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Al principio existen dos pares de conductos genitales en ambos sexos: 1) los conductos mesonéfricos (de Wolff), que originan los conductos masculinos y un derivado, las vesículas seminales; y 2) los conductos paramesonéfricos (de Müller), que forman las trompas uterinas, el útero y parte de la vagina. Cuando las estructuras adultas se describen como derivados de los conductos embrionarios, se hace referencia al revestimiento epitelial de las estructuras. Los tejidos muscular y conjuntivo de las estructuras en proceso de diferenciación se originan del mesodermo esplácnico y del mesénquima adyacente a los conductos. En un principio, los conductos mesonéfricos son conductos excretores de los “riñones” mesonéfricos y se desarrollan de manera temprana en el periodo embrionario, dos semanas antes del desarrollo de los conductos paramesonéfricos (semanas 6 a 10). Los dos pares de conductos genitales comparten una estrecha relación anatómica en su recorrido bilateral a través de la cresta urogenital. En su límite caudal, ambos conjuntos entran en contacto con la parte de la cloaca que después se separa como seno urogenital (figuras 2-5, 2-6 y 2-10). La determinación del sexo ductal del embrión (es decir, qué pares de conductos continuarán la diferenciación en lugar de pasar por una regresión) se establece primero según el sexo gonadal y después por la influencia continua de las hormonas.
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La formación de cada conducto paramesonéfrico comienza al principio de la sexta semana como una invaginación del epitelio del celoma, en la pared lateral del extremo cefálico de la cresta urogenital y adyacente a cada conducto mesonéfrico. Los bordes libres del epitelio invaginado se unen para formar el conducto, excepto en el punto de origen, donde persisten como una abertura con forma de embudo, que será el futuro orificio (ostium) de la trompa de Falopio. Al principio, cada conducto paramesonéfrico crece en sentido caudal a través del mesénquima de la cresta urogenital y paralelo lateralmente al conducto mesonéfrico. En dirección más inferior, el conducto paramesonéfrico tiene un curso caudomedial y atraviesa ventral al conducto mesonéfrico. Conforme sigue la curva ventromedial de la porción caudal de la cresta urogenital, el conducto paramesonéfrico descansa en una posición medial respecto al conducto mesonéfrico, y su extremo caudal se apoya en estrecha aposición a su contraparte del lado opuesto (figura 2-10). Alrededor de la octava semana, los segmentos caudales de los conductos derecho e izquierdo se fusionan de manera medial y sus luces se unen para formar una sola cavidad. Esta porción unida de los conductos paramesonéfricos con forma de Y se convierte en el primordio o conducto uterovaginal.
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Varón: conductos genitales
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A. Conductos mesonéfricos
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Los conductos mesonéfricos persisten en el varón, y por la influencia estimuladora de la testosterona, se diferencian en los conductos genitales internos (epidídimo, conducto deferente y conductos eyaculatorios). Cerca del extremo cefálico del conducto, algunos de los túbulos mesonéfricos (túbulos mesonéfricos epigenitales) del riñón mesonéfrico persisten laterales a los testículos en desarrollo. Estos túbulos forman un enlace de conexión, los conductillos eferentes, entre el conducto y la red testicular (figura 2-10). La porción cefálica de cada conducto se convierte en el conducto del epidídimo, que tiene una forma retorcida. El conducto deferente se forma cuando la musculatura lisa del mesodermo esplácnico adyacente se une al segmento central del conducto mesonéfrico. La vesícula seminal se desarrolla como una yema lateral que surge de cada conducto mesonéfrico, apenas distal a la unión del conducto con el seno urogenital (figura 2-7). El segmento terminal del conducto, entre el seno y la vesícula seminal, forma el conducto eyaculatorio, que se encierra dentro de la glándula prostática en desarrollo al principio de la doceava semana (véase Diferenciación del seno urogenital). Es posible que persista un vestigio del conducto en dirección cefálica, cerca de la cabeza del epidídimo, como apéndice del epidídimo, en tanto que los remanentes de los túbulos mesonéfricos cerca del polo inferior de los testículos y la cola del epidídimo pueden persistir como paradídimos.
