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Los hongos pueden clasificarse en levaduras, que son unicelulares y se reproducen por gemación; mohos, que son multicelulares, consisten en estructuras tubulares (hifas) y crecen por elongación y ramificación; o como hongos dismórficos, que existen en la forma de levaduras o mohos, según sean las condiciones ambientales. Las infecciones micóticas pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 41-7.
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En Estados Unidos, la enfermedad sistémica en hospedadores normales se debe a menudo a tres organismos (Coccidioides, Histoplasma y Blastomyces) que se limitan a ciertas áreas geográficas. La residencia previa o un viaje realizado a estas regiones, incluso por un periodo corto, es un requisito para la inclusión en el diagnóstico diferencial. De estos tres, Histoplasma produce recaídas con mayor frecuencia años más tarde en pacientes inmunosuprimidos.
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La inmunodepresión, cuerpos extraños (p. ej., catéteres centrales), la ulceración de las mucosas digestiva y respiratoria, tratamiento con antibióticos de amplio espectro, desnutrición, infección con VIH y defectos o deficiencia de neutrófilos son factores de riesgo importantes para la enfermedad micótica oportunista.
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El diagnóstico de laboratorio puede ser difícil por el número pequeño de hongos presente en algunas lesiones, el crecimiento lento de algunos organismos y la dificultad para distinguir entre la colonización normal de las superficies mucosas y la infección. Una biopsia del tejido con tinciones para hongos y cultivo es el mejor método para diagnosticar la enfermedad sistémica con algunos hongos. Es posible que los cultivos micóticos repetidos sean negativos, incluso en presencia de infecciones intravasculares. Las pruebas serológicas son útiles para diagnosticar la coccidioidomicosis e histoplasmosis, y la detección de antígeno permite diagnosticar la histoplasmosis y la criptococosis.
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Las infecciones micóticas superficiales frecuentes del pelo y la piel se describen en el capítulo 14.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Residencia o viaje a un área endémica.
Los pacientes inmunocompetentes presentan a menudo una enfermedad autolimitante semejante al catarro; ocurre neumonía aguda en la minoría de los casos.
Las complicaciones incluyen neumonía progresiva y diseminación de la enfermedad (SNC, piel, huesos y articulaciones, vías urinarias).
Diagnóstico por cultivo de las muestras de broncoscopia, piel y otros tejidos.
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El hongo causal, Blastomyces dermatitidis, se encuentra en la tierra, sobre todo en los valles de los ríos Misisipí y Ohio, algunos estados del sureste y sureños centrales, y los estados que limitan con los Grandes Lagos. Se transmite por inhalación de esporas. Es frecuente la enfermedad subclínica. La enfermedad grave es mucho más común en adultos y varones. En niños, los índices de infección son similares en ambos sexos.
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Manifestaciones clínicas
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La infección primaria no se reconoce y produce neumonía. Los síntomas agudos incluyen tos, dolor torácico, cefalea, pérdida de peso y fiebre, que aparecen varias semanas a meses después de la inoculación. Por lo general, la enfermedad se autolimita en pacientes inmunocompetentes. Algunas personas presentan enfermedad pulmonar progresiva indolente después de un periodo de incubación de 30 a 45 días. Las lesiones cutáneas casi siempre son signo de enfermedad diseminada; la inoculación local primaria es rara. Se observan lesiones ulcerosas de progresión lenta, con borde nítido y elevado, o lesiones verrugosas. El daño óseo se parece a otras formas de osteomielitis crónica. Son típicas las lesiones líticas craneales en niños, pero pueden afectarse los huesos largos, vértebras y pelvis. Se observa enfermedad extrapulmonar en 25 a 40% de los pacientes con enfermedad progresiva. Se recomienda un estudio radiográfico corporal total cuando se diagnostica blastomicosis en la piel u otros sitios no pulmonares. La afección genitourinaria característica de la diseminación en los adultos es rara antes de la pubertad. Pueden afectarse los ganglios linfáticos, cerebro y riñones.
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B. Datos de laboratorio
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Para establecer el diagnóstico se requiere aislamiento o visualización del hongo. Las muestras pulmonares (esputo, aspirados traqueales o biopsia pulmonar) pueden ser positivas con tinciones convencionales o para la pared micótica. Luego de una respuesta supurativa inicial sigue un aumento del número de células mononucleares y después la formación de granulomas no caseosos. Los brotes de los hongos tienen pared gruesa y son refráctiles, muy grandes y distintivos. Las muestras de esputo son positivas en 50 a 80% de los casos y las lesiones dérmicas son positivas en 80 a 100%. Los hongos crecen con facilidad en la mayor parte de los laboratorios, pero se necesitan una a dos semanas. Las pruebas serológicas no son de ayuda para establecer el diagnóstico. El método de detección de antígenos de ELISA, similar al usado para la histoplasmosis, es útil para detectar el de Blastomyces en la orina y otros líquidos corporales.
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Son típicos la consolidación radiográfica y los infiltrados intersticiales fibronodulares y alveolares; los derrames, ganglios hiliares y cavidades son menos frecuentes. La escasez de cavitación distingue la blastomicosis aguda de la histoplasmosis y la tuberculosis. También hay cuadros miliares en la infección aguda. Puede desarrollarse enfermedad crónica en los lóbulos superiores, con cavidades e infiltrados fibronodulares similares a los observados en la tuberculosis, pero a diferencia de ésta o la histoplasmosis, tales lesiones rara vez presentan caseificación o calcificación.
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Diagnóstico diferencial
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La infección pulmonar primaria se asemeja a las infecciones agudas víricas, bacterianas o micoplásmicas. Debe considerarse la blastomicosis cuando una infección pulmonar significativa en un área endémica no responde al tratamiento antibiótico. La infección subaguda simula tuberculosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. Las enfermedades pulmonares crónica y diseminada deben diferenciarse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.
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La blastomicosis pulmonar leve no necesita tratamiento; en realidad, rara vez se reconoce. Para las infecciones del SNC o que ponen en peligro la vida (sobre todo en pacientes inmunodeficientes) se recomienda anfotericina B (0.7 a 1.0 mg/kg por vía intravenosa hasta un total de 1.5 a 2.0 g). Es preferible el itraconazol (6 a 8 mg/kg al día por seis meses) para otras formas de blastomicosis. La enfermedad ósea requiere un año completo de tratamiento con itraconazol. El desbridamiento quirúrgico es necesario en caso de hueso desvitalizado, drenaje de abscesos grandes y lesiones pulmonares que no responden al tratamiento médico.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
En personas normales o inmunodeprimidas: infecciones superficiales (candidiosis o úlceras bucales; vulvovaginitis; dermatosis eritematosas intertriginosas con lesiones satélite); fungemia relacionada con dispositivos intravasculares.
En personas inmunodeprimidas: infecciones sistémicas (abscesos renal, hepático, esplénico, pulmonar o cerebral); lesiones retinianas algodonosas; nódulos cutáneos.
En cualquier población: se observan levaduras con gemación y seudohifas en las muestras de biopsia, líquidos corporales o raspado de lesiones; cultivo positivo.
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La enfermedad causada por Candida se debe a Candida albicans en 60 a 80% de los casos; la infección sistémica similar puede producirse por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y unas cuantas especies más de Candida. La identificación de la especie es importante por las diferencias en la capacidad patógena y la respuesta al tratamiento con agentes tipo azol. En el tejido se observan seudohifas o levaduras con gemación (o ambas). Candida crece en medios rutinarios con más lentitud que las bacterias; por lo general, el crecimiento es evidente en agar después de dos o tres días y en medio de cultivo sanguíneo en dos a siete días.
