Capítulo 30: Lesiones laríngeas malignas

Consideraciones generales

Cada año, se diagnostican 11 000 casos nuevos de cáncer laríngeo en Estados Unidos (1% de diagnósticos nuevos de cáncer), y alrededor de 33% de estos pacientes morirá por esta enfermedad. La proporción actual varón:mujer para el cáncer laríngeo es de 4:1, pero el porcentaje relativo de mujeres con este cáncer, así como con otras enfermedades relacionadas con tabaquismo, se ha incrementado. El cáncer laríngeo es más prevalente en el sexto y séptimo decenios de la vida y más entre grupos socioeconómicos bajos, para quienes es frecuente el diagnóstico en etapas más avanzadas. Más de 90% del cáncer laríngeo es carcinoma epidermoide (SCC) y se vincula de manera directa con el consumo de tabaco y con la ingestión excesiva de alcohol. Debido a la naturaleza multifacética y compleja de esta enfermedad, el plan terapéutico debe llevarse a cabo a través de un formato amplio multidisciplinario para el tumor.

Anatomía

La laringe funciona no sólo para producir la voz sino para dividir y proteger el aparato respiratorio del digestivo. Actúa como un esfínter durante la deglución y protege contra la penetración de alimentos al cerrar la tráquea en dos sitios: el colgajo epiglótico y el cierre de las cuerdas vocales. La laringe consiste en un armazón de cartílagos conectados por ligamentos, membranas y músculos cubiertos por un epitelio respiratorio y mucoso escamoso estratificado (fig. 30-1).

La laringe puede dividirse en tres partes: supraglotis, glotis y subglotis (fig. 30-2). La laringe supraglótica se extiende desde la punta de la epiglotis y las valéculas, por arriba, hasta el ventrículo y la superficie inferior de las cuerdas vocales “falsas”, por abajo; incluye los cartílagos aritenoides, los pliegues ariepiglóticos, las cuerdas vocales falsas y la epiglotis. La laringe glótica comprende las cuerdas vocales “verdaderas”, y se extiende desde el ventrículo, entre las cuerdas verdaderas y falsas, hasta 0.5 cm debajo del borde libre de las cuerdas vocales, e incluye la comisura anterior y el área interaritenoidea. La laringe subglótica se extiende desde la extensión inferior de la glotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides.

Comprender el origen embrionario de estas lesiones de la laringe ayuda a explicar la diferencia entre el comportamiento clínico entre cánceres que surgen desde estos subsitios laríngeos. La supraglotis se deriva del primordio bucofaríngeo de la línea media y los arcos branquiales tercero y cuarto, rica en vasos linfáticos bilaterales. La glotis, por otro lado, se forma a partir de la fusión en la línea media de las estructuras derivadas del primordio traqueobronquial y los arcos cuarto, quinto y sexto. Hay escasez de vasos linfáticos y, en comparación con las neoplasias primarias supraglóticas, los tumores glóticos malignos tienen tendencia menor a la diseminación bilateral hacia ganglios linfáticos y permanecen confinados a la glotis por periodos más prolongados.

Las membranas y los ligamentos fibroelásticos subdividen la laringe en espacios preepiglótico y paraglótico. Estas estructuras, que incluyen el cono elástico, la membrana cuadrangular y la tirohioidea, así como el ligamento hioepiglótico, actúan como barreras para la diseminación del tumor (fig. 30-3). Los cartílagos tiroides y cricoides, así como su pericondrio son barreras para la diseminación tumoral. El tendón de la comisura anterior (ligamento de Broyle) y los ligamentos tiroepiglóticos no son barreras eficaces para la diseminación del tumor, y es más probable que los tumores que involucran la comisura anterior tengan diseminación regional directa.

Los músculos de la laringe se dividen en grupos intrínsecos y extrínsecos. Los músculos intrínsecos son aquellos de las cuerdas vocales y los cartílagos contenidos dentro de la laringe. Los músculos intrínsecos, infrahioideos y constrictores, ayudan con la elevación laríngea y la constricción faríngea. La inervación de los músculos intrínsecos está dada por las ramas laríngeas recurrentes del nervio vago en ambos lados. El riego sanguíneo arterial está dado por la arteria carótida externa y el tronco tirocervical mediante las arterias tiroideas superior e inferior. El drenaje venoso es hacia la vena yugular interna. El drenaje linfático ocurre hacia ganglios de niveles II, III y IV, y en algunas ocasiones hasta el nivel VI del cuello.

Patogenia

Más de 90% de los pacientes con cáncer laríngeo tienen un antecedente de consumo intenso de tabaco y alcohol. El tabaquismo de cigarrillos, en particular, es un factor de riesgo para cáncer de laringe. La combinación del tabaquismo con consumo de alcohol tiene un efecto aditivo carcinógeno sobre la laringe.

Se han identificado otros factores de riesgo. La infección laríngea por virus del papiloma humano (HPV) da como resultado papilomatosis laríngea, la cual por lo general es benigna, pero se sabe que los subtipos 16 y 18 degeneran en SCC. Se ha involucrado el reflujo gastroesofágico; sin embargo, la relación causal con cáncer laríngeo aún es incierta, aunque los tratamientos dirigidos a suprimir la secreción ácida parecen disminuir la recurrencia del cáncer laríngeo. Varias exposiciones ocupacionales e inhalaciones tóxicas (como asbesto y gas mostaza), deficiencias nutricionales y radiación previa del cuello también se han vinculado con cáncer laríngeo.

De manera creciente, se han identificado marcadores moleculares y genéticos para potencial maligno, degeneración y metástasis, con exposición de las causas genéticas de cáncer laríngeo. Se ha puesto atención a los factores de predicción para la evolución clínica y la respuesta a medidas terapéuticas específicas. Una vez que se comprenden estas vías, es posible perfeccionar el tratamiento genético y otras nuevas estrategias. Los genes o los productos genéticos investigados por su relación con cáncer laríngeo incluyen p53, la familia de genes Bcl-2 y otros marcadores de apoptosis, antígeno nuclear celular proliferante (PCNA), Ki67, ciclina D1, gen ras y otros oncogenes, genes supresores del tumor, y pérdida de heterocigocidad, así como cambios en el contenido del ácido desorribonucleico (DNA) de los tumores.

