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Los órganos que ocupan la pelvis femenina (figuras 1-19 a 1-21) son la vejiga, uréteres, uretra, útero, trompas uterinas (de Falopio) o conductos uterinos, ovarios, vagina y recto.* A excepción de la porción inferior del recto y de la mayor parte de la vagina, todos se encuentran inmediatamente debajo del peritoneo. El útero, las trompas de Falopio y los ovarios se encuentran cubiertos casi en su totalidad por el peritoneo y están suspendidos por los ligamentos peritoneales. Los órganos restantes se encuentran cubiertos en parte. Estos órganos no llenan la cavidad por completo; el espacio restante está ocupado por el íleon y el colon sigmoides.
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La vejiga urinaria es un órgano hueco, muscular, que almacena la orina y que yace detrás de los huesos del pubis y anterior al útero y al ligamento ancho. Su forma, tamaño y posición varían con la cantidad de orina que contenga. Al vaciarse, toma la forma de una pirámide algo redondeada y cuenta con una base, un vértice (o ápice), una superficie superior y una superficie inferior convexa que puede dividirse por un surco medial en dos superficies inferolaterales.
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La porción superior de la vejiga se encuentra cubierta por el peritoneo, que es continuo con el pliegue umbilical medio y forma las fosas paravesicales a cada lado. Posteriormente, el peritoneo pasa por encima del útero en la unión del cuello y del cuerpo uterinos, siguiendo hacia arriba sobre la superficie anterior para formar el saco vesicouterino. Si la vejiga se encuentra vacía, el útero normal descansa sobre su superficie superior. Cuando la vejiga está distendida, es posible que se encuentren asas intestinales sobre su porción superior. La base de la vejiga descansa por debajo del peritoneo y se encuentra adyacente al cuello uterino y al fondo del saco vaginal. Se encuentra separado de estas estructuras por tejido areolar que contiene venas plexiformes. El área sobre la vagina se extiende a medida que la vejiga se llena. Las superficies inferolaterales están separadas de la pared de la pelvis por el espacio prevesical potencial, que contiene una pequeña cantidad de tejido areolar, pero ningún vaso de gran tamaño. Esta superficie no está cubierta por el peritoneo y, por ende, es adecuada para procedimientos quirúrgicos. En dirección posterolateral a la región que se dirige hacia la sínfisis, cada una de las superficies inferolaterales se encuentra en relación con la fascia del obturador interno, de los vasos y nervio obturadores, de la arteria umbilical obliterada que está arriba y de la fascia del elevador del ano por debajo. En sentido posterior y medial, la superficie inferior está separada de la base por un área que se denomina unión uretrovesical, la porción más estacionaria de la vejiga.
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Fascias, ligamentos y músculos
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La vejiga se encuentra envuelta por una delgada capa de fascia, la vaina vesical. Dos engrosamientos de la fascia endopélvica, los ligamentos pubovesicales o puboprostáticos medial y lateral, se extienden en el punto de unión uretrovesical aproximándose al músculo elevador del ano desde la parte inferior de la cara anterior de la vejiga y hasta los huesos del pubis. Engrosamientos fasciales similares, los ligamentos laterales verdaderos, se extienden desde los lados de la parte inferior de la vejiga hasta las paredes laterales de la pelvis. En sentido posterior, la unión uretrovesical de la vejiga descansa directo sobre la pared anterior de la vagina.
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Una banda fibrosa, el uraco o ligamento umbilical medio, se extiende desde la punta de la vejiga hasta el ombligo. Esta banda representa los restos de la alantoides embrionaria. Los ligamentos umbilicales laterales están formados por las arterias umbilicales obliteradas y se representan por cordones fibrosos que pasan junto a los lados de la vejiga y que ascienden hacia el ombligo. A menudo, los vasos se encontrarán permeables, formando así las arterias vesicales superiores. La cubierta peritoneal de la vejiga está limitada a su porción superior. Los repliegues del peritoneo hacia la pared abdominal anterior o las paredes correspondientes de la pelvis en ocasiones se describen como los ligamentos falsos superior, lateral y posterior. El músculo (liso) de la vejiga se encuentra representado por un patrón interdigitado continuo y contiguo a los músculos longitudinal interno y circunferencial anterior de la uretra. No hay capas musculares diferenciadas aparentes.
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La mucosa es color rosado y yace en pliegues irregulares que se borran por medio de la distensión. Los tres ángulos del trígono vesical están representados por los orificios de los dos uréteres y el orificio uretral interno. Esta área es de color más rojizo y está libre de pliegues. Se encuentra delimitada posteriormente por el pliegue interureteral, un borde transversal curvo que se extiende entre los orificios de los uréteres. Una elevación longitudinal media, la úvula vesical, se extiende hacia el orificio uretral. Por lo general, el orificio uretral interno se encuentra situado en el punto más inferior de la vejiga, en la unión entre las superficies inferolateral y posterior. Se encuentra rodeado por una elevación circular, el anillo uretral, que está casi al mismo nivel que el centro de la sínfisis púbica. El revestimiento epitelial de la vejiga es de tipo transicional. La mucosa descansa sobre la submucosa, compuesta de tejido areolar superficial a la capa muscular. No hay evidencia de un esfínter de músculo liso específico en el cuello de la vejiga.