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Candida albicans es ubicua y a menudo se encuentra en pequeñas cantidades en la piel, mucosas o intestino. La flora bacteriana normal, las barreras epiteliales intactas, los neutrófilos y macrófagos junto con anticuerpo y complemento, y la función linfocítica normal (por reactividad de la prueba cutánea) son factores para prevenir la invasión. La infección diseminada casi siempre va precedida de antibioticoterapia de amplio espectro prolongada, instrumentación (incluidos catéteres intravasculares) o inmunodepresión. Los pacientes diabéticos tienen proclividad especial a la infección superficial por Candida; el algodoncillo y la vaginitis son las más frecuentes. Candida es el tercer aislado sanguíneo más usual en los hospitales de Estados Unidos y generalmente es causa de infección urinaria relacionada con sonda.
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Manifestaciones clínicas
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1. Candidiosis bucal (algodoncillo). Se observan placas blancas cremosas adherentes en la mucosa bucal, gingival o lingual. Pueden ser dolorosas. Las lesiones son pocas y asintomáticas, o pueden ser extensas y extendidas hasta el esófago. El algodoncillo es muy frecuente en lactantes por lo demás normales durante las primeras semanas de edad; dura semanas a pesar del tratamiento tópico. El algodoncillo espontáneo en niños mayores es inusual, a menos que recibieran antimicrobianos poco antes. La inhalación de esteroides para el asma es un factor predisponente para el algodoncillo. Debe considerarse la infección por VIH si no hay otra explicación para el algodoncillo bucal, o si éste es persistente o recurrente. La queilitis angular se refiere a las fisuras eritematosas dolorosas causadas por Candida en las comisuras bucales, a menudo en relación con deficiencia de vitaminas o hierro.
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2. Infección vaginal. La vulvovaginitis se produce en niñas con actividad sexual, pacientes diabéticas y en quienes reciben antibióticos. Es típica la secreción espesa, inodora y grumosa. Por lo general, los labios y la vagina se encuentran edematosos e hinchados. Los brotes son más frecuentes antes de la menstruación.
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A. DERMATITIS DEL PAÑAL. La dermatitis del pañal es con frecuencia efecto parcial o total de Candida. Es típico el eritema pronunciado con bordes bien delimitados y lesiones satélite. Puede haber pústulas, vesículas, pápulas o descamación. Muchas veces hay lesiones erosionadas húmedas con borde festoneado. Puede afectarse cualquier área húmeda, como las axilas o los pliegues del cuello.
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B. LESIONES CUTÁNEAS CONGÉNITAS. Estas lesiones pueden encontrarse en lactantes hijos de mujeres con amnionitis por Candida. Se observa una dermatosis maculopapulosa o pustulosa. Hay diseminación en lactantes prematuros o a término después de la rotura prematura de membranas.
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C. PÁPULAS O NÓDULOS ROJOS DISEMINADOS. Este hallazgo representa diseminación cutánea.
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D. PARONIQUIA Y ONICOMICOSIS. Estos trastornos ocurren en niños inmunocompetentes, pero a menudo se relacionan con inmunodepresión, hipoparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal (síndrome de endocrinopatía por Candida). La ausencia selectiva de respuestas específicas de las células T contra Candida puede dar lugar a infecciones de piel y uñas intensas y crónicas, conocidas como candidiosis mucocutánea crónica.
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E. OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA. Este problema puede ocurrir en pacientes que recibieron múltiples cursos de antibiótico y tienen una infección agregada por Candida.
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4. Infección entérica. El daño esofágico en pacientes inmunodeprimidos es la afección más frecuente del tubo digestivo. Se manifiesta por dolor retroesternal, disfagia, deglución dolorosa y anorexia. En niños pequeños son frecuentes la náusea y el vómito. La mayoría de los pacientes no tiene algodoncillo. También puede haber úlceras gástricas o intestinales. Además, se ha descrito un síndrome de diarrea leve en personas normales con predominio de Candida en los cultivos fecales, aunque ésta no se considera un patógeno entérico real. Su presencia casi siempre refleja el tratamiento antimicrobiano reciente.
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5. Infección pulmonar. Como este patógeno coloniza a menudo las vías respiratorias, con frecuencia se aísla de las secreciones respiratorias. Por lo tanto, es necesario demostrar la invasión del tejido para establecer el diagnóstico de neumonía o traqueítis por Candida. Es rara, pero se observa en individuos con inmunodepresión y enfermos intubados durante periodos prolongados, casi siempre mientras reciben antibióticos. La infección puede causar fiebre, tos, abscesos, infiltrados nodulares y derrame.
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6. Infección renal. Es posible que la única manifestación de la enfermedad diseminada sea la candiduria. Lo más frecuente es que la eliminación de Candida en orina se relacione con instrumentación, una sonda permanente o alguna anomalía anatómica en las vías urinarias. Puede haber síntomas de cistitis. Las masas de Candida pueden obstruir los uréteres y causar uropatía obstructiva. Los cilindros de Candida en la orina sugieren infección del tejido renal.
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7. Otras infecciones. La endocarditis, miocarditis, meningitis y osteomielitis casi siempre ocurren sólo en pacientes inmunodeficientes o recién nacidos.
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8. Candidiosis diseminada. La colonización cutánea y mucosa precede, pero no predice, la diseminación. Con mucha frecuencia, la diseminación se confunde con septicemia bacteriana. Esto ocurre en recién nacidos, sobre todo prematuros, que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y se reconoce cuando el lactante no responde a los antibióticos o se documenta la presencia de Candida en sangre. Estos sujetos suelen presentar intolerancia inexplicable a la alimentación, inestabilidad cardiovascular, apnea, insuficiencia respiratoria nueva o agravada, intolerancia a la glucosa, trombocitopenia o hiperbilirrubinemia. Debe efectuarse una búsqueda cuidadosa de lesiones que indiquen candidiosis diseminada (manchas algodonosas en la retina o abscesos dérmicos nodulares). En ausencia de estos hallazgos, el diagnóstico preliminar se basa con frecuencia en la presencia de una enfermedad consistente en un paciente inmunocompetente, uno quemado o un sujeto con estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o posoperatorios que no tiene otra causa para los síntomas; que no responde a los antibióticos y que casi siempre tiene colonización por Candida en las superficies mucosas. Muchas veces se inicia el tratamiento de la infección presuntiva porque en muchos de estos pacientes no se identifica Candida en sangre antes de la muerte.
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La candidiosis hepatoesplénica se produce en individuos con inmunodepresión. El caso típico es el de un sujeto con neutropenia grave que presenta fiebre crónica, dolor abdominal variable y alteración en las pruebas de función hepática. No se aíslan bacterias y no hay respuesta a los antimicrobianos. Los síntomas persisten incluso cuando se recuperan los neutrófilos. La ecografía o CT del hígado y bazo muestran múltiples lesiones redondas. Se necesita biopsia para confirmar el diagnóstico.
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B. Datos de laboratorio
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Las células de las levaduras con gemación son fáciles de observar en raspados u otras muestras. La preparación húmeda de secreciones vaginales tiene sensibilidad de 40 a 50%, la cual aumenta a 50 o 70% con la adición de hidróxido de potasio al 10%. Un frotis con tinción de Gram tiene sensibilidad de 70 a 100%. La presencia de seudohifas sugiere invasión del tejido. El cultivo es definitivo. Hasta 95% de los hemocultivos es positivo en tres días, pero es posible que los cultivos se mantengan negativos (10 a 40%) aun con enfermedad diseminada o endocarditis. Candida nunca debe considerarse un contaminante en los cultivos de sitios habitualmente estériles. Su presencia en cualquier cantidad en orina recolectada en forma adecuada sugiere una infección real. Las pruebas de antígenos no son lo bastante sensibles o específicas para usarlas en clínica. Las pruebas de anticuerpos son inútiles. La capacidad de las levaduras para formar tubos germinales cuando se incuban en suero humano permite realizar una determinación preliminar de la especie C. albicans.
