Capítulo 8: Fisiología materna durante el embarazo y fisiología fetal y neonatal temprana

El embarazo implica varios cambios en anatomía, fisiología y bioquímica que pueden poner en riesgo las reservas del cuerpo de la madre. Es esencial un conocimiento básico de estas adaptaciones para comprender los resultados normales en pruebas de laboratorio, conocer los fármacos que pueden requerir ajustes en dosis y reconocer a las mujeres predispuestas a sufrir complicaciones médicas durante el embarazo.

Cambios anatómicos

Con el crecimiento del útero y la elevación del diafragma, el corazón gira sobre su eje longitudinal con un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda. Como resultado de estos cambios, el latido apical (punto de máxima intensidad) se modifica en sentido lateral. En general, el tamaño del corazón aumenta alrededor de 12%, lo cual produce un incremento tanto en la masa miocárdica como en el volumen intracardiaco (cerca de 80 ml). Los cambios vasculares incluyen hipertrofia del músculo liso y una reducción en el contenido de colágeno.

Volumen de sangre

La expansión del volumen de sangre comienza al principio del primer trimestre, aumenta con rapidez en el segundo trimestre y alcanza una meseta alrededor de la semana 30 (figura 8-1). La elevación de aproximadamente 50% en el volumen de sangre, que explica la mayor parte del incremento, es producto de una cascada de efectos que activan las hormonas durante el embarazo. Por ejemplo, el aumento en la producción de estrógeno por parte de la placenta estimula al sistema renina-angiotensina que, a su vez, provoca mayores concentraciones circulantes de aldosterona, la cual promueve la reabsorción de Na⁺ y la retención de agua. La progesterona también participa en la expansión del volumen plasmático a través de un mecanismo que no se ha entendido del todo; el aumento en la capacitancia venosa también es otro factor importante. La somatomamotropina coriónica humana, la progesterona y quizá otras hormonas, promueven la eritropoyesis, que aumenta cerca de 30% la masa eritrocitaria.

La magnitud del incremento en el volumen de sangre varía según el tamaño de la mujer, el número de embarazos anteriores y fetos en gestación. Esta hipervolemia del embarazo compensa la pérdida materna de sangre durante el parto, que promedia 500-600 ml para el parto vaginal y 1 000 ml en un parto por cesárea.

Gasto cardiaco

El gasto cardiaco aumenta alrededor de 40% durante el embarazo, y los valores máximos se alcanzan a las 20-24 semanas de gestación. Se piensa que este aumento es resultado de los cambios hormonales del embarazo, al igual que del efecto de un cortocircuito arteriovenoso de la circulación uteroplacentaria.

El volumen de eyección aumenta de 25 a 30% durante esta etapa, y alcanza valores máximos a las 12 a 24 semanas de gestación (figura 8-2). En consecuencia, las elevaciones en el gasto cardiaco después de las 20 semanas dependen de manera crítica del aumento en la frecuencia cardiaca. El gasto cardiaco máximo se asocia con un incremento de 24% en el volumen de eyección y 15% en la frecuencia cardiaca, y durante el trabajo de parto aumenta en relación con las contracciones dolorosas, que incrementan el retorno venoso y activan al sistema nervioso simpático. Existe un incremento adicional, aunque transitorio, de dicho gasto durante el parto.

El volumen de eyección es sensible a la posición de la madre. En decúbito lateral, el volumen de eyección permanece casi igual desde las 20 semanas de gestación hasta el término, pero en posición supina, disminuye después de las 20 semanas e incluso puede llegar a los niveles sin embarazo (figura 8-2). Por supuesto, el ejercicio, estrés emocional, calor, fármacos y otros factores, pueden aumentar de manera adicional la frecuencia cardiaca.

La frecuencia cardiaca materna en reposo, que aumenta de manera progresiva en el curso de la gestación, al término de ésta promedia cerca de 15 latidos por minuto más en comparación con la frecuencia de mujeres no embarazadas (figura 8-2). Por supuesto, el ejercicio, estrés emocional, calor, fármacos y otros factores pueden aumentarla todavía más.

Las gestaciones múltiples tienen efectos aún más profundos en el sistema cardiovascular de la madre. En embarazos gemelares, el gasto cardiaco es 20% superior al de los embarazos simples, debido al mayor volumen de eyección (15) y frecuencia cardiaca (3.5%). Otras diferencias incluyen un aumento en dimensiones telediastólicas del ventrículo izquierdo y en masa muscular.

En general, el gasto cardiaco es resistente al estrés postural. Por ejemplo, la disminución que se desarrolla inmediatamente después de ponerse de pie no ocurre a mitad del tercer trimestre, aunque en un periodo anterior del embarazo puede encontrarse cierta reducción. En el tercer trimestre, la posición supina puede reducir el gasto cardiaco y la presión arterial, producto de la compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena cava, con una reducción asociada en el retorno venoso al corazón. Cerca de 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán síndrome de hipotensión supina, que se caracteriza por hipotensión, bradicardia y síncope. Estas mujeres tienen particular sensibilidad a la compresión de la vena cava debido a una reducción en la capacitancia de las venas colaterales. El cambio a una posición de decúbito lateral hacia la derecha o izquierda aliviará la compresión de la vena cava, con un aumento en el retorno venoso al corazón y restauración del gasto cardiaco y la presión arterial.

Presión arterial

La presión arterial sistémica disminuye un poco durante el embarazo y llega al punto más bajo a las 24-28 semanas de gestación. La presión diferencial se amplía debido a que la disminución es mayor para la presión diastólica que para la sistólica (figura 8-3). Las presiones sistólica y diastólica (y la presión arterial media) aumenta a los niveles preembarazo cerca de las 36 semanas.

La presión venosa aumenta de manera progresiva en las extremidades inferiores, en particular cuando la paciente está en posición supina, sentada o de pie. La elevación en la presión venosa, que puede causar edema y venas varicosas, ocurre por compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior y quizá por la presión que ejerce el feto en posición de presentación sobre las venas iliacas comunes. Recostarse en decúbito lateral reduce al mínimo los cambios en la presión venosa. Como podría esperarse, la presión venosa en las extremidades inferiores disminuye de inmediato después del parto, y en las extremidades superiores no presenta cambios durante el embarazo.

Resistencia vascular periférica

La resistencia vascular disminuye en el primer trimestre y llega a un punto mínimo de casi 34% por debajo de los niveles sin embarazo a las 14 a 20 semanas de gestación, con un ligero aumento hacia el término (figura 8-3). Es probable que los cambios hormonales del embarazo activen esta disminución en la resistencia vascular al aumentar los vasodilatadores locales, como el óxido nítrico, prostaciclina y tal vez adenosina. El parto se asocia con una disminución cercana a 40% en la resistencia vascular periférica, aunque la presión arterial media por lo general se mantiene debido al aumento asociado en el gasto cardiaco.

Distribución del flujo sanguíneo

En términos absolutos, el flujo sanguíneo aumenta hacia el útero, riñones, piel, mamas y otros órganos de la madre; el aumento total en el flujo hacia los órganos refleja el incremento completo en el gasto cardiaco de la madre. Sin embargo, cuando se expresa como un porcentaje del gasto cardiaco, es posible que el flujo sanguíneo en algunos de estos órganos no esté elevado en comparación con el de las mujeres no embarazadas.

El aumento del flujo sanguíneo hacia el útero depende de la edad gestacional; puede llegar a 800 ml/min, que es casi cuatro veces mayor que el valor sin embarazo, y proviene de la resistencia relativamente baja en la circulación uteroplacentaria.

El flujo sanguíneo renal aumenta cerca de 400 ml/min sobre los niveles sin embarazo, y el flujo hacia las mamas incrementa alrededor de 200 ml/min. También hay un aumento hacia la piel, en particular en manos y pies. Este mayor flujo sanguíneo hacia la piel ayuda a disipar el calor que produce el metabolismo en la madre y el feto.

El ejercicio intenso, que envía el flujo sanguíneo hacia los grandes músculos, puede disminuir la perfusión uteroplacentaria y, por ende, el suministro de O₂ al feto. En general, las mujeres que ya están adaptadas a una rutina de ejercicios pueden continuar con ese programa durante el embarazo; sin embargo, deben discutir sus planes de ejercicio con el médico encargado del manejo de su embarazo.

Los cambios fisiológicos del embarazo alteran diversos hallazgos físicos. Por ejemplo, los soplos de eyección sistólica, que provienen del aumento en el gasto cardiaco y disminución en la viscosidad de la sangre, se pueden detectar en 90% o más de las mujeres embarazadas. En consecuencia, debe tenerse cuidado al interpretar los soplos sistólicos en estas pacientes.

El primer ruido cardiaco puede estar dividido, con aumento en la sonoridad de ambas porciones, y es posible que el tercer sonido también sea más alto. Quizá se escuchen soplos o ruidos en el borde izquierdo del esternón, que provienen de la arteria torácica (mamaria) interna.

El embarazo reduce el umbral para la taquicardia supraventricular por reentrada. El embarazo normal se puede acompañar de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal y extrasístoles auriculares y ventriculares aisladas.

