Capítulo 10: Puerperio normal

El puerperio, o periodo posparto, dura en general seis semanas, y es el tiempo de adaptación después del parto cuando se revierten los cambios anatómicos y fisiológicos y el cuerpo de la madre regresa al estado normal. El periodo posparto se ha dividido de manera arbitraria en puerperio inmediato —las primeras 24 h cuando pueden ocurrir las complicaciones posteriores a la anestesia o el parto—, puerperio mediato —que se extiende hasta la primera semana posparto— y puerperio remoto —que incluye el periodo requerido para la involución de los órganos genitales y el regreso de la menstruación, lo cual en general ocurre cerca de las seis semanas.

Involución uterina

El útero aumenta de manera notable de tamaño y peso durante el embarazo (aproximadamente 10 veces respecto al peso normal, llegando a un peso neto de 1 000 g), pero involuciona rápido hasta su peso no gestante de 50-100 g. Las características anatómicas e hísticas generales de este proceso se han estudiado a través de necropsia, histerectomía y muestras endometriales. Además, la disminución en el tamaño del útero y cuello uterino se han demostrado por medio de imágenes por resonancia magnética (MRI), ecografía y tomografía computarizada (CT).

Después del parto, el útero pesa alrededor de 1 kg, y su tamaño se acerca al de un embarazo de 20 semanas (al nivel del ombligo). Al final de la primera semana posparto, por lo común habrá disminuido al tamaño de una gestación de 12 semanas, y es palpable al nivel de la sínfisis del pubis (figura 10-1). En caso de involución uterina anormal, debe descartarse la posibilidad de infección y retención de los productos de la concepción.

Las contracciones miometrales, o entuertos, ayudan en la involución. Dichas contracciones ocurren durante los primeros 2-3 días del puerperio y causan más molestias en las multíparas que en las primíparas. Tales dolores se acentúan durante la lactación como resultado de la liberación de oxitocina de la hipófisis posterior. Durante las primeras 12 h posparto, las contracciones uterinas son regulares, fuertes y coordinadas (figura 10-2). La intensidad, frecuencia y regularidad disminuyen después del primer día a medida que progresan los cambios involutivos. La involución uterina termina casi por completo para las seis semanas, cuando el órgano pesa menos de 100 g. El aumento en la cantidad de tejido conjuntivo, de elastina en el miometrio y vasos sanguíneos, y en las células son permanentes hasta cierto grado, de modo que el útero es ligeramente más grande después del embarazo.

Cambios en la implantación del lecho placentario

Después del parto, existe una contracción inmediata del volumen de la placenta a un tamaño menor a la mitad del diámetro de la placenta original. Esta contracción, al igual que las de la musculatura lisa arterial, conduce a hemostasis. La involución ocurre por medio de la extensión y crecimiento descendente del endometrio marginal y por regeneración endometrial a partir de las glándulas y estroma en la decidua basal.

Para el decimosexto día se observan infiltraciones de granulocitos y células mononucleares en el lecho de la placenta, el endometrio y el miometrio superficial. También ha iniciado la regeneración de las glándulas y estroma endometriales. La regeneración del endometrio en lecho placentario no termina sino hasta las seis semanas después del parto. En el trastorno que se conoce como subinvolución del lecho placentario, no ocurre la obliteración completa de los vasos en ese sitio. Las pacientes que lo padecen tienen loquios persistentes y sufren episodios hemorrágicos abruptos. En general, este padecimiento se puede tratar con uterotrónica. En el raro caso de que se realice curetaje uterino, es posible observar vasos hialinizados con obliteración parcial en las muestras histológicas.

El flujo normal durante el posparto inicia como loquios rojos o cruentos que contienen sangre, restos de tejido y decidua. La cantidad de secreción se reduce con rapidez y cambia a un color marrón rojizo en los siguientes 3-4 días. Esto se conoce como loquios serosos cuando adquieren una apariencia que va de serosa a mucopurulenta, más pálida y, a menudo, maloliente. Durante la segunda o tercera semana posparto, los loquios blancos se vuelven más espesos, mucoides y de color blanco amarillento, coincidiendo con un predominio de leucocitos y células deciduales en proceso de degeneración.

Cambios en el cuello uterino, vagina y paredes musculares de los órganos pélvicos

El cuello uterino se cierra en forma gradual durante el puerperio; al final de la primera semana, tiene una dilatación de un poco más de 1 cm. El orificio externo se convierte en una hendidura transversal, lo cual distingue a la mujer que ha tenido un parto vaginal de la mujer nulípara o de aquella que ha tenido un parto por cesárea. En la mayoría de los casos las laceraciones cervicales sanan sin complicaciones, pero es posible que no se restaure la continuidad del cuello uterino, de modo que quizá el sitio del desgarro permanezca como una escotadura cicatricial.

Alrededor de la tercera semana después del parto vaginal, la vagina sobredistendida y su pared de músculo liso regresan de manera gradual a su estado anterior. En la mujer lactante, el engrosamiento de la mucosa, la producción de moco cervical y otros cambios estrogénicos pueden demorarse. El himen rasgado sana en forma de nódulos fibrosos de mucosa que se conocen como carúnculos mirtiformes.

Dos semanas después del parto, la trompa de Falopio refleja un estado hipoestrogénico que se destaca por la atrofia del epitelio. Las trompas uterinas que se extirpan entre los días 5 y 15 después del parto presentan cambios inflamatorios agudos que no se han correlacionados con fiebre puerperal y salpingitis subsiguiente. Los cambios normales en la pelvis después de un parto vaginal a término, sin complicaciones, incluyen ampliación de las articulaciones sacroiliaca y de la sínfisis. En la ecografía es posible observar gas en la cavidad endometrial algunos días después del parto vaginal sin complicaciones. Esta observación ecográfica es más frecuente después de una cesárea y luego de la evacuación manual de la placenta, y no siempre indica endometritis. La ovulación se presenta desde los 27 días después del parto, con una media de 70 a 75 días en mujeres no lactantes y seis meses en mujeres lactantes. En estas últimas, la anovulación depende de la frecuencia y duración de cada amamantamiento y proporción de alimentos complementarios. La supresión de la ovulación se debe a las altas concentraciones de prolactina, que permanecen elevadas hasta casi tres semanas después del parto en mujeres no lactantes y siete semanas en las que lactan. No obstante, las concentraciones de estrógeno descienden de manera inmediata después del parto en todas las madres y continúan suprimidas en aquellas que lactan. La menstruación regresa desde las 7 semanas en 70% de las mujeres y a las 12 semanas en todas las madres no lactantes, en tanto que esto ocurre hasta las 36 semanas en 70% de las madres lactantes.

Los músculos voluntarios del piso pélvico y de sostén de la pelvis recuperan de manera gradual su tono durante el puerperio. El desgarro o estiramiento excesivo de la musculatura o aponeurosis al momento del parto predispone al prolapso y a las hernias genitales (cistocele, rectocele y enterocele). La distensión excesiva de la pared abdominal durante el embarazo puede provocar ruptura de las fibras elásticas de la piel, estrías persistentes y diástasis de los músculos rectos. Es posible que la involución de la musculatura abdominal requiera de 6 a 7 semanas y no se recomienda el ejercicio vigoroso hasta después de ese periodo.

Sistema urinario

En el periodo posparto inmediato, la mucosa de la vejiga está edematosa como resultado del parto y alumbramiento. Además, aumenta la capacidad vesical. En consecuencia, la distensión excesiva y el vaciado incompleto de la vejiga, con orina residual, son problemas comunes. La disminución en la sensibilidad de la vejiga que induce la analgesia regional intraparto puede conducir a retención urinaria en el posparto; sin embargo, esto es reversible y en general no es perjudicial para la función urinaria posterior. Cerca de 50% de las pacientes tiene una leve proteinuria durante 1-2 días después del parto. El examen ecográfico demuestra que, en la mayoría de las mujeres, ocurre la resolución de la dilatación del sistema colector para las seis semanas después del parto. La frecuencia de infecciones de vías urinarias por lo general, es más alta en mujeres con dilatación persistente. Es posible que exista un crecimiento renal importante que persiste durante semanas después del parto.

El embarazo se acompaña de un aumento estimado de alrededor de 50% en la filtración glomerular; estos valores regresan a la normalidad o inferiores durante la octava semana del puerperio. La depuración de creatinina endógena también se normaliza para la octava semana. El flujo plasmático renal, que había aumentado en 25% durante el primer trimestre del embarazo, desciende en el tercer trimestre y continúa cayendo por debajo de los niveles normales hasta por 24 meses. Los niveles se normalizan poco a poco en el curso de 50 a 60 semanas. Desaparece la glucosuria que indujo el embarazo. El nitrógeno ureico en la sangre se eleva durante el puerperio; al final de la quinta semana después del parto, se alcanzan concentraciones de 20 mg/dl, en comparación con 15 mg/dl a finales del tercer trimestre.

Equilibrio de líquidos y electrólitos

En promedio, el peso materno disminuye de 4.5 a 6 kg (10 a 13 lb) durante e inmediatamente después del parto debido a la pérdida de líquido amniótico y sangre, al igual que por el parto y la placenta. La paciente promedio puede perder incluso 4 kg adicionales durante el puerperio y en los siguientes seis meses como resultado de la excreción de líquidos y electrólitos que se acumularon durante el embarazo. Contrario a la creencia generalizada, el amamantamiento tiene efectos mínimos en apresurar la pérdida de peso después del parto. La magnitud del aumento de peso durante el embarazo tiene un impacto sobre la retención de peso después del parto. Las mujeres que suben más del rango recomendado durante el embarazo tienden a tener más peso a los tres años del parto que aquellas que subieron dentro del rango recomendado, y esto ocurre tanto a pacientes obesas como no obesas.

En promedio, se presenta pérdida neta de líquidos de cuando menos 2 litros durante la primera semana posparto y un descenso adicional de cerca de 1.5 litros durante las siguientes cinco semanas. La pérdida de agua en la primera semana del puerperio representa una disminución de líquidos extracelular. Debe esperarse un equilibrio negativo de un poco más de 100 mEq de cloruro por kilogramo de pérdida de peso corporal en el puerperio mediato; este equilibrio negativo se puede atribuir a la descarga de líquido extracelular de la madre. La pérdida de sal y agua durante el puerperio es mayor en mujeres con preeclampsia o eclampsia.

Los cambios que ocurren en los electrólitos séricos durante el puerperio indican un aumento general en las cantidades de cationes y aniones en comparación con las concentraciones anteriores al parto. Aunque el sodio total intercambiable disminuye durante el puerperio, la relativa disminución de agua supera la pérdida de sodio. La disminución en la actividad antagonista de la aldosterona, que se debe a la caída en las concentraciones plasmáticas de progesterona, puede explicar en parte la rápida elevación en el sodio sérico. La descomposición celular ocasionada por la involución de los tejidos quizá contribuya a la elevación en la concentración plasmática de potasio que se nota en el posparto. El incremento medio en cationes, principalmente sodio, llega a 4.7 mEq/L, con un aumento igual en aniones. En consecuencia, la osmolaridad plasmática alcanza 7 mOsm/L al final de la primera semana del puerperio. Junto con el cambio en cloruro, existe la tendencia a una ligera disminución en la concentración sérica de cloruro después del parto, a medida que aumenta la concentración sérica de bicarbonato.

Cambios metabólicos y químicos

Los ácidos grasos totales y los ácidos grasos no esterificados regresan a las concentraciones no gestacionales alrededor del segundo día del puerperio. Tanto el colesterol como los triglicéridos disminuyen en forma significativa en el curso de 24 h después del parto, y este cambio se refleja en todas las fracciones de lipoproteínas. Los triglicéridos plasmáticos continúan disminuyendo y se acercan a valores no gestacionales en 6-7 semanas después del parto. En comparación, la reducción en las concentraciones de colesterol en plasma es más lenta; las lipoproteínas de baja densidad permanecen por encima de las concentraciones no gestacionales durante cuando menos siete semanas después del parto. La lactación no influye en las concentraciones de lípidos pero, en contraste con el embarazo, la hiperlipidemia posparto es sensible a las manipulaciones dietéticas.

Durante el puerperio mediato, las concentraciones de glucosa en sangre (tanto en ayuno como posprandiales) tienden a caer por debajo de los valores que se observan durante el embarazo y el parto. Este descenso es más notable en el segundo y tercer día después del parto. De acuerdo con esto, los requerimientos de insulina de las pacientes diabéticas son menores. Las indicaciones confiables de sensibilidad a la insulina y concentraciones de glucosa en sangre características del estado no gestante sólo se pueden demostrar después de la primera semana del parto. En consecuencia, es posible que una prueba de tolerancia a la glucosa que se realice en el puerperio mediato se interprete de manera errónea si no se aplican los estándares no puerperales a los resultados.

La concentración de aminoácidos libres en plasma aumenta en el posparto. Los valores normales no gestantes se recuperan con rapidez en el segundo o tercer día del puerperio, y se supone que son resultado de una reducción en su utilización y una elevación en el umbral renal.

Cambios cardiovasculares

A. Coagulación sanguínea

La producción de prostaciclina (prostaglandina I₂ [PGI₂]), un inhibidor de la agregación plaquetaria, al igual que de tromboxano A₂, un inductor de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor, aumenta durante el embarazo y el puerperio. Es posible que el equilibro entre tromboxano A₂ y PGI₂ se modifique hacia un dominio del tromboxano A₂ durante el puerperio, debido a que la reactividad a las plaquetas aumenta en esa época. Después del parto ocurren cambios rápidos y muy notables en los sistemas de coagulación y fibrinolítico (cuadro 10-1). El descenso en la concentración de fibrinógeno inicia durante el parto y llega a su nivel más bajo en el primer día posparto. Más adelante, para el tercero o quinto día del puerperio, la elevación en las concentraciones de fibrinógeno llega a valores preparto. Este pico secundario en la actividad del fibrinógeno se mantiene hasta la segunda semana posparto, luego de lo cual el nivel de actividad regresa con lentitud a las concentraciones normales no gestantes durante los siguientes 7 a 10 días. Ocurre un patrón similar respecto al factor VIII y el plasminógeno. Las concentraciones circulantes de antitrombina III disminuyen en el tercer trimestre del embarazo. Las pacientes con deficiencia congénita de antitrombina III (un inhibidor endógeno del factor X) tienen enfermedad tromboembólica venosa recurrente y baja concentración de este factor se ha asociado con un estado hipercoagulable.

La actividad fibrinolítica del plasma materno se reduce en gran medida durante los últimos meses del embarazo, pero aumenta con rapidez luego del parto. En las primeras horas posparto, se desarrolla un incremento en la actividad del activador tisular del plasminógeno (t-PA), junto con una ligera prolongación del tiempo de trombina, una reducción en los inhibidores del activador de plasminógeno y un aumento significativo en los productos de degradación de la fibrina. La proteína C es un importante inhibidor de la coagulación que requiere para su actividad del cofactor no enzimático proteína S (que existe como proteína libre y como complejo). La concentración de proteína S, tanto total como libre, aumenta en el primer día posparto y se normaliza después de la primera semana.

