Capítulo 31: Uncinariasis

Son padecimientos que se manifiestan como infección intestinal producida por nematodos de la familia Ancylostomidae. Los agentes etiológicos son Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Ambas se conocen en forma coloquial como uncinarias y la parasitación por las mismas recibe el nombre de uncinariasis. Su sinonimia es Dochmius duodenalis y Ankylostomun duodenale para uncinaria del “viejo” y del “nuevo mundo”, respectivamente. También se considera geohelmintiasis, pues los parásitos requieren estar en la tierra para adquirir la fase infectante para el humano; en este caso es una fase larvaria filariforme. Por tanto, para que ocurra la infección humana tiene que presentarse en regiones rurales donde la gente tiene contacto con la tierra.

Breve reseña histórica

La historia de la uncinariasis tiene que ver con la historia de la estrongiloidosis, es posible que la presencia de estos parásitos en el continente americano esté relacionada con la llegada de los europeos a América en 1492; sin embargo, estudios sobre paleoparasitología muestran evidencias de coprolitos registrados a.C. en algunas zonas de América. Entre 1838 y 1854 se relacionó la presencia de uncinarias en la heces de personas que presentaban una palidez intensa y crónica debido a la anemia que se les desarrollaba, quienes contribuyeron en este aspecto son el médico italiano Angelo Dubini y el psiquiatra alemán Wilhem Griesinger quienes en necropsias pudieron ver los gusanos en el intestino de personas que morían de clorosis, hoy día es bien conocida como anemia.

Para 1880 varios médicos diagnostican casos de uncinariasis después de que se presentaron de manera constante casos de diarrea en trabajadores que construyen un túnel en San Gotthard, lo que hoy se localiza en Suiza, de 15 km de largo y que los trabajadores comían y defecaban en su interior, de aquí que médicos como Camilo Bozzolo, Edoardo Perroncito y Luigi Pagliani propusieron que la infección se relacionara con la falta de uso de calzado.

Fue entonces cuando Arthur Loos llevó a cabo su experimento basado en la posibilidad de que fuera un parásito encontrado en el intestino, lo que le hizo pensar que se adquiría por vía oral, además de la alternativa de que la piel fuera otra puerta de entrada. Al infectarse sobre su piel y, por otro lado, al inocular conejillos de indias, Loos demostró el ciclo de vida de las uncinarias, también con base en la evidencia de los trabajadores de minas de la falta de uso de calzado.

Ancylostoma duodenale

Es un gusano cilíndrico, de color blanquecino o rosado, con curvatura cervical, que hace que la porción anterior se dirija hacia el dorso. La cápsula bucal es fuerte, quitinosa y de contorno oval; tiene borde ventral o superior; posee dos pares de dientes en forma de ganchos, y en el borde inferior un par de dientes rudimentarios. En el fondo de la cápsula bucal existe un par de placas pequeñas, triangulares y quitinosas (figura 31-1).

Es un nematodo seudocelomado en el que el esófago está muy desarrollado, al cual sigue el intestino, que termina en ano posterior. La hembra mide 10 a 13 mm de largo por 0.6 mm de diámetro. Su vulva se abre a la altura del tercio medio ventral; tiene un par de ovarios tubulares y flexuosos que miden tres veces la longitud del parásito. El útero es corto; después de éste sigue la vagina, que se abre en la vulva.

El macho es un poco más pequeño: mide 8 a 11 mm de longitud por 0.4 a 0.5 mm de diámetro. En su porción posterior presenta una bolsa copulatriz (figura 31-1) que contiene la cloaca; en ésta desemboca el recto y el conducto genital. El testículo tubular es único. Las dos espículas copulatorias miden 1 mm de longitud y están reguladas por músculos y el gubernáculo. Durante la cópula, el macho adhiere su bolsa copulatriz alrededor de la vulva e inserta las espículas.

