Capítulo 1: Anatomía del aparato reproductor femenino

Una buena comprensión de la anatomía humana y pélvica es vital para los conocimientos esenciales de un ginecoobstetra. Los hechos y estructuras anatómicas básicas no cambian, pero los conocimientos y entendimiento de sus relaciones y funcionamiento van en aumento. Los avances en técnicas quirúrgicas siguen acentuando la importancia de la comprensión de los puntos de referencia quirúrgicos. Puede existir una importante variación en la anatomía quirúrgica, de modo que el médico debe contar con amplios conocimientos en cuanto a la anatomía “normal” al tiempo que se prepara para casos fuera de los estándares.

Anatomía topográfica

La pared abdominal anterior se divide en secciones para propósitos descriptivos y para permitir que el médico describa las relaciones de las vísceras que se encuentran en la cavidad abdominal. El punto central de referencia es la apófisis xifoides, que se encuentra en el mismo plano que la décima vértebra torácica. Las dos secciones superiores se forman por el ángulo subcostal; la inferior se extiende desde las costillas inferiores hasta la cresta del hueso ilion y hacia adelante hasta las espinas iliacas anterosuperiores. La base está conformada por los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis.

Las vísceras se localizan mediante la división de la pared abdominal en regiones. Se coloca una línea desde el nivel de cada cartílago costal noveno a las crestas iliacas. Se dibujan otras dos líneas desde la mitad de los ligamentos inguinales hasta el cartílago de la octava costilla. Las nueve regiones que se forman (figura 1-1) son la epigástrica, umbilical, hipogástrica y, tanto a derecha como a izquierda, del hipocondrio, lumbar e ilioinguinal.

Dentro de la región del hipocondrio derecho se encuentra el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar en el ángulo anteroinferior, parte del riñón derecho al fondo de la región y, en ocasiones, la flexura hepática del colon.

La zona epigástrica contiene el lóbulo izquierdo del hígado y parte del derecho, estómago, duodeno proximal, páncreas, glándulas suprarrenales y los polos superiores de ambos riñones (figura 1-2).

La región del hipocondrio izquierdo incluye el bazo, la base del estómago, la punta del hígado y la flexura esplénica del colon.

Dentro de la región lumbar derecha se encuentra el colon ascendente, asas intestinales y, a menudo, el borde inferior de la porción lateral del riñón derecho.

La región umbilical central contiene el colon transverso, estómago, epiplón mayor, intestino delgado, la segunda y tercera porciones del duodeno, la cabeza del páncreas y partes de las caras mediales de los riñones.

Localizados en la región lumbar izquierda se encuentran el colon descendente, el riñón izquierdo y el intestino delgado; y dentro de los límites de la región ilioinguinal derecha, el ciego y el apéndice, parte del colon ascendente, el intestino delgado y, en ocasiones, el borde derecho del epiplón mayor.

La región hipogástrica incluye al epiplón mayor, asas del intestino delgado, colon pélvico y, con frecuencia, parte del colon transverso.

La región ilioinguinal izquierda encierra el colon sigmoides, parte del colon descendente, asas del intestino delgado y el borde izquierdo del epiplón mayor.

Existen variaciones considerables en cuanto a la posición y tamaño de los órganos individuales a causa de las diferencias en tamaño corporal, conformación y procesos patológicos. A lo largo de la vida, las variaciones en la posición de los órganos dependen no sólo de la gravedad, sino también de los movimientos de las vísceras huecas, que inducen alteraciones adicionales en la forma a medida que se llenan y se vacían. La necesidad de reconocer las relaciones de las vísceras con las regiones abdominales se vuelve aparente al tomar en cuenta la distorsión que se presenta durante el embarazo. Por ejemplo, el apéndice se encuentra en la región ilioinguinal derecha (cuadrante inferior derecho) hasta la 12a. semana de gestación. A las 16 semanas de gestación, se encuentra al nivel del ombligo, donde permanecerá hasta después del parto. A causa de este desplazamiento, los síntomas de una apendicitis pueden ser distintos durante los tres trimestres. De igual manera, este desplazamiento también afectará los problemas que involucren al colon.

Piel, tejido subcutáneo y fascia

La piel abdominal es lisa, fina y muy elástica. Se encuentra unida a las estructuras subyacentes excepto en el ombligo, donde está bien adherida. Las líneas de Langer son líneas de tensión que se basan en la orientación de las fibras dérmicas de la piel. En la pared abdominal anterior, estas líneas se encuentran dispuestas primordialmente de manera transversal. A consecuencia de esto, las incisiones verticales sanan bajo mayor tensión y, por ende, tienen una propensión a generar cicatrices más anchas; esto es más notable en aquellos pacientes con tendencia a la formación de cicatrices queloides. Por el contrario, las incisiones transversales, como la de Pfannenstiel, sanan con mejor apariencia cosmética.

Por debajo de la piel se encuentra el tejido subcutáneo (o tela subcutánea); esta aponeurosis grasa cubre la totalidad del abdomen, por debajo del ombligo. Consiste en dos capas: la fascia de Camper, la capa más superficial que contiene la mayor parte de la grasa; y la fascia de Scarpa (fascia profunda), la membrana fibroelástica firmemente adherida a la aponeurosis de la línea media y a la fascia lata.

Arterias

Arterias del abdomen superior

Las cinco arterias intercostales y la arteria subcostal acompañan a los nervios torácicos. Sus ramas terminales más finas ingresan a la vaina del músculo recto para hacer anastomosis con las arterias epigástricas superior e inferior. La arteria epigástrica superior es la prolongación descendente directa de la arteria mamaria interna. Esta arteria desciende entre la superficie posterior del músculo recto y su vaina para anastomosar con la arteria epigástrica inferior sobre el músculo.

La arteria epigástrica inferior, rama de la arteria iliaca externa, surge justo por encima del ligamento inguinal y pasa por el lado medial del ligamento redondo hacia el anillo inguinal abdominal. De allí asciende en dirección ligeramente medial, pasando por encima y a un lado del anillo inguinal superficial, que se encuentra entre la fascia transversal y el peritoneo. Después de perforar la fascia transversal, pasa frente a la línea arqueada y asciende entre el músculo recto y su vaina, ingresa a la sustancia del músculo recto y se une con la arteria epigástrica superior. La arteria epigástrica superior irriga la parte central inferior de la pared abdominal anterior y la arteria iliaca circunfleja profunda irriga la porción lateral inferior de la pared abdominal.

Arterias del abdomen inferior

La arteria iliaca circunfleja profunda también es una rama de la arteria iliaca externa, que surge de su costado ya sea del lado contrario de la arteria epigástrica o por debajo del origen de dicho vaso. Transcurre de manera lateral detrás del ligamento inguinal que se encuentra entre la fascia transversal y el peritoneo. La arteria iliaca circunfleja profunda perfora el músculo transverso del abdomen cerca de la espina superior del íleon y continúa entre los músculos transverso y oblicuo interno a lo largo y ligeramente por encima de la cresta iliaca, donde discurre hacia atrás para anastomosar con la arteria iliolumbar. Una rama de la arteria iliaca circunfleja profunda es de importancia para el cirujano, ya que forma una anastomosis con las ramas de la arteria epigástrica inferior.

Las diversas incisiones del abdomen encuentran algunos planos musculares y vasculatura de importancia clínica. La incisión de McBurney requiere la separación de los músculos oblicuos externo e interno, así como la escisión del músculo transverso. A menudo es posible encontrar la arteria iliaca circunfleja profunda. La incisión paramediana se realiza en el músculo recto derecho o izquierdo. Por debajo de la línea arqueada, la fascia de los músculos oblicuos externos e internos, así como de los músculos transversos en caso de estar presentes, pasa por encima del músculo recto. La vasculatura se trata principalmente de vasos perforantes y, con frecuencia, de la vena toracoabdominal. A nivel inferior, puede encontrarse la epigástrica superficial.

En la incisión de Pfannenstiel o suprapúbica transversa, la fascia del músculo oblicuo externo e interno pasa por encima del músculo recto, así como del músculo transverso en caso de estar presente. Después de realizarse la incisión de la fascia sobre el recto, los músculos pueden separarse. La arteria y vena epigástricas superficiales se encuentran en la fascia de Camper. Lateralmente, las arterias iliacas circunflejas superficial y profunda pueden encontrarse al margen de la incisión. Por debajo del músculo transverso e ingresando al recto, aproximadamente a la mitad del trayecto al ombligo se encuentra la arteria epigástrica inferior.

En la incisión de Cherney debe tenerse cuidado de evitar la arteria epigástrica inferior, que es la que principalmente ofrece irrigación sanguínea al músculo recto del abdomen. En la figura 1-4 se muestran las incisiones abdominales. La posición de los músculos influye en el tipo de incisión que habrá de llevarse a cabo. La meta es exponer el campo quirúrgico de forma adecuada y evitar el daño a las estructuras, vasos sanguíneos y nervios parietales. Las incisiones suprapúbicas transversas no deben extenderse más allá de los bordes de los músculos rectos a fin de evitar el daño a los casos epigástricos inferiores.

Venas

Las venas superficiales son más numerosas que las arterias y forman redes vasculares más extensas. Por encima del nivel del ombligo, la sangre regresa a través de las venas cutáneas anteriores y del par de venas toracoepigástricas, de las venas epigástricas superficiales y a través de las venas iliacas circunflejas superficiales del tejido subcutáneo; por tanto, existe una anastomosis cruzada entre las venas femoral y axilar.

Las venas profundas corresponden en nombre con las arterias a las que acompañan. Por debajo del ombligo, estas venas discurren en dirección caudal y medial hacia la vena iliaca externa; por encima de ese nivel, discurren en dirección cefálica y lateral hacia las venas intercostales. El drenaje linfático en las regiones más profundas de la pared abdominal sigue a las venas profundas directamente hasta los ganglios inguinales superficiales.

Drenaje linfático

El drenaje linfático de la pared abdominal inferior (figura 1-5) se realiza primordialmente hacia los ganglios inguinales superficiales, que varían en cantidad entre 10 y 20, y se encuentran en el área del ligamento inguinal. Estos ganglios pueden identificarse mediante la división del área en cuadrantes a través de líneas horizontales y verticales entrecruzadas que se encuentran en la unión safenofemoral. El drenaje de la pared abdominal lateral sigue a la vena iliaca circunfleja superficial y drena hacia los ganglios linfáticos que se encuentran en el cuadrante superior lateral de los ganglios inguinales superficiales. El drenaje de la cara medial sigue a la vena epigástrica superficial, sobre todo a los ganglios linfáticos que se encuentran en el cuadrante superior medio de los ganglios inguinales superficiales. De primordial importancia clínica son las frecuentes anastomosis entre los vasos linfáticos de los lados derecho e izquierdo del abdomen.

Nervios abdominales

Los seis nervios torácicos inferiores se alinean con las costillas y presentan ramas cutáneas laterales (figura 1-6). Los nervios intercostales discurren a nivel profundo por debajo del reborde del cartílago costal e ingresan en la pared abdominal. Los troncos principales de estos nervios discurren hacia adelante entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso. Después, estos nervios ingresan en las vainas de los músculos rectos y en los músculos rectos mismos, y las ramas terminales emergen como nervios cutáneos anteriores.

El nervio iliohipogástrico surge a partir del primer nervio lumbar después de que este último se une con la rama comunicante del último (12o.) nervio torácico. Penetra el borde lateral del psoas y cruza por delante del músculo cuadrado lumbar, pero por detrás del riñón y el colon. En el borde lateral del cuadrado lumbar penetra en la aponeurosis del origen del transverso abdominal e ingresa al tejido areolar entre los músculos transverso y oblicuo interno. Aquí es frecuente que se comunique con el último nervio torácico y con el nervio ilioinguinal, que también se origina a partir de los nervios primero lumbar y último torácico.

El nervio iliohipogástrico se divide en dos ramas. La rama iliaca atraviesa los músculos oblicuos interno y externo y emerge a través del último por encima de la cresta iliaca e inerva el tegumento de la porción superior y lateral del muslo. La rama hipogástrica, a medida que pasa hacia adelante y abajo, extiende ramas tanto al transverso abdominal como al oblicuo interno. Se comunica con el nervio ilioinguinal y atraviesa el músculo oblicuo interno cerca de la espina anterosuperior. La rama hipogástrica procede en dirección medial por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo y lo atraviesa justo por encima del anillo inguinal subcutáneo para inervar la piel y la sínfisis del pubis.

De igual modo que en el caso de venas y arterias, debe tenerse cuidado para evitar cualquier daño a los nervios al llevar a cabo una cirugía. Si se utiliza una incisión transversal baja, es común encontrarse con los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El riesgo de daño o compresión aumenta mientras más lateral es la ubicación de la incisión. Al reparar las capas de la fascia, a fin de evitar la compresión de los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal, se debe tener cuidado de no colocar suturas lateralmente al ángulo/vértice de las incisiones fasciales.

Músculos y fascias abdominales

La pared abdominal que sostiene las vísceras abdominales (figura 1-7) se compone de cuatro pares de músculos y sus aponeurosis. Los tres pares de músculos laterales son el oblicuo externo, oblicuo interno y transverso. Sus aponeurosis se interdigitan en la línea media para conectarse con los músculos laterales del lado contrario, formando una banda engrosada en el punto de unión, llamada línea blanca, que se extiende desde la aponeurosis xifoides hasta la sínfisis del pubis. En sentido anterior, un músculo par —el recto del abdomen, con el músculo piramidal también par en su borde inferior con la vaina— constituye la pared abdominal.

Función de los músculos abdominales

En términos generales, las funciones de los músculos abdominales son tres: 1) sostén y compresión de las vísceras abdominales mediante los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso; 2) depresión del tórax junto con el diafragma por medio de los músculos recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso, como se evidencia en la respiración, la tos, el vómito, la defecación y el parto; y 3) asistencia en los movimientos de doblamiento del tronco a través de la flexión de la columna vertebral por medio de los músculos recto del abdomen, oblicuo externo y oblicuo interno. Existe una asistencia parcial en la rotación del tórax y de la porción superior del abdomen hacia el mismo lado cuando la pelvis se fija mediante el oblicuo interno y el oblicuo externo hacia el lado contrario. Además, el oblicuo externo superior sirve como músculo de fijación para la abducción de la extremidad superior del mismo lado y para la aducción de la extremidad superior del lado contrario. El músculo piramidal asegura la línea blanca en la línea media.

Músculo oblicuo externo

Consta de ocho digitaciones en punta adheridas a las ocho costillas inferiores. Las fibras más inferiores se insertan en la mitad anterior de la cresta iliaca y del ligamento inguinal. Al nivel de la línea blanca, la aponeurosis muscular se interdigita con aquella del lado contrario y se fusiona con el músculo oblicuo interno subyacente.

Músculo oblicuo interno

El músculo oblicuo interno surge de la fascia toracolumbar, la cresta iliaca y el ligamento inguinal. Al dirigirse en una trayectoria oblicua contraria, el músculo se inserta en los tres cartílagos costales inferiores y en la línea blanca a cada lado del recto del abdomen. La aponeurosis ayuda a formar la vaina del recto tanto anterior como posteriormente. La capa posterior se extiende desde las inserciones costales del músculo recto hasta por debajo del ombligo.

Músculo transverso

El músculo transverso, cuyas fibras corren en sentido transversal y surgen de las superficies internas de los seis cartílagos costales inferiores, la fascia toracolumbar, la cresta iliaca y el ligamento inguinal, se encuentra por debajo del oblicuo interno. Al insertarse en la línea blanca, la aponeurosis del transverso se fusiona para formar la capa posterior de la vaina posterior del músculo recto. La terminación de esta capa se denomina línea arqueada y debajo de ella se localiza la fascia abdominal profunda o transversal, la grasa preperitoneal y el peritoneo. Más abajo, la aponeurosis del músculo transverso del abdomen se vuelve parte de la vaina anterior del músculo recto.

Músculos rectos

Los músculos rectos del abdomen son similares a correas y se extienden desde el tórax hasta el pubis. Están divididos por la línea blanca y delimitados lateralmente por la línea semilunar. Tres intersecciones tendinosas cruzan la parte superior de cada músculo recto y es posible que haya una cuarta presente por debajo del ombligo. El músculo piramidal, un músculo rudimentario, está situado frente a la porción más inferior del músculo recto; surge y se inserta en el periostio del pubis. Por debajo de la fascia superficial y sobrepuesto a los músculos se encuentra la delgada y semitransparente fascia profunda; sus extensiones penetran y dividen a los músculos laterales en haces burdos.

Estructuras especiales

Existen diversas estructuras anatómicas que se encuentran en la pared abdominal, incluyendo el ombligo, la línea blanca, la línea semilunar y la vaina del músculo recto.

Ombligo

El ombligo se localiza del lado opuesto al espacio discal entre la tercera y cuarta vértebras lumbares, aproximadamente 2 cm por debajo del punto medio de una línea dibujada desde la apófisis xifoides y el tope de la sínfisis del pubis. El ombligo es una masa densa y arrugada de tejido fibroso encerrado y fusionado con un anillo de fibras aponeuróticas circulares en la línea blanca; por lo normal es la porción más fuerte de la pared abdominal. También representa la distancia más corta entre la piel y la cavidad abdominal, y es el sitio de ingreso más común al interior del abdomen con un trócar primario al llevar a cabo una cirugía laparoscópica.

Línea blanca

La línea blanca, una banda fibrosa formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal anterior, marca el lado medial del músculo recto del abdomen; la línea semilunar forma el borde lateral, que discurre desde la punta del noveno cartílago costal al tubérculo del pubis. La línea blanca se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis y, por encima del ombligo, se presenta como una hendidura medial poco profunda.