Los cambios electrocardiográficos pueden incluir un desplazamiento de 15 a 20º a la izquierda del eje eléctrico. Los cambios en repolarización ventricular pueden provocar una depresión del segmento ST o aplanamiento de ondas T. Sin embargo, el embarazo no altera la amplitud y duración de la onda P, complejo QRS u onda T.

Cambios anatómicos

El embarazo altera la circulación de varios tejidos que participan en la respiración. Por ejemplo, la dilatación capilar conduce a congestión de la nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios. Las tramas vasculares pulmonares prominentes que se observan en las radiografías son consistentes con aumento en el volumen de sangre a los pulmones.

A medida que crece el útero, el diafragma se eleva hasta 4 cm. La caja torácica se desplaza hacia arriba, aumentando el ángulo de las costillas respecto a la columna vertebral. Estos cambios aumentan el diámetro torácico inferior alrededor de 2 cm, y la circunferencia del tórax hasta en 6 cm. La elevación del diafragma no altera su función. Los músculos abdominales tienen menos tono y actividad durante el embarazo, lo cual provoca que la respiración dependa más del diafragma.

Volúmenes y capacidades pulmonares

El embarazo altera varios volúmenes y capacidades pulmonares (cuadro 8-1). El volumen de espacio muerto aumenta debido a la relajación de la musculatura de las vías de conducción. El volumen corriente y la capacidad inspiratoria aumentan. La elevación del diafragma se asocia con reducción en la capacidad pulmonar total y en la capacidad residual funcional. Esto último implica un descenso tanto en la reserva espiratoria como en los volúmenes residuales.

Respiración

El embarazo tiene poco efecto sobre la frecuencia respiratoria. Por ende, el aumento en la ventilación minuto (aproximadamente 50%) es resultado de la elevación en el volumen corriente. Este incremento en la ventilación minuto es mayor de manera desproporcionada respecto a la elevación (20%) en el consumo total de oxígeno en los tejidos musculares maternos (cardiacos, respiratorios, uterinos, esqueléticos) y en los productos del genoma fetal (placenta, feto). Esta hiperventilación, que disminuye la PCO₂ a cerca de 27-32 mm Hg, produce una leve alcalosis respiratoria (pH sanguíneo de 7.4-7.5). La hiperventilación y la circulación hiperdinámica aumentan un poco la PO₂ arterial.

El aumento en las concentraciones de progesterona parece tener una función esencial en la hiperventilación del embarazo, que se desarrolla desde el principio del primer trimestre. Como en la fase lútea del ciclo menstrual de las mujeres no embarazadas, el incremento en la ventilación parece ocurrir por influencia de la progesterona en las neuronas del sistema nervioso central que participan en la regulación de la respiración. El efecto respiratorio total parece ser una disminución en el umbral y un incremento en la sensibilidad de las respuestas quimiorreflejas centrales hacia el CO₂. La hiperventilación materna puede tener un efecto protector en cuanto a prevenir las exposiciones del feto a altas tensiones de CO₂ que pueden afectar de manera adversa el desarrollo del control respiratorio y otros mecanismos reguladores críticos.

La medición funcional de la ventilación también puede cambiar dependiendo de la postura y duración del embarazo. Por ejemplo, la frecuencia espiratoria máxima, que disminuye a lo largo de la gestación en las posiciones sentada y de pie, se compromete de manera notable en posición supina.

Cambios anatómicos

Durante el embarazo, aumenta la longitud de los riñones en 1 a 1.5 cm, con aumento proporcional en el peso. Los cálices y pelvis renales se dilatan y el volumen de la pelvis renal aumenta hasta seis veces en comparación con el valor de 10 ml cuando no existe embarazo. Los uréteres se dilatan por arriba del borde de la pelvis ósea, con efectos más prominentes del lado derecho, se alargan, amplían y se vuelven más curvos. Es posible que todo el sistema colector dilatado contenga hasta 200 ml de orina, lo cual predispone a infecciones urinarias ascendentes. La dilatación de las vías urinarias desaparece en casi todas las mujeres en el cuarto día posparto.

Es probable que varios factores contribuyan a la hidronefrosis e hidrouréter del embarazo: 1) hormonas del embarazo (p. ej., progesterona) que pueden causar hipotonía del músculo liso ureteral. Contra esta posibilidad se encuentra la observación de que las altas concentraciones de progesterona en mujeres no embarazadas no causan hidrouréter. 2) El crecimiento del complejo de la vena ovárico en el ligamento infundíbulo-pélvico puede comprimir el uréter en el borde de la pelvis ósea. 3) La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción en el tamaño de la luz, que conduce a la dilatación de los dos tercios superiores. 4) El colon sigmoides y la dextrorrotación del útero tal vez reducen la compresión (y dilatación) del uréter izquierdo en relación con el derecho.

Función renal

El flujo plasmático renal aumenta de 50 a 85% por encima de los valores de mujeres no embarazadas durante la primera mitad del embarazo, con una moderada reducción en etapas posteriores de la gestación. Los cambios en el flujo de plasma renal reflejan disminuciones en la resistencia vascular renal, que alcanzan sus valores más bajos al final del primer trimestre. La perfusión renal elevada es el principal factor que participa en el aumento en la tasa de filtración glomerular (GFR), que incrementa en cerca de 25% en la segunda semana después de la concepción. La GFR llega a un aumento máximo de 40 a 65% para el final del primer trimestre y continúa elevada hasta el término (figura 8-4). La fracción del flujo plasmático renal que atraviesa por la membrana glomerular (fracción de filtración) disminuye durante las primeras 20 semanas de gestación y después aumenta hacia el final del embarazo.

Las hormonas que participan en estos cambios en la resistencia vascular renal pueden incluir a la progesterona y la relaxina (a través de la regulación ascendente de la metaloproteinasa-2 de la matriz vascular). Es probable que las sustancias que elabora el endotelio, como la endotelina (ET) (a través de la activación del subtipo de receptor ET_B) y óxido nítrico (mediante el aumento en 3,5 monofosfato de guanosina cíclico) participen de manera crítica en la reducción de la resistencia vascular renal. Un factor adicional es el incremento en el gasto cardiaco, que permite una mayor perfusión renal sin privar de flujo sanguíneo a otros órganos.

Las tasas de flujo de orina y excreción de sodio al final del embarazo aumentan dos veces en decúbito lateral, en comparación con la posición supina. Por ende, las mediciones de la función urinaria deben tomar en cuenta la posición de la madre. Los periodos de recolección deberían ser de cuando menos 12 a 24 h, para tomar en cuenta el error ocasionado por el gran espacio muerto urinario. Sin embargo, en general se pueden calcular estimados razonables de excreción urinaria de una sustancia particular durante periodos más cortos, haciendo referencia a la concentración de creatinina en la misma muestra de orina (proporción sustancia/creatinina), con la suposición de que una mujer embarazada excreta 1 g de creatinina por día. La producción de creatinina (0.7-1.0 g/día) en el músculo esquelético permanece sin cambio durante el embarazo.

Los túbulos proximales reabsorben hasta 80% del filtrado glomerular en un proceso que es independiente del control hormonal. La aldosterona regula la reabsorción de sodio en los túbulos distales, en tanto que la actividad de la arginina vasopresina, que regula la depuración de agua libre, determina la concentración última de la orina. El embarazo se asocia con aumento en las concentraciones circulantes de aldosterona. Aunque la GFR aumente de manera notable durante la gestación, el volumen de orina que se excreta por día permanece igual.

La depuración renal de creatinina aumenta a medida que se eleva la GFR, con depuraciones máximas 50% mayores que los niveles de mujeres no embarazadas. La depuración de creatinina disminuye un tanto después de las 30 semanas de gestación. La elevación en la GFR reduce las concentraciones medias de creatinina sérica (embarazadas, 0.46 ± 0.13 mg/100 ml; no embarazadas, 0.67 ± 0.14 mg/100 ml) y de nitrógeno ureico en la sangre (embarazadas, 8.17 ± 1.5 mg/100 ml; no embarazadas 13 ± 3 mg/ml).

El aumento en la GFR con saturación de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa filtrada puede conducir a glucosuria. De hecho, más de 50% de las mujeres tienen glucosuria en algún momento durante el embarazo. El aumento en las concentraciones urinarias de glucosa contribuye a la mayor susceptibilidad de las embarazadas a presentar infecciones de vías urinarias.

La pérdida de proteína en orina no supera 300 mg en 24 h, que es similar a la de las mujeres no embarazadas. En consecuencia, la proteinuria mayor de de 300 mg en 24 h sugiere un trastorno renal.

La actividad de la renina aumenta al principio del primer trimestre del embarazo, y sigue elevándose hasta el final del mismo. Esta enzima participa de manera esencial en la conversión de la angiotensina en angiotensina I, que de manera subsiguiente forma el potente vasoconstrictor angiotensina II. Las concentraciones de angiotensina II también aumentan durante el embarazo, pero no ocurren la vasoconstricción e hipertensión que podrían esperarse. De hecho, las mujeres embarazadas sanas son muy resistentes a los efectos de las concentraciones elevadas de angiotensina II y otros vasopresores; es probable que este efecto ocurra por intermediación del aumento en la síntesis vascular de óxido nítrico y otros vasodilatadores.