Los huevos que ponen las hembras son ovoides, miden 60 µm de largo por 40 µm de ancho, con extremos redondeados y cápsula hialina y delgada. Por lo general, están segmentados cuando se eliminan con las heces; presentan de dos a ocho blastómeros. Los huevos que caen en suelos cálidos y húmedos continúan su evolución y dan origen a larvas rabditoides que miden 250 a 300 µm de longitud por 17 µm de diámetro, cuya cápsula bucal es larga y estrecha; el esófago es largo y musculoso. La larva crece y origina el segundo estado rabditoide que, al mudar, da lugar a la larva filariforme o forma infectiva (figura 31-2), en la cual la faringe se ha alargado y la cutícula se desprende o queda como cubierta protectora. Ya en migración en su nuevo huésped, sufre otras dos mudas hasta alcanzar la forma adulta en el tubo digestivo.

Necator americanus

También conocida como uncinaria del nuevo mundo; fue descrita por Stiles en 1902. Su distribución es mundial, pero predomina en el sur de África, Asia, Polinesia y Oceanía. Algunos autores opinan que no existía en América, sino que fue traída desde África a la mayor parte de los países americanos, donde es más común que A. duodenale. En algunas provincias de China se encuentra en mayor o igual proporción que A. duodenale.

Es un gusano cilíndrico de color blanquecino o rosa. La porción anterior tiene una curvatura hacia la región dorsal. La cápsula bucal es pequeña y está provista con un par de placas semilunares cortantes en el borde ventral y otro par en el dorsal. En el fondo de la cápsula se presentan dos pares de lancetas triangulares, una dorsal y otra ventral. El esófago es largo, musculoso y efectúa contracciones que le permiten succionar sangre y conducirla al intestino del parásito (figura 31-1). Las glándulas excretoras secretan anticoagulante que favorece el flujo de sangre a través del intestino del parásito y la contracción del esófago actúa como bomba succionadora de sangre.

La hembra es más grande que el macho, mide 10 a 13 mm de longitud por 0.4 mm de diámetro; su extremidad posterior termina en punta. La vulva se abre en la parte media del cuerpo y hacia la porción ventral. El macho mide 7 a 9 mm de largo por 0.3 mm de diámetro; la bolsa copulatriz es larga y ancha, y el lóbulo dorsal está dividido (bilobulado). El par de espículas copulatorias son de alrededor de 900 µm de largo con un doblez o espolón terminal que le da el aspecto de anzuelo. Los huevos son semejantes a los de A. duodenale y es difícil diferenciarlos, aunque son ligeramente más grandes (70 por 40 µm). Las formas larvarias pasan por las mismas etapas evolutivas que A. duodenale y sólo se diferencian por su tamaño y ciertos rasgos morfológicos observables al microscopio.

Es igual para A. duodenale que para N. americanus. Los nematodos atraviesan por las fases de huevo, cuatro larvarias (la primera y segunda son rabditoides, la tercera filariforme y la cuarta de nuevo rabditoide) y la fase adulta (macho o hembra), el ciclo puede iniciar cuando los adultos se encuentran alojados en la mucosa del intestino delgado. Los adultos copulan y una vez que la hembra es fecundada ocurre la ovoposición. Los huevos son ovoides, de cápsula hialina y delgada, de 40 a 70 µm de diámetro de acuerdo con el género y especie de uncinaria, y presentan, por lo regular, dos a ocho divisiones blastoméricas. La ovoposición puede durar varios años, en el caso de la hembra de Necator americanus es de 5 000 a 10 000 huevos/día y hasta de 30 000 en Ancylostoma duodenale.

Dado que los huevos de ambas especies se encuentran en la luz intestinal, son arrastrados con el bolo fecal y se eliminan junto con las heces de la persona parasitada. Si esta última practica el fecalismo a ras del suelo, entonces pueden nacer sobre la tierra. Si se depositan en suelos sombreados, cálidos, húmedos y con temperatura adecuada, los huevos eclosionan en 24 a 48 horas y dan origen a una larva rabditoide de 250 a 300 µm, la cual es muy activa y se alimenta de partículas orgánicas en descomposición y bacterias. Tres días después muda y se transforma en larva del segundo estadio rabditoide, y entre el 5o. y 8o. días se cierra su boca y pasa al tercer estadio larvario que se conoce como filariforme, que es la fase infectiva para humanos, la cual permanece viable durante varias semanas.