Datos epidemiológicos

Los padecimientos malignos de la laringe glótica superan aquellos de la supraglotis 1.5:1.0 en Estados Unidos (cuadro 30-1). Esta razón no se mantiene en otras partes del mundo. En Finlandia, por ejemplo, los cánceres supraglóticos superan a los tumores glóticos. La variación mundial en la epidemiología del cáncer laríngeo quizá refleje las costumbres de consumo de tabaco y alcohol, otros factores ambientales, o incluso la carga genética de las poblaciones afectadas. Las enfermedades malignas que emergen en la subglotis son universalmente infrecuentes. Por esta razón, los datos sobre la incidencia de metástasis ganglionares y el pronóstico son escasos, y la discusión sobre el diagnóstico y el tratamiento de los cánceres laríngeos se enfoca en las neoplasias glóticas y supraglóticas primarias. La mayoría de los cánceres laríngeos que afectan la subglotis son extensiones de cánceres primarios que surgen en la glotis o en la supraglotis.

Como se explicó antes, los cánceres que emergen en la laringe supraglótica tienen un drenaje linfático más rico y se diagnostican con mayor frecuencia con metástasis ganglionares y, por ello, en una etapa clínica más avanzada (cuadro 30-2).

Prevención

Muchos estudios investigan el efecto protector de los retinoides, del caroteno β y otros antioxidantes contra la aparición del cáncer laríngeo. Se ha demostrado una regresión de la leucoplaquia laríngea después del tratamiento con retinilpalmitato.

Estadificación

Los cánceres de la laringe se estadifican según el sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis) del American Joint Committee on Cancer (cuadro 30-3). Para propósitos de estadificación, los ganglios cervicales positivos se consideran metástasis locorregionales; las metástasis a otras partes del cuerpo (p. ej., pulmones, mediastino, hígado y huesos) se consideran distantes. Por primera vez, los tumores T4 se dividen en neoplasias resecables (T4a) y no resecables (T4b); como consecuencia, los tumores en etapa IV ahora se subdividen en etapas IVA, IVB y IVC (metástasis a distancia presentes). No obstante, los estudios previos a esta fecha se basan en los sistemas de 1998 o anteriores, en los cuales había una designación abarcadora T4 y una etapa IV. Del mismo modo, la descripción en el resto del capítulo se refiere al sistema antiguo.

Una deficiencia del sistema de estadificación TNM, en la cual se empiezan a analizar las categorías T4 y etapa IV, es que los tumores de tamaño y pronóstico variables se clasifican juntos con frecuencia. Se han identificado otros indicadores del pronóstico en el carcinoma laríngeo y hay propuestas para incorporarlos en los sistemas de estadificación. Estos indicadores incluyen: 1) características histológicas del tumor, como diseminación extracapsular en las metástasis ganglionares, invasión angiolinfática, diseminación perineural, y alto grado histológico; 2) varios marcadores moleculares y cromosómicos, como mutaciones en p53, sobreexpresión de Ki67 o PCNA, contenido de DNA y pérdida de heterocigocidad, y 3) presencia de padecimientos concomitantes en el paciente.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los signos y síntomas de las lesiones laríngeas malignas incluyen disfonía, disfagia, hemoptisis, una tumoración en el cuello, dolor de garganta, dolor de oído, afección de vía respiratoria y aspiración.

Debido a que sólo el cambio más leve en el contorno, grosor o características vibratorias de las cuerdas vocales dan como resultado cambios percibidos en la voz (en particular, ronquera), los cánceres laríngeos glóticos con frecuencia llaman la atención médica mientras aún se encuentran en etapas tempranas. No obstante, los sujetos con tumores supraglóticos casi siempre se presentan en una etapa más avanzada debido a que los tumores son más abultados (es decir, en una etapa T más avanzada) antes de que los cambios en la voz, la disfagia, la alteración de la vía respiratoria o la aspiración se vuelvan aparentes. Además, debido a que la supraglotis tiene un suministro linfático más abundante, las lesiones primarias supraglóticas tienden a generar metástasis más temprano y se diagnostican con mayor frecuencia en una etapa N avanzada. La adenopatía cervical clínica al momento del diagnóstico predice un mal pronóstico y avanza en la etapa general. La reducción de peso significativa muchas veces acompaña el diagnóstico de un cáncer laríngeo avanzado debido a las dificultades para la deglución. Es notable que el dolor de garganta y de oído por lo general son síntomas de tumores en etapa avanzada.

B. Exploración física

Cuando se sospecha cáncer laríngeo, se realiza una exploración completa de cabeza y cuello, con enfoque en laringe y cuello. Se registra la calidad de la voz. Una voz aspirada puede indicar una parálisis de cuerda vocal, y una voz amortiguada, una lesión supraglótica.

1. Laringoscopia— Este estudio (o visualización de la laringe) se lleva a cabo en el consultorio por medio de un espejo laríngeo (laringoscopia indirecta) o un endoscopio de fibra óptica. Se anotan irregularidades del contorno, color, características vibratorias y movilidad de las cuerdas vocales. Las lesiones laríngeas malignas pueden parecer fungiformes, friables, nodulares, ulceradas o tan simples como cambios en el color de la mucosa (fig. 30-4). Una videolaringoscopia estroboscópica es sensible de destacar irregularidades leves de la vibración mucosa, su periodicidad y el cierre de las cuerdas vocales. Ha de prestarse atención cuidadosa al estado de la vía respiratoria. Algunas lesiones grandes y abultadas requieren intervención urgente de dicha vía con intubación, resección del tumor o traqueotomía. La laringoscopia directa se realiza con anestesia general y brinda la exploración definitiva de la extensión tumoral.

2. Exploración del cuello— El cuello se examina por palpación en busca de ganglios linfáticos aumentados de tamaño y al observar su ubicación, tamaño, firmeza y movilidad. Las crepitaciones laríngeas restringidas (el movimiento que hace “clic” de un lado a otro a través de la faringe y la fascia prevertebral) pueden revelar invasión poscricoidea o, incluso, retrofaríngea.

3. Valoración del estado nutricional— El estado nutricional debe también valorarse, además de discutirse, si se indica, la complementación. Los complementos dieteticocalóricos pueden ser suficientes en algunos casos; otros pueden requerir gastrostomía o sondas para alimentación.

C. Datos de laboratorio y estudios especiales

El carcinoma epidermoide de cabeza y cuello puede diseminarse virtualmente a cualquier sitio del organismo, pero es poco usual en ausencia de metástasis a pulmones, mediastino o hígado. Por tanto, la evaluación sistemática en busca de metástasis consiste en las siguientes pruebas.

