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DATOS ESENCIALES PARA EL DIAGNÓSTICO
Antecedente de lesión traqueal, intubación o trastorno mediastínico.
Sibilancias que empeoran, tos, estridor y disnea al ejercicio.
Dificultad para eliminar secreciones, infecciones pulmonares recurrentes.
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La estenosis benigna de la tráquea tiene una causalidad diversa que comprende alteraciones congénitas, idiopáticas y adquiridas. La mayoría de las estenosis adquiridas aparece como resultado de la maduración fibrosa de las lesiones traqueales curadas. La lesión posintubación de la tráquea constituye la causa más habitual de estenosis traqueal benigna.
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Los síntomas de la obstrucción traqueal estenótica casi siempre surgen de manera paulatina con estridor, sibilancias, tos y disnea al ejercicio. La gravedad de los síntomas y su progresión se correlacionan con el grado de estenosis. Por lo regular, el estridor y las sibilancias son inspiratorias, pero con estenosis o malacia intratorácicas, son peores a la espiración. Es característico que la tos metálica y no productiva, así como las infecciones recurrentes puedan ocurrir como resultado de la incapacidad para eliminar las secreciones a través de la estenosis. La disnea de reposo se presenta cuando el área en corte transverso de la tráquea disminuye 75%. En individuos con enfermedad pulmonar de base, tal vez aparezca disnea significativa en grados menores de estenosis.
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Es frecuente que el diagnóstico se retrase, ya que los síntomas se atribuyen a asma o, en caso de pacientes con estenosis posintubación, a trastornos que necesitaron ventilación mecánica. El rastreo por CT espiral de alta resolución con reconstrucciones coronal y sagital proporciona información detallada respecto de la extensión y la geometría del segmento estenótico y la anatomía extratraqueal. La broncoscopia permite la visualización directa de la vía respiratoria completa y hace posible una valoración profunda de la lesión y cualquier daño mucoso concomitante. El uso de un broncoscopio rígido asegura incluso el control de vías respiratorias muy difíciles y permite la dilatación terapéutica y la eliminación de secreciones distales a la obstrucción.
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[PubMed: 11194917]
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Éstas pueden presentarse con estenosis traqueal u obstrucción e incluyen agenesia traqueal o atresia, fístula traqueoesofágica, anillos traqueales completos, anillos vasculares, bronquios aberrantes y traqueomalacia. Por lo general, tales entidades patológicas llaman la atención de inmediato, pero en ocasiones no causan síntomas hasta más tarde en la vida. En muchos casos, se requiere la corrección quirúrgica.
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ESTENOSIS TRAQUEAL IDIOPÁTICA
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Consideraciones generales
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La estenosis idiopática de la tráquea es una infrecuente afección, en la cual la estenosis fibrosa densa de la tráquea proximal ocurre en ausencia de cualquier acontecimiento estimulante, como infección, tumoración mediastínica o inflamación, enfermedad por reflujo gastroesofágico, traumatismo, lesión por inhalación o intubación. El proceso afecta en particular a mujeres y abarca la laringe subglótica y los 2 a 4 cm proximales de la tráquea de modo circunferencial.
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Manifestaciones clínicas
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Además de los síntomas clásicos de estenosis traqueal, un pequeño porcentaje de pacientes puede tener hallazgos sistémicos que sugieren disfunción autoinmunitaria, que incluye hipocomplementemia, poliarteritis, vasculitis, poliartritis y cardiopatía valvular.
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Tratamiento y pronóstico
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La proximidad del trastorno a las cuerdas vocales debe establecerse por estudios radiográficos y endoscopia debido a que esta información guía las opciones terapéuticas. La ablación por láser alivia de manera eficaz los síntomas y, en ocasiones, es curativa; sin embargo, en la mayoría de los casos, la estenosis recurre. El uso de mitomicina C tópica como tratamiento coadyuvante a la resección láser puede mejorar los resultados. En casi todos lo casos, la resección laringotraqueal es curativa. Se ha informado la involución de la estenosis en sujetos con hallazgos autoinmunitarios sistémicos tratados con azatioprina y esteroides.