Vaina del recto y aponeurosis del oblicuo externo

La vaina del recto sirve para sostener y controlar los músculos rectos del abdomen. Contiene a los músculos recto y piramidal, las ramas terminales de los seis nervios y vasos torácicos inferiores y los vasos epigástricos inferior y superior. En dirección craneal, en el punto más amplio de la vaina, su pared anterior se extiende hacia arriba y sobre el tórax hasta el nivel del quinto cartílago costal y se adhiere al esternón. La pared más profunda se encuentra adherida al apófisis xifoides y a los bordes inferiores de los cartílagos costales séptimo a noveno y no se extiende hacia arriba por encima del tórax anterior. En dirección caudal, donde la vaina se estrecha de manera considerable, la pared anterior se encuentra fijada a la cresta y a la sínfisis del pubis. Por encima del margen costal en la pared anterior del tórax, no hay una vaina completa del recto (figura 1-8). En lugar de ello, el músculo recto está cubierto sólo por la aponeurosis del oblicuo externo. En la región del abdomen, los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en el borde lateral del músculo recto en dos láminas, una anterior y otra posterior. La lámina anterior pasa frente al oblicuo externo y se fusiona con la aponeurosis de este mismo.

La pared posterior de la vaina está formada por la lámina posterior y la aponeurosis del músculo transverso. Las vainas anterior y posterior se unen en la línea media. El tercio inferior de la aponeurosis del oblicuo interno no se divide. Junto con las aponeurosis de los músculos oblicuo externo y transverso del abdomen, forma la pared anterior de la vaina. La pared posterior está ocupada por la fascia abdominal profunda o transversal, que se extiende sobre las superficies interiores tanto del músculo recto como del transverso, separándolos del peritoneo y extendiéndose hasta los ligamentos inguinal y lacunar. Por lo general, la transición de aponeurosis a fascia es relativamente precisa y se encuentra marcada por una línea curva denominada línea arqueada o semicircular.

Variaciones en los músculos abdominales

Se han notado variaciones en todos los músculos abdominales.

Músculo recto

El recto del abdomen puede diferir en cuanto al número de sus inscripciones tendinosas y el grado de su inserción torácica. Las láminas aponeuróticas o de músculo sobre la parte superior del tórax son remanentes de un estado más primitivo en el que el músculo se extendía hasta el cuello. Se ha observado la ausencia parcial o total del músculo. Es posible que no se presente el músculo piramidal, que sólo esté parcialmente desarrollado o que se presente duplicado o extendido hacia arriba al ombligo.

Músculo oblicuo externo

El músculo oblicuo externo varía en la extensión de su origen desde las costillas. Puede haber fascículos amplios separados por tejido holgado proveniente del vientre principal del músculo, ya sea en su cara profunda o superficial. El supercostal anterior es un haz inicial que a veces se encuentra en la porción superior de la pared torácica. También pueden encontrarse inscripciones tendinosas transversales.

Músculo oblicuo interno

En ocasiones, el oblicuo interno presenta variaciones tanto en sus inserciones como en el grado de desarrollo de la parte carnosa del músculo. Puede haber intersecciones tendinosas o la división posterior forma un músculo adicional de 7 a 7.5 cm de ancho y separado del oblicuo interno por una rama del nervio iliohipogástrico y una rama de la arteria iliaca circunfleja profunda.

Músculo transverso

El músculo transverso presenta fluctuaciones amplias en el grado de su desarrollo, pero rara vez se encuentra ausente. Rara vez se extiende hacia abajo hasta el ligamento redondo del útero y pocas veces se sitúa por encima de la espina iliaca anterosuperior; no obstante, por lo general ocupa una posición intermedia.

La pelvis (figura 1-9) es un anillo de huesos en forma de vasija que marca el margen distal del tronco. La pelvis descansa sobre las extremidades inferiores y sostiene a la columna vertebral. Se compone de dos huesos coxales o iliacos, uno a cada lado, que se encuentran unidos anteriormente y más adelante se articulan con el sacro. Las dos divisiones pélvicas principales son la pelvis mayor (pelvis superior o falsa) y la pelvis menor (pelvis inferior o verdadera). La mayor consiste primordialmente en el espacio por encima de la línea iliopectínea, incluyendo las dos fosas iliacas y la región que se encuentra entre ambas. La pelvis menor, localizada por debajo de la línea iliopectínea, está limitada anteriormente por los huesos del pubis, posteriormente por el sacro y el cóccix y lateralmente por el isquion y un pequeño segmento del ilion.

Hueso coxal o innominado

El hueso coxal se compone de tres partes: ilion, isquion y pubis.

Ilion

El ilion consta de una parte superior en forma de abanico, llamada ala, y de una parte inferior, más gruesa, llamada cuerpo. El cuerpo forma la porción superior del acetábulo y se une con los cuerpos del isquion y el pubis. La superficie media del ilion se presenta como una gran área cóncava: la porción anterior es la fosa iliaca; la porción posterior más pequeña se compone de una parte superior rugosa, la tuberosidad iliaca; y la parte inferior contiene una superficie de gran tamaño para la articulación con el sacro. En el margen inferior medial de la fosa iliaca, un borde redondeado, la línea arqueada, termina anteriormente en la eminencia iliopectínea. En sentido posterior, la línea arqueada se continúa con el margan anterior del ala del sacro a través de la cara anterior de la articulación sacroiliaca. En la parte anterior, se continúa con la cresta pectínea o pecten de la rama superior del pubis.

La superficie lateral o dorso del ilion está atravesada por tres rebordes: las líneas glúteas posterior, anterior e inferior. El reborde superior se denomina cresta y en sus dos extremidades se encuentran las espinas iliacas anterosuperior y posterosuperior. La característica principal del reborde anterior del ilion es la pesada espina iliaca anteroinferior. Los aspectos importantes del borde posterior son las espinas iliacas posterosuperior y posteroinferior y, debajo de esta última, la escotadura ciática mayor, la parte inferior que está limitada por el isquion. El borde inferior del ilion participa en la formación del acetábulo.

La vasculatura principal (figura 1-10) del hueso coxal o iliaco aparece en el punto de mayor grosor del hueso. La superficie interna del ilion se irriga a través de ramillas de las arterias iliolumbar, iliaca circunfleja profunda y obturatriz mediante orificios en la cresta, la fosa iliaca y por debajo de la línea terminal cerca de la escotadura ciática mayor. La superficie externa del ilion se irriga principalmente por debajo de la línea glútea inferior a través de arterias nutricias derivadas de las arterias glúteas. La rama inferior de la porción profunda de la arteria glútea superior forma la arteria nutricia externa del ilion y sigue su curso para anastomosarse con la arteria circunfleja lateral. Al abandonar la pelvis por debajo del músculo piriforme, se divide en diversas ramas, un grupo de las cuales pasa a la articulación de la cadera.

Isquion

El isquion se compone de un cuerpo, de las ramas superior e inferior y de una tuberosidad. El cuerpo es la parte más gruesa del hueso y se une con los cuerpos del ilion y del pubis para formar el acetábulo. Presenta tres superficies: 1) la superficie interna lisa se continúa hacia arriba con el cuerpo del ilion y por debajo con la superficie interna de la rama superior del isquion. Juntas, estas partes forman la porción posterior de la pared lateral de la pelvis menor. 2) La superficie externa del isquion es la porción que entra en la formación del acetábulo. 3) La porción posterior es el área entre el borde acetabular y el posterior, es convexa y está separada de la tuberosidad isquiática por un surco amplio. El borde posterior, junto con el ilion, forma el margen óseo de la escotadura ciática mayor. La rama superior del isquion desciende del cuerpo del hueso para unirse con la rama inferior en un ángulo de cerca de 90°.

La gran tuberosidad isquiática y su porción inferior se sitúan en la convexidad de este ángulo. La porción inferior de la tuberosidad forma el punto de apoyo de la posición sedente. La superficie posterior se divide en dos áreas por una línea oblicua. La escotadura ciática menor ocupa el borde posterior de la rama superior entre la espina y la tuberosidad. La rama inferior, si se sigue hacia adelante, se une con la rama inferior del pubis para formar el arco del pubis (arco isquiopúbico o isquiopubiano).

Es isquion se irriga por medio de las arterias obturatriz y circunfleja lateral y medial. Los vasos más grandes se localizan entre el acetábulo y el tubérculo ciático.

Pubis

El pubis se compone de un cuerpo y dos ramas, superior e inferior. El cuerpo contribuye a la formación del acetábulo y se une al cuerpo del ilion en la eminencia iliopectínea y al cuerpo del isquion en la región de la escotadura acetabular. La rama superior pasa en dirección medial y hacia adelante desde el cuerpo para encontrarse con la rama correspondiente del lado contrario en la sínfisis del pubis. La porción medial o anterior de la rama superior es ancha y aplanada en sentido anteroposterior. Antes llamado el “cuerpo”, presenta una superficie externa y una interna, el área sinfisial, así como un borde superior o “cresta”.

Alrededor de 2 cm del borde medio de la rama y en línea con el borde superior, se encuentra el prominente tubérculo del pubis, un punto de referencia anatómico de gran importancia. Por debajo de la cresta se encuentran la superficie anterior y la superficie posterior o profunda. La porción medial de la rama superior se continúa hacia abajo con la rama inferior y la porción lateral presenta un área amplia y lisa anterosuperior, detrás de la cual se encuentra un reborde irregular, la línea o cresta pectínea o pecten del pubis. La línea pectínea forma la parte anterior de la línea terminal. Enfrente y debajo del área pectínea se encuentra la cresta obturatriz, que pasa desde el tubérculo hasta la escotadura acetabular. En la cara inferior de la rama superior se encuentra el surco obturador. La rama inferior se continúa con la rama superior y pasa hacia abajo y atrás para unirse con la rama inferior del isquion, donde se forma el “arco isquiopúbico o isquiopubiano”. El pubis se irriga por medio de las ramas púbicas de la arteria obturatriz y de las ramas de las arterias circunflejas medial y lateral.

Sínfisis del pubis

La sínfisis del pubis es una articulación sinatrodial de las superficies sinfisiales de los huesos del pubis. Los ligamentos asociados son 1) fibrocartílago interpúbico, 2) ligamento púbico superior, 3) ligamento púbico anterior, y 4) ligamento arqueado. El fibrocartílago interpúbico es más grueso por delante que por detrás, y se proyecta más allá de los bordes de los huesos, sobre todo en la cara posterior, fusionándose con los ligamentos que se encuentran en sus márgenes. En ocasiones, está entretejido en su totalidad, pero es frecuente que presente una fisura estrecha y alargada con líquido en el interespacio que divide al cartílago parcialmente en dos placas.

El cartílago interpúbico está adherido a la capa de cartílago hialino que cubre la superficie sinfisial de cada hueso púbico. El ligamento púbico superior se extiende de manera lateral a lo largo de la cresta del pubis a cada lado del tubérculo púbico, fusionándose en la línea media con el cartílago interpúbico. El grueso y fuerte ligamento púbico anterior está conectado con el recubrimiento fascial de los músculos que surgen a partir de las ramas unidas del pubis. Consta de varias capas de gruesas fibras decusantes en diversos grados de oblicuidad, donde la más superficial es la más oblicua y se extiende hasta el punto más profundo de la articulación. El ligamento arqueado es una gruesa banda de fibras conectadas que ocupa el ángulo entre las ramas púbicas para formar una terminación lisa y redondeada del arco púbico. Tanto en la cara anterior como posterior de la articulación, el ligamento proyecta fibras decusantes que, al entrelazarse entre sí, fortalecen la articulación.

Sacro

En el adulto, el sacro se forma a través de la unión de 5 o 6 vértebras sacras; en ocasiones, la quinta vértebra lumbar se encuentra fusionada en parte con él. El proceso de unión se conoce como “sacralización” de la columna vertebral. El sacro constituye la base de la columna vertebral. Como hueso único, se considera que consta de una base, un vértice, dos superficies (pélvica y dorsal) y dos porciones laterales. La base se dirige hacia arriba y se compone principalmente de una parte central formada por la superficie superior del cuerpo de la primera vértebra sacra, y de dos áreas laterales de alas. El cuerpo se articula mediante un disco fibrocartilaginoso con el cuerpo de la quinta vértebra lumbar. Las alas representan las pesadas apófisis transversas de las primeras vértebras sacras que se articulan con los dos huesos iliacos. El margen anterior del cuerpo se denomina promontorio y forma el ángulo sacrovertebral con la quinta vértebra lumbar. El margen anterior redondeado de cada ala constituye la parte posterior (parte sacra) de la línea terminal.

La superficie pélvica del sacro es rugosa y convexa. En la línea media se encuentra la cresta sacra media (apófisis vertebrales fusionadas), y a cada lado hay un área aplanada formada por la fusión de las láminas de las vértebras sacras. Las láminas de la quinta vértebra y, en muchos casos, de la cuarta y a veces de la tercera, están incompletas (también están ausentes las apófisis espinosas), por lo que queda una amplia abertura hacia la pared dorsal del conducto sacro que se conoce como hiato sacro. A un lado de las láminas se hallan las crestas articulares (derecha e izquierda) que se alinean con las apófisis articulares superiores pares que están arriba. Las apófisis laterales se articulan con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar. Las extensiones inferiores de las crestas articulares forman los cuernos del sacro, que encierran el hiato sacro a cada lado y que están unidos a los cuernos coccígeos. Los cuernos pueden palparse y son importantes puntos de referencia anatómicos que indican la abertura inferior del conducto sacro (para la anestesia sacrocaudal).

Las porciones laterales del sacro están formadas por la fusión de las apófisis transversas de las vértebras sacras. En sentido dorsal, forman una línea de elevaciones denominadas crestas sacras laterales. Las partes que corresponden a las primeras tres vértebras son particularmente grandes y presentan una amplia área lateral llamada superficie articular, que se articula con el sacro. Detrás de esta área, el hueso rugoso se denomina tuberosidad sacra. Se encuentra de frente a la tuberosidad del ilion. El vértice es una pequeña área formada por la superficie inferior del cuerpo de la quinta parte del sacro, y el cóccix por cuatro (en ocasiones 3 o 5) vértebras caudales o coccígeas. La segunda, tercera y cuarta partes con frecuencia se fusionan en un solo hueso que se articula con la primera parte por medio de un fibrocartílago. Todo el cóccix puede osificarse y fundirse con el sacro (articulación sacrococcígea).

El sacro se irriga a través de la arteria sacra media, la cual se extiende desde la bifurcación de la aorta hasta la punta del cóccix, y por medio de las arterias sacras laterales que se ramifican ya sea como una sola arteria que se divide de inmediato o como dos vasos diferenciados que parten de la arteria hipogástrica. La rama lumbar más inferior de la arteria sacra media se ramifica a lo largo de las porciones laterales del sacro, regresando entre la última vértebra y el sacro para anastomosarse con las arterias lumbares por arriba y la arteria glútea superior por abajo. Las ramas sacras laterales (por lo general cuatro) se anastomosan anteriormente con el cóccix con ramas de la arteria sacra lateral inferior que surgen a partir de la arteria hipogástrica. Proyectan pequeñas ramillas espinales que pasan a través de los agujeros sacros e irrigan el conducto sacro y la porción posterior del mismo.

Articulación sacroiliaca

La coyuntura sacroiliaca es una articulación diartrodial con superficies irregulares. Las superficies articulares están cubiertas por una capa de cartílago y la cavidad de la articulación es una hendidura estrecha. El cartílago del sacro es hialino en sus partes más profundas, pero más grueso que el del ilion. Una cápsula articular se encuentra adherida a los márgenes de las superficies articulares, y los huesos se mantienen unidos por los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroiliacos posteriores largo y corto, y ligamentos interóseos. Además, existen tres ligamentos (figura 1-11), clasificados como pertenecientes a la cintura pélvica en sí, que también funcionan como ligamentos accesorios para la articulación sacroiliaca: los ligamentos iliolumbar, sacrotuberoso y sacroespinoso.

Los ligamentos sacroiliacos anteriores unen la base y la porción lateral del sacro al ilion, mezclándose con el periostio de la superficie pélvica y, sobre el ilion, llegando a la línea arqueada para insertarse en los surcos paraglenoideos. El ligamento sacroiliaco posterior es muy fuerte, y consiste en dos conjuntos de fibras, profundas y superficiales, que forman los ligamentos sacroiliacos posteriores corto y largo, respectivamente. El ligamento sacroiliaco posterior corto pasa en sentido inferior y medial desde la tuberosidad del ilion, por detrás de la superficie articular y de la espina iliaca posteroinferior hasta el área trasera de la porción lateral del sacro y de la apófisis articular sacra superior, incluyendo el área entre ésta y el primer agujero sacro.

El ligamento sacroiliaco posterior largo pasa en sentido inferior desde la espina iliaca posterosuperior hasta el segundo, tercero y cuarto tubérculos articulares de la parte posterior del sacro. Cubre una parte del ligamento corto y continúa por debajo con el ligamento sacrotuberoso. Los ligamentos interóseos son los más fuertes de todos y consisten en fibras de distintas longitudes que pasan en diversas direcciones entre los dos huesos. Se extienden desde la superficie rugosa de la tuberosidad sacra hasta la superficie correspondiente en la cara lateral del sacro, por encima y detrás de la superficie articular.

Ligamentos

El ligamento sacrotuberoso, al igual que el ligamento sacroiliaco posterior largo, se encuentra adherido por su parte superior a la cresta del ilion, a la espina iliaca posterior y a la cara posterior de las tres vértebras sacras inferiores. Por debajo se encuentra insertado en especial en el borde medial de la tuberosidad isquiática. Algunas de las fibras en el extremo opuesto se extienden hacia adelante a lo largo de la superficie interna de la rama isquiática, formando la prolongación falciforme del ligamento sacrotuberoso. Otras fibras continúan hacia el interior de los tendones de los músculos posteriores del muslo.

El ligamento sacroespinoso es triangular y delgado, y se extiende desde el borde lateral del sacro y el cóccix hasta la espina del isquion. Pasa medialmente (a profundidad) al ligamento sacrotuberoso y se fusiona en parte con él a lo largo del borde lateral del sacro.

El ligamento iliolumbar conecta a la cuarta y quinta vértebras lumbares con la cresta iliaca. Se origina a partir de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar, donde se entrelaza con el ligamento sacrolumbar. Algunas de sus fibras se extienden hacia abajo al cuerpo de la quinta vértebra, mientras que otras ascienden al disco que se encuentra arriba. Se adhiere al labio interno de la cresta iliaca por cerca de 5 cm. El ligamento sacrolumbar es inseparable del ligamento iliolumbar y se considera que forma parte del mismo.

