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El propósito de la primera consulta es identificar factores de riesgo que influyan en la madre, el feto, o ambos. En esa primera visita se puede establecer un plan de atención para el embarazo de alto riesgo e incluir en la interconsulta pertinente con subespecialidades.
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A. Antecedentes obstétricos
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La entrevista debería incluir una discusión de los síntomas actuales; también es el momento ideal para analizar cualquier percepción acerca de la maternidad (incluyendo los planes para el parto) y el efecto del embarazo sobre la vida de la paciente.
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Los resultados de todos los embarazos anteriores proporcionan datos importantes para el embarazo actual; debe obtenerse la siguiente información: duración de la gestación, peso al nacer, duración del trabajo de parto, tipo de parto, resultado fetal/neonatal, anestesia y cualquier complicación que haya ocurrido en los embarazos anteriores, incluyendo aquellos que terminaron antes de las 20 semanas de gestación. Si se realizó una cesárea, debe obtenerse un informe quirúrgico en el que se detalle el tipo de incisión y cualesquiera complicaciones dentro de la cirugía.
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B. Antecedentes médicos
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Es posible que el embarazo influya sobre varios aparatos o sistemas maternos y que los padecimientos previos se exacerben durante el embarazo. Muchos trastornos cardiovasculares, gastrointestinales y endocrinos requieren valoración e interconsulta respecto a los efectos sobre la madre. Por ejemplo, una transfusión previa puede aumentar el riesgo de enfermedad hemolítica en el recién nacido, debido a anticuerpos maternos que se hayan producido como consecuencia de un pequeño error de compatibilidad del grupo sanguíneo. Los padecimientos médicos de importancia específica para el embarazo incluyen diabetes y otras enfermedades endocrinas, hipertensión, epilepsia y enfermedades autoinmunes.
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C. Antecedentes quirúrgicos
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Un historial de cirugía ginecológica, abdominal o uterina quizá implique la necesidad de una cesárea. Además, los antecedentes de cirugía cervical, múltiples abortos inducidos o muerte fetal recurrente pueden sugerir incompetencia del cuello uterino. Las pacientes que se han sometido a una cesárea previa quizá sean candidatas para parto vaginal si se les orienta de manera adecuada y se cumple con pautas establecidas.
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D. Antecedentes familiares
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Los antecedentes familiares de diabetes mellitus deberían alertar al médico acerca de un aumento en el riesgo de diabetes gestacional, en especial si la paciente tiene historial de haber tenido un lactante grande o un defecto previo del nacimiento o una muerte fetal inexplicada. Si existe fuerte sospecha de diabetes pregestacional no diagnosticada, deben realizarse análisis de glucosa durante la primera visita prenatal, en lugar de esperar hasta las 24 a 28 semanas de gestación.
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El conocimiento acerca de trastornos hereditarios también es importante para el control del embarazo. En consecuencia, es útil obtener información breve de un árbol genealógico de tres generaciones. Se cuenta con análisis antenatales que detectan muchas enfermedades hereditarias. Los antecedentes de embarazos gemelares son importantes, porque la gemelación dicigótica (poliovulación) puede ser un rasgo hereditario de la madre.
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E. Antecedentes sociales
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Los antecedentes prenatales deberían incluir indicación de tabaquismo y uso de alcohol, cualquier contacto con drogas intravenosas o usuarios de drogas, o uso de otros fármacos. Debe evaluarse la posibilidad de exposiciones (laborales y de otro tipo).
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Debe llevarse a cabo un examen físico completo durante la primera visita obstétrica o prenatal; la exploración pélvica es de especial importancia para el obstetra, enfermera o partera.
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1. Pelvis ósea. Debería evaluarse la configuración para determinar si la paciente está en riesgo de desproporción cefalopélvica, que puede conducir a un parto operatorio. No obstante, la valoración clínica de la pelvis (“trabajo de parto”) ha reemplazado en gran medida a la pelvimetría).
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A. ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS. Al momento del primer examen pélvico se puede estimar el diámetro anteroposterior o conjugado diagonal. Para esta medición, se insertan el dedo índice y el medio dentro de la vagina; el dedo medio llega al promontorio del sacro y el tejido entre el índice y pulgar del examinador se presiona contra la sínfisis del pubis de la paciente. La distancia entre la punta del dedo del examinador y la sínfisis del pubis que presiona sobre el pulgar es la medida del conjugado diagonal; el diámetro anterior del estrecho superior de la pelvis se calcula restando 1.5 cm de la medida del conjugado diagonal.