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[PubMed: 12184589]
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COMPRESIÓN TRAQUEAL EXTRÍNSECA
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Consideraciones generales
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La obstrucción traqueal puede ser resultado de compresión extrínseca de la tráquea cervical o mediastínica por una variedad de lesiones. Además de los anillos vasculares congénitos, los aneurismas del tronco braquiocefálico y la distorsión de la aorta también pueden producir compresión vascular de la tráquea. La distorsión aórtica, conocida como síndrome posneumonectomía, es una complicación inusual de la neumonectomía, en la que las estructuras mediastínicas se mueven hacia el lado operado, y ocasionan una rotación horizontal del arco aórtico.
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Los síntomas de compresión traqueal también son molestias de presentación habituales en sujetos con tumores mediastínicos, bocio grande y linfoma extenso. Asimismo, sarcoidosis, histoplasmosis y tuberculosis pueden causar estenosis traqueal debido a linfadenopatía y fibrosis mediastínica.
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El tratamiento de la estenosis traqueal debida a compresión extrínseca se dirige al fenómeno causal. Si las medidas terapéuticas apropiadas no alivian los síntomas, la colocación de una endoprótesis endotraqueal puede brindar paliación satisfactoria.
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Valji
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[PubMed: 9872215]
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ESTENOSIS TRAQUEAL POSTRAUMÁTICA
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Las lesiones de la tráquea, ya sea yatrógenas o traumáticas, casi siempre sanan con algún grado de estenosis traqueal. La obstrucción puede ser mecánica, debida a estrechamiento o formación de granulomas, o funcional, causada por traqueomalacia. Más de un tipo de lesión quizás esté presente.
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El tejido de granulación tal vez prolifere en el sitio de las lesiones traqueales tratadas de modo conservador o con reparación primaria. La ablación con láser proporciona tratamiento satisfactorio, pero es inusual que se requiera. Las lesiones traqueales graves, no reconocidas o atendidas de manera conservadora, sanan con la formación de una estrechez significativa. Dichas lesiones generan síntomas obstructivos marcados que necesitan reparación quirúrgica, por lo regular resección segmentaria y anastomosis de los extremos.
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ESTENOSIS TRAQUEAL POSINTUBACIÓN
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Consideraciones generales
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Con el perfeccionamiento y el uso generalizado del apoyo ventilatorio mecánico, la lesión traqueal posintubación se ha convertido en la causa más importante de estenosis traqueal benigna. En el pasado, dichas lesiones se vincularon con globos de bajo volumen y presión alta de los tubos endotraqueales y de traqueostomía. Aun así, a pesar de la adopción de globos de volumen elevado y presión baja, y atención incrementada a las medidas preventivas, la estenosis posintubación continúa siendo una complicación común de la ventilación asistida, y ocurre en 8 a 13% de los pacientes ventilados.
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El daño traqueal que da como resultado estenosis se observa con el uso tanto de tubos endotraqueales como de traqueostomía, que incluyen tubos colocados por métodos percutáneos de dilatación. Con mucha frecuencia, cada tipo de tubo causa lesión al nivel del globo inflable, pero cada uno también puede originar daño en otros niveles de la vía aérea. Además de la estenosis traqueal, los síntomas pueden aparecer por granulación, seudomembrana traqueal, estenosis subglótica, traqueomalacia o fístula traqueoesofágica. Es posible hallar más de una lesión.
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La estenosis traqueal posintubación puede clasificarse según el sitio de lesión traqueal, que incluye el nivel del globo, el traqueostoma y las estenosis subglóticas.