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Arterias, venas y drenaje linfático
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La irrigación de la vejiga proviene de las ramas de la arteria hipogástrica. La arteria umbilical, una rama terminal de la arteria hipogástrica, proyecta la arteria vesical superior antes de su porción obliterada. Se acerca a la vejiga (junto con las arterias vesicales media e inferior) a través de una concentración de tejido areolar graso que limita el “espacio” prevesical posterosuperior para ramificarse sobre la porción superior de la vejiga. Se anastomosa con las arterias del lado contrario y con las arterias vesicales media e inferior más abajo. La arteria vesical media puede surgir a partir de uno de los vasos superiores o bien puede provenir de la arteria umbilical, irrigando los lados y base de la vejiga. La arteria vesical inferior surge de forma directa de la arteria hipogástrica —junto con o como rama de la arteria uterina— y discurre hacia abajo y en sentido medial, donde se divide en ramas que irrigan la porción inferior de la vejiga. El fondo uterino también puede recibir pequeñas ramificaciones de las arterias hemorroidal media, uterina y vaginal. Las venas forman un amplio plexo a los lados y en la base de la vejiga a partir del cual pasan tallos al tronco hipogástrico.
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En parte, los vasos linfáticos acompañan a las venas y se comunican con los ganglios hipogástricos. También se comunican en sentido lateral con los ganglios iliacos externos y algunos de los vasos linfáticos del fondo uterino pasan a los ganglios situados en el promontorio del sacro. Los vasos linfáticos del domo de la vejiga se separan a la derecha e izquierda y rara vez se entrecruzan, pero hay extensas anastomosis entre los vasos linfáticos de la base, que también involucran a aquellos del cuello uterino.
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La inervación de la vejiga se deriva, en parte, del plexo hipogástrico simpático y, en parte, de los nervios sacros segundo y tercero (los nervios esplácnicos pélvicos).
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Anatomía y relaciones
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El uréter es un tubo poco aplanado que se extiende desde la terminación de la pelvis renal hasta la esquina inferior externa de la base de la vejiga; una distancia de 26-28 cm. Una parte es abdominal y otra pélvica, y se encuentra detrás del peritoneo. Su diámetro varía entre los 4 y 6 mm, dependiendo de su distensión, y su tamaño es uniforme a excepción de tres porciones ligeramente constreñidas.
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La primera de las tres constricciones se encuentra en la unión del uréter con la pelvis renal y se conoce como istmo superior. La segunda constricción —el istmo inferior— se encuentra en el punto en que el uréter cruza el borde de la pelvis menor. La tercera constricción (intraparietal) está en la porción terminal del uréter al pasar a través de la pared de la vejiga.
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La porción pélvica del uréter inicia en el punto donde el uréter cruza el borde pélvico por debajo de los vasos ováricos y cerca de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Se conforma a la curvatura de la pared pélvica lateral, inclinándose un poco hacia un lado y hacia atrás hasta que llega al piso pélvico. Entonces, el uréter se curva en sentido anterior y medial al nivel aproximado de la espina isquiática para llegar a la vejiga. En su porción superior se relaciona posteriormente con la articulación sacroiliaca; después, mientras descansa sobre el músculo y fascia obturadores internos, cruza la raíz de la arteria umbilical, los vasos obturadores y el nervio obturador.
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En su relación anterior, el uréter emerge de detrás del ovario y por debajo de sus vasos para pasar por detrás de las arterias uterina y vesical superior y media. Discurre en sentido anterior y entra en relación cercana con el fondo del saco lateral de la vagina, pasando a 8-12 mm del cuello uterino o de la pared vaginal antes de llegar a la vejiga. Cuando los uréteres llegan a ésta, se encuentran aproximadamente a 5 cm de distancia. Se abren al interior de la vejiga por medio de dos aberturas tipo hendidura, los orificios ureterales, a cerca de 2.5 cm de distancia cuando la vejiga está vacía.
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La pared del uréter es de casi 3 mm de grosor y se compone de tres capas: tejido conjuntivo, músculo y mucosa. La muscular tiene una capa circular externa y una longitudinal interna a lo largo de su extensión, así como una capa longitudinal externa en su tercio inferior. La mucosa está plegada en sentido longitudinal y se encuentra cubierta de epitelio transicional. La acción peristáltica intermitente de la musculatura ureteral propulsa a la orina hacia la vejiga en chorros. El paso oblicuo del uréter a través de la pared de la vejiga tiende a constituir una disposición valvular, pero no hay una válvula verdadera. Las fibras circulares de la porción intraparietal del uréter poseen una acción tipo esfínter. Aun así, bajo condiciones de sobredistensión de la vejiga, la orina se puede ver forzada de regreso al uréter.
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Arterias, venas y drenaje linfático
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La porción pélvica del uréter recibe su irrigación a partir de una rama directa de la arteria hipogástrica, que se anastomosa en la porción superior de su adventicia con las ramas de la arteria iliolumbar y en su porción inferior con ramas de las arterias vesical inferior y hemorroidal media. El drenaje linfático pasa junto a los vasos hipogástricos hacia los ganglios hipogástrico e iliaco externo, y continúa en dirección de los uréteres hasta su porción media, donde el drenaje se dirige a los ganglios periaórticos e interaórticos de la cava.
