Capítulo 9: Evaluación y atención del recién nacido sano

Un recién nacido a término es un bebé que nace a las 37 semanas o más de gestación. Se evalúa al neonato a término en la sala de parto inmediatamente después de su nacimiento a fin de asegurar que no requiera apoyo respiratorio o circulatorio, no presente traumatismos relacionados con el parto o anomalías congénitas que no requieran atención inmediata y esté cursando por la transición esperada a la vida extrauterina. Casi 97% de los neonatos se encuentran sanos y requieren sólo atención de rutina en el cunero después de su nacimiento. Allí, los neonatos reciben una valoración detallada para determinar su madurez, evaluar su crecimiento y desarrollo e identificar aquellos con signos de patología aguda o de alguna enfermedad congénita subyacente.

Después del parto debe haber al menos una persona cuya responsabilidad primordial sea el cuidado del neonato. Aunque en cerca de 90% de los casos no se requerirá reanimación, es necesario reconocer los signos de alteración en un neonato a fin de poder llevar a cabo una reanimación experta.

Una vez cortado el cordón umbilical, debe ponerse al neonato en un ambiente cálido. Se le puede colocar sobre el pecho de la madre, piel contra piel, o bien en una cuna de calor radiante. El contacto temprano piel contra piel aumenta la probabilidad y duración del amamantamiento, disminuye el llanto del lactante y facilita la formación de lazos, por lo que se alienta siempre que sea posible. Sin embargo, sólo debe llevarse a cabo cuando el lactante está llorando/respirando y tiene buen tono, y cuando no haya factores de riesgo que aumenten las probabilidades de que se requiera reanimación (p. ej., prematurez). Se seca al lactante con toallas precalentadas para evitar pérdida de calor, y las vías respiratorias se despejan para garantizar su permeabilidad mediante la succión de boca y narinas con una perilla o con una sonda conectada a un aspirador mecánico. Si el lactante tiene buena apariencia y no se encuentra en riesgo, las vías respiratorias pueden despejarse limpiando la boca y nariz con una toalla.

Durante este periodo posparto inicial, se valoran el esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, color y actividad del lactante a fin de determinar la necesidad de intervención. Si el secado y la aspiración no proporcionan el estímulo adecuado, es correcto dar suaves golpecitos a las plantas de los pies o frotar la espalda del neonato para estimular su respiración. Es importante destacar la presencia de meconio en el líquido amniótico o sobre la piel del neonato. Aunque no está contraindicado, ya no se recomienda como rutina que el obstetra aspire la bucofaringe del lactante nacido con líquido amniótico teñido de meconio al momento del parto de su cabeza. Si el neonato se encuentra en sufrimiento o presenta un esfuerzo respiratorio deprimido después del parto y hay evidencia de que se haya pasado meconio dentro del útero, es apropiado intubar al bebé y aspirar la tráquea antes de estimularlo de cualquier forma. El meconio puede bloquear las vías respiratorias, impidiendo que los pulmones del bebé se llenen de oxígeno, un paso vital en la transición normal. No obstante, si los intentos de intubación se prolongan o no resultan exitosos en ocasiones repetidas, es preferible omitir la aspiración traqueal e iniciar la ventilación por presión positiva (PPV) en el lactante con dificultades respiratorias. No se ha mostrado que la aspiración traqueal disminuya la incidencia del síndrome de broncoaspiración de meconio ni las tasas de mortalidad de lactantes con dificultad respiratoria que nacen con líquido teñido de meconio. Un neonato activo, que llora y tiene un aspecto adecuado no requiere intubación traqueal, independientemente de la presencia de meconio y del espesor del mismo.

Si el neonato permanece apneico a pesar del secado, aspiración y estimulación, o si hay signos de afectación respiratoria como quejidos espiratorios, cianosis central o bradicardia, la reanimación debe iniciarse cuanto antes. La PPV debe instaurarse en respuesta a jadeos, apnea, frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos/min, o cualquiera de las anteriores, la decisión de iniciar la PPV se debe tomar de preferencia dentro de los primeros 30-60 seg después del nacimiento.

Asignación de puntuación Apgar

Virginia Apgar instituyó las puntuaciones que llevan su nombre en 1952 a fin de realizar una valoración cuantitativa de la condición del neonato después del nacimiento (cuadro 9-1). Las puntuaciones entre 0 y 2 para cada una de las cinco diferentes categorías se asignan durante el primero y quinto minutos de vida. La puntuación refleja el estado cardiorrespiratorio y neurológico en esos momentos temporales. Si la puntuación es < 7 a los 5 min, deben asignarse puntuaciones cada 5 min hasta que el bebé obtenga 7 puntos o más, o hasta que cumpla los 20 min de vida. La puntuación Apgar no es lo que determina la necesidad de reanimación. Aunque las puntuaciones se basan en los mismos elementos que se utilizan para valorar el estado del neonato, lo mejor es hacer la valoración de la necesidad de intervención con PPV para el momento en que se asigna la puntuación Apgar al primer minuto de vida. Los estudios no muestran una correlación entre las bajas puntuaciones Apgar al minuto de vida y los desenlaces. No obstante, el cambio en puntuaciones Apgar entre el primer minuto y el quinto es una medida significativa de la eficacia de los esfuerzos de reanimación, y una puntuación de 0-3 del quinto minuto se asocia con un aumento en la mortalidad de lactantes tanto pretérmino como a término. Es importante saber que los factores como la prematurez, los medicamentos maternos y las enfermedades congénitas pueden afectar las puntuaciones de manera adversa.