Agujeros

Hay diversos agujeros presentes en la pelvis ósea. El ligamento sacroespinoso separa el agujero ciático mayor del menor; estos agujeros son subdivisiones de un espacio de gran tamaño que se encuentra entre el ligamento sacrotuberoso y el fémur. El músculo piriforme pasa fuera de la pelvis hacia el muslo a través del agujero ciático mayor, acompañado de los vasos y nervios glúteos. Los vasos pudendos internos, el nervio pudendo y el nervio del músculo obturador interno también abandonan la pelvis a través de este agujero, después de lo cual ingresan a la región perineal a través del agujero ciático menor.

El agujero obturador se sitúa entre el isquion y el pubis. La membrana obturatriz ocupa el agujero obturador y está adherida de manera continua a la superficie interna del margen óseo, excepto en la parte superior, donde cubre el surco obturador, convirtiéndolo en el conducto obturador, que permite el paso del nervio y vasos obturadores.

A cada lado de la parte central de la superficie pélvica del sacro se encuentran cuatro agujeros sacros anteriores que transmiten los primeros cuatro nervios sacros. Correspondientes a éstos en la superficie dorsal, se encuentran cuatro agujeros sacros posteriores que permiten el paso de las pequeñas ramas posteriores de los primeros cuatro nervios sacros.

La mejor manera de evaluar la pelvis es mediante el uso de los criterios establecidos por Caldwell y Moloy, que se basan en cuatro tipos básicos de pelvis: 1) el tipo ginecoide (del griego gyne, “mujer”); 2) el tipo androide (del griego aner, “varón”); 3) el tipo antropoide (del griego antrhopos, “humano”); y 4) el tipo platipeloide (del griego platys, “amplio” y pella, “vasija”) (figura 1-12).

Ginecoide

En su forma más pura, la pelvis ginecoide presenta un estrecho superior redondeado, ligeramente ovoide o elíptico, con un segmento anterior bien redondeado. Este tipo de pelvis cuenta con un segmento posterior bien redondeado y amplio, una escotadura sacrociática adecuada, un sacro hueco con una ligera inclinación hacia atrás y un arco tipo normando de las ramas del pubis. La pelvis ginecoide cuenta con paredes laterales rectas y amplios diámetros interespinosos e intertuberosos. Los huesos son de peso y estructura medios.

Androide

La pelvis androide tiene estrecho superior en forma de cuña, un segmento anterior estrecho, un segmento posterior plano y una escotadura sacrociática estrecha, con una ligera inclinación hacia adelante. Las paredes laterales convergen y los huesos son de medianos a pesados en estructura.

Antropoide

La pelvis antropoide se caracteriza por un estrecho superior largo, angosto y oval; segmentos anterior y posterior extensos y estrechos; amplia escotadura sacrociática; y un sacro largo y estrecho, a menudo con seis segmentos sacros. El arco subpúbico puede ser del tipo gótico angulado o del tipo normando redondeado. Las paredes laterales rectas son características de la pelvis antropoide, cuyos diámetros interespinosos e intertuberosos son menores que los de la pelvis ginecoide promedio. Es habitual una estructura ósea media.

Platipeloide

La pelvis platipeloide tiene un distintivo estrecho superior oval con un ángulo retropúbico muy amplio y redondeado y un segmento posterior más amplio y plano. La escotadura sacrociática es estrecha y el sacro tiene una inclinación normal, aunque a menudo es corto. El arco subpúbico es muy ancho y las paredes laterales son rectas, con amplios diámetros interespinosos e intertuberosos.

En cualquier caso individual, la pelvis puede ser uno de los cuatro tipos “puros” o una combinación de varios tipos. Cuando se discuten las formas pélvicas intermedias, se describe primero el segmento posterior con sus características, seguido del segmento anterior con sus características (p. ej., antropoide-ginecoide, androide-antropoide o platipeloide-ginecoide). Es imposible tener una pelvis platipeloide-antropoide o una pelvis platipeloide-androide.

Relaciones pélvicas

Deben recordarse diversas relaciones importantes, empezando por aquellas del estrecho superior de la pelvis. El diámetro transverso del estrecho superior es el diámetro más amplio, donde hay hueso para formar una circunferencia de 360°. Este diámetro se extiende de línea pectínea a línea pectínea y denota la separación de los segmentos anterior y posterior de la pelvis. En las pelvis clásicas (ginecoides), un plano vertical trazado a partir del diámetro transverso del estrecho superior pasa a través del nivel del diámetro interespinoso en la espina ciática.

No obstante, estas relaciones pueden no conservarse en pelvis combinadas o intermedias (tipo mixto). El diámetro transverso anterior del estrecho superior de la pelvis va desde una eminencia pectínea a otra; un plano vertical trazado desde el transversal anterior pasa a través de las tuberosidades isquiáticas. Para que exista un buen funcionamiento de la pelvis, el diámetro transversal anterior nunca debe ser más de 2 cm mayor al diámetro transversal.

Conjugado obstétrico

El conjugado obstétrico difiere tano del diagonal como del verdadero. Se representa mediante una línea que se traza de la porción posterosuperior de la sínfisis del pubis (donde hay hueso para formar una circunferencia de 360°) hacia la intersección con el sacro. Este punto no necesita ser en el promontorio del sacro. El conjugado ginecológico se divide en dos segmentos: 1) el sagital anterior, que se origina en la intersección del conjugado ginecológico con el diámetro transversal del estrecho superior y que termina en la sínfisis del pubis; y 2) el sagital posterior, que se origina en el diámetro transversal del estrecho superior en el punto de intersección con el sacro.

Diámetro interespinoso

Un diámetro altamente significativo en el estrecho medio de la pelvis es el diámetro interespinoso. Se representa por un plano que pasa de una espina ciática a la otra. El diámetro sagital posterior del estrecho medio de la pelvis es una bisectriz trazada en un ángulo recto desde la mitad del diámetro interespinoso, en el mismo plano, hasta un punto de intersección con el sacro; éste es el punto de mayor importancia en el estrecho medio de la pelvis. En ocasiones se ha dicho que el diámetro sagital posterior se debe dibujar desde el segmento posterior de la línea de intersección del diámetro interespinoso, en un plano desde la superficie inferior de la sínfisis, a través del diámetro interespinoso y hasta el sacro. No obstante, esta configuración a menudo coloca el diámetro sagital posterior en un nivel más bajo de la pelvis que el diámetro interespinoso. Es el diámetro interespinoso, junto con el diámetro sagital posterior del estrecho medio de la pelvis, el que determina si hay o no espacio adecuado para el descenso y extensión de la cabeza durante el parto.

Diámetro intertuberoso

El diámetro intertuberoso del estrecho inferior de la pelvis reflejará la longitud del diámetro transverso anterior del estrecho superior (es decir, el primero no puede ser mayor que el segundo si hay paredes laterales convergentes o rectas). Por ende, el diámetro intertuberoso determina el espacio disponible en el segmento anterior de la pelvis a nivel del estrecho superior y, de manera similar, el grado de convergencia influye en la longitud del diámetro biparietal en el estrecho inferior.

Diámetro sagital posterior

El diámetro sagital posterior del estrecho inferior es una secante que se dibuja desde la mitad del diámetro intertuberoso a la unión sacrococcígea y que refleja la inclinación del sacro hacia el estrecho inferior para el acomodo de la cabeza del feto durante el parto. Debe notarse que las complicadas mediciones de la pelvis son importantes sólo de manera mínima. La evaluación de la pelvis para un embarazo dado, el tamaño de feto para una pelvis dada y la manera en que se lleva a cabo el encajamiento durante el trabajo de parto, son mucho más importantes.

Estrechos de la pelvis verdadera

Se dice que la pelvis verdadera tiene un “estrecho” superior y un “estrecho” inferior. El primero está limitado, empezando posteriormente, por 1) el promontorio del sacro; 2) la línea terminal, compuesta del margen anterior de las alas del sacro, la línea arqueada del ilion y la línea o cresta pectínea; y 3) el borde o cresta superior del pubis, terminando medialmente en la sínfisis. El conjugado o diámetro anteroposterior se dibuja desde el centro del promontorio hasta la sínfisis púbica, con dos conjugados reconocidos: 1) el verdadero conjugado, que se mide desde el promontorio hasta la parte superior de la sínfisis; y 2) el conjugado diagonal, que se mide desde el promontorio hasta el fondo de la sínfisis.

El diámetro transverso se mide a través de la máxima amplitud del estrecho superior de la pelvis. El diámetro oblicuo que va desde la articulación sacroiliaca por un lado a la eminencia iliopectínea por el otro. El estrecho inferior de la pelvis, que se dirige hacia abajo y un poco hacia atrás, es muy irregular. Empezando anteriormente, se encuentra limitado por 1) el ligamento arqueado del pubis (en la línea media), 2) el arco isquiopúbico, 3) la tuberosidad isquiática, 4) el ligamento sacrotuberoso y 5) el cóccix (en la línea media). Su diámetro anteroposterior se dibuja desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta del cóccix. El diámetro transverso pasa entre las superficies mediales de las tuberosidades isquiáticas.

La región inguinal de la pared abdominal está limitada medialmente por el músculo recto del abdomen, por arriba por la línea que conecta las espinas iliacas anterosuperiores, y por abajo por el ligamento inguinal. Esta región contiene ocho capas de pared abdominal. Estas capas, desde la más superficial hacia adentro, son: 1) la piel, 2) el tejido subcutáneo, 3) la aponeurosis del músculo oblicuo externo, 4) el músculo oblicuo interno, 5) el músculo abdominal transverso (por debajo del borde libre, la capa se encuentra incompleta), 6) la fascia abdominal profunda, 7) la grasa subperitoneal y el tejido conjuntivo, y 8) el peritoneo. El tejido subcutáneo está conformado por la fascia de grasa superficial del Camper, que se continúa con el tejido subcutáneo de todo el cuerpo, y por la fascias membranosa más profunda de Scarpa, que cubre el tercio inferior de la pared abdominal y la cara medial de la ingle, y ambas se unen justo por debajo del ligamento inguinal para formar la fascia lata del muslo.

Anillo inguinal subcutáneo (externo)

Una evaginación triangular de la aponeurosis oblicua externa, el anillo inguinal subcutáneo (anillo inguinal externo) está limitado por una aponeurosis en sus bordes y por el ligamento inguinal inferiormente. El pilar superior o medial es más pequeño y se inserta en la sínfisis del pubis. El pilar inferior o lateral es más fuerte y se fusiona con el ligamento inguinal a medida que pasa por el tubérculo púbico. Los márgenes precisos del anillo se atribuyen a un adelgazamiento repentino de la aponeurosis. En las mujeres, el ligamento redondo del útero pasa a través de este anillo. El anillo inguinal subcutáneo es mucho más pequeño en la mujer que en el varón, y la pared abdominal es relativamente más fuerte en esta región.

Anillo inguinal abdominal (interno)

El anillo inguinal abdominal (anillo inguinal interno) es la boca redondeada de una expansión en forma de embudo de la fascia abdominal profunda que se encuentra 2 cm por encima del ligamento inguinal y a la mitad del camino entre la espina iliaca anterosuperior u la sínfisis del pubis. Medialmente, está delimitado por los vasos epigástricos inferiores; la arteria iliaca externa lo subyace. El anillo inguinal abdominal representa el área en que el ligamento redondo emerge del abdomen. El área triangular medial a la arteria epigástrica inferior, delimitada por el ligamento inguinal por debajo y por el borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen, se conoce como el trígono inguinal (triángulo de Hasselbach), el sitio de las hernias directas congénitas.

Conducto inguinal

En la mujer, el conducto inguinal no se encuentra bien demarcado, pero da paso al ligamento redondo del útero, a una vena, a una arteria que forma una anastomosis cruzada con las arterias de los labios y a la grasa extraperitoneal. El ovario fetal, al igual que los testículos, es un órgano abdominal y posee un gubernáculo que se extiende desde su polo inferior hacia abajo y adelante a un punto que corresponde con el anillo inguinal abdominal, a través del cual continúa hacia el interior de los labios mayores.

El proceso vaginal es una evaginación del peritoneo a la altura del anillo inguinal abdominal que se presenta durante el tercer mes del desarrollo fetal. En el varón, el proceso vaginal desciende con el testículo. En la mujer, el proceso vaginal es rudimentario, pero a veces se encuentra un pequeño divertículo del peritoneo que pasa parcialmente a través de la región inguinal; este divertículo se denomina proceso vaginal peritoneal (conducto de Nuck). En lugar de descender, como lo hace el testículo, el ovario se desplaza medialmente, donde se coloca adyacente al útero.

La porción intra-abdominal del gubernáculo del ovario se adhiere al borde lateral del útero en desarrollo para convertirse en el ligamento del ovario y en el ligamento redondo del útero. La porción extraabdominal del ligamento redondo del útero se atenúa en el adulto y puede aparecer como una pequeña banda fibrosa. El conducto inguinal es un pasaje intermuscular que se extiende desde el anillo abdominal hacia abajo, en dirección medial y ligeramente hacia adelante hasta el anillo inguinal subcutáneo (cerca de 3-4 cm). El conducto es de forma triangular y sus límites son principalmente artificiales. Los ligamentos lacunar e inguinal forman la base del conducto. La pared anterior o superficial está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y las fibras más inferiores del músculo oblicuo interno añaden mayor fortaleza a su porción lateral. La pared posterior o profunda del conducto está formada por la fascia abdominal profunda en su totalidad y se ve reforzada medialmente por la hoz inguinal.

Fosas abdominales

Las fosas abdominales de la región inguinal constan de la fosa inguinal lateral y la fosa inguinal medial. La fosa inguinal lateral se encuentra a un lado de un ligero doblez, el pliegue epigástrico, formado por los vasos epigástricos inferiores y apenas medial al anillo inguinal abdominal, que se inclina en sentido medial y ascendente hacia el músculo recto. Desde el margen lateral de la inserción tendinosa del músculo recto del abdomen, en dirección ascendente hacia el ombligo y por encima de la arteria obliterada, se extiende un doblez más acentuado, el pliegue umbilical lateral. La fosa inguinal medial yace entre el pliegue epigástrico y el pliegue umbilical lateral, con el fondo de la fosa frente al trígono inguinal (triángulo de Hesselbach). Esta región se encuentra fortalecida por el ligamento interfoveolar en la cara medial del anillo inguinal abdominal y por el tendón conjunto lateral al músculo recto; no obstante, estas bandas varían en su amplitud y por ende son de sostén.

Ligamentos y espacios

La hoz inguinal o tendón conjunto está formado por las aponeurosis de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen. Estas fibras surgen a partir del ligamento inguinal y se curvan hacia abajo y adelante para insertarse en la cresta púbica y en la línea pectínea del pubis, por detrás de los ligamentos inguinal y lacunar. El ligamento interfoveolar se compone, en parte, de las bandas fibrosas de la aponeurosis del músculo transverso tanto del mismo lado como del lado contrario. Trazando una curva en dirección medial y por debajo del anillo abdominal interno, se unen al ligamento lacunar y a la fascia pectínea.

El ligamento inguinal mismo forma el borde inferior engrosado de la aponeurosis del oblicuo externo, extendiéndose desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis. A lo largo de su borde inferior, se continúa con la fascia lata del muslo. Desde la porción medial del ligamento inguinal, una banda triangular de fibras se une por separado con la cresta pectínea. Esta banda se conoce como el ligamento lacunar (de Gimbernat). El ligamento inguinal reflejo (ligamento de Colles o pilar posterior) está representado por una pequeña banda de fibras, a menudo poco desarrolladas, y derivadas del pilar superior del anillo inguinal abdominal y de la parte inferior de la línea blanca. Estas fibras cruzan al lado opuesto para insertarse en la cresta pectínea. El ligamento inguinal forma el techo de un gran espacio osteoligamentoso que conduce de la fosa iliaca al muslo. El piso de este espacio está conformado por la rama superior del pubis en su porción medial y por el cuerpo del ilion en su porción lateral.

El ligamento iliopectíneo se extiende del ligamento inguinal hasta la eminencia iliopectínea y divide a esta área en dos partes. La división lateral, de mayor tamaño, se denomina laguna muscular y está ocupada casi en su totalidad por el músculo psoas iliaco, junto con el nervio femoral en su porción medial y los nervios femorocutáneos en su porción lateral. La división medial, más pequeña, se conoce como la laguna vascular y se ve atravesada por la arteria y vena iliacas (femorales) externas y por vasos linfáticos que no llenan el espacio por completo. El borde anterior de la laguna vascular está formado por el ligamento inguinal y la fascia abdominal profunda. El límite posterior está conformado por el ligamento púbico superior (ligamento de Cooper), un engrosamiento de la fascia sobre el pecten donde se unen la fascia pectínea y el ligamento iliopectíneo.

La fascia abdominal profunda y la fascia iliaca se extienden con los vasos, formando un revestimiento fibroso en forma de embudo, la vaina femoral. La vaina está dividida en tres compartimentos: 1) compartimento lateral, contiene la arteria femoral; 2) compartimento intermedio, contiene la vena femoral; y 3) compartimento medial o canal femoral, contiene un ganglio linfático (ganglio linfático inguinal profundo [ganglio de Rosenmüller o Cloquet]) y los vasos linfáticos que drenan la mayor parte de la pierna, ingle y perineo. El canal femoral también contiene tejido areolar que con frecuencia se condensa para formar el “tabique femoral”. Debido a la gran extensión de la pelvis en la mujer, las lagunas muscular y vascular son espacios relativamente grandes. La abertura superior o abdominal del canal femoral se conoce como anillo femoral y se encuentra cubierto por el peritoneo parietal.

Arterias

Frente al anillo femoral, las ramas arteriales de la arteria iliaca externa son la epigástrica inferior y la iliaca circunfleja profunda. La arteria epigástrica inferior surge a partir de la superficie anterior de la iliaca externa y pasa hacia adelante y arriba sobre la pared abdominal anterior entre el peritoneo y la fascia abdominal profunda. Atraviesa la fascia justo por debajo de la línea arqueada e ingresa al músculo recto del abdomen o discurre por su superficie inferior para anastomosarse con la epigástrica superior que proviene de la torácica interna. La arteria epigástrica inferior forma el límite lateral del trígono inguinal (triángulo de Hesselbach). En su punto de origen, es frecuente que proyecte una rama al conducto inguinal, así como una rama al pubis (arteria púbica), que se anastomosa con ramillas de la arteria obturatriz. La rama púbica de la epigástrica inferior con frecuencia se convierte en la arteria obturatriz.

