Capítulo 6: Embarazo normal y cuidados prenatales

EMBARAZO NORMAL

El embarazo (gestación) es el proceso fisiológico en el que un feto se desarrolla dentro del cuerpo de la madre. Se utilizan varios términos para definir la etapa de desarrollo de la concepción humana y la duración del embarazo. Para los fines de la obstetricia, la edad gestacional o edad menstrual es el tiempo que ha transcurrido desde el primer día del último periodo normal (LNMP), que de hecho antecede al tiempo de la fertilización del ovocito. La edad gestacional se expresa en semanas terminadas. El inicio de la gestación (que se basa en el LNMP) ocurre, en general, dos semanas antes de la ovulación, suponiendo un ciclo menstrual regular de 28 días. La edad fetal o del desarrollo es la edad de la concepción, que se calcula a partir del momento de la implantación, la cual ocurre 4 a 6 días después de terminar la ovulación. La edad gestacional del embarazo se calcula en 280 días o 40 semanas completas. La fecha probable de parto (EDD) se puede calcular sumando siete días al primer d ía del último periodo menstrual y restando tres meses más un año (regla de Naegele).

La gestación se puede dividir en unidades que consisten en tres meses calendario cada una, o tres trimestres. El primer trimestre se puede subdividir en los periodos embrionario y fetal. El periodo embrionario inicia al momento de la fertilización (edad del desarrollo) o desde la segunda hasta la décima semana de gestación. El periodo embrionario es la etapa en la que ocurre la génesis de los órganos, en esta etapa el embrión es más sensible a los teratógenos. El final del periodo embrionario y el inicio del fetal ocurre ocho semanas después de la fertilización (edad del desarrollo) o 10 semanas después del inicio de la última menstruación.

Definiciones

El término grávida significa embarazada; gesta es el número total de embarazos que ha tenido una mujer, sin importar el resultado. Paridad es el número de partos, tanto antes como después de las 20 semanas de gestación, e incluye cuatro componentes:

1. Nacimientos a término.

2. Nacimientos prematuros: dar a luz un lactante (vivo o muerto) que pese 500 g o más o que haya llegado a las 20 semanas completas o más (con base en la última menstruación).

3. Abortos: embarazos que terminaron antes de las 20 semanas; ya sea inducidos o espontáneos.

4. Hijos vivos.

Cuando la gravidez y la paridad se calculan como parte de los antecedentes obstétricos, los nacimientos múltiples se marcan como un solo hecho de gravidez y cada hijo se indica como parte del total de paridad.

Nacimiento vivo es el parto de cualquier recién nacido (sin importar la edad gestacional) que demuestre evidencia de vida (p. ej., latidos cardiacos, pulsación en el cordón umbilical, movimiento voluntario o involuntario), al margen de si se ha cortado el cordón umbilical o la placenta se ha desprendido. Un lactante es un ser humano nacido vivo a partir del nacimiento hasta completar un año de vida (365 días).

Un lactante prematuro es aquel que nació entre las 20 y 37 semanas completas de gestación (259 días). Un lactante a término nace entre las 37 0/7 y 40 0/7 semanas de gestación (280 días). En general, un feto a término pesa más de 2 500 g. Dependiendo de los factores maternos como obesidad y diabetes, volumen del líquido amniótico y factores genéticos y raciales, el bebé puede ser más grande o más pequeño de lo esperado; en consecuencia, el médico debe basarse en datos objetivos para determinar la madurez del feto. Se supone que la madurez pulmonar se presenta después de las 39 semanas de gestación, pero se puede verificar a una edad gestacional anterior a través del análisis del líquido amniótico mediante amniocentesis.

El lactante postérmino es aquel que nace después de las 42 semanas de gestación (294 días). Un embarazo prolongado puede dar por resultado un lactante de tamaño excesivo y con una capacidad placentaria disminuida. Es posible que este tipo de recién nacidos exhiban cambios cutáneos característicos que incluyen pérdida de grasa subcutánea, piel arrugada y pelo largo y fino en los brazos. La predicción del final del embarazo es un problema difícil para quienes proveen atención prenatal. Las tasas de mortalidad prenatal aumentan a medida que la gestación avanza más allá de la fecha probable de parto (EDD), y se acelera de manera aguda después de las 42 semanas de gestación. No es poco común que se ofrezca la inducción del parto después de las 41 semanas completas, o 7 días después de la fecha probable. (Véase el capítulo 14, Complicaciones del embarazo tardío.) La edad gestacional estimada se puede determinar con los métodos que se describirán después para evaluar la edad fetal y la EDD.

El incremento de la morbilidad y mortalidad puede estar relacionado con un lactante macrosómico o un feto grande para la edad gestacional (LGA), el cual se define como un feto que tiene un peso fetal estimado que se localiza en el percentil 90 o mayor a cualquier edad gestacional. Al término, cerca de 10% de los recién nacidos que pesan más de 4 000 g y el peso de 1.5% de los recién nacidos supera los 4 500 g. Se puede sospechar un tamaño fetal excesivo en mujeres que han tenido fetos macrosómicos previos o que tienen diabetes mellitus. Un lactante con bajo peso al nacer es cualquier nacimiento vivo en el que el peso del recién nacido sea menor o igual a 2 500 g. Un lactante con restricción del crecimiento fetal se define como aquel que se encuentra por debajo del percentil 10 a cualquier edad gestacional.

De acuerdo con un sistema que se basa en la duración de la edad gestacional o el peso fetal, un aborto es la expulsión o extracción de parte (incompleta) o toda (completa) la placenta o membranas con un feto identificado o con un feto (vivo o muerto) que pese menos de 500 g, o con una edad gestacional estimada menor a las 20 semanas completas, o 139 días, a partir de la última menstruación, si se desconoce el peso del feto.

A. Tasa de natalidad y tasa de fertilidad

La tasa de natalidad se define como el número de nacimientos vivos por cada 1 000 habitantes. La tasa de fertilidad se expresa como un número de nacimientos vivos por cada 1 000 mujeres entre los 15 y 44 años de edad (grupo de población sexualmente activa). La tasa actual de natalidad, calculada al 2010, es de 13.83 por cada 1 000 habitantes, en tanto que la tasa general de fertilidad es de 66.7 por cada 1 000 mujeres entre 15 y 44 años.

B. Periodo neonatal y perinatal

El periodo neonatal se define desde el nacimiento hasta los 28 días de vida; durante este intervalo, al lactante se le denomina recién nacido o neonato. El periodo perinatal corre desde las 28 semanas de gestación hasta los primeros siete días; esto también incluye el periodo fetal tardío y el periodo neonatal temprano.

La tasa de mortalidad prenatal es la suma de muertes fetales tardías, más las muertes neonatales tempranas (fallecimiento en los primeros siete días de vida). La tasa de mortalidad neonatal (NMR) es la muerte que ocurre desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, inclusive. La NMR se calcula como el número de muertes neonatales en el curso de un año, divididas entre el número de nacimientos vivos durante el mismo año, y se expresa por cada 1 000 nacimientos vivos.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Varios signos y síntomas clínicos pueden ser indicación presunta de embarazo.

