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Desde la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy) en 1968, y la esfinterotomía endoscópica, en 1974, el tratamiento de diversas enfermedades biliares y pancreáticas ha evolucionado de métodos quirúrgicos a endoscópicos, con mejoras importantes para el paciente. Además, los avances en los accesorios personalizados han incrementado la eficiencia de los procedimientos y la tasa de éxito; tales dispositivos incluyen globos y canastillas para extracción de cálculos, dispositivos para litotripsia, endoprótesis, tubos de drenaje y colangiopancreatoscopia asistida mediante duodenoscopio. En los centros con experiencia, la tasa de éxito de muchas intervenciones endoscópicas es superior al 90%.
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Son varios los trastornos biliares y pancreáticos agudos susceptibles de diagnosticarse y tratarse con medios endoscópicos. Se ha demostrado que la ERCP brinda mejores resultados que la intervención quirúrgica en la mayor parte de las obstrucciones y filtraciones de los conductos; por otra parte, su utilidad para el diagnóstico de trastornos hemorrágicos y el tratamiento de las respectivas complicaciones. En este capítulo se detallan las opciones de tratamiento endoscópico para estos trastornos.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la obstrucción biliar aguda con colangitis se basa en datos clínicos y bioquímicos, hemogramas, químicas sanguíneas y estudios por imágenes, como MRI con MRCP.
El drenaje biliar endoscópico es la norma asistencial con drenaje urgente para pacientes que no responden a los antibióticos y las medidas de apoyo o muestran signos de agravamiento clínico (es decir, hipotensión, trastornos del estado mental y signos de que la infección continúa, como fiebre persistente).
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La colangitis aguda se caracteriza por estasis biliar e infección de las vías biliares. En 1877, Charcot definió la tríada clínica que consiste en fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia, presentes hasta en 70% de los pacientes con colangitis aguda. La gama de manifestaciones clínicas fluctúa de dolor leve y febrícula a evolución fulminante con sepsis e hipotensión. En 1959, la tríada de Charcot fue modificada para incluir hipotensión y cambios del estado mental, a lo que después se conoció como las cinco características de Reynolds. Sin embargo, el cuadro clínico no permite distinguir entre colangitis purulenta y no purulenta, lo cual sólo es posible determinar al momento del tratamiento. En la última variante, todavía hay bacterias en la bilis, pero sin que se forme pus. La evolución de la colangitis purulenta es repentina, y es menos probable que responda a los antibióticos, si bien una u otra variante puede poner en peligro la vida del paciente; cuando se sospecha de colangitis aguda son decisivos el diagnóstico y tratamiento urgentes.
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La obstrucción y la infección de las vías biliares son condiciones obligatorias para que se presente colangitis. Más de 90% de los casos se atribuye a cálculos en el colédoco, aunque otras causas de obstrucción son la ...