La larva filariforme, al ponerse en contacto con la piel de humanos —casi siempre en los espacios interdigitales de los pies o en cualquier otro sitio expuesto— penetra hasta alcanzar vasos sanguíneos. Desde allí se deja arrastrar por el torrente circulatorio hasta la parte derecha del corazón; luego pasa a los vasos pulmonares, atraviesa la membrana alveolocapilar y asciende por bronquiolos, bronquios, tráquea, laringe y epiglotis, donde es deglutida. Por último, esta larva de tercer estadio, que algunos piensan que ya de cuarto estadio, pasa a su hábitat final, que es el duodeno, para que al cabo de cinco a siete semanas alcance su estado sexual maduro, lo que permite que macho y hembra realicen la cópula e inicie la postura de huevos, punto con el que se cierra el ciclo biológico (figura 31-2).

El grado de infección por uncinarias se mide por el número de huevos por gramo de heces que se eliminan durante un día, lo que permite inferir el número de gusanos presentes en el intestino y la cantidad de sangre que extrae cada uno de ellos. El parásito produce lesiones tanto en su estadio larvario y de migración, como en su ubicación intestinal. Las larvas filariformes penetran la piel de los pies o de las manos, y en ese sitio se presenta eritema y a veces vesículas, lesiones que pueden infectarse con bacterias piógenas.

Durante la migración de las larvas —y según el número de éstas y de la sensibilidad del huésped— es factible observar lesiones en los alvéolos pulmonares, desde pequeñas hemorragias hasta infiltrados celulares con fibroblastos y leucocitos, que pueden llegar a producir neumonitis. También suele presentarse eosinofilia.

En el periodo intestinal, las lesiones en este sitio dependen, sobre todo, del número de gusanos, pero también tiene importancia la existencia de otras helmintosis, lesiones previas y estado nutricional del huésped. Se considera que menos de 100 gusanos producen poco daño, pero no sucede lo mismo, obviamente, cuando la parasitosis llega a ser de 500 gusanos. Las lesiones intestinales consisten en pérdida de la mucosa intestinal y pequeñas ulceraciones en los lugares donde se adhieren las uncinarias mediante la cápsula bucal, provista de dientes o placas cortantes.

En estas zonas hay hemorragia causada por la acción directa de los parásitos debido a la herida que producen y porque poseen unas glándulas secretoras de sustancias anticoagulantes que propician que la hemorragia continúe, incluso después de haberse desplazado el parásito a otro sitio. Además de las ulceraciones, hay inflamación de la mucosa y enteritis, lo cual puede impedir una buena absorción intestinal. Al efectuar la observación microscópica se observa intensa eosinofilia de mucosa y submucosa.

La hemorragia intestinal y el consumo de sangre por parte de los gusanos, que se calcula en 0.05 mL por gusano al día, lleva a anemia microcítica, hipocrómica y ferropénica después de unos meses de que se produjo la infección. La persistencia de la anemia determina trastornos generales en los órganos hematopoyéticos; se presenta hiperplasia medular y en ocasiones eritropoyesis extramedular en bazo e hígado. En pacientes graves hay insuficiencia cardiaca con degeneración grasa del corazón, así como degeneración celular del hígado con hiperplasia de las células de Kupffer. Si la concentración de hierro en el suero está por debajo de lo normal, entonces la anemia por la uncinariasis se agrava o mejora de acuerdo con las disponibilidades de hierro en la dieta o en las reservas del organismo.

En el suero de pacientes se detectaron anticuerpos contra extractos de A. duodenale y N. americanus, lo mismo que reacciones cutáneas a los mismos. Se atribuye a la IgA alguna función en la respuesta inmunitaria local intestinal ante la presencia de gusanos.

En el periodo de invasión se observa dermatitis en el sitio de penetración, edema eritematoso que evoluciona a erupción papular y luego vesicular y pruriginosa, la cual puede durar hasta dos semanas. En las zonas endémicas este fenómeno se conoce con el nombre de “prurito del suelo” o “comezón de culi”. Los sitios que más se afectan son las partes interdigitales de pies o manos; la contaminación piógena que se presenta hace que pueda confundirse esta invasión con otros cuadros dérmicos.

A las dos semanas el individuo puede presentar tos con síntomas pulmonares y bronquiales escasos, pero en sujetos hipersensibles llega a ocasionar síndrome de Löffler, que constituye la expresión del paso de las larvas por los pulmones.