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Diagnóstico diferencial
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El algodoncillo puede parecer leche (que se limpia con facilidad con un abatelenguas o un hisopo y revela mucosa normal sin eritema ni erosión subyacentes), otros tipos de úlceras (incluido el herpes), quemaduras o cambios bucales inducidos por la quimioterapia. Las lesiones cutáneas simulan algunas veces dermatitis por contacto, alérgica, química o bacteriana; miliaria; foliculitis; o eccema. La candidemia y la infección sistémica deben considerarse en cualquier paciente grave con los factores de riesgo ya mencionados.
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La mayor complicación es la falta de identificación de la enfermedad diseminada en etapa temprana. La artritis y meningitis son más frecuentes en recién nacidos que en niños mayores. Otras complicaciones son ceguera por retinitis, embolia masiva por grandes vegetaciones de endocarditis y abscesos en cualquier órgano; mientras más intensa sea la inmunodepresión y mayor el retraso antes del tratamiento, mayores son las complicaciones.
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En los lactantes casi siempre es suficiente la administración de suspensión de nistatina (100 000 unidades cuatro a seis veces al día en el vestíbulo bucal después de alimentarlo hasta que se resuelva). La nistatina debe entrar en contacto con las lesiones porque no se absorbe en forma sistémica. Los niños mayores pueden usar un enjuague bucal (200 000 a 500 000 unidades cuatro veces al día), aunque es poco tolerado por su sabor. Las pastillas de clotrimazol (10 mg) cuatro veces al día son una alternativa para los niños mayores. Tal vez se necesite tratamiento prolongado con cualquiera de estos agentes o administración más frecuente. La tinción de las lesiones con un hisopo de algodón empapado en violeta de genciana (0.5 a 1%) tiene un efecto visual desagradable y es impráctico, pero puede ser útil en casos refractarios. Es útil la erradicación de Candida de los chupetes (chupones), juguetes o los pezones de la madre (si amamanta al lactante y hay infección por Candida en los pezones).
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Los agentes orales tipo azol [fluconazol (6 mg/kg al día)] son eficaces en los niños mayores con candidiosis refractaria a la nistatina. Se recomienda la suspensión de antibióticos o corticoesteroides cuando sea posible.
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Por lo general, la infección cutánea responde a una crema o loción con nistatina, anfotericina B o un azol. La inflamación relacionada, como la dermatitis del pañal intensa, también mejora con el uso tópico de una crema ligera de corticoesteroides, como hidrocortisona al 1%. Una alternativa consiste en mantener seca el área afectada; pueden usarse una lámpara calorífica y polvo de nistatina. La supresión de Candida intestinal con nistatina y la erradicación del algodoncillo pueden acelerar la recuperación y prevenir la recurrencia de la dermatitis del pañal.
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C. Infecciones vaginales
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La infección vaginal (cap. 42) se trata con clotrimazol, miconazol, tiazoles o nistatina (más baratos si se usan los productos genéricos) en supositorios o cremas, casi siempre aplicados una vez por la noche durante tres a siete días. En general, la nistatina es menos efectiva y se requiere un tratamiento más prolongado. La formulación con dosis alta de clotrimazol puede aplicarse una sola noche. Debe tratarse la balanitis por Candida en las parejas sexuales. El tratamiento oral con un agente azol tiene la misma eficacia. Una dosis oral única de 150 mg de fluconazol es efectiva para la vaginitis. Es más costosa, pero muy conveniente. No hay un estudio controlado que demuestre que el tratamiento de la colonización de las parejas sexuales masculinas previene la recurrencia en las mujeres. Las infecciones recurrentes frecuentes exigen eliminación de factores de riesgo, uso de tratamiento oral o antimicóticos profilácticos, como una dosis única semanal de fluconazol.
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La candiduria se trata con siete a 14 días de fluconazol, que se concentra en la orina. El absceso renal y la acumulación ureteral de hongos necesitan terapia antimicótica intravenosa.
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Los abscesos renales o bolas micóticas ureterales exigen tratamiento antimicótico sistémico. Algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico. Es indispensable el retiro de cualquier sonda permanente. La anfotericina B puede mejorar la disfunción renal causada por candidiosis renal, aunque el fármaco es nefrotóxico.
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E. Infección sistémica
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La infección sistémica es peligrosa y resistente al tratamiento. Es necesario el drenaje quirúrgico de abscesos y la extirpación de todo el tejido infectado (p. ej., una válvula cardiaca) para lograr la curación. La candidiosis hepatoesplénica debe tratarse hasta que todas las lesiones desaparezcan o se vean calcificadas en las imágenes. El tratamiento habitual para la infección sistémica incluye anfotericina B. La formulación lipídica de esta última conserva la potencia antimicótica del fármaco libre, pero es mucho más tolerable. Aunque cuesta más que la anfotericina B, está indicada para pacientes intolerantes al tratamiento convencional, para aquellos con infección refractaria y los que tienen mucha probabilidad de desarrollar toxicidad renal por el tratamiento. El fluconazol y los nuevos fármacos azol, como el itraconazol (se absorbe mejor en la presentación líquida), voriconazol y una nueva clase de fármacos, las equinocandinas, se administran de manera indistinta con la anfotericina; en general son menos tóxicos. Los nuevos medicamentos son a menudo eficaces contra las infecciones por Candida resistentes al fluconazol.
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Es importante corregir los factores predisponentes (p. ej., suspender antibióticos e inmunosupresores, mejorar el control de la diabetes). La adición de flucitosina (50 a 75 mg/kg al día por vía oral en cuatro dosis; mantener niveles séricos por debajo de 75 μg/ml) puede tener efecto aditivo o sinérgico con la anfotericina B. La flucitosina se agrega con frecuencia al tratamiento de infecciones neonatales, pero el pronóstico clínico parece similar al obtenido con anfotericina B sola. A diferencia de la anfotericina B, la flucitosina penetra bien en los tejidos. No debe usarse como agente único en infecciones graves porque la resistencia se desarrolla con rapidez.
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El fluconazol, itraconazol y voriconazol son alternativas aceptables para las infecciones graves por C. albicans en pacientes sin neutropenia y a menudo eficaces como fármacos de primera línea en personas inmunodeficientes. Sin embargo, la decisión de instituir tratamiento sistémico con un agente azol debe incluir la consideración de la experiencia local con Candida resistente a este tipo de fármacos. Ya se dispone de una prueba de susceptibilidad para especies de Candida, a fin de guiar esta decisión. Se aíslan por lo regular C. glabrata y C. krusei y pueden ser resistentes al fluconazol; son con frecuencia susceptibles a los nuevos azoles y equinocandinas. Deben retirarse de inmediato los catéteres venosos centrales infectados; muchas veces esta sola medida es curativa. La fiebre persistente y la candidemia sugieren un trombo infectado, endocarditis o infección hística. Si se considera que la infección está limitada al catéter y su proximidad, se recomienda un curso de 14 días (después del último cultivo positivo) de un antimicótico sistémico luego del retiro del catéter en pacientes inmunocompetentes. También debe considerarse el tratamiento sistémico con un agente azol en pacientes inmunocompetentes con candidemia por la aparición tardía de infección focal por Candida en algunos casos.