Importancia de la historia prenatal e intraparto

El conocimiento de la historia prenatal e intraparto es esencial para el cuidado apropiado del recién nacido. La historia debe repasarse antes del parto (de ser posible), ya que puede alterar la atención que se brinde en el periodo posparto inmediato. Por ejemplo, la información acerca del uso de ciertos fármacos anestésicos durante el trabajo de parto y el nacimiento alerta a los profesionales presentes durante el parto sobre la posibilidad de problemas respiratorios en el neonato, y les permite anticipar la función que representaría la administración de naloxona en la reanimación. Otros datos importantes son las enfermedades crónicas en la madre (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad de Grave o lupus eritematoso sistémico), uso de fármacos prescritos o ilegales por parte de la madre, hallazgos ecográficos prenatales, resultados de pruebas clínicas de detección de la madre o factores de riesgo de infección neonatal. Todos esos factores afectarán la manera en que se da seguimiento al neonato durante su internamiento en el cunero y durante las primeras semanas de vida y, sin ellos, no es posible dar la atención necesaria.

A. Exploración inicial

Aunque una exploración física completa y detallada se demora hasta que el neonato ingresa al cunero y ha tenido oportunidad de completar la transición a la vida extrauterina, es importante una exploración breve poco después del parto para descartar cualquier problema que requiera atención inmediata.

1. Vías respiratorias. Se debe evaluar su permeabilidad. En caso necesario, puede insertarse una sonda de succión en cada narina para eliminar secreciones de la nasofaringe, o si existe preocupación acerca de la posibilidad de atresia de las coanas, pero no se requiere si se logran despejar de manera adecuada las secreciones con una perilla y el neonato respira cómodamente. Aunque una sonda de aspiración es un medio eficaz para la remoción de secreciones, debe utilizarse con cautela, ya que puede inducir bradicardia y ocasionar traumatismos y edema de las membranas mucosas.

2. Tórax. Debe examinarse el tórax para determinar la adecuación del esfuerzo respiratorio. Es importante valorar el movimiento de la pared torácica, la frecuencia y patrones respiratorios, además de estar alerta a signos de dificultades respiratorias como retracciones. A menudo, hay crepitantes audibles, pero éstos deben desaparecer por sí mismos con el tiempo a medida que el líquido pulmonar fetal se reabsorbe y los pulmones se inflan con aire. Los ruidos respiratorios disminuidos o asimétricos pueden ser resultado de neumonía, atelectasia, neumotórax, masa o derrame. Deben valorarse la frecuencia y ritmo cardiacos y advertirse la presencia o ausencia de soplos. La frecuencia cardiaca debe ser mayor a los 100 latidos/min.

3. Abdomen. El abdomen debe ser suave y sin distensión. Un abdomen firme y distendido puede indicar obstrucción intestinal, neumoperitoneo o una masa intra-abdominal. Un abdomen escafoideo, al acompañarse de dificultades respiratorias, debe alertar al médico a la posible existencia de una hernia diafragmática. Es importante examinar el muñón umbilical y tomar nota del número de vasos sanguíneos. Una única arteria umbilical puede ser indicio de otras anomalías, en particular de tipo renal.

4. Piel. Debe evaluarse el color de la piel. Aunque es posible observar acrocianosis, una coloración azulada de manos y pies en neonatos sanos, la cianosis central del tronco puede ser señal de que el lactante no está recibiendo oxígeno suficiente. La cianosis y la palidez pueden ser resultado de una amplia variedad de causas como sepsis, anemia, insuficiencia respiratoria con o sin elevaciones anormales de la resistencia vascular cardiaca, cardiopatía congénita y lesión hipóxica-isquémica con alteraciones cardiacas; a menudo, la historia preparto e intraparto puede ser de utilidad en la determinación de la etiología. La oximetría de pulso es útil para ayudar a determinar la saturación de oxígeno en caso de cianosis. A un lactante cianótico con frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio normales se le puede administrar oxígeno 100% a flujo libre por medio de una mascarilla facial o con una sonda detenida cerca de la nariz, y debe observarse en busca de signos de mejoría en la coloración de la piel. Si la piel no se torna color rosa, es posible que requiera PPV para lograr una mejor oxigenación.

5. Genitales. Es importante una detallada valoración de los genitales antes de pronunciar el sexo del recién nacido. Si hay ambigüedad, se debe explicar la situación a los padres y realizar una evaluación completa, incluyendo cariotipado y consulta con un endocrinólogo y urólogo pediátricos, antes de realizar una asignación de género.