La angiotensina II también es un potente estímulo para la secreción corticosuprarrenal de aldosterona, que, junto con la arginina vasopresina, promueve la retención de sal y agua durante el embarazo. El efecto neto es un descenso en las concentraciones plasmáticas de sodio de aproximadamente 5 mEq/l y una disminución en osmolaridad plasmática cercana a 10 mOsm/kg. Es probable que estos efectos sobre la homeostasis de electrólitos impliquen un reajuste del osmostato en la hipófisis. Durante el embarazo, el aumento en la secreción hipofisaria de vasopresina se equilibra en gran medida con la producción placentaria de vasopresinasa. Las mujeres que no pueden aumentar de manera suficiente la secreción de vasopresina pueden desarrollar un trastorno parecido a la diabetes insípida que se caracteriza por diuresis masiva y profunda hipernatremia. Se han descrito casos en donde las concentraciones maternas de sodio alcanzan 170 mEq/l.

Vejiga

A medida que crece el útero, la vejiga urinaria se desplaza hacia arriba y se aplana en el diámetro anteroposterior. Uno de los primeros síntomas del embarazo es el aumento en la frecuencia urinaria, que quizá se relacione con las hormonas del embarazo. En un periodo posterior de la gestación, los efectos mecánicos del útero agrandado pueden contribuir al aumento en la frecuencia. Se presenta aumento en la vascularidad de la vejiga y reducción en el tono muscular, lo cual incrementa la capacidad de la vejiga hasta 1 500 ml.

Cambios anatómicos

A medida que el útero crece, el estómago se desplaza hacia arriba y los intestinos delgado y grueso se extienden hacia regiones más rostrolaterales. Antes se creía que el apéndice se desplazaba en sentido superior hacia el área del flanco derecho. La literatura reciente ha puesto en duda ésta y otras suposiciones comunes acerca de los cambios asociados con el embarazo. Es evidente que los órganos regresan a sus posiciones normales al inicio del puerperio.

Cavidad bucal

Parece haber un incremento en la salivación, aunque es posible que esto se deba en parte a la dificultad de deglución que se asocia con las náuseas. El embarazo no predispone al deterioro dental o a la movilización del calcio óseo.

Es posible que las encías se vuelvan hipertróficas e hiperémicas; con frecuencia también se vuelven tan esponjosas y friables que sangran con facilidad. Quizá esto se deba a un aumento en el estrógeno sistémico, ya que a veces ocurren problemas similares con el uso de anticonceptivos orales.

Esófago y estómago

Los síntomas de reflujo (acidez) afectan de 30 a 80% de las mujeres embarazadas. La producción gástrica de ácido clorhídrico varía y a veces es exagerada, pero por lo general es menor. El embarazo se asocia con una mayor producción de gastrina, que aumenta el volumen y la acidez de las secreciones gástricas. Asimismo, es posible que aumente la producción gástrica de moco. Disminuye la peristalsis esofágica. La mayoría de las mujeres reportan síntomas de reflujo en el primer trimestre (52 vs. 24% en el segundo trimestre y 8.8% en el tercer trimestre), aunque los síntomas pueden volverse más graves con el avance de la gestación.

La predisposición subyacente al reflujo en el embarazo se relaciona con la relajación del esfínter esofágico inferior por intermediación hormonal (figura 8-5). Con el avance de la gestación, este esfínter tiene menor presión, al igual que respuestas atenuadas a la estimulación. En consecuencia, la disminución en motilidad, aumento en acidez de las secreciones gástricas y reducción en la función del esfínter esofágico inferior contribuyen al aumento en el reflujo gástrico. La mayor preponderancia de reflujo gástrico y demora en el vaciamiento gástrico de los alimentos sólidos provocan que la mujer embarazada sea más vulnerable a la regurgitación y broncoaspiración cuando está anestesiada. La tasa de vaciamiento gástrico de alimentos sólidos se vuelve más lenta durante el embarazo, pero la tasa para los líquidos permanece igual respecto a la de las mujeres no embarazadas.

Intestinos

Los tiempos de tránsito intestinal disminuyen en el segundo y tercer trimestre (figura 8-6), en tanto que en el primero y el posparto son similares. Los tiempos de tránsito regresan a la normalidad en el curso de 2-4 días después del parto.

Se ha pensado que la reducción en la motilidad intestinal durante el embarazo ocurre por el aumento en las concentraciones circulantes de progesterona. No obstante, la evidencia experimental sugiere que las concentraciones elevadas de estrógeno tienen una participación esencial, a través del aumento en la liberación de óxido nítrico de los nervios no adrenérgicos, no colinérgicos, que modulan la motilidad gastrointestinal. Es posible que existan también otros factores.

El tránsito lento de los alimentos a través de las vías gastrointestinales aumenta potencialmente la absorción de agua, lo cual predispone al estreñimiento. Sin embargo, es posible que la dieta y las expectativas culturales sean factores más importantes en el trastorno.

Vesícula biliar

El vaciado de la vesícula biliar se vuelve más lento en el embarazo y a menudo es incompleto. Cuando se visualiza durante una cesárea, es común que la vesícula parezca dilatada y atónica. La estasis biliar del embarazo aumenta el riesgo de formación de cálculos de la vesícula, aunque no se altera de manera apreciable la composición química de la bilis.

Hígado

La morfología del hígado no cambia durante un embarazo normal. Existe mayor grado de reducción en las concentraciones de albúmina en plasma en comparación con la poca disminución de globulinas plasmáticas. Este descenso en la proporción de albúmina/globulina imita las enfermedades hepáticas en personas no embarazadas. Es posible que la actividad de la fosfatasa alcalina en suero se duplique como resultado de las isoenzimas de fosfatasa alcalina que produce la placenta.

Eritrocitos

La masa de glóbulos rojos se expande casi 33% o cerca de 450 ml de eritrocitos para la mujer embarazada promedio (figura 8-1). El aumento es mayor cuando se administran suplementos de hierro. El mayor incremento en el volumen plasmático explica la anemia del embarazo; por ejemplo, las concentraciones maternas de hemoglobina promedian 10.9 ± 0.8 (SD) g/dl en el segundo trimestre, y 12.4 ± 1.0 g/dl al terminar el embarazo.

Hierro

El aumento en la eritropoyesis del embarazo incrementa la utilización del hierro, que puede llegar a 6-7 mg por día en la segunda mitad del mismo. Muchas mujeres inician la gestación con una deficiencia de hierro, lo cual las hace vulnerables a la anemia por deficiencia de éste. En consecuencia, es común que se administren suplementos de hierro a estas mujeres. Debido a que la placenta transporta de manera activa esta sustancia de la madre al producto, en general el feto no está anémico, a pesar de que la madre sufra una grave deficiencia.

Leucocitos

El número total de leucocitos aumenta durante el embarazo normal de un nivel preembarazo de 4 300-4 500 a 5 000-12 000/μl en el último trimestre, aunque se han observado recuentos hasta de 16 000/μl en dicho trimestre. Durante el trabajo de parto es posible encontrar recuentos en el rango de 20 000-25 000/μl. No se ha determinado la causa de la elevación en el recuento de leucocitos, que implica sobre todo polimorfonucleares.

Es posible que exista alteración de la quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares durante el embarazo, que parece asociarse con un defecto asociado a las células. Se ha informado que en el tercer trimestre existe una reducción en la adherencia de los leucocitos polimorfonucleares. Quizá esto predisponga a las gestantes a sufrir infecciones. Los recuentos de basófilos disminuyen ligeramente a medida que avanza el embarazo. La cantidad de eosinófilos, aunque variable, permanece casi sin cambio.

Plaquetas

Algunos estudios han informado un aumento en la producción de plaquetas (trombocitopoyesis) durante la gestación, que se acompaña por un consumo progresivo de éstas. En el tercer trimestre los recuentos plaquetarios descienden por debajo de 150 000/μl en 6% de las embarazadas. Esta trombocitopenia asociada al embarazo, que parece provenir del aumento en el consumo periférico, se resuelve al momento del parto y no tiene importancia patológica. Las concentraciones de prostaciclina (PGI₂), un inhibidor de la agregación plaquetaria, y de tromboxano A₂, un inductor de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor, aumentan durante la gestación.

Factores de coagulación

Las concentraciones circulantes de varios factores de coagulación aumentan en el embarazo. Se presenta un incremento notable en los niveles de fibrinógeno (factor I) y del factor VIII, en tanto que el aumento es menor para los factores VII, IX, X y XII.

Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno empiezan a aumentar de niveles preembarazo (1.5-4.5 g/L) durante el tercer mes y luego incrementan de manera progresiva a casi el doble para el final de la gestación (4-6.5 g/L). Es posible que el aumento en la síntesis hepática de fibrinógeno se deba a los mayores niveles de estrógeno durante el embarazo.

Sólo existe una afectación leve sobre la protrombina (factor II). Las concentraciones de factor V apenas aumentan y el factor XI disminuye de manera leve hacia el final del embarazo, en tanto que el factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) tiene una reducción apreciable de hasta 50% al término del embarazo. En el primero y segundo trimestres ocurre una disminución en la forma libre de proteína S, la cual permanece baja durante el resto de la gestación.

Durante el embarazo ocurre una reducción de la actividad fibrinolítica por un mecanismo que no se ha discernido del todo. Las concentraciones de plasminógeno aumentan de manera concomitante con el fibrinógeno, pero el embarazo sigue teniendo un efecto procoagulante neto.