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A. Estenosis al nivel del globo
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La lesión traqueal al nivel del globo inflable es un resultado directo de isquemia mucosa por la presión ejercida por el globo. Los globos de baja presión y volumen alto están diseñados para conformarse al lumen traqueal a través de un área amplia y brindan un sello adecuado a presiones menores de globo que aquellas de la perfusión mucosa, la cual es de 20 a 30 mmHg. Por desgracia, en la unidad de cuidados intensivos (ICU), a menos que se midan de manera sistemática las presiones del globo, la mayoría se infla sobre 40 mmHg, incluso por intensivistas experimentados.
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La lesión de la mucosa traqueal puede presentarse incluso después de breves periodos de intubación. En pacientes que requieren ventilación asistida prolongada, la incidencia de daño traqueal se correlaciona de manera tosca con la duración de la intubación. Al inicio se desarrolla erosión superficial, seguida de ulceración mucosa de grosor completo. La exposición del cartílago traqueal subyacente, que recibe su riego sanguíneo de la mucosa, resulta en isquemia.
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1. Daño circunferencial— Es habitual el daño circunferencial generado por el globo y causa mayor grado de estenosis que las lesiones menos extensas. Mientras la curación se lleva a cabo, el depósito de tejido cicatricial fibroso ocasiona estenosis traqueal. Es infrecuente que se encuentren síntomas poco después de la extubación, pero aparecen a lo largo de varias semanas o meses mientras la cicatriz madura. En ocasiones, la utilización de esteroides es sensible de minimizar el grado de estenosis posible; sin embargo, también puede predisponer el área a traqueomalacia.
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2. Seudomembrana traqueal y formación de tejido de granulación— Otras lesiones que se presentan al nivel del globo inflable incluyen la formación de seudomembrana traqueal y de tejido de granulación. Este último responde bien a la ablación láser endoscópica, aunque quizá sean necesarios repetidos tratamientos.
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La seudomembrana traqueal fibrinosa obstructiva es una causa infrecuente pero potencialmente letal de estenosis posintubación al nivel del globo. La obstrucción aguda de la vía aérea está causada por una seudomembrana fibrinosa tubular, la cual permanece en la tráquea después de la extubación. El tejido, que se amolda al tubo al nivel del globo, se desarrolla en un lapso de días después de la intubación, y es probable que constituya una respuesta temprana a la lesión traqueal. Contiene epitelio traqueal necrótico e inflamado, y se vincula con ulceración hemorrágica de la submucosa.
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Los síntomas obstructivos que progresan a dificultad respiratoria aguda surgen en horas a días después de la extubación. El estridor y las sibilancias quizá no estén presentes si el sujeto se halla demasiado débil para generar suficiente flujo de aire, y la obstrucción puede ser posicional cuando la membrana está parcialmente fuera. Debido a que la seudomembrana traqueal fibrinosa obstructiva se ha caracterizado sólo en épocas recientes y dada su presentación que quizá no sea clásica de estenosis traqueal, los síntomas casi siempre se atribuyen a otras causas de dificultad respiratoria posextubación.
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Un diagnóstico preciso requiere broncoscopia, la cual también puede ayudar en la reintubación, si es necesaria. El tratamiento consiste en apoyo respiratorio enérgico y desbridamiento mecánico de la seudomembrana mediante broncoscopia rígida. No se ha desarrollado recurrencia después de esta estrategia en la única serie informada.
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B. Estenosis al nivel del traqueostoma
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La estenosis traqueal posintubación puede aparecer en el sitio de traqueostomía como resultado de la formación de tejido de granulación o cicatrices. A la decanulación, el cierre del defecto traqueal se efectúa por colapso y reaproximación de los márgenes del estoma. La maduración y la cicatrización de la herida generan un área anterolateral de estenosis que evita la tráquea membranosa posterior, con lo que se crea un lumen estenótico de forma triangular.
