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El personal de enfermería debe llevar un registro de los signos vitales de todos los neonatos ingresados al cunero. La temperatura corporal se mide en la axila. La fiebre, definida como una temperatura ≥ 38.0 °C (100.4 °F) con frecuencia es resultado de un exceso de calor ambiental o de arropamiento cuando se presenta poco después del nacimiento. Puede ocurrir hipotermia si se deja a los recién nacidos en la sala de parto sin arroparse y fuera de la cuna de calor radiante. Un neonato con hipotermia o hipertermia cuya temperatura no logra normalizarse con las adecuadas medidas ambientales debe recibir evaluación en busca de posible sepsis o patología del sistema nervioso central.
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Una tasa respiratoria normal para un neonato es de entre 40 y 60 respiraciones por minuto; por lo general, la frecuencia cardiaca normal es de 100-60 latidos/min, pero varía de manera considerable con el sueño y el nivel de actividad. En caso de medirse, la oximetría de pulso debe ser > 95% en el lactante a término, sin embargo, es importante recordar que la saturación de oxígeno puede permanecer baja durante varios minutos después del nacimiento. Los datos indican que se necesitan cerca de 8 min en promedio para que las saturaciones de oxígeno aumenten por encima de 90%. Las pautas de reanimación neonatal publicadas por la AAP en 2010 especifican como meta una saturación preductal > 80% para los 5 min de vida, y de 85 a 95% para los 10 min en lactantes tanto a término como pretérmino. La presión arterial varía con la gestación y el peso al nacer. Aún existe debate en cuanto a lo que constituye una presión arterial normal en el recién nacido, pero la hipotensión en las primeras 12 a 24 h suele definirse como una presión arterial media inferior a la edad gestacional. La hipertensión en el neonato a término se define como presión sistólica > 90 mm Hg y presión diastólica > 60 mm Hg con una presión media > 70 mm Hg. Debe medirse la presión arterial en las cuatro extremidades si hay cualquier sospecha de cardiopatía. La coartación de la aorta se caracteriza por elevaciones de la presión arterial en las extremidades superiores y disminución en las extremidades inferiores.
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Crecimiento y desarrollo
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Deben medirse el peso, longitud y circunferencia de la cabeza y graficarse en curvas a fin de evaluar el crecimiento intrauterino (figura 9-1). Los neonatos pequeños para la edad gestacional (SGA), históricamente definidos como por debajo del percentil 10 en la curva de crecimiento, pueden requerir evaluación en busca de infecciones congénitas, síndromes cromosómicos u otras causas si no existe una razón identificable para el retraso en el crecimiento, como embarazo múltiple, preeclampsia u otro tipo de evidencia de insuficiencia placentaria. Los lactantes SGA o LGA deben tratarse de modo similar a los lactantes de madres diabéticas y se les debe monitorear en cuanto a hipoglucemia en las primeras horas de vida.
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Aunque por lo general la edad gestacional se calcula antes del parto mediante ecografía prenatal (de preferencia al inicio del embarazo) o por medio de la última menstruación de la madre, hay ocasiones en que la información no se encuentra disponible o es imprecisa, por lo que la madurez debe reevaluarse después del parto. Existen mediciones, como la versión modificada de Ballard del examen de Dubowitz (cuadro 9-2), que incorporan múltiples elementos de la exploración física y pueden ser de utilidad a las 12-24 h de vida a fin de determinar la edad gestacional.
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El médico debe llevar a cabo una exploración física completa del neonato dentro de sus primeras 24 h de vida.
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Como en la primera y breve exploración inicial, se debe evaluar el color de la piel y anotarse la presencia de cianosis, palidez o ictericia. El neonato sano debe tener una coloración rosada. Los lactantes postérmino tienen piel seca y agrietada. La ictericia clínica es inusual durante las primeras 24 h, y es indicación de una evaluación. La plétora, que a menudo se observa en lactantes de madres diabéticas, puede indicar policitemia importante. Las prácticas varían, pero la mayoría de los neonatólogos considera que un hematocrito > 70% en un neonato asintomático y 65% en un neonato sintomático, es indicación para una transfusión de intercambio parcial. Los síntomas de hiperviscosidad incluyen hipoxia, hipoglucemia, aumento del esfuerzo respiratorio y convulsiones. Las secuelas neurológicas pueden ser graves. A menudo hay petequias sobre la cara y parte superior del torso, en especial cuando hay cordón nucal. Cuando se encuentran por debajo de la línea de los pezones, las petequias deben alertar en cuanto a la posibilidad de sepsis o disfunción plaquetaria. Es frecuente la equimosis, en especial en presentación de nalgas, pero debe tomarse en cuenta, ya que puede conducir a hemólisis e hiperbilirrubinemia. Las manchas mongólicas son áreas oscuras de hiperpigmentación morada-azul sobre la espalda y nalgas que tienen la apariencia de equimosis, pero que son racimos de melanocitos a profundidad dentro de la dermis. Se encuentran en la mayoría de neonatos negros o asiáticos y desaparecen al paso del tiempo. Deben advertirse los senos dérmicos, hoyuelos y quistes; pueden indicar defectos subyacentes o representar un riesgo de infección.