1. Amenorrea. Cese de la menstruación que ocurre por influencia de hormonas (estrógeno y progesterona) que produce el cuerpo lúteo. El cese abrupto de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva que tiene ciclos predecibles sugiere embarazo.

2. Náuseas y vómito. Es un síntoma común (50% de los embarazos) que comienza desde las dos semanas de edad gestacional y que en general desaparece entre las 13 y 16 semanas de gestación. La hiperemesis gravídica es una forma extrema de náuseas y vómito que se caracteriza por deshidratación, pérdida de peso (hasta 5%) y cetonuria. En casos extremos de hiperemesis gravídica, se indica hospitalización, la terapia intravenosa, antieméticos y, en caso necesario, nutrición parenteral. Las náuseas y el vómito sin complicaciones se tratan con comidas pequeñas frecuentes, una dieta seca y apoyo emocional (véase el capítulo 29, Trastornos gastrointestinales en el embarazo).

3. Cambios mamarios

A. MASTODINIA. La sensibilidad en las mamas puede ir desde hormigueo hasta dolor, que ocurren debido a los cambios hormonales que afectan el sistema de conductos y alveolos mamarios.

B. CONGESTIÓN MAMARIA. Al inicio del embarazo también se observa congestión de las mamas y de las prominencias venosas periareolares, en especial en las pacientes primíparas. Los tubérculos de Montgomery son la porción de las glándulas areolares visibles sobre la superficie de la piel. Estos tubérculos pueden ser más pronunciados durante el embarazo, como consecuencia de los cambios hormonales que ocurren desde las 6 a 8 semanas de gestación.

C. SECRECIÓN DE CALOSTRO. Es posible que durante el embarazo, desde las 16 semanas de gestación, se produzcan proteínas y anticuerpos; esta secreción no se asocia con parto prematuro.

D. DESARROLLO DE TEJIDO MAMARIO SECUNDARIO. Puede ocurrir a lo largo de la línea del pezón o en la axila y causar una tumoración sintomática.

4. Movimiento fetal. La percepción inicial de movimiento fetal ocurre entre las semanas 18-20 de gestación en pacientes primíparas y desde las 14 semanas en las multíparas. La percepción materna de movimiento se conoce como avivamiento, pero no es un signo que pueda considerarse válido.

5. Elevación de la temperatura corporal basal. La progesterona produce un aumento de –17.5 °C (0.5 °F) en la temperatura basal, que persiste después de no presentarse la menstruación. La elevación en temperatura ocurre dentro de la fase lútea del ciclo menstrual.

6. Cambios cutáneos

A. MELASMA. El paño o máscara del embarazo es piel oscurecida en la frente, puente de la nariz o pómulos. Este cambio que se asocia con el embarazo se relaciona con predisposición genética, y en general sucede después de las 16 semanas de gestación. El melasma se exacerba por la luz solar.

B. LÍNEA NEGRA. Se presenta un aumento en la hormona estimulante de los melanocitos que produce oscurecimiento de los pezones y la línea media inferior que va desde el ombligo hasta el pubis (línea negra). Este cambio cutáneo tiene un origen genético; la piel se aclara ligeramente después del parto.

C. ESTRÍas. Las estrías en las mamas y abdomen aparecen como cicatrices irregulares; se presentan al final del embarazo y ocurren por la separación del colágeno.

D. TELANGIECTASIAS. Son lesiones cutáneas comunes del embarazo que son resultado de la elevación en el estrógeno en plasma. Es posible observar lesiones cutáneas con forma de estrella o eritema palmar, lo cual también puede ocurrir en pacientes con insuficiencia hepática.

7. Cambios en los órganos pélvicos

A. SIGNO DE CHADWICK. Congestión de la vasculatura pélvica que produce decoloración azulada en la vagina y el cuello uterino; se trata de un signo presunto de embarazo.

B. SIGNO DE Hegar. Es la ampliación y reblandecimiento del cuerpo o istmo del útero. Ocurre a las 6-8 semanas de edad menstrual o edad gestacional. El estrógeno y la progesterona causan aumento en el reblandecimiento y dilatación cervical en el orificio externo.

C. LEUCORREA. Hay un aumento en el flujo vaginal que contiene células epiteliales y moco cervical, como producto de los cambios hormonales.

D. LIGAMENTOS PÉLVICOS. Durante el embarazo se relajan el hueso sacroiliaco y la sínfisis del pubis. La relajación es pronunciada en la sínfisis pélvica.

E. CRECIMIENTO DEL ABDOMEN. Ocurre un aumento progresivo del tamaño abdominal con el crecimiento del útero durante el embarazo. De las 18 a las 34 semanas existe una buena correlación entre la medición del fondo uterino, en centímetros, y la edad gestacional en semanas.

F. CONTRACCIONES UTERINAS. Las contracciones uterinas indoloras (contracciones de Braxton Hick) se perciben como sensación de tensión o presión. En general, comienzan aproximadamente a las 28 semanas de gestación y aumentan en regularidad a medida que avanza la edad gestacional. Estas contracciones desaparecen al caminar o hacer ejercicio, en tanto que las contracciones reales del trabajo de parto se vuelven más intensas.

Diagnóstico

A. Sonidos cardiacos fetales

Los sonidos cardiacos fetales (FHT) se pueden detectar a través de Doppler portátil (después de las 10 semanas de gestación) o con un fetoscopio (después de las 18 a 20 semanas de gestación). La frecuencia cardiaca normal es de 110-160 latidos por minuto, con una frecuencia cardiaca fetal mayor al inicio del embarazo.

B. Tamaño del útero/palpación fetal

El tamaño del útero se puede utilizar para diagnosticar el embarazo secundario a crecimiento del útero. En las etapas finales del embarazo se puede palpar el feto a través de la pared abdominal de la madre (después de las 22 semanas) y determinar así la posición a través de las maniobras de Leopold.

C. Estudios imagenológicos

La ecografía es uno de los auxiliares técnicos más útiles para el diagnóstico y vigilancia del embarazo. La actividad cardiaca se puede detectar a las 5 a 6 semanas a través de ecografía transvaginal, en tanto que las yemas de los miembros se pueden ver a las 7 a 8 semanas y los movimientos de los dedos y miembros a las 9 a 10 semanas. Al final del periodo embrionario (10 semanas de acuerdo al LNMP), el embrión tiene apariencia humana. La edad gestacional se puede determinar por medio de la longitud céfalo-caudal entre las 6 y 13 semanas de gestación, con un margen de error cercano a 8% o 3 a 5 días.

D. Pruebas de embarazo

Las primeras pruebas sensibles de embarazo miden los cambios en la gonadotropina coriónica humana (hCG). Existe un pequeño grado de reactividad cruzada entre la hormona luteinizante, la hormona estimulante de los folículos y la tirotropina, ya que todas comparten una subunidad α con la hCG. El sincitiotrofoblasto produce la subunidad β de la hCG ocho días después de la fertilización, y se puede detectar en el suero de la madre 8 a 11 días después de la concepción o desde los 21 a 22 días después del LNMP. Las concentraciones de β-hCG llegan al máximo a las 10 a 12 semanas de gestación y luego disminuyen. La vida media de la hCG es de 1.5 días. En general, las concentraciones séricas y urinarias regresan a la normalidad (<5 mIU/mL) 21 a 24 días después del parto o de la pérdida del feto.

