Capítulo 34: Triquinelosis

Breve reseña histórica

La historia de la triquinelosis es muy interesante y quizá comienza con las primeras observaciones del parásito. En 1835 el estudiante de medicina, James Paget, dentro del Hospital de San Bartolomé en Londres mostró atención a una necropsia de una persona en cuyo diafragma observó manchas blancas al que denominó “diafragma arenoso”. No obstante, Richard Owen interpretó las observaciones y las publicó, de tal manera que los manuscritos le dan a Owen el crédito de haber descubierto el parásito. Rudolf Virchow (en 1959) y Friederich Zenker (en 1860) llevaron a cabo experimentos con perros a los que se alimentó con carne infectada, con lo que se comprobó la infección; Zenker demostró la importancia clínica de la enfermedad al asumir que los humanos se infectan por el consumo de carne de cerdo.

Los helmintos del género Trichinella son parásitos de una gran variedad de especies de mamíferos, tanto domésticos como silvestres, incluso del humano. La larva infectiva, también conocida como larva muscular (LM), es la fase de desarrollo que se caracteriza por su importancia en la transmisión, la patogenia y el diagnóstico de la triquinelosis. Trichinella es un nematodo dioico (figura 34-1); los machos miden entre 1.4 y 1.6 mm de longitud por 40 µm de diámetro y presentan dos apéndices caudales lobulados sin espículas copulatrices. Las hembras miden 3 a 4 mm de longitud por 60 µm de diámetro y tienen el extremo posterior romo y redondeado; poseen un solo ovario que se ubica en la parte posterior y produce óvulos con tres cromosomas, luego sigue el útero y después la vulva, cerca de la mitad del esticosoma. Los machos producen espermatozoides no flagelados, de dos o tres cromosomas.

Las células somáticas de las hembras tienen seis cromosomas y las de los machos cinco. Las larvas recién nacidas (LRN) miden 120 µm de longitud por 7 µm de diámetro y tienen un conjunto de células, quizá germinales, pero no órganos. Las LRN representan la fase de invasión al músculo. Las LM miden 1.2 mm de longitud por 40 µm de diámetro y se encuentran en el músculo esquelético dentro de una estructura denominada “célula nodriza” en proporción de 1:1, aunque en infecciones masivas pueden encontrarse más de una LM en cada célula nodriza (figura 34-2). La célula nodriza se forma por interacción de la LM y el miocito.

La LM y los gusanos adultos (GA) tienen la parte posterior del cuerpo ligeramente más ancha que la anterior. El esófago de la LM consiste en una parte anterior pequeña y musculosa, seguida de una parte posterior más ancha y glandular llamada esticosoma, integrada por esticocitos, los cuales poseen gránulos secretores cuyos productos antígénicos se descargan hacia la luz del esófago y de ahí al exterior del parásito. Los esticocitos se dividen en α y β, dependiendo del tamaño de los polipéptidos que secretan (los α secretan polipéptidos de 50 y 55 kDa y los β de 48 kDa), de su morfología y del gradiente de sedimentación. El tubo digestivo se prolonga hasta el intestino del tipo tubular y culmina en un ano.

El ciclo de vida de Trichinella se completa en un solo hospedador y se efectúa en dos fases: una entérica —que comprende cuatro estadios larvarios y los adultos— y una parenteral —que abarca la migración de la LRN y el establecimiento de la LM—. Al igual que cualquier otro hospedador potencial, los humanos se infectan al ingerir carne cruda o no bien cocida que contenga LM. En el estómago, las larvas se liberan por digestión del músculo y de la célula nodriza, pasan al intestino delgado y en 10 minutos invaden el epitelio columnar y la lámina propia del duodeno. Tras unas 30 horas después de producida la infección (HPI), el parásito muda cuatro veces (de L2 a L5) y alcanza la fase adulta. En el proceso se remodelan cutícula, células glandulares hipodérmicas, sistemas muscular y nervioso, aparato digestivo y esticosoma, y aparece el primordio genital. Unos cinco días después de la infección (DPI), la hembra invade en forma simultánea 425 células epiteliales, en tanto que el macho ocupa 152.

