Capítulo 6: Amibas comensales

En la continua evolución a la que están sometidos todos los seres vivos, los diversos organismos también van desarrollando procesos de adaptación, particularmente de naturaleza morfológica y fisiológica que les permita su existencia; estos cambios acumulados y la oportunidad de ejecutarlos sobre un huésped idóneo, harán posible una exitosa relación y, si de relaciones entre especies se trata, algunas de éstas lo harán como organismos parásitos patógenos y otras como especies comensales.

Los organismos que viven de forma independiente en sus hábitat naturales buscan su propio alimento, agua y otros elementos necesarios para llevar a cabo sus procesos metabólicos. Se han descrito asociaciones homoespecíficas (individuos de la misma especie) entre los animales, y heteroespecíficas (individuos de diferente especie); de forma particular las asociaciones heteroespecíficas muestran mayor complejidad y requieren para su descripción la comprensión de diversos conceptos, como el comensalismo, foresis, simbiosis, mutualismo y parasitismo.

En el presente capítulo se hará hincapié al comensalismo, asociación simple realizada con base en el refugio, defensa y mecanismos que permitirán a estas especies el suministro de alimento. El término literalmente significa “comer en la misma mesa” y el concepto puede ser considerado como un tipo de asociación que se da en la naturaleza, en la que dos organismos de diferente especie viven juntos sin ser metabólicamente dependientes el uno del otro y donde tal ausencia de dependencia metabólica es una importante diferencia entre una especie comensal y un parásito.

El concepto de comensalismo básicamente se refiere a una relación en la que uno de los participantes, el comensal, adquiere cierto beneficio de su relación con el huésped, sin que este último sufra daño u obtenga beneficio de la misma. De acuerdo con la ubicación donde participa, en el huésped existen organismos comensales que habitan en su superficie y que se denominan ectocomensales, así como otros que traspasan barreras y se internan en el organismo del hospedero, llamados endocomensales.

La especialización de la relación comensal comienza con la conducta, donde multitud de factores ecológicos, de comportamiento y los propios e inherentes a las necesidades de cada especie, ayudarán al acercamiento y contacto entre un organismo de diferente especie y un huésped, con la finalidad de establecer correspondencia y que prospere entre ambos la mejor relación huésped-parásito. Así, en el caso de las especies comensales (lo mismo que en las patógenas) los constantes contactos con un huésped potencial han conducido a que los visitantes externos tengan una forma fácil para permanecer alojados en un ambiente que les proporciona espacio, sustrato, abrigo, transporte o alimento.

La mayoría de las enfermedades parasitarias ocupan un lugar importante en la práctica médica y son causa de diversos padecimientos intestinales y extraintestinales (titulares) y donde la presencia en el intestino tanto de protozoarios comensales como de patógenos es la expresión de las escasas condiciones de higiene y saneamiento básico general que muestra un individuo o una población.

El intestino, tanto del humano como de otros vertebrados, puede ser considerado como uno de los espacios que ofrecen mayor peligro para un parásito; ese hábitat es oscuro; muestra cambios fisiológicos relacionados con los hábitos alimenticios del huésped; se encuentra casi libre de oxígeno en algunos segmentos como el intestino delgado y grueso, donde algunas especies de parásitos, entre ellas las amibas, requieren de ese ambiente para su metabolismo anaerobio.

Además, en el intestino hay presencia de gases en cantidades variables como el nitrógeno, hidrógeno, metano y bióxido de carbono; este último se encuentra estrechamente relacionado con la regulación de iones hidrógeno en los parásitos. El potencial de óxido-reducción del intestino grueso es importante para las amibas anaerobias y en este sitio le es favorable que ese potencial se encuentre entre −195 y −200 mV. El pH en el tubo digestivo puede variar desde 1.5 en el estómago a 8.4 en el intestino grueso; los quistes de las amibas y otros parásitos deben tolerar cambios severos y drásticos del pH al pasar en su trayecto desde la boca al intestino; por otro lado, el pH desempeña una función importante en el desenquistamiento de las amibas y otros protozoarios, donde la presencia y acción estimulante de la bilis favorece que ese desenquistamiento se realice de manera adecuada en el duodeno.

Las propiedades y la gama de enzimas digestivas que degradan proteínas, grasas y carbohidratos, hacen un ambiente ideal para que el parásito entre en una competencia directa o indirecta con el huésped.

Una condición general para todas las amibas que se establecen en el intestino grueso, son precisamente las regiones del ciego y el colon, estas zonas parecen mostrar cierta inactividad, en ellas puede apreciarse la presencia de una membrana mucosa con criptas y carente de vellosidades (existen proyecciones a manera de vellosidad en el intestino grueso, relacionadas con una función diferente a las que existen en el intestino delgado). En este sitio el epitelio está protegido por esa capa de mucosidad de consistencia viscosa, propiedad que la hace un sitio ideal de adhesión de diversos organismos, entre ellos las amibas.

Otra condición a la que se enfrentan los microorganismos es a la respuesta inmune del huésped, en la que participan diversos grupos de células, anticuerpos y otras proteínas. La mucosa intestinal posee mecanismos de defensa específicos compuestos por el sistema inmune secretor común en las mucosas, las inmunoglobulinas (IgA, IgM e IgG), el tejido linfoide presente desde la cavidad oral. Los mecanismos de defensa inespecíficos están constituidos por barreras epiteliales, bilis, secreción pancreática, lisozima, moco, interferón y microflora intestinal. Ambos mecanismos interactúan de manera sinérgica ante la presencia de agentes biológicos ajenos y a esto no escapan las amibas. Las especies que superan y controlan estas dificultades o evaden la respuesta inmune tendrán la oportunidad de generar índices de reproducción elevados y los portadores de ellas serán elemento importante de su diseminación en el ambiente.

