Capítulo 13: Rinitis alérgica y no alérgica

Rinitis se define como una alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal. Los síntomas de rinitis incluyen obstrucción nasal, hiperirritabilidad e hipersecreción. La rinitis puede ser causada por una variedad de diferentes estados alérgicos y no alérgicos (cuadro 13-1). La incidencia de rinitis parece haber aumentado desde la Revolución Industrial. Se calcula que uno de cada cinco estadounidenses presenta rinitis.

La rinitis alérgica es una de las afecciones crónicas más habituales en Estados Unidos. De los cerca de 50 millones de individuos en dicho país que tienen rinitis, muchos no presentan una causa alérgica para ésta. Los síntomas de la rinitis no alérgica incluyen obstrucción nasal, hipersecreción e irritabilidad, ninguna de las cuales se debe a alguna alergia.

El flujo de aire a través de la nariz es más eficaz para el intercambio de gases y necesita menos energía que la respiración por la boca. La nariz sirve como un conducto inicial hacia la vía aérea. Como tal, tiene funciones importantes de entibiamiento, humidificación y limpieza del aire que se respira. El ciclo nasal consiste en una regulación tanto simpática como parasimpática en direcciones opuestas de lados contrarios de la nariz. El ciclo nasal puede alterar el flujo de aire en una narina hasta en 80%, mientras conserva el flujo de aire total.

De adelante hacia atrás, los diversos elementos estructurales de la nariz actúan juntos para lograr estas funciones. El vestíbulo nasal se halla cubierto por vibrisas que filtran partículas grandes mientras entran en la nariz. El vestíbulo se comunica con la región valvular de la nariz, donde la mucosa nasal se transforma en epitelio columnar seudoestratificado ciliado. Este tipo de epitelio se extiende a lo largo de toda la cavidad nasosinusal, y su importancia queda subrayada al considerar afecciones, como el síndrome de Kartagener, en que los cilios inmóviles provocan la formación crónica de costras por estasis mucosa. Bajo la mucosa, se encuentran células del estroma, células inflamatorias, vasos sanguíneos y glándulas seromucosas. Cada uno de estos elementos quizá tenga un papel en la inflamación nasal.

La nariz se divide en una cámara derecha y una izquierda por el tabique, compuesto por cartílago y hueso. Lateralmente, tres proyecciones óseas, los cornetes superior, medio e inferior, sobresalen a la cavidad nasal. Estos cornetes están cubiertos por mucosa, con lo que se incrementa la superficie nasal y se cubren agujeros de entrada sinusal importantes. El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior. Los senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores drenan al meato medio; los senos etmoidales posteriores, al meato superior. Por último, los agujeros de los senos esfenoidales son superiores a las coanas y drenan medialmente al cornete superior. La inflamación en estos sitios críticos de drenaje puede ocasionar epifora o enfermedad sinusal.

La vascularidad nasal incluye las arterias carótidas internas y externas, las cuales riegan la nariz. Las arterias etmoidales anterior y posterior son ramas terminales de la arteria oftálmica, una rama de la arteria carótida interna. La arteria carótida externa brinda la arteria esfenopalatina. El drenaje venoso de la nariz se da principalmente por los plexos pterigoideo y oftálmico.

Por otro lado, el carácter del moco nasal es significativo. El moco nasal y sinusal por lo general se encuentra en dos capas en la superficie epitelial. El estrato profundo es más delgado y menos viscoso que el estrato exterior y, por ello, permite que los cilios se sacudan con menor resistencia. La capa externa atrapa las partículas inhaladas y tiene mayor densidad de mediadores inflamatorios y leucocitos para proteger contra microorganismos infecciosos y sustancias extrañas.

Ésta casi siempre aparece con rinorrea cristalina y obstrucción nasal. Los estornudos y los ojos pruriginosos y llorosos no constituyen un hallazgo clásico de la rinitis no alérgica. Hay una incidencia creciente de esta última con el envejecimiento. Los pacientes con rinitis no alérgica siempre deben cuestionarse respecto del uso de aerosoles nasales de venta sin prescripción médica, traumatismos pasados, exposición laboral o química y uso previo de fármacos intranasales. La epistaxis, el dolor y los síntomas unilaterales tal vez sean heraldos de una neoplasia y deben tenerse en cuenta.

RINITIS VIRAL

Es muy común y con frecuencia se vincula con otras manifestaciones de enfermedad viral, las cuales incluyen cefalea, malestar general, dolor corporal y tos. Es frecuente que el drenaje nasal en la rinitis viral sea cristalino o blanco, y puede acompañarse por congestión nasal y estornudos.