La arteria iliaca circunfleja profunda surge de manera lateral y atraviesa el psoas iliaco hasta la espina iliaca anterosuperior, donde atraviesa el músculo transverso para discurrir entre éste y el oblicuo interno, enviando perforantes hasta la superficie. A menudo presenta anastomosis con las ramas comunicantes de la epigástrica inferior a través de las perforantes que atraviesan el músculo recto del abdomen. Las venas siguen un curso parecido.

A medida que la arteria iliaca externa pasa a través del canal femoral, que subyace el ligamento inguinal, discurre medialmente respecto a la vena y nervio femorales, descansando sobre lo que se denomina el triángulo femoral (triángulo de Scarpa). La vaina femoral es una continuación descendente del ligamento inguinal anterior a la vena y nervio femorales.

Las ramas de la arteria femoral que irrigan la ingle son 1) epigástrica superficial, 2) la iliaca circunfleja superficial, 3) pudenda externa superficial y 4) la pudenda externa profunda. La arteria epigástrica superficial pasa hacia arriba por la vaina femoral por encima del ligamento inguinal, para descansar sobre la fascia de Camper en la porción inferior del abdomen. La arteria iliaca circunfleja superficial surge adyacente a la epigástrica superior, atraviesa la fascia lata y discurre de forma paralela al ligamento inguinal hasta la cresta iliaca. En ese punto se divide en ramas que irrigan el tegumento de la ingle, la fascia superficial y las glándulas linfáticas, haciendo anastomosis con las arterias iliaca circunfleja profunda, glútea superior y circunfleja femoral lateral.

La arteria pudenda externa superficial surge de la porción medial de la arteria femoral, cerca de los vasos precedentes. Atraviesa la vaina femoral y la fascia cribosa y discurre de forma medial a través del ligamento redondo hacia el tegumento de la parte inferior del abdomen y el labio mayor, anastomosándose con la pudenda interna. La arteria pudenda externa profunda pasa medialmente por los músculos pectíneo y aductor largo del muslo, irrigando el tegumento de los labios mayores y formando, junto con la arteria pudenda externa, una red con las arterias de los labios.

Hernias

Se produce una hernia (figura 1-14) cuando cualquier víscera sobresale de su posición normal, lo que puede suceder con cualquiera de las vísceras abdominales, en especial el yeyuno, el íleon y el epiplón mayor. Una hernia puede ser el resultado de un aumento de presión, como el que se da a causa de ejercicio vigoroso, del levantamiento de pesos de gran magnitud, de tenesmo o de un aumento en el esfuerzo respiratorio, o bien puede ser el resultado del descenso en la resistencia de la pared abdominal (congénito o adquirido), como el que sucede a causa de enfermedades debilitantes o edad avanzada, de la distensión prolongada por ascitis, tumores, embarazo, corpulencia, caquexia, lesiones (incluyendo incisiones quirúrgicas), ausencia congénita o desarrollo inadecuado. Es probable que las hernias se presenten cuando la pared abdominal sufre un debilitamiento estructural por el paso de grandes vasos o nervios y por peculiaridades del desarrollo. Las hernias ventrales se presentan a través de la línea semilunar o de la línea blanca.

Durante el desarrollo fetal inicial, las porciones del mesenterio y un asa intestinal pasan a través de la abertura para ocupar una parte de la cavidad corporal (el celoma umbilical) que se sitúa en el cordón umbilical. El mesenterio y asa intestinal por lo general vuelven a regresar a la cavidad abdominal. Si no logran hacerlo, se presenta una hernia umbilical congénita. Las hernias umbilicales en los neonatos se presentan si las partes componentes no logran fusionarse por completo en las primeras etapas posnatales. La naturaleza inflexible del tejido fibroso que forma el margen del anillo predispone al estrangulamiento.

El sistema nervioso autónomo de la pelvis puede dividirse en el plexo hipogástrico superior (plexos presacro y uterino), el plexo hipogástrico medio o el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior empieza justo por debajo de la arteria mesentérica inferior. Se compone de 1 a 3 haces interconectados de nervios que se unen con los ganglios mesentéricos inferiores, aunque ningún ganglio forma parte integral del plexo. Los nervios intermesentéricos reciben ramas de los ganglios simpáticos lumbares.

Plexo hipogástrico superior

El plexo hipogástrico superior se prolonga hacia el plexo hipogástrico medio. Los nervios presacros se extienden en un entramado a nivel de la primera vértebra sacra, con ramas que se conectan con los últimos ganglios lumbares. La mayor parte del plexo hipogástrico superior puede encontrarse a la izquierda de la línea media.

Plexo hipogástrico inferior

El nivel de la primera vértebra sacra, este plexo se divide en diversas ramas que van hacia la derecha e izquierda de la pelvis. Estas ramas forman el principio del plexo hipogástrico inferior, que es la continuación del plexo hipogástrico medio, del plexo hipogástrico superior, del nervio presacro y del plexo uterino, se compone de varios nervios paralelos a cada lado. Este grupo de nervios desciende dentro de la pelvis en una posición posterior a la arteria iliaca primitiva y anterior al plexo sacro, dibuja una curva lateral y, por último, ingresa en el pliegue o ligamento sacrouterinos. La sección media de la división primaria de los nervios sacros proyecta fibras (nervios esplácnicos pélvicos) que ingresan al plexo pélvico a través de los pliegues sacrouterinos. Ahora, el plexo parece contener componentes tanto simpáticos (plexo hipogástrico inferior) como parasimpáticos (nervios esplácnicos pélvicos).

Nervios esplácnicos pélvicos

Los componentes sensoriales, que son primordialmente viscerales, se encuentran en los nervios esplácnicos pélvicos; no obstante, si se toma en cuenta la cantidad de anestésico medular que se necesita para eliminar la sensación uterina, se debe suponer que existen diversas fibras sensoriales dentro del componente simpático.

Nervios iliacos comunes

Los nervios iliacos comunes se originan en forma separada del plexo hipogástrico superior y descienden por la superficie de la arteria y vena, una parte dirigiéndose a través del anillo femoral y el restante siguiendo la iliaca interna, para al final volverse a unir dentro del plexo pélvico.

Ganglio hipogástrico

A cada lado del útero, en la base del ligamento ancho, se encuentra el gran plexo descrito por Lee y Frankenhäuser, el así llamado ganglio hipogástrico. En realidad, el plexo consta de ganglios y ramificaciones nerviosas de diversos tamaños, así como de ramas del plexo hipogástrico inferior junto con ramas de los nervios esplácnicos pélvicos. Yace paralelo a la pared pélvica lateral, y su superficie lateral se encuentra al mismo nivel de la arteria iliaca interna y sus ramas. La arteria vesical media atraviesa e irriga al plexo, mientras que sus ramas mediales irrigan el ligamento lateral del músculo recto. La mayor parte del plexo termina en grandes tramas que ingresan al útero en la región del orificio interno, mientras que otro componente más pequeño del plexo inerva a la vagina y a la vejiga. Las ramas del plexo que inervan al útero ingresan al istmo sobre todo a través del pliegue o ligamento sacrouterino. En el istmo, justo afuera de la entrada al útero, las tramas ascendentes pasan hacia el ligamento ancho para ingresar al cuerpo del útero a niveles superiores; además de inervar las trompas de Falopio. Es posible que una parte del plexo hipogástrico inferior pase de manera directa hacia el útero sin pasar por el plexo pélvico.

Los ganglios se encuentran en cercana proximidad con las arterias uterinas y el útero, en la capa adventicia de la vejiga y de la vagina y en el tabique vesicovaginal. Los haces nerviosos que ingresan a los ganglios contienen fibras tanto mielinizadas como no mielinizadas. Dentro de los tejidos pueden encontrarse corpúsculos lamelar (de Vater-Pacini) y es frecuente que se encuentren dentro de los haces nerviosos, en especial dentro de aquellos de las divisiones inferiores del plexo. Dentro del útero hay fibras tanto mielinizadas como no mielinizadas. Los nervios ingresan a lo largo de los vasos sanguíneos y la porción más inervada es aquella que se encuentra en el istmo uterino. Las fibras que siguen a los vasos sanguíneos poco a poco disminuyen en número en dirección al fondo, donde se presenta la distribución más escasa. Las fibras corren en paralelo con los haces musculares y es frecuente que los nervios se ramifiquen para formar un sincitio antes de finalizar sobre el sarcoplasma como pequeñas terminaciones nerviosas libres.

Corpúsculos sensoriales

Los corpúsculos de Vater-Pacini (corpúsculos lamelares) se encuentran fuera del útero. Los corpúsculos de Dogiel y Krause (corpúsculos bulboideos) aparecen en la región del orificio cervical interno. También pueden encontrarse en el ligamento ancho junto con los corpúsculos de Vater-Pacini y en la unión de las arterias uterinas y el útero. Estos corpúsculos pueden actuar para modular la respuesta de estiramiento que de manera refleja estimula las contracciones uterinas durante el parto.

La inervación del cuello uterino muestra terminales libres ocasionales que penetran en las papilas del epitelio escamoso estratificado del orificio cervical externo. El orificio vaginal interno contiene un plexo nutrido de terminaciones libres que se encuentra más pronunciado en la región del orificio interno. El orificio cervical interno y la porción ístmica del útero en estado de no gravidez contienen, ambos, el mayor número de nervios y vasos sanguíneos de cualquier otra parte del útero. Aquí ya se ha señalado la presencia de un tipo lamelar de corpúsculos.

Hay nervios que pasan a través del miometrio para ingresar al endometrio. Un plexo con fibras penetrantes que incluye a la región submucosa se encuentra presente en el tercio basal del endometrio, con ramas que terminan en el estroma, en las arteriolas basilares y en el origen de las arteriolas espirales. Los dos tercios externos del endometrio están desprovistos de nervios.

Las paredes de la pelvis menor se componen de las siguientes capas: 1) peritoneo, 2) la capa fibroareolar subperitoneal o extraperitoneal, 3) la capa de fascia y 4) la capa muscular. La anatomía del piso de la pelvis se compara con la de sus paredes, excepto por la ausencia de una capa osteoligamentosa.

Peritoneo

El peritoneo presenta diversos pliegues transversos distintos que forman fosas correspondientes a cada lado. La más anterior es un pliegue variable, el vesical transverso, que se extiende de manera lateral desde la vejiga a la pared de la pelvis. Detrás de él se encuentra el ligamento ancho, que parcialmente cubre y auxilia el sostén del útero y anexos.

Ligamentos

El ligamento ancho se extiende desde el borde lateral a cada lado del útero hasta el piso y paredes laterales de la pelvis. Está compuesto de dos capas, anterior y posterior, la anterior dirigida abajo y la posterior dirigida hacia arriba, conformándose a la posición del útero. El borde inferior o “adherido” del ligamento ancho se continúa con el peritoneo parietal en el piso y paredes laterales de la pelvis. A lo largo de este borde, la capa posterior se continúa lateral y posteriormente en un arco hasta la región del sacro, formando el pliegue uterosacro. Otro pliegue —el pliegue rectouterino— con frecuencia pasa desde la superficie posterior del cuello uterino hasta el recto en la línea media.

La capa anterior del ligamento ancho se continúa de manera lateral a lo largo del borde inferior con el peritoneo de las fosas paravesicales y medialmente con el peritoneo que cubre la superficie superior de la vejiga. Ambas capas del borde insertado continúan su ascenso por las paredes laterales de la pelvis para unirse con un pliegue triangular del peritoneo hasta alcanzar el borde de la pelvis para formar el ligamento suspensorio del ovario o ligamento infundibular. Este ligamento contiene los vasos y nervios ováricos. El borde medial del ligamento ancho a cada lado es continuo con el recubrimiento peritoneal sobre ambas superficies del útero. Las dos capas del ligamento se separan para contener el útero de manera parcial y el borde superior “libre”, lateralmente continuo con el ligamento suspensorio del ovario, envuelve la trompa uterina.

El ligamento ancho puede dividirse en regiones como sigue: 1) una porción de mayor tamaño, el mesometrio, que se asocia con el borde lateral del útero; 2) el mesoovario, pliegue que surge de la capa posterior del ovario, y 3) la porción delgada, la mesosalpinge (mesosálpinx), que se asocia con la trompa de Falopio en la región del borde libre. La esquina lateral superior del ligamento ancho se conoce como ligamento suspensorio del ovario o ligamento infundibulopélvico, porque suspende el infundíbulo y el ovario.

Fosas y espacios

Correspondientes a los pliegues peritoneales se encuentran las fosas peritoneales. El espacio prevesical o retropúbico es un espacio potencial atravesado por el pliegue vesical transverso. Está situado frente a la vejiga y detrás del pubis. Cuando la vejiga se desplaza en dirección posterior, se convierte en un espacio verdadero, anteriormente continuo de lado a lado y limitado posteriormente por una condensación de tejido areolar graso que se extiende desde la base de la vejiga y hasta la pared lateral de la pelvis.

La bolsa vesicouterina es un estrecho fondo de saco entre la superficie anterior del cuerpo del útero y la superficie superior de la vejiga cuando el útero se encuentra en su posición normal de anteflexión. Al fondo de esta bolsa, el peritoneo se repliega desde la vejiga sobre el útero en el punto de unión del cuello uterino y su cuerpo. Así, la superficie anterior del cuello uterino se encuentra por debajo del nivel del peritoneo y se conecta con la base de la vejiga mediante tejido areolar condensado.

El peritoneo de la superficie posterior del cuerpo del útero se extiende hacia abajo sobre el cuello uterino y sobre el fondo de saco vaginal. Después se repliega sobre la superficie anterior del recto para formar un fondo de saco estrecho continuo con las fosas pararrectales a ambos lados. Todo el espacio, limitado anteriormente por el cuello uterino y por el fondo de saco vaginal en la línea media, por los pliegues uterosacros a cada lado y por el recto posteriormente, es el saco o fondo de saco rectouterino (o saco de Douglas).

Capas subperitoneal y de fascia

La capa subperitoneal consta de tejido areolar graso laxo subyacente al peritoneo. Externa a la capa subperitoneal, se encuentra una capa de fascia que reviste la pared de la pelvis, cubriendo los músculos y, en ausencia de éstos, fusionándose con el periostio de los huesos de la pelvis. Esa capa se conoce como la fascia pélvica parietal y se subdivide en la fascia obturatriz, la fascia del diafragma urogenital y la fascia del piriforme.

La fascia obturatriz es de un grosor considerable y cubre el músculo obturador interno. Si se sigue hacia adelante, se fusiona en parte con el periostio del hueso púbico y asiste en la formación del conducto obturador. Hacia arriba, se continúa con la fascia iliaca al nivel de la línea arqueada. Del lado inferior, se extiende casi hasta el margen del arco isquiopúbico, donde se inserta en el hueso. En esta región inferior, también se continúa con la lámina triangular de dos capas de fascia, las fascias del diafragma urogenital, y atraviesa la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis. Una porción mucho más delgada de la fascia parietal pélvica cubre los músculos piriforme y coccígeo en la pared posterior de la pelvis. Medialmente, la fascia del piriforme se fusiona con el periostio del sacro alrededor de los márgenes de los agujeros sacros anteriores y cubre las raíces y primeras ramas del plexo sacro.

La fascia pélvica visceral se encuentra al fondo de la cavidad de la pelvis, reviste los órganos pélvicos y forma un número de soportes que suspenden a dichos órganos de las paredes de la pelvis. Estos soportes surgen a partir de la porción obturatriz de la fascia parietal, junto o cerca del arco tendinoso. Este arco o línea se extiende desde un punto cercano a la parte inferior de la sínfisis del pubis hasta la raíz de la espina ciática. De este origen común, la fascia se extiende hacia adentro y atrás, dividiéndose en un número de partes que se clasifican como fascia de recubrimiento (endopélvica) o suspensoria y fascia diafragmática.

Capa muscular

Los músculos de la pelvis mayor son el psoas mayor y el iliaco. Los que corresponden a la pelvis menor son el piriforme, obturador interno, coccígeo y el elevador del ano; no forman una capa continua.

Pelvis mayor

Psoas mayor

El músculo fusiforme psoas mayor se origina a partir de la 12a. vértebra torácica y corre hasta la quinta vértebra lumbar. Haces de fibras paralelas descienden casi verticalmente a lo largo de los cuerpos vertebrales y se extienden sobre el borde de la pelvis menor, por debajo del ligamento inguinal y siguen hasta insertarse en el muslo. El borde medial se inserta en el trocánter menor, mientras que el borde lateral comparte su tendón con el músculo iliaco. Junto con este último, es el flexor más poderoso del muslo, actuando como rotador lateral del fémur cuando el pie se encuentra levantado y libre y como rotador medial cuando el pie está apoyado en el piso y la tibia está fija. El componente psoas flexiona la columna y la pelvis y abduce la región lumbar de la columna. El psoas, al tener fibras más largas que el iliaco, tiene una tracción más rápida, pero más débil.

Iliaco

El músculo iliaco, en forma de abanico, se origina en la cresta iliaca, el ligamento iliolumbar, la mayor parte de la fosa iliaca, los ligamentos sacroiliacos anteriores y, a menudo, el ala del sacro. También surge a partir del borde ventral del ilion entre las dos espinas anteriores. Se inserta de modo oblicuo sobre la superficie lateral del tendón que surge del psoas por encima del ligamento inguinal y de manera directa sobre el fémur inmediatamente distal al trocánter menor. La porción lateral del músculo que surge del borde ventral del ilion se adhiere al tendón directo del recto femoral y a la cápsula de la articulación de la cadera.

Pelvis menor

Piriforme

El piriforme se origina en la parte lateral de la superficie ventral de la segunda, tercera y cuarta vértebras sacras, del borde posterior de la escotadura ciática mayor y de la superficie profunda del ligamento sacrotuberoso cerca del sacro. Los haces de fibras pasan a través del agujero ciático mayor para insertarse sobre la porción anterior e interna del borde superior del trocánter mayor. El piriforme funciona como abductor, rotador lateral y extensor débil del muslo.

