++
Las glándulas mamarias son glándulas exocrinas modificadas que sufren cambios anatómicos y fisiológicos notables durante el embarazo y en el puerperio inmediato. Su función es proporcionar nutrición al recién nacido y transferir anticuerpos de la madre al lactante.
++
Durante la primera mitad del embarazo, ocurre proliferación de células del epitelio alveolar, formación de nuevos conductos y desarrollo de la arquitectura de los lóbulos. En una fase posterior del embarazo, disminuye la proliferación y el epitelio se diferencia para la actividad secretora. Al final de la gestación, cada mama habrá aumentado cerca de 400 g. Los factores que contribuyen al aumento del tamaño de la mama incluyen hipertrofia de los vasos sanguíneos, células mioepitaliales y tejido conjuntivo; depósitos de grasa, y retención de agua y electrólitos. El flujo sanguíneo casi se duplica en comparación con el estado no gestante.
++
La lactación depende de un delicado equilibrio de varias hormonas. Un eje hipotálamo-hipofisario intacto es esencial para el inicio y mantenimiento de la lactación, que se puede dividir en tres etapas: 1) mamogéneis, o crecimiento y desarrollo mamario; 2) lactogénesis, o inicio de la secreción de leche, y 3) galactopoyesis, o mantenimiento de la secreción láctea que ya se ha establecido (cuadro 10-2). El estrógeno es responsable del crecimiento del tejido de los conductos y de la gemación alveolar, en tanto que la progesterona se requiere para la maduración óptima de las glándulas alveolares. Las células troncales glandulares atraviesan por una diferenciación para convertirse en células secretoras y mioepiteliales por influencia de la prolactina, hormona del crecimiento, insulina, cortisol y factor de crecimiento epitelial. Aunque las células secretoras alveolares sintetizan de manera activa la grasa y proteínas de la leche desde la mitad del embarazo en adelante, sólo pequeñas cantidades se liberan hacia la luz; sin embargo, la lactación es posible si el embarazo se interrumpe durante el segundo trimestre.
++
++
La prolactina es una hormona necesaria para la producción de leche, pero la lactogénesis también requiere un ambiente bajo en estrógenos. Aunque las concentraciones de prolactina se siguen elevando a medida que avanza el embarazo, los esteroides sexuales de la placenta bloquean la actividad secretora del epitelio glandular que induce la prolactina. Parece ser que los esteroides sexuales y la prolactina tienen una actividad sinérgica en la mamogénesis, pero son antagónicas en la galactopoyesis. En consecuencia, la lactación no inicia sino hasta que las concentraciones plasmáticas de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano descienden después del parto. La progesterona inhibe la biosíntesis de lactosa y α-lactoalbúmina; los estrógenos antagonizan en forma directa el efecto lactógeno de la prolactina sobre la glándula mamaria al inhibir la producción de α-lactoalbúmina. Es posible que el lactógeno placentario humano también ejerza un efecto antagonista de la prolactina a través de fijación competitiva con los receptores de prolactina alveolares.
++
El mantenimiento de la secreción láctea ya establecida requiere la succión periódica y el vaciado de los conductos y alvéolos. La hormona del crecimiento, el cortisol, la tiroxina y la insulina ejercen un efecto permisivo. Se requiere prolactina para la galactopoyesis, pero no es obligatorio que existan altos niveles basales, porque las concentraciones de prolactina en la madre que lacta descienden de modo gradual durante el puerperio remoto y se acercan a las que existen en estado sin gestación. No obstante, si una mujer no amamanta a su bebé, sus concentraciones séricas de prolactina regresarán a valores sin embarazo en el curso de 2 a 3 semanas. Si la madre amamanta gemelos al mismo tiempo, la respuesta de la prolactina es de casi el doble que cuando se alimenta a un solo bebé, lo cual ilustra una sinergia aparente entre el número de pezones que se estimulan y la frecuencia del chupeteo. Es probable que el mecanismo a través del cual la succión estimula la prolactina implique la inhibición de la dopamina, que se considera el factor hipotalámico inhibidor de la prolactina.