RINITIS OCUPACIONAL

Varios contaminantes de interiores y exteriores pueden afectar la nariz. Estos compuestos incluyen polvo, ozono, dióxido de azufre, humo de cigarrillo, aerosoles para jardín y amoniaco. Los agentes irritantes tal vez se encuentren en diversos ambientes laborales. Por lo general, estas sustancias causan sequedad nasal, disminución del flujo aéreo, rinorrea y estornudos. Los movimientos ciliares reducidos dentro de la nariz se han observado en la exposición crónica al humo de cigarrillo y en la exposición a partículas de madera. El control ambiental es crítico en estos pacientes. Es útil limitar la exposición al eliminar la sustancia causal, evitar su contacto, mejorar la ventilación y utilizar mascarillas protectoras contra partículas respirables.

RINITIS VASOMOTORA

Los pacientes con rinitis vasomotora se presentan con síntomas de obstrucción nasal y drenaje nasal cristalino. Los síntomas se asocian con frecuencia con cambios de temperatura, alimentación y exposición a aromas y productos químicos, o con el consumo de alcohol. Algunos médicos sugieren que la regulación autonómica anormal de la función nasal provoca la rinitis vasomotora.

RINITIS NO ALÉRGICA CON EOSINOFILIA

La rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) es un síndrome descrito recientemente, en el cual los sujetos se presentan con obstrucción y congestión nasales; estos pacientes experimentan con frecuencia exacerbaciones más graves, que incluyen el desarrollo de sinusitis y poliposis. Estos individuos también muestran eosinofilia marcada en los frotis nasales (mayor de 25%), pero no son alérgicos a ningún alergeno inhalado por pruebas cutáneas o in vitro. La causa de NARES continúa siendo desconocida.

RINITIS MEDICAMENTOSA

Los pacientes con este padecimiento presentan con frecuencia obstrucción nasal que ha empeorado con los años. Es característico que hayan usado aerosoles nasales vasoconstrictores tópicos de venta sin prescripción médica. Muchas veces estos sujetos necesitan dosis crecientes de tales aerosoles, con aparición de taquifilaxia. El uso de estos aerosoles por tiempos prolongados causa rinitis de rebote, en la cual el paciente experimenta obstrucción grave mientras los efectos de los fármacos tópicos amainan.

RINITIS DURANTE EL EMBARAZO

Otra presentación habitual de la rinitis no alérgica es la rinitis relacionada con el embarazo. La concentración sistémica de estrógeno aumenta a lo largo del embarazo. Este incremento ocasiona un aumento de ácido hialurónico en el tejido nasal, lo cual puede dar como resultado edema y congestión nasales crecientes. Además, hay incremento de glándulas mucosas y disminución de cilios nasales durante el embarazo, los cuales realzan la congestión nasal mientras reducen la eliminación de moco. Por lo general, la rinitis es más grave durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.

VASCULITIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y GRANULOMATOSAS

La exploración física de un paciente con rinitis debe incluir un examen detallado de cabeza y cuello. Externamente, la nariz se evalúa en busca de evidencias de traumatismo previo y deformidad en silla de montar, lo cual puede indicar deficiencia septal. Por dentro, la posición y las características del tabique nasal deben explorarse. Los signos de inflamación crónica, vasculitis y perforación septal tal vez signifiquen varios problemas sistémicos que varían desde la granulomatosis de Wegener hasta el uso excesivo de cocaína. El tamaño y las características de los cornetes también son importantes, como las peculiaridades de cualquier rinorrea. Además, el médico debe examinar al paciente en busca de poliposis nasal o cualquier masa o tumor intranasal.

Una exploración más profunda de la cavidad nasal puede lograrse después de aplicar anestesia tópica, mediante el uso de un endoscopio rígido o uno flexible. Es posible utilizar un endoscopio nasal rígido de 4.0 mm para adultos y uno de 2.7 mm para niños. Aquéllos logran la visualización del meato medio, la depresión esfenoetmoidal y las regiones nasofaríngeas que no se observan con la rinoscopia anterior. Además, la citología nasal quizá sea útil para definir tanto los tipos celulares como la presencia de motilidad ciliar.

Tratamiento de la rinitis no alérgica

A. Medidas no quirúrgicas

1. No exponerse a sustancias irritantes— El tratamiento de la rinitis no alérgica incluye evitar las sustancias agresoras, como productos químicos, perfumes, humo de cigarrillo y otros vapores. Además, en pacientes con exposición laboral, una mascarilla paniculada quizá sea útil para limitar el contacto con sustancias irritantes.

2. Irrigación con solución salina— Ésta constituye un tratamiento coadyuvante de importancia para ayudar a evitar la estasis intranasal y reducir la formación de costras. La utilización de solución salina no sólo incrementa la eficacia de los medicamentos tópicos intranasales sino que además mejora la función ciliar.

3. Esteroides tópicos— Un aspecto importante del tratamiento de la rinitis no alérgica es la aplicación nasal tópica de esteroides. Los esteroides tópicos intranasales actúan en la mucosa nasal para reducir la quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos; también reducen la inflamación, suprimen las reacciones relacionadas con mastocitos, y disminuyen el edema intracelular. Con este tratamiento, la eficacia de los esteroides nasales se refuerza; además, los efectos colaterales de epistaxis se reducen al usar el aerosol lejos del tabique nasal en una posición con la cabeza inclinada hacia delante. Las nuevas preparaciones de esteroides, como mometasona y fluticasona, tienen un metabolismo extenso de primer paso en hígado, y por ello biodisponibilidad sistémica muy baja. Por tanto, los efectos colaterales sistémicos observados con la ingestión de esteroides se encuentran sólo en raras ocasiones con los nuevos esteroides nasales.