1. Pruebas caseras de embarazo. La hCG es una prueba cualitativa que se realiza con una muestra de la primera orina de la mañana. Un resultado positivo se indica por un cambio en el color. Debido a que la precisión de la prueba casera de embarazo depende de la técnica y de la interpretación, siempre debe repetirse en el consultorio.

2. Prueba de embarazo en orina. La prueba inicial de laboratorio que se realiza en el consultorio para el diagnóstico del embarazo es un análisis de anticuerpos que reconozca la subunidad β-hCG. La prueba es confiable, rápida (1 a 5 min) y poco costosa, con un umbral de prueba positiva entre 5 y 50 mlU/ml, que se caracteriza por un cambio en el color. Es el método más común para confirmar un embarazo.

3. Prueba sérica de embarazo. Es posible detectar la subunidad β-hCG siete días después de la concepción o a una edad menstrual de 21 días de gestación. El umbral para una prueba positiva puede ser desde 2 a 4 mlU/ml. Las pruebas cuantitativas seriales de β-hCG se utilizan para valorar la amenaza de aborto, embarazo extrauterino o embarazo molar.

La EDD (fecha probable de parto) y la edad gestacional se deben establecer con base en el LNMP y la regla de Naegele. Los parámetros clínicos, que se analizan después, deben usarse como auxiliares para confirmar o establecer la datación según sea necesario.

Calendario o calculador del embarazo

Normalmente, el embarazo en humanos tiene una duración de 280 días o 40 semanas (nueve meses calendario o 10 meses lunares) desde el LNMP; esto también se puede calcular como 266 días o 38 semanas desde la última ovulación en un ciclo normal de 28 días. El método más sencillo para determinar la edad gestacional es con un calendario o calculador de embarazo. La EDD se puede determinar matemáticamente con la regla de Naegele: restar tres meses al mes del LNMP y sumar siete al primer día del LNMP. Ejemplo: con un LNMP del 14 de julio, la EDD es el 21 de abril.

Ultrasonido

El ultrasonido (ecografía) es un examen de rutina para determinar la viabilidad, estimar la edad gestacional, detectar aneuploidía y valorar la anatomía y bienestar del feto. De las 13 a las 20 semanas, el parámetro más preciso para la evaluación de la edad gestacional es el diámetro biparietal, aunque es frecuente que esta medición se utilice junto con la circunferencia de la cabeza, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur, con un margen de error (secundario a la medición) de 8% o aproximadamente siete días. Después de las 24 semanas de gestación, disminuye la precisión de la ecografía para estimar la edad gestacional y su mejor uso es para la evaluación del crecimiento o del peso fetal estimado.

Las indicaciones para ultrasonido son las siguientes:

1. Datación.

2. Evaluación de aneuploidía. Se discute (después) en la sección de Detección.

3. Examen anatómico. Es posible realizar un examen anatómico amplio desde las 16-18 semanas de gestación.

4. Evaluación de la longitud cervical.

5. El bienestar del feto se puede monitorear a través del ultrasonido al utilizar el perfil biofísico.

Tamaño uterino

Un examen temprano durante el tercer trimestre por lo general tiene una correlación adecuada con la edad gestacional estimada. El útero se puede palpar a las ocho semanas justo en la sínfisis del pubis. A las 12 semanas, el útero se convierte en un órgano abdominal, y a las 16 se encuentra en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. Entre las 18 y 34 semanas de gestación, el tamaño del útero o la altura del fondo se mide en centímetros desde la sínfisis del pubis hasta el borde superior del cuerpo uterino y la medición tiene una buena correlación con la edad gestacional medida en semanas (figura 6-1). A las 20 semanas, el útero se puede palpar en el ombligo. Después de las 36 semanas es posible que disminuya la altura del fondo, a medida que la cabeza del feto desciende hacia la pelvis.

Avivamiento

La percepción materna de movimiento fetal ocurre entre las 18 y 20 semanas en las pacientes primíparas, y a las 14-18 en las multíparas. El movimiento fetal percibido, o avivamiento, se describe a menudo como un revoloteo de mariposas más que como una patada.

Sonidos cardiacos fetales

Los FHT se pueden escuchar con un fetoscopio a las 18 a 20 semanas y mediante ecografía Doppler desde las 10 semanas de gestación.

Temprana

A. Diagnóstico

La regla de oro para determinar el diagnóstico de muerte temprana del embarazo es el ultrasonido. El diagnóstico definitivo requiere el reconocimiento de un feto que carece de actividad cardiaca.

B. Resultados de laboratorio

En casos donde los datos de la ecografía son equívocos, son útiles las mediciones en serie de las concentraciones séricas de β-hCG en las que no se demuestre un incremento apropiado.

Tardía

C. Signos y síntomas

En el embarazo tardío, el primer signo de muerte fetal por lo general es la ausencia de movimientos según la percepción de la madre.

D. Diagnóstico

Si no se pueden apreciar FHT, el ultrasonido en tiempo real es casi 100% preciso para describir la ausencia de movimientos cardiacos en el feto.

E. Complicaciones

La coagulopatía intravascular diseminada es una secuela rara que ocurre luego de la muerte fetal intrauterina (IUFD). En embarazos múltiples pueden iniciarse estudios de coagulación dos semanas después de la muerte de uno de los gemelos, y se puede realizar el parto si las concentraciones séricas seriales de fibrinógeno descienden más allá de 200 mg/dl. En caso de IUFD en embarazo simple, luego del diagnóstico se realizan de inmediato estudios de coagulación que incluyan fibrinógeno y el parto se induce pronto.

ATENCIÓN PRENATAL

El embarazo es un proceso fisiológico normal; sin embargo, en 5 a 20% de los embarazos ocurren complicaciones que aumentan la mortalidad o morbilidad para la madre, el feto, o ambos. El sistema actual de atención prenatal en EU se enfoca en la prevención.

Los proveedores de atención prenatal deben conocer los cambios normales del embarazo y los posibles cambios patológicos que pueden ocurrir, de modo que puedan iniciarse las medidas terapéuticas que reduzcan cualquier riesgo para la madre o el producto. El propósito de la atención prenatal es asegurar un resultado exitoso del embarazo cuando sea posible, incluyendo el parto de un feto vivo y sano. Se ha probado que las madres que reciben atención prenatal tienen menor riesgo de complicaciones, y una de las principales finalidades de este tipo de atención es la identificación y tratamiento especial de las pacientes de alto riesgo —aquellas cuyo embarazo, debido a algún factor en sus antecedentes médicos o por un problema que se desarrolle durante el mismo, están en probabilidad de tener un resultado deficiente.

En términos ideales, una mujer que planea embarazarse debería recibir una valoración médica antes de la concepción; esto permite que el médico determine si existen factores de riesgo que compliquen un embarazo en el contexto de una historia clínica y un examen físico completos, junto con las pruebas prenatales de laboratorio. Durante la valoración médica se analizan los riesgos del tabaquismo, uso de alcohol y drogas, y exposición a teratógenos conocidos. Antes del embarazo se pueden proporcionar instrucciones sobre nutrición, ejercicio y uso de vitaminas. Por ejemplo, la ingestión de ácido fólico tres meses antes de la concepción puede ser benéfica para disminuir la frecuencia de defectos del tubo neural abiertos y anormalidades cardiacas.