En la gestación ocurren alteraciones importantes en los sistemas fibrinolíticos y de coagulación. Comprender estos cambios fisiológicos es esencial para el manejo de algunos de los trastornos más graves del embarazo, incluyendo las hemorragias y la enfermedad tromboembolítica.

Cambios anatómicos

La hiperpigmentación es uno de los cambios cutáneos reconocidos del embarazo y se manifiesta en la línea negra y el melasma, la máscara del embarazo; esta última, que se exacerba por la exposición al Sol, se desarrolla en hasta 70% de los embarazos y se caracteriza por oscurecimiento desigual de la piel en el área centrofacial-malar. Es probable que la hiperpigmentación se deba a las elevadas concentraciones de hormona estimulante de los melanocitos, de los efectos del estrógeno y la progesterona sobre la piel, o de ambos. En mujeres que toman anticonceptivos por vía oral se puede observar una hiperpigmentación similar del rostro.

Las estrías del embarazo consisten en bandas o líneas de piel gruesa e hiperémica; comienzan a aparecer en el segundo trimestre sobre el abdomen, mamas, muslos y glúteos. La disminución en adhesividad del colágeno y el aumento en la formación de la sustancia fundamental se observan de manera característica en esta alteración cutánea. Parece existir una predisposición genética, porque no todas las mujeres embarazadas desarrollan estos cambios en la piel. Aún no se ha encontrado un tratamiento eficaz (preventivo o terapéutico).

Otros cambios cutáneos comunes incluyen telangiectasias, eritema palmar y cutis marmóreo (apariencia manchada de la piel como consecuencia de inestabilidad vasomotora). El desarrollo o empeoramiento de las venas varicosas acompaña a cerca de 40% de los embarazos. La compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena cava aumenta las presiones venosas en las extremidades inferiores, lo cual dilata las venas en las piernas, ano (hemorroides) y vulva.

Las uñas y pelo también presentan cambios. Las uñas se vuelven quebradizas y pueden mostrar surcos (líneas de Beau). El engrosamiento del pelo durante el embarazo ocurre por el aumento en el número de folículos en fase anágena (de crecimiento) y el hirsutismo generalizado puede empeorar en mujeres que ya tienen cabello grueso o con un patrón masculino de distribución. El engrosamiento del pelo termina de 1-5 meses después del parto, con el inicio de la fase telógena (de reposo), que produce caída excesiva y adelgazamiento. El crecimiento normal del pelo regresa en el curso de 12 meses.

El embarazo aumenta los requerimientos nutricionales y ocurren varias alteraciones en la madre cuya finalidad es satisfacer esta demanda. Las mujeres embarazadas tienden a descansar con más frecuencia, lo cual conserva energía y, en consecuencia, mejora la nutrición fetal. En general, el apetito y la ingesta de alimentos aumentan, aunque algunas tienen disminución del apetito o sufren náuseas y vómito (consulte el capítulo 6). En raros casos, las mujeres con pica pueden tener ansiedad de ingerir sustancias como arcilla, almidón de maíz, jabón o incluso carbón.

El embarazo se asocia con cambios profundos en la estructura y metabolismo. Los cambios físicos más obvios son el aumento de peso y la alteración de la figura corporal. El aumento de peso no sólo proviene del útero y su contenido, sino también del incremento en tejido mamario, volumen de sangre y volumen de agua (aproximadamente 6.8 L) en forma de líquido intravascular y extracelular. Los depósitos de grasa y proteína y el aumento de agua celular se añaden a las reservas maternas. El aumento promedio de peso durante la gestación es de 12.5 kg.

El incremento de proteína explica cerca de 1 kg de aumento de peso de la madre, que se divide de manera equilibrada entre la madre (proteína contráctil uterina, tejido glandular mamario, proteína plasmática y hemoglobina) y la unidad fetoplacentaria.

Durante el embarazo aumenta la grasa corporal total, pero la cantidad varía según el incremento total de peso. En la segunda mitad de la gestación hay un aumento de lípidos en plasma (el colesterol aumenta 50%, la concentración de triglicéridos puede triplicarse), pero los triglicéridos, colesterol y lipoproteínas disminuyen poco después del parto. En el embarazo hay un aumento en la proporción de lipoproteínas de baja densidad respecto a las de alta densidad. Se ha sugerido que la mayoría de la grasa se almacena centralmente durante la mitad del embarazo y que, a medida que el feto extrae más nutrición en los últimos meses, disminuyen las reservas de grasa.

El capítulo 31 aborda el metabolismo de los carbohidratos y de la insulina. El embarazo se asocia con resistencia a la insulina, lo cual puede conducir a hiperglucemia (diabetes gestacional) en mujeres susceptibles. En general, este trastorno metabólico desaparece después del parto, pero puede presentarse de nuevo más tarde como diabetes tipo 2.

Unidad materno-placento-fetal

En la actualidad es posible estudiar la genética, fisiología, anatomía y bioquímica fetal a través de ecografía, fetoscopia, muestras de vellosidades coriónicas, amniocentesis y muestras de sangre obtenidas del cordón umbilical y cuero cabelludo del feto. Ahora es necesario considerar la embriología y la fisiología fetoplacentaria cuando se proporciona atención directa a las pacientes. Actualmente algunos centros médicos realizan oximetría de pulso, electroencefalogramas y monitoreo de frecuencia cardiaca del feto para determinar su estado de oxigenación; a medida que mejora la tecnología se llega más lejos en el periodo perinatal temprano para determinar las anormalidades fisiológicas y del crecimiento.

Una placenta se puede definir como cualquier aposición o fusión de órganos fetales a los tejidos maternos para obtener un intercambio fisiológico. El parénquima básico de todas las placentas es el trofoblasto; cuando ésta se convierte en una membrana que penetra el mesodermo fetal se denomina corion.

En la evolución de las especies vivíparas, se supone que el saco vitelino es el tipo más arcaico de placentación, ya que se desarrolló a partir de los ancestros ovíparos de los mamíferos. En los mamíferos superiores, el saco alantoideo se fusiona con el corion y forma la placenta corioalantoidea, que tiene vellosidades vasculares mesodérmicas. Cuando el trofoblasto invade el endometrio de la madre (que en el embarazo se compone principalmente de decidua), el resultado es una placenta decidual. En los seres humanos, la sangre materna entra en contacto directo con el trofoblasto fetal.

Poco después de la ovulación, el endometrio desarrolla su patrón típico de secreción por influencia de la progesterona del cuerpo lúteo. El máximo de desarrollo ocurre una semana después de la ovulación, lo cual coincide con el tiempo esperado para la implantación de un óvulo fertilizado.

La primera segmentación ocurre durante las 36 h posteriores a la unión celular entre el óvulo y el espermatozoide. A medida que el producto de la concepción continúa dividiéndose y creciendo, la actividad peristáltica de las trompas uterinas lo transporta lentamente hacia el útero, en un viaje que toma de 6 a 7 días. Al mismo tiempo, una serie de divisiones crean una esfera hueca, el blastocisto, que entonces se implanta dentro del endometrio. La mayoría de las células de la pared del blastocisto son trofoblásticas y sólo unas cuantas están destinadas a convertirse en el embrión.

Pocas horas después de la implantación, el trofoblasto invade el endometrio y comienza a producir gonadotropina coriónica humana (hCG) que, según se piensa, es importante para convertir el cuerpo lúteo normal en el cuerpo lúteo del embarazo. A medida que los citotrofoblastos (células de Langhans) se dividen y proliferan, forman células de transición que son la probable fuente de hCG. A continuación, esas células de transición se fusionan, pierden sus membranas individuales y forman el sincitiotrofoblasto. En ese momento se detiene la división mitótica. De este modo, la capa sincitial se convierte en la vanguardia del tejido fetal invasor. Dicho tejido se conecta con los capilares y vénulas de la madre para producir extravasación de la sangre materna y la formación de pequeños lagos (lagunas), que son precursores del espacio intervelloso. Estas lagunas se llenan con la sangre materna por reflujo de las venas que se habían penetrado con anterioridad. Se abre alguna arteria materna y se establece una circulación lenta (fase hemotrófica del embrión).

El sistema lacunar se separa mediante trabéculas, muchas de las cuales desarrollan yemas o extensiones. Dentro de estas prolongaciones ramificadas, el citotrofoblasto forma un núcleo mesenquimatoso.

La proliferación de las células trofoblásticas se ramifica para formar vellosidades secundarias y terciarias. El mesoblasto, o núcleo central del estroma, que también se forma del trofoblasto original, invade estas columnas para formar una estructura de sostén dentro de la cual se forman capilares. El pedículo embrionario (que después se convertirá en el cordón umbilical) invade este núcleo del estroma para establecer la circulación fetoplacentaria. Si no ocurre este último paso, el embrión morirá. Las pruebas de sensibilidad para hCG sugieren que en esta etapa es mayor el número de embriones que mueren que los que sobreviven.

En el sitio donde la placenta está adherida, las vellosidades ramificadas se asemejan a un árbol denso (el corion frondoso), en tanto que la parte de la placenta que cubre al embrión en expansión es más uniforme (corion liso). Cuando finalmente este último queda presionado contra la pared uterina contraria, las vellosidades se atrofian, lo cual permite que el amnios y el corion formen el saco con dos capas de las membranas fetales.

