Capítulo 17: Ciclosporosis

Cyclospora cayetanensis es un protozoario parásito emergente que produce diarrea al humano (Ortega, Sánchez, 2010). Desde la primera descripción de Cyclospora spp. en roedores (1870) hasta el momento se han descrito varias especies en diferentes hospederos: C. viperae, C. babaulti, C. scinci, C. tropidonoti, C. zamenis, C. schneider y C. niniae en reptiles, C. glomericola en diplópodos, C. caryolytica, C. talpae, C. megacephali, C. ashtabulensis y C. parascalopi en mamíferos insectívoros, C. anglomurinensis en roedores, C. cercopitheci, C. colobi y C. papiones en primates no humanos y C. cayetanensis en Homo sapiens (Eberhard, 1999; Lainson, 2005). Es probable que los primeros casos reportados de ciclosporosis en humanos fueron en 1979; en la década de 1980-1989 se reportaron como organismos parecidos a cianobacterias, algas azul verde o coccidias productoras de diarrea y la frecuencia se incrementó después de los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (Soave et al., 1986; Shlim et al., 1991; Bendall et al., 1993; Connor et al., 1993; Berlin et al., 1994). Después, a estas nuevas coccidias obtenidas de pacientes con diarrea se les asignó la especie C. cayetanensis (Ortega et al., 1994).

El género Cyclospora se ubica en el infrarreino Alveolata y en el phylum Sporozoa, sinonimia con Apicomplexa (Cavalier-Smith, 1998) y mediante el análisis filogenético basado en la secuencia del gen de la pequeña subunidad del RNA ribosómico se demostró que C. cayetanensis guarda estrecha relación con Eimeria, parásito de aves (Relman et al., 1996).

Como todos los esporozoarios, C. cayetaneneis tiene varios estadios: ooquistes no esporulados, ooquistes esporulados, esporozoítos, esquizontes, merozoítos y gametos. Los ooquistes no esporulados (estadio diagnóstico) son esféricos, miden entre 8 y 10 µm de diámetro, en el centro se observa una estructura semejante a una mórula y se caracterizan por presentar doble pared cuyo grosor es de 113 nm, la pared externa (de 63 nm) es rugosa y la interna (de 50 nm) es lisa. En un estudio morfométrico realizado con ooquistes de una muestra de un paciente, se midieron 100 ooquistes y el diámetro promedio fue de 8.44 ± 0.146 µm (figura 17-1). Los ooquistes esporulados (estadio infectante) contienen dos esporoblastos, cada uno con dos esporozoítos (figuras 17-2 y 17-3). Los esporozoítos miden 1.2 µm de ancho por 9.0 µm de longitud. Los esporozoítos y merozoítos presentan núcleo con nucléolo y un complejo apical constituido por micronemas y roptrias (Ortega et al., 1993; Ortega et al., 1994; Ponce-Macotela et al., 1996).

Cyclospora es un parásito intracelular obligado y el ciclo completo requiere de un solo huésped.

Los ooquistes no esporulados que se eliminan con las heces no son infectantes, es necesario que transcurran de cinco a 15 días para que maduren a ooquistes esporulados (estadio infectante) (Ortega et al., 1993; Ponce-Macotela et al., 1996). La infección se adquiere cuando se consumen alimentos sin cocción o agua de beber contaminados con ooquistes esporulados (Ortega, Sánchez, 2010; Mansfield, Gajadharb, 2004; Herwaldt, 2000). El proceso de desenquistamiento se inicia en el estómago (pH ácido) y se completa en el intestino delgado (pH alcalino); de cada ooquiste se liberan cuatro esporozoítos que invaden a las células epiteliales del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Dentro de éstas se llevan a cabo dos generaciones de esquizontes (reproducción asexual), en la primera se forman de seis a ocho merozoítos y en la segunda son cuatro merozoítos que infectan a otros enterocitos y darán lugar al ciclo esporogónico (reproducción sexual) en donde se desarrollan los microgametocitos (masculino) y macrogametocitos (femenino). El microgametocito sufre un proceso de exflagelación y surgen múltiples microgametos (semejantes a espermatozoides) que fecundan a los microgametos, se forman los cigotos que se rodean de una pared quística y darán lugar a los ooquistes no esporulados (estadio diagnóstico, de resistencia y de dispersión). Cuando los enterocitos se rompen, se liberan los ooquistes que se eliminarán con las heces (figura 17-4).

