento más prolongado, sobre todo cuando las radiografías muestran afectación extensa. El tratamiento de la osteomielitis por MRSA adquirida en la comunidad debe basarse en los resultados de susceptibilidad; empero, muchas veces los aislados son susceptibles a TMP-SMX o clindamicina. En los enfermos muy graves o en áreas donde son muy elevadas las tasas de MRSA puede usarse la vancomicina como parte de un régimen empírico mientras se esperan los resultados de las pruebas de susceptibilidad. En la artritis, en la que hay difusión adecuada del fármaco en el líquido sinovial, el tratamiento intravenoso sólo es necesario por algunos días, seguido de administración oral apropiada por tres semanas por lo menos. En todos los casos, el tratamiento oral debe administrarse con mucha atención al cumplimiento, ya sea en el hospital o en casa. La velocidad de eritrosedimentación (ESR) es un buen indicador de la respuesta al tratamiento. A menudo se requiere drenaje quirúrgico de la osteomielitis o artritis séptica. (Véase el capítulo 24.)

3. Neumonía estafilocócica. En las áreas donde no es común el MRSA, o si se conoce que el germen aislado es MSSA, la nafcilina y oxacilina son los fármacos de elección. Para sujetos enfermos, puede suministrarse vancomicina de forma empírica hasta obtener los resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad. En fecha reciente se publicó que la linezolida es tan eficaz como la vancomicina para tratar la neumonía e infecciones del tejido blando por grampositivos resistentes (índices de curación: 95% con linezolida contra 94% con vancomicina).

En caso de empiema y pioneumotórax es necesario el drenaje. La elección de la sonda torácica o drenaje toracoscópico depende de la experiencia y la habilidad del médico. Si la neumonía se trata pronto y se drena el empiema, muchas veces la resolución es completa en los niños.

4. Intoxicación alimentaria estafilocócica. El tratamiento es de apoyo y casi nunca es necesario, excepto en casos graves o en lactantes pequeños con deshidratación marcada.

5. Endocarditis estafilocócica. Como se explicó antes, está indicado el tratamiento parenteral prolongado con dosis altas. Los aislados susceptibles a la meticilina se tratan a menudo con oxacilina o nafcilina. Algunos expertos también recomiendan agregar gentamicina o rifampicina durante los primeros cinco días a dos semanas. En pacientes alérgicos a la penicilina (hipersensibilidad tipo 1 o anafilaxis) o en sujetos con aislados de MRSA debe usarse vancomicina. En todos los casos, el tratamiento debe durar por lo menos seis semanas.

En algunos pacientes, el tratamiento médico falla. Los signos de fracaso terapéutico son: (1) fiebre recurrente sin otra causa aparente tratable (p. ej., tromboflebitis, infección respiratoria o urinaria, fiebre por fármacos); (2) hemocultivos positivos persistentes; (3) insuficiencia cardiaca congestiva intratable y progresiva, y (4) embolización recurrente (séptica). En tales circunstancias, sobre todo (2), (3) y (4), es necesaria la reposición valvular. Los antibióticos se continúan por lo menos cuatro semanas más. Si hay infección persistente o recurrente, tal vez sea necesario un segundo procedimiento quirúrgico.

6. Síndrome de choque tóxico. El tratamiento con inotrópicos está dirigido a expandir el volumen sanguíneo y mantener la presión de perfusión; es necesario asegurar el drenaje oportuno de un foco de infección (o remoción de tampones o cuerpos extraños) y administrar antibióticos intravenosos.

La vancomicina, además de un antibiótico lactámico β (oxacilina o nafcilina), puede usarse como terapia empírica. Algunos especialistas administran vancomicina y clindamicina, ya que esta última es un inhibidor de la síntesis de proteínas y puede desactivar la producción de toxinas. La clindamicina no debe usarse de forma empírica como agente único hasta conocer las susceptibilidades (cuando haya crecimiento en la muestra); algunas cepas de S. aureus son resistentes a este antibiótico.

La inmunoglobulina intravenosa se ha suministrado como terapia coadyuvante. Algunos médicos creen que la terapia con corticoesteroides puede ser efectiva si se administra a individuos con enfermedades graves al inicio del padecimiento. El tratamiento exitoso con antibióticos reduce el riesgo de recurrencia.

7. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina (VRSA). Son raros los informes de muestras con VRSA pero es probable que aumenten en el futuro. Estos aislados son algunas veces susceptibles a clindamicina o TMP-SMX. De lo contrario, las opciones terapéuticas son limitadas e incluyen el uso de quinupristina/dalfopristina, linezolida y daptomicina. Hay muy poca experiencia con daptomicina en pacientes pediátricos. Se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

8. Infecciones por estafilococos negativos a la coagulasa. La bacteriemia y otras infecciones graves por estafilococos negativos a la coagulasa se tratan al principio con vancomicina. Los estafilococos negativos a la coagulasa pocas veces son resistentes a la vancomicina. (Véase el capítulo 37 para conocer la dosificación.) Las cepas susceptibles a la meticilina se tratan con meticilina, oxacilina o cefazolina.

INFECCIONES MENINGOCÓCICAS

Generalidades

Los meningococos (Neisseria gonorrhoeae) pueden llevarse en forma asintomática durante muchos meses en las vías respiratorias superiores. Menos de 1% de los portadores desarrolla la enfermedad. La meningitis y la septicemia son las dos formas más frecuentes, pero también ocurren artritis séptica, pericarditis, neumonía, meningococemia crónica, otitis media, conjuntivitis y vaginitis. La incidencia de enfermedades invasoras en Estados Unidos se aproxima a 1.2 casos por 100 000 personas. Se calcula que cada año ocurren 2 400 a 3 000 casos en ese país. El mayor índice de meningitis meningocócica se alcanza en el primer año de edad. También hay un índice elevado durante la adolescencia. El desarrollo de choque irreversible con insuficiencia multiorgánica es un factor relevante en el pronóstico letal de las infecciones meningocócicas agudas.

Los meningococos son microorganismos gramnegativos que contienen endotoxinas en sus paredes celulares. Las endotoxinas causan daño en los capilares vasculares, fugas y DIC. Los meningococos se clasifican en grupos serológicos; los grupos que causan enfermedad sistémica con mayor frecuencia son A, B, C, Y y W-135. Los grupos serológicos sirven como marcadores para estudiar los brotes y transmisión de la enfermedad. En la actualidad, en Estados Unidos, el serogrupo B causa cerca de un tercio de los casos. Los serogrupos C y Y originan 25% cada uno y el serogrupo W-135 produce alrededor de 15% de las infecciones.

El grupo serológico A representa las epidemias periódicas en países en vías de desarrollo, pero sólo en ocasiones se relaciona con casos de enfermedad meningocócica en Estados Unidos. La resistencia a la sulfonamida es frecuente en las cepas de tipos serológicos distintos al A. Se cuenta con datos de cepas de N. meningitidis con MIC más alta a la penicilina G en Sudáfrica y España. En Estados Unidos se informa una pequeña cantidad de estos aislados. La resistencia de estas cepas es baja y no se debe a lactamasa β. Los aislados resistentes son susceptibles a las cefalosporinas de tercera generación. Pocos aislados son resistentes a la rifampicina.

Los niños desarrollan inmunidad cuando son portadores asintomáticos de meningococos (casi siempre cepas no tipificables y no patógenas) u otras bacterias con reacción cruzada. Los pacientes con deficiencia en uno de los componentes finales del complemento (C6, C7, C8 o C9) tienen una susceptibilidad única a la infección meningocócica, en especial por meningococos del grupo A. Las deficiencias en los componentes de la vía temprana y alternativa del complemento también se relacionan con el aumento de la susceptibilidad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Muchos niños con meningococemia clínica también tienen meningitis y algunos otros focos de infección. Todos los niños con sospecha de meningococemia deben someterse a punción lumbar.

1. Meningococemia. Luego de un pródromo de infección en las vías respiratorias superiores, aparecen la fiebre alta, cefalea, náusea, toxicidad marcada e hipotensión. Se observan púrpura, petequias y algunas veces máculas o pápulas sensibles de color rosa brillante en las extremidades y el tronco. El exantema casi siempre progresa con rapidez. En ocasiones no se presenta la dermatosis.

La meningococemia fulminante (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) avanza en poco tiempo y se caracteriza por DIC, hemorragias masivas en piel y mucosas, y choque. Este síndrome también puede deberse a H. influenzae, S. pneumoniae y otras bacterias. La meningococemia crónica se caracteriza por brotes periódicos de fiebre, artralgia o artritis y petequias recurrentes. A menudo hay esplenomegalia. Es posible que los pacientes permanezcan asintomáticos entre los brotes. La meningococemia crónica ocurre sobre todo en adultos y se asemeja a la púrpura de Henoch-Schönlein.

2. Meningitis. En muchos niños, la meningococemia va seguida unas cuantas horas o días después de manifestaciones de meningitis purulenta, con cefalea intensa, rigidez cervical, náusea, vómito y estupor. Los pacientes con meningitis casi siempre tienen mejor evolución que aquellos con meningococemia sola, tal vez porque ya sobrevivieron lo suficiente para desarrollar signos clínicos de meningitis.

B. Datos de laboratorio

El recuento de leucocitos periféricos puede ser bajo o alto. Es posible que haya trombocitopenia, con o sin DIC. (Véase el capítulo 28.) Si están presentes lesiones petequiales o hemorrágicas, algunas veces es posible reconocer meningococos en el líquido que se extrae al puncionar una lesión. Por lo general, el LCR es turbio y contiene más de 1 000 leucocitos por microlitro, con muchos neutrófilos polimorfonucleares y diplococos intracelulares gramnegativos. Un análisis de complemento hemolítico total puede revelar ausencia de los componentes tardíos como causa subyacente.

Diagnóstico diferencial

Las lesiones cutáneas por H. influenzae o neumococos, la infección por enterovirus, endocarditis, leptospirosis, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, otras enfermedades por rickettsias, la púrpura de Henoch-Schönlein y las discrasias sanguíneas pueden parecerse a la meningococemia. Otras causas de septicemia y meningitis se distinguen por la tinción apropiada de Gram y los cultivos.

Complicaciones

La meningitis puede causar daño permanente del sistema nervioso central (SNC) con sordera, convulsiones, parálisis o daño de la función intelectual. Es posible que haya hidrocefalia, la cual requiere derivación ventriculoperitoneal. Son frecuentes las acumulaciones subdurales de líquido, pero casi siempre se resuelven de manera espontánea. La necrosis cutánea extensa, la pérdida de dedos o extremidades, hemorragia intestinal e insuficiencia suprarrenal tardía pueden complicar a la meningococemia fulminante.

Prevención

A. Quimioprofilaxis

Los contactos domésticos, los contactos en guarderías y el personal del hospital con exposición directa a las secreciones respiratorias de los pacientes están en riesgo de presentar infección meningocócica y deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina. El índice de ataque secundario entre los habitantes de la misma casa es de 1 a 5% durante las epidemias, y menor de 1% en situaciones no epidémicas. Los niños de tres meses a dos años de edad tienen el mayor riesgo, tal vez porque carecen de anticuerpos protectores. Los casos secundarios pueden ocurrir en guarderías y salones de clases. El personal del hospital no tiene un riesgo mayor, a menos que hayan tenido contacto con secreciones bucales de un paciente, por ejemplo durante la reanimación boca a boca, la intubación o los procedimientos de aspiración. Cerca de 50% de los casos secundarios en la misma casa comienzan en las 24 h siguientes a la identificación del caso índice. Se debe notificar pronto a los contactos expuestos. Si tienen fiebre, se someten a una valoración completa y se les administran dosis altas de penicilina u otro antibiótico eficaz en espera de los resultados del cultivo sanguíneo.

Todos los contactos íntimos deben recibir quimioprofilaxis para enfermedad meningocócica. El fármaco más administrado es la rifampicina, a las dosis siguientes dos veces al día por dos días: 600 mg para adultos; 10 mg/kg para niños mayores de un mes de edad (dosis máxima, 600 mg) y 5 mg/kg para lactantes menores de un mes. La rifampicina puede teñir las lágrimas del paciente (y las lentes de contacto), el sudor y la orina de color anaranjado; también puede afectar la confiabilidad de los anticonceptivos orales, por lo que deben adoptarse otras medidas anticonceptivas cuando se administra rifampicina. Este fármaco no debe suministrarse a mujeres embarazadas; en su lugar, el agente preferido es ceftriaxona, 125 mg en dosis única si la paciente es menor de 15 años de edad; 250 mg en dosis única si es mayor de esa edad. La penicilina y la mayor parte de los otros antibióticos (incluso por vía parenteral) no son eficaces como profilácticos porque no erradican el estado portador de meningococos en las vías respiratorias superiores. La ciprofloxacina erradica de manera efectiva la colonización rinofaríngea en adultos y niños, pero no está aprobada para niños ni mujeres embarazadas. Los cultivos faríngeos para identificar a los portadores son inútiles.

B. Vacuna

En Estados Unidos se dispone de una vacuna tetravalente de polisacárido preparada de los polisacáridos meningocócicos purificados (A, C, Y y W-135) para uso en niños mayores de dos años de edad. Esta vacuna se ha utilizado para controlar brotes. También hay una vacuna meningocócica conjugada tetravalente (cap. 9), que está autorizada para niños y adultos de 11 a 55 años de edad y se prefiere sobre la vacuna de polisacárido en los grupos de edad para los que está autorizada la vacuna. En general, las vacunas conjugadas proveen inmunidad más duradera y mejor reacción inmunológica que las de polisacáridos. En la actualidad se recomienda la vacuna con conjugados de meningococos en las siguientes personas:

1. Todos los niños de 11 a 12 años en la visita médica del preadolescente.

2. Todos los niños antes de ingresar a la preparatoria, si no se les aplicó antes una vacuna meningocócica.

3. Estudiantes universitarios que habitarán por primera vez en un dormitorio.

4. Pacientes con asplenia funcional o anatómica y personas con deficiencia de complemento o properdina.

5. Viajeros que se desplazan a regiones en las que la enfermedad meningocócica es endémica.

6. Microbiólogos que podrían trabajar con cepas de meningococos.

La vigilancia estrecha de los posibles efectos adversos ha sugerido una posible relación entre la vacunación reciente con conjugados de meningococos y el síndrome de Guillain-Barré. Entre junio de 2005, cuando estaba garantizada la autorización de la vacuna, y marzo de 2007 el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) notificó 17 casos de síndrome de Guillain-Barré con aparición dos a 33 días después de la vacunación. Los investigadores calcularon la tasa en Estados Unidos del síndrome de Guillain-Barré después de la administración de esta vacuna y la compararon con la incidencia pasada. El análisis sugirió que la vacunación con conjugados de meningococos tiene un riesgo ligeramente mayor de padecer el síndrome de Guillain-Barré en comparación con la población en general. Sin embargo, debido a que este síndrome es raro, es difícil el estudio de la relación. Se sabe que la enfermedad por meningococos es grave y puede ser letal si la vacuna es altamente inmunogénica. Por lo tanto, el Advisory Committee for Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics todavía recomiendan la vacunación con conjugados de meningococos porque el riesgo de este síndrome, si existe, es pequeño.

Tratamiento

Se practican hemocultivos en todos los niños con fiebre y púrpura u otros signos de meningococemia y los antibióticos deben administrarse de inmediato como medida de urgencia. Hay una buena relación entre los índices de supervivencia y el pronto inicio del tratamiento antibiótico. La púrpura y la fiebre deben considerarse una urgencia médica.

Los niños con meningococemia o meningitis meningocócica deben tratarse como si el choque fuera inminente, aun cuando sus signos vitales sean estables en la primera valoración. Si ya hay hipotensión, las medidas de apoyo deben ser radicales, dado que el pronóstico es grave en estas situaciones. Lo ideal es iniciar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento debe ser de urgencia, instituido en una unidad de cuidados intensivos y no debe retrasarse por transportar al paciente. El choque puede agravarse después de administrar antibióticos por la liberación de endotoxinas. A fin de minimizar el riesgo de transmisión intrahospitalaria, se establece aislamiento respiratorio durante las primeras 24 h de tratamiento antimicrobiano.

A. Medidas específicas

Los antibióticos deben iniciarse pronto. Debido a que otras bacterias, como S. pneumoniae, S. aureus u otros microorganismos gramnegativos, pueden causar síndromes idénticos, la terapia inicial debe ser amplia. El régimen inicial preferido incluye vancomicina con cefotaxima (o ceftriaxona). Una vez que se aísla N. meningitidis, los mejores fármacos son penicilina G, cefotaxima o ceftriaxona por vía intravenosa durante siete días. La resistencia relativa a la penicilina es infrecuente, pero se ha informado en Estados Unidos.

B. Medidas generales

La mayor parte de los casos de enfermedad meningocócica invasora se trata con antibióticos intravenosos durante siete días.

1. Cardiovasculares. (Véase el capítulo 13 relacionado con el tratamiento del choque séptico.) Los corticoesteroides no son útiles. En ocasiones se usan el bloqueo simpático y la nitroglicerina tópica para mejorar la perfusión.

2. Hematológicas. El tratamiento coadyuvante con heparina es tema de controversia. Puesto que es frecuente un aumento de la coagulabilidad de pacientes con meningococemia, algunos expertos creen que debe considerarse la heparina en aquellos con DIC. La dosis inicial de carga de 50 unidades/kg es seguida por 15 unidades/kg/h como infusión continua.

Se establece vigilancia mediante seguimiento del tiempo de tromboplastina parcial y prueba de heparina. La administración del activador hístico de plasminógeno recombinante, antitrombina III concentrada y proteína C recombinante se ha usado de manera experimental para revertir la coagulopatía. (Véase el capítulo 28 en relación con el tratamiento de la coagulación intravascular diseminada.)

Pronóstico

Los datos de un pronóstico desfavorable son choque, DIC y lesiones cutáneas extensas. El índice de mortalidad en la meningococemia fulminante es mayor de 30%. En la meningitis meningocócica no complicada, el índice de mortalidad es mucho menor (10 a 20%).

INFECCIONES GONOCÓCICAS

Generalidades

Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo. Aunque su morfología es similar a otras bacterias del mismo género, difiere en su capacidad para crecer en algunos medios y fermentar carbohidratos. La pared celular de N. gonorrhoeae contiene endotoxina, la cual se libera cuando el microorganismo muere e induce la producción de un exudado celular. El periodo de incubación es corto, casi siempre de dos a cinco días.

Se notificaron casi 340 000 casos de gonorrea en Estados Unidos en 2005. La enfermedad gonocócica en niños puede transmitirse por vía sexual o no sexual. La infección gonocócica prepúber fuera del periodo neonatal debe considerarse posible evidencia de contacto sexual o maltrato infantil. Las niñas prepúberes casi siempre presentan vulvovaginitis gonocócica por el pH neutro o alcalino de la vagina y la mucosa vaginal.

En el adolescente y adulto, la investigación en cada caso de gonorrea debe incluir un interrogatorio cuidadoso y preciso de las prácticas sexuales del paciente, debido a que debe detectarse la infección faríngea secundaria al sexo oral y puede ser difícil de erradicar. Deben hacerse esfuerzos para identificar y administrar tratamiento a todos los contactos sexuales. Cuando los niños prepúberes están infectados, la investigación epidemiológica debe ser minuciosa.

Los gonococos resistentes a los antibióticos son un problema grave. Son comunes las infecciones por N. gonorrhoeae resistentes a las tetraciclinas, penicilinas y fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan como tratamiento en Estados Unidos. En algunos casos, los médicos tienen elecciones muy limitadas para la terapia. Muchos laboratorios clínicos no realizan de manera sistemática las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos para N. gonorrhoeae y muchas infecciones se documentan por métodos distintos de los cultivos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Gonorrea asintomática. La proporción probable entre infecciones gonorreicas asintomáticas y sintomáticas en adolescentes y adultos es 3-4:1 en mujeres y 0.5-1:1 en varones. Las infecciones asintomáticas son tan infecciosas como las sintomáticas.

2. Gonorrea genital no complicada

A. VARÓN CON URETRITIS. La secreción uretral es algunas veces dolorosa y sanguinolenta; puede ser blanca, amarilla o verde. En ocasiones se acompaña de disuria. Casi nunca hay fiebre.

B. MUJER PREPÚBER CON VAGINITIS. Las únicas manifestaciones clínicas iniciales pueden ser disuria y presencia de polimorfonucleares en orina. A continuación puede aparecer vulvitis manifestada por eritema, edema y excoriación, acompañada de secreción purulenta.

C. MUJER POSPÚBER CON CERVICITIS. La enfermedad sintomática se caracteriza por secreción vaginal purulenta y fétida, disuria y en ocasiones dispareunia. No hay fiebre ni dolor abdominal. Con frecuencia, el cuello uterino se encuentra hiperémico y sensible al contacto. Esta sensibilidad no se intensifica con el movimiento del cuello; tampoco los anexos son sensibles a la palpación.