1. Biopsia— La biopsia de una lesión laríngea es necesaria para establecer el diagnóstico de cáncer. La biopsia de laringe se obtiene mejor en el quirófano con anestesia general y parálisis neuromuscular del paciente. Se efectúa laringoscopia directa. Están disponible varios laringoscopios diseñados para reforzar la visualización de la endolaringe en un espectro de situaciones anatómicas y clínicas. La lesión sospechosa se mapea y, si es posible, se fotografía o se graba. La lesión puede palparse para evaluar la profundidad de invasión, y es posible revisar la movilidad pasiva de ambas cuerdas vocales. Las biopsias de los sitios con sospecha de cáncer se llevan a cabo con fórceps de copa.

Con el sujeto anestesiado y paralizado, se obtiene una exploración detallada. También pueden efectuarse esofagoscopia y broncoscopia en esta situación, como parte del estudio para estadificación del cáncer.

En individuos que no toleran la anestesia general, la biopsia de las lesiones laríngeas es factible como procedimiento de consultorio. Bajo guía de fibra óptica, con anestesia tópica generosa (por lo general, lidocaína o cetacaína), se pasa un fórceps flexible para biopsia a través del endoscopio de fibra óptica.

2. Imágenes de tórax— El cáncer de laringe se disemina primero a los ganglios linfáticos regionales. El segundo sitio más habitual de diseminación corresponde a los pulmones. Por esta razón, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello deben contar con una radiografía de tórax como parte de la valoración sistemática en busca de metástasis. Esta prueba debe repetirse una o dos veces por año para detectar metástasis. Si se nota cualquier anomalía significativa en la radiografía, es indispensable obtener un rastreo por tomografía computarizada (CT) para confirmar las lesiones. La broncoscopia con evaluación citológica de los lavados bronquiales o la biopsia transbronquial debe llevarse a cabo si hay lesiones sospechosas. Como alternativa, se hacen toracoscopia o mediastinoscopia con biopsia cuando las lesiones son más receptivas a estas estrategias. Las lesiones de tórax y pulmones pueden ser metástasis provenientes de una neoplasia primaria laríngea o tumores primarios secundarios, debido a que el factor de riesgo del tabaquismo es frecuente en ambos tumores.

D. Estudios de imagen

Las imágenes radiográficas de laringe y cuello no son necesarias en el cáncer glótico en etapas tempranas con un cuello clínicamente N0. Dado que el riesgo de enfermedad ganglionar oculta es alto, incluso para el cáncer supraglótico en etapa temprana, en ocasiones se recomienda obtener imágenes del cuello en estos casos. Si hay sospecha de movilidad alterada de las cuerdas vocales, es necesario obtener un rastreo. Las imágenes radiográficas casi siempre se efectúan en tumores laríngeos clínicamente avanzados con objeto de ayudar en la estadificación y en la planeación terapéutica. El rastreo por CT (fig. 30-5) o la imagen por resonancia magnética (MRI) son útiles para identificar invasión del espacio paraglótico o preepiglótico, erosión de cartílagos laríngeos y metástasis ganglionares cervicales. Los cánceres laríngeos cambian a una etapa más avanzada con una frecuencia de 25 a 40% al tener como base un rastreo por CT o una MRI. Ambas modalidades de imagen son útiles para valorar las características ya mencionadas. La MRI es más sensible en anomalías de tejidos blandos, mientras el rastreo por CT es mejor en malformaciones óseas y cartilaginosas.

Otras modalidades de imagen se han investigado respecto de su papel en el cáncer laríngeo, pero al momento no se usan de manera generalizada en la atención. El rastreo con tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza glucosa marcada con fluorescencia y la alta tasa metabólica de los tejidos malignos para identificar cánceres. La aplicación de PET en cabeza y cuello se ha enfocado en: 1) identificar metástasis ganglionares ocultas; 2) distinguir la recurrencia de crecimientos malignos de la radionecrosis y otras secuelas por tratamiento previo, y 3) identificar la localización de un cáncer primario desconocido. Alguna evidencia sugiere que el rastreo por PET quizá sea capaz de detectar cánceres laríngeos superficiales que el rastreo por CT no puede. No obstante, la información del rastreo por PET no sustituye la precisión de la visualización directa y la biopsia de la laringe, y no es mejor que la CT o la MRI en cuanto a la identificación de los criterios de estadificación adicionales de la invasión del espacio preepiglótico o paraglótico, la erosión del cartílago, la extensión a tejidos blandos en el cuello y las metástasis cervicales.

Si hay duda sobre las metástasis a distancia, el rastreo óseo tal vez sea útil.

La ecografía del cuello puede ser práctica en el diagnóstico del cáncer laríngeo. En Europa, esta modalidad imagenológica incruenta se utiliza para identificar metástasis cervicales e incluso para caracterizar anomalías laríngeas, pero casi nunca se usa en Estados Unidos con estos propósitos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico definitivo de los tejidos debe obtenerse antes de iniciar tratamiento para cáncer laríngeo, ya que las lesiones que parecen malignas, de hecho, pueden ser benignas. Estas afecciones benignas incluyen enfermedades infecciosas, inflamatorias y granulomatosas, como tuberculosis, sarcoidosis, blastomicosis, papilomatosis y tumores de células granulosas. Los párrafos siguientes ofrecen una descripción sobre las lesiones laríngeas malignas.

Tipos histológicos

A. Carcinoma epidermoide

El SCC constituye más de 90% de los cánceres laríngeos y se relaciona con tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. Desde el punto de vista histológico, la carcinogénesis de SCC se observa como una continuación del fenotipo normal a hiperplasia, displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor. El SCC invasor puede tener buena, moderada o mala diferenciación, y se caracteriza por nidos de células epiteliales malignas en un estroma inflamatorio, desmoplásico circundante (fig. 30-6). Se observan varios grados de mitosis y necrosis. Las perlas de queratina constituyen un rasgo patognomónico observado en el SCC bien diferenciado o con diferenciación moderada. Este cáncer puede invadir vasos sanguíneos y linfáticos, así como nervios. La tinción inmunohistoquímica es positiva para proteínas tipo queratina.