++
La estimulación de los pezones mediante el chupeteo u otros estímulos físicos evoca una liberación refleja de oxitocina de la neurohipófisis. Debido a que es posible demostrar flujo sanguíneo retrógrado dentro del tallo hipofisario, la oxitocina puede llegar a la adenohipófisis en concentraciones muy altas, y afectar la liberación hipofisaria de prolactina de manera independiente de cualquier efecto de la dopamina. La mediación de la liberación de oxitocina ocurre por las fibras aferentes de los nervios intercostales cuarto a sexto, a través de las raíces dorsales de la médula espinal hacia el mesencéfalo.
++
Las neuronas paraventriculares y supraópticas del hipotálamo componen la vía aferente final del reflejo de eyección de leche. El sistema nervioso central puede modular la liberación de oxitocina ya sea a través de la estimulación o de la inhibición del hipotálamo, para aumentar o disminuir el factor inhibidor de prolactina (dopamina) y, por ende, la liberación de oxitocina de la hipófisis anterior. De este modo, las sensaciones positivas relacionadas con el amamantamiento y el llanto del lactante, y las actitudes positivas durante el embarazo y hacia la lactación, pueden mejorar la producción de leche y el éxito final del amamantamiento. De la misma manera, la expectativa de la lactación es suficiente para liberar oxitocina antes de la eyección de leche, pero no es eficaz para liberar prolactina en ausencia del chupeteo. Por el contrario, los estímulos negativos, como el dolor, estrés, temor, ansiedad, inseguridad o actitudes negativas, pueden inhibir el reflejo de eyección. Es posible que las concentraciones de oxitocina se eleven durante el orgasmo, y los estímulos sexuales pueden activar la eyección de leche.
+++
Síntesis de la leche materna
++
Por último, la prolactina promueve la obtención de leche al inducir la síntesis de mRNA para la producción de las enzimas lácteas y las proteínas de la leche en la membrana de las células del epitelio mamario (células alveolares). Entonces, la síntesis y secreción de leche se inician a través de cuatro vías transcelulares y paracelulares importantes. Los sustratos de la producción de leche se derivan sobre todo del intestino materno o se producen en el hígado de la madre. La disponibilidad de estos sustratos se facilita por el aumento de 20 a 40% en el flujo sanguíneo a la glándula mamaria, el tracto gastrointestinal y el hígado, al igual que por el aumento en el gasto cardiaco durante el amamantamiento. El metabolismo de la glucosa es una función clave en la producción de leche materna, debido a que la lactosa se deriva de la glucosa y la galactosa; a su vez, esta última se deriva de la galactosa-6-fosfato. Una proteína específica, la α-lactoalbúmina, cataliza la síntesis de lactosa; esta enzima limitante se inhibe mediante las hormonas gonadales durante el embarazo. La prolactina y la insulina, que aumentan la captación de glucosa en las células mamarias, también estimulan la formación de triglicéridos. La síntesis de grasas ocurre en el retículo endoplásmico. La mayoría de las proteínas se sintetizan por primera vez en las células secretoras a partir de los aminoácidos esenciales y no esenciales en plasma. La prolactina induce la formación de la proteína láctea y de las enzimas mamarias, en tanto que el cortisol y la insulina la aumentan.