La mayoría de las mujeres no reciben una valoración previa a la concepción, y es posible que la primera visita prenatal se programe hasta casi el final del primer trimestre y, en ocasiones, hasta el segundo o tercer trimestres. Los factores que indujeron la demora en la atención médica deben revisarse junto con la paciente, y es necesario resolver cualquier barrera —ya sea social, económica o cultural— para éste y otros embarazos futuros.

El propósito de la primera consulta es identificar factores de riesgo que influyan en la madre, el feto, o ambos. En esa primera visita se puede establecer un plan de atención para el embarazo de alto riesgo e incluir en la interconsulta pertinente con subespecialidades.

Antecedentes

A. Antecedentes obstétricos

La entrevista debería incluir una discusión de los síntomas actuales; también es el momento ideal para analizar cualquier percepción acerca de la maternidad (incluyendo los planes para el parto) y el efecto del embarazo sobre la vida de la paciente.

Los resultados de todos los embarazos anteriores proporcionan datos importantes para el embarazo actual; debe obtenerse la siguiente información: duración de la gestación, peso al nacer, duración del trabajo de parto, tipo de parto, resultado fetal/neonatal, anestesia y cualquier complicación que haya ocurrido en los embarazos anteriores, incluyendo aquellos que terminaron antes de las 20 semanas de gestación. Si se realizó una cesárea, debe obtenerse un informe quirúrgico en el que se detalle el tipo de incisión y cualesquiera complicaciones dentro de la cirugía.

B. Antecedentes médicos

Es posible que el embarazo influya sobre varios aparatos o sistemas maternos y que los padecimientos previos se exacerben durante el embarazo. Muchos trastornos cardiovasculares, gastrointestinales y endocrinos requieren valoración e interconsulta respecto a los efectos sobre la madre. Por ejemplo, una transfusión previa puede aumentar el riesgo de enfermedad hemolítica en el recién nacido, debido a anticuerpos maternos que se hayan producido como consecuencia de un pequeño error de compatibilidad del grupo sanguíneo. Los padecimientos médicos de importancia específica para el embarazo incluyen diabetes y otras enfermedades endocrinas, hipertensión, epilepsia y enfermedades autoinmunes.

C. Antecedentes quirúrgicos

Un historial de cirugía ginecológica, abdominal o uterina quizá implique la necesidad de una cesárea. Además, los antecedentes de cirugía cervical, múltiples abortos inducidos o muerte fetal recurrente pueden sugerir incompetencia del cuello uterino. Las pacientes que se han sometido a una cesárea previa quizá sean candidatas para parto vaginal si se les orienta de manera adecuada y se cumple con pautas establecidas.

D. Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares de diabetes mellitus deberían alertar al médico acerca de un aumento en el riesgo de diabetes gestacional, en especial si la paciente tiene historial de haber tenido un lactante grande o un defecto previo del nacimiento o una muerte fetal inexplicada. Si existe fuerte sospecha de diabetes pregestacional no diagnosticada, deben realizarse análisis de glucosa durante la primera visita prenatal, en lugar de esperar hasta las 24 a 28 semanas de gestación.

El conocimiento acerca de trastornos hereditarios también es importante para el control del embarazo. En consecuencia, es útil obtener información breve de un árbol genealógico de tres generaciones. Se cuenta con análisis antenatales que detectan muchas enfermedades hereditarias. Los antecedentes de embarazos gemelares son importantes, porque la gemelación dicigótica (poliovulación) puede ser un rasgo hereditario de la madre.

E. Antecedentes sociales

Los antecedentes prenatales deberían incluir indicación de tabaquismo y uso de alcohol, cualquier contacto con drogas intravenosas o usuarios de drogas, o uso de otros fármacos. Debe evaluarse la posibilidad de exposiciones (laborales y de otro tipo).

Exploración física

Debe llevarse a cabo un examen físico completo durante la primera visita obstétrica o prenatal; la exploración pélvica es de especial importancia para el obstetra, enfermera o partera.

1. Pelvis ósea. Debería evaluarse la configuración para determinar si la paciente está en riesgo de desproporción cefalopélvica, que puede conducir a un parto operatorio. No obstante, la valoración clínica de la pelvis (“trabajo de parto”) ha reemplazado en gran medida a la pelvimetría).

A. ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS. Al momento del primer examen pélvico se puede estimar el diámetro anteroposterior o conjugado diagonal. Para esta medición, se insertan el dedo índice y el medio dentro de la vagina; el dedo medio llega al promontorio del sacro y el tejido entre el índice y pulgar del examinador se presiona contra la sínfisis del pubis de la paciente. La distancia entre la punta del dedo del examinador y la sínfisis del pubis que presiona sobre el pulgar es la medida del conjugado diagonal; el diámetro anterior del estrecho superior de la pelvis se calcula restando 1.5 cm de la medida del conjugado diagonal.

B. ESTRECHO MEDIO DE LA PELVISx. El espacio de la excavación pelviana se puede estimar observando la prominencia y cercanía de las espinas isquiáticas. Si las paredes de la pelvis convergen y si la curva del sacro es recta/superficial, o si las escotaduras sacrociáticas se constriñen, es posible que el estrecho medio de la pelvis sea inadecuado para un parto vaginal.

C. ESTRECHO INFERIOR DE LA PELVIS. En contraste con el estrecho medio de la pelvis, el estrecho inferior se puede estimar con una exploración física. Se puede determinar la forma del mismo palpando las ramas del pubis, desde la sínfisis hasta las tuberosidades isquiáticas, con una estimación del ángulo de las ramas. Un ángulo subpúbico menor de 90º sugiere un estrecho inferior inadecuado. Un cóccix prominente disminuye el diámetro anteroposterior de la salida y puede reducir aún más el estrecho inferior.

2. Útero. El útero se puede utilizar para confirmar la edad gestacional en la primera mitad del embarazo. A medida que crece, se vuelve globular y a menudo gira hacia la derecha.

3. Longitud cervical. Una mujer nulípara que no ha pasado por un parto vaginal tendrá un orificio cervical externo cerrado. Una paciente multípara puede tener una mayor abertura o dilatación del orificio externo. La longitud cervical promedio según la exploración bimanual promedia entre 3 y 4 cm. En mujeres con antecedentes de parto prematuro espontáneo se puede utilizar ultrasonido transvaginal (TVS) durante el segundo trimestre para valorar su riesgo de parto prematuro recurrente. Es posible que se requieran exámenes seriados de TVS si existe evidencia de dilatación o acortamiento cervical en el primer ultrasonido.

4. Examen de los anexos. Durante la exploración pélvica se lleva a cabo una exploración bimanual y se puede medir la longitud cervical y la valoración de ambos ovarios (anejos).