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La inervación proviene de los plexos renal, ovárico e hipogástrico. El nivel espinal de los aferentes es casi el mismo que para los riñones (T12, L1, L2). El tercio inferior del uréter recibe fibras sensoriales y fibras parasimpáticas posganglionares del plexo de Frankenhäuser, así como fibras simpáticas de este mismo plexo en su inervación de la base de la vejiga; estas fibras ascienden al tercio inferior del uréter, acompañando la vascularización arterial. El segmento medial parece recibir fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares provenientes del plexo hipogástrico medio. El tercio superior recibe fibras provenientes de la misma inervación que los riñones.
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Anatomía y relaciones
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La uretra de la mujer es un conducto de 2.5 a 4 cm de longitud. Se extiende hacia abajo y adelante en una curva desde el cuello de la vejiga (orificio uretral interno), que se encuentra casi a la misma altura de la sínfisis del pubis. Su terminación, el orificio uretral externo, está situado por abajo y atrás del borde inferior de la sínfisis. En sentido posterior, descansa contra la pared anterior de la vagina, sobre todo en sus dos tercios inferiores que están fusionados con la pared, formando la carina uretral. En sentido anterior, el extremo superior está separado del “espacio” prevesical por los ligamentos pubovesicales (puboprostáticos) y se apoya contra el músculo elevador del ano y la vagina, extendiéndose hacia arriba sobre las ramas del pubis.
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Anatomía de las paredes
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Las paredes de la uretra son altamente distensibles y se componen de tejido fibromuscular esponjoso que contiene venas cavernosas y están revestidas de una capa de submucosa y de mucosa. La mucosa contiene numerosas líneas longitudinales cuando no se encuentra distendida, la más prominente de las cuales se localiza en la pared posterior y se denomina cresta uretral. También hay glándulas pequeñas (homólogas a la próstata masculina, a las glándulas parauretrales y periuretrales de Astruc y a los conductos de Skene) que se abren hacia el interior de la uretra. Las mayores de éstas, las glándulas parauretrales de Skene, pueden abrirse a través de un par de conductos junto al orificio uretral externo en el vestíbulo. El epitelio inicia como transicional en el extremo superior y se convierte en escamoso en el extremo inferior.
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Fuera de la luz uretral se encuentra una capa de músculo liso compuesta de una capa circular externa y una longitudinal interna en sus dos tercios inferiores. En el tercio superior, los haces de músculos de las capas se interdigitan en una trama similar a una canasta para volverse continuos y contiguos a los de la vejiga. El músculo circular liso de la uretra actúa como esfínter involuntario. En la región de la unión de los tercios medio e inferior de la uretra, las fibras decusantes (de tipo estriado) forman los tendones intermedios de los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, y rodean a la uretra para formar el esfínter de la misma (esfínter voluntario).
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La vascularización arterial está implicada con la de la pared anterior de la vagina, con anastomosis cruzadas a la vejiga. A cada lado de la vagina se encuentran las arterias vaginales, que se originan en parte de la arteria coronaria del cuello uterino, de la arteria vesical inferior o de una rama directa de la arteria uterina. En la línea media de la pared vaginal anterior se encuentra la arteria ácigos, que se origina de la arteria coronaria o circular del cuello uterino. Aproximadamente cinco ramas atraviesan la pared vaginal anterior desde las arterias vaginales laterales a la ácigos en la línea media, con pequeñas ramificaciones que irrigan a la uretra. Una nutrida anastomosis con el introito involucra a la arteria clitorídea (ramas uretrales) a medida que la arteria se divide en las arterias dorsal y superficial del clítoris, una rama terminal de la arteria pudenda interna. El drenaje venoso sigue el patrón arterial, aunque se encuentra menos definido. En la porción superior de la vagina, forma una red extensa denominada plexo de Santorini.
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La inervación es parasimpática, simpática y espinal. Los nervios parasimpáticos y simpáticos se derivan del plexo hipogástrico; la inervación espinal se realiza a través del nervio pudendo.
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El útero es un órgano muscular de paredes gruesas y en forma de pera que se encuentra situado entre la base de la vejiga y el recto. Cubierto a cada lado por las dos capas del ligamento ancho, se comunica arriba, con las trompas uterinas o de Falopio y, abajo, con la vagina. Se divide en dos porciones principales; la mayor porción o cuerpo por arriba y la porción menor o cuello uterino por debajo, conectadas por una constricción transversal, el istmo. El cuerpo se encuentra aplanado, de modo que su dimensión de lado a lado es mayor que la dimensión anteroposterior y es más grande en mujeres que han estado embarazadas. La superficie anterior o vesical es casi plana; la superficie posterior es convexa. Las trompas de Falopio se unen al útero en los ángulos superiores (laterales). La porción redondeada que se extiende por encima del plano que atraviesa los puntos de unión de las dos trompas se denomina fondo; ésta es la región de máxima amplitud.