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Varios factores afectan el grado eventual de estenosis en este punto, e incluyen la técnica quirúrgica, la necrosis por presión y la infección. En la traqueostomía, debe utilizarse el tamaño más pequeño del tubo que aún brinda una vía aérea adecuada, y la incisión traqueal ha de ser lo bastante grande para hacer posible su paso. Durante el periodo en que el paciente se encuentre con ventilación asistida, el respirador y el tubo de traqueostomía deben colocarse de tal modo que prevengan el efecto de palanca contra los bordes del estoma, que pueden ocasionar necrosis por presión. Las secreciones, que casi siempre están infectadas no deben acumularse alrededor del estoma o el globo, ya que la infección exacerba la lesión traqueal y la estenosis subsiguiente.
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C. Estenosis subglótica
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La lesión de la laringe y la subglotis puede ocurrir después de la intubación transbucal, la cricotiroidotomía o una traqueostomía inadecuadamente alta. En este caso, una traqueotomía en el primer o segundo anillo traqueal causa una lesión al nivel del estoma, como ya se describió, el cual invade el cartílago cricoides y la laringe subglótica. La presión y la erosión directas por el tubo en el borde proximal puede dar como resultado pérdida del arco cricoideo anterior.
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Es característico que los tubos translaríngeos causen traumatismo de la región posterior de la laringe, en particular el área interaritenoidea, lo cual puede originar estenosis glótica cuando sana. La extensión del daño de la unión cricoaritenoidea altera la abducción de las cuerdas vocales. El tejido de granulación obstructor puede desarrollarse también a este nivel.
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A. Consideraciones pretratamiento
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La mayoría de los casos de estenosis traqueal posintubación puede tratarse de manera electiva. Como ya se ha descrito, los síntomas por lo regular aparecen y progresan durante semanas o meses, lo cual permite el tiempo adecuado para un diagnóstico preciso y valoración subsiguiente. Las lesiones que no han madurado por completo deben tratarse de modo conservador para hacer posible que la inflamación aguda desaparezca.
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B. Tratamiento de urgencia
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La seudomembrana traqueal fibrinosa obstructiva se presenta de manera aguda con dificultad respiratoria, y requiere tratamiento de urgencia. En ocasiones, otros tipos de estenosis posintubación surgen también como urgencia, debido a una exacerbación aguda de los síntomas. Un diagnóstico erróneo prolongado o el tratamiento expectante quizá permitan la aparición de una estenosis estrecha que el paciente tolera hasta que factores, como la función pulmonar deficiente subyacente, la infección debida a secreciones retenidas, la irritación por tabaquismo o la enfermedad superpuesta, ocasionan alteraciones significativas.
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El tratamiento de urgencia de la estenosis traqueal debe asegurar la vía aérea y estabilizar al paciente, lo cual deja proceder con las medidas terapéuticas definitivas de manera electiva. Las medidas iniciales deben incluir el uso de oxígeno humidificado, broncodilatadores, esteroides sistémicos o inhalados, adrenalina (epinefrina) racémica inhalada y heliox. Este último, una mezcla de oxígeno y helio, mejora la liberación de oxígeno a través de la obstrucción al disminuir el flujo turbulento. Los individuos que no responden a las medidas mencionadas requieren broncoscopia rígida de urgencia, la cual constituye el método más exitoso para asegurar la vía aérea.
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La dilatación de la lesión es sensible de efectuarse como paso temporal para hacer posible posponer el tratamiento definitivo, que nunca debe intentarse de urgencia. Es necesario hacer todo esfuerzo por evitar la traqueostomía, pero si es una necesidad absoluta, debe colocarse a través de un área de estenosis con objeto de impedir mayor daño a la tráquea.