Las variantes de SCC incluyen carcinoma verrugoso, carcinoma de células en huso, SCC basaloide y carcinoma adenoescamoso. El carcinoma verrugoso, que se caracteriza por ser un tumor exofítico, verrugoso, altamente diferenciado con extensiones epiteliales bulbosas empujadas hacia el estroma subyacente y bajo potencial metastásico, por lo general se trata con cirugía debido a que muchos médicos ven este tumor como radiorresistente. El carcinoma de células en huso se presenta como células ahusadas malignas en el estroma, y es habitual que éstas predominen sobre focos de SCC convencional, y que aquél se confunda con sarcoma. De manera clásica, las células en huso tiñen positivas para queratina en inmunohistoquímica. El SCC basaloide se observa como nidos compactos de células basaloides subepiteliales vinculadas con SCC in situ o SCC invasor. El carcinoma adenoescamoso es una neoplasia maligna de alto grado con características de SCC con diferenciación epitelial y de adenocarcinoma con diferenciación glandular.

B. Cánceres de glándulas salivales

Los padecimientos malignos pueden surgir de las glándulas salivales menores que cubren la mucosa de la laringe. El carcinoma quístico adenoide (ACC) y el carcinoma mucoepidermoide (MEC) son los más frecuentes, aunque también se han informado otros tipos histológicos. El ACC de la laringe afecta a varones y mujeres por igual. La histología es parecida a la de sus contrapartes de glándulas salivales mayores, con patrones estructurales cribiformes, tubulares y sólidos en ACC y de patrones quísticos de bajo grado a patrones sólidos de alto grado en MEC. El comportamiento clínico también es similar al de las neoplasias correspondientes de glándulas salivales mayores. El ACC tiene una evolución clínica inconstante y tendencia a la diseminación perineural. El MEC de bajo grado tiene un pronóstico mejor que el MEC de alto grado. La cirugía es el tratamiento preferido para ambos, y los lineamientos para la radiación coadyuvante son similares a aquellos para padecimientos malignos de glándulas salivales mayores.

C. Sarcomas

Los crecimientos malignos de origen mesenquimatoso se observan en pocas ocasiones en la laringe. El más ordinario es el condrosarcoma. El condrosarcoma de laringe emerge con mayor frecuencia del cartílago cricoides y se caracteriza por una masa submucosa de la región posterior de la glotis con calcificación punteada en el rastreo por CT (fig. 30-7). El diagnóstico tal vez sea difícil debido a que una biopsia inadecuada puede ser un reto y porque la diferenciación histológica de un condroma benigno quizá sea difícil. Los condrosarcomas tienen un comportamiento clínico no agresivo y, por esta razón, con frecuencia se intenta la cirugía laríngea parcial con preservación de un poco de función laríngea. Es característico que la radiación sea poco eficaz para tratar el condrosarcoma laríngeo.

Otros tipos de sarcoma laríngeo incluyen histiocitoma fibroso maligno, angiosarcoma y sarcoma sinovial.

D. Otras neoplasias

Pueden ocurrir otros tumores en la laringe, que incluyen neoplasias neuroendocrinas, como tumores carcinoides, linfoma y metástasis de otros sitios primarios. Las neoplasias malignas de tiroides quizás invadan la laringe con o sin parálisis de cuerda vocal.

Tratamiento

A. Tratamiento del cáncer laríngeo en etapa temprana

El cáncer laríngeo en etapa temprana (etapas I y II) puede tratarse con cirugía o radiación como modalidad terapéutica única. Las recomendaciones actuales de la American Society of Clinical Oncology son que todos los pacientes con cáncer laríngeo T1 o T2, con escasas excepciones, deben tratarse de modo inicial con un intento por preservar la laringe. Las ventajas de la cirugía en comparación con la radiación son un periodo terapéutico más breve (comparado con seis a siete semanas para radiación) y la opción de reservar la radiación para tratar casos de recurrencia. Los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento del cáncer laríngeo temprano se analizan más adelante. Además de los riesgos inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía resulta con frecuencia en peor calidad de voz y, para los accesos quirúrgicos externos, un peor resultado estético.

La ventaja principal de la radioterapia es la mejor calidad de voz. Las técnicas específicas de radioterapia en el cáncer laríngeo se describen en la página 450, “Medidas no quirúrgicas”. En lesiones en etapa temprana, las complicaciones a corto plazo de la radiación incluyen odinofagia y edema laríngeo. Las complicaciones a largo plazo comprenden posibilidad remota de fibrosis laríngea, radionecrosis o hipotiroidismo. El desarrollo retrasado de sarcoma (inducida por radiación), aunque posible, es bastante infrecuente, con una incidencia de 0.03 a 0.3%.

B. Tratamiento del cáncer laríngeo en etapa avanzada

El cáncer laríngeo en etapa avanzada (etapas III y IV) se trató en el pasado con un tratamiento de modalidad dual con cirugía y radiación. En la mayoría de los tumores T3 y T4, en los cuales se requiere laringectomía total para la eliminación completa del tumor con márgenes limpios amplios, se prefiere el tratamiento con preservación del órgano y la combinación de quimioterapia con radioterapia en la mayoría de los centros, ya que no hay diferencia en la supervivencia global y una mejor calidad de vida. Aun así, la cirugía extirpadora puede utilizarse en pacientes selectos, como aquellos con destrucción ósea o cartilaginosa en la cual la función razonable del órgano es poco probable después del tratamiento conservador. La rehabilitación de la voz después de laringectomía total se analiza más adelante. En las lesiones T1, T2 y algunas T3, los procedimientos de laringectomía parcial con preservación de la voz puede considerarse (véase en esta página “D. Tratamiento quirúrgico del cáncer laríngeo”). La selección de pacientes es crítica con el objetivo de dejar libre de enfermedad al individuo con sólo cirugía debido a que la radiación posoperatoria después de laringectomía parcial tal vez resulte en alteración funcional significativa. El tipo de disección cervical elegida se guía por la extensión de la enfermedad del cuello, también descrita más adelante.

La radiación coadyuvante debe iniciar en un lapso de seis semanas a partir de la cirugía y, en protocolos de una vez al día, dura de seis a siete semanas. El sitio primario se trata con radiación de haz externo con dosis de 55 a 66 Gy, mientras el drenaje de las cuencas ganglionares casi siempre recibe una dosis ligeramente menor, dependiendo de la extensión de la enfermedad del cuello. Las complicaciones de la radioterapia incluyen aquellas descritas para la radiación aplicada como tratamiento de modalidad única en el cáncer laríngeo en etapa temprana; sin embargo, ya que el área tratada es más extensa, los efectos colaterales también incluyen mucositis durante el tratamiento y xerostomía crónica después de éste. Las complicaciones menos habituales abarcan hipotiroidismo, radionecrosis y estenosis esofágica.