D. GONORREA RECTAL. La gonorrea rectal es a menudo asintomática. Puede haber secreción purulenta, edema y dolor durante la evacuación.

3. Gonorrea faríngea. Por lo general, la infección faríngea es asintomática. Puede presentarse cierta irritación faríngea y rara vez amigdalitis exudativa aguda con linfadenopatía cervical bilateral y fiebre.

4. Conjuntivitis e iridociclitis. El exudado abundante, casi siempre purulento, es característico de la conjuntivitis por gonococos. Los recién nacidos permanecen sintomáticos los primeros dos a cuatro días de edad. En el adolescente o el adulto es probable que la infección se disemine con los dedos a partir de las secreciones genitales infectadas.

5. Enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis). El intervalo entre el inicio de la infección genital y su ascenso hacia las trompas de Falopio es variable, desde días hasta meses. Muchas veces, la menstruación es el factor desencadenante. Con el inicio del periodo menstrual, los gonococos invaden el endometrio, lo que causa endometritis transitoria. Luego puede haber salpingitis, lo cual ocasiona piosalpinge o hidrosalpinge. Raras ocasiones, la infección progresa a peritonitis o perihepatitis. La salpingitis gonocócica se presenta en forma aguda, subaguda o crónica. Las tres formas tienen en común la sensibilidad con el movimiento suave del cuello uterino y sensibilidad tubaria bilateral durante la exploración pélvica.

Los gonococos o Chlamydia trachomatis causan cerca de 50% de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica. En la proporción restante del 50% hay una infección mixta producida por bacilos entéricos, Bacteroides fragilis u otros anaerobios.

6. Perihepatitis gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis). Cuando el cuadro clínico es el típico, la paciente presenta sensibilidad en el cuadrante superior derecho acompañada de signos de salpingitis aguda o subaguda. El dolor puede ser pleurítico y se irradia hacia el hombro. Un sonido de frote hepático es un signo valioso, pero inconstante.

7. Gonorrea diseminada. La diseminación ocurre más a menudo después de la enfermedad asintomática en comparación con la infección genital sintomática, y muchas veces es secundaria a faringitis gonocócica o gonorrea anorrectal. La forma más frecuente de gonorrea diseminada es la poliartritis o politenosinovitis, con o sin dermatitis. La artritis monoarticular es menos frecuente; por fortuna, la endocarditis y meningitis gonocócica son raras.

A. POLIARTRITIS. Por lo general, la enfermedad comienza con aparición simultánea de febrícula, poliartralgia y malestar. Después de un día, los síntomas articulares se vuelven agudos. Hay inflamación, hiperemia y sensibilidad, muchas veces en muñecas, tobillos y rodillas, pero también en los dedos de las manos, los pies y otras articulaciones periféricas. Al mismo tiempo se observan las lesiones cutáneas. Aparecen lesiones maculopapulares leves y sensibles de 5 a 8 mm de diámetro; pueden volverse vesiculares, pustulares y luego hemorrágicas. La cantidad de lesiones es pequeña y éstas se encuentran en dedos de las manos, palmas, pies y otras superficies distales; pueden ser únicas o múltiples. En pacientes con esta forma de la enfermedad, los hemocultivos son a menudo positivos, pero rara vez hay crecimiento de microorganismos en muestras de líquido articular. Con frecuencia, las lesiones cutáneas son positivas a la tinción de Gram, pero rara vez en cultivo. Deben realizarse cultivos genitales, rectales y faríngeos.

B. ARTRITIS MONOARTICULAR. En esta forma un poco menos frecuente de la enfermedad de gonorrea diseminada, muchas veces no hay fiebre. La artritis evoluciona en una articulación única. Casi nunca hay dermatitis. Los síntomas sistémicos son mínimos. Los hemocultivos son negativos, pero los aspirados articulares producen gonococos en el frotis y el cultivo. Deben efectuarse cultivos genitales, rectales y faríngeos.

B. Datos de laboratorio

La demostración de diplococos gramnegativos con forma de frijol en los frotis de exudado uretral en varones es posible prueba de gonorrea. El cultivo positivo confirma el diagnóstico. Los frotis negativos no descartan la infección. Los frotis con tinción de Gram de secreción cervical o vaginal en niñas son más difíciles de interpretar por la flora gramnegativa normal, pero pueden ser útiles cuando el personal técnico tiene experiencia. En las niñas con sospecha de gonorrea deben solicitarse cultivos cervicouterino y anal. Es necesario el cultivo para establecer el diagnóstico de faringitis gonocócica.

Los cultivos para N. gonorrhoeae se siembran en agar chocolate selectivo con antibióticos (p. ej., agar de Thayer-Martin) para suprimir el crecimiento de la flora normal. Si el diagnóstico bacteriológico es indispensable, el material sospechoso debe cultivarse también en agar chocolate. Como los gonococos son lábiles, las placas de agar deben inocularse de inmediato y colocarse sin demora en una atmósfera que contenga dióxido de carbono (frasco con vela). Cuando es necesario transportar las muestras, el material debe inocularse directamente en medio de Transgrow antes del envío a un laboratorio adecuado. En casos de posible abuso sexual hay que notificar al laboratorio sobre la necesidad de identificar la especie particular porque las especies no gonocócicas de Neisseria pueden crecer en los medios selectivos.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en orina o muestras genitales permiten la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Estas pruebas tienen excelente sensibilidad y sustituyen al cultivo en algunas instituciones. Todos los niños o adolescentes con sospecha o diagnóstico establecido de gonorrea deben someterse a pruebas serológicas para sífilis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Diagnóstico diferencial

La uretritis en el varón puede ser gonocócica o no gonocócica (NGU). Esta última es un síndrome caracterizado por secreción (rara vez dolorosa), disuria leve y evolución subaguda. Por lo general, la cantidad de secreción es escasa o moderada, pero puede ser profusa. C. trachomatis es la única causa demostrada de NGU. La doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días) es eficaz. Se puede obtener un mejor cumplimiento con azitromicina, dosis oral única de 1 g. Está demostrado que C. trachomatis causa epididimitis y salpingitis.

La vulvovaginitis en una prepúber puede ser resultado de la infección por diversas bacterias, incluidas Shigella y GAS, Candida y herpes simple. Las causas probables de la secreción incluyen tricomonas, Enterobius vermicularis (oxiuro) y cuerpos extraños. La secreción asintomática (leucorrea) es un dato normal cuando hay niveles crecientes de estrógeno.

La cervicitis en una mujer pospúber, sola o acompañada de uretritis y afección de las glándulas de Skene y Bartholin, puede ser producto de la infección por Candida, herpes simple, Trichomonas, o secreción secundaria a la inflamación causada por cuerpos extraños (casi siempre alguna forma de dispositivo anticonceptivo). La leucorrea se relaciona algunas veces con anticonceptivos orales.

Las causas probables de salpingitis incluyen infección con otros microorganismos. Los síntomas deben distinguirse de los de apendicitis, infección urinaria, embarazo ectópico, endometriosis, quistes o torsión ovárica.

El diagnóstico diferencial de la gonorrea diseminada incluye meningococemia, fiebre reumática aguda, púrpura de Henoch-Schönlein, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso, leptospirosis, sífilis secundaria, ciertas infecciones víricas (en especial rubéola, pero también enterovirus y parvovirus), enfermedad del suero, hepatitis B (en la fase prodrómica), endocarditis infecciosa e incluso leucemia aguda y otros tipos de cáncer. Las lesiones cutáneas bien desarrolladas de la gonorrea diseminada son muy específicas, y los cultivos genital, rectal o faríngeo, además de los cultivos de sangre y líquido articular, casi siempre producen gonococos por lo menos de una fuente.

Prevención

La principal forma de prevención de la gonorrea es cuestión de educación sexual, uso de condón, además de identificación y tratamiento de los contactos.

Tratamiento

A. Infecciones gonocócicas uretrales, endocervicales o rectales no complicadas en adolescentes

La ceftriaxona (125 mg intramusculares en una sola dosis), cefixima (400 mg por vía oral en una sola dosis), doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días) o azitromicina (1 g por vía oral en dosis única), a menos que se descarte C. trachomatis. La ceftizoxima, cefotaxima y cefotetán por vía parenteral son tratamientos alternativos en dosis única. Las fluoroquinolonas ya no están recomendadas para la terapia debido al aumento de las tasas de resistencia. Las alternativas son cefpodoxima (400 mg) y cefuroxima (1 g oral).

Deben evitarse las tetraciclinas durante el embarazo, ya que dosis repetidas pueden teñir los dientes en los niños. Se recomiendan eritromicina o amoxicilina para el tratamiento de C. trachomatis en mujeres embarazadas; la azitromicina es una alternativa. Se recomienda repetir la prueba tres semanas después de terminar el tratamiento en las embarazadas.

La espectinomicina (2 g intramusculares en una sola dosis) se utiliza para los pacientes alérgicos a la penicilina y cefalosporinas, pero en la actualidad no está disponible en Estados Unidos. No es necesario repetir el cultivo al completar el tratamiento en los adolescentes asintomáticos después del esquema de ceftriaxona-doxiciclina. En lactantes y niños debe repetirse el cultivo al terminar el tratamiento.

B. Infección gonocócica faríngea

Se utiliza ceftriaxona (125 mg por vía intramuscular en dosis única); no se recomiendan la espectinomicina ni la amoxicilina. Se sugiere obtener un nuevo cultivo cuatro a siete días después del tratamiento.

C. Gonorrea diseminada

Los regímenes recomendados incluyen ceftriaxona (1 g intramuscular o intravenoso una vez al día) o cefotaxima (1 g intravenoso cada 8 h). A la terapia oral debe seguirle la parenteral 24 a 48 h después de la mejoría. Los regímenes recomendados incluyen cefixima (400 mg), cefpodoxima (400 mg) o cefuroxima (1 g) dos veces al día hasta completar siete días de terapia. No se recomiendan las fluoroquinolonas. Si está presente una infección concurrente con Chlamydia o no se ha excluido, se prescribe un tratamiento con doxiciclina, azitromicina o eritromicina.

D. Enfermedad inflamatoria pélvica

Se administran doxiciclina (100 mg dos veces al día por vía oral) y cefoxitina (2 g por vía intramuscular o intravenosa cada 6 h) o cefotetán (2 g por vía intramuscular o IV cada 12 h) hasta alcanzar la mejoría clínica, luego se administra doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento. En lugar de cefoxitina pueden usarse clindamicina y gentamicina por vía intravenosa hasta que la paciente muestre mejoría clínica. Se han empleado muchos otros esquemas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica, aunque hay pocos datos sobre la eficacia comparativa.

E. Infecciones gonocócicas en prepúberes

1. Infecciones genitourinarias, rectales y faríngeas no complicadas. Estas infecciones pueden tratarse con ceftriaxona (25 a 50 mg/kg/día hasta un máximo de 125 mg por vía intramuscular en dosis única). Los niños mayores de ocho años de edad también deben recibir doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día por siete días). El médico debe valorar a todos los niños en busca de evidencia de abuso sexual e infección concomitante con sífilis, Chlamydia y virus de inmunodeficiencia humana.

2. Gonorrea diseminada. Debe tratarse con ceftriaxona (50 mg/kg una vez al día por vía parenteral durante siete días).

BOTULISMO

Generalidades

El botulismo es una enfermedad paralítica causada por Clostridium botulinum, un bacilo anaerobio grampositivo formador de esporas que se encuentra normalmente en la tierra. Esta bacteria produce una neurotoxina potente en extremo. De los siete tipos de toxina (A-G), los tipos A, B y E causan la mayor parte de las enfermedades humanas. La toxina es un polipéptido tan potente que 0.1 mg resulta letal para el ser humano.

El botulismo alimentario casi siempre se debe a la ingestión de un alimento con la toxina. La toxina preformada se absorbe en el intestino y produce parálisis porque impide la liberación de acetilcolina de las fibras colinérgicas en las uniones neuromusculares. En Estados Unidos, la causa habitual son las verduras enlatadas en casa. Los alimentos enlatados comerciales rara vez lo producen. Cualquier alimento puede sostener el crecimiento de las esporas de C. botulinum hasta bacilos productores de toxina si se les proporciona un ambiente anaerobio no ácido. Es probable que el alimento no tenga apariencia ni sabor de estar en malas condiciones. La toxina es termolábil, pero las esporas son resistentes al calor. El calentamiento inadecuado durante el procesamiento (temperatura <115°C) permite que las esporas sobrevivan y luego reanuden la síntesis de toxina. La ebullición de los alimentos por 10 min o el calentamiento a 80°C durante 30 min antes de ingerirlos destruyen la toxina.

El botulismo infantil se presenta en lactantes menores de seis meses (mediana, 10 semanas). Los síntomas iniciales son por lo general estreñimiento y a menudo hipotonía grave y progresiva. Los lactantes menores de dos semanas de edad rara vez presentan botulismo. Al parecer, la toxina se produce por C. botulinum residente en el tubo digestivo. En algunos casos, la miel ha sido la fuente de las esporas. Las manifestaciones clínicas incluyen estreñimiento, succión y llanto débiles, acumulación de secreciones bucales, deficiencias de nervios craneales, debilidad generalizada y, algunas veces, apnea. El trazo electromiográfico característico de potenciales de acción de la unidad motora breves, pequeños y abundantes (BSAP) ayuda a confirmar el diagnóstico.

Cada año se informan 10 a 15 casos de botulismo en heridas. La mayor parte de los casos ocurre en toxicómanos con infección en sitios de inyección intravenosa o intramuscular.

El botulismo como resultado de la dispersión en aerosol de la toxina botulínica también puede producirse por un ataque biológico terrorista. Sólo se han publicado tres casos de estos; el periodo de incubación no está bien definido, pero en los casos notificados fue cercano a 72 h.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación para el botulismo alimentario es de 8 a 36 h. Los síntomas iniciales son letargo y cefalea. A continuación aparecen visión doble, midriasis, ptosis y, en unas cuantas horas, dificultad para deglutir y hablar. En algunos casos hay parálisis faríngea, con posible regurgitación de alimento. A menudo las mucosas están muy secas. Puede haber parálisis descendente de músculos esqueléticos. Por lo general, la muerte se debe a insuficiencia respiratoria.

Los pacientes con botulismo presentan una “tríada clásica”: (1) ausencia de fiebre; (2) parálisis simétrica, flácida y descendente con parálisis bulbar notoria, y (3) sensorio claro. Es importante reconocer esta tríada para establecer el diagnóstico clínico. El botulismo se produce por una toxina, por lo que no hay fiebre a menos que ocurra una infección secundaria (p. ej., neumonía por aspiración). Las parálisis bulbares frecuentes incluyen disfonía, disfagia, disartria y diplopía (las 4 “D”).

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece por la demostración de la toxina de C. botulinum en las heces, aspirado gástrico, vómito o suero. Se pueden enviar muestras de suero y heces para confirmar la presencia de la toxina (se efectúa por bioanálisis en ratón con neutralización de la toxina, en los CDC o departamentos de salud estatales). Los alimentos sospechosos de contaminación deben mantenerse refrigerados a fin de entregarlos al personal de salud pública para su prueba. Los resultados de laboratorio, incluido el estudio de LCR, casi siempre son normales. La electromiografía sugiere el diagnóstico si se observan las anormalidades características de BSAP. Un electromiograma no diagnóstico no descarta el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por parálisis ascendente, deficiencias sensoriales y aumento de la proteína en LCR sin pleocitosis.

Otras enfermedades que deben considerarse incluyen poliomielitis, polineuritis posterior a difteria, ciertas intoxicaciones químicas, parálisis por garrapata y miastenia grave. Los antecedentes y el incremento de la proteína en LCR caracterizan a la polineuritis posterior a difteria. La parálisis por garrapata se presenta como parálisis motora flácida ascendente. Debe buscarse una garrapata adherida. Por lo general, la miastenia grave ocurre en niñas adolescentes. Se distingue por síntomas oculares y bulbares, pupilas normales, debilidad fluctuante, ausencia de otros signos neurológicos y respuesta clínica a los inhibidores de la colinesterasa.

Complicaciones

La dificultad para deglutir causa neumonía por aspiración. La parálisis respiratoria grave puede ser letal a pesar de la ventilación asistida y las medidas intensivas de apoyo.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El tratamiento temprano del botulismo con antitoxina (alimentaria o en heridas) o con inmunoglobulina botulínica humana pasiva (botulismo infantil) es útil. Éste debe iniciarse en cuanto se establezca el diagnóstico (antes de la confirmación microbiológica o de la toxina).

Para el botulismo sospechado en una herida o transmitido por los alimentos, están disponibles las antitoxinas equinas por los CDC a través de los departamentos estatales de salud. Los pacientes deben tratarse con las antitoxinas bivalentes (tipos A y B) y tal vez también con la monovalente (tipo E). Puede consultarse al departamento estatal de salud o los CDC ([770] 488-7100) para solicitar ayuda para la obtención de productos y consulta. Ambas preparaciones se administran por infusión intravenosa lenta. Es necesario valorar a todos los pacientes en busca de hipersensibilidad al producto antes de iniciar la venoclisis; se administran dosis pequeñas de prueba (véase el inserto del empaque). Los pacientes con reacciones a las dosis de prueba se desensibilizan antes de iniciar la administración de antitoxina. Además de la antitoxina, se cuenta con consulta diagnóstica las 24 h, asistencia epidémica y servicios de pruebas de laboratorio en los CDC a través de los departamentos estatales de salud.

Para el tratamiento del botulismo infantil, la inmunoglobulina botulínica humana intravenosa cuenta con la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para su uso. Es un producto con títulos altos de anticuerpos neutralizadores contra la toxina tipos A y B y se produce a partir de plasma acumulado de adultos inmunizados con un toxoide botulínico. Los resultados de un estudio clínico controlado, con placebo, de su uso en lactantes con botulismo mostró reducción del promedio de estancia hospitalaria (2.5 semanas en pacientes tratados contra 5.5 semanas en el grupo con placebo) y disminución del tiempo de ventilación mecánica en el grupo tratado con inmunoglobulina humana. Aunque el costo de la preparación es alto (45 000 dólares en 2007), aun así reduce costos, ya que hay reducción notable de los días de hospitalización, permanencia en la unidad de cuidados intensivos y tiempo con el ventilador. La inmunoglobulina humana no está indicada para su uso en ninguna forma de botulismo (heridas, transmisión por alimentos) excepto en botulismo en lactantes. Para más información de este protocolo puede dirigirse al California Department of Public Health: (510) 540-2646.

B. Medidas generales

El tratamiento general y de apoyo consiste en reposo en cama, apoyo ventilatorio (si es necesario), administración de líquidos, nutrición enteral o parenteral y administración de purgantes y enemas colónicas. Los antibióticos aminoglucósidos y la clindamicina pueden exacerbar el bloqueo neuromuscular, por lo que deben evitarse.

Pronóstico

El índice de mortalidad ha disminuido en forma sustancial en los últimos años y hoy en día es de 6%. En casos no letales, los síntomas ceden en dos o tres meses y la recuperación suele ser completa.

TÉTANOS

Generalidades

El tétanos se produce por Clostridium tetani, un bacilo anaerobio grampositivo que libera una neurotoxina potente. En personas no inmunizadas o con inmunización incompleta, la infección se desarrolla después de la contaminación de una herida con tierra que contiene esporas de clostridio provenientes de excretas animales. La toxina alcanza el SNC por transporte retrógrado en los axones, se une a los gangliósidos cerebrales y parece aumentar la excitabilidad refleja en las neuronas de la médula espinal y bloquear la función de las sinapsis inhibidoras. Los efectos son espasmos musculares intensos. En Estados Unidos, dos tercios de los casos son consecuencia de heridas punzantes menores en manos o pies. En muchos casos no puede obtenerse el antecedente de la herida. La inyección de sustancias o la toxicomanía es un factor de riesgo (en sujetos no inmunes al tétanos). En el recién nacido, casi siempre de países en vías de desarrollo, la infección suele deberse a la contaminación del cordón umbilical. El periodo de incubación típico es de cuatro a 14 días, pero puede ser mayor. En Estados Unidos, los casos en niños pequeños se deben a fallas en la inmunización. Hasta 85% de los casos ocurre en adultos mayores de 25 años.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Con frecuencia, el primer síntoma es el dolor ligero en el sitio de la herida, seguido de hipertonicidad y espasmo de los músculos regionales. La dificultad característica para abrir la boca (trismo) es evidente en 48 h. En los recién nacidos, los primeros signos son irritabilidad e incapacidad para alimentarse. Luego es probable que el lactante desarrolle rigidez de la mandíbula y cuello, disfagia creciente e hiperreflexia generalizada con rigidez y espasmos de todos los músculos del abdomen y espalda (opistótonos). La distorsión facial parece una mueca (risa sardónica). Puede haber dificultad para deglutir y convulsiones desencadenadas por estímulos mínimos como el sonido, luz o movimiento. Los espasmos individuales pueden durar segundos o minutos. Los espasmos recurrentes se presentan varias veces cada hora o pueden ser casi continuos. En la mayor parte de los casos, la temperatura es normal o sólo se incrementa un poco. Una temperatura alta o menor a la normal es un signo de mal pronóstico. Los pacientes permanecen conscientes y lúcidos. Entre el segundo y cuarto días puede haber un profundo trastorno circulatorio relacionado con actividad simpática excesiva, lo cual contribuye al índice de mortalidad. Este cuadro se caracteriza por elevación de la presión arterial, incremento del gasto cardiaco, taquicardia (>20 latidos por minuto) y arritmia.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece con base en las manifestaciones clínicas. Es posible que haya leucocitosis polimorfonuclear. El LCR es normal, excepto por un aumento ligero de la presión de abertura. Algunas veces se incrementan las enzimas musculares en el suero. En ocasiones también hay alteraciones electrocardiográficas y electroencefalográficas transitorias. Pueden ser útiles el cultivo anaerobio y el estudio microscópico del pus de la herida, pero C. tetani es difícil de cultivar y a menudo no pueden encontrarse los bacilos grampositivos con forma de baqueta.