4. Fármacos adrenérgicos— Otros tratamientos para la rinitis no alérgica incluyen estos medicamentos. Hay dos familias principales: 1) fenilaminas (p. ej., efedrina, seudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina), y 2) imidazolinas (p. ej., xilometazolina, oximetazolina y nafazolina). Las fenilaminas son fármacos orales, mientras las imidazolinas son medicamentos tópicos. El papel principal de las fenilaminas es disminuir la capacitancia de los vasos mucosos mediante una acción agonista de los receptores adrenérgicos α, lo cual genera un efecto descongestionante. Las fenilaminas pueden causar efectos adversos relacionados con la dosis, como tremor, irritabilidad, taquicardia, hipertensión y retención urinaria. Están contraindicadas en pacientes con hipertensión, cardiopatía coronaria grave y en sujetos medicados con inhibidores de la monoaminooxidasa. Las imidazolinas tópicas disminuyen el flujo sanguíneo nasal al afectar los receptores adrenérgicos α₁ y α₂. La vasoconstricción potente puede causar congestión de rebote al retirar el fármaco (rinitis medicamentosa) si se utiliza por más de cinco días.

5. Fármacos adicionales— Los anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, pueden emplearse por vía tópica para bloquear el aporte parasimpático y con ello disminuir la rinorrea. El bromuro de ipratropio está disponible en una presentación al 0.03% para la rinitis no infecciosa y en una concentración al 0.06% para la rinitis viral. Los anticolinérgicos pueden usarse en combinación con esteroides intranasales. Deben evitarse en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga.

La utilización repetida de aerosoles de venta sin prescripción médica, como cromoglicato sódico, es segura. Estos aerosoles intranasales actúan al estabilizar las membranas de los mastocitos. Deben aplicarse antes de la degranulación de dichas células para ser eficaces y tienen vidas medias relativamente cortas, así que su uso debe ser frecuente. Las nuevas medidas terapéuticas que se han probado para la rinitis incluyen utilización de aerosol antihistamínico intranasal. El propósito del aerosol de azelastina es actuar en la rinitis vasomotora. En algunos pacientes, el gusto amargo descarta el uso frecuente de este medicamento. Por último, algunos médicos emplean inhibidores de leucotrienos como tratamientos coadyuvantes en la rinitis no alérgica. Sin embargo, está justificado la creación de más estudios sobre la eficacia de estos fármacos en esta afección.

B. Medidas quirúrgicas

1. Procedimientos quirúrgicos— El tratamiento quirúrgico para la rinitis no alérgica se enfoca en la corrección de anormalidades estructurales que pueden contribuir a los síntomas del paciente. La desviación septal es una anomalía frecuente que puede contribuir a la obstrucción nasal. La septoplastia o reconstrucción septonasal se utiliza para corregir anomalías óseas o cartilaginosas del tabique. Las perforaciones septales pueden contribuir a la formación de costras y la epistaxis. La corrección quirúrgica de las perforaciones nasales puede incluir la colocación de botones septales, el cierre de las perforaciones con colgajos de avance, y, más recientemente, la transferencia de tejido libre para perforaciones grandes.

2. Cirugía de cornetes— La cirugía del cornete inferior también se usa con frecuencia para contrarrestar la rinitis no alérgica. El tipo y la extensión de la intervención quirúrgica en el cornete inferior continúa siendo una fuente de debate. Se cuenta con varias técnicas para la cirugía del cornete e incluyen la fractura de éste hacia la pared nasal, cauterización, ablación con radiofrecuencia, resección submucosa, reducción submucosa por medio de un microdesbridador y resección parcial o completa del cornete. En general, la tendencia actual es preservar tanta mucosa del cornete como sea posible para permitir que la función fisiológica continúe.

Consideraciones generales

La alergia es una manifestación clínica de una respuesta inmunitaria adversa posterior al contacto repetido con sustancias por lo general inofensivas, como pólenes, esporas fúngicas, caspa animal, ácaros del polvo, alimentos e insectos con aguijón. La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales ocasionada por una reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) a uno o más alergenos. La prevalencia de rinitis alérgica puede variar de manera considerable entre grupos de edad y poblaciones.

La rinitis alérgica es una de las enfermedades alérgicas más habituales en Estados Unidos, donde afecta entre 20 y 25% de la población (alrededor de 40 millones de personas). La rinitis alérgica puede iniciar a cualquier edad, pero su incidencia primaria es mayor en adolescentes, mientras la incidencia disminuye con la edad. La prevalencia máxima ocurre durante el tercero y cuarto decenios de la vida (fig. 13-1).