Los protocolos con preservación de órgano han evolucionado durante los últimos decenios. El estudio principal del Veterans Administration Larynx Cancer Study Group distribuyó al azar a 332 pacientes para recibir quimioterapia neocoadyuvante seguida de radiación, en comparación con laringectomía total tradicional con radiación posoperatoria. El estudio encontró que 66% de los sujetos reaccionaron de manera favorable a la quimioterapia después de justo uno o dos ciclos. En 66% de los casos, se preservaron las laringes, y la supervivencia fue similar a la del acceso tradicional de la laringectomía con radiación posoperatoria. Como subgrupo, los sujetos con tumores T4 más grandes no tuvieron un resultado tan bueno y, por esta razón, los protocolos de preservación de órgano algunas veces no se ofrecen a los individuos en esta categoría, en particular si se presenta la invasión cartilaginosa. El estudio del VA fue seguido de uno de distribución al azar de una tercera rama que comparó la quimioterapia de inducción (cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radiación, quimiorradiación concurrente con cisplatino, y radiación una vez al día sola en 547 pacientes. A los dos años, la preservación de órgano superior se logró en el grupo de quimiorradiación concomitante; por tanto, esta estrategia terapéutica se ha convertido en el estándar de atención en la mayoría de los centros. Los estudios en proceso acerca del tratamiento de modalidad combinada incluyen radiación con diferentes medidas terapéuticas sistémicas y el tratamiento sistémico con horarios de radiación alterados, que incluyen el tratamiento dos veces por día.

C. Tratamiento del cuello en cáncer laríngeo

Un cuello sin metástasis ganglionares clínicamente aparentes debe tratarse, en el caso de cáncer laríngeo, si el riesgo de metástasis ganglionares excede 20 a 30% (véase cuadro 30-2). Ha de considerarse el tratamiento de las regiones ipsolateral y contralateral del cuello y, por tanto, en cánceres primarios en etapa temprana de la supraglotis, en general, y en todos los tumores laríngeos avanzados. La enfermedad del cuello estadificada como N0 o N1 puede tratarse con una modalidad sola: cirugía o radiación. La enfermedad del cuello clasificada como N2 o N3 requiere tratamiento de modalidad combinada.

La disección del cuello se individualiza según la extensión de la enfermedad en el cuello. La disección selectiva de éste (que preserva músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y nervio espinal) puede efectuarse en cuellos clínicamente N0. Para N1, la disección casi siempre está limitada a los niveles II a IV, ya que la metástasis a los niveles I o V es infrecuente en esta afección. La disección radical o radical extendida del cuello, que sacrifica el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal, y comprende los niveles cervicales I a V o más, se lleva a cabo en la enfermedad extensa del cuello con afección de vasos, nervios, músculos o cualquier otra combinación de estas estructuras. Una disección radical modificada del cuello preserva algunas de estas estructuras, según su viabilidad.

D. Tratamiento quirúrgico del cáncer laríngeo

Las opciones quirúrgicas para tratar el cáncer laríngeo incluyen varios procedimientos de laringectomía parcial además de la laringectomía total. Comprender los patrones de drenaje linfático de los subsitios laríngeos hace posible al cirujano resecar márgenes más cercanos de 1 a 2 cm que los recomendados para otros sitios de cabeza y cuello. Esto ayuda a preservar la voz, la respiración y la deglución funcionales en procedimientos de laringectomía parcial.

Una consulta preoperatoria con un terapeuta de lenguaje es apropiada si se anticipan cambios significativos en la voz o la deglución. Estas sesiones ayudan a instruir a los pacientes respecto de las funciones del lenguaje y la deglución de la laringe, y preparan al sujeto para la rehabilitación y el tratamiento posoperatorios.

1. Cirugía microlaríngea— La eliminación endoscópica de los cánceres laríngeos selectos puede lograrse de manera segura y eficaz mediante el uso de un microscopio quirúrgico e instrumentos de disección microlaríngea. El láser de dióxido de carbono, utilizado con laringoscopia directa y guía con microscopia, también constituye una herramienta útil para disección, en especial en las lesiones supraglóticas. La cordectomía láser ha brindado excelente control local y preservación laríngea del cáncer glótico en etapa temprana; proporciona morbilidad disminuida y excelentes opciones de retratamiento en caso de falla local.

2. Hemilaringectomía— Ésta es la eliminación de una mitad vertical de la laringe (o una parte de la misma; fig. 30-8). Los tumores adecuados para esta cirugía son aquellos con: 1) extensión subglótica no más de 1 cm por debajo de las cuerdas vocales verdaderas; 2) una cuerda móvil afectada; 3) afección unilateral (la alteración de la comisura anterior y la extensión anterior de la cuerda vocal contralateral, en algunos casos, también pueden tratarse con hemilaringectomía vertical extendida); 4) sin invasión cartilaginosa; y 5) sin implicación de tejidos blandos extralaríngeos.

La reconstrucción de las cuerdas vocales se realiza con mayor frecuencia al transponer un colgajo de músculo infrahioideo o un colgajo microvascular libre para proporcionar tumoración contra la cual puede vibrar la cuerda vocal restante sin afección (fig. 30-9). La hemilaringectomía vertical puede llevarse a cabo en sujetos quirúrgicos idóneos y apropiados que han presentado falla con la radioterapia.

3. Laringectomía supraglótica— Ésta comprende la eliminación de la supraglotis o la parte superior de la laringe (o una parte de la misma). Esta cirugía puede considerarse cuando se cumplen las siguientes condiciones: 1) tumores en etapas T1, T2 o T3 por afección única del espacio preepiglótico; 2) cuerdas vocales móviles; 3) el cartílago no está alterado; 4) la comisura anterior no se encuentra afectada; 5) el paciente tiene buen estado y reserva pulmonares; 6) la base de la lengua no está alterada más allá de las papilas circunvaladas; 7) el vértice del seno piriforme no está afectado, y 8) el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) se predice será mayor de 50%.

La laringectomía supraglótica puede llevarse a cabo mediante endoscopia con láser de dióxido de carbono o con un acceso externo, abierto, más estándar. Por lo regular, la cirugía endoscópica retira justo la porción afectada de la supraglotis. La laringectomía supraglótica tradicional elimina la supraglotis completa desde el vértice del ventrículo laríngeo, que incluye las cuerdas falsas, la epiglotis y el espacio preepiglótico; los aritenoides y parte del cartílago tiroides se preservan (fig. 30-10). El cierre en una laringectomía supraglótica abierta se realiza al colapsar la parte glótica restante de la laringe hacia la base de la lengua (fig. 30-11).