Dentro del tracto intestinal debe también considerarse un elemento más que debe desafiar no sólo las amibas, sino cualquier otro parásito intestinal en su lucha por permanecer en el huésped: enfrentarse a los movimientos leves o violentos que presenta en este segmento el tubo digestivo.

Cada uno de estos caracteres solos o en acción conjunta serán los que sufran los organismos comensales o patógenos, protozoarios o helmintos que traten de vivir y reproducirse, en este caso en un huésped humano.

Las amibas, en específico las que se ubican en el intestino, tienen una amplia distribución en diversos ambientes y pueden ser fácilmente ingeridas por el humano con alimentos o bebidas contaminadas. Las adaptaciones fisiológicas y morfológicas que presentan algunas especies de amibas pueden convertirlas en organismos que al inicio son de permanencia pasajera pero que después se convierten en parásitos permanentes, desde la cavidad oral hasta el intestino; se alimentan de bacterias y otros materiales orgánicos a través de la fagocitosis, función que lleva a cabo el trofozoíto. La fase inmóvil o quiste puede contener material de reserva como vacuolas de glucógeno y barras cromatoidales.

Uno de los grupos más importantes y con el mayor número de especies descritas es el género Entamoeba, ahí se ubica la amiba intestinal patógena del humano y de mayor distribución en el mundo. La mayoría de las especies diferentes a ella son consideradas como comensales.

El Centro Nacional para la Información Biotecnológica (NCBI) tiene identificadas y reconocidas 33 especies pertenecientes al género Entamoeba, de las cuales nueve pueden encontrarse en el tubo digestivo del humano y sólo E. histolytica se considera la especie patógena; algunas otras son comensales y las demás parasitan diversos animales y, ocasionalmente, pueden encontrarse en las personas. Ya dentro del huésped, por simple que sea algún mecanismo posible de daño de estas especies incipientes o comensales, todas ellas enfrentarán las barreras que fueron referidas en párrafos anteriores.

Las amibas comensales son complejos organismos unicelulares eucariotes, pertenecen al reino Protozoa, subreino Sarcomastigophora, phylum Amoebozoa, superclase Rhizopoda. Todos los representantes de este grupo emiten proyecciones plasmáticas denominadas seudópodos, que le proporcionan una forma de locomoción realizada por deslizamiento.

Algunas especies diferentes a E. histolytica pueden colonizar el tubo digestivo del humano; entre ellas se encuentran amibas consideradas comensales o especies de otros animales que accidentalmente llegaron a este huésped; entre ellas se cuentan las siguientes: Entamoeba bangladeshi, Entamoeba chattoni, Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Entamoeba gingivalis, Entamoeba hartamnni, Entamoeba moshkovskii y Entamoeba polecki. Otras amibas, como Iodamoeba bütschlii y Endolimax nana, completan el grupo de sarcodinos. Estos protozoarios forman trofozoítos y quistes, con excepción de E. gingivalis, que sólo desarrolla trofozoítos.

Por lo general muestran un comportamiento de organismos comensales; sin embargo, se ha observado que estas especies son capaces de generar cuadros o patologías indeterminadas, que pueden establecerse bajo ciertas circunstancias en diversos grupos de edad.

El mecanismo de transmisión de las amibas comensales intestinales es el fecalismo, lo que implica la contaminación de alimentos, bebidas o fomites con materia fecal procedente de individuos que las alojan en su intestino y las eliminan con las heces; esta situación se resume en el constante e imperceptible hábito de la coprofagia. Las especies son altamente resistentes al medio ambiente e incluso ya estando dentro del huésped pueden permanecer en el tubo digestivo por semanas, meses e incluso años.

En el caso particular de E. gingivalis la ausencia de una fase quística hace notar que el mecanismo de transmisión del trofozoíto puede ser directo de individuo a individuo a través de algo tan simple como un beso o de forma indirecta como el uso compartido de utensilios como una cuchara o tenedor e incluso por beber líquido varias personas del mismo recipiente.

En las amibas comensales la fase de quiste constituye la forma infectante y resistente. Se han realizado estudios sobre la viabilidad del quiste, utilizando como modelo al de E. histolytica, esto debido a que son escasos los trabajos hechos sobre los quistes de las otras especies amibianas. Los quistes pueden resistir jugos gástricos y factores ambientales externos y las concentraciones habituales de cloro en el agua. Sobreviven hasta cinco minutos a temperatura de 50 ºC; en el agua pueden tolerar temperatura de 0 ºC por 90 días. Se mantienen viables en alimentos líquidos a temperatura de 4 ºC durante 10 a 15 días. Los quistes pueden sobrevivir en las heces hasta ocho días a una temperatura de 20 a 40 ºC y hasta 40 días en temperaturas de 6 a 10 ºC. Los quistes pueden mantenerse viables durante varios meses en medios acuáticos adecuados y a baja temperatura. La posibilidad de transmisión por el agua es mayor en los trópicos, donde se han observado hasta más de 50% de portadores, que en zonas más templadas, donde la prevalencia en la población general puede ser inferior a 10%.

Los quistes son relativamente resistentes a la desinfección y pueden no ser inactivados mediante los tratamientos de cloración aplicados por lo general en la producción de agua de consumo. Los quistes pueden ser destruidos por yodo y ebullición.