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B. ESTRECHO MEDIO DE LA PELVISx. El espacio de la excavación pelviana se puede estimar observando la prominencia y cercanía de las espinas isquiáticas. Si las paredes de la pelvis convergen y si la curva del sacro es recta/superficial, o si las escotaduras sacrociáticas se constriñen, es posible que el estrecho medio de la pelvis sea inadecuado para un parto vaginal.
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C. ESTRECHO INFERIOR DE LA PELVIS. En contraste con el estrecho medio de la pelvis, el estrecho inferior se puede estimar con una exploración física. Se puede determinar la forma del mismo palpando las ramas del pubis, desde la sínfisis hasta las tuberosidades isquiáticas, con una estimación del ángulo de las ramas. Un ángulo subpúbico menor de 90º sugiere un estrecho inferior inadecuado. Un cóccix prominente disminuye el diámetro anteroposterior de la salida y puede reducir aún más el estrecho inferior.
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2. Útero. El útero se puede utilizar para confirmar la edad gestacional en la primera mitad del embarazo. A medida que crece, se vuelve globular y a menudo gira hacia la derecha.
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3. Longitud cervical. Una mujer nulípara que no ha pasado por un parto vaginal tendrá un orificio cervical externo cerrado. Una paciente multípara puede tener una mayor abertura o dilatación del orificio externo. La longitud cervical promedio según la exploración bimanual promedia entre 3 y 4 cm. En mujeres con antecedentes de parto prematuro espontáneo se puede utilizar ultrasonido transvaginal (TVS) durante el segundo trimestre para valorar su riesgo de parto prematuro recurrente. Es posible que se requieran exámenes seriados de TVS si existe evidencia de dilatación o acortamiento cervical en el primer ultrasonido.
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4. Examen de los anexos. Durante la exploración pélvica se lleva a cabo una exploración bimanual y se puede medir la longitud cervical y la valoración de ambos ovarios (anejos).
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Estudios de laboratorio
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A. Exámenes iniciales en sangre
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En la primera visita prenatal se llevan a cabo varias pruebas de detección, que incluyen: biometría hemática completa (hemoglobina, hematocrito y plaquetas), grupo sanguíneo y factor Rh (ABO/Rh), detección de anticuerpos contra antígenos de grupo sanguíneo, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory [pruebas del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas]) o RPR (reagina plasmática rápida) para detección de sífilis, antígeno de superficie de hepatitis B y serología para detectar anticuerpos de rubéola y HIV. A las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional se les administra una prueba de sobrecarga oral de glucosa (GCT), con la ingestión oral de una solución de 50 g de glucosa. Después de 1 h se evalúa la concentración de glucosa en la sangre venosa.
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B. Pruebas y detección genéticas
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1. Detección. Para detectar trisomía (21, 18 y 13) se emplean pruebas durante el primer trimestre que utilizan una combinación de mediciones de la translucencia nucal del feto y análisis séricos maternos de proteína plasmática A asociada con el embarazo (PAPP-A) y β-hCG libre o total. La tasa de detección de aneuploidía se encuentra entre 85 y 87%, con una tasa de falsos positivos menor de 5%. Con la detección en el primer trimestre se debería evaluar la presencia de α-fetoproteína (AFP) en el suero de la madre a las 15 a 18 semanas de gestación para detectar defectos del tubo neural abiertos.
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Para las pacientes que desean una valoración de aneuploidía y que no se sometieron a detección en el primer trimestre, en el segundo trimestre se puede realizar una prueba de detección cuádruple entre las 15 y 20 semanas de gestación (de preferencia a las 16-18 semanas) para detectar defectos del tubo neural y aneuploidía (anormalidades cromosómicas). Los analitos estudiados incluyen β-hCG sérica, estriol no conjugado, AFP e inhibina. La tasa de detección en un examen cuádruple está entre 65 y 75% para trisomías 21, 18 y 13, y entre 80-85% para defectos del tubo neural abiertos. La tasa de falsos positivos es cercana a 5 por ciento.