Aunque la voz del paciente casi siempre es normal en calidad, algún grado de aspiración es un efecto colateral esperado de esta operación. Por esta razón, los sujetos con función pulmonar limítrofe (FEV₁ predicho menor de 50%) que no pueden tolerar la aspiración a largo plazo, no se consideran idóneos para laringectomía supraglótica. Los individuos deben aprender una técnica de deglución doble llamada deglución supraglótica para minimizar la aspiración con la ingestión oral. Las visitas regulares con un terapeuta de lenguaje son críticas para aprender de manera adecuada esta técnica.

4. Laringectomía supracricoidea— Ésta es una técnica quirúrgica más novedosa, la cual se expande en el procedimiento de la laringectomía supraglótica tradicional para preservar la voz en aquellos con neoplasias localizadas en la región anterior de la glotis, que incluye la comisura anterior, o aquellos con anomalía más extensa del espacio preepiglótico. Las cuerdas vocales verdaderas, la supraglotis y el cartílago tiroides se toman, y se preservan los cartílagos cricoides y aritenoides (fig. 30-12). Cincuenta por ciento de los pacientes continúa dependiendo de la traqueotomía. La función pulmonar y los criterios de idoneidad previa a radiación para laringectomía supraglótica, también son aplicables para laringectomía supracricoidea. Los resultados de la voz se informan como adecuados. Deben emplearse las técnicas de deglución supraglótica.

5. Laringectomía casi total— Éste es un procedimiento de laringectomía parcial más extenso en el cual sólo se preserva un aritenoides y se construye un conducto traqueoesofágico para el lenguaje (fig. 30-13). La voz se genera desde los pulmones, pero tiene un espectro más limitado en el tono. La ingestión y la deglución se llevan a cabo de la manera tradicional, con algunas preocupaciones sobre la aspiración. Los pacientes continúan dependiendo de una traqueotomía para respirar. Este procedimiento no se ofrece a individuos cuya radioterapia ha fallado, aquellos con reserva pulmonar reducida o con afección tumoral debajo del anillo cricoideo. Los sujetos idóneos son aquellos con lesiones grandes T3 o T4 con un aritenoides sin afección, o con tumores transglóticos unilaterales con fijación cordal.

6. Laringectomía total— La laringectomía total comprende la eliminación de la laringe completa, que incluye los cartílagos tiroides y cricoides, y es posible que algunos de los anillos traqueales, y el hueso hioides (fig. 30-14). El muñón traqueal proximal se anastomosa con la abertura de la raíz del cuello hacia delante en un traqueostoma permanente; esto resulta en la separación anatómica completa de los aparatos respiratorio y digestivo. Las indicaciones para una laringectomía total son: 1) cánceres T3 y T4 no receptivos a cualquiera de los procedimientos de laringectomía parcial ya descritos o a las técnicas de preservación con quimiorradiación; 2) alteración extensa del cartílago tiroides o del cricoides; 3) invasión directa de los tejidos blandos circundantes del cuello, y 4) afección de la base de la lengua más allá de las papilas circunvaladas. El cierre se realiza mediante reaproximación de la mucosa faríngea. Si además se requiere una faringectomía parcial o total debido al tamaño del tumor, entonces un colgajo libre o uno regional ayuda al cierre y previene la estenosis faringoesofágica. El objetivo es que los pacientes ingieran nutrimentos por vía oral y deglutan de la manera usual.

La rehabilitación de la voz después de una laringectomía total se logra de un mejor modo con el lenguaje traqueoesofágica, mediante un dispositivo traqueostómico, que está compuesto por una válvula de una sola dirección, la cual lleva aire a la nasofaringe durante la espiración cuando se ocluye el traqueostoma (fig. 30-15). El individuo logra esto con la oclusión digital, pero también hay botones de espuma y técnicas de manos libres. Hay varios modelos de electrolaringe, los cuales logran su sonido por medio de vibración externa. Aprender a utilizar este dispositivo para optimizar la comprensión es un reto para la mayoría de los pacientes; aquellos que escuchan a un individuo que utiliza una electrolaringe también deben familiarizarse con el sonido para comprender el lenguaje. Algunos sujetos aprenden el lenguaje esofágico puro al forzar el aire hacia el esófago y liberarlo mientras usan lengua, dientes, carrillos y labios para producir el lenguaje. Un terapeuta del lenguaje familiarizado con la rehabilitación de la voz poslaringectomía es un miembro esencial en el grupo de atención al paciente sujeto a laringectomía parcial o total.

E. Medidas no quirúrgicas

1. Tratamiento fotodinámico— Éste constituye una modalidad en emergencia para tratar el cáncer laríngeo temprano, así como el cáncer que surge de otros sitios mucosos de cabeza y cuello. Un fármaco fotosensibilizante (un producto químico que el tejido tumoral capta de manera preferente y sensible a longitudes de onda luminosas específicas) se aplica por vía intravenosa. Luego se emplea un láser para activar el fotosensibilizante e inducir la destrucción del tejido tumoral. Este tratamiento ha sido eficaz para tratar neoplasias hasta de 5 mm de profundidad, con tasas de control local y supervivencia similares a las obtenidas con las modalidades terapéuticas tradicionales. Los efectos colaterales del tratamiento fotodinámico incluyen sensibilidad a la luz que puede durar varias semanas después de la utilización del fotosensibilizante. Por esta razón, los pacientes han de usar ropas que los protejan de la luz solar durante este periodo y evitar los ambientes exteriores durante las horas de máxima intensidad solar.