Diagnóstico diferencial

La poliomielitis se caracteriza por parálisis asimétrica en un niño con inmunización completa. El antecedente de una mordedura animal y la ausencia de trismo sugieren rabia. Las infecciones locales de la faringe y la mandíbula deben reconocerse con facilidad. La meningitis bacteriana, reacciones de la fenotiazina, postura de descerebración, abstinencia de narcóticos, espondilits y tetania hipocalciémica pueden confundirse con tétanos.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen septicemia, desnutrición, neumonía, atelectasia, espasmos con asfixia, úlceras por decúbito y fracturas vertebrales por las contracciones intensas. Pueden prevenirse en parte con la atención de apoyo experimentada.

Prevención

A. Toxoide tetánico

La inmunización activa con toxoide tetánico previene el tétanos. (Véase el capítulo 9.) La inmunidad casi siempre se obtiene después de la tercera dosis de vacuna. Se requiere un refuerzo al momento de la lesión si no se había aplicado uno en los 10 años previos, o en cinco años si la herida está muy contaminada. Casi todos los casos de tétanos (99%) en Estados Unidos se presentan en personas no inmunizadas o con inmunización incompleta. Muchos adolescentes y adultos carecen de anticuerpos protectores.

A. Cuidados y profilaxis de las heridas proclives al tétanos

Las heridas que están contaminadas con tierra, detritos, heces o saliva están en riesgo aumentado de desarrollar tétanos. Las heridas punzantes o las que contienen tejidos desvitalizados tienen riesgo mayor de contraer infección por C. tetani. Esto incluye las que resultan de lesiones por aplastamiento, congelación, quemaduras o avulsiones. Se deben limpiar de forma adecuada todas las heridas, remover todos los materiales extraños y desbridar si está presente tejido necrótico o desvitalizado o si hay material extraño residual. La decisión de usar vacuna con toxoide tetánico o globulina inmunitaria humana tetánica (TIG) depende del tipo de lesión y el estado de inmunización contra el tétanos del paciente. (Véanse el capítulo 9 y el cuadro 9-5.) La TIG debe usarse en niños con menos de tres inmunizaciones previas con toxoide tetánico (DPT, DPaT, DT, Td, Tdap) que presenten heridas con predisposición al tétanos y debe administrarse en niños infectados con VIH con heridas propensas al tétanos, cualesquiera que sean sus antecedentes de inmunización. Cuando se indica TIG como profilaxis de las heridas se administran 250 unidades por vía intramuscular. Si está incompleta la inmunización para tétanos, debe administrarse vacunación apropiada para la edad. Cuando ambas están indicadas, se deben suministrar el toxoide tetánico y TIG de manera concurrente en sitios diferentes con jeringas independientes. (Véase el capítulo 9.)

Los antibióticos profilácticos son de utilidad si el niño no está inmunizado y no está disponible la TIG.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El tratamiento serológico reduce el índice de mortalidad por tétanos, pero no en forma drástica. Se aplica TIG humana en dosis única de 3 000 a 6 000 unidades por vía intramuscular a niños y adultos. Se han usado dosis de 500 unidades en lactantes. Si la TIG está indicada, pero no disponible, puede usarse globulina inmunitaria intravenosa a dosis de 200 a 400 mg/kg. Está indicado el desbridamiento quirúrgico de la herida, pero no es necesaria una operación más extensa ni la amputación para eliminar el sitio de infección. Se administran antibióticos como intento para disminuir el número de formas vegetativas de las bacterias a fin de disminuir la síntesis de toxina; el agente preferido es el metronidazol oral (30 mg/kg divididos en cuatro dosis; máximo, 4 g/día) durante 10 a 14 días.

B. Medidas generales

El paciente se mantiene en una habitación tranquila con estímulos mínimos. Es crucial controlar los espasmos y prevenir los episodios hipóxicos. El útil el diazepam u otro agente ansiolítico (0.6 a 1.2 mg/kg/día por vía intravenosa dividido en seis dosis). En el recién nacido deben administrarse dos o tres dosis divididas. Algunas veces se necesitan dosis altas (hasta 25 mg/kg al día) para los niños mayores. El diazepam se administra por vía intravenosa hasta que los espasmos musculares sean infrecuentes y la rigidez muscular generalizada sea mucho menos notoria. Después, el fármaco puede administrarse por vía oral y la dosis se reduce conforme el niño mejora. En los casos graves son necesarias la ventilación mecánica y la parálisis muscular. Debe usarse alimentación nasogástrica o intravenosa para limitar la estimulación con la alimentación y prevenir la aspiración.

Pronóstico

El índice de mortalidad en recién nacidos y heroinómanos es alto. El índice general de mortalidad en Estados Unidos es de 11%. La mortalidad depende de la calidad de la atención de apoyo, la edad y los antecedentes de vacunación del paciente. Muchas muertes se deben a neumonía o insuficiencia respiratoria. Si el paciente sobrevive una semana, es probable que se recupere.

GANGRENA GASEOSA

Generalidades

La gangrena gaseosa (mionecrosis por clostridio) es una infección necrosante secundaria a un traumatismo o intervención quirúrgica y se produce por varios bacilos anaerobios grampositivos formadores de esporas del género Clostridium. Las esporas se hallan en la tierra, heces y secreciones vaginales. Las esporas germinan en el tejido desvitalizado hasta convertirse en bacilos vegetativos que proliferan y producen toxinas, lo que causa trombosis, hemólisis y necrosis hística. Clostridium perfringens, la especie que causa cerca de 80% de los casos de gangrena gaseosa, produce por lo menos ocho de estas toxinas. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son las extremidades, abdomen y útero. Clostridium septicum también puede producir mionecrosis y septicemia en pacientes con neutropenia. Las infecciones no causadas por clostridios en las que se produce gas pueden simular las infecciones por clostridios y son más frecuentes. La neutropenia es un factor de riesgo para la infección grave.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La aparición de gangrena gaseosa es por lo general repentina, a menudo en el primer día después del traumatismo u operación (promedio, tres a cuatro días), pero puede retrasarse hasta por 20 días. La piel alrededor de la herida cambia de color, con ampollas hemorrágicas, exudado serosanguinolento y crepitación en el tejido subcutáneo. El dolor y la inflamación suelen ser intensos. La enfermedad sistémica aparece pronto y progresa con rapidez hasta la hemólisis intravascular, ictericia, choque, delirio tóxico e insuficiencia renal.

B. Datos de laboratorio

Para aislar la bacteria se requiere cultivo anaeróbico. Los frotis con tinción de Gram muestran muchos bacilos grampositivos y pocas células inflamatorias.

C. Imagenología

Las radiografías muestran en ocasiones presencia de gas en los tejidos, pero este es un hallazgo tardío que también se reconoce en las infecciones por otros microorganismos formadores de gas; además, puede tratarse del aire introducido a los tejidos durante el traumatismo u operación.

D. Datos quirúrgicos

Algunas veces es necesaria la visualización directa del músculo durante la intervención quirúrgica para diagnosticar la gangrena gaseosa. En la fase temprana, el músculo está pálido, edematoso y no se contrae en forma normal; más tarde el músculo presenta gangrena franca.

Diagnóstico diferencial

Deben distinguirse la gangrena y la celulitis causadas por otros microorganismos y la celulitis por clostridios (sin necrosis muscular). La fascitis necrosante puede simular gangrena gaseosa.

Prevención

La gangrena gaseosa puede prevenirse con la limpieza y desbridamiento adecuados de todas las heridas. Es indispensable retirar los cuerpos extraños y tejido muerto. Una herida limpia no representa un ambiente anaeróbico adecuado para el crecimiento de las especies de clostridio.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Debe administrarse penicilina G (300 000 a 400 000 unidades/kg/día por vía intravenosa divididas en seis dosis), casi siempre combinada con clindamicina o metronidazol. La clindamicina, metronidazol, meropenem e imipenem-cilastatina son alternativas para los pacientes alérgicos a la penicilina. Algunos especialistas recomiendan la combinación de penicilina y clindamicina.

B. Medidas quirúrgicas

La intervención quirúrgica debe ser pronta y extensa, con eliminación de todo el tejido necrótico.

C. Oxígeno hiperbárico

El tratamiento con oxígeno hiperbárico tiene eficacia demostrada, pero no sustituye a la intervención quirúrgica. Un paciente puede exponerse a 2 a 3 atmósferas de oxígeno puro durante periodos de 1 a 2 h por tantas sesiones como sean necesarias hasta lograr la remisión clínica.

Pronóstico

La mionecrosis por clostridios es letal sin tratamiento. Con el diagnóstico temprano, antibióticos e intervención quirúrgica, el índice de mortalidad es de 20 a 60%. El daño de la pared abdominal, leucopenia, hemólisis intravascular, insuficiencia renal y choque son signos de muy mal pronóstico.

DIFTERIA

Generalidades

La difteria es una infección aguda de vías respiratorias superiores o piel causada por Corynebacterium diphtheriae, productora de toxina. La difteria en Estados Unidos es rara; se han informado cinco casos desde el año 2000 y sólo 48 de 1980 a 1997. Sin embargo, una cantidad considerable de ancianos y niños no inmunizados es susceptible a la infección. La difteria todavía se presenta como epidemia en países en los que la inmunización no es universal. Los viajeros que se desplazan a estas regiones pueden adquirir la enfermedad.

Corynebacterium es un bacilo grampositivo con forma de mazo; en la tinción de Gram parece estar formado por cuentas. La capacidad para producir exotoxina la obtiene de un bacteriófago lisogénico y no se encuentra en todas las cepas de C. diphtheriae. En comunidades inmunizadas es probable que la infección ocurra por diseminación del fago entre los portadores de bacterias susceptibles y no por la diseminación de las bacterias mismas que contienen fagos. La toxina diftérica destruye las células susceptibles por inhibición irreversible de la síntesis proteínica.

La toxina se absorbe en las mucosas y causa destrucción del epitelio, con una reacción inflamatoria superficial. El epitelio necrótico queda embebido en el exudado de fibrina, leucocitos y eritrocitos, lo que forma una seudomembrana grisácea sobre las amígdalas, faringe o laringe. Cualquier intento para retirar la membrana expone y desgarra los capilares, lo que causa hemorragia. El bacilo diftérico dentro de la membrana continúa la producción de toxina, la cual se absorbe y puede ocasionar lesión tóxica al miocardio, hígado, riñones y glándulas suprarrenales, algunas veces acompañada de hemorragia. La toxina también causa neuritis, lo que deriva en parálisis del paladar blando, músculos oculares o extremidades. La muerte puede ocurrir como resultado de la obstrucción respiratoria o toxemia con colapso circulatorio. Es posible que el paciente sucumba después de un periodo más prolongado a causa del daño cardiaco. El periodo de incubación es de dos a siete días.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Difteria faríngea. Las manifestaciones tempranas de la faringitis diftérica son irritación faríngea leve, fiebre moderada y malestar, seguidos muy pronto de postración y colapso circulatorio. El pulso es más rápido de lo que la fiebre pareciera justificar. Se forma una membrana faríngea que puede extenderse a la rinofaringe o la tráquea, con obstrucción respiratoria. La membrana es tenaz y gris y está rodeada por una zona angosta de eritema y un borde edematoso. Los ganglios linfáticos cervicales se hinchan; esta hinchazón se acompaña de edema del cuello (llamado cuello de toro). La difteria laríngea se manifiesta por estridor, el cual puede progresar a la obstrucción de la vía respiratoria.

2. Otras formas. La difteria cutánea, vaginal y de las heridas representa hasta un tercio de los casos y se caracteriza por lesiones ulcerosas con formación de membrana.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico es clínico. Los frotis directos son poco confiables. Para el cultivo se obtiene material de la nariz, faringe o lesiones cutáneas, si las hay, pero se requieren medios de cultivo especializados. Se necesitan entre 16 y 48 h para identificar al microorganismo. Luego se realiza una prueba de toxigenicidad. Los cultivos pueden ser negativos en personas que recibieron antibióticos. El recuento leucocítico suele ser normal, pero con frecuencia hay anemia hemolítica y trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial

La difteria faríngea se asemeja a la faringitis causada por estreptococo hemolítico β, virus de Epstein-Barr u otros virus patógenos respiratorios. Un cuerpo extraño nasal y la sinusitis purulenta pueden simular la difteria nasal. Otras causas de obstrucción laríngea incluyen epiglotitis y laringotraqueobronquitis vírica. El síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis y la intoxicación aguda se asemejan a la neuropatía diftérica.

Complicaciones

A. Miocarditis

La miocarditis diftérica se caracteriza por pulso rápido y filiforme; ruidos cardiacos indistintos, cambios en la onda ST-T, anormalidades en la conducción, arritmias o insuficiencia cardiaca; hepatomegalia; y retención de líquidos. La disfunción miocárdica puede ocurrir dos a 40 días después del inicio de la faringitis.

B. Polineuritis

La neuritis de los nervios palatino y faríngeos ocurre durante la primera o segunda semanas. El paciente presenta voz nasal y regurgitación del alimento por la nariz. La diplopía y estrabismo aparecen en la tercera semana o más tarde. La neuritis también puede afectar los nervios periféricos que llegan a los músculos intercostales, diafragma y otros grupos musculares. La paresia generalizada casi siempre ocurre después de la cuarta semana.

C. Bronconeumonía

La neumonía secundaria es frecuente en los casos fatales.

Prevención

A. Inmunización

La inmunización con toxoide diftérico combinado con toxoides de tosferina y tétanos (DTaP) debe aplicarse siempre en lactantes y niños. (Véase el capítulo 9.)

B. Atención de contactos susceptibles

Los niños expuestos a la difteria deben revisarse y hay que realizar cultivos de nariz y faringe. Si se observan síntomas y signos de difteria temprana, se inicia el tratamiento antibiótico. A los sujetos asintomáticos inmunizados se les aplica toxoide diftérico si no recibieron un refuerzo en los últimos cinco años. Los contactos cercanos no inmunizados deben recibir eritromicina oral (40 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) durante siete días o penicilina G benzatínica intramuscular (25 000 unidades/kg), inmunización activa con toxoide diftérico; además se mantienen en observación diaria.

Tratamiento

A. Medidas específicas

1. Antitoxina. Para ser eficaz, la antitoxina diftérica debe aplicarse antes de 48 h. (Véase el capítulo 9.)

2. Antibióticos. Debe aplicarse penicilina G (150 000 unidades/kg/día por vía intravenosa) durante 10 días. Para pacientes alérgicos a la penicilina, se administra eritromicina oral (40 mg/kg al día) por 10 días.

B. Medidas generales

Casi siempre es necesario el reposo en cama en el hospital durante 10 a 14 días. Todos los pacientes se mantienen en aislamiento estricto por uno a siete días, hasta que las secreciones respiratorias no sean contagiosas. El aislamiento puede suspenderse cuando tres cultivos sucesivos de nariz y faringe a intervalos de 24 h sean negativos. Estos cultivos no deben tomarse hasta que hayan pasado por lo menos 24 h desde la suspensión del tratamiento antibiótico.

C. Tratamiento de portadores

Todos los portadores deben recibir tratamiento. Se administra eritromicina (40 mg/kg/día por vía oral divididos en tres o cuatro dosis), penicilina V potásica (50 mg/kg/día por 10 días) o penicilina G benzatínica (600 000 a 1 200 000 unidades por vía intramuscular). Además, se mantienen en cuarentena. Antes de retirarlos del aislamiento, deben tener resultados negativos en tres cultivos de nariz y faringe tomados a intervalos de 24 h y obtenidos por lo menos 24 h después del final del tratamiento antibiótico.

Pronóstico

La mortalidad varía de 3 a 25% y es muy alta en presencia de miocarditis temprana. La neuritis es reversible; sólo es letal si no se conserva una vía respiratoria intacta y la respiración adecuada no puede mantenerse. Rara vez hay daño permanente cardiaco por la miocarditis.

INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

Generalidades

Enterobacteriaceae es una familia de bacilos gramnegativos que forman parte de la flora normal del tubo digestivo y también se encuentran en el agua y la tierra. Causan gastroenteritis, infecciones urinarias, septicemia y meningitis neonatales e infecciones oportunistas. Escherichia coli es la bacteria de esta familia que origina infección con más frecuencia en niños, pero también son importantes Klebsiella, Morganella, Enterobacter, Serratia, Proteus y otros géneros, sobre todo en el individuo deficiente. Shigella y Salmonella se describen en secciones separadas.

En un principio, las cepas de E. coli que producen diarrea se denominaban enteropatógenas (EPEC) y se reconocían por su serotipo. Ahora se sabe que E. coli puede causar diarrea por varios mecanismos distintos. Las cepas comunes de EPEC dan origen a una lesión histológica característica en el intestino delgado conocida como adherencia y borramiento. E. coli enterotoxígena (ETEC) produce diarrea secretora acuosa. ETEC se adhiere a los enterocitos y secreta una o más enterotoxinas codificadas por plásmidos. Una de éstas, la toxina termolábil, se parece a la del cólera en su estructura, función y mecanismo de acción. E. coli enteroinvasora (EIEC) posee un mecanismo patógeno muy similar al de Shigella. E. coli enterohemorrágica (EHEC) es la causa de la enterocolitis hemorrágica y el síndrome hemolítico y urémico. El serotipo más frecuente de EHEC es O157:H7, aunque varios serotipos más ocasionan el mismo síndrome. Estas cepas producen una de varias citotoxinas muy relacionadas con la toxina Shiga originada por Shigella dysenteriae. Los brotes del síndrome hemolítico y urémico relacionados con EHEC se presentan después del consumo de carne molida mal cocinada. Es necesario el calentamiento estricto hasta 68 a 71°C. El jugo de fruta no pasteurizado, varias verduras crudas y el agua contaminada también pueden causar infecciones y epidemias. La fuente común de EHEC en todos estos alimentos y agua es la materia fecal del ganado. También hay informes de diseminación de una persona a otra, incluida la propagación en guarderías por vía fecal-bucal.

Las bacterias E. coli que se agregan en la superficie de las células Hep en cultivo hístico se denominan E. coli enteroagregante (EAggEC). Este tipo de bacteria provoca diarrea por un mecanismo distinto, pero desconocido.

Hasta 80% de las cepas de E. coli que causan meningitis neonatal tiene polisacárido capsular específico (antígeno K1) que confiere virulencia, ya sea sólo o en relación con antígenos somáticos específicos. Cerca de 90% de las infecciones urinarias en niños se debe a E. coli. Ésta se une con el uroepitelio mediante las fimbrias P, que se encuentran en más de 90% de las cepas de E. coli que producen pielonefritis. Otras estructuras de la superficie celular bacteriana, como los antígenos O y K, y algunos factores del hospedador, también son importantes en la patogenia de las infecciones urinarias.

Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Morganella son habitantes normales del tubo digestivo, la tierra y el agua. Klebsiella puede ocasionar bronconeumonía con formación de cavidades. Muchas veces, Klebsiella, Enterobacter y Serratia producen infecciones oportunistas adquiridas en el hospital y se relacionan con el uso de antibióticos, estados con debilitamiento y trastornos respiratorios crónicos. Con frecuencia causan infección urinaria o septicemia. En muchas salas de recién nacidos, los brotes intrahospitalarios producidos por Klebsiella o Enterobacter resistentes a los antibióticos son un problema de consideración.