El ciclo biológico de los protozoarios intestinales muestra dos etapas, el desenquistamiento y el enquistamiento, procesos especialmente estudiados también en E. histolytica (patógena), ya que al no mostrar las especies comensales un patrón de patogenicidad que exija un mayor estudio, no se ha demandado una mayor profundidad en el estudio de este aspecto.

Después de que el quiste ha ingresado al huésped por vía oral, es deglutido y transportado hacia el estómago, posteriormente llega al intestino delgado y en todo este trayecto la acción del ácido gástrico y de enzimas digestivas lleva a cabo la tarea de reblandecer y debilitar la pared quística. En este recorrido el protozoario se ve sometido a los efectos y modificaciones diversas que ya han sido mencionadas en párrafos anteriores. El conjunto de eventos físico-químicos finalmente contribuirá a que emerjan de los quistes las formas móviles, los trofozoítos, mismos que continuarán su viaje ayudados por el peristaltismo y serán transportados a otros segmentos intestinales como la luz del intestino grueso, donde harán contacto con la superficie epitelial, llegarán a las criptas y así iniciarán ciclos de multiplicación y colonización. En esta zona la amiba encontrará el espacio y cierto grado de protección, así como abundante moco.

Experimentalmente se ha observado en cultivos que la capacidad de fijación la poseen precisamente los trofozoítos, incluso la fijación sobre diversos sustratos naturales o inertes, como la colágena y la albúmina, así como al vidrio y a plásticos. Al parecer, en ese proceso de adhesión están involucrados mecanismos específicos e inespecíficos; los primeros se relacionan con la fijación de las amibas a células del huésped, mediante interacción de moléculas presentes tanto en la superficie del parásito como en la célula del huésped; los mecanismos inespecíficos se refieren a la participación de adhesión a superficies inertes. Mediante estudios bioquímicos se ha podido demostrar la presencia de una lectina amibiana, proteína que reconoce carbohidratos específicos presentes en la superficie de las células intestinales del huésped; también se ha podido determinar que esta lectina se encuentra en concentraciones similares tanto en amibas patógenas como en no patógenas.

El proceso de enquistamiento se lleva a cabo en la luz del intestino y éste se efectúa cuando los trofozoítos tienen que enfrentar condiciones que no les son favorables para su sobrevivencia, como ocurre con la deshidratación en el microambiente debido a la absorción de agua que se lleva a cabo en la última porción del intestino grueso (hábitat de las amibas). El trofozoíto, para subsistir, inicia un proceso en el que adopta una forma redondeada, la cual paulatinamente sintetiza una pared de mayor grosor. Durante el enquistamiento, en el citoplasma se va incorporando material de reserva y en forma gradual el protozoario adquiere la fase de prequiste, después la de quiste inmaduro y por mitosis la formación de un quiste maduro; esta forma será la que se expulse junto con la materia fecal. Tanto los trofozoítos como los quistes pueden salir al exterior con las heces; los primeros son formas lábiles y mueren con rapidez, no así los quistes, que pueden resistir el medio ambiente exterior.

En el género Entamoeba están comprendidas las amibas endoparásitas; este grupo se caracteriza por la presencia de un núcleo vesicular y un endosoma o cariosoma relativamente pequeño ubicado sobre o cerca del centro del núcleo; presentan también gránulos de cromatina periféricos que revisten de forma regular y/o irregular la cara interna de la membrana nuclear. Por general, el trofozoíto presenta un solo núcleo que conserva las mismas características nucleares del quiste; dependiendo de la especie, pueden apreciarse un citoplasma vacuolado y otras inclusiones.

Entamoeba gingivalis

Fue la primera amiba descrita en los humanos; en 1849 Gros la aisló y describió en muestras procedentes de sarro dentario. Esta especie no forma quistes y su interés radica en el nicho ecológico especializado donde habita, la cavidad bucal. Vive en las encías, tejidos peridentales y bolsas gingivales cercanas a la base dental; de manera ocasional se puede encontrar en las criptas amigdalinas. Respecto a la forma que muestra, la única fase existente es la de trofozoíto, que mide de 10 a 20 µm de diámetro con un endoplasma granuloso y vacuolado; pueden observarse en su interior restos celulares, leucocitos, bacterias y ocasionalmente eritrocitos; el ectoplasma es translúcido. Presenta un núcleo con una membrana de apariencia remarcada a expensas de finos gránulos de cromatina; en el interior del núcleo se aprecia un endosoma situado en la parte central. Cuando el trofozoíto se desplaza mediante sus seudópodos, lo hace con movimientos muy rápidos, emitiendo proyecciones explosivas. Esta forma móvil de este comensal es muy similar a la de E. histolytica.

Entamoeba dispar

En 1925 Brumpt propuso diferenciar y clasificar dos especies del género Entamoeba, una patógena, E. histolytica (Schaudinn, 1903) y otra no patógena, E. dispar, cuya morfología al microscopio óptico es idéntica en ambas. La diferenciación a este nivel se basa fundamentalmente en aspectos inmunológicos y en patrones isoenzimáticos; esta hipótesis de dualidad propuesta por Brumpt no fue aceptada sino hasta 1993, cuando se establecieron bases de diferenciación genómica, bioquímica e inmunológica, culminando con la propuesta de la separación de ambas especies. Se denominó a E. dispar como la especie no patógena y a E. histolytica como la patógena.