Unos 40 días después de la concepción el trofoblasto ha invadido cerca de 40-60 arteriolas espirales, de las cuales 12-15 podrían denominarse arterias mayores. La presión arterial pulsátil de la sangre que brota de cada uno de estos vasos importantes empuja la placa coriónica y la aleja de la decidua para formar 12-15 “pabellones” o cotiledones maternos. Las 24-45 arteriolas restantes forman unidades vasculares menores que se apilan entre las unidades más grandes. A medida que la placa coriónica se aleja de la placa basal, las vellosidades de anclaje tiran de la placa basal materna hacia arriba y forman tabiques (columnas de tejido fibroso que prácticamente rodean a los cotiledones mayores). De este modo, al centro de cada unidad vascular materna hay una arteria que termina en un saco que tiene una pared delgada, pero hay numerosas venas maternas que atraviesan de manera aleatoria la placa basal. La placenta materna no tiene un sistema recolector venoso periférico. Dentro de cada unidad vascular materna está el “árbol” vascular fetal, cuyas vellosidades terciarias libres (la principal área de intercambio fisiológico) actúan como cientos de deflectores que dispersan el torrente sanguíneo de la madre en muchas direcciones.

La placenta es un órgano complejo de secreción interna que libera numerosas hormonas y enzimas dentro del torrente sanguíneo de la madre. Además, sirve como órgano de transporte para todos los nutrientes y productos metabólicos fetales, al igual que para el intercambio de oxígeno y CO₂. Aunque tiene un origen fetal, la placenta depende casi por completo de la sangre materna para su nutrición.

La presión arterial de la madre (60-70 mm Hg) causa que la sangre pulse hacia la placa coriónica dentro del espacio intervelloso de baja presión (20 mm Hg). La sangre venosa en la placenta tiende a fluir siguiendo la placa basal y sale a través de vénulas hacia las venas maternas. El gradiente de presión dentro de la circulación fetal cambia poco a poco según la postura de la madre, los movimientos del feto y el estrés físico. La presión dentro del espacio intervelloso placentario es cercana a 10 mm Hg, cuando la embarazada está recostada. Después de unos minutos de haberse puesto de pie, esta presión supera 30 mm Hg; en comparación, la presión capilar del feto es de 20-40 mm Hg.

En un sentido clínico, muchos cambios fisiológicos de la madre o el feto pueden alterar la perfusión placentaria. Cuando ocurre una caída precipitada en la presión arterial materna, el aumento en el volumen plasmático mejora la perfusión de la placenta. Si se aumenta el volumen materno con infusión de solución salina, se aumenta la saturación de oxígeno del feto. Un incremento en la tasa de contracciones rítmicas uterinas beneficia la perfusión placentaria, pero las contracciones tetánicas del trabajo de parto son perjudiciales para la circulación placentaria y fetal, ya que no permiten un periodo de reposo donde se reanude el flujo normal hacia el feto. El aumento en la frecuencia cardiaca del feto tiende a expandir las vellosidades durante la sístole, pero esto representa poca ayuda para la transferencia circulatoria.

Función circulatoria

A. Circulación uteroplacentaria

La magnitud de la circulación uteroplacentaria es difícil de medir en los humanos. El consenso es que el flujo sanguíneo uterino total cerca del término es de 500-700 ml/min. No toda esta sangre pasa por el espacio intervelloso. En general, se supone que cerca de 85% del flujo sanguíneo uterino va a los cotiledones y el resto al miometrio y endometrio. Se podría asumir que el flujo sanguíneo en la placenta es de 400-500 ml/min en una paciente cercana al término, que descanse de costado y no esté en trabajo de parto.

A medida que la placenta madura, la trombosis disminuye el número de aberturas arteriales hacia la placa basal. Al final de la gestación, la proporción de venas respecto a arterias es de 2:1 (la proporción que se encuentra en otros órganos maduros).

Cerca de su entrada hacia los espacios intervellosos, las arteriolas maternas terminales pierden su retículo elástico. Debido a que las porciones distales de estos vasos se pierden con la placenta, el sangrado de esta fuente sólo se puede controlar mediante la contracción del útero. En consecuencia, la atonía uterina causa hemorragia posparto.

B. Expansión del volumen plasmático y cambios en las arterias espirales

En las arterias espirales uterinas humanas que se encuentran en la parte decidual del lecho placentario ocurren alteraciones estructurales. Como consecuencia de la acción del citotrofoblasto sobre las paredes vasculares de la arteria espiral, el tejido musculosquelético normal se reemplaza con una combinación de tejido fibrinoide y fibroso. Las pequeñas arterias espirales se convierten en canales grandes y tortuosos que crean conductos de baja resistencia o cortocircuitos arteriovenosos.

Al principio de un embarazo normal, existe un incremento inicial del volumen plasmático y anemia fisiológica resultante, a medida que la masa de eritrocitos se expande de manera lenta. Después del parto, al cerrarse el cortocircuito placentario, ocurren diuresis y natriuresis. Cuando las arterias espirales no atraviesan por estos cambios fisiológicos, es frecuente que ocurra retraso en el crecimiento fetal y preeclampsia. “La evaluación de las arterias uterinas, que irrigan las arterias espirales y la placenta en las mujeres embarazadas, ofrece un método indirecto para monitorear las arterias espirales.” Fleischer y colaboradores (1986) informaron que el embarazo normal se asocia con una proporción sistólica/diastólica menor a 2:6, evaluada por velocimetría Doppler. Cuando existe una proporción más alta y una escotadura en la onda, en general el embarazo tiene complicaciones debidas a mortinato, parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino o preeclampsia.

C. Circulación fetoplacentaria

Al término, un feto normal tiene un flujo sanguíneo umbilical total de 350 a 400 ml/min. De este modo, los flujos maternoplacentario y fetoplacentario tienen una magnitud similar.

El sistema velloso puede compararse con un árbol invertido. Las ramas atraviesan de manera oblicua hacia abajo y hacia afuera dentro de los espacios intervellosos. Es probable que esta disposición permita corrientes o gradientes de flujo preferenciales y sin duda alienta los depósitos intervellosos de fibrina, que se observan con frecuencia en la placenta madura.

Los cotiledones (subdivisiones de la placenta) se pueden identificar desde el inicio de la placentación. Aunque están separados por los tabiques placentarios, ocurre cierta comunicación a través de la laguna subcoriónica en la parte superior de los espacios intervellosos.

Antes del trabajo de parto, la placenta se llena cada vez que el útero se contrae (contracciones de Braxton Hicks). En esos momentos, las salidas venosas maternas se cierran, pero las arterias, que tienen paredes más gruesas, apenas se estrechan. Cuando el útero se relaja, la sangre drena a través de las venas maternas. De este modo, la sangre no se expulsa de la laguna placentaria con cada contracción, ni ingresa a ese sitio en cantidades mayores durante la relajación.

Durante el punto máximo de una contracción promedio de primera etapa, la mayoría de los cotiledones están desprovistos de cualquier flujo, y los cotiledones restantes están llenos sólo de manera parcial. De este modo, en forma intermitente —por periodos de hasta 1 min— el flujo maternoplacentario cesa casi por completo. En consecuencia, cualquier prolongación de la fase contráctil, como en la tetania uterina, conducirá a hipoxia fetal.

Función endocrina

A. Secreciones de la unidad materno-placento-fetal

La placenta y la unidad maternoplacentofetal producen cantidades cada vez mayores de esteroides al final del primer trimestre. De mayor importancia son los esteroides que se requieren para el desarrollo fetal desde las siete semanas de gestación hasta el parto. Justo después de la concepción y hasta las 12-13 semanas de gestación, la principal fuente de esteroides gestacionales circulantes (de los cuales la progesterona es la más importante) es el cuerpo lúteo del embarazo.

Después de 42 días, la placenta asume un papel cada vez más importante en la producción de varias hormonas esteroides. La producción de esteroides en el embrión ocurre incluso antes de que se detecte la implantación dentro del útero. Antes de la implantación, la producción de progesterona por parte del embrión puede ayudar en el transporte del óvulo.

Una vez que ha ocurrido la implantación, se secretan hCG trofoblástica y otros péptidos relacionados con el embarazo. Durante la organogénesis, y con el desarrollo de un eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal funcional, se produce un conjunto más complejo de esteroides fetoplacentarios. Las células basófilas adenohipofisarias aparecen cerca de las ocho semanas en el desarrollo del feto e indican cantidades importantes de adrenocorticotropina (ACTH). Las primeras estructuras suprarrenales primordiales se identifican alrededor de las cuatro semanas, y la corteza suprarrenal del feto se desarrolla junto con la adenohipófisis.

El feto y la placenta que actúan de manera concomitante son la principal fuente de las hormonas esteroides que controlan el crecimiento intrauterino, la maduración de los órganos vitales y el parto. La corteza suprarrenal del feto es mucho más grande que su contraparte adulta. Desde el segundo trimestre hasta el término, la gran masa interna de la glándula suprarrenal del feto (80% del tejido suprarrenal) se conoce como la zona fetal; este tejido se sustenta en factores únicos al estado fetal y presenta una rápida regresión después del nacimiento. Por último, la zona externa se convierte en la mayoría de la corteza posnatal y adulta.