Muchas de estas infecciones son difíciles de tratar por la resistencia antibiótica. Se necesitan pruebas de susceptibilidad. Las cefalosporinas de tercera generación por vía parenteral casi siempre tienen mayor actividad que la ampicilina, pero puede haber resistencia debida a la síntesis intensa de cefalosporinasa cromosómica. Las cepas de Enterobacter y Serratia resistentes a las cefalosporinas también ocasionan infecciones en recién nacidos y niños hospitalizados. Por lo general son eficaces los aminoglucósidos, pero es necesario vigilar la concentración sérica para asegurar los niveles terapéuticos y no tóxicos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Gastroenteritis por E. coli. E. coli puede causar diarrea de diversos tipos y gravedad. ETEC casi siempre produce enfermedad leve, autolimitante, sin fiebre ni toxicidad sistémica significativas, lo que a menudo se conoce como diarrea del viajero. Sin embargo, la diarrea puede ser grave en los recién nacidos y lactantes; en ocasiones, un niño mayor o adulto presenta un cuadro parecido al del cólera. Las cepas de EIEC causan una enfermedad similar a la shigelosis caracterizada por fiebre; síntomas sistémicos; presencia de sangre y moco en heces; y leucocitosis, pero en la actualidad es infrecuente en Estados Unidos. Las cepas de EHEC provocan colitis hemorrágica. Al principio, la diarrea es acuosa y casi nunca hay fiebre. Se observan dolor y cólico abdominal; la diarrea progresa y las heces tienen estrías de sangre o se vuelven sanguinolentas. El síndrome hemolítico y urémico aparece unos cuantos días después de la diarrea en 2 a 5% de los niños y se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal. (Véase el capítulo 22.)

2. Septicemia neonatal. Las manifestaciones incluyen ictericia, hepatoesplenomegalia, fiebre, labilidad de la temperatura, crisis de apnea, irritabilidad y alimentación deficiente. Se desarrolla insuficiencia respiratoria si ocurre neumonía; puede ser indistinguible del síndrome de insuficiencia respiratoria en lactantes pretérmino. En 25 a 40% de los casos, la septicemia se acompaña de meningitis. Puede haber otros focos metastásicos de infección, como neumonía o pielonefritis. La septicemia puede causar acidosis metabólica grave, choque, coagulación intravascular diseminada y muerte.

3. Meningitis neonatal. Los hallazgos incluyen fiebre, plenitud de las fontanelas, vómito, coma, convulsiones, paresia o parálisis, reflejo de Moro deficiente o ausente, opistótonos y algunas veces hipertonía o hipotonía. La septicemia coexiste o precede a la meningitis en la mayor parte de los casos. Por lo tanto, los signos de septicemia acompañan a menudo a los de meningitis. Por lo regular, el LCR tiene un recuento celular mayor de 1 000/µl, en su mayor parte polimorfonucleares, además de bacterias en la tinción de Gram. La concentración de glucosa en el LCR es baja (casi siempre menor a la mitad de la concentración sanguínea) y la proteína se eleva por arriba de los niveles normales en recién nacidos y lactantes prematuros (>150 mg/100 ml).

4. Infecciones urinarias agudas. Los síntomas incluyen disuria, aumento de la frecuencia urinaria y fiebre en el niño mayor. Los niños menores de dos años presentan síntomas inespecíficos, como anorexia, vómito, irritabilidad, falta de progreso y fiebre inexplicable. Los lactantes pequeños pueden presentar ictericia. Hasta 1% de las niñas en edad escolar y 0.05% de los niños tienen bacteriuria asintomática. No se recomienda la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática.

B. Datos de laboratorio

Como E. coli es parte de la flora normal fecal, un coprocultivo positivo solo no prueba que esa bacteria en las heces produzca la enfermedad. En laboratorios de investigación se realizan serotipificación, pruebas de producción de endotoxina o invasividad y pruebas de identificación de fimbrias P. El agar de MacConkey con sorbitol en lugar de lactosa (agar SMAC) ayuda a detectar EHEC en heces. La serotipificación y la prueba para enterotoxina están disponibles en muchos departamentos de salud estatales. Los hemocultivos son positivos en la septicemia neonatal. También deben hacerse cultivos de LCR y orina. El diagnóstico de infecciones urinarias se describe en el capítulo 22.

Diagnóstico diferencial

El cuadro clínico de la infección por EPEC puede parecerse al de la salmonelosis, shigelosis o gastroenteritis vírica. La septicemia y meningitis neonatales causadas por E. coli pueden distinguirse de otras causas de infección neonatal sólo por cultivo de sangre y líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento

A. Medidas específicas

1. Gastroenteritis por E. coli. La gastroenteritis consecutiva a EPEC pocas veces requiere tratamiento antibiótico. Es probable que sea necesaria la administración de líquidos y electrólitos, de preferencia por vía oral, para evitar la deshidratación. El subsalicilato de bismuto reduce el volumen fecal en cerca de un tercio de los lactantes con diarrea acuosa, tal vez incluso por ETEC. En los brotes de salas de recién nacidos, la gastroenteritis por E. coli se ha tratado con neomicina (100 mg/kg/día por vía oral divididos en tres dosis por cinco días). No se ha establecido la eficacia clínica. La diarrea del viajero puede tratarse con TMP-SMX en los niños y con fluoroquinolonas en los adultos, aunque está en aumento la resistencia a estos fármacos. La azitromicina es una alternativa. Puede elevarse el riesgo de síndrome hemolítico y urémico después del tratamiento de la colitis por EHEC y se deben aplazar los antibióticos en casos sospechosos.

2. Septicemia, neumonía o pielonefritis por E. coli. Los fármacos de primera opción son ampicilina (150 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular divididos en dosis cada 4 a 6 h), cefotaxima (150 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa o intramuscular en dosis divididas cada 6 a 8 h), ceftriaxona (50 a 100 mg/kg/día por vía intramuscular en una o dos dosis) y gentamicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en dosis cada 8 h). El tratamiento se continúa durante 10 a 14 días. Pueden suministrarse amikacina o tobramicina en lugar de gentamicina si la cepa es susceptible. Las cefalosporinas de tercera generación son a menudo una alternativa atractiva como tratamiento con un solo fármaco y no exigen vigilancia de la toxicidad.

3. Meningitis por E. coli. Se administran cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxima (200 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis) por un mínimo de tres semanas. También son eficaces la ampicilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) y gentamicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en tres dosis). El tratamiento con aminoglucósidos por vía intratecal e intraventricular no mejora el pronóstico. Es necesario vigilar los niveles séricos.

4. Infección de vías urinarias aguda. (Véase el capítulo 22.)

Pronóstico

La muerte por gastroenteritis con deshidratación puede prevenirse con el tratamiento temprano mediante líquidos y electrólitos. La septicemia neonatal con meningitis aún se acompaña de un índice de mortalidad mayor de 50%. La mayoría de los niños con infecciones urinarias recurrentes evoluciona bien si no tiene defectos anatómicos subyacentes. El índice de mortalidad por infecciones oportunistas casi siempre depende de la gravedad de la infección y el trastorno subyacente.

INFECCIONES POR PSEUDOMONAS

Generalidades

Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo aerobio con necesidades metabólicas diversas. Puede crecer en agua destilada y en desinfectantes de uso frecuente, lo que complica el control de la infección en instituciones médicas. P. aeruginosa invade y destruye los tejidos; además, es toxígena por las exotoxinas que secreta, factores todos que contribuyen a su virulencia. Otros géneros que antes se clasificaban como Pseudomonas causan en ocasiones infecciones intrahospitalarias. Stenotrophomonas maltophilia (antes P. maltophilia) y Burkholderia cepacia (antes P. cepacia) son los más frecuentes.

Pseudomonas aeruginosa es una causa importante de infección en niños con fibrosis quística, enfermedad neoplásica, neutropenia o quemaduras extensas, así como en los que reciben antibióticos. Produce infecciones de las vías urinarias y respiratorias, oídos, mastoides, senos paranasales, ojos, piel, meninges y huesos. La neumonía por Pseudomonas es una infección intrahospitalaria frecuente en pacientes que reciben ventilación asistida.

La septicemia por P. aeruginosa puede acompañarse de lesiones periféricas características conocidas como ectima gangrenoso; este último también puede ocurrir por invasión directa a través de piel intacta en la ingle, axila u otros pliegues cutáneos. P. aeruginosa es causa infrecuente de septicemia en lactantes previamente sanos y puede ser el signo inicial de problemas médicos subyacentes. La osteomielitis producida por esta bacteria complica a menudo las heridas punzantes en los pies. Es causa frecuente de otitis media externa maligna y de otitis media supurativa crónica. Algunos brotes de exantema cutáneo vesicopustular se relacionan con la exposición a agua contaminada en tinas de hidromasaje y para baños calientes.

Pseudomonas aeruginosa infecta el árbol traqueobronquial de casi todos los pacientes con fibrosis quística. En estos sujetos es característico que los aislados produzcan exopolisacárido mucoide, una cápsula exuberante. Aunque pocas veces hay bacteriemia, al final dichos enfermos sucumben a la infección pulmonar crónica con P. aeruginosa. La infección por B. cepacia ocasiona enfermedad pulmonar de progresión rápida en algunos pacientes colonizados y puede diseminarse por contacto estrecho.

Ocurre osteomielitis del calcáneo u otros huesos del pie después de las heridas con clavos y se debe por lo regular a P. auruginosa.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen del sitio de infección y la enfermedad subyacente del paciente. La septicemia con estos microorganismos se asemeja a la causada por otros gramnegativos, aunque la presencia de ectima gangrenoso sugiere el diagnóstico. Éste se establece por cultivo. Debe sospecharse infección por Pseudomonas en recién nacidos y pacientes neutropénicos con septicemia clínica. En los pacientes con ventilador mecánico se presenta neumonía necrosante grave.

Los individuos con fibrosis quística tienen bronquitis persistente que progresa a bronquiectasia y al final a insuficiencia respiratoria. Durante las exacerbaciones de la enfermedad aumentan la tos y la producción de esputo, con febrícula, malestar y disminución de energía.

La secreción purulenta por la oreja sin fiebre en pacientes con otitis media supurativa crónica no es distinguible de la producida por otros agentes.

Prevención

A. Infecciones en pacientes debilitados

La colonización con P. aeruginosa de quemaduras extensas de segundo y tercer grados puede derivar en septicemia letal. El desbridamiento radical y el tratamiento tópico con solución de nitrato de plata al 0.5%, crema de mafenida al 10% o sulfadiazina argéntica inhiben en gran medida la contaminación de las quemaduras por P. aeruginosa. (Véase el capítulo 11 para obtener una descripción de las infecciones de heridas por quemadura y su prevención.)

B. Infecciones intrahospitalarias

Los grifos, fuentes de jabón, desinfectantes, equipos de terapia ventilatoria mal limpiados, incubadoras para niños prematuros y muchas otras fuentes que por lo general se relacionan con agua o humedad se vinculan con brotes epidémicos por Pseudomonas. En las unidades neonatales es frecuente la transmisión de un lactante a otro por parte del personal de las salas de recién nacidos que porta Pseudomonas en las manos. El mantenimiento cuidadoso del equipo y el reforzamiento de los procedimientos para control de infecciones son indispensables para minimizar la transmisión intrahospitalaria.

C. Pacientes con fibrosis quística

La infección crónica de las vías respiratorias inferiores ocurre en casi todos los pacientes con fibrosis quística. El agente infeccioso pocas veces se elimina de las vías respiratorias, incluso con antibioticoterapia intensiva; la lesión pulmonar resultante al final conduce a la insuficiencia pulmonar. El tratamiento se enfoca en el control de los síntomas y signos de la infección.

Tratamiento

Pseudomonas aeruginosa tiene resistencia inherente a muchos antimicrobianos y puede desarrollar resistencia durante el tratamiento. Los índices de mortalidad en pacientes hospitalizados es mayor de 50%, tanto por la gravedad de la enfermedad subyacente en las personas predispuestas a la infección por Pseudomonas como por las limitaciones terapéuticas. Los antibióticos eficaces contra Pseudomonas incluyen los aminoglucósidos, ureidopenicilinas (ticarcilina y piperacilina), inhibidor de lactamasa β con una ureidopenicilina (ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam), cefalosporinas de amplio espectro (ceftazidima y cefepima), imipenem, meropenem y ciprofloxacina. Los datos de susceptibilidad antibiótica varían según sea el área y la resistencia tiende a aparecer conforme se difunde el uso de los nuevos fármacos. Es mejor guiar el tratamiento de las infecciones por la respuesta clínica y las pruebas de susceptibilidad.

Para las infecciones graves por Pseudomonas se recomienda la gentamicina o tobramicina (5.0 a 7.5 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa divididos en tres dosis) o amikacina (15 a 22 mg/kg/día divididos en dos o tres dosis) combinada con ticarcilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) o con otro lactámico β contra Pseudomonas. La ceftazidima (150 a 200 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) y la cefepima (150 mg/kg/día divididos en tres dosis) tienen excelente actividad contra P. aeruginosa. El tratamiento debe continuarse por 10 a 14 días. Se recomienda usar dos fármacos activos en todas las infecciones graves.

La osteomielitis por Pseudomonas debida a pinchazos necesita desbridamiento quirúrgico meticuloso y terapia con antibióticos por dos semanas. La foliculitis por Pseudomonas no amerita tratamiento con antibióticos.

La ciprofloxacina oral o intravenosa también es efectiva contra P. aeruginosa susceptible, pero está aprobada por la FDA para uso pediátrico, excepto en caso de infección urinaria. Sin embargo, en algunas circunstancias de resistencia antimicrobiana o cuando está claro que los beneficios rebasan a los pequeños riesgos, puede suministrarse la ciprofloxacina.

La otitis media supurativa crónica responde a la ceftazidima intravenosa (150 a 200 mg/kg/día divididos en tres o cuatro dosis) y se administra hasta que la secreción permanezca ausente durante tres días. También se ha tenido éxito con ceftazidima dos veces al día junto con desbridamiento auricular y limpieza en el paciente ambulatorio. El oído de nadador puede deberse a P. aeruginosa y responde bien a los agentes secantes tópicos (mezcla de alcohol y vinagre) y la limpieza.

Pronóstico

Como los pacientes debilitados son los que se afectan con mayor frecuencia, el índice de mortalidad es alto. Estas infecciones pueden tener una evolución prolongada y la erradicación del microorganismo puede ser difícil.

GASTROENTERITIS POR SALMONELLA

Generalidades

Las salmonelas son bacilos gramnegativos que a menudo causan gastroenteritis alimentaria y en ocasiones infección bacteriémica del hueso, meninges y otros focos. Se reconocen tres especies de salmonela, Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis y Salmonella enteritidis, y cerca de 2 000 serotipos. Salmonella typhimurium es el serotipo aislado con más frecuencia en la mayor parte del mundo. Se calcula que ocurren cuatro millones de casos de salmonelosis en Estados Unidos cada año, pero sólo se notifican 40 000.

Las salmonelas pueden penetrar la capa de mucina del intestino delgado y adherirse a las células epiteliales. Estas bacterias penetran las células epiteliales y se multiplican en la submucosa. La infección resulta en fiebre, vómito y diarrea acuosa; la diarrea incluye algunas veces expulsión de moco y neutrófilos polimorfonucleares. Aunque el intestino delgado casi siempre se considera el principal sitio de infección, también se observa colitis. Con frecuencia S. typhimurium afecta al intestino grueso.

Las infecciones infantiles por salmonela ocurren en dos formas principales: (1) gastroenteritis (incluida la intoxicación alimentaria), la cual puede complicarse con septicemia y complicaciones supurativas locales, y (2) fiebre entérica (fiebres tifoidea y paratifoidea) (véase la sección siguiente). Aunque la incidencia de fiebre tifoidea ha disminuido en Estados Unidos, la incidencia de gastroenteritis por salmonela ha aumentado en gran medida en los últimos 15 a 20 años. Los mayores índices se alcanzan en niños menores de seis años, pero hay un máximo en el grupo de seis meses a dos años de edad.

Las salmonelas están muy difundidas en la naturaleza e infectan animales domésticos y salvajes. Las aves de corral y los reptiles tienen un índice en particular elevado de estado portador. La transmisión se debe sobre todo a la ingestión de alimentos contaminados. La transmisión de una persona a otra ocurre por vía fecal-bucal por alimentos, agua y fómites contaminados. Numerosos alimentos, incluidos carnes, leche, queso, nieve, chocolate, polvo de huevo contaminado y preparaciones congeladas de éste usadas para elaborar nieve, natillas y mayonesa, se relacionan con las epidemias. Los huevos con cascarones contaminados que se consumen crudos o poco cocidos se han referido como causa de brotes y casos esporádicos. El contacto con animales también puede ser una fuente de salmonelas.

Como las salmonelas son susceptibles a la acidez gástrica, los ancianos, lactantes y pacientes que toman antiácidos o agentes bloqueadores H₂ tienen mayor riesgo de infección. La mayor parte de los casos de meningitis y bacteriemia por salmonela (80%) ocurre en lactantes. Los recién nacidos pueden adquirir la infección de su madre durante el parto y originar brotes en las salas neonatales. Los recién nacidos tienen un riesgo particular para desarrollar meningitis.

Los estudios epidemiológicos sugieren que ocurren 100 casos leves de infección por salmonela por cada caso detectado por un cultivo positivo. En 2005 se notificaron en Estados Unidos 45 000 casos de infección por salmonelas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los lactantes presentan fiebre, vómito y diarrea. Es probable que el niño mayor se queje también de cefalea, náusea y dolor abdominal. Las heces son a menudo acuosas o contienen moco y, en algunos casos, sangre, lo cual sugiere shigelosis. La somnolencia y desorientación pueden acompañarse de meningismo. Las convulsiones son menos frecuentes que en la shigelosis. En ocasiones ocurre esplenomegalia. En el caso habitual, la diarrea es moderada y cede después de cuatro o cinco días, pero puede ser prolongada.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece por el aislamiento de la bacteria en heces, sangre o, en algunos casos, la orina, LCR o pus de una lesión supurativa. El recuento de leucocitos casi siempre muestra leucocitosis polimorfonuclear, aunque es posible que haya leucopenia. Los datos aislados de Salmonella deben informarse a las autoridades de salud pública con fines epidemiológicos. Los coprocultivos rara vez son positivos cuando se obtienen de niños que presentaron diarrea después de tres días de hospitalización.

Diagnóstico diferencial

En el envenenamiento de los alimentos por estafilococos el periodo de incubación es más corto (2 a 4 h) en comparación con Salmonella (12 a 24 h). No hay fiebre y el vómito más que la diarrea es el síntoma principal. En la shigelosis se observan muchos glóbulos blancos en los frotis teñidos de las heces y el conteo periférico de leucocitos se desvía hacia la izquierda, aunque algunos casos de salmonelosis son indistinguibles de la shigelosis. La gastroenteritis por Campylobacter se asemeja muchas veces a la salmonelosis. Es necesario el cultivo de las heces para distinguir las causas de la gastroenteritis bacteriana.

Complicaciones

A diferencia de la mayor parte de los tipos de diarrea infecciosa, muchas veces la salmonelosis se acompaña de bacteriemia, sobre todo en recién nacidos y lactantes. Hay septicemia con infección extraintestinal, más a menudo con Salmonella choleraesuis, aunque también con S. enteritidis, S. typhimurium y S. paratyphi B y C.

La bacteria puede diseminarse a cualquier tejido y causar artritis, osteomielitis, colecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumonía o pielonefritis. Los pacientes con anemia drepanocítica u otra hemoglobinopatía son proclives a la osteomielitis. Es más probable que haya deshidratación grave y choque con la shigelosis, pero también pueden ocurrir en la gastroenteritis por Salmonella.

Prevención

Las medidas preventivas para las infecciones por salmonela incluyen cocción apropiada de alimentos derivados de fuentes contaminadas, refrigeración adecuada, control de infección en animales domésticos e inspecciones meticulosas de carnes. Deben evitarse los huevos frescos crudos y poco cocidos. Las personas con salmonelosis que manipulan alimentos y las que atienden niños deben tener tres coprocultivos negativos antes de reanudar su trabajo. No es necesario excluir a los niños asintomáticos que se recuperaron de un cuadro de salmonelosis.

Tratamiento

A. Medidas específicas

En la gastroenteritis por salmonela no complicada, el tratamiento antibiótico no acorta la evolución de la enfermedad clínica y puede prolongar el estado de portador convaleciente. La colitis o diarrea secretora causada por esta bacteria mejora con tratamiento antibiótico.

