Capítulo 41: Infecciones: parasitarias y micóticas

Las infecciones parasitarias son frecuentes y pueden manifestarse de distintas formas (cuadro 41-1). Aunque los viajes a regiones endémicas sugieren infecciones particulares, muchas se transmiten por fómites o se adquieren por el contacto con portadores humanos y pueden producirse en cualquier área. Algunas de las infecciones parasitarias menos frecuentes, y las que se registran sobre todo en países en vías de desarrollo, se presentan de manera sinóptica en el cuadro 41-2.

Selección de pacientes para valoración

La incidencia de infecciones parasitarias varía en gran medida según sea el área geográfica. Los niños que viajaron a áreas donde las infecciones parasitarias son endémicas, o que vivieron en ellas, tienen riesgo de contraer infección con diversos parásitos intestinales e hísticos. Los niños que sólo han vivido en países desarrollados casi siempre están libres de parásitos hísticos (excepto Toxoplasma). La búsqueda de parásitos intestinales es costosa para el paciente y ocupa mucho tiempo del laboratorio. Más de 90% de los estudios para identificar huevos y parásitos en la mayor parte de los laboratorios hospitalarios de Estados Unidos es negativo; muchos de ellos se solicitan de manera inapropiada. En la figura 41-1 se presenta una forma de reconocer a los niños con diarrea que necesitan estos análisis. Puede representar un costo más efectivo el tratamiento de los inmigrantes que se desplazan a Estados Unidos con albendazol o nitazoxanida, fármacos antiparasitarios de amplio espectro, y la valoración sólo a aquellos con persistencia de síntomas.

Los niños inmunodeficientes son muy susceptibles a las infecciones intestinales por protozoarios. A menudo se identifican múltiples oportunistas y en estos pacientes el umbral para solicitar pruebas debe ser bajo.

Procesamiento de muestras

Con respecto a los parásitos hísticos, hay que comunicarse con el laboratorio para conocer los procedimientos de recolección apropiados. Las heces diarreicas pueden contener trofozoítos que mueren en poco tiempo durante el transporte. La muestra debe analizarse de inmediato o colocarse en un fijador fecal, como alcohol polivinílico. Existen ampolletas fijadoras para recolección en casa. Es probable que contengan compuestos tóxicos, por lo que deben almacenarse en forma segura. Las muestras fijadas permanecen estables a temperatura ambiente. Por lo general, las heces formadas contienen quistes que son más estables. Es mejor fijar las muestras después de la recolección, pero su estudio es confiable después del transporte a temperatura ambiente.

Eosinofilia e infecciones parasitarias

Aunque algunos de los parásitos causan a menudo eosinofilia, en países desarrollados son mucho más frecuentes otras causas, como alergias, fármacos y otras infecciones. Las infecciones intestinales intensas por nematodos provocan eosinofilia; son fáciles de detectar con un solo estudio en busca de huevos y parásitos. Las infecciones ligeras por nematodos y las infecciones frecuentes por protozoarios (giardiosis, criptosporidiosis, amebosis) rara vez producen eosinofilia. La eosinofilia también es inusual o mínima en infecciones más graves, como el absceso hepático amebiano, toxoplasmosis y paludismo.

La infección parasitaria más frecuente en Estados Unidos causa de eosinofilia con resultado negativo en el estudio fecal es la toxocariosis. En un niño pequeño con eosinofilia inexplicable y estudio fecal negativo, la técnica serológica para Toxocara puede ser la prueba adecuada siguiente. La triquinosis es una causa rara de eosinofilia marcada; la estrongiloidosis es una causa de eosinofilia que puede ser difícil de diagnosticar con estudios fecales. El diagnóstico diferencial de la eosinofilia es amplio en pacientes que han estado en países en vías de desarrollo (cuadro 41-1).

INFECCIONES SISTÉMICAS

1. Paludismo

Generalidades

El paludismo origina la muerte de un millón de niños en todo el mundo cada año y muestra un resurgimiento en áreas en las que antes estaba controlado. Se diagnostican cerca de 1 000 casos importados anuales en Estados Unidos y algunas veces también existe transmisión local a partir de ellos. El mosquito anofeles hembra transmite los parásitos: Plasmodium vivax (el más frecuente), P. falciparum (el más virulento), P. ovale (similar a P. vivax) y P. malariae. Los gametocitos ingeridos de seres humanos infectados se transforman en esporozoítos en el mosquito; cuando se inoculan en un hospedador susceptible, estos esporozoítos infectan a los hepatocitos. La fase preeritrocítica (hepática) dura alrededor de una o dos semanas en las infecciones causadas por todas las especies, salvo P. malariae (tres a cinco semanas), pero es posible que la fase inicial se retrase hasta un año en las infecciones por P. falciparum, cuatro años con P. vivax y decenios con P. malariae. Los merozoítos que se liberan de los hepatocitos a la circulación infectan a los eritrocitos (células jóvenes en caso de P. vivax, P. ovale y P. Malariae, células viejas con P. malariae y todas las células por P. falciparum) e inician los ciclos eritrocíticos sincrónicos en los que se rompen las células infectadas a intervalos regulares de 48 a 72 h. Los ciclos asincrónicos que producen fiebre diaria son más frecuentes en las etapas tempranas de la infección. La supervivencia se relaciona con un descenso progresivo de la intensidad de los ciclos; puede haber recaídas años más tarde por la infección hepática persistente, lo cual ocurre en las infecciones con P. vivax, P. ovale y P. malariae. La infección adquirida en forma congénita, por transfusiones o pinchazos con agujas, no produce la fase hepática.

La susceptibilidad varía de acuerdo con factores genéticos; ciertos fenotipos de eritrocitos tienen resistencia parcial a la infección por P. falciparum (hemoglobina S, hemoglobina F, talasemia y tal vez en la deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato [G6PD]). La distribución mundial de las cuatro especies depende en cierta medida de factores genéticos del hospedador. La ausencia de P. vivax en África refleja la falta de sustancias específicas del grupo sanguíneo Duffy entre la mayoría de los nativos africanos. Las infecciones recurrentes producen cierta inmunidad contra una especie particular; esto no previene la infección, pero atenúa la parasitemia y los síntomas. La función esplénica normal es un factor importante por la actividad inmunitaria y de filtro que tiene el bazo. Las personas asplénicas desarrollan paludismo de progresión rápida con muchos eritrocitos circulantes infectados (incluso las formas maduras de P. falciparum). La inmunidad materna protege al recién nacido.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas varían según sean la especie, la cepa y la inmunidad del hospedador. El lactante se presenta con brotes recurrentes de fiebre, irritabilidad, alimentación deficiente, vómito, ictericia y esplenomegalia. Casi nunca hay dermatosis, lo cual ayuda a distinguir el paludismo de las infecciones víricas en pacientes que presentan síntomas similares. En niños mayores es más fácil identificar el conjunto patognomónico de cefalea, dolor de espalda, escalofrío, mialgia y fatiga. La fiebre puede ser cíclica (cada 48 h para las infecciones con todas las especies, excepto P. falciparum, en cuyo caso es cada 72 h) o irregular (más a menudo con P. falciparum). Los pacientes pueden encontrarse bastante bien entre los ataques. Si no se trata la enfermedad, las recaídas cesan después de un año en P. falciparum y luego de varios años en las infecciones por P. vivax, si bien pueden recurrir decenios más tarde en la infección por P. malariae. La infección durante el embarazo causa a menudo restricción del crecimiento intrauterino o parto prematuro, aunque rara vez infección fetal real.

Es probable que la exploración física de pacientes con cuadros no complicados sólo muestre esplenomegalia y anemia leves.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico de paludismo depende de la detección de uno o más de los cuatro plasmodios humanos en los frotis sanguíneos. La mayor parte de las infecciones agudas se debe a P. vivax, P. ovale o P. falciparum, aunque 5 a 7% se produce por múltiples especies. Los frotis gruesos teñidos con Giemsa ofrecen la mayor exactitud diagnóstica para los parásitos del paludismo. La identificación de la especie de Plasmodium se basa en los criterios morfológicos (cuadro 41-3) y exige la intervención de un observador experimentado.

Las técnicas alternativas con exactitud diagnóstica similar o mayor para P. falciparum incluyen inmunosorbencia ligada a enzimas (ELISA), hibridación de DNA y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En fecha reciente se desarrollaron pruebas de detección rápida de antígenos (RDT) y han comenzado a usarse en áreas endémicas de paludismo en África.

Una característica única del estudio microscópico es la estimación semicuantitativa de la parasitemia, la cual se realiza mejor en frotis delgados. Esta información tiene utilidad particular en el tratamiento de infecciones causadas por P. falciparum, en las que la parasitemia (más de 10% de los eritrocitos infectados o más de 500 000 eritrocitos infectados/µl) se relaciona con morbilidad y mortalidad altas y necesita hospitalización. La mejor forma de vigilar la respuesta terapéutica en las infecciones por P. falciparum y P. vivax resistente a cloroquina es la indicación de estudios diarios de parasitemia. El número constante o creciente de eritrocitos infectados después de 48 h de tratamiento o después de la segunda crisis hemolítica sugiere una respuesta terapéutica inadecuada. Otros hallazgos de laboratorio que reflejan la gravedad de la hemólisis incluyen disminución de los valores del hematócrito, hemoglobina y haptoglobina; aumento del recuento de reticulocitos; hiperbilirrubinemia; e incremento de la deshidrogenasa láctica. Es frecuente la trombocitopenia, pero la incidencia de leucocitosis es variable.

Diagnóstico diferencial

La fiebre recurrente puede relacionarse con borreliosis, brucelosis, infecciones secuenciales frecuentes, enfermedad de Hodgkin, artritis reumatoide juvenil, fiebre por mordedura de rata o una de las fiebres periódicas idiopáticas. Otras causas vasculares frecuentes de fiebre alta y cefalea incluyen influenza, infección con Mycoplasma pneumoniae o enterovirus, sinusitis, meningitis, fiebre entérica, tuberculosis, neumonía oculta o bacteriemia. La fiebre, cefalea e ictericia en un paciente que regresa de áreas tropicales indican que deben incluirse la leptospirosis y la fiebre amarilla en el diagnóstico diferencial. El paludismo también coexiste con otras enfermedades.

Complicaciones y secuelas

Las complicaciones graves se limitan a la infección por P. falciparum y se deben a la obstrucción microvascular e isquemia hística. La alteración de la conciencia y convulsiones son las complicaciones más frecuentes del paludismo en niños. Además, la insuficiencia respiratoria, daño renal, hemorragia grave y choque se relacionan con un mal pronóstico. Entre las alteraciones de laboratorio, la hipoglucemia, acidosis, aumento de aminotransferasas y parasitemia mayor de 10% son características de paludismo grave.

Prevención

La quimioprofilaxis contra el paludismo debe instituirse dos semanas (esquemas semanales) a dos días (esquemas diarios) antes de viajar a un área endémica para la infección, a fin de permitir cambios en caso de intolerancia al fármaco. Debido a que los antipalúdicos recomendados como profilácticos no eliminan a los esporozoítos, el tratamiento debe continuarse una semana (atovacuona/proguanilo) o cuatro semanas (todos los demás esquemas) después de regresar de una región endémica para proteger contra la infección adquirida al partir.

La cloroquina es el fármaco de primera línea en la profilaxis contra P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum sensible a este fármaco (cuadro 41-4). La cloroquina es segura para todas las edades y durante el embarazo. Los efectos colaterales (mareo, visión borrosa y cefalea) pueden reducirse si se administra la mitad de la dosis semanal dos veces por semana. Los efectos de la cloroquina en el ritmo cardiaco son infrecuentes y casi siempre se relacionan con la administración intravenosa rápida o la sobredosis. La cloroquina tiene propiedades inmunosupresoras y hay informes de que afecta la inmunización contra la rabia, pero no contra la fiebre amarilla.

Para P. falciparum resistente a cloroquina, los esquemas son mefloquina semanal, doxiciclina diaria o atovacuona/proguanilo diaria. Los efectos colaterales de la mefloquina son cefalea, mareo y visión borrosa. Este fármaco ya se considera seguro durante el embarazo, pero no se usa en niños que pesan menos de 5 kg. La doxiciclina diaria se recomienda para pacientes mayores de ocho años de edad que no toleran la mefloquina. Las mujeres que reciben tratamiento prolongado con doxiciclina tienden a desarrollar vaginitis por levaduras y es recomendable complementar el esquema con supositorios de nistatina. La combinación atovacuona/proguanilo es más tolerable que la mefloquina. Para lograr la absorción óptima, este fármaco debe administrarse con alimentos o no más de 45 min después de una comida. La primaquina diaria también es eficaz; además, se utiliza para prevenir las recaídas de infecciones por P. vivax o P. ovale. Este fármaco está contraindicado en pacientes con deficiencia de G6PD, en los que induce hemólisis. Las alternativas menos efectivas incluyen cloroquina más proguanilo o cloroquina sola, con una dosis terapéutica de pirimetamina/sulfadoxina disponible para el autotratamiento en caso de un brote potencial indicado por fiebre, en áreas sin atención médica accesible.

Ningún esquema farmacológico garantiza la protección contra el paludismo. Debe recomendarse a los pacientes que si aparece fiebre en el primer año (sobre todo antes de dos meses) después de un viaje a una región endémica hay que buscar atención médica. Los repelentes contra insectos, mosquiteros para cama impregnados con insecticida y la ropa adecuada son coadyuvantes importantes para prevenir el paludismo.

Tratamiento

El tratamiento incluye varias medidas de apoyo, además de los fármacos antipalúdicos. Es recomendable hospitalizar a los pacientes no inmunes infectados con P. falciparum hasta que se demuestre la disminución de la parasitemia, lo cual indica que el tratamiento es eficaz y que las complicaciones graves son improbables.

Los pacientes con inmunidad parcial e infección por P. falciparum no complicada, así como las personas infectadas con P. vivax, P. ovale o P. malariae, pueden recibir tratamiento ambulatorio, si el seguimiento es confiable. En niños, la hidratación y el tratamiento de la hipoglucemia son cruciales. La anemia, convulsiones, edema pulmonar e insuficiencia renal requieren terapéutica convencional. Los corticoesteroides están contraindicados en el paludismo cerebral porque incrementan la mortalidad. En el paludismo grave, la exsanguinotransfusión puede salvar la vida, sobre todo en personas no inmunes con parasitemia mayor de 15%.

La elección del tratamiento antipalúdico depende del estado inmunológico de la persona, especie de plasmodium, grado de parasitemia y región geográfica del contagio. En la figura 41-2 aparece un algoritmo para el tratamiento del paludismo y en el cuadro 41-5 se provee una descripción de los fármacos antipalúdicos recomendados y disponibles en Estados Unidos. Los derivados de la artemisina eliminan a los parásitos con mucha rapidez y se usan de forma amplia en todo el mundo como un componente clave, pero en la actualidad no están disponibles en Estados Unidos.

2. Babesiosis

Babesia microti es un protozoario parecido al del paludismo que infecta y destruye a los eritrocitos de animales salvajes y domésticos en Norteamérica y Europa. En Estados Unidos se ha identificado la babesiosis humana en las áreas costeras de Nueva Inglaterra, el norte de California y el estado de Washington, así como la región de los lagos en el norte del Medio Oeste. Los seres humanos entran al ciclo en forma accidental cuando sufren la mordedura de Ixodes scapularis (garrapata del venado), uno de los hospedadores intermediarios y vectores de B. microti. Después de la inoculación, el protozoario penetra en los eritrocitos y empieza el ciclo asincrónico que produce hemólisis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación es de una a tres semanas, pero puede extenderse hasta seis. Muchas veces no se percibe la mordedura de la garrapata. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre sostenida o cíclica hasta de 40°C, escalofrío violento, malestar, mialgias, cefalea y orina oscura. La hepatoesplenomegalia es un hallazgo infrecuente. Por lo general, la enfermedad se autolimita, pero hay descripciones de casos graves en pacientes asplénicos y hospedadores inmunodeprimido. Debido a que se comparte un vector común, los médicos deben considerar la posibilidad de coinfección con Borrelia burgdorferi o Anaplasma phagocytophilum en cualquier paciente con diagnóstico de babesiosis.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece por la presencia de síntomas semejantes a los de una infección vírica y la identificación de parásitos babesiales en sangre por detección con microscopio en frotis de gota gruesa o delgada o por PCR del DNA del parásito. Los parásitos Babesia son patógenos intraeritrocíticos similares a la forma anular de P. falciparum. Están disponibles pruebas serológicas específicas en los CDC.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la clindamicina (7 a 10 mg/kg, hasta 600 mg cada 8 h) en combinación con quinina (8 mg/kg, hasta 650 mg, cada 8 h) o azitromicina (10 mg/kg, hasta 500 mg en el primer día, seguidos por 5 mg/kg, hasta 250 mg/día) y atovacuona (20 mg/kg, hasta 750 mg, dos veces al día) por siete a 10 días. Han resultado inútiles otros fármacos antipalúdicos, incluida la cloroquina. Está indicada la transfusión de intercambio parcial o completo de leucocitos en personas con babesiosis grave, por parasitemia elevada (≥10%), hemólisis considerable o compromiso renal, hepático o pulmonar.

3. Toxoplasmosis

Generalidades

Toxoplasma gondii es un parásito mundial de animales y aves. Los felinos, los hospedadores definitivos, excretan ooquistes en las heces. Los ooquistes maduros ingeridos o los quistes hísticos producen invasión por taquizoítos de las células intestinales. La replicación intracelular de los taquizoítos causa lisis celular y diseminación de la infección a las células adyacentes u otros tejidos a través del torrente sanguíneo. En la infección crónica, T. gondii se encuentra en la forma de quistes hísticos que contienen bradizoítos que no desencadenan una reacción inflamatoria. En los hospedadores inmunodeficientes, los taquizoítos se liberan de los quistes y comienzan un nuevo ciclo de infección.