El aumento en la concentración de factores de coagulación que por lo regular se observa durante el embarazo se puede considerar una importante reserva para compensar el rápido consumo de estos factores durante el parto y para promover la homeostasis después de éste. No obstante, la extensa activación de los factores de coagulación, junto con la inmovilidad, sepsis o traumatismo durante el parto, pueden establecer las condiciones para las posteriores complicaciones tromboembólicas (capítulo 27). El incremento secundario en fibrinógeno, factor VIII y plaquetas (que permanecen muy por arriba de los valores no gestantes en la primera semana del puerperio) también predispone a la trombosis durante ese periodo. El regreso abrupto de la actividad fibrinolítica normal después del parto puede ser un mecanismo de protección que combata este peligro. El pequeño porcentaje de mujeres que muestran en el puerperio una disminución en la capacidad de activar el sistema fibrinolítico parece estar en mayor riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas posparto.

B. Cambios en el volumen de sangre

Por lo regular, el volumen total de sangre disminuye respecto al valor de 5-6 litros antes del parto a un valor no gestante de 4 litros para la tercera semana del puerperio. Un tercio de esta reducción ocurre durante el parto y poco después, y se pierde una cantidad similar para el final de la primera semana. Ocurre una variación similar con la lactación. La expansión del volumen, junto con el aumento en la retención de agua en el espacio extracelular durante el embarazo, se puede considerar como un mecanismo de protección que permite que la mayoría de las mujeres toleren una pérdida considerable de sangre durante el nacimiento. El parto vaginal normal de un solo feto implica una pérdida promedio de sangre de casi 400 ml, en tanto que la cesárea conduce a una pérdida cercana a 1 litro. Si se realiza una histerectomía radical además del parto por cesárea, la pérdida promedio de sangre aumenta a alrededor de 1 500 ml. El nacimiento de gemelos o trillizos significa pérdidas similares a las de un parto quirúrgico, pero implica aumentos compensatorios en el volumen plasmático de la madre, y es posible que exista una exacerbación de la masa eritrocitaria en las madres que portan gestaciones múltiples.

En la vasculatura materna ocurren reajustes rápidos y notables después del parto, de modo que la respuesta a la pérdida de sangre durante el puerperio mediato es diferente de la que ocurre en las mujeres no embarazadas. El parto conduce a una anulación de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia, lo cual provoca una reducción de 10 a 15% en el tamaño del lecho vascular materno. La pérdida de la función endocrina de la placenta también elimina un estímulo para la vasodilatación.

A los 2-7 días de un parto vaginal se observa disminución en el volumen de sangre con una elevación en el hematocrito (figura 10-3). En contraste, los estudios en serie de pacientes después de una cesárea indican una reducción más rápida en el volumen de sangre y hematocrito, y una tendencia a que éste último se estabilice o incluso disminuya en el puerperio mediato. Ocurre hemoconcentración si la pérdida de eritrocitos es menor a la reducción en la capacidad vascular. La hemodilución sucede en pacientes que pierden 20% o más de su volumen sanguíneo circulante durante el parto. En pacientes con preeclampsia/eclampsia, la resolución de la vasoconstricción periférica y la movilización del exceso de líquido extracelular pueden conducir a una importante expansión del volumen vascular para el tercer día después del parto. Las concentraciones del péptido natriurético auricular llegan casi al doble durante los primeros días del posparto en respuesta al estiramiento auricular que provoca la expansión del volumen hemático, y es posible que esto sea importante para la natriuresis y diuresis del puerperio. En ocasiones, una paciente sufre pérdida mínima de sangre durante el parto y puede ocurrir una notable hemoconcentración en el puerperio, en especial si tiene policitemia preexistente o un considerable incremento en la masa eritrocitaria durante el embarazo.

C. Hematopoyesis

La masa eritrocitaria aumenta alrededor de 25% durante el embarazo, en tanto que la pérdida promedio de eritrocitos en el parto se aproxima a 14%; por tanto, la concentración promedio de masa eritrocitaria después del parto debería ser cercana a 15% por arriba de los valores no gestantes. Sin embargo, la pérdida repentina de sangre en el parto conduce a una reticulocitosis rápida y breve (con un máximo en el cuarto día posparto) y concentraciones moderadamente elevadas de eritropoyetina durante la primera semana del puerperio.

La médula ósea en el embarazo y el puerperio mediato es hiperactiva y tiene la capacidad de enviar un gran número de células nuevas a la sangre periférica. Es posible que la prolactina tenga una función menor en la estimulación de la médula ósea.

Durante el trabajo de parto se presenta una notable leucocitosis, que se alarga hasta el puerperio mediato. En el puerperio inmediato, el recuento de leucocitos llega hasta 25 000/ml, con incremento en el porcentaje de granulocitos. Se desconoce cuál es el estímulo para esta leucocitosis, pero es probable que represente una liberación de células capturadas en respuesta al estrés del trabajo de parto.

Durante el tercero y quinto días del puerperio se presenta disminución en la concentración sérica de hierro y aumenta el recambio de hierro en el plasma. Los valores normales se recuperan para la segunda semana después del parto. La menor duración de los cambios ferrocinéticos en las mujeres puerperales, en comparación con la duración de los cambios en mujeres no embarazadas que se han sometido a flebotomía, se debe al aumento en la actividad de la médula roja y a las modificaciones circulatorias que se describieron antes.

Las mujeres que sufren una pérdida promedio de sangre durante el parto y reciben suplementos de hierro durante el embarazo, muestran eritrocitosis relativa durante la segunda semana posparto. Debido a que no existe evidencia de aumento en la destrucción de eritrocitos durante el puerperio, cualquier cantidad de eritrocitos que se obtengan durante el embarazo desaparecerán en forma gradual de acuerdo con su ciclo de vida normal. En consecuencia, un exceso moderado de glóbulos rojos después del parto puede causar incremento en las reservas de hierro. Los complementos de hierro son innecesarios para las mujeres puerperales normales si la concentración de hematocrito o hemoglobina 5 a 7 días después del parto es igual o mayor a la concentración normal preparto. En el puerperio remoto hay un descenso gradual en la masa eritrocitaria hasta niveles no gestantes, a medida que el índice de eritropoyesis se normaliza.

D. Cambios hemodinámicos

Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependen en gran medida de la conducción del trabajo de parto y parto (p. ej., posición de la madre, método de parto, modo de anestesia o analgesia, y pérdida de sangre). El gasto cardiaco aumenta en forma progresiva durante el trabajo de parto en pacientes que sólo han recibido anestesia local. El aumento en dicho gasto llega al máximo después del parto, 80% por arriba del valor preparto. Durante una contracción uterina existe elevación en la presión venosa central, presión arterial y volumen de eyección —y, en ausencia de dolor y ansiedad, se presenta una disminución refleja en el pulso—; estos cambios aumentan en posición supina. En posición de decúbito lateral ocurren sólo cambios mínimos debido a que no hay obstáculos para el retorno venoso ni compresión aortoiliaca a causa del útero en contracción (efecto Poseiro). La anestesia epidural puede interferir con el cambio hemodinámico al atenuar la elevación progresiva del gasto cardiaco durante el trabajo de parto y reducir el incremento absoluto que se observa inmediatamente después del parto, quizá al limitar el dolor, la ansiedad y el consumo de oxígeno.

Aunque ocurren reajustes hemodinámicos importantes durante el periodo inmediato después del parto, el regreso a las condiciones no gestantes se presenta en el puerperio mediato. La tendencia de las mujeres normales a aumentar un poco su presión arterial en los primeros días del posparto refleja incremento en la resistencia vascular uterina y un excedente temporal en el volumen plasmático. Un pequeño porcentaje mostrará presiones diastólicas de 100 mm Hg. El gasto cardiaco (medido a través de Doppler y ecocardiografía transversal) disminuye 28% dentro de las dos semanas después del parto, a partir de los valores máximos que se observan a las 38 semanas de gestación. Este cambio se asocia con una reducción de 20% en los índices de contractilidad miocárdica. La resolución posparto de la hipertrofia ventricular que induce el embarazo toma más tiempo que los cambios funcionales del puerperio (figura 10-4). Existen pocos datos que apoyen un regreso lento de la hemodinámica cardiaca a concentraciones preembarazo en el curso de un año. No existen diferencias hemodinámicas entre las madres lactantes y no lactantes.

Cambios respiratorios

Las funciones pulmonares que cambian con mayor rapidez son aquellas en las que influyen las alteraciones en los contenidos abdominales y la capacidad torácica. Los volúmenes pulmonares cambian en el puerperio y regresan en forma gradual a su estado no gestante. La capacidad pulmonar total aumenta después del parto debido a una reducción en la presión intra-abdominal sobre el diafragma. El aumento en la ventilación y consumo de oxígeno en reposo, y una respuesta un poco menos eficiente al ejercicio, pueden persistir durante las primeras semanas del posparto. Las comparaciones de la capacidad aeróbica antes del embarazo y de nuevo después del parto indican que la falta de actividad y el aumento de peso contribuyen a un efecto generalizado de falta de condición física 4 a 8 semanas después del posparto.

Los cambios en el estado ácido-base son paralelos a los cambios en la función respiratoria. El estado del embarazo se caracteriza por una alcalosis respiratoria y acidosis metabólica compensada, en tanto que el trabajo de parto representa un estado de transición. Al final de la primera etapa del trabajo de parto se observa una hipocapnia importante (<30 mm Hg), aumento de lactato en sangre y disminución del pH, lo cual se extiende hasta el puerperio. Luego de pocos días, se presenta una elevación hacia los valores normales de PCO₂ del estado no gestante (35-40 mm Hg). La progesterona influye en la frecuencia respiratoria por medio de un efecto central, y las disminuciones rápidas en las concentraciones de esta hormona son las responsables principales del aumento en PCO₂ que se observa en la primera semana posparto. El incremento en el exceso alcalino y bicarbonato en plasma acompaña la relativa hipercapnia posterior al parto. El incremento gradual en pH y exceso de bases ocurre hasta que se llega a concentraciones normales alrededor de las tres semanas del parto.

La PO₂ arterial y la saturación de oxígeno en reposo durante el embarazo son mayores que en las mujeres no embarazadas. Durante el trabajo de parto es posible que se presente disminución en la saturación de oxígeno, en especial en posición supina, quizá como resultado de una reducción en el gasto cardiaco y aumento relativo en cortocircuitos intrapulmonares. Empero, una elevación en la saturación de oxígeno arterial a 95% se observa durante el primer día posparto. La aparente deficiencia de oxígeno que se presenta durante el trabajo de parto se extiende al puerperio inmediato y parece depender de la longitud e intensidad de la segunda etapa del trabajo de parto. Muchos investigadores han comentado acerca de la continua elevación en la tasa de metabolismo basal por un periodo de 7 a 14 días después del parto. El aumento en el consumo de oxígeno en reposo durante el puerperio mediato se ha atribuido a la anemia leve, a la lactación y a factores psicológicos.

Relaciones entre la hipófisis y los ovarios

Las concentraciones plasmáticas de hormonas placentarias disminuyen con rapidez luego del parto. El lactógeno placentario humano tiene una vida media de 20 min, y alcanza concentraciones indetectables en el plasma materno durante el primer día del posparto. La gonadotropina coriónica humana (hCG) tiene una vida media cercana a las 9 h. La concentración de hCG en el plasma materno desciende por debajo de 1000 mU/ml entre las 48 y 96 h posparto y disminuye a menos de 100 mU/ml para el séptimo día. El radioinmunoensayo muy específico y sensible para la subunidad de la hCG indica la virtual desaparición de esta hormona en el plasma materno entre los días 11 y 16 del parto normal. El patrón regresivo de la actividad de la hCG es más lento después de un aborto durante el primer trimestre que después del parto a término, y es incluso más prolongado en pacientes que se han sometido a succión y legrado de un embarazo molar.

En el curso de las 3 h posteriores a la salida de la placenta, la concentración plasmática de 17β-estradiol desciende a 10% del valor anterior al parto. Se llega a las concentraciones más bajas para el séptimo día después del parto. Los estrógenos plasmáticos no llegan a las concentraciones de la fase folicular (>50 pg/ml) sino hasta los días 19-21 del periodo posparto en mujeres no lactantes. El regreso a las concentraciones plasmáticas normales de estrógenos se demora en mujeres lactantes. Cuando estas últimas reanudan sus periodos menstruales espontáneos, alcanzan las concentraciones de estradiol asociadas con la fase folicular (>50 pg/ml) durante los primeros 60 a 80 días del posparto. Las mujeres lactantes amenorréicas son hipoestrogénicas (estradiol plasmático <10 pg/ml) durante los primeros 180 días de puerperio. El inicio de la congestión mamaria en los días 3-4 del puerperio coincide con un descenso importante en concentraciones de estrógeno y sustenta el punto de vista de que los altos valores de estrógeno suprimen la lactación.

La tasa de depuración metabólica de la progesterona es alta y, como ocurre con el estradiol, la vida media se calcula en minutos. Para el tercer día del puerperio, las concentraciones plasmáticas de progesterona son menores a las de la fase lútea (<1 ng/ml).

Las concentraciones de prolactina en la sangre materna se elevan durante todo el embarazo hasta llegar a concentraciones de 200 ng/ml o más. Después del alumbramiento, la prolactina disminuye en forma errática durante un periodo de dos semanas, hasta llegar al rango no grávido en las mujeres no lactantes (figura 10-4). En las mujeres que lactan, las concentraciones basales de prolactina permanecen por encima del rango no gestante y aumentan de manera espectacular en respuesta al amamantamiento. A medida que progresa la lactación, disminuye la cantidad de prolactina que se libera con cada episodio de amamantamiento. Si éste se hace sólo 1-3 veces al día, las concentraciones séricas de prolactina regresan a los valores basales normales en seis meses después del parto; si la lactación es por más de seis veces al día, las concentraciones basales elevadas de prolactina persistirán durante más de un año. El ritmo diurno de las concentraciones periféricas de prolactina (un nivel mínimo diurno seguido de un máximo nocturno) se anula durante el final del embarazo, pero se restablece en una semana después del parto en mujeres que no lactan.

Las concentraciones séricas de hormona estimulante de los folículos (FSH) y hormona luteinizante (LH) son muy bajas en todas las mujeres durante los primeros 10-12 días del posparto, ya sea que lacten o no. Dichas concentraciones aumentan en los siguientes días y llegan a niveles de fase folicular durante la tercera semana después del parto (figura 10-5). En este momento ocurre una notable amplificación de los pulsos de LH durante el periodo de sueño, que desaparece a medida que se establecen los ciclos ovulatorios normales. En este sentido, la transición de la amenorrea posparto a la ovulación cíclica es reminiscente de la pubertad, cuando la secreción de gonadotropina aumenta durante el sueño. En el posparto se presenta una liberación preferencial de FSH respecto a la de LH durante la recuperación espontánea o después de la estimulación exógena con hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Al inicio del puerperio, la hipófisis es relativamente refractaria a la GnRH, pero a las 4-8 semanas posparto, la respuesta a esta hormona es exagerada.