En virtud del mayor riesgo de septicemia y enfermedad focal, se recomiendan antibióticos en lactantes menores de tres meses de edad, en niños graves y en aquellos con enfermedad por células falciformes, enfermedad hepática, operación gastrointestinal reciente, cáncer, depresión inmunitaria, nefropatía crónica o enfermedad cardiaca. Los lactantes menores de tres meses con cultivos fecales positivos o sospecha de septicemia por salmonela deben hospitalizarse, evaluarse para descartar infección focal, incluso con cultivos de sangre y LCR, y se administra tratamiento intravenoso. Se recomienda una cefalosporina de tercera generación por la frecuente resistencia a la ampicilina y TMP-SMX. Los pacientes mayores que desarrollan bacteriemia durante la gastroenteritis deben recibir tratamiento parenteral al principio, y hay que hacer una búsqueda cuidadosa de focos infecciosos adicionales. Cuando cedan las manifestaciones clínicas, estos pacientes deben recibir fármacos orales. El tratamiento parenteral y oral dura siete a 10 días en total. Está indicada terapéutica más prolongada en caso de complicaciones específicas. Si las pruebas de susceptibilidad indican resistencia a la ampicilina, se proporcionan cefalosporinas de tercera generación o TMP-SMX. Las fluoroquinolonas también son eficaces, pero no está aprobada la administración pediátrica. Se usan fluoroquinolonas para cepas resistentes a múltiples fármacos.

La mejor forma de tratar la meningitis por salmonela incluye ampicilina (200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro a seis dosis) y una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) durante tres semanas. Si el niño mejora con rapidez y el LCR es estéril, el tratamiento puede completarse con un solo fármaco, cuya elección depende de los resultados de las pruebas de susceptibilidad.

Los brotes en pabellones de pediatría son difíciles de controlar. Algunas veces es necesario el lavado manual estricto, la separación de pacientes y personal y, al final, el cierre de la unidad.

B. Tratamiento del estado de portador

Cerca de la mitad de los pacientes tiene resultado positivo en el coprocultivo después de cuatro semanas. Los lactantes tienden a mantenerse como portadores convalecientes hasta por un año. El tratamiento antibiótico de los portadores no es eficaz.

C. Medidas generales

Debe concederse mucha atención al mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos, sobre todo en lactantes.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en la gastroenteritis. En la septicemia con complicaciones supurativas focales, el pronóstico es más reservado. El índice de mortalidad entre los casos de meningitis por salmonela es alto en los lactantes. Hay una sólida tendencia a la recaída si no se continúa el tratamiento por lo menos 14 a 21 días.

FIEBRES TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

Generalidades

La fiebre tifoidea se produce por el bacilo gramnegativo Salmonella typhi. Las fiebres paratifoideas, que casi siempre son más ligeras, aunque pueden ser indistinguibles, se deben a Salmonella paratyphi A, Salmonella schottmülleri o Salmonella hirschfeldii (antes Salmonella paratyphi A, B y C). Los niños tienen un periodo de incubación más corto que los adultos (casi siempre cinco a ocho días, en lugar de ocho a 14 días). La bacteria entra al organismo por las paredes del intestino y después de una bacteriemia transitoria, se multiplica en las células reticuloendoteliales del hígado y el bazo. Luego hay bacteriemia y síntomas persistentes. El intestino se reinfecta con las bacterias que se excretan en la bilis. Las embolias bacterianas producen las lesiones cutáneas características (manchas rosadas). Los síntomas en niños pueden ser leves o graves, pero los menores de cinco años de edad rara vez presentan fiebre tifoidea grave.

La fiebre tifoidea se transmite por vía fecal-bucal y por contaminación de alimentos y agua. A diferencia de otras especies de Salmonella, no existen reservorios animales para S. typhi; cada caso es resultado del contacto directo o indirecto con el microorganismo, o con una persona que tenga infección activa o sea portador crónico.

En Estados Unidos se notifican cerca de 250 casos, 80% de los cuales se adquiere durante viajes realizados al extranjero.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En los niños, la aparición de fiebre tifoidea es casi siempre repentina más que insidiosa, con malestar general, cefalea, calambres y distensión abdominal y algunas veces estreñimiento seguido en 48 h por diarrea, fiebre alta y toxemia. Es posible que haya encefalopatía con irritabilidad, confusión, delirio y estupor. El vómito y meningismo pueden ser notorios en lactantes y niños pequeños. La enfermedad prolongada típica de tres etapas que se observa en los adultos a menudo se acorta en los niños. Es probable que el pródromo dure sólo dos a cuatro días, la etapa tóxica sólo dos o tres y la fase de defervescencia una a dos semanas.

Es posible que no haya signos físicos durante la fase prodrómica o que sólo se adviertan cierta distensión y sensibilidad abdominales, meningismo, hepatomegalia ligera y esplenomegalia mínima. El exantema tifoídico típico (manchas rosadas) se encuentra en 10 a 15% de los niños. Aparece durante la segunda semana de la enfermedad y puede surgir en brotes durante los 10 a 14 días siguientes. Las manchas rosadas son lesiones maculopapulares eritematosas de 2 a 3 mm de diámetro que se desvanecen con la presión. Se encuentran sobre todo en el tronco y pecho y por lo general desaparecen en tres a cuatro días. Suelen observarse menos de 20 lesiones.

B. Datos de laboratorio

Los bacilos de la tifoidea pueden aislarse de muchos sitios, como sangre, heces, orina y médula ósea. Los hemocultivos son positivos en 50 a 80% de los casos durante la primera semana y con menor frecuencia en etapas más avanzadas de la enfermedad. Los cultivos fecales son positivos en 50% de los casos después de la primera semana. También son valiosos los cultivos de orina y médula ósea. La mayoría de los pacientes tiene resultado negativo en los cultivos (incluido el fecal) después de un periodo de seis semanas. Las pruebas serológicas (reacción de Widal) no son tan útiles como los cultivos porque hay resultados falsos, tanto positivos como negativos. Es frecuente la leucopenia en la segunda semana de la enfermedad, pero en la primera puede haber leucocitosis. Muchas veces hay proteinuria, aumento ligero de las enzimas hepáticas, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico diferencial

Las fiebres tifoidea y paratifoidea deben distinguirse de otras fiebres prolongadas graves. Éstas incluyen tifo, brucelosis, paludismo, tularemia, tuberculosis miliar, psitacosis, vasculitis, linfoma, mononucleosis y enfermedad de Kawasaki. En los países en vías de desarrollo, el diagnóstico de la fiebre tifoidea se establece a menudo con los datos clínicos, pero la exactitud del diagnóstico clínico es variable. En los países desarrollados, en los que la fiebre tifoidea es infrecuente y los médicos no están familiarizados con el cuadro clínico, el diagnóstico no se sospecha en ocasiones sino hasta un momento tardío de la evolución. Los cultivos positivos confirman el diagnóstico.

Complicaciones

Las complicaciones más graves de la fiebre tifoidea son la hemorragia del tubo digestivo (2 a 10%) y la perforación (1 a 3%). Ocurren hacia el final de la segunda semana o durante la tercera semana de la enfermedad.

La perforación intestinal es una de las principales causas de muerte. Por lo general, el sitio de la perforación es el íleon terminal o el ciego. Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de las de la apendicitis aguda, con dolor, sensibilidad y rigidez en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

La neumonía bacteriana, meningitis, artritis séptica, abscesos y osteomielitis son complicaciones infrecuentes, sobre todo si se administra pronto el tratamiento específico. El choque y los desequilibrios electrolíticos pueden conducir a la muerte.

Cerca de 1 a 3% de los pacientes se vuelve portador crónico de S. typhi. El estado de portador crónico se define como la excreción de bacilos de tifoidea durante más de un año, pero a menudo esto dura toda la vida. Es mucho más probable que se vuelvan portadores crónicos los adultos con enfermedad subyacente de las vías biliares o urinarias que los niños.

Prevención

No se recomienda la vacunación habitual contra tifoidea en Estados Unidos, pero debe considerarse en caso de viajes al extranjero a regiones endémicas. Una vacuna oral para tifoidea atenuada producida a partir de la cepa Ty21a tiene mayor eficacia y efectos colaterales mínimos, pero no está aprobada para niños menores de seis años de edad. Una vacuna de polisacárido capsular (ViCPS) requiere una inyección intramuscular y puede aplicarse a niños de dos años de edad o más. (Véase el capítulo 9.)

Tratamiento

A. Medidas específicas

Se administran las cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxima (150 mg divididos en tres dosis), azitromicina (10 mg/kg en el primer día, seguidos por 5 mg/kg por siete días) o una fluoroquinolona para la terapia preliminar. Se utiliza una prueba de susceptibilidad antimicrobiana y la experiencia local para guiar el tratamiento. Los siguientes son regímenes de eficacia similar para cepas susceptibles: TMP-SMX (10 mg/kg de trimetoprim y 50 mg/kg de sulfametoxazol al día por vía oral divididos en dos o tres dosis), amoxicilina (100 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis) y ampicilina (100 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis). Los aminoglucósidos y las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son ineficaces, sin importar los resultados de susceptibilidad in vitro. La ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas son eficaces, pero no están aprobadas en niños; no obstante, pueden usarse para cepas con resistencia múltiple. La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. Los pacientes permanecen febriles durante tres a cinco días, aun con el tratamiento apropiado.

B. Medidas generales

El apoyo general al paciente es muy importante e incluye reposo, nutrición adecuada y observación cuidadosa, en especial para detectar evidencia de hemorragia o perforación intestinal. Es posible que se requieran transfusiones sanguíneas, incluso en ausencia de hemorragia.

Pronóstico

Puede haber una etapa prolongada de portador convaleciente en los niños. Se necesitan tres cultivos negativos después de suspender todos los antibióticos antes de retirar las precauciones de contacto. Con el tratamiento antibiótico temprano, el pronóstico es excelente y el índice de mortalidad es menor de 1%. En 10 a 20% de los pacientes se observa una recaída una a tres semanas después, a pesar del tratamiento antibiótico apropiado.

SHIGELOSIS (DISENTERÍA BACILAR)

Generalidades

Las shigelas son bacilos gramnegativos sin motilidad de la familia Enterobacteriaceae y tienen una relación estrecha con E. coli. El género Shigella está dividido en cuatro grupos principales, A-D, que representan Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei, respectivamente. Cada año se informan cerca de 30 000 casos de shigelosis en Estados Unidos. Los aislados más frecuentes son Shigella sonnei, seguida de S. flexneri.

Shigella dysenteriae, que causa la diarrea más grave de todas las especies y el mayor número de complicaciones extraintestinales, representa menos de 1% de todas las infecciones por Shigella en Estados Unidos.

La shigelosis puede ser una enfermedad grave, sobre todo en niños pequeños; sin tratamiento de apoyo, el índice de mortalidad es notable. En niños mayores y adultos, la enfermedad tiende a ser autolimitada y más ligera. Por lo general, Shigella se transmite por vía fecal-bucal. Los brotes causados por alimentos y agua son cada vez más frecuentes, pero en general son menos importantes que la transmisión de una persona a otra. La enfermedad es fácil de transmitir y una cantidad de sólo 200 bacterias puede producir enfermedad en un adulto. El índice de ataques secundarios en familiares es alto; la shigelosis es un problema considerable en las guarderías e instituciones de custodia. Las bacterias Shigella causan enfermedad por invasión de la mucosa colónica, producen ulceraciones y microabscesos. Se necesitan un gen codificado por plásmido para la producción de enterotoxina y genes cromosómicos para la invasividad y lipopolisacaridasas lisas para la virulencia. Existe una vacuna experimental en desarrollo que es segura e inmunogénica en niños pequeños.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación usual de la shigelosis es de dos a cuatro días. El inicio es súbito con cólicos abdominales, urgencia, tenesmo, escalofrío, fiebre, malestar y diarrea. La fiebre alta se acompaña algunas veces de alucinaciones y convulsiones. En las formas graves se observan sangre y moco en heces pequeñas (disentería) y puede haber meningismo y convulsiones. En los niños mayores, la enfermedad puede ser leve, caracterizada por diarrea acuosa sin sangre. En niños pequeños es frecuente que haya fiebre de 39.4 a 40°C. Raras veces hay prolapso rectal. Por lo general, los síntomas duran tres a siete días.

B. Datos de laboratorio

El recuento total de leucocitos varía, pero a menudo hay una desviación marcada hacia la izquierda. Las heces pueden contener sangre y moco macroscópicos; si el moco fecal se estudia al microscopio, se encuentran muchos neutrófilos. Los cultivos fecales casi siempre son positivos; empero, pueden ser negativos porque el microorganismo es un poco frágil y se encuentra en pequeñas cantidades en las etapas avanzadas de la enfermedad, además de que las técnicas de laboratorio no son óptimas para la recuperación de Shigella.

Diagnóstico diferencial

La diarrea causada por rotavirus es una enfermedad de invierno, no de verano. Por lo regular, los niños con infección por rotavirus no tienen tanta fiebre ni estado tóxico como aquellos con shigelosis; en la primera, las heces no contienen sangre macroscópica ni neutrófilos. Las infecciones intestinales por Salmonella o Campylobacter se distinguen mediante cultivo. Las heces con sangre evidente en un paciente sin fiebre ni leucocitos fecales sugiere infección por E. coli O157:H7. La disentería amebiana se diagnostica mediante el estudio de heces frescas o de muestras tomadas por sigmoidoscopia. La intususcepción se caracteriza por una masa abdominal, heces en jalea de grosella sin leucocitos y ausencia de fiebre. La shigelosis leve no es distinguible de otras formas de diarrea infecciosa con base en los datos clínicos.

Complicaciones

Las principales complicaciones son deshidratación, acidosis, choque e insuficiencia renal. En algunos casos hay una forma crónica de disentería caracterizada por heces mucoides y deficiencia nutricional. La bacteriemia y las infecciones metastásicas son complicaciones raras, pero graves. Son frecuentes las convulsiones febriles. Raras veces ocurren disentería fulminante letal y síndrome hemolítico y urémico.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Es frecuente encontrar resistencia a TMP-SMX (10 mg/kg/día de trimetoprim y 50 mg/kg/día de sulfametoxazol, divididos en dos dosis por vía oral durante cinco días) en muchas comunidades, lo cual limita el uso de este fármaco por lo demás eficaz en los casos en los que se cuenta con resultados de las pruebas de susceptibilidad.

La amoxicilina carece de utilidad. La ampicilina (100 mg/kg/día, divididos en cuatro dosis) también es eficaz si la cepa es sensible. Son útiles la ceftriaxona parenteral y la cefixima oral; es limitada la experiencia con otras cefalosporinas de tercera generación. La azitromicina (12 mg/kg/día el primer día y luego 6 mg/kg/día por cuatro días) fue mejor a la cefexima en un estudio. La ciprofloxacina (500 mg dos veces al día por cinco días) es eficaz en adultos, pero no está aprobada para uso pediátrico. Sin embargo, puede usarse en niños que permanecen sintomáticos y requieren tratamiento, y cuando las cepas con resistencia múltiple limitan las otras opciones preferibles. El tratamiento exitoso reduce la duración de la fiebre, cólico y diarrea, y cesa la excreción fecal de Shigella.

La tetraciclina y el cloranfenicol también son eficaces, pero la resistencia es frecuente. El tratamiento debe limitarse a los niños con shigelosis común o brotes conocidos. Es más frecuente que los pacientes afebriles con diarrea sanguinolenta estén infectados con EHEC. El tratamiento antibiótico contra EHEC incrementa la probabilidad del síndrome hemolítico y urémico.

B. Medidas generales

En los casos graves es crucial la rehidratación inmediata. Puede aparecer una forma leve del síndrome de malabsorción y exige control dietético prolongado.

Pronóstico

El pronóstico es excelente si el colapso vascular se trata pronto con la reposición adecuada de líquidos. El índice de mortalidad es alto en los lactantes muy jóvenes desnutridos que no reciben tratamiento con líquidos y electrólitos. La excreción fecal convaleciente de Shigella dura una a cuatro semanas en pacientes que no reciben tratamiento antibiótico. Son raros los portadores a largo plazo.

CÓLERA

Generalidades

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae. Se transmite por agua o alimento contaminados, en especial mariscos. Por lo general, la enfermedad es tan característica que en áreas endémicas el diagnóstico es obvio. Las personas con enfermedad leve y los niños pequeños tienen una función importante en la transmisión de la infección.

La infección asintomática es mucho más frecuente que la forma clínica. En áreas endémicas se observan títulos ascendentes de anticuerpo contra vibrio conforme aumenta la edad. La infección ocurre en personas con títulos bajos. El índice de afección por edad específica es mayor en niños menores de cinco años y disminuye con la edad. El cólera es inusual en lactantes.

La toxina del cólera es una enterotoxina proteínica que constituye la causa principal de los síntomas. Esta toxina se une con una subunidad reguladora de la ciclasa de adenilato en los enterocitos, lo que incrementa la cantidad de monofosfato de adenocina cíclico con la salida de NaCl y agua hacia la luz del intestino delgado.

El estado nutricional es un factor determinante de la gravedad de la diarrea. La diarrea es prolongada en adultos y niños con desnutrición grave.

El cólera es endémico en India, el sur y sureste asiáticos, así como partes de África. La pandemia más reciente, causada por el biotipo El Tor de V. cholerae 01 comenzó en 1961 en Indonesia. El cólera epidémico se extendió por Centroamérica y Sudamérica, con un total de un millón de casos y 9 500 muertes informadas hasta 1994. Los casos en Estados Unidos ocurrieron por viajes realizados al extranjero o como resultado del consumo de alimento contaminado importado. El cólera se relaciona cada vez más con el consumo de mariscos. El envío interestatal de ostras ha causado cólera en varios estados insulares. El cólera es poco frecuente en Estados Unidos, con menos de 10 casos informados por año.

Vibrio cholerae es un habitante natural de los mariscos y copépodos en ambientes de estuario. La multiplicación estacional de V. cholerae puede ser fuente de brotes en regiones endémicas. Los portadores crónicos de cólera son raros. El periodo de incubación es corto, casi siempre de uno a tres días.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Muchos pacientes infectados con V. cholerae presentan enfermedad ligera y 1 a 2% desarrolla diarrea grave. En caso de enfermedad grave hay inicio súbito de evacuaciones masivas, frecuentes y acuosas, casi siempre de color gris claro (heces en agua de arroz) y con un poco de moco, pero sin pus. El vómito puede ser en proyectil y no se acompaña de náusea. En 2 a 3 h, la tremenda pérdida de líquidos produce deshidratación que pone en peligro la vida, hipocloremia e hipopotasiemia, con debilidad marcada y colapso. Se produce insuficiencia renal con uremia y colapso vascular periférico irreversible si no se administran líquidos. La enfermedad dura uno a siete días y se acorta con el tratamiento antibiótico adecuado.

B. Datos de laboratorio

Se observa un aumento marcado de hemoglobina (20 g/100 ml), además de acidosis, hipocloremia e hiponatriemia considerables. La concentración fecal de sodio puede variar de 80 a 120 meq/L. La confirmación por cultivo requiere medios específicos y toma 16 a 18 h para establecer el diagnóstico preliminar y 36 a 48 h para determinar el diagnóstico bacteriológico definitivo.

Prevención

Se dispone de una vacuna contra el cólera, cuya eficacia es de 50%. La protección dura tres a seis meses. Dicha vacuna no se recomienda en todos los casos para los viajeros. Los turistas que visitan áreas endémicas tienen poco riesgo si mantienen la precaución sobre lo que comen y beben, y conservan una buena higiene personal. En las áreas endémicas, toda el agua y leche deben hervirse, los alimentos deben protegerse de las moscas y hay que mantener precauciones sanitarias. La simple filtración del agua es muy efectiva para disminuir la cantidad de casos. La cocción estricta de los mariscos previene la transmisión. Todos los pacientes con cólera deben aislarse.

La quimioprofilaxis está indicada para los contactos domésticos y otros contactos cercanos de pacientes con cólera. Debe iniciarse lo más pronto posible después del inicio de la enfermedad en el caso índice. La tetraciclina (500 mg al día por cinco días) es una prevención efectiva. Puede sustituirse por TMP-SMX en niños.

Tratamiento

Debe administrarse solución de Ringer con lactato por vía intravenosa en grandes cantidades para restaurar el volumen sanguíneo y el gasto urinario, además de prevenir el choque irreversible. Se requieren complementos de potasio. Es probable que al principio también se necesite bicarbonato de sodio por vía intravenosa para contrarrestar la acidosis profunda. La deshidratación y acidosis moderadas pueden corregirse en 3 a 6 h con tratamiento oral solo, ya que el sistema de transporte activo de glucosa del intestino funciona de manera normal. La composición óptima de la solución oral (en meq/L) es la siguiente: Na⁺, 90; Cl⁻, 80; y K⁺, 20 (con glucosa, 110 mmol/L).