En la ciclosporosis se conoce poco de los mecanismos patogénicos, pero se ha propuesto una cascada de acontecimientos que ocurren cuando los parásitos intracelulares obligados invaden a los enterocitos. Cuando los esporozoítos entran, las células epiteliales liberan citocinas (IL-8) que activan a los fagocitos locales; los cuales atraen y reclutan a otros fagocitos del torrente sanguíneo hacia la lámina propia. Los leucocitos activados liberan factores solubles que incrementan la secreción intestinal de cloro y agua e inhiben su absorción. Algunos mediadores, como histamina, serotonina y adenosina, afectan la secreción y absorción porque actúan directo sobre las células epiteliales. Además, el factor activador de plaquetas, prostaglandinas y leucotrienos modulan la actividad de los nervios entéricos e inducen secreción intestinal mediada por neurotransmisores. Asimismo, la invasión, multiplicación y liberación de los parásitos produce lisis de los enterocitos infectados.

Además, los linfocitos T activados afectan el crecimiento de las células epiteliales, producen atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas, sucesos que provocan tanto el aumento de peristaltismo como la disminución de la absorción de los nutrimentos. En biopsias de la región distal de duodeno y yeyuno se ha identificado inflamación aguda de la lámina propia, de leve a moderada, con presencia de neutrófilos. También hay inflamación crónica difusa, con incremento de células plasmáticas en la lámina propia e incremento focalizado de linfocitos intraepiteliales. En la superficie del epitelio, cerca de la punta de las vellosidades hay vacuolización focal, pérdida del borde en cepillo y alteración de la morfología de las células, de columnares a cuboides. Asimismo, se observa atrofia parcial de las vellosidades con hiperplasia de las criptas; la relación vellosidad-cripta es de 0.6:1 a 1.5:1, en tanto que en individuos normales la relación es de 3:1 a 4:1. Todas estas evidencias explican la diarrea y la malabsorción de los nutrimentos (Connor et al., 1993, 1999; Goodgame, 1996; Ortega, Sánchez, 2010).

Con base en el conocimiento inferido de los brotes, el periodo de incubación es de siete días (límites entre uno y nueve días). Las manifestaciones clínicas persistirán desde algunos días, semanas e incluso meses, ya que dependen de las condiciones del huésped (edad y estado nutricional) y de la cantidad de ooquistes ingeridos.

En pacientes inmunocompetentes, la diarrea es acuosa y explosiva (en promedio seis evacuaciones por día) y quizá se alterne con evacuaciones semiformadas. La diarrea se autolimita o persiste por 40 días o más. También presentan náuseas, vómito, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, estreñimiento, malestar general, hiporexia, astenia, adinamia, cefalea, fiebre, vértigo y pérdida de peso; dicha parasitosis también puede ser asintomática. En pacientes inmunocomprometidos, en particular los positivos al virus de inmunodeficiencia humana (HIV), la diarrea es más prolongada, con lapsos de cinco días hasta 12 meses y se intensifica el dolor abdominal, malabsorción intestinal, deshidratación y pérdida de peso. Además, se han descrito casos de asociación de ciclosporosis con colecistitis acalculosa, síndrome de Reiter y Guillain-Barré (Ortega, Sánchez, 2010; Herwaldt, 2000; Ponce-Macotela et al., 1998; Hart, 1990; Bendall et al., 1993).

El estadio diagnóstico es el ooquiste no esporulado que se elimina con la materia fecal. Para identificarlo se puede recurrir a las siguientes técnicas: a) estudio coproparasitoscópico directo en fresco o de concentración; b) esporulación; c) autofluorescencia; d) tinción de Ziehl-Neelsen, y e) reacción en cadena de la DNA polimerasa (Hart, 1990; Pollok et al., 1992; Orlandi et al., 2003; Ortega, Sánchez, 2010).

1. Coproparasitoscópicos. En los coproparasitoscópicos directo en fresco o de concentración, los ooquistes se ven esféricos, no asimilan el colorante de lugol, miden de 8 a 10 µm de diámetro, contienen un material de apariencia granular que es refráctil, semejante a una mórula, y poseen doble pared (figura 17-1). Los ooquistes de Cryptosporidium son difíciles de observar en preparaciones efímeras, debido a que su diámetro es muy pequeño (3 a 6 µm).

2. Esporulación. Cuando se observan ooquistes no esporulados, pero el diagnóstico es dudoso, es factible confirmarlo mediante la esporulación. Las muestras de materia fecal se homogenizan con dicromato de potasio (2.5 a 5%), se incuban a temperatura ambiente y los ooquistes con dos esporoblastos (esporulados) se pueden encontrar desde los cinco a los 15 días (figura 17-3).

3. Tinción. Si el diagnóstico mediante coproparasitoscópicos de concentración se dificulta, una opción es recurrir a la tinción de Ziehl-Neelsen modificada. Con esta técnica los ooquistes de Cyclospora adquieren diferentes tonalidades, que van desde la ausencia de coloración, pasando por un rosa tenue, hasta alcanzar un color rojo intenso (figura 17-5). El diagnóstico diferencial se debe establecer con Cryptosporidium, cuyos ooquistes se tiñen también de color rojo intenso. Otra estrategia es la sustitución de carbolfucsina por safranina, en este caso todos los ooquistes toman un color anaranjado.