Las dos vías principales de transmisión de Toxoplasma al ser humano son la bucal y la congénita. Los ooquistes sobreviven hasta 18 meses en tierra húmeda. Ocurre infección bucal después de la ingestión de quistes en las superficies contaminadas (incluida la pica), en comida mal cocida y otros alimentos. La supervivencia del ooquiste es limitada en condiciones secas, muy frías, muy calientes y a gran altitud, lo que tal vez explique la baja incidencia de toxoplasmosis en estas regiones climáticas. En Estados Unidos, menos de 1% del ganado bovino y 25% de las ovejas y cerdos están infectados con toxoplasmosis. En los seres humanos, según sea la región geográfica, el resultado seropositivo aumenta con la edad desde cero a 10% en los niños menores de 10 años de edad, hasta 3 a 70% en los adultos.

La transmisión congénita ocurre durante la infección aguda en mujeres embarazadas; esto sucede en 0.2 a 1% de todos los embarazos en Estados Unidos. Se han documentado casos raros de infección fetal en madres inmunodeficientes que tenían toxoplasmosis crónica. El índice de transmisión vertical en individuos con toxoplasmosis no tratada aumenta de 10% en el primer trimestre a 60% en el tercero. Sin embargo, es más probable que la enfermedad sintomática siga a la infección en etapas tempranas de la gestación (20 a 25%), en comparación con el embarazo avanzado (<11%). El tratamiento durante el embarazo reduce la transmisión en 60%.

Manifestaciones clínicas

A. Toxoplasmosis congénita

La toxoplasmosis congénita tiene diversas manifestaciones que incluyen aborto, premadurez y óbito. Lo más frecuente es que los lactantes sintomáticos presenten una combinación de fiebre, microcefalia o hidrocefalia, hepatoesplenomegalia, ictericia, corioretinitis, convulsiones, alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR) (xantocromía y pleocitosis mononuclear) y calcificaciones cerebrales. Otros hallazgos son estrabismo, parálisis ocular, exantema maculopapuloso, neumonitis, miocarditis, trombocitopenia, linfocitosis, monocitosis y un síndrome similar a la eritroblastosis. El índice general de mortalidad en la toxoplasmosis congénita, que se aproxima a 10%, es mayor en los recién nacidos con síntomas al nacer.

B. Infección por Toxoplasma adquirida en el hospedador inmunocompetente

Sólo 10 a 20% de las infecciones agudas por Toxoplasma produce síntomas. Por lo general, los pacientes se presentan con linfadenopatía sin fiebre. Los ganglios son discretos, con sensibilidad variable y no supuran. Los ganglios linfáticos cervicales son los que se afectan con mayor frecuencia, pero cualquier ganglio puede estar crecido. Los hallazgos menos frecuentes incluyen fiebre, malestar, mialgias, fatiga, hepatoesplenomegalia, recuento bajo de linfocitos (casi siempre menos de 10%) y aumento de las enzimas hepáticas. Puede haber coriorretinitis unilateral. La enfermedad se autolimita, aunque es probable que el crecimiento ganglionar persista o disminuya y remita durante unos cuantos meses, incluso uno o más años. Raras veces, un niño de apariencia sana desarrolla enfermedad diseminada grave acompañada de miocarditis, neumonitis o encefalitis.

La linfadenitis toxoplásmica debe distinguirse de otras causas de síndromes parecidos a la mononucleosis infecciosa (<1% se produce por Toxoplasma).

C. Toxoplasmosis aguda en el hospedador inmunodeficiente

Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con linfoma, leucemia o trasplantados están en gran riesgo para desarrollar enfermedad grave (encefalitis, coriorretinitis, meocarditis y neumonitis) después de la infección aguda o la reactivación. Los niños nacidos de madres infectadas con VIH y Toxoplasma pueden adquirir ambos patógenos in utero.

D. Toxoplasmosis ocular

En la toxoplasmosis congénita activa, la coriorretinitis casi siempre es bilateral y se observan focos inflamatorios en el estudio fundoscópico. Por lo general, esto se resuelve y deja cicatrices despigmentadas en la retina rodeadas de zonas hiperpigmentadas. La coriorretinitis puede reactivarse en un solo ojo en etapas ulteriores de la vida. La apariencia de la lesión ocular no es específica y se asemeja a otras enfermedades oculares granulomatosas.

E. Diagnóstico

La infección activa se diagnostica con la demostración de T. gondii o su DNA en la sangre o líquidos corporales; por la observación de los taquizoítos en cortes histológicos o preparaciones citológicas; tras la identificación de quistes en la placenta o tejidos fetales; por los rasgos histológicos característicos en los ganglios linfáticos; o por datos serológicos típicos (la herramienta más común). Los anticuerpos IgG, medidos con la prueba de pigmento de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia, ELISA o aglutinación de partículas, se vuelven detectables una o dos semanas después de la infección, alcanzan su nivel máximo en uno o dos meses y persisten toda la vida después de disminuir a ritmo variable. Los anticuerpos IgM, medidos por ELISA o aglutinación de partículas, aparecen más temprano y declinan con mayor rapidez que los anticuerpos IgG. La ausencia de ambos anticuerpos, IgG e IgM, en suero descarta el diagnóstico de toxoplasmosis. La mejor forma de documentar la toxoplasmosis aguda en un hospedador inmunocompetente consiste en solicitar el análisis de IgG e IgM en muestras sanguíneas pareadas, obtenidas con una diferencia de tres semanas. Como los títulos altos de anticuerpos (IgM o IgG) pueden persistir varios meses después de la infección aguda, una sola medición de títulos altos es inespecífica. Sin embargo, la seroconversión o un aumento del título al cuádruplo confirman el diagnóstico. En el sujeto inmunodeficiente, la prueba serológica no es sensible y la infección activa se documenta por PCR o por el hallazgo de taquizoítos en el estudio histológico.

Los pacientes con coriorretinitis por Toxoplasma casi siempre tienen niveles bajos de IgG específica y ausencia de IgM. El diagnóstico puede confirmarse con la demostración de títulos elevados de anticuerpo en el humor acuoso.

La infección congénita se documenta con la presencia de anticuerpos IgM o IgA contra Toxoplasma en la sangre del recién nacido. El diagnóstico prenatal de la infección congénita requiere una combinación de ecografía (para detectar crecimiento ventricular) y PCR de líquido amniótico o prueba serológica de la sangre del cordón. La PCR del líquido amniótico es muy sensible y conlleva menos riesgos que la punción del cordón.

Diagnóstico diferencial

La toxoplasmosis congénita debe diferenciarse de la infección por citomegalovirus, rubéola, herpes simple, sífilis, enfermedad de Lyme, listeriosis, eritroblastosis y la encefalitis que acompaña a las enfermedades degenerativas. Las infecciones adquiridas son similares a los trastornos víricos, bacterianos y linfoproliferativos.

Prevención

Las mujeres embarazadas y los pacientes inmunocompetentes deben lavarse las manos en forma meticulosa después de manipular carne cruda, deben cocer la carne a 66°C o más, lavar frutas y verduras antes de consumirlas y evitar el contacto con heces de gato. La detección serológica de las embarazadas está indicada en áreas con prevalencia elevada. Debe realizarse una primera prueba a las 10 a 12 semanas de embarazo. En las pacientes seronegativas se repite la prueba a las 20 o 22 semanas de gestación y cerca del término. Las mujeres con seroconversión necesitan tratamiento específico.

Tratamiento

El tratamiento no revierte el daño del sistema nervioso central (SNC) en los recién nacidos, pero disminuye en buena medida las secuelas tardías. Se recomienda un año de tratamiento para todos los lactantes con infección congénita; los pacientes sintomáticos reciben pirimetamina y sulfadiazina por seis meses, seguidas de espiramicina y pirimetamina-sulfadiazina alternadas cada mes durante los siguientes seis meses. La infección subclínica se trata con pirimetamina y sulfadiazina por seis semanas, seguidas de espiramicina por seis semanas alternada con pirimetamina-sulfadiazina por cuatro semanas.

La pirimetamina oral en dosis de 1 mg/kg al día (máximo 25 mg) produce molestia gastrointestinal, leucopenia, trombocitopenia y raras veces agranulocitosis. Deben realizarse biometrías hemáticas frecuentes para guiar el tratamiento. El levofolinato cálcico (ácido folínico), 5 mg por vía intramuscular cada tres días, reduce la mielotoxicidad. La dosis de sulfadiazina es de 40 a 45 mg/kg dos veces al día por vía oral (máximo, 8 g al día). La clindamicina puede sustituir a la sulfadiazina en pacientes que no toleran las sulfonamidas. La espiramicina y trimetoprim-sulfametoxazol tienen menor actividad.

Dado que la infección adquirida casi siempre se autolimita, la terapia potencialmente tóxica debe prescribirse con discreción cuando la enfermedad no es complicada.

En la coriorretinitis se administran antibióticos durante cuatro semanas. Se recomienda un curso de esteroides (pirimetamina y sulfadiazina) cuando las lesiones afectan la mácula o el nervio óptico. Las lesiones tienden a mejorar después de 10 días de tratamiento.

En la infección primaria durante el embarazo se inicia espiramicina de inmediato. Se usan pirimetamina más sulfadiazina, alternadas cada tres semanas con espiramicina, cuando se documenta la infección fetal.

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

1. Amebosis

Generalidades

La amebosis, causada por Entamoeba histolytica, es un problema frecuente en áreas con higiene deficiente. Se calcula que 10% de la población mundial está infectada con E. histolytica o Entamoeba dispar, y que 100 000 personas mueren por infección amebiana cada año. Debe sospecharse amebosis en pacientes con antecedente de viajes a regiones endémicas o contacto con individuos de esas áreas que pudieran ser portadores asintomáticos. En Estados Unidos, la amebosis puede presentarse en hogares para discapacitados, en los que la higiene deficiente favorece la diseminación de patógenos entéricos. E. histolytica se ha encontrado en heces hasta de 30% de los varones homosexuales. Pueden estar infectadas personas de cualquier edad. La transmisión habitual es por vía fecal-bucal, a menudo de portadores asintomáticos que expulsan quistes. Los trofozoítos se destruyen con el ácido gástrico y no son infecciosos. La infección con E. dispar, cuya morfología es idéntica a la de E. histolytica, pero sólo produce estado de portador asintomático, es 10 veces más frecuente que la infección con E. histolytica. Además, sólo 10% de las infecciones por E. histolytica produce síntomas digestivos o de otro sistema.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los pacientes con amebosis intestinal pueden evacuar quistes y permanecer asintomáticos, o bien pueden tener síntomas con proctocolitis amebiana aguda, colitis crónica no disentérica o ameboma. Como las infecciones por E. dispar y hasta 90% de las causadas por E. histolytica son asintomáticas, el estado de portador es la forma más frecuente de amebosis. Los pacientes con colitis amebiana aguda casi siempre tienen antecedente de evacuación de heces acuosas durante una o dos semanas, con sangre y moco, dolor abdominal y tenesmo. Una minoría de los pacientes tiene fiebre o deshidratación. La exploración abdominal algunas veces revela dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. La colitis fulminante es una complicación inusual de la disentería amebiana y conlleva un mal pronóstico (mortalidad mayor de 50%). Los pacientes con colitis fulminante presentan diarrea sanguinolenta grave, fiebre y dolor abdominal difuso. Los niños menores de dos años parecen tener un mayor riesgo de este trastorno. El cuadro clínico de la colitis amebiana crónica es indistinguible de la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática; los pacientes se presentan con episodios recurrentes de diarrea sanguinolenta a lo largo de varios años. El ameboma es una infección amebiana localizada, casi siempre en el ciego o colon ascendente, y se manifiesta como una masa abdominal dolorosa.

La complicación más frecuente de la amebosis intestinal es la perforación intestinal con peritonitis. Las úlceras perianales, una complicación menos frecuente, son lesiones dolorosas en sacabocados que casi siempre responden al tratamiento médico. Pocas veces se desarrollan estrechamientos colónicos después de la colitis.

La amebosis extraintestinal puede producir abscesos hepáticos, pulmonares y cerebrales y, raras veces, enfermedad genitourinaria. Los pacientes con absceso hepático amebiano, la forma más común de amebosis extraintestinal, se presentan con fiebre de inicio reciente y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor puede ser sordo o pleurítico, o irradiado hacia el hombro derecho. La exploración física revela crecimiento hepático en menos de 50% de los sujetos afectados. Algunas personas tienen una presentación subaguda que dura dos semanas a seis meses. En estos casos es frecuente encontrar hepatomegalia, anemia y pérdida de peso; la fiebre es menos frecuente. El absceso hepático amebiano raras veces se acompaña de ictericia y diarrea.

La complicación más frecuente del absceso hepático amebiano es la amebosis pleuropulmonar causada por la rotura del lóbulo hepático derecho. Los abscesos pulmonares pueden producirse por diseminación hematógena. La tos, disnea y dolor pleurítico también pueden ser resultado de derrames pleurales serosos y atelectasias que a menudo acompañan a los abscesos hepáticos amebianos. La rotura de los abscesos hepáticos puede causar peritonitis y rara vez pericarditis. La amebosis cerebral es una manifestación infrecuente. La amebosis genitourinaria, que también es infrecuente, se debe a la rotura de un absceso hepático, diseminación hematógena o propagación linfática.

B. Diagnóstico

La amebosis intestinal se diagnostica mediante la detección del parásito en el estudio fecal o biopsia de la mucosa. El diagnóstico clínico diferencial de la colitis amebiana aguda incluye diarrea bacilar y tal vez infección con Balantidium coli y Dientamoeba fragilis, que en ocasiones se relacionan con diarrea aguda, pero cuya función patógena aún es tema de controversia. Es necesario distinguir la colitis amebiana crónica de la enfermedad inflamatoria intestinal, Cyclospora y tal vez B. coli. Existe sangre oculta en todos los casos de colitis amebiana y puede usarse como prueba de bajo costo para detección. Pocas veces se encuentran leucocitos en heces. La presencia de trofozoítos hematófagos en las heces indica infección por E. histolytica patógena.

En condiciones ideales, la preparación fresca de las heces debe examinarse dentro de los 20 min posteriores a la recolección para detectar los trofozoítos móviles. De otra manera, las muestras deben fijarse con alcohol polivinílico o refrigerarse para evitar la desintegración de los trofozoítos. La revisión de tres muestras de excremento por separado tiene 90% de sensibilidad para el diagnóstico de disentería amebiana. Sin embargo, la infección del colon ascendente, los amebomas y las infecciones extraintestinales tienen a menudo resultados negativos en el estudio fecal. La prueba de detección de antígeno en heces es muy sensible y específica, ya que identifica antígenos específicos de E. histolytica que no tienen reacciones cruzadas con E. dispar. La colonoscopia y la biopsia son muy útiles para el diagnóstico de la colitis amebiana cuando las muestras fecales no muestran huevos ni parásitos. Los estudios con bario están contraindicados en pacientes con sospecha de colitis amebiana aguda por el riesgo de perforación.

La presencia de anticuerpos contra E. histolytica permite diferenciar las infecciones por E. histolytica de aquellas por E. dispar. La respuesta de anticuerpos aparece después de la amebosis invasora, tanto intestinal como extraintestinal, y puede usarse con fines diagnósticos. Las técnicas ELISA y la hemaglutinación indirecta son positivas en 85 a 95% de los casos de colitis por E. histolytica invasora o absceso amebiano. Sin embargo, estos anticuerpos persisten por años y un resultado positivo no distingue entre la infección aguda y la pasada. Los estudios de imagen no invasores han mejorado mucho el diagnóstico del absceso hepático. La ecografía y la tomografía computarizada (CT) son técnicas sensibles que guían la aspiración con aguja fina para obtener muestras que permitan establecer el diagnóstico definitivo. Como el absceso amebiano puede tardar hasta dos años en resolverse por completo en las imágenes por CT, no se recomiendan estas técnicas para la valoración terapéutica.

Prevención y tratamiento

Los viajeros que se desplazan a áreas endémicas deben tener gran precaución para evitar las infecciones entéricas (p. ej. beber agua embotellada o hervida, comer frutas y vegetales cocidos y pelados).

El tratamiento de la infección por amebas es complejo porque se requieren diferentes agentes para erradicar al parásito del intestino o tejidos (cuadro 41-6). Es controversial si debe instituirse tratamiento a los portadores asintomáticos de quistes. La opinión predominante es que la infección asintomática con E. histolytica evidenciada por quistes amebianos en las heces y una prueba serológica positiva indica tratamiento en áreas no endémicas. Si las pruebas son negativas, es probable que los quistes representen infección con E. dispar no patógena que no exige tratamiento. Las infecciones no invasoras pueden tratarse con paromomicina. Esta última, un aminoglucósido no absorbible, puede usarse con seguridad durante el embarazo y sólo tiene efectos colaterales intestinales leves que incluyen flatulencia y aumento del número de evacuaciones. El furoato de diloxanida no es tóxico y se usa mucho fuera de Estados Unidos. El tratamiento de la amebosis invasora necesita metronidazol, el cual tiene un efecto similar al del disulfiram y debe evitarse en pacientes que reciben fármacos con etanol. El tinidazol, un nitroimidazol más potente contra la infección amebiana, puede usarse para cursos terapéuticos más cortos y lo toleran bien los niños.

