++
El mecanismo patogénico de las amibas se da, aparentemente, en tres pasos principales: la adhesión, el efecto citopático dependiente de contacto y la fagocitosis (figuras 4-4 y 4-5).
++
++
++
La adhesión a células epiteliales requiere de un mecanismo específico donde se involucran moléculas presentes en la superficie del parásito (adhesinas) y moléculas en la superficie de la célula blanco (receptores).
++
La adhesión es el primer mecanismo de patogenicidad de la amiba y regula la lisis de las células del hospedero de manera dependiente de contacto. En la adhesión participan dos proteínas con actividad de lectina; las lectinas son proteínas glucosiladas localizadas en la membrana plasmática del parásito, las cuales participan en la adhesión y en el control de la migración de los trofozoítos. Una de ellas es inhibida por oligosacáridos de N-acetil-glucosamina; la otra lectina se inhibe por galactosa y N-acetil-glucosamina.
++
Otras proteínas que participan en la adhesión de los trofozoítos a la célula blanco son: la adhesina, la proteína rica en serinas de E. histolytica (srehp), el complejo ehcpadh y las proteínas de 90, 70, 50 y 24 kDa.
+++
Citólisis dependiente de contacto
++
No se conoce bien el mecanismo exacto por medio del cual los trofozoítos amibianos lisan a la célula blanco, pero se sabe que la temperatura es un factor importante para que el proceso se efectúe, ya que a 37 °C se observa el óptimo de dicho mecanismo.
++
Los microfilamentos amibianos les sirven a los trofozoítos para que puedan lisar a la célula blanco, ya que las citocalasinas B y D interfieren en su formación. El flujo transmembranal de calcio es importante en la actividad lítica de los trofozoítos amibianos.
++
La lisis de la célula blanco puede estar mediada, entre otros factores, por la actividad de cisteína proteasas, ya que se ha observado que su secreción es un factor importante para determinar el grado de agresividad de los trofozoítos.
++
El amebaporo es un péptido compuesto por 77 aminoácidos y se conocen las isoformas A, B y C, las cuales se producen en una proporción de 35:10:1. Las tres isoformas de la amebaporo pertenecen a la familia de las proteínas del tipo saposina (saplip), que se caracterizan por tener un motivo conservado de residuos de cisteína unidos por tres puentes disulfuro que permiten la interacción con lípidos.
++
El amebaporo en la amiba se encuentra en estructuras similares a los lisosomas, de donde puede viajar a fagosomas o ser secretado al medio extracelular, donde se encarga de dañar la membrana de las células blanco. El mecanismo de acción de este péptido consiste en permeabilizar la membrana mediante su inserción en la bicapa lipídica, donde se une a fosfolípidos aniónicos; una vez unido a los fosfolípidos, se dan interacciones entre los mismos péptidos formadores de poros, es decir, una interacción péptido-péptido; ello tiene como resultado la formación de una molécula de mayor tamaño, la cual da paso a un flujo anormal de iones y otras moléculas; en consecuencia, se crea un desbalance en el medio intracelular que trae como resultado la muerte celular por choque osmótico.
++
Un factor importante en la lisis celular inducida por la amiba son las cisteína proteasas. A la fecha se han reportado 20 genes que codifican para cisteína proteasas (EhCP1-EhCP19 y la EhCP112), pero sólo ocho de ellas se han expresado in vitro. La EhCP1 (27-35kDa), la EhCP2 (35kDa) y la EhCP5 (29kDa) componen 90% de la actividad total de las proteasas del tipo cisteína en la amiba. Las EhCP1, 2 y 3 participan en la destrucción de la matriz extracelular, donde degradan fibronectina, laminina y colágeno, lo cual tiene como resultado la separación entre células, facilitando así la invasión; además se sabe que estas tres proteasas participan en la fagocitosis.
++
La EhCP5 es la proteasa del tipo cisteína más estudiada de E. histolytica; se sabe que contribuye a la evasión de la respuesta inmune montada por el hospedero, ya que es capaz de degradar IgA, IgG, IL-18 (clave en procesos inflamatorio, mediadora de la respuesta Th1, activadora de macrófagos y sección ifn) y subunidades del complemento como C3a y C5a. La EhCP5 también presenta actividad de enzima convertasa de ILβ, la cual podría activar la cascada de las caspasas dentro de los hepatocitos causando apoptosis.