La masa trofoblástica aumenta de manera exponencial hasta la séptima semana, después de lo cual la velocidad de crecimiento aumenta poco a poco hasta alcanzar una asíntota cerca del final de la gestación. La zona fetal y la placenta intercambian precursores de esteroides para posibilitar el complemento de esteroides fetoplacentarios. La formación y regulación de estas hormonas también ocurre dentro del feto mismo.

Además de los esteroides, otro grupo de hormonas placentarias únicas del embarazo son las hormonas polipeptídicas, cada una de las cuales tiene un análogo en la hipófisis; estos polipéptidos placentarios incluyen la hCG y la somatomamotropina coriónica humana. También se ha sugerido la existencia de corticotropina coriónica humana placentaria.

En el cuadro 8-2 se presenta un resumen de las hormonas que produce la unidad materno-placento-fetal.

B. Secreciones placentarias

1. Gonadotropina coriónica humana. La hCG fue la primera hormona proteica placentaria descrita. Es una glucoproteína que tiene semejanzas biológicas e inmunológicas con la hormona luteinizante (LH) de la hipófisis. La evidencia reciente sugiere que los sincitiotrofoblastos de la placenta son los que producen hCG. Todo tipo de tejido trofoblástico produce hCG, incluyendo el de las molas hidatidiformes, corioadenoma destruens (mola invasora) y coriocarcinoma. Como ocurre con las hormonas glucoproteicas (LH, hormona estimulante de los folículos, tirotropina [TSH]), la hCG se compone de dos subunidades: α y β. La subunidad α es común a todas las glucoproteínas y la subunidad β confiere especificidad única a la hormona.

Se han desarrollado anticuerpos para la subunidad β de la hCG. Esta reacción específica permite la diferenciación de la hCG respecto a la LH hipofisaria. La hCG se puede detectar nueve días después del máximo de LH a mitad del ciclo, que ocurre ocho días después de la ovulación y sólo un día después de la implantación. Esta medición es útil porque puede detectar el embarazo en todas las pacientes en el undécimo día después de la fertilización. Las concentraciones de hCG se elevan en forma exponencial hasta las 9-10 semanas de gestación, con un tiempo de duplicación de 1.3 a 2 días.

Las concentraciones llegan al máximo a los 60-90 días de gestación. Más tarde, los niveles de hCG disminuyen hasta una meseta que se mantiene hasta el parto. La vida media de la hCG es cercana a 32-37 h, en contraste con la de la mayoría de las hormonas proteicas y esteroides, que tienen vida media de minutos. Las características estructurales de la molécula de hCG permiten que interactúe con el receptor de TSH humano en la activación del adenilato ciclasa de membrana que regula la función de las células tiroideas. El hallazgo de la estimulación del adenilato que es específica de la hCG en la placenta puede implicar que esta última hormona “regula el orden” dentro de la célula del trofoblasto.

2. Somatomamotropina coriónica humana. La somatomamotropina coriónica humana (hCS), antes conocida como lactógeno placentario humano, es una hormona proteica que tiene semejanzas inmunológicas y biológicas con la hormona hipofisaria del crecimiento. Se le sintetiza en la capa sincitiotrofoblástica de la placenta. Se le puede encontrar en el suero y la orina de la madre, tanto en embarazos normales como molares. Sin embargo, desaparece con tal rapidez después del parto que no se le puede detectar en suero luego del primer día posparto. La actividad somatotrópica de la hCS es de 3%, que es menor a la de la hormona humana del crecimiento (hGH). En estudios in vitro, la hCS estimula la incorporación de la timidina dentro del DNA y aumenta la acción de la hGH y de la insulina. Está presente en microgramos por mililitro al inicio del embarazo, pero su concentración aumenta a medida que progresa la gestación y alcanza niveles máximos durante las últimas cuatro semanas. Se ha informado que el ayuno prolongado a mitad de la gestación y la hipoglucemia inducida por insulina elevan las concentraciones de hCS. Es posible que esta hormona ejerza su principal efecto fisiológico sobre la madre para asegurar que se satisfagan las demandas nutricionales del feto.

Se ha sugerido que la hCS es la “hormona del crecimiento” durante el embarazo. Sus efectos in vivo, que se deben a sus semejanzas con la hormona del crecimiento y a sus características antiinsulina, producen alteración en la captación de glucosa y estimulación de la liberación de ácidos grasos libres, con una disminución en el efecto de la insulina.

3. Proteínas placentarias. Se han aislado varias proteínas que se consideran específicas del embarazo. Las más conocidas son cuatro proteínas plasmáticas asociadas al embarazo (PAPP), que se conocen como PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C y PAPP-D; esta última es la hormona hCS. Todas estas proteínas se producen en la placenta, en la decidua, o en ambas. La función fisiológica de estas proteínas, excepto por la PAPP-D, son poco claras en la actualidad. Numerosos investigadores han postulado diversas funciones, que van desde facilitar la supervivencia del “aloinjerto” fetal y la regulación de las cascadas de coagulación y del complemento para el mantenimiento de la placenta, hasta la regulación del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo. Los estudios in vitro de la PAPP-A en modelos con ratones con genes desactivados (knockout) muestran su función como regulador de la biodisponibilidad local del factor de crecimiento similar a la insulina.

C. Secreciones fetoplacentarias

Es posible que la placenta sea un órgano incompleto de producción de esteroides que debe depender de la llegada de precursores que provienen de la circulación del feto y de la madre (una unidad materno-placento-fetal integrada). Las glándulas adultas de producción de esteroides pueden formar progestinas, andrógenos y estrógenos, pero esto no ocurre en la placenta. La producción de estrógenos en la placenta depende de la llegada de precursores a ella provenientes tanto del compartimiento fetal como del materno. La formación placentaria de progesterona se logra en gran medida a partir del colesterol materno circulante.

En la placenta, el colesterol se convierte en pregnenolona y rápido se transforma en progesterona. La producción de progesterona se acerca a 250 mg/día para el final del embarazo, que es cuando las concentraciones circulantes son del orden de 130 mg/ml. Para formar estrógenos, la placenta, que tiene una capacidad activa de aromatización, utiliza los andrógenos que obtiene sobre todo del feto, pero también de la madre. El principal precursor de andrógenos es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS); este compuesto proviene de la glándula suprarrenal del feto. Debido a que la placenta tiene una abundancia de la enzima sulfatasa (que fragmenta el sulfato), la DHEAS se convierte en DHEA libre no conjugada cuando llega a la placenta, luego se transforma en androstenediona, testosterona y, por último, en estrona y 17β-estradiol.

El principal estrógeno que se forma en el embarazo es el estriol; sin embargo, no se ha comprendido del todo su valor funcional. Parece ser eficaz para aumentar el flujo sanguíneo uteroplacentario, ya que tiene un efecto estrogénico relativamente débil sobre otros sistemas. Un 90% del estrógeno en la orina de las mujeres embarazadas está en forma de estriol.

Se piensa que la progesterona y el estriol circulantes son importantes durante el embarazo porque están presentes en cantidades grandes. Es posible que la progesterona esté implicada en mantener al miometrio en un estado de relativa inactividad durante gran parte del embarazo. Una alta concentración local (intrauterina) de progesterona quizá bloquee las respuestas celulares inmunitarias hacia los antígenos extraños. La progesterona parece ser esencial para mantener el embarazo en casi todos los mamíferos que se han examinado; esto sugiere que es posible que esta hormona sea instrumental para conferir un privilegio inmunológico al útero.

Transporte placentario

La placenta tiene un metabolismo alto, con un consumo de oxígeno y glucosa que ocurre a una mayor tasa que en el feto. Se cree que este requerimiento de metabolismo elevado ocurre por sus múltiples actividades de transporte y biosíntesis.

La principal función de la placenta es el transporte de oxígeno y nutrientes al feto y la transferencia inversa de CO₂, urea y otros catabolitos hacia la madre. En general, estos compuestos que son esenciales para la homeostasis constante del feto (p. ej., oxígeno, CO₂, agua, sodio) se transportan con rapidez por difusión. Los compuestos que se requieren para la síntesis de nuevos tejidos (p. ej., aminoácidos, cofactores enzimáticos como las vitaminas) se transportan mediante un proceso activo. Es posible que algunas sustancias, como ciertas hormonas maternas que pueden modificar el crecimiento del feto y que se encuentran en los límites superiores del tamaño molecular admisible, se difundan con lentitud, en tanto que las proteínas, como las inmunoglobulinas IgG, lleguen al feto mediante un proceso de pinocitosis. Esta transferencia ocurre a través de cuando menos cinco mecanismos: difusión simple, difusión facilitada, transporte activo, pinocitosis y filtración.

A. Mecanismos de transporte

1. Difusión simple. La difusión simple es el método a través del cual los gases y otras moléculas simples cruzan la placenta. La tasa de transporte depende del gradiente químico, la constante de difusión del compuesto específico y el área total de placenta disponible para la transferencia (ley de Fick). El gradiente químico (es decir, las diferencias de concentración en el plasma fetal y materno) está, a su vez, bajo la influencia de las tasas de flujo de sangre uteroplacentaria y umbilical. Asimismo, la difusión simple es el método de transferencia de los compuestos exógenos, como los fármacos.