Estudios de laboratorio

A. Exámenes iniciales en sangre

En la primera visita prenatal se llevan a cabo varias pruebas de detección, que incluyen: biometría hemática completa (hemoglobina, hematocrito y plaquetas), grupo sanguíneo y factor Rh (ABO/Rh), detección de anticuerpos contra antígenos de grupo sanguíneo, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory [pruebas del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas]) o RPR (reagina plasmática rápida) para detección de sífilis, antígeno de superficie de hepatitis B y serología para detectar anticuerpos de rubéola y HIV. A las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional se les administra una prueba de sobrecarga oral de glucosa (GCT), con la ingestión oral de una solución de 50 g de glucosa. Después de 1 h se evalúa la concentración de glucosa en la sangre venosa.

B. Pruebas y detección genéticas

1. Detección. Para detectar trisomía (21, 18 y 13) se emplean pruebas durante el primer trimestre que utilizan una combinación de mediciones de la translucencia nucal del feto y análisis séricos maternos de proteína plasmática A asociada con el embarazo (PAPP-A) y β-hCG libre o total. La tasa de detección de aneuploidía se encuentra entre 85 y 87%, con una tasa de falsos positivos menor de 5%. Con la detección en el primer trimestre se debería evaluar la presencia de α-fetoproteína (AFP) en el suero de la madre a las 15 a 18 semanas de gestación para detectar defectos del tubo neural abiertos.

Para las pacientes que desean una valoración de aneuploidía y que no se sometieron a detección en el primer trimestre, en el segundo trimestre se puede realizar una prueba de detección cuádruple entre las 15 y 20 semanas de gestación (de preferencia a las 16-18 semanas) para detectar defectos del tubo neural y aneuploidía (anormalidades cromosómicas). Los analitos estudiados incluyen β-hCG sérica, estriol no conjugado, AFP e inhibina. La tasa de detección en un examen cuádruple está entre 65 y 75% para trisomías 21, 18 y 13, y entre 80-85% para defectos del tubo neural abiertos. La tasa de falsos positivos es cercana a 5 por ciento.

Las pruebas genéticas adicionales incluyen electroforesis de hemoglobina para la detección de hemoglobinopatías (drepanocitosis) y fibrosis quística, que se ha añadido como panel de detección prenatal en muchas instituciones.

2. Pruebas genéticas invasivas. Estas pruebas genéticas deben ofrecerse a todas las mujeres, en especial a aquellas que tienen 35 años o más al momento del parto o que tienen antecedentes de anormalidades hereditarias o factores de riesgo de este tipo de enfermedades. El muestreo de vellosidades coriónicas se realiza entre las 9 y 13 semanas de gestación mediante técnica transabdominal o transvaginal. En general, la amniocentesis se realiza entre las 15 y 20 semanas de gestación. La tasa de complicaciones de estos procedimientos es menor a 1%, y la tasa de detección de aneuploidía es superior a 99 por ciento.

C. Análisis de orina

En la primera visita prenatal se realiza un examen general de orina y un urocultivo. Entre 2 a 12% de las mujeres embarazadas tienen una infección asintomática de vías urinarias. Si el recuento de bacterias es mayor a 10⁵/ml, expresado como unidades formadoras de colonias (CFU) en una muestra de orina, entonces se realiza un antibiograma.

En cada visita prenatal se realizan pruebas de proteína, glucosa y cetonas en orina. La proteinuria mayor o igual a 2+ en una tira reactiva estándar (o que se correlaciona con más de 300 mg en una muestra de orina de 24 h) puede indicar enfermedad renal o el inicio de preeclampsia. La presencia de glucosuria implica que el transporte de glucosa al riñón supera la capacidad de los riñones. En general, esto no tiene importancia clínica, a menos que exista intolerancia a los carbohidratos o diabetes gestacional. Durante el embarazo en una paciente con diabetes diagnosticada, la presencia de cetonas en orina indica una ingesta inadecuada de carbohidratos. En este caso, debe reevaluarse la dieta de la paciente para asegurarse la ingestión precisa de carbohidratos.

D. Papanicolau (PAP)

En la primera visita se realiza una valoración de la presencia de cáncer cervical, a menos que en el último año se hayan obtenido resultados normales en este examen.

E. Prueba cutánea de tuberculina

En pacientes de alto riesgo es apropiado realizar una prueba de tuberculina (derivado proteico purificado).

F. Enfermedades de transmisión sexual

1. Sífilis. Las pruebas que se realizan en la primera visita prenatal, como VDRL y RPR detectan Treponema pallidum de manera sensible y no específica. La prueba de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) se emplea para confirmar la infección por sífilis después de obtener un análisis VDRL o RPR positivo, en ausencia de infección previa confirmada. La penicilina es el tratamiento indicado en el embarazo, debido a la capacidad de esta sustancia para atravesar la placenta y tratar tanto al feto como a la madre. La eritromicina y la ceftriaxona son tratamientos alternativos cuando no existe embarazo, pero en caso contrario, el tratamiento debe ser con penicilina. Debido al riesgo de fracaso del tratamiento con fármacos secundarios y a la infección congénita por sífilis, se indica realizar desensibilización a la penicilina en casos de alergia anafiláctica. Se deben realizar pruebas serológicas mensuales (VDRL o RPR) para evaluar el éxito del tratamiento. Estas pruebas pueden continuar dando resultados positivos después del tratamiento; sin embargo, sus valores deberían disminuir sustancialmente. La FTA-ABS seguirá siendo positiva, incluso después de un tratamiento exitoso.

2. Clamidia. La detección se hace mediante una sonda de DNA, que tiene una especificidad y sensibilidad de 90%. Se puede emplear una muestra endocervical o una muestra de orina para el diagnóstico de clamidia (CT). El medicamento preferido es la azitromicina (dosis de 1 g VO). La amoxicilina (500 mg VO, tres veces al día por siete días) es un tratamiento alternativo; 2 a 3 semanas después de terminar el tratamiento se hace una prueba de curación; por rutina se realizan análisis de gonorrea (GC) y CT al momento del Papanicolau. En una población de alto riesgo, estos cultivos se repiten en el tercer trimestre (EGA de 35-37 semanas).

3. Gonorrea. La GC se puede detectar mediante cultivo del microorganismo en agar Thayer-Martin o por sonda de DNA, como parte de una combinación GC/CT. Es posible contagiar la GC al niño y causar un daño oftálmico. La infección se puede asociar con parto prematuro, rotura prematura de las membranas e intraparto, al igual que infección posparto. El fármaco indicado es ceftriaxona (125 mg vía IM, una sola dosis, o 1 g vía IV cada 24 h para enfermedad diseminada), secundario a cepas prevalecientes resistentes a la penicilina. En pacientes con alergia a la penicilina se utiliza una dosis IM de 2 g de espectinomicina.

4. Virus del herpes simple. Se utiliza cultivo de tejidos o reacción en cadena de la polimerasa para detectar infecciones herpéticas activas; se puede emplear serología para evaluar antecedentes de exposición. Para los brotes primarios y recurrentes se administra aciclovir oral. Se recomienda el tratamiento profiláctico a las 36 semanas de gestación para las mujeres con herpes genital comprobado y brotes recurrentes, a fin de reducir la posibilidad de que la paciente tenga un brote activo cuando inicie el trabajo de parto. Por lo regular, los regímenes que se utilizan son aciclovir, 400 mg dos veces al día, o valaciclovir, 1 000 mg/día. Cuando la paciente ingresa en trabajo de parto debe preguntársele acerca de síntomas prodrómicos y examinar la presencia de lesiones en cuello uterino, vagina y perineo. Si no se encuentran lesiones o síntomas se puede realizar el parto vaginal.