Es probable que las bajas concentraciones de FSH y LH posparto se relacionen con secreción endógena insuficiente de GnRH durante el embarazo y el puerperio mediato, que produce un agotamiento de las reservas de gonadotropina hipofisaria. Las altas concentraciones de estrógeno y progesterona que caracterizan el medio durante el embarazo tardío se asocian con aumento en la actividad opioide endógena, la cual quizá sea responsable de la supresión de la actividad de la GnRH en el puerperio. La reanudación de la secreción de FSH y LH se puede acelerar mediante la administración de agonistas de GnRH con acción prolongada durante los primeros 10 días del periodo posparto.

Debido a que, por lo normal, la actividad de los ovarios se reanuda después del destete, tanto el estímulo mismo del chupeteo como la elevación en las concentraciones de prolactina son responsables de la supresión de la secreción de gonadotropina pulsátil. Es posible que la hiperprolactinemia no explique del todo la inhibición de la secreción de gonadotropina durante la lactación, ya que el tratamiento con bromocriptina elimina la hiperprolactinemia del amamantamiento, pero no la inhibición de la secreción de gonadotropina. Los estímulos sensoriales que se asocian con el amamantamiento (si son tan intensos), al igual que la oxitocina y los opioides endógenos que se liberan durante esa actividad, quizá afecten el control hipotalámico de la secreción de gonadotropina, tal vez al inhibir la secreción pulsátil de GnRH. Parece ser que para las ocho semanas después del parto, aunque la actividad ovárica sigue suprimida en las mujeres que amamantan, se reanuda la secreción pulsátil de LH a una frecuencia baja y variable en la mayoría de las madres. Sin embargo, la presencia o ausencia de pulsos de GnRH o LH a las ocho semanas no pronostica el momento de reanudación de la actividad ovárica.

El momento de aparición de la primera ovulación es variable y se demora por la lactancia. Cerca de 10 a 15% de las madres que no lactan ovulan para el momento del examen que se realiza a las seis semanas del puerperio, y casi 30% ovula en el curso de 90 días después del parto. En 35% de los primeros ciclos ovulatorios se detecta una fase lútea anormalmente breve. Según se ha informado, el tiempo más breve de aparición de la ovulación, de acuerdo con los resultados de biopsias endometriales, es de 33 días después del parto. En general, las pacientes que han tenido un aborto en el primer trimestre o un embarazo extrauterino ovulan más pronto después de la terminación del embarazo (desde los 14 días) que las mujeres que tienen un parto a término. Lo que es más, la mayoría de estas mujeres ovulan antes del primer episodio de sangrado posterior al aborto, en contraste con las mujeres que han llevado a término el embarazo.

Las biopsias endometriales en madres lactantes no muestran un patrón secretor antes de la séptima semana del puerperio. Siempre y cuando el amamantamiento continúe y no haya regresado la menstruación, es rara la ovulación anterior a la décima semana posparto. En mujeres con una nutrición adecuada y que han amamantado durante un largo periodo, menos de 20% ha ovulado para los seis meses después del parto. Gran parte de la variabilidad en la reanudación de la menstruación y ovulación que se observa en las mujeres que lactan quizá se deba a diferencias individuales en la fortaleza del estímulo de chupeteo y al destete parcial (uso de fórmulas suplementarias); esto enfatiza el hecho de que el amamantamiento no es una forma confiable de control natal. Debido a que el periodo de infertilidad de la lactación es relativamente breve en sociedades occidentales, debe emplearse alguna forma de anticoncepción si se desea prevenir el embarazo. Entre las mujeres que han tenido coito sin protección sólo durante la amenorrea de la lactancia, pero que adoptan otras medidas anticonceptivas cuando reanudan la menstruación, sólo 2% han quedado embarazadas durante los primeros seis meses de amenorrea. En países subdesarrollados, la amenorrea e infertilidad de la lactación pueden persistir de 1 a 2 años debido al amamantamiento frecuente y a la nutrición materna deficiente. Cuando mejora la ingesta dietética de la madre, la menstruación retorna cuando menos seis meses antes.

Otros cambios endocrinos

Durante el embarazo ocurre un crecimiento progresivo de la hipófisis, con aumento de 30 a 100% en el peso que se alcanza al término. Las MRI muestran un crecimiento lineal en la altura de la hipófisis que se aproxima a 0.08 mm/semana durante el embarazo. En la primera semana del puerperio ocurre un aumento adicional en el tamaño. Sin embargo, más allá de esta primera semana, la hipófisis regresa rápido a su tamaño normal tanto en mujeres que lactan como en aquellas que no lo hacen.

La hipertrofia fisiológica de la hipófisis se asocia con aumento en el número de lactótrofos hipofisarios, a expensas de los tipos somatótrofos. De este modo, la secreción de hormona del crecimiento disminuye durante la segunda mitad del embarazo y el puerperio mediato. Debido a que las concentraciones circulantes del factor de crecimiento insulínico (IGF-1) aumentan a lo largo del embarazo, se ha postulado y recién se ha identificado la existencia de una hormona del crecimiento placentaria. Las concentraciones maternas de IGF-1 se correlacionan en gran medida con esta variante específica de hormona del crecimiento placentaria, pero no con el lactógeno placentario durante el embarazo y en el puerperio inmediato.

El embarazo tardío y el puerperio mediato también se caracterizan por baja respuesta de los somatótrofos hipofisarios a la hormona liberadora de hormona del crecimiento y a la estimulación de la insulina. Sin importar cuál pueda ser el mecanismo inhibitorio (tal vez el aumento en la secreción de somatostatina), esta situación persiste durante el periodo inicial del posparto.

La rápida desaparición del lactógeno placentario y las bajas concentraciones de hormona del crecimiento después del parto conducen a una deficiencia relativa de los factores antiinsulina en el puerperio mediato. Por ende, no es sorpresa que se detecten bajas concentraciones de glucosa plasmática en ayuno durante ese tiempo, y que los requerimientos de insulina de las pacientes diabéticas disminuyan en el puerperio. Las pruebas de tolerancia a la glucosa que se realizan en mujeres con diabetes gestacional demuestran que sólo 30% tienen resultados anormales 3-5 días después del parto, y que 20% tienen resultados anormales en esas pruebas a las seis semanas del parto. Debido a que el puerperio mediato representa un periodo de transición en el metabolismo de los carbohidratos. Puede ser difícil identificar los resultados de las pruebas de tolerancia a la glucosa.

La evaluación de la función tiroidea también es difícil en el periodo inmediato después del parto debido a las rápidas fluctuaciones en muchos índices. En términos característicos, la concentración plasmática de tiroxina y de otros índices de la función tiroidea es más alta en el momento del parto y en las 12 h posteriores. La reducción posparto en los estrógenos disponibles conduce a la consecuente disminución en los niveles circulantes de globulina fijadora de tiroxina y a una reducción gradual en la fijación de hormonas tiroideas en el suero. Las concentraciones séricas de tirotropina (TSH) no son muy diferentes en el puerperio respecto a aquellas del estado gestante o no gestante. La administración de hormona liberadora de tirotropina en el puerperio produce un aumento normal tanto en TSH como en prolactina, y la respuesta es similar en pacientes que lactan y no lactan. Debido a que el embarazo se asocia con algunos efectos inmunosupresores, el hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden reaparecer en casos de enfermedad autoinmune de la tiroides. Es posible que un resultado del hipotiroidismo posparto sea la ausencia de lactación y la incapacidad prolongada. En el síndrome de Sheehan de infarto hipofisario se observa caquexia y mixedema puerperal secundarios a insuficiencia de la hipófisis anterior.

Las concentraciones plasmáticas maternas de cortisol total y libre, corticotropina (ACTH), hormona liberadora de corticotropina inmunorreactiva (CRH) y β-endorfinas se elevan de manera progresiva durante el embarazo y presentan un incremento adicional en el parto. Las concentraciones plasmáticas de 17-hidroxicorticosteroide aumentan de un nivel de 4-14 μg/dl a las 40 semanas de gestación. Se observa incremento de 2 a 3 veces durante el parto. La ACTH, CRH y β-endorfinas disminuyen con rapidez luego del parto y regresan a niveles normales en 24 h. Los valores de cortisol anteriores al trabajo de parto se recuperan en el primer día del puerperio, pero no se llega a niveles normales, no gestantes de cortisol y de 17-hidroxicorticosteroide sino hasta el final de la primera semana del puerperio.

Gran parte de la elevación en cortisol total (pero no de la fracción no fijada) puede explicarse por el incremento paralelo en la globulina fijadora de corticoteroides (CBG) durante el embarazo. El desplazamiento del cortisol por parte de la CBG por las altas concentraciones de progesterona no puede explicar el aumento en cortisol libre, porque no existen fluctuaciones en los valores de progesterona en la saliva (una medida de la hormona en estado libre), en tanto que durante el embarazo y el posparto se mantiene un ritmo diurno normal de cortisol en la saliva. Se ha sugerido una fuente extrahipofisaria de ACTH, una disminución en la sensibilidad hipotalámico-hipofisaria a la inhibición por retroalimentación glucocorticoide debida a modulación de la progesterona y una fuente extrahipotalámica (p. ej., placentaria) de CRH como explicaciones para las concentraciones plasmáticas elevadas de ACTH y la incapacidad de la dexametasona para suprimir por completo esta hormona en las mujeres embarazadas.

En el tercer trimestre, la placenta produce grandes cantidades de CRH, que se libera a la circulación materna y pueden contribuir a la hipercortisolemia del embarazo. La evidencia actual sugiere que esta hormona estimula a la hipófisis de la madre para que produzca ACTH, al tiempo que desensibiliza a esta glándula hacia la estimulación aguda posterior con CRH. Se conserva el control hipotalámico de la madre sobre la producción de ACTH (quizás por mediación de la secreción de vasopresina); esto permite una respuesta normal al estrés y un ritmo diurno persistente.

En general, es más probable que, debido a la influencia de la elevación en estrógenos y progesterona, se presente un reajuste de la sensibilidad hipotalámico-hipofisaria hacia la retroalimentación del cortisol durante el embarazo que persiste por varios días después del parto. Varios estudios han sugerido una relación entre las alteraciones en las concentraciones maternas de cortisol y β-endorfinas que ocurren alrededor del periodo de parto y el desarrollo de trastornos de estado de ánimo en el puerperio.

La excreción de 17-cetoesteroides urinarios se eleva al final del embarazo como resultado de aumento en precursores andrógenos provenientes de la unidad fetoplacentaria y los ovarios. Durante el trabajo de parto se presenta un incremento adicional de 50% en su producción. La excreción de 17-cetoesteroides regresa a las concentraciones anteriores al parto en el primer día del puerperio, y retorna a niveles no gestantes para el final de la primera semana. Las concentraciones medias de testosterona durante el primer trimestre del embarazo son 3 a 7 veces mayores respecto a los valores de las mujeres no embarazadas. Las concentraciones elevadas de testosterona disminuyen luego del parto, en paralelo con el descenso gradual en globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). La androstenediona, que tiene baja fijación a la SHBG, desciende rápido a los valores no gestantes para el tercer día del posparto. Por el contrario, la concentración plasmática de sulfato de dehidroepiandrosterona durante el posparto sigue siendo menor que el de las mujeres no gestantes, debido a que la tasa de depuración metabólica continúa elevada en el puerperio mediato. Las concentraciones persistentemente elevadas de 17-cetoesteroides o andrógenos durante el puerperio son una indicación para investigar posibles anormalidades ováricas. Las concentraciones plasmáticas de renina y angiotensina II disminuyen en las primeras 2 h posparto a niveles dentro del rango normal para mujeres no embarazadas; esto sugiere que, con la expulsión del feto y la placenta, se pierde la fuente extrarrenal de renina.

Existe poca información sobre los cambios puerperales en otra gran cantidad de hormonas, que incluyen aldosterona, hormona paratiroidea y calcitonina. Deben realizarse más estudios sobre estas importantes relaciones endocrinas en el puerperio.

La mayoría de las pacientes se beneficiarán con 2 a 4 días de hospitalización después del parto. Sólo 3% de las mujeres que han tenido parto vaginal y 9% de las que se someten a cesárea tienen alguna complicación relacionada con el parto que requiera hospitalización prolongada o rehospitalización. Aunque puede haber una cantidad significativa de morbilidad sintomática después del parto (dolor perineal, dificultades con el amamantamiento, infecciones urinarias, incontinencia fecal y urinaria, y cefalea), la mayoría de las mujeres pueden regresar con seguridad a su hogar dos días después del parto vaginal si se dan las instrucciones apropiadas, si existe confianza con la atención y alimentación del lactante, y si se cuenta con el apoyo correcto en casa. Es aceptable una alta anterior en madres y lactantes específicos que no hayan pasado por trabajo de parto y parto complicados. Debe cumplirse con los criterios para el alta y proporcionar atención de seguimiento. La atención óptima incluye visitas en el hogar por parte de personal de enfermería hasta el cuarto día del puerperio.

Las desventajas de una alta anticipada son el aumento de riesgo de rehospitalización de algunos neonatos por hiperbilirrubinemia e infección neonatal (p. ej., estreptococos del grupo B).

Actividades y reposo

La política de la ambulación temprana después del parto es benéfica para la paciente. La ambulación temprana proporciona una sensación de bienestar, acelera la involución del útero, mejora el drenaje uterino y aminora la frecuencia de tromboflebitis posparto. Si el parto no ha tenido complicaciones, la paciente puede levantarse de la cama en cuanto lo tolere. La ambulación temprana no implica el regreso inmediato a las actividades o trabajo acostumbrados; es común que las madres se quejen de letargo y fatiga. En consecuencia, el descanso es esencial después del parto y las demandas para la madre deben limitarse para permitir la relajación adecuada y la correcta adaptación a sus nuevas responsabilidades. Resulta útil tener algunas horas por día para periodos de descanso. Muchas madres no duermen bien durante algunas noches después del parto y es sorprendente cuántas horas del día dedican al cuidado del recién nacido.

En los partos sin complicaciones puede reanudarse sin demora la actividad más vigorosa, subir escaleras, levantar objetos pesados, viajar en automóvil o conducirlo y realizar ejercicios de tono muscular. Es necesario individualizar las recomendaciones específicas. Las opiniones actuales del American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio estadounidense de ginecoobstetricia) apoyan la reanudación gradual de las rutinas de ejercicio en cuanto sea seguro desde un sentido médico y físico, ya que durante el embarazo puede ocurrir una pérdida del acondicionamiento físico. No se conocen complicaciones maternas que se asocien con la reanudación del ejercicio, aun en mujeres que eligen empezar su rutina en el curso de unos días. Los ejercicios durante el puerperio no comprometen la lactancia o el aumento de peso del neonato; pueden ser benéficos para reducir los niveles de ansiedad y disminuir la frecuencia de depresión posparto.