Los costos económicos de la rinitis alérgica, tanto directos como indirectos, son considerables. La porción más grande de costos directos es el gasto en medicamentos tanto de prescripción como de venta sin prescripción médica (casi 4 000 millones de dólares al año). Los costos indirectos mayores provienen de la alergia por sí misma y de los efectos colaterales negativos de los fármacos antialérgicos (principalmente antihistamínicos de venta sin prescripción médica).

Aunque la rinitis alérgica no pone en peligro la vida, sus efectos sintomáticos son considerables y resultan en una calidad de vida significativamente disminuida para muchos pacientes. Algunos estudios sobre calidad de vida han hallado que en casi todas las facetas de la vida diaria, que incluyen la funcionalidad social y física, los grados de fatiga y energía, y la falta de sueño y salud mental, los sujetos con rinitis alérgica tienen una pérdida importante de la calidad de vida en comparación con los individuos no alérgicos. De hecho, los pacientes con rinitis alérgica muestran una calidad de vida menor que muchos asmáticos. Además, este padecimiento tal vez contribuya a las alteraciones del sueño, la fatiga y, de particular importancia en niños, a los problemas de aprendizaje.

Patogenia

La respuesta alérgica está mediada principalmente por una reacción de hipersensibilidad tipo I. Esta respuesta implica la producción excesiva de anticuerpos IgE y se denomina reacción atópica. Además de la rinitis alérgica, se considera que la mayoría de los casos de asma y dermatitis atópica tienen una causa atópica.

En sujetos con predisposición atópica (un rasgo genético), la reacción alérgica inicia con la sensibilización a un alergeno específico (en la rinitis alérgica, éstos por lo general son aéreos), la cual incluye la producción de anticuerpos IgE. Esto ocurre a través de la cascada de células T, B y plasmáticas. En una exposición subsiguiente, el antígeno específico se adhiere a dos anticuerpos específicos IgE unidos a la superficie de los mastocitos, que prevalecen en la submucosa de los aparatos respiratorio y digestivo, la subconjuntiva del ojo, y la capa subcutánea de la piel. Como consecuencia, esta reacción mediada por IgE causa degranulación de los mastocitos, lo cual entonces provoca una respuesta inflamatoria con la liberación de mediadores, como histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor activador plaquetario. Esto se denomina reacción humoral o de fase temprana y aparece en un lapso de 10 a 15 min después de la exposición al alergeno; la liberación de histamina ocasiona los síntomas de estornudos, rinorrea, prurito, permeabilidad vascular, vasodilatación y secreción glandular.

La liberación de citocinas y leucotrienos causa de manera subsecuente un influjo de células inflamatorias (principalmente eosinófilos) hacia el área afectada (quimiotaxis). Esta respuesta inflamatoria se conoce como reacción celular o de fase tardía, la cual puede iniciar cuatro a seis horas después de la sensibilización inicial, y quizá se prolongue y refuerce la cascada alérgica hasta por 48 h. Esta respuesta es la causa principal de los síntomas de congestión nasal y goteo retronasal en la rinitis alérgica.

Además, dichos mediadores producen hiperreacción a los alergenos específicos y a los irritantes inespecíficos, como el humo de tabaco y los vapores químicos, y se denomina efecto desencadenante.

Causas

La aparición de atopia quizás esté influido por lo siguiente: 1) susceptibilidad genética (es decir, antecedentes familiares); 2) factores ambientales (p. ej., exposición a polvo o moho); 3) exposición a alergenos (como pólenes, caspa animal y alimentos); 4) exposición pasiva al humo de cigarrillo (en especial durante la infancia temprana), y 5) partículas de desecho de diesel (en áreas urbanas), entre otros factores.

En la infancia y la niñez, los alergenos alimenticios como la leche, el huevo, la soja (soya), el trigo, los ácaros del polvo y las alergias por inhalación, como a la caspa animal, son las fuentes más importantes de rinitis alérgica y las comorbilidades de dermatitis atópica, otitis media con efusión y asma. En niños mayores y adolescentes, los alérgenos en el polen se vuelven un factor causal.

Clasificación

A. Rinitis alérgica estacional

Los síntomas de la rinitis alérgica estacional, como su nombre lo implica, ocurren o se incrementan durante algunas estaciones, por lo general dependiendo de la polinización de las plantas a las cuales el paciente es alérgico. Los árboles polinizan en primavera, los pastos durante el final de la primavera y todo el verano, y las hierbas durante el otoño. Además, los mohos pueden causar síntomas durante esta última temporada. Los síntomas característicos de las alergias estacionales incluyen estornudos, escurrimiento nasal, prurito en la nariz, los ojos, los oídos y la garganta, ojos llorosos y rojos, y congestión nasal. Casi siempre los síntomas empeoran durante la mañana y se agravan por situaciones ventosas y secas, donde las mayores concentraciones de polen se distribuyen en áreas más amplias.