El tratamiento con tetraciclina (50 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis por dos a cinco días) o azitromicina (10 mg/kg/día en una dosis por uno a cinco días) acorta la duración de la enfermedad en niños y previene la recaída clínica, pero no es tan importante como el tratamiento con líquido y electrólitos. En algunas regiones observa resistencia a la tetraciclina y puede usarse ciprofloxacina según los datos locales de resistencia. Debe usarse TMP-SMX en niños menores de nueve años.

Pronóstico

Con la reposición temprana de líquido y electrólitos, la mortalidad es de 1 a 2% en niños. Si aparecen síntomas significativos y no se administra tratamiento, el índice de mortalidad es mayor de 50%.

INFECCIÓN POR CAMPYLOBACTER

Generalidades

Las especies de Campylobacter son pequeños bacilos gramnegativos, curvos o espirales, que son comensales o patógenos de muchos animales. Campylobacter jejuni causa a menudo enteritis aguda en seres humanos. En el decenio de 1990, C. jejuni era la causa de 3 a 11% de los casos de gastroenteritis en Norteamérica y Europa. En muchas áreas, la enteritis por C. jejuni es más frecuente que la consecutiva a Salmonella o Shigella. Campylobacter fetus causa bacteriemia y meningitis en pacientes inmunodeficientes. Esta bacteria puede ocasionar fiebre materna, aborto, óbito e infección neonatal grave. Helicobacter pylori (antes llamado Campylobacter pylori) produce gastritis y úlcera péptica en adultos y niños. (Véase el capítulo 20.)

Campylobacter coloniza animales domésticos y salvajes, en especial aves de corral. Muchos casos se han relacionado con cachorros enfermos u otros contactos animales. El alimento y agua contaminados, la carne de ave mal cocinada y la diseminación de persona a persona por vía fecal-bucal son vías frecuentes de transmisión. Hay informes de brotes relacionados con guarderías infantiles, suministros de agua contaminada y leche cruda. Los recién nacidos pueden adquirir la bacteria a partir de su madre al momento del parto.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La enteritis por C. jejuni puede ser leve o grave. En países tropicales es frecuente el estado portador fecal asintomático. El periodo de incubación usual es de uno a siete días. Por lo general, la enfermedad comienza con la aparición súbita de fiebre alta, malestar, cefalea, cólicos abdominales, náusea y vómito. Luego sigue la diarrea, la cual puede ser acuosa o teñida de bilis, mucoide y sanguinolenta. La enfermedad se autolimita, dura dos a siete días, pero hay recaídas en 15 a 25% de los casos. Sin tratamiento antimicrobiano, la bacteria permanece en las heces durante una a seis semanas.

B. Datos de laboratorio

El recuento periférico de leucocitos casi siempre está incrementado, con muchas formas en banda. El estudio microscópico fecal revela eritrocitos y células de pus.

No es difícil aislar C. jejuni en las heces, pero se requiere agar selectivo, incubación a 42°C en lugar de 35°C, e incubación en una atmósfera con 5% de oxígeno y 5% de CO₂ (un frasco con vela es apropiado).

Diagnóstico diferencial

La enteritis por Campylobacter puede simular gastroenteritis vírica, salmonelosis, shigelosis, amebosis u otras diarreas infecciosas. Como se asemeja a la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, intususcepción y apendicitis, el diagnóstico erróneo puede conducir a una intervención quirúrgica innecesaria.

Complicaciones

La complicación más frecuente es la deshidratación. Otras complicaciones usuales incluyen eritema nudoso, convulsiones, artritis reactiva, bacteriemia, infección urinaria y colecistitis. El síndrome de Guillain-Barré puede aparecer una a tres semanas después de la infección por Campylobacter.

Prevención

No se cuenta con vacunas. El aseo de las manos y el cumplimiento de las prácticas sanitarias básicas para alimentos ayudan a prevenir la enfermedad. Son fundamentales el lavado de manos y la limpieza de utensilios de cocina después del contacto con carne de ave cruda.

Tratamiento

Es importante el tratamiento de las alteraciones de los líquidos y electrólitos. La terapia con antibióticos a base de eritromicina en niños (30 a 50 mg/kg/día por vía oral divididos en cuatro dosis por cinco días), azitromicina por cinco días o ciprofloxacina acaba con la excreción fecal. Ahora son frecuentes las cepas de C. jejuni resistentes a las fluoroquinolonas en todo el mundo. El tratamiento administrado en la etapa temprana de la enfermedad acorta la duración de los síntomas, pero es innecesario si se inicia más tarde. Los antimicrobianos suministrados contra shigelosis, como TMP-SMX y ampicilina, son inactivos contra Campylobacter. En la mayor parte de los casos es suficiente el tratamiento de apoyo.

Pronóstico

El pronóstico es excelente si se corrige la deshidratación y el diagnóstico erróneo no da lugar a procedimientos diagnósticos o quirúrgicos inapropiados.

TULAREMIA

Generalidades

La tularemia es la infección causada por Francisella tularensis, una bacteria gramnegativa, casi siempre adquirida en forma directa de animales infectados (sobre todo conejos silvestres) o por la mordedura de una garrapata infectada. Algunas veces la infección se adquiere a partir de perros o gatos domésticos infectados; por contaminación de la piel o mucosas con sangre o tejidos infectados; por inhalación de material infectado; por mordedura de pulgas o picadura de tábanos que tuvieron contacto con animales infectados; o por la ingestión de carne o agua contaminados. El periodo de incubación es corto, casi siempre de tres a siete días, pero puede variar de dos a 25.

Las garrapatas son el vector más importante de la tularemia y los conejos son el vector típico. Es importante buscar un antecedente de cacería, despellejamiento o preparación de alimentos con conejo en cualquier paciente que tenga una enfermedad febril con linfadenopatía sensible, a menudo en la región de una úlcera cutánea con secreción.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En los niños ocurren varios tipos clínicos de tularemia. Hasta 60% de las infecciones corresponde a la forma ulceroglandular y comienza como una pápula roja que puede ser pruriginosa, y que se ulcera en poco tiempo y no es muy dolorosa. Pronto, los ganglios linfáticos regionales crecen y se tornan sensibles; en poco tiempo presentan fluctuación. Es probable que haya síntomas sistémicos intensos, como fiebre elevada, escalofrío, debilidad y vómito. En ocasiones, la forma ulceroglandular se acompaña de neumonitis y puede ser la única manifestación de la enfermedad (forma neumónica). Es posible que no haya una lesión cutánea detectable, sólo un crecimiento linfático localizado (forma glandular). También se conocen las formas oculoglandular y bucofaríngea. Esta última se caracteriza por amigdalitis y aumento de la temperatura. En ausencia de una úlcera primaria o linfadenitis localizada, puede haber una enfermedad febril prolongada que semeja a la fiebre tifoidea (forma tifoídica). En todas las formas es frecuente la esplenomegalia.

B. Datos de laboratorio

Falciparum tularensis puede recuperarse de las úlceras, ganglios linfáticos regionales y esputo de pacientes con la forma neumónica. Sin embargo, los microorganismos sólo crecen en un medio enriquecido (agar sangre-cistina-glucosa) y la manipulación en el laboratorio es peligrosa por el riesgo de transmisión aérea al personal clínico. La tinción inmunofluorescente del material de biopsia o aspirado de los ganglios linfáticos es diagnóstica, aunque no está disponible en muchos sitios.

El recuento de leucocitos no es marcado. Las aglutininas están presentes después de la segunda semana de la afección y, en ausencia de un cultivo positivo, su desarrollo confirma el diagnóstico. Un título de aglutininas de 1:160 o mayor se considera positivo.

Diagnóstico diferencial

La forma tifoídica de la tularemia puede parecerse a la tifoidea, brucelosis, tuberculosis miliar, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y mononucleosis. La tularemia neumónica se asemeja a la neumonitis atípica o micótica. El tipo ulceroglandular de la enfermedad parece piodermia causada por estafilococos o estreptococos, peste, carbunco y linforreticulosis benigna (fiebre por arañazo de gato). El tipo bucofaríngeo debe distinguirse de la faringitis estreptocócica o diftérica, mononucleosis, herpangina y otras faringitis víricas.

Prevención

Los niños deben protegerse contra mordeduras de insectos, sobre todo de garrapatas, pulgas, y picaduras de tábanos mediante el uso de ropa y repelentes adecuados. Como los conejos son la fuente de la mayor parte de las infecciones en seres humanos, el curtido y limpieza de este tipo de caza debe realizarse con mucho cuidado. Si se produce el contacto, está indicado el aseo minucioso con jabón y agua.

Tratamiento

A. Medidas específicas

La eritromicina ha sido durante mucho tiempo el fármaco de elección. La gentamicina y amikacina son también eficaces, están más disponibles y las conocen mejor los médicos. El tratamiento por 10 días es por lo general suficiente, si bien las infecciones más graves pueden necesitar tratamientos más prolongados. La doxiciclina es eficaz, pero las tasas de recaídas son mayores. Casi nunca se recomienda para niños menores de ocho años, a menos que los beneficios de su uso sean mayores que los riesgos de la tinción dental. La ciprofloxacina puede usarse también en enfermos menos graves. Este fármaco no está aprobado para jóvenes menores de 18 años y por lo general no se recomienda en niños, salvo que los beneficios superen a los riesgos. Pueden ocurrir fracasos terapéuticos con la ceftriaxona.

B. Medidas generales

Pueden administrarse antipiréticos y analgésicos según se requieran. Es mejor dejar las lesiones cutáneas abiertas. Las lesiones glandulares requieren algunas veces incisión y drenaje.

Pronóstico

El pronóstico es excelente en casos de tularemia que se reconocen pronto y se tratan en forma apropiada.

PESTE

Generalidades

La peste es una infección extremadamente grave causada por un bacilo gramnegativo, Yersinia pestis. Es una enfermedad de roedores que se transmite a los seres humanos a través de mordedura de pulga. Se han aislado bacilos de la peste de roedores en 15 de los estados occidentales de Estados Unidos. El contacto directo con roedores, conejos o gatos domésticos puede transmitir las pulgas infectadas con bacilos de la peste. La mayor parte de los casos ocurre entre junio y septiembre. Al parecer, la peste humana en Estados Unidos ocurre en ciclos que reflejan los ciclos en los reservorios animales.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La peste adopta varias formas clínicas; las dos más frecuentes son la bubónica y la septicémica. La neumónica es infrecuente; es la forma que ocurre cuando las bacterias entran al cuerpo por vía respiratoria.

1. Peste bubónica. La peste bubónica inicia después de un periodo de incubación de seis días con aparición súbita de fiebre alta, escalofrío, cefalea, vómito y delirio marcado o disminución del estado de conciencia. También existe una forma menos grave, con inicio menos precipitado, pero con progresión en varios días hasta síntomas graves. Aunque es raro encontrar la mordedura de pulga, el ganglio linfático regional, casi siempre inguinal y unilateral, mide 1 a 5 cm de diámetro. Por lo general, el ganglio supura y drena en forma espontánea después de una semana. El bacilo de la peste produce endotoxina que causa necrosis vascular. Los bacilos pueden rebasar los ganglios linfáticos regionales e ingresar a la circulación para causar septicemia. La necrosis vascular grave provoca hemorragia diseminada en la piel, mucosas, hígado y bazo. Puede haber miocarditis y colapso circulatorio por el daño que ocasiona la endotoxina. Es posible que haya peste con meningitis o neumonía después de la diseminación bacteriémica a partir de un ganglio linfático infectado.

2. Peste septicémica. Al principio, la peste puede presentarse como septicemia sin evidencia de linfadenopatía. En algunas series, 25% de los casos es septicémico al principio. La peste con septicemia tiene peor pronóstico que la forma bubónica, sobre todo porque no se reconoce ni se trata pronto. De manera inicial, los pacientes presentan una enfermedad febril inespecífica caracterizada por fiebre, mialgia, escalofrío y anorexia. Muchas veces, la peste se complica por la siembra pulmonar secundaria, lo que causa neumonía por peste.

3. Peste neumónica primaria. La inhalación de bacilos de Y. pestis causa neumonía primaria por peste. Esta forma de la enfermedad se transmite algunas veces a seres humanos a través de gatos contaminados con peste neumónica, y sería la forma más probable del padecimiento después de la liberación en aerosol de Y. pestis en un ataque biológico terrorista. Al final de la incubación de uno a seis días, el paciente presenta fiebre, tos, disnea y producción de esputo sanguinolento, acuoso o purulento. En ocasiones son notorios los síntomas gastrointestinales. Dado que el foco infeccioso inicial radica en los pulmones, no suele haber bubones, si bien hay en ocasiones bubones cervicales.

B. Datos de laboratorio

El aspirado de un bubón contiene bacilos bipolares gramnegativos. Esta bacteria puede obtenerse de pus, esputo y sangre. Es posible establecer el diagnóstico rápido con la detección de anticuerpo fluorescente o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras clínicas. La confirmación se efectúa con el cultivo o prueba serológica. Las infecciones de laboratorio son lo bastante frecuentes para que el aislamiento de la bacteria sea peligroso. Por lo general, los cultivos son positivos antes de 48 h. En casos con cultivos negativos puede solicitarse una prueba de sueros agudo y convaleciente pareados para detectar el aumento de anticuerpo.

Diagnóstico diferencial

La fase séptica de la enfermedad puede confundirse con algunas enfermedades, como la miningococemia, septicemia por otras bacterias y rickettsiosis. La forma bubónica es similar a la tularemia, carbunco, fiebre por arañazo de gato, adenitis estreptocócica y celulitis. Debe diferenciarse de la gastroenteritis primaria y la apendicitis.

Prevención

La disposición adecuada de los desechos domésticos y comerciales, junto con el control químico de las ratas, son elementos básicos para la prevención de la peste. El control de pulgas se establece y se mantiene con el uso extendido de insecticidas. Se debe advertir a los niños que acampan en regiones remotas que no toquen animales muertos ni moribundos. Los gatos domésticos que vagan libremente en áreas suburbanas pueden entrar en contacto con animales silvestres y adquirir pulgas infectadas. No se dispone de una vacuna comercial contra la peste.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Es eficaz la estreptomicina (30 mg/kg/día por vía intramuscular en dos a tres dosis divididas) o gentamicina (7.5 mg/kg/día intravenosos en tres dosis divididas) por siete a 10 días después de desaparecer la fiebre. Para pacientes que no requieren tratamiento parenteral, puede usarse doxiciclina. Por lo general, no se recomienda la doxiciclina para niños menores de ocho años de edad, a menos que sus beneficios rebasen el riesgo de manchas dentales. Los bacilos de la peste que son resistentes a múltiples fármacos son infrecuentes, pero representan una preocupación grave.

La mortalidad es muy alta en las formas septicémica y neumónica si no se inicia el tratamiento antibiótico específico en las primeras 24 h de la enfermedad.

Deben hacerse los esfuerzos necesarios para lograr la resolución de los bubones sin intervención quirúrgica. El pus que drena de los ganglios linfáticos debe manipularse con guantes.

B. Medidas generales

La peste neumónica es muy infecciosa y es necesario el aislamiento contra gotitas respiratorias hasta que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico eficaz por 48 h. Todos los contactos deben recibir profilaxis con doxiciclina oral, 2.2 mg/kg/día (dosis máxima, 100 mg), dos veces al día por siete días. Se debe notificar a las oficinas estatales de salud de inmediato sobre los casos de peste sospechosos.

C. Profilaxis

Las personas con contacto cercano o exposición en el hogar a un paciente con la plaga deben vigilarse a sí mismos de manera estrecha para detectar la presencia de fiebre u otros síntomas y buscar atención médica de inmediato si los desarrollan. Los sujetos con contactos personales cercanos (<2 m) con una persona con plaga neumónica deben recibir profilaxis con antibióticos por siete días. El TMP-SMX puede usarse en niños; la doxiciclina y ciprofloxacina en adultos.

Pronóstico

El índice de mortalidad en la peste bubónica no tratada se aproxima a 50%; en el caso de la peste neumónica es de 50 a 60%. Los índices de mortalidad recientes en Nuevo México fueron de 3% para la peste bubónica y 71% para la forma septicémica.

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Generalidades

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se ha vuelto infrecuente por la inmunización difundida durante la lactancia temprana. La reducción de 99% de la incidencia observada en muchas partes de Estados Unidos se debe a los elevados índices de cobertura con la vacuna y el infrecuente estado de portador rinofaríngeo después de la vacunación. Hasta 40% de los casos ocurre en niños menores de seis meses que son demasiado jóvenes para haber completado una serie primaria de inmunización. Hib puede causar meningitis, bacteriemia, epiglotitis (laringotraqueobronquitis subglótica), artritis séptica, celulitis periorbitaria y facial, neumonía y pericarditis.

Es rara la enfermedad producida por H. influenzae de los tipos A, C, D, E, F o por cepas no encapsuladas, pero representa un porcentaje mayor de los resultados positivos en los cultivos. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento inicial de las infecciones por Hib. La ampicilina es adecuada para cepas susceptibles de Hib comprobadas por cultivo.

H. influenzae no encapsulado no tipificable coloniza a menudo las mucosas y causa otitis media, sinusitis, bronquitis y neumonía en niños y adultos. La bacteriemia es infrecuente. Se reconoce la septicemia neonatal similar a la infección de inicio temprano por GBS. Las complicaciones obstétricas de corioamnionitis y bacteriemia son las fuentes habituales de los casos neonatales.

Entre 25 y 40% de las cepas no tipificables de H. influenzae es resistente a la ampicilina.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Meningitis. Por lo general, los lactantes se presentan con fiebre, irritabilidad, letargo, alimentación deficiente, con o sin vómito y llanto de tono alto.

2. Epiglotitis aguda. El hallazgo clínico más útil para el diagnóstico temprano de epiglotitis por Hib es la evidencia de disfagia, caracterizada por renuencia a alimentarse o deglutir saliva y babeo. Este hallazgo, más la presencia de fiebre elevada en un niño “tóxico”, incluso en ausencia de epiglotis de color rojo cereza al estudio directo, es muy indicativo del diagnóstico y conduce a la intubación temprana. El estridor es un signo tardío. (Véase el capítulo 18.)

3. Artritis séptica. Hib es causa frecuente de artritis séptica en niños no inmunizados menores de cuatro años en Estados Unidos. El niño tiene fiebre y se rehúsa a mover la articulación y extremidad afectadas por el dolor. La exploración revela inflamación, calor, sensibilidad a la palpación y dolor intenso al intentar mover la articulación.

4. Celulitis. La celulitis consecutiva a Hib ocurre casi de modo exclusivo en niños de tres meses a cuatro años de edad, pero es infrecuente como resultado de la inmunización. Por lo regular, la fiebre se descubre al mismo tiempo que la celulitis y muchos lactantes tienen apariencia tóxica. Casi siempre se afectan la mejilla o la región periorbitaria (preseptal).

B. Datos de laboratorio

En las infecciones por Hib, el recuento de leucocitos puede ser alto o normal, con desviación hacia la izquierda. Muchas veces, el hemocultivo es positivo. El cultivo positivo del pus o líquido aspirado del sitio afectado comprueba el diagnóstico. En la meningitis no tratada, el frotis de LCR muestra los bacilos pleomórficos gramnegativos característicos.

C. Imagenología

Una vista lateral del cuello puede sugerir el diagnóstico ante la sospecha de epiglotitis aguda, pero es frecuente que la interpretación sea errónea. La intubación no debe retrasarse para obtener radiografías. En caso de celulitis orbitaria, los senos maxilares y etmoidales se ven brumosos.

Diagnóstico diferencial

A. Meningitis

La meningitis debe diferenciarse de una lesión craneoencefálica, absceso cerebral, tumor, encefalopatía por plomo y otras formas de meningoencefalitis, incluidas las causadas por micobacterias, virus, hongos y bacterias.

B. Epiglotitis aguda

En la laringotraqueobronquitis causada por virus (parainfluenza 1, 2 y 3, virus sincitial respiratorio, influenza A, adenovirus), el niño tiene síntomas respiratorios superiores más definidos, tos, disfonía, progresión más lenta de los signos obstructivos y fiebre no tan alta. La laringotraqueobronquitis espasmódica casi siempre ocurre por la noche en un niño con antecedentes de crisis. El inicio súbito de ahogamiento y tos paroxística sugiere aspiración de cuerpo extraño. Algunas veces, el absceso retrofaríngeo debe distinguirse de la epiglotitis.

C. Artritis séptica

El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis aguda, bursitis prerrotuliana, celulitis, fiebre reumática, fracturas y esguinces.

D. Celulitis

La erisipela, celulitis estreptocócica, picaduras de insectos y traumatismo (incluso posible paniculitis u otros tipos de lesiones por congelamiento) pueden simular celulitis por Hib. La celulitis periorbitaria debe diferenciarse de la enfermedad de senos paranasales sin celulitis, enfermedad alérgica inflamatoria palpebral, conjuntivitis e infección por herpes zoster.