2. Técnicas terapéuticas con radiación en el cáncer laríngeo— La radiación usada como tratamiento primario en el cáncer laríngeo o como un tratamiento coadyuvante después de cirugía, se lleva a cabo con mayor frecuencia mediante una técnica de haz externo; se aplica una dosis de 6 000 a 7 000 cGy al sitio primario. Cuando el riesgo de metástasis ganglionares locorregionales en un cuello clínicamente negativo excede 15 a 20%, también se libera una dosis profiláctica de 5 000 cGy al cuello. Las indicaciones para la radiación coadyuvante posoperatoria incluyen enfermedad en etapa avanzada, márgenes cercanos o positivos, diseminación extracapsular al tumor en un ganglio linfático, diseminación perineural o angiolinfática, extensión subglótica, y afección de ganglios en múltiples niveles cervicales (en particular los niveles IV o V, o el mediastino). Aunque la radioterapia coadyuvante convencional consistía sólo en radiación, dos estudios recientes con distribución al azar han mostrado control local mejorado con la radiación concurrente con cisplatino para algunos factores de riesgo. La selección de los pacientes para dicho tratamiento continúa en debate, pero los sujetos con un buen estado de desempeño y características tumorales adversas deben considerarse con seriedad para la quimiorradiación concurrente coadyuvante. Como se notó antes, los nuevos protocolos utilizan varias combinaciones de radiación con medidas terapéuticas sistémicas para la sensibilización tumoral y la erradicación de la enfermedad micrometastásica. Los horarios de la radiación también se encuentran en investigación, tanto con otros fármacos sistémicos como sin ellos. Los avances en la liberación del tratamiento con radioterapia de intensidad regulada (IMRT) han permitido una liberación más precisa de las dosis a la neoplasia, mientras evitan mejor el tejido normal, que incluye la preservación de las glándulas salivales con xerostomía reducida. Antes de someterse a la radiación, los pacientes deben contar con una exploración dental detallada. Cuando el campo comprenderá la cavidad oral, los dientes cariados deben extraerse antes de iniciar la radiación, debido a la descomposición dental inducida por la radiación y el riesgo incrementado de osteorradionecrosis.

Los efectos adversos de la radiación a corto plazo, que duran hasta seis semanas después de la conclusión del tratamiento, incluyen mucositis, odinofagia, disfagia, eritema, gusto alterado y edema. Los efectos colaterales frecuentes a largo plazo comprenden grados variables de xerostomía, fibrosis y edema. Los efectos adversos inusuales abarcan hipotiroidismo, condrorradionecrosis y osteorradionecrosis. Como se notó antes, una complicación extremadamente infrecuente es el sarcoma inducido por radiación.

3. Quimioterapia para el cáncer laríngeo— La quimioterapia no se había considerado de manera tradicional como parte de los protocolos de tratamiento primario para el cáncer laríngeo. Al principio del decenio de 1980, los protocolos con preservación de órgano que empleaban quimioterapia en conjunto con radiación para tumores laríngeos en etapa avanzada, se compararon con la cirugía estándar y el tratamiento con radiación. Se han hallado tasas de supervivencia comparables con diversas morbilidades por el tratamiento. En general, se han observado menores tasas de metástasis a distancia, aunque se han citado tasas más altas cuestionables de recurrencia local, en comparación con los protocolos de cirugía y radiación locorregional.

Cisplatino y 5-fluorouracilo son los dos fármacos más eficaces encontrados contra el cáncer laríngeo. Recientemente, se ha observado que paclitaxel y docetaxel tienen actividad sin los efectos adversos de cisplatino, los cuales incluyen neurotoxicidad, ototoxicidad y nefrotoxicidad. La quimioterapia se ha utilizado como neocoadyuvante (inducción) concurrente con radiación y, además, como coadyuvante. A pesar de que se ha informado éxito para todas estas estrategias, la radioquimioterapia concomitante casi siempre se ha considerado la más exitosa. Los estudios con quimioterapia neocoadyuvante y concurrente intraarterial han generado excelente respuesta tumoral local en casos selectos, pero con toxicidad local reforzada.

Cisplatino es el fármaco utilizado con mayor frecuencia en los protocolos concurrentes. Los medicamentos, como amifostina, se utilizan para mitigar los efectos colaterales y preservar la función salival cuando se utiliza radiación.

La quimioterapia también se ha usado en la paliación del cáncer laríngeo avanzado. Una vez más, cisplatino es el fármaco preferido, pero metotrexato se ha utilizado a lo largo de la historia con algún beneficio.

La quimioterapia no se considera tratamiento de primera elección o estándar de atención en tumores laríngeos en etapa temprana (etapas I y II).

F. Complicaciones del tratamiento

Las complicaciones del cáncer laríngeo reflejan la modalidad (o modalidades) terapéutica utilizada.

1. Trastornos vocales— La ronquera puede complicar cualquier tratamiento para cáncer laríngeo, incluso para el más pequeño. Los cambios en la voz tal vez sean muy leves, como pérdida del espectro vocal, fatiga vocal y un umbral reducido para episodios de laringitis. La profundización de la voz o una calidad rasposa o tosca de la voz son habituales. La imposibilidad de lograr el lenguaje traqueoesofágico después de una laringectomía total quizá se deba a hipertonicidad o estenosis del segmento neofaríngeo, una prótesis vocal en una posición inapropiada, problemas con la oclusión digital del estoma u otras alteraciones neurológicas.

2. Problemas para la deglución— Después de los procedimientos de laringectomía parcial, el riesgo de aspiración es significativo. Ésta puede deberse a eliminación o desnervación quirúrgicas, completas o parciales, de los mecanismos protectores de la laringe. Los efectos adversos agudos de la radiación incluyen mucositis, secreciones espesas, odinofagia y edema, todos los cuales contribuyen a las dificultades para la deglución en el periodo perirradiación inmediato. La xerostomía es un efecto colateral de la radiación a largo plazo que también contribuye a la disfagia. La estrechez, estenosis o fibrosis del segmento faringoesofágico es un resultado de la cicatrización quirúrgica o un efecto residual de la radiación que puede ocasionar intolerancia a alimentos sólidos o una incapacidad para una alimentación por vía oral adecuada.

3. Pérdida del gusto y del olfato— La radiación puede dañar las papilas gustativas de manera permanente, aunque este efecto colateral con frecuencia es transitorio. Después de una laringectomía total, se producen cambios anatómicos que causan falta de flujo aéreo a través de la nariz y la boca. Esto cambia el sentido del olfato del paciente de modo intenso y, por tanto, el sentido del gusto.

4. Aparición de fístulas— Una fistula, o conexión entre la faringe y la piel del cuello, refleja la falla del cierre quirúrgico faríngeo para sellar después de una laringectomía. Esto da como resultado la fuga de saliva y contenido faríngeo (incluso comida) hacia el cuello. Cuando la acumulación inicial de líquido se rompe, la fuga de material mucoide y líquido se dirige hacia la piel. Las fístulas tienen más propensión a presentarse en sujetos que han sido objeto de radiación (hasta 35% más probabilidad) o cirugía previas, y en quienes el cierre faríngeo es estrecho. Las fístulas tienen mayor probabilidad de ocurrir si el estado nutricional del paciente es malo (habitual) y pueden reflejar un cáncer residual subyacente. La mayoría de las fístulas cierra por segunda intención con el tratamiento conservador, que incluye alimentación a través de una sonda nasogástrica o de gastrostomía. En ocasiones, el cierre quirúrgico con un colgajo es aconsejable para protección vascular, control de la infección o facilitar la aplicación del tratamiento coadyuvante posoperatorio indicado.