6. General. Debe prestarse atención al nivel de alerta, actividad, tono y movimiento de las extremidades. La cara y extremidades deben valorarse en busca de evidencia de anomalías congénitas o traumatismos del nacimiento, entre ellos los más comunes son lesiones nerviosas (parálisis del nervio facial y braquial) y fracturas (sobre todo claviculares). Debe sospecharse parálisis facial periférica unilateral si el neonato presenta movimientos normales de la frente, pero dificultades para cerrar el ojo con aplanamiento de los pliegues nasolabiales del lado afectado y expresión facial asimétrica durante el llanto (baja el lado sano). Se cree que la parálisis facial periférica es el resultado de la compresión del nervio contra el sacro materno al momento del parto, y no se asocia con el uso de fórceps durante el nacimiento. El riesgo de lesión del plexo braquial aumenta cuando hay distocia del hombro o cuando el bebé es grande para la edad gestacional (LGA). La parálisis de Erb (lesión a C5-C6) se manifiesta como una incapacidad para la rotación externa o abducción del hombro; el brazo afectado se mantiene aducido y en rotación interna con extensión y pronación al nivel del codo (postura de “propina de mesero”). Si se ven afectadas todas las raíces nerviosas C5-T1, también se verá afectado el funcionamiento de la mano.

Se recomienda una sola inyección intramuscular de 1 mg de vitamina K a todos los neonatos para evitar hemorragias a causa de deficiencias de esta vitamina. La profilaxis con vitamina K ha representado el estándar de cuidado desde 1961, cuando la recomendó la American Academy of Pediatrics (AAP; Academia Estadounidense de Pediatría). La atención de rutina para neonatos también incluye la aplicación de ungüento de eritromicina al 0.5%, solución de nitrato de plata al 1% o ungüento de tetraciclina al 1% en los ojos poco después de su nacimiento a fin de prevenir la conjuntivitis neonatal.

El neonato sano puede permanecer con la madre después de nacido e intentar un primer amamantamiento. Deben realizarse valoraciones intermitentes continuas para asegurarse de que no haya alteraciones cardiorrespiratorias, inestabilidad de temperatura, alteraciones en el nivel de actividad u otros signos de sufrimiento. Es importante que los proveedores de cuidados estén conscientes de que los bebés que requieren reanimación después del nacimiento se encuentran en mayor riesgo de presentar dificultades de transición y deben monitorearse con cuidado.

Signos vitales

El personal de enfermería debe llevar un registro de los signos vitales de todos los neonatos ingresados al cunero. La temperatura corporal se mide en la axila. La fiebre, definida como una temperatura ≥ 38.0 °C (100.4 °F) con frecuencia es resultado de un exceso de calor ambiental o de arropamiento cuando se presenta poco después del nacimiento. Puede ocurrir hipotermia si se deja a los recién nacidos en la sala de parto sin arroparse y fuera de la cuna de calor radiante. Un neonato con hipotermia o hipertermia cuya temperatura no logra normalizarse con las adecuadas medidas ambientales debe recibir evaluación en busca de posible sepsis o patología del sistema nervioso central.

Una tasa respiratoria normal para un neonato es de entre 40 y 60 respiraciones por minuto; por lo general, la frecuencia cardiaca normal es de 100-60 latidos/min, pero varía de manera considerable con el sueño y el nivel de actividad. En caso de medirse, la oximetría de pulso debe ser > 95% en el lactante a término, sin embargo, es importante recordar que la saturación de oxígeno puede permanecer baja durante varios minutos después del nacimiento. Los datos indican que se necesitan cerca de 8 min en promedio para que las saturaciones de oxígeno aumenten por encima de 90%. Las pautas de reanimación neonatal publicadas por la AAP en 2010 especifican como meta una saturación preductal > 80% para los 5 min de vida, y de 85 a 95% para los 10 min en lactantes tanto a término como pretérmino. La presión arterial varía con la gestación y el peso al nacer. Aún existe debate en cuanto a lo que constituye una presión arterial normal en el recién nacido, pero la hipotensión en las primeras 12 a 24 h suele definirse como una presión arterial media inferior a la edad gestacional. La hipertensión en el neonato a término se define como presión sistólica > 90 mm Hg y presión diastólica > 60 mm Hg con una presión media > 70 mm Hg. Debe medirse la presión arterial en las cuatro extremidades si hay cualquier sospecha de cardiopatía. La coartación de la aorta se caracteriza por elevaciones de la presión arterial en las extremidades superiores y disminución en las extremidades inferiores.

Crecimiento y desarrollo

Deben medirse el peso, longitud y circunferencia de la cabeza y graficarse en curvas a fin de evaluar el crecimiento intrauterino (figura 9-1). Los neonatos pequeños para la edad gestacional (SGA), históricamente definidos como por debajo del percentil 10 en la curva de crecimiento, pueden requerir evaluación en busca de infecciones congénitas, síndromes cromosómicos u otras causas si no existe una razón identificable para el retraso en el crecimiento, como embarazo múltiple, preeclampsia u otro tipo de evidencia de insuficiencia placentaria. Los lactantes SGA o LGA deben tratarse de modo similar a los lactantes de madres diabéticas y se les debe monitorear en cuanto a hipoglucemia en las primeras horas de vida.