++
La leche materna madura contiene 7% de carbohidratos como lactosa, 3-5% de grasa, 0.9 de proteínas y 0.2% de minerales que se expresan como cenizas. Su contenido energético es de 60 a 75 kcal/dl. Alrededor de 25% del nitrógeno total en la leche humana representa compuestos no proteínicos (p. ej., urea, ácido úrico, creatinina y aminoácidos libres). Las principales proteínas de la leche materna son caseína, α-lactoalbúmina, lactoferrina, IgA, lisozima y albúmina. También contiene diversas enzimas que pueden contribuir a la digestión del lactante (p. ej., amilasa, catalasa, peroxidasa, lipasa, xantina oxidasa y fosfolipasa alcalina y ácida). La composición de ácidos grasos de la leche humana es rica en ácidos palmítico y oleico, y cambia en cierto grado según la dieta. Los principales iones y componentes minerales de la leche materna son Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl−, fósforo, sulfato y citrato. La concentración de calcio varía de 25-35 mg/dl y las concentraciones de fósforo van de 13-16 mg/dl. Los contenidos de hierro, cobre, cinc y oligoelementos metálicos varían de manera considerable. Todas las vitaminas, excepto la K, se encuentran en la leche humana en cantidades nutricionalmente adecuadas. La composición de la leche materna no se afecta en gran medida en función de la raza, edad, paridad, variaciones dietéticas normales, control moderado de la dieta en el posparto, pérdida de peso o ejercicios aeróbicos. En situaciones extremas, como las de los países en desarrollo donde existe inanición o la ingesta calórica diaria es menor a 1 600 kcal/d, puede haber reducción en su volumen y densidad calórica. Además, la composición de la leche no difiere entre las dos mamas, a menos que una de ellas esté infectada; sin embargo, el volumen y la concentración de sus ingredientes varían durante el curso del día. El volumen por amamantamiento aumenta en las últimas horas de la tarde y en la noche. El nitrógeno alcanza su máximo al final de la tarde. Las concentraciones de grasa son máximas en la mañana y más bajas en la noche. Los niveles de lactosa permanecen constantes.
++
El calostro, la secreción previa a la aparición de la leche, es una secreción alcalina de color amarillento que puede estar presente en los últimos meses del embarazo y los primeros 2 a 3 días luego del parto. Tiene mayor gravedad específica (1.040-1.060); mayor contenido de proteínas, vitamina A, inmunoglobulina, sodio y cloro, y menor contenido de carbohidratos, potasio y grasa que la leche materna madura. El calostro tiene una acción laxante normal y es el alimento natural ideal para el inicio de la alimentación.
++
Los iones y el agua atraviesan en ambas direcciones la membrana de las células alveolares. La leche humana difiere de la leche de muchas otras especies por tener menor concentración de iones monovalentes y mayor concentración de lactosa. La fase acuosa de la leche es isosmótica con el plasma; en consecuencia, mientras más alta es la lactosa, menor la concentración de iones. La proporción de potasio y sodio es de 3:1, tanto en la leche como en el líquido intracelular mamario. Debido a que la leche contiene alrededor de 87% de agua y la lactosa es el soluto con mayor actividad en sentido osmótico, la conclusión es que la producción de leche depende en gran medida de la producción de lactosa.
+++
Importancia inmunológica de la leche materna
++
El sistema inmunitario del neonato y sus respuestas celulares son inmaduros. En particular, las respuestas de la IgM y la IgA son deficientes y la inmunidad celular es inadecuada durante varios meses. La transferencia materna de inmunoglobulinas a través de la leche proporciona apoyo al desarrollo del sistema inmunitario del lactante y, por ende, mejora las defensas del niño contra las infecciones. En la leche materna se encuentran todo tipo de inmunoglobulinas, pero la IgA constituye 90% dentro del calostro y la leche. La producción de inmunoglobulinas en la mama alcanza el máximo en la primera semana del posparto, y va disminuyendo después, a medida que aumenta la producción de proteínas específicas de la leche. Los anticuerpos lácteos contra las bacterias entéricas y sus productos antígenos son principalmente de la clase IgA. Los anticuerpos lácteos IgG e IgA proporcionan inmunidad humoral sistémica a corto plazo y entérica a largo plazo al neonato que se amamanta. La actividad de la IgA contra el virus de poliomielitis, presente en los neonatos que reciben leche materna, indica que existe cierta transferencia de los anticuerpos lácteos hacia el suero. Sin embargo, los lactantes humanos absorben a nivel sistémico los anticuerpos de la leche materna durante un periodo muy breve después del nacimiento. La protección a largo plazo contra las bacterias entéricas patógenas se obtiene por la absorción de la IgA láctea en la mucosa intestinal. Además de proporcionar inmunidad pasiva, existe evidencia de que las inmunoglobulinas lácteas pueden modular la inmunocompetencia del neonato, pero no se han descrito aún los mecanismos exactos. Por ejemplo, la secreción de IgA en la saliva de los lactantes que reciben amamantamiento es mayor que en los controles alimentados con biberón.