B. Rinitis alérgica perenne

Los síntomas de esta rinitis por lo regular son constantes, con ligera variación estacional, aunque pueden cambiar en intensidad. Los síntomas característicos comprenden, de modo predominante, congestión y obstrucción nasal, y descarga retronasal. La rinorrea y los estornudos son menos habituales. Los síntomas oculares también son menos frecuentes, excepto en las alergias a animales. El polen estacional puede ocasionar exacerbación de cualquiera de estos síntomas.

Los alergenos frecuentes que originan la rinitis alérgica perenne son sustancias inhaladas en interiores, como ácaros del polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas (en regiones urbanas). Algunos alergenos ocupacionales también pueden ocasionar rinitis alérgica perenne; éstos casi nunca son constantes, ya que dependen de la exposición laboral.

Asimismo, los alergenos alimentarios pueden contribuir a la rinitis alérgica perenne. Además, este tipo de alergia con frecuencia se relaciona con otros síntomas, que incluyen trastornos gastrointestinales, urticaria, angioedema e, incluso, anafilaxia después de ingerir el alimento.

Las infecciones y los irritantes inespecíficos pueden influir en la rinitis alérgica perenne. En niños con alergias, tal vez haya una incidencia más alta de infecciones del aparato respiratorio, las cuales tienden a agravar la rinitis alérgica y quizá propicien la aparición de complicaciones, en especial rinosinusitis y otitis media con efusión. Otros irritantes como el humo de cigarrillo, los vapores químicos y los contaminantes aéreos también pueden empeorar los síntomas.

C. Otras clasificaciones

Recientemente se han introducido otras clasificaciones para la rinitis alérgica. Una de éstas se relaciona tanto con la incidencia temporal como con la calidad de vida. Los síntomas se clasifican: 1) como intermitentes (duración menor de cuatro días por semana o menos de cuatro semanas) o persistentes (duración mayor de cuatro días por semana o más de cuatro semanas), y 2) por su intensidad, con cambios mínimos o moderados a graves en la calidad de vida. En otro sistema de clasificación, los síntomas se basan según el tipo de síntoma (p. ej., pacientes que manifiestan estornudos y escurrimiento nasal intenso, o quienes tienen congestión) sin una relación temporal.

Manifestaciones clínicas

A. Historia clínica

El diagnóstico de rinitis alérgica debe determinar si el paciente tiene atopia y, si es así, cuál es el alergeno causal. Para conocer esto, ha de llevarse a cabo una valoración clínica básica; ésta debe consistir en interrogatorio del paciente, exploración física y pruebas confirmatorias.

Un interrogatorio cuidadoso brinda claves importantes para el diagnóstico. Los factores genéticos determinan la probabilidad de que un individuo quede sensibilizado y produzca anticuerpos IgE (es decir, que sea atópico). Los antecedentes familiares de alergias, eccema o asma incrementan esta posibilidad. Los niños de padres que padecen alergias han presentado una probabilidad mayor de 50% de volverse alérgicos. Si un solo padre o un hermano tiene alergias, esta tasa es menor pero aún significativa.

Una historia alérgica detallada debe determinar si los patrones sintomáticos son estacionales o perennes. Los síntomas pueden incluir escurrimiento nasal cristalino y líquido, congestión nasal, descarga retronasal y prurito en nariz, garganta y ojos. Se presume que los síntomas persistentes se deben a la exposición a alergenos en interiores. Los síntomas estacionales o aquellos reproducibles por un factor estimulante, como exposición a gatos, poseen más probabilidad de ser alérgicos. Si el uso de medicamentos, en especial antihistamínicos (tanto de prescripción como de venta sin prescripción médica) o corticoesteroides intranasales, mejora los síntomas, la alergia es probable. Éste no es el caso de los descongestionantes intranasales u orales, los cuales afectan tanto los síntomas alérgicos como los no alérgicos. Por lo general, el antecedente de una reacción anafiláctica después de la ingestión de un alimento particular o de la picadura de un insecto indica atopia.

Es necesario interrogar a los enfermos sobre el inicio, la duración, el tipo, la progresión y la gravedad de los síntomas. Es importante la relación con las estaciones, ya que los síntomas estacionales por lo general indican alergia a polen o, con probabilidad, alergia a moho pero los climas templados pueden empañar estas distinciones estacionales. Los síntomas perennes casi siempre significan alergia a ácaros del polvo, moho o animales. Por lo regular, un incremento de los síntomas durante la noche sugiere alergia a ácaros del polvo o a caspa animal.

Los síntomas oculares, faríngeos y sistémicos concomitantes, que incluyen rinosinusitis recurrente, infecciones de oído, exacerbaciones asmáticas, síntomas gastrointestinales y exantemas cutáneos y ampollas, son hechos importantes a escrutar al obtener la historia clínica.

El paciente siempre debe cuestionarse acerca del efecto de los síntomas sobre la calidad de su vida, debido al diagnóstico correcto y, por último, a que el alivio sintomático del tratamiento apropiado desempeña un gran papel en la consecuencia funcional en la vida del enfermo.

