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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Al ser hospitalizados, todos los pacientes con cirrosis y ascitis deben someterse a una paracentesis diagnóstica.
El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (SBP, spontaneous bacterial peritonitis) suele establecerse por una elevación de la cifra de leucocitos polimorfonucleares (PMN, polymorphonuclear leuckocyte) en el líquido ascítico > 250 células/ml. Si bien algunos pacientes con ascitis muestran cifras > 250 células/ml de PMN en el líquido peritoneal, todos los pacientes con SBP las tienen.
La variable más útil para clasificar la ascitis es el gradiente de albúmina sérica en líquido peritoneal (SAAG, serum-albumin peritoneal fluid albumin).
Con una precisión de 98%, un SAAG > 1.1 g/100 ml coincide con la ascitis secundaria a hipertensión portal.
Con un valor de SAAG > 1.1 g/100 ml es posible la ascitis por infecciones, inflamación o neoplasia.
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En el cuadro 45-1 se enumeran las principales causas de la ascitis. En Norteamérica y Europa, 90% de los casos se debe a cirrosis, cáncer e insuficiencia cardíaca congestiva. La peritonitis tuberculosa es común en Europa y en otros países. La ascitis es una manifestación fundamental de la cirrosis hepática descompensada. Cerca de 50% de los pacientes cirróticos presentan ascitis al cabo de 10 años, fenómeno que proporciona información importante para el pronóstico, pues hasta 50% de estos enfermos fallecerá en un lapso no mayor de 5 años.
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A. Presentación de ascitis cirrógena
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Son cinco los factores importantes relacionados con la patogenia de la ascitis cirrógena: hipertensión portal, hiperalbuminemia, retención de sodio, retención de agua y aumento de la formación de linfa.
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La hipertensión portal está siempre presente en los casos de ascitis secundaria a cirrosis hepática y su aparición depende de dos factores importantes, a saber: 1) distorsión de la estructura vascular hepática por reducción del lecho arterial intrahepático como resultado de fibrosis y formación de nódulos y 2) aumento de la producción de sustancias vasodilatadoras, principalmente oxidonítrico sintasa.
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La hipoalbuminemia resulta de la disminución de la síntesis de albúmina que, a su vez, es secundaria a trastornos de la función sintética hepatocelular. Se debe hacer hincapié en que no hay una concentración crítica de albúmina sérica a la ...