2. Difusión facilitada. El primer ejemplo de una sustancia que se transporta mediante difusión facilitada es la glucosa, que es la principal fuente de energía para el feto. Se supone que existe un sistema transportador que operacon el gradiente químico (al contrario del transporte activo que opera contra el gradiente) y que tal vez se satura cuando existen elevadas concentraciones de glucosa. En condiciones estables, la concentración de glucosa en el plasma fetal es de casi dos tercios respecto a la concentración materna, lo cual refleja la rápida tasa de utilización del feto. Las sustancias con bajo peso molecular, carga eléctrica mínima y alta solubilidad en lípidos se difunden con facilidad a través de la placenta.

3. Transporte activo. El transporte selectivo de nutrientes y aminoácidos esenciales específicos se logra a través de mecanismos enzimáticos.

4. Pinocitosis. A través de microscopia electrónica se han mostrado prolongaciones parecidas a seudópodos de la capa sincitiotrofoblástica que rodean cantidades diminutas de plasma materno. Estas partículas se transportan intactas a través de la célula para liberarse en el otro lado, donde acceden con rapidez a la circulación fetal. Es posible que otras proteínas (p. ej., antígenos extraños) se rechacen por mecanismos inmunológicos. Este proceso puede funcionar tanto hacia como desde el feto, pero no se ha determinado su selectividad. Las proteínas complejas, pequeñas cantidades de grasa, algunas inmunoglobulinas e incluso virus, pueden atravesar de este modo la placenta. En el paso de las proteínas complejas participan procesos altamente selectivos que implican receptores especiales. Por ejemplo, los anticuerpos maternos de la clase IgG se transfieren de manera libre, en tanto que eso no ocurre con otros anticuerpos.

5. Filtración. Pueden ocurrir roturas grandes en la membrana placentaria que permiten el paso de células intactas. A pesar de que el gradiente de presión hidrostática por lo común es del feto hacia la madre, se ha visto que eritrocitos y leucocitos marcados viajan en cualquier dirección. Es probable que tales roturas ocurran con más frecuencia durante el trabajo de parto o la ruptura de la placenta (desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa o traumatismo), cesárea o muerte fetal intrauterina. En esos momentos es más frecuente demostrar la presencia de eritrocitos fetales en la circulación de la madre; ése es el mecanismo a través del cual la madre se puede sensibilizar a los antígenos eritrocitarios fetales, como el antígeno D (Rh).

B. Transporte placentario de fármacos

Las membranas placentarias se conocen como una “barrera” contra la transferencia fetal, pero existen algunas sustancias (p. ej., fármacos) que no cruzarán en absoluto las membranas. Algunos compuestos, como la heparina y la insulina, tienen un tamaño o carga molecular suficientemente grande como para que ocurra una transferencia mínima. Esta falta de transferencia es casi única entre las sustancias farmacológicas. La mayoría de los medicamentos se transfieren de la circulación materna al feto a través de difusión simple, cuya tasa se determina en función de los respectivos gradientes de los fármacos.

A su vez, estos gradientes de difusión dependen de la influencia de varios factores séricos, que incluyen el grado de fijación entre el fármaco y las proteínas (p. ej., la globulina fijadora de hormonas sexuales). Debido a que la concentración sérica de albúmina es mucho menor durante el embarazo, las sustancias que se fijan casi de manera exclusiva a ella (p. ej., warfarina, salicilatos) pueden tener concentraciones libres más altas en términos relativos y, en consecuencia, un gradiente placentario más alto. En contraste, un compuesto como el monóxido de carbono puede adherirse con tanta fuerza al aumento de hemoglobina total que quedará poco en el plasma que se pueda transportar.

La placenta también actúa como un factor de resistencia lipoidea para la transferencia de sustancias químicas orgánicas externas solubles en agua; como resultado, las sustancias químicas y fármacos que se disuelven con facilidad en lípidos se transfieren mejor a través de la barrera placentaria que los fármacos o moléculas solubles en agua. Las moléculas farmacológicas ionizadas son muy solubles en agua y, por ende, tienen una transferencia deficiente a través de la placenta. Debido a que la ionización de los químicos depende en parte de sus relaciones pH-pK, múltiples factores determinan esta “difusión simple” de los fármacos. Como es obvio, la transferencia de los medicamentos no es tan sencilla y debe suponerse que cierta cantidad de casi todos los fármacos cruzará la placenta.

Las alteraciones estructurales dentro de la placenta pueden indicar un trastorno fetal o materno que de otro modo pasaría desapercibido.

Síndrome de transfusión feto-fetal

Casi todas las placentas gemelares monocoriónicas muestran una anastomosis entre los vasos de las dos circulaciones umbilicales, pero difieren en número, dirección y tamaño de las anastomosis. En general, implican las principales ramas de las arterias y venas en la superficie placentaria. En 75% de las placentas gemelares monocoriónicas se encuentran comunicaciones entre arterias. Con menos frecuencia, se observan anastomosis entre venas y de arteria a vena. Las comunicaciones arteriovenosas profundas entre las dos circulaciones tienen gran importancia patológica. Esto ocurre cuando existen lóbulos compartidos que reciben irrigación de la rama de la arteria umbilical de un feto y drenaje de una rama de la vena umbilical del otro feto.

El síndrome de transfusión feto-fetal (TTS) ocurre cuando los lóbulos compartidos causan que el flujo de sangre de un gemelo a otro no se compense por la anastomosis superficial o mediante lóbulos compartidos, lo cual produce flujo en dirección contraria; este síndrome ocurre en 15 a 20% de los casos de placentación monocorial. El gemelo que recibe la transfusión está pletórico y policitémico, y puede presentar cardiomegalia. El gemelo donador está pálido y anémico, y es posible que el peso de sus órganos sea similar al que se observa en la forma de desnutrición intrauterina de los niños pequeños para la edad gestacional.

Infarto placentario

Un infarto placentario es un área de necrosis isquémica de las vellosidades placentarias que ocurre por obstrucción del flujo sanguíneo de las arterias espirales como resultado de trombosis. Las lesiones tienen una distribución lobular, sin embargo, las arterias espirales no son arterias terminales verdaderas, y si existe un flujo adecuado a través de las arterias que irrigan los lóbulos adyacentes, se mantendrá la circulación suficiente para prevenir la necrosis. En consecuencia, la necrosis isquémica en un lóbulo placentario puede indicar no sólo la trombosis de la arteria espiral que irriga el lóbulo infartado, sino también una grave alteración en el flujo que transita por las arterias espirales adyacentes. El infarto placentario puede servir como un mecanismo para que el feto redistribuya el flujo sanguíneo a esos lóbulos placentarios con una irrigación adecuada de la circulación materna. Aunque es frecuente a bajos niveles en placentas maduras, el infarto debe ser extenso antes de que ocurra una alteración fisiológica del feto.

Corioangioma de la placenta

Dentro de la placenta se puede presentar una neoplasia benigna que ocurre en casi 1% de las placentas y se forma de los capilares fetoplacentarios. Se puede apreciar con facilidad como una masa de color rojo granate, encapsulada y de tamaño variable, en ocasiones es multicéntrica. Los hemangiomas, o “corioangiomas”, que miden 5 cm o más, pueden asociarse con complicaciones maternas, fetales y neonatales debido al cortocircuito arteriovenoso que impide la llegada de sangre al feto. Muchos tumores placentarios se acompañan de hidramnios, hemorragia, parto prematuro y restricción del crecimiento fetal.

Bandas amnióticas

La inspección cuidadosa de las membranas fetales, en particular cerca de la inserción del cordón umbilical, puede revelar bandas o segmentos de membrana similares a cordones que se levantan con facilidad sobre la superficie de la placenta. El origen de las bandas amnióticas no está claro. Los mecanismos propuestos incluyen desgarro del amnios al principio del embarazo, así como anormalidad hereditaria del desarrollo; pueden causar constricción de los miembros o dedos en desarrollo. Se ha sabido de casos de amputación. Ciertos casos de sindactilia, pie equinovaro y deformidades por fusión del cráneo y rostro se pueden explicar con base en las bandas amnióticas.

Patología placentaria

Cualquier lactante que nace con una complicación puede beneficiarse de la valoración histológica de la placenta y del cordón umbilical. Las características histopatológicas de la placenta con insuficiencia uteroplacentaria incluyen infartos no marginales, encogimiento de las vellosidades placentarias, aumento de los nudos sincitiales, incremento en la fibrina perivellosa, y depósitos multifocales y difusos de fibrina. De manera similar, si la proporción de eritrocitos nucleados respecto a leucocitos supera 2:3, esto indica estrés hipóxico fetal. La coriangiosis es un cambio patológico que indica hipoperfusión placentaria prolongada o bajo grado de hipoxia de los tejidos.

La presencia de meconio y su localización también puede ayudar a discernir el momento posible del supuesto daño. A simple vista, el meconio teñirá la placenta y el cordón umbilical luego de 1-3 h de exposición. Si el lactante tiene las uñas manchadas, indica exposición al meconio durante cuando menos 6 h. La tinción del vérnix equivale a una exposición de 15 h o más al meconio.

