Capítulo 4: Amibiasis

La amibiasis es una infección humana producida por el protozoario Entamoeba histolytica y afecta sobre todo al intestino grueso, si bien puede dañar otras regiones del cuerpo. El nombre científico del parásito se compone a partir de cuatro términos griegos que significan: Ent- “intestino”; ameba- “amoeba”, hist- “tejido” y lisis- “destrucción”, y por sí solo explica la naturaleza de la enfermedad que provoca. En verdad, el trastorno implica una destrucción de los tejidos intestinales. El protozoario se denomina ameba, pero se ha extendido el uso menos riguroso de “amiba” y por consiguiente a la enfermedad se le conoce como “amibiasis”. Desde el punto de vista patogénico los agentes se llaman en realidad E. histolytica, cuando es patógeno, y E. dispar si no lo es.

Reseña histórica

El descubrimiento y la descripción inicial de la amibiasis se deben al médico ruso Fedor Lösch en 1873, quien sugirió que existía una relación entre E. histolytica y la amibiasis, al infectar un perro con el parásito obtenido de un paciente. Sin embargo, no logró reproducir la enfermedad y fue hasta 1891 cuando Councilman y La Fleur descubrieron la evidencia clínica y patológica de la asociación de E. histolytica con la disentería y el absceso hepático en humanos.

En 1893, Quincke y Roos descubrieron al parásito en su forma de quiste. Más tarde, en 1913, Walter y Sellards determinaron que la transmisión de la enfermedad ocurre por los quistes y no por los trofozoítos, que los portadores asintomáticos son los reservorios y responsables de la transmisión, además de que existe un grupo de individuos de alto riesgo y que hay diferencias de virulencia en los parásitos.

En 1925 Emile Brumpt sugirió que había dos especies: una capaz de causar enfermedad invasora, Entamoeba histolytica, y otra que nunca causa la enfermedad, a la que llamó Entamoeba dispar.

Sin embargo, las observaciones de Brumpt no fueron reconocidas en su momento, sino hasta la década de 1970-1979, cuando se acumularon observaciones que apoyaban la hipótesis de Brumpt sobre la existencia de dos organismos distintos. Tras la acumulación de datos bioquímicos, inmunológicos y genéticos, en 1993 se publicó la descripción formal de E. histolytica, separándola de E. dispar.

De estos hechos resalta, en primer lugar, la peculiar e inteligente manera de pensar de Lösch quien tuvo la idea de comprobar la infección de la amiba al inocular al perro mediante vía rectal para provocar la disentería y observar úlceras intestinales. El método científico señala que en ocasiones es necesario experimentar y, aunque en la actualidad las comisiones de ética y de protección de animales juzgarían de modo desfavorable su método, fue la forma que este investigador ideó para demostrar que este parásito es el agente causal de la disentería. A pesar de que falleció el animal con disentería, Lösch siguió con su investigación hasta demostrar la presencia del protozoario como causante de la enfermedad.

Durante su ciclo de vida, E. histolytica presenta distintos estados morfológicos sucesivos; no obstante, las dos fases más importantes del parásito son: 1) el quiste, que es la fase de resistencia (forma infectiva) y donde el parásito permanece inmóvil; 2) el trofozoíto, que es la fase móvil en la que se reproduce y durante la cual es capaz de causar daño al huésped (forma invasiva).

En el trofozoíto se distinguen dos capas: el ectoplasma, que es hialino y se encuentra en estado de “gel”, y el endoplasma, que está en fase “sol” y contiene los organelos del parásito (figura 4-1 a, b, c).*

El movimiento de los trofozoítos se debe a que en su ectoplasma se encuentran proteínas de actina y miosina, las cuales se contraen en el extremo contrario a la dirección de su desplazamiento. En esta fase, que le permite desplazarse debido a que su citoplasma se proyecta en dirección de su movimiento, se le denomina seudópodo.

El cambio de un estado morfológico a otro tiene lugar por las condiciones y el medio en el que se encuentre. Mientras que el trofozoíto se halle en un ambiente favorable en el que el pH se aproxima a 7.0, la temperatura es de unos 37 °C, existe suficiente hidratación del medio y los nutrimentos necesarios están disponibles, los productos resultantes de su metabolismo y la energía que obtiene se emplearán en la reproducción del parásito.

Cuando el trofozoíto se encuentra en un ambiente desfavorable, se desprende de la mucosa e inicia el enquistamiento en la luz del intestino grueso. Durante este proceso las células pierden movilidad, adquieren una forma esférica, se deshidratan y excretan parte de las reservas alimenticias presentes en vacuolas digestivas, con lo que forman el prequiste, fase en la cual se comienza a sintetizar un polisacárido constituido de N-acetilglucosamina (quitina), que se deposita en su superficie, teniendo como consecuencia la pérdida de movimiento y que cese su reproducción. Después se reproducen sus núcleos, sintetizándose otro a partir del que posee el trofozoíto (quistes uninucleados inmaduros). Los quistes inmaduros presentan divisiones nucleares sucesivas y dan origen al quiste maduro tetranucleado que se elimina con las heces.

Durante este proceso el metabolismo del parásito no se detiene: parte de sus carbohidratos son almacenados en forma de glucógeno, el cual se emplea para obtener energía cuando se desenquista.