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B. Conductos paramesonéfricos
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Los conductos paramesonéfricos inician su regresión morfológica de manera central (y progresan en sentido cefálico y caudal) cuando topan caudalmente con el seno urogenital (casi al inicio de la novena semana). La regresión es producto de la influencia de la hormona antimülleriana no esteroidea que producen las células de Sertoli en proceso de diferenciación, un poco antes de que las células de Leydig empiecen a producir andrógeno (véase Testículos). La hormona antimülleriana se produce desde el momento en que ocurre la primera diferenciación testicular hasta el momento del nacimiento (es decir, no ocurre durante el periodo de regresión del conducto paramesonéfrico). Sin embargo, la sensibilidad ductal a esta hormona en los varones parece existir sólo por un breve periodo “crítico” que precede a los primeros signos de regresión ductal. Los remanentes del extremo cefálico de los conductos pueden persistir como un apéndice testicular en el polo superior de los testículos (figura 2-10). En dirección caudal, un vestigio ductal se considera parte de la utrícula prostática del colículo seminal en la uretra prostática.
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C. Reubicación de los testículos y conductos
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Alrededor de las semanas 5-6 se forma una condensación parecida a una banda de tejido mesenquimatoso en la cresta urogenital, cerca del extremo caudal del mesonefros. En dirección distal, este tejido precursor del gubernáculo crece dentro del área de tejido indiferenciado de la pared abdominal anterior y hacia las eminencias genitales. En dirección proximal, el gubernáculo se conecta con el conducto mesonéfrico, cuando el mesonefros presenta regresión y empieza a formarse la gónada. Para el inicio del periodo fetal, el conducto mesonéfrico empieza a diferenciarse y el gubernáculo se adquiere de manera indirecta a los testículos a través del conducto, que descansa en el mesorquio testicular. Los genitales externos se diferencian desde la séptima hasta la décimo novena semanas. Para la duodécima semana, el testículo se encuentra cerca del anillo inguinal inferior y el gubernáculo está en el polo inferior de los testículos, en sentido proximal y, distalmente, en el mesénquima de las eminencias escrotales.
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Aunque al inicio de su desarrollo el testículo está próximo al último segmento torácico, todavía está cerca del área del anillo inguinal profundo en desarrollo. Con el rápido crecimiento de la región lumbar y el “ascenso” del riñón metanéfrico, el testículo permanece relativamente inmovilizado a causa del gubernáculo, aunque parece haber un prolongado “descenso” transabdominal desde la posición abdominal superior. El testículo desciende a través del conducto inguinal alrededor de la semana 28, y entra al escroto cerca de la semana 32. Los vasos sanguíneos testiculares se forman cuando el testículo se localiza en la pared corporal dorsal y conservan su origen durante el descenso transabdominal y pélvico de éste. El conducto mesonéfrico sigue el descenso del testículo y, en consecuencia, atraviesa en dirección anterior al uréter, que sigue el ascenso retroperitoneal del riñón (figura 2-10).
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[PubMed: PMID: 20724925]
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Mujeres: útero y trompas uterinas (trompas de Falopio)
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A. Conductos mesonéfricos
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Casi todas las porciones de estos pares de conductos degeneran en el embrión femenino, con excepción del segmento más caudal entre la yema del uréter y la cloaca, que después se incorporan en la pared posterior del seno urogenital (figuras 2-5 y 2-6) para formar el trígono vesical. La regresión inicia justo después de ocurrir la diferenciación sexual de las gónadas y termina casi al empezar el tercer trimestre. Es posible que persistan vestigios cistiformes o tubulares del conducto mesonéfrico (figura 2-11) en diversos grados, paralelos a la vagina y el útero (quistes de Gartner). Otros remanentes mesonéfricos del conducto o de los túbulos pueden persistir en el ligamento ancho (epoóforo).
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B. Conductos paramesonéfricos
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La diferenciación de los conductos de Müller en el embrión femenino produce las trompas uterinas, el útero y quizá la pared fibromuscular de la vagina. En contraste con la relación ductal/gonadal del varón, la diferenciación de los conductos en la mujer no requiere la presencia de los ovarios. Se ha descrito la formación de los conductos paramesonéfricos bilaterales durante la segunda mitad del periodo embrionario [véase Etapa indiferenciada). Para el inicio del periodo fetal, los dos conductos se unen en el extremo caudal siguiendo la línea media, y el segmento unido de la nueva estructura de conductos en forma de Y es el primordio uterovaginal (figura 2-8). La parte cefálica de cada conducto paramesonéfrico que no está unida da origen a las trompas uterinas (trompas de Falopio), y el extremo distal de este segmento permanece abierto y formará el orificio de las trompas uterinas.