5. HIV. En la primera visita, todas las pacientes obstétricas deben someterse a detección de HIV, a menos que especifiquen lo contrario. La prueba inicial de detección de HIV es un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) seguido de Western blot o análisis de inmunofluorescencia para pacientes con resultados positivos en ELISA.

Si una mujer no se ha sometido a pruebas prenatales (o atención) para HIV, al momento del ingreso al hospital se ofrece una prueba rápida. La meta de la atención y tratamiento prenatales de la paciente embarazada HIV positiva es tratar de manera adecuada a la madre, reducir la carga viral y reducir al mínimo la transmisión perinatal del virus proporcionando profilaxis antirretroviral intraparto a la madre y al lactante. Los regímenes de tratamiento incluyen terapia antirretroviral prenatal altamente activa e infusión intraparto con azidotimidina. La evaluación actual de una mujer embarazada con infección por HIV implica mediciones seriales de la carga viral y recuento de células T CD4. Se recomienda el parto por cesárea sólo para las pacientes con carga viral elevada (>1 000 copias/ml); de otro modo, el tipo de parto lo determinan las indicaciones obstétricas.

6. Otras infecciones

A. TRICOMONIASIS. En 20 a 30% de las pacientes embarazadas se puede identificar Trichomonas vaginalis, pero sólo de 5 a 10% de las pacientes muestran síntomas (comezón, ardor o flujo). La T. vaginalis es un organismo ovoide flagelado que se observa con microscopio en solución salina normal. El flujo se describe como de color verde espumoso y maloliente. El metronidazol tiene una eficacia cercana a 95% contra la T. vaginalis; este fármaco se puede administrar en una sola dosis oral de 2 g, 500 mg 2 veces al día por 7 días o 250 mg 3 veces al día por 7 días.

B. CANDIDIASIS. La Candida albicans se puede detectar en cultivos vaginales de cualquier mujer inmunocomprometida (HIV, diabetes mellitus insulinodependiente o embarazada). Los síntomas de candidiasis vaginal incluyen ardor vaginal, comezón y flujo espeso, blanco y caseoso. Es posible detectar inflamación de la vagina y perineo, pero menos de 50% de las pacientes tienen síntomas.

La prueba de confirmación de la cándida es la detección microscópica de hifas de levadura en una preparación KOH. Para las infecciones sin complicaciones ocasionadas por cándida, es posible administrar tratamiento tópico durante 3-7 días con sustancias como miconazol, terconazol, clotrimazol y butoconazol. En casos resistentes, se puede considerar el tratamiento con fármacos sistémicos. El fluconazol (150 mg VO) es el agente preferido en pacientes embarazadas.

C. VAGINOSIS BACTERIANA. La vaginosis bacteriana es responsable del gran porcentaje de vaginitis durante el embarazo. Es una infección polimicrobiana que se asocia con muchas complicaciones del embarazo, incluyendo parto prematuro, ruptura prematura de las membranas, corioamnionitis y endometritis.

La frecuencia de las visitas al consultorio depende de la edad gestacional, padecimientos maternos y cualquier complicación fetal. La programación estándar de consultas en pacientes sin complicaciones es cada cuatro semanas en el periodo de las 0 a las 32 semanas de gestación, cada dos semanas en el periodo de las 32 a 36 semanas, y visitas semanales después de las 36 semanas de gestación.

En cada visita se documentan el peso de la madre, altura del fondo uterino, presión arterial de la madre y análisis de orina mediante tira reactiva. Deben documentarse los FHT. Todos los datos se anotan y comparan con los de visitas anteriores.

Aumento de peso en la madre

El peso anterior al embarazo y el aumento durante el mismo son importantes. Éste se debe a varios factores, que incluyen al feto (en promedio, 3 500 g a término), la placenta (650 g), líquido amniótico (800 mg), incremento del tamaño de las mamas (400 g), útero (970 g), líquido intersticial y volumen de sangre, que produce un peso adicional de 1 200-1 800 g.

Una mujer con un incremento de peso de 15% o mayor, o que tiene corta estatura, tiene riesgo de tener un lactante pequeño para la edad gestacional (SGA) y parto prematuro. Una adolescente embarazada puede tener complicaciones y peligro para el feto si su dieta es inadecuada para satisfacer sus propios requisitos de crecimiento y los de su hijo. El aumento inadecuado de peso en la madre puede reflejar una nutrición deficiente, absorción inadecuada de nutrientes o enfermedad materna, lo cual predispone a la madre a una expansión inadecuada de volumen y al feto a una restricción en el crecimiento. El American College of Obstetrics and Gynecology (Colegio de obstetricia y ginecología de EU) recomienda un aumento de peso de 11.5 a 16 kg durante un embarazo simple. Las mujeres demasiado delgadas deberían subir más peso (12.5 a 18 kg), en tanto que las mujeres obesas deberían subir menos de 7 a 11.5 kg.

Las mujeres obesas (índice de masa corporal [BMI] >30) y aquellas con aumento excesivo de peso en el embarazo están en mayor probabilidad de tener un lactante macrosómico en comparación con las mujeres que tienen BMI normal y un aumento adecuado durante el embarazo.

Presión arterial

La presión arterial tiende a disminuir 5-7 mm (tanto sistólica como diastólica) al principio del segundo trimestre, pero las mediciones se normalizan en el tercer trimestre. Los cambios en la presión arterial pueden dar un signo sutil de compromiso vascular. La elevación en la presión puede anteceder al incremento en proteinuria que se observa en la hipertensión del embarazo. La presión arterial se mide con mayor precisión en posición sedente (con el brazo al nivel del corazón).

Altura del fondo uterino

Existe una relación entre el tamaño del útero o altura del fondo (en centímetros) y la edad gestacional (en semanas) entre las 18 y 34 semanas. Las medidas se toman desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del útero (técnica de McDonald). En cada visita después de las 20 semanas de gestación se mide la altura del fondo. Si ésta es discordante respecto a la edad gestacional estimada por más de 2 (centímetros o semanas), se justifica realizar una valoración adicional del tamaño del feto y del líquido amniótico a través de ultrasonido.

Sonidos cardiacos fetales

Para las 10-12 semanas de gestación se pueden auscultar los FHT por medio de un dispositivo Doppler portátil; al utilizarlo, debe prestarse atención a la frecuencia, ritmo y presencia de cualquier irregularidad en la frecuencia cardiaca, al igual que las aceleraciones y desaceleraciones. Las anormalidades en frecuencia o ritmo deben valorarse a través del ultrasonido, monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal o, incluso, ecocardiograma fetal.