Luego se reproducen sus núcleos; primero se sintetiza otro a partir del que posee el trofozoíto, que en ese momento se le conoce como quiste inmaduro binucleado; después se duplican los dos núcleos y entonces se observa un quiste maduro tetranucleado. La figura 4-2 ilustra esa transformación.

Debido a que en la fase de Entamoeba histolytica que resiste la desecación y temperatura menor a 37 °C se encuentra el quiste, éste representa la fase infectante del parásito. Los quistes tetranucleados (figura 4-2) contaminan alimentos y bebidas.

La infección con E. histolytica inicia cuando una persona ingiere alimentos contaminados con materia fecal que contiene quistes maduros, los cuales tienen un diámetro de 8 a 20 µm, presentan cuatro núcleos, una pared celular de 125 a 150 nm de espesor y son muy resistentes a cambios ambientales. Los quistes atraviesan el estómago, en donde son capaces de tolerar los jugos gástricos; las enzimas hidrolíticas destruyen la pared del quiste sin afectar su citoplasma y llegan hasta el íleon, en donde ocurre el desenquistamiento. De cada quiste emergen ocho trofozoítos uninucleados denominados metaquísticos; se dividen por fisión binaria y se adhieren a la mucosa intestinal, donde pueden vivir como comensales. Cuando las condiciones son desfavorables, los trofozoítos se desprenden de la mucosa e inician el enquistamiento en la luz del intestino grueso.

El quiste maduro tetranucleado se elimina con las heces y puede ser ingerido por otro individuo, lo que completa el ciclo biológico y de transmisión de E. histolytica (figura 4-3).

El hecho de que una persona aloje amibas en su intestino no implica en todos los casos la aparición de molestias, las cuales dependen de la virulencia de las amibas y el estado del huésped.

Desde el punto de vista del parásito, no todas las amibas son patógenas. Algunas son más agresivas que otras. Un individuo infectado por cepas de amibas no patógenas no evidencia síntomas, aunque tampoco se deshace fácilmente de ellas. A estos pacientes se los conoce como potadores asintomáticos. Otras personas pueden recuperarse de la infección de modo espontáneo por mecanismos aún desconocidos. No obstante, cuando una persona se infecta con cepas patógenas las consecuencias son de mayor consideración, ya que pueden llevar a la muerte de la persona. Para entender este punto es necesario conocer la patogenia de las amibas (mecanismos a través de los cuales lesionan al huésped infectado).

El mecanismo patogénico de las amibas se da, aparentemente, en tres pasos principales: la adhesión, el efecto citopático dependiente de contacto y la fagocitosis (figuras 4-4 y 4-5).

Adhesión

La adhesión a células epiteliales requiere de un mecanismo específico donde se involucran moléculas presentes en la superficie del parásito (adhesinas) y moléculas en la superficie de la célula blanco (receptores).

La adhesión es el primer mecanismo de patogenicidad de la amiba y regula la lisis de las células del hospedero de manera dependiente de contacto. En la adhesión participan dos proteínas con actividad de lectina; las lectinas son proteínas glucosiladas localizadas en la membrana plasmática del parásito, las cuales participan en la adhesión y en el control de la migración de los trofozoítos. Una de ellas es inhibida por oligosacáridos de N-acetil-glucosamina; la otra lectina se inhibe por galactosa y N-acetil-glucosamina.

Otras proteínas que participan en la adhesión de los trofozoítos a la célula blanco son: la adhesina, la proteína rica en serinas de E. histolytica (srehp), el complejo ehcpadh y las proteínas de 90, 70, 50 y 24 kDa.

Citólisis dependiente de contacto

No se conoce bien el mecanismo exacto por medio del cual los trofozoítos amibianos lisan a la célula blanco, pero se sabe que la temperatura es un factor importante para que el proceso se efectúe, ya que a 37 °C se observa el óptimo de dicho mecanismo.

Los microfilamentos amibianos les sirven a los trofozoítos para que puedan lisar a la célula blanco, ya que las citocalasinas B y D interfieren en su formación. El flujo transmembranal de calcio es importante en la actividad lítica de los trofozoítos amibianos.

La lisis de la célula blanco puede estar mediada, entre otros factores, por la actividad de cisteína proteasas, ya que se ha observado que su secreción es un factor importante para determinar el grado de agresividad de los trofozoítos.

Amebaporo

El amebaporo es un péptido compuesto por 77 aminoácidos y se conocen las isoformas A, B y C, las cuales se producen en una proporción de 35:10:1. Las tres isoformas de la amebaporo pertenecen a la familia de las proteínas del tipo saposina (saplip), que se caracterizan por tener un motivo conservado de residuos de cisteína unidos por tres puentes disulfuro que permiten la interacción con lípidos.

El amebaporo en la amiba se encuentra en estructuras similares a los lisosomas, de donde puede viajar a fagosomas o ser secretado al medio extracelular, donde se encarga de dañar la membrana de las células blanco. El mecanismo de acción de este péptido consiste en permeabilizar la membrana mediante su inserción en la bicapa lipídica, donde se une a fosfolípidos aniónicos; una vez unido a los fosfolípidos, se dan interacciones entre los mismos péptidos formadores de poros, es decir, una interacción péptido-péptido; ello tiene como resultado la formación de una molécula de mayor tamaño, la cual da paso a un flujo anormal de iones y otras moléculas; en consecuencia, se crea un desbalance en el medio intracelular que trae como resultado la muerte celular por choque osmótico.