En niños que no toleran el metronidazol o el tinidazol, la eritromicina y la tetraciclina tienen actividad contra los trofozoítos intestinales, pero no contra los trofozoítos en los abscesos hepáticos. Por el contrario, la cloroquina sólo tiene actividad contra la amebosis hepática. El tratamiento de la amebosis invasora siempre debe ir seguido de un agente intraluminal que destruya los quistes, aun cuando el estudio fecal sea negativo. El metronidazol y la paromomicina no deben administrarse juntos, ya que la diarrea es el efecto colateral más común de la segunda y puede ser difícil de valorar la respuesta a la terapia.

Es probable que los pacientes con grandes abscesos hepáticos de paredes delgadas necesiten aspiración terapéutica para evitar la rotura del absceso. Los sujetos con amebosis deben mantener precauciones entéricas.

2. Giardiosis

Generalidades

La giardiosis, causada por Giardia lamblia, es la infección intestinal por protozoarios más frecuente en niños en Estados Unidos y en la mayor parte del mundo. Endémica mundial, la infección se relaciona casi siempre con la ingestión de agua contaminada, ya sea en áreas rurales o en aquellas con sistemas de purificación defectuosos. No obstante, incluso los suministros de agua urbanos notoriamente limpios pueden contaminarse en forma intermitente.

Hay casos de personas que adquirieron la infección en albercas. La contaminación fecal-bucal permite la diseminación de una persona a otra. Las guarderías infantiles se han convertido en una fuente importante de infección, con una incidencia hasta de 50% en algunos centros. Hasta 25% de las personas infectadas no presenta síntomas, lo que facilita la diseminación a los contactos domésticos. También hay brotes transmitidos por alimentos. Aunque la infección es rara en los recién nacidos, la giardiosis puede ocurrir a cualquier edad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La infección por Giardia va seguida de evacuación asintomática de quistes, diarrea aguda autolimitada o un síndrome crónico de diarrea, absorción deficiente y pérdida de peso. La diarrea aguda ocurre una o dos semanas después de la infección y se caracteriza por inicio súbito de diarrea con heces grasosas y malolientes, malestar, flatulencia, distensión y náusea. Una minoría de los pacientes presenta fiebre y vómito. Se cuenta con informes ocasionales de urticaria, artritis reactiva, enfermedad de vías biliares, infección gástrica y estreñimiento. La enfermedad tiene una evolución prolongada (más de una semana) y con frecuencia produce pérdida de peso. Los pacientes que desarrollan diarrea crónica se quejan de malestar profundo, laxitud, cefalea y dolor abdominal difuso relacionados con los episodios diarreicos (casi siempre con heces fétidas y grasosas) intercalados con periodos de estreñimiento o hábito intestinal normal. Este síndrome puede persistir por meses hasta que se administra tratamiento o cuando cede de manera espontánea. La diarrea crónica causa a menudo absorción deficiente; esteatorrea; deficiencia de vitaminas A y B₁₂; y agotamiento de disacaridasa.

La intolerancia a la lactosa, que se desarrolla en 20 a 40% de los pacientes, puede persistir varias semanas después del tratamiento y es necesario distinguirla de la giardiosis recurrente o una nueva infección.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico de giardiosis depende del hallazgo del parásito en heces o aspirados duodenales, o de la detección del antígeno de Giardia en heces. Para el estudio en busca de huevos y parásitos se obtienen los mejores resultados con una muestra fecal fresca. Las heces líquidas tienen el mayor rendimiento de trofozoítos, que se encuentran con más facilidad en preparaciones húmedas. En caso de heces semisólidas, el encargado del estudio debe buscar quistes en muestras frescas o fijadas, de preferencia con una técnica de concentración. Cuando estas técnicas se aplican con cuidado, un análisis tiene una sensibilidad de 50 a 70%; tres estudios incrementan la sensibilidad a 90%. La detección del antígeno para Giardia por medio de ELISA inmunofluorescente, inmunoensayos no enzimáticos y pruebas directas de anticuerpos fluorescentes se ha convertido en el método diagnóstico estándar en Estados Unidos. Son comparables en costo al examen de huevecillos y parásitos en heces, ofrecen resultados más rápidos y tienen sensibilidad de 85 a 90% y especificidad de 95 a 100%. Con un cuidadoso examen de heces para detectar huevecillos y parásitos o con el uso de una nueva prueba de antígenos, la toma de muestras del contenido duodenal debe restringirse a casos particularmente complicados. Están disponibles en la actualidad tres métodos: prueba del anillo, aspiración duodenal y biopsia del duodeno.

Prevención

La prevención de la giardiosis exige tratamiento apropiado de las reservas de agua y la interrupción de la transmisión de persona a persona. Los viajeros que se desplazan a países en desarrollo o áreas inhóspitas deben hervir por 10 min el agua para beber y evitar los alimentos no cocidos, tal vez lavados con agua contaminada. Puede impedirse la transmisión sexual al evitar las relaciones bucoanales y bucogenitales. La interrupción de la transmisión fecal-bucal requiere lavado estricto de las manos. Sin embargo, los brotes de diarrea en las guarderías pueden ser en particular difíciles de erradicar y es necesario reforzar el lavado de manos y tratar la enfermedad en portadores asintomáticos y sintomáticos.

Tratamiento

El metronidazol, tinidazol y nitazoxanida son los fármacos de elección para el tratamiento de la giardiosis. Cuando se administra a dosis de 5 mg/kg (hasta 250 mg) tres veces al día por cinco días, el metronidazol tiene una eficacia de 80 a 95%. Los niños toleran bien este fármaco. Tiene un efecto parecido al del disulfiram y debe evitarse en pacientes que reciben fármacos que contienen etanol. El metronidazol puede suministrarse con seguridad durante el embarazo. El tinidazol tiene una eficacia que se acerca a 90% cuando se administra una sola dosis de 50 mg/kg (hasta 2 g). La nitazoxanida está disponible en una presentación líquida y necesita sólo tres días de tratamiento. Las dosis recomendadas son 100 mg (5 ml) cada 12 h para niños de 12 a 47 meses de edad y 200 mg (10 ml) para los de cuatro a 11 años. La furazolidona se usa algunas veces en niños porque está disponible en suspensión. Administrada a 1.5 mg/kg (hasta 100 mg) cuatro veces al día por siete a 10 días, ofrece sólo 80% de eficacia. Puede causar efectos colaterales digestivos, conferir una tonalidad rojiza a la orina y ocasionar hemólisis ligera en pacientes con deficiencia de G6PD. Para los sujetos que no responden a la terapia o que sufren recaídas, son igualmente eficaces un segundo ciclo con el mismo fármaco o el cambio por otro. En casos de fracaso repetido del tratamiento, una opción efectiva es el suministro de albendazol (400 mg/día por cinco a 10 días), aunque no se recomienda para tratamiento de la giardiosis en Estados Unidos.

3. Criptosporidiosis

El Cryptoporidium parvum es un protozoario intracelular que ha ganado importancia, ya que causa diarrea grave en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o en otras personas inmunodeficientes. El parásito está presente en todos lados e infecta y se reproduce en el epitelio celular de los aparatos digestivo y respiratorio de los seres humanos y en la mayor parte de los animales vertebrados. Las personas adquieren la infección a partir de agua contaminada, incluidas albercas y agua de lagos, o por contacto estrecho con seres humanos o animales infectados.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las personas inmunocompetentes infectadas con Cryptosporidium casi siempre presentan diarrea autolimitada (dos a 26 días), con o sin cólicos abdominales. La diarrea es intermitente y escasa o continua, acuosa y voluminosa. La diarrea puede acompañarse de febrícula, náusea, vómito, pérdida del apetito y malestar. Los niños pequeños mayores de dos años parecen más susceptibles a la infección que los niños mayores. Los pacientes inmunocompetentes (con deficiencia celular o humoral) tienden a desarrollar enfermedad prolongada, que casi siempre cede sólo después de corregir la inmunodeficiencia. Otras manifestaciones clínicas relacionadas con la criptosporidiosis en hospedadores inmunodeficientes incluyen colecistitis, pancreatitis, hepatitis y síntomas respiratorios.

B. Datos de laboratorio

La criptosporidiosis no tiene datos de laboratorio característicos aparte de la identificación del microorganismo en las heces o la biopsia. Las pruebas ELISA y PCR son más sensibles que la tinción de muestras fecales o concentrados.

Tratamiento y prevención

La profilaxis de la infección por Cryptosporidium se limita por la resistencia del ooquiste a algunos de los procedimientos estándar para purificación de agua y los desinfectantes usuales. Se recomiendan precauciones entéricas para las personas infectadas. Puede considerarse el agua hervida o embotellada para aquellos con alto riesgo de desarrollar infección crónica (p. ej., pacientes con sida tratados de forma inadecuada).

Los sujetos inmunocompetentes y los individuos con inmunodeficiencias temporales responden al tratamiento con nitazoxanida, agentes antidiarreicos e hidratación. Los enfermos inmunodeficientes necesitan por lo general más cuidados de apoyo con nutrición parenteral, además de hidratación y agentes antidiarreicos. El acetato de octréotido, un análogo sintético de la somatostatina que inhibe la diarrea secretora, se ha relacionado con mejoría de los síntomas, pero no resuelve la afección parasitológica. Entre los agentes antiparasitarios, la nitozoxanida, paromomicina-azitromicina, rifabutina y calostro hiperinmunitario bovino, en ese orden, tienen éxito. Para pacientes con sida, la administración de terapia antirretrovírica efectiva elimina la criptosporidiosis sintomática.

4. Ciclosporiosis

Cyclospora es un coccidio que infecta a seres humanos y animales y tiene distribución mundial. Produce brotes relacionados con alimentos y se caracteriza por periodos de incubación de dos a 11 días, seguido de diarrea acuosa con patrones recidivantes, algunas veces alternada con estreñimiento. Otros síntomas incluyen fatiga marcada, vómito y mialgias. La infección puede ser muy grave en sujetos inmunodeficientes. Aunque la enfermedad se autolimita, puede durar varias semanas. El diagnóstico se basa en la identificación de ooquistes de 8 a 10 mm de diámetro en el estudio de muestras fecales con tinción acidorresistente. El tratamiento de primera opción es trimetoprim-sulfametoxazol durante siete días.

5. Amebas de vida libre

Generalidades

Las infecciones con amebas de vida libre son infrecuentes. Las amebas de las especies Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia (antes llamada Leptomyxida) se relacionan con enfermedad humana.

La meningoencefalitis aguda, causada por N. Naegleria fowleri, ocurre sobre todo en niños y adultos jóvenes. Los pacientes presentan fiebre súbita, cefalea, náusea y vómito, meningismo y deterioro del estado mental unos cuantos días a dos semanas después de nadar en lagos tibios de agua dulce. Es posible que no haya antecedente de nado. La invasión del SNC ocurre después de la inoculación nasal con N. fowleri. La enfermedad progresa con rapidez y la muerte sobreviene una semana después del inicio.

La encefalitis granulomatosa crónica, causada por Acanthamoeba o Balamuthia, es más frecuente en pacientes inmunodeficientes por el uso de los corticoesteroides, quimioterapia o sida. No existe relación con la natación en agua dulce. Esta enfermedad se manifiesta por inicio insidioso de deficiencias neurológicas focales y cerca de 50% de los pacientes presenta cefalea. Las infecciones cutáneas, sinusales o pulmonares con Acanthamoeba preceden a muchas de las infecciones del SNC y es posible que aún estén presentes al inicio de la enfermedad neurológica. La encefalitis granulomatosa progresa hasta la muerte en un periodo de semanas o meses (seis semanas en promedio).

La queratitis por Acanthamoeba es una infección corneal relacionada con un traumatismo menor o el uso de lentes de contacto en personas por lo demás sanas. Muchas veces se diagnostica como queratitis por herpes simple o bacteriana; la queratitis por Acanthamoeba tiene un aspecto epitelial característico en forma de dendritas que sugiere el diagnóstico.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

La encefalitis amebiana debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la meningoencefalitis aguda en niños con antecedente de haber nadado poco antes en agua dulce. El líquido cefalorraquídeo (LCR) casi siempre es hemorrágico, con recuentos leucocitarios que pueden ser normales al principio de la enfermedad, aunque más tarde varían entre 400 y 2 600/µl con predominio de neutrófilos, nivel de glucosa bajo o normal y aumento de proteínas. El diagnóstico causal depende del hallazgo de trofozoítos en una preparación húmeda de líquido cefalorraquídeo.

La encefalitis granulomatosa se diagnostica por biopsia cerebral de las áreas lúcidas sin intensificación identificadas en la CT. El LCR de estos pacientes casi nunca muestra datos diagnósticos, recuento de leucocitos intermedio, incremento de proteínas y disminución de glucosa. No se han encontrado Acanthamoeba ni amebas del género Leptomyxida en el LCR, pero pueden visualizarse en biopsias o cultivarse a partir del cerebro u otros tejidos infectados.

La queratitis por Acanthamoeba se diagnostica por el hallazgo de los trofozoítos en raspados corneales o mediante el aislamiento del parásito en cultivos de muestras corneales o lentes de contacto.

Prevención

Como la meningitis amebiana primaria es infrecuente, no está indicada la vigilancia activa de los lagos para la detección de N. fowleri. Sin embargo, en presencia de un caso documentado es recomendable prohibir la natación en el lago. La queratitis por Acanthamoeba puede prevenirse mediante la desinfección con calor de las lentes de contacto, conservación de ellas en soluciones estériles y su retiro antes de nadar en agua dulce.

Tratamiento

Los pocos pacientes que sobrevivieron a la meningoencefalitis amebiana aguda recibieron anfotericina B intravenosa e intratecal a dosis elevadas, acompañada por miconazol, rifampicina y sulfisoxazol. Los primeros dos casos de tratamiento exitoso de la encefalitis por Balamuthia se notificaron después de la terapia de combinación con flucitosina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina y un macrólido. La queratitis por Acanthamoeba responde bien el desbridamiento quirúrgico seguido por tres a cuatro semanas de miconazol tópico al 1%, isetionato de propamidina al 0.1% y sulfato de polimixina B, neomicina y bacitracina.

TRICOMONIOSIS

Trichomonas vaginalis se describe en el capítulo 42.

INFECCIONES POR NEMATODOS

1. Enterobiosis (oxiuros)

Generalidades

Esta infección mundial se produce por Enterobius vermicularis. Los gusanos adultos miden alrededor de 5 a 10 mm de largo y viven en el colon; las hembras depositan huevos en el área perianal, sobre todo por la noche, lo que causa prurito intenso. El rascado contamina los dedos y permite la transmisión de nueva cuenta al hospedador (autoinfección) o a los contactos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Aunque se los ha señalado como causa de una multitud de síntomas, los oxiuros tienen una relación definitiva con el prurito localizado. Los gusanos adultos pueden migrar dentro del colon y ascender por la uretra o la vagina en las niñas. Pueden encontrarse dentro de la pared intestinal, en la luz del apéndice (casi siempre un hallazgo incidental del patólogo), en la vejiga e incluso en la cavidad peritoneal en las niñas. La reacción granulomatosa que puede desarrollarse alrededor de estos gusanos ectópicos casi siempre es asintomática. La erradicación de los gusanos puede corresponder a la curación de infecciones urinarias recurrentes en algunas niñas pequeñas.

B. Datos de laboratorio

La prueba diagnóstica usual consiste en presionar un fragmento de cinta adhesiva transparente en el ano del niño por la mañana, antes del baño, y luego se coloca sobre una gota de xileno en un portaobjetos. El estudio microscópico con una lente de bajo poder casi siempre muestra los huevos. En ocasiones se observan los huevos o gusanos adultos en muestras fecales. También es probable que los padres observen los gusanos adultos.

Diagnóstico diferencial

La irritación inespecífica o vaginitis, la celulitis perianal (casi siempre dolorosa con eritema marcado) y las infecciones bacterianas vaginales o urinarias algunas veces se parecen a las infestaciones por oxiuros, aunque a menudo los síntomas de la enterobiosis son tan sugerentes que está justificada una prueba terapéutica sin confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Tratar a todos los habitantes de la casa al mismo tiempo para prevenir reinfecciones. Como los fármacos no tienen actividad contra los huevos, el tratamiento debe repetirse después de dos semanas para destruir los adultos recién formados.

Se administra pamoato de pirantel en dosis única (11 mg/kg; máximo, 1 g); es seguro y muy eficaz. El mebendazol (100 mg) y albendazol (400 mg) en dosis única son muy eficaces para esta infección en todas las edades.

B. Medidas generales

Debe hacerse énfasis en la higiene personal. Las uñas deben mantenerse cortas y limpias. Los niños deben usar ropa interior para dormir a fin de disminuir la contaminación de los dedos; la ropa de cama debe lavarse con frecuencia. Aunque los huevecillos pueden dispersarse en la casa y varios miembros de la familia estar infectados, la enfermedad es leve y tratable.

2. Ascariosis

Generalidades

Junto con los gusanos redondos y anquilostomas (véase más adelante), los Ascaris componen el grupo de los llamados “helmintos transmitidos por la tierra”. Este grupo de parásitos causa infecciones humanas por contacto con los huevos o larvas que se desarrollan en la tierra húmeda de los trópicos y subtrópicos. Alrededor del mundo más de mil millones de personas están infectadas con una especie de estos parásitos y, sobre todo en países menos desarrollados, es común que los niños estén infectados de manera crónica con estos gusanos. Los niños infectados están en riesgo aumentado de desnutrición, crecimiento detenido, retraso mental y déficit cognitivos y educativos. Juntas, las helmintiosis transmitidas por la tierra son las causas más importantes en el mundo de retraso del crecimiento físico y mental.