Cuando se encuentran en el intestino los síntomas varían según la cantidad de gusanos presentes y el estado nutricional del huésped. Al comienzo se observa sintomatología digestiva como dispepsia, náuseas y molestias epigástricas; luego se manifiesta la anemia. También se presenta diarrea, a veces estreñimiento y geofagia o “pica”. No existen síntomas digestivos ni anemia en individuos con buen estado nutricional y escaso número de gusanos en el intestino.

En las infecciones moderadas la anemia constituye el síntoma general de mayor importancia. Se trata de una anemia microcítica, hipocrómica, similar a la que se presenta en las hemorragias crónicas. Cuando la enfermedad está avanzada, la hemoglobina en la sangre puede llegar a 1 g/100 ml y en las infecciones graves hay, además, mala absorción intestinal que se manifiesta por disminución de proteínas, vitaminas, etc., en la sangre. Asimismo, quizá haya anemia megaloblástica secundaria a carencia de ácido fólico e hipoalbuminemia.

Como consecuencia de la anemia, los síntomas que el paciente presenta son palidez, cansancio y fatiga. En los casos de mediana gravedad, la hemoglobina disminuye hasta 50% de su valor normal; los enfermos se quejan de palpitaciones, vértigo, depresión mental y física. En los casos graves existe edema maleolar e incluso generalizado. El edema no cede ante los diuréticos ordinarios, pero sí responde al tratamiento antihelmíntico. En infecciones crónicas esta parasitosis deteriora el crecimiento y desarrollo de los niños.

Se ha señalado que en mujeres con estos parásitos puede haber amenorrea y partos prematuros e impotencia en los varones. El examen clínico cardiovascular suele detectar soplos funcionales, taquicardia y en ocasiones cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. En las etapas finales de un parasitismo grave hay debilidad, edema generalizado, ascitis y caquexia, y la muerte puede ocurrir por insuficiencia cardiaca o infecciones concomitantes (bronconeumonía, tuberculosis, entre otras).

En las mujeres embarazadas se observan afecciones renales y albuminuria. Las cifras de infección puerperal y de mortalidad perinatal suelen ser más elevadas en las gestaciones de madres con uncinariasis graves que en las mujeres sanas. En las zonas endémicas puede predominar una de las dos especies importantes para los humanos, pero en muchas ocasiones las infecciones llegan a ser mixtas. Las observaciones clínicas en los infectados por sólo uno de los dos agentes etiológicos hacen pensar que en el caso de infección por A. duodenale, a igual número de parásitos mayor intensidad en los síntomas, y que en el caso de infección por N. americanus la respuesta es menos efectiva al tratamiento α.

En personas infectadas por varios helmintos es muy difícil la caracterización del parásito con base en la respuesta inmunitaria que se genera debido a que se activan Th1 y Th2, como en el caso de Necator americanus, que provoca como consecuencia una respuesta inflamatoria y enteropatógena. También N. americanus tiene la propiedad de producir quimiocina y MIP-α-1 y estimula la producción de interleucina 5 (IL-5), que eleva la producción de eosinófilos. A partir de adultos de N. americanus se aisló una calreticulina que actúa como alergeno y que, al parecer, produce concentraciones altas de IgE, pero aún no está clara su función en la relación huésped-parásito. Existen estudios para el serodiagnóstico con Oesophagostomum bifurcum y N. americanus con IgG₄ e IgE, donde IgG₄ es específica para O. bifurcum e IgE para N. americanus.

La vacunación de ratones BALB/c con la proteína recombinante Ac-ASP-1 de A. caninum provocó protección específica. Al desafiarlos con larvas de A. duodenale y N. americanus se produjo protección parcial. Esta investigación se reflejó, en parte, en el título de anticuerpos que reconoce Ac-ASP-1, por lo que se propone el diseño de vacunas basadas en las cadenas peptídicas de las proteínas ASP.

La piel posee colágena tipos I, III, IV y V, fibronectina y elastina a las que hidrolizan complejos enzimáticos, como aspergilproteinasa, pepstatina A, metaloproteínas y serinproteinasas secretadas por N. americanus; la aspergilproteinasa es la de mayor actividad enzimática durante el proceso de penetración en la piel.