Cisteína proteasas

Un factor importante en la lisis celular inducida por la amiba son las cisteína proteasas. A la fecha se han reportado 20 genes que codifican para cisteína proteasas (EhCP1-EhCP19 y la EhCP112), pero sólo ocho de ellas se han expresado in vitro. La EhCP1 (27-35kDa), la EhCP2 (35kDa) y la EhCP5 (29kDa) componen 90% de la actividad total de las proteasas del tipo cisteína en la amiba. Las EhCP1, 2 y 3 participan en la destrucción de la matriz extracelular, donde degradan fibronectina, laminina y colágeno, lo cual tiene como resultado la separación entre células, facilitando así la invasión; además se sabe que estas tres proteasas participan en la fagocitosis.

La EhCP5 es la proteasa del tipo cisteína más estudiada de E. histolytica; se sabe que contribuye a la evasión de la respuesta inmune montada por el hospedero, ya que es capaz de degradar IgA, IgG, IL-18 (clave en procesos inflamatorio, mediadora de la respuesta Th1, activadora de macrófagos y sección ifn) y subunidades del complemento como C3a y C5a. La EhCP5 también presenta actividad de enzima convertasa de ILβ, la cual podría activar la cascada de las caspasas dentro de los hepatocitos causando apoptosis.

Fagocitosis

La fagocitosis tiene diversas funciones; muchos protozoarios ingieren bacterias para cubrir sus requerimientos nutricionales.

Para E. histolytica, la fagocitosis puede ser de dos tipos: a) uno no específico por medio del cual los trofozoítos ingieren partículas como almidón, látex, hierro, etc., y el contacto inicial puede estar mediado por fuerzas electrostáticas, y b) un mecanismo altamente específico donde intervienen moléculas de superficie (adhesinas), que participan en el reconocimiento y unión de los trofozoítos a la célula blanco.

La fagocitosis de E. histolytica es un proceso multifactorial en el que intervienen varios eventos, entre ellos la adhesión, la polimerización de ciertas proteínas del citoesqueleto, la acción de enzimas digestivas y la exocitosis.

Amibiasis intestinal

En los casos sintomáticos, la intensidad es muy variable. La forma más clásica, aunque no la más frecuente, es la disentérica. Lo más habitual es que en un inicio muestre una sintomatología poco intensa, con anorexia, astenia, dolor abdominal, alteraciones en el tránsito del intestino y diarrea no sanguinolenta. Estos síntomas reflejan simplemente la existencia de un proceso irritativo del colon y se trata de una fase inicial de la enfermedad que puede prolongarse varios meses.

Amibiasis extraintestinal

Mediante mecanismos moleculares aún no bien caracterizados, los trofozoítos pueden atravesar la mucosa intestinal invadiendo los vasos sanguíneos de los tejidos más próximos y son capaces de diseminarse hacia diferentes órganos causando abscesos, sobre todo en hígado.

El absceso hepático amibiano es la manifestación extraintestinal más frecuente; habitualmente los pacientes se presentan con un cuadro clínico agudo o crónico, con dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a síntomas constitucionales (pérdida de peso, mialgias y malestar general) y fiebre; los síntomas gastrointestinales y la ictercia son raros. La complicación más común es su rotura con extensión a peritoneo, pleura o pericardio; también se han descrito fístulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena hepática y obstrucción de la vena cava inferior. El diagnóstico del absceso hepático amibiano se realiza por un cuadro clínico sugestivo, evidencia imagenológica del absceso (ecografía o tac), serología positiva para E. histolytica y respuesta al tratamiento con nitroimidazoles.

Algunos estudios muestran que al llegar los trofozoítos al hígado son rodeados por neutrófilos. La lisis de los neutrófilos y de los histiocitos de la periferia da origen a la necrosis; estas células son reemplazadas en forma progresiva por macrófagos y células epitelioides hasta desarrollar un granuloma, lo que indica que el proceso de lisis de los hepatocitos es combinado y se debe tanto la capacidad histolítica de la amiba como a la lisis de los neutrófilos.

Genoma. Bioinformática de E. histolytica

E. histolytica presenta una gran variabilidad fenotípica tanto en cepas como en clonas. Los trofozoítos en cultivo cambian de fenotipo, pierden la virulencia cuando se cultivan en medio axénico, la cual recuperan al ser inoculados en hígado de hámster; pueden aumentar o disminuir su capacidad de fagocitosis y presentar resistencia variable a la lisis por complemento humano. Clonas obtenidas de una misma población también presentan estos cambios, lo cual indica la gran variabilidad genética en este parásito.

El genoma de E. histolytica presenta un bajo contenido de G + C (22.4%); está compuesto de cromosomas lineales y DNA circular de diferentes tamaños que van desde 5 a 60 kb.

E. histolytica posee un genoma rico en A + T con abundantes palíndromos repetidos, así como gran heterogeneidad genética entre clonas relacionadas genéticamente.

Tras el advenimiento del proyecto de genoma humano iniciado en 1990 se dio lugar a una nueva era en la investigación genómica, al ofrecer una gran cantidad de información que ha tenido impacto en diferentes áreas de la investigación científica.