La cópula se efectúa en este nicho intramulticelular en las siguientes 40 horas y es probable que los machos se desplacen hacia la hembra, ya que in vitro se ha descubierto que éstas producen una feromona. También es probable que cada macho insemine a dos hembras, ya que la proporción de GA recuperados experimentalmente es de 2.5:1. Después de la inseminación, las hembras aumentan de tamaño y penetran la mucosa intestinal, en tanto que es factible que el macho sea expulsado por los movimientos peristálticos a consecuencia de su desgaste físico (figura 34-3).

Las LRN son liberadas entre los ocho y 11 DPI, se introducen en la lámina propia, alcanzan la circulación linfática y llegan a la arterial vía conducto torácico, y pasan por el corazón y los pulmones hasta llegar a la célula muscular. Ahí las LRN crecen en forma exponencial hasta desarrollarse en LM (en unos 20 días). Mientras tanto, en el miocito se observa que las estrías musculares desaparecen y se desorganizan los filamentos contráctiles, aumenta el número de mitocondrias, la actividad catalítica y el tamaño del núcleo, que es desplazado hacia el centro de la célula. Además, el glicocáliz se hipertrofia y se transforma en una capa gruesa de colágena tipos V y IV. Por último, el miocito, transformado ahora en célula nodriza, es rodeado por vénulas que sirven como medio de transporte a nutrimentos y desechos, desde la célula y hacia el interior de la misma.

Durante la “construcción” de la célula nodriza se ha demostrado la presencia de una molécula de secreción de 43 kDa de la LM relacionada al genoma del miocito; algunos autores opinan que esta molécula puede ser parte de los mecanismos que usa Trichinella para “orientar la remodelación del miocito”. Mediante estudios de inmunohistoquímica se ha observado la presencia de la molécula de 43 kDa en el núcleo y citoplasma de la célula nodriza desde el octavo día de la penetración y hasta seis meses después. Al igual que en las filarias y en las larvas migratorias de Toxocara, el desarrollo posembrionario de la LM de Trichinella sufre interrupción temporal. Aunque se desconocen los mecanismos que causan dicha interrupción, se sabe que sólo reanudan su desarrollo hasta después de infectar a un nuevo hospedador.

El cuadro clínico de la triquinelosis se presenta dentro de los primeros cinco a 10 días de la infección y se mantiene durante todo el tiempo en que el parásito se encuentre en el huésped (cuadro 34-1). Es preciso mencionar que esta amplia gama de signos y síntomas no siempre se observa en un mismo paciente ni en todos ellos, y que su intensidad varía con la magnitud de la infección. Durante la fase entérica (de 0 a 15 DPI), los signos y síntomas gastroentéricos son predominantes, culminando con edema generalizado o de predominio facial. Entre los 20 y 30 DPI, los signos y síntomas son de predominio febril, y en infecciones masivas originan un estado de coma que puede ser mortal.

Con base en la irregularidad y complejidad del cuadro clínico, la triquinelosis puede cursar de manera subclínica o asintomática, oligosintomática y polisintomática. A su vez, esta última puede ser leve, moderada o grave, de acuerdo con la magnitud de la infección y la gravedad del cuadro. En el caso de la triquinelosis humana, se consideran infecciones leves aquellas en las que existen 1 a 50 LM por gramo de músculo; moderadas, de 50 a 100 LM, y graves, de 100 LM o más.

En el transcurso de la parasitosis se distinguen tres periodos: incubación, migración y encapsulación o estado. El primero se presenta durante la fase entérica, y desde el punto de vista parasitológico corresponde a la liberación de la larva infectiva de la célula nodriza y al paso de L2 a L5 hasta la penetración de los adultos en la mucosa intestinal. Entonces el paciente manifiesta inapetencia, pérdida de peso, mala digestión, náuseas, vómito, diarrea, dolor, malabsorción e inflamación intestinal. En el segundo periodo, que es el inicio de la fase parenteral, ocurre la liberación de las LRN, su migración y la invasión del músculo esquelético, y se relaciona con dolor muscular durante la respiración, la conversación, el movimiento ocular y la masticación. En muchas ocasiones se observa inflamación de ganglios linfáticos, fiebre intermitente y edema, lo cual se debe a que en la búsqueda de su hábitat definitivo, la LRN rompe varios tejidos y vasos sanguíneos, situación que estimula reacciones inflamatorias.