++
La leche materna es antiinfecciosa, ya que contiene más de 4 000 células/mm3, la mayoría de las cuales son leucocitos. El recuento celular es incluso mayor en el calostro. En la leche humana, los leucocitos son predominantemente mononucleares y macrófagos; están presentes tanto linfocitos T como B. Durante la infección materna, los linfocitos antígeno-específicos pueden migrar hacia la mucosa mamaria o producir inmunoglobulinas, que en ambos casos son clave para luchar contra la infección. Las inmunoglobulinas presentes son funcionales, como la IgA, IgG e IgM. La IgA secretora polimérica se transporta con facilidad a través de la membrana mucosa de la mama y bloquea los receptores mucosos de los agentes infecciosos.
++
Existen otros elementos en la leche materna aparte de las inmunoglobulinas y células que tienen un valor profiláctico contra las infecciones. La notable diferencia entre la flora intestinal de los lactantes amamantados y alimentados con biberón se debe a un carbohidrato dializable que contiene nitrógeno (factor bífido) que apoya el crecimiento del Lactobacillus bifidus en los recién nacidos que reciben leche materna. Las heces de los lactantes que reciben alimentación con biberón son más alcalinas y contienen organismos coliformes y de la especie Bacteroides. El L. bifidus inhibe el crecimiento de Shighella, Escherichia coli y levaduras. La leche humana también contiene un factor antimicrobiano inespecífico, la lisozima (una enzima termoestable, acidoestable que fragmenta los peptidoglucanos de las bacterias), y un “factor de resistencia” que protege al niño contra la infección por estafilococo. La lactoferrina, un quelante del hierro, ejerce un fuerte efecto bacteriostático sobre el estafilococo y la E. coli al privar al organismo de hierro. En la leche materna se encuentran tanto los componentes C3 y C4 del complemento como las antitoxinas para neutralizar el vibrión del cólera. La proteína insaturada unida a vitamina B12 en la leche causa que dicha vitamina sea inutilizable para la E. coli y B. bacteroides. Por último, es posible que el interferón en la leche materna proporcione otro factor antiinfeccioso inespecífico.
++
La leche humana puede tener un valor profiláctico para las alergias alimenticias de la infancia. Durante el periodo neonatal aumenta la permeabilidad del intestino delgado a las macromoléculas. La IgA secretora en el calostro y la leche materna reduce la absorción de las macromoléculas externas hasta que se desarrolla la capacidad de producción endógena de IgA secretora de la lámina propia intestinal y los lóbulos linfáticos del recién nacido a los 2-3 meses de edad. La proteína de la leche de vaca puede ser muy alérgena en los lactantes predispuestos por herencia. La introducción de fórmulas libres de leche de vaca ha reducido la frecuencia de alergia a la leche. De este modo, los estudios comparativos sobre la frecuencia de alergia, infecciones virales y bacterianas, diarrea grave, enterocolitis necrotizante, tuberculosis y meningitis neonatal en lactantes alimentados con leche materna o biberón sustentan el concepto de que la leche materna cumple con una función protectora.
+++
Ventajas y desventajas de la lactancia
++
1. Ventajas. La lactación es conveniente, económica y satisfactoria en sentido emocional para la mayoría de las mujeres. Ayuda a contraer el útero y acelera el proceso de involución uterina del posparto, incluyendo una disminución en la pérdida de sangre para la madre. Promueve la formación de lazos entre la madre y el lactante, al igual que la autoconfianza. Mejora la motilidad y absorción gastrointestinal en la madre. Cuando la mujer alimenta al niño de manera exclusiva por medio del amamantamiento, esto demora los ciclos menstruales. Según los estudios epidemiológicos, la lactación puede ayudar a proteger contra el cáncer premenopáusico y el cáncer ovárico. El American College of Obstetrics and Gynecologists recomienda que la lactación exclusiva continúe hasta que el lactante tenga cuando menos seis meses de edad.