El Proyecto del Genoma Humano ha estimulado el desarrollo de la genómica comparativa, cuyo propósito es entender cómo las especies han evolucionado y cuál es la función de los genes y las regiones no codificantes del genoma, mediante el análisis y la comparación de genomas de diferentes especies. Definir la estructura y función de los genes humanos favorecerá el desarrollo de estrategias para predecir, prevenir y combatir enfermedades humanas. Hasta el momento se ha completado la secuencia de los genomas de varios organismos, entre los que destacan algunas especies: mosca de la fruta, gusanos, ratón, rata, perro, un gran número de hongos, el mosquito transmisor del paludismo, así como del parásito que lo causa, el arroz, la semilla de la mostaza, una larga lista de bacterias, virus y por supuesto el genoma de la amiba.

Esta información, al ser analizada en diferentes bases de datos, permite generar mayor conocimiento acerca de la patogenicidad de este organismo, y algunas de las proteínas que son cruciales en sus factores de virulencia, tales como algunas ATPasas, cisteína proteasas, entre otras.

En una búsqueda avanzada en cualquier base de datos de bioinformática es posible acceder a las secuencias de estas proteínas y obtener datos acerca de su conformación atómica y molecular, estructura y datos bioquímicos, secuencias nucleotídicas o aminoacídicas, etcétera.

Absceso hepático

La infección hepática resulta de la migración de trofozoítos a través de la vena porta. En el absceso el parénquima hepático está completamente sustituido por restos necróticos con escasos trofozoítos y células inflamatorias. La lisis de los neutrófilos por las amebas libera productos tóxicos no oxidativos que contribuyen a la destrucción del tejido. El color del fluido puede variar de amarillento hasta café oscuro, con apariencia de pasta de anchoas. Los trofozoítos sólo se encuentran en la pared del absceso. Una característica notable de la mayoría de las lesiones amibianas es su poca tendencia a estimular la proliferación de tejido conjuntivo o de sanar con formación de cicatriz. Esto es particularmente evidente en lesiones grandes, en las que el tratamiento por lo general resulta en una recuperación anatómica y funcional de la parte afectada, con muy poca o ninguna cicatrización.

Las cepas de E. histolytica pueden efectuar todos, algunos, uno o ninguno de los mecanismos anteriores. En la actualidad se ha reclasificado a E. histolytica en dos grupos: uno patógeno y otro no patógeno. Al primer grupo se le ha dado propiamente el nombre de E. histolytica y al segundo el de E. dispar. Desde el plano bioquímico, se ha tratado de encontrar moléculas que permitan separarlas en patógenas y no patógenas, y lo anterior se ha logrado con “cimodemos” (poblaciones del microorganismo que pueden diferenciarse por la síntesis de moléculas que estructuralmente son distintas, pero que realizan la misma función enzimática, lo que significa que difieren desde el punto de vista genético pero no desde el fisiológico).

¿Qué factores se han determinado como importantes para que alguien padezca absceso hepático amibiano (AHA)? La amibiasis tiene una distribución mundial, pero sólo algunas personas desarrollan absceso hepático. La presencia de HLA-DR3 (antígeno leucocitario humano) DR3 (es un componente del gen alelo del haplotipo AH8.1), se ha asociado con mayor susceptibilidad para presentar la enfermedad. En la mayoría de los casos, afecta a varones jóvenes.

Se estima en 50 millones de infecciones anuales la incidencia mundial del absceso amibiano. En Europa y Estados Unidos los casos suelen circunscribirse a inmigrantes y viajeros procedentes de países donde la enfermedad es endémica. El absceso hepático amibiano (AHA) y otras enfermedades amibianas extraintestinales son siete a 10 veces más frecuentes en la edad adulta, entre los 20 y 40 años, predominando en el sexo masculino; sin embargo, las razones de género aún no se han podido explicar.

Otras condiciones que afectan a la inmunidad mediada por células, tales como extremos en la edad, embarazo, terapia con corticosteroides, neoplasias y desnutrición aumentan la posibilidad de presentar afectación hepática.

El tratamiento de los abscesos hepáticos amibianos es mediante el uso de imidazoles como el metronidazol (durante 7-10 días, 750 mg/8 h en adultos), seguido de un agente intraluminal, como la paromomicina (durante otros siete días, 500 mg/8 h), con 90% de éxito y en las fallas de este tipo de tratamiento el paciente es sometido a una laparotomía; pero recientemente la punción percutánea y la laparoscopia están ganando terreno en la resolución de esta enfermedad.

De acuerdo con los mecanismos patogénicos, es posible aseverar que la amibiasis es variable en relación con los síntomas que causa en el humano. De esta manera, la amibiasis puede ser asintomática y sintomática. Para el primer caso cabe afirmar que la persona está infectada por Entamoeba dispar y en el segundo caso por E. histolytica. Los parásitos pueden establecerse sólo en el intestino grueso, pero las cepas más patógenas son capaces de invadir otros órganos a través de vasos sanguíneos, lo cual significa que la amibiasis sintomática puede ser intestinal y extraintestinal.

Amibiasis intestinal

En este caso llegan a presentarse las siguientes condiciones: a) colitis no disentérica crónica, b) disentería o megacolon tóxico, c) ameboma o granuloma amebiano, d) colitis fulminante con perforación, d) apendicitis y e) rectocolitis aguda.