B. Exploración física

Ésta debe incluir inspección de oídos, garganta y pasajes nasales (incluso después del uso de descongestionantes tópicos). Los hallazgos clásicos en la nariz de los sujetos con rinitis alérgica estacional incluyen cornetes azulados, pálidos, edematizados; mucosa tumefacta, húmeda, así como congestión y obstrucción nasal. En las alergias perennes la congestión nasal es el signo predominante, pero la exploración nasal quizá sea normal. Las anomalías anatómicas, como tabique nasal desviado, concha bulosa y pólipos nasales, pueden estar presentes. Ha de saberse si estas anomalías constituyen la causa principal o son meramente factores que contribuyen a los síntomas del paciente. Si se sospecha la presencia de pólipos nasales, también está justificado un estudio nasal endoscópico. Otros posibles hallazgos físicos comprenden conjuntivitis, eccema y, con probabilidad, sibilancias asmáticas.

En niños, las “ojeras” alérgicas (círculos oscuros debajo de los ojos), arrugas faciales, respiración oral y el “saludo nasal” (frotado constante de la punta de la nariz con la mano) son hallazgos físicos frecuentes. Además, en este grupo de edad la otitis media concomitante con efusión también es una posibilidad.

C. Pruebas especiales

1. Prueba para alergia— La prueba en busca de alergia se realiza para establecer evidencia objetiva de enfermedad atópica. También puede definir los alergenos causales, los cuales norman las recomendaciones terapéuticas específicas. Están disponibles dos tipos principales de pruebas para identificar y cuantificar la sensibilidad a alergenos: pruebas cutáneas y análisis séricos in vitro.

2. Pruebas cutáneas— Éstas pueden ser epicutáneas, intradérmicas o una combinación de ambas.

a. Pruebas cutáneas por punción— La prueba cutánea por punción es el estudio epicutáneo más común. En general, es una valoración rápida, específica, segura y barata. Con nuevos sistemas de multiprueba disponibles, constituye un procedimiento simple a efectuar en el consultorio, además de permitir la uniformidad del procedimiento de prueba. Cuando un resultado es equívoco, con frecuencia se lleva a cabo después una prueba intradérmica.

b. Prueba intradérmica— Esta prueba, que emplea diluciones cuantitativas seriadas 1:5, es el método de valoración cutánea de elección para la mayoría de los alergólogos otorrinolaringológicos. Este tipo de estudio, denominado prueba dilucional intradérmica (IDT), antes conocida como titulación de objetivo final seriado (SET), es un cuantificador excelente de sensibilidad a alergenos, y como tal, es significativamente benéfico en la preparación de la inmunoterapia segura y eficaz desde el punto de vista del costo. Hoy, muchos otorrinolaringólogos utilizan la multiprueba cutánea por punción como estudio de tamizaje previo a la IDT.

3. Prueba in vitro— Ella busca IgE sérica específica para alergenos y es un método fácil y preciso para confirmar la presencia de alergia atópica, y con nuevas tecnologías in vitro disponibles, esta valoración es por lo menos equivalente en eficacia a las pruebas cutáneas. Los análisis in vitro son seguros, eficaces en cuanto al costo y reproducibles, además de no necesitar que el paciente esté libre de antihistamínicos y otros medicamentos que pueden interferir con las pruebas cutáneas. También son rápidos y fáciles y, por tanto, se prefieren, en especial en niños y en sujetos ansiosos.

Aunque el análisis in vitro original, la prueba radioalergosorbente (RAST), ya no se lleva a cabo, su nombre aún se utiliza para describir en general las pruebas sanguíneas específicas para IgE. Sin embargo, no todos los análisis in vitro disponibles son similares. Si no se utiliza un análisis confiable quizás se afecte el diagnóstico de atopia y, por tanto, la prescripción de un tratamiento apropiado (fig. 13-2).

La prueba in vitro puede ser eficaz en cuanto a costo si se emplea un panel de tamizaje por inhalación inicial, elegida apropiadamente, con 10 a 12 alergenos que incluyan pólenes, mohos, ácaros del polvo y animales más prevalentes en el ambiente local. En niños, se sustituyen los alimentos alergénicos más habituales. No se requiere mayor estudio si el panel es negativo. Cuando la valoración para tamizaje es positiva y no se considera la inmunoterapia, es posible llevar a cabo pruebas adicionales en busca de alergias.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales de rinitis alérgica incluyen los siguientes: 1) rinitis infecciosa (aguda o crónica); 2) rinitis no alérgica perenne (p. ej., rinitis vasomotora); 3) contaminantes e irritantes; 4) rinitis hormonal (p. ej., embarazo o hipotiroidismo); 5) rinitis inducida por medicamentos tópicos (rinitis medicamentosa); 6) deformidad anatómica (p. ej., un tabique desviado, pólipos nasales o concha bulosa), y 7) tumores o cuerpos extraños.