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La cavidad del cuerpo, al verse desde atrás o desde adelante, es triangular, con la base hacia arriba. La comunicación de la cavidad inferior con la cavidad del cuello uterino corresponde, en posición, al istmo y forma el orificio interno del útero. El cuello uterino, también llamado cuello del útero o de la matriz, tiene una forma cilíndrica de 2 a 4 cm de longitud y su porción inferior se une a la vagina en un ángulo que varía de 45 a 90°. Se proyecta al interior de la vagina y está dividido en una porción supravaginal y otra vaginal por la línea de unión. Cerca de un cuarto de la superficie anterior y mitad de la superficie posterior pertenecen a la porción vaginal. Al extremo de la porción vaginal se encuentra la abertura que conduce a la vagina, el orificio externo, que es redondo u ovalado antes del parto, pero que toma la forma de una hendidura transversal en las mujeres que han tenido partos. La cavidad del cuello uterino es fusiforme, con pliegues o surcos longitudinales, y se extiende desde el orificio interno hasta el externo. El conducto endocervical se compone de células columnares secretoras de mucosidad, mientras que el cuello uterino externo está revestido de un epitelio escamoso no queratinizante. La unión entre estas dos áreas se conoce como unión escamocolumnar o zona de transformación.
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El tamaño del útero varía, bajo condiciones normales, a diferentes edades y en distintos estados fisiológicos. En la mujer adulta nulípara, es de 7 a 8 cm de longitud, de 4-5 cm en su punto más ancho y de 30 a 40 g de peso. En el periodo prepuberal, es considerablemente más pequeño. En mujeres que han dado a luz, es de mayor tamaño. Su forma, tamaño y características durante el embarazo se modifican de manera considerable dependiendo de la etapa de gestación.
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Capas de la pared uterina
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La pared del útero es muy gruesa y consiste en tres capas: serosa, muscular y mucosa. La capa serosa (perimetrio) es la cobertura peritoneal. Es delgada y está adherida al fondo y a la mayor parte del cuerpo, y después se engrosa en sentido posterior y se separa del músculo por el parametrio. La capa muscular (miometrio) es muy gruesa, con cerca de 1.5 a 2.5 cm y continúa con la de las trompas y la vagina. También se extiende a los ligamentos ováricos y redondos, a los ligamentos cardinales del cuello uterino y mínimamente a los ligamentos uterosacros. Pueden distinguirse dos capas principales en este estrato muscular: 1) una capa externa, es más débil y está compuesta de fibras longitudinales, y 2) una capa interior más fuerte, cuyas fibras están entrelazadas y discurren en diversas direcciones, se encuentra entrecruzada por grandes plexos venosos. La capa muscular se hipertrofia con el orificio interno para formar un esfínter.
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El cuello uterino, desde el orificio interno hacia afuera, poco a poco pierde la musculatura lisa, y al final, carece de la misma y es elástico en su mitad distal. De hecho, es el “tendón terminal” del útero y es el punto hacia el que, durante el componente activo del trabajo de parto, tanto el útero como la vagina dirigen sus esfuerzos. La capa mucosa (endometrio) es suave y esponjosa, se compone de tejido similar al tejido conjuntivo embrionario. La superficie consiste en una sola capa de epitelio columnar ciliado. El tejido es delicado y friable y contiene muchas glándulas tubulares que se abren hacia la cavidad del útero.
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Posición y dirección del eje uterino
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La dirección del eje del útero varía en gran medida. Bajo condiciones normales, el útero forma un ángulo agudo con la vagina, de modo que su superficie anterior descansa sobre la superficie superior de la vejiga y el cuerpo se encuentra en un plano horizontal cuando la mujer está erguida. Existe un doblez en el área del istmo, punto en el cual el cuello uterino se coloca hacia abajo. Esta posición representa la anteversión o angulación normal del útero, aunque puede estar hacia atrás (retroversión), no presentar angulación (posición militar), o encontrarse hacia un lado (lateroversión). El doblez al nivel del istmo se conoce como anteflexión o bien puede haber una retroflexión o lateroversión correspondiente. No hay una demarcación precisa entre un estado normal o patológico de angulación anterior.
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En sentido anterior, el cuerpo del útero descansa sobre las superficies superior y posterior de la vejiga, separado de ésta por el saco vesicouterino del peritoneo. La pared anterior del útero se encuentra por debajo del piso de este saco y separada de la base de la vejiga sólo por el tejido conjuntivo. En sentido posterior, la cobertura peritoneal se extiende hacia abajo hasta la porción más superior de la vagina; por ende, la superficie posterior del útero se encuentra cubierta por el peritoneo y la pared convexa posterior está separada del recto por el saco rectouterino (o saco de Douglas). Es posible que haya asas intestinales que descansen sobre la superficie posterior del cuerpo de la matriz y que se encuentren dentro del saco rectouterino.
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En sentido lateral, el útero se relaciona con las diversas estructuras contenidas dentro del ligamento ancho: trompas de Falopio, ligamento redondo y ligamento ovárico, arterias y venas uterinas y uréter. Las relaciones entre los uréteres y las arterias uterinas son muy importantes en términos quirúrgicos. Los uréteres, a medida que pasan hacia la vejiga, corren paralelos a la matriz por una distancia de 8 a 12 mm. La arteria uterina cruza el uréter en su porción anterosuperior cerca del cuello de la matriz, alrededor de 1 a 5 cm de distancia del fondo lateral de la vagina. En efecto, el uréter pasa por debajo de la arteria uterina “como el agua fluye bajo un puente”.