Dieta

Se permite seguir una dieta regular en cuanto la paciente lo desee, siempre y cuando no existan complicaciones. Se recomiendan los alimentos altos en proteínas, frutas, verduras, lácteos y una ingesta elevada de líquidos, en especial para las madres que lactan. Se estima que las mujeres requerirán cerca de 500 kcal adicionales por día del nivel recomendado para madres no embarazadas y que no lactan. Es aconsejable continuar con los suplementos diarios de vitaminas y minerales durante el puerperio mediato. Se aconseja a las mujeres en lactación mantener una ingesta de calcio de 1 000 mg diarios y beber muchos líquidos para mantener una hidratación correcta. Después de un parto por cesárea, no existe evidencia de que la introducción de alimentos sólidos ponga en riesgo su seguridad y comodidad. De hecho, se ha comprobado que permitir a la madre comer desde el momento en que pueda tolerarlo es seguro, aumenta la satisfacción de la paciente, reduce la estancia en el hospital y facilita un regreso más rápido a la normalidad en cuanto a dieta y funcionamiento intestinal.

Cuidado de la vejiga

La mayoría de las mujeres evacuan la vejiga durante el trabajo de parto o se les coloca sonda durante el mismo. Aun así, se puede desarrollar una grave distensión urinaria en el curso de 12 h. Una segunda etapa de trabajo de parto prolongada o un parto quirúrgico pueden causar un traumatismo a la base de la vejiga, lo cual interfiere con la micción normal y se asocia de manera significativa con retención urinaria que se extiende hasta el tercer día del puerperio. En algunos casos, la sobredistensión de la vejiga llega a relacionarse con dolor o anestesia regional. Se puede desarrollar obstrucción mecánica de la salida vesical debido a edema o hematoma local, la obstrucción funcional puede ser secundaria a dolor y la hipoactividad del músculo detrusor a sobredistensión vesical durante el trabajo de parto. La poliuria notable que se observa en los primeros días del puerperio causa que la vejiga se llene en un tiempo relativamente corto. Por esa razón las pacientes obstétricas requieren con más frecuencia la colocación de sonda que la mayoría de las pacientes de cirugía. Será necesario sondear a la paciente cada 6 h después del parto si no puede orinar o vaciar por completo la vejiga. La colocación intermitente de sonda es preferible a la sonda permanente para disminuir las infecciones urinarias. Sin embargo, si la vejiga se llena a más de 1 000 ml, se requiere de 1 a 2 días de descompresión mediante sonda de retención para establecer el vaciado sin orina residual importante. La disfunción del vaciado que se presenta en el puerperio es común, pero en general se controla por sí sola y se resuelve de manera espontánea en el curso de tres días.

La frecuencia de bacteriuria asintomática verdadera es cercana a 5% en el puerperio mediato. Las pacientes posparto con antecedentes de infecciones urinarias, anestesia de conducción y colocación de sonda durante el parto vaginal o quirúrgico deben someterse a un cultivo de bacterias con una muestra de orina a mitad del chorro. En caso de confirmar la bacteriuria, deberá administrarse un tratamiento con antibióticos porque, en caso contrario, esta infección persistirá en alrededor de 30% de las pacientes. Tres días de tratamiento son suficientes y evitan a la madre lactante exposición prolongada a los antibióticos.

Funcionamiento intestinal

El embarazo se asocia con aumento en el vaciado gástrico, pero es común que la motilidad intestinal se demore luego del trabajo de parto y el alumbramiento. La leve parálisis intestinal que se presenta después del parto, junto con la incomodidad perineal y la pérdida de líquido después del parto a través de otras vías, predispone al estreñimiento durante el puerperio. La administración de leche de magnesia en dosis de 15 a 20 ml por vía oral en la noche del segundo día posparto estimula la evacuación a la siguiente mañana. En caso contrario se puede administrar un supositorio rectal, como bisacodilo, o un ligero enema de retención con agua corriente o aceite. Los ablandadores fecales, como el dioctil sulfosuccinato sódico, pueden aliviar la incomodidad de las primeras evacuaciones. El malestar hemorroidal es un síntoma común en el posparto y en general responde a tratamiento conservador con compresas, supositorios de corticosteroides, atomizaciones o emolientes anestésicos locales y baños de asiento. El tratamiento quirúrgico de las hemorroides posparto rara vez es necesario, a menos que exista trombosis extensa.

El parto vaginal quirúrgico y las heridas que afectan el esfínter anal aumentan el riesgo de que se presente incontinencia anal; sin embargo, 5% de las mujeres embarazadas tiene cierto grado de este tipo de incontinencia a los tres meses del parto. La queja de incontinencia fecal a menudo se demora debido a pudor de la paciente. La mayoría de los casos son transitorios; cuando persisten por más de seis meses requieren investigación y quizá tratamiento.

Baños

En cuanto la paciente camine puede darse una ducha. Es probable que los baños de asiento o tina sean seguros si se realizan en un ambiente limpio. La mayoría prefiere las duchas a la tina debido al flujo profuso de loquios en el periodo inmediato después del parto; sin embargo, los baños de asiento pueden ser benéficos para aliviar el dolor perineal. Las duchas vaginales están contraindicadas en el puerperio mediato. La paciente puede utilizar tampones en cuanto se sienta cómoda con ellos.

Cuidados del perineo

La atención perineal en el puerperio, aun en pacientes con episiotomía o laceración sin complicaciones y con una reparación satisfactoria, sólo requiere una limpieza de rutina con baños, ducha y analgesia.

Inmediatamente después del parto, la aplicación de compresas frías (con hielo) sobre el perineo disminuyen el edema y la incomodidad por traumatismo. Es necesario lavar con cuidado el área perineal con jabón común cuando menos una o dos veces al día y luego de la micción y la evacuación intestinal. Si se mantiene limpio, el perineo sanará rápido. A veces los baños de asiento con agua fría o helada, en lugar de agua caliente, proporcionan alivio adicional del dolor. La paciente debe colocarse en una tina con agua tibia a la que se añadan cubos de hielo durante 20-30 min. El frío alivia el dolor al disminuir la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y hacer más lenta la conducción nerviosa, al igual que por la vasoconstricción local que reduce el edema, inhibe la formación de hematoma y disminuye la irritabilidad y el espasmo musculares. El dolor de la episiotomía se controla fácil con antiinflamatorios no esteroideos, que parecen ser superiores al paracetamol y el propoxifeno.

La episiotomía o las laceraciones reparadas deben inspeccionarse diario. La paciente con episiotomía mediolateral, herida o extensión de tercero o cuarto grado, o hematomas o edema extensos puede experimentar dolor intenso en el perineo. En caso de dolor persistente o inusual, debe realizarse una exploración vaginal o rectal, para identificar hematomas, infección del perineo o un trastorno mortal, como angioedema, fascitis necrosante o celulitis perineal. Es raro que las incisiones de episiotomía se infecten, lo cual es notable si se considera la dificultad de impedir la contaminación en el área del perineo. En caso de infección, la aplicación de calor e irrigación deberían remitir la infección; pueden indicarse antibióticos apropiados si no se observa una respuesta inmediata a estas medidas. En raros casos, la herida debe abrirse y retirar las suturas para permitir un drenaje adecuado.

Sustancias uterotónicas

La administración profiláctica de oxitocina después de la segunda etapa del trabajo de parto o del parto, es benéfica para prevenir la hemorragia posparto y la necesidad de uterotónicos terapéuticos. El uso rutinario de preparados de ergotamina o prostaglandinas puede ser tan eficaz como la oxitocina, pero tienen efectos secundarios mucho más importantes. No parece haber datos que sustenten el uso profiláctico de sustancias uterotónicas más allá del puerperio inmediato. Estos fármacos deben limitarse a las pacientes con indicaciones específicas, como hemorragia posparto o atonía uterina.

Reacciones emocionales

En casi todas las mujeres que han dado a luz un bebé normal se presentan varias respuestas emocionales básicas. En general, su primera emoción es de extremo alivio, seguida de una sensación de felicidad y gratitud de que el nuevo bebé ha llegado con bien. Ocurre un patrón regular de comportamiento después del nacimiento del niño. En condiciones normales, tocar, cargar y acariciar al lactante fortalece los lazos maternos de afecto, sin embargo, no todas las madres reaccionan de este modo, e incluso puede haber algunas que sienten una falta de apego hacia del nuevo bebé. Estas reacciones van desde la “tristeza materna” común, fisiológica, leve y transitoria, que afecta a alrededor de 50 a 70% de las mujeres en el posparto, hasta las reacciones más intensas que incluyen depresión y la presentación poco común de psicosis puerperal.

La tristeza posparto o materna ocurre hasta en 70% de las mujeres, y parece ser una adaptación o respuesta psicológica normal. En general se caracteriza por llanto, ansiedad, irritabilidad e intranquilidad. Estos síntomas pueden ser muy diversos y quizá incluyan depresión, sensación de incapacidad, euforia, cambios de estado de ánimo, confusión, dificultades de concentración, cefalea, pérdida de memoria, insomnio, despersonalización y sentimientos negativos hacia el bebé. En general, estos síntomas transitorios ocurren en los primeros días del puerperio y cesan al décimo día, aunque pueden ocurrir brotes de llanto durante semanas después del nacimiento. La tristeza se resuelve por sí sola, pero la angustia puede disminuir proporcionando consuelo y seguridad a la madre. La evidencia sugiere que la convivencia con el niño durante la estancia hospitalaria reduce la ansiedad y produce un amamantamiento más exitoso.

En parto prematuro o enfermedad del recién nacido demora el contacto íntimo entre la madre y el lactante, y puede tener un efecto adverso sobre el desarrollo rápido y completo de las respuestas maternas normales. Los factores estresantes durante el puerperio (p. ej., infidelidad conyugal o pérdida de amigos como resultado del confinamiento necesario y la preocupación acerca del nuevo bebé), pueden dar la sensación de falta de apoyo, y pueden interferir con la formación del lazo materno con el recién nacido.

Cuando el bebé muere o nace con un defecto congénito, de ser posible el obstetra debería informar al mismo tiempo a la madre y al padre. Deben enfatizarse las características normales y sanas del bebé y su potencial de mejoría, así como señalar los aspectos positivos acerca de la disponibilidad actual de tratamiento correctivo y las promesas de la investigación en proceso. En caso de una pérdida perinatal, los padres deben recibir ayuda con el proceso de duelo: es importante alentarlos a ver y tocar al niño al momento del nacimiento o después, aun si existe maceración o anormalidades. Los recuerdos, como las huellas de los pies, rizos de pelo o una fotografía, pueden dar consuelo a los padres después de que se haya sepultado al niño. Durante el puerperio, el obstetra tiene una importante oportunidad de ayudar a la madre cuyo hijo ha muerto a resolver su periodo de duelo o desaliento y a evaluar las reacciones anormales ante la pérdida que sugieran la necesidad de asistencia psiquiátrica. El duelo patológico se caracteriza por la incapacidad para resolver la sensación de pérdida en el curso de 3 a 4 meses, con sentimientos posteriores de baja autoestima.

Actividad sexual durante el puerperio

Después del parto se demora el establecimiento de la respuesta sexual normal previa al embarazo; sin embargo, cuando el perineo sane y el sangrado disminuya, la mujer puede reanudar su actividad sexual. Aunque la mediana de tiempo para la reanudación del coito después del parto es de seis semanas y la respuesta sexual normal regresa a las 12 semanas, el deseo y la actividad sexuales varían en gran medida entre las mujeres. La función sexual se reduce de manera significativa durante el tercer trimestre del embarazo. Esta disfunción alcanza su máximo casi tres meses después del parto y tiende a mejorar en el curso de los siguientes seis meses. Durante el embarazo, las mujeres reportan que la falta de información y las preocupaciones sobre los posibles resultados adversos para el embarazo son los motivos para la disminución en la actividad sexual. Es probable que las manifestaciones físicas, como el aumento de peso, sensibilidad en las mamas, ansiedad y fatiga, también contribuyan a evitar del coito a medida que avanza el embarazo.

Después del parto, la mayoría de las mujeres informan que su deseo sexual es menor o está ausente durante el puerperio, y lo atribuyen a fatiga, debilidad, dispareunia, sequedad vaginal, incontinencia urinaria o fetal, flujo vaginal irritante o temor a lesionar el perineo que está en proceso de recuperación. Desde el inicio implementar ejercicios para mejorar el tono del músculo del piso pélvico parece tener efectos positivos en la restauración de la función sexual femenina. Los factores importantes de predicción de dispareunia a los seis meses varían según el estudio, pero han incluido el amamantamiento, parto con ventosa, laceraciones mayores de primer grado, incontinencia fecal y antecedentes de dispareunia previa. Alrededor de 90% de las mujeres reinicia su actividad sexual dentro de los seis meses posteriores al parto, dependiendo del sitio y estado de curación del perineo y la vagina, regreso de la libido y atrofia vaginal como resultado del amamantamiento. La recuperación de la función sexual después del parto es gradual y constante, y para los 12 meses, 80 a 85% de las pacientes considera que su vida sexual no ha cambiado y sólo 10 a 15% piensa que ha empeorado. El modo de parto por sí solo no parece tener un efecto significativo sobre la función sexual 12 a 18 meses después del nacimiento, ya que no se han encontrado diferencias en satisfacción o complicaciones entre las mujeres que han tenido parto vaginal sin episiotomía, laceraciones fuertes del perineo o intervenciones quirúrgicas secundarias y las mujeres que se sometieron de manera electiva a un parto por cesárea.

Ofrecer consejo sobre temas sexuales es importante desde antes de que la madre salga del hospital. Es apropiado discutir las fluctuaciones normales en el interés sexual durante el puerperio, al igual que las sugerencias de opciones sexuales que no implican el coito para mejorar la expresión de placer y afecto mutuos. Es pertinente enfatizar la importancia del sueño y descanso, así como el apoyo emocional y físico de la pareja. Si la salida de leche durante las relaciones sexuales es una preocupación, puede ser útil que se amamante al niño antes de tener intimidad sexual. En general, es posible reanudar las relaciones sexuales para la tercera semana del posparto, si así se desea. La aplicación de un lubricante hidrosoluble o crema vaginal con estrógenos resulta útil en las madres amenorréicas lactantes con atrofia de la vagina debido a las bajas concentraciones de estrógenos circulantes. Cuando menos 50% de las mujeres que tienen relaciones sexuales para las seis semanas del parto presentarán dispareunia, la cual puede persistir hasta un año. La dispareunia también ocurre en mujeres que han tenido un parto por cesárea y en quienes utilizan anticonceptivos orales y no amamantan.