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El fluconazol se absorbe bien (los tratamientos oral e intravenoso son equivalentes) y es razonablemente atóxico y eficaz para diversas infecciones por Candida. La dosis es de 8 a 12 mg/kg al día en una sola dosis diaria para el tratamiento inicial de niños graves. Algunos pacientes con inmunodepresión prolongada (p. ej., después de trasplante de médula ósea) deben recibir fluconazol, itraconazol o profilaxis intermitente con anfotericina B. Estos fármacos son menos costosos que las formulaciones lipídicas de anfotericina.
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La enfermedad superficial en hospedadores normales tiene buen pronóstico; en personas anormales puede ser refractaria a la terapéutica. El tratamiento temprano de la enfermedad sistémica es casi siempre curativo si la reacción inmunitaria subyacente es adecuada. El pronóstico es malo cuando el tratamiento se retrasa y si la respuesta del hospedador es inadecuada.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Residencia o viaje a un área endémica.
Forma pulmonar primaria: fiebre, dolor torácico, tos, anorexia, pérdida de peso y, a menudo, dermatosis macular, eritema nudoso o multiforme.
Forma cutánea primaria: traumatismo seguido una a tres semanas después de una úlcera y adenopatía regional.
Presencia de esférulas en el pus, esputo, LCR, líquido articular; cultivo positivo.
Aparición de anticuerpos precipitantes (tempranos) y fijadores del complemento (tardíos).
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La coccidioidomicosis se debe al hongo dismórfico Coccidioides immitis, endémico en las áreas del desierto de Sonora en el occidente de Texas, el sur de Nuevo México y Arizona, el sur de California, el norte de México y en Sudamérica. La infección se debe a la inhalación o inoculación de artrosporas (muy contagiosas y fáciles de transmitir en el aire en climas secos). Incluso un viaje corto por un área endémica posibilita la infección, sobre todo durante las épocas ventosas. No hay transmisión de una persona a otra. Más de la mitad de todas las infecciones es asintomática y menos de 5 a 10% se relaciona con enfermedad pulmonar significativa. La enfermedad pulmonar crónica o diseminación ocurren en menos de 1% de los casos.
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Manifestaciones clínicas
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1. Enfermedad primaria. El periodo de incubación es de 10 a 16 días (intervalo, siete a 28 días). Los síntomas varían desde fiebre ligera y artralgia hasta una enfermedad grave parecida a la influenza con fiebre alta, tos no productiva, pleuresía, mialgias, artralgias, cefalea, transpiración nocturna y anorexia. No son frecuentes los signos de vías respiratorias superiores. El dolor pleurítico intenso sugiere este diagnóstico. Los signos son variables, desde su ausencia hasta dermatosis, estertores, frote pleural y signos de consolidación pulmonar. Puede haber pérdida de peso.
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2. Enfermedad cutánea. Hasta 10% de los niños desarrolla eritema nudoso o multiforme. Estas manifestaciones implican una respuesta favorable del hospedador al patógeno. Las erupciones maculopapulosas menos específicas se observan en una mayor cantidad de niños. Las lesiones cutáneas pueden aparecer después de la fungemia. Los sitios de inoculación cutánea primaria presentan úlceras induradas con adenopatía local. También hay afectación de la piel contigua a partir de una infección profunda en ganglios o hueso. La presencia de lesiones cutáneas crónicas por este hongo obliga a buscar en otras áreas de infección (p. ej., pulmones).
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3. Enfermedad pulmonar crónica. Es poco frecuente en niños. La enfermedad crónica se manifiesta por tos crónica (algunas veces con hemoptisis), pérdida de peso, consolidación pulmonar, derrame, cavitación o neumotórax.
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4. Enfermedad diseminada. Ésta es menos frecuente en niños que en adultos. Es más común en lactantes, recién nacidos, embarazadas (sobre todo en el último trimestre), personas de raza negra, filipinos, nativos estadounidenses y pacientes con VIH u otros tipos de inmunodepresión. Pueden dañarse uno o más órganos. Los sitios que se afectan con mayor frecuencia son huesos o articulaciones (casi siempre un solo hueso o articulación; inflamación subaguda o crónica, dolor, hiperemia), ganglios, meninges (signos meníngeos de progresión lenta, ataxia, vómito, cefalea y neuropatías craneales) y riñones (disuria y polaquiuria). Dado que ocurre con la mayor parte de las enfermedades micóticas, la evolución suele ser lenta.
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B. Datos de laboratorio
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El estudio directo de las secreciones respiratorias, pus, LCR o tejido revela grandes esferas (30 a 60 µm) que contienen endosporas. Éstas son producto de las esporas de coccidioides que germinan en el tejido. La microscopia con fase de contraste ayuda a demostrar estos cuerpos refractivos; las tinciones de Gram o azul de metileno no son útiles, pero sí lo son las tinciones con reactivo de ácido peryódico de Schiff, metenamina argéntica y calcoflúor. Las colonias blancas-grisáceas esponjadas crecen en dos a cinco días en los medios habituales para hongos y muchos otros. Los cultivos de LCR son a menudo negativos.
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Las pruebas sistemáticas de laboratorio tienen resultados inespecíficos. Por lo general, aumenta la sedimentación globular. Puede haber eosinofilia, sobre todo antes de la diseminación, y es más frecuente en la coccidioidomicosis que en muchos otros trastornos con síntomas similares. La meningitis produce pleocitosis mononuclear (70% de eosinófilos) con aumento de proteína y descenso leve de la glucosa en líquido cefalorraquídeo.
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En dos a 21 días, la mayoría de los pacientes desarrolla una reacción de hipersensibilidad a la prueba cutánea con antígeno coccidioidina (la esferulina, 0.1 ml, por vía intradérmica, debe producir induración de 5 mm a las 48 h). El eritema nudoso predice una reactividad intensa; cuando se observa esta reacción, el antígeno debe diluirse 10 a 100 veces antes de usarlo. La prueba cutánea puede ser negativa en pacientes inmunocompetentes o en aquellos con enfermedad diseminada. Las reacciones positivas pueden mantenerse por años y no demuestran una infección activa.
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Los anticuerpos consisten en precipitinas (casi siempre mensurables a la dos a tres semanas en 90% de los casos y que desaparecen para las 12 semanas) y anticuerpos fijadores del complemento (se retrasan varias semanas, aparecen cuando las precipitinas van en descenso y desaparecen hacia los ocho meses, a menos que haya diseminación o infección crónica). La magnitud de la respuesta de anticuerpos fijadores del complemento refleja la gravedad de la infección. Los niveles altos persistentes sugieren propagación. Las precipitinas séricas casi siempre indican infección aguda. Ya se cuenta con excelentes pruebas ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG contra la precipitina y antígenos fijadores del complemento. La presencia de anticuerpo en el LCR indica infección del sistema nervioso central.
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Casi la mitad de las infecciones sintomáticas se acompaña de alteraciones en la radiografía torácica, las más de las veces infiltrados con adenopatía hiliar. Puede haber consolidación, derrame y cavidades de paredes delgadas. Alrededor de 5% de los pacientes infectados tiene nódulos asintomáticos después de la recuperación. A diferencia de la reactivación tuberculosa, la enfermedad apical no es notable. La infección ósea causa osteólisis que se intensifica con tecnecio. Las imágenes cerebrales muestran algunas veces hidrocefalia y meningitis; los abscesos y calcificaciones intracraneales son inusuales. La evolución radiográfica de todas las lesiones es lenta.
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Diagnóstico diferencial
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La infección pulmonar primaria es similar a las infecciones víricas, bacterianas o micoplásmicas agudas; el cuadro subagudo simula tuberculosis, histoplasmosis y blastomicosis. La enfermedad pulmonar crónica o diseminada debe distinguirse del cáncer, tuberculosis y otras infecciones micóticas.