Ascaris lumbricoides es un parásito humano de distribución mundial. Los huevecillos que expulsan los portadores se mantienen viables por meses en las condiciones apropiadas en la tierra. Luego contaminan los alimentos o dedos y son ingeridos por un nuevo hospedador. Las larvas eclosionan, penetran la pared intestinal, entran al sistema venoso, llegan a los alvéolos, se expulsan con la tos y regresan al intestino delgado, donde maduran. Las hembras ponen miles de huevos al día.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, las infecciones son asintomáticas; empero, los casos graves pueden acompañarse de dolor, pérdida de peso, anorexia, diarrea o vómito. Es posible encontrar gusanos adultos en las heces o el vómito. En casos raros perforan u obstruyen el intestino delgado, las vías biliares o el apéndice. Cuando grandes cantidades de larvas migran por los pulmones, producen neumonía eosinofílica aguda transitoria (síndrome de Löffler).

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece con la observación de grandes gusanos redondos (1.5 a 4 cm) en las heces o por la detección microscópica de los huevecillos.

Tratamiento

Como los gusanos adultos viven menos de un año, la infección asintomática no requiere tratamiento. El mebendazol (100 mg dos veces al día por tres días o 500 mg una vez al día), pamoato de pirantel (dosis única de 11 mg/kg; máximo, 1 g) y albendazol (400 mg en dosis única o 200 mg en niños de uno a dos años de edad) son muy eficaces. En casos de obstrucción intestinal o biliar, se recomienda piperazina (150 mg/kg inicial, seguida de seis dosis de 65 mg/kg cada 12 h por sonda nasogástrica) porque narcotiza a los gusanos y ayuda a aliviar la obstrucción. Sin embargo, algunas veces es necesaria la extirpación quirúrgica.

3. Trichuriosis (tricocéfalos)

Trichuris trichiura es un parásito humano y animal frecuente en niños que viven en áreas cálidas y húmedas que permiten la supervivencia de los huevecillos. Los gusanos adultos viven en el ciego y el colon; los huevecillos se expulsan y se vuelven infecciosos después de varias semanas en la tierra. Los huevecillos infecciosos ingeridos eclosionan en la parte proximal del intestino delgado. A diferencia de Ascaris, Trichuris no tiene una fase hística migratoria. No hay síntomas, a menos que la infección sea grave, en cuyo caso hay dolor, diarrea y distensión abdominal ligera. Las infecciones masivas también pueden causar prolapso rectal y disentería. La detección en las heces de los huevecillos característicos con forma de barril confirma el diagnóstico. Los gusanos adultos pueden encontrarse en el recto prolapsado o la proctoscopia; sus cabezas delgadas están incrustadas en la mucosa y sobresale la parte posterior más gruesa. Puede haber eosinofilia leve a moderada.

El mebendazol (100 mg vía oral dos veces al día por tres días o 500 mg una vez) o albendazol (400 mg en una sola dosis por tres días, o 200 mg en niños de uno a dos años de edad) mejoran los síntomas gastrointestinales y acaban con los constitucionales.

4. Anquilostoma

Generalidades

Los anquilostomas humanos frecuentes son Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Ambos están muy difundidos en las regiones tropicales y subtropicales. A. duodenale, más grande, es más dañino porque consume más sangre, hasta 0.5 ml al día cada gusano.

Los adultos viven en el yeyuno. Los huevecillos se expulsan en las heces, se desarrollan y eclosionan en larvas infecciosas en la tierra tibia y húmeda luego de dos semanas. Las larvas penetran la piel humana al contacto; entran al torrente sanguíneo; llegan a los alvéolos; se expectoran y degluten; y se convierten en adultos en el intestino. La boca de los gusanos adultos se adhiere a la mucosa y de ella succionan sangre. La pérdida sanguínea es la principal secuela de la infección. Los índices de infección llegan a 90% en áreas carentes de medidas sanitarias.

Una especie distinta, A. braziliense (anquilostoma del perro o el gato), produce una erupción progresiva (larva cutánea migratoria). Esta enfermedad ocurre sobre todo en las costas americanas de agua tibia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las larvas casi siempre penetran la piel de los pies y causan prurito local intenso (anquilostomosis cutánea). Éste cede cuando las larvas continúan su migración. Es posible que se presente el síndrome de Löffler durante la migración pulmonar. En la erupción progresiva, las larvas de Ancylostoma no humano migran a ciegas en la piel antes de morir, lo que crea madrigueras serpiginosas.

Las infecciones intestinales leves no producen síntomas. Las infecciones graves ocasionan anemia por deficiencia de hierro y desnutrición. Puede haber dolor abdominal y diarrea ocasionales.

B. Datos de laboratorio

Los huevecillos grandes de ambas especies de anquilostoma se encuentran en las heces y son indistinguibles. En los casos graves hay anemia microcítica, hipoalbuminemia, eosinofilia y hematoquezia.

Prevención

Deben evitarse la contaminación fecal de la tierra y el contacto de la piel con tierra posiblemente contaminada.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El albendazol (400 mg orales en una sola dosis o 200 mg en niños de uno a dos años de edad), mebendazol (100 mg orales dos veces al día por tres días) y el pamoato de pirantel (11 mg/kg, a un máximo de 1 g al día por tres días) son los fármacos de elección. El tiabendazol o albendazol tópicos y el tiabendazol oral son útiles para la erupción reptante.

B. Medidas generales

El tratamiento con hierro puede ser tan importante como la erradicación del gusano.

Pronóstico

Por lo general, el pronóstico es excelente.

5. Estrongiloidosis

Generalidades

Strongyloides stercoralis es único porque tiene formas parasitaria y libre; esta última puede sobrevivir en la tierra por varias generaciones. El parásito se encuentra en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Los adultos viven en el tejido submucoso del duodeno y, algunas veces, en otras partes del intestino. Los huevos depositados en la mucosa eclosionan pronto; por lo tanto, las larvas de la primera etapa (rabditiforme) son la forma predominante en los aspirados duodenales y las heces. Las larvas maduran en poco tiempo, llegan a la etapa filariforme que penetra los tejidos e inician la autoinfección interna. Las larvas filariformes también habitan en la tierra y pueden penetrar la piel de otro hospedador, para migrar luego hacia las venas, a los alvéolos y llegar al intestino cuando se expectoran y degluten.

Los niños mayores y los adultos se infectan más a menudo que los niños pequeños. Incluso una carga pequeña de gusanos puede causar síntomas significativos. Son notables las infestaciones secundarias a condiciones higiénicas y sanitarias deficientes. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar estrongiloidosis diseminada letal, conocida como síndrome de hiperinfección.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Puede haber una dermatosis pruriginosa en el sitio de penetración cutánea. Grandes cantidades de larvas migratorias pueden causar sibilancia, tos y hemoptisis. Aunque un tercio de las infecciones intestinales es asintomático, las manifestaciones más importantes de la estrongiloidosis son dolor abdominal, distensión, diarrea, vómito y algunas veces absorción deficiente.

Los pacientes con inmunodeficiencias celulares y los que reciben esteroides pueden desarrollar infección diseminada que afecta el intestino, pulmones y meninges. La septicemia por gramnegativos puede complicar la estrongiloidosis diseminada.

B. Datos de laboratorio

El hallazgo de larvas en las heces, aspirados duodenales, una prueba de cordón (Entero-Test) o el esputo es diagnóstico. Los anticuerpos IgG medidos por ELISA o inmnunotransferencia son sensibles y específicos para Strongyloides. Éstos persisten después del tratamiento exitoso. Es frecuente la eosinofilia marcada.

Diagnóstico diferencial

La estrongiloidosis debe distinguirse de la enfermedad péptica, celiaca, enteritis regional o tuberculosa, infestación con anquilostomas y otras causas de síntomas intestinales o absorción deficiente. La fase pulmonar puede parecerse al asma o bronconeumonía. Los pacientes con infección grave algunas veces se presentan con un cuadro abdominal agudo.

Tratamiento y prevención

El tiabendazol (50 mg/kg/día en dos dosis por dos días; máximo, 3 g/día) y la ivermectina (0.2 mg/kg/día por uno o dos días) son los fármacos de elección. Las recaídas son comunes. En el síndrome de hiperinfección son necesarias dos a tres semanas de terapia. Los pacientes de áreas endémicas deben someterse a detección de anticuerpos específicos y recibir tratamiento antes de inmunosuprimirlos.

6. Larva visceral migratoria (toxocariosis)

Generalidades

La larva visceral migratoria es una enfermedad mundial. El agente es el ascáride intestinal de perros y gatos de distribución ubicua, Toxocara canis o Toxocara cati. Los animales infectados expulsan los huevecillos que contaminan parques u otras áreas que frecuentan los niños pequeños. Los niños con pica tienen un mayor riesgo. En Estados Unidos, la seropositividad varía de 2.8% en poblaciones no seleccionadas hasta 23% en los estados sureños y 54% en las áreas rurales. Los huevos ingeridos eclosionan y el parásito penetra la pared intestinal; luego migra al hígado, pulmones, ojos y otros órganos, donde muere e induce una reacción inflamatoria granulomatosa.

Manifestaciones clínicas

A. Larva visceral migratoria

Por lo general, la toxocariosis es asintomática, pero los niños pequeños (uno a cinco años de edad) presentan en ocasiones anorexia, fiebre, fatiga, palidez, distensión abdominal, dolor abdominal, náusea, vómito y tos. La hepatomegalia es frecuente, la esplenomegalia es inusual y no hay adenopatía. La afección pulmonar, casi siempre asintomática, es fácil de demostrar con un estudio radiográfico. Es frecuente que haya convulsiones, pero pocas veces hay alteraciones neurológicas más graves. Los hallazgos de laboratorio típicos son eosinofilia con leucocitosis, anemia y aumento de las pruebas de función hepática. La prueba ELISA es sensible, específica y útil para confirmar el diagnóstico clínico. La mayoría de los pacientes se recupera de modo espontáneo, pero la enfermedad puede durar hasta seis meses.

B. Larva migratoria ocular

Este trastorno ocurre en niños mayores y adultos que presentan una masa inflamatoria unilateral posterior o periférica. Casi nunca existe el antecedente de larva migratoria visceral y eosinofilia. Los títulos de anticuerpos contra Toxocara son bajos en el suero y altos en el humor vítreo y humor acuoso.

C. Diagnóstico

Algunas veces hay hipergammaglobulinemia e incremento de isohemaglutininas por reactividad cruzada entre antígenos de Toxocara y los antígenos sanguíneos de los grupos A y B. El diagnóstico se confirma con el hallazgo de larvas en lesiones granulomatosas. La prueba serológica positiva con títulos altos y la exclusión de otras causas de hipereosinofilia permiten establecer el diagnóstico presuntivo en los casos típicos.

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse las enfermedades relacionadas con hipereosinofilia. Éstas incluyen triquinosis (no es común el crecimiento hepático; sensibilidad muscular frecuente), leucemia eosinofílica (rara en niños; los eosinófilos tienen apariencia anormal), enfermedad vascular de la colágena (la relacionada con eosinofilia es rara en niños pequeños), estrongiloidosis (sin organomegalia, son frecuentes los síntomas entéricos), ascariosis temprana, eosinofilia tropical (ocurre sobre todo en India), alergias y síndromes por hipersensibilidad.

Tratamiento y prevención

A. Medidas específicas

No está definido el beneficio clínico de la terapia antihelmíntica específica. El tratamiento con albendazol (400 mg dos veces al día por cinco días) o mebendazol (100 a 200 mg dos veces al día por cinco días) está indicado en las complicaciones graves del cerebro, pulmones y corazón.

B. Medidas generales

Es importante tratar cualquier causa de pica, como la deficiencia de hierro. Los corticoesteroides se usan para el tratamiento de la inflamación marcada de pulmones, ojos u otros órganos. Las mascotas deben desparasitarse en forma regular. Es posible que otros niños de la casa estén infectados. La eosinofilia ligera y las pruebas serológicas positivas pueden ser el único indicio de la infección. Estos individuos no necesitan tratamiento.

7. Triquinosis

Generalidades

Trichinella spiralis es un pequeño gusano redondo que habita en los cerdos y otros animales que se alimentan de carne. El ciclo en el ser humano inicia con la ingestión de larvas viables en carne mal cocida. En el intestino, las larvas se transforman en gusanos adultos que se aparean y producen cientos de larvas. Éstas ingresan al torrente sanguíneo y migran al músculo estriado, donde continúan su crecimiento y al final se enquistan. Los síntomas se deben a la reacción inflamatoria en el intestino o el músculo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mayor parte de las infecciones es asintomática. La penetración intestinal inicial puede causar náusea, vómito, diarrea y cólicos en la primera semana después de ingerir la carne contaminada. Esto puede progresar hasta la forma miopática típica, que consiste en fiebre, edema periorbitario, mialgia y debilidad. Las larvas migratorias pueden infectar muchos órganos: diafragma, corazón, pulmones, riñones, bazo, piel y cerebro. El daño cerebral grave puede ser letal. La miocarditis también puede ser grave o letal. Por lo general, los síntomas alcanzan su nivel máximo después de dos o tres semanas, pero pueden durar meses. Los niños presentan datos clínicos y de laboratorio más leves que los adultos.

B. Datos de laboratorio

Lo regular es la eosinofilia marcada. La prueba serológica confirma el diagnóstico. Rara vez es necesaria la biopsia muscular.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas comunes son patognomónicos si se tiene presente la enfermedad. Debe distinguirse de la dermatomiositis, fiebre tifoidea, sinusitis, influenza con miopatía y edema angioneurótico.

Prevención

Como debe realizarse un estudio microscópico, en Estados Unidos no se inspecciona la carne en busca de triquinosis. Aunque todos los estados exigen la cocción de la comida para cerdos, pueden continuar los ciclos cerdo-cerdo o cerdo-rata. Toda la carne de puerco y animales silvestres (p. ej., jabalí o morsa) debe calentarse por lo menos a 65°C. La congelación de la carne a menos de −15°C durante tres semanas también previene la transmisión. Los animales usados para consumo humano no deben alimentarse ni tener acceso a carne cruda.

Tratamiento

El mebendazol es activo contra las etapas infecciosas intestinal, circulante e hística. La dosis para los adultos es de 200 a 400 mg tres veces al día por tres días seguida por 400 a 500 mg tres veces al día por 10 días. No se ha estandarizado la dosis pediátrica pero las recomendaciones son de 5 a 25 mg/kg/día divididos en tres dosis por 14 días. Se administran corticoesteroides conjuntos en un intento por evitar la reacción de Herxheimer relacionada con el tratamiento.

Pronóstico

El paciente puede morir en las primeras semanas, pero la mayor parte de las infecciones se autolimita.

8. Infecciones por el gusano redondo del mapache

Generalidades

Cada vez se reconocen más las infecciones humanas con Baylisascaris procyonis, el gusano redondo del mapache, sobre todo en niños. El hospedador definitivo de este ascáride es el mapache. Los seres humanos que ingieren los huevos expulsados en las heces del mapache se vuelven hospedadores intermediarios cuando las larvas penetran el intestino y se diseminan en el torrente sanguíneo hacia el cerebro, ojos, vísceras y músculos. La edad temprana, la pica y la exposición a heces de mapache (p. ej., en campamentos) son los principales factores de riesgo para esta infección. La mayor parte de las infecciones es asintomática, pero son posibles casos graves de encefalitis (larva neural migrante) y endoftalmitis (larva ocular migrante). Los síntomas suelen aparecer dos a cuatro semanas después de la inoculación. Las infecciones características del SNC se presentan como encefalitis de progresión rápida con pleocitosis eosinofílica en el líquido cefalorraquídeo. Tanto las infecciones del SNC como las oculares se asemejan a las causadas por otras larvas migratorias como la toxocariosis, por lo que B. procyonis debe considerarse en el diagnóstico diferencial de estas infecciones con resultados negativos para Toxocara. El diagnóstico de B. procyonis se establece al encontrar larvas en la examinación de las biopsias de tejido o pruebas serológicas. El tratamiento consiste en antihelmínticos y antiinflamatorios corticoesteroides. El pronóstico es reservado, ya que hasta ahora no se ha logrado la resolución completa de los síntomas.

INFECCIONES POR CESTODOS (GUSANOS PLANOS)

1. Teniosis y cisticercosis

Generalidades

Tanto la tenia bovina (Taenia saginata) como la porcina (Taenia solium) causan teniosis. Los adultos viven en el intestino de los seres humanos, los segmentos distales cargados con huevecillos, o proglótidos, se desprenden y expulsan con las heces, se desintegran y liberan los huevos en la tierra. Después que el ganado bovino o los cerdos ingieren el alimento o agua, los huevecillos eclosionan, las larvas migran y se enquistan en el músculo esquelético. Las larvas enquistadas de la carne son ingeridas por el hombre, en el que maduran para transformarse en tenias adultas.

Los seres humanos pueden ser hospedadores intermediarios para T. solium (pero no para T. saginata) y las larvas liberadas de los huevos ingeridos se enquistan en varios tejidos, sobre todo músculo y cerebro. La maduración completa de las larvas dura dos meses, pero los quistes producen poca inflamación hasta que mueren meses o años más tarde. El edema inflamatorio sobreviene con la calcificación o desaparición del quiste. La masa de crecimiento lento de quistes estériles en la base cerebral puede causar hidrocefalia obstructiva (cisticercosis racemosa).

Ambos parásitos tienen distribución mundial. La contaminación de alimentos por los huevecillos de las heces humanas permite la infección sin exposición a carne ni viajes a regiones endémicas. Son frecuentes los casos asintomáticos, pero la neurocisticercosis es una causa importante de convulsiones en áreas endémicas.

Puede haber diseminación de una persona a otra, lo que produce infección en sujetos no expuestos a carne infectada.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Teniosis. En la mayor parte de las infecciones por tenia, la única manifestación clínica es la expulsión de proglótidos fecales, que son cuerpos blancos móviles de 1 a 2 cm. Algunas veces se arrastran por la piel y descienden por la pierna, en especial T. saginata, que es más grande. Los niños pueden alojar al gusano adulto por años y quejarse de dolor abdominal, anorexia y diarrea.