Inmunización posparto

A. Prevención de isoinmunización por Rh

Se ha mostrado que la inyección posparto de inmunoglobulina Rh_o (D)* previene la sensibilización en la mujer Rh negativa que ha tenido transfusión fetomaterna de eritrocitos fetales Rh positivos. El riesgo de sensibilización materna se eleva con el volumen de hemorragia fetal transplacentaria. La cantidad común de sangre fetal que ingresa a la circulación de la madre es <0.5 ml. La dosis usual de 300 μg de inmunoglobulina Rh_o (D) es excesiva respecto a la dosis que se requiere en términos generales; 300 g neutralizarán alrededor de 30 ml de sangre fetal entera (o 15 ml de eritrocitos fetales Rh+). Si existe anemia neonatal u otros síntomas clínicos que sugieran una hemorragia trasplacentaria considerable, la cantidad de sangre fetal en la circulación materna se puede estimar por medio de un frotis de Kleinhauer-Betke y administrar la cantidad de inmunoglobulina Rh_o (D) que se requiera.

La inmunoglobulina Rh_o D se administra, sin excepción, después de un aborto o después del parto en mujeres que cumplen con los siguientes criterios: 1) la madre debe ser Rh_o (D) negativo sin anticuerpos Rh, 2) el bebé debe ser Rh (D)+ o Rh (D)-/Du positivo, y 3) la sangre del cordón umbilical debe dar resultados negativos en la prueba de Coombs. Si se cumple con estos criterios, se administrará a la mujer una dilución de 1:000 de inmunoglobulina Rh_o (D) histocompatible con los eritrocitos maternos para asegurar la compatibilidad, y 1 ml (300 μg) por vía intramuscular dentro de 72 h posteriores al parto. Si ya ha pasado ese tiempo, es aconsejable administrar la inmunoglobulina porque de todas maneras puede proteger contra la sensibilización 14 a 28 días después del parto y el tiempo que se requiere para lograr una respuesta varía según el caso. El límite de 72 h para la administración de inmunoglobulina Rh se estableció en un estudio en el que las pacientes estaban en prisión y sólo se permitía que se les visitara cada tres días; en consecuencia, nunca se estudió el uso de inmunoglobulina Rh después de ese intervalo. La inmunoglobulina Rh₀ (D) también debería administrarse luego de un parto o aborto cuando las pruebas serológicas de sensibilización materna al factor Rh sean cuestionables.

El riesgo promedio de sensibilización materna después de un aborto es cercano a la mitad del riesgo en el que se incurre con un embarazo y parto a término; este último se ha estimado en 11%. Las mujeres que tienen un aborto hasta las 12 semanas pueden recibir una dosis menor de inmunoglobulina Rh, ya que la dosis de 50 μg es suficiente para proteger contra 2.5 ml de eritrocitos fetales Rh positivos. Aunque las madres hayan recibido inmunoglobulina Rh_o (D), deben someterse a análisis con cada embarazo posterior, debido a que siguen existiendo fallas en la profilaxis posparto. Dichas fallas se relacionan con la administración inadecuada de la inmunoglobulina Rh_o (D) después del parto, una valoración muy baja que no se detectó en el embarazo anterior y por descuidos sin excusa alguna. El uso rutinario de protocolos de detección posparto para identificar el exceso de hemorragia fetomaterna y el seguimiento estricto de los protocolos recomendados para el manejo de mujeres Rh negativas no sensibilizadas prevendrá la mayoría de las sensibilizaciones posparto.

B. Vacuna de rubéola

Una cantidad significativa de mujeres en edad reproductiva, que se estima en 10 a 20%, nunca han recibido la vacuna o se han expuesto a la infección por rubéola. La prueba apropiada para evaluar la inmunidad a la rubéola es la serología de inmunoglobulina G. La administración de inmunización contra la rubéola a las mujeres susceptibles es segura y eficaz cuando se emplea la vacuna con virus vivos atenuados (cepa RA 27/3) durante el puerperio inmediato. Esta vacuna es más inmunógena que las anteriores y está disponible en formas monovalente, bivalente (parotiditis-rubéola [MR]) y trivalente (sarampión-parotiditis-rubéola [MMR]). En cerca de 95% de las mujeres vacunadas en el puerperio ocurre seroconversión. No existe contraindicación para administrar la vacunación MMR mientras se lacta y no se asocia con transmisión del virus al recién nacido. Las mujeres que reciben esta vacuna no presentan riesgo de contagio y no pueden transmitir la infección a otras personas susceptibles, sean niños o adultos. Además, la respuesta serológica contra la rubéola es satisfactoria cuando la vacuna se administra de manera concomitante con otras inmunoglobulinas, como la Rh; es necesario informar a las pacientes vacunadas que pueden presentar efectos secundarios transitorios. Los síntomas leves, como febrícula y malestar general, pueden presentarse en menos de 25% de los pacientes, y en menos de 10% pueden ocurrir artralgias y erupción cutánea; un efecto secundario raro es la presentación de artritis franca. Entre mujeres adultas existe una frecuencia de 10-15% de poliartritis aguda luego de la inmunización. En 2001, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC: Centros para el control y prevención de enfermedades) de EU cambiaron de 3 a 1 mes el intervalo seguro para que una mujer se embarace luego de la vacunación de rubéola. Recibir la vacuna durante el embarazo no es indicación para un aborto. En teoría, el máximo riesgo de la rubéola congénita producto de la vacunación durante el inicio del embarazo es de 1 a 2 por ciento.

C. Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (Tdap) después del parto

Debido al aumento en la frecuencia de tos ferina entre adultos y adolescentes en EU, existe también un riesgo concomitante de transmisión a poblaciones susceptibles, incluyendo lactantes. Los bebés no tienen inmunización completa contra la tos ferina hasta que han recibido cuando menos tres dosis de la vacuna, lo cual vuelve más susceptibles a los lactantes de menos de seis meses. La tos ferina se puede prevenir por medio de la vacunación; sin embargo, la inmunidad que se logra por la aplicación de la vacuna durante la infancia va desapareciendo luego de 5 a 10 años, lo cual significa que la población adolescente y adulta son susceptibles de nuevo a esta enfermedad. Los lactantes menores de 12 meses de edad constituyeron 19% de los casos, y 92% de las muertes por tos ferina en EU en el periodo de 2000 a 2004. De aquellos que presentaron la enfermedad, 63% requirió hospitalización y 13% recibió un diagnóstico de neumonía. El uso de la vacuna Tdap en la mujer en el periodo posparto puede dar protección a los niños.

El Advisory Committee on Inmmunization Practices (ACIP: Comité de asesoría en prácticas de inmunización) recomienda la aplicación rutinaria de la vacuna Tdap en el puerperio en mujeres embarazadas que antes no hayan recibido una dosis de dicha vacuna (incluyendo mujeres que lactan) antes de que se les dé el alta del hospital o centro de parto. Si no se puede administrar la vacuna Tdap antes del alta, debe aplicarse en cuanto sea factible. La dosis de Tdap reemplaza la siguiente dosis decenal de tétanos y difteria. Los profesionales que elijan administrar esta vacuna a las mujeres embarazadas deben analizar junto con la paciente la ausencia de datos de seguridad.

D. Vacunación de gripe después del parto

La ACIP recomienda en EU la vacunación universal contra la gripe. De acuerdo con los CDC, las mujeres embarazadas conforman una población de alto riesgo, porque contraer la gripe pondría a estas mujeres y a sus hijos no nacidos en mayor riesgo de complicaciones. En consecuencia, debe ofrecerse la “vacuna contra la influenza” a estas mujeres en cuanto comience la temporada de gripe en septiembre. Esta forma intramuscular de la vacuna contiene virus muertos inactivados y es segura durante el embarazo. La forma de inmunización por medio de aerosol nasal no es una opción segura para las embarazadas porque contiene virus vivos, aunque debilitados. Si una mujer embarazada no recibe la vacuna contra la gripe durante el embarazo, entonces debería administrarse en el periodo puerperal inmediato. La ACIP ha recomendado de manera enérgica que los contactos en casa y los cuidadores de niños menores de seis meses reciban la vacuna contra la influenza, porque los niños de esta edad están en alto riesgo de complicaciones debidas a esa enfermedad, y son demasiado jóvenes para recibir la vacuna. Las mujeres en el periodo posparto pueden recibir la vacuna inyectable o por medio de aerosol nasal.

Anticoncepción y esterilización

Desde hace tiempo se ha reconocido que el puerperio inmediato es un tiempo conveniente para discutir la planificación familiar, aunque en términos ideales estas discusiones deberían iniciar durante la atención prenatal. Las decisiones sobre prevención de embarazos y control natal deben tomarse antes de dar el alta junto con una enfermera calificada, médico o asistente médico, o con ayuda de herramientas educativas. La infertilidad anovulatoria dura cerca de cinco semanas en mujeres que no amamantan y más de ocho semanas en mujeres con lactación completa. La frecuencia de embarazos en mujeres lactantes es de alrededor de 1 a 2% a un año después del parto.

La esterilización por medio de ligadura de trompas es el método más común de anticoncepción en EU; es el procedimiento preferido para las mujeres que desean una esterilización permanente. Puede realizarse con facilidad, al mismo tiempo que la cesárea o dentro de las 48 h posteriores al parto vaginal en pacientes que no han tenido complicaciones, sin que ello implique prolongar la hospitalización o aumentar en forma importante la morbilidad. Es posible que la esterilización no sea aconsejable para mujeres menores a 30 años, para aquellas con pocos hijos o cuando están en duda los resultados neonatales y la supervivencia del lactante. Para muchas parejas es deseable posponer de 6 a 8 semanas la esterilización, ya que eso les concede tiempo para asegurarse que el bebé esté sano, que comprenden del todo las implicaciones de la esterilización permanente y, según la US Collaborative Review on Sterilization (Revisión estadounidense conjunta sobre esterilización), para reducir los sentimientos de culpa y arrepentimiento. También permite la discusión sobre diferentes abordajes quirúrgicos, incluyendo el dispositivo histeroscópico Essure (Conceptus, Mountain View, CA), que tiene el beneficio de evitar las incisiones abdominales.

Debe darse orientación apropiada y discutir con la paciente los riesgos de fallas, permanencia del procedimiento, riesgos médicos y reacciones psicológicas potenciales. Es común que la paciente muestre ambivalencia en el último minuto, en cuyo caso se recomienda diferir el procedimiento hasta que termine el puerperio. La tasa de fracasos a 10 años de la esterilización posparto va de 1 a 3%, y varía según el tipo de procedimiento realizado. Los riesgos de la ligadura de trompas del posparto o intervalo son poco frecuentes, y las muertes causadas por el procedimiento ocurren en 2 a 12 mujeres por cada 100 000 casos. Se han informado complicaciones a largo plazo, como el síndrome posterior a la ligadura de trompas (menstruaciones irregulares y aumento del dolor menstrual) en cerca de 10 a 15% de las mujeres; sin embargo, los estudios prospectivos bien controlados no han podido confirmar que esos síntomas ocurran con más frecuencia en el caso de la esterilización que en los controles.

Según algunos estudios, el uso de la amenorrea de la lactancia para la planificación familiar en madres que alimentan de manera exclusiva a sus hijos por este medio proporciona una protección anticonceptiva de 98% hasta por seis meses; no obstante, se aconseja el uso concurrente de la pastilla de progestina para aumentar la eficacia anticonceptiva. Cuando regresan las menstruaciones, puede comenzar la planificación familiar natural. Este método, que tiene tasas de embarazo comparables con las de los métodos de barrera, utiliza la detección del periodo periovulatorio mediante evaluar los cambios en el moco cervical o en la temperatura basal. Las pacientes deben estar conscientes de que el método natural no siempre es confiable y aumenta la probabilidad de embarazo, en especial en aquellas mujeres con ciclos irregulares.

Es posible indicar el uso de espermicidas o condón, hasta la evaluación posparto; estos métodos tienen tasas de fracaso de 1.6-21 por cada 100 mujeres por año. La colocación del diafragma no resulta práctica hasta que haya ocurrido la involución de los órganos reproductivos, y puede ser más difícil en mujeres en lactación que presentan sequedad vaginal. Siempre debe utilizarse junto con un lubricante espermicida que contenga nonoxinol-9. La tasa de fracaso del diafragma varía de 2.4 a 19.6 por cada 100 mujeres por año, con las menores tasas (comparables a las del dispositivo intrauterino [IUD]) en mujeres mayores, que tienen experiencia o están familiarizadas con la técnica.

La anticoncepción hormonal combinada, que incluye la pastilla, el parche o el anillo, funciona mediante suprimir la ovulación, aumentar la viscosidad del moco cervical y disminuir la receptividad del endometrio a la implantación. El uso de anticonceptivos orales debe aplazarse hasta seis meses después del parto, debido a las preocupaciones acerca del estado de hipercoagulación en ese periodo. Debe indicarse que el anillo vaginal produce las menores concentraciones de estrógeno de cualquier anticonceptivo hormonal combinado disponible. La tasa de fracaso con el uso típico de los anticonceptivos hormonales combinados es de 7 a 8%, debido a que se olvida tomar la pastilla o no se reanuda la terapia después del intervalo de siete días de suspensión del fármaco. Los estudios no son concluyentes en cuanto al efecto de los estrógenos sobre la eyección de leche, y varios de ellos han mostrado que no existen efectos perjudiciales de los anticonceptivos orales en el lactante. Se ha comprobado que el anticonceptivo oral de progestina (noretindrona 0.35 mg/día) es una opción segura que no suprime la lactación y, de hecho, puede mejorarla. Su eficacia anticonceptiva es máxima cuando se usa en mujeres que amamantan de manera exclusiva y se aconseja el uso de métodos anticonceptivos adicionales o alternativos cuando disminuye la frecuencia de amamantamiento. El uso de progestina de acción prolongada, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera; Pfizer, Nueva York, NY), en dosis de 150 mg intramuscular o 104 mg por vía subcutánea cada tres meses, proporciona anticoncepción eficaz (>99% de eficacia anticonceptiva) para mujeres en lactación, sin aumentar los riesgos de tromboembolia en la madre o disminuir su producción de leche. Sin embargo, existen preocupaciones respecto a la posibilidad de amenorrea prolongada, demora en el regreso de la fertilidad, inconveniente de los sangrados erráticos, aumento de peso, cambios cutáneos y reducción reversible en la densidad ósea y cambios en el metabolismo de los lípidos, que representan razones potenciales para su discontinuación. Por otro lado, la concentración de progestina en el acetato de medroxiprogesterona de depósito eleva el umbral de las crisis convulsivas y es el anticonceptivo a elegir para mujeres con trastornos convulsivos.

La colocación de implantes de Levonogestrel después de que se establece la lactación (inmediatamente en el posparto o para las seis semanas) proporciona resultados aceptables de anticoncepción sin efecto sobre la lactación o el crecimiento del bebé. Han tenido poco éxito, quizá debido al sangrado irregular, alto costo y dificultad de inserción y remoción.