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La diseminación de la enfermedad pulmonar primaria se relaciona con los antecedentes étnicos, fiebre prolongada (más de un mes), prueba cutánea negativa, título alto de anticuerpo fijador del complemento y adenopatía hiliar marcada. Las complicaciones pulmonares locales incluyen derrame, empiema y neumotórax. La infección cerebral puede causar hidrocefalia no comunicante por meningitis basilar.
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A. Medidas específicas
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Las infecciones pulmonares leves en la mayoría de los hospedadores normales no necesitan tratamiento. Estos pacientes deben valorarse durante uno o dos años para documentar la resolución e identificar pronto cualquier complicación. El tratamiento antimicótico se usa en caso de fiebre prolongada, pérdida de peso (>10%), duración prolongada de la transpiración nocturna, neumonitis grave (sobre todo si persiste cuatro a seis semanas) o cualquier forma de enfermedad diseminada. Los recién nacidos, las embarazadas y los pacientes con títulos elevados de anticuerpos también deben recibir tratamiento. A menudo se recurre a la terapia para embarazadas y sujetos con orígenes raciales de alto riesgo.
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La anfotericina B se emplea para tratar la enfermedad grave (1 mg/kg/día hasta la mejoría, luego reducir la dosis; duración total, dos a tres meses). Las formulaciones lipídicas se administran en dosis de 2 a 5 mg/kg al día. En general, cuanto más rápida sea la progresión de la enfermedad, mayor es la indicación para anfotericina B. Sin embargo, el posaconazol y el voriconazol parecen ser eficaces y se halla en estudio su función como terapia de primera elección. En caso de enfermedad menos grave y afectación meníngea, se prefieren fluconazol o itraconazol (la duración del tratamiento es mayor de seis meses e indefinido para la enfermedad meníngea). Se sugiere medir los niveles para vigilar el fármaco. La neumonía crónica con fibrosis y cavitación se trata durante 12 meses por lo menos. Se recomienda un esquema supresor para toda la vida después de tratar la meningitis por coccidioides. El itraconazol tal vez sea mejor que el fluconazol. En ocasiones, la meningitis refractaria requiere anfotericina B intratecal o intraventricular durante un periodo prolongado. Las embarazadas no deben recibir fármacos tipo azol.
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Casi todas las infecciones pulmonares necesitan sólo tratamiento sintomático, actividad limitada por el sujeto mismo y nutrición adecuada. Estos individuos no son contagiosos.
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C. Medidas quirúrgicas
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Tal vez sea necesaria la excisión de cavidades pulmonares crónicas o abscesos. Los ganglios, fístulas y hueso infectados son otras lesiones operables. Debe administrarse un agente tipo azol antes de la intervención quirúrgica para prevenir la diseminación y debe continuarse por cuatro semanas en forma arbitraria, o hasta que se cumplan los criterios de curación.
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La mayoría de los pacientes se recupera. Sin embargo, incluso con anfotericina B, la enfermedad diseminada puede ser letal, sobre todo en los sujetos con predisposición racial a la enfermedad grave. La reversión de la prueba cutánea hacia el resultado negativo o el incremento del título del anticuerpo fijador del complemento son signos ominosos. Los individuos que más tarde se someten a tratamiento inmunosupresor o se infectan con VIH pueden presentar reactivación de la enfermedad latente. Por consiguiente, algunos programas de trasplante y oncológicos determinan la infección previa por serología y proveen profilaxis u observan a los pacientes de manera estrecha durante los periodos de supresión inmunológica intensa.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Neumonitis aguda en individuos inmunocompetentes.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen una vulnerabilidad particular a la infección del SNC (cefalea, vómito, parálisis de pares craneales, signos meníngeos; pleocitosis mononuclear).
Se detecta el antígeno del criptococo en LCR; también en suero y orina en algunos pacientes.
Fácil de aislar en medios habituales.
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Cryptococcus neoformans es una levadura ubicua de tierra. Parece sobrevivir mejor en tierra contaminada con excremento de aves, sobre todo de palomas. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones humanas no se relaciona con un antecedente de contacto significativo con aves. La inhalación es la vía supuesta de inoculación. Las infecciones en niños son raras, incluso en individuos con problemas inmunitarios graves, por ejemplo, aquellos infectados con VIH. Las personas inmunocompetentes también pueden infectarse. No hay portadores asintomáticos.
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Manifestaciones clínicas
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1. Enfermedad pulmonar. La infección pulmonar precede a la diseminación a otros órganos. Muchas veces es asintomática (la mayoría de los niños mayores y adultos tiene signos serológicos de infección previa) y causa manifestaciones clínicas con menor frecuencia que la meningitis criptocócica. La neumonía es la principal manifestación en un tercio de los pacientes y el daño del SNC se observa en 50%. La neumonía criptocócica puede coexistir con afectación cerebral. Los síntomas son inespecíficos y subagudos; hay tos, pérdida de peso y fatiga.
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2. Meningitis. La enfermedad clínica más frecuente es la meningitis, que sigue a la propagación hematógena a partir de un foco pulmonar. Los síntomas de cefalea, vómito y fiebre se presentan durante días a meses. A menudo hay signos meníngeos y papiledema. Es factible que haya disfunción de pares craneales y convulsiones.
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3. Otras formas. Por lo general, las formas cutáneas son secundarias a la diseminación. Son típicas las pápulas, pústulas y nódulos ulcerados. Pueden infectarse los huesos; se observan áreas osteolíticas y el proceso se parece a un osteosarcoma. La propagación puede afectar a muchos otros órganos, en especial los ojos.
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B. Datos de laboratorio
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El LCR casi siempre muestra pleocitosis linfocítica; los resultados pueden ser normales en individuos inmunodeprimidos con meningitis criptocócica. El estudio microscópico directo revela algunas veces los microorganismos en el esputo, LCR u otras muestras. El antígeno capsular se detecta por aglutinación de látex o ELISA, ambas pruebas sensibles (>90%) y específicas. La prueba puede realizarse en suero, LCR y orina. El suero tiene resultado negativo si los únicos órganos infectados son los pulmones. Hay informes de resultados negativos falsos en LCR. El microorganismo crece bien después de varios días en muchos medios de cultivo habituales; para efectuar un cultivo óptimo, se recomienda recolectar y concentrar una gran cantidad de LCR (10 ml), ya que el número de patógenos es bajo.
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Por lo regular, los hallazgos radiográficos son infiltrados en el lóbulo inferior o densidades nodulares; es menos frecuente encontrar derrames y rara vez hay cavitación, adenopatía hiliar o calcificación. Se pueden encontrar masas únicas o focales múltiples (criptococoma) en las imágenes por CT o resonancia magnética del sistema nervioso central.
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Diagnóstico diferencial
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La meningitis por criptococos puede simular tuberculosis, meningoencefalitis vírica, meningitis por otros hongos o una lesión del SNC que ocupa espacio. La infección pulmonar es difícil de diferenciar de muchas causas de neumonía.
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La meningitis basilar crónica puede causar hidrocefalia. Es frecuente la hipertensión intracraneal sintomática. La infección primaria o diseminación se acompaña en ocasiones de enfermedad pulmonar u ósea significativa.