Obturador interno

El obturador interno surge a partir de la superficie pélvica de las ramas del pubis cerca del agujero obturador, de la superficie pélvica del isquion entre el agujero y escotadura ciática mayor, de la superficie profunda de la fascia del obturador interno, del arco fibroso que delimita el conducto para los vasos y nervios obturadores y de la superficie pélvica de la membrana obturatriz. Los haces de fibras convergen hacia la escotadura ciática menor, donde se curvan lateralmente para insertarse en la fosa trocantérea del fémur. El obturador interno es un rotador lateral poderoso del muslo. Cuando éste se encuentra doblado en ángulo recto, el músculo sirve como abductor y extensor.

Coccígeo

El músculo coccígeo discurre desde la espina isquiática y el margen cercano de la escotadura ciática mayor hasta las cuarta y quinta vértebras sacras y el cóccix. Gran parte del músculo es aponeurótica. Soporta la pelvis y las vísceras abdominales y quizá flexiona y abduce al cóccix.

Elevador del ano

El músculo elevador del ano forma el piso de la pelvis y el techo del perineo. Puede dividirse en tres porciones: 1) iliococcígeo, 2) pubococcígeo y 3) puborrectal.

1. Iliococcígeo. El iliococcígeo surge del arco tendinoso, que se extiende de la espina ciática de la rama superior del pubis cerca del conducto obturador y, por una distancia variable, en dirección descendente hacia abajo del conducto obturador. Su inserción es en la cara lateral del cóccix y el rafé que se extiende de la punta del cóccix al recto. Muchos haces de fibras cruzan la línea media.

2. Pubococcígeo. El pubococcígeo surge de la superficie interna del hueso púbico, del margen inferior de la sínfisis del pubis al conducto obturador y del arco tendinoso hasta alcanzar el origen del iliococcígeo. Pasa hacia atrás, abajo y en dirección medial por los órganos urogenitales y el recto, insertándose en el ligamento sacrococcígeo anterior, en la parte profunda del rafé anococcígeo y a cada lado del recto. El pubococcígeo se encuentra, hasta cierto grado, sobre la superficie pélvica de la inserción del iliococcígeo.

3. Puborrectal. El puborrectal surge del cuerpo y rama descendente del pubis por debajo del origen del pubococcígeo, de la parte cercana de la fascia obturatriz y de la fascia que cubre la superficie pélvica del diafragma urogenital. Muchos de los haces de fibras se interdigitan con aquellos del lado contario y forman una banda gruesa a cada lado del recto detrás de la cual las fibras de cada lado se insertan en el rafé anococcígeo.

El músculo elevador del ano tiene la función de flexionar un poco el cóccix, elevar el ano y contraer el ano y la vagina. Resiste la presión descendente que el diafragma toracoabdominal ejerce sobre las vísceras al momento de la inhalación.

Diafragma pélvico

El diafragma pélvico (figura 1-15) se extiende desde la porción superior de la superficie pélvica del pubis y el isquion y hasta el recto, que lo atraviesa. El diafragma pélvico se forma por los músculos elevador del ano y coccígeo y las fascias que los revisten. Las fascias diafragmáticas que cubren al elevador del ano surgen de la fascia parietal pélvica (fascia obturatriz), la capa muscular que descansa entre las fascias. Vista desde arriba, la fascia superior es la más desarrollada y se repliega sobre el recto, formando una “vaina rectal”. El músculo coccígeo forma la porción más profunda de la pared posterolateral de la fosa isquiorrectal, ayudando a delimitar el estrecho inferior de la pelvis. El diafragma presenta un hiato en su porción anterior que ocupan la vagina y la uretra. El diafragma pélvico es el sostén principal del piso pélvico; suspende al recto y sostiene al útero de manera indirecta.

Arterias y venas

La irrigación de los músculos que revisten la pelvis se logra principalmente por medio de las ramas de la arteria hipogástrica, acompañada de aportaciones de la arteria iliaca externa. La rama iliolumbar de la arteria hipogástrica discurre de forma ascendente y lateral por debajo de la arteria iliaca primitiva y después por debajo del músculo psoas a la abertura superior de la pelvis menor, donde se divide en las ramas iliaca y lumbar. La iliaca irriga tanto al músculo iliaco como al psoas. Pasa de modo lateral por debajo del psoas y del nervio femoral y, después de atravesar el iliaco, se ramifica en la fosa iliaca entre el músculo y el hueso. Proyecta una arteria nutricia al hueso y después se divide en varias ramas que pueden rastrearse como sigue: 1) hacia arriba en dirección de la sincondrosis sacroiliaca para anastomosarse con la última arteria lumbar, 2) lateralmente hacia la cresta iliaca para hacer anastomosis con las arterias circunfleja lateral y glútea, y 3) medialmente hacia la pelvis menor para anastomosarse con la iliaca circunfleja profunda de la iliaca externa. La rama lumbar asciende por debajo del psoas e irriga a dicho músculo junto con el cuadrado lumbar. Después, hace anastomosis con la última arteria lumbar.

Otra rama de la arteria hipogástrica, la arteria sacra lateral, puede representarse como dos vasos bien diferenciados. Pasa medialmente frente al sacro y se desvía en dirección descendente para correr paralela al tronco simpático. Después de cruzar las fibras de origen del músculo piriforme, envía ramas a dicho músculo. Al llegar al cóccix, se anastomosa frente al hueso con la arteria sacra media o con la arteria sacra lateral inferior contralateral. Por lo general, la arteria obturatriz surge de la hipogástrica, pero en ocasiones puede derivarse de la epigástrica inferior o directamente de la arteria iliaca externa. Discurre hacia adelante y abajo ligeramente por debajo del borde de la pelvis y descansa entre el peritoneo y la fascia endopélvica. Después de pasar a través del conducto obturador, surge y se divide en ramas anterior y posterior que describen una curva alrededor del margen del agujero obturador por debajo del músculo obturador externo.

Cuando la arteria obturatriz nace a partir de la arteria epigástrica inferior o iliaca externa, sus relaciones proximales se alteran de manera significativa y el vaso discurre cerca del anillo femoral, donde puede verse en peligro durante procedimientos quirúrgicos. La rama anterior de la arteria obturatriz corre alrededor del margen medial del agujero obturador y de la arteria circunfleja media. Proyecta ramas a los músculos obturadores. La arteria pudenda interna es una rama terminal de la arteria hipogástrica que nace frente al músculo piriforme y acompaña a la arteria glútea inferior hacia abajo al borde inferior del agujero ciático mayor. Abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo, pasando por encima de la espina ciática para ingresar en la fosa isquiorrectal a través del agujero ciático menor. Después sigue hacia adelante a través del conducto pudendo (conducto de Alcock) en la fascia del obturador y termina dividiéndose en la arteria perineal y la arteria del clítoris.

Dentro de la pelvis, la arteria se encuentra anterior al músculo piriforme y el plexo sacro de nervios, lateral a la arteria lútea inferior. Entre las ramas pequeñas que proyecta a la región glútea se encuentran aquellas que acompañan al nervio que viaja al obturador interno. Otra de sus ramas, la arteria hemorroidal inferior, surge de la porción posterior de la fosa isquiorrectal. Al perforar la fascia del obturador, de inmediato se divide en diversas ramas. Algunas de ellas discurren de forma medial hacia el recto para irrigar el músculo elevador del ano. La arteria glútea superior se origina como tronco corto de la porción lateral y trasera de la arteria hipogástrica, asociada en origen con la iliolumbar y la sacra lateral y, en ocasiones, con la glútea inferior o con la glútea inferior y la pudenda interna. Abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor por arriba del músculo piriforme, por debajo de su vena y frente al nervio glúteo superior. Bajo la cubierta del músculo glúteo mayor, se separa en una división superficial y otra profunda.

La porción profunda se divide otra vez en las ramas superior e inferior. La rama inferior corre hacia adelante entre el glúteo medio y el glúteo menor hacia el trocánter mayor, donde se anastomosa con la rama ascendente de la circunfleja lateral. Proyecta ramificaciones al obturador interno, al piriforme, al elevador del ano y al coccígeo, así como a la articulación de la cadera. La arteria iliaca circunfleja profunda surge del lado de la arteria iliaca externa ya sea opuesta a la epigástrica o un poco por debajo del origen de dicho vaso. Discurre lateralmente detrás del ligamento inguinal y yace entre la fascia abdominal profunda y el peritoneo o en un conducto fibroso formado por la unión de la fascia abdominal profunda y la fascia iliaca. Envía ramas que irrigan a los músculos psoas e iliaco, así como una rama cutánea que se anastomosa con la arteria glútea superior.

La vulva consiste en el monte púbico o de Venus, labios mayores, labios menores y las estructuras glandulares que se abren al interior del vestíbulo de la vagina (figura 1-16). El tamaño, forma y coloración de las diversas estructuras, así como la distribución del vello, varía entre individuos y grupos raciales. El vello púbico normal en la mujer está distribuido en una forma triangular invertida, con la base centrada sobre el monte de Venus, en cerca de 25% de las mujeres normales, el vello puede extenderse hacia arriba a lo largo de la línea blanca. El tipo de vello depende, en parte, de la pigmentación de la mujer. Varía desde el vello abundante, grueso y ensortijado en las mujeres negras, al vello escaso, relativamente fino, tipo lanugo de las mujeres asiáticas. La longitud y tamaño de las diversas estructuras de la vulva se ven influidas por la arquitectura pélvica, así como la posición de los genitales externos en el área perineal. Los genitales externos de la mujer tienen sus contrapartes exactas en el varón.

Labios mayores

Anatomía superficial

Los labios mayores constan de dos montículos redondeados de tejido que se originan en el monte púbico y finalizan en el perineo. Forman los límites laterales de la vulva y miden cerca de 7-9 cm de largo y 2-4 cm de ancho, y varían de tamaño dependiendo de la estatura, peso, raza, edad, paridad y arquitectura pélvica de la mujer. En términos embriológicos, estos pliegues de tejido son homólogos al escroto del varón. El vello está distribuido a lo largo de su superficie y se extiende superiormente en el área del monte de Venus de un lado al otro. Las superficies laterales se encuentran adyacentes a la superficie medial del muslo, formando un surco profundo cuando se juntan las piernas. Las superficies mediales de los labios mayores pueden oponerse entre sí de manera directa o estar separadas por la protrusión de los labios menores. La hendidura que se forma por esta oposición del área delantera se denomina comisura anterior. En el área trasera, la hendidura se encuentra menos definida y se denomina comisura posterior. La porción media de la hendidura entre los dos labios mayores se conoce como la hendidura vulvar.

Estructuras profundas

Debajo de la piel se encuentra una capa muscular delgada y poco desarrollada llamada la túnica del dartos labial, cuyas fibras corren, en su mayoría, en ángulo recto a las arrugas de la superficie, de suerte que se forma un patrón entrecruzado. A profundidad dentro de la capa dartos se encuentra una delgada capa de fascia, más reconocible en personas mayores o jóvenes debido a la gran cantidad de tejido adiposo y areolar. Se encuentran múltiples glándulas sudoríparas en los labios mayores, con el mayor número concentrado en la cara medial. En la sustancia más profunda de los labios mayores hay bandas musculares que se continúan del ligamento redondo del útero a medida que emerge del conducto inguinal. En ocasiones puede observarse una persistencia del proceso vaginal peritoneal (conducto de Nuck) en la región superior de los labios, la cual a veces puede llenarse de líquido, provocando que se forme un quiste en el conducto de Nuck en los labios mayores. La eliminación quirúrgica completa de esta persistencia resuelve el problema.

Arterias

La irrigación arterial hacia los labios mayores proviene de las arterias pudendas interna y externa, con anastomosis extensas. Dentro de los labios mayores se encuentra un patrón arterial circular que se origina en su porción inferior de una rama de la arteria perineal, en la cara anterior lateral de la arteria pudenda externa y en su porción superior de una pequeña arteria del ligamento redondo del útero. La rama inferior de la arteria perineal, que se origina de la pudenda interna a medida que emerge del conducto pudendo (conducto de Alcock), forma la base de la red junto con las arterias pudendas externas. Éstas surgen de la porción medial de la femoral y, en ocasiones, de las arterias profundas justo por debajo del anillo femoral, discurriendo en dirección medial sobre los músculos pectíneo y aductor, a los que aportan ramas. Terminan en una red circular dentro del labio mayor, atravesando la fascia lata adyacente a la fosa oval y pasando por encima del ligamento redondo para proyectar una rama hacia el clítoris.

Venas

El drenaje venoso es extenso y forma un plexo con numerosas anastomosis. Además, las venas se comunican con la vena dorsal del clítoris, las venas de los labios menores y las venas perineales, así como con el plexo hemorroidal inferior. A cada lado, las venas labiales posteriores se conectan con la vena pudenda externa, que termina en la gran vena safena (safena magna) justo antes de su entrada (abertura safena) en la fosa oval. Este importante plexo con frecuencia se manifiesta mediante grandes várices durante el embarazo.

Drenaje linfático

El drenaje linfático de los labios mayores es extenso y utiliza dos sistemas, uno que yace en la superficie (debajo de la piel) y el otro a mayor profundidad, dentro de los tejidos subcutáneos. Desde los dos tercios superiores de los labios mayores derecho e izquierdo, los vasos linfáticos superficiales pasan hacia la sínfisis y discurren de modo lateral para unirse con los ganglios inguinales superficiales mediales. Estos ganglios drenan hacia los ganglios inguinales superficiales suprayacentes a la fosa safena. El drenaje fluye hacia y a través del anillo femoral (fosa oval) hacia los ganglios linfáticos inguinales profundos (ganglios de Rosenmüller o Cloquet; ganglios subinguinales profundos), que se conectan con la cadena iliaca externa.

Los ganglios subinguinales superficiales, situados sobre el trígono femoral, también aceptan el drenaje superficial de las extremidades inferiores y de la región glútea; este drenaje puede incluir vasos linfáticos aferentes del perineo. En la región de la sínfisis púbica, los vasos linfáticos se anastomosan en un plexo entre los ganglios derecho e izquierdo. Por ende, cualquier lesión que afecte a los labios mayores permite la afectación directa de las estructuras linfáticas del área inguinal contralateral. La parte inferior del labio mayor tiene un drenaje superficial y profundo que se comparte con el área perineal. El drenaje pasa, en parte, a través de los vasos linfáticos aferentes a ganglios subinguinales superficiales; de las caras mediales posteriores de los labios mayores, con frecuencia ingresa al plexo linfático que rodea al recto.

Nervios

La inervación de los genitales externos se ha estudiado ampliamente. El nervio iliohipogástrico se origina de T12 y L1 y discurre de modo lateral a la cresta iliaca entre los músculos transverso y oblicuo interno, momento en el que se divide en dos ramas: 1) el nervio hipogástrico anterior, que desciende anteriormente a través de la piel sobre la sínfisis e inerva la porción superior de los labios mayores y del monte púbico; y 2) el iliaco posterior, que pasa al área glútea.

El nervio ilioinguinal se origina en L1 y sigue un curso ligeramente inferior al nervio iliohipogástrico, con el que puede hacer anastomosis, dividiéndose en diversas fibras pequeñas que terminan en la cara medial superior de los labios mayores.

El nervio genitofemoral (L1-L2) emerge de la superficie anterior del músculo psoas para correr en sentido oblicuo descendente sobre su superficie, ramificándose en la porción más profunda del labio mayor para inervar al músculo dartos y al vestigio del músculo cremáster que está presente dentro del labio mayor. Su rama lumboinguinal continúa hacia abajo a la porción superior del muslo.

Del plexo sacro, el nervio femorocutáneo posterior, que se origina de las divisiones posteriores de S1 y S2 y de las divisiones anteriores de S2 y S3, se divide en diversas ramas que, en parte, se denominan ramas perineales. Inervan la cara medial del muslo y de los labios mayores. Estas ramas del nervio femorocutáneo se derivan del plexo sacro. El nervio pudendo, compuesto principalmente de S2, S3 y S4, a menudo con un fascículo de S1, envía un pequeño número de fibras a la cara medial de los labios mayores. El patrón de terminaciones nerviosas se ilustra en el cuadro 1-1.

Labios menores

Anatomía superficial

Los labios menores son dos pliegues de piel que se encuentran dentro de la hendidura vulvar y miden cerca de 5 cm de longitud y 0.5-1 cm de grosor. Su anchura varía según la edad y la paridad, mide de 2-3 cm en su diámetro más estrecho y hasta 5-6 cm en el más amplio, con múltiples ondulaciones en su superficie. Los labios menores empiezan en la base del clítoris, donde la fusión de los labios se continúa con el prepucio, entendiéndose en dirección posterior y medial a los labios mayores en la comisura posterior. Sobre la porción superior de su cara medial, debajo del clítoris, se unen para formar el frenillo adyacente a la uretra y la vagina, terminando junto al himen a los lados derecho e izquierdo de la fosa navicular y finalizando posteriormente en el frenillo de los labios menores, justo encima de la comisura posterior. Se forma una hendidura profunda en la superficie lateral entre el labio mayor y el menor.

La piel sobre los labios menores es lisa, pigmentada y carente de vello. El color y distensión pueden variar, dependiendo del nivel de excitación sexual y de la pigmentación de la mujer. Las glándulas de estos labios son homólogas a las glándulas del prepucio (de Littre) de la porción peniana de la uretra masculina.

Arterias

La principal fuente de irrigación arterial (figura 1-17) se presenta a través de anastomosis de la arteria perineal superficial al ramificarse de la arteria dorsal del clítoris, y de la cara medial de la red de los labios mayores. De manera similar, el patrón y plexos venosos son extensos.

Venas

El drenaje venoso es hacia los vasos mediales de la venas perineales y vaginales, directo hacia las venas de los labios mayores, posteriormente a las hemorroidales inferiores y superiormente a las venas clitorídeas.

Drenaje linfático

Medialmente, los vasos linfáticos pueden unirse con aquellos del tercio inferior de la vagina superiormente y de los vasos de los labios mayores lateralmente, pasando a los ganglios subinguinales superficiales y a los ganglios subinguinales profundos. En la línea media, el drenaje linfático coincide con el del clítoris, comunicándose con el de los labios mayores para drenarse al lado opuesto.

Nervios

La inervación de los labios menores se origina, en parte, de las fibras que inervan a los labios mayores y de ramas del nervio pudendo a medida que emerge del conducto pudendo (conducto de Alcock) (figura 1-17). Estas ramas se originan en el nervio perineal. Los labios menores y el área del vestíbulo son homólogas a la piel de la uretra y pene en el varón. La porción membranosa corta, de aproximadamente 0.5 cm de la uretra masculina, es homóloga a la porción medial del vestíbulo en la mujer.