++
La fagocitosis tiene diversas funciones; muchos protozoarios ingieren bacterias para cubrir sus requerimientos nutricionales.
++
Para E. histolytica, la fagocitosis puede ser de dos tipos: a) uno no específico por medio del cual los trofozoítos ingieren partículas como almidón, látex, hierro, etc., y el contacto inicial puede estar mediado por fuerzas electrostáticas, y b) un mecanismo altamente específico donde intervienen moléculas de superficie (adhesinas), que participan en el reconocimiento y unión de los trofozoítos a la célula blanco.
++
La fagocitosis de E. histolytica es un proceso multifactorial en el que intervienen varios eventos, entre ellos la adhesión, la polimerización de ciertas proteínas del citoesqueleto, la acción de enzimas digestivas y la exocitosis.
++
En los casos sintomáticos, la intensidad es muy variable. La forma más clásica, aunque no la más frecuente, es la disentérica. Lo más habitual es que en un inicio muestre una sintomatología poco intensa, con anorexia, astenia, dolor abdominal, alteraciones en el tránsito del intestino y diarrea no sanguinolenta. Estos síntomas reflejan simplemente la existencia de un proceso irritativo del colon y se trata de una fase inicial de la enfermedad que puede prolongarse varios meses.
+++
Amibiasis extraintestinal
++
Mediante mecanismos moleculares aún no bien caracterizados, los trofozoítos pueden atravesar la mucosa intestinal invadiendo los vasos sanguíneos de los tejidos más próximos y son capaces de diseminarse hacia diferentes órganos causando abscesos, sobre todo en hígado.
++
El absceso hepático amibiano es la manifestación extraintestinal más frecuente; habitualmente los pacientes se presentan con un cuadro clínico agudo o crónico, con dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a síntomas constitucionales (pérdida de peso, mialgias y malestar general) y fiebre; los síntomas gastrointestinales y la ictercia son raros. La complicación más común es su rotura con extensión a peritoneo, pleura o pericardio; también se han descrito fístulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena hepática y obstrucción de la vena cava inferior. El diagnóstico del absceso hepático amibiano se realiza por un cuadro clínico sugestivo, evidencia imagenológica del absceso (ecografía o tac), serología positiva para E. histolytica y respuesta al tratamiento con nitroimidazoles.
++
Algunos estudios muestran que al llegar los trofozoítos al hígado son rodeados por neutrófilos. La lisis de los neutrófilos y de los histiocitos de la periferia da origen a la necrosis; estas células son reemplazadas en forma progresiva por macrófagos y células epitelioides hasta desarrollar un granuloma, lo que indica que el proceso de lisis de los hepatocitos es combinado y se debe tanto la capacidad histolítica de la amiba como a la lisis de los neutrófilos.
+++
Genoma. Bioinformática de E. histolytica
++
E. histolytica presenta una gran variabilidad fenotípica tanto en cepas como en clonas. Los trofozoítos en cultivo cambian de fenotipo, pierden la virulencia cuando se cultivan en medio axénico, la cual recuperan al ser inoculados en hígado de hámster; pueden aumentar o disminuir su capacidad de fagocitosis y presentar resistencia variable a la lisis por complemento humano. Clonas obtenidas de una misma población también presentan estos cambios, lo cual indica la gran variabilidad genética en este parásito.
++
El genoma de E. histolytica presenta un bajo contenido de G + C (22.4%); está compuesto de cromosomas lineales y DNA circular de diferentes tamaños que van desde 5 a 60 kb.
++
E. histolytica posee un genoma rico en A + T con abundantes palíndromos repetidos, así como gran heterogeneidad genética entre clonas relacionadas genéticamente.
++
Tras el advenimiento del proyecto de genoma humano iniciado en 1990 se dio lugar a una nueva era en la investigación genómica, al ofrecer una gran cantidad de información que ha tenido impacto en diferentes áreas de la investigación científica.