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Los pacientes con enfermedad pulmonar sintomática deben recibir fluconazol durante tres a seis meses. Se practica punción lumbar a todos los pacientes inmunodeficientes para descartar la infección del SNC; también se efectúa en sujetos inmunocompetentes con antígeno criptocócico en el suero. A los pacientes graves se les administra anfotericina B (0.7 mg/kg al día). La meningitis se trata con anfotericina B y flucitosina (100 mg/kg al día). Esta combinación es sinérgica y permite usar dosis menores de anfotericina B. Por lo general, el tratamiento es de seis semanas para las infecciones del SNC (o un mes después de la esterilización) y ocho semanas para la osteomielitis. Una alternativa consiste en cambiar a fluconazol después de dos semanas del tratamiento combinado y continuar con fluconazol solo por ocho a 10 semanas. Este fármaco es el agente de mantenimiento preferido para prevenir recaídas en pacientes de alto riesgo (VIH). Los niveles de antígeno en el LCR deben revisarse después del tratamiento por dos semanas. La hipertensión intracraneal se corrige con punciones lumbares frecuentes o un drenaje lumbar.
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Es frecuente el fracaso terapéutico, incluso la muerte, en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que tienen sida. Estos enfermos necesitan tratamiento de mantenimiento toda la vida. Los signos de mal pronóstico son la presencia de enfermedad extrameníngea; menos de 20 células/µl en el LCR inicial; y título inicial de antígeno mayor de 1:32 en líquido cefalorraquídeo.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Residencia o viaje a un área endémica.
Neumonía con enfermedad similar a gripe.
Hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia si es diseminada.
Antígeno histoplásmico en orina, sangre y líquido cefaloraquídeo.
Detección del microorganismo en frotis o tejido, o por cultivo.
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El hongo dismórfico Histoplasma capsulatum se encuentra en el centro y este de Estados Unidos (valles de los ríos Misisipí y Ohio), México y la mayor parte de Sudamérica. La contaminación de la tierra se intensifica por la presencia de heces de murciélago o aves. La pequeña forma de levadura (2 a 4 µm) se halla en el tejido, sobre todo dentro de los macrófagos. La infección se adquiere por inhalación de esporas que se transforman en la fase patógena de levadura. Las infecciones en áreas endémicas son muy frecuentes en todas las edades y casi siempre son asintomáticas. Más de dos tercios de los niños de estas regiones están infectados. La reactivación es muy rara en este grupo de edad; puede ocurrir años más tarde, casi siempre por inmunodepresión significativa. También hay reinfección. La magnitud de los síntomas con la infección primaria o la reinfección depende del tamaño del inóculo.
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Manifestaciones clínicas
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Puesto que no hay transmisión entre personas, es necesario el antecedente de exposición en el área endémica, por lo regular en las semanas o meses previos. No hay infección congénita.
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1. Infección asintomática (90% de los casos). La histoplasmosis asintomática casi siempre se diagnostica por la presencia de calcificaciones dispersas en los pulmones o bazo y una prueba cutánea positiva. La calcificación puede simular la causada por tuberculosis, pero puede ser más extensa que el complejo de Ghon habitual.
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2. Neumonía. Cerca de 5% de los pacientes tiene enfermedad leve a moderada. En la mayoría de estos casos, la enfermedad no se reconoce como histoplasmosis. La enfermedad pulmonar aguda puede parecer influenza, con fiebre, mialgia, artralgia y tos que aparecen una a tres semanas después de la exposición; la forma subaguda se asemeja a infecciones como tuberculosis, con tos, pérdida de peso, transpiración nocturna y pleuresía. La enfermedad crónica es inusual en niños. Es probable que la exploración física sea normal o que se escuchen estertores. Un pequeño número de pacientes tiene signos mediados por mecanismos inmunitarios, como artritis, pericarditis y eritema nudoso. La duración común de la enfermedad es menor de dos semanas, seguida de la resolución completa. Los síntomas pueden durar varios meses y aun así resolverse sin tratamiento antimicótico.
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3. Infección diseminada (5% de los casos). Es probable que la fungemia durante la infección primaria ocurra en las primeras dos semanas de todas las infecciones, incluidas aquellas con síntomas mínimos. Puede haber hepatoesplenomegalia transitoria, pero la resolución es la regla en los sujetos inmunocompetentes. La exposición intensa y la inmunodepresión son factores de riesgo para la infección progresiva de las células reticuloendoteliales, con anemia, fiebre, pérdida de peso, organomegalia, afección de la médula ósea y muerte. Es posible que haya diseminación en niños inmunocompetentes, casi siempre menores de dos años.
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4. Otras formas. La afección ocular consiste en coroiditis multifocal. Por lo general, esto ocurre en adultos inmunocompetentes que tienen más signos de enfermedad diseminada. Otros sitios afectados son el cerebro, pericardio, intestino y piel (úlceras bucales y nódulos). El trastorno suprarrenal es frecuente en la enfermedad sistémica.
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B. Datos de laboratorio
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Las pruebas sistemáticas son normales o inespecíficas en las formas benignas. Muchos pacientes con enfermedad diseminada tienen pancitopenia. El diagnóstico puede determinarse con la demostración del microorganismo en estudios histológicos o cultivo. Las formas hísticas de levaduras son pequeñas y pueden confundirse con un artefacto. Por lo regular se encuentran en los macrófagos, algunas veces en los leucocitos de sangre periférica en la enfermedad grave, pero rara vez en el esputo, orina o LCR. Los cultivos de líquidos o tejidos infectados pueden producir microorganismos después de una a seis semanas de incubación en medios para hongos, pero muchas veces incluso los cultivos del líquido de lavado broncoalveolar o las muestras de biopsia transbronquial son negativos (15%) en pacientes inmunodeficientes. Por lo tanto, se necesitan muestras de médula ósea y tejido. Es probable que la detección del antígeno histoplásmico en sangre, orina, LCR y líquido de lavado broncoalveolar sea la prueba diagnóstica más sensible (90% es positivo con orina en la enfermedad diseminada, 75% es positivo en la neumonía aguda). El nivel de antígeno se relaciona con la magnitud de la extensión y pueden usarse los niveles de antígeno para seguir la respuesta al tratamiento e indicar una infección ligera persistente después de completar la terapia (p. ej., un niño con infección por VIH).
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Los anticuerpos pueden reconocerse por inmunodifusión y fijación del complemento; estas técnicas muestran niveles elevados en las primeras dos a seis semanas de la enfermedad y descienden, a menos que haya propagación. Se observan reacciones cruzadas con otros hongos endémicos. Un solo título alto o creciente indica una mayor probabilidad de enfermedad. La detección de antígeno sustituyó a la prueba serológica como herramienta diagnóstica rápida.
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Las calcificaciones pulmonares dispersas en un niño sano son típicas de una infección pasada. La bronconeumonía (infiltrados focales en la parte media del pulmón) ocurre con la enfermedad aguda, a menudo con adenopatía hiliar y mediastínica, en ocasiones con nódulos, pero pocas veces con derrame. La cavitación apical se observa en la enfermedad crónica, con frecuencia sobre el fondo de una infección pulmonar preexistente.
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Diagnóstico diferencial
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La enfermedad pulmonar es similar a una infección vírica, tuberculosis, coccidioidomicosis y blastomicosis. La enfermedad sistémica se asemeja a la infección micótica o micobacteriana diseminada, leucemia, histiocitosis o cáncer.
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Las infecciones leves no necesitan tratamiento, que sólo está indicado para la enfermedad pulmonar grave (dato radiográfico difuso); afección diseminada; presencia de enfermedad endovascular, del SNC o pulmonar crónica; y niños menores de un año de edad. También debe considerarse el tratamiento para individuos que no presentan mejoría clínica después de un mes. La enfermedad diseminada en lactantes puede responder a un curso de 10 días con anfotericina B, aunque casi siempre se recomienda por cuatro a seis semanas (o una dosis total de 30 mg/kg). Se prefiere la anfotericina B para las formas de gravedad moderada. Los pacientes con enfermedad grave se benefician con un curso corto de tratamiento con corticoesteroides (véase también la sección sobre Pneumocystis jiroveci). Rara vez es necesaria la excisión quirúrgica de lesiones pulmonares crónicas. Al parecer, el itraconazol (3 a 5 mg/kg al día durante seis a 12 semanas, con nivel sérico máximo de 1.0 μg/ml) es equivalente al tratamiento con anfotericina B para la enfermedad leve y puede sustituir a la anfotericina B en la enfermedad grave después de una respuesta inicial favorable. En caso de enfermedad pulmonar crónica, del SNC o diseminada, es probable que se requiera tratamiento prolongado.