La colocación de un IUD (TCu 380 Ag que contiene cobre) (Eurim-Pharm Vertriebs GmbH & Co KG, Austria) y ParaGard T380A (Duramed Pharmaceuticals Inc. Pomona, NY, EU), Progestasert, con liberación de progesterona, (Janssen Pharmaceuticals Inc. Titusville, NJ, EU) o Mirena, con liberación de levonorgestrel (Bayer Healthcare Pharmaceuticals Inc, Wayne, NJ, EU) son muy eficaces para prevenir el embarazo (< 2-3 embarazos por cada 100 mujeres por año) y no se consideran abortivos. En términos ideales, el IDU debe colocarse en la primera visita posparto; sin embargo, es posible hacerlo desde el puerperio inmediato. En este último caso, la frecuencia de expulsión parece mayor que con la inserción de intervalo. Los principales efectos secundarios incluyen <1% de infección pélvica en las primeras dos semanas después de colocarlo, perforación uterina (<1%), expulsión (<3%) y sangrado uterino anormal. El riesgo de embarazo extrauterino es menor entre mujeres que utilizan el Mirena o el ParaGard en comparación con aquellas que no utilizan anticoncepción. El riesgo de perforación uterina durante la inserción de IUD es más alto en mujeres que lactan, tal vez debido a la tasa acelerada de involución uterina. Debe señalarse que el riesgo de expulsión no aumenta en estas mujeres. La perforación uterina es más elevada cuando la inserción se realiza dentro de las primeras 8 semanas después del parto. El IUD de levonorgestrel, en particular, tiene beneficios adicionales no asociados con la anticoncepción que incluyen una tasa de 80% de amenorrea un año después, mejoría en la dismenorrea y endometriosis, y manejo de la hiperplasia endometrial en mujeres que no son candidatas a la cirugía.

Exploración final e instrucciones para el alta

Antes del alta del hospital es necesario examinar mamas y abdomen. Debe evaluarse el grado de involución y sensibilidad uterinas, así como palpar pantorrillas y muslos para descartar tromboflebitis. Los loquios son importantes y es necesario observarlos. Debe inspeccionarse la incisión de episiotomía para determinar si sana de manera satisfactoria. También es necesario obtener muestras de sangre para la determinación de hematocrito y hemoglobina. A menos que la paciente tenga molestias pélvicas inusuales, hay poca necesidad de realizar una exploración vaginal. El obstetra debe asegurarse que la paciente orina con normalidad, tiene evacuaciones normales y está físicamente apta para asumir sus nuevas responsabilidades en casa.

La paciente requiere algunos consejos sobre las cosas que tiene permitidas en su hogar. La higiene es igual que la que se practica en el hospital, con énfasis en la limpieza. Al momento del alta, debe instruirse a la paciente que descanse por lo menos 2 h al día y reduzca sus actividades acostumbradas de cuidado del hogar. Los consejos en cuanto a actividades, ejercicio y regreso al trabajo serán según el caso. El periodo aceptado de incapacidad después del parto es de seis semanas. Diversas formas de apoyo social son esenciales para las madres, en especial aquellas que trabajan fuera de casa: guarderías de alta calidad, permisos de parentalidad tanto para madres como para padres, y apoyo en el centro de trabajo, como horario flexible, oportunidad para amamantamiento, guarderías dentro del centro de trabajo y atención a hijos enfermos. La paciente que ha tenido visitas prenatales frecuentes con su obstetra puede sentirse apartada de su médico durante el intervalo entre el alta y la primer visita posparto. Durante ese periodo se sentirá tranquila si recibe consejo cuidadoso acerca de lo que tiene permitido hacer y qué puede esperar cuando llegue a casa. Debe recibir la instrucción de avisar al médico o a la enfermera en caso de fiebre, hemorragia vaginal o dolor de espalda que no se alivie con analgésicos de libre venta. Al momento del alta, es necesario informar a la paciente que seguirá presentando cantidades persistentes de loquios vaginales que irán disminuyendo en un lapso aproximado de tres semanas y tal vez por un breve periodo durante la cuarta o quinta semana después del parto.

Evaluación en la visita posparto

Al momento de la visita posparto (4 a 6 semanas después del alta del hospital) es necesario registrar el peso y la presión arterial. La mayoría de las pacientes conserva cerca de 60% de cualquier peso adicional a los 11 kg que se haya aumentado durante el embarazo. Cabe indicar una dieta adecuada si la paciente no ha regresado a un peso casi igual al que tenía antes del embarazo. Si al momento del alta del hospital presentaba anemia o ha tenido sangrados durante el puerperio, debe solicitarse una biometría hemática completa. La persistencia de sangrado uterino demanda indagación y tratamiento definitivo.

Es necesario examinar las mamas para determinar el uso de sostén adecuado, anormalidades de los pezones o de la lactación, y la presencia de cualquier tumoración. Debe instruirse a la paciente sobre el autoexamen mamario. Se requiere una valoración rectovaginal completa.

Las madres lactantes quizá muestren un estado hipoestrogénico del epitelio vaginal. La indicación de una crema vaginal con estrógenos que se aplique al momento de acostarse debe aliviar la sequedad local y la incomodidad durante el coito, sin los efectos colaterales de la terapia sistémica con estrógenos. Es necesario examinar el cuello uterino y obtener una muestra para Papanicolaou. Las mujeres con resultados prenatales normales en esta prueba siguen en riesgo de obtener un resultado anormal en su visita posparto.

Deben examinarse la incisión de episiotomía y las laceraciones reparadas, y determinar que el apoyo pélvico y perineal sea adecuado. Se indica la exploración bimanual del útero y anexos. Al momento de la exploración posparto, la mayoría de las pacientes tienen cierto grado de retroversión del útero, pero es posible que se corrija en poco tiempo. Si se percibe un descenso uterino importante, o si la paciente desarrolla incontinencia por estrés o cistocele o rectocele sintomáticos, se debe considerar la corrección quirúrgica si ya no se planean embarazos adicionales. Es mejor posponer la histerectomía o la reparación vaginal durante cuando menos tres meses después del parto para permitir la restauración máxima de las estructuras de apoyo pélvico.

La paciente puede reanudar todas sus actividades o trabajo si su evolución no ha tenido complicaciones hasta ese momento. De nuevo, es necesario aconsejarle acerca de sus prácticas de planificación familiar y uso de anticonceptivos. La visita posnatal es una oportunidad importante para considerar los trastornos generales, como dolor de espalda y depresión, y para discutir el tema de la alimentación e inmunización del lactante. Deben revisarse las complicaciones médicas que se hayan presentado durante el embarazo y discutir el impacto potencial a largo plazo de las mismas. La presión arterial debe normalizarse en las mujeres que hayan experimentado hipertensión gestacional o preeclampsia. También se recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa y orientar a las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. El rapport que se establece entre el obstetra y la paciente durante el periodo prenatal y posparto, da una oportunidad única para establecer un programa preventivo de salud en los siguientes años.

Fisiología

Las glándulas mamarias son glándulas exocrinas modificadas que sufren cambios anatómicos y fisiológicos notables durante el embarazo y en el puerperio inmediato. Su función es proporcionar nutrición al recién nacido y transferir anticuerpos de la madre al lactante.

Durante la primera mitad del embarazo, ocurre proliferación de células del epitelio alveolar, formación de nuevos conductos y desarrollo de la arquitectura de los lóbulos. En una fase posterior del embarazo, disminuye la proliferación y el epitelio se diferencia para la actividad secretora. Al final de la gestación, cada mama habrá aumentado cerca de 400 g. Los factores que contribuyen al aumento del tamaño de la mama incluyen hipertrofia de los vasos sanguíneos, células mioepitaliales y tejido conjuntivo; depósitos de grasa, y retención de agua y electrólitos. El flujo sanguíneo casi se duplica en comparación con el estado no gestante.

La lactación depende de un delicado equilibrio de varias hormonas. Un eje hipotálamo-hipofisario intacto es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactación, que se puede dividir en tres etapas: 1) mamogéneis, o crecimiento y desarrollo mamario; 2) lactogénesis, o inicio de la secreción de leche, y 3) galactopoyesis, o mantenimiento de la secreción láctea que ya se ha establecido (cuadro 10-2). El estrógeno es responsable del crecimiento del tejido de los conductos y de la gemación alveolar, en tanto que la progesterona se requiere para la maduración óptima de las glándulas alveolares. Las células troncales glandulares atraviesan por una diferenciación para convertirse en células secretoras y mioepiteliales por influencia de la prolactina, hormona del crecimiento, insulina, cortisol y factor de crecimiento epitelial. Aunque las células secretoras alveolares sintetizan de manera activa la grasa y proteínas de la leche desde la mitad del embarazo en adelante, sólo pequeñas cantidades se liberan hacia la luz; sin embargo, la lactación es posible si el embarazo se interrumpe durante el segundo trimestre.

La prolactina es una hormona necesaria para la producción de leche, pero la lactogénesis también requiere un ambiente bajo en estrógenos. Aunque las concentraciones de prolactina se siguen elevando a medida que avanza el embarazo, los esteroides sexuales de la placenta bloquean la actividad secretora del epitelio glandular que induce la prolactina. Parece ser que los esteroides sexuales y la prolactina tienen una actividad sinérgica en la mamogénesis, pero son antagónicas en la galactopoyesis. En consecuencia, la lactación no inicia sino hasta que las concentraciones plasmáticas de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano descienden después del parto. La progesterona inhibe la biosíntesis de lactosa y α-lactoalbúmina; los estrógenos antagonizan en forma directa el efecto lactógeno de la prolactina sobre la glándula mamaria al inhibir la producción de α-lactoalbúmina. Es posible que el lactógeno placentario humano también ejerza un efecto antagonista de la prolactina a través de fijación competitiva con los receptores de prolactina alveolares.

El mantenimiento de la secreción láctea ya establecida requiere la succión periódica y el vaciado de los conductos y alvéolos. La hormona del crecimiento, el cortisol, la tiroxina y la insulina ejercen un efecto permisivo. Se requiere prolactina para la galactopoyesis, pero no es obligatorio que existan altos niveles basales, porque las concentraciones de prolactina en la madre que lacta descienden de modo gradual durante el puerperio remoto y se acercan a las que existen en estado sin gestación. No obstante, si una mujer no amamanta a su bebé, sus concentraciones séricas de prolactina regresarán a valores sin embarazo en el curso de 2 a 3 semanas. Si la madre amamanta gemelos al mismo tiempo, la respuesta de la prolactina es de casi el doble que cuando se alimenta a un solo bebé, lo cual ilustra una sinergia aparente entre el número de pezones que se estimulan y la frecuencia del chupeteo. Es probable que el mecanismo a través del cual la succión estimula la prolactina implique la inhibición de la dopamina, que se considera el factor hipotalámico inhibidor de la prolactina.

La estimulación de los pezones mediante el chupeteo u otros estímulos físicos evoca una liberación refleja de oxitocina de la neurohipófisis. Debido a que es posible demostrar flujo sanguíneo retrógrado dentro del tallo hipofisario, la oxitocina puede llegar a la adenohipófisis en concentraciones muy altas, y afectar la liberación hipofisaria de prolactina de manera independiente de cualquier efecto de la dopamina. La mediación de la liberación de oxitocina ocurre por las fibras aferentes de los nervios intercostales cuarto a sexto, a través de las raíces dorsales de la médula espinal hacia el mesencéfalo.

Las neuronas paraventriculares y supraópticas del hipotálamo componen la vía aferente final del reflejo de eyección de leche. El sistema nervioso central puede modular la liberación de oxitocina ya sea a través de la estimulación o de la inhibición del hipotálamo, para aumentar o disminuir el factor inhibidor de prolactina (dopamina) y, por ende, la liberación de oxitocina de la hipófisis anterior. De este modo, las sensaciones positivas relacionadas con el amamantamiento y el llanto del lactante, y las actitudes positivas durante el embarazo y hacia la lactación, pueden mejorar la producción de leche y el éxito final del amamantamiento. De la misma manera, la expectativa de la lactación es suficiente para liberar oxitocina antes de la eyección de leche, pero no es eficaz para liberar prolactina en ausencia del chupeteo. Por el contrario, los estímulos negativos, como el dolor, estrés, temor, ansiedad, inseguridad o actitudes negativas, pueden inhibir el reflejo de eyección. Es posible que las concentraciones de oxitocina se eleven durante el orgasmo, y los estímulos sexuales pueden activar la eyección de leche.

Síntesis de la leche materna

Por último, la prolactina promueve la obtención de leche al inducir la síntesis de mRNA para la producción de las enzimas lácteas y las proteínas de la leche en la membrana de las células del epitelio mamario (células alveolares). Entonces, la síntesis y secreción de leche se inician a través de cuatro vías transcelulares y paracelulares importantes. Los sustratos de la producción de leche se derivan sobre todo del intestino materno o se producen en el hígado de la madre. La disponibilidad de estos sustratos se facilita por el aumento de 20 a 40% en el flujo sanguíneo a la glándula mamaria, el tracto gastrointestinal y el hígado, al igual que por el aumento en el gasto cardiaco durante el amamantamiento. El metabolismo de la glucosa es una función clave en la producción de leche materna, debido a que la lactosa se deriva de la glucosa y la galactosa; a su vez, esta última se deriva de la galactosa-6-fosfato. Una proteína específica, la α-lactoalbúmina, cataliza la síntesis de lactosa; esta enzima limitante se inhibe mediante las hormonas gonadales durante el embarazo. La prolactina y la insulina, que aumentan la captación de glucosa en las células mamarias, también estimulan la formación de triglicéridos. La síntesis de grasas ocurre en el retículo endoplásmico. La mayoría de las proteínas se sintetizan por primera vez en las células secretoras a partir de los aminoácidos esenciales y no esenciales en plasma. La prolactina induce la formación de la proteína láctea y de las enzimas mamarias, en tanto que el cortisol y la insulina la aumentan.