Los sitios más a menudo infectados por E. histolytica en el intestino grueso son ciego, sigmoide y recto, quizá porque son regiones en las que hay menos tránsito intestinal. A causa de estos mecanismos, los trofozoítos causan necrosis al epitelio intestinal, penetran la mucosa y se dirigen hasta la submucosa, punto en el cual se extienden en sentido perpendicular respecto de la dirección de su penetración, es decir, provocan una úlcera; por lo regular, la lesión que ocasionan tiene la forma de cuello de botella (figura 4-7). Alrededor del sitio de penetración se produce un foco inflamatorio que conduce a edema redondeado con centro necrótico, lo que da una apariencia de lesión en forma de botón de camisa (úlceras nodulares). Las úlceras miden entre 0.1 y 0.5 cm de diámetro. El centro necrótico suele estar lleno de tejido mucoide y algunas veces hay sangre. Es común que el ciego y el colon ascendente muestren úlceras irregulares, más que nodulares, que miden 1 a 5 cm de longitud, son serpiginosas y su cubierta es de fibrina; se observa engrosamiento de la pared de la mucosa.

La colitis ulcerativa se puede confundir con la forma idiopática, enfermedad de Crohn, tuberculosis, adenocarcinoma y otros tumores intestinales. El diagnóstico diferencial se basa en la ausencia de regeneración epitelial (seudopólipos) o proliferación de tejido conectivo (estenosis y cicatrización). Las úlceras amibianas rara vez sangran. Además, los parásitos no invaden el intestino delgado, de tal forma que las lesiones sólo se presentan en el colon.

La colitis no disentérica crónica puede manifestarse con años de diarrea sanguinolenta intermitente y no es posible diferenciarla de la colitis ulcerosa. Los síntomas son inespecíficos, puede haber náuseas, vómitos, malestar general, dolor abdominal difuso o sólo diarreas —al inicio pastosas y poco frecuentes (4v/d), luego líquidas y constantes—.

El megacolon tóxico ocurre por uso inadecuado de corticoides cuando se confunde colitis amibiana con una enfermedad inflamatoria intestinal.

La disentería fulminante es rara y casi siempre se diagnostica en personas de edad avanzada y en desnutridos o individuos que viven en zonas donde hay escasa o nula amibiasis. En estos casos se advierte destrucción intensa de la pared intestinal. Con mucha frecuencia hay perforaciones múltiples en zonas muy extensas que se desarrollan hasta peritonitis.

El ameboma casi nunca se identifica, el organismo reacciona de forma exagerada contra la amiba y forma tejido de granulación que da lugar a zonas de estrechez, como un pequeño tumor. Es una forma segmentaria rara de colitis amibiana crónica, es más común en ciego y colon ascendente y se presenta como una masa abdominal sensible que puede confundirse con un carcinoma de colon. Se localiza en ciego y colon ascendente. La mucosa se observa delgada y ulcerada, pero las siguientes capas de la pared intestinal están engrosadas, edematosas y hemorrágicas. El peritoneo está comprometido.

En la apendicitis amibiana se reconocen úlceras nodulares, con inflamación supurativa aguda. En resumen, las cepas patógenas de E. histolytica utilizan diversos mecanismos para causar necrosis en el tejido infectado, lo cual conduce a la formación de úlceras. Lo anterior genera una reacción inflamatoria de grado y consecuencias variables.

La rectocolitis aguda tiene un cuadro de comienzo agudo con diarrea disentérica, deposiciones sanguinolentas y con mucosidades, de alta frecuencia (7 a 10 v/día). Acompañado de dolor en hemiabdomen inferior o fosa ilíaca izquierda, así como tenesmo cuando hay compromiso rectal. En ocasiones se acompaña de fiebre (33%), compromiso del estado general y pérdida de peso.

Amibiasis extraintestinal

Los parásitos se pueden desplazar hacia diferentes órganos, más a menudo a hígado, piel y mucosas, pulmón, riñón y cerebro. Por lo general, la amibiasis cutánea se presenta en varones homosexuales y pacientes con disentería. Se inicia con úlceras en la región perineal y perianal con bordes irregulares y necrosis en su base; se trata de lesiones muy dolorosas.

En casos de infección de ciego y colon ascendente por amibas llega a producirse perforación hacia la cavidad peritoneal y precipitar una peritonitis; otras veces la perforación toma la dirección de vísceras huecas, como vesícula biliar, estómago, intestino delgado o bien el retroperitoneo, que desencadena la diseminación a suprarrenales y riñón.

El absceso hepático es la anomalía más común de la amibiasis extraintestinal y se produce porque los trofozoítos se diseminan por vía hematógena al hígado, en particular al lóbulo derecho. Hay síntomas intestinales de manera invariable, por ejemplo, amibiasis ulcerativa del colon, cuando se desarrollan abscesos hepáticos. En el tejido hepático se presentan focos de necrosis por los trofozoítos. Martínez Palomo sugiere que en vez de denominarlo absceso hepático, debería llamarse “necrosis ulcerativa hepática”, ya que en las lesiones hay más células nucleadas y eosinófilos, con material granular, que polimorfonucleares, con material amarillento y consistencia cremosa y espesa; en ocasiones es café si hay hemorragia.