Tratamiento

El manejo apropiado de estas enfermedades respiratorias frecuentes difiere sustancialmente, en particular cuando la alergia es un componente que contribuye a ellas. El tratamiento de la rinitis alérgica debe considerar los síntomas principales, su gravedad, la calidad de vida del sujeto y el costo de las medidas terapéuticas, así como los alergenos implicados para individualizar las opciones para el tratamiento del paciente. Además, en la atención de las alergias nasales ha de considerarse el deseo del individuo de obtener un alivio rápido y prolongado de los síntomas sin efectos colaterales y el alivio de cualquier síntoma idiosincrásico particular, como la rinorrea persistente.

En general, están disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica: 1) evitar y controlar los factores ambientales; 2) farmacoterapia, y 3) inmunoterapia.

A. Controles ambientales

Incluso si los controles ambientales no son completos, reducir la carga alérgica tal vez disminuya de manera significativa los síntomas. Los métodos para minimizar la exposición al polen son evitar las actividades al aire libre durante las temporadas pertinentes de polinización (como la jardinería y cortar el césped), mantener las ventanas de la casa y el automóvil cerradas, y utilizar aire acondicionado cuando sea posible. Para controlar los ácaros del polvo, el moho y la caspa animal, deben realizarse las siguientes prácticas: 1) reducir la humedad a menos de 50%; 2) lavar las ropas de cama en agua caliente; 3) retirar alfombras, tapetes y mascotas de las áreas más utilizadas, en especial las habitaciones; 4) envolver las almohadas, los colchones y sus bases con cubiertas hipoalergénicas (protección contra ácaros del polvo), y 5) en sitios urbanos y de pobreza, eliminar las cucarachas (cuadro 13-2). Para los alergenos aéreos (como caspa animal), pueden usarse purificadores de aire.

B. Medidas farmacoterapéuticas

Al seleccionar un tratamiento farmacológico para la rinitis alérgica, debe considerarse el estado de base del paciente, la fisiopatología probable, los síntomas dominantes, la edad del sujeto y sus afecciones, la concomitancia de alteraciones relacionadas con la vía aérea, la preferencia del paciente y sus antecedentes para cumplir tratamientos. Además, antes de iniciar cualquier farmacoterapia debe considerarse el uso y la respuesta del individuo a tratamientos previos (cuadro 13-3).

1. Antihistamínicos— Éstos se utilizan con frecuencia como medida terapéutica de primera elección; muchos están disponibles sin prescripción. Bloquean los sitios del receptor H₁ y previenen las reacciones inducidas por histamina, que incluyen inhibir la permeabilidad vascular incrementada, la contracción del músculo liso, la producción aumentada de moco y el prurito. Los antihistamínicos también impiden la respuesta “en llamarada” de la piel, y por ello afectan las pruebas cutáneas a menos que se retiren pocos días antes de la prueba cutánea. No alteran las pruebas in vitro. Los antihistamínicos son eficaces en la reacción de fase temprana y, por tanto, reducen estornudos, rinorrea y prurito. Tienen poco efecto en la congestión nasal, un fenómeno de fase tardía.

Los antihistamínicos de primera generación, de venta sin prescripción médica, pueden causar sedación y alterar el desempeño, además de haberse vinculado con un riesgo más alto de accidentes automovilísticos y con disminución del desempeño laboral y la productividad, así como aprendizaje y actividad académica alterados. Estos efectos colaterales pueden exacerbarse de manera significativa por el uso de alcohol, sedantes, antidepresivos e hipnóticos. Muchos tienen efectos anticolinérgicos y causan boca seca. Éstos incluyen difenhidramina, hidroxizina, clorfeniramina y bromfeniramina. Los últimos dos se encuentran en la mayoría de los remedios de venta sin prescripción médica para resfriados.

Los antihistamínicos de segunda generación tienen una actividad antihistamínica comparable a aquella de los antihistamínicos de primera generación, pero tienen mejor perfil de seguridad con poca, si acaso ninguna, sedación, ya que tienen escasa afinidad por los receptores H₁ centrales. No muestran actividad anticolinérgica y se absorben bien, con rápido inicio de acción y alivio de los síntomas en un lapso general de una hora. Los antihistamínicos de segunda generación casi siempre se dosifican una vez al día y es infrecuente que se vinculen con tolerancia farmacológica por uso prolongado. Aquellos disponibles para administración oral en Estados Unidos son fexofenadina, loratadina, desloratadina y cetirizina. Un antihistamínico intranasal de segunda generación, azelastina, también está disponible.