A partir de entonces las nuevas técnicas moleculares han permitido diferenciar con mayor claridad y precisión a E. histolytica de E. dispar, determinándose para la primera mecanismos relacionados con su capacidad patógena como la presencia de lectina galactosa-galactosamina (responsable de la adherencia), la presencia de polipéptidos solubles (amebaporos) que se insertan a la membrana celular e inducen lisis; también se han caracterizado proteasas de cisteína capaces de degradar diversos componentes de la matriz celular involucradas también con la evasión de la respuesta inmune (degradan IgA e IgG y anafilotoxinas C3a y C5a).

Por el contrario, en E. dispar la presencia de ameboporos y proteasas de cisteína se encuentra en menor concentración y con menor actividad biológica, lo que hace suponer tiene un impacto en la carencia de patogenicidad de esta especie. Existen también diferencias respecto al número de zimodemos identificados para diferenciar amibas patógenas de no patógenas. Prácticamente todos los individuos asintomáticos que eliminan quistes en heces tienen E. dispar. En la actualidad los criterios señalan que ante el hallazgo a la microscopia de estas especies se debe referir como complejo E. histolytica/E.dispar.

Las dimensiones y características morfológicas que presenta E. dispar son iguales a las de E. histolytica; tiene una fase de trofozoíto de 20 a 50 µm y con tinciones especiales se puede observar su único núcleo con endosoma fino y central, cromatina periférica nuclear en forma de gránulos homogéneamente distribuidos. Los quistes miden de 10 a 20 µm; presenta cuatro núcleos con el endosoma fino y central.

Entamoeba hartmanni

En el pasado se le denominó Entamoeba minuta (Woodcock, 1916); durante mucho tiempo a esta especie diversos autores la consideraron la raza pequeña de E. histolytica. En 1958, Faust publicó una descripción detallada de esta amiba y estableció las diferencias morfológicas respecto a las de E. histolytica.

Entamoeba hartmanni habita en la luz del intestino grueso y no es invasora. Desde el punto de vista morfológico es semejante, en las fases que posee, a E. histolytica; su diferencia microscópica radica en su tamaño. E. hartmanni desarrolla trofozoítos de 4 a 10 µm de diámetro, tiene un citoplasma vacuolado parecido incluso al que muestra otra amiba comensal, Entamoeba coli; el núcleo único del trofozoíto de Entamoeba hartmanni muestra un endosoma central y la cromatina periférica se distribuye de forma homogénea. La medida de los quistes oscila entre 5 y 10 µm de diámetro, pueden estar vacuolados y demostrarse con una tinción permanente los cuerpos cromatoides de aspecto baciloide o similares a un grano de arroz.

Una diferencia evidente es que esta pequeña amiba no fagocita eritrocitos y su desplazamiento por lo general es más lento. Aun cuando E. hartmanni es una especie comensal, es importante considerar, a partir del plano morfométrico, que las formas de mayor tamaño de ella pueden confundirse con las formas de menores dimensiones que presenta E. histolytica, lo que podría llevar a establecer un diagnóstico equívoco y a un tratamiento impreciso o erróneo.

Entamoeba coli

Al parecer esta amiba fue observada por primera vez por Lewis en 1870, pero fue Gras (1877) quien realizó la primera identificación y su descripción. Es un protozoario comensal del intestino grueso y muy frecuentemente se observa en coexistencia con E. histolytica. En su calidad de amiba no patógena, no provoca lisis tisular y se alimenta de bacterias, levaduras y otros protozoarios, rara vez de eritrocitos, a menos que se encuentren cercanos a su medio. Su migración hacia el intestino grueso es semejante a la que realiza E. histolytica y en ocasiones puede confundirse con ella, lo que lleva a prescribir tratamientos innecesarios o dejar sin tratamiento las infecciones por E. histolytica.

Entamoeba coli tiene una amplia distribución mundial, aunque su mayor frecuencia se registra en climas cálidos y tropicales. Este comensal aparentemente nunca hidroliza el tejido de su huésped.

Algunos autores consideran que esta amiba es más común que E. histolytica, con base en su mayor capacidad para sobrevivir en ambientes de putrefacción y desecación.

En cuanto a sus características morfológicas, presenta las fases de trofozoíto, prequiste, quiste, metaquiste y trofozoíto metaquístico.

El trofozoíto mide entre 15 y 50 µm; si se observa vivo en heces disminuidas de consistencia, se reconoce un citoplasma viscoso y vacuolado y en ocasiones no es fácil diferenciar el ectoplasma del endoplasma o del núcleo; se desplaza mediante movimientos lentos y emite seudópodos cortos y romos; es por esta característica propia del movimiento por lo que podría confundirse con E. histolytica. Las características nucleares se advierten mejor mediante tinción, con la que se observan la distribución irregular de la cromatina periférica nuclear, el tamaño de los gránulos y la disposición sobre la membrana. El endosoma o cariosoma es relativamente grande, con distribución de forma irregular y situado casi siempre de manera excéntrica; en ocasiones pueden reconocerse gránulos dispersos de cromatina entre el endosoma y la cromatina periférica. Con tinciones el interior del trofozoíto está vacuolado y en el endoplasma pueden distinguirse diversas granulaciones.

El quiste mide de 10 a 30 µm de diámetro, muestra una doble pared refráctil y el citoplasma carece de vacuolas. En preparaciones teñidas con Lugol los núcleos se observan con facilidad, ocho en promedio, aunque el número puede ser menor o mayor; el endosoma y la distribución de la cromatina periférica siguen los mismos patrones que el trofozoíto. Algunas veces se puede advertir una masa de glucógeno y barras cromatoides en forma de astilla (figura 6-1).