2. Cisticercosis. La mayor parte de los casos es asintomática. Es probable que el único signo sean los nódulos cutáneos de 1 a 2 cm. Después de varios años, los cisticercos se calcifican y se ven como opacidades en las radiografías. Los quistes cerebrales pueden permanecer asintomáticos o causar convulsiones, cefalea, hidrocefalia y meningitis basilar. Raras veces se afecta la médula espinal. La neurocisticercosis se manifiesta cinco años después de la exposición, en promedio, pero puede ocasionar síntomas el primer año de edad. En el ojo, los quistes provocan hemorragia, desprendimiento de retina y uveítis. Para el diagnóstico definitivo se requiere la demostración histológica de larvas o membrana del quiste. Muchas veces, el diagnóstico preliminar se establece por las características de los quistes en la imagen por CT o por resonancia magnética; el diagnóstico diferencial incluye tuberculoma, absceso cerebral, quiste aracnoideo y un tumor. La presencia de huevos de T. solium en las heces es infrecuente, pero apoya el diagnóstico.

B. Datos de laboratorio

Se pueden encontrar huevecillos o proglótidos en las heces o la piel perianal (con el método de la cinta adhesiva usado para oxiuros). Los huevos de ambas especies de Taenia son idénticos. Las especies se identifican por el estudio de los proglótidos.

La eosinofilia periférica es mínima o ausente. Existe eosinofilia del LCR en 10 a 75% de los casos de neurocisticercosis; su presencia apoya el diagnóstico que de lo contrario sería presuntivo.

Los títulos de anticuerpos por ELISA son positivos hasta en 98% de las muestras séricas y en más de 75% de las muestras de LCR de pacientes con neurocisticercosis. Los quistes solitarios se relacionan con pruebas serológicas positivas menos a menudo que los quistes múltiples. Los títulos altos tienden a relacionarse con enfermedad más grave. Los títulos en LCR son más altos si los quistes están cerca de las meninges.

Tratamiento

A. Teniosis

El prazicuantel (5 a 10 mg/kg en dosis única) y el albendazol tienen la misma eficacia. Las heces libres de segmentos o huevecillos durante tres meses sugieren la curación.

B. Cisticercosis

El tratamiento específico se reserva para los individuos con meningitis o lesiones quísticas paranquimatosas. En cambio, los que tienen enfermedad inactiva sólo necesitan tratamiento sintomático (anticonvulsivos). El tratamiento de elección es el albendazol, 15 mg/kg/día (máximo, 800 mg) divididos en dos dosis al día por ocho días. La muerte de las larvas puede causar agravación clínica por edema inflamatorio. Un curso corto de dexametasona puede atenuar estos síntomas. Es probable que los quistes subaracnoideos gigantes requieran más de un ciclo terapéutico o medidas quirúrgicas (o ambos). Las imágenes de seguimiento a intervalos de varios meses ayudan a valorar la respuesta al tratamiento. Tratar a los pacientes con lesiones calcificadas y trastorno convulsivo conduce a la disminución de las convulsiones generalizadas.

Prevención

La incidencia en Estados Unidos es baja porque la carne de res y cerdo se inspecciona para detectar teniosis. La prevención incluye cocción apropiada de la carne, lavado cuidadoso de las verduras y frutas crudas, tratamiento de los portadores intestinales, exclusión del excremento humano como fertilizante y establecimiento de las instalaciones sanitarias apropiadas.

Pronóstico

El pronóstico es bueno en la teniosis intestinal. Los síntomas relacionados con unos cuantos quistes cerebrales pueden desaparecer en unos meses; las infecciones cerebrales intensas pueden causar la muerte o daño neurológico crónico.

2. Himenolepiosis

Hymenolepis nana, la tenia humana de distribución ubicua, es un parásito frecuente en los niños; Hymenolepis diminuta, la tenia de la rata, es rara. La primera es capaz de causar autoinfección. Las larvas que eclosionan de los huevos ingeridos penetran la pared intestinal y luego reingresan a la luz para madurar en adultos. Sus huevecillos son infecciosos de inmediato para el mismo hospedador o para otro. El adulto mide sólo unos cuantos centímetros de largo. El hallazgo de los huevos característicos en las heces es diagnóstico.

Hymenolepis diminuta tiene una etapa intermedia en las pulgas de las ratas y otros insectos; los niños se infectan cuando ingieren estos insectos.

Las infecciones ligeras con cualquiera de estas tenias suelen ser asintomáticas; la infección intensa puede producir diarrea y dolor abdominal. El tratamiento incluye prazicuantel (25 mg/kg en dosis única).

3. Equinococosis

Generalidades

Los perros, gatos y otros carnívoros son los hospedadores de Echinococcus granulosus. La equinococosis quística y alveolar (enfermedad hidatídica) causa morbilidad y mortalidad elevadas en todo el mundo. Las áreas endémicas incluyen Australia, Nueva Zelanda y el suroeste de Estados Unidos, incluidas las reservaciones de nativos americanos donde se practica el pastoreo. El gusano adulto vive en los intestinos de las ovejas y los huevecillos se expulsan con las heces. Cuando los ingieren los seres humanos, los gusanos salen de sus huevecillos y las larvas penetran en la mucosa intestinal y se diseminan por la corriente sanguínea para producir quistes; los principales sitios afectados son el hígado (60 a 70%) y pulmones (20 a 25%). Es frecuente el quiste unilocular. Con los años, el quiste puede alcanzar 25 cm de diámetro, aunque la mayor parte es mucho más pequeña. Los quistes de Echinococcus multilocularis son multiloculares y crecen con más rapidez.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La enfermedad clínica se debe a la presión de los quistes crecientes, erosión vascular y sensibilización a los antígenos del quiste o el gusano. Los quistes hepáticos se presentan como tumores de crecimiento lento que pueden producir obstrucción biliar. La mayor parte se halla en el lóbulo derecho y se extiende hacia abajo; 25% se localiza en la superficie superior y puede permanecer asintomático por años. Es posible que haya torsión epiploica o hemorragia por erosión vascular.

La rotura de un quiste pulmonar causa tos, disnea, sibilancias, urticaria, dolor torácico y hemoptisis; se encuentran remanentes del quiste y el gusano en el esputo. Los quistes cerebrales pueden causar signos neurológicos focales y convulsiones; los renales producen dolor y hematuria y los óseos dolor.

B. Datos de laboratorio

El posible diagnóstico se establece con una combinación de datos radiográficos o ecográficos y serológicos. La prueba ELISA, que es el método más común para la identificación de anticuerpos, es muy sensible pero su especificidad es limitada. El diagnóstico puede confirmarse mediante aspiración con aguja fina guiada con ecografía, junto con el análisis parasitológico en busca de protoescólices, ganchos rostelares, antígenos o DNA. La eosinofilia es variable y puede ser nula. Las pruebas serológicas son útiles para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento.

C. Imagenología

Los quistes pulmonares u óseos pueden ser visibles en las radiografías simples. Se prefieren otras técnicas de imagen para buscar quistes en otros órganos. La visualización de quistes hijos es indicación enfática de equinococosis.

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse tumores, abscesos bacterianos o amebianos y tuberculosis (pulmonar).

Complicaciones

La peor complicación es la rotura súbita de un quiste con anafilaxis y muerte. Si el paciente sobrevive, puede haber infecciones secundarias por la diseminación de quistes hijos. Otras complicaciones incluyen colapso pulmonar segmentario, infecciones bacterianas secundarias, efectos de la hipertensión intracraneal y daño renal grave por los quistes en los riñones.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de E. multilocularis requiere extirpación quirúrgica meticulosa de los quistes, precedida por inyección cuidadosa del quiste con formalina, yodo o una solución de alcohol al 95% para esterilizar los protoescólices infecciosos; se congela la pared del quiste y se inyecta nitrato de plata antes de extirparlo, o se utiliza la técnica de punción, aspiración, inyección y reaspiración, que es más adecuada para el tratamiento de los quistes múltiples. Debe consultarse a un cirujano familiarizado con esta enfermedad. El tratamiento médico puede aportar un beneficio adicional, sobre todo en la enfermedad diseminada. El albendazol (15 mg/kg al día por 28 días con cursos repetidos en caso necesario luego de un periodo de reposo de 14 días) es eficaz en muchos casos de infección con E. granulosus (enfermedad hidatídica). Si el quiste se rompe o tiene fugas, los síntomas alérgicos deben tratarse de inmediato.

Pronóstico

Los pacientes con grandes quistes hepáticos pueden permanecer asintomáticos por años. La intervención quirúrgica es a menudo curativa para los quistes pulmonares y hepáticos, pero no siempre para los situados en otros sitios. La enfermedad secundaria tiene un pronóstico mucho peor; cerca de 15% de los pacientes con esta enfermedad muere.

INFECCIONES POR TREMATODOS

Esquistosomiosis

Generalidades

Una de las enfermedades parasitarias más graves, la esquistosomiosis, se produce por varias especies de gusanos planos Schistosoma. Schistosoma japonicum, S. mekongi y S. mansoni afectan al intestino y S. haematobium a las vías urinarias. Las primeras dos especies se encuentran en el este y sureste de Asia; S. mansoni en África tropical, el Caribe y partes de Sudamérica, y S. haematobium en el norte de África.

La infección se debe a las larvas que nadan en libertad (cercarias) y provienen de los hospedadores intermediarios, ciertas especies de caracoles de agua dulce. Las cercarias penetran la piel humana, migran por la vena porta para alojarse en las venas vesicales (S. haematobium), vena mesentérica superior (S. mekongi y S. japonicum) o la vena mesentérica inferior (S. mansoni). La enfermedad clínica se produce sobre todo por la inflamación que causan los múltiples huevos que se depositan en los tejidos perivasculares o que migran en émbolos hacia el hígado. El escape de los huevos hacia la luz intestinal o vesical permite la visualización microscópica y el diagnóstico en muestras fecales y urinarias. También puede determinarse el diagnóstico por la contaminación del agua dulce y la infección de los caracoles hospedadores que los ingieren.

Manifestaciones clínicas

Gran parte de la población de áreas endémicas está infectada, pero permanece asintomática. Sólo las infecciones intensas producen síntomas.

A. Síntomas y signos

La penetración de las cercarias puede ocasionar dermatosis pruriginosa; la migración de las larvas produce fiebre, urticaria y tos; en la fase de maduración hay hepatoesplenomegalia sensible, seguida días o semanas después de fiebre y malestar cuando los gusanos migran a su destino final. La infección vesical provoca disuria, hematuria, reflujo, cálculos e incontinencia. Puede haber pielonefritis secundaria y obstrucción ureteral. Por lo general, la infección intestinal es asintomática. Las etapas finales de la enfermedad causadas por el parásito en las venas mesentéricas se caracterizan por fibrosis hepática, hipertensión portal, esplenomegalia, ascitis y hemorragia por varices esofágicas. La inflamación crónica en las vías urinarias secundaria a la infección por S. haematobium puede producir uropatía obstructiva, cálculos, infección, cáncer vesical, fístulas y anemia por hematuria crónica. Hay informes de granulomas de la médula espinal y paraplejía por embolización al plexo de Batson.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece por el hallazgo de los huevos específicos de la especie en las heces (S. japonicum, S. mekongi, S. mansoni y, algunas veces, S. haematobium) o en orina (S. haematobium y, en ocasiones, S. mansoni). Si no se encuentran huevecillos, se deben usar métodos de concentración. La biopsia rectal puede revelar S. mansoni y está indicada si otras muestras son negativas. Es frecuente la eosinofilia periférica y pueden verse eosinófilos en la orina.

Prevención

La mejor medida preventiva consiste en evitar el contacto con agua dulce contaminada en áreas endémicas. Los esfuerzos para destruir los caracoles hospedadores han tenido éxito en áreas con desarrollo económico acelerado.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El prazicuantel es el tratamiento de primera opción para la esquistosomiosis. Una dosis de 40 mg/kg al día dividida en dos tomas (S. mansoni o S. haematobium) o de 20 mg/kg tres veces en un día (S. japonicum o S. mekongi) es muy eficaz y no tóxica. Este fármaco no tiene efectos sobre los huevecillos y gusanos inmaduros y por lo tanto es necesario algunas veces repetir la dosis cuatro a seis semanas después. La oxamniquina (20 mg/kg al día en dos dosis, una al día) es un régimen alternativo para la infección por S. mansoni. El artemeter, 6 mg/kg cada tres semanas, puede prevenir las infecciones nuevas y la reinfección después del tratamiento curativo.

B. Medidas generales

Algunas veces es necesario el tratamiento para la deficiencia nutricional o las infecciones bacterianas secundarias. Hay que realizar una evaluación cuidadosa de las vías urinarias en la infección con S. haematobium; en ocasiones se necesita una operación reconstructiva. La fibrosis hepática amerita una valoración cuidadosa del sistema venoso portal, con tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal si es apropiado.

Pronóstico

El tratamiento disminuye la infección por gusanos y el tamaño del hígado, a pesar de la exposición continua en las áreas endémicas. La enfermedad temprana responde bien al tratamiento, pero una vez que se produce cicatrización significativa o inflamación grave, la erradicación de los parásitos aporta poco beneficio.

Los hongos pueden clasificarse en levaduras, que son unicelulares y se reproducen por gemación; mohos, que son multicelulares, consisten en estructuras tubulares (hifas) y crecen por elongación y ramificación; o como hongos dismórficos, que existen en la forma de levaduras o mohos, según sean las condiciones ambientales. Las infecciones micóticas pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 41-7.

En Estados Unidos, la enfermedad sistémica en hospedadores normales se debe a menudo a tres organismos (Coccidioides, Histoplasma y Blastomyces) que se limitan a ciertas áreas geográficas. La residencia previa o un viaje realizado a estas regiones, incluso por un periodo corto, es un requisito para la inclusión en el diagnóstico diferencial. De estos tres, Histoplasma produce recaídas con mayor frecuencia años más tarde en pacientes inmunosuprimidos.

La inmunodepresión, cuerpos extraños (p. ej., catéteres centrales), la ulceración de las mucosas digestiva y respiratoria, tratamiento con antibióticos de amplio espectro, desnutrición, infección con VIH y defectos o deficiencia de neutrófilos son factores de riesgo importantes para la enfermedad micótica oportunista.

El diagnóstico de laboratorio puede ser difícil por el número pequeño de hongos presente en algunas lesiones, el crecimiento lento de algunos organismos y la dificultad para distinguir entre la colonización normal de las superficies mucosas y la infección. Una biopsia del tejido con tinciones para hongos y cultivo es el mejor método para diagnosticar la enfermedad sistémica con algunos hongos. Es posible que los cultivos micóticos repetidos sean negativos, incluso en presencia de infecciones intravasculares. Las pruebas serológicas son útiles para diagnosticar la coccidioidomicosis e histoplasmosis, y la detección de antígeno permite diagnosticar la histoplasmosis y la criptococosis.

Las infecciones micóticas superficiales frecuentes del pelo y la piel se describen en el capítulo 14.

BLASTOMICOSIS

Generalidades

El hongo causal, Blastomyces dermatitidis, se encuentra en la tierra, sobre todo en los valles de los ríos Misisipí y Ohio, algunos estados del sureste y sureños centrales, y los estados que limitan con los Grandes Lagos. Se transmite por inhalación de esporas. Es frecuente la enfermedad subclínica. La enfermedad grave es mucho más común en adultos y varones. En niños, los índices de infección son similares en ambos sexos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La infección primaria no se reconoce y produce neumonía. Los síntomas agudos incluyen tos, dolor torácico, cefalea, pérdida de peso y fiebre, que aparecen varias semanas a meses después de la inoculación. Por lo general, la enfermedad se autolimita en pacientes inmunocompetentes. Algunas personas presentan enfermedad pulmonar progresiva indolente después de un periodo de incubación de 30 a 45 días. Las lesiones cutáneas casi siempre son signo de enfermedad diseminada; la inoculación local primaria es rara. Se observan lesiones ulcerosas de progresión lenta, con borde nítido y elevado, o lesiones verrugosas. El daño óseo se parece a otras formas de osteomielitis crónica. Son típicas las lesiones líticas craneales en niños, pero pueden afectarse los huesos largos, vértebras y pelvis. Se observa enfermedad extrapulmonar en 25 a 40% de los pacientes con enfermedad progresiva. Se recomienda un estudio radiográfico corporal total cuando se diagnostica blastomicosis en la piel u otros sitios no pulmonares. La afección genitourinaria característica de la diseminación en los adultos es rara antes de la pubertad. Pueden afectarse los ganglios linfáticos, cerebro y riñones.

B. Datos de laboratorio

Para establecer el diagnóstico se requiere aislamiento o visualización del hongo. Las muestras pulmonares (esputo, aspirados traqueales o biopsia pulmonar) pueden ser positivas con tinciones convencionales o para la pared micótica. Luego de una respuesta supurativa inicial sigue un aumento del número de células mononucleares y después la formación de granulomas no caseosos. Los brotes de los hongos tienen pared gruesa y son refráctiles, muy grandes y distintivos. Las muestras de esputo son positivas en 50 a 80% de los casos y las lesiones dérmicas son positivas en 80 a 100%. Los hongos crecen con facilidad en la mayor parte de los laboratorios, pero se necesitan una a dos semanas. Las pruebas serológicas no son de ayuda para establecer el diagnóstico. El método de detección de antígenos de ELISA, similar al usado para la histoplasmosis, es útil para detectar el de Blastomyces en la orina y otros líquidos corporales.