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Aunque el cuello de la matriz está fijo, su cuerpo se encuentra libre y sube y baja al llenarse y vaciarse la vejiga. Los así llamados ligamentos que sostienen el útero incluyen los ligamentos uterosacros, ligamentos transversos del cuello uterino (ligamentos cardinales, cervicales transversos o ligamentos de Mackenrodt), ligamentos redondos y ligamentos anchos. El cuello uterino se encuentra alojado en un tejido llamado parametrio, que contiene cantidades variables de músculo liso. Existen dos pares de estructuras continuas con el parametrio y con la pared del cuello uterino: los ligamentos uterosacros y el ligamento transverso (cardinal) del cuello, que es el medio principal de sostén y suspende al útero de las paredes laterales de la pelvis menor. En realidad, los ligamentos uterosacros son los pliegues posteroinferiores del peritoneo proveniente del ligamento ancho. Consisten primordialmente en haces nerviosos del plexo hipogástrico inferior y contienen fibras preganglionares, posganglionares y fibras C de los segmentos lumbares simpáticos, parasimpáticos, en parte por los componentes sacros y en parte por las fibras sensoriales o C de los segmentos espinales.
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Los ligamentos cardinales se componen de fibras longitudinales de músculo liso que se originan en sentido superior del útero e inferior de la vagina, y se extienden en forma de abanico hacia la fascia visceral para formar, junto con el orificio interno del cuello uterino, el sostén primordial del útero. Existe un defecto natural en los lados del músculo (hilio del útero) y en el istmo cervical (orificio interno), donde la vasculatura y los nervios ingresan al interior del útero.
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Los ligamentos redondos del útero, aunque no representan un sostén real, pueden ayudar a mantener al útero en su habitual posición sobre la vejiga. Constan de cordones fibrosos que contienen músculo liso (longitudinal) de la capa exterior del cuerpo. Desde el punto de inserción en el útero inmediatamente por debajo del punto de unión del ligamento ovárico, cada ligamento redondo se extiende hacia abajo, en sentido lateral y hacia adelante entre las dos capas del mesometrio, hacia el anillo inguinal abdominal, que atraviesan, y hacia el conducto inguinal, para terminar en forma de abanico en los labios mayores y continuarse con el tejido conjuntivo. El ligamento redondo (ligamentum teres uteri) es el gubernáculo vestigial en la mujer. Está acompañado de una rama funicular de la arteria ovárica, por una rama del plexo venoso ovárico y, en la parte inferior de su recorrido, por una rama de la arteria epigástrica inferior (arteria de Sampson), sobre la que pasa en el punto en que ingresa en el anillo inguinal. Al atravesar el conducto inguinal, está acompañado por el nervio ilioinguinal y la rama espermática externa del nervio genitofemoral.
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El ligamento ancho, compuesto por un doblez transverso del peritoneo que surge del piso de la pelvis entre el recto y la vejiga, proporciona un apoyo mínimo. Junto al soporte estático de estos ligamentos, el diafragma pélvico (músculo elevador del ano) proporciona un sostén indirecto y dinámico. Estos músculos nunca entran en contacto con el útero en sí, pero ayudan a sostener la vagina y a mantener todo el piso pélvico en resistencia contra la presión descendente. La eficacia de estos músculos depende de un perineo intacto (cuerpo perineal, músculo bulbocavernoso y cuerpo), ya que si se lacera o debilita, los ligamentos se estirarán poco a poco y el útero descenderá. En realidad, el útero y sus componentes, junto con la vagina, son una unidad continua.
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La irrigación del útero proviene de las arterias uterina y ovárica. Como rama terminal de la arteria hipogástrica, la arteria uterina discurre hacia abajo y en sentido medial para atravesar el uréter cerca del cuello uterino. Después asciende a lo largo del borde lateral del útero en un curso tortuoso a través del parametrio, proyectando ramas laterales a ambas superficies uterinas. Arriba, hace anastomosis con la arteria ovárica en el mesometrio, lo que crea la fuente accesoria principal de irrigación. Dentro del útero, las arterias uterinas forman una serie de arcos por encima del fondo, creando anastomosis cruzadas con el lado contrario.
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Ramas de las arterias arqueadas (radiales) penetran el miometrio en ángulo recto para terminar en las arteriolas basilares para la porción basilar del endometrio y en las arterias espinales del mismo. Las arterias espinales son de estructura tortuosa, no a causa del crecimiento endometrial, sino porque, en términos ontogénicos, un órgano lleva su irrigación arterial consigo a medida que cambia de tamaño y posición. Por ende, las arterias espirales son capaces de mantener un adecuado flujo arterial a la placenta mientras se encuentra adherida al interior del útero.
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Por otra parte, las venas del endometrio son una serie de sinusoides pequeños que se conectan a los sinusoides de mayor tamaño del miometrio, fusionándose estos últimos para convertirse en las venas de mayor tamaño del complejo uterino. Aquí resulta de utilidad señalar la importancia del papel muscular del útero al ayudar a controlar el sangrado venoso durante el parto.