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Las pruebas genéticas adicionales incluyen electroforesis de hemoglobina para la detección de hemoglobinopatías (drepanocitosis) y fibrosis quística, que se ha añadido como panel de detección prenatal en muchas instituciones.
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2. Pruebas genéticas invasivas. Estas pruebas genéticas deben ofrecerse a todas las mujeres, en especial a aquellas que tienen 35 años o más al momento del parto o que tienen antecedentes de anormalidades hereditarias o factores de riesgo de este tipo de enfermedades. El muestreo de vellosidades coriónicas se realiza entre las 9 y 13 semanas de gestación mediante técnica transabdominal o transvaginal. En general, la amniocentesis se realiza entre las 15 y 20 semanas de gestación. La tasa de complicaciones de estos procedimientos es menor a 1%, y la tasa de detección de aneuploidía es superior a 99 por ciento.
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En la primera visita prenatal se realiza un examen general de orina y un urocultivo. Entre 2 a 12% de las mujeres embarazadas tienen una infección asintomática de vías urinarias. Si el recuento de bacterias es mayor a 105/ml, expresado como unidades formadoras de colonias (CFU) en una muestra de orina, entonces se realiza un antibiograma.
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En cada visita prenatal se realizan pruebas de proteína, glucosa y cetonas en orina. La proteinuria mayor o igual a 2+ en una tira reactiva estándar (o que se correlaciona con más de 300 mg en una muestra de orina de 24 h) puede indicar enfermedad renal o el inicio de preeclampsia. La presencia de glucosuria implica que el transporte de glucosa al riñón supera la capacidad de los riñones. En general, esto no tiene importancia clínica, a menos que exista intolerancia a los carbohidratos o diabetes gestacional. Durante el embarazo en una paciente con diabetes diagnosticada, la presencia de cetonas en orina indica una ingesta inadecuada de carbohidratos. En este caso, debe reevaluarse la dieta de la paciente para asegurarse la ingestión precisa de carbohidratos.
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En la primera visita se realiza una valoración de la presencia de cáncer cervical, a menos que en el último año se hayan obtenido resultados normales en este examen.
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En pacientes de alto riesgo es apropiado realizar una prueba de tuberculina (derivado proteico purificado).
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F. Enfermedades de transmisión sexual
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1. Sífilis. Las pruebas que se realizan en la primera visita prenatal, como VDRL y RPR detectan Treponema pallidum de manera sensible y no específica. La prueba de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) se emplea para confirmar la infección por sífilis después de obtener un análisis VDRL o RPR positivo, en ausencia de infección previa confirmada. La penicilina es el tratamiento indicado en el embarazo, debido a la capacidad de esta sustancia para atravesar la placenta y tratar tanto al feto como a la madre. La eritromicina y la ceftriaxona son tratamientos alternativos cuando no existe embarazo, pero en caso contrario, el tratamiento debe ser con penicilina. Debido al riesgo de fracaso del tratamiento con fármacos secundarios y a la infección congénita por sífilis, se indica realizar desensibilización a la penicilina en casos de alergia anafiláctica. Se deben realizar pruebas serológicas mensuales (VDRL o RPR) para evaluar el éxito del tratamiento. Estas pruebas pueden continuar dando resultados positivos después del tratamiento; sin embargo, sus valores deberían disminuir sustancialmente. La FTA-ABS seguirá siendo positiva, incluso después de un tratamiento exitoso.
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2. Clamidia. La detección se hace mediante una sonda de DNA, que tiene una especificidad y sensibilidad de 90%. Se puede emplear una muestra endocervical o una muestra de orina para el diagnóstico de clamidia (CT). El medicamento preferido es la azitromicina (dosis de 1 g VO). La amoxicilina (500 mg VO, tres veces al día por siete días) es un tratamiento alternativo; 2 a 3 semanas después de terminar el tratamiento se hace una prueba de curación; por rutina se realizan análisis de gonorrea (GC) y CT al momento del Papanicolau. En una población de alto riesgo, estos cultivos se repiten en el tercer trimestre (EGA de 35-37 semanas).