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Al principio de la novena semana, el primordio uterovaginal toca la parte medial de la pared dorsal del seno urogenital. Esto coloca al primordio en posición medial entre las entradas bilaterales de los conductos mesonéfricos, que se unieron a la pared dorsal durante la quinta semana, antes de que ocurriera la subdivisión del seno urogenital en la cloaca (figuras 2-8 y 2-9). Se forma una protrusión ventral de la pared dorsal del seno urogenital en el área de contacto del primordio uterovaginal con la pared y entre las aberturas de los conductos mesonéfricos. En referencia a su localización, esta protrusión se conoce como seno sinusal (tubérculo del seno, tubérculo paramesonéfrico, tubérculo de Müller). El tubérculo puede consistir en varios tipos de epitelios derivados de los diferentes conductos, al igual que de la pared del seno.
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Poco después de que se forma el tubérculo sinusal, termina la fusión en línea media de las porciones media y caudal de los conductos paramesonéfricos, y degenera el tabique vertical (paredes yuxtapuestas de los conductos unidos) dentro del primordio uterovaginal que acaba de formarse, lo cual crea una sola cavidad o conducto (figura 2-12). La punta sólida de este primordio sigue creciendo en dirección caudal, en tanto que el engrosamiento mesenquimatoso rodea en forma gradual la región cervical del primordio uterovaginal. El primordio origina el fondo, el cuerpo y el istmo del útero, de manera específica el epitelio endometrial y las glándulas del útero. El estroma del endometrio y el músculo liso del miometrio se derivan del mesénquima esplácnico. El epitelio del cuello uterino se forma a partir de la cara inferior del primordio. El desarrollo de los diversos componentes del útero cubre los tres trimestres de la gestación. La estructura básica se genera durante la última parte del primer trimestre. La formación inicial de las glándulas y capa muscular ocurre cerca de la mitad de la gestación, en tanto que las células mucinosas del cuello uterino aparecen durante el tercer trimestre.
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La formación de la vagina se discute en la sección de Diferenciación del seno urogenital, aunque todavía no se ha resuelto la duda de si el epitelio vaginal es un derivado sinusal o paramesonéfrico (o ambos). En general, se piensa que la pared fibromuscular de la vagina se deriva del primordio uterovaginal (figura 2-13).
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C. Reubicación de los ovarios y formación de los ligamentos
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El “descenso” transabdominal del ovario, a diferencia de los testículos, se restringe a una distancia corta, supuestamente (cuando menos en parte) a la unión del gubernáculo con el conducto paramesonéfrico. Por ende, la reubicación del ovario parece implicar 1) un movimiento giratorio pasivo del ovario cuando su mesenterio se estira a causa del torcimiento de los mesenterios ductales en desarrollo, y 2) el crecimiento en extensión de la región lumbosacra del feto. Los vasos ováricos (como los vasos testiculares) se originan o irrigan cerca del punto de desarrollo de la gónada, las arterias de la aorta que están en una posición ligeramente inferior respecto a las arterias renales y las venas de la vena renal izquierda o hacia la vena cava proveniente de la gónada derecha.
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En la figura 2-10 se presenta la posición inicial del ovario en la cara anteromedial de la cresta urogenital, al igual que la relación del conducto paramesonéfrico con el mesonefros en proceso de degeneración, el ovario y el mesenterio urogenital. Este último, que se encuentra entre la cresta y la pared corporal dorsal, representa el primer apoyo mesentérico para las estructuras que se desarrollan en la cresta.