Entamoeba moshkovskii

Este protozoario muestra una gran semejanza morfológica con E. histolytica y E. dispar. E moshkovskii fue descubierta en una planta de aguas negras en Moscú (1941), posteriormente fue reportada en Brasil y en Gran Bretaña. E. moshkovskii anteriormente había sido identificada y descrita como E. histolytica variedad Laredo (Clark & Diamond 1991b) y desde entonces se consideró como una amiba de vida libre (AVL) y que raras veces infectaba a humanos, particularmente mostrando su capacidad para crecer a temperatura ambiente. Ha sido aislada de aguas negras y diversos autores la han considerado una verdadera especie de vida libre. Tiene su óptimo desarrollo cuando es cultivada a 24 ºC, pero se ha observado a 37 ºC, aun cuando puede crecer de manera adecuada, pero sin llegar a enquistarse.

Esta amiba tiene una gran tolerancia a las diferencias de temperatura, se ha observado su variabilidad de crecimiento entre 10 y 37 ºC, crece de manera favorable en medios hipotónicos. Se ha señalado que esta amiba carece de histonas de DNA en su núcleo, elementos observables en los protozoarios en estado libre.

E. moshkovskii se ha aislado en heces de niños en Bangladesh, determinándose su frecuencia en 21% en heces sin diarrea o disentería, lo que se sugiere que E. moshkovskii es un parásito al parecer no patógeno y no invasivo. Sin embargo, es posible que pase inadvertida la alta prevalencia de infección por E.moshkovskii, ya que la mayoría de esas infecciones (74%) han sido infecciones mixtas donde está involucrado el complejo E. histolytica/E. dispar o ambas.

Entamoeba polecki

Es una especie identificada en 1912 por Von Prowazek en Checoslovaquia en las heces de dos estudiantes y las mismas formas quísticas fueron encontradas posteriormente en ellos. Después de este hallazgo, no fue sino hasta 1949 cuando de nuevo se reportaron pacientes humanos, sugiriéndose que los casos debieron haber existido antes; sin embargo, quizá no se diferenciaron y fueron diagnosticados en forma errónea como causados por E. histolytica. Su hallazgo no se relacionó con patología alguna y se propuso que podrían cursar con una leve sintomatología digestiva que pasara inadvertida.

El hallazgo posterior de esta especie se relacionó con infecciones en el cerdo y algunos primates (monos), aunque la infección también se había señalado en cabras, ovejas, reses y otros animales silvestres. Se hizo la propuesta de que cualquier agente que produzca infecciones en el humano causada por especies de amibas uninucleadas sea reportado como “E. polecki-like”.

Desde el punto de vista morfológico esta amiba es semejante a E. histolytica, E. dispar y E. coli, aunque E. polecki tiene en forma característica quistes uninucleados que la hacen diferenciarse con facilidad de las otras especies.

Los trofozoítos se asemejan a los de E. coli por el tipo de movilidad que presentan, aspecto granular, vacuolas citoplasmáticas e ingestión de bacterias. La emisión de seudópodos de E. polecki suele ser lenta. En muestras teñidas puede apreciarse un endosoma o cariosoma de localización central y compacto; la distribución de la cromatina periférica suele observarse a manera de finos gránulos sobre la membrana nuclear y si se revisa con detalle la cromatina, podrá comprobarse que se deposita en uno o en ambos polos de la misma e incluso puede observarse la cromatina depositada y acumulada, dejando pequeños espacios entre ella, haciendo una diferencia más con las otras especies similares. Los trofozoítos de E. polecki son redondeados y miden entre 12 y 18 µm.

El quiste es esférico, mide entre 12 y 15 µm y se caracteriza por presentar un solo núcleo; pocas veces puede ser binucleado o tetranucleado y muestra la misma distribución de la cromatina periférica nuclear que tiene el trofozoíto. Se aprecia un abundante material cromatoidal dispuesto en barras, las cuales muestran extremos angulares con terminaciones puntiagudas e incluso se ha visualizado este material en forma trenzada. Puede contener también vacuolas de glucógeno, al igual que elementos dispuestos en forma de masas de inclusión esféricas u ovoides y cuya naturaleza se desconoce.

Entamoeba chattoni

Es una especie que comúnmente se encuentra en monos, pero de manera ocasional se han identificado infecciones en humanos. Los cuadros que produce son semejantes a los que causa Entamoeba histolytica. La presencia de esta amiba en las personas se relaciona con el contacto con monos. Su hallazgo y su identificación final se han establecido mediante estudios de identificación de secuencias de rRNA; esta amiba presenta quistes uninucleados.

Endolimax nana

Esta pequeña amiba fue identificada en 1908; sin embargo, se reconocen las aportaciones hechas por Wenyon y O’Connor (1917) por realizar la primera designación específica a esta amiba. E. nana es una especie exclusiva del humano y es considerada comensal.

E. nana es también un protozoario intestinal de pequeñas dimensiones y con una distribución mundial semejante a la que tienen otras amibas comensales. Se localiza en el intestino grueso del humano, particularmente a nivel del ciego y se alimenta también de bacterias. Se han detectado especies diferentes de Endolimax en gallina, cobayo, tortugas y cucarachas.