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La erupción cutánea más común en el neonato es el eritema tóxico, se presenta a las 24 a 48 h de vida en casi la mitad de los recién nacidos en forma de lesiones eritematosas papulares-pustulares que tienden a no invadir las palmas de las manos ni las plantas de los pies. Otras erupciones cutáneas benignas que se observan con frecuencia incluyen la milia, pequeñas pápulas blancas que aparecen alrededor de las narinas; y melanosis pustulosa neonatal transitoria, pequeñas vesículas o pústulas presentes al momento del nacimiento que dejan máculas pigmentadas rodeadas de escama cuando desaparecen.
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Quizá haya hemangiomas y malformaciones vasculares al momento del nacimiento. Los hemangiomas son tumores benignos de endotelio vascular que no se encuentran al momento del nacimiento, pero pueden presentarse poco después. Al paso del tiempo, involucionan sin necesidad de tratamiento, pero sólo después de un periodo inicial de crecimiento, por lo general de 6 a 12 meses. Si se presentan cerca de los ojos o de las vías respiratorias pueden requerir intervención temprana para evitar una afectación visual o respiratoria. En contraste, las malformaciones vasculares como las manchas en vino de oporto y los “picotazos de cigüeña” (nevo simple) siempre estarán presentes desde el nacimiento. Es común que las anomalías del desarrollo que se componen de uno o más tipos de vasos, crezcan a medida que crece el niño y no se resuelven de manera espontánea.
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B. Cabeza, cara y cuello
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La cabeza debe evaluarse en busca de cualquier asimetría. Las líneas de sutura pueden encontrarse abiertas o con una ligera superposición, pero la fusión prematura requiere intervención, ya que constituye una restricción para el crecimiento del cerebro. Cuando el neonato está en calma, la fontanela anterior debe ser suave, no rígida ni prominente; por lo general es de 1-4 cm de tamaño y puede agrandarse en casos de hipotiroidismo o aumento de la presión intracraneal. La fontanela posterior es <1 cm y puede no ser palpable.
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Un edema del cuero cabelludo (tumor del parto, caput succedaneum) puede diferenciarse con facilidad de un cefalohematoma (colección localizada de sangre bajo la duramadre) al advertir si la inflamación cruza o no las líneas de sutura; el cefalohematoma se encuentra limitado por las mismas. Un cefalohematoma debe levantar sospechas de posible hiperbilirrubinemia a medida que la acumulación de sangre se degrada y se reabsorbe. Es posible que haya fracturas de cráneo y éste debe palparse con cuidado.
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La cara debe evaluarse en busca de rasgos dismórficos, malformaciones y asimetrías. La micrognatia puede ocasionar un importante compromiso de las vías respiratorias en el neonato y se asocia con una variedad de síndromes. El paladar debe palparse para confirmar que no sea abovedado o hendido. Una narina es permeable si hay movimiento de aire a través de la misma (lo que se demuestra colocando un fragmento de algodón frente a ella) cuando la boca y la otra narina se cierran. Las hemorragias subconjuntivales son un hallazgo común producto del proceso de nacimiento. La ausencia de un reflejo rojo en el fondo de ojo obliga a la puntual examinación por parte de un oftalmólogo para descartar catarata congénita, retinoblastoma o glaucoma. Las pupilas deben ser simétricas y reactivas. Las anormalidades en el posicionamiento o formación de los ojos, nariz u orejas pueden sugerir síndromes o defectos cromosómicos específicos. Aunque la presencia de apéndices y fositas preauriculares se ha asociado con malformaciones renales, no hay evidencia actual que sugiera que su presencia, al aparecer como hallazgo aislado, sea suficiente como para justificar una ecografía renal. Debe examinarse el cuello en busca de masas, quistes y membranas o pliegues epidérmicos. Es necesario palpar las clavículas en busca de crepitaciones, inflamación y sensibilidad, lo que podría sugerir una fractura subyacente. Aunque por lo regular no se detecta sino hasta varias semanas de edad, la tortícolis puede presentarse a causa de una isquemia dentro o hemorragia hacia el interior del músculo esternocleidomastoideo al momento del nacimiento. Se manifiesta como una inclinación de la cabeza con o sin una masa fibrosa palpable dentro del músculo. Rara vez se requiere cirugía; la vasta mayoría de casos se maneja mediante un régimen de estiramiento en casa o con terapia física.