A fin de identificar estos mecanismos se efectuaron estudios con Ancylostoma caninum, en los que se identificaron proteasas que favorecían la sobrevivencia del parásito y su patogenia (AceKI-1). Ancylostoma caninum secreta una cisteinoproteasa que inhibe la respuesta del huésped desde el momento en que entra la larva. También se identificó una metaloendopeptidasa (Ac-meP-1), tanto en A. caninum como en Caenorhabditis elegans. Esta enzima es muy activa en el estadio de parásito adulto; se ubica en las microvellosidades del intestino y realiza funciones importantes, porque ayuda a la digestión de la sangre que ingirió el parásito. Otro producto de secreción que se estudió es una proteína relacionada con las distintas fases del desarrollo en A. caninum; esta proteína se monitoreó con concentraciones más altas en la fase infectiva, por lo que se supone que desempeña una función importante en la dinámica de la infección.

Hace poco se observó la capacidad de sintetizar una catepsina en Necator americanus; esta catepsina tiene propiedades anticoagulantes similares a la aspártico proteasa de otros organismos, como Aedes aegypti y Schistosoma japonicum, lo que le permite inhibir la respuesta del huésped. Por otra parte, en A. caninum se caracterizó un péptido específico inhibidor del factor de coagulación Xa, que prolonga el tiempo de protrombina y en parte el tiempo de tromboplastina, lo que favorece la acción parasitaria.

En Necator americanus se codificaron proteasas inhibidoras de proteínas que se unen a lípidos (lectinas tipo C), un factor antibacteriano y otros genes de interés para el desarrollo de vacunas. Necator americanus, en su relación huésped-parásito, sintetiza proteínas de secreción que bloquean los canales del potasio.

Mediante la práctica de estudios coproparasitoscópicos de concentración cuantitativos se observan los huevos característicos de estos parásitos; los cuales son idénticos para ambos géneros. Se recomiendan los métodos de Stoll y de Ferreira en serie de tres, ya que al ser cuantitativos, el resultado permite correlacionarlos con la intensidad de la parasitosis.

El coprocultivo por el método de Harada-Mori es útil tanto para el diagnóstico como para la identificación de especies. El sondeo duodenal puede dar buenos resultados en determinadas ocasiones. Cuando se aíslan parásitos de materia fecal se debe observar la cápsula bucal para identificar la especie. También es importante investigar el antecedente epidemiológico. En algunos casos debe efectuarse diagnóstico diferencial con tricocefalosis en su fase caquéctica.

Para el diagnóstico inmunológico se emplean antígenos que se están estandarizando, sobre todo para estudio epidemiológico, usando reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e Immunoblot.

La confirmación del diagnóstico clínico de la uncinariasis se efectúa al encontrar huevos de los helmintos en las heces. Son útiles el examen directo y los métodos de concentración. Mediante las técnicas cuantitativas de Stoll-Hausheer, Kato-Katz y otras más, es posible contar los huevos por gramo de heces, que se utilizan para estimar la intensidad de la infección, así como para evaluación terapéutica.

En el examen rutinario de las heces es difícil distinguir los huevos de A. duodenale de los de N. americanus; por ello, cuando es necesario hacer esa diferenciación se recurre al método de Harada-Mori, el cual permite el desarrollo de los huevos hasta los estadios larvarios. La observación morfológica de las larvas L2 y L3 permite determinar la especie. Por otra parte, las heces de individuos con estreñimiento y las que se examinan después de algún tiempo quizá contengan larvas de uncinarias, mismas que deben diferenciarse de las de Strongyloides stercoralis.

Ya existen pruebas inmunológicas —como la intradermorreacción— y serológicas, pero no son de utilidad práctica. Con la utilización de la PCR para identificación del gen que codifica la oxidasa de citocromo oxidasa I se identificaron cepas de N. americanus en los distintos estadios del parásito. Dicha técnica ofrece buenos resultados en infecciones mixtas.

Otro método es el empleo de una membrana de inmunotransferencia unida a una enzima (EITB) que se aplica a sueros de pacientes infectados por A. caninum, y como resultado se tiene la presencia de dos bandas inmunodominantes de 42 y 55 kDa.