4. Autofluorescencia. Una característica de los ooquistes de Cyclospora es que autofluorescen con luz ultravioleta. Los ooquistes fluorescen de color azul celeste cuando se exponen a filtros de 330-380 nm. Los ooquistes de Cryptosporidium no autofluorescen (figura 17-6).

5. Molecular. En Cyclospora la amplificación del gen de la pequeña subunidad del RNA ribosomal (18S rrna) con los oligonucleótidos CYCf1E/CYCR2B seguido de una segunda amplificación con los oligos CYCf3E/CYCR4B genera un producto de ≈300 pb y la restricción con la endonucleasa MnlI permite diferenciar a Cyclospora de Eimeria. El análisis del polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) en muestras de pacientes ha mostrado coinfección con Cyclospora de diferente especie a C. cayetanensis. Para el diagnóstico molecular también se ha utilizado el ITS2 DNA.

El tratamiento de elección es el trimetoprim (TMP) con sulfametoxazol (SMX) que se administra durante siete días consecutivos. La dosis en niños es de 5 mg/kg de peso para TMP y 25 mg/kg de peso para SMX cada 12 horas. En adultos es de 160 mg de TMP y 800 mg de SMX cada 12 horas (Hoge et al., 1995). Otro fármaco es la nitazoxanida, la dosis en niños y adultos es de 200 y 500 mg cada 12 horas, respectivamente, durante siete días (Zimmer et al., 2007; Díaz et al., 2003).

Los informes de los brotes de ciclosporosis en países desarrollados demostraron que esta parasitosis se adquiere por beber agua y consumir frutas y verduras contaminadas. Es importante señalar que los ooquistes de Cyclospora son más resistentes que los ooquistes de Cryptosporidium. El dióxido de cloro (4.1 mg/litro) inactiva a Cryptosporidium, pero no inhibe la esporulación de Cyclospora. La concentración de cloro que se utiliza para potabilizar el agua tampoco la inactiva. La temperatura desde 4 a 23 ºC y el calentamiento a 96 ºC durante 45 segundos tampoco afectan el proceso de esporulación de Cyclospora.

Para inactivar los ooquistes de Cyclospora se recomienda la exposición de los alimentos y el agua de beber a temperaturas extremas: congelamiento a −20 ºC por dos días, a −70 ºC durante 60 minutos y calentamiento a 70 ºC durante 15 minutos. Otras estrategias son filtrar el agua para beber, fomentar los buenos hábitos higiénicos, que las frutas y verduras se rieguen con agua potable además de sancionar a cualquier productor que utilice aguas residuales o no potables (Huang et al., 1995, Ortega et al., 2008; Ortega, Sánchez, 2010).

La ciclosporosis es una parasitosis que se transmite al consumir alimentos y agua contaminados. No hay transmisión directa oro-fecal de persona a persona porque los ooquistes que se eliminan con la materia fecal no son infectantes y necesitan de varios días para esporular. Es probable que los insectos actúen como transmisores mecánicos.

En países desarrollados esta parasitosis ocurre en forma epidémica y los brotes se han presentado en primavera-verano. En Estados Unidos y Canadá, en el decenio de 1990-1999, se registraron más de 150 brotes epidémicos provocados por el consumo de frutas y verduras (frambuesas, fresas, lechuga, chile pimiento, albahaca y cilantro, entre otros) y agua de beber con ooquistes de Cyclospora (Huang et al., 1995; Ho et al., 2002). Algunos de los brotes epidémicos se han vinculado con el consumo de frutas y verduras importadas de países en desarrollo, como Guatemala y México. Por otro lado, se ha documentado que algunos pacientes con ciclosporosis residentes de Estados Unidos o Inglaterra en algún momento tomaron vacaciones en países en desarrollo (Guatemala, Haití, Puerto Rico, México, Nepal, Nueva Guinea, Paquistán e India).

En México los reportes son fundamentalmente de casos clínicos, no hay reportes de brotes epidémicos. En el Instituto Nacional de Nutrición se identificó a Cyclospora en siete pacientes adultos con HIV, tres con diabetes y dos sin inmunocompromiso (Sifuentes et al., 1996). En un estudio diseñado para la búsqueda de parásitos en 104 pacientes adultos ambulatorios con diagnóstico reciente de infección por HIV, se encontró una prevalencia de Cyclospora del 16.3%. En el Instituto Nacional de Pediatría se encontró en cuatro niños inmunocompetentes; llama la atención que uno era residente de Taxco y dos habían regresado de vacaciones de Acapulco (Ponce-Macotela et al., 1996, 1998). Otro estudio realizado con 272 niños del Estado de México encontró una frecuencia de 3% (Díaz et al., 2003).