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El tórax debe valorarse en busca de deformidades como un espaciamiento considerable entre los pezones o presencia de pezones accesorios y tórax excavado. Puede haber botones mamarios en neonatos de ambos sexos y son normales, producto de la exposición a las hormonas maternas circulantes dentro del útero.
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Deben valorarse el esfuerzo y frecuencia respiratorios en busca de signos de dificultades para respirar. De inicio, la taquipnea puede ser el único signo de procesos patológicos tan variados como neumonía, síndrome de broncoaspiración de líquido amniótico, meconio o ambos, sepsis o cardiopatía congénita (CHD). Se deben auscultar los ruidos respiratorios y se debe prestar atención a la calidad de los mismos, a la entrada de aire y a cualquier asimetría que se encuentre en los campos pulmonares. La asimetría de los ruidos respiratorios puede indicar un área de consolidación a causa de atelectasia o infección, neumotórax, derrame o masa. Los ruidos respiratorios superiores, como congestión o estridor, con frecuencia se confunden con ruidos respiratorios anormales bajo auscultación. Por lo general, se pueden distinguir los ruidos que se originan en las vías respiratorias superiores de aquellos de origen intratorácico auscultando los ruidos sobre el cuello del paciente. Las dificultades respiratorias o una auscultación anormal de los pulmones deben evaluarse mediante radiografía de tórax. En una situación de urgencia donde se sospeche neumotórax, puede utilizarse un transiluminador. La transiluminación se aumenta en el lado afectado por el neumotórax, pero en ocasiones es difícil valorarlo de manera precisa, y se debe confirmar mediante radiografía de tórax, siempre que sea posible, antes de realizar una aspiración con aguja o colocar una sonda pleural.
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Un precordio hiperdinámico puede indicar una cardiopatía subyacente con sobrecarga de volumen a uno o ambos ventrículos. Debe auscultarse el corazón para valorar el ritmo y frecuencia cardiacos y para caracterizar los ruidos cardiacos. El desdoblamiento del segundo ruido cardiaco puede asegurarle al examinador que se encuentran presentes tanto la válvula aórtica como la pulmonar. Un soplo debe describirse según el lugar donde se escucha, el sonido que hace, si ocurre durante la sístole o la diástole y qué tan sonoro es. Los soplos son frecuentes en los neonatos pero no son peligrosos. A menudo, estos soplos se atribuyen al cierre del conducto arterioso o del foramen oval, pero el más frecuente se produce por una estenosis pulmonar periférica (PPS). Los soplos por PPS se presentan durante la sístole y se escuchan mejor si se examinan sobre la espalda o la axila.
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Los neonatos con CHD pueden o no exhibir soplos. Los defectos del tabique ventricular, la forma más común de CHD, se asocian con un soplo sistólico áspero característico. Sin embargo, las presiones en el sistema pulmonar del neonato siguen siendo elevadas (casi equivalentes a las presiones sistémicas), por lo que no existe un gradiente de flujo a través de un gran defecto ventricular que pueda producir un soplo en los primeros días de vida. Las cardiopatías congénitas complejas se presentan como cianosis, taquipnea o choque, y rara vez exhiben soplos asintomáticos. En el caso del cierre del conducto arterioso, los signos pueden presentarse con velocidad si la lesión exhibe un flujo pulmonar o sistémico dependiente del conducto. Los pasos iniciales para valorar a un paciente estable en quien se sospecha CHD incluyen medición de la presión arterial en las cuatro extremidades, medición de saturaciones preductal y posductal, electrocardiograma, radiografía de tórax y prueba de hiperoxia. Por lo general, el diagnóstico de CHD se establece por medio de ecocardiografía.