C. Imagenología

Son típicos la consolidación radiográfica y los infiltrados intersticiales fibronodulares y alveolares; los derrames, ganglios hiliares y cavidades son menos frecuentes. La escasez de cavitación distingue la blastomicosis aguda de la histoplasmosis y la tuberculosis. También hay cuadros miliares en la infección aguda. Puede desarrollarse enfermedad crónica en los lóbulos superiores, con cavidades e infiltrados fibronodulares similares a los observados en la tuberculosis, pero a diferencia de ésta o la histoplasmosis, tales lesiones rara vez presentan caseificación o calcificación.

Diagnóstico diferencial

La infección pulmonar primaria se asemeja a las infecciones agudas víricas, bacterianas o micoplásmicas. Debe considerarse la blastomicosis cuando una infección pulmonar significativa en un área endémica no responde al tratamiento antibiótico. La infección subaguda simula tuberculosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. Las enfermedades pulmonares crónica y diseminada deben diferenciarse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.

Tratamiento

La blastomicosis pulmonar leve no necesita tratamiento; en realidad, rara vez se reconoce. Para las infecciones del SNC o que ponen en peligro la vida (sobre todo en pacientes inmunodeficientes) se recomienda anfotericina B (0.7 a 1.0 mg/kg por vía intravenosa hasta un total de 1.5 a 2.0 g). Es preferible el itraconazol (6 a 8 mg/kg al día por seis meses) para otras formas de blastomicosis. La enfermedad ósea requiere un año completo de tratamiento con itraconazol. El desbridamiento quirúrgico es necesario en caso de hueso desvitalizado, drenaje de abscesos grandes y lesiones pulmonares que no responden al tratamiento médico.

CANDIDIOSIS

Generalidades

La enfermedad causada por Candida se debe a Candida albicans en 60 a 80% de los casos; la infección sistémica similar puede producirse por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y unas cuantas especies más de Candida. La identificación de la especie es importante por las diferencias en la capacidad patógena y la respuesta al tratamiento con agentes tipo azol. En el tejido se observan seudohifas o levaduras con gemación (o ambas). Candida crece en medios rutinarios con más lentitud que las bacterias; por lo general, el crecimiento es evidente en agar después de dos o tres días y en medio de cultivo sanguíneo en dos a siete días.

Candida albicans es ubicua y a menudo se encuentra en pequeñas cantidades en la piel, mucosas o intestino. La flora bacteriana normal, las barreras epiteliales intactas, los neutrófilos y macrófagos junto con anticuerpo y complemento, y la función linfocítica normal (por reactividad de la prueba cutánea) son factores para prevenir la invasión. La infección diseminada casi siempre va precedida de antibioticoterapia de amplio espectro prolongada, instrumentación (incluidos catéteres intravasculares) o inmunodepresión. Los pacientes diabéticos tienen proclividad especial a la infección superficial por Candida; el algodoncillo y la vaginitis son las más frecuentes. Candida es el tercer aislado sanguíneo más usual en los hospitales de Estados Unidos y generalmente es causa de infección urinaria relacionada con sonda.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Candidiosis bucal (algodoncillo). Se observan placas blancas cremosas adherentes en la mucosa bucal, gingival o lingual. Pueden ser dolorosas. Las lesiones son pocas y asintomáticas, o pueden ser extensas y extendidas hasta el esófago. El algodoncillo es muy frecuente en lactantes por lo demás normales durante las primeras semanas de edad; dura semanas a pesar del tratamiento tópico. El algodoncillo espontáneo en niños mayores es inusual, a menos que recibieran antimicrobianos poco antes. La inhalación de esteroides para el asma es un factor predisponente para el algodoncillo. Debe considerarse la infección por VIH si no hay otra explicación para el algodoncillo bucal, o si éste es persistente o recurrente. La queilitis angular se refiere a las fisuras eritematosas dolorosas causadas por Candida en las comisuras bucales, a menudo en relación con deficiencia de vitaminas o hierro.

2. Infección vaginal. La vulvovaginitis se produce en niñas con actividad sexual, pacientes diabéticas y en quienes reciben antibióticos. Es típica la secreción espesa, inodora y grumosa. Por lo general, los labios y la vagina se encuentran edematosos e hinchados. Los brotes son más frecuentes antes de la menstruación.

3. Infecciones cutáneas

A. DERMATITIS DEL PAÑAL. La dermatitis del pañal es con frecuencia efecto parcial o total de Candida. Es típico el eritema pronunciado con bordes bien delimitados y lesiones satélite. Puede haber pústulas, vesículas, pápulas o descamación. Muchas veces hay lesiones erosionadas húmedas con borde festoneado. Puede afectarse cualquier área húmeda, como las axilas o los pliegues del cuello.

B. LESIONES CUTÁNEAS CONGÉNITAS. Estas lesiones pueden encontrarse en lactantes hijos de mujeres con amnionitis por Candida. Se observa una dermatosis maculopapulosa o pustulosa. Hay diseminación en lactantes prematuros o a término después de la rotura prematura de membranas.

C. PÁPULAS O NÓDULOS ROJOS DISEMINADOS. Este hallazgo representa diseminación cutánea.

D. PARONIQUIA Y ONICOMICOSIS. Estos trastornos ocurren en niños inmunocompetentes, pero a menudo se relacionan con inmunodepresión, hipoparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal (síndrome de endocrinopatía por Candida). La ausencia selectiva de respuestas específicas de las células T contra Candida puede dar lugar a infecciones de piel y uñas intensas y crónicas, conocidas como candidiosis mucocutánea crónica.

E. OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA. Este problema puede ocurrir en pacientes que recibieron múltiples cursos de antibiótico y tienen una infección agregada por Candida.

4. Infección entérica. El daño esofágico en pacientes inmunodeprimidos es la afección más frecuente del tubo digestivo. Se manifiesta por dolor retroesternal, disfagia, deglución dolorosa y anorexia. En niños pequeños son frecuentes la náusea y el vómito. La mayoría de los pacientes no tiene algodoncillo. También puede haber úlceras gástricas o intestinales. Además, se ha descrito un síndrome de diarrea leve en personas normales con predominio de Candida en los cultivos fecales, aunque ésta no se considera un patógeno entérico real. Su presencia casi siempre refleja el tratamiento antimicrobiano reciente.

5. Infección pulmonar. Como este patógeno coloniza a menudo las vías respiratorias, con frecuencia se aísla de las secreciones respiratorias. Por lo tanto, es necesario demostrar la invasión del tejido para establecer el diagnóstico de neumonía o traqueítis por Candida. Es rara, pero se observa en individuos con inmunodepresión y enfermos intubados durante periodos prolongados, casi siempre mientras reciben antibióticos. La infección puede causar fiebre, tos, abscesos, infiltrados nodulares y derrame.

6. Infección renal. Es posible que la única manifestación de la enfermedad diseminada sea la candiduria. Lo más frecuente es que la eliminación de Candida en orina se relacione con instrumentación, una sonda permanente o alguna anomalía anatómica en las vías urinarias. Puede haber síntomas de cistitis. Las masas de Candida pueden obstruir los uréteres y causar uropatía obstructiva. Los cilindros de Candida en la orina sugieren infección del tejido renal.

7. Otras infecciones. La endocarditis, miocarditis, meningitis y osteomielitis casi siempre ocurren sólo en pacientes inmunodeficientes o recién nacidos.

8. Candidiosis diseminada. La colonización cutánea y mucosa precede, pero no predice, la diseminación. Con mucha frecuencia, la diseminación se confunde con septicemia bacteriana. Esto ocurre en recién nacidos, sobre todo prematuros, que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y se reconoce cuando el lactante no responde a los antibióticos o se documenta la presencia de Candida en sangre. Estos sujetos suelen presentar intolerancia inexplicable a la alimentación, inestabilidad cardiovascular, apnea, insuficiencia respiratoria nueva o agravada, intolerancia a la glucosa, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia. Debe efectuarse una búsqueda cuidadosa de lesiones que indiquen candidiosis diseminada (manchas algodonosas en la retina o abscesos dérmicos nodulares). En ausencia de estos hallazgos, el diagnóstico preliminar se basa con frecuencia en la presencia de una enfermedad consistente en un paciente inmunocompetente, uno quemado o un sujeto con estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o posoperatorios que no tiene otra causa para los síntomas; que no responde a los antibióticos y que casi siempre tiene colonización por Candida en las superficies mucosas. Muchas veces se inicia el tratamiento de la infección presuntiva porque en muchos de estos pacientes no se identifica Candida en sangre antes de la muerte.

La candidiosis hepatoesplénica se produce en individuos con inmunodepresión. El caso típico es el de un sujeto con neutropenia grave que presenta fiebre crónica, dolor abdominal variable y alteración en las pruebas de función hepática. No se aíslan bacterias y no hay respuesta a los antimicrobianos. Los síntomas persisten incluso cuando se recuperan los neutrófilos. La ecografía o CT del hígado y bazo muestran múltiples lesiones redondas. Se necesita biopsia para confirmar el diagnóstico.

B. Datos de laboratorio

Las células de las levaduras con gemación son fáciles de observar en raspados u otras muestras. La preparación húmeda de secreciones vaginales tiene sensibilidad de 40 a 50%, la cual aumenta a 50 o 70% con la adición de hidróxido de potasio al 10%. Un frotis con tinción de Gram tiene sensibilidad de 70 a 100%. La presencia de seudohifas sugiere invasión del tejido. El cultivo es definitivo. Hasta 95% de los hemocultivos es positivo en tres días, pero es posible que los cultivos se mantengan negativos (10 a 40%) aun con enfermedad diseminada o endocarditis. Candida nunca debe considerarse un contaminante en los cultivos de sitios habitualmente estériles. Su presencia en cualquier cantidad en orina recolectada en forma adecuada sugiere una infección real. Las pruebas de antígenos no son lo bastante sensibles o específicas para usarlas en clínica. Las pruebas de anticuerpos son inútiles. La capacidad de las levaduras para formar tubos germinales cuando se incuban en suero humano permite realizar una determinación preliminar de la especie C. albicans.

Diagnóstico diferencial

El algodoncillo puede parecer leche (que se limpia con facilidad con un abatelenguas o un hisopo y revela mucosa normal sin eritema ni erosión subyacentes), otros tipos de úlceras (incluido el herpes), quemaduras o cambios bucales inducidos por la quimioterapia. Las lesiones cutáneas simulan algunas veces dermatitis por contacto, alérgica, química o bacteriana; miliaria; foliculitis; o eccema. La candidemia y la infección sistémica deben considerarse en cualquier paciente grave con los factores de riesgo ya mencionados.

Complicaciones

La mayor complicación es la falta de identificación de la enfermedad diseminada en etapa temprana. La artritis y meningitis son más frecuentes en recién nacidos que en niños mayores. Otras complicaciones son ceguera por retinitis, embolia masiva por grandes vegetaciones de endocarditis y abscesos en cualquier órgano; mientras más intensa sea la inmunodepresión y mayor el retraso antes del tratamiento, mayores son las complicaciones.

Tratamiento

A. Candidiosis bucal

En los lactantes casi siempre es suficiente la administración de suspensión de nistatina (100 000 unidades cuatro a seis veces al día en el vestíbulo bucal después de alimentarlo hasta que se resuelva). La nistatina debe entrar en contacto con las lesiones porque no se absorbe en forma sistémica. Los niños mayores pueden usar un enjuague bucal (200 000 a 500 000 unidades cuatro veces al día), aunque es poco tolerado por su sabor. Las pastillas de clotrimazol (10 mg) cuatro veces al día son una alternativa para los niños mayores. Tal vez se necesite tratamiento prolongado con cualquiera de estos agentes o administración más frecuente. La tinción de las lesiones con un hisopo de algodón empapado en violeta de genciana (0.5 a 1%) tiene un efecto visual desagradable y es impráctico, pero puede ser útil en casos refractarios. Es útil la erradicación de Candida de los chupetes (chupones), juguetes o los pezones de la madre (si amamanta al lactante y hay infección por Candida en los pezones).

Los agentes orales tipo azol [fluconazol (6 mg/kg al día)] son eficaces en los niños mayores con candidiosis refractaria a la nistatina. Se recomienda la suspensión de antibióticos o corticoesteroides cuando sea posible.

B. Infección cutánea

Por lo general, la infección cutánea responde a una crema o loción con nistatina, anfotericina B o un azol. La inflamación relacionada, como la dermatitis del pañal intensa, también mejora con el uso tópico de una crema ligera de corticoesteroides, como hidrocortisona al 1%. Una alternativa consiste en mantener seca el área afectada; pueden usarse una lámpara calorífica y polvo de nistatina. La supresión de Candida intestinal con nistatina y la erradicación del algodoncillo pueden acelerar la recuperación y prevenir la recurrencia de la dermatitis del pañal.

C. Infecciones vaginales

La infección vaginal (cap. 42) se trata con clotrimazol, miconazol, tiazoles o nistatina (más baratos si se usan los productos genéricos) en supositorios o cremas, casi siempre aplicados una vez por la noche durante tres a siete días. En general, la nistatina es menos efectiva y se requiere un tratamiento más prolongado. La formulación con dosis alta de clotrimazol puede aplicarse una sola noche. Debe tratarse la balanitis por Candida en las parejas sexuales. El tratamiento oral con un agente azol tiene la misma eficacia. Una dosis oral única de 150 mg de fluconazol es efectiva para la vaginitis. Es más costosa, pero muy conveniente. No hay un estudio controlado que demuestre que el tratamiento de la colonización de las parejas sexuales masculinas previene la recurrencia en las mujeres. Las infecciones recurrentes frecuentes exigen eliminación de factores de riesgo, uso de tratamiento oral o antimicóticos profilácticos, como una dosis única semanal de fluconazol.

D. Infección renal

La candiduria se trata con siete a 14 días de fluconazol, que se concentra en la orina. El absceso renal y la acumulación ureteral de hongos necesitan terapia antimicótica intravenosa.

Los abscesos renales o bolas micóticas ureterales exigen tratamiento antimicótico sistémico. Algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico. Es indispensable el retiro de cualquier sonda permanente. La anfotericina B puede mejorar la disfunción renal causada por candidiosis renal, aunque el fármaco es nefrotóxico.

E. Infección sistémica

La infección sistémica es peligrosa y resistente al tratamiento. Es necesario el drenaje quirúrgico de abscesos y la extirpación de todo el tejido infectado (p. ej., una válvula cardiaca) para lograr la curación. La candidiosis hepatoesplénica debe tratarse hasta que todas las lesiones desaparezcan o se vean calcificadas en las imágenes. El tratamiento habitual para la infección sistémica incluye anfotericina B. La formulación lipídica de esta última conserva la potencia antimicótica del fármaco libre, pero es mucho más tolerable. Aunque cuesta más que la anfotericina B, está indicada para pacientes intolerantes al tratamiento convencional, para aquellos con infección refractaria y los que tienen mucha probabilidad de desarrollar toxicidad renal por el tratamiento. El fluconazol y los nuevos fármacos azol, como el itraconazol (se absorbe mejor en la presentación líquida), voriconazol y una nueva clase de fármacos, las equinocandinas, se administran de manera indistinta con la anfotericina; en general son menos tóxicos. Los nuevos medicamentos son a menudo eficaces contra las infecciones por Candida resistentes al fluconazol.

Es importante corregir los factores predisponentes (p. ej., suspender antibióticos e inmunosupresores, mejorar el control de la diabetes). La adición de flucitosina (50 a 75 mg/kg al día por vía oral en cuatro dosis; mantener niveles séricos por debajo de 75 μg/ml) puede tener efecto aditivo o sinérgico con la anfotericina B. La flucitosina se agrega con frecuencia al tratamiento de infecciones neonatales, pero el pronóstico clínico parece similar al obtenido con anfotericina B sola. A diferencia de la anfotericina B, la flucitosina penetra bien en los tejidos. No debe usarse como agente único en infecciones graves porque la resistencia se desarrolla con rapidez.

El fluconazol, itraconazol y voriconazol son alternativas aceptables para las infecciones graves por C. albicans en pacientes sin neutropenia y a menudo eficaces como fármacos de primera línea en personas inmunodeficientes. Sin embargo, la decisión de instituir tratamiento sistémico con un agente azol debe incluir la consideración de la experiencia local con Candida resistente a este tipo de fármacos. Ya se dispone de una prueba de susceptibilidad para especies de Candida, a fin de guiar esta decisión. Se aíslan por lo regular C. glabrata y C. krusei y pueden ser resistentes al fluconazol; son con frecuencia susceptibles a los nuevos azoles y equinocandinas. Deben retirarse de inmediato los catéteres venosos centrales infectados; muchas veces esta sola medida es curativa. La fiebre persistente y la candidemia sugieren un trombo infectado, endocarditis o infección hística. Si se considera que la infección está limitada al catéter y su proximidad, se recomienda un curso de 14 días (después del último cultivo positivo) de un antimicótico sistémico luego del retiro del catéter en pacientes inmunocompetentes. También debe considerarse el tratamiento sistémico con un agente azol en pacientes inmunocompetentes con candidemia por la aparición tardía de infección focal por Candida en algunos casos.

El fluconazol se absorbe bien (los tratamientos oral e intravenoso son equivalentes) y es razonablemente atóxico y eficaz para diversas infecciones por Candida. La dosis es de 8 a 12 mg/kg al día en una sola dosis diaria para el tratamiento inicial de niños graves. Algunos pacientes con inmunodepresión prolongada (p. ej., después de trasplante de médula ósea) deben recibir fluconazol, itraconazol o profilaxis intermitente con anfotericina B. Estos fármacos son menos costosos que las formulaciones lipídicas de anfotericina.