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3. Gonorrea. La GC se puede detectar mediante cultivo del microorganismo en agar Thayer-Martin o por sonda de DNA, como parte de una combinación GC/CT. Es posible contagiar la GC al niño y causar un daño oftálmico. La infección se puede asociar con parto prematuro, rotura prematura de las membranas e intraparto, al igual que infección posparto. El fármaco indicado es ceftriaxona (125 mg vía IM, una sola dosis, o 1 g vía IV cada 24 h para enfermedad diseminada), secundario a cepas prevalecientes resistentes a la penicilina. En pacientes con alergia a la penicilina se utiliza una dosis IM de 2 g de espectinomicina.
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4. Virus del herpes simple. Se utiliza cultivo de tejidos o reacción en cadena de la polimerasa para detectar infecciones herpéticas activas; se puede emplear serología para evaluar antecedentes de exposición. Para los brotes primarios y recurrentes se administra aciclovir oral. Se recomienda el tratamiento profiláctico a las 36 semanas de gestación para las mujeres con herpes genital comprobado y brotes recurrentes, a fin de reducir la posibilidad de que la paciente tenga un brote activo cuando inicie el trabajo de parto. Por lo regular, los regímenes que se utilizan son aciclovir, 400 mg dos veces al día, o valaciclovir, 1 000 mg/día. Cuando la paciente ingresa en trabajo de parto debe preguntársele acerca de síntomas prodrómicos y examinar la presencia de lesiones en cuello uterino, vagina y perineo. Si no se encuentran lesiones o síntomas se puede realizar el parto vaginal.
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5. HIV. En la primera visita, todas las pacientes obstétricas deben someterse a detección de HIV, a menos que especifiquen lo contrario. La prueba inicial de detección de HIV es un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) seguido de Western blot o análisis de inmunofluorescencia para pacientes con resultados positivos en ELISA.
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Si una mujer no se ha sometido a pruebas prenatales (o atención) para HIV, al momento del ingreso al hospital se ofrece una prueba rápida. La meta de la atención y tratamiento prenatales de la paciente embarazada HIV positiva es tratar de manera adecuada a la madre, reducir la carga viral y reducir al mínimo la transmisión perinatal del virus proporcionando profilaxis antirretroviral intraparto a la madre y al lactante. Los regímenes de tratamiento incluyen terapia antirretroviral prenatal altamente activa e infusión intraparto con azidotimidina. La evaluación actual de una mujer embarazada con infección por HIV implica mediciones seriales de la carga viral y recuento de células T CD4. Se recomienda el parto por cesárea sólo para las pacientes con carga viral elevada (>1 000 copias/ml); de otro modo, el tipo de parto lo determinan las indicaciones obstétricas.
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A. TRICOMONIASIS. En 20 a 30% de las pacientes embarazadas se puede identificar Trichomonas vaginalis, pero sólo de 5 a 10% de las pacientes muestran síntomas (comezón, ardor o flujo). La T. vaginalis es un organismo ovoide flagelado que se observa con microscopio en solución salina normal. El flujo se describe como de color verde espumoso y maloliente. El metronidazol tiene una eficacia cercana a 95% contra la T. vaginalis; este fármaco se puede administrar en una sola dosis oral de 2 g, 500 mg 2 veces al día por 7 días o 250 mg 3 veces al día por 7 días.
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B. CANDIDIASIS. La Candida albicans se puede detectar en cultivos vaginales de cualquier mujer inmunocomprometida (HIV, diabetes mellitus insulinodependiente o embarazada). Los síntomas de candidiasis vaginal incluyen ardor vaginal, comezón y flujo espeso, blanco y caseoso. Es posible detectar inflamación de la vagina y perineo, pero menos de 50% de las pacientes tienen síntomas.
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La prueba de confirmación de la cándida es la detección microscópica de hifas de levadura en una preparación KOH. Para las infecciones sin complicaciones ocasionadas por cándida, es posible administrar tratamiento tópico durante 3-7 días con sustancias como miconazol, terconazol, clotrimazol y butoconazol. En casos resistentes, se puede considerar el tratamiento con fármacos sistémicos. El fluconazol (150 mg VO) es el agente preferido en pacientes embarazadas.
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C. VAGINOSIS BACTERIANA. La vaginosis bacteriana es responsable del gran porcentaje de vaginitis durante el embarazo. Es una infección polimicrobiana que se asocia con muchas complicaciones del embarazo, incluyendo parto prematuro, ruptura prematura de las membranas, corioamnionitis y endometritis.