Aunque por lo general la edad gestacional se calcula antes del parto mediante ecografía prenatal (de preferencia al inicio del embarazo) o por medio de la última menstruación de la madre, hay ocasiones en que la información no se encuentra disponible o es imprecisa, por lo que la madurez debe reevaluarse después del parto. Existen mediciones, como la versión modificada de Ballard del examen de Dubowitz (cuadro 9-2), que incorporan múltiples elementos de la exploración física y pueden ser de utilidad a las 12-24 h de vida a fin de determinar la edad gestacional.

Exploración física

El médico debe llevar a cabo una exploración física completa del neonato dentro de sus primeras 24 h de vida.

A. Piel

Como en la primera y breve exploración inicial, se debe evaluar el color de la piel y anotarse la presencia de cianosis, palidez o ictericia. El neonato sano debe tener una coloración rosada. Los lactantes postérmino tienen piel seca y agrietada. La ictericia clínica es inusual durante las primeras 24 h, y es indicación de una evaluación. La plétora, que a menudo se observa en lactantes de madres diabéticas, puede indicar policitemia importante. Las prácticas varían, pero la mayoría de los neonatólogos considera que un hematocrito > 70% en un neonato asintomático y 65% en un neonato sintomático, es indicación para una transfusión de intercambio parcial. Los síntomas de hiperviscosidad incluyen hipoxia, hipoglucemia, aumento del esfuerzo respiratorio y convulsiones. Las secuelas neurológicas pueden ser graves. A menudo hay petequias sobre la cara y parte superior del torso, en especial cuando hay cordón nucal. Cuando se encuentran por debajo de la línea de los pezones, las petequias deben alertar en cuanto a la posibilidad de sepsis o disfunción plaquetaria. Es frecuente la equimosis, en especial en presentación de nalgas, pero debe tomarse en cuenta, ya que puede conducir a hemólisis e hiperbilirrubinemia. Las manchas mongólicas son áreas oscuras de hiperpigmentación morada-azul sobre la espalda y nalgas que tienen la apariencia de equimosis, pero que son racimos de melanocitos a profundidad dentro de la dermis. Se encuentran en la mayoría de neonatos negros o asiáticos y desaparecen al paso del tiempo. Deben advertirse los senos dérmicos, hoyuelos y quistes; pueden indicar defectos subyacentes o representar un riesgo de infección.

La erupción cutánea más común en el neonato es el eritema tóxico, se presenta a las 24 a 48 h de vida en casi la mitad de los recién nacidos en forma de lesiones eritematosas papulares-pustulares que tienden a no invadir las palmas de las manos ni las plantas de los pies. Otras erupciones cutáneas benignas que se observan con frecuencia incluyen la milia, pequeñas pápulas blancas que aparecen alrededor de las narinas; y melanosis pustulosa neonatal transitoria, pequeñas vesículas o pústulas presentes al momento del nacimiento que dejan máculas pigmentadas rodeadas de escama cuando desaparecen.

Quizá haya hemangiomas y malformaciones vasculares al momento del nacimiento. Los hemangiomas son tumores benignos de endotelio vascular que no se encuentran al momento del nacimiento, pero pueden presentarse poco después. Al paso del tiempo, involucionan sin necesidad de tratamiento, pero sólo después de un periodo inicial de crecimiento, por lo general de 6 a 12 meses. Si se presentan cerca de los ojos o de las vías respiratorias pueden requerir intervención temprana para evitar una afectación visual o respiratoria. En contraste, las malformaciones vasculares como las manchas en vino de oporto y los “picotazos de cigüeña” (nevo simple) siempre estarán presentes desde el nacimiento. Es común que las anomalías del desarrollo que se componen de uno o más tipos de vasos, crezcan a medida que crece el niño y no se resuelven de manera espontánea.

B. Cabeza, cara y cuello

La cabeza debe evaluarse en busca de cualquier asimetría. Las líneas de sutura pueden encontrarse abiertas o con una ligera superposición, pero la fusión prematura requiere intervención, ya que constituye una restricción para el crecimiento del cerebro. Cuando el neonato está en calma, la fontanela anterior debe ser suave, no rígida ni prominente; por lo general es de 1-4 cm de tamaño y puede agrandarse en casos de hipotiroidismo o aumento de la presión intracraneal. La fontanela posterior es <1 cm y puede no ser palpable.

Un edema del cuero cabelludo (tumor del parto, caput succedaneum) puede diferenciarse con facilidad de un cefalohematoma (colección localizada de sangre bajo la duramadre) al advertir si la inflamación cruza o no las líneas de sutura; el cefalohematoma se encuentra limitado por las mismas. Un cefalohematoma debe levantar sospechas de posible hiperbilirrubinemia a medida que la acumulación de sangre se degrada y se reabsorbe. Es posible que haya fracturas de cráneo y éste debe palparse con cuidado.