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C. Tratamiento definitivo
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El tratamiento definitivo exitoso de la estenosis traqueal posintubación requiere planeación meticulosa, la cual debe incluir una valoración detallada de la lesión mediante imágenes radiográficas y visualización broncoscópica, como ya se describió. Debe considerarse con cuidado el estado del paciente, como situación nutricional, uso de esteroides, exposición previa a radiación traqueal, propensión a aspiración, buen estado físico para cirugía y necesidad potencial de ventilación asistida en lo futuro. La resección segmentaria proporciona un tratamiento óptimo en la mayoría de las lesiones, aunque otros métodos, como dilatación, ablación láser, colocación de una endoprótesis y reconstrucción plástica quizá sean apropiados en algunas situaciones.
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1. Dilatación y ablación láser— La dilatación o la ablación láser de estrechamientos posintubación muy cortos (menores de 0.5 cm) puede ser curativa, pero en la mayoría de los casos resulta en reestenosis gradual. Aunque temporales, dichos procedimientos tal vez beneficien a sujetos que no son idóneos para resección o que se rehúsan a ella; asimismo, quizá sean útiles antes de la colocación de una endoprótesis o mientras se espera que las lesiones maduren. La resección láser no debe intentarse en lesiones subglóticas.
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2. Colocación de endoprótesis— En la estenosis traqueal sintomática, aquélla puede utilizarse con el propósito de asegurar una vía aérea adecuada durante la maduración de la herida o mientras se espera que el estado del paciente mejore antes de la resección. Las endoprótesis traqueales también son sensibles de proporcionar tratamiento definitivo cuando la situación del enfermo o las características de la lesión impiden la resección. Si se utilizan de dicho modo, las endoprótesis intraluminales brindan alivio sintomático confiable, pero pueden no curar la lesión subyacente. Además, son propensas a complicaciones, como obstrucción por tejido de granulación o secreciones e infección debida a retención de secreciones, migración y erosión. Los tubos T de silástico hacen posible mejor higiene, no son propensos a obstruirse con tejido de granulación y también pueden utilizarse para tratar lesiones subglóticas. Dependiendo de variables, como el estado global del paciente y la naturaleza de la estrechez, la eliminación de la endoprótesis quizá sea posible después de uno o dos años, con buenos resultados.
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3. Resección y reconstrucción segmentarias— Éstas han de considerarse en el tratamiento idóneo de la mayoría de los estrechamientos traqueales posintubación, que incluyen aquellos de la subglotis. Casi todas las lesiones se exponen a través de una incisión cervical y no requieren técnicas especializadas de movilización traqueal para lograr una anastomosis entre los extremos. Las estenosis que abarcan la subglotis se tratan mejor con resección laringotraqueal y anastomosis tirotraqueal, aunque en ocasiones las lesiones complejas pueden requerir reconstrucción plástica, para la cual se usan injertos autólogos.
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Los resultados de la resección segmentaria tanto para las estenosis traqueales como para las subglóticas son excelentes, con una tasa de éxito de 90 a 95% en centros experimentados. La mortalidad preoperatoria es de alrededor de 2 a 4%. La mayoría de los pacientes goza de buena voz y leve o ausente disnea al ejercicio. La reestenosis sintomática en el sitio de anastomosis ocurre en 5 a 10% de los casos y es usual que se relacione con problemas de tensión o perfusión anastomóticas.
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Los individuos con estenosis recurrente desarrollan síntomas en un lapso de semanas a partir de la operación inicial y es frecuente que requieran intervención, como dilatación o colocación de endoprótesis. Estos sujetos han de tratarse justo como aquellos que se presentan con un estrechamiento posintubación inicial, en quienes se utilizaron medidas temporales conservadoras para preservar la vía aérea hasta que la inflamación posoperatoria desaparezca. La lesión debe caracterizarse por completo con estudios de imagen y broncoscopia, y es necesario considerar al enfermo para resección segmentaria repetida. Los resultados de la resección y la anastomosis primaria de las estenosis posoperatorias son casi tan buenos como en las lesiones primarias. Las técnicas especializadas de movilización traqueal son indispensables con frecuencia, no obstante, y una proporción ligeramente mayor de pacientes muestra aspiración, voz débil y disnea al ejercicio después de la cirugía.
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