La evaluación microscópica también ayuda a determinar el momento de ocurrencia de la liberación de meconio. Es posible observar macrófagos cargados de meconio en la superficie coriónica de la placenta cuando el meconio ha estado presente por 2-3 h. Cuando estos macrófagos se encuentran en capas profundas dentro de las membranas extraplacentarias, el meconio ha estado presente cuando menos por 6 a 12 h.

Por último, cuando la valoración del cordón umbilical demuestra medios arteriales necrobióticos y necróticos, con macrófagos circundantes cargados de meconio, la liberación de meconio ocurrió más de 48 h antes del parto.

Anormalidades de la implantación placentaria

Por lo general, la placenta selecciona un lugar del endometrio que beneficia al feto en desarrollo. Sin embargo, existen numerosos casos en que el sitio de implantación no es benéfico.

La placenta previa, o implantación de la placenta sobre el orificio cervical, es la más común. La frecuencia a las 12 semanas de gestación es cercana a 6%, debido a los avances en técnicas imagenológicas transvaginales. Por fortuna, la mayoría de los casos de placenta previa se resuelven para el momento del parto (frecuencia informada de 5/1 000 nacimientos). La placenta previa marginal ocurre cuando el borde de la placenta descansa a 2-3 cm del orificio cervical; la prevalencia va de 10 a 45% cuando se utiliza la ecografía abdominal, que es menos precisa.

Las consecuencias asociadas de estos sitios anormales de placentación incluyen un aumento en el riesgo de hemorragia, tanto para la madre como para el feto, aumento de la necesidad de parto por cesárea y posible riesgo de placenta adherente y penetrante o perforante, desprendimiento de la placenta y restricción del crecimiento. Una vez que el borde de la placenta pasa de 2-3 cm del orificio cervical, se reducen al mínimo estos riesgos.

La placenta adherente (placenta accreta) es la consecuencia más peligrosa de la placenta previa. Implica la invasión trofoblástica anormal más allá de la capa de Nitabuch. Placenta penetrante (placenta increta) es el término que se utiliza para describir la invasión dentro del miometrio. Pla centa perforante (placenta percreta) describe la invasión hasta la membrana serosa, con posible invasión dentro de los tejidos circundantes, como la vejiga. La placenta adherente se asocia con hemorragia posparto potencialmente mortal y mayor necesidad de histerectomía inmediata.

Los factores de riesgo de placenta previa y placenta adherente son similares. La edad avanzada de la madre, el mayor número de partos y la cirugía uterina previa son factores comunes de riesgo para ambos trastornos. Parece haber mayor correlación con las cirugías uterinas previas. La prevalencia de placenta previa después de un parto previo por cesárea llega a 0.65%, contra 0.26% en un útero sin tejido cicatricial; sin embargo, después de cuatro o más cesáreas, la prevalencia llega a 10%. De manera similar, la frecuencia de placenta adherente en presencia de placenta previa aumenta a la par con la cantidad de cirugías uterinas. En pacientes con una cirugía uterina anterior, la placenta adherente ocurre en 24% de placentas previas, en tanto que después de cuatro o más cirugías, la frecuencia de placenta adherente puede llegar hasta 67 por ciento.

Se puede sospechar placenta adherente con ciertos datos ecográficos, como la pérdida de la zona miometrial retroplacentaria hipoecogénica, adelgazamiento o rompimiento del punto de contacto hiperecogénico entre la serosa uterina y la vejiga, o con la visualización de una masa exofítica. En todos los casos de placenta previa, en especial si se sospecha placenta adherente, es necesario informar a la paciente la probable necesidad de una histerectomía para controlar la hemorragia excesiva después del parto. Deben tenerse productos hemáticos disponibles antes del parto, a fin de asegurar un rápido reemplazo.

Desarrollo

En las primeras etapas, el embrión tiene un grueso pedículo embrionario que contiene dos arterias umbilicales, una vena umbilical grande, el alantoides y el mesodermo primario. Las arterias llevan sangre desde el embrión a las vellosidades coriónicas, y la vena umbilical regresa la sangre al embrión. La vena y las dos arterias umbilicales se entrelazan.

En la quinta semana de gestación, el amnios se expande para llenar todo el celoma extraembrionario. Este proceso fuerza al saco vitelino contra el pedículo embrionario y cubre todos los contenidos con un conducto de ectodermo amniótico que forma el cordón umbilical. El cordón tiene un diámetro más estrecho que el pedículo embrionario y rápido aumenta en longitud. El tejido conjuntivo del cordón umbilical se conoce como gelatina de Wharton y se deriva del mesodermo primario. En alrededor de 23% de los partos normales espontáneos en presentación cefálica de vértice se puede encontrar que el cordón umbilical rodea varias veces el cuello del bebé.

Al momento del nacimiento, el cordón maduro mide entre 50-60 cm de longitud y 12 mm de diámetro. Un cordón largo se define como aquel de más de 100 cm, y un cordón corto es menor de 30 cm; es posible que el cordón umbilical tenga hasta 40 giros en espiral, al igual que nudos falsos y verdaderos. Cuando en el parto se interrumpe el flujo sanguíneo umbilical, las secciones intra-abdominales de las arterias o venas umbilicales se convierten poco a poco en cordones fibrosos. El curso de la vena umbilical se puede observar en los adultos como un cordón fibroso que corre desde el ombligo hasta el hígado (ligamento redondo) contenido dentro del ligamento falciforme. Las arterias umbilicales se conservan en dirección proximal como las arterias iliacas internas y originan las arterias vesicales superiores y los ligamentos umbilicales medios dentro de los pliegues umbilicales medios del ombligo. Cuando se corta el cordón umbilical y se examina el extremo en el momento del parto, en general los vasos están colapsados.

Análisis del cordón umbilical en las anormalidades fetales

Debe conservarse un segmento del cordón umbilical como fuente de sangre para mediciones de gasometría al momento del parto. La concentración de gases en la sangre del cordón umbilical es una medida más objetiva de la oxigenación que las puntuaciones Apgar.

Inserción velamentosa

En la inserción velamentosa, los vasos umbilicales dividen el curso a través de las membranas antes de llegar a la placa coriónica. Dicha inserción ocurre en cerca de 1% de las placentas en embarazos únicos, y la frecuencia es 6-9 veces mayor en gestaciones múltiples. Cuando estos vasos se presentan adelante del feto (vasos previos), puede haber ruptura durante el trabajo de parto o antes de que provoque desangramiento fetal. Cuando ocurre sangrado vaginal indoloro, se puede examinar la sangre para determinar si es de origen fetal (prueba de Apt). En términos prácticos, se necesita un alto índice de sospecha de vasos previos porque a menudo el tiempo de colapso fetal por hemorragia de vasos previos es demasiado rápido como para permitir la interpretación de la prueba.

Cordón umbilical corto

Parece ser, por evidencia indirecta en fetos humanos, que la longitud del cordón umbilical al término de la gestación se determina por la cantidad de líquido amniótico presente durante el primero y segundo trimestres, y por la movilidad del feto. Si por cualquier razón ocurre oligohidramnios, bandas amnióticas o limitaciones del movimiento fetal, el cordón umbilical no se desarrollará hasta una longitud promedio. Cuando se utiliza amniocentesis para producir oligohidramnios en ratas preñadas a los 14-16 días de gestación, eso provoca una reducción importante en la longitud del cordón umbilical. Dicha longitud no varía con el peso y la presentación del feto o con el tamaño de la placenta. Es posible que los factores mecánicos simples determinen la longitud final del cordón.

Nudos en el cordón umbilical

En 1% de los partos se encuentran nudos verdaderos que conducen a pérdida perinatal de 6.1% de estos casos. Los nudos falsos son variaciones del desarrollo que no tienen importancia clínica.

Vueltas o giros del cordón umbilical

El retorcimiento del cordón alrededor del feto puede ser la razón para una longitud excesiva del mismo. En 21% de los partos existe una vuelta alrededor del cuello, en 2.5% hay dos giros, y en 0.3% se presentan tres giros. Estas vueltas aumentan a medida que se incrementan el líquido amniótico, la longitud del cordón umbilical y el movimiento del feto. Cuando se encuentran tres vueltas, en general el cordón es mayor a 70 cm. Un estudio de 1 000 partos consecutivos encontró uno o más giros del cordón alrededor del cuello en casi 24% de los casos. Los estudios retrospectivos sugieren que no existe asociación entre las vueltas, únicas o múltiples, del cordón umbilical y resultados fetales adversos.

Torsión del cordón umbilical

En la mayoría de los casos, la torsión del cordón ocurre en sentido contrario a las manecillas del reloj. Si el retorcimiento es extremo puede presentarse asfixia fetal.

Arteria única

En alrededor de 0.2-11% de los embarazos se presenta un cordón con dos vasos (ausencia de una arteria umbilical), con riesgos que dependen de la gestación múltiple, origen étnico, edad materna, sexo del feto y tabaquismo. La presencia de una sola arteria umbilical aumenta el riesgo de anomalías congénitas y cromosómicas. Las malformaciones asociadas incluyen defectos del tuvo neural, defectos cardiacos, y malformaciones genitourinarias, gastrointestinales y respiratorias. También se ha documentado el síndrome de perfusión arterial invertida en gemelos (gemelo acardiaco); es necesario realizar una ecografía nivel III.