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La irrigación arterial del cuello uterino se lleva a cabo primordialmente a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas derecha e izquierda, que forman una red alrededor del cuello de la matriz (arteria coronaria) y creando la arteria ácigos en la línea media anterior y posterior. Las anastomosis entre esta arteria y la arteria vaginal a ambos lados permiten un flujo cruzado sobre la pared anterior, mientras que en la pared posterior de la vagina se presentan anastomosis con las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda mientras irrigan la pared y el recto.
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Las venas forman un plexo y drenan a través de la vena uterina a la vena hipogástrica. Hay conexiones con las venas ováricas y con la epigástrica inferior mediante la vena que acompaña al ligamento redondo.
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El drenaje linfático involucra diversas cadenas de ganglios linfáticos. Desde el plexo subperitoneal, los troncos colectores del segmento uterino inferior pueden drenar a través del cuello uterino a la cadena iliaca externa o a través del istmo hacia los ganglios sacros laterales. El drenaje por el ligamento redondo progresa hacia los ganglios inguinales superficiales, después a los femorales y, por último, a la cadena iliaca externa. El drenaje lateral al ligamento suspensorio del ovario involucra al pedículo lumbar y progresa en sentido retroperitoneal a través y anterior al uréter, a los ganglios lumbares (interaórticos de la cava) situados a lo largo de la aorta e inferiormente hacia el riñón.
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Trompas de Falopio (trompas uterinas)
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Las trompas de Falopio tienen la función de conducir los óvulos al útero. Se extienden desde los ángulos superiores del útero hasta la región de los ovarios, corriendo por el borde superior del ligamento ancho (mesosalpinge). Las trompas de Falopio y los ovarios se conocen colectivamente como anexos. El curso de cada una de las trompas es casi horizontal al principio y ligeramente hacia atrás. Al llegar al polo inferior (uterino) del ovario, la trompa gira hacia arriba, paralela con el borde anterior (mesoovárico), para después arquearse hacia atrás sobre el polo superior del ovario y descender más tarde para terminar en contacto con su superficie medial. Cada trompa tiene 7 a 12 cm de largo y puede dividirse en cuatro partes: istmo, ampolla, infundíbulo e intersticio.
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El istmo es la porción estrecha y casi recta adyacente al útero. Tiene una trayectoria intraparietal relativamente larga y su abertura hacia el útero, el orificio uterino mide cerca de 1 mm de diámetro. Después del istmo se encuentra la ampolla, más amplia y tortuosa. Termina en una dilatación en forma de embudo, el infundíbulo. Los márgenes del infundíbulo están rodeados de numerosas proyecciones divergentes, las fimbrias, la más larga de las cuales es la fimbria ovárica, se encuentra adherida al ovario. La boca en forma de embudo del infundíbulo, el orificio abdominal, es de alrededor de 3 mm de diámetro y conduce a la cavidad peritoneal, aunque es probable que se adhiera a la superficie del ovario durante la ovulación. El intersticio es la porción de la trompa que se encuentra dentro de la pared uterina. La porción más interna se observa desde la cavidad uterina como el orificio tubárico.
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La pared de las trompas contiene cuatro capas: serosa (peritoneal), subserosa o adventicia (fibrosa y vascular), muscular y mucosa. Cada trompa se encuentra envuelta dentro de una cobertura peritoneal a excepción de una pequeña sección de la superficie inferior donde se encuentra adherida la mesosalpinge. En los márgenes del infundíbulo y de las fimbrias, esta cobertura peritoneal se vuelve directamente continua con la membrana mucosa que reviste el interior de la trompa. El tejido subseroso es laxo en las inmediaciones de la trompa. La vascularización e inervación están dentro de esta capa. La capa muscular tiene un estrato externo longitudinal e interno circular de fibras musculares lisas, más prominentes y continuas que aquellas en el útero en el extremo uterino de la trompa. La capa mucosa se compone de epitelio ciliado columnar con pliegues longitudinales burdos, sencillos, en la región del istmo, pero más elevados y complejos en la ampolla. El revestimiento epitelial se extiende hacia afuera en las fimbrias. El movimiento ciliar está dirigido hacia el útero.
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La irrigación de las trompas se deriva de las arterias ováricas y uterinas. La rama tubárica de la arteria uterina discurre por la superficie inferior de la trompa uterina hasta la extremidad fimbriada y también puede enviar una rama al ligamento redondo. La rama ovárica de la arteria uterina corre a lo largo del borde adherido del ovario y proyecta una rama tubárica. Ambas ramas forman anastomosis cruzadas en la mesosalpinge. Las venas acompañan a las arterias.
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El drenaje linfático se lleva a cabo a través de troncos que corren en dirección retroperitoneal a través y adelante del uréter hacia los ganglios lumbares que se encuentran a lo largo de la aorta y por debajo del riñón.
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Los ovarios son órganos pares situados cerca de la pared a cada lado de la pelvis menor, un poco por debajo del borde. Cada uno mide de 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.7 a 1.5 cm de espesor, con un peso aproximado de 4 a 8 g. El ovario cuenta con dos superficies, la medial y la lateral; dos bordes, el anterior o mesoovárico y el posterior o libre; y dos polos, superior o tubárico e inferior o uterino. Cuando el útero y los anexos se encuentran en posición normal, el eje largo del ovario está casi vertical, pero se inclina un poco medialmente y hacia adelante en su extremo inferior, de modo que el polo inferior tiende a dirigirse hacia el útero. La superficie medial es redondeada y la superficie posterior puede presentar diversas cicatrices o elevaciones que indican la posición de los folículos en desarrollo y los sitios de aquellos ya rotos.