5. Problemas con la vía aérea— Algunos individuos sujetos a procedimientos de laringectomía parcial se dejan con una vía aérea laríngea inadecuada o con aspiración significativa; por estas razones, continúan siendo dependientes de los tubos de traqueotomía. También puede suceder el edema laríngeo excesivo como una secuela del tratamiento único con radiación. En pacientes con laringectomía total, las secreciones y el moco seco excesivos pueden ocluir el traqueostoma. Los individuos que son objeto de laringectomía total con frecuencia presentan sensibilidad a la temperatura alta del aire, lo cual se manifiesta como tos; la falta de protección de la vía aérea también puede provocar un riesgo incrementado de aspiración y asfixia.

6. Lesión de par craneal— Durante la disección quirúrgica para laringectomía total o parcial con disección de cuello, se encuentran los pares craneales VII (la rama mandibular marginal), IX, X, XI y XII y, por tanto, están en riesgo de lesión potencial. La lesión puede ser temporal o permanente. En el posoperatorio, los pacientes necesitan asesoría con respecto a las siguientes complicaciones posoperatorias potenciales: asimetría en la sonrisa y el cierre de la boca, dificultad para deglutir, ronquera y aspiración, caída de hombro, limitación del espectro de movimiento y alteración de la movilidad de la lengua. De manera similar, los individuos con tumores laríngeos agresivos con extensión cervical o metástasis locorregionales pueden manifestar o generar estas deficiencias de pares craneales debido a afección del nervio por el tumor.

7. Lesiones y episodios vasculares— La apoplejía es un riesgo de la laringectomía y la disección del cuello, pero es sorprendente que ocurra en muy pocos casos. Una secuela de la radiación del cuello a largo plazo es la aceleración de la ateroesclerosis carotídea, y los pacientes que se han sometido a radiación tienen mayor riesgo de EVC debido a esto.

En tumores avanzados con necrosis y exposición resultante de la arteria carótida o de la vena yugular interna, la rotura (carótida o yugular “reventadas”) es un riesgo. En caso de sangrado centinela, la embolización o una malla quizá prevengan o eviten mayor sangrado. La cobertura con un colgajo de tejido vascularizado, cuando es posible, puede proteger contra un sangrado mayor. En quienes se revienta la carótida, la incidencia de apoplejía debilitante mayor es de más de 50% en los intentos de salvamento quirúrgico. Este último consiste en la ligadura de la arteria carótida o, en escasas ocasiones, intentar una derivación. La rotura de vasos principales es, de otro modo, un episodio casi siempre letal.

8. Hombro caído— La lesión del nervio espinal durante la disección de cuello da como resultado pérdida de la función del músculo trapecio, la incapacidad para abducir el brazo más allá de los 90 grados, y la rotación hacia abajo y adentro del hombro. Estas limitaciones también pueden encontrarse como resultado de un tumor primario o metástasis al cuello que afectan al nervio espinal. Los pacientes se quejan de una pérdida de la función del hombro y dolor. Con fisioterapia intensiva, estas deficiencias y el dolor pueden superarse al incrementar la fuerza de otros músculos del maguito del hombro.

9. Fibrosis de tejidos— Debido a la radiación y la cirugía, las cuales aumentan por la pérdida de la función del XI par craneal (cuando ocurre), los sujetos con cáncer laríngeo con frecuencia experimentan fibrosis significativa de los tejidos del cuello. Ésta se manifiesta como rigidez, reducción del espectro de movimiento y dolor. La fibrosis de la laringe y la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea también se han observado como resultado de la radioterapia, lo cual ocasiona inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales muchos años después del tratamiento.

10. Hipotiroidismo— La pérdida de la función tiroidea quizá se presente como resultado de la radiación a la región anterior inferior del cuello, por una tiroidectomía como parte de la laringectomía, la devascularización o a causa de una combinación de ambas. El hipotiroidismo tal vez no sea clínicamente aparente o por pruebas séricas hasta seis a 12 meses (o más) después de completar el tratamiento de cáncer laríngeo. La hipofunción grave quizás haga que los colgajos o fístulas sanen mal. Por esta razón, las pruebas de funcionamiento tiroideo deben efectuarse con periodicidad. La restitución de hormona tiroidea con dosis tituladas de manera apropiada de tiroxina enteral es curativo, pero requiere vigilancia periódica.

11. Otras complicaciones— Otros riesgos de la laringectomía incluyen hematoma e infección.

G. Seguimiento clínico a largo plazo

Los individuos con cáncer laríngeo deben recibir seguimiento clínico del mismo modo que los sujetos con cáncer de cabeza y cuello. Después de terminar el tratamiento, las visitas sistemáticas al consultorio se programan con intervalos de cuatro a seis semanas. Durante estas visitas, se realiza una exploración completa de cabeza y cuello, con enfoque en el sitio primario en busca de signos de recurrencias, pero además para detectar lesiones malignas primarias metácronas. Las denominadas “segundas” lesiones primarias tienen una incidencia anual de 4 a 7%. Ulterior al primer año, las visitas pueden extenderse a cada dos meses durante el segundo año, cada tres meses durante el tercero y cuarto años, y cada seis a 12 meses a partir de entonces. La mayoría de las recurrencias del cáncer de cabeza y cuello ocurre durante los dos primeros años después del tratamiento. Los individuos se consideran curados del cáncer primario después de estar cinco años libres de enfermedad. Los signos y los síntomas de recurrencia son los mismos que aquellos a la presentación inicial, e incluyen ronquera, disfonía, otalgia, hemorragia, adenopatía cervical y dolor. Los hallazgos de la exploración física, la evaluación en busca de metástasis y las pruebas diagnósticas son las mismas de las recurrencias que para la presentación original.

Pronóstico

La cura del cáncer laríngeo, definida como una supervivencia libre de enfermedad a cinco años, por lo general es mejor que para otros tumores de sitio primario en la parte alta del tubo digestivo (cuadro 30-4). Esto manifiesta la prevalencia de tumores glóticos primarios sobre neoplasias supraglóticas primarias y la etapa temprana a la cual se diagnostican los tumores glóticos. La ronquera persistente es una indicación para la cual un individuo busca atención médica antes de que emerjan metástasis ganglionares. No obstante, las tasas de supervivencia a cinco años no han mejorado en los últimos tres decenios a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la expansión de las opciones de tratamiento y la disminución de la morbilidad.