Clítoris

Anatomía superficial

El clítoris es de cerca de 2 cm de longitud y es homólogo a la porción dorsal del pene. Consiste en dos pequeños cuerpos cavernosos eréctiles que terminan en un glande clitorídeo rudimentario. El cuerpo eréctil, el cuerpo del clítoris, consta de dos raíces del clítoris y del glande clitorídeo, con piel y prepucio suprayacentes, un homólogo del glande del pene en miniatura. Las raíces se extienden hacia afuera bilateralmente a su posición en la porción anterior de la vulva. El tejido cavernoso, homólogo al cuerpo esponjoso del pene en el varón, aparece en el patrón vascular de los labios menores de la mujer.

En el borde inferior del arco púbico, una pequeña banda fibrosa triangular se extiende sobre el clítoris (ligamento suspensorio) para separar las dos raíces, que se dirigen hacia adentro, abajo y a cada lado en este punto, cerca de las ramas inferiores de la sínfisis del pubis. Las raíces se encuentran por debajo de los músculos y cuerpos isquiocavernosos. El glande está situado arriba en la terminación fusionada de las raíces; está compuesto de tejido eréctil y contiene tegumento en forma de capucha que se denomina prepucio. En su superficie ventral se encuentra un frenillo clitorídeo, la fusión de la unión de los labios menores.

Arterias

La irrigación sanguínea al clítoris proviene de la arteria dorsal, una rama terminal de la arteria pudenda interna, que es la división terminal de la porción posterior de la arteria iliaca interna (o hipogástrica). Al ingresar en el clítoris, se divide en dos ramas, las arterias profunda y dorsal. Justo antes de ingresar en el clítoris propiamente dicho, una pequeña ramificación pasa posteriormente para irrigar el área del meato uretral externo.

Venas

El drenaje venoso del clítoris se inicia en un nutrido plexo que rodea la corona del glande y que corre a lo largo de la superficie anterior para unirse con la vena profunda y seguir su descenso para ingresar al plexo pudendo de los labios menores, los labios mayores y el perineo, y formar la vena pudenda.

Drenaje linfático

El drenaje linfático del clítoris coincide con el de los labios menores, y los lados derecho e izquierdo tienen acceso a los ganglios contralaterales de la cadena inguinal superficial. Además, su red extensa proporciona un acceso adicional hacia abajo y atrás al meato uretral externo y hacia la porción anterior del vestíbulo.

Nervios

La inervación del clítoris se realiza a través de la rama terminal del nervio pudendo, que se origina en el plexo sacro como se discutió antes. Descansa junto a la arteria dorsal y finaliza en ramificaciones dentro del glande, la corona y el prepucio. Las terminaciones nerviosas del clítoris varían de una ausencia total dentro del glande a una nutrida inervación principalmente localizada dentro del prepucio (cuadro 1-1). La total ausencia de terminaciones nerviosas dentro del clítoris mismo adquiere importancia clínica cuando se considera el énfasis que se coloca sobre el clítoris en la discusión de los problemas de satisfacción sexual en la mujer.

Vestíbulo

Anatomía superficial

El área del vestíbulo está rodeada de los labios menores a cada lado, por el frenillo de los labios menores (o comisura posterior) en sentido posterior y por la uretra y el clítoris en sentido anterior. Abajo, está limitado por el anillo himeneal. La abertura de la vagina o unión de la vagina con el vestíbulo está limitada por una membrana que se extiende desde la porción trasera y los lados hasta la superficie inferior del orificio uretral externo. Esta membrana se denomina himen. Su forma y abertura varían dependiendo de la edad, paridad y experiencia sexual. La forma de la abertura puede ser infantil, anular, semilunar, cribiforme, tabicada o vertical; incluso, el himen puede ser imperforado. En mujeres que recién han parido y en el estado poscoital, los remanentes del tejido himeneal se denominan carúnculas mirtiformes.

El orificio uretral externo, que se encuentra cerca de 2 a 3 cm detrás del clítoris, en una superficie ligeramente elevada e irregular con áreas deprimidas a los lados, puede mostrar una apariencia estrellada o de media luna. Se caracteriza por muchos pliegues mucosos pequeños alrededor de su abertura. A ambos lados y sobre la superficie se encuentran los orificios de las glándulas parauretrales y periuretrales (conductos parauretrales [conductos de Skene y de Astruc]).

En las posiciones de las 5 y 7 de la carátula de un reloj, justo afuera de los anillos himeneales, se encuentran dos elevaciones papulares que representan los orificios de los conductos de las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin o Bartolino) de la mujer (glándula bulbouretral en el varón). La fosa navicular se encuentra entre el frenillo de los labios menores y el anillo himeneal. La piel que rodea el vestíbulo es del tipo escamoso estratificado, con una escasez de papilas y crestas interpapilares.

Arterias

La irrigación del vestíbulo se lleva a cabo por medio de un extenso plexo capilar que tiene anastomosis con la arteria perineal transversa superficial. Una rama proviene directo de la anastomosis pudenda con la arteria hemorroidal inferior en la región de la fosa navicular. También hay un aporte de la vascularización de la uretra en sentido anterior, una rama de la arteria dorsal del clítoris y de la arteria ácigos de la pared vaginal anterior.

Venas

El drenaje venoso es extenso y comprende las mismas áreas descritas para la red arterial.

Drenaje linfático

El drenaje linfático tiene un patrón característico. La porción anterior, incluyendo la del meato uretral externo, drena hacia arriba y afuera con el de los labios menores y el clítoris. La porción junto al meato uretral puede unirse al de la uretra anterior, que se vacía en el plexo vestibular para terminar en los ganglios inguinales superficiales, los ganglios subinguinales superficiales, los ganglios subinguinales profundos y la cadena iliaca externa. Los vasos linfáticos de la fosa navicular y del himen pueden unirse a aquellos de la pared vaginal posterior, entretejiéndose con los ganglios linfáticos intercalados a lo largo del recto, que siguen las arterias hemorroidales inferiores; este patrón adquiere importancia en caso de cáncer. El drenaje sucede a través de las cadenas pudenda y hemorroidal y a través del plexo vestibular sobre la región inguinal.

Nervios

La inervación del área vestibular se realiza primordialmente desde el plexo sacro a través del nervio perineal. Cabe destacar la ausencia de las modalidades táctiles habituales. La porción vestibular del anillo himeneal contiene una abundancia de terminaciones nerviosas libres (dolor).

Glándulas vestibulares

Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartholin o Bartolino) contienen un conducto que mide cerca de 5 mm de diámetro. La glándula misma se encuentra justo por debajo y a un lado del músculo bulbocavernoso. La glándula es de naturaleza tubuloalveolar, con una delgada cápsula y tabiques de tejido conjuntivo que la dividen en lóbulos en los que a veces se encuentran fibras de músculo liso. El epitelio es cúbico a columnar y de color pálido, y el citoplasma contiene gotículas de mucina y esférulas de coloide con inclusiones acidófilas. El epitelio del conducto es de tipo simple y su orificio es escamoso y estratificado al igual que el vestíbulo. La secreción es una sustancia transparente, viscosa y mucoide filamentosa con un pH alcalino; su secreción se activa durante la actividad sexual.

La glándula vestibular mayor es homóloga a la glándula bulbouretral en el varón (también conocida como glándula de Cowper, de Duverney, de Tiedemann o de Bartholin del varón). Si la abertura de la glándula se bloquea, puede originarse un doloroso quiste de Bartholin.

La irrigación arterial de la glándula vestibular mayor proviene de una pequeña rama de la arteria del músculo bulbocavernoso que penetra profundamente en su interior. El drenaje venoso corresponde con el drenaje del cuerpo bulbocavernoso. Los vasos linfáticos drenan de manera directa en aquellos del plexo vestibular, ya que tienen acceso a la pared vaginal posterior junto con los conductos hemorroidales inferiores. También drenan a través del perineo hacia el área inguinal. La mayoría de este drenaje menor se realiza a lo largo de los vasos pudendos en el conducto pudendo, lo que explica, en parte, la dificultad para tratar el cáncer que afecta a esta glándula. La inervación de la glándula vestibular mayor es de una pequeña rama del nervio perineal, que penetra directo en su interior.

Músculos de los genitales externos

Los músculos de los genitales externos y de los cuerpos cavernosos de la mujer (figura 1-18) son homólogos a aquellos del varón, aunque se encuentran menos desarrollados.

Músculo bulbocavernoso

El músculo bulbocavernoso y los bulbos vestibulares o tejidos cavernosos subyacentes a éste surgen en la línea media de la parte posterior del tendón central del perineo, donde cada uno se opone a las fibras del lado contrario. Cada porción del músculo bulbocavernoso asciende alrededor de la vagina, rodeando al bulbo vestibular (cuerpos cavernosos en el varón) para finalizar en tres terminaciones: 1) el tejido fibroso dorsal al clítoris, 2) la túnica fibrosa de los cuerpos cavernosos que sobreyacen las raíces del clítoris y 3) fibras decusantes que se unen con aquellas del isquiocavernoso para formar el esfínter estriado de la uretra en la unión de su tercio medio e inferior.

La irrigación se deriva de la rama perineal de la arteria pudenda interna a medida que surge en la porción anterior de la fosa isquiorrectal. A profundidad en la fascia diafragmática urogenital inferior (fascia de Colles) y atravesando entre los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso, la arteria pudenda envía 1 o 2 ramas directo al interior del músculo bulbocavernoso y el cuerpo vestibular, continuando anteriormente para finalizar en la arteria dorsal del clítoris.

El drenaje venoso acompaña al plexo pudendo. Además, pasa posteriormente junto con las venas hemorroidales inferiores y en dirección lateral con la vena perineal, una rama de la vena pudenda interna. Los vasos linfáticos discurren junto con los del plexo vestibular, con un drenaje inferior hacia los ganglios intercalados del recto y anterior y lateralmente con los labios menores y mayores hacia los ganglios inguinales superficiales. Es evidente el drenaje contralateral en la porción superior del músculo y del cuerpo.

Músculo isquiocavernoso

El músculo isquiocavernoso y el tejido cavernoso que lo acompaña surgen a partir de la tuberosidad isquiática y de la rama inferior del isquion. Envuelve la raíz de su tejido cavernoso en una delgada capa muscular que asciende hacia y sobre las superficies mediales e inferiores de la sínfisis del pubis para finalizar en la superficie anterior de la sínfisis en la base del clítoris. Después envía fibras decusantes a la región de los tercios superior y medio de la uretra, formando la mayor parte del esfínter voluntario de dicho órgano. La irrigación sanguínea se debe a las tramas perforantes de la arteria perineal a medida que asciende entre los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso para finalizar como la arteria dorsal del clítoris. La inervación se deriva de la rama isquiocavernosa de la división perineal del nervio pudendo.

Músculo transverso

El músculo transverso superficial del perineo surge de la trama inferior del isquion y de la tuberosidad isquiática. Las fibras del músculo se extienden a lo largo del perineo y se insertan en su tendón central, uniéndose con aquellas del lado contrario. A menudo, las fibras musculares del bulbocavernoso, puborrectal, transverso superficial del perineo y, en ocasiones, del esfínter anal externo, se interdigitan. La irrigación sanguínea se debe a una rama perforante de la división perineal de la arteria pudenda interna y la inervación se deriva de la división perineal del nervio pudendo.

Capa inferior del diafragma urogenital

La capa inferior del diafragma urogenital es un espacio potencial, dependiendo del tamaño y desarrollo de la musculatura, de la paridad de la mujer y de la arquitectura pélvica. Contiene tejido conjuntivo areolar laxo entremezclado con tejido graso. Los músculos bulbocavernosos, con el apoyo de los músculos transversos superficiales del perineo y de los músculos puborrectales, actúan como punto de fijación a cada lado para dar soporte a la vulva, los genitales externos y la vagina.

Consideraciones quirúrgicas

La episiotomía de línea media es la más efectiva para minimizar el traumatismo al soporte vital de la vulva y de los músculos bulbocavernosos y transversos superficiales del perineo. La sobredistensión de la vagina provocada por la presentación y cuerpo del feto forma una saculación temporal. Si la distensión se presenta de manera demasiado rápida o la dilatación se encuentra más allá de la capacidad elástica de la vagina, puede presentarse la rotura de la musculatura vaginal, demostrada con frecuencia por un surco cuneiforme sobre la pared anterior y una protrusión tipo lengua en la pared posterior de la vagina. Es por esto que el retorno de la vagina y la vulva al estado de no embarazo depende del tono de la musculatura y del grado de distensión de la vagina durante el parto.

Se debe prestar especial y deliberada atención a la reparación del cuerpo perineal, del esfínter anal externo y de la mucosa rectal. Sea que se cree de manera espontánea o iatrogénica por medio de una episiotomía, la falta de una reparación adecuada y de la atención al retorno del adecuado funcionamiento anatómico da por resultado una morbilidad más prolongada con dispareunia o incontinencia anal.

Los órganos que ocupan la pelvis femenina (figuras 1-19 a 1-21) son la vejiga, uréteres, uretra, útero, trompas uterinas (de Falopio) o conductos uterinos, ovarios, vagina y recto.* A excepción de la porción inferior del recto y de la mayor parte de la vagina, todos se encuentran inmediatamente debajo del peritoneo. El útero, las trompas de Falopio y los ovarios se encuentran cubiertos casi en su totalidad por el peritoneo y están suspendidos por los ligamentos peritoneales. Los órganos restantes se encuentran cubiertos en parte. Estos órganos no llenan la cavidad por completo; el espacio restante está ocupado por el íleon y el colon sigmoides.

Vejiga

Anatomía

La vejiga urinaria es un órgano hueco, muscular, que almacena la orina y que yace detrás de los huesos del pubis y anterior al útero y al ligamento ancho. Su forma, tamaño y posición varían con la cantidad de orina que contenga. Al vaciarse, toma la forma de una pirámide algo redondeada y cuenta con una base, un vértice (o ápice), una superficie superior y una superficie inferior convexa que puede dividirse por un surco medial en dos superficies inferolaterales.

Relaciones

La porción superior de la vejiga se encuentra cubierta por el peritoneo, que es continuo con el pliegue umbilical medio y forma las fosas paravesicales a cada lado. Posteriormente, el peritoneo pasa por encima del útero en la unión del cuello y del cuerpo uterinos, siguiendo hacia arriba sobre la superficie anterior para formar el saco vesicouterino. Si la vejiga se encuentra vacía, el útero normal descansa sobre su superficie superior. Cuando la vejiga está distendida, es posible que se encuentren asas intestinales sobre su porción superior. La base de la vejiga descansa por debajo del peritoneo y se encuentra adyacente al cuello uterino y al fondo del saco vaginal. Se encuentra separado de estas estructuras por tejido areolar que contiene venas plexiformes. El área sobre la vagina se extiende a medida que la vejiga se llena. Las superficies inferolaterales están separadas de la pared de la pelvis por el espacio prevesical potencial, que contiene una pequeña cantidad de tejido areolar, pero ningún vaso de gran tamaño. Esta superficie no está cubierta por el peritoneo y, por ende, es adecuada para procedimientos quirúrgicos. En dirección posterolateral a la región que se dirige hacia la sínfisis, cada una de las superficies inferolaterales se encuentra en relación con la fascia del obturador interno, de los vasos y nervio obturadores, de la arteria umbilical obliterada que está arriba y de la fascia del elevador del ano por debajo. En sentido posterior y medial, la superficie inferior está separada de la base por un área que se denomina unión uretrovesical, la porción más estacionaria de la vejiga.

Fascias, ligamentos y músculos

La vejiga se encuentra envuelta por una delgada capa de fascia, la vaina vesical. Dos engrosamientos de la fascia endopélvica, los ligamentos pubovesicales o puboprostáticos medial y lateral, se extienden en el punto de unión uretrovesical aproximándose al músculo elevador del ano desde la parte inferior de la cara anterior de la vejiga y hasta los huesos del pubis. Engrosamientos fasciales similares, los ligamentos laterales verdaderos, se extienden desde los lados de la parte inferior de la vejiga hasta las paredes laterales de la pelvis. En sentido posterior, la unión uretrovesical de la vejiga descansa directo sobre la pared anterior de la vagina.

Una banda fibrosa, el uraco o ligamento umbilical medio, se extiende desde la punta de la vejiga hasta el ombligo. Esta banda representa los restos de la alantoides embrionaria. Los ligamentos umbilicales laterales están formados por las arterias umbilicales obliteradas y se representan por cordones fibrosos que pasan junto a los lados de la vejiga y que ascienden hacia el ombligo. A menudo, los vasos se encontrarán permeables, formando así las arterias vesicales superiores. La cubierta peritoneal de la vejiga está limitada a su porción superior. Los repliegues del peritoneo hacia la pared abdominal anterior o las paredes correspondientes de la pelvis en ocasiones se describen como los ligamentos falsos superior, lateral y posterior. El músculo (liso) de la vejiga se encuentra representado por un patrón interdigitado continuo y contiguo a los músculos longitudinal interno y circunferencial anterior de la uretra. No hay capas musculares diferenciadas aparentes.

Mucosa

La mucosa es color rosado y yace en pliegues irregulares que se borran por medio de la distensión. Los tres ángulos del trígono vesical están representados por los orificios de los dos uréteres y el orificio uretral interno. Esta área es de color más rojizo y está libre de pliegues. Se encuentra delimitada posteriormente por el pliegue interureteral, un borde transversal curvo que se extiende entre los orificios de los uréteres. Una elevación longitudinal media, la úvula vesical, se extiende hacia el orificio uretral. Por lo general, el orificio uretral interno se encuentra situado en el punto más inferior de la vejiga, en la unión entre las superficies inferolateral y posterior. Se encuentra rodeado por una elevación circular, el anillo uretral, que está casi al mismo nivel que el centro de la sínfisis púbica. El revestimiento epitelial de la vejiga es de tipo transicional. La mucosa descansa sobre la submucosa, compuesta de tejido areolar superficial a la capa muscular. No hay evidencia de un esfínter de músculo liso específico en el cuello de la vejiga.