Los trofozoítos se encuentran en los bordes irregulares de la lesión. El tamaño varía de 5 a 15 cm y casi siempre hay sólo uno; no obstante, en necropsias se han observado múltiples abscesos. En el absceso hepático se llega a presentar la siguiente sintomatología: fiebre 85-90%, dolor en cuadrante superior derecho 84-90%, hepatomegalia 30-50%; pérdida de peso 33-50%; diarrea 20-33%; en la mayoría de los casos no hay diarrea concomitante. Como está cerca de la cúpula diafragmática, puede perforar el diafragma (empiema amibiano). La complicación más temida y severa es que el absceso se rompa en comunicación con el pericardio y producir pericarditis hasta ir a la forma fulminante: taponamiento cardiaco y muerte. Puede experimentarse remisión y regeneración, aunque es posible la rotura que se dirige a cavidad peritoneal (que produce peritonitis) o la abertura hacia otras vísceras o cavidad torácica. La diseminación puede ocurrir por rotura o continuidad.

Si hay rotura a cavidad torácica pueden presentarse infecciones pleuropulmonar, pericárdica y mediastínica. En la infección pulmonar el paciente realiza expectoraciones con presencia de material necrosado. Si la afección se confina al lóbulo izquierdo del hígado, entonces se extiende a la cápsula de Glisson, se adhiere al diafragma y se propaga a tórax, detrás del pericardio, con pericarditis consecuente. Después de una amibiasis hepática o pulmonar, los parásitos pueden invadir el cerebro, habitualmente el lóbulo izquierdo, e inducir necrosis cerebral única o múltiple, con dimensiones de 2 a 5 cm de diámetro, que son lesiones amarillentas con hemorragias.

El huésped se defiende del parásito a través de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Así, por ejemplo, entre los mecanismos no inmunológicos está la producción de mucinas que produce una capa viscosa de moco con la finalidad de proteger al intestino; otro mecanismo es la motilidad intestinal y la presencia de microbiota endógena del hospedero.

Los mecanismos inmunológicos involucran tanto al sistema inmune innato como al adaptativo.

Respuesta inmune innata del huésped

La respuesta innata es la primera en hacer frente a la los trofozoítos de E. histolytica. Después de que penetran al epitelio, las vías clásicas y alternas del complemento defienden al hospedero de la invasión por el parásito.

La vía alterna del complemento se activa por C3, C5 y por la cisteína proteasa de 56 kDa de la amiba. A C3 y C5 se les considera potentes agentes quimiotácticos porque favorecen el reclutamiento y activación de las células inflamatorias. La cisteína proteasa degrada las anafilotoxinas C3a y C5a, y la subunidad pesada de la lectina Gal/GalNAc impide el ensamblaje de C8 y C9 para la formación del complejo de ataque a la membrana, previniendo así la lisis del parásito mediada por complemento.

Existen otras células inflamatorias que también participan en la respuesta inmune innata, como los neutrófilos, que son las primeras células en llegar al sitio que ha sido ocupado por la amiba y probablemente son reclutados por la actividad quimiotáctica de un péptido de la membrana del parásito. También participan otras células, como los macrófagos, células NK y células NKT; por otro lado, también se ha encontrado que los neutrófilos aumentan su actividad amibicida cuando son estimulados por interferón gamma (IFN-Y), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), lipopolisacárido (LPS) o antígenos amibianos. Es común que los neutrófilos no logren eliminar la infección amibiana debido a que el parásito provoca la apoptosis y la lisis de los mismos.

Los macrófagos reconocen los componentes de la superficie de los trofozoítos a través de los receptores tipo Toll (TLR)-2 y TLR-4.16. El lipopéptido fosfoglucano (LPPG) de la amiba es reconocido por los macrófagos a través de estos receptores; esta interacción favorece la activación del factor nuclear kappa B (NF-κB) y la liberación de interleucina (IL)-8, IL-10, IL-12p40 y TNF-α. Los macrófagos también reconocen el ácido desoxirribonucleico (DNA) de E. histolytica, a través del TLR-9; esto favorece la producción de TNF-α.

Respuesta inmune adaptativa del huésped

Tanto la respuesta inmune humoral como la celular participan en la defensa del hospedero contra la invasión por E. histolytica. La producción de IgA contra el dominio de reconocimiento de carbohidratos de la lectina Gal/GalNAc, se ha relacionado con protección contra la infección y el desarrollo de enfermedad. Los niños que forman estos anticuerpos tienen 85% menos reinfecciones que aquellos niños que no poseen la IgA específica. En contraste, los anticuerpos IgA e IgG séricos contra la lectina no parecen conferir protección.

E. histolytica requiere de la activación de células T específicas del huésped, lo que conduce a la producción de las citocinas apropiadas y una citotoxicidad directa sobre la amiba. Para esto, las células T deben interactuar con las células presentadoras de antígenos. Las células dendríticas son activadas por la lectina Gal/GalNAc, lo que provoca un aumento en la expresión de moléculas coestimuladoras como cd80, cd86 y cd40 y de moléculas del cmh-ii. También la lectina favorece la producción de citocinas de tipo Th1, como la il-12 y el tnf-α; esto permite a las células dendríticas estimular con mayor facilidad a las células T colaboradoras de tipo 1 (Th1).