++
2. Desventajas. La lactación regular restringe las actividades y para algunas madres puede resultar un inconveniente. Es posible tener éxito en el amamantamiento de gemelos, pero muy pocas mujeres están preparadas para las primeras semanas de alimentación casi continua. Cuando se ha practicado cesárea, es posible que se requieran modificaciones en las rutinas iniciales de amamantamiento; se puede desarrollar sensibilidad en los pezones y mastitis. En comparación con las mujeres que no lactan, las que amamantan tienen una disminución importante (media de 6.5%) en el contenido mineral óseo a los seis meses después del parto, pero existe una remineralización de “recuperación” después del destete.
++
Hay pocas contraindicaciones absolutas para la lactación (consulte Desventajas y contraindicaciones para el lactante).
++
1. Desventajas. La leche materna es fácil de digerir, tiene la composición ideal, está disponible a la temperatura correcta y en el momento correcto, y está libre de contaminación bacteriana. Los hijos de madres que amamantan son menos propensos a contraer las siguientes enfermedades: diarrea, infección de vías respiratorias bajas, otitis media, neumonía, infección de vías urinarias, enterocolitis necrotizante, infección bacteriana invasiva y muerte súbita del lactante. Los bebés que reciben leche materna quizá tengan menor riesgo de desarrollar diabetes insulinodependiente, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, linfoma y enfermedades alérgicas en un periodo posterior de su vida. El chupeteo promueve la formación de lazos entre el lactante y la madre; es posible que mejore el desarrollo cognitivo y la inteligencia.
++
2. Desventajas y contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas para el amamantamiento incluyen que la madre utilice drogas ilícitas, exceso de alcohol o tenga virus de leucemia de células T humanas tipo I; cáncer mamario; infección activa por herpes simple en la mama; tuberculosis pulmonar activa o virus linfotrófico de células T humanas tipo I o II; galactosemia en el lactante; y uso materno de sustancias quimioterapéuticas contra el cáncer, uso reciente de isótopos radioactivos para diagnóstico o tratamiento, o exposición reciente a materiales radiactivos. Las precauciones específicas para medicamentos particulares deben revisarse cuando se receten fármacos a mujeres en periodo de lactación. En EU, la infección por HIV también es una contraindicación para el amamantamiento, debido a que se ha reconocido como un modo de transmisión del virus. La lactación puede representar un riesgo adicional de transmisión vertical (alrededor de 15%) por encima del que presentan los periodos preparto e intraparto. El riesgo de transmisión de HIV a través de la leche materna es más elevado en mujeres que adquirieron la infección durante el periodo de lactación. En países desarrollados, la mayoría de las mujeres que conocen su estado seropositivo eligen no amamantar; en países subdesarrollados, donde la lactación es esencial para la supervivencia del lactante, se recomienda que las madres amamanten, incluso si tienen esta infección.
++
La lactación no está contraindicada en el caso de madres con resultado positivo en la prueba de antígeno de superficie de hepatitis B o que tienen infección por virus de hepatitis C (positivas en anticuerpo del virus de hepatitis C o positivas para RNA viral). La fiebre o seropositividad debida a exposición crónica a citomegalovirus (CMV) tampoco representa una contraindicación para el amamantamiento. Se debe tener cuidado cuando se trata de bebés con bajo peso al nacer, en quienes es necesario ponderar el riesgo potencial de transmisión contra los beneficios nutricionales. Congelar y pasteurizar la leche materna puede disminuir la carga viral de CMV.
++
La leche de una madre con fibrosis quística tiene altas concentraciones de sodio y puede poner en riesgo de hipernatremia al lactante. Una mujer que tiene varicela clínicamente infecciosa debe aislarse del recién nacido y no debe amamantarlo ni darle el biberón. Una vez que el lactante haya recibido inmunoglobulina para varicela zoster y la madre no presente lesiones cutáneas en la mama, puede alimentarse al niño con leche extraída de la madre. Algunos lactantes sanos en otros sentidos desarrollan hiperbilirrubinemia no conjugada (que a veces supera 20 mg/dl) durante las primeras semanas de vida debido a la actividad inhibitoria normal de la glucoronil transferasa de la leche materna. El inhibidor puede ser un pregnanediol, aunque es probable que el aumento en la actividad de la lipasa y los ácidos grasos de la leche sean factores críticos.