La cara debe evaluarse en busca de rasgos dismórficos, malformaciones y asimetrías. La micrognatia puede ocasionar un importante compromiso de las vías respiratorias en el neonato y se asocia con una variedad de síndromes. El paladar debe palparse para confirmar que no sea abovedado o hendido. Una narina es permeable si hay movimiento de aire a través de la misma (lo que se demuestra colocando un fragmento de algodón frente a ella) cuando la boca y la otra narina se cierran. Las hemorragias subconjuntivales son un hallazgo común producto del proceso de nacimiento. La ausencia de un reflejo rojo en el fondo de ojo obliga a la puntual examinación por parte de un oftalmólogo para descartar catarata congénita, retinoblastoma o glaucoma. Las pupilas deben ser simétricas y reactivas. Las anormalidades en el posicionamiento o formación de los ojos, nariz u orejas pueden sugerir síndromes o defectos cromosómicos específicos. Aunque la presencia de apéndices y fositas preauriculares se ha asociado con malformaciones renales, no hay evidencia actual que sugiera que su presencia, al aparecer como hallazgo aislado, sea suficiente como para justificar una ecografía renal. Debe examinarse el cuello en busca de masas, quistes y membranas o pliegues epidérmicos. Es necesario palpar las clavículas en busca de crepitaciones, inflamación y sensibilidad, lo que podría sugerir una fractura subyacente. Aunque por lo regular no se detecta sino hasta varias semanas de edad, la tortícolis puede presentarse a causa de una isquemia dentro o hemorragia hacia el interior del músculo esternocleidomastoideo al momento del nacimiento. Se manifiesta como una inclinación de la cabeza con o sin una masa fibrosa palpable dentro del músculo. Rara vez se requiere cirugía; la vasta mayoría de casos se maneja mediante un régimen de estiramiento en casa o con terapia física.

C. Tórax

El tórax debe valorarse en busca de deformidades como un espaciamiento considerable entre los pezones o presencia de pezones accesorios y tórax excavado. Puede haber botones mamarios en neonatos de ambos sexos y son normales, producto de la exposición a las hormonas maternas circulantes dentro del útero.

Deben valorarse el esfuerzo y frecuencia respiratorios en busca de signos de dificultades para respirar. De inicio, la taquipnea puede ser el único signo de procesos patológicos tan variados como neumonía, síndrome de broncoaspiración de líquido amniótico, meconio o ambos, sepsis o cardiopatía congénita (CHD). Se deben auscultar los ruidos respiratorios y se debe prestar atención a la calidad de los mismos, a la entrada de aire y a cualquier asimetría que se encuentre en los campos pulmonares. La asimetría de los ruidos respiratorios puede indicar un área de consolidación a causa de atelectasia o infección, neumotórax, derrame o masa. Los ruidos respiratorios superiores, como congestión o estridor, con frecuencia se confunden con ruidos respiratorios anormales bajo auscultación. Por lo general, se pueden distinguir los ruidos que se originan en las vías respiratorias superiores de aquellos de origen intratorácico auscultando los ruidos sobre el cuello del paciente. Las dificultades respiratorias o una auscultación anormal de los pulmones deben evaluarse mediante radiografía de tórax. En una situación de urgencia donde se sospeche neumotórax, puede utilizarse un transiluminador. La transiluminación se aumenta en el lado afectado por el neumotórax, pero en ocasiones es difícil valorarlo de manera precisa, y se debe confirmar mediante radiografía de tórax, siempre que sea posible, antes de realizar una aspiración con aguja o colocar una sonda pleural.

Un precordio hiperdinámico puede indicar una cardiopatía subyacente con sobrecarga de volumen a uno o ambos ventrículos. Debe auscultarse el corazón para valorar el ritmo y frecuencia cardiacos y para caracterizar los ruidos cardiacos. El desdoblamiento del segundo ruido cardiaco puede asegurarle al examinador que se encuentran presentes tanto la válvula aórtica como la pulmonar. Un soplo debe describirse según el lugar donde se escucha, el sonido que hace, si ocurre durante la sístole o la diástole y qué tan sonoro es. Los soplos son frecuentes en los neonatos pero no son peligrosos. A menudo, estos soplos se atribuyen al cierre del conducto arterioso o del foramen oval, pero el más frecuente se produce por una estenosis pulmonar periférica (PPS). Los soplos por PPS se presentan durante la sístole y se escuchan mejor si se examinan sobre la espalda o la axila.

Los neonatos con CHD pueden o no exhibir soplos. Los defectos del tabique ventricular, la forma más común de CHD, se asocian con un soplo sistólico áspero característico. Sin embargo, las presiones en el sistema pulmonar del neonato siguen siendo elevadas (casi equivalentes a las presiones sistémicas), por lo que no existe un gradiente de flujo a través de un gran defecto ventricular que pueda producir un soplo en los primeros días de vida. Las cardiopatías congénitas complejas se presentan como cianosis, taquipnea o choque, y rara vez exhiben soplos asintomáticos. En el caso del cierre del conducto arterioso, los signos pueden presentarse con velocidad si la lesión exhibe un flujo pulmonar o sistémico dependiente del conducto. Los pasos iniciales para valorar a un paciente estable en quien se sospecha CHD incluyen medición de la presión arterial en las cuatro extremidades, medición de saturaciones preductal y posductal, electrocardiograma, radiografía de tórax y prueba de hiperoxia. Por lo general, el diagnóstico de CHD se establece por medio de ecocardiografía.