Producto del desenquistamiento de E. nana, emergen cuatro trofozoítos poco móviles; cada trofozoíto es una fina amiba de aproximadamente 6 a 15 µm de diámetro, casi nunca rebasa los 10 µm; el ectoplasma lo constituye una delgada capa que rodea al endoplasma granular; en preparaciones en fresco esta fase emite seudópodos cortos y de movimiento brusco, aunque su desplazamiento es lento, motivo por el cual adopta su nombre (que significa “enano, interno y lento”). Su núcleo es pequeño, con un endosoma grande ubicado en el centro o cercano a la periferia de la membrana nuclear; en esta zona la cromatina marginal está dispuesta de manera fina; es frecuente encontrar vacuolas alimenticias. La forma de prequiste secreta una pared y algunas veces pueden reconocerse pequeñas barras cromatoides curvas en su interior.

El quiste es ovoide elipsoidal, aunque también los hay esféricos; mide entre 6 y 12 µm de diámetro; teñido con lugol, el citoplasma es finamente granular. Sus núcleos refringentes son evidentes, cuatro las mayoría de las veces, aunque es posible encontrar menos (figura 6-2). En preparaciones sin teñir y debido al tamaño se puede confundir con E. hartmanni y por ello se requiere una tinción permanente para establecer la diferencia y el diagnóstico.

Iodamoeba bütschlii

Este género fue establecido por Dobell en 1919 para referirse a una especie de amiba que habitaba el intestino del humano. Se ha mencionado que esta especie forma parte del grupo de organismos comensales; sin embargo, existe en la bibliografía un caso de muerte atribuida a esta amiba (Derrick, 1948); este hallazgo y notificación fueron discutibles, ya que se menciona que el agente identificado era una especie “parecida a” Iodamoeba; si bien la mayoría de especies de amibas puede mostrar una vacuola de glucógeno en algunas fases de su ciclo, no es éste el único elemento para emitir un juicio de identificación.

Esta amiba recibe su nombre genérico gracias a su vacuola de glucógeno, que es evidente en su fase quística y que al teñirse con lugol pareciera ser su único contenido. Aunque las vacuolas de glucógeno se pueden reconocer en otras amibas intestinales, nunca muestran un contorno tan regular ni tan consistente como el que presenta Iodamoeba.

Los trofozoítos sin teñir no muestran características específicas que permitan su identificación, miden entre 4 y 20 µm de diámetro, forman seudópodos hialinos y su movimiento es muy lento; el citoplasma puede contener bacterias, pero no eritrocitos. Con tinción permanente se observa su núcleo delimitado por una membrana fina y la tinción destaca la presencia de un gran endosoma más o menos central y en el extremo contrario, podrá apreciarse la vacuola. Si bien es redondo, el endosoma luce irregular y está rodeado por una pequeña capa de gránulos de cromatina, cuya disposición anular queda localizada entre el endosoma y la membrana nuclear.

Los quistes son variados en cuanto a forma; los hay ovalados, piriformes o esféricos y miden de 6 a 15 µm; con una tinción temporal como lugol es posible observar la vacuola de glucógeno en un tono café rojizo. Presenta un solo núcleo con endosoma central o excéntrico, y en ocasiones pueden reconocerse fibrillas acromáticas cercanas al endosoma. Con la tinción de hematoxilina férrica, el citoplasma se observa gris azulado y una gran zona clara que corresponde al espacio que ocupaba la vacuola de glucógeno (figura 6-3).

Aun cuando estos comensales pueden ser eliminados de forma abundante, se sabe que el individuo que los presenta no manifiesta sintomatología; sin embargo, algunos reportes en la literatura señalan la detección de amibas comensales y su presencia se ha asociado a diversas manifestaciones clínicas como dolor abdominal, hiporexia, diarrea acuosa, palidez, bruxismo y prurito; cabe señalar que la referencia de estos datos clínicos se ha asociado cuando en un examen de heces se identifica a Entamoeba coli y Endolimax nana. El hallazgo de E. nana y su relación con ciertos cuadros de diarrea crónica, enterocolitis o urticaria, hacen que se discuta su papel como patógeno.

En relación con E. coli, en 1943 se realizó un estudio experimental en animales (perros y gatos) con la finalidad de establecer la función patógena de esta amiba. Dicha investigación se fundamentó en el estudio de la presencia de E. coli, así como de condiciones que podrían ser susceptibles para comprobar un cuadro de amibiasis en animales y donde la flora intestinal estaba implicada de manera importante. En el estudio se emplearon cultivos de E. coli, reproduciendo un cuadro agudo de amibiasis intestinal en 100% de estos animales; se argumentó en estas investigaciones que Entamoeba coli era una especie patógena bajo condiciones apropiadas y asociadas a la presencia intestinal de Streptococcus haemolyticus, así como a la presencia de bilis, y donde esta mezcla de organismos, hábitat y condiciones propias intestinales generaban un cuadro agudo de infección en los animales, que era semejante al que produce E. histolytica.

En el caso particular de E. polecki, la probable patogenia que genera esta especie no está demostrada y sólo se relaciona su hallazgo en muestra de heces y mayormente limitada a ciertas o escasas manifestaciones digestivas.

E. gingivalis es una especie de cavidad oral cuya capacidad como organismo patógeno sólo se ha detectado en el campo odontológico, donde se observa el espectro clínico relacionado con procesos periodontales como caries, pulpitis, estomatitis ulceronecróticas, gangrenas, incluso casos de osteomielitis en maxilar y otras patologías maxilofaciales. Existen factores de riesgo que podrían estar involucrados y que facilitan cuadros de infección por esta especie, como la diabetes mellitus, el tabaquismo, pacientes con quimioterapia anticancerígena, entre otros. E. gingivalis se ha relacionado con tasas de infección hasta de 50% en procesos de gingivitis, y el diagnóstico de estos casos prácticamente se establece porque el paciente presenta una enfermedad periodontal avanzada.