++
En general, no es posible amamantar a los neonatos débiles, enfermos o muy prematuros, o a los lactantes con paladar hendido, atresia coanal y fenilcetonuria. Una práctica común en muchas guarderías es alimentar a los lactantes prematuros con leche humana que se obtiene fresca de sus madres o que se procesa de donadoras. No se han estudiado del todo los efectos de procesar y almacenar la leche sobre la persistencia de organismos vitales. Se ha documentado la transmisión del CMV a través de la leche materna y esto puede representar un peligro importante para los lactantes prematuros. Se recomienda que los neonatos prematuros seronegativos reciban leche sólo de donadoras seronegativas. Como la leche humana cuenta con los anticuerpos maternos, un lactante a término, sano en otros sentidos, puede tener mejores resultados si se le amamanta.
++
La lactación no está contraindicada en mujeres que se han sometido a cirugía cosmética de aumento de mamas con implantes de solución salina. Muchas mujeres con implantes mamarios tienen éxito en la lactación, pero la mamoplastia que implica autotrasplante de pezones corta los conductos galactóforos e impide el amamantamiento. La tasa de éxito de la lactación disminuye cerca de 25% y la necesidad de suplementar con fórmulas aumenta 19% en las mujeres después de una cirugía para aumento. Cuando se pierde la sensación del pezón debido a la cirugía mamaria, no es posible el amamantamiento. Es posible que otros factores posoperatorios, como el dolor mamario, la contractura capsular y la presión debida a un implante, comprometan la capacidad de una mujer para amamantar en forma exclusiva. Por último, la preocupación psicológica de que el amamantamiento ponga en juego los resultados de la cirugía cosmética puede interferir con los intentos de lactación.
+++
Principios y técnicas de lactación
++
Si no hay complicaciones anatómicas o médicas, la primera lactación, la frecuencia y duración de las alimentaciones subsiguientes, determinan en gran medida el resultado del amamantamiento. Los lactantes y madres que pueden iniciar la alimentación en el curso de 1 a 2 h después del parto tienen más éxito que aquellos cuya interacción inicial se demora por varias horas. Es posible tener mayor éxito en el establecimiento de la lactación si el bebé permanece con la madre y ella puede alimentarlo según se requiera, durante intervalos adecuados a lo largo del periodo inicial de 24 h. La alimentación inicial debe durar 5 min con cada mama, a fin de condicionar el reflejo de eyección. Al principio, es posible que la frecuencia del amamantamiento sea muy irregular (8 a 10 h por día), pero después de 1 a 2 semanas se presentará un patrón regular de 4 a 6 h.
++
Cuando la leche “baja” en forma abrupta en el tercero o cuarto día del parto, ocurre un periodo inicial de incomodidad que produce congestión vascular y edema de las mamas. El bebé no se alimenta tanto por desarrollar una presión negativa intermitente como por un asimiento rítmico de la areola; el lactante “extrae” la leche hacia su boca. Se requiere poca fuerza para amamantar, porque los depósitos de leche pueden vaciarse y rellenarse sin succión. Las madres que lactan se percatan de una sensación de extracción y estrechamiento dentro de la mama al inicio del amamantamiento, después de que desaparece la congestión inicial de la mama. En consecuencia, están conscientes del reflejo de eyección de la leche, que incluso puede causar que ésta salga o se derrame.
++
Para algunas mujeres, el tema de la lactancia está asociado con muchas emociones y algunas se sienten casi abrumadas por el temor de no ser capaces de atender a sus bebés en ese sentido. Sin embargo, si los profesionales de salud se muestran compasivos y pacientes, en general una mujer que desee amamantar logrará hacerlo. El personal de salud debe asegurarse de que el bebé “se prenda” al pezón y a la areola, para que se alimente de manera apropiada sin causar dolor a la madre.