Arterias, venas y drenaje linfático

La irrigación de la vejiga proviene de las ramas de la arteria hipogástrica. La arteria umbilical, una rama terminal de la arteria hipogástrica, proyecta la arteria vesical superior antes de su porción obliterada. Se acerca a la vejiga (junto con las arterias vesicales media e inferior) a través de una concentración de tejido areolar graso que limita el “espacio” prevesical posterosuperior para ramificarse sobre la porción superior de la vejiga. Se anastomosa con las arterias del lado contrario y con las arterias vesicales media e inferior más abajo. La arteria vesical media puede surgir a partir de uno de los vasos superiores o bien puede provenir de la arteria umbilical, irrigando los lados y base de la vejiga. La arteria vesical inferior surge de forma directa de la arteria hipogástrica —junto con o como rama de la arteria uterina— y discurre hacia abajo y en sentido medial, donde se divide en ramas que irrigan la porción inferior de la vejiga. El fondo uterino también puede recibir pequeñas ramificaciones de las arterias hemorroidal media, uterina y vaginal. Las venas forman un amplio plexo a los lados y en la base de la vejiga a partir del cual pasan tallos al tronco hipogástrico.

En parte, los vasos linfáticos acompañan a las venas y se comunican con los ganglios hipogástricos. También se comunican en sentido lateral con los ganglios iliacos externos y algunos de los vasos linfáticos del fondo uterino pasan a los ganglios situados en el promontorio del sacro. Los vasos linfáticos del domo de la vejiga se separan a la derecha e izquierda y rara vez se entrecruzan, pero hay extensas anastomosis entre los vasos linfáticos de la base, que también involucran a aquellos del cuello uterino.

Nervios

La inervación de la vejiga se deriva, en parte, del plexo hipogástrico simpático y, en parte, de los nervios sacros segundo y tercero (los nervios esplácnicos pélvicos).

Uréteres

Anatomía y relaciones

El uréter es un tubo poco aplanado que se extiende desde la terminación de la pelvis renal hasta la esquina inferior externa de la base de la vejiga; una distancia de 26-28 cm. Una parte es abdominal y otra pélvica, y se encuentra detrás del peritoneo. Su diámetro varía entre los 4 y 6 mm, dependiendo de su distensión, y su tamaño es uniforme a excepción de tres porciones ligeramente constreñidas.

La primera de las tres constricciones se encuentra en la unión del uréter con la pelvis renal y se conoce como istmo superior. La segunda constricción —el istmo inferior— se encuentra en el punto en que el uréter cruza el borde de la pelvis menor. La tercera constricción (intraparietal) está en la porción terminal del uréter al pasar a través de la pared de la vejiga.

La porción pélvica del uréter inicia en el punto donde el uréter cruza el borde pélvico por debajo de los vasos ováricos y cerca de la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Se conforma a la curvatura de la pared pélvica lateral, inclinándose un poco hacia un lado y hacia atrás hasta que llega al piso pélvico. Entonces, el uréter se curva en sentido anterior y medial al nivel aproximado de la espina isquiática para llegar a la vejiga. En su porción superior se relaciona posteriormente con la articulación sacroiliaca; después, mientras descansa sobre el músculo y fascia obturadores internos, cruza la raíz de la arteria umbilical, los vasos obturadores y el nervio obturador.

En su relación anterior, el uréter emerge de detrás del ovario y por debajo de sus vasos para pasar por detrás de las arterias uterina y vesical superior y media. Discurre en sentido anterior y entra en relación cercana con el fondo del saco lateral de la vagina, pasando a 8-12 mm del cuello uterino o de la pared vaginal antes de llegar a la vejiga. Cuando los uréteres llegan a ésta, se encuentran aproximadamente a 5 cm de distancia. Se abren al interior de la vejiga por medio de dos aberturas tipo hendidura, los orificios ureterales, a cerca de 2.5 cm de distancia cuando la vejiga está vacía.

Pared del uréter

La pared del uréter es de casi 3 mm de grosor y se compone de tres capas: tejido conjuntivo, músculo y mucosa. La muscular tiene una capa circular externa y una longitudinal interna a lo largo de su extensión, así como una capa longitudinal externa en su tercio inferior. La mucosa está plegada en sentido longitudinal y se encuentra cubierta de epitelio transicional. La acción peristáltica intermitente de la musculatura ureteral propulsa a la orina hacia la vejiga en chorros. El paso oblicuo del uréter a través de la pared de la vejiga tiende a constituir una disposición valvular, pero no hay una válvula verdadera. Las fibras circulares de la porción intraparietal del uréter poseen una acción tipo esfínter. Aun así, bajo condiciones de sobredistensión de la vejiga, la orina se puede ver forzada de regreso al uréter.

Arterias, venas y drenaje linfático

La porción pélvica del uréter recibe su irrigación a partir de una rama directa de la arteria hipogástrica, que se anastomosa en la porción superior de su adventicia con las ramas de la arteria iliolumbar y en su porción inferior con ramas de las arterias vesical inferior y hemorroidal media. El drenaje linfático pasa junto a los vasos hipogástricos hacia los ganglios hipogástrico e iliaco externo, y continúa en dirección de los uréteres hasta su porción media, donde el drenaje se dirige a los ganglios periaórticos e interaórticos de la cava.

Nervios

La inervación proviene de los plexos renal, ovárico e hipogástrico. El nivel espinal de los aferentes es casi el mismo que para los riñones (T12, L1, L2). El tercio inferior del uréter recibe fibras sensoriales y fibras parasimpáticas posganglionares del plexo de Frankenhäuser, así como fibras simpáticas de este mismo plexo en su inervación de la base de la vejiga; estas fibras ascienden al tercio inferior del uréter, acompañando la vascularización arterial. El segmento medial parece recibir fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares provenientes del plexo hipogástrico medio. El tercio superior recibe fibras provenientes de la misma inervación que los riñones.

Uretra

Anatomía y relaciones

La uretra de la mujer es un conducto de 2.5 a 4 cm de longitud. Se extiende hacia abajo y adelante en una curva desde el cuello de la vejiga (orificio uretral interno), que se encuentra casi a la misma altura de la sínfisis del pubis. Su terminación, el orificio uretral externo, está situado por abajo y atrás del borde inferior de la sínfisis. En sentido posterior, descansa contra la pared anterior de la vagina, sobre todo en sus dos tercios inferiores que están fusionados con la pared, formando la carina uretral. En sentido anterior, el extremo superior está separado del “espacio” prevesical por los ligamentos pubovesicales (puboprostáticos) y se apoya contra el músculo elevador del ano y la vagina, extendiéndose hacia arriba sobre las ramas del pubis.

Anatomía de las paredes

Las paredes de la uretra son altamente distensibles y se componen de tejido fibromuscular esponjoso que contiene venas cavernosas y están revestidas de una capa de submucosa y de mucosa. La mucosa contiene numerosas líneas longitudinales cuando no se encuentra distendida, la más prominente de las cuales se localiza en la pared posterior y se denomina cresta uretral. También hay glándulas pequeñas (homólogas a la próstata masculina, a las glándulas parauretrales y periuretrales de Astruc y a los conductos de Skene) que se abren hacia el interior de la uretra. Las mayores de éstas, las glándulas parauretrales de Skene, pueden abrirse a través de un par de conductos junto al orificio uretral externo en el vestíbulo. El epitelio inicia como transicional en el extremo superior y se convierte en escamoso en el extremo inferior.

Fuera de la luz uretral se encuentra una capa de músculo liso compuesta de una capa circular externa y una longitudinal interna en sus dos tercios inferiores. En el tercio superior, los haces de músculos de las capas se interdigitan en una trama similar a una canasta para volverse continuos y contiguos a los de la vejiga. El músculo circular liso de la uretra actúa como esfínter involuntario. En la región de la unión de los tercios medio e inferior de la uretra, las fibras decusantes (de tipo estriado) forman los tendones intermedios de los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, y rodean a la uretra para formar el esfínter de la misma (esfínter voluntario).

Arterias y venas

La vascularización arterial está implicada con la de la pared anterior de la vagina, con anastomosis cruzadas a la vejiga. A cada lado de la vagina se encuentran las arterias vaginales, que se originan en parte de la arteria coronaria del cuello uterino, de la arteria vesical inferior o de una rama directa de la arteria uterina. En la línea media de la pared vaginal anterior se encuentra la arteria ácigos, que se origina de la arteria coronaria o circular del cuello uterino. Aproximadamente cinco ramas atraviesan la pared vaginal anterior desde las arterias vaginales laterales a la ácigos en la línea media, con pequeñas ramificaciones que irrigan a la uretra. Una nutrida anastomosis con el introito involucra a la arteria clitorídea (ramas uretrales) a medida que la arteria se divide en las arterias dorsal y superficial del clítoris, una rama terminal de la arteria pudenda interna. El drenaje venoso sigue el patrón arterial, aunque se encuentra menos definido. En la porción superior de la vagina, forma una red extensa denominada plexo de Santorini.

Nervios

La inervación es parasimpática, simpática y espinal. Los nervios parasimpáticos y simpáticos se derivan del plexo hipogástrico; la inervación espinal se realiza a través del nervio pudendo.

Útero

Anatomía

El útero es un órgano muscular de paredes gruesas y en forma de pera que se encuentra situado entre la base de la vejiga y el recto. Cubierto a cada lado por las dos capas del ligamento ancho, se comunica arriba, con las trompas uterinas o de Falopio y, abajo, con la vagina. Se divide en dos porciones principales; la mayor porción o cuerpo por arriba y la porción menor o cuello uterino por debajo, conectadas por una constricción transversal, el istmo. El cuerpo se encuentra aplanado, de modo que su dimensión de lado a lado es mayor que la dimensión anteroposterior y es más grande en mujeres que han estado embarazadas. La superficie anterior o vesical es casi plana; la superficie posterior es convexa. Las trompas de Falopio se unen al útero en los ángulos superiores (laterales). La porción redondeada que se extiende por encima del plano que atraviesa los puntos de unión de las dos trompas se denomina fondo; ésta es la región de máxima amplitud.

La cavidad del cuerpo, al verse desde atrás o desde adelante, es triangular, con la base hacia arriba. La comunicación de la cavidad inferior con la cavidad del cuello uterino corresponde, en posición, al istmo y forma el orificio interno del útero. El cuello uterino, también llamado cuello del útero o de la matriz, tiene una forma cilíndrica de 2 a 4 cm de longitud y su porción inferior se une a la vagina en un ángulo que varía de 45 a 90°. Se proyecta al interior de la vagina y está dividido en una porción supravaginal y otra vaginal por la línea de unión. Cerca de un cuarto de la superficie anterior y mitad de la superficie posterior pertenecen a la porción vaginal. Al extremo de la porción vaginal se encuentra la abertura que conduce a la vagina, el orificio externo, que es redondo u ovalado antes del parto, pero que toma la forma de una hendidura transversal en las mujeres que han tenido partos. La cavidad del cuello uterino es fusiforme, con pliegues o surcos longitudinales, y se extiende desde el orificio interno hasta el externo. El conducto endocervical se compone de células columnares secretoras de mucosidad, mientras que el cuello uterino externo está revestido de un epitelio escamoso no queratinizante. La unión entre estas dos áreas se conoce como unión escamocolumnar o zona de transformación.

El tamaño del útero varía, bajo condiciones normales, a diferentes edades y en distintos estados fisiológicos. En la mujer adulta nulípara, es de 7 a 8 cm de longitud, de 4-5 cm en su punto más ancho y de 30 a 40 g de peso. En el periodo prepuberal, es considerablemente más pequeño. En mujeres que han dado a luz, es de mayor tamaño. Su forma, tamaño y características durante el embarazo se modifican de manera considerable dependiendo de la etapa de gestación.

Capas de la pared uterina

La pared del útero es muy gruesa y consiste en tres capas: serosa, muscular y mucosa. La capa serosa (perimetrio) es la cobertura peritoneal. Es delgada y está adherida al fondo y a la mayor parte del cuerpo, y después se engrosa en sentido posterior y se separa del músculo por el parametrio. La capa muscular (miometrio) es muy gruesa, con cerca de 1.5 a 2.5 cm y continúa con la de las trompas y la vagina. También se extiende a los ligamentos ováricos y redondos, a los ligamentos cardinales del cuello uterino y mínimamente a los ligamentos uterosacros. Pueden distinguirse dos capas principales en este estrato muscular: 1) una capa externa, es más débil y está compuesta de fibras longitudinales, y 2) una capa interior más fuerte, cuyas fibras están entrelazadas y discurren en diversas direcciones, se encuentra entrecruzada por grandes plexos venosos. La capa muscular se hipertrofia con el orificio interno para formar un esfínter.

El cuello uterino, desde el orificio interno hacia afuera, poco a poco pierde la musculatura lisa, y al final, carece de la misma y es elástico en su mitad distal. De hecho, es el “tendón terminal” del útero y es el punto hacia el que, durante el componente activo del trabajo de parto, tanto el útero como la vagina dirigen sus esfuerzos. La capa mucosa (endometrio) es suave y esponjosa, se compone de tejido similar al tejido conjuntivo embrionario. La superficie consiste en una sola capa de epitelio columnar ciliado. El tejido es delicado y friable y contiene muchas glándulas tubulares que se abren hacia la cavidad del útero.

Posición y dirección del eje uterino

La dirección del eje del útero varía en gran medida. Bajo condiciones normales, el útero forma un ángulo agudo con la vagina, de modo que su superficie anterior descansa sobre la superficie superior de la vejiga y el cuerpo se encuentra en un plano horizontal cuando la mujer está erguida. Existe un doblez en el área del istmo, punto en el cual el cuello uterino se coloca hacia abajo. Esta posición representa la anteversión o angulación normal del útero, aunque puede estar hacia atrás (retroversión), no presentar angulación (posición militar), o encontrarse hacia un lado (lateroversión). El doblez al nivel del istmo se conoce como anteflexión o bien puede haber una retroflexión o lateroversión correspondiente. No hay una demarcación precisa entre un estado normal o patológico de angulación anterior.

Relaciones

En sentido anterior, el cuerpo del útero descansa sobre las superficies superior y posterior de la vejiga, separado de ésta por el saco vesicouterino del peritoneo. La pared anterior del útero se encuentra por debajo del piso de este saco y separada de la base de la vejiga sólo por el tejido conjuntivo. En sentido posterior, la cobertura peritoneal se extiende hacia abajo hasta la porción más superior de la vagina; por ende, la superficie posterior del útero se encuentra cubierta por el peritoneo y la pared convexa posterior está separada del recto por el saco rectouterino (o saco de Douglas). Es posible que haya asas intestinales que descansen sobre la superficie posterior del cuerpo de la matriz y que se encuentren dentro del saco rectouterino.

En sentido lateral, el útero se relaciona con las diversas estructuras contenidas dentro del ligamento ancho: trompas de Falopio, ligamento redondo y ligamento ovárico, arterias y venas uterinas y uréter. Las relaciones entre los uréteres y las arterias uterinas son muy importantes en términos quirúrgicos. Los uréteres, a medida que pasan hacia la vejiga, corren paralelos a la matriz por una distancia de 8 a 12 mm. La arteria uterina cruza el uréter en su porción anterosuperior cerca del cuello de la matriz, alrededor de 1 a 5 cm de distancia del fondo lateral de la vagina. En efecto, el uréter pasa por debajo de la arteria uterina “como el agua fluye bajo un puente”.

Ligamentos

Aunque el cuello de la matriz está fijo, su cuerpo se encuentra libre y sube y baja al llenarse y vaciarse la vejiga. Los así llamados ligamentos que sostienen el útero incluyen los ligamentos uterosacros, ligamentos transversos del cuello uterino (ligamentos cardinales, cervicales transversos o ligamentos de Mackenrodt), ligamentos redondos y ligamentos anchos. El cuello uterino se encuentra alojado en un tejido llamado parametrio, que contiene cantidades variables de músculo liso. Existen dos pares de estructuras continuas con el parametrio y con la pared del cuello uterino: los ligamentos uterosacros y el ligamento transverso (cardinal) del cuello, que es el medio principal de sostén y suspende al útero de las paredes laterales de la pelvis menor. En realidad, los ligamentos uterosacros son los pliegues posteroinferiores del peritoneo proveniente del ligamento ancho. Consisten primordialmente en haces nerviosos del plexo hipogástrico inferior y contienen fibras preganglionares, posganglionares y fibras C de los segmentos lumbares simpáticos, parasimpáticos, en parte por los componentes sacros y en parte por las fibras sensoriales o C de los segmentos espinales.

Los ligamentos cardinales se componen de fibras longitudinales de músculo liso que se originan en sentido superior del útero e inferior de la vagina, y se extienden en forma de abanico hacia la fascia visceral para formar, junto con el orificio interno del cuello uterino, el sostén primordial del útero. Existe un defecto natural en los lados del músculo (hilio del útero) y en el istmo cervical (orificio interno), donde la vasculatura y los nervios ingresan al interior del útero.

Los ligamentos redondos del útero, aunque no representan un sostén real, pueden ayudar a mantener al útero en su habitual posición sobre la vejiga. Constan de cordones fibrosos que contienen músculo liso (longitudinal) de la capa exterior del cuerpo. Desde el punto de inserción en el útero inmediatamente por debajo del punto de unión del ligamento ovárico, cada ligamento redondo se extiende hacia abajo, en sentido lateral y hacia adelante entre las dos capas del mesometrio, hacia el anillo inguinal abdominal, que atraviesan, y hacia el conducto inguinal, para terminar en forma de abanico en los labios mayores y continuarse con el tejido conjuntivo. El ligamento redondo (ligamentum teres uteri) es el gubernáculo vestigial en la mujer. Está acompañado de una rama funicular de la arteria ovárica, por una rama del plexo venoso ovárico y, en la parte inferior de su recorrido, por una rama de la arteria epigástrica inferior (arteria de Sampson), sobre la que pasa en el punto en que ingresa en el anillo inguinal. Al atravesar el conducto inguinal, está acompañado por el nervio ilioinguinal y la rama espermática externa del nervio genitofemoral.

El ligamento ancho, compuesto por un doblez transverso del peritoneo que surge del piso de la pelvis entre el recto y la vejiga, proporciona un apoyo mínimo. Junto al soporte estático de estos ligamentos, el diafragma pélvico (músculo elevador del ano) proporciona un sostén indirecto y dinámico. Estos músculos nunca entran en contacto con el útero en sí, pero ayudan a sostener la vagina y a mantener todo el piso pélvico en resistencia contra la presión descendente. La eficacia de estos músculos depende de un perineo intacto (cuerpo perineal, músculo bulbocavernoso y cuerpo), ya que si se lacera o debilita, los ligamentos se estirarán poco a poco y el útero descenderá. En realidad, el útero y sus componentes, junto con la vagina, son una unidad continua.

Arterias

La irrigación del útero proviene de las arterias uterina y ovárica. Como rama terminal de la arteria hipogástrica, la arteria uterina discurre hacia abajo y en sentido medial para atravesar el uréter cerca del cuello uterino. Después asciende a lo largo del borde lateral del útero en un curso tortuoso a través del parametrio, proyectando ramas laterales a ambas superficies uterinas. Arriba, hace anastomosis con la arteria ovárica en el mesometrio, lo que crea la fuente accesoria principal de irrigación. Dentro del útero, las arterias uterinas forman una serie de arcos por encima del fondo, creando anastomosis cruzadas con el lado contrario.

Ramas de las arterias arqueadas (radiales) penetran el miometrio en ángulo recto para terminar en las arteriolas basilares para la porción basilar del endometrio y en las arterias espinales del mismo. Las arterias espinales son de estructura tortuosa, no a causa del crecimiento endometrial, sino porque, en términos ontogénicos, un órgano lleva su irrigación arterial consigo a medida que cambia de tamaño y posición. Por ende, las arterias espirales son capaces de mantener un adecuado flujo arterial a la placenta mientras se encuentra adherida al interior del útero.

Por otra parte, las venas del endometrio son una serie de sinusoides pequeños que se conectan a los sinusoides de mayor tamaño del miometrio, fusionándose estos últimos para convertirse en las venas de mayor tamaño del complejo uterino. Aquí resulta de utilidad señalar la importancia del papel muscular del útero al ayudar a controlar el sangrado venoso durante el parto.

La irrigación arterial del cuello uterino se lleva a cabo primordialmente a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas derecha e izquierda, que forman una red alrededor del cuello de la matriz (arteria coronaria) y creando la arteria ácigos en la línea media anterior y posterior. Las anastomosis entre esta arteria y la arteria vaginal a ambos lados permiten un flujo cruzado sobre la pared anterior, mientras que en la pared posterior de la vagina se presentan anastomosis con las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda mientras irrigan la pared y el recto.

Venas

Las venas forman un plexo y drenan a través de la vena uterina a la vena hipogástrica. Hay conexiones con las venas ováricas y con la epigástrica inferior mediante la vena que acompaña al ligamento redondo.

Drenaje linfático

El drenaje linfático involucra diversas cadenas de ganglios linfáticos. Desde el plexo subperitoneal, los troncos colectores del segmento uterino inferior pueden drenar a través del cuello uterino a la cadena iliaca externa o a través del istmo hacia los ganglios sacros laterales. El drenaje por el ligamento redondo progresa hacia los ganglios inguinales superficiales, después a los femorales y, por último, a la cadena iliaca externa. El drenaje lateral al ligamento suspensorio del ovario involucra al pedículo lumbar y progresa en sentido retroperitoneal a través y anterior al uréter, a los ganglios lumbares (interaórticos de la cava) situados a lo largo de la aorta e inferiormente hacia el riñón.

Trompas de Falopio (trompas uterinas)

Anatomía

Las trompas de Falopio tienen la función de conducir los óvulos al útero. Se extienden desde los ángulos superiores del útero hasta la región de los ovarios, corriendo por el borde superior del ligamento ancho (mesosalpinge). Las trompas de Falopio y los ovarios se conocen colectivamente como anexos. El curso de cada una de las trompas es casi horizontal al principio y ligeramente hacia atrás. Al llegar al polo inferior (uterino) del ovario, la trompa gira hacia arriba, paralela con el borde anterior (mesoovárico), para después arquearse hacia atrás sobre el polo superior del ovario y descender más tarde para terminar en contacto con su superficie medial. Cada trompa tiene 7 a 12 cm de largo y puede dividirse en cuatro partes: istmo, ampolla, infundíbulo e intersticio.

El istmo es la porción estrecha y casi recta adyacente al útero. Tiene una trayectoria intraparietal relativamente larga y su abertura hacia el útero, el orificio uterino mide cerca de 1 mm de diámetro. Después del istmo se encuentra la ampolla, más amplia y tortuosa. Termina en una dilatación en forma de embudo, el infundíbulo. Los márgenes del infundíbulo están rodeados de numerosas proyecciones divergentes, las fimbrias, la más larga de las cuales es la fimbria ovárica, se encuentra adherida al ovario. La boca en forma de embudo del infundíbulo, el orificio abdominal, es de alrededor de 3 mm de diámetro y conduce a la cavidad peritoneal, aunque es probable que se adhiera a la superficie del ovario durante la ovulación. El intersticio es la porción de la trompa que se encuentra dentro de la pared uterina. La porción más interna se observa desde la cavidad uterina como el orificio tubárico.

Capas de la pared

La pared de las trompas contiene cuatro capas: serosa (peritoneal), subserosa o adventicia (fibrosa y vascular), muscular y mucosa. Cada trompa se encuentra envuelta dentro de una cobertura peritoneal a excepción de una pequeña sección de la superficie inferior donde se encuentra adherida la mesosalpinge. En los márgenes del infundíbulo y de las fimbrias, esta cobertura peritoneal se vuelve directamente continua con la membrana mucosa que reviste el interior de la trompa. El tejido subseroso es laxo en las inmediaciones de la trompa. La vascularización e inervación están dentro de esta capa. La capa muscular tiene un estrato externo longitudinal e interno circular de fibras musculares lisas, más prominentes y continuas que aquellas en el útero en el extremo uterino de la trompa. La capa mucosa se compone de epitelio ciliado columnar con pliegues longitudinales burdos, sencillos, en la región del istmo, pero más elevados y complejos en la ampolla. El revestimiento epitelial se extiende hacia afuera en las fimbrias. El movimiento ciliar está dirigido hacia el útero.

Arterias y venas

La irrigación de las trompas se deriva de las arterias ováricas y uterinas. La rama tubárica de la arteria uterina discurre por la superficie inferior de la trompa uterina hasta la extremidad fimbriada y también puede enviar una rama al ligamento redondo. La rama ovárica de la arteria uterina corre a lo largo del borde adherido del ovario y proyecta una rama tubárica. Ambas ramas forman anastomosis cruzadas en la mesosalpinge. Las venas acompañan a las arterias.

Drenaje linfático

El drenaje linfático se lleva a cabo a través de troncos que corren en dirección retroperitoneal a través y adelante del uréter hacia los ganglios lumbares que se encuentran a lo largo de la aorta y por debajo del riñón.

Ovarios

Anatomía

Los ovarios son órganos pares situados cerca de la pared a cada lado de la pelvis menor, un poco por debajo del borde. Cada uno mide de 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.7 a 1.5 cm de espesor, con un peso aproximado de 4 a 8 g. El ovario cuenta con dos superficies, la medial y la lateral; dos bordes, el anterior o mesoovárico y el posterior o libre; y dos polos, superior o tubárico e inferior o uterino. Cuando el útero y los anexos se encuentran en posición normal, el eje largo del ovario está casi vertical, pero se inclina un poco medialmente y hacia adelante en su extremo inferior, de modo que el polo inferior tiende a dirigirse hacia el útero. La superficie medial es redondeada y la superficie posterior puede presentar diversas cicatrices o elevaciones que indican la posición de los folículos en desarrollo y los sitios de aquellos ya rotos.

Estructura del ovario

El ovario se encuentra cubierto de un epitelio cúbico o columnar bajo y consta de una corteza y una médula. Esta última está constituida de fibras de tejido conjuntivo, células de músculo liso y numerosos vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y tejido de sostén. La corteza se compone de un estroma areolar fino, con diversos vasos y diseminación de folículos de células epiteliales, dentro de los cuales se encuentran los óvulos definitivos (ovocitos) en diversas etapas de maduración. Los folículos más maduros se agrandan y proyectan hacia la superficie libre del ovario, donde son visibles a simple vista. A éstos se les denomina folículos de De Graaf. Cuando maduran por completo, el folículo estalla, liberando al óvulo y transformándose en un cuerpo lúteo o amarillo. A su vez, el cuerpo amarillo se ve reemplazado por tejido cicatricial que forma un cuerpo blanco si no se logra el embarazo en ese ciclo menstrual en particular.

Relaciones

Suspendidas por encima de la porción superior de esta superficie están el extremo fimbriado de la trompa de Falopio, mientras que el resto se encuentra en relación con las asas intestinales. La superficie lateral es similar en forma y se enfrenta a la pared pélvica, donde forma una depresión bien diferenciada, la fosa ovárica. Esta fosa está revestida de peritoneo y delimitada por encima por los vasos iliacos externos y por debajo por los vasos y nervio obturadores; su límite posterior está formado por el uréter y la arteria y vena uterinas, mientras que en sentido anterior se localiza la inserción pélvica del ligamento ancho.

El borde mesoovárico o anterior es relativamente recto y proporciona un punto de sujeción para el mesoovario, un pliegue peritoneal mediante el cual el ovario se adhiere a la capa posterosuperior del ligamento ancho. Debido a que los vasos, nervios y conductos linfáticos ingresan al ovario a través de este borde, se le conoce como hilio ovárico.

Mesoovario

El ovario está suspendido por medio del mesoovario, el ligamento suspensorio del ovario (ligamento infundibulopélvico) y el ligamento ovárico. El mesoovario consta de dos capas de peritoneo, continuas tanto con la capa epitelial del ovario como con la capa posterosuperior del ligamento ancho. Es corto y ancho y contiene ramas de las arterias ovárica y uterina, con plexos de nervios, el plexo pampiniforme de venas y el extremo lateral del ligamento ovárico. El ligamento suspensorio del ovario es un pliegue triangular de peritoneo y, de hecho, es la esquina lateral superior del ligamento ancho, que confluye con el peritoneo parietal en el borde pélvico. Se adhiere al mesoovario, así como a la capa peritoneal del infundíbulo medialmente, con lo que suspende tanto al ovario como a la trompa de Falopio. Contiene la arteria ovárica, venas y nervios después de que pasan por encima del borde pélvico y antes de ingresar al mesoovario.

El ligamento ovárico es una banda de tejido conjuntivo, con numerosas fibras musculares pequeñas, que descansa entre las dos capas del ligamento ancho en la delimitación entre la mesosalpinge y el mesometrio, y conecta el polo inferior (uterino) del ovario con la pared lateral del útero. Está adherido justo por debajo de la trompa uterina y por encima de la inserción del ligamento redondo del útero, y es continuo con este último.

Arterias

La arteria ovárica es la principal fuente de irrigación del ovario. Aunque ambas arterias pueden originarse como ramas de la aorta abdominal, es frecuente que la izquierda se derive de la arteria renal izquierda; la derecha, con menor frecuencia. Los vasos divergen entre sí a medida que descienden. Al llegar al nivel de la arteria iliaca primitiva, se curvan en forma medial sobre la misma y sobre el uréter para descender de manera tortuosa al interior de la pelvis a cada lado entre los pliegues del ligamento suspensorio del ovario y al interior del mesoovario. Se proporciona irrigación adicional a partir de la anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina, que discurre a lo largo del borde adherido del ovario. Los vasos sanguíneos que ingresan al hilio proyectan ramas capilares en un patrón centrífugo.

Las venas siguen el mismo curso de las arterias y, al salir del hilio, forman un plexo bien desarrollado (el plexo pampiniforme) entre las capas del mesoovario. Entretejidas en el plexo se encuentran fibras de músculo liso que le dan a la estructura una apariencia de tejido eréctil.

Drenaje linfático

Los conductos linfáticos drenan en sentido retroperitoneal, junto con los de las trompas y con parte de los del útero, hacia los ganglios lumbares dispuestos a lo largo de la aorta inferior hacia el riñón. La distribución de los vasos linfáticos dentro del ovario es tan extensa que sugiere que el sistema también puede proporcionar líquido adicional al ovario durante los periodos de inflamación folicular preovulatoria.

Nervios

La inervación de los ovarios surge a partir de la cadena simpática lumbosacra y pasa a la gónada junto con la arteria ovárica.

Vagina

Anatomía

La vagina es un conducto hueco fibromuscular fuerte de aproximadamente 7 a 9 cm de longitud que se extiende desde el útero hasta el vestíbulo de los genitales externos, donde se abre al exterior. Su eje longitudinal es casi paralelo con la porción inferior del sacro y se une con el cuello uterino de la matriz en un ángulo de 45 a 90°. Debido a que el cuello uterino se proyecta hacia la porción superior, la pared anterior de la vagina es 1.5 a 2 cm más corta que la pared posterior. El área plegada circular que se forma alrededor del cuello uterino se conoce como fondo de saco vaginal y se divide en cuatro regiones: fondo de saco anterior, fondo de saco posterior y dos fondos de saco laterales. Hacia su extremo inferior, la vagina atraviesa el diafragma urogenital y se encuentra rodeada de los dos músculos y cuerpos bulbocavernosos, que actúan como esfínter (esfínter vaginal).

Estructura de la pared

La pared vaginal está compuesta de una capa mucosa y una capa muscular. Las fibras musculares lisas se disponen de forma indiferenciada en tres capas: una capa longitudinal exterior, una capa circunferencial y una capa longitudinal interior poco diferenciada. El área submucosa se encuentra abastecida de un denso plexo de venas y vasos linfáticos. La capa mucosa muestra una diversidad de rugosidades transversales y oblicuas que se proyectan hacia el interior a tal grado que un corte transversal de la luz se asemeja a una hendidura en forma de H. En las paredes anterior y posterior, estas crestas son más prominentes, y la columna anterior forma la carina uretral en su extremo inferior, donde la uretra invagina la pared anterior de la vagina ligeramente. La mucosa de la vagina está revestida de epitelio escamoso no queratinizado. Aunque la vagina no cuenta con glándulas verdaderas, hay secreción que consiste en moco cervical, epitelio descamado y, ante la estimulación sexual, un trasudado directo.

Relaciones

En sentido anterior, la vagina se encuentra en cercana relación con la vejiga, uréteres y uretra, de manera sucesiva. El fondo de saco posterior está cubierto con el peritoneo del saco rectovaginal, que puede contener asas intestinales. Por debajo de este saco, la vagina descansa casi directo sobre el recto, separado de él por una capa de tejido areolar conjuntivo. Hacia el extremo inferior de la vagina, el recto se dirige hacia atrás en forma brusca y la distancia entre la vagina y el recto aumenta de manera considerable. Este espacio, lleno de fibras musculares, tejido conjuntivo y grasa, se conoce como cuerpo perineal. El fondo de saco lateral está justo por debajo de la raíz del ligamento ancho y se halla aproximadamente a 1 cm del punto en el que la arteria uterina cruza el uréter.

La pared vaginal lateral restante se relaciona con los bordes de la porción anterior del músculo elevador del ano. La vagina está sostenida a nivel del introito por los músculos y cuerpos bulbocavernosos, a nivel de su tercio inferior por el elevador del ano (puborrectal) y en su porción superior por los ligamentos transversos (cardinales) del útero. El conducto longitudinal del epoóforo (conducto de Gartner), o restos de la porción inferior del conducto wolffiano (conducto mesonéfrico), a menudo pueden encontrarse a los lados de la vagina como un conducto o cordón fibroso mínimo. A menudo, estas estructuras vestigiales pueden convertirse en quistes y aparecen como áreas translúcidas.

Arterias y venas

La irrigación principal a la vagina proviene de la rama vaginal de la arteria uterina. Después de formar la arteria coronaria o circular del cuello uterino, pasa en sentido medial, detrás del uréter, y proyecta cinco ramas hacia la pared anterior en dirección de la línea media. Estas ramas se anastomosan con la arteria ácigos (que se origina en la línea media a partir de la arteria coronaria del cuello uterino) y continúan hacia abajo para irrigar la pared vaginal anterior y los dos tercios inferiores del cuello uterino. Más tarde, la arteria uterina se anastomosa con la rama uretral de la arteria clitorídea. La pared vaginal posterior se irriga mediante ramas de las arterias hemorroidales media e inferior, que discurren hacia la línea media para anastomosarse con la arteria ácigos de la arteria coronaria del cuello de la matriz. Entonces, estas ramas se anastomosan sobre el perineo con las arterias perineales superficial y profunda. Las venas siguen el curso de las arterias.

Drenaje linfático

El drenaje linfático consta de numerosos plexos mucosales que se anastomosan con plexos musculares más profundos. El grupo superior de vasos linfáticos se une con los del cuello uterino y es posible que sigan a la arteria uterina para finalizar en los ganglios iliacos externos o que formen anastomosis con el plexo uterino. El grupo intermedio de vasos linfáticos, que drenan a la mayor parte de la vagina, parecen seguir a las arterias vaginales hasta los conductos hipogástricos. Además, existen ganglios linfáticos en el tabique rectovaginal que son los principales responsables del drenaje del recto y de parte de la pared vaginal posterior. El grupo inferior de vasos linfáticos forma anastomosis frecuentes entre los lados derecho e izquierdo, y discurren ya sea hacia arriba para anastomosarse con el grupo intermedio o bien ingresan a la vulva y drenan hacia los ganglios inguinales.

Nervios

La inervación de la vagina contiene fibras tanto simpáticas como parasimpáticas. Sólo se observan terminaciones nerviosas libres ocasionales en la mucosa; no se observa otro tipo de terminaciones nerviosas.

Aun cuando la anatomía y estructura básicas del cuerpo humano no han cambiado, sí lo han hecho las tecnologías y abordajes quirúrgicos. Este campo en constante evolución requiere que el cirujano ginecoobstetra esté bien familiarizado con la anatomía pélvica femenina mediante la constante revisión y estudio de su contenido. Conocer y estar actualizado en cuanto a la pelvis femenina permitirá que incluso el cirujano más experimentado y reconocido se adapte a situaciones en que la anatomía se vea alterada a causa de procesos patológicos, malformaciones congénitas u otras complicaciones desconocidas.