Edema

En cada visita prenatal deben anotarse los hallazgos, incluyendo episodios transitorios de edema o inflamación. El edema en las extremidades inferiores al final del embarazo es una consecuencia natural de los cambios hidrostáticos en la circulación de la parte inferior del cuerpo. El edema en la parte superior (p. ej., rostro y manos), en especial en asociación con aumentos relativos o absolutos en la presión arterial, pueden ser el primer signo de preeclampsia, aunque el edema no forma parte de los criterios diagnósticos actuales. Una elevación moderada en la presión arterial sin retención excesiva de líquido puede sugerir una predisposición a hipertensión crónica.

Tamaño y posición fetal

Siempre se indica la evaluación del tamaño y posición del feto después de las 26 semanas de gestación. El feto puede asumir varias posiciones antes de la última parte de la gestación, pero la persistencia de una postura anormal hacia el final del embarazo sugiere placentación anormal, defectos uterinos y otros problemas que se deberían investigar por medio de ecografía. Si persiste una colocación anormal, considere la versión externa después de las 37 semanas de gestación.

Valoraciones de laboratorio

A. Estudios de laboratorio en el tercer trimestre

1. Detección de diabetes gestacional. Se administra CGT de 1 h, con una carga de 50 g de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación. Si la prueba indica resultados anormales, se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h. Se ingiere una carga de 100 g de glucosa después de obtener la concentración de glucosa en ayunas. Entonces se miden las concentraciones en la sangre venosa en 1, 2 y 3 horas después de la carga de glucosa.

2. Biometría hemática completa. Por lo general, ésta se repite al inicio del tercer trimestre para evaluar anemia.

3. Estreptococo grupo B. La recomendación actual es realizar una detección de rutina de estreptococo del grupo B (GBS) entre las 35 y 37 semanas de gestación. Si la paciente tiene un cultivo positivo a las 35-37 semanas, o un cultivo positivo de GBS en orina en cualquier momento durante el embarazo, se le administra un tratamiento con penicilina (el fármaco indicado si no hay alergia) al momento de ingresar en trabajo de parto, lo cual reduce el riesgo de aparición temprana de sepsis por estreptococos del grupo B en el recién nacido.

Sialorrea

La salivación excesiva puede ser una de las molestias que declara un pequeño porcentaje de mujeres embarazadas. Se desconoce la causa, pero es posible que se asocie con náuseas y vómito.

Pica

La pica es la ingestión de sustancias que carecen de valor nutricional; algunos ejemplos comunes son la ingestión de arcilla o almidón para ropa. Es dañina, ya que puede conducir a nutrición inadecuada debido a la ingestión de volumen no nutritivo.

Frecuencia urinaria y función renal

La frecuencia urinaria es un síntoma común durante todo el embarazo. Al final del mismo, el agrandamiento del útero y del feto reduce la capacidad de la vejiga, lo cual reduce la frecuencia. La tasa de filtración glomerular aumenta 50% durante el embarazo y la creatinina sérica disminuye a un nivel de 0.4-0.6 mg/dl. La alteración en la función tanto vesical como hepática es resultado de los cambios hormonales asociados con el embarazo. La disuria o hematuria pueden ser signo de infección. Alrededor de 2 a 12% de las embarazadas tienen una infección asintomática de vías urinarias. El diagnóstico de este tipo de infección requerirá de un examen general de orina y de un urocultivo con antibiograma.

Venas varicosas

La presión que ejerce el útero en crecimiento, que reduce el retorno venoso, al igual que la relajación de la musculatura vascular lisa debido a la progesterona, pueden provocar que se agranden las venas periféricas en las extremidades inferiores y que se desarrollen venas varicosas. El tratamiento específico consiste en elevación de las extremidades inferiores y uso de medias de compresión hasta el muslo. Estas medidas quizá reduzcan el grado de edema y varicosidad. La varicosidad superficial no es evidencia de trombosis venosa profunda.

Dolor de espalda y articulaciones

Durante el embarazo, la relajación puede producir un pequeño grado de separación o movilidad en la sínfisis del pubis y en las articulaciones sacroiliacas. Es posible que la paciente embarazada experimente inestabilidad de la pelvis que provoca dolor. Una faja pélvica o un soporte de maternidad, con indicación de reposo en cama, pueden aliviar en parte el dolor pélvico. El aumento progresivo del tamaño del abdomen de la madre produce lordosis; esto se puede compensar impulsando los hombros hacia atrás y la cabeza hacia delante; la postura correctiva puede producir una curvatura exagerada de la columna vertebral de la madre. Una faja de maternidad y el uso de zapatos con tacón bajo reduce el dolor de espalda; pueden ser útiles el ejercicio y la terapia física.

Calambres y adormecimiento de las piernas

Los calambres en las piernas son un síntoma común que tiene etiología desconocida. Las teorías al respecto incluyen una reducción en la concentración sérica de calcio o magnesio. Los tratamientos incluyen suplementos nutricionales de carbonato de calcio o lactato de calcio. También se puede administrar citrato de magnesio (300 mg por día) para los calambres. Otras terapias incluyen aplicación local de calor, masaje y flexión de los pies.

Dolor en las mamas

La congestión fisiológica de las mamas puede causar incomodidad, en especial al inicio y final del embarazo. Un sostén bien ajustado que se lleve durante las 24 h puede dar alivio. Las bolsas con hielo son eficaces de manera temporal. La terapia con hormonas no tiene ningún valor.

Incomodidad en las manos

La acrodisestesia de las manos consiste en la sensación periódica de adormecimiento y hormigueo de los dedos (nunca afecta a los pies). Se presenta al menos en 5% de las embarazadas. En algunos casos se piensa que es un síndrome de tracción del nervio braquial producido por la caída de los hombros durante el embarazo; el síndrome del túnel del carpo es la causa común de un complejo de síntomas similar. La incomodidad es más común por las noches y por la mañana; puede progresar hasta anestesia parcial y alteración en la propriocepción de las manos. En apariencia, no es un padecimiento grave, pero puede persistir después del parto por levantar y cargar al bebé.

Baños en tina

En general, el agua de una tina no entra en la vagina. El nado y el baño en tina no están contraindicados durante el embarazo; sin embargo, en el tercer trimestre es posible que la paciente tenga alteraciones del equilibrio y tenga riesgo de caídas.

Atención dental

Puede haber hipertrofia de las encías y sangrado gingival durante el embarazo. Es posible que aparezcan papilas interdentales (granulomas del embarazo o epulis) en la encía superior y quizá necesiten retirarse por medios quirúrgicos. Los procedimientos dentales normales, como la profilaxis (limpieza), restauración de caries y restauración periodontal, se pueden realizar con anestesia local. Se pueden administrar antibióticos para los abscesos dentales. En algunos estudios, la enfermedad periodontal se ha asociado con un aumento en el riesgo de parto prematuro.

Duchas vaginales

La duchas vaginales, que rara vez son necesarias, pueden ser dañinas durante el embarazo y deben evitarse.

Uso de fármacos, nicotina y alcohol

1. Fármacos. Un teratógeno es una toxina, fármaco, droga o agente biológico que causa un efecto dañino en el feto. La US Food and Drug Administration (Administración estadounidense de alimentos y fármacos) tiene un sistema de clasificación para las sustancias durante el embarazo y la lactancia. Por lo general, el mayor efecto de un fármaco ocurre durante el periodo de organogénesis (semanas 2 a 10 después de LNMP). Las drogas que tienen potencial adictivo, como la heroína, metadona y benzodiacepinas, pueden causar importantes problemas en el neonato, incluyendo síndrome de abstinencia.