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La cuantificación del antígeno micótico es útil para dirigir el tratamiento. La histoplasmosis puede reactivarse en personas con infección previa que luego sufren inmunodepresión. Los pacientes con inmunodepresión crónica (p. ej., aquellos con VIH) necesitan algunas veces tratamiento de mantenimiento toda la vida con un agente tipo azol.
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Los sujetos con infecciones leves y moderadas tienen buen pronóstico. Con el diagnóstico y tratamiento tempranos, los lactantes con enfermedad diseminada casi siempre se recuperan; el pronóstico se agrava si la reacción inmunitaria es deficiente.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Úlceras cutáneas subagudas.
Aparición de nuevas lesiones proximales a las ya existentes a lo largo del drenaje linfático.
Ausencia de síntomas sistémicos.
Aislamiento de Sporothrix schenckii de la secreción de la herida o biopsia.
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La esporotricosis se debe a Sporothrix schenckii, un hongo dismórfico que se encuentra como moho en la tierra, plantas y productos vegetales de la mayor parte de Norteamérica y Sudamérica. Las esporas del hongo pueden causar infección cuando penetran la piel en áreas con traumatismos menores. En algunos casos la esporotricosis se transmite de lesiones cutáneas de mascotas.
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Manifestaciones clínicas
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La enfermedad cutánea es la manifestación más frecuente, por mucho. Por lo general se desarrolla una lesión papulosa inicial en el sitio de una lesión cutánea no aparente; lentamente se vuelve nodular y se ulcera. Luego aparecen lesiones nuevas en forma similar, proximales, sobre el drenaje linfático de la lesión primaria. Esta secuencia de formación de úlceras crónicas indoloras con un patrón lineal es muy sugerente del diagnóstico. Puede haber lesiones solitarias y algunas adquieren un carácter verrugoso. No hay síntomas sistémicos y las pruebas de laboratorio tienen resultados normales, excepto por los reactivos de fase aguda. El hongo rara vez se disemina en los hospedadores inmunocompetentes, pero hay descripciones de infecciones óseas y articulares. La neumonía cavitaria es una manifestación infrecuente cuando los pacientes inhalan esporas. Los individuos inmunodeficientes, en especial aquellos con infección por VIH, desarrollan en algunas ocasiones lesiones dérmicas diseminadas y enfermedad multiorgánica con neumonía extensa.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico diferencial de la linfangitis nodular (infección esporotricoide) incluye otros hongos endémicos y algunas bacterias, en especial micobacterias atípicas. El diagnóstico se establece por cultivo. La biopsia de las lesiones cutáneas muestra una respuesta supurativa con granulomas y es la mejor fuente para el aislamiento en el laboratorio. En ocasiones se ven las levaduras características en la biopsia.
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Tratamiento y pronóstico
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El tratamiento incluye itraconazol (100 mg al día o 5 mg/kg al día) por tres a seis meses. El pronóstico es excelente para la enfermedad linfocutánea en niños inmunocompetentes. La enfermedad pulmonar u osteoarticular, sobre todo en individuos inmunodeficienes, requiere tratamiento más prolongado, y algunas veces es necesario el desbridamiento quirúrgico.
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INFECCIONES MICÓTICAS OPORTUNISTAS
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Las infecciones son más frecuentes al tratar a los pacientes con corticoesteroides, fármacos antineoplásicos y radiación, lo cual reduce el número y funcionamiento de los neutrófilos y linfocitos competentes. Los errores innatos del funcionamiento inmunológico (combinación de inmunodeficiencia y enfermedad granulomatosa crónica) se complican algunas veces por estas infecciones micóticas. La infección se facilita también por la alteración de la flora normal al administrar antibióticos y por alteraciones de las membranas mucosas con la terapia antineoplásica o piel con catéteres o sondas a permanencia.
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En el cuadro 41-8 se indica que los hongos filamentosos son una causa importante de enfermedad micótica sistémica grave en sujetos inmunodeficientes. Las diversas especies de Aspergillus (por lo regular fumigatus) y Zigomicetes (casi siempre Mucorales) provocan neumonía y sinusitis subaguda y deben tenerse en cuenta cuando estos trastornos no responden a los antibióticos en individuos inmunodeficientes. Las especies de Aspergillus son patógenos invasores en pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas. Es probable que la mucormicosis produzca sinusitis grave en personas con acidosis crónica, las más de las veces en diabetes mal controlada.
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Este hongo puede invadir la órbita y ocasionar infección cerebral. La mucormicosis también ocurre en pacientes que reciben tratamiento para quelación del hierro. Estas infecciones micóticas pueden extenderse mucho. Algunas veces los estudios de imágenes las sugieren, pero la mejor forma de diagnosticarlas se basa en aspiración o biopsia de tejidos infectados. Es más probable que Cryptococcus, el cual puede producir enfermedad en hospedadores inmunocompetentes, induzca manifestaciones clínicas y sea más grave que en pacientes inmunodeficientes. Esta levadura produce neumonía y es causa importante de meningitis micótica. En estos sujetos, las especies de Candida provocan fungemia y enfermedad en múltiples órganos, con afectación frecuente de los pulmones, esófago, hígado y bazo.
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Malassezia furfur es una levadura que produce la infección cutánea superficial conocida como tiña versicolor (cap. 14). Este microorganismo se considera oportunista cuando se relaciona con tratamiento intravenoso prolongado, en particular con catéteres centrales usados para hiperalimentación. La levadura requiere los lípidos cutáneos para crecer y puede infectar los catéteres cuando la solución que se administra contiene lípidos. Algunas especies crecen en ausencia de lípidos. Con frecuencia causa fiebre inexplicable y trombocitopenia. Puede haber infiltrados pulmonares. El diagnóstico se facilita si se advierte al laboratorio de bacteriología que agregue aceite de oliva al medio de cultivo. La infección responde al retiro del catéter o el suplemento de lípidos. La anfotericina B acelera la recuperación.
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Las infecciones micóticas oportunistas siempre se incluyen en el diagnóstico diferencial de pacientes inmunodeficientes con fiebre inexplicable o infiltrados pulmonares. Estos patógenos deben buscarse en forma intensiva mediante estudios de imágenes y toma de muestras de tejido cuando hay indicios que la justifiquen. Las infecciones son difíciles de tratar. Casi siempre están indicados la anfotericina B y los agentes triazol adecuados. Las equinocandinas y el voriconazol se indican en la actualidad para tratar las infecciones por Candida y Aspergillus. Hay combinaciones de los antimicóticos actuales en prueba para mejorar el resultado. Muchos niños con depresión de la función inmunitaria fagocítica y mediada por células T durante periodos prolongados deben recibir profilaxis antimicótica, casi siempre con itraconazol.
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INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS TÍPICAS
Inmunodepresión significativa.
Fiebre, taquipnea, tos, disnea.
Hipoxemia; infiltrados pulmonares difusos.