++
El bebé debe lactar en ambas mamas en cada ocasión, porque el llenado excesivo es el principal factor que impide el mantenimiento de la secreción de leche. Amamantar con una sola mama en cada ocasión inhibe el reflejo que se provoca en forma simultánea en ambas mamas. En consecuencia, lactar de manera alternada de una alimentación a la siguiente puede incrementar la incomodidad debida a congestión y reducir la producción de leche. Es útil que se enseñe a la madre a vaciar las mamas después de cada alimentación; es posible que un bebé somnoliento no logre esto. El uso de fórmulas suplementarias o de otros alimentos durante las primeras 6 a 8 semanas de lactancia puede interferir con ésta y debe evitarse, excepto que sea indispensable. La introducción de una tetilla artificial, que requiere un mecanismo diferente de succión, debilitará el reflejo de succión que se requiere para la lactancia. Algunos grupos, como La Leche League, recomiendan que los demás líquidos se administren con cuchara o gotero, en lugar de hacerlo con un biberón.
++
Al prepararse para amamantar, la madre debe: 1) lavarse las manos con agua y jabón, 2) limpiar los pezones y mamas con agua, y 3) adoptar una posición cómoda, de preferencia en una mecedora o silla de respaldo recto, con el lactante tocándole el pecho. Si la madre no puede sentarse derecha para amamantar al bebé debido a dolor por las suturas perineales, es posible que se sienta más cómoda recostada de lado. Una posición alterna es la de balón de fútbol americano. Una mujer con mamas grandes y pendulares puede tener dificultades para manejar tanto las mamas como al bebé. Si se recuesta al niño sobre una almohada, la madre tendrá las dos manos libres para guiar el pezón.
++
Cada bebé se amamanta de manera diferente; sin embargo, el siguiente procedimiento es exitoso en términos generales:
Debe permitirse que el recién nacido normal se alimente en cada mama según lo demande, o 3 a 4 h, durante 5 min por mama cada vez, en el primer día. En los siguientes días, se aumenta poco a poco el tiempo de alimentación para iniciar el reflejo de eyección, pero no debe superar 10-15 min por mama. El chupeteo que dura más de 15 min puede causar maceración y resquebrajamiento de los pezones y, en consecuencia, puede conducir a mastitis.
Si se toca la mejilla o el ángulo lateral de la boca del bebé, se estimulará el reflejo de volverse hacia el pezón y abrir la boca. El bebé se apoya con firmeza contra la mama, y el pezón y la areola se colocan dentro de la boca hasta el límite de la línea de ambos. La ligera presión negativa sostiene la tetilla en su lugar y la leche se obtiene por el movimiento peristáltico de la lengua. Comprimir el área alrededor de la areola y extraer una pequeña cantidad de calostro o leche para que el bebé la pruebe puede estimular la lactación.
Es necesario mantener despierto al bebé moviéndolo o meciéndolo, pero no deben darse golpecitos a los pies, mover su mandíbula, empujar su cabeza ni presionar sus mejillas.
Antes de retirar al lactante de la mama, se abre con suavidad su boca levantando el borde externo del labio superior para romper la succión.
++
Después de amamantarlo, se limpian con cuidado los pezones utilizando agua y después deben secarse.
++
Los prodigiosos requerimientos de energía para la lactación se obtienen por la movilización de elementos de los tejidos maternos y de su ingesta dietética. Las reservas de grasa que se acumularon durante el embarazo se movilizan en la lactancia y con ello se promueve el regreso al peso y figura previos al embarazo. Diversos estudios sugieren que una mujer que lacta debe aumentar su ingesta normal diaria de alimentos en 500 kcal, pero las ingestas de 2 000 a 2 300 calorías son suficientes. Los aumentos diarios recomendados para la lactación son 20 g de proteína; un incremento de 20% de todas las vitaminas y minerales, excepto ácido fólico, que debe incrementarse en 50%; y 33% de calcio, fósforo y magnesio. No existe evidencia de que el aumento en la ingesta de líquidos incremente el volumen de leche. La restricción de éstos tiene poco efecto, debido a que se reducirá la excreción de orina para mantener la producción de leche.