También se puede usar la determinación de compuestos proteínicos y precursores de los mismos como método diagnóstico. Tal es el caso de las proteínas de secreción Ac-ASP-1 que se sintetizan en todo el ciclo de vida del parásito y son precursoras de la Ac-ASP-2, que sólo se sintetiza en la fase L3 de Ancylostoma caninum. Mediante la PCR se identifica también el ácido ribonucleico (RNA) mensajero en todo el ciclo de vida, por el acomodo en secuencia de diversos fragmentos de ácido desoxirribonucleico (DNA).

A partir de A. duodenale y N. americanus es posible identificar proteinasas dependientes de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), con lo cual se puede diferenciar el DNA de diversas especies en infecciones mixtas; con dichos fragmentos se puede ampliar el DNA a partir de un solo huevo.

Otro método de diagnóstico es la identificación de marcadores genéticos, como las dos especies de transcripción interna (ITS-1 e ITS-2) presentes en el RNA ribosómico. Esta técnica incrementa la especificidad en la diferenciación de huevos presentes en heces. Dicha diferenciación lleva a la aplicación correcta de antihelmínticos que sean efectivos.

Se debe considerar de manera simultánea el tratamiento dirigido a eliminar el agente etiológico que produce la parasitosis, así como recuperar el estado general saludable del individuo.

Tratamiento específico

El tiabendazol es adecuado en dosis de 50 mg/kg/día por tres días; sin embargo, es difícil conseguirlo, aunque todavía se usa en algunos países de Centroamérica y Sudamérica. Otra opción es el albendazol; se administran 400 mg en dosis única por vía oral. Por último, el pirantel, en dosis de 20 mg/kg/día por tres días.

Tratamiento complementario

La anemia se corrige mediante la administración de sulfato ferroso y hematopoyéticos. En caso de anemia grave, lo adecuado es la transfusión de paquetes de eritrocitos.

A fin de evaluar la efectividad del tratamiento se recomienda una serie de tres coproparasitoscópicos cuantitativos en días sucesivos, dos semanas después de terminado el esquema terapéutico.

Consiste en evitar la contaminación fecal del suelo. Para ello es indispensable mejorar el sistema de saneamiento del ambiente mediante letrinas y red de alcantarillado. Como medida complementaria debería considerarse la aplicación general de tratamiento en comunidades cuidadosamente estudiadas usando fármacos que sean tolerados, de alta eficacia y bajo costo.

Cuando sea posible, se debe impulsar el uso de calzado. En ésta, como en otras parasitosis, es fundamental la educación sanitaria individual y de grupo.

Los humanos son la única fuente de infección humana. La cadena epidemiológica depende de la interacción de tres factores: a) ambiente adecuado para el desarrollo de huevos y larvas, b) contaminación fecal del suelo con huevos de los parásitos y c) contacto de los humanos con el suelo contaminado. En las zonas tropicales, los factores mencionados se conjugan principalmente en el campo. La vegetación abundante, favorecida por la lluvia, permite la humedad, sombra y riqueza de detritos orgánicos. Estas condiciones, junto con temperatura alta, resultan propicias para la evolución de huevos y larvas.

En los países con clima templado, la anquilostomosis se propaga en los túneles o en las galerías de minas de carbón. En las zonas endémicas, la población más susceptible de contraer la infección es la infantil, porque lactantes y niños juegan en el suelo contaminado y a la vez contribuyen a la contaminación de los alrededores, como ocurre en las zonas rurales y tropicales de América Latina. El hábito de andar descalzo favorece la propagación de la infección. Además, la desnutrición y la carencia de hierro en la alimentación agravan los cuadros clínicos de la enfermedad en las zonas endémicas. En América Latina fallecen cada año alrededor de 5 000 personas por cuadros graves de uncinariasis o por sus complicaciones.

La ancilostomosis está presente en todos los continentes, aunque es más frecuente y grave en las zonas tropicales. Se encuentra en una extensa región, entre los paralelos 38° de latitud norte y 34° de latitud sur; sin embargo, la distribución no es uniforme debido a la variedad ecológica regional. Se calcula que en América Latina hay unos 40 millones de personas infectadas. En Chile, hasta 1950 existía en las minas de carbón de la provincia de Concepción. Hay relación evidente entre la prevalencia alta de la ancilostomosis y la pobreza, el analfabetismo y el deficiente saneamiento ambiental de las poblaciones. En México, la especie que predomina es N. americanus.