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Aunque se clasifica como un hongo con base en sus características estructurales y de ácido nucleico, Pneumocystis responde con rapidez a los fármacos contra protozoarios y antagonistas del ácido fólico. Es un patógeno ubicuo. Se presuponía que la infección inicial era asintomática y se producía por inhalación, por lo regular en la infancia temprana, para convertirse en un problema clínico con la reactivación y la inmunodepresión. Ahora hay evidencia de que la transmisión de una persona a otra puede contribuir a la enfermedad sintomática. Sin embargo, al parecer rara vez hay enfermedad clínica en el hospedador normal. Se ha descrito un síndrome de neumonía afebril similar al causado por Chlamydia trachomatis en lactantes normales, pero no se ha dilucidado su origen. Siempre que hay reactivación o una nueva exposición, se reconocen síntomas y signos graves, sobre todo en pacientes con alteración funcional de las células T, como sucede en la infección con VIH, neoplasias malignas hematológicas y trasplante de órganos. El tratamiento prolongado con dosis altas de corticoesteroide por cualquier razón es un factor de riesgo; una presentación típica es el inicio de la enfermedad durante la reducción gradual de los esteroides. Los lactantes con desnutrición grave sin enfermedad subyacente también pueden desarrollar esta infección, al igual que aquellos con deficiencia inmunitaria congénita humoral o celular. El periodo de incubación suele ser de al menos un mes después del inicio de la inmunodepresión.
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La neumonía por Pneumocystis es una complicación frecuente de la infección avanzada por VIH y es una de las enfermedades que define al sida. Por lo general, se evita con la profilaxis (cap. 39).
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En condiciones normales, la infección se limita a las vías respiratorias inferiores. En la enfermedad avanzada hay diseminación a otros órganos.
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Manifestaciones clínicas
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En la mayoría de los pacientes se observa inicio gradual de fiebre, taquipnea, disnea y tos leve no productiva a lo largo de una a cuatro semanas. Al principio, el tórax se encuentra normal, aunque hay retracciones y aleteo nasal. En esta etapa, la enfermedad es inespecífica. Sin embargo, la hipoxemia no consistente con los signos clínicos y radiográficos es un hallazgo temprano, e incluso el descenso mínimo de la presión arterial de oxígeno debe sugerir el diagnóstico en niños inmunodeprimidos. La taquipnea, la tos improductiva y la disnea avanzan. Sin tratamiento se llega a la insuficiencia respiratoria y muerte. En algunos niños con sida o inmunodepresión grave por quimioterapia o trasplante de órgano, el inicio es súbito y la progresión es más rápida. La disnea aguda con dolor pleurítico sugiere neumotórax, una complicación relacionada.
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La exploración general no revela datos notables, salvo taquipnea y taquicardia. No hay signos en vías respiratorias superiores, conjuntivitis, organomegalia, enantema o exantema.
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B. Datos de laboratorio
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Los hallazgos de laboratorio reflejan la enfermedad subyacente de cada niño particular y no son específicos. Es probable que aumenten mucho los niveles de deshidrogenasa láctica a causa del daño pulmonar. En los casos de gravedad moderada, la presión arterial de oxígeno es menor de 70 mmHg o el gradiente alveoloarterial es inferior a 35 mmHg.
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Las radiografías torácicas iniciales son normales. El cuadro típico en las imágenes tardías incluye enfermedad alveolar intersticial, bilateral y en lóbulos inferiores que inicia en las regiones perihiliares, sin derrames, consolidación ni adenopatía hiliar. La CT de alta resolución puede revelar atenuación extensa con apariencia de vidrio despulido o lesiones quísticas. Los pacientes mayores infectados con VIH presentan otras manifestaciones que incluyen infiltrados nodulares, neumonía lobular, cavidades e infiltrados en el lóbulo superior.
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El diagnóstico requiere el hallazgo de quistes redondos característicos (6 a 8 mm) en la muestra de biopsia pulmonar, cepillado bronquial, lavado alveolar, esputo inducido o aspirado traqueal. Estas últimas muestras son menos sensibles, pero son más fáciles y rápidas de obtener. Es más frecuente que sean negativas en niños con leucemia que en aquellos con VIH; tal vez la inmunodepresión más intensa permita el desarrollo de una mayor cantidad de microorganismos. Como la neumonía en pacientes inmunosuprimidos puede tener muchas causas, los resultados negativos de las secreciones respiratorias obligan a realizar intentos diagnósticos más radicales. Por lo general, el lavado bronquial con broncoscopia mediante fibra óptica se tolera bien y es rápido de realizar.
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Hay varias tinciones rápidas útiles, además de la tinción estándar con metenamina argéntica. El método de anticuerpo fluorescente indirecto es el más sensible. Estos procedimientos requieren una valoración de laboratorio competente, ya que puede haber pocos microorganismos y muchos artefactos.
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Diagnóstico diferencial
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En los lactantes inmunocompetentes, la neumonía por C. trachomatis es la causa más frecuente del síndrome de neumonía afebril descrito para Pneumocystis. En los niños mayores inmunodeficientes, el diagnóstico diferencial incluye influenza, virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, adenovirus y otras infecciones víricas; neumonía bacteriana o micótica; embolia o hemorragia pulmonar; insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones por Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonitis intersticial linfoidea, que ocurre en niños mayores con VIH, es más indolente y el nivel de deshidrogenasa láctica es normal (cap. 39). La neumonía por Pneumocystis es infrecuente en niños que cumplen con esquemas profilácticos.
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Los niños en gran riesgo para desarrollar infección por Pneumocystis deben recibir terapia profiláctica. Se incluyen aquellos con enfermedades hematológicas malignas, que por otra razón reciben quimioterapia intensiva o corticoesteroides a dosis altas, y receptores de trasplantes o infección avanzada con VIH. Todos los sujetos nacidos de madres infectadas con VIH deben recibir profilaxis contra Pneumocystis, primero a las seis semanas de edad hasta descartar la infección por este virus o, si el lactante está infectado, hasta determinar su estado inmunológico (cap. 39). El esquema profiláctico incluye trimetoprim-sulfametoxazol (150 mg/m2/día de trimetoprim y 750 mg/m2/día de sulfametoxazol) durante tres días consecutivos de cada semana. Las alternativas a este régimen se describen en el capítulo 39.
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Es probable que se necesiten oxígeno complementario y apoyo nutricional. El paciente debe mantenerse en aislamiento respiratorio.
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B. Medidas específicas
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El mejor tratamiento se basa en trimetoprim-sulfametoxazol (20 mg/kg/día de trimetoprim y 100 mg/kg/día de sulfametoxazol en cuatro dosis divididas por vía intravenosa u oral si es tolerable). Es probable que no haya mejoría en tres a cinco días. La duración del tratamiento es de tres semanas en niños infectados con VIH. También debe administrarse metilprednisolona (2 a 4 mg/kg/día divididos en cuatro dosis intravenosas) a los pacientes con VIH y con infección moderada a grave (presión parcial de oxígeno <70 mmHg o gradiente alveolar-arterial >35) durante los primeros cinco días de tratamiento. La dosis se reduce a la mitad los siguientes cinco días y después en 50% hasta completar la antibioticoterapia. Si el paciente no tolera el trimetoprim con sulfametoxazol o no hay respuesta clínica en cinco días, debe administrarse isetionato de pentamidina (4 mg/kg una vez al día en infusión intravenosa lenta). Cada vez es mayor la preocupación acerca del desarrollo de resistencia antimicrobiana en algunos sitios. La eficacia clínica es similar con pentamidina, pero las reacciones adversas son más frecuentes; éstas incluyen disglucemia, pancreatitis, nefrotoxicidad y leucopenia. Otras alternativas efectivas en adultos incluyen atovacuona, trimetoprim más dapsona y primaquina más clindamicina.
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El índice de mortalidad es alto en pacientes inmunosuprimidos que reciben tratamiento en etapas avanzadas de la enfermedad.
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