2. Nicotina y tabaquismo. En las mujeres que fuman cigarrillos durante el embarazo existe un riesgo cada vez mayor de lactantes con bajo peso al nacer. El tabaquismo durante el embarazo se asocia con aumento del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento de la placenta, parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. Es necesario instar a las mujeres embarazadas a que no fumen, pero si no es posible que lo dejen, se alienta la reducción en el número de cigarrillos al día. Se pueden ofrecer fármacos que les ayuden a dejar de fumar.

3. Alcohol. No es posible determinar el grado de consumo de alcohol que es seguro durante el embarazo. Se ha descrito la presentación del síndrome alcohólico fetal (FAS) luego de la ingesta de alcohol por parte de la madre (> 60 ml al día), con una frecuencia que va de 1 en 600 o 1 en 1 500 nacimientos vivos. Las principales características del FAS incluyen restricción del crecimiento prenatal y posnatal, dismorfia craneofacial (incluyendo microcefalia y microftalmia), retraso mental, defectos cardiacos y anormalidades de conducta. Los lactantes cuyas madres han consumido alcohol durante el embarazo pueden tener FAS o efectos alcohólicos fetales (FAE), o pueden ser normales. Es necesario instar a las mujeres a que eviten el alcohol durante el embarazo.

Ejercicio

Las mujeres embarazadas deben realizar 30 minutos o más de actividad física de intensidad moderada. Deben evitarse las actividades que impliquen riesgo de lesiones para la madre, en especial traumatismos abdominales. Existen clases de aeróbicos y ejercicios diseñados para embarazadas. También están disponibles clases de yoga. Las rutinas de estas últimas se diseñan para dar flexibilidad y protección a las articulaciones.

Inmunización

Las vacunas de virus muertos, toxoide o recombinantes pueden administrarse durante el embarazo. El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda que todas las mujeres embarazadas reciban la vacuna inyectable contra la influenza durante la temporada (octubre-marzo). La vacuna es segura en cualquier trimestre. Lo que es más, si se administra durante el embarazo, parece reducir el riesgo de enfermedades respiratorias en el lactante dentro de los primeros seis meses de vida. Las inyecciones de toxoide de difteria y tétanos, la vacuna de hepatitis B y la vacuna de virus muertos contra la polio, pueden administrarse durante el embarazo a mujeres en riesgo.

Las vacunas de virus vivos atenuados (varicela, sarampión, parotiditis, polio y rubéola), deben administrarse tres meses antes del embarazo o en el periodo posparto. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo potencial de infección del feto. En niños que reciben vacuna ocurre eliminación viral, pero no presentan contagio; en consecuencia, es posible y segura la aplicación de vacunas a los hijos de mujeres embarazadas.

En mujeres embarazadas expuestas a sarampión, hepatitis A, hepatitis B, tétano, varicela o rabia se recomienda la profilaxis secundaria con globulina inmunitaria.

Coito

No existe ningún resultado adverso que se pueda atribuir de manera directa al coito durante el embarazo. Si se presentan cólicos, manchado o sangrado rojo brillante después del coito, la paciente no debe tener relaciones sexuales hasta que la evalúe el médico. Una paciente con parto prematuro o sangrado vaginal no debe tener coito hasta que la evalúe su médico.

Requisitos nutricionales

Desde el momento de la concepción, la nutrición de la madre es un factor importante para el desarrollo de las vías metabólicas del lactante y para su bienestar futuro. Es necesario alentar a la futura madre a que coma una dieta balanceada y debe adquirir conciencia de sus necesidades especiales de hierro, ácido fólico, calcio y cinc. La mujer promedio que pesa 58 kg (127 lb) tiene una ingesta dietética normal de 2 300 kcal/día. Durante el embarazo necesita 300 kcal/día adicionales y 500 kcal/día adicionales si está amamantando (cuadro 6-1). El consumo de menos calorías da por resultado una ingesta inadecuada de nutrientes esenciales.

A. Proteína

Las necesidades de proteína durante el embarazo son de 1 g/kg/día, más 20 g/día en la segunda mitad del embarazo (60-80 g por día para la mujer promedio). La ingesta de proteína es crucial para el desarrollo del embrión, y es necesario alentar el consumo de alimentos magros de origen animal (pollo o pescado), lácteos bajos en grasa y proteínas vegetales, como leguminosas.

B. Calcio

La ingesta de calcio debe ser de 1 200 mg/día durante el embarazo y la lactación. El calcio es una preocupación especial en el caso de las adolescentes embarazadas y las mujeres lactantes. La baja ingesta de calcio se define como menos de 600 mg por día; si existe deficiencia de calcio durante el embarazo puede ocurrir desmineralización del esqueleto de la madre.

C. Hierro

Toda mujer embarazada debe ingerir una cantidad adecuada de hierro para el aumento en la producción de eritrocitos que comienza aproximadamente a las seis semanas de gestación. Además, las mujeres deben recibir suplementos de 30 g diario de hierro elemental durante el segundo y tercer trimestres. Si se diagnostica anemia por deficiencia de hierro, la dosis de hierro elemental puede aumentarse a 60 a 120 mg/día.

D. Vitaminas y minerales

Una dieta balanceada es esencial para la nutrición de cualquier mujer embarazada. Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (NTD). Se recomienda una dosis diaria de 4 mg de ácido fólico para las pacientes que han tenido embarazos previos con NTD. El ácido fólico debe iniciarse como mínimo un mes antes de la concepción y continuar por los primeros tres meses del embarazo. El riesgo de recurrencia de NTD se reduce en 70% con el uso prenatal de ácido fólico.

Para todas las demás mujeres se recomienda una ingesta diaria de cuando menos 0.4 mg de ácido fólico antes de la concepción y durante los primeros tres meses del embarazo. Las pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente y aquellas con trastornos convulsivos que reciben tratamiento con ácido valproico y carbamacepina, están en mayor riesgo de NTD (1%) y deben recibir cuando menos 1 mg/día. Los suplementos de vitamina B₁₂ también son deseables en pacientes que son vegetarianas estrictas, al igual que en aquellas que presentan anemia megaloblástica.

Viajes

Los viajes (por automóvil, tren o avión) no afectan de manera adversa el embarazo, pero la lejanía del médico puede ser motivo de preocupación.

Preparación para el trabajo de parto

A medida que se acerca la fecha, debe instruirse a la paciente sobre los cambios fisiológicos que se asocian con el parto. En general, se le ingresará al hospital cuando las contracciones ocurran a intervalos de 5 a 10 min. Es necesario informarle que busque el consejo médico si se presenta una de las siguientes señales de peligro: 1) rotura de las membranas, 2) sangrado vaginal, 3) disminución del movimiento fetal, 4) evidencia de preeclampsia (p. ej., inflamación notable de manos y rostro, visión borrosa, cefalea, dolor epigástrico, convulsiones), 5) escalofríos o fiebre, 6) dolor de espalda o abdominal intenso o inusual o 7) cualquier otro problema médico grave.