En realidad, las amibas no activan una intensa respuesta inmunológica y escasa reacción inflamatoria. La respuesta celular es baja, lo que explica la discreta reacción inflamatoria (figura 4-8).

Se sabe que los protozoarios son capaces de fagocitar leucocitos del huésped; éste sintetiza anticuerpos, en particular IgG e IgA, cuya capacidad protectora es débil; aunque pueden tener valor diagnóstico, no contribuyen a eliminar a los parásitos.

Mecanismos del parásito que contrarrestan la respuesta del huésped

El parásito emplea varios mecanismos para evadir la reacción inmunitaria. Se han descrito mecanismos de evasión, los cuales escapan de los mecanismos de resistencia del huésped en el intestino; por ejemplo, la lectina amibiana tiene similitud con el cd59 humano, que es un antígeno que se encuentra en los leucocitos que participan en la inhibición del ensamblaje del complejo de ataque a la membrana C5b-C9 del complemento. Las proteinasas de cisteína degradan las anafilotoxinas C3a y C5a y son capaces de degradar a la IgA secretora y la IgG humanas, lo que impide la opsonización de los trofozoítos.

El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de gabinete.

La amibiasis intestinal se diagnostica con exámenes coproparasitoscópicos: estudio directo en fresco si la muestra es líquida, con revisión de moco y sangre. Se puede practicar colonoscopia, que consiste en realizar un raspado o biopsia del borde de las úlceras (crateriformes, pequeñas, planas, superficiales con bordes indeterminados y exudado blanco amarillento).

Es importante considerar que hay otras enfermedades cuyos síntomas se pueden confundir con amibiasis, de tal modo que debe considerarse el diagnóstico diferencial, por ejemplo una infección por Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia y E. coli invasoras; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn; colitis isquémica; tuberculosis intestinal; cáncer de colon.

En casos de amibiasis cutánea presente en recién nacidos se recomienda el empleo de cucharilla rectal, instrumento en forma de vara de vidrio de unos 30 cm de largo y 0.5 cm de diámetro cuyo extremo es aplanado. El dispositivo se introduce en el recto unos 5 cm y se gira varias veces; se deposita el contenido colectado dentro en un tubo de vidrio, que contiene solución salina isotónica, o bien la muestra se observa directo en fresco entre portaobjetos y cubreobjetos bajo el microscopio a 40×. El movimiento de los trofozoítos confirma el diagnóstico. A esta prueba se la conoce como “amiba en fresco”.

Se puede confirmar el daño mediante rectosigmoidoscopia. Si la muestra es pastosa, se solicita una técnica de concentración.

En casos de sospecha de amibiasis extraintestinal, por ejemplo a nivel hepático, se lleva a cabo una prueba serológica en la que se detectan anticuerpos mediante pruebas inmunológicas, como elisa, inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta; sin embargo, tienen una sensibilidad de entre 85 y 90%; por ello sólo esta prueba no permite el diagnóstico absoluto, se tienen que tomar en cuenta los antecedentes clínico-epidemiológicos. Se evalúa el daño mediante placa radiográfica, ultrasonido o gammagrafía, que no es específico de amibiasis, pues muchas otras causas originan daños intestinales y hepáticos.

Una vez diagnosticada la amibiasis, debe instituirse un esquema terapéutico, que depende del estado del paciente, el tipo de amibiasis, intestinal asintomática, moderada o severa, o extraintestinal (cuadro 4-1).

Para la amibiasis intestinal se emplean medicamentos que eliminan los quistes, como son iodoquinol, furoato de diloxanida, paromomicina. En caso de rectocolitis invasora se recomienda el empleo de metronidazol más un agente intraluminal (para evitar la posibilidad que queden quistes). En amibiasis extraintestinal se utiliza metronidazol. También se pueden emplear 8-hidroxiquinolinas, dehidroemetina y clorhidrato de emetina. Se está empleando la nitazoxanida con excelentes resultados en la forma intestinal, y tal parece que también es eficaz en la forma extraintestinal en tres tomas, una diaria de 500 mg, y en niños 100 mg diarios, con menos efectos colaterales que el metronidazol.

Entre los compuestos de 8-hidroxiquinolinas se encuentran yodoquinol (diyodohidroxiquinoleína) y clioquinol (yodoclorhidroxiquinolona). Algunos recomiendan 20 días. El clioquinol se suministra en dosis de 500 a 750 mg tres veces al día durante 10 días. En cantidades excesivas se puede causar neuritis óptica. Estos compuestos actúan como quelantes sobre el hierro e impiden que lo utilice la amiba. No es recomendable en pacientes con intolerancia al yodo o daños hepáticos, así como en personas con problemas anorrectales.

La diloxanida se prescribe sólo en portadores de quistes durante 10 días. No hay efectos secundarios graves, sólo molestias digestivas leves como flatulencia.

La dehidroemetina actúa sobre la síntesis de proteínas de las amibas. Se recomienda como vía de administración la intramuscular profunda, una inyección diaria de 1 mg/kg de peso por 10 días. Los efectos secundarios son dolor y molestias musculares, y en raras ocasiones problemas cardiacos, razón por la cual se recomienda seguimiento electrocardiográfico.