La leche materna madura contiene 7% de carbohidratos como lactosa, 3-5% de grasa, 0.9 de proteínas y 0.2% de minerales que se expresan como cenizas. Su contenido energético es de 60 a 75 kcal/dl. Alrededor de 25% del nitrógeno total en la leche humana representa compuestos no proteínicos (p. ej., urea, ácido úrico, creatinina y aminoácidos libres). Las principales proteínas de la leche materna son caseína, α-lactoalbúmina, lactoferrina, IgA, lisozima y albúmina. También contiene diversas enzimas que pueden contribuir a la digestión del lactante (p. ej., amilasa, catalasa, peroxidasa, lipasa, xantina oxidasa y fosfolipasa alcalina y ácida). La composición de ácidos grasos de la leche humana es rica en ácidos palmítico y oleico, y cambia en cierto grado según la dieta. Los principales iones y componentes minerales de la leche materna son Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl⁻, fósforo, sulfato y citrato. La concentración de calcio varía de 25-35 mg/dl y las concentraciones de fósforo van de 13-16 mg/dl. Los contenidos de hierro, cobre, cinc y oligoelementos metálicos varían de manera considerable. Todas las vitaminas, excepto la K, se encuentran en la leche humana en cantidades nutricionalmente adecuadas. La composición de la leche materna no se afecta en gran medida en función de la raza, edad, paridad, variaciones dietéticas normales, control moderado de la dieta en el posparto, pérdida de peso o ejercicios aeróbicos. En situaciones extremas, como las de los países en desarrollo donde existe inanición o la ingesta calórica diaria es menor a 1 600 kcal/d, puede haber reducción en su volumen y densidad calórica. Además, la composición de la leche no difiere entre las dos mamas, a menos que una de ellas esté infectada; sin embargo, el volumen y la concentración de sus ingredientes varían durante el curso del día. El volumen por amamantamiento aumenta en las últimas horas de la tarde y en la noche. El nitrógeno alcanza su máximo al final de la tarde. Las concentraciones de grasa son máximas en la mañana y más bajas en la noche. Los niveles de lactosa permanecen constantes.

El calostro, la secreción previa a la aparición de la leche, es una secreción alcalina de color amarillento que puede estar presente en los últimos meses del embarazo y los primeros 2 a 3 días luego del parto. Tiene mayor gravedad específica (1.040-1.060); mayor contenido de proteínas, vitamina A, inmunoglobulina, sodio y cloro, y menor contenido de carbohidratos, potasio y grasa que la leche materna madura. El calostro tiene una acción laxante normal y es el alimento natural ideal para el inicio de la alimentación.

Los iones y el agua atraviesan en ambas direcciones la membrana de las células alveolares. La leche humana difiere de la leche de muchas otras especies por tener menor concentración de iones monovalentes y mayor concentración de lactosa. La fase acuosa de la leche es isosmótica con el plasma; en consecuencia, mientras más alta es la lactosa, menor la concentración de iones. La proporción de potasio y sodio es de 3:1, tanto en la leche como en el líquido intracelular mamario. Debido a que la leche contiene alrededor de 87% de agua y la lactosa es el soluto con mayor actividad en sentido osmótico, la conclusión es que la producción de leche depende en gran medida de la producción de lactosa.

Importancia inmunológica de la leche materna

El sistema inmunitario del neonato y sus respuestas celulares son inmaduros. En particular, las respuestas de la IgM y la IgA son deficientes y la inmunidad celular es inadecuada durante varios meses. La transferencia materna de inmunoglobulinas a través de la leche proporciona apoyo al desarrollo del sistema inmunitario del lactante y, por ende, mejora las defensas del niño contra las infecciones. En la leche materna se encuentran todo tipo de inmunoglobulinas, pero la IgA constituye 90% dentro del calostro y la leche. La producción de inmunoglobulinas en la mama alcanza el máximo en la primera semana del posparto, y va disminuyendo después, a medida que aumenta la producción de proteínas específicas de la leche. Los anticuerpos lácteos contra las bacterias entéricas y sus productos antígenos son principalmente de la clase IgA. Los anticuerpos lácteos IgG e IgA proporcionan inmunidad humoral sistémica a corto plazo y entérica a largo plazo al neonato que se amamanta. La actividad de la IgA contra el virus de poliomielitis, presente en los neonatos que reciben leche materna, indica que existe cierta transferencia de los anticuerpos lácteos hacia el suero. Sin embargo, los lactantes humanos absorben a nivel sistémico los anticuerpos de la leche materna durante un periodo muy breve después del nacimiento. La protección a largo plazo contra las bacterias entéricas patógenas se obtiene por la absorción de la IgA láctea en la mucosa intestinal. Además de proporcionar inmunidad pasiva, existe evidencia de que las inmunoglobulinas lácteas pueden modular la inmunocompetencia del neonato, pero no se han descrito aún los mecanismos exactos. Por ejemplo, la secreción de IgA en la saliva de los lactantes que reciben amamantamiento es mayor que en los controles alimentados con biberón.

La leche materna es antiinfecciosa, ya que contiene más de 4 000 células/mm³, la mayoría de las cuales son leucocitos. El recuento celular es incluso mayor en el calostro. En la leche humana, los leucocitos son predominantemente mononucleares y macrófagos; están presentes tanto linfocitos T como B. Durante la infección materna, los linfocitos antígeno-específicos pueden migrar hacia la mucosa mamaria o producir inmunoglobulinas, que en ambos casos son clave para luchar contra la infección. Las inmunoglobulinas presentes son funcionales, como la IgA, IgG e IgM. La IgA secretora polimérica se transporta con facilidad a través de la membrana mucosa de la mama y bloquea los receptores mucosos de los agentes infecciosos.

Existen otros elementos en la leche materna aparte de las inmunoglobulinas y células que tienen un valor profiláctico contra las infecciones. La notable diferencia entre la flora intestinal de los lactantes amamantados y alimentados con biberón se debe a un carbohidrato dializable que contiene nitrógeno (factor bífido) que apoya el crecimiento del Lactobacillus bifidus en los recién nacidos que reciben leche materna. Las heces de los lactantes que reciben alimentación con biberón son más alcalinas y contienen organismos coliformes y de la especie Bacteroides. El L. bifidus inhibe el crecimiento de Shighella, Escherichia coli y levaduras. La leche humana también contiene un factor antimicrobiano inespecífico, la lisozima (una enzima termoestable, acidoestable que fragmenta los peptidoglucanos de las bacterias), y un “factor de resistencia” que protege al niño contra la infección por estafilococo. La lactoferrina, un quelante del hierro, ejerce un fuerte efecto bacteriostático sobre el estafilococo y la E. coli al privar al organismo de hierro. En la leche materna se encuentran tanto los componentes C3 y C4 del complemento como las antitoxinas para neutralizar el vibrión del cólera. La proteína insaturada unida a vitamina B₁₂ en la leche causa que dicha vitamina sea inutilizable para la E. coli y B. bacteroides. Por último, es posible que el interferón en la leche materna proporcione otro factor antiinfeccioso inespecífico.

La leche humana puede tener un valor profiláctico para las alergias alimenticias de la infancia. Durante el periodo neonatal aumenta la permeabilidad del intestino delgado a las macromoléculas. La IgA secretora en el calostro y la leche materna reduce la absorción de las macromoléculas externas hasta que se desarrolla la capacidad de producción endógena de IgA secretora de la lámina propia intestinal y los lóbulos linfáticos del recién nacido a los 2-3 meses de edad. La proteína de la leche de vaca puede ser muy alérgena en los lactantes predispuestos por herencia. La introducción de fórmulas libres de leche de vaca ha reducido la frecuencia de alergia a la leche. De este modo, los estudios comparativos sobre la frecuencia de alergia, infecciones virales y bacterianas, diarrea grave, enterocolitis necrotizante, tuberculosis y meningitis neonatal en lactantes alimentados con leche materna o biberón sustentan el concepto de que la leche materna cumple con una función protectora.

Ventajas y desventajas de la lactancia

A. Para la madre

1. Ventajas. La lactación es conveniente, económica y satisfactoria en sentido emocional para la mayoría de las mujeres. Ayuda a contraer el útero y acelera el proceso de involución uterina del posparto, incluyendo una disminución en la pérdida de sangre para la madre. Promueve la formación de lazos entre la madre y el lactante, al igual que la autoconfianza. Mejora la motilidad y absorción gastrointestinal en la madre. Cuando la mujer alimenta al niño de manera exclusiva por medio del amamantamiento, esto demora los ciclos menstruales. Según los estudios epidemiológicos, la lactación puede ayudar a proteger contra el cáncer premenopáusico y el cáncer ovárico. El American College of Obstetrics and Gynecologists recomienda que la lactación exclusiva continúe hasta que el lactante tenga cuando menos seis meses de edad.

2. Desventajas. La lactación regular restringe las actividades y para algunas madres puede resultar un inconveniente. Es posible tener éxito en el amamantamiento de gemelos, pero muy pocas mujeres están preparadas para las primeras semanas de alimentación casi continua. Cuando se ha practicado cesárea, es posible que se requieran modificaciones en las rutinas iniciales de amamantamiento; se puede desarrollar sensibilidad en los pezones y mastitis. En comparación con las mujeres que no lactan, las que amamantan tienen una disminución importante (media de 6.5%) en el contenido mineral óseo a los seis meses después del parto, pero existe una remineralización de “recuperación” después del destete.

Hay pocas contraindicaciones absolutas para la lactación (consulte Desventajas y contraindicaciones para el lactante).

B. Para el lactante

1. Desventajas. La leche materna es fácil de digerir, tiene la composición ideal, está disponible a la temperatura correcta y en el momento correcto, y está libre de contaminación bacteriana. Los hijos de madres que amamantan son menos propensos a contraer las siguientes enfermedades: diarrea, infección de vías respiratorias bajas, otitis media, neumonía, infección de vías urinarias, enterocolitis necrotizante, infección bacteriana invasiva y muerte súbita del lactante. Los bebés que reciben leche materna quizá tengan menor riesgo de desarrollar diabetes insulinodependiente, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, linfoma y enfermedades alérgicas en un periodo posterior de su vida. El chupeteo promueve la formación de lazos entre el lactante y la madre; es posible que mejore el desarrollo cognitivo y la inteligencia.

2. Desventajas y contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas para el amamantamiento incluyen que la madre utilice drogas ilícitas, exceso de alcohol o tenga virus de leucemia de células T humanas tipo I; cáncer mamario; infección activa por herpes simple en la mama; tuberculosis pulmonar activa o virus linfotrófico de células T humanas tipo I o II; galactosemia en el lactante; y uso materno de sustancias quimioterapéuticas contra el cáncer, uso reciente de isótopos radioactivos para diagnóstico o tratamiento, o exposición reciente a materiales radiactivos. Las precauciones específicas para medicamentos particulares deben revisarse cuando se receten fármacos a mujeres en periodo de lactación. En EU, la infección por HIV también es una contraindicación para el amamantamiento, debido a que se ha reconocido como un modo de transmisión del virus. La lactación puede representar un riesgo adicional de transmisión vertical (alrededor de 15%) por encima del que presentan los periodos preparto e intraparto. El riesgo de transmisión de HIV a través de la leche materna es más elevado en mujeres que adquirieron la infección durante el periodo de lactación. En países desarrollados, la mayoría de las mujeres que conocen su estado seropositivo eligen no amamantar; en países subdesarrollados, donde la lactación es esencial para la supervivencia del lactante, se recomienda que las madres amamanten, incluso si tienen esta infección.

La lactación no está contraindicada en el caso de madres con resultado positivo en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B o que tienen infección por virus de hepatitis C (positivas en anticuerpo del virus de hepatitis C o positivas para RNA viral). La fiebre o seropositividad debida a exposición crónica a citomegalovirus (CMV) tampoco representa una contraindicación para el amamantamiento. Se debe tener cuidado cuando se trata de bebés con bajo peso al nacer, en quienes es necesario ponderar el riesgo potencial de transmisión contra los beneficios nutricionales. Congelar y pasteurizar la leche materna puede disminuir la carga viral de CMV.

La leche de una madre con fibrosis quística tiene altas concentraciones de sodio y puede poner en riesgo de hipernatremia al lactante. Una mujer que tiene varicela clínicamente infecciosa debe aislarse del recién nacido y no debe amamantarlo ni darle el biberón. Una vez que el lactante haya recibido inmunoglobulina para varicela zoster y la madre no presente lesiones cutáneas en la mama, puede alimentarse al niño con leche extraída de la madre. Algunos lactantes sanos en otros sentidos desarrollan hiperbilirrubinemia no conjugada (que a veces supera 20 mg/dl) durante las primeras semanas de vida debido a la actividad inhibitoria normal de la glucoronil transferasa de la leche materna. El inhibidor puede ser un pregnanediol, aunque es probable que el aumento en la actividad de la lipasa y los ácidos grasos de la leche sean factores críticos.

En general, no es posible amamantar a los neonatos débiles, enfermos o muy prematuros, o a los lactantes con paladar hendido, atresia coanal y fenilcetonuria. Una práctica común en muchas guarderías es alimentar a los lactantes prematuros con leche humana que se obtiene fresca de sus madres o que se procesa de donadoras. No se han estudiado del todo los efectos de procesar y almacenar la leche sobre la persistencia de organismos vitales. Se ha documentado la transmisión del CMV a través de la leche materna y esto puede representar un peligro importante para los lactantes prematuros. Se recomienda que los neonatos prematuros seronegativos reciban leche sólo de donadoras seronegativas. Como la leche humana cuenta con los anticuerpos maternos, un lactante a término, sano en otros sentidos, puede tener mejores resultados si se le amamanta.

La lactación no está contraindicada en mujeres que se han sometido a cirugía cosmética de aumento de mamas con implantes de solución salina. Muchas mujeres con implantes mamarios tienen éxito en la lactación, pero la mamoplastia que implica autotrasplante de pezones corta los conductos galactóforos e impide el amamantamiento. La tasa de éxito de la lactación disminuye cerca de 25% y la necesidad de suplementar con fórmulas aumenta 19% en las mujeres después de una cirugía para aumento. Cuando se pierde la sensación del pezón debido a la cirugía mamaria, no es posible el amamantamiento. Es posible que otros factores posoperatorios, como el dolor mamario, la contractura capsular y la presión debida a un implante, comprometan la capacidad de una mujer para amamantar en forma exclusiva. Por último, la preocupación psicológica de que el amamantamiento ponga en juego los resultados de la cirugía cosmética puede interferir con los intentos de lactación.

Principios y técnicas de lactación

Si no hay complicaciones anatómicas o médicas, la primera lactación, la frecuencia y duración de las alimentaciones subsiguientes, determinan en gran medida el resultado del amamantamiento. Los lactantes y madres que pueden iniciar la alimentación en el curso de 1 a 2 h después del parto tienen más éxito que aquellos cuya interacción inicial se demora por varias horas. Es posible tener mayor éxito en el establecimiento de la lactación si el bebé permanece con la madre y ella puede alimentarlo según se requiera, durante intervalos adecuados a lo largo del periodo inicial de 24 h. La alimentación inicial debe durar 5 min con cada mama, a fin de condicionar el reflejo de eyección. Al principio, es posible que la frecuencia del amamantamiento sea muy irregular (8 a 10 h por día), pero después de 1 a 2 semanas se presentará un patrón regular de 4 a 6 h.