La penetración del miocito se relaciona con procesos mecánicos y quizás enzimáticos. El tercer periodo ya es la fase parenteral franca y corresponde a la encapsulación de la larva; en esta fase hay deshidratación y mialgias. En infecciones graves, el enfermo presenta hipotensión y a veces encefalitis, parálisis, coma e incluso ocurre la muerte.

La respuesta inmunitaria contra Trichinella en el ámbito entérico es la inflamación iniciada por la penetración de células epiteliales columnares del intestino. Se ha podido observar liberación de mediadores proinflamatorios, como las interleucinas (IL) β1, IL-8 y ENA-78 desde las primeras cinco HPI, en tanto que a las 48 HPI se detectan IFN-γy citocinas del tipo 2 a partir de los nódulos linfáticos mesentéricos, las cuales promueven una respuesta linfocitaria tipo Th₂. La producción de IL-3, IL-4 e IL-5 regula la inflamación y favorece la infiltración de mastocitos, eosinófilos y el incremento en la concentración de histamina y leucotrienos, que dañan la mucosa intestinal (atrofian los villi, favorecen la hiperplasia de las criptas y células globulares, y aumentan la permeabilidad de la mucosa alterada). Las contracciones peristálticas culminan entre los 10 y 15 días con la expulsión de los helmintos.

La respuesta inmunitaria contra la LRN tiene que ver con la presencia de anticuerpos contra antígenos de superficie; los cuales son capaces de mediar una acción citotóxica (ADCC). En la respuesta humoral de los pacientes con triquinelosis se detectaron anticuerpos de los isotipos IgE, IgA, IgM e IgG, pero el último es el predominante durante el curso de la infección. En orden sucesivo aparecen IgG1, IgG3 y luego IgG4, que se relaciona con una respuesta crónica, aunque su presencia no se correlaciona con IgE. Tanto los sueros de enfermos humanos como de cerdos, ratas y ratones infectados y los de conejos hiperinmunizados reconocen el mismo patrón antigénico por el método de inmunoelectrotransferencia o Western Blot, es decir, reaccionan con antígenos de 104, 93, 77, 73, 63, 59, 54 y 38 kDa en un extracto total, o de 55, 49 y 45 kDa en los productos de excreción y secreción (PES) de la LM (figura 34-4). En el curso de la infección, el hospedador establece una respuesta humoral contra antígenos superficiales y somáticos de la LM desde la primera semana después de la infección, en tanto que entre la tercera y cuarta semanas, la respuesta es contra los antígenos del esticosoma y PES.

Quizá el mecanismo de evasión de Trichinella mejor conocido es el hecho de que es un helminto parásito intracelular que induce remodelación en el miocito, la cual origina a la célula nodriza, construida con componentes del hospedador bajo la “dirección” del parásito. Algunos datos hacen pensar que esta estructura podría protegerle contra la respuesta inmunitaria o conferir resistencia al congelamiento o a climas extremos. Con la preparación y purificación de anticuerpos contra antígenos de superficie de la LRN que se obtuvieron del suero de pacientes con infección crónica (más de seis meses) se demostró que estos anticuerpos también reaccionan con los PES y, al igual que los monoclonales contra los PES, bloquean la muerte de la LRN en ADCC; por consiguiente, éste podría ser otro mecanismo de evasión de Trichinella.

Es probable que los PES de T. spiralis actúen a semejanza de lo que ocurre en la infección causada por el metacestodo de Taenia solium, donde el antígeno B (un antígeno excretado e inmunodominante) actúa como “antígeno distractor” de la respuesta inmunitaria.

En términos generales, el diagnóstico se basa en datos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio clínico, parasitoscópicos e inmunológicos (cuadro 34-2). El diagnóstico clínico de la triquinelosis es difícil en casos individuales porque el cuadro se enmascara como síndrome febril común; sin embargo, el antecedente de ingesta reciente de carne cruda o no bien cocida suele orientar el diagnóstico. Por otra parte, es frecuente que la triquinelosis se presente en forma de brotes epidémicos que surgen después de que numerosas personas ingirieron carne infectada durante alguna celebración.