Las poblaciones de esta amiba se incrementan cuando existen procesos de piorrea alveolar o con el empleo de prótesis dentales, más aún si éstas no reciben la limpieza adecuada. Entamoeba gingivalis también se aísla de bocas sanas y con buena higiene. Es posible reconocer esta especie compartiendo el mismo hábitat con Trichomonas tenax, así como sospechar su presencia ante un cuadro de movilidad dental generalizada, con aumento de volumen de la lengua, halitosis, hemorragias y prurito a nivel gingival, particularmente en personas jóvenes.

Se han reportado amibas descritas como E. gingivalis en frotis vaginales, así como en el cuello uterino de mujeres que empleaban dispositivos intrauterinos; asociada con esta amiba se ha identificado a Actinomyces, bacteria filamentosa.

Este comensal se ha aislado también en primates, perros y gatos. Hoy en día un aspecto importante a considerar es la infección HIV/SIDA, en la cual la presencia de E. gingivalis se manifiesta acompañando patologías bucales dada la marcada inmunosupresión que puede observarse en multitud de casos relacionados con un inmunocompromiso. También se ha asociado no sólo a patologías inflamatorias dentales, sino a casos de osteomielitis maxilar e incluso a síndromes pulmonares y ginecológicos como endometritis y lesiones nodulares en el cuello uterino.

En esta relación simbiótica entre huésped y comensal es probable que se alcance un equilibrio favorecido en mayor grado hacia el visitante, observándose una generosa multiplicación del mismo. El huésped cuenta con mecanismos de defensa activados para eliminarlo; finalmente, el comensal es un agente extraño y su presencia no favorece ninguna función en el huésped; por el contrario, toma nutrientes de él, sigue colonizándolo, vive bien adaptado y desarrollando tolerancia hacia el huésped. Quizá se establezca una selección de tolerancia mutua o tolerancia de adaptación, y un prototipo de proceso de “selección” podría estar dirigido a identificar determinantes antigénicos que estén presentes en varias generaciones; al parecer estos determinantes persisten en dichas especies comensales, con lo cual se podría estar estimulando el desarrollo de una inmunidad protectora, que lentamente establece una correlación con los determinantes del huésped, y el resultado es que estas especies ajenas podrían estar siendo reconocidas como “propias”, por ejemplo cuando se muestran antígenos comunes o compartidos.

Tales antígenos, compartidos desde el punto de vista genético y proveniente de estas especies inocuas, se conocen como antígenos “eclipsados”; por su parte, si proceden del huésped se denominan antígenos contaminantes. Asimismo, es posible que la ausencia de reacción del huésped a estas amibas se explique por la teoría de las manchas inmunológicas “ciegas”, es decir, antígenos presentes en el microorganismo a los que el huésped no reacciona porque no reconoce su presencia.

Las infecciones por diversas especies de amibas intestinales son producto del fecalismo, de una deficiencia en los hábitos higiénicos, de la inadecuada disposición de excreta y de una pobre información sobre el parasitismo. Estos factores favorecen la transmisión no sólo de especies comensales sino también de las patógenas. La presencia en el intestino de organismos comensales indica un ciclo fecal-oral en el individuo; el hallazgo en la materia fecal de un individuo es un marcador indiscutible de contaminación fecal. Este enfoque es sostenido por la División de Parasitología del Centro de Control de Enfermedades Transmisibles (CDC) ante la presencia de especies intestinales no patógenas.

Se conocen las altas prevalencias de las especies comensales. En México, al igual que en otras partes del mundo, su incidencia es elevada, con porcentajes variados que dependen del área geográfica y el grupo de edad. Se han detectado frecuencias de E. coli y E. nana de 20 hasta 80% y para I. bütschlii de 5 a 40%. Llama la atención que en multitud de estudios epidemiológicos la mayoría de ellos no muestra información sobre E. hartmanni, tal vez porque no se diferencia o se diagnostica como E. histolytica. E. nana tiene índices de frecuencia que pueden variar de 4 hasta 40%. No es raro el hallazgo en el examen microscópico de la presencia de dos o más especies, sean comensales o patógenas.

La frecuencia de E. gingivalis varía de 10 a 95%, particularmente en pacientes con patologías dentales. Al ser parte de la microbiota oral se pueden encontrar de 10 hasta 32% en individuos con buena higiene bucal. E. gingivalis ha sido identificada en la cavidad oral de niños mexicanos (San Luis Potosí) de tres a 14 años de edad, con una incidencia de 8.7%, y en este mismo grupo y compartiendo ese espacio a T. tenax en 12.7%, presentando ambos protozoarios 1.3%.

E. moshkovskii tiene reportes de frecuencia de 21.1% en niños con sintomatología gastrointestinal.

E. polecki rara vez se encuentra en los humanos, tiene una epidemiología general relativamente impredecible. La infección es mucho más común en las zonas rurales que las urbanas. Se ha estimado que en Nueva Guinea existe prevalencia de 19% en la población; asimismo, se considera endémica en Camboya, Vietnam, Paquistán y Venezuela. En Estados Unidos el diagnóstico de esta especie ha incrementado su frecuencia.