Complicaciones

A. Meningitis (véase el capítulo 23)

B. Epiglotitis aguda

La enfermedad puede progresar con rapidez hasta la obstrucción completa de la vía respiratoria, con complicaciones por hipoxia. Es posible el enfisema mediastínico y neumotórax.

C. Artritis séptica

La artritis séptica puede producir destrucción rápida del cartílago con anquilosis, si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. Aun con tratamiento temprano, la incidencia de daño y discapacidad residuales después de la artritis séptica en articulaciones que soportan peso puede ser hasta de 25%.

D. Celulitis

La bacteriemia puede ocasionar meningitis o piartrosis.

Prevención

Están disponibles en la actualidad cuatro vacunas contra Hib de proteína de carbohidrato conjugado. (Véase el capítulo 9.)

El riesgo de enfermedad invasora por Hib es más alto en los contactos domésticos no inmunizados o con inmunización parcial que sean menores de cuatro años de edad. Las situaciones siguientes requieren quimioprofilaxis con rifampicina para todos los contactos domésticos a fin de erradicar la colonización rinofaríngea potencial con Hib y limitar el riesgo de enfermedad invasora: (1) familias en las que por lo menos un contacto sea menor de cuatro años de edad y no esté inmunizado o su esquema de inmunización contra Hib no esté completo; (2) un niño con alteración inmunitaria (de cualquier edad y estado de inmunización) que reside en la casa, o (3) un niño menor de 12 meses de edad que vive en la casa y no ha recibido tres dosis de vacuna contra Hib. Es probable que los contactos preescolares y de la guardería requieran profilaxis si se ha registrado más de un caso en la institución en los 60 días previos (esto debe revisarse con las autoridades estatales de salud). El caso índice también requiere quimioprofilaxis, a menos que se trate con ceftriaxona o cefotaxima (ambas son eficaces para erradicar Hib de la rinofaringe). Los contactos domésticos y los casos índice menores de un mes de edad que necesitan quimioprofilaxis deben recibir rifampicina, 20 mg/kg/dosis (dosis máxima en el adulto, 600 mg) por vía oral una vez al día durante cuatro días sucesivos. Los lactantes menores de un mes de edad deben recibir rifampicina oral (10 mg/kg/dosis una vez al día por cuatro días). No debe usarse este fármaco en embarazadas.

Tratamiento

Todos los pacientes con enfermedad por Hib con bacteriemia posible o confirmada necesitan tratamiento intrahospitalario. Los fármacos de primera línea en personas hospitalizadas son cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) hasta que se conozca la sensibilidad de la bacteria. El meropenem es una elección alternativa.

Las personas con enfermedad invasora por Hib deben estar en aislamiento por 24 h después de iniciar terapia con antibióticos parenterales.

A. Meningitis

El tratamiento se inicia en cuanto se identifique la meningitis bacteriana y se obtengan muestras para cultivo de LCR, sangre u otro sitio apropiado. La terapéutica se inicia con cefotaxima (50 mg/kg por vía intravenosa cada 6 h) o ceftriaxona (50 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h). Si el microorganismo es sensible a la ampicilina, este es el fármaco de elección. Es preferible administrar todo el curso terapéutico por vía intravenosa. La ceftriaxona puede aplicarse por vía intramuscular si se dificulta el acceso venoso.

La duración de la terapia es de 10 días para la meningitis no complicada. El tratamiento más largo se reserva para niños que responden con lentitud o presentan complicaciones.

La dexametasona administrada de inmediato al establecer el diagnóstico y continuada por dos a cuatro días puede reducir la incidencia de pérdida auditiva en niños con meningitis por Hib. La administración de este fármaco es controversial, pero cuando se utiliza la dosis es de 0.6 mg/kg/día en cuatro dosis devididas por cuatro días. Es improbable que el uso de este fármaco produzca beneficios más de 6 h después del inicio de los antibióticos.

Casi nunca son necesarias las punciones lumbares repetidas en la meningitis por Hib. Deben realizarse en las siguientes circunstancias: respuesta clínica insatisfactoria o cuestionable, convulsiones que ocurren después de varios días de tratamiento y fiebre recurrente o prolongada (siete días) si hay hallazgos anormales en el estudio neurológico o es difícil de evaluar.

B. Epiglotitis aguda (véase el capítulo 18)

C. Artritis séptica

El tratamiento inicial debe incluir un antibiótico eficaz contra estafilococos y cefotaxima o ceftriaxona (la misma dosis suministrada para la meningitis). Si el aislado es sensible a la ampicilina, se administra en dosis de 200 a 300 mg/kg/día por vía intravenosa divididos en cuatro dosis. Si el niño mejora después del tratamiento intravenoso inicial, puede administrarse amoxicilina oral (75 a 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis cada 6 h) bajo supervisión estrecha para completar un curso de dos semanas. Los agentes orales alternativos para microorganismos resistentes a la ampicilina incluyen amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda o tercera generación. Lo ideal es demostrar la susceptibilidad a estos fármacos antes de usarlos. El drenaje del líquido articular infectado es parte esencial del tratamiento. En articulaciones distintas de las de la cadera, muchas veces esto puede efectuarse con una o más aspiraciones con aguja. En las infecciones de cadera, y en la artritis de otras articulaciones cuando se retrasa el tratamiento o la respuesta clínica es lenta, se recomienda el drenaje quirúrgico. La articulación debe inmovilizarse.

D. Celulitis, incluida la celulitis orbitaria

El tratamiento inicial debe incluir un agente eficaz contra estafilococos, combinado con cefotaxima o ceftriaxona. Puede usarse ampicilina si el aislado es susceptible. El tratamiento se administra por vía parenteral durante tres a siete días, seguido de tratamiento oral como en el caso de la artritis séptica, y las medidas de apoyo o sintomáticas necesarias. Por lo general se observa una mejoría marcada después de 72 h de tratamiento. Deben administrarse antibióticos por al menos 10 a 14 días.

Pronóstico

El índice de mortalidad de casos en la meningitis por Hib es menor de 5%. Los lactantes jóvenes tienen el mayor índice de mortalidad. Una de las secuelas neurológicas más frecuentes, que se presenta en 5 a 10% de los pacientes con meningitis por Hib, es la pérdida auditiva sensorineural. Se debe revisar la audición de los pacientes con meningitis por Hib durante la evolución de la enfermedad o poco después de su recuperación. Los niños que presentan infección invasora por Hib a pesar de la inmunización adecuada deben someterse a pruebas para investigar su función inmunitaria y descartar infección por VIH. El índice de mortalidad de casos en la epiglotitis aguda es de 2 a 5%. Las muertes se relacionan con bacteriemia y desarrollo rápido de obstrucción respiratoria. El pronóstico para las otras enfermedades que requieren hospitalización es bueno cuando se establece el tratamiento antibiótico temprano y adecuado.

TOSFERINA

Generalidades

La tosferina es una infección aguda muy contagiosa de las vías respiratorias causada por Bordetella pertussis que se caracteriza por bronquitis grave. Por lo general, los niños adquieren la enfermedad de los contactos familiares sintomáticos. A menudo, los adultos con enfermedad respiratoria leve, no reconocida como tos ferina, son la fuente. No se reconoce el estado de portador asintomático de B. pertussis. La infectividad es mayor durante la etapas catarral y la fase temprana de tos paroxística (alrededor de cuatro semanas después del inicio).

Los casos de tos ferina han aumentado en Estados Unidos desde 1980. En 2004 y 2005 se informaron alrededor de 20 000 casos. La morbilidad y mortalidad por esta afección son mayores en los niños pequeños. Hasta 50% de los niños menores de un año con diagnóstico de tos ferina se hospitaliza.

Se desconoce la duración de la inmunidad activa después de la tos ferina natural. Las reinfecciones suelen ser más leves. La inmunidad después de la vacunación se desvanece en cinco a 10 años. La mayoría de los adultos jóvenes en Estados Unidos es susceptible a la infección y es probable que la enfermedad sea frecuente, pero no identificada.

Bordetella parapertussis causa un síndrome similar, pero más ligero.

Las bacterias B. pertussis se unen al epitelio respiratorio ciliado y se multiplican ahí; no hay invasión más profunda. La enfermedad se debe a varias toxinas bacterianas, la más potente de las cuales es la toxina tosferínica, agente causal de linfocitosis y muchos de los síntomas de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio de la tosferina es insidioso, con síntomas catarrales de las vías respiratorias superiores (rinitis, estornudos y tos irritante). Puede haber febrícula; la temperatura mayor de 38.3°C sugiere infección bacteriana agregada u otra causa de infección respiratoria. Después de unas dos semanas, la tos se vuelve paroxística, se caracteriza por 10 a 30 repeticiones de tos intensa, episodio que termina con una inspiración marcada (el “wuup”). Los lactantes y adultos con tos ferina grave por lo demás típica carecen a menudo del ruido agudo característico. Es frecuente el vómito después de un paroxismo. La tos se acompaña de cianosis, transpiración, postración y agotamiento. Esta etapa dura dos a cuatro semanas, con mejoría gradual. La tos que sugiere bronquitis crónica dura dos o tres semanas más. La tos paroxística puede continuar durante varios meses y agravarse con la infección respiratoria vírica intercurrente. En los adultos, niños mayores y personas con inmunización parcial, los síntomas pueden consistir sólo en tos irritante que dura una o dos semanas. La tos ferina clínica es más leve en niños inmunizados.

B. Datos de laboratorio

Los recuentos leucocíticos de 20 000 a 30 000/µl, con 70 a 80% de linfocitos, casi siempre aparecen cerca del final de la etapa catarral. La hipertensión pulmonar grave y la hiperleucocitosis se relacionan con enfermedad grave y muerte en niños pequeños con tosferina. Muchos niños mayores y adultos con infecciones leves nunca presentan linfocitosis. La biometría hemática puede simular leucemia linfocítica o una reacción leucemoide. La identificación de B. pertussis en el cultivo o PCR de frotis rinofaríngeos o muestras de lavado nasal demuestran el diagnóstico. La bacteria puede encontrarse en la vía respiratoria en cantidades decrecientes a partir de la etapa catarral y desaparece unas dos semanas después de la etapa paroxística. Después de cuatro o cinco semanas de síntomas, los cultivos casi siempre son negativos. Debe inocularse lo antes posible una placa de agar con carbón que contenga un antimicrobiano. B. pertussis no tolera la desecación ni el transporte prolongado. La detección mediante PCR ha sustituido de forma gradual al cultivo en la mayor parte de los centros pediátricos, por su mayor sensibilidad, menor tiempo para establecer el diagnóstico y su costo. Los estudios enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) para la detección de anticuerpo contra la toxina tosferínica o hemaglutinina filamentosa pueden ayudar al diagnóstico; la interpretación de los títulos de anticuerpos puede ser difícil en pacientes con inmunizaciones previas. La radiografía torácica revela bronquios engrosados y algunas veces borde cardiaco “deshilachado”.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la tosferina incluye neumonía bacteriana, tuberculosa, vírica y clamidial. La fibrosis quística y la aspiración de un cuerpo extraño son otras consideraciones posibles. Los adenovirus y el virus sincitial respiratorio pueden causar tos paroxística acompañada de un incremento de los linfocitos de sangre periférica, lo que simula tosferina.

Complicaciones

La complicación grave más frecuente es la bronconeumonía debida a infección agregada. Se caracteriza por deterioro clínico súbito durante la etapa paroxística, acompañado de fiebre alta y algunas veces una reacción leucemoide con desviación a predominio de neutrófilos polimorfonucleares. La atelectasia es la segunda complicación pulmonar, que puede ser en parches o extensa y cambiar en poco tiempo para afectar áreas distintas del pulmón. La infección respiratoria vírica intercurrente es otra complicación común y origina agravaciones o recurrencia de la tos paroxística. Es frecuente la otitis media. La bronquiectasia crónica residual es rara a pesar de la gravedad de la enfermedad. Puede haber apnea y muerte súbita durante un paroxismo especialmente intenso. Las convulsiones complican 1.5% de los casos y 0.1% presenta encefalopatía. Muchas veces, la encefalopatía causa la muerte. Algunas hipótesis destacan el daño cerebral anóxico, la hemorragia cerebral o las neurotoxinas tosferínicas, pero la anoxia es la causa más probable. Son frecuentes la epistaxis y las hemorragias subconjuntivales.

Prevención

La inmunización activa (cap. 9) con una vacuna DTaP debe iniciarse en la lactancia temprana. El aumento reciente de la incidencia de tosferina se debe sobre todo al incremento de la detección de la enfermedad en adolescentes y adultos. Se recomienda un refuerzo de la vacuna en adolescentes, entre los 11 y 18 años de edad. Se recomiendan dosis subsecuentes de refuerzo de Tdap para adultos de 18 a 60 años de edad para remplazar los refuerzos con Td.

La quimioprofilaxis con azitromicina o eritromicina debe administrarse a los contactos familiares y hospitalarios, en especial a los menores de dos años de edad, aunque los datos para apoyar la eficacia de tal terapia preventiva no son muy contundentes. Los niños hospitalizados con tos ferina deben aislarse por el gran riesgo de transmisión a otros pacientes y al personal. Hay informes de varios brotes hospitalarios grandes.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Los antibióticos pueden aminorar las infecciones tempranas, pero no tienen efecto en los síntomas clínicos de la etapa paroxística. La eritromicina es el fármaco de elección porque termina pronto el estado portador de B. pertussis en la vía respiratoria. Hay informes raros de resistencia a los macrólidos. Se debe administrar estolato de eritromicina (40 a 50 mg/kg cada 24 h divididos en cuatro dosis durante 14 días). Un estudio reciente sugiere que se obtiene la misma eficacia, sea con siete o con 14 días de tratamiento. La terapéutica con claritromicina durante siete días y con azitromicina por cinco días fue igual respecto de la eritromicina por 14 días. También puede suministrarse ampicilina (100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis) para pacientes intolerantes a la eritromicina. Por lo general se prefiere a la azitromicina debido a la facilidad de uso y menos efectos colaterales gastrointestinales.

Los corticoesteroides reducen la gravedad de la enfermedad, pero pueden ocultar signos de infección bacteriana agregada. El albuterol (0.3 a 0.5 mg/kg/día en cuatro dosis) disminuye la gravedad de la enfermedad, pero es frecuente la taquicardia cuando se administra por vía oral, y la aplicación en aerosol puede desencadenar paroxismos.

B. Medidas generales

Es importante el apoyo nutricional durante la fase paroxística. Es probable que se requieran pequeñas comidas frecuentes, alimentación por sonda o complementación con líquido parenteral. La minimización de los estímulos que desencadenan los paroxismos tal vez sea la mejor forma de controlar la tos. En general, los supresores de la tos tienen poco beneficio.

C. Tratamiento de las complicaciones

La insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía u otras complicaciones pulmonares debe tratarse con oxígeno y ventilación asistida, si es necesario. Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos. La neumonía bacteriana y la otitis media requieren antibióticos adicionales.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con tosferina ha mejorado en los últimos años por la excelente atención de enfermería, el tratamiento de las complicaciones, cuidado de la nutrición y los cuidados intensivos modernos. Sin embargo, la enfermedad aún es muy grave en lactantes menores de un año; la mayor parte de las muertes ocurre en este grupo de edad. Los niños con encefalopatía tienen mal pronóstico.

LISTERIOSIS

Generalidades

Listeria monocytogenes es un bacilo aerobio grampositivo, no formador de esporas, con amplia distribución en el reino animal y en alimentos, polvo y tierra. Produce infecciones sistémicas en recién nacidos y niños mayores inmunosuprimidos. En las embarazadas, la infección es relativamente leve, con fiebre, dolor y escalofrío, pero se acompaña de bacteriemia y en ocasiones existe infección intrauterina o perinatal con graves consecuencias para el feto o el recién nacido. Una cuarta parte de los casos ocurre en las embarazadas y 20% de estos embarazos termina en óbito o muerte neonatal. Listeria se encuentra en las heces de casi 10% de la población sana. Se han rastreado brotes de listeriosis en col contaminada en ensalada de col cruda, queso suave (poco cuajado), hot-dogs, carnes frías y leche. Las infecciones por Listeria han disminuido desde el uso de normas estrictas para los alimentos rápidos; se notificaron menos de 900 casos en 2005.

Al igual que las infecciones por GBS, las causadas por Listeria en el recién nacido pueden dividirse en las formas temprana y tardía. Las infecciones tempranas son más frecuentes y producen una variante congénita grave de la enfermedad. Las infecciones tardías se caracterizan a menudo por meningitis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la forma neonatal temprana, los síntomas de listeriosis suelen aparecer el primer día de edad y siempre para el tercer día. Es frecuente el sufrimiento fetal y muchas veces los lactantes tienen signos de enfermedad grave al nacer. Se observan dificultad respiratoria, diarrea y fiebre. En la exploración física se encuentran hepatoesplenomegalia y un exantema papular. Es frecuente un antecedente de fiebre materna. La meningitis puede acompañar a la evolución septicémica. La forma neonatal tardía casi siempre ocurre después de nueve días y puede presentarse hasta las cinco semanas. Es frecuente la meningitis, caracterizada por irritabilidad, fiebre y alimentación deficiente.

Las infecciones por Listeria son raras en los niños mayores y por lo general se relacionan con inmunodeficiencia. Varios casos recientes se relacionan con agentes neutralizadores del factor de necrosis tumoral α. Los síntomas y signos son los de la meningitis, casi siempre de inicio insidioso.

B. Datos de laboratorio

En todos los pacientes, salvo los que reciben fármacos depresores de los leucocitos, el recuento leucocítico es alto, con 10 a 20% de monocitos. Cuando hay meningitis, se encuentra el recuento característico incrementado de leucocitos en LCR (>500/µl) con predominio de neutrófilos polimorfonucleares en 70% de los casos. Los monocitos pueden predominar hasta en 30% de los casos. Los frotis del LCR teñidos con técnica de Gram casi siempre son negativos, pero pueden observarse bacilos cortos grampositivos. La principal característica patológica en la septicemia neonatal grave es la granulomatosis miliar con microabscesos en hígado, bazo, sistema nervioso central, pulmones e intestino.

Los resultados de los cultivos son positivos con frecuencia en múltiples sitios, incluida la sangre del lactante y su madre.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad neonatal de inicio temprano se asemeja a la enfermedad hemolítica del recién nacido, septicemia por GBS o infección grave por citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis. La enfermedad de inicio tardío debe diferenciarse de la meningitis por echovirus y virus coxsackie, GBS y bacterias entéricas gramnegativas.

Prevención

Se puede reducir el riesgo de infección por Listeria en los pacientes inmunosuprimidos, las embarazadas y ancianos si se evitan los quesos suaves, con recalentamiento cuidadoso o abstención de carnes frías, alimentos listos para comer, carne cruda y leche, además del lavado minucioso de las verduras crudas.

Tratamiento

La ampicilina (150 a 300 mg/kg/día cada 6 h por vía intravenosa) es el fármaco de elección en la mayor parte de los casos de listeriosis. La gentamicina (2.5 mg/kg cada 8 h por vía intravenosa) tiene efecto sinérgico con la ampicilina y debe administrarse en las infecciones graves, así como a pacientes con deficiencias inmunitarias. La vancomicina puede sustituirse por ampicilina cuando se trate la meningitis de manera empírica. Si no es posible suministrar ampicilina, el TMP-SMX también es eficaz. Las cefalosporinas no lo son. El tratamiento de la enfermedad grave debe continuarse por dos semanas, como mínimo.

Pronóstico

En un brote reciente de enfermedad neonatal de inicio temprano, el índice de mortalidad fue de 27% a pesar del tratamiento radical y adecuado. La meningitis en lactantes mayores tiene buen pronóstico. En niños inmunosuprimidos, el pronóstico depende en gran medida del de la enfermedad subyacente.

TUBERCULOSIS

Generalidades

La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa originada por Mycobacterium tuberculosis. Es una causa importante de muerte en todo el mundo. Los niños menores de tres años son los más susceptibles. La diseminación linfohemática a través de los pulmones hacia sitios fuera de éstos, como cerebro y meninges, ojos, huesos y articulaciones, ganglios linfáticos, riñones, intestinos, laringe y piel, es más probable en lactantes. La susceptibilidad vuelve a incrementarse durante la adolescencia, sobre todo en las niñas en los dos años próximos a la menarca. Después de los aumentos sustanciales de la enfermedad durante el decenio de 1980, la incidencia de tuberculosis ha disminuido desde 1992 por el aumento de las medidas de control. Se notificaron más de 10 000 casos nuevos en 2005. Los grupos de alto riesgo incluyen minorías étnicas, personas nacidas en el extranjero, prisioneros, residentes de asilos, indigentes, trabajadores inmigrantes y profesionales de la salud. Sin embargo, 50% de los casos ocurrió en personas nacidas en Estados Unidos. La infección por VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo y diseminación de la enfermedad. La incidencia de tuberculosis pediátrica refleja las tendencias en los adultos.