2. Corticoesteroides intranasales— Éstos pueden ser medicamentos más útiles en el control global de los síntomas de la rinitis alérgica. Alivian estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. El efecto máximo puede alcanzarse una a dos semanas después de iniciado su uso. Su eficacia depende del empleo regular y de una vía aérea nasal adecuada para su aplicación. Actúan en la reacción de fase tardía y, por tanto, previenen un influjo significativo de células inflamatorias. Las nuevas presentaciones (mencionadas más adelante) tienen absorción sistémica mínima sin efectos colaterales sistémicos, y se han aprobado para su uso en niños. No generan efectos colaterales sistémicos respecto de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales (HPA) y no afectan el crecimiento de huesos largos en niños. En adultos jóvenes y niños, se consideran los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica. Los efectos adversos locales, como sequedad y epistaxis, pueden reducirse mediante la asesoría cuidadosa al paciente sobre su uso y con la utilización regular concomitante de solución salina intranasal. Los corticoesteroides intranasales comúnmente disponibles en Estados Unidos incluyen triamcinolona, budesonida, fluticasona y mometasona.

3. Corticoesteroides sistémicos— Estos medicamentos tal vez sean necesarios para los síntomas intratables y graves. Pueden usarse como inyección intramuscular o por vía oral. Por esta última, casi siempre se disminuye la dosis de modo gradual en un periodo de tres a siete días. Los corticoesteroides sistémicos actúan sobre la inflamación y reducen de manera significativa todos los síntomas de la rinitis alérgica. El uso repetido de estos fármacos puede causar efectos colaterales graves, como supresión del eje HPA, así como otros efectos habituales de la utilización de esteroides.

4. Descongestionantes— Actúan en los receptores adrenérgicos α de la mucosa nasal, con lo que producen vasoconstricción y reducen la congestión de los cornetes. Mejoran la permeabilidad nasal pero no alivian la rinorrea, el prurito ni los estornudos. Estas preparaciones se encuentran con más frecuencia en los medicamentos para el resfriado que se vende sin prescripción médica y deben utilizarse con cuidado en pacientes con trastornos cardiacos e hipertensión. Los descongestionantes intranasales (como oximetazolina) pueden ocasionar congestión nasal de rebote y dependencia si se emplean durante más de tres o cuatro días (rinitis medicamentosa).

5. Anticolinérgicos intranasales— Estos fármacos tienden a controlar sólo la rinorrea y no generan otros efectos sobre los síntomas alérgicos. Uno de los anticolinérgicos intranasales más usados es el bromuro de ipratropio. Estos medicamentos pueden combinarse con otros fármacos antialérgicos para controlar la rinorrea en la rinitis alérgica perenne.

6. Cromoglicato intranasal— Éste debe utilizarse antes del inicio de los síntomas para que sea eficaz. Este medicamento ha de emplearse a lo largo de toda la exposición; se considera muy seguro. La dosificación recomendada es cuatro veces al día.

7. Inhibidores de leucotrienos— Montelukast es un nuevo medicamento para el tratamiento de la rinitis alérgica. Hasta la fecha, los estudios clínicos han demostrado que su eficacia es mayor a la de placebo, pero menos útil que los antihistamínicos y los esteroides intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica (cuadro 13-4).

C. Inmunoterapia

Ella intenta incrementar el nivel umbral de la aparición de los síntomas después de la exposición a aeroalergenos. El mecanismo exacto de cómo funciona la inmunoterapia aún es poco claro; quizá sea la producción de los llamados anticuerpos “de bloqueo”, así como la regulación de la cascada inmunitaria que causa las reacciones alérgicas.

Las indicaciones para la inmunoterapia incluyen farmacoterapia a largo plazo, por periodos prolongados, lo inadecuado del tratamiento farmacológico o su intolerancia, y las sensibilidades significativas a los alergenos. Antes de iniciar la inmunoterapia, el médico debe confirmar el diagnóstico de atopia al probar IgE específica al alergeno (o alergenos) agresor.

La mayor parte de la inmunoterapia usada en Estados Unidos se realiza hasta hoy a través del incremento gradual de la dosis de antígeno(s) administrado hasta la aparición de un síntoma sistémico leve o de una reacción local grande en los sitios de inyección subcutánea (tratamiento de dosis óptima). En algunos centros, la inmunoterapia sublingual es el método de elección. Esto es más común en Europa, y tiende a ser fácil y seguro de usar en el hogar por los mismos pacientes.

No hay una prueba disponible adecuada que indique al sujeto por cuánto tiempo debe continuar la inmunoterapia. Por tanto, una respuesta clínica con reducción de los síntomas dicta la duración del tratamiento específico. Se utiliza como mínimo durante dos o tres años para evitar una recurrencia rápida de los síntomas de la rinitis alérgica no complicada.

D. Otras consideraciones terapéuticas

El primer aspecto de tratar pacientes que no han respondido bien a las medidas terapéuticas, incluida la inmunoterapia, es determinar hasta qué grado se ha cumplido el tratamiento. Los siguientes pasos son ajustar las dosificaciones de los fármacos, intentar uno o dos medicamentos distintos y considerar medidas terapéuticas combinadas. Además, el médico debe definir si la exposición alérgica se ha incrementado; también debe revisar las medidas de control ambiental. Por último, quizá sea necesario considerar el diagnóstico y reevaluar al paciente.