Tratándose de especies comensales y con la ausencia la mayoría de las veces de manifestaciones clínicas, no habrá ninguna sospecha de infección. El diagnóstico de las especies intestinales sólo puede establecerse mediante la observación microscópica de materia fecal, ya sea por un examen directo o mediante una técnica coproparasitoscópica de concentración. Es importante realizar el estudio en una serie de tres muestras. En caso de duda, y siempre que se disponga de reactivos y colorantes, se recomiendan las tinciones de hematoxilina férrica o la tricrómica de Gomori, las cuales permiten observar con mayor claridad las estructuras que diferencian a las especies.

Para el aislamiento y observación de E. gingivalis, las muestras se recogen directamente del material bucal (como el sarro) o del que se forma entre las piezas dentales. Se aplica una gota de solución salina isotónica mantenida a 37 °C sobre un portaobjetos, se deposita el producto biológico, se mezclan la solución y la muestra con el extremo de un cubreobjetos y así se procede a la observación inmediata a seco fuerte. Al igual que en el caso de las amibas intestinales, si se dispone de tinciones, es preferible efectuar un frotis de la muestra.

Hoy en día, apoyarse sólo en el estudio microscópico para distinguir diferencias entre estas especies, no es lo único ni lo más recomendable. En la actualidad se cuenta con nuevas herramientas diagnósticas moleculares, entre las cuales están detección de antígeno, detección de anticuerpos, análisis de isoenzimas por electroforesis y tecnología de PCR que pueden utilizarse para diferenciar con mayor precisión las especies, en particular del género Entamoeba.

No hay un tratamiento antiparasitario específico contra las especies comensales; la atención en salud se enfoca en mejorar los hábitos higiénicos. Sin embargo, es conveniente atender el aspecto clínico que muestre cada paciente y en el cual se identifique constantemente a alguna de estas especies.

Algunos especialistas sugieren aplicar un tratamiento antiparasitario para eliminar especies comensales, atribuible este hecho al diagnóstico coproparasitoscópico y si bien los comensales por lo general no producen sintomatología o patología, viven y se alimentan de los productos alimenticios que necesita el huésped.

Entre los fármacos se sugieren los de uso habitual, como el metronidazol y la quinfamida.

Las infecciones odontológicas asociadas a E. gingivalis pertenecen al campo del especialista, quien determinará la situación particular de cada caso.

La salud profiláctica suele enfocarse en impedir una infección por especies patógenas; tal es el caso de las diversas medidas higiénicas para el control de E. histolytica. Aplicando estas medidas también se previene la infección por especies comensales.

Es recomendable sugerir a la persona extremar las medidas higiénicas personales, así como evitar el consumo de alimentos en la vía pública o de dudosa preparación, y consumir agua hervida, lavar frutas y verduras. Es indispensable el mejoramiento sanitario de la comunidad contando con la adecuada disposición de excreta.

No es conveniente señalar al paciente que el hallazgo de protozoarios comensales intestinales resta importancia a ese diagnóstico; por el contrario, es preciso describirle la manera en que llegaron estas especies (coprofagia y fecalismo) y se instalaron en el tubo digestivo, ya que de la misma forma como adquirió a los comensales, también puede adquirir a los patógenos.

Las infecciones por E. gingivalis deben estar dirigidas al mejoramiento de la higiene bucal y a evitar el empleo de utensilios ajenos como cucharas; de la misma forma evitarse el compartir líquidos al beber del mismo vaso o de otros recipientes. Debe derivarse al especialista la atención de las infecciones dentales o paradentales.

Discusión

E. gingivalis, protozoario comensal de cavidad bucal, se encuentra formando parte de la microbiota bucal; sin embargo, se ha aislado en mayor proporción en pacientes con diversas patologías de esta zona. Esta especie se ha identificado en 10% en personas sanas; su frecuencia aumenta con los malos hábitos de higiene bucal y con la edad. Se ha encontrado hasta en 85% de los pacientes con periodontitis y en 77% de periodontitis y HIV. Su presencia también se ha relacionado con casos de gingivitis necrosante.

Las manifestaciones clínicas asociadas con una infección en cavidad oral por E. gingivalis incluyen la dificultad del paciente en mantener su boca aseada y con la formación de pequeñas o grandes placas que se regeneran rápidamente aun después del cepillado o de la aplicación de procedimientos de control de la placa dentobacteriana, además del desarrollo de un sabor desagradable en la boca referido como “sabor a ajo” y la persistente halitosis. Se observa que las encías sangran con facilidad y por el medio en que se encuentra llegan a formarse ulceraciones, además de otras manifestaciones que van desde la sequedad bucal hasta ardor en ojos y datos de fatiga y cefaleas frecuentes.

Los cuadros referidos a la presencia de E. gingivalis semejan a un cuadro gripal reciente o repetitivo. El aislamiento e identificación de E. gingivalis debe realizarse para aplicar el tratamiento adecuado y evitar el deterioro del paciente e incluso impedir que el individuo se habitúe a una sintomatología caracterizada por cuadros de fatiga y cefaleas, lo que conlleva a una evolución de mayor deterioro periodontal y a que al aplicar un tratamiento convencional posterior, la respuesta no sea favorable. El retraso en la atención de estos casos podría empeorar la salud dental y el estado general del paciente.

Estudios realizados en ratas infectadas con E. gingivalis han mostrado diversos cambios titulares importantes como erosión, infiltración de células inflamatorias, hiperplasia epitelial del canal gingival y formación de abscesos periodontales con resorción ósea. Aun cuando estos datos no se han demostrado en humanos, es importante ubicarlos en el campo de la prevención.