D. Abdomen

El examinador debe escuchar los ruidos intestinales y palpar el abdomen en busca de masas, organomegalia o musculatura anormal. En el recién nacido, el hígado es palpable y se encuentra 1-2 cm por debajo del margen costal derecho. A menudo es posible palpar los riñones y el bazo. La ausencia de musculatura abdominal puede asociarse con anormalidades significativas del tracto urinario. Debe examinarse el muñón umbilical en cuanto a enrojecimiento o induración que puedan sugerir una infección. Las hernias umbilicales son comunes y no requieren intervención durante la primera etapa de la vida. El onfalocele y la gastrosquisis son importantes defectos de la pared abdominal y requieren evaluación quirúrgica urgente. Un onfalocele es un defecto en la línea media de la pared abdominal. Los intestinos, y a menudo el hígado, se hernian a través del defecto, y el ombligo por lo general se encuentra en la superficie anterior del onfalocele. A menos que se rompa, el onfalocele estará cubierto por una membrana, y se asocia con aneuploidías, con ciertos síndromes genéticos como la pentalogía de Cantrell y otras malformaciones estructurales congénitas. El defecto de la gastrosquisis se presenta a la derecha del ombligo en la pared abdominal, y se piensa que la etiología se debe a una interrupción vascular. Los intestinos pueden estar fuera de la pared abdominal pero, por lo común, el hígado permanece en su sitio. A diferencia del onfalocele, el intestino exteriorizado no se encuentra cubierto por una membrana. Los neonatos con gastrosquisis pueden presentar otras anormalidades intestinales como atresias y rotaciones anómalas. Los fetos con gastrosquisis también se encuentran en mayor riesgo de presentar restricciones de crecimiento intrauterino.

E. Genitales

Se debe inspeccionar la longitud del pene y el tamaño del clítoris para descartar genitales ambiguos. En las bebés a término, los labios mayores deben cubrir los labios menores y el clítoris. A menudo hay una secreción mucosa blancuzca proveniente de la vagina y es fisiológica.

Es indispensable evaluar el escroto en busca de hernias o masas y para comprobar el descenso testicular. La transiluminación del escroto permite distinguir un hidrocele de una hernia inguinal. Es importante prestar atención a la posición del meato urinario, ya que la presencia de hipospadias hace necesario postergar la circuncisión de rutina a fin de permitir la corrección quirúrgica óptima del hipospadias.

F. Ano

Es necesario examinar el recto para verificar permeabilidad y posición. Un recto con desplazamiento anterior puede asociarse a una fístula rectoperineal.

G. Sistema musculosquelético

Es importante examinar las extremidades, la columna y las caderas en busca de signos de fractura, malformación o deformación. También debe valorarse la amplitud de movimiento de las articulaciones. Es posible observar artrogriposis, una contractura permanente de las articulaciones, con patología neuromuscular u oligohidramnios a causa de un decremento o limitación del movimiento dentro del útero. Las anormalidades de las extremidades, como polidactilia o sindactilia, se observan en distintas anormalidades y síndromes cromosómicos, y pueden ser de utilidad para establecer el diagnóstico. Debe prestarse especial atención a la exploración de las caderas (a pesar del hecho de que una luxación puede no ser detectable durante las primeras semanas de vida) porque la displasia congénita de la cadera (DDH) llega a provocar daños permanentes de no detectarse dentro del primer año de vida. Es posible utilizar las maniobras de Barlow o de Ortolani para determinar una luxación. La maniobra de Barlow implica colocar al paciente de espaldas, juntar las rodillas hacia la línea media y después presionar hacia abajo y hacia afuera sobre la porción superior interna de los muslos. La maniobra de Ortolani implica realizar una presión descendente sobre los fémures al tiempo que se abducen las caderas. En ambas maniobras, cuando hay luxación, ésta se percibe como un sonido sordo que se escucha cuando la cabeza del fémur sale del acetábulo (en dirección posterior con la maniobra de Barlow, en dirección lateral con la maniobra de Ortolani). La asimetría de los pliegues glúteos y de los surcos de las piernas es otra pista que indica la posible presencia de DDH.