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El examinador debe escuchar los ruidos intestinales y palpar el abdomen en busca de masas, organomegalia o musculatura anormal. En el recién nacido, el hígado es palpable y se encuentra 1-2 cm por debajo del margen costal derecho. A menudo es posible palpar los riñones y el bazo. La ausencia de musculatura abdominal puede asociarse con anormalidades significativas del tracto urinario. Debe examinarse el muñón umbilical en cuanto a enrojecimiento o induración que puedan sugerir una infección. Las hernias umbilicales son comunes y no requieren intervención durante la primera etapa de la vida. El onfalocele y la gastrosquisis son importantes defectos de la pared abdominal y requieren evaluación quirúrgica urgente. Un onfalocele es un defecto en la línea media de la pared abdominal. Los intestinos, y a menudo el hígado, se hernian a través del defecto, y el ombligo por lo general se encuentra en la superficie anterior del onfalocele. A menos que se rompa, el onfalocele estará cubierto por una membrana, y se asocia con aneuploidías, con ciertos síndromes genéticos como la pentalogía de Cantrell y otras malformaciones estructurales congénitas. El defecto de la gastrosquisis se presenta a la derecha del ombligo en la pared abdominal, y se piensa que la etiología se debe a una interrupción vascular. Los intestinos pueden estar fuera de la pared abdominal pero, por lo común, el hígado permanece en su sitio. A diferencia del onfalocele, el intestino exteriorizado no se encuentra cubierto por una membrana. Los neonatos con gastrosquisis pueden presentar otras anormalidades intestinales como atresias y rotaciones anómalas. Los fetos con gastrosquisis también se encuentran en mayor riesgo de presentar restricciones de crecimiento intrauterino.
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Se debe inspeccionar la longitud del pene y el tamaño del clítoris para descartar genitales ambiguos. En las bebés a término, los labios mayores deben cubrir los labios menores y el clítoris. A menudo hay una secreción mucosa blancuzca proveniente de la vagina y es fisiológica.
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Es indispensable evaluar el escroto en busca de hernias o masas y para comprobar el descenso testicular. La transiluminación del escroto permite distinguir un hidrocele de una hernia inguinal. Es importante prestar atención a la posición del meato urinario, ya que la presencia de hipospadias hace necesario postergar la circuncisión de rutina a fin de permitir la corrección quirúrgica óptima del hipospadias.
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Es necesario examinar el recto para verificar permeabilidad y posición. Un recto con desplazamiento anterior puede asociarse a una fístula rectoperineal.
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G. Sistema musculosquelético
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Es importante examinar las extremidades, la columna y las caderas en busca de signos de fractura, malformación o deformación. También debe valorarse la amplitud de movimiento de las articulaciones. Es posible observar artrogriposis, una contractura permanente de las articulaciones, con patología neuromuscular u oligohidramnios a causa de un decremento o limitación del movimiento dentro del útero. Las anormalidades de las extremidades, como polidactilia o sindactilia, se observan en distintas anormalidades y síndromes cromosómicos, y pueden ser de utilidad para establecer el diagnóstico. Debe prestarse especial atención a la exploración de las caderas (a pesar del hecho de que una luxación puede no ser detectable durante las primeras semanas de vida) porque la displasia congénita de la cadera (DDH) llega a provocar daños permanentes de no detectarse dentro del primer año de vida. Es posible utilizar las maniobras de Barlow o de Ortolani para determinar una luxación. La maniobra de Barlow implica colocar al paciente de espaldas, juntar las rodillas hacia la línea media y después presionar hacia abajo y hacia afuera sobre la porción superior interna de los muslos. La maniobra de Ortolani implica realizar una presión descendente sobre los fémures al tiempo que se abducen las caderas. En ambas maniobras, cuando hay luxación, ésta se percibe como un sonido sordo que se escucha cuando la cabeza del fémur sale del acetábulo (en dirección posterior con la maniobra de Barlow, en dirección lateral con la maniobra de Ortolani). La asimetría de los pliegues glúteos y de los surcos de las piernas es otra pista que indica la posible presencia de DDH.