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Las alteraciones dentro de la cresta urogenital producen a la larga la formación de la doble capa de mesenterios que soportan el ovario y los segmentos de los conductos paramesonéfricos. El crecimiento del ovario y la degeneración del tejido mesonéfrico adyacente yuxtaponen las capas previamente separadas de mesotelio celómico, estableciendo el mesenterio del ovario o mesovario. De la misma manera, la degeneración mesonéfrica en la región de diferenciación del segmento cefálico no fusionado de los conductos paramesonéfricos forma la mesosalpinge (mesosálpinx). En dirección caudal, el crecimiento y fusión ventromedial de estos conductos bilaterales “extienden” los mesenterios de los conductos, que antes estaban unidos medialmente, en dirección de la línea media. Estos mesenterios bilaterales se unen sobre el primordio uterovaginal y se extienden de manera lateral hacia la pared pélvica para formar una “cortina” continua de doble capa, el mesometrio del ligamento ancho, entre la porción superior del primordio y la pared corporal posterolateral. Esta extensión central del mesenterio crea los sacos rectouterino y vesicouterino. La fusión caudal de los conductos en línea media también altera la orientación antes longitudinal de los segmentos superiores libres de los conductos (las trompas uterinas) hacia una orientación casi transversal. Durante esta alteración, el mesovario adherido se estira y cambia su ubicación medial hacia una ubicación posterior con el mesenterio paramesonéfrico de la mesosalpinge y el mesometrio.
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El ligamento suspensorio del ovario, a través del cual cruzan los vasos, nervios y vasos linfáticos de los ovarios, se forma cuando la degeneración cefálica del tejido mesonéfrico y la regresión de la cresta urogenital adyacente al ovario reduce estos tejidos a un pliegue peritoneal.
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El ligamento redondo del útero y el ligamento propio del ovario se derivan del gubernáculo, que proviene de la condensación mesenquimatosa en el extremo caudal del mesonefros y se extiende sobre la distancia inicialmente corta hacia la pared abdominal anterior (véase Reubicación de los testículos y conductos). A medida que la gónada aumenta de tamaño y se degenera el tejido mesonéfrico, la unión cefálica del gubernáculo parece “modificarse” hacia la cara inferior del ovario. En dirección distal, el crecimiento del gubernáculo fibroso continúa hacia la región inguinal. No obstante, la porción media del gubernáculo queda adherida, de manera inexplicable, al conducto paramesonéfrico al nivel de la unión del útero con la trompa. Al parecer, la formación del primordio uterovaginal por la fusión caudal de los conductos paramesonéfricos traslada al gubernáculo adherido en dirección medial dentro de la cubierta del mesenterio que cubre las estructuras (es decir, las partes del ligamento ancho en desarrollo). A la larga, esta banda fibrosa de tejido conjuntivo se convierte en dos ligamentos.
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En dirección cefálica, la banda es el ligamento propio del ovario, que se extiende entre el polo inferior del ovario y la pared lateral del útero, apenas inferior a las trompas uterinas. En sentido caudal, continúa como el ligamento redondo del útero, desde un punto apenas inferior al ligamento propio, y se extiende a través del conducto inguinal hasta el labio mayor.
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D. Anomalías de las trompas uterinas (trompas de Falopio, oviductos)
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Las trompas uterinas se derivan de los segmentos cefálicos de los conductos paramesonéfricos (de Müller), que se diferencian de la cresta urogenital entre la sexta y novena semanas (figura 2-10). La formación de los conductos comienza con la invaginación del segmento celómico en el compartimento celómico lateral. La depresión inicial sigue abierta para proliferar y diferenciarse formando el orificio (figura 2-10). A veces ocurren diversos grados de duplicación del orificio; en tales casos, los principales bordes del surco ductal inicial supuestamente no se unieron por completo u ocurrió una proliferación anómala de la abertura.
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La ausencia de trompa uterina es poco común, cuando existen derivados ductales y genitales que en otros sentidos son normales. Esta anomalía se ha asociado con 1) ausencia ipsolateral de un ovario y 2) útero unicorne ipsilateral (y probablemente un ligamento ancho anómalo). La ausencia bilateral de trompas de Falopio se asocia con más frecuencia a la falta de formación del útero y a defectos de los genitales externos. Es interesante señalar que la ausencia de derivados de la parte inferior de los conductos de Müller, con persistencia de las trompas uterinas, ocurre con más frecuencia que el trastorno inverso. Podría esperarse esto, ya que los conductos de Müller se forman en dirección céfalo-caudal.