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Estructura del ovario
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El ovario se encuentra cubierto de un epitelio cúbico o columnar bajo y consta de una corteza y una médula. Esta última está constituida de fibras de tejido conjuntivo, células de músculo liso y numerosos vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y tejido de sostén. La corteza se compone de un estroma areolar fino, con diversos vasos y diseminación de folículos de células epiteliales, dentro de los cuales se encuentran los óvulos definitivos (ovocitos) en diversas etapas de maduración. Los folículos más maduros se agrandan y proyectan hacia la superficie libre del ovario, donde son visibles a simple vista. A éstos se les denomina folículos de De Graaf. Cuando maduran por completo, el folículo estalla, liberando al óvulo y transformándose en un cuerpo lúteo o amarillo. A su vez, el cuerpo amarillo se ve reemplazado por tejido cicatricial que forma un cuerpo blanco si no se logra el embarazo en ese ciclo menstrual en particular.
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Suspendidas por encima de la porción superior de esta superficie están el extremo fimbriado de la trompa de Falopio, mientras que el resto se encuentra en relación con las asas intestinales. La superficie lateral es similar en forma y se enfrenta a la pared pélvica, donde forma una depresión bien diferenciada, la fosa ovárica. Esta fosa está revestida de peritoneo y delimitada por encima por los vasos iliacos externos y por debajo por los vasos y nervio obturadores; su límite posterior está formado por el uréter y la arteria y vena uterinas, mientras que en sentido anterior se localiza la inserción pélvica del ligamento ancho.
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El borde mesoovárico o anterior es relativamente recto y proporciona un punto de sujeción para el mesoovario, un pliegue peritoneal mediante el cual el ovario se adhiere a la capa posterosuperior del ligamento ancho. Debido a que los vasos, nervios y conductos linfáticos ingresan al ovario a través de este borde, se le conoce como hilio ovárico.
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El ovario está suspendido por medio del mesoovario, el ligamento suspensorio del ovario (ligamento infundibulopélvico) y el ligamento ovárico. El mesoovario consta de dos capas de peritoneo, continuas tanto con la capa epitelial del ovario como con la capa posterosuperior del ligamento ancho. Es corto y ancho y contiene ramas de las arterias ovárica y uterina, con plexos de nervios, el plexo pampiniforme de venas y el extremo lateral del ligamento ovárico. El ligamento suspensorio del ovario es un pliegue triangular de peritoneo y, de hecho, es la esquina lateral superior del ligamento ancho, que confluye con el peritoneo parietal en el borde pélvico. Se adhiere al mesoovario, así como a la capa peritoneal del infundíbulo medialmente, con lo que suspende tanto al ovario como a la trompa de Falopio. Contiene la arteria ovárica, venas y nervios después de que pasan por encima del borde pélvico y antes de ingresar al mesoovario.
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El ligamento ovárico es una banda de tejido conjuntivo, con numerosas fibras musculares pequeñas, que descansa entre las dos capas del ligamento ancho en la delimitación entre la mesosalpinge y el mesometrio, y conecta el polo inferior (uterino) del ovario con la pared lateral del útero. Está adherido justo por debajo de la trompa uterina y por encima de la inserción del ligamento redondo del útero, y es continuo con este último.
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La arteria ovárica es la principal fuente de irrigación del ovario. Aunque ambas arterias pueden originarse como ramas de la aorta abdominal, es frecuente que la izquierda se derive de la arteria renal izquierda; la derecha, con menor frecuencia. Los vasos divergen entre sí a medida que descienden. Al llegar al nivel de la arteria iliaca primitiva, se curvan en forma medial sobre la misma y sobre el uréter para descender de manera tortuosa al interior de la pelvis a cada lado entre los pliegues del ligamento suspensorio del ovario y al interior del mesoovario. Se proporciona irrigación adicional a partir de la anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina, que discurre a lo largo del borde adherido del ovario. Los vasos sanguíneos que ingresan al hilio proyectan ramas capilares en un patrón centrífugo.
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Las venas siguen el mismo curso de las arterias y, al salir del hilio, forman un plexo bien desarrollado (el plexo pampiniforme) entre las capas del mesoovario. Entretejidas en el plexo se encuentran fibras de músculo liso que le dan a la estructura una apariencia de tejido eréctil.
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Los conductos linfáticos drenan en sentido retroperitoneal, junto con los de las trompas y con parte de los del útero, hacia los ganglios lumbares dispuestos a lo largo de la aorta inferior hacia el riñón. La distribución de los vasos linfáticos dentro del ovario es tan extensa que sugiere que el sistema también puede proporcionar líquido adicional al ovario durante los periodos de inflamación folicular preovulatoria.
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La inervación de los ovarios surge a partir de la cadena simpática lumbosacra y pasa a la gónada junto con la arteria ovárica.