Las pruebas sistemáticas de laboratorio clínico y las serológicas son positivas hasta los 15 DPI. El diagnóstico es difícil durante la fase entérica de esta zoonosis, ya que las manifestaciones clínicas se confunden con fiebre tifoidea, shigelosis, brucelosis e intoxicación alimentaria o son tan ligeras que no ameritan acudir a consulta médica. El valor diagnóstico de los estudios que detectan GA no es adecuado y, como es poco frecuente el diagnóstico clínico mientras los GA están en el intestino, prácticamente no se aplican. Los antecedentes epidemiológicos de la región y el consumo de carne cruda o no bien cocida (sobre todo de cerdo y de caballo) pueden orientar el diagnóstico. Cuando este último se hace sólo con bases clínicas durante las fases de migración y estado, es frecuente que la zoonosis sea confundida con otras enfermedades, entre las que se cuentan fiebre tifoidea, escarlatina, intoxicación alimentaria, amigdalitis, nefritis, pielonefritis, faringitis, glomerulonefritis, cisticercosis o brucelosis.

La identificación directa del parásito permite la confirmación del diagnóstico clínico y se apoya en diferentes técnicas para detectar la LM, como triquinoscopia, digestión artificial del tejido muscular, estudio histopatológico y xenodiagnóstico a partir de biopsias musculares para el análisis. Sin embargo, en estudios comparativos se ha documentado que la sensibilidad del diagnóstico parasitoscópico es de 56% con respecto a la detección de anticuerpos. Las técnicas serológicas que se emplean van desde las menos sensibles y específicas hasta las que presentan gran sensibilidad y especificidad (cuadro 34-2). El inmunodiagnóstico es de gran valor en tres circunstancias diferentes: 1) para identificar la enfermedad en su etapa aguda, 2) para confirmar la infección de manera retrospectiva y 3) como herramienta en estudios epidemiológicos. En la actualidad, las pruebas de elección son la inmunoelectrotransferencia (IET) o Western blot y el ensayo inmunoenzimático (ELISA); algunas variantes de ELISA), que pueden usarse como pruebas de diagnóstico rápido, se encuentran en constante evaluación. El patrón antigénico característico (45, 49 y 55 kDa), reconocido por los sueros de pacientes con triquinelosis en los PES por IET, se considera de valor diagnóstico confirmatorio, debido a que el epítope causante de esta especificidad es el carbohidrato tivelosa que se encuentra en los antígenos metabólicos, de superficie y de esticosoma.

Como herramienta diagnóstica, es muy importante la detección de antígenos circulantes en suero o excretados en orina o heces. Por una parte, se podría emplear para evaluar tratamientos o demostrar casos asintomáticos y, por la otra, usada en estudios epidemiológicos, sería factible identificar áreas geográficas con baja, mediana o alta prevalencia. Por desgracia, los estudios efectuados no han tenido la sensibilidad ni la especificidad adecuadas para aplicarlos como prueba de rutina. Se supone que los antígenos de la LM no se detectan porque se encuentran secuestrados formando complejos inmunitarios, o porque son moléculas necesarias para mantener la funcionalidad de la célula nodriza y, por tanto, no llegan a la circulación.

El tratamiento de esta enfermedad parasitaria siempre se ha enfrentado con problemas de efectividad sin importar el fármaco utilizado (cuadro 34-3). Aunque al parecer el parásito adulto es el blanco más accesible para terapia con antihelmínticos, con mucha frecuencia no existe correspondencia con un diagnóstico oportuno durante las fases tempranas de la infección. Por otra parte, el tratamiento es más difícil en la fase parenteral de la infección, quizá porque la célula nodriza es una barrera eficaz para proteger a la LM contra la acción de los fármacos empleados. A pesar de lo anterior, se utilizan varios compuestos para tratar la triquinelosis en sus etapas intestinal o parenteral. Algunos fármacos, como el pamoato de pirantel, ya no se utilizan debido a los efectos secundarios que producen, o porque el elevado costo de su producción los hace poco comerciales, como en el caso del tiabendazol, que ha salido del mercado como producto para uso en humanos.

En la actualidad se recomienda el uso de los derivados bencimidazólicos, como el albendazol o el mebendazol (200 mg por cuatro días para la fase entérica, y 250 a 400 mg tres veces al día durante 21 días para la fase parenteral). También se recomienda administrar en modo simultáneo corticosteroides en forma simultánea (dexametasona, 0.5 mg/kg/día durante cinco días, o prednisona a razón de 40 mg/día por 14 días). Algunos autores han informado que la administración de corticosteroides durante la fase entérica puede incrementar la larviposición de las hembras, y con ello originar infección masiva por iatrogenia.