Pronóstico

La enfermedad superficial en hospedadores normales tiene buen pronóstico; en personas anormales puede ser refractaria a la terapéutica. El tratamiento temprano de la enfermedad sistémica es casi siempre curativo si la reacción inmunitaria subyacente es adecuada. El pronóstico es malo cuando el tratamiento se retrasa y si la respuesta del hospedador es inadecuada.

COCCIDIOIDOMICOSIS

Generalidades

La coccidioidomicosis se debe al hongo dismórfico Coccidioides immitis, endémico en las áreas del desierto de Sonora en el occidente de Texas, el sur de Nuevo México y Arizona, el sur de California, el norte de México y en Sudamérica. La infección se debe a la inhalación o inoculación de artrosporas (muy contagiosas y fáciles de transmitir en el aire en climas secos). Incluso un viaje corto por un área endémica posibilita la infección, sobre todo durante las épocas ventosas. No hay transmisión de una persona a otra. Más de la mitad de todas las infecciones es asintomática y menos de 5 a 10% se relaciona con enfermedad pulmonar significativa. La enfermedad pulmonar crónica o diseminación ocurren en menos de 1% de los casos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Enfermedad primaria. El periodo de incubación es de 10 a 16 días (intervalo, siete a 28 días). Los síntomas varían desde fiebre ligera y artralgia hasta una enfermedad grave parecida a la influenza con fiebre alta, tos no productiva, pleuresía, mialgias, artralgias, cefalea, transpiración nocturna y anorexia. No son frecuentes los signos de vías respiratorias superiores. El dolor pleurítico intenso sugiere este diagnóstico. Los signos son variables, desde su ausencia hasta dermatosis, estertores, frote pleural y signos de consolidación pulmonar. Puede haber pérdida de peso.

2. Enfermedad cutánea. Hasta 10% de los niños desarrolla eritema nudoso o multiforme. Estas manifestaciones implican una respuesta favorable del hospedador al patógeno. Las erupciones maculopapulosas menos específicas se observan en una mayor cantidad de niños. Las lesiones cutáneas pueden aparecer después de la fungemia. Los sitios de inoculación cutánea primaria presentan úlceras induradas con adenopatía local. También hay afectación de la piel contigua a partir de una infección profunda en ganglios o hueso. La presencia de lesiones cutáneas crónicas por este hongo obliga a buscar en otras áreas de infección (p. ej., pulmones).

3. Enfermedad pulmonar crónica. Es poco frecuente en niños. La enfermedad crónica se manifiesta por tos crónica (algunas veces con hemoptisis), pérdida de peso, consolidación pulmonar, derrame, cavitación o neumotórax.

4. Enfermedad diseminada. Ésta es menos frecuente en niños que en adultos. Es más común en lactantes, recién nacidos, embarazadas (sobre todo en el último trimestre), personas de raza negra, filipinos, nativos estadounidenses y pacientes con VIH u otros tipos de inmunodepresión. Pueden dañarse uno o más órganos. Los sitios que se afectan con mayor frecuencia son huesos o articulaciones (casi siempre un solo hueso o articulación; inflamación subaguda o crónica, dolor, hiperemia), ganglios, meninges (signos meníngeos de progresión lenta, ataxia, vómito, cefalea y neuropatías craneales) y riñones (disuria y polaquiuria). Dado que ocurre con la mayor parte de las enfermedades micóticas, la evolución suele ser lenta.

B. Datos de laboratorio

El estudio directo de las secreciones respiratorias, pus, LCR o tejido revela grandes esferas (30 a 60 µm) que contienen endosporas. Éstas son producto de las esporas de coccidioides que germinan en el tejido. La microscopia con fase de contraste ayuda a demostrar estos cuerpos refractivos; las tinciones de Gram o azul de metileno no son útiles, pero sí lo son las tinciones con reactivo de ácido peryódico de Schiff, metenamina argéntica y calcoflúor. Las colonias blancas-grisáceas esponjadas crecen en dos a cinco días en los medios habituales para hongos y muchos otros. Los cultivos de LCR son a menudo negativos.

Las pruebas sistemáticas de laboratorio tienen resultados inespecíficos. Por lo general, aumenta la sedimentación globular. Puede haber eosinofilia, sobre todo antes de la diseminación, y es más frecuente en la coccidioidomicosis que en muchos otros trastornos con síntomas similares. La meningitis produce pleocitosis mononuclear (70% de eosinófilos) con aumento de proteína y descenso leve de la glucosa en líquido cefalorraquídeo.

En dos a 21 días, la mayoría de los pacientes desarrolla una reacción de hipersensibilidad a la prueba cutánea con antígeno coccidioidina (la esferulina, 0.1 ml, por vía intradérmica, debe producir induración de 5 mm a las 48 h). El eritema nudoso predice una reactividad intensa; cuando se observa esta reacción, el antígeno debe diluirse 10 a 100 veces antes de usarlo. La prueba cutánea puede ser negativa en pacientes inmunocompetentes o en aquellos con enfermedad diseminada. Las reacciones positivas pueden mantenerse por años y no demuestran una infección activa.

Los anticuerpos consisten en precipitinas (casi siempre mensurables a la dos a tres semanas en 90% de los casos y que desaparecen para las 12 semanas) y anticuerpos fijadores del complemento (se retrasan varias semanas, aparecen cuando las precipitinas van en descenso y desaparecen hacia los ocho meses, a menos que haya diseminación o infección crónica). La magnitud de la respuesta de anticuerpos fijadores del complemento refleja la gravedad de la infección. Los niveles altos persistentes sugieren propagación. Las precipitinas séricas casi siempre indican infección aguda. Ya se cuenta con excelentes pruebas ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG contra la precipitina y antígenos fijadores del complemento. La presencia de anticuerpo en el LCR indica infección del sistema nervioso central.

C. Imagenología

Casi la mitad de las infecciones sintomáticas se acompaña de alteraciones en la radiografía torácica, las más de las veces infiltrados con adenopatía hiliar. Puede haber consolidación, derrame y cavidades de paredes delgadas. Alrededor de 5% de los pacientes infectados tiene nódulos asintomáticos después de la recuperación. A diferencia de la reactivación tuberculosa, la enfermedad apical no es notable. La infección ósea causa osteólisis que se intensifica con tecnecio. Las imágenes cerebrales muestran algunas veces hidrocefalia y meningitis; los abscesos y calcificaciones intracraneales son inusuales. La evolución radiográfica de todas las lesiones es lenta.

Diagnóstico diferencial

La infección pulmonar primaria es similar a las infecciones víricas, bacterianas o micoplásmicas agudas; el cuadro subagudo simula tuberculosis, histoplasmosis y blastomicosis. La enfermedad pulmonar crónica o diseminada debe distinguirse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.

Complicaciones

La diseminación de la enfermedad pulmonar primaria se relaciona con los antecedentes étnicos, fiebre prolongada (más de un mes), prueba cutánea negativa, título alto de anticuerpo fijador del complemento y adenopatía hiliar marcada. Las complicaciones pulmonares locales incluyen derrame, empiema y neumotórax. La infección cerebral puede causar hidrocefalia no comunicante por meningitis basilar.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Las infecciones pulmonares leves en la mayoría de los hospedadores normales no necesitan tratamiento. Estos pacientes deben valorarse durante uno o dos años para documentar la resolución e identificar pronto cualquier complicación. El tratamiento antimicótico se usa en caso de fiebre prolongada, pérdida de peso (>10%), duración prolongada de la transpiración nocturna, neumonitis grave (sobre todo si persiste cuatro a seis semanas) o cualquier forma de enfermedad diseminada. Los recién nacidos, las embarazadas y los pacientes con títulos elevados de anticuerpos también deben recibir tratamiento. A menudo se recurre a la terapia para embarazadas y sujetos con orígenes raciales de alto riesgo.

La anfotericina B se emplea para tratar la enfermedad grave (1 mg/kg/día hasta la mejoría, luego reducir la dosis; duración total, dos a tres meses). Las formulaciones lipídicas se administran en dosis de 2 a 5 mg/kg al día. En general, cuanto más rápida sea la progresión de la enfermedad, mayor es la indicación para anfotericina B. Sin embargo, el posaconazol y el voriconazol parecen ser eficaces y se halla en estudio su función como terapia de primera elección. En caso de enfermedad menos grave y afectación meníngea, se prefieren fluconazol o itraconazol (la duración del tratamiento es mayor de seis meses e indefinido para la enfermedad meníngea). Se sugiere medir los niveles para vigilar el fármaco. La neumonía crónica con fibrosis y cavitación se trata durante 12 meses por lo menos. Se recomienda un esquema supresor para toda la vida después de tratar la meningitis por coccidioides. El itraconazol tal vez sea mejor que el fluconazol. En ocasiones, la meningitis refractaria requiere anfotericina B intratecal o intraventricular durante un periodo prolongado. Las embarazadas no deben recibir fármacos tipo azol.

B. Medidas generales

Casi todas las infecciones pulmonares necesitan sólo tratamiento sintomático, actividad limitada por el sujeto mismo y nutrición adecuada. Estos individuos no son contagiosos.

C. Medidas quirúrgicas

Tal vez sea necesaria la excisión de cavidades pulmonares crónicas o abscesos. Los ganglios, fístulas y hueso infectados son otras lesiones operables. Debe administrarse un agente tipo azol antes de la intervención quirúrgica para prevenir la diseminación y debe continuarse por cuatro semanas en forma arbitraria, o hasta que se cumplan los criterios de curación.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recupera. Sin embargo, incluso con anfotericina B, la enfermedad diseminada puede ser letal, sobre todo en los sujetos con predisposición racial a la enfermedad grave. La reversión de la prueba cutánea hacia el resultado negativo o el incremento del título del anticuerpo fijador del complemento son signos ominosos. Los individuos que más tarde se someten a tratamiento inmunosupresor o se infectan con VIH pueden presentar reactivación de la enfermedad latente. Por consiguiente, algunos programas de trasplante y oncológicos determinan la infección previa por serología y proveen profilaxis u observan a los pacientes de manera estrecha durante los periodos de supresión inmunológica intensa.

CRIPTOCOCOSIS

Generalidades

Cryptococcus neoformans es una levadura ubicua de tierra. Parece sobrevivir mejor en tierra contaminada con excremento de aves, sobre todo de palomas. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones humanas no se relaciona con un antecedente de contacto significativo con aves. La inhalación es la vía supuesta de inoculación. Las infecciones en niños son raras, incluso en individuos con problemas inmunitarios graves, por ejemplo, aquellos infectados con VIH. Las personas inmunocompetentes también pueden infectarse. No hay portadores asintomáticos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Enfermedad pulmonar. La infección pulmonar precede a la diseminación a otros órganos. Muchas veces es asintomática (la mayoría de los niños mayores y adultos tiene signos serológicos de infección previa) y causa manifestaciones clínicas con menor frecuencia que la meningitis criptocócica. La neumonía es la principal manifestación en un tercio de los pacientes y el daño del SNC se observa en 50%. La neumonía criptocócica puede coexistir con afectación cerebral. Los síntomas son inespecíficos y subagudos; hay tos, pérdida de peso y fatiga.

2. Meningitis. La enfermedad clínica más frecuente es la meningitis, que sigue a la propagación hematógena a partir de un foco pulmonar. Los síntomas de cefalea, vómito y fiebre se presentan durante días a meses. A menudo hay signos meníngeos y papiledema. Es factible que haya disfunción de pares craneales y convulsiones.

3. Otras formas. Por lo general, las formas cutáneas son secundarias a la diseminación. Son típicas las pápulas, pústulas y nódulos ulcerados. Pueden infectarse los huesos; se observan áreas osteolíticas y el proceso se parece a un osteosarcoma. La propagación puede afectar a muchos otros órganos, en especial los ojos.

B. Datos de laboratorio

El LCR casi siempre muestra pleocitosis linfocítica; los resultados pueden ser normales en individuos inmunodeprimidos con meningitis criptocócica. El estudio microscópico directo revela algunas veces los microorganismos en el esputo, LCR u otras muestras. El antígeno capsular se detecta por aglutinación de látex o ELISA, ambas pruebas sensibles (>90%) y específicas. La prueba puede realizarse en suero, LCR y orina. El suero tiene resultado negativo si los únicos órganos infectados son los pulmones. Hay informes de resultados negativos falsos en LCR. El microorganismo crece bien después de varios días en muchos medios de cultivo habituales; para efectuar un cultivo óptimo, se recomienda recolectar y concentrar una gran cantidad de LCR (10 ml), ya que el número de patógenos es bajo.

C. Imagenología

Por lo regular, los hallazgos radiográficos son infiltrados en el lóbulo inferior o densidades nodulares; es menos frecuente encontrar derrames y rara vez hay cavitación, adenopatía hiliar o calcificación. Se pueden encontrar masas únicas o focales múltiples (criptococoma) en las imágenes por CT o resonancia magnética del sistema nervioso central.

Diagnóstico diferencial

La meningitis por criptococos puede simular tuberculosis, meningoencefalitis vírica, meningitis por otros hongos o una lesión del SNC que ocupa espacio. La infección pulmonar es difícil de diferenciar de muchas causas de neumonía.

Complicaciones

La meningitis basilar crónica puede causar hidrocefalia. Es frecuente la hipertensión intracraneal sintomática. La infección primaria o diseminación se acompaña en ocasiones de enfermedad pulmonar u ósea significativa.

Tratamiento

Los pacientes con enfermedad pulmonar sintomática deben recibir fluconazol durante tres a seis meses. Se practica punción lumbar a todos los pacientes inmunodeficientes para descartar la infección del SNC; también se efectúa en sujetos inmunocompetentes con antígeno criptocócico en el suero. A los pacientes graves se les administra anfotericina B (0.7 mg/kg al día). La meningitis se trata con anfotericina B y flucitosina (100 mg/kg al día). Esta combinación es sinérgica y permite usar dosis menores de anfotericina B. Por lo general, el tratamiento es de seis semanas para las infecciones del SNC (o un mes después de la esterilización) y ocho semanas para la osteomielitis. Una alternativa consiste en cambiar a fluconazol después de dos semanas del tratamiento combinado y continuar con fluconazol solo por ocho a 10 semanas. Este fármaco es el agente de mantenimiento preferido para prevenir recaídas en pacientes de alto riesgo (VIH). Los niveles de antígeno en el LCR deben revisarse después del tratamiento por dos semanas. La hipertensión intracraneal se corrige con punciones lumbares frecuentes o un drenaje lumbar.

Pronóstico

Es frecuente el fracaso terapéutico, incluso la muerte, en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que tienen sida. Estos enfermos necesitan tratamiento de mantenimiento toda la vida. Los signos de mal pronóstico son la presencia de enfermedad extrameníngea; menos de 20 células/µl en el LCR inicial; y título inicial de antígeno mayor de 1:32 en líquido cefalorraquídeo.

HISTOPLASMOSIS

Generalidades

El hongo dismórfico Histoplasma capsulatum se encuentra en el centro y este de Estados Unidos (valles de los ríos Misisipí y Ohio), México y la mayor parte de Sudamérica. La contaminación de la tierra se intensifica por la presencia de heces de murciélago o aves. La pequeña forma de levadura (2 a 4 µm) se halla en el tejido, sobre todo dentro de los macrófagos. La infección se adquiere por inhalación de esporas que se transforman en la fase patógena de levadura. Las infecciones en áreas endémicas son muy frecuentes en todas las edades y casi siempre son asintomáticas. Más de dos tercios de los niños de estas regiones están infectados. La reactivación es muy rara en este grupo de edad; puede ocurrir años más tarde, casi siempre por inmunodepresión significativa. También hay reinfección. La magnitud de los síntomas con la infección primaria o la reinfección depende del tamaño del inóculo.

Manifestaciones clínicas

Puesto que no hay transmisión entre personas, es necesario el antecedente de exposición en el área endémica, por lo regular en las semanas o meses previos. No hay infección congénita.

A. Síntomas y signos

1. Infección asintomática (90% de los casos). La histoplasmosis asintomática casi siempre se diagnostica por la presencia de calcificaciones dispersas en los pulmones o bazo y una prueba cutánea positiva. La calcificación puede simular la causada por tuberculosis, pero puede ser más extensa que el complejo de Ghon habitual.

2. Neumonía. Cerca de 5% de los pacientes tiene enfermedad leve a moderada. En la mayoría de estos casos, la enfermedad no se reconoce como histoplasmosis. La enfermedad pulmonar aguda puede parecer influenza, con fiebre, mialgia, artralgia y tos que aparecen una a tres semanas después de la exposición; la forma subaguda se asemeja a infecciones como tuberculosis, con tos, pérdida de peso, transpiración nocturna y pleuresía. La enfermedad crónica es inusual en niños. Es probable que la exploración física sea normal o que se escuchen estertores. Un pequeño número de pacientes tiene signos mediados por mecanismos inmunitarios, como artritis, pericarditis y eritema nudoso. La duración común de la enfermedad es menor de dos semanas, seguida de la resolución completa. Los síntomas pueden durar varios meses y aun así resolverse sin tratamiento antimicótico.

3. Infección diseminada (5% de los casos). Es probable que la fungemia durante la infección primaria ocurra en las primeras dos semanas de todas las infecciones, incluidas aquellas con síntomas mínimos. Puede haber hepatoesplenomegalia transitoria, pero la resolución es la regla en los sujetos inmunocompetentes. La exposición intensa y la inmunodepresión son factores de riesgo para la infección progresiva de las células reticuloendoteliales, con anemia, fiebre, pérdida de peso, organomegalia, afección de la médula ósea y muerte. Es posible que haya diseminación en niños inmunocompetentes, casi siempre menores de dos años.