H. Sistema neurológico

Observar el nivel de actividad, alerta y posicionamiento del neonato proporciona una cantidad importante de información en cuanto a su estado general de salud. Un neonato sano a término en calma debe yacer con las extremidades flexionadas. Un tono muscular disminuido puede ser signo de patología neuromuscular o sistémica como sepsis. Debe haber movimientos espontáneos intermitentes de las cuatro extremidades y estar alerta durante al menos algunos momentos de la exploración. Es preciso observar el tamaño y simetría de las pupilas. Los reflejos primitivos como los de Moro, de prensión, de succión y tónico del cuello están presentes en su totalidad al momento del nacimiento. A fin de provocar el reflejo de Moro, se apoya al neonato con una mano bajo la espalda y después se le baja rápido hasta que se encuentre a sólo unos centímetros de la mesa de exploración. El reflejo completo de Moro consiste en la extensión y después flexión y aducción de los brazos (“abrazo”), abertura de los ojos y llanto. Los reflejos se evocan mediante el golpeteo del tendón adecuado con uno de los dedos. Un clono significativo puede ser signo de daño al sistema nervioso central. Un hoyuelo sacro o mechón de cabello sobre la porción sacra de la columna puede ser indicio de espina bífida oculta y debe valorarse mediante ecografía espinal; si los hallazgos son ambiguos, se realiza una imagen por resonancia magnética (MRI) alrededor de los tres meses de edad.

Alimentación

Se han documentado los beneficios del amamantamiento en todos los aspectos: desde el fortalecimiento del sistema inmunitario hasta la mejora de resultados en el desarrollo e IQ. La leche humana es la forma más fácil de digestión de nutrición infantil y su valor calórico es superior al de las fórmulas. Las madres deben recibir orientación prenatal en cuanto a los beneficios del amamantamiento y los encargados de atención obstétrica deben recomendar el amamantamiento. Las contraindicaciones al mismo incluyen infección por HIV, infección activa por tuberculosis, y el uso de ciertos medicamentos. La infección de la madre por virus de la hepatitis C (HCV) no es una contraindicación para el amamantamiento. No se ha documentado la transmisión del HCV por leche materna en ausencia de infección materna coexistente con HIV. Aun así, se debe informar a las madres infectadas que, en teoría, la transmisión por leche materna es posible.

El amamantamiento puede resultar difícil y frustrante para las madres primerizas. Es importante que el personal de enfermería del cunero se esfuerce por ofrecerle a la madre el apoyo y conocimientos que necesita para hacer que el amamantamiento sea una experiencia positiva. También es importante orientar a las madres de neonatos que requieran suplementación con fórmula (p. ej., en el caso de lactantes deshidratados o con ictericia) que sus esfuerzos por amamantar a sus bebés no se verán arruinados por la exposición al biberón durante un periodo limitado médicamente necesario y que, al final, el amamantamiento será un éxito.

A pesar de la abrumadora cantidad de literatura que apoya el valor de la leche materna, muchas madres estadounidenses eligen alimentar a sus bebés con biberón. Es frecuente que la selección de la fórmula que se le ofrece al bebé se base en la fórmula disponible en el cunero o en las predilecciones de la madre. La fórmula estándar para bebés a término contiene suplementos de hierro y proporciona 20 Kcal/oz; ninguna fórmula es mejor que otra para lactantes sanos a término. Las madres con antecedentes familiares de intolerancia a la lactosa en ocasiones piden fórmulas de soya, las cuales proporcionan una adecuada nutrición para el crecimiento y desarrollo del lactante. Hay fórmulas como Alimentum y Nutramigen disponibles para bebés con alergias más importantes a las proteínas. Las fórmulas para neonatos prematuros contienen 24 Kcal/oz y proporcionan cantidades mayores de proteínas, triglicéridos de cadena intermedia y vitaminas y minerales (p. ej., calcio y fósforo) que las fórmulas habituales. En la actualidad, la AAP recomienda la fórmula durante el primer año de vida.

Micción y defecación

En el cunero se debe hacer un seguimiento cercano de la micción. Los cambios en el peso y frecuencia urinaria del bebé se pueden utilizar para valorar su estado de hidratación y la idoneidad de la ingesta en un bebé que está amamantando. Debe documentarse el momento de la primera micción y defecación. La ausencia de micción durante las primeras 24 h de vida debe alentar una valoración del funcionamiento renal y del estado de hidratación. La ausencia de deposiciones en las primeras 48 h de vida debe alentar una valoración de posible obstrucción intestinal; 94% de los neonatos normales a término defecarán meconio durante sus primeras 24 h de vida. La obstrucción puede ser el resultado de atresia o estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung o de íleo meconial.

La exploración inicial del neonato puede ser normal a pesar de la presencia de graves patologías ocultas. Es posible que no se exhiban signos de cardiopatías complejas, obstrucción gastrointestinal, ictericia significativa, errores congénitos del metabolismo y otras enfermedades antes del segundo o tercer día de vida: poco antes y, en ocasiones, después, de dar de alta al bebé. Los estudios de detección se llevan a cabo con la esperanza de identificar patologías antes de que el paciente exhiba síntomas, y por lo general se reservan para procesos que tienen un mal pronóstico si no se detectan a tiempo y para quienes no cuentan con tratamiento eficaz. Los antecedentes médicos de la madre, el historial obstétrico y perinatal y las leyes de cada estado determinarán qué pruebas de detección se deben aplicar con cualquier bebé en particular.