++
El Proyecto del Genoma Humano ha estimulado el desarrollo de la genómica comparativa, cuyo propósito es entender cómo las especies han evolucionado y cuál es la función de los genes y las regiones no codificantes del genoma, mediante el análisis y la comparación de genomas de diferentes especies. Definir la estructura y función de los genes humanos favorecerá el desarrollo de estrategias para predecir, prevenir y combatir enfermedades humanas. Hasta el momento se ha completado la secuencia de los genomas de varios organismos, entre los que destacan algunas especies: mosca de la fruta, gusanos, ratón, rata, perro, un gran número de hongos, el mosquito transmisor del paludismo, así como del parásito que lo causa, el arroz, la semilla de la mostaza, una larga lista de bacterias, virus y por supuesto el genoma de la amiba.
++
Esta información, al ser analizada en diferentes bases de datos, permite generar mayor conocimiento acerca de la patogenicidad de este organismo, y algunas de las proteínas que son cruciales en sus factores de virulencia, tales como algunas ATPasas, cisteína proteasas, entre otras.
++
En una búsqueda avanzada en cualquier base de datos de bioinformática es posible acceder a las secuencias de estas proteínas y obtener datos acerca de su conformación atómica y molecular, estructura y datos bioquímicos, secuencias nucleotídicas o aminoacídicas, etcétera.
++
La infección hepática resulta de la migración de trofozoítos a través de la vena porta. En el absceso el parénquima hepático está completamente sustituido por restos necróticos con escasos trofozoítos y células inflamatorias. La lisis de los neutrófilos por las amebas libera productos tóxicos no oxidativos que contribuyen a la destrucción del tejido. El color del fluido puede variar de amarillento hasta café oscuro, con apariencia de pasta de anchoas. Los trofozoítos sólo se encuentran en la pared del absceso. Una característica notable de la mayoría de las lesiones amibianas es su poca tendencia a estimular la proliferación de tejido conjuntivo o de sanar con formación de cicatriz. Esto es particularmente evidente en lesiones grandes, en las que el tratamiento por lo general resulta en una recuperación anatómica y funcional de la parte afectada, con muy poca o ninguna cicatrización.
++
Las cepas de E. histolytica pueden efectuar todos, algunos, uno o ninguno de los mecanismos anteriores. En la actualidad se ha reclasificado a E. histolytica en dos grupos: uno patógeno y otro no patógeno. Al primer grupo se le ha dado propiamente el nombre de E. histolytica y al segundo el de E. dispar. Desde el plano bioquímico, se ha tratado de encontrar moléculas que permitan separarlas en patógenas y no patógenas, y lo anterior se ha logrado con “cimodemos” (poblaciones del microorganismo que pueden diferenciarse por la síntesis de moléculas que estructuralmente son distintas, pero que realizan la misma función enzimática, lo que significa que difieren desde el punto de vista genético pero no desde el fisiológico).
++
¿Qué factores se han determinado como importantes para que alguien padezca absceso hepático amibiano (AHA)? La amibiasis tiene una distribución mundial, pero sólo algunas personas desarrollan absceso hepático. La presencia de HLA-DR3 (antígeno leucocitario humano) DR3 (es un componente del gen alelo del haplotipo AH8.1), se ha asociado con mayor susceptibilidad para presentar la enfermedad. En la mayoría de los casos, afecta a varones jóvenes.
++
Se estima en 50 millones de infecciones anuales la incidencia mundial del absceso amibiano. En Europa y Estados Unidos los casos suelen circunscribirse a inmigrantes y viajeros procedentes de países donde la enfermedad es endémica. El absceso hepático amibiano (AHA) y otras enfermedades amibianas extraintestinales son siete a 10 veces más frecuentes en la edad adulta, entre los 20 y 40 años, predominando en el sexo masculino; sin embargo, las razones de género aún no se han podido explicar.
++
Otras condiciones que afectan a la inmunidad mediada por células, tales como extremos en la edad, embarazo, terapia con corticosteroides, neoplasias y desnutrición aumentan la posibilidad de presentar afectación hepática.
++
El tratamiento de los abscesos hepáticos amibianos es mediante el uso de imidazoles como el metronidazol (durante 7-10 días, 750 mg/8 h en adultos), seguido de un agente intraluminal, como la paromomicina (durante otros siete días, 500 mg/8 h), con 90% de éxito y en las fallas de este tipo de tratamiento el paciente es sometido a una laparotomía; pero recientemente la punción percutánea y la laparoscopia están ganando terreno en la resolución de esta enfermedad.