4. Otras formas. La afección ocular consiste en coroiditis multifocal. Por lo general, esto ocurre en adultos inmunocompetentes que tienen más signos de enfermedad diseminada. Otros sitios afectados son el cerebro, pericardio, intestino y piel (úlceras bucales y nódulos). El trastorno suprarrenal es frecuente en la enfermedad sistémica.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas sistemáticas son normales o inespecíficas en las formas benignas. Muchos pacientes con enfermedad diseminada tienen pancitopenia. El diagnóstico puede determinarse con la demostración del microorganismo en estudios histológicos o cultivo. Las formas hísticas de levaduras son pequeñas y pueden confundirse con un artefacto. Por lo regular se encuentran en los macrófagos, algunas veces en los leucocitos de sangre periférica en la enfermedad grave, pero rara vez en el esputo, orina o LCR. Los cultivos de líquidos o tejidos infectados pueden producir microorganismos después de una a seis semanas de incubación en medios para hongos, pero muchas veces incluso los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar o las muestras de biopsia transbronquial son negativos (15%) en pacientes inmunodeficientes. Por lo tanto, se necesitan muestras de médula ósea y tejido. Es probable que la detección del antígeno histoplásmico en sangre, orina, LCR y líquido de lavado broncoalveolar sea la prueba diagnóstica más sensible (90% es positivo con orina en la enfermedad diseminada, 75% es positivo en la neumonía aguda). El nivel de antígeno se relaciona con la magnitud de la extensión y pueden usarse los niveles de antígeno para seguir la respuesta al tratamiento e indicar una infección ligera persistente después de completar la terapia (p. ej., un niño con infección por VIH).

Los anticuerpos pueden reconocerse por inmunodifusión y fijación del complemento; estas técnicas muestran niveles elevados en las primeras dos a seis semanas de la enfermedad y descienden, a menos que haya propagación. Se observan reacciones cruzadas con otros hongos endémicos. Un solo título alto o creciente indica una mayor probabilidad de enfermedad. La detección de antígeno sustituyó a la prueba serológica como herramienta diagnóstica rápida.

C. Imagenología

Las calcificaciones pulmonares dispersas en un niño sano son típicas de una infección pasada. La bronconeumonía (infiltrados focales en la parte media del pulmón) ocurre con la enfermedad aguda, a menudo con adenopatía hiliar y mediastínica, en ocasiones con nódulos, pero pocas veces con derrame. La cavitación apical se observa en la enfermedad crónica, con frecuencia sobre el fondo de una infección pulmonar preexistente.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad pulmonar es similar a una infección vírica, tuberculosis, coccidioidomicosis y blastomicosis. La enfermedad sistémica se asemeja a la infección micótica o micobacteriana diseminada, leucemia, histiocitosis o cáncer.

Tratamiento

Las infecciones leves no necesitan tratamiento, que sólo está indicado para la enfermedad pulmonar grave (dato radiográfico difuso); afección diseminada; presencia de enfermedad endovascular, del SNC o pulmonar crónica; y niños menores de un año de edad. También debe considerarse el tratamiento para individuos que no presentan mejoría clínica después de un mes. La enfermedad diseminada en lactantes puede responder a un curso de 10 días con anfotericina B, aunque casi siempre se recomienda por cuatro a seis semanas (o una dosis total de 30 mg/kg). Se prefiere la anfotericina B para las formas de gravedad moderada. Los pacientes con enfermedad grave se benefician con un curso corto de tratamiento con corticoesteroides (véase también la sección sobre Pneumocystis jiroveci). Rara vez es necesaria la excisión quirúrgica de lesiones pulmonares crónicas. Al parecer, el itraconazol (3 a 5 mg/kg al día durante seis a 12 semanas, con nivel sérico máximo de 1.0 μg/ml) es equivalente al tratamiento con anfotericina B para la enfermedad leve y puede sustituir a la anfotericina B en la enfermedad grave después de una respuesta inicial favorable. En caso de enfermedad pulmonar crónica, del SNC o diseminada, es probable que se requiera tratamiento prolongado.

La cuantificación del antígeno micótico es útil para dirigir el tratamiento. La histoplasmosis puede reactivarse en personas con infección previa que luego sufren inmunodepresión. Los pacientes con inmunodepresión crónica (p. ej., aquellos con VIH) necesitan algunas veces tratamiento de mantenimiento toda la vida con un agente tipo azol.

Pronóstico

Los sujetos con infecciones leves y moderadas tienen buen pronóstico. Con el diagnóstico y tratamiento tempranos, los lactantes con enfermedad diseminada casi siempre se recuperan; el pronóstico se agrava si la reacción inmunitaria es deficiente.

ESPOROTRICOSIS

Generalidades

La esporotricosis se debe a Sporothrix schenckii, un hongo dismórfico que se encuentra como moho en la tierra, plantas y productos vegetales de la mayor parte de Norteamérica y Sudamérica. Las esporas del hongo pueden causar infección cuando penetran la piel en áreas con traumatismos menores. En algunos casos la esporotricosis se transmite de lesiones cutáneas de mascotas.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad cutánea es la manifestación más frecuente, por mucho. Por lo general se desarrolla una lesión papulosa inicial en el sitio de una lesión cutánea no aparente; lentamente se vuelve nodular y se ulcera. Luego aparecen lesiones nuevas en forma similar, proximales, sobre el drenaje linfático de la lesión primaria. Esta secuencia de formación de úlceras crónicas indoloras con un patrón lineal es muy sugerente del diagnóstico. Puede haber lesiones solitarias y algunas adquieren un carácter verrugoso. No hay síntomas sistémicos y las pruebas de laboratorio tienen resultados normales, excepto por los reactivos de fase aguda. El hongo rara vez se disemina en los hospedadores inmunocompetentes, pero hay descripciones de infecciones óseas y articulares. La neumonía cavitaria es una manifestación infrecuente cuando los pacientes inhalan esporas. Los individuos inmunodeficientes, en especial aquellos con infección por VIH, desarrollan en algunas ocasiones lesiones dérmicas diseminadas y enfermedad multiorgánica con neumonía extensa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la linfangitis nodular (infección esporotricoide) incluye otros hongos endémicos y algunas bacterias, en especial micobacterias atípicas. El diagnóstico se establece por cultivo. La biopsia de las lesiones cutáneas muestra una respuesta supurativa con granulomas y es la mejor fuente para el aislamiento en el laboratorio. En ocasiones se ven las levaduras características en la biopsia.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento incluye itraconazol (100 mg al día o 5 mg/kg al día) por tres a seis meses. El pronóstico es excelente para la enfermedad linfocutánea en niños inmunocompetentes. La enfermedad pulmonar u osteoarticular, sobre todo en individuos inmunodeficienes, requiere tratamiento más prolongado, y algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico.

INFECCIONES MICÓTICAS OPORTUNISTAS

Las infecciones son más frecuentes al tratar a los pacientes con corticoesteroides, fármacos antineoplásicos y radiación, lo cual reduce el número y funcionamiento de los neutrófilos y linfocitos competentes. Los errores innatos del funcionamiento inmunológico (combinación de inmunodeficiencia y enfermedad granulomatosa crónica) se complican algunas veces por estas infecciones micóticas. La infección se facilita también por la alteración de la flora normal al administrar antibióticos y por alteraciones de las membranas mucosas con la terapia antineoplásica o piel con catéteres o sondas a permanencia.

En el cuadro 41-8 se indica que los hongos filamentosos son una causa importante de enfermedad micótica sistémica grave en sujetos inmunodeficientes. Las diversas especies de Aspergillus (por lo regular fumigatus) y Zigomicetes (casi siempre Mucorales) provocan neumonía y sinusitis subaguda y deben tenerse en cuenta cuando estos trastornos no responden a los antibióticos en individuos inmunodeficientes. Las especies de Aspergillus son patógenos invasores en pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas. Es probable que la mucormicosis produzca sinusitis grave en personas con acidosis crónica, las más de las veces en diabetes mal controlada.

Este hongo puede invadir la órbita y ocasionar infección cerebral. La mucormicosis también ocurre en pacientes que reciben tratamiento para quelación del hierro. Estas infecciones micóticas pueden extenderse mucho. Algunas veces los estudios de imágenes las sugieren, pero la mejor forma de diagnosticarlas se basa en aspiración o biopsia de tejidos infectados. Es más probable que Cryptococcus, el cual puede producir enfermedad en hospedadores inmunocompetentes, induzca manifestaciones clínicas y sea más grave que en pacientes inmunodeficientes. Esta levadura produce neumonía y es causa importante de meningitis micótica. En estos sujetos, las especies de Candida provocan fungemia y enfermedad en múltiples órganos, con afectación frecuente de los pulmones, esófago, hígado y bazo.

Malassezia furfur es una levadura que produce la infección cutánea superficial conocida como tiña versicolor (cap. 14). Este microorganismo se considera oportunista cuando se relaciona con tratamiento intravenoso prolongado, en particular con catéteres centrales usados para hiperalimentación. La levadura requiere los lípidos cutáneos para crecer y puede infectar los catéteres cuando la solución que se administra contiene lípidos. Algunas especies crecen en ausencia de lípidos. Con frecuencia causa fiebre inexplicable y trombocitopenia. Puede haber infiltrados pulmonares. El diagnóstico se facilita si se advierte al laboratorio de bacteriología que agregue aceite de oliva al medio de cultivo. La infección responde al retiro del catéter o el suplemento de lípidos. La anfotericina B acelera la recuperación.

Las infecciones micóticas oportunistas siempre se incluyen en el diagnóstico diferencial de pacientes inmunodeficientes con fiebre inexplicable o infiltrados pulmonares. Estos patógenos deben buscarse en forma intensiva mediante estudios de imágenes y toma de muestras de tejido cuando hay indicios que la justifiquen. Las infecciones son difíciles de tratar. Casi siempre están indicados la anfotericina B y los agentes triazol adecuados. Las equinocandinas y el voriconazol se indican en la actualidad para tratar las infecciones por Candida y Aspergillus. Hay combinaciones de los antimicóticos actuales en prueba para mejorar el resultado. Muchos niños con depresión de la función inmunitaria fagocítica y mediada por células T durante periodos prolongados deben recibir profilaxis antimicótica, casi siempre con itraconazol.

INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Generalidades

Aunque se clasifica como un hongo con base en sus características estructurales y de ácido nucleico, Pneumocystis responde con rapidez a los fármacos contra protozoarios y antagonistas del ácido fólico. Es un patógeno ubicuo. Se presuponía que la infección inicial era asintomática y se producía por inhalación, por lo regular en la infancia temprana, para convertirse en un problema clínico con la reactivación y la inmunodepresión. Ahora hay evidencia de que la transmisión de una persona a otra puede contribuir a la enfermedad sintomática. Sin embargo, al parecer rara vez hay enfermedad clínica en el hospedador normal. Se ha descrito un síndrome de neumonía afebril similar al causado por Chlamydia trachomatis en lactantes normales, pero no se ha dilucidado su origen. Siempre que hay reactivación o una nueva exposición, se reconocen síntomas y signos graves, sobre todo en pacientes con alteración funcional de las células T, como sucede en la infección con VIH, neoplasias malignas hematológicas y trasplante de órganos. El tratamiento prolongado con dosis altas de corticoesteroide por cualquier razón es un factor de riesgo; una presentación típica es el inicio de la enfermedad durante la reducción gradual de los esteroides. Los lactantes con desnutrición grave sin enfermedad subyacente también pueden desarrollar esta infección, al igual que aquellos con deficiencia inmunitaria congénita humoral o celular. El periodo de incubación suele ser de al menos un mes después del inicio de la inmunodepresión.

La neumonía por Pneumocystis es una complicación frecuente de la infección avanzada por VIH y es una de las enfermedades que define al sida. Por lo general, se evita con la profilaxis (cap. 39).

En condiciones normales, la infección se limita a las vías respiratorias inferiores. En la enfermedad avanzada hay diseminación a otros órganos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la mayoría de los pacientes se observa inicio gradual de fiebre, taquipnea, disnea y tos leve no productiva a lo largo de una a cuatro semanas. Al principio, el tórax se encuentra normal, aunque hay retracciones y aleteo nasal. En esta etapa, la enfermedad es inespecífica. Sin embargo, la hipoxemia no consistente con los signos clínicos y radiográficos es un hallazgo temprano, e incluso el descenso mínimo de la presión arterial de oxígeno debe sugerir el diagnóstico en niños inmunodeprimidos. La taquipnea, la tos improductiva y la disnea avanzan. Sin tratamiento se llega a la insuficiencia respiratoria y muerte. En algunos niños con sida o inmunodepresión grave por quimioterapia o trasplante de órgano, el inicio es súbito y la progresión es más rápida. La disnea aguda con dolor pleurítico sugiere neumotórax, una complicación relacionada.

La exploración general no revela datos notables, salvo taquipnea y taquicardia. No hay signos en vías respiratorias superiores, conjuntivitis, organomegalia, enantema o exantema.

B. Datos de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio reflejan la enfermedad subyacente de cada niño particular y no son específicos. Es probable que aumenten mucho los niveles de deshidrogenasa láctica a causa del daño pulmonar. En los casos de gravedad moderada, la presión arterial de oxígeno es menor de 70 mmHg o el gradiente alveoloarterial es inferior a 35 mmHg.

C. Imagenología

Las radiografías torácicas iniciales son normales. El cuadro típico en las imágenes tardías incluye enfermedad alveolar intersticial, bilateral y en lóbulos inferiores que inicia en las regiones perihiliares, sin derrames, consolidación ni adenopatía hiliar. La CT de alta resolución puede revelar atenuación extensa con apariencia de vidrio despulido o lesiones quísticas. Los pacientes mayores infectados con VIH presentan otras manifestaciones que incluyen infiltrados nodulares, neumonía lobular, cavidades e infiltrados en el lóbulo superior.

D. Diagnóstico

El diagnóstico requiere el hallazgo de quistes redondos característicos (6 a 8 mm) en la muestra de biopsia pulmonar, cepillado bronquial, lavado alveolar, esputo inducido o aspirado traqueal. Estas últimas muestras son menos sensibles, pero son más fáciles y rápidas de obtener. Es más frecuente que sean negativas en niños con leucemia que en aquellos con VIH; tal vez la inmunodepresión más intensa permita el desarrollo de una mayor cantidad de microorganismos. Como la neumonía en pacientes inmunosuprimidos puede tener muchas causas, los resultados negativos de las secreciones respiratorias obligan a realizar intentos diagnósticos más radicales. Por lo general, el lavado bronquial con broncoscopia mediante fibra óptica se tolera bien y es rápido de realizar.

Hay varias tinciones rápidas útiles, además de la tinción estándar con metenamina argéntica. El método de anticuerpo fluorescente indirecto es el más sensible. Estos procedimientos requieren una valoración de laboratorio competente, ya que puede haber pocos microorganismos y muchos artefactos.

Diagnóstico diferencial

En los lactantes inmunocompetentes, la neumonía por C. trachomatis es la causa más frecuente del síndrome de neumonía afebril descrito para Pneumocystis. En los niños mayores inmunodeficientes, el diagnóstico diferencial incluye influenza, virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, adenovirus y otras infecciones víricas; neumonía bacteriana o micótica; embolia o hemorragia pulmonar; insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones por Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonitis intersticial linfoidea, que ocurre en niños mayores con VIH, es más indolente y el nivel de deshidrogenasa láctica es normal (cap. 39). La neumonía por Pneumocystis es infrecuente en niños que cumplen con esquemas profilácticos.

Prevención

Los niños en gran riesgo para desarrollar infección por Pneumocystis deben recibir terapia profiláctica. Se incluyen aquellos con enfermedades hematológicas malignas, que por otra razón reciben quimioterapia intensiva o corticoesteroides a dosis altas, y receptores de trasplantes o infección avanzada con VIH. Todos los sujetos nacidos de madres infectadas con VIH deben recibir profilaxis contra Pneumocystis, primero a las seis semanas de edad hasta descartar la infección por este virus o, si el lactante está infectado, hasta determinar su estado inmunológico (cap. 39). El esquema profiláctico incluye trimetoprim-sulfametoxazol (150 mg/m²/día de trimetoprim y 750 mg/m²/día de sulfametoxazol) durante tres días consecutivos de cada semana. Las alternativas a este régimen se describen en el capítulo 39.

Tratamiento

A. Medidas generales

Es probable que se necesiten oxígeno complementario y apoyo nutricional. El paciente debe mantenerse en aislamiento respiratorio.

B. Medidas específicas

El mejor tratamiento se basa en trimetoprim-sulfametoxazol (20 mg/kg/día de trimetoprim y 100 mg/kg/día de sulfametoxazol en cuatro dosis divididas por vía intravenosa u oral si es tolerable). Es probable que no haya mejoría en tres a cinco días. La duración del tratamiento es de tres semanas en niños infectados con VIH. También debe administrarse metilprednisolona (2 a 4 mg/kg/día divididos en cuatro dosis intravenosas) a los pacientes con VIH y con infección moderada a grave (presión parcial de oxígeno <70 mmHg o gradiente alveolar-arterial >35) durante los primeros cinco días de tratamiento. La dosis se reduce a la mitad los siguientes cinco días y después en 50% hasta completar la antibioticoterapia. Si el paciente no tolera el trimetoprim con sulfametoxazol o no hay respuesta clínica en cinco días, debe administrarse isetionato de pentamidina (4 mg/kg una vez al día en infusión intravenosa lenta). Cada vez es mayor la preocupación acerca del desarrollo de resistencia antimicrobiana en algunos sitios. La eficacia clínica es similar con pentamidina, pero las reacciones adversas son más frecuentes; éstas incluyen disglucemia, pancreatitis, nefrotoxicidad y leucopenia. Otras alternativas efectivas en adultos incluyen atovacuona, trimetoprim más dapsona y primaquina más clindamicina.

Pronóstico

El índice de mortalidad es alto en pacientes inmunosuprimidos que reciben tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad.