Capítulo 2: Embriología del aparato urogenital y anomalías congénitas de las vías genitales

En el aparato urogenital, el conocimiento de la embriología es esencial para entender las funciones e interconexiones entre los aparatos reproductor y urinario. Los aparatos genital y urinario del adulto son diferentes tanto en funcionamiento como en anatomía, con la excepción de la uretra masculina, donde ambos aparatos están interconectados. Durante el desarrollo, estos dos sistemas se asocian de manera estrecha. La superposición de ambos durante el desarrollo inicial ocurre entre las 4-12 semanas después de la fertilización. La complejidad de los sucesos del desarrollo en estos aparatos se evidencia por la separación incompleta entre ambos que se encuentra en algunas anomalías congénitas. Este capítulo describe por separado la embriología de los dos aparatos, en lugar de seguir una cronología estricta de acuerdo con su desarrollo.

En vista de la complejidad y duración de la diferenciación y desarrollo de los aparatos genital y urinario, no es de sorprender que la frecuencia de las malformaciones que afectan a ambos sea de las más altas (10%) en todo el organismo. Las etiologías de las malformaciones congénitas a veces se catalogan con base en factores genéticos, ambientales o combinaciones de éstos (llamada herencia multifactorial). Se supone que los factores genéticos y hereditarios conocidos explican alrededor de 20% de las anomalías que se detectan al momento del nacimiento, las aberraciones cromosómicas representan cerca de 5%, y los factores ambientales se asocian con casi 10%. La importancia de estos datos estadísticos debe ponderarse contra los informes de que 1) se estima que de un tercio a la mitad de los cigotos humanos se pierden en la primera semana de gestación, y 2) quizá la causa de 70% de las anomalías humanas es de origen desconocido. Las malformaciones congénitas siguen siendo tema de preocupación, debido a que se detectan en alrededor de 3% de los lactantes y supuestamente 20% de las muertes perinatales son ocasionadas por anomalías congénitas.

Se puede considerar que el patrón hereditario del desarrollo normal del aparato genital se dirige hacia la “feminización” somática, a menos que tenga influencia de factores de “masculinización”. La presencia y expresión de un cromosoma Y (y sus genes de determinación de los testículos) en un cariotipo normal 46, XY de células somáticas, dirige la diferenciación hacia la formación de testículos, y el desarrollo normal de los mismos permite la presencia de hormonas para la selección y diferenciación de los conductos genitales. Cuando hay hormonas masculinas, persiste el sistema mesonéfrico (de Wolff); cuando no existen hormonas masculinas, persisten los conductos paramesonéfricos “femeninos” (de Müller). La feminización o masculinización normal de los genitales externos también es un resultado de la respectiva ausencia o presencia oportuna de andrógenos.

En general, a un lactante se le cría como mujer o como varón según la apariencia de sus genitales externos. Sin embargo, el sexo genital no siempre es fácil de identificar de inmediato, y la elección del sexo de crianza puede ser una consideración que provoca ansiedad. Por desgracia, aunque el sexo genital sea aparente, la presentación clínica ulterior puede conducir a problemas de adaptación psicológica. Ya sea que se detecte un trastorno somático al momento del nacimiento o después, se necesita una investigación retrospectiva a través del proceso del desarrollo para obtener el diagnóstico apropiado e indicar el tratamiento correcto.

Sinopsis de las primeras cuatro semanas del desarrollo*

La transformación del disco embrionario bilaminar en un disco trilaminar compuesto de ectodermo, mesodermo y endodermo (las tres capas germinales embrionarias) ocurre durante la tercera semana por un proceso que se denomina gastrulación (figura 2-1). Durante este proceso, un engrosamiento especializado del epiblasto, la línea primitiva, se alarga a través de la línea media del disco. Algunas células epiblásticas se convierten en células mesoblásticas que migran en dirección periférica entre el epiblasto y el hipoblasto, formando una capa intermedia de mesodermo embrionario. Otras células mesoblásticas migran hacia la capa hipoblástica y forman un endodermo embrionario, que desplaza las células hipoblásticas. El epiblasto superficial restante se convierte en ectodermo embrionario.

Para el final de la tercera semana, se organizan tres agrupamientos de mesodermo en ambos lados del tubo neural de línea media. En sentido medial a lateral, estos agrupamientos son el mesodermo paraaxial, forma gran parte del esqueleto axial; elmesodermo intermedio, el cual se localiza entre el mesodermo paraaxial y el lateral, que es el origen de la cresta urogenital y, en consecuencia, de gran parte del aparato reproductor y excretor (figura 2-2); y la placa lateral del mesodermo, la cual se divide y participa en la formación de las cavidades del cuerpo. La línea primitiva retrocede después de la cuarta semana. En raras ocasiones, la degeneración de la línea es incompleta y los posibles remanentes forman un teratoma en la región sacrococcígea del feto (lo cual es más común en mujeres que en varones).

De la cuarta a la octava semanas del desarrollo ocurre el periodo embrionario (el periodo fetal va de la novena semana hasta el término), y se denomina así porque durante éste se inicia la formación de todas las estructuras internas y externas importantes, incluyendo los dos precursores principales del aparato urogenital (la cresta y el seno urogenitales). Durante este periodo hay más posibilidades de que el embrión desarrolle importantes anomalías congénitas o morfológicas adquiridas en respuesta a los efectos de diversos agentes. Durante la cuarta semana, la forma del embrión cambia de aquella del disco trilaminar a la de un cilindro con forma de media luna. El cambio es consecuencia del “plegamiento”, o flexión, del disco embrionario en dirección ventral a través de sus planos transverso y longitudinal. La flexión ocurre a medida que se desarrollan las estructuras de la línea media (tubo neural y somitas) y crece a mayor velocidad que los tejidos más laterales (ectodermo, dos capas del mesodermo de la placa lateral que envuelven al celoma, y el endodermo). De este modo, durante el plegamiento transversal, los tejidos laterales de cada lado del embrión se enrollan en sentido ventromedial y se unen con los tejidos respectivos del otro lado, creando un conducto ventral en línea media (el intestino primitivo recubierto de endodermo), una cavidad celómica recubierta de mesodermo (la cavidad pelvicoabdominal primitiva), y la pared corporal ventral y lateral incompleta. La flexión longitudinal concurrente en dirección ventral de la región caudal del disco forma un extremo distal en forma de saco, o cloaca, del intestino primitivo, al igual que la unión distal de la cloaca con el saco vitelino, a través del alantoides del saco (figura 2-3).

Un concepto que vale la pena mencionar (véase Gónadas, más adelante) es que las células germinales primordiales de la gónada que se desarrollará después, primero se encuentran cerca del alantoides y después migran a los primordios gonadales. La partición subsiguiente de la cloaca durante la sexta semana da por resultado el conducto anorrectal y el seno urogenital, el origen de la vejiga urinaria, la uretra, la vagina y otras estructuras genitales (figura 2-1 y cuadro 2-1; véase Subdivisión de la cloaca y formación del seno urogenital, más adelante).

El plegamiento embrionario también mueve el mesodermo intermedio —precursor de la cresta urogenital— a su ubicación característica del desarrollo y forma protuberancias longitudinales bilaterales en la pared dorsal de la nueva cavidad corporal y laterales al mesenterio dorsal del nuevo conducto intestinal. Para el final de la cuarta semana de desarrollo ya están presentes las principales estructuras (cresta urogenital y cloaca) y los tejidos que originan el sistema urogenital.

Los cuadros 2-1 y 2-2 proporcionan una sinopsis del desarrollo urogenital.

Durante el periodo embrionario se forman en sucesión tres “aparatos” excretores, con superposición temporal. Cada aparato tiene un “órgano” excretor diferente, pero los tres sistemas comparten una continuidad anatómica a lo largo del desarrollo de sus conductos excretores. Los tres aparatos son derivados mesodérmicos de la cresta urogenital (figuras 2-2 y 2-3), parte de la cual se convierte en una masa longitudinal, el cor dón nefrógeno. El pronefros, u órgano del primer aparato, existe de manera rudimentaria, no es funcional y retrocede durante la cuarta semana. Empero, los conductos pronéfricos en desarrollo continúan creciendo y se convierten en los conductos mesonéfricos del riñón subsiguiente, el mesonefros. Aunque los mesonefros presentan una degeneración, algunos de sus túbulos, llamados túbulos mesonéfricos epigenitales, persisten y participan en la formación de las gónadas y de los conductos eferentes masculinos (figura 2-4). El riñón permanente, el metanefros, comienza a formarse en respuesta a una influencia inductora de un divertículo de los conductos mesonéfricos durante la quinta semana y se vuelve funcional entre las 10 y 13 semanas de vida embrionaria.

La diferenciación del segmento caudal de los conductos mesonéfricos produce la incorporación de parte de los conductos dentro de la pared del seno urogenital (trígono vesical temprano, consulte después en el texto) y la formación de un divertículo ductal, que representa un papel esencial en la formación del riñón definitivo. Si ocurre la diferenciación del sexo masculino, la mayor parte de cada conducto se convierte en el epidídimo, conducto deferente y conducto eyaculatorio. En las mujeres, a veces persisten pequeños vestigios del conducto (conducto de Gartner; conducto epoóforo).

Metanefros (riñón definitivo)

A. Conductos colectores

Para el final de la quinta semana se forma una yema ureteral, o divertículo metanéfrico, en la parte caudal del conducto mesonéfrico, cerca de la cloaca. La yema da origen a los conductos colectores, los cálices, la pelvis renal y el uréter (figura 2-2). El tallo alargado de la yema se convertirá en el uréter cuando el segmento ductal entre el tallo y la cloaca se incorpore dentro de la pared de la vejiga urinaria (que se deriva de la división de la cloaca, consultar el texto a continuación; figuras 2-5 a 2-8). La punta expandida, o ampolla, de la yema crece hacia el mesodermo metanéfrico adyacente (blastema) y se subdivide de manera sucesiva en 12 a 15 generaciones de yemas, o conductos colectores finales. De las semanas 10 a 14, la dilatación de las primeras generaciones de ramas tubulares produce sucesivamente la pelvis renal, los cálices mayores y los cálices menores, en tanto que las generaciones intermedias forman los conductos colectores medulares. Las últimas generaciones de túbulos colectores crecen de manera centrífuga hacia la región cortical del riñón entre las semanas 24 a 36.

B. Nefronas

Se necesita mantener en forma continua una relación íntima entre el blastema metanéfrico y la ampolla para la formación normal de las unidades excretoras definitivas (nefronas), lo cual comienza cerca de la octava semana. Se supone que la formación de la orina comienza alrededor de las semanas 10-13, cuando una cantidad estimada de 20% de las nefronas ha alcanzado la madurez morfológica.

La característica del último mes de la gestación es el crecimiento intersticial, la hipertrofia de los componentes existentes de los túbulos uriníferos y la desaparición de los primordios de gemación de los túbulos colectores. Existen diferentes opiniones acerca de si la formación de las nefronas se detiene en el periodo prenatal, aproximadamente a las 28 o 32 semanas, o después del parto, durante los primeros meses de vida. Si la yema ureteral no se forma, sufre una degeneración inicial o no crece para convertirse en el mesodermo nefrógeno, con el resultado de aberraciones en la nefrogénesis. Estas aberraciones tal vez no provoquen un trastorno notable (agenesia renal unilateral) o pueden ser graves o incluso mortales (agenesia renal bilateral, riñón poliquístico).

C. Cambios de posición

La figura 2-9 ilustra la reubicación del riñón a una profundidad mayor dentro de la pared corporal posterior, al igual que la rotación medial de casi 90° del órgano respecto a su eje longitudinal. Es probable que la rotación y colocación lateral se faciliten por el crecimiento de las estructuras en línea media (esqueleto y músculos axiales). El “ascenso” del riñón entre las semanas 5 y 8 se puede atribuir en gran medida al crecimiento longitudinal diferencial del resto del área lumbosacra y a la reducción de la curvatura más bien aguda de la región caudal del embrión. También puede ocurrir cierto grado de migración del riñón. La curva también se endereza debido a los cambios relativos en el crecimiento, en especial en el desarrollo de la pared abdominal infraumbilical. A medida que el riñón llega a su última posición (entre las vértebras lumbares 1-3 para las 12 semanas de gestación), su irrigación arterial se modifica hacia niveles sucesivamente más altos. El “ascenso” anormal puede dar lugar a riñones ectópicos. Durante la séptima semana, los metanefros “ascendentes” se acercan cada vez más entre sí, cerca de la bifurcación de la aorta. La aproximación estrecha de los dos riñones en desarrollo puede producir una fusión de los polos inferiores de los riñones, lo cual provoca la formación de un solo riñón en herradura, cuyo ascenso se detiene debido al tronco de la arteria mesentérica anterior. En raras ocasiones se puede presentar un riñón pélvico, que es resultado del atrapamiento del órgano por debajo de la arteria umbilical, la cual restringe la salida de la pelvis.

La diferenciación sexual del aparato genital ocurre en un orden secuencial: genético, ductal y gonadal. El complemento de los cromosomas sexuales determina el sexo genético al momento de la fecundación (es decir, XY especifica al varón genotípico, en tanto que XX determina a la mujer). Sin embargo, las primeras indicaciones morfológicas del sexo del embrión en desarrollo no aparecen sino hasta la octava o novena semanas de vida después de la concepción. En consecuencia, existe un periodo denominado etapa indiferenciada, donde no está clara la identidad morfológica del sexo o cuando la diferenciación preferencial por uno de los sexos no se ha impuesto en los primordios asexuados. Esto es característico de las primeras etapas del desarrollo de las gónadas, conductos genitales y genitales externos. Cuando la influencia del sexo genético se expresa sobre la gónada indiferenciada, se establece el sexo gonadal. El gen SRY (región de determinación sexual del cromosoma Y) en el brazo corto del cromosoma Y de los varones genéticos normales se considera el mejor candidato para la codificación genética del factor determinante de los testículos (TDF). El TDF inicia una cadena de acontecimientos que provoca al final una diferenciación de la gónada en un testículo, con producción subsiguiente de hormona antimülleriana y testosterona, lo cual influye el desarrollo de la “masculinidad” somática (véase Testículos). Las mujeres normales en sentido genético no tienen el gen SRY, y la región medular indiferenciada inicial de su presunta gónada no produce el TDF (véase Ovarios).

Los testículos y ovarios se derivan del mismo tejido primordial, pero la diferenciación de los testículos, que es visible en un sentido histológico, ocurre más pronto en los testículos que en los ovarios. De inicio, un “ovario” se reconoce por la ausencia de histogénesis testicular (p. ej., túnica albugínea gruesa) o por la presencia de células germinales que entran en profase meiótica entre la octava y la undécima semanas. Los primordios diferentes de los conductos genitales de hombres y mujeres existen en cada embrión durante periodos superpuestos, pero la determinación del sexo ductal masculino o femenino depende de la presencia o ausencia respectiva de productos testiculares y de la sensibilidad de los tejidos a estos productos. Los dos productos testiculares principales son los esteroides andrógenos (testosterona y la hormona antimülleriana no esteroidea) (véase Testículos). La estimulación de la testosterona influye en la persistencia y diferenciación de los conductos mesonéfricos masculinos (conductos de Wolff), en tanto que la hormona antimülleriana determina la regresión de los conductos paramesonéfricos “femeninos” (conductos de Müller). La ausencia de estas hormonas en un trastorno no aberrante determina la persistencia de los conductos de Müller y la regresión de los conductos de Wolff (es decir, el inicio del desarrollo del útero y las trompas uterinas). Más adelante se desarrolla el sexo genital (los genitales externos) de acuerdo con la presencia o ausencia de andrógeno. En consecuencia, se puede considerar que el patrón inherente de diferenciación del aparato genital se dirige a la “feminización”, a menos que ciertos factores de “masculinización” dominen al aparato (p. ej., expresión del gen del cromosoma Y, esteroides andrógenos y hormona antimülleriana).

Etapa indiferenciada (asexual)

La gonadogénesis se superpone de manera temporal a la metanefrogénesis e interactúa con los tejidos del sistema mesonéfrico. La formación de la gónada se resume en el esquema de la figura 2-4. Cerca de la quinta semana, la porción media de cada cresta urogenital presenta un engrosamiento a medida que la condensación celular forma la cresta gonadal. Durante las siguientes dos semanas, esta cresta es una masa celular indiferenciada que carece de morfología ya sea testicular u ovárica. Como se presenta en la figura 2-4, la masa de células consiste en 1) células germinales primordiales, que migran hacia la cresta, y una mezcla de células somáticas que se derivan por 2) proliferación de las células epiteliales celómicas, 3) condensación del mesénquima subyacente de parte de la cresta urogenital y 4) crecimiento al interior de células derivadas del mesonefros.

El final de la etapa gonadal indiferenciada en el varón ocurre cerca de la mitad de la séptima semana, cuando la lámina basal delinea el epitelio del celoma y la túnica albugínea en desarrollo separa el epitelio celómico de los cordones testiculares en desarrollo. La etapa indiferenciada en la mujer concluye cerca de la novena semana, cuando las primeras ovogonias entran en profase meiótica.

Las células germinales primordiales, que son las supuestas progenitoras de los gametos, se evidencian desde el final de la tercera semana hacia el principio de la cuarta semana en la pared dorsocaudal del saco vitelino y el mesénquima alrededor del alantoides. El alantoides es un divertículo caudal del saco vitelino que se extiende en dirección distal hacia el tallo umbilical primitivo y, después de la flexión embrionaria, su ubicación es adyacente en sentido proximal al intestino caudal de la cloaca. Las células germinales primordiales migran de la región del alantoides (cerca de la mitad de la cuarta semana) hacia la cresta urogenital (entre la mitad de la quinta y finales de la sexta semanas). No se sabe si las células germinales primordiales deben estar presentes en la cresta gonadal para que ocurra una diferenciación completa de la gónada. Las etapas iniciales del desarrollo somático parecen ocurrir de manera independiente de estas células germinales. Se sabe que la actividad endocrina posterior en los testículos, pero no en los ovarios, ocurre en ausencia de células germinales. Estas células parecen tener cierta influencia en la diferenciación gonadal durante ciertas etapas del desarrollo.

Testículos

Durante la primera diferenciación de los testículos hay condensaciones de células germinales y somáticas que se han descrito como grupos parecidos a placas o láminas. Al principio, estos grupos se distribuyen por toda la gónada y luego se vuelven más organizados como cordones testiculares primitivos. Los cordones empiezan a formarse centralmente y se distribuyen de manera casi perpendicular respecto al eje longitudinal de la gónada. En respuesta al TDF, estos cordones se transforman en células de Sertoli. El primer rasgo característico de la diferenciación del sexo gonadal masculino se vuelve evidente cerca de la octava semana, cuando la túnica albugínea empieza a formarse en el tejido del mesénquima por debajo del epitelio del celoma. A la larga, esta capa engrosada de tejido causa que los cordones testiculares en desarrollo se separen del epitelio superficial y se coloquen a mayor profundidad en la región central de la gónada. El epitelio superficial vuelve a formar una lámina basal y luego se adelgaza para formar un recubrimiento mesotelial de la gónada. Los cordones testiculares se enrollan en dirección periférica y engrosan a medida que su organización celular adquiere mayor diferenciación. Finalmente se desarrolla una lámina basal en los cordones testiculares, aunque no se sabe si son las células somáticas, las células germinales, o ambas, las que contribuyen a su formación.

Durante todo el periodo de diferenciación gonadal, los cordones testiculares en desarrollo parecen conservar una estrecha relación con el área basal de la masa celular que se deriva del mesonefros. En esta masa celular se desarrolla una retícula interconectada de cordones, la red de cordones, que da origen a la red testicular. Esta red testicular se une centralmente con los túbulos mesonéfricos epigenitales cercanos, que se convierten en los conductillos eferentes que enlazan la red testicular con el epidídimo, un derivado del conducto mesonéfrico. Con el crecimiento gradual de los testículos y la regresión del mesonefros se forma un surco entre ambos órganos, que poco a poco crea el mesenterio de los testículos, llamado mesorquio.

Los cordones testiculares en proceso de diferenciación se conforman de células germinales primordiales (espermatogonias primitivas) y células somáticas “de sostén” (células sustentaculares o células de Sertoli). En los testículos fetales se ha observado cierta actividad meiótica temprana. En general, la meiosis en las células germinales comienza hasta la pubertad; se desconoce la causa de esta demora. Aparte de servir como “células de apoyo” para las espermatogonias primitivas, las células de Sertoli también producen la glucoproteína hormona antimülleriana (que también se conoce como sustancia inhibidora mülleriana). La hormona antimülleriana causa la regresión de los conductos paramesonéfricos (de Müller), al parecer durante un periodo bastante específico de sensibilidad ductal en los fetos masculinos. Al llegar la pubertad, los cordones seminíferos maduran para convertirse en los túbulos seminíferos y maduran las células de Sertoli y las espermatogonias.

Poco después de la formación de los cordones testiculares, las células intersticiales (de Leydig) que producen esteroides y que se encuentran en el compartimento extracordal del testículo, se diferencian de las células del estroma, quizá debido a la hormona antimülleriana. Es posible que las células derivadas del mesonefros también sean un origen primordial de las células de Leydig. La actividad esteroidógena de las células de Leydig comienza cerca de la décima semana. Durante el periodo de diferenciación de los genitales externos (semanas 11 a 12) se producen altas concentraciones de testosterona, lo cual se mantiene a lo largo de las semanas 16 a 18. Después se elevan o descienden en cierto grado las concentraciones de esteroides según los cambios en la concentración de células de Leydig. Tanto el número de células como las concentraciones de testosterona disminuyen cerca del quinto mes.

Ovarios

A. Desarrollo

En ausencia normal del cromosoma Y o de la región de determinación del sexo del cromosoma Y (gen SRY; véase Aparato genital), los cordones sexuales somáticos de la gónada indiferenciada no producen TDF. En ausencia de este factor, no ocurren la diferenciación de la gónada en un testículo ni la producción posterior de hormona antimülleriana ni de testosterona (véase Testículos). La gónada indiferenciada se convierte en un ovario. La diferenciación ovárica completa parece requerir dos cromosomas X (las mujeres XO exhiben disgenesia ovárica, en la que los ovarios tienen células germinales que se degeneran de manera temprana y ausencia de folículos, y que se presentan como gónadas “en cordón”). El primer reconocimiento de un ovario en desarrollo, alrededor de las semanas 9 a 10, se basa en la ausencia temporal de características asociadas con los testículos (de manera más prominente, la túnica albugínea) y por la presencia de actividad meiótica inicial en las células germinales.

La diferenciación inicial de un ovario implica células derivadas del mesonefros que “invaden” la región basal (adyacente al mesonefros) y la región central de la gónada (las regiones central y basal representan la región “medular” primitiva de la gónada). Al mismo tiempo, agrupamientos de células germinales se desplazan un tanto en dirección periférica hacia la región “cortical” de la gónada. Parte de las células mesonéfricas centrales originan el sistema reticular que formará después una red de cordones (red intraovárica de cordones) que se extiende del área cortical primitiva. A medida que estos cordones se extienden en dirección periférica entre los agrupamientos germinales, varias proliferaciones de células epiteliales se extienden centralmente y en apariencia sucede una cierta combinación de estas células somáticas alrededor de los agrupamientos de células germinales. Estas estructuras primitivas en forma de cordones se distribuyen de manera más irregular que los primeros cordones testiculares y no se distinguen con claridad. Los cordones se abren hacia grupos de células germinales, pero no todas estas células se confinan a los cordones. Las primeras ovogonias que comienzan la meiosis se localizan en la parte más interna de la corteza y son las primeras células germinales que se comunican con los cordones de la red intraovárica.

La foliculogénesis inicia en la parte más interna de la corteza cuando las células somáticas centrales del cordón establecen contacto y rodean a las células germinales, al mismo tiempo que se forma una lámina basal intacta. Las células somáticas son similares en sentido morfológico a las células del mesonefros, que forman los cordones de la red intraovárica asociada con los ovocitos y en apariencia se diferencian en las supuestas células granulosas del folículo temprano. La foliculogénesis continúa en sentido periférico. Entre las semanas 12 y 20 de la gestación, la actividad proliferativa causa un engrosamiento del epitelio superficial, con una capa múltiple e irregular de células. En ausencia de una lámina basal, las células y los cordones de células epiteliales aparentes se combinan con los tejidos subyacentes. Es frecuente que estos últimos cordones corticales conserven una conexión con el epitelio superficial y que su apariencia sea similar. Es probable que las células epiteliales de estos cordones se conviertan en células granulosas y contribuyan a la génesis folicular, aunque esto ocurre después de que el proceso ya está en marcha en la región central de la gónada. Los folículos no se forman en ausencia de ovocitos o con la pérdida temprana de células germinales, y los ovocitos que no están rodeados de células foliculares se degeneran.

Las células mesenquimatosas del estroma, el tejido conjuntivo y las células somáticas de los cordones que no participan en la foliculogénesis forman la médula ovárica en el ovario fetal final. Los folículos primordiales individuales que contienen ovocitos en estadio diploteno pueblan la corteza interna y externa de este ovario. Es posible que persista la red ovárica, junto con algunos vestigios de los túbulos mesonéfricos, a medida que los vestigios del epoóforo se acercan al ovario adulto. Por último, de manera similar a lo que ocurre con el mesorquio testicular, el mesovario adquiere la forma de un mesenterio gonadal entre el ovario y la antigua cresta urogenital. En el periodo posnatal, la superficie epitelial del ovario consiste en una sola capa de células continuas con el mesotelio peritoneal del hilio ovárico. Se forma una capa de tejido conjuntivo fibroso y delgado, la túnica albugínea, debajo del epitelio superficial, que lo separa de los folículos corticales.

B. Anomalías de los ovarios

Las anomalías de los ovarios abarcan un amplio rango de errores del desarrollo que van desde la total ausencia a los ovarios supernumerarios. Las variaciones de trastornos gonadales se subcategorizan en general dentro de las clasificaciones de los trastornos de la determinación sexual. Por desgracia, existe poco consenso sobre una clasificación general, aunque la mayoría incluye consideraciones patógenas. En las referencias para este capítulo se enumeran amplios resúmenes sobre las diferentes clasificaciones.

La ausencia congénita de ovarios (sin la presencia de residuos gonadales) es muy rara. Se han considerado dos tipos, la agenesia y el agonadismo. Por definición, la agenesia implica que la gónada primordial no se formó en la cresta urogenital, en tanto que el agonadismo indica la ausencia de gónadas que quizá se hayan formado al inicio pero que se degeneraron después. Puede ser difícil distinguir un tipo del otro de acuerdo con una base práctica. Por ejemplo, un paciente con conductos genitales y genitales externos femeninos y un cariotipo 46,XY podría presentar agenesia gonadal o agonadismo. En este último trastorno, quizá se haya formado la gónada, pero sufrió degeneración y reabsorción tempranas antes de que ocurriera cualquier expresión virilizante. Cuando se sospeche la ausencia congénita de ovarios, debe realizarse una exploración cuidadosa del cariotipo, los genitales externos y los conductos gonadales.

En general, las descripciones del agonadismo han indicado que los genitales externos son anormales (grado variable de fusión de las eminencias labioescrotales) y que existen ya sea derivados ductales muy rudimentarios o no existen conductos genitales. La causa del agonadismo se desconoce, aunque se han sugerido varias explicaciones: 1) insuficiencia de la gónada primordial para formarse, junto con formación anormal de los precursores ductales, y 2) diferenciación parcial y posterior regresión y absorción de los testículos (lo cual explica la supresión de los conductos müllerianos, pero la falta de estimulación de los conductos mesonéfricos, o de Wolff). Las explicaciones que incluyen factores teratógenos o defectos genéticos representan mayor probabilidad, en vista de la incidencia asociada de anomalías somáticas no sexuales en el trastorno. Las gónadas en cordón o bandeleta son un producto de la formación primordial de la gónada y la posterior incapacidad de diferenciación, que puede ocurrir en diversas etapas. En general, la gónada tiene una apariencia parecida a un cordón fibroso de elementos mixtos (carece de células germinales) que se localiza paralela a una trompa uterina. Las gónadas en cordón son características de la disgenesia gonadal y de un cariotipo 45,XO (síndrome de Turner; se distingue entre el síndrome de Turner y los estigmas de Turner cuando se consideran las diferentes anomalías somáticas asociadas de la disgenesiagonadal). No obstante, las gónadas en cordón pueden ser consecuencia de una mutación genética o enfermedad hereditaria aparte del cariotipo anómalo.

En ocasiones se puede encontrar tejido ovárico ectópico como tejido ovárico accesorio o como ovarios supernumerarios. El primer caso puede ser producto de la disociación del ovario embrionario y los últimos quizá provengan de la cresta urogenital como primordios independientes.

El seno urogenital recubierto de tejido endodérmico se deriva de la partición de la cloaca endodérmica. Es el precursor de la vejiga urinaria en ambos sexos y de las estructuras urinaria y genital específicas de cada sexo (figura 2-1). La cloaca es una dilatación con forma de saco del extremo caudal del intestino terminal y se forma por el proceso de “plegamiento” de la región caudal del disco embrionario entre las semanas 4 y 5 de la gestación (véase Sinopsis de las primeras cuatro semanas del desarrollo; figuras 2-1 y 2-3). Durante el proceso de “pliegue caudal”, la alantoides, situada en dirección posterior, o el divertículo alantoideo del saco vitelino, se convierte en una extensión anterior de la cloaca (figuras 2-3 y 2-5). Poco después de formarse la cloaca, recibe en dirección posterolateral los extremos caudales del par de conductos mesonéfricos y, en consecuencia, se convierte en una cisterna de unión para la alantoides, el intestino caudal y los conductos. La membrana cloacal, que se compone de ectodermo y endodermo, es el límite caudal del intestino primitivo y divide en forma temporal la cavidad cloacal de los confines extraembrionarios de la cavidad amniótica (figura 2-5).

Entre las semanas 5 y 7, tres cuñas de mesodermo esplácnico, que colectivamente se conocen como tabique urorrectal, proliferan en el plano coronal en la región caudal del embrión hasta que subdividen finalmente la cloaca (figuras 2-5 a 2-8). La cuña superior, que se conoce como pliegue de Tourneux, está en ángulo entre la alantoides y el intestino caudal primitivo, y prolifera en dirección caudal hacia el extremo superior de la cloaca (figura 2-5). Las otras dos cuñas mesodérmicas, llamadas pliegues de Rathke, proliferan hacia las paredes derecha e izquierda de la cloaca. Estos pliegues colocados de manera lateral comienzan adyacentes a la membrana de la cloaca y crecen una hacia la otra y hacia el pliegue de Tourneux. Con la fusión de las tres cuñas se crea un tabique urorrectal, y la que alguna vez había sido una cámara única se subdivide en el seno urogenital primitivo (en dirección ventral) y el conducto anorrectal del intestino caudal (en sentido dorsal; figuras 2-6 a 2-8). Después, los conductos mesonéfricos y la alantoides se abren hacia el seno. El primordio uterovaginal de los conductos paramesonéfricos fusionados entrará en contacto con la pared sinusal entre los conductos mesonéfricos al inicio de la novena semana del desarrollo. No obstante, puede señalarse que el punto de unión de la fusión de la membrana cloacal y del tabique urorrectal forma el perineo primitivo (la posterior diferenciación crea el llamado cuerpo perineal de tejido) y subdivide la membrana cloacal en la membrana urogenital (en dirección anterior) y la membrana anal (posterior; figuras 2-5, 2-8, 2-10 y 2-20).

Etapa indiferenciada

Al principio existen dos pares de conductos genitales en ambos sexos: 1) los conductos mesonéfricos (de Wolff), que originan los conductos masculinos y un derivado, las vesículas seminales; y 2) los conductos paramesonéfricos (de Müller), que forman las trompas uterinas, el útero y parte de la vagina. Cuando las estructuras adultas se describen como derivados de los conductos embrionarios, se hace referencia al revestimiento epitelial de las estructuras. Los tejidos muscular y conjuntivo de las estructuras en proceso de diferenciación se originan del mesodermo esplácnico y del mesénquima adyacente a los conductos. En un principio, los conductos mesonéfricos son conductos excretores de los “riñones” mesonéfricos y se desarrollan de manera temprana en el periodo embrionario, dos semanas antes del desarrollo de los conductos paramesonéfricos (semanas 6 a 10). Los dos pares de conductos genitales comparten una estrecha relación anatómica en su recorrido bilateral a través de la cresta urogenital. En su límite caudal, ambos conjuntos entran en contacto con la parte de la cloaca que después se separa como seno urogenital (figuras 2-5, 2-6 y 2-10). La determinación del sexo ductal del embrión (es decir, qué pares de conductos continuarán la diferenciación en lugar de pasar por una regresión) se establece primero según el sexo gonadal y después por la influencia continua de las hormonas.

La formación de cada conducto paramesonéfrico comienza al principio de la sexta semana como una invaginación del epitelio del celoma, en la pared lateral del extremo cefálico de la cresta urogenital y adyacente a cada conducto mesonéfrico. Los bordes libres del epitelio invaginado se unen para formar el conducto, excepto en el punto de origen, donde persisten como una abertura con forma de embudo, que será el futuro orificio (ostium) de la trompa de Falopio. Al principio, cada conducto paramesonéfrico crece en sentido caudal a través del mesénquima de la cresta urogenital y paralelo lateralmente al conducto mesonéfrico. En dirección más inferior, el conducto paramesonéfrico tiene un curso caudomedial y atraviesa ventral al conducto mesonéfrico. Conforme sigue la curva ventromedial de la porción caudal de la cresta urogenital, el conducto paramesonéfrico descansa en una posición medial respecto al conducto mesonéfrico, y su extremo caudal se apoya en estrecha aposición a su contraparte del lado opuesto (figura 2-10). Alrededor de la octava semana, los segmentos caudales de los conductos derecho e izquierdo se fusionan de manera medial y sus luces se unen para formar una sola cavidad. Esta porción unida de los conductos paramesonéfricos con forma de Y se convierte en el primordio o conducto uterovaginal.

Varón: conductos genitales

A. Conductos mesonéfricos

Los conductos mesonéfricos persisten en el varón, y por la influencia estimuladora de la testosterona, se diferencian en los conductos genitales internos (epidídimo, conducto deferente y conductos eyaculatorios). Cerca del extremo cefálico del conducto, algunos de los túbulos mesonéfricos (túbulos mesonéfricos epigenitales) del riñón mesonéfrico persisten laterales a los testículos en desarrollo. Estos túbulos forman un enlace de conexión, los conductillos eferentes, entre el conducto y la red testicular (figura 2-10). La porción cefálica de cada conducto se convierte en el conducto del epidídimo, que tiene una forma retorcida. El conducto deferente se forma cuando la musculatura lisa del mesodermo esplácnico adyacente se une al segmento central del conducto mesonéfrico. La vesícula seminal se desarrolla como una yema lateral que surge de cada conducto mesonéfrico, apenas distal a la unión del conducto con el seno urogenital (figura 2-7). El segmento terminal del conducto, entre el seno y la vesícula seminal, forma el conducto eyaculatorio, que se encierra dentro de la glándula prostática en desarrollo al principio de la doceava semana (véase Diferenciación del seno urogenital). Es posible que persista un vestigio del conducto en dirección cefálica, cerca de la cabeza del epidídimo, como apéndice del epidídimo, en tanto que los remanentes de los túbulos mesonéfricos cerca del polo inferior de los testículos y la cola del epidídimo pueden persistir como paradídimos.

B. Conductos paramesonéfricos

Los conductos paramesonéfricos inician su regresión morfológica de manera central (y progresan en sentido cefálico y caudal) cuando topan caudalmente con el seno urogenital (casi al inicio de la novena semana). La regresión es producto de la influencia de la hormona antimülleriana no esteroidea que producen las células de Sertoli en proceso de diferenciación, un poco antes de que las células de Leydig empiecen a producir andrógeno (véase Testículos). La hormona antimülleriana se produce desde el momento en que ocurre la primera diferenciación testicular hasta el momento del nacimiento (es decir, no ocurre durante el periodo de regresión del conducto paramesonéfrico). Sin embargo, la sensibilidad ductal a esta hormona en los varones parece existir sólo por un breve periodo “crítico” que precede a los primeros signos de regresión ductal. Los remanentes del extremo cefálico de los conductos pueden persistir como un apéndice testicular en el polo superior de los testículos (figura 2-10). En dirección caudal, un vestigio ductal se considera parte de la utrícula prostática del colículo seminal en la uretra prostática.

C. Reubicación de los testículos y conductos

Alrededor de las semanas 5-6 se forma una condensación parecida a una banda de tejido mesenquimatoso en la cresta urogenital, cerca del extremo caudal del mesonefros. En dirección distal, este tejido precursor del gubernáculo crece dentro del área de tejido indiferenciado de la pared abdominal anterior y hacia las eminencias genitales. En dirección proximal, el gubernáculo se conecta con el conducto mesonéfrico, cuando el mesonefros presenta regresión y empieza a formarse la gónada. Para el inicio del periodo fetal, el conducto mesonéfrico empieza a diferenciarse y el gubernáculo se adquiere de manera indirecta a los testículos a través del conducto, que descansa en el mesorquio testicular. Los genitales externos se diferencian desde la séptima hasta la décimo novena semanas. Para la duodécima semana, el testículo se encuentra cerca del anillo inguinal inferior y el gubernáculo está en el polo inferior de los testículos, en sentido proximal y, distalmente, en el mesénquima de las eminencias escrotales.

Aunque al inicio de su desarrollo el testículo está próximo al último segmento torácico, todavía está cerca del área del anillo inguinal profundo en desarrollo. Con el rápido crecimiento de la región lumbar y el “ascenso” del riñón metanéfrico, el testículo permanece relativamente inmovilizado a causa del gubernáculo, aunque parece haber un prolongado “descenso” transabdominal desde la posición abdominal superior. El testículo desciende a través del conducto inguinal alrededor de la semana 28, y entra al escroto cerca de la semana 32. Los vasos sanguíneos testiculares se forman cuando el testículo se localiza en la pared corporal dorsal y conservan su origen durante el descenso transabdominal y pélvico de éste. El conducto mesonéfrico sigue el descenso del testículo y, en consecuencia, atraviesa en dirección anterior al uréter, que sigue el ascenso retroperitoneal del riñón (figura 2-10).

Mujeres: útero y trompas uterinas (trompas de Falopio)

A. Conductos mesonéfricos

Casi todas las porciones de estos pares de conductos degeneran en el embrión femenino, con excepción del segmento más caudal entre la yema del uréter y la cloaca, que después se incorporan en la pared posterior del seno urogenital (figuras 2-5 y 2-6) para formar el trígono vesical. La regresión inicia justo después de ocurrir la diferenciación sexual de las gónadas y termina casi al empezar el tercer trimestre. Es posible que persistan vestigios cistiformes o tubulares del conducto mesonéfrico (figura 2-11) en diversos grados, paralelos a la vagina y el útero (quistes de Gartner). Otros remanentes mesonéfricos del conducto o de los túbulos pueden persistir en el ligamento ancho (epoóforo).

B. Conductos paramesonéfricos

La diferenciación de los conductos de Müller en el embrión femenino produce las trompas uterinas, el útero y quizá la pared fibromuscular de la vagina. En contraste con la relación ductal/gonadal del varón, la diferenciación de los conductos en la mujer no requiere la presencia de los ovarios. Se ha descrito la formación de los conductos paramesonéfricos bilaterales durante la segunda mitad del periodo embrionario [véase Etapa indiferenciada). Para el inicio del periodo fetal, los dos conductos se unen en el extremo caudal siguiendo la línea media, y el segmento unido de la nueva estructura de conductos en forma de Y es el primordio uterovaginal (figura 2-8). La parte cefálica de cada conducto paramesonéfrico que no está unida da origen a las trompas uterinas (trompas de Falopio), y el extremo distal de este segmento permanece abierto y formará el orificio de las trompas uterinas.

Al principio de la novena semana, el primordio uterovaginal toca la parte medial de la pared dorsal del seno urogenital. Esto coloca al primordio en posición medial entre las entradas bilaterales de los conductos mesonéfricos, que se unieron a la pared dorsal durante la quinta semana, antes de que ocurriera la subdivisión del seno urogenital en la cloaca (figuras 2-8 y 2-9). Se forma una protrusión ventral de la pared dorsal del seno urogenital en el área de contacto del primordio uterovaginal con la pared y entre las aberturas de los conductos mesonéfricos. En referencia a su localización, esta protrusión se conoce como seno sinusal (tubérculo del seno, tubérculo paramesonéfrico, tubérculo de Müller). El tubérculo puede consistir en varios tipos de epitelios derivados de los diferentes conductos, al igual que de la pared del seno.

Poco después de que se forma el tubérculo sinusal, termina la fusión en línea media de las porciones media y caudal de los conductos paramesonéfricos, y degenera el tabique vertical (paredes yuxtapuestas de los conductos unidos) dentro del primordio uterovaginal que acaba de formarse, lo cual crea una sola cavidad o conducto (figura 2-12). La punta sólida de este primordio sigue creciendo en dirección caudal, en tanto que el engrosamiento mesenquimatoso rodea en forma gradual la región cervical del primordio uterovaginal. El primordio origina el fondo, el cuerpo y el istmo del útero, de manera específica el epitelio endometrial y las glándulas del útero. El estroma del endometrio y el músculo liso del miometrio se derivan del mesénquima esplácnico. El epitelio del cuello uterino se forma a partir de la cara inferior del primordio. El desarrollo de los diversos componentes del útero cubre los tres trimestres de la gestación. La estructura básica se genera durante la última parte del primer trimestre. La formación inicial de las glándulas y capa muscular ocurre cerca de la mitad de la gestación, en tanto que las células mucinosas del cuello uterino aparecen durante el tercer trimestre.

La formación de la vagina se discute en la sección de Diferenciación del seno urogenital, aunque todavía no se ha resuelto la duda de si el epitelio vaginal es un derivado sinusal o paramesonéfrico (o ambos). En general, se piensa que la pared fibromuscular de la vagina se deriva del primordio uterovaginal (figura 2-13).

C. Reubicación de los ovarios y formación de los ligamentos

El “descenso” transabdominal del ovario, a diferencia de los testículos, se restringe a una distancia corta, supuestamente (cuando menos en parte) a la unión del gubernáculo con el conducto paramesonéfrico. Por ende, la reubicación del ovario parece implicar 1) un movimiento giratorio pasivo del ovario cuando su mesenterio se estira a causa del torcimiento de los mesenterios ductales en desarrollo, y 2) el crecimiento en extensión de la región lumbosacra del feto. Los vasos ováricos (como los vasos testiculares) se originan o irrigan cerca del punto de desarrollo de la gónada, las arterias de la aorta que están en una posición ligeramente inferior respecto a las arterias renales y las venas de la vena renal izquierda o hacia la vena cava proveniente de la gónada derecha.

En la figura 2-10 se presenta la posición inicial del ovario en la cara anteromedial de la cresta urogenital, al igual que la relación del conducto paramesonéfrico con el mesonefros en proceso de degeneración, el ovario y el mesenterio urogenital. Este último, que se encuentra entre la cresta y la pared corporal dorsal, representa el primer apoyo mesentérico para las estructuras que se desarrollan en la cresta.

Las alteraciones dentro de la cresta urogenital producen a la larga la formación de la doble capa de mesenterios que soportan el ovario y los segmentos de los conductos paramesonéfricos. El crecimiento del ovario y la degeneración del tejido mesonéfrico adyacente yuxtaponen las capas previamente separadas de mesotelio celómico, estableciendo el mesenterio del ovario o mesovario. De la misma manera, la degeneración mesonéfrica en la región de diferenciación del segmento cefálico no fusionado de los conductos paramesonéfricos forma la mesosalpinge (mesosálpinx). En dirección caudal, el crecimiento y fusión ventromedial de estos conductos bilaterales “extienden” los mesenterios de los conductos, que antes estaban unidos medialmente, en dirección de la línea media. Estos mesenterios bilaterales se unen sobre el primordio uterovaginal y se extienden de manera lateral hacia la pared pélvica para formar una “cortina” continua de doble capa, el mesometrio del ligamento ancho, entre la porción superior del primordio y la pared corporal posterolateral. Esta extensión central del mesenterio crea los sacos rectouterino y vesicouterino. La fusión caudal de los conductos en línea media también altera la orientación antes longitudinal de los segmentos superiores libres de los conductos (las trompas uterinas) hacia una orientación casi transversal. Durante esta alteración, el mesovario adherido se estira y cambia su ubicación medial hacia una ubicación posterior con el mesenterio paramesonéfrico de la mesosalpinge y el mesometrio.

El ligamento suspensorio del ovario, a través del cual cruzan los vasos, nervios y vasos linfáticos de los ovarios, se forma cuando la degeneración cefálica del tejido mesonéfrico y la regresión de la cresta urogenital adyacente al ovario reduce estos tejidos a un pliegue peritoneal.

El ligamento redondo del útero y el ligamento propio del ovario se derivan del gubernáculo, que proviene de la condensación mesenquimatosa en el extremo caudal del mesonefros y se extiende sobre la distancia inicialmente corta hacia la pared abdominal anterior (véase Reubicación de los testículos y conductos). A medida que la gónada aumenta de tamaño y se degenera el tejido mesonéfrico, la unión cefálica del gubernáculo parece “modificarse” hacia la cara inferior del ovario. En dirección distal, el crecimiento del gubernáculo fibroso continúa hacia la región inguinal. No obstante, la porción media del gubernáculo queda adherida, de manera inexplicable, al conducto paramesonéfrico al nivel de la unión del útero con la trompa. Al parecer, la formación del primordio uterovaginal por la fusión caudal de los conductos paramesonéfricos traslada al gubernáculo adherido en dirección medial dentro de la cubierta del mesenterio que cubre las estructuras (es decir, las partes del ligamento ancho en desarrollo). A la larga, esta banda fibrosa de tejido conjuntivo se convierte en dos ligamentos.

En dirección cefálica, la banda es el ligamento propio del ovario, que se extiende entre el polo inferior del ovario y la pared lateral del útero, apenas inferior a las trompas uterinas. En sentido caudal, continúa como el ligamento redondo del útero, desde un punto apenas inferior al ligamento propio, y se extiende a través del conducto inguinal hasta el labio mayor.

D. Anomalías de las trompas uterinas (trompas de Falopio, oviductos)

Las trompas uterinas se derivan de los segmentos cefálicos de los conductos paramesonéfricos (de Müller), que se diferencian de la cresta urogenital entre la sexta y novena semanas (figura 2-10). La formación de los conductos comienza con la invaginación del segmento celómico en el compartimento celómico lateral. La depresión inicial sigue abierta para proliferar y diferenciarse formando el orificio (figura 2-10). A veces ocurren diversos grados de duplicación del orificio; en tales casos, los principales bordes del surco ductal inicial supuestamente no se unieron por completo u ocurrió una proliferación anómala de la abertura.

La ausencia de trompa uterina es poco común, cuando existen derivados ductales y genitales que en otros sentidos son normales. Esta anomalía se ha asociado con 1) ausencia ipsolateral de un ovario y 2) útero unicorne ipsilateral (y probablemente un ligamento ancho anómalo). La ausencia bilateral de trompas de Falopio se asocia con más frecuencia a la falta de formación del útero y a defectos de los genitales externos. Es interesante señalar que la ausencia de derivados de la parte inferior de los conductos de Müller, con persistencia de las trompas uterinas, ocurre con más frecuencia que el trastorno inverso. Podría esperarse esto, ya que los conductos de Müller se forman en dirección céfalo-caudal.

También se ha informado la ausencia parcial de una trompa uterina (segmento medio o caudal). Se desconoce la causa de tal ausencia parcial, aunque se han propuesto varias teorías. Una de ellas sostiene que cuando la anomalía unilateral coincide con la ausencia ipsolateral del ovario, podría haber ocurrido un “accidente vascular” después de la diferenciación de los conductos y ovarios. Como es obvio, se podrían proponer diversos factores que producen una atresia un tanto localizada. Desde una perspectiva diferente, la ausencia bilateral de las trompas uterinas como trastorno asociado con un fenotipo externo femenino es característica del síndrome de feminización testicular o síndrome de insensibilidad a los andrógenos (sin persistencia del resto de los conductos paramesonéfricos, genitales externos anómalos, conductos genitales masculinos hipoplásicos y diferenciación testicular con ubicación ectópica usual).

E. Anomalías del útero

El epitelio del útero y del cuello y de la pared fibromuscular de la vagina se deriva de los conductos paramesonéfricos (de Müller), cuyos extremos caudales se unen en dirección medial para formar el primordio uterovaginal. La mayor parte del primordio da origen al útero (figura 2-13). De manera subsiguiente, la punta caudal del primordio se une a la parte pélvica del seno urogenital, y la interacción del seno (bulbos sinovaginales) y el primordio conduce a la diferenciación de la vagina. Varios pasos en este proceso secuencial pueden sufrir alteraciones, como 1) insuficiencia completa o parcial de uno o ambos conductos para formarse (agenesia), 2) falta de fusión o fusión incompleta de los segmentos caudales de los conductos apareados (primordio uterovaginal anormal) o 3) fallas del desarrollo después de una formación normal (aplasia o hipoplasia). Pueden ocurrir muchos tipos de anomalías debido al número de sitios para errores potenciales, las complejas interacciones necesarias para el desarrollo de los derivados müllerianos y la duración de todo el proceso.

La total agenesia del útero es muy rara, y en general se espera encontrar anomalías vaginales asociadas. Asimismo, se ha informado una elevada frecuencia de anormalidades asociadas en estructura o posición del riñón: se ha especulado que el error inicial en los casos graves quizá esté en el desarrollo del sistema urinario y, después, en la formación de los conductos paramesonéfricos.

La aplasia de los conductos paramesonéfricos (aplasia de Müller) es más común que la agenesia, y puede ocurrir después de la formación e interacción del primordio con el seno urogenital. Es más frecuente encontrar un útero rudimentario o un vestigio de útero (es decir, diversos grados de tejido fibromuscular presente), acompañado de ausencia parcial o completa de la vagina. Como en la agenesia uterina, es frecuente que la aplasia uterina se asocie con un riñón ectópico o con ausencia de riñón (en casi 40% de los casos). La hipoplasia uterina produce diversas posibilidades de útero rudimentario o infantil, y se asocia con trompas uterinas y ovarios que pueden ser normales o anormales. La agenesia unilateral o aplasia de los conductos origina el útero unicorne, en tanto que la hipoplasia unilateral puede dar por resultado un cuerno rudimentario que puede o no estar contiguo a la luz del cuerno “normal” (útero bicorne unicervical con un cuerno rudimentario no conectado; figura 2-14). Debe considerarse el estado del cuerno rudimentario en casos de hemometra potencial, o hemorragia uterina que no tiene salida, durante la pubertad.

La unificación caudal anómala de los conductos paramesonéfricos provoca muchas malformaciones uterinas (figura 2-14). Se estima que la frecuencia de un defecto en la fusión es de 0.1-3% de las mujeres. Lo que es más, se ha mencionado la unificación defectuosa de los conductos como el principal error responsable de la mayoría de las anomalías en el aparato genital femenino. La retención parcial o completa de las paredes yuxtapuestas de los conductos apareados puede causar defectos en el tabique del útero que van de ligeros (útero subtabicado unicervical) a completos (útero bicorne tabicado). La falla completa en la unificación de los conductos paramesonéfricos puede provocar un útero doble (útero didelfo) que puede tener una o dos vaginas.

F. Anomalías del cuello uterino (cérvix)

Debido a que el cuello forma una parte del útero, es frecuente que las anomalías cervicales sean las mismas que las anomalías uterinas. Así, es raro encontrar ausencia o hipoplasia del cuello uterino con un conducto uterovaginal normal. El cuello uterino se observa como una unión fibrosa entre el cuerpo uterino y la vagina.

Hasta que inicia la diferenciación de los conductos genitales, el seno urogenital tiene una apariencia similar en ambos sexos durante el periodo embrionario medio y tardío. Para los propósitos de descripción del origen de los derivados sinusales, el seno se puede dividir en tres partes: 1) vesical, o el gran segmento dilatado, superior a la entrada de los conductos mesonéfricos; 2) pélvica, o el segmento tubular estrecho entre el nivel de los conductos mesonéfricos y el segmento inferior; y 3) fálica, que con frecuencia se conoce como el seno urogenital definitivo (el segmento alargado más inferior que está en dirección anteroposterior y plano en sentido transversal) (figura 2-8). La membrana urogenital cierra por un tiempo el límite inferior de la parte fálica. El límite superior de la parte vesical se delimita por la conversión del alantoides, que antes era tubular, en un cordón fibroso grueso, el uraco, aproximadamente a las 12 semanas. Después de la diferenciación de la parte vesical del seno para formar el epitelio de la vejiga urinaria, el uraco mantiene su continuidad entre el vértice de la vejiga y el cordón umbilical, y se identifica en el periodo posnatal como el ligamento umbilical medio. Se pueden presentar diversas anomalías en la formación del uraco, como una fístula, quiste o seno del uraco, dependiendo del grado de permeabilidad del alantoides.

En ambos sexos, los segmentos caudales de cada conducto mesonéfrico entre el seno urogenital y el nivel del uréter del divertículo metanéfrico diferenciado (o yema ureteral) se incorporan a la pared posterocaudal de la parte vesical (es decir, vejiga urinaria) del seno (figuras 2-5 y 2-6). A medida que crece la pared dorsal de la vejiga y “absorbe” estos segmentos caudales, los uréteres se “acercan” cada vez más a la vejiga y al final abren de manera directa y por separado hacia ella, en dirección dorsolateral con respecto a los conductos mesonéfricos (figuras 2-6 y 2-7). El segmento mesodérmico del conducto mesonéfrico que se incorpora dentro de la vejiga define el epitelio del trígono vesical, aunque este epitelio mesodérmico se reemplaza de modo secundario con el epitelio endodérmico de la vejiga sinusal. Después de formarse el trígono, los remanentes de cada conducto mesonéfrico (es decir, la porción cefálica respecto al divertículo mesonéfrico) se unen al extremo superior de la parte pélvica del seno urogenital. Posteriormente, los conductos degeneran (en las mujeres) o se diferencian (en los varones).

Varones: vejiga urinaria, uretra y pene (figura 2-15)

El seno urogenital origina el epitelio endodérmico de la vejiga urinaria, la uretra prostática y membranosa, y la mayoría de la uretra esponjosa (peniana), excepto por la uretra glandular. Las excrecencias de sus derivados producen las partes epiteliales de la próstata y las glándulas bulbouretrales (figura 2-15). La uretra prostática recibe los conductos eyaculatorios (que se derivan de los conductos mesonéfricos) y surge de dos partes del seno urogenital. La porción de este segmento uretral superior a los conductos eyaculatorios se origina a partir del área más inferior de la parte vesical del seno. La porción inferior de la uretra prostática se deriva de la parte pélvica del seno, cerca de la entrada de los conductos, e incluye la región del tubérculo sinusal; al parecer, esto último forma el colículo seminal. Al inicio de la décimo segunda semana, las excrecencias endodérmicas de la uretra prostática forman los precursores prostáticos o yemas prostáticas, a partir de las cuales surgirá el epitelio glandular de la próstata. La diferenciación del mesodermo esplácnico contribuye con otros componentes a la glándula (músculo liso y tejido conjuntivo), como ocurre para las partes mesodérmicas de la vejiga urinaria. La parte pélvica del seno también origina el epitelio de la uretra membranosa, que después produce las yemas endodérmicas para las glándulas bulbouretrales. La parte fálica, o inferior, del seno urogenital prolifera en dirección anterior a medida que se forman los genitales externos (durante las semanas 9-12) y produce la incorporación de esta parte fálica como el epitelio endodérmico de la uretra esponjosa (peniana) (la uretra glandular distal se deriva del ectodermo).

La masculinización inicial de los genitales indiferenciados ocurre durante las primeras tres semanas del periodo fetal (semanas 9 a 12) y la produce la estimulación de los andrógenos. El falo y los pliegues urogenitales se alargan de manera gradual para iniciar el desarrollo del pene. El recubrimiento endodérmico subyacente de la parte inferior (fálica) del seno urogenital se extiende en dirección anterior siguiendo los pliegues urogenitales, lo cual crea una lámina endodérmica, la lámina uretral. Esta lámina se profundiza formando una depresión, el surco uretral, a medida que los pliegues urogenitales (que para este momento se denominan pliegues uretrales) engrosan a cada lado de la lámina. El surco uretral se extiende hacia la cara ventral del pene en desarrollo y los pliegues uretrales bilaterales se funden lentamente en dirección posterior a anterior sobre el surco uretral para formar la uretra esponjosa (peniana), con lo cual cierran el orificio urogenital (figuras 2-15 y 2-20). La línea de fusión se convierte en el rafé peniano sobre la superficie ventral del pene.

A medida que los pliegues uretrales cierran el glande, se elimina la abertura uretral externa en su superficie. Al mismo tiempo, la lámina glandular ectodérmica invagina la punta del pene. La canalización de la lámina forma el extremo distal de la uretra peneana, la uretra glandular. De este modo, el meato urinario externo se ubica en la punta del glande cuando termina el cierre de los pliegues uretrales (figura 2-20). El prepucio se forma un poco después por la invaginación circular del ectodermo en la punta del glande. Después, esta lámina ectodémica cilíndrica se segmenta para dejar un pliegue cutáneo de dos capas que se extiende sobre el glande.

Mientras los pliegues de la cloaca y el seno urogenital fálico se diferenciaban para formar el pene y la uretra, las eminencias genitales (labioescrotales) de la etapa indiferenciada crecían en dirección lateral hacia los pliegues cloacales. El crecimiento y la fusión media de las eminencias escrotales que forman el escroto y el rafé escrotal alrededor de la semana 12 concluyen en términos prácticos la diferenciación de los genitales externos masculinos (figuras 2-20 y 2-22).

Mujeres: vejiga urinaria, uretra y vagina

A. Desarrollo

La diferenciación del seno femenino se presenta en forma esquemática en la figura 2-13 y se ilustra en las figuras 2-8, 2-12, 2-16 y 2-17. En contraste con la diferenciación sinusal del varón, la parte vesical del seno urogenital femenino forma el epitelio de la vejiga urinaria y de toda la uretra. Los derivados de la parte pélvica del seno incluyen el epitelio de la vagina, las glándulas vestibulares mayores y el himen. Existe controversia acerca de cómo se forma la vagina, principalmente debido a una falta de consenso sobre el origen y grado de inclusión de sus tejidos precursores (conducto paramesonéfrico mesodérmico, seno urogenital endodérmico o incluso el conducto mesonéfrico). La teoría más común es que las dos excrecencias endodérmicas, los bulbos sinovagi nales, en la pared dorsal de la parte pélvica del seno urogenital se forman y se unen a ambos lados de la punta caudal del primordio uterovaginal (conductos paramesonéfricos fusionados) en el área del tubérculo sinusal (figura 2-12). Esta masa celular al extremo del primordio ocluye la cara inferior del conducto, lo cual crea una lámina vaginal endodérmica dentro de la pared mesodérmica del primordio uterovaginal. Con el tiempo, crece el segmento vaginal, acercándose al vestíbulo de la vagina. El proceso de crecimiento se ha descrito ya sea como un “crecimiento descendente” del segmento de la vagina que se aleja del conducto uterino y que sigue el seno urogenital o, más comúnmente, como un “crecimiento ascendente” del segmento que se aleja del seno y se dirige hacia el conducto uterovaginal. En cualquier caso, el segmento vaginal se extiende entre el cuello uterino derivado del paramesonefros y el vestíbulo derivado del seno (figuras 2-12, 2-16 y 2-17). Cerca del quinto mes, la desintegración de las células en la parte central de la lámina vaginal crea la luz de la vagina, a la que delimitan en sentido periférico las células restantes de la lámina que forman el recubrimiento epitelial de la vagina. Los fondos de saco sólidos de ésta se vuelven huecos poco después de que termina el proceso de formación de la luz vaginal. Se ha propuesto que de un tercio a cuatro quintas partes del segmento superior del epitelio vaginal provienen del primordio uterovaginal, en tanto que dos tercios a una quinta parte del segmento inferior son una contribución de los bulbos sinovaginales.

La pared fibromuscular de la vagina se deriva del primordio uterovaginal. Las cavidades de la vagina y el seno urogenital están temporalmente separadas por el delgado himen, que tal vez es una combinación de tejido derivado de la lámina vaginal y de restos del tubérculo sinusal. Con la diferenciación concurrente de los genitales externos femeninos, el cierre inferior del seno no ocurre durante la décimo segunda semana del desarrollo, como sí sucede en el varón. En lugar de ello, los remanentes de la parte pélvica y toda la parte fálica inferior del seno urogenital se expanden para formar el vestíbulo de la vagina. La zona pigmentada de unión en los labios menores representa la distinción entre la derivación endodérmica del seno urogenital (en dirección medial) y la piel ectodérmica (en dirección lateral).

B. Anomalías de la vagina

La vagina se deriva de la interacción entre el primordio uterovaginal y la parte pélvica del seno urogenital (figura 2-13; véase Desarrollo). Es difícil evaluar las causas de las anomalías vaginales debido a que sigue habiendo polémica en cuanto a la integración del primordio uterovaginal y el seno urogenital en la diferenciación normal de la vagina. Lo que es más, el análisis preciso de las causas de ciertas presentaciones vaginales anómalas, como sucede con muchas anomalías de los genitales externos, tendría que incluir también los posibles factores moderadores de origen endocrino y genético.

La frecuencia de ausencia de la vagina debido a sospechas de agenesia vaginal es cercana a 0.025%. La agenesia quizá se deba a que el primordio uterovaginal no pudo establecer contacto con el seno urogenital. En general, hay ausencia de útero (figura 2-18). Por lo común, la agenesia ovárica no se asocia con agenesia vaginal. Se ha informado que existen glándulas vestibulares mayores en casos de supuesta agenesia vaginal; esta presencia enfatiza la complejidad de la diferenciación del seno urogenital.

Por otro lado, se considera atresia vaginal cuando la porción inferior de la vagina consiste tan sólo en tejido fibroso, mientras que las estructuras superiores contiguas (el útero en particular) están bien diferenciadas (quizá debido a que el defecto primario está en la contribución sinusal a la vagina). En la aplasia de Müller están ausentes casi toda la vagina y la mayor parte del útero (el síndrome de Rikitansky-Küster-Hauser, con un útero rudimentario de tejido muscular bilateral, se consideraba prácticamente lo mismo que esta aplasia). La mayoría de las mujeres con ausencia de vagina (y genitales externos normales) reciben el diagnóstico de aplasia de Müller en lugar de atresia vaginal.

Otras anomalías somáticas se asocian a veces con aplasia de Müller, lo cual sugiere un síndrome de malformación múltiple. Los trastornos vertebrales asociados son más comunes que las anomalías del oído medio; por ejemplo, la aplasia de Müller se asocia con el síndrome de Klipper-Feil (fusión de las vértebras cervicales) es más común que la aplasia de Müller con síndrome de Klipper-Feil y anomalías en el oído medio (“sordera de conducción”). El síndrome de Winter, que se considera autosómico recesivo, se manifiesta con anomalías de oído medio (un tanto similares a la de la tríada anterior), agenesia o hipoplasia renal y atresia vaginal (en lugar de aplasia de los conductos paramesonéfricos). También se ha descrito disgenesia (ausencia parcial) vaginal e hipoplasia (reducción en el calibre de la luz).

Es probable que los tabiques vaginales transversos (figura 2-19) no sean producto de una atresia vaginal, sino más bien de canalización incompleta de la lámina vaginal o de fusión específica de los derivados sinusales y primordiales (ductales). Existen explicaciones alternativas probables, debido a que la composición hística de los tabiques no es consistente. Se ha demostrado una rara asociación genética. Puede haber un solo tabique o múltiples, y la ubicación puede variar en los segmentos superior o inferior de la luz. También pueden ocurrir tabiques vaginales longitudinales. Se han propuesto varias explicaciones, incluyendo una verdadera duplicación del tejido primordial de la vagina, diferenciación anómala del primordio uterovaginal, variación anormal de la fusión caudal de los conductos de Müller, persistencia del epitelio de la lámina vaginal y proliferación mesodérmica anómala. Los tabiques pueden ser imperforados o perforados. Un tabique transverso crea el potencial de diversas manifestaciones oclusivas (p. ej., hidrometrocolpos, hematómetra o hematocolpos), dependiendo de la composición y ubicación del líquido atrapado.

Con frecuencia, las anomalías de la vagina se asocian con anormalidades del sistema urinario y del recto, debido a que la diferenciación del seno urogenital participa en la formación de la vejiga y uretra, al igual que en la de la vagina y vestíbulo. Si es defectuosa la división de la cloaca en el seno y el conducto anorrectal, entonces pueden ocurrir defectos rectales asociados. Las anomalías mixtas pueden afectar el conducto urinario o el recto. Es posible que la uretra se abra hacia la pared vaginal e incluso se ha descrito la presencia de una sola cavidad vesicovaginal. Por otro lado, la vagina puede abrirse hacia un seno urogenital persistente, como en ciertas formas de seudohermafroditismo femenino. Las anormalidades rectales asociadas incluyen las fístulas vaginorrectales, ano vulvovaginal, fístula rectosigmoidea y cloaca vaginosigmoidea sin recto (véase Disgenesia cloacal).

C. Anomalías del himen

Es probable que el himen sea una mezcla de tejidos derivados de los restos del tubérculo sinusal y la lámina vaginal. En general, el himen es permeable, o está perforado, para cuando llega la pubertad, aunque no es raro encontrar un himen imperforado. Esto último puede ser resultado de un error congénito de falta de degeneración central o producto de la oclusión inflamatoria luego de la perforación. La obstrucción del flujo menstrual durante la pubertad puede ser la primera indicación (figura 2-19).

D. Disgenesia cloacal (incluyendo persistencia del seno urogenital)

La división anómala de la cloaca a causa de un desarrollo anormal del tabique urorrectal es rara, cuando menos con base en los casos que se han informado en la literatura. Como se anticiparía desde un punto de vista del desarrollo, es alta la frecuencia de anomalías genitourinarias asociadas. En el cuadro 2-3 se resumen cinco tipos de malformaciones cloacales o anorrectales.

La fístula rectocloacal con cloaca persistente proporciona un conducto o salida común para las vías uretral, genital e intestinal. La distinción entre un conducto y una salida tiene que ver con la profundidad (profundo en lugar de muy superficial, respectivamente) de la porción inferior persistente de la cloaca y, en consecuencia, de la longitud de los conductos urinario y vaginal que vacían hacia la cloaca. Es probable que la relación inversa entre profundidad (o longitud) de la cloaca y longitud de los conductos vaginales y uretrales refleje el tiempo en que ocurrió la atrofia en la formación del tabique urorrectal. Aunque, como se acaba de describir, la vejiga, la vagina y el recto pueden vaciarse hacia una cloaca común; también pueden ocurrir otras variaciones de la cloaca persistente.

Por ejemplo, se desarrollan la vagina y el recto, pero no ocurre lo mismo con la vejiga urinaria, que no se desarrolla como entidad separada de la cloaca. En lugar de ello, la vagina y el recto se abren de manera independiente hacia una “vejiga urinaria” que tiene uréteres que ingresan en dirección posterolateral a la vagina (el orificio vaginal está en el “trígono anatómico” de una estructura similar a una vejiga). El orificio externo de la base de esta “vejiga” cloacal es un conducto estrecho único. Una explicación para esta variación podría ser que la atrofia en la formación del tabique urorrectal ocurre mucho antes que el desarrollo separado de las porciones distales de los tres conductos (uretral, vaginal y anorrectal), o en una etapa más avanzada (pero aún incompleta) antes de que cese la formación del tabique urorrectal. Esta anomalía es rara.

En la fístula rectovaginal, el vestíbulo puede tener una apariencia anatómica normal, pero el ano no aparece en el peritoneo. Es probable que el defecto sea resultado de agenesia anorrectal debida a subdivisión incompleta de la cloaca (la agenesia similar en el varón puede presentarse como una fístula rectouretral). El desarrollo de la cara anterior de la vagina completa la separación de la uretra con respecto a la vagina, de modo que no existe un seno urogenital persistente. Se supone que la agenesia anorrectal es el tipo más común de malformación anorrectal, y por lo general se presenta una fístula. Las fístulas rectovaginales, anovestibulares (o rectovestibulares; cuadro 2-3) y anoperitoneales representan la mayoría de las malformaciones anorrectales.

En ausencia del defecto anorrectal (presentación normal del ano), pero con un seno urogenital persistente con un solo orificio externo, pueden ocurrir diversas irregularidades de la uretra y los genitales. Incluso puede suceder que, a medida que las niñas crecen, puedan cambiar las posiciones relativas de los orificios uretral y vaginal en el seno. En el análisis acerca de las anomalías de los labios mayores, es posible que en el seudohermafroditismo femenino debido a hiperplasia suprarrenal congénita se presente un seno urogenital persistente. La vagina abre hacia la parte pélvica persistente del seno, que se extiende con la parte fálica del seno hacia la superficie externa de la abertura urogenital. El seno puede ser profundo y estrecho en la recién nacida, aproximadamente del tamaño de la uretra, o puede ser relativamente estrecho.

Los trastornos de las vías urinarias que se asocian con el seno urogenital persistente incluyen duplicación de los uréteres, agenesia o atresia unilateral y renal, y ausencia o anormalidad en el ascenso de los riñones. Las variaciones en las anomalías de los derivados del seno urogenital parecen relacionarse en parte con el tiempo de ocurrencia de la atrofia durante la diferenciación y desarrollo normales del seno urogenital, al igual que con el impacto de otros factores que se asocian con la diferenciación sexual anormal, como los diversos grados de respuesta a los andrógenos suprarrenales en la hiperplasia suprarrenal congénita.

Etapa indiferenciada

Los genitales externos empiezan a formarse en una etapa temprana del periodo embrionario, poco después del desarrollo de la cloaca. Los tejidos progenitores de los genitales son comunes en ambos sexos, y la primera etapa del desarrollo es casi igual en mujeres y hombres. Aunque la diferenciación de los genitales puede comenzar alrededor del inicio del periodo fetal, si se inicia la diferenciación testicular, en general el sexo genital definitivo no es claramente aparente sino hasta la décimo segunda semana. La formación de los genitales externos en los varones implica la influencia de los andrógenos en la interacción del mesodermo subepidérmico con las partes inferiores del seno urogenital endodérmico. En las mujeres no se presenta esta influencia andrógena.

Los genitales externos se forman dentro de un área inicialmente compacta que limita el cordón umbilical (en dirección anterior), las yemas de las extremidades en desarrollo (en dirección lateral), la cola del embrión (en dirección posterior) y la membrana de la cloaca (centralmente). Dos de los primordios de los genitales aparecen primero en ambos lados junto a la membrana cloacal (un par medial de pliegues cloacales y un par lateral de eminencias genitales [labioescrotales]). Los pliegues cloacales son proliferaciones longitudinales de mesénquima caudal que se localizan entre la epidermis ectodémica y el endodermo subyacente de la parte fálica del seno urogenital. La proliferación y la fusión bilateral anterior de estos pliegues crean el tubérculo genital, que sobresale cerca del borde anterior de la membrana cloacal para la sexta semana de vida embrionaria (figuras 2-20 a 2-22). La extensión del tubérculo forma el falo, que en esta etapa es del mismo tamaño en ambos sexos.

Para la séptima semana, el tabique urorrectal subdivide las dos capas (ectodermo y endodermo) de la membrana cloacal en la membrana urogenital (en dirección anterior) y la membrana anal (en dirección posterior). El área de fusión del tabique urorrectal y la membrana cloacal se convierten en el perineo primitivo o cuerpo perineal. Con la formación del perineo, los pliegues cloacales se subdividen transversalmente como pliegues urogenitales adyacentes a la membrana urogenital y los pliegues anales, alrededor de la membrana anal. A medida que el mesodermo dentro de los pliegues urogenitales engrosa y se alarga entre el perineo y el falo, la membrana urogenital se hunde más profundamente dentro de la hendidura entre los pliegues. En el curso de una semana, esta membrana se rompe y forma el orificio urogenital y, de ese modo, abre el seno urogenital hacia el exterior. Un engrosamiento similar de los pliegues anales crea una profunda fosa, donde se rompe la membrana para establecer el orificio anal del conducto anal (figuras 2-20 y 2-21).

La masculinización o feminización posterior de los genitales externos es una consecuencia de la presencia o ausencia respectiva de los andrógenos y de la sensibilidad o insensibilidad de los tejidos a dichas hormonas. La importancia de ambos factores (disponibilidad de la hormona y sensibilidad de los tejidos blanco) se pone de manifiesto en el raro padecimiento (cerca de 1 en cada 50 000 “mujeres”) de feminización testicular, donde hay testículos (por lo general ectópicos) y se produce testosterona y hormona antimülleriana. Esta última hormona suprime la formación del útero y de las trompas uterinas (a partir de los conductos paramesonéfricos), en tanto que la testosterona fomenta la diferenciación masculina de los conductos mesonéfricos para formar el epidídimo y los conductos deferentes. Se piensa que la feminización anómala de los genitales externos se debe a la insensibilidad a los andrógenos de los tejidos precursores como consecuencia de mecanismos anormales en los receptores o posreceptores de andrógenos que se determinan por herencia genética.

Mujeres

A. Desarrollo de los genitales externos

La feminización de los genitales externos continúa en ausencia de estimulación andrógena (o falta de respuesta de los tejidos). Las dos diferencias principales en el proceso general de feminización en comparación con la masculinización son: 1) interrupción del crecimiento del falo y 2) ausencia casi total de la fusión de los pliegues urogenitales y eminencias labioescrotales. Los derivados femeninos de los primordios sexualmente indiferenciados de los genitales externos son la contraparte homóloga de los derivados masculinos. La formación de los genitales se presenta de manera esquemática en la figura 2-21.

El crecimiento del falo se vuelve más lento en relación con el de los pliegues urogenitales y eminencias labioescrotales, y se convierte en el diminuto clítoris. El extremo anterior de los pliegues urogenitales se fusiona en dirección superior e inferior al clítoris, constituyendo el prepucio y el frenillo del clítoris, en forma respectiva. Las porciones medias de estos pliegues no se unen, sino que dan origen a los labios menores. La falta de cierre de los pliegues permite que el orificio urogenital sea permeable y da por resultado la formación del vestíbulo de la vagina, a partir de la porción inferior de la parte pélvica y de la parte fálica del seno urogenital, lo cual ocurre aproximadamente en el quinto mes (figura 2-21). Entonces, los derivados de la parte vesical del seno (la uretra) y la porción superior de la parte pélvica (la vagina y las glándulas vestibulares mayores) se abren por separado hacia el vestíbulo. El frenillo de los labios menores se forma por la fusión de los extremos posteriores de los pliegues urogenitales. El mesodermo de las eminencias labioescrotales prolifera por debajo del ectodermo y permanece sin fusionarse para crear los labios mayores, laterales a los labios menores. Las eminencias se acoplan en dirección anterior para formar la comisura labial anterior y el tejido del monte de Venus, en tanto que en sentido posterior, las eminencias definen con menor claridad la comisura labial posterior. Las fibras distales del ligamento redondo del útero se proyectan hacia el tejido de los labios mayores.

B. Anomalías de los labios menores

En mujeres normales en otros sentidos, ocurren dos anomalías un tanto comunes: la fusión labial y la hipertrofia labial. Se supone que la verdadera fusión labial, que es un defecto temprano del desarrollo en las porciones medias de los pliegues urogenitales que normalmente no se fusionan, es menos frecuente que la “fusión” debida a reacciones de tipo inflamatorio. La hipertrofia labial puede ser unilateral o bilateral y quizá requiera corrección quirúrgica en casos extremos.

C. Anomalías de los labios mayores

Los labios mayores se derivan de las eminencias genitales (labioescrotales) bilaterales, que aparecen de manera temprana en el periodo embrionario y permanecen sin fusionarse en su parte central durante la diferenciación sexual subsiguiente del periodo fetal. Los trastornos anómalos incluyen labios hipo plásicos e hipertróficos, al igual que diferentes grados de fusión de los labios mayores. La fusión anormal (masculinización) de las eminencias labioescrotales en las mujeres genéticas se asocia con más frecuencia a la presencia de los genitales ambiguos del seudohermafroditismo femenino, que es consecuencia de la hiperplasia suprarrenal congénita (síndrome adrenogenital). Más de 90% de las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita tienen una deficiencia (autonómica recesiva) del esteroide 21-hidroxilasa, que provoca un exceso en la producción suprarrenal de andrógenos. Se ha informado que esta deficiencia enzimática es “la causa más común de genitales ambiguos en mujeres genéticas”. Las anomalías asociadas incluyen hipertrofia clitorídea y seno urogenital persistente. La formación de una uretra peniana es muy rara.

D. Anomalías del clítoris

La agenesia clitorídea es muy rara y se debe a la falta de formación del tubérculo genital durante la sexta semana. La ausencia de clítoris también puede ocurrir debido a atresia del tubérculo genital. El tubérculo se forma por la fusión de los segmentos anteriores de los pliegues cloacales. En muy raras ocasiones, estos segmentos anteriores no se fusionan y se forma un clítoris bífido. Esta anomalía también sucede cuando la unificación de las partes anteriores de los pliegues se restringe debido a extrofia de la cloaca o de la vejiga. La duplicación del tubérculo genital, con la formación consecuente de un clítoris doble, también es muy rara. La hipertrofia clitorídea por sí sola no es común, pero se puede asociar con diversos trastornos intersexuales.

E. Anomalías del perineo

El perineo primitivo se origina en el área de contacto del tabique urorrectal mesodérmico y la superficie dorsal endodérmica de la membrana cloacal (a las siete semanas). Durante la diferenciación normal de los genitales externos en el periodo fetal, el perineo primitivo mantiene la separación entre los pliegues urogenitales y la membrana urogenital rota y los pliegues anales y la membrana anal rota, y después desarrolla el cuerpo perineal. Las malformaciones del perineo son raras y en general se asocian con malformaciones en el desarrollo cloacal o anorrectal que son consecuencia del desarrollo anormal del tabique urorrectal. El ano imperforado tiene una frecuencia cercana al 0.02%. La forma más sencilla (rara) es una delgada membrana sobre el conducto anal (la membrana anal no se rompió al final del periodo embrionario.) La estenosis anal puede ocurrir por desviación posterior del tabique urorrectal, a medida que el tabique se acerca a la membrana cloacal, lo cual provoca que la membrana anal sea más pequeña (con un aumento relativo en la distancia anogenital a través del perineo). La agenesia anal con una fístula que se detecta como un ano ectópico se considera un defecto del tabique urorrectal. La frecuencia de agenesia con fístula es apenas menor que aquella sin fístula. En las mujeres, es posible que la fístula se localice en el perineo (fístula perineal) o puede abrirse hacia la cara posterior del vestíbulo vaginal (fístula anovestibular; véase Disgenesia cloacal).