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H. Sistema neurológico
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Observar el nivel de actividad, alerta y posicionamiento del neonato proporciona una cantidad importante de información en cuanto a su estado general de salud. Un neonato sano a término en calma debe yacer con las extremidades flexionadas. Un tono muscular disminuido puede ser signo de patología neuromuscular o sistémica como sepsis. Debe haber movimientos espontáneos intermitentes de las cuatro extremidades y estar alerta durante al menos algunos momentos de la exploración. Es preciso observar el tamaño y simetría de las pupilas. Los reflejos primitivos como los de Moro, de prensión, de succión y tónico del cuello están presentes en su totalidad al momento del nacimiento. A fin de provocar el reflejo de Moro, se apoya al neonato con una mano bajo la espalda y después se le baja rápido hasta que se encuentre a sólo unos centímetros de la mesa de exploración. El reflejo completo de Moro consiste en la extensión y después flexión y aducción de los brazos (“abrazo”), abertura de los ojos y llanto. Los reflejos se evocan mediante el golpeteo del tendón adecuado con uno de los dedos. Un clono significativo puede ser signo de daño al sistema nervioso central. Un hoyuelo sacro o mechón de cabello sobre la porción sacra de la columna puede ser indicio de espina bífida oculta y debe valorarse mediante ecografía espinal; si los hallazgos son ambiguos, se realiza una imagen por resonancia magnética (MRI) alrededor de los tres meses de edad.
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Se han documentado los beneficios del amamantamiento en todos los aspectos: desde el fortalecimiento del sistema inmunitario hasta la mejora de resultados en el desarrollo e IQ. La leche humana es la forma más fácil de digestión de nutrición infantil y su valor calórico es superior al de las fórmulas. Las madres deben recibir orientación prenatal en cuanto a los beneficios del amamantamiento y los encargados de atención obstétrica deben recomendar el amamantamiento. Las contraindicaciones al mismo incluyen infección por HIV, infección activa por tuberculosis, y el uso de ciertos medicamentos. La infección de la madre por virus de la hepatitis C (HCV) no es una contraindicación para el amamantamiento. No se ha documentado la transmisión del HCV por leche materna en ausencia de infección materna coexistente con HIV. Aun así, se debe informar a las madres infectadas que, en teoría, la transmisión por leche materna es posible.
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El amamantamiento puede resultar difícil y frustrante para las madres primerizas. Es importante que el personal de enfermería del cunero se esfuerce por ofrecerle a la madre el apoyo y conocimientos que necesita para hacer que el amamantamiento sea una experiencia positiva. También es importante orientar a las madres de neonatos que requieran suplementación con fórmula (p. ej., en el caso de lactantes deshidratados o con ictericia) que sus esfuerzos por amamantar a sus bebés no se verán arruinados por la exposición al biberón durante un periodo limitado médicamente necesario y que, al final, el amamantamiento será un éxito.
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A pesar de la abrumadora cantidad de literatura que apoya el valor de la leche materna, muchas madres estadounidenses eligen alimentar a sus bebés con biberón. Es frecuente que la selección de la fórmula que se le ofrece al bebé se base en la fórmula disponible en el cunero o en las predilecciones de la madre. La fórmula estándar para bebés a término contiene suplementos de hierro y proporciona 20 Kcal/oz; ninguna fórmula es mejor que otra para lactantes sanos a término. Las madres con antecedentes familiares de intolerancia a la lactosa en ocasiones piden fórmulas de soya, las cuales proporcionan una adecuada nutrición para el crecimiento y desarrollo del lactante. Hay fórmulas como Alimentum y Nutramigen disponibles para bebés con alergias más importantes a las proteínas. Las fórmulas para neonatos prematuros contienen 24 Kcal/oz y proporcionan cantidades mayores de proteínas, triglicéridos de cadena intermedia y vitaminas y minerales (p. ej., calcio y fósforo) que las fórmulas habituales. En la actualidad, la AAP recomienda la fórmula durante el primer año de vida.
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En el cunero se debe hacer un seguimiento cercano de la micción. Los cambios en el peso y frecuencia urinaria del bebé se pueden utilizar para valorar su estado de hidratación y la idoneidad de la ingesta en un bebé que está amamantando. Debe documentarse el momento de la primera micción y defecación. La ausencia de micción durante las primeras 24 h de vida debe alentar una valoración del funcionamiento renal y del estado de hidratación. La ausencia de deposiciones en las primeras 48 h de vida debe alentar una valoración de posible obstrucción intestinal; 94% de los neonatos normales a término defecarán meconio durante sus primeras 24 h de vida. La obstrucción puede ser el resultado de atresia o estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung o de íleo meconial.
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American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5a. ed. Dallas, TX: American Academy of Pediatrics; 2006.