Cuando la leche “baja” en forma abrupta en el tercero o cuarto día del parto, ocurre un periodo inicial de incomodidad que produce congestión vascular y edema de las mamas. El bebé no se alimenta tanto por desarrollar una presión negativa intermitente como por un asimiento rítmico de la areola; el lactante “extrae” la leche hacia su boca. Se requiere poca fuerza para amamantar, porque los depósitos de leche pueden vaciarse y rellenarse sin succión. Las madres que lactan se percatan de una sensación de extracción y estrechamiento dentro de la mama al inicio del amamantamiento, después de que desaparece la congestión inicial de la mama. En consecuencia, están conscientes del reflejo de eyección de la leche, que incluso puede causar que ésta salga o se derrame.

Para algunas mujeres, el tema de la lactancia está asociado con muchas emociones y algunas se sienten casi abrumadas por el temor de no ser capaces de atender a sus bebés en ese sentido. Sin embargo, si los profesionales de salud se muestran compasivos y pacientes, en general una mujer que desee amamantar logrará hacerlo. El personal de salud debe asegurarse de que el bebé “se prenda” al pezón y a la areola, para que se alimente de manera apropiada sin causar dolor a la madre.

El bebé debe lactar en ambas mamas en cada ocasión, porque el llenado excesivo es el principal factor que impide el mantenimiento de la secreción de leche. Amamantar con una sola mama en cada ocasión inhibe el reflejo que se provoca en forma simultánea en ambas mamas. En consecuencia, lactar de manera alternada de una alimentación a la siguiente puede incrementar la incomodidad debida a congestión y reducir la producción de leche. Es útil que se enseñe a la madre a vaciar las mamas después de cada alimentación; es posible que un bebé somnoliento no logre esto. El uso de fórmulas suplementarias o de otros alimentos durante las primeras 6 a 8 semanas de lactancia puede interferir con ésta y debe evitarse, excepto que sea indispensable. La introducción de una tetilla artificial, que requiere un mecanismo diferente de succión, debilitará el reflejo de succión que se requiere para la lactancia. Algunos grupos, como La Leche League, recomiendan que los demás líquidos se administren con cuchara o gotero, en lugar de hacerlo con un biberón.

Al prepararse para amamantar, la madre debe: 1) lavarse las manos con agua y jabón, 2) limpiar los pezones y mamas con agua, y 3) adoptar una posición cómoda, de preferencia en una mecedora o silla de respaldo recto, con el lactante tocándole el pecho. Si la madre no puede sentarse derecha para amamantar al bebé debido a dolor por las suturas perineales, es posible que se sienta más cómoda recostada de lado. Una posición alterna es la de balón de fútbol americano. Una mujer con mamas grandes y pendulares puede tener dificultades para manejar tanto las mamas como al bebé. Si se recuesta al niño sobre una almohada, la madre tendrá las dos manos libres para guiar el pezón.

Cada bebé se amamanta de manera diferente; sin embargo, el siguiente procedimiento es exitoso en términos generales:

1. Debe permitirse que el recién nacido normal se alimente en cada mama según lo demande, o 3 a 4 h, durante 5 min por mama cada vez, en el primer día. En los siguientes días, se aumenta poco a poco el tiempo de alimentación para iniciar el reflejo de eyección, pero no debe superar 10-15 min por mama. El chupeteo que dura más de 15 min puede causar maceración y resquebrajamiento de los pezones y, en consecuencia, puede conducir a mastitis.

2. Si se toca la mejilla o el ángulo lateral de la boca del bebé, se estimulará el reflejo de volverse hacia el pezón y abrir la boca. El bebé se apoya con firmeza contra la mama, y el pezón y la areola se colocan dentro de la boca hasta el límite de la línea de ambos. La ligera presión negativa sostiene la tetilla en su lugar y la leche se obtiene por el movimiento peristáltico de la lengua. Comprimir el área alrededor de la areola y extraer una pequeña cantidad de calostro o leche para que el bebé la pruebe puede estimular la lactación.

3. Es necesario mantener despierto al bebé moviéndolo o meciéndolo, pero no deben darse golpecitos a los pies, mover su mandíbula, empujar su cabeza ni presionar sus mejillas.

4. Antes de retirar al lactante de la mama, se abre con suavidad su boca levantando el borde externo del labio superior para romper la succión.

Después de amamantarlo, se limpian con cuidado los pezones utilizando agua y después deben secarse.

Producción de leche

Los prodigiosos requerimientos de energía para la lactación se obtienen por la movilización de elementos de los tejidos maternos y de su ingesta dietética. Las reservas de grasa que se acumularon durante el embarazo se movilizan en la lactancia y con ello se promueve el regreso al peso y figura previos al embarazo. Diversos estudios sugieren que una mujer que lacta debe aumentar su ingesta normal diaria de alimentos en 500 kcal, pero las ingestas de 2 000 a 2 300 calorías son suficientes. Los aumentos diarios recomendados para la lactación son 20 g de proteína; un incremento de 20% de todas las vitaminas y minerales, excepto ácido fólico, que debe incrementarse en 50%; y 33% de calcio, fósforo y magnesio. No existe evidencia de que el aumento en la ingesta de líquidos incremente el volumen de leche. La restricción de éstos tiene poco efecto, debido a que se reducirá la excreción de orina para mantener la producción de leche.

Mientras se amamanta, la producción promedio de leche en el segundo día del posparto es cercana a 120 ml; esa cifra aumenta en alrededor de 180 ml para el tercer día del puerperio y hasta 240 ml para el cuarto día. Con el tiempo, la producción llega aproximadamente a 300 ml diarios.

Una buena regla general para el cálculo de la producción de leche para un día determinado en la semana posterior al parto consiste en multiplicar el número del día por 60. Esto da la cantidad aproximada en mililitros de leche que se secreta en 24 h.

Si todo sale bien, la mayoría de las pacientes lograrán una producción constante de leche después de 10-14 días. Es común encontrar una producción de 120-180 ml por alimento para el final de la segunda semana. Cuando ya se ha establecido la secreción libre de leche, puede haber incrementos notables.

La reducción anticipada de la producción de leche a menudo se debe a que no se han vaciado de manera adecuada las mamas por los esfuerzos débiles del bebé o los procedimientos ineficientes de lactación; problemas emocionales, como la aversión a la lactación; o complicaciones médicas, como la mastitis, enfermedad sistémica debilitante o síndrome de Sheehan.

El reposo adecuado es esencial para la lactación exitosa. En ocasiones es difícil garantizar una producción ideal de leche si la madre trabaja fuera de casa. Si no es posible reacomodar el horario de alimentación para encajar con los horarios de trabajo, o viceversa, quizá sea necesario realizar un vaciado manual o con tiraleche. La producción de leche se puede estimar pesando al lactante antes y después de alimentarlo. Si durante el amamantamiento el bebé tiene una evacuación, debe pesársele antes de cambiar el pañal.

Se requiere utilizar biberón en lugar del amamantamiento si la provisión de leche materna sigue siendo inadecuada (<50% de las necesidades del bebé) después de la tercera semana de esfuerzo, si el pezón o la mama presentan lesiones tan graves como para impedir la extracción con tiraleche, o si la madre está embarazada o tiene una grave enfermedad (física o mental). La nutrición proveniente de una mama que tiene una producción inadecuada de leche se puede complementar con el sistema Lact-Aid Nursing Trainer (Lact-Aid International, Athens, TN), que es un dispositivo que proporciona una fuente suplementaria de leche a través de una sonda capilar plástica que se coloca junto a la mama y que el bebé succiona de manera simultánea con el pezón. Las bolsas de plástico desechables que se utilizan como recipientes y la leche suplementaria se alientan colocando la bolsa junto a la madre. El dispositivo Lac-Aid se ha utilizado también para ayudar a amamantar a los lactantes prematuros y a reestablecer la lactancia materna después de un destete prematuro debido a enfermedad. El éxito a largo plazo de la lactancia aumenta gracias a un sistema estructurado de apoyo dentro del hogar, junto con visitas posnatales del personal de salud o de voluntarios experimentados.

Trastornos de la lactancia

A. Dolor en los pezones

La sensibilidad en los pezones, un síntoma común en los primeros días del amamantamiento, inicia en general cuando el bebé empieza a lactar. En cuanto la leche comienza a fluir, este síntoma desaparece. Si los tejidos maternos están inusualmente sensibles, el calor seco puede ser útil entre las sesiones de alimentación. Los protectores de pezón deben utilizarse sólo como último recurso, ya que interfieren con la succión normal. Los protectores de vidrio o plástico con pezones de goma son preferibles a aquellos que se fabrican sólo de goma.

El resquebrajamiento de los pezones causa dolor intenso e impide la eyección de leche. La infección local alrededor de las grietas puede conducir a mastitis. A menudo resulta eficaz la aplicación de un ungüento de vitamina A y D o de lanolina hidrosoluble, que no tiene que retirarse; para acelerar la curación se recomiendan los siguientes pasos. Aplicación de calor seco durante 20 min, cuatro veces al día, sosteniendo un foco de 60 vatios a 46 cm del pezón. La paciente debe extraer un poco de leche antes de iniciar la alimentación. El amamantamiento debe empezar en el lado opuesto de la grieta, con la otra mama expuesta al aire para permitir que la eyección inicial ocurra de manera automática. Entre sesiones de alimentación se aplica la leche extraída a los pezones y se deja secar. Si es necesario, debe usarse protector de pezón mientras se amamanta y puede tomar ibuprofeno o paracetamol, con o sin codeína, justo después de alimentar al niño. En raras ocasiones puede ser necesario dejar de lactar por un tiempo del lado afectado y vaciar la mama ya sea de manera manual o mediante extracción ligera. Otra alternativa para tratar las molestias en el pezón son las almohadillas comerciales de hidrogel. Se diseñaron para utilizarse dentro del sostén para prevenir y aliviar los pezones dolorosos, agrietados o sangrantes y para contribuir al proceso de curación. Las almohadillas de hidrogel tienen un bajo contenido de agua y alto en glicerina, lo cual proporciona humedad natural al área sin causar maceración de la piel. Los estudios recientes han mostrado que al conservar la humedad natural interna de la piel, el traumatismo del pezón mejora con mayor rapidez.

Una causa de dolor crónico e intenso en los pezones sin datos físicos notables es la infección por candidiasis. Se puede obtener alivio rápido al utilizar una crema tópica con nistatina. También deben tratarse el algodoncillo o la irritación del pañal producidas por Candida albicans y la vaginitis materna del mismo origen.

B. Congestión mamaria

La ingurgitación de las mamas ocurre en la primera semana del posparto y se debe a congestión vascular y acumulación de leche. La vascularidad y la inflamación aumentan al segundo día del puerperio y es posible que la areola o la mama se ingurgiten. El masaje a las mamas antes del parto y el amamantamiento durante todo el día ayudan a prevenir la congestión en estas pacientes. Cuando existe congestión de la areola, el pezón se ocluye y el recién nacido no puede asir de manera apropiada la areola. Con una ingurgitación moderadamente grave, las mamas se ponen firmes y calientes, y es posible palpar los lóbulos como masas sensibles e irregulares. Puede esperarse que se presente una incomodidad considerable y, con frecuencia, febrícula.

Los casos leves se pueden aliviar con paracetamol u otros analgésicos, compresas frías y extracción parcial de la leche antes de amamantar. En casos graves, la paciente debe vaciar las mamas en forma manual o con un tiraleche eléctrico. Los tratamientos alternativos para la congestión mamaria incluyen acupuntura, hojas de col, compresas frías de gel, tratamientos farmacológicos y ultrasonido, pero ninguno ha probado superioridad en el alivio de los síntomas.

C. Mastitis

La mastitis se presenta con más frecuencia en pacientes primíparas que lactan, y en general ocurre por Staphylococcus aureus coagulasa-positivo. La fiebre elevada nunca debe adjudicarse tan solo a una congestión mamaria simple. La inflamación de la mama rara vez comienza antes del quinto día posparto. Es más frecuente que los síntomas de un lóbulo eritematoso doloroso en el cuadrante externo de la mama se noten durante la segunda o tercera semana del puerperio. Es posible que ocurra inflamación debido al destete, cuando se interrumpe el flujo de leche, o que la madre que lacta haya adquirido una infección durante la estancia hospitalaria y la transmita a su hijo. La demostración de bacterias recubiertas de anticuerpos en la leche indica mastitis infecciosa. Muchos lactantes albergan una infección y, a su vez, infectan la mama de sus madres durante la lactancia. Debe sospecharse infección neonatal por estreptococos si la mastitis es recurrente o bilateral.

La infección puede limitarse a la región subareolar, pero con más frecuencia afecta un conducto galactóforo obstruido y el parénquima mamario circundante. Si no se trata de manera adecuada la celulitis, se puede desarrollar un absceso mamario. Cuando sólo está presente la mastitis, es mejor prevenir la estasis láctea continuando con el amamantamiento o utilizando un tiraleche. Aplique calor local, indique el uso de un sostén ajustado e instituya el tratamiento antibiótico adecuado. Las cefalosporinas, meticilina sódica y la dicloxacilina sódica son los antibióticos preferidos para combatir bacterias productoras de penicilinasa.

La presencia de edema con fóvea sobre el área inflamada y cualquier grado de fluctuación sugieren la formación de un absceso. Es necesario realizar una incisión y abrir las áreas loculadas para permitir su drenaje extenso, Aunque las técnicas correctas de amamantamiento y alternar las mamas puede disminuir la formación de grietas en los pezones y mastitis, en la actualidad existe evidencia insuficiente que muestre la eficacia de cualquier intervención, incluyendo instrucción sobre la lactancia, tratamientos farmacológicos y terapias alternativas, en cuanto a la ocurrencia de mastitis.

D. Complicaciones diversas

Un galactocele, o quiste con retención de leche, ocurre por el bloqueo de un conducto galactóforo. En general, se resolverá con compresas tibias y continuando con el amamantamiento. A veces el neonato rechaza una o ambas mamas. Los alimentos de sabor intenso, como frijoles, col, nabos, brócoli, cebollas, ajo y ruibarbo pueden causar aversión a la leche o cólico neonatal. Una causa común de problemas de la lactancia es la fatiga materna.

Inhibición y supresión de la lactación

A pesar del resurgimiento reciente en el amamantamiento en los países de Occidente, muchas mujeres no pueden o quieren hacerlo, y otras fallarán en el intento. La inhibición de la lactación es deseable también en casos de muerte fetal o neonatal.

El método más antiguo y sencillo para suprimirla consiste en dejar de amamantar, evitar la estimulación del pezón, refrenarse de extraer o bombear la leche y utilizar un sostén firme; los analgésicos también son útiles. Las pacientes se quejan de congestión mamaria (45%), dolor (45%) y de secreción mamaria (55%). Aunque es posible que la mama presente una ingurgitación considerable y que la paciente experimente incomodidad, la recolección de leche en el sistema de conductos suprimirá su producción y ocurrirá reabsorción. Después de casi 2-3 días, comenzará a disminuir la congestión y la paciente se sentirá cómoda de nuevo. La supresión médica de la lactación con estrógenos o bromocriptina ya no se recomienda debido a los efectos secundarios y las complicaciones médicas indeseables.