El metronidazol actúa sobre los ácidos nucleicos de las amibas y se administra por 10 días. Su resultado se observa desde el tercer día, pero para asegurar el éxito se sugiere un régimen no menor de cinco días. Sólo en casos graves se indica por vía intravenosa. A veces hay alteraciones gastrointestinales y se experimentan reacciones desfavorables al ingerir bebidas alcohólicas. Es carcinógeno en animales de experimentación y no debe suministrarse en pacientes embarazadas, menos aún durante el primer trimestre del embarazo, ni en mujeres lactantes.

¿Qué está indicado en las diferentes afecciones amibianas? Debido a que no hay un medicamento que actúe con total eficacia contra una forma amebósica, a lo largo del tiempo los médicos han recomendado combinaciones de ellos o bien el empleo de uno en ciertas ocasiones:

1. Para portadores asintomáticos o pacientes con síntomas intestinales como diarrea se recomienda como primera elección yodoquinol o quinfamida y si no están disponibles, diloxanida o nitazoxanida.

2. En casos de colitis amibiana aguda (disentería amibiana) se administra metronidazol además de dehidroemetina; otra alternativa es dehidroemetina junto con yodoquinol y nitazoxanida.

3. Para amebomas se prescribe dehidroemetina, y en su defecto, metronidazol, nitazoxanida o yodoquinol.

4. En abscesos hepáticos puede suministrarse metronidazol para pequeños o únicos; este fármaco, además de la dehidroemetina, se emplea en abscesos múltiples. En casos graves también está indicado por vía intravenosa.

5. En la amibiasis cutánea se prescribe metronidazol con la adición de dehidroemetina; no está confirmado el resultado con nitazoxanida.

Se recomienda repetir la observación en heces un mes después. Si el parásito reaparece, entonces se sugiere administrar yodoquinol. En casos de disentería desaparecen las úlceras intestinales.

La intervención quirúrgica se indica si hay complicaciones graves: apendicitis amibiana, amebomas, colitis amebiana fulminante, absceso hepático y complicaciones pleuropulmonares, pericarditis y amibiasis cerebral. En caso de abscesos hepáticos amibianos (AHA) el tratamiento es fundamentalmente médico. Su objetivo es tratar la enfermedad invasiva hepática y erradicar la colonización intestinal, lo que se consigue con la administración de metronidazol durante 7-10 días (750 mg/8 horas en adultos), tanto en la enfermedad invasiva intestinal como en el AHA. Esto debe seguirse de la administración de un agente intraluminal, por ejemplo, de paromomicina, durante otros siete días. La mayoría de los AHA responden a este tratamiento. La punción-aspiración del absceso, con colocación o no de drenaje percutáneo, está indicada en las siguientes circunstancias: en casos de duda diagnóstica con el absceso piógeno; absceso amibiano sobreinfectado; lesiones grandes (diámetro superior a 5 cm), o localizadas en lóbulo izquierdo por su riesgo de ruptura; ausencia de respuesta al tratamiento médico (tras 5-7 días) o riesgo de ruptura inminente. En ausencia de estas situaciones, debería evitarse su punción con el fin de evitar sobreinfecciones del AHA. El tratamiento quirúrgico sólo es preciso cuando existen complicaciones, por ejemplo, ruptura o sobreinfección no controlada médicamente.

Debe considerarse el comportamiento humano que interrumpa el ciclo de transmisión. Si el parásito entra por vía bucal, debe evitarse que las amibas se encuentren en alimentos y bebidas, y el contacto con materia fecal (descontaminar los alimentos con cloro). Hay que hervir el agua para la preparación de bebidas y lavar de manera adecuada los utensilios para comer (cubiertos, vasos, platos, etc.). No debe defecarse al ras del suelo ni arrojar papel higiénico usado dentro de botes; después de defecar, el papel higiénico usado se debe ir junto con el agua de la taza del baño, o de lo contrario las moscas pueden trasladar los quistes de amibas a los alimentos. Las manos se limpian antes de comer y después de ir al baño. No deben manipularse los alimentos sin lavarse antes las manos y hay que evitar las prácticas sexuales de tipo bucal-anal. La defecación debe realizarse al menos en letrinas.

Hay dos preguntas que tienen verdadera importancia: ¿cuánta gente está infectada con amibas? y ¿por qué es esencial conocer esta enfermedad parasitaria?

La prevalencia de una infección (frecuencia) se refiere al porcentaje de personas infectadas en una comunidad y representa la magnitud de sujetos infectados en una población, así como el grado de transmisión del parásito entre las personas de una región. En México, la cifra más frecuente de prevalencia de infección varía entre 10 y 20% cuando se realizan estudios coproparasitoscópicos; sin embargo, al utilizar pruebas serológicas las frecuencias varían alrededor de 10%. Quizá lo anterior se explique porque la gente infectada arroja quistes en forma intermitente y la mayor parte de los infectados es portador asintomático. Los anticuerpos se producen en casos de amibiasis invasiva; por cada cinco portadores asintomáticos hay uno con síntomas. De cada 1 000 infectados hay un caso al año de amibiasis hepática. Esto depende de las regiones, sobre todo por sus condiciones higiénicas, educativas y económicas. Las zonas de alta pobreza no cuentan con baños ni agua, y en los lugares de bajo nivel educativo la gente desconoce cómo puede infectarse y es frecuente que su higiene sea deficiente.