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También se ha informado la ausencia parcial de una trompa uterina (segmento medio o caudal). Se desconoce la causa de tal ausencia parcial, aunque se han propuesto varias teorías. Una de ellas sostiene que cuando la anomalía unilateral coincide con la ausencia ipsolateral del ovario, podría haber ocurrido un “accidente vascular” después de la diferenciación de los conductos y ovarios. Como es obvio, se podrían proponer diversos factores que producen una atresia un tanto localizada. Desde una perspectiva diferente, la ausencia bilateral de las trompas uterinas como trastorno asociado con un fenotipo externo femenino es característica del síndrome de feminización testicular o síndrome de insensibilidad a los andrógenos (sin persistencia del resto de los conductos paramesonéfricos, genitales externos anómalos, conductos genitales masculinos hipoplásicos y diferenciación testicular con ubicación ectópica usual).
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E. Anomalías del útero
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El epitelio del útero y del cuello y de la pared fibromuscular de la vagina se deriva de los conductos paramesonéfricos (de Müller), cuyos extremos caudales se unen en dirección medial para formar el primordio uterovaginal. La mayor parte del primordio da origen al útero (figura 2-13). De manera subsiguiente, la punta caudal del primordio se une a la parte pélvica del seno urogenital, y la interacción del seno (bulbos sinovaginales) y el primordio conduce a la diferenciación de la vagina. Varios pasos en este proceso secuencial pueden sufrir alteraciones, como 1) insuficiencia completa o parcial de uno o ambos conductos para formarse (agenesia), 2) falta de fusión o fusión incompleta de los segmentos caudales de los conductos apareados (primordio uterovaginal anormal) o 3) fallas del desarrollo después de una formación normal (aplasia o hipoplasia). Pueden ocurrir muchos tipos de anomalías debido al número de sitios para errores potenciales, las complejas interacciones necesarias para el desarrollo de los derivados müllerianos y la duración de todo el proceso.
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La total agenesia del útero es muy rara, y en general se espera encontrar anomalías vaginales asociadas. Asimismo, se ha informado una elevada frecuencia de anormalidades asociadas en estructura o posición del riñón: se ha especulado que el error inicial en los casos graves quizá esté en el desarrollo del sistema urinario y, después, en la formación de los conductos paramesonéfricos.
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La aplasia de los conductos paramesonéfricos (aplasia de Müller) es más común que la agenesia, y puede ocurrir después de la formación e interacción del primordio con el seno urogenital. Es más frecuente encontrar un útero rudimentario o un vestigio de útero (es decir, diversos grados de tejido fibromuscular presente), acompañado de ausencia parcial o completa de la vagina. Como en la agenesia uterina, es frecuente que la aplasia uterina se asocie con un riñón ectópico o con ausencia de riñón (en casi 40% de los casos). La hipoplasia uterina produce diversas posibilidades de útero rudimentario o infantil, y se asocia con trompas uterinas y ovarios que pueden ser normales o anormales. La agenesia unilateral o aplasia de los conductos origina el útero unicorne, en tanto que la hipoplasia unilateral puede dar por resultado un cuerno rudimentario que puede o no estar contiguo a la luz del cuerno “normal” (útero bicorne unicervical con un cuerno rudimentario no conectado; figura 2-14). Debe considerarse el estado del cuerno rudimentario en casos de hemometra potencial, o hemorragia uterina que no tiene salida, durante la pubertad.
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La unificación caudal anómala de los conductos paramesonéfricos provoca muchas malformaciones uterinas (figura 2-14). Se estima que la frecuencia de un defecto en la fusión es de 0.1-3% de las mujeres. Lo que es más, se ha mencionado la unificación defectuosa de los conductos como el principal error responsable de la mayoría de las anomalías en el aparato genital femenino. La retención parcial o completa de las paredes yuxtapuestas de los conductos apareados puede causar defectos en el tabique del útero que van de ligeros (útero subtabicado unicervical) a completos (útero bicorne tabicado). La falla completa en la unificación de los conductos paramesonéfricos puede provocar un útero doble (útero didelfo) que puede tener una o dos vaginas.
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F. Anomalías del cuello uterino (cérvix)
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Debido a que el cuello forma una parte del útero, es frecuente que las anomalías cervicales sean las mismas que las anomalías uterinas. Así, es raro encontrar ausencia o hipoplasia del cuello uterino con un conducto uterovaginal normal. El cuello uterino se observa como una unión fibrosa entre el cuerpo uterino y la vagina.
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