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La vagina es un conducto hueco fibromuscular fuerte de aproximadamente 7 a 9 cm de longitud que se extiende desde el útero hasta el vestíbulo de los genitales externos, donde se abre al exterior. Su eje longitudinal es casi paralelo con la porción inferior del sacro y se une con el cuello uterino de la matriz en un ángulo de 45 a 90°. Debido a que el cuello uterino se proyecta hacia la porción superior, la pared anterior de la vagina es 1.5 a 2 cm más corta que la pared posterior. El área plegada circular que se forma alrededor del cuello uterino se conoce como fondo de saco vaginal y se divide en cuatro regiones: fondo de saco anterior, fondo de saco posterior y dos fondos de saco laterales. Hacia su extremo inferior, la vagina atraviesa el diafragma urogenital y se encuentra rodeada de los dos músculos y cuerpos bulbocavernosos, que actúan como esfínter (esfínter vaginal).
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Estructura de la pared
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La pared vaginal está compuesta de una capa mucosa y una capa muscular. Las fibras musculares lisas se disponen de forma indiferenciada en tres capas: una capa longitudinal exterior, una capa circunferencial y una capa longitudinal interior poco diferenciada. El área submucosa se encuentra abastecida de un denso plexo de venas y vasos linfáticos. La capa mucosa muestra una diversidad de rugosidades transversales y oblicuas que se proyectan hacia el interior a tal grado que un corte transversal de la luz se asemeja a una hendidura en forma de H. En las paredes anterior y posterior, estas crestas son más prominentes, y la columna anterior forma la carina uretral en su extremo inferior, donde la uretra invagina la pared anterior de la vagina ligeramente. La mucosa de la vagina está revestida de epitelio escamoso no queratinizado. Aunque la vagina no cuenta con glándulas verdaderas, hay secreción que consiste en moco cervical, epitelio descamado y, ante la estimulación sexual, un trasudado directo.
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En sentido anterior, la vagina se encuentra en cercana relación con la vejiga, uréteres y uretra, de manera sucesiva. El fondo de saco posterior está cubierto con el peritoneo del saco rectovaginal, que puede contener asas intestinales. Por debajo de este saco, la vagina descansa casi directo sobre el recto, separado de él por una capa de tejido areolar conjuntivo. Hacia el extremo inferior de la vagina, el recto se dirige hacia atrás en forma brusca y la distancia entre la vagina y el recto aumenta de manera considerable. Este espacio, lleno de fibras musculares, tejido conjuntivo y grasa, se conoce como cuerpo perineal. El fondo de saco lateral está justo por debajo de la raíz del ligamento ancho y se halla aproximadamente a 1 cm del punto en el que la arteria uterina cruza el uréter.
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La pared vaginal lateral restante se relaciona con los bordes de la porción anterior del músculo elevador del ano. La vagina está sostenida a nivel del introito por los músculos y cuerpos bulbocavernosos, a nivel de su tercio inferior por el elevador del ano (puborrectal) y en su porción superior por los ligamentos transversos (cardinales) del útero. El conducto longitudinal del epoóforo (conducto de Gartner), o restos de la porción inferior del conducto wolffiano (conducto mesonéfrico), a menudo pueden encontrarse a los lados de la vagina como un conducto o cordón fibroso mínimo. A menudo, estas estructuras vestigiales pueden convertirse en quistes y aparecen como áreas translúcidas.
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La irrigación principal a la vagina proviene de la rama vaginal de la arteria uterina. Después de formar la arteria coronaria o circular del cuello uterino, pasa en sentido medial, detrás del uréter, y proyecta cinco ramas hacia la pared anterior en dirección de la línea media. Estas ramas se anastomosan con la arteria ácigos (que se origina en la línea media a partir de la arteria coronaria del cuello uterino) y continúan hacia abajo para irrigar la pared vaginal anterior y los dos tercios inferiores del cuello uterino. Más tarde, la arteria uterina se anastomosa con la rama uretral de la arteria clitorídea. La pared vaginal posterior se irriga mediante ramas de las arterias hemorroidales media e inferior, que discurren hacia la línea media para anastomosarse con la arteria ácigos de la arteria coronaria del cuello de la matriz. Entonces, estas ramas se anastomosan sobre el perineo con las arterias perineales superficial y profunda. Las venas siguen el curso de las arterias.
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El drenaje linfático consta de numerosos plexos mucosales que se anastomosan con plexos musculares más profundos. El grupo superior de vasos linfáticos se une con los del cuello uterino y es posible que sigan a la arteria uterina para finalizar en los ganglios iliacos externos o que formen anastomosis con el plexo uterino. El grupo intermedio de vasos linfáticos, que drenan a la mayor parte de la vagina, parecen seguir a las arterias vaginales hasta los conductos hipogástricos. Además, existen ganglios linfáticos en el tabique rectovaginal que son los principales responsables del drenaje del recto y de parte de la pared vaginal posterior. El grupo inferior de vasos linfáticos forma anastomosis frecuentes entre los lados derecho e izquierdo, y discurren ya sea hacia arriba para anastomosarse con el grupo intermedio o bien ingresan a la vulva y drenan hacia los ganglios inguinales.
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La inervación de la vagina contiene fibras tanto simpáticas como parasimpáticas. Sólo se observan terminaciones nerviosas libres ocasionales en la mucosa; no se observa otro tipo de terminaciones nerviosas.