El hecho de que el parásito se mantenga en la naturaleza en muchas especies de animales silvestres, domésticos y peridomésticos, aunado al hecho de que el consumo de éstos pueda causar infección y enfermedad en el humano, hace de la triquinelosis la zoonosis parasitaria por excelencia. A fin de evitar la transmisión de esta zoonosis a humanos, la carne destinada al consumo debe tener certificación sanitaria y estar bien cocida antes de ingerirla; además, para prevenir la transmisión hacia los animales peridomésticos, éstos no deben tener acceso al lugar donde se deposita el retazo de los animales sacrificados. Se debe evitar que los cerdos deambulen con libertad, con lo que se restringe de manera importante la posibilidad de infección.

El control de la triquinelosis silvestre es muy complicado, ya que el helminto es un parásito de hospedador inespecífico; lo mismo puede estar albergado en ratones y ratas que en caballos, lobos, coyotes, osos, jabalíes y otros animales silvestres. Pretender llevar a cabo acciones encaminadas a la vacunación de animales silvestres parece inútil y costoso, y más si —como en el caso de México— se desconoce la prevalencia y distribución de esta zoonosis. Lo que parece más factible es la vacunación de animales domésticos. Hoy día se efectúan estudios de caracterización de antígenos para buscar candidatos que sirvan para una posible inmunoprofilaxis y se investigan nuevas sustancias con propiedades adyuvantes que permitan establecer inmunidad prolongada.

Desde el descubrimiento de la larva de Trichinella en 1835 hasta la mitad del siglo XX, se creía que la triquinelosis era causada por una sola especie: Trichinella spiralis. De acuerdo con diferencias isoenzimáticas, de infectividad, fertilidad, presencia o ausencia de célula nodriza, resistencia al congelamiento, viabilidad en cadáveres y capacidad para inducir un choque anafiláctico, se ha considerado que el género Trichinella está constituido por 10 tipos genéticos, ocho de los cuales se clasifican como especies distintas porque, además de las diferencias en las características anteriores, se observan diferencias genómicas.

Dichas especies son T. spiralis, T. nativa, T. britovi, T. murrelli, T. nelsoni, T. pseudospiralis, T. papuae y T. zimbabwensis (las tres últimas sin cápsula), además de la existencia de tres variantes genotípicas, cuya posición filogenética se encuentra en revisión: T6, T8, T9. El tipo genético Trichinella T6 se relaciona en forma filogenética con T. nativa y los tipos T8 y T9 lo están con T. britovi. Todas las especies son infectivas para los humanos y se distribuyen en zonas particulares de todo el mundo: T. spiralis en regiones cálidas y tropicales, con presencia en animales silvestres y domésticos; T. nativa y T6 son parásitos de animales carnívoros de las regiones ártica y subártica; T. britovi es el agente etiológico de la triquinelosis silvestre en las regiones cálidas de Eurasia, y T. murrelli lo es en Norteamérica. Por otra parte, T. nelsoni se encuentra en África, al sur del Sahara; T. pseudospiralis es cosmopolita; y T. papuae y T. zimbabwensis sólo se han documentado en regiones muy específicas de Nueva Guinea y de Zimbabwe.

El descubrimiento de la triquinelosis en México fue fortuito, ya que los primeros casos en humanos se detectaron en 1891 en estudios post mortem. En la actualidad, los principales estados en que se ha dado a conocer la presencia de casos humanos y de animales peridomésticos, como cerdos y caballos, son Durango, Zacatecas, Estado de México, Distrito Federal, Chihuahua, Jalisco, Michoacán, Aguascalientes, Sonora, Hidalgo, Querétaro, Guerrero, Guanajuato, Veracruz y Nuevo León. Entre 1988 y 1994, mediante el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave), se registró un descenso en el número de casos con sospecha clínica, de 250 a menos de 100. En 1997, la notificación de los casos se normó de manera apropiada, aunque no hubo registro entre 1995 y 1999, y no fue sino hasta el periodo de 2000 a 2003 que se observó descenso de casos de 100 a 30 por año. Los casos actuales de triquinelosis se localizan dentro del grupo de “otras helmintiasis” que considera el Sinave.