La exposición a un adulto infectado es el factor de riesgo más frecuente en niños. El complejo primario en la lactancia e infancia consiste en una pequeña lesión parenquimatosa en cualquier área del pulmón, con caseificación y calcificación de ganglios linfáticos regionales. La tuberculosis posprimaria en adolescentes y adultos ocurre casi siempre en los vértices pulmonares y es probable que cause enfermedad cavitaria progresiva crónica con menor tendencia a la propagación hematógena. La infección por Mycobacterium bovis tiene un cuadro clínico idéntico al de M. tuberculosis. M. bovis puede adquirirse a partir de productos lácteos no pasteurizados obtenidos fuera de Estados Unidos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Pulmonares. (Véase el capítulo 18.)

2. Miliar. Por lo general, el diagnóstico se basa en la apariencia común “en tormenta de nieve” o “semilla de mijo” de los campos pulmonares en la radiografía, aunque en etapas tempranas de la evolución de la tuberculosis diseminada la radiografía torácica puede ser normal o mostrar sólo alteraciones sutiles. Algunas veces se encuentran tubérculos coroideos en el estudio del fondo de ojo. Puede haber otras lesiones y producen osteomielitis, artritis, meningitis, tuberculomas cerebrales, enteritis o infección de riñones e hígado.

3. Meningitis. Los síntomas incluyen fiebre, vómito, cefalea, letargo e irritabilidad, con signos de irritación meníngea y elevación de la presión intracraneal, parálisis de nervios craneales, convulsiones y coma.

4. Linfáticos. El complejo primario puede acompañarse de una lesión cutánea drenada por ganglios regionales, crecimiento crónico de ganglios cervicales o infección de las amígdalas. Los ganglios afectados pueden fijarse a la piel, supurar y drenar.

B. Datos de laboratorio

La prueba de Mantoux (0.1 ml de derivado proteínico purificado de potencia intermedia [PPD] [5 TU] que se inocula por vía intradérmica) es positiva después de 48 a 72 h si existe induración significativa (cuadro 40-2). A menudo, el informe que hacen los padres sobre los resultados de la prueba cutánea es inexacto. Todas las pruebas deben someterse al reconocimiento de profesionales entrenados para interpretar pruebas de Mantoux. Se observan resultados negativos falsos en pacientes desnutridos, en aquellos con enfermedad abrumadora y en 10% de los niños con enfermedad pulmonar aislada. Es posible que haya supresión transitoria de la reactividad a la tuberculina en presencia de infecciones víricas (p. ej., sarampión, influenza, varicela y parotiditis), después de inmunización con virus vivo y durante el tratamiento con corticoesteroides u otros inmunosupresores. Por estas razones, una prueba de Mantoux negativa no descarta el diagnóstico de tuberculosis. Cuando se sospecha tuberculosis en un niño, también debe realizarse de inmediato la prueba a los habitantes de la casa y los contactos adultos (p. ej., maestros y cuidadores). No deben usarse pruebas con punciones múltiples (pruebas con punta) porque se relacionan con reacciones positivas y negativas falsas y porque no existen estándares para la interpretación de los resultados positivos. Los análisis de liberación de interferón γ están aprobados para remplazar a las pruebas dérmicas de Mantoux en los adultos. Estos análisis tienen mucha mayor especificidad debido a que suministran menos resultados falsos positivos por micobacterias no tuberculosas y BCG. Se efectúan en sangre venosa periférica; empero, estas pruebas no están aún estudiadas lo suficiente en niños.

Por lo general, aumenta la eritrosedimentación (ESR). Los cultivos del aspirado gástrico obtenido temprano en la mañana y acumulado por tres días consecutivos producen M. tuberculosis en cerca de 40% de los casos. Tal vez sea necesaria la biopsia para establecer el diagnóstico. El tratamiento no debe retrasarse en caso de sospecha. En la meningitis tuberculosa, el LCR muestra pleocitosis (50 a 300 leucocitos/µl, con predominio de linfocitos), descenso de glucosa y aumento de proteína.

Es mejor realizar la detección directa de micobacterias en los líquidos corporales o secreciones mediante la tinción de muestras con auramina-rodamina y estudio con microscopia fluorescente; este método es superior al de Ziehl-Neelsen.

C. Imagenología

Deben obtenerse radiografías torácicas de todos los niños con sospecha de tuberculosis en cualquier sitio o con prueba cutánea positiva. La consolidación segmentaria con cierta pérdida de volumen y adenopatía hiliar son hallazgos frecuentes en los niños. También se produce derrame pleural con la infección primaria. Las cavidades y enfermedad apical son inusuales en los niños, pero frecuentes en adolescentes y adultos.

Diagnóstico diferencial

La tuberculosis pulmonar debe diferenciarse de las neumonías micóticas, parasitarias, micoplásmicas y bacterianas; abscesos pulmonares; aspiración de cuerpo extraño; neumonía lipídica; sarcoidosis; y cáncer mediastínico. Lo más probable es que la linfadenitis cervical se deba a una infección estreptocócica o estafilocócica. Tal vez sea necesario diferenciar la linforreticulosis benigna y la infección con micobacterias apicales de la linfadenitis tuberculosa. En la meningitis tuberculosa deben descartarse la meningoencefalitis vírica, traumatismo craneoencefálico (maltrato infantil), intoxicación por plomo, absceso cerebral, meningitis bacteriana aguda, tumor cerebral e infecciones micóticas diseminadas. La prueba cutánea en el paciente o los contactos familiares muchas veces es valiosa para diferenciar estas enfermedades de la tuberculosis.

Prevención

A. Vacuna BCG

Las vacunas con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) contienen cepas vivas atenuadas de M. bovis. Aunque se realiza la administración neonatal e infantil de BCG en países con alta prevalencia de tuberculosis, la eficacia de la protección varía mucho según sean la potencia de la vacuna y el método de aplicación. Como casi todos los niños que recibieron BCG aún tienen pruebas de Mantoux negativas, debe ignorarse el antecedente de vacunación con BCG para interpretar la prueba cutánea. En Estados Unidos no se recomienda la aplicación de esta vacuna.

B. Quimioprofilaxis con isoniazida

Se recomienda la administración diaria de isoniazida (10 mg/kg/día por vía oral, 300 mg máximo) para niños expuestos por contacto estrecho o doméstico prolongado con adolescentes o adultos con enfermedad activa. Se administra isoniazida hasta dos meses después del último contacto. Al final de este periodo se efectúa una prueba de Mantoux y el tratamiento se continúa por siete meses más si el resultado es positivo.

C. Otras medidas

La tuberculosis en lactantes y niños pequeños es evidencia de exposición reciente a infección activa en un adulto, casi siempre un familiar o contacto doméstico. Debe identificarse el contacto fuente (caso índice), aislarlo y administrar tratamiento para prevenir otros casos secundarios. Es indispensable notificar los casos al departamento local de salud para rastrearlos. Los niños expuestos con resultado negativo a la tuberculina casi siempre deben recibir quimioprofilaxis con isoniazida. Si una nueva prueba es negativa dos o tres meses después de la última exposición, puede suspenderse la isoniazida. No se recomienda la prueba habitual con tuberculina cutánea para niños sin factores de riesgo que residan en comunidades con baja incidencia de tuberculosis. Los niños sin riesgo personal de tuberculosis, pero que residen en comunidades con alta incidencia de tuberculosis, deben someterse a una prueba cutánea cuando ingresen a la escuela y otra vez cuando tengan 11 a 16 años de edad. Los niños con un factor de riesgo para adquirir tuberculosis deben someterse a prueba cada dos o tres años.

Los adolescentes encarcelados y los niños que viven en una casa con personas infectadas con VIH deben someterse a pruebas cutáneas anuales.

Los niños que migran a Estados Unidos provenientes de un país con alta incidencia de infección deben someterse a una prueba dérmica para entrar a este país o presentarse con el personal médico. Los antecedentes de vacunación con BCG no deben retrasar las pruebas dérmicas.

Tratamiento

A. Medidas específicas

La mayoría de los niños con tuberculosis en Estados Unidos se hospitaliza al principio. Si no se aísla el microorganismo infectante del contacto probable para la prueba de susceptibilidad, deben hacerse los intentos razonables para obtener la bacteria del paciente mediante aspirados gástricos, esputo, broncoscopia, toracocentesis o biopsia, cuando sea apropiado. Con frecuencia, los cultivos son negativos en niños y debe calcularse el riesgo de estos procedimientos contra el beneficio. El tratamiento se administra todos los días por 14 días y luego se reduce a dos o tres veces por semana durante el resto del curso terapéutico. Es esencial la administración vigilada de todas las dosis de tratamiento antituberculoso por parte de un profesional de salud entrenado para asegurar el cumplimiento terapéutico.

Los niños con pruebas cutáneas positivas (cuadro 40-2) sin evidencia de enfermedad activa tienen tuberculosis latente y deben recibir tratamiento con isoniazida (10 mg/kg/día por vía oral; 300 mg máximo) por nueve meses. En niños con enfermedad pulmonar activa, un esquema de seis meses con isoniazida (10 mg/kg/día), rifampicina (15 mg/kg/día) y pirazinamida (25 a 30 mg/kg/día) en una sola dosis oral diaria durante dos meses, seguido de isoniazida más rifampicina (todos los días o dos veces por semana) durante cuatro meses, parece eficaz para eliminar los microorganismos susceptibles a la isoniazida. Para la enfermedad más grave, como la infección miliar o del SNC, la duración se incrementa a 12 meses o más y se agrega un cuarto fármaco (estreptomicina o etambutol) durante los primeros dos meses. En comunidades con índices de resistencia mayores de 4%, el tratamiento inicial casi siempre debe incluir cuatro fármacos.

1. Isoniazida. La hepatotoxicidad de la isoniazida que se observa en adultos y algunos adolescentes es rara en niños. Es posible advertir un aumento transitorio de las aminotransferasas (hasta tres veces lo normal) a las seis a 12 semanas, pero el tratamiento se continúa a menos que haya enfermedad clínica. No es necesaria la vigilancia habitual de las pruebas de función hepática, a menos que se conozca alguna enfermedad hepática previa o que el niño se encuentre grave. La neuropatía periférica relacionada con la deficiencia de piridoxina no es frecuente en niños y no es necesario agregar piridoxina, salvo que también haya desnutrición notoria.

2. Rifampicina. Aunque es un excelente bactericida, la rifampicina nunca se usa sola debido al rápido desarrollo de resistencia. Puede causar hepatotoxicidad, pero rara vez con las dosis recomendadas. La coloración anaranjada de las secreciones es benigna, pero en ocasiones puede manchar lentes de contacto o ropa.

3. Pirazinamida. Este excelente agente esterilizante es más eficaz durante los primeros dos meses de tratamiento. Con la duración y dosis recomendadas, se tolera bien. Aunque la pirazinamida incrementa la concentración de ácido úrico, rara vez produce síntomas de hiperuricemia en niños. Ahora es frecuente el uso de este fármaco para la tuberculosis en niños y la resistencia es casi desconocida. La aceptación oral y la penetración del SNC son buenas.

4. Etambutol. Como la neuritis óptica es el principal efecto secundario en los adultos, el etambutol casi siempre se administra sólo a niños cuya función puede probarse en forma confiable para detectar la pérdida de la diferenciación del color. La neuritis óptica es rara y por lo general ocurre en personas que reciben más de la dosis recomendada de 25 mg/kg al día. No hay documentación de toxicidad óptica en niños, a pesar de la experiencia considerable en todo el mundo. Por lo tanto, muchos esquemas de cuatro fármacos para niños ahora incluyen etambutol.

5. Estreptomicina. La estreptomicina (20 a 30 mg/kg/día por vía intramuscular en una o dos dosis) debe aplicarse durante uno o dos meses en caso de enfermedad grave. Es preciso valorar la audición del niño en forma periódica durante su administración, ya que es frecuente la ototoxicidad.

B. Quimioterapia para tuberculosis resistente a fármacos

Está en aumento la incidencia de resistencia a fármacos y alcanza 10 a 20% en algunas áreas de Estados Unidos. Se ha determinado en algunas epidemias la transmisión de cepas resistentes a los fármacos. Es importante la consulta con expertos locales en el tratamiento de la tuberculosis en casos difíciles. La terapia debe continuar por 12 meses o más. A menudo se necesitan cuatro a seis fármacos de primera o segunda elección.

C. Medidas generales

Los corticoesteroides se emplean para suprimir las reacciones inflamatorias en la tuberculosis meníngea, pleural y pericárdica y para el alivio de la obstrucción bronquial debida a adenopatía hiliar. Se administra prednisona por vía oral, 1 mg/kg/día por seis a ocho semanas, con disminución gradual al final de ese periodo. El uso de corticoesteroides puede enmascarar la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, el médico necesita confirmar la institución de un régimen eficaz.

Pronóstico

Si las bacterias son sensibles y el tratamiento se completa, la mayoría de los niños se cura con secuelas mínimas. La repetición del tratamiento es más difícil y menos exitosa. Con la quimioterapia antituberculosa (sobre todo isoniazida), debe lograrse una recuperación casi total en la tuberculosis miliar. Sin tratamiento, el índice de mortalidad en la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa es casi de 100%. En esta última forma, cerca de dos tercios de los pacientes que reciben tratamiento sobreviven. Puede haber una elevada incidencia de alteraciones neurológicas entre los sobrevivientes, si el tratamiento se inicia tarde.

INFECCIONES CON MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

Generalidades

Varias especies de micobacterias acidorresistentes, además de Mycobacterium tuberculosis, pueden causar infecciones subclínicas y enfermedad clínica parecida a la tuberculosis. Es frecuente que haya cepas de micobacterias no tuberculosas en la tierra, alimentos y agua. Los microorganismos entran al hospedador a través de pequeñas abrasiones en la piel, mucosa bucal o mucosa gastrointestinal. La reactividad cruzada de la cepa con M. tuberculosis puede demostrarse con una prueba cutánea simultánea (Mantoux) con PPD-S (estándar y PPD preparado de uno de los antígenos atípicos. Infortunadamente, los reactivos preparados para las pruebas cutáneas no tuberculosas habituales no están disponibles para los médicos clínicos.

La clasificación de Runyon para las micobacterias incluye lo siguiente:

Grupo I. Fotocromógenos (PPD-Y): (Mycobacterium kansasii y M. marinum). Aparece un color amarillo con la exposición a la luz de una colonia que antes era blanca y había crecido dos a cuatro semanas en la oscuridad.

Grupo II. Escotocromógenos (PPD-G): (Mycobacterium scrofulaceum). Las colonias tienen un color definido amarillo naranja después de la incubación en la oscuridad. Pueden encontrarse microorganismos en pequeñas cantidades en la flora normal de la saliva y contenido gástrico de algunas personas. La infección subclínica está muy difundida en Estados Unidos, pero la enfermedad clínica es rara.

Grupo III. No fotocromógenos (PPD-B): El “grupo aviar porcino de Battey” crece en pequeñas colonias blancas después de la incubación en la oscuridad, sin desarrollo significativo de pigmento con la exposición a la luz. La infección con Mycobacterium avium (MAC) es frecuente en la costa oriental de Estados Unidos, sobre todo en el sureste, así como en pacientes con sida.

Grupo IV. “De crecimiento rápido”: (Mycobacterium fortuitum, M. chelonei). Una semana después de la inoculación, forman colonias con rasgos morfológicos muy parecidos a los de M. tuberculosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Linfadenitis. En los niños, la forma más frecuente de infección por micobacterias distintas de M. tuberculosis es la linfadenitis cervical. La causa más frecuente es MAC. Un ganglio submandibular o cervical se inflama de forma gradual, se encuentra forme y al principio un poco sensible. Puede haber febrícula. Con el tiempo, el ganglio supura y puede drenar en forma crónica. Algunas veces se afectan los ganglios de otras zonas de la cabeza y cuello, o de otra parte del cuerpo.

2. Enfermedad pulmonar. En Estados Unidos, en el oeste, la enfermedad pulmonar casi siempre se debe a M. kansasii; en el este puede producirse por MAC. En otros países, la enfermedad casi siempre se debe a MAC. Por lo general, en los adultos hay enfermedad pulmonar crónica subyacente. En ocasiones hay deficiencia inmunitaria. El cuadro clínico es indistinguible del de la tuberculosis. Los adolescentes con fibrosis quística pueden infectarse con micobacterias no tuberculosas.

3. Granuloma de alberca. Se debe a M. marinum. Aparece una lesión granulomatosa crónica solitaria con lesiones satélite después de un traumatismo menor en albercas infectadas. La infección también puede producirse por un traumatismo menor en acuarios domésticos u otros ambientes acuáticos.

4. Osteomielitis crónica. Osteomielitis secundaria a M. kansasii, M. fortuitum u otras micobacterias de crecimiento rápido. Los hallazgos incluyen inflamación y dolor en la parte distal de una extremidad, defectos radiolúcidos en el hueso; fiebre; y evidencia radiográfica de bronconeumonía. Estos casos son raros.

5. Meningitis. La enfermedad se debe a M. kansasii y puede ser indistinguible de la meningitis tuberculosa.

6. Infección diseminada. Raras veces, niños que parecen tener función inmunitaria normal desarrollan infección diseminada por micobacterias no tuberculosas. Los niños se ven enfermos, con fiebre y hepatoesplenomegalia; se demuestran los microorganismos en lesiones óseas, ganglios linfáticos o hígado. Las radiografías torácicas casi siempre son normales. Entre 60 y 80% de los pacientes con sida adquiere infección por MAC, caracterizada por fiebre, transpiración nocturna, pérdida de peso y diarrea. Por lo general, la infección indica disfunción inmunitaria grave y se relaciona con cifras de leucocitos CD4 menores de 50 por microlitro.

B. Datos de laboratorio

En la mayor parte de los casos hay una reacción pequeña (<10 mm) cuando se realiza la prueba de Mantoux. Es posible que haya reacciones mayores. La radiografía torácica es normal y no hay antecedente de contacto con tuberculosis. La aspiración con aguja del ganglio descarta la infección bacteriana y puede haber bacilos acidorresistentes en la tinción o cultivo. La fistulización no debe ser un problema porque casi siempre se recomienda la excisión total en caso de infección por micobacterias atípicas. Los cultivos de cualquier otro sitio del cuerpo normalmente estéril producen MAC en pacientes inmunodeficientes con enfermedad diseminada. Los hemocultivos son positivos, con gran densidad de bacterias.

Diagnóstico diferencial

Véase la sección sobre diagnóstico diferencial en la descripción previa de la tuberculosis en el capítulo 18.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El tratamiento habitual de la linfadenitis es la excisión quirúrgica completa. Algunas veces, la excisión es imposible por la proximidad con ramas del nervio facial. En ese caso puede ser necesario el tratamiento farmacológico. La respuesta de la adenopatía extensa u otras formas de infección varía según sean el microorganismo y su susceptibilidad. Por lo regular se necesitan combinaciones de dos a cuatro fármacos administrados durante meses. La isoniazida, rifampicina y etambutol (de acuerdo con la sensibilidad a la primera) producen una respuesta favorable en casi todos los pacientes con infección por M. kansasii. El tratamiento farmacológico de MAC es mucho menos satisfactorio porque es frecuente la resistencia a isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Es necesaria la prueba de susceptibilidad para optimizar el tratamiento. Casi todos los médicos están a favor de la excisión quirúrgica del tejido afectado cuando es posible, y del tratamiento con al menos tres fármacos a los que la micobacteria tenga sensibilidad comprobada. La enfermedad diseminada en pacientes con sida requiere una combinación de tres o más agentes activos. Se inicia con claritromicina o azitromicina y etambutol, además de uno o más de los siguientes fármacos: etionamida, capreomicina, amikacina, rifabutina y ciprofloxacina. M. fortuitum y M. chelonei casi siempre son susceptibles a amikacina más defoxitina, seguidas de eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina, y pueden tratarse en forma exitosa con estas combinaciones. El granuloma de alberca por M. marinum suele tratarse con doxiciclina (en niños mayores de nueve años de edad) o rifampicina, más etambutol, claritromicina o TMP-SMX por un mínimo de tres meses. La intervención quirúrgica también puede ser beneficiosa.

B. Medidas generales

Por lo general, no es necesario aislar al paciente. Está indicada la atención de apoyo general para el niño con enfermedad diseminada.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en pacientes con enfermedades localizadas, aunque hay muertes en niños inmunocomprometidos con afecciones diseminadas.