Las pruebas de detección para recién nacidos buscan descartar:

1. Fenilcetonuria por medio de la prueba de Guthrie de concentraciones de fenilalanina.

2. Hipotiroidismo congénito mediante pruebas del funcionamiento tiroideo.

3. Sífilis congénita mediante la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) o del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) (cualquiera de las dos pruebas que se haya llevado a cabo en la madre).

4. Incompatibilidad ABO mediante el tipo de sangre del lactante y una prueba directa de Coombs (estándar si la madre tiene sangre tipo O; en muchas instituciones se lleva a cabo con todos los recién nacidos).

5. Pérdidas auditivas (evaluadas mediante respuesta auditiva del tronco encefálico o emisiones otoacústicas).

Por medio de la espectrometría de masas en tándem, en la actualidad es posible detectar hasta 50 padecimientos congénitos a partir de una sola muestra de sangre. Aunque ya se ha vuelto rutinario en muchos estados desde hace años, el tamiz neonatal ampliado no se adoptó en EU como estándar nacional sino hasta la primavera de 2010.

Las pruebas adicionales de detección dirigida incluyen evaluaciones de infección, exposición a fármacos ilegales, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia cuando existen factores de riesgo que aumentan las probabilidades de resultados positivos. Los antecedentes de rotura de las membranas amnióticas por más de 18 h antes del parto, fiebre materna intraparto, corioamnionitis y un cultivo positivo materno de estreptococos del grupo B sin tratamiento adecuado antes del parto, son factores de riesgo de sepsis neonatal. Un historial de cualquiera de estos factores de riesgo justifica una valoración de detección en el neonato asintomático en busca de evidencia clínica de infección. En los neonatos de madres diabéticas, así como en bebés SGA y LGA se hacen pruebas de rutina de hipoglucemia. En muchas instituciones, los lactantes de estas madres también se someten a prueba en busca de policitemia.

La información acerca de infecciones maternas por hepatitis B, HIV, virus del herpes simple (HSV), clamidia y sífilis son esenciales para el cuidado del neonato. Una adecuada profilaxis para la hepatitis B puede evitar su transmisión en 95% de los lactantes nacidos de madres positivas al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg+). Un bebé nacido de una madre positiva al HBsAg+ debe recibir la vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) dentro de sus primeras 12 h de vida para evitar la transmisión del virus de la hepatitis B. Si se desconoce el estado de la madre, el neonato debe recibir la vacuna dentro de las siguientes 12 h posteriores a su nacimiento, y se debe hacer el máximo esfuerzo por conocer el estado de la madre. Si el bebé pesa más de 2 kg, la HBIG puede administrarse incluso hasta los siete días de vida si el estado de la madre es positivo o si se desconoce, y proporcionaría una adecuada profilaxis posexposición. Sin embargo, en el caso de un bebé de menos de 2 kg de peso, se debe administrar la HBIG después de las 12 h de vida a fin de recibir una profilaxis adecuada. La adecuada detección y tratamiento de neonatos nacidos de madres con antecedentes de infección por HIV, clamidia, HSV o sífilis se detallan en el Libro Rojo de la AAP.

En la actualidad, la AAP no recomienda la circuncisión rutinaria. Aunque existe evidencia de algunos beneficios médicos (p. ej., disminución en la incidencia de infecciones de las vías urinarias durante la lactancia, enfermedades de transmisión sexual y cáncer de pene), los datos no bastan para que la AAP recomiende el procedimiento para todos los varones neonatos dada la imposibilidad de consentimiento informado en el lactante y la evidencia del dolor y estrés que el procedimiento ocasiona. Se debe proporcionar a los padres información objetiva acerca del procedimiento y la decisión de llevarlo o no a cabo debe depender de ellos. En caso de practicar la circuncisión, se debe proporcionar analgesia, ya sea tópica o por bloqueo nervioso.

El día del alta, el médico debe llevar a cabo otra exploración detallada a fin de reevaluar el estado de salud general del neonato. Debe ofrecerse guía anticipatoria a los padres para ayudarles a cuidar al recién nacido y a reconocer los signos de enfermedad y sufrimiento. Se deben tratar cuestiones de seguridad, como el uso de asientos especiales para el automóvil. A los padres se les debe alertar en cuanto a problemas como fiebre, letargo y alimentación deficiente para buscar una cita con el médico. Es importante enseñar acerca de las conductas esperadas en el neonato, la alimentación adecuada, el monitoreo de las micciones y defecaciones y el cuidado del cordón umbilical.

La guía anticipatoria es de particular importancia ahora que las estancias hospitalarias posteriores al parto son de sólo 36 a 48 h. Los criterios del alta en menos de 48 h están detallados en las políticas de la AAP del 2004. Los neonatos a los que se da de alta antes de ese tiempo deben someterse a la exploración física de un profesional de la salud dentro de las 72 h posteriores al alta y, de preferencia, al cabo de 48 h. El plan para la primera visita del neonato al médico y cualquier prueba de seguimiento de laboratorio o visitas de enfermería al hogar deben establecerse con cuidado al momento del alta; además, es necesario que los padres puedan demostrar sus habilidades y comodidad con la alimentación y cuidado de las necesidades básicas del bebé.