++
Mientras se amamanta, la producción promedio de leche en el segundo día del posparto es cercana a 120 ml; esa cifra aumenta en alrededor de 180 ml para el tercer día del puerperio y hasta 240 ml para el cuarto día. Con el tiempo, la producción llega aproximadamente a 300 ml diarios.
++
Una buena regla general para el cálculo de la producción de leche para un día determinado en la semana posterior al parto consiste en multiplicar el número del día por 60. Esto da la cantidad aproximada en mililitros de leche que se secreta en 24 h.
++
Si todo sale bien, la mayoría de las pacientes lograrán una producción constante de leche después de 10-14 días. Es común encontrar una producción de 120-180 ml por alimento para el final de la segunda semana. Cuando ya se ha establecido la secreción libre de leche, puede haber incrementos notables.
++
La reducción anticipada de la producción de leche a menudo se debe a que no se han vaciado de manera adecuada las mamas por los esfuerzos débiles del bebé o los procedimientos ineficientes de lactación; problemas emocionales, como la aversión a la lactación; o complicaciones médicas, como la mastitis, enfermedad sistémica debilitante o síndrome de Sheehan.
++
El reposo adecuado es esencial para la lactación exitosa. En ocasiones es difícil garantizar una producción ideal de leche si la madre trabaja fuera de casa. Si no es posible reacomodar el horario de alimentación para encajar con los horarios de trabajo, o viceversa, quizá sea necesario realizar un vaciado manual o con tiraleche. La producción de leche se puede estimar pesando al lactante antes y después de alimentarlo. Si durante el amamantamiento el bebé tiene una evacuación, debe pesársele antes de cambiar el pañal.
++
Se requiere utilizar biberón en lugar del amamantamiento si la provisión de leche materna sigue siendo inadecuada (<50% de las necesidades del bebé) después de la tercera semana de esfuerzo, si el pezón o la mama presentan lesiones tan graves como para impedir la extracción con tiraleche, o si la madre está embarazada o tiene una grave enfermedad (física o mental). La nutrición proveniente de una mama que tiene una producción inadecuada de leche se puede complementar con el sistema Lact-Aid Nursing Trainer (Lact-Aid International, Athens, TN), que es un dispositivo que proporciona una fuente suplementaria de leche a través de una sonda capilar plástica que se coloca junto a la mama y que el bebé succiona de manera simultánea con el pezón. Las bolsas de plástico desechables que se utilizan como recipientes y la leche suplementaria se alientan colocando la bolsa junto a la madre. El dispositivo Lac-Aid se ha utilizado también para ayudar a amamantar a los lactantes prematuros y a reestablecer la lactancia materna después de un destete prematuro debido a enfermedad. El éxito a largo plazo de la lactancia aumenta gracias a un sistema estructurado de apoyo dentro del hogar, junto con visitas posnatales del personal de salud o de voluntarios experimentados.
+++
Trastornos de la lactancia
+++
A. Dolor en los pezones
++
La sensibilidad en los pezones, un síntoma común en los primeros días del amamantamiento, inicia en general cuando el bebé empieza a lactar. En cuanto la leche comienza a fluir, este síntoma desaparece. Si los tejidos maternos están inusualmente sensibles, el calor seco puede ser útil entre las sesiones de alimentación. Los protectores de pezón deben utilizarse sólo como último recurso, ya que interfieren con la succión normal. Los protectores de vidrio o plástico con pezones de goma son preferibles a aquellos que se fabrican sólo de goma.
++
El resquebrajamiento de los pezones causa dolor intenso e impide la eyección de leche. La infección local alrededor de las grietas puede conducir a mastitis. A menudo resulta eficaz la aplicación de un ungüento de vitamina A y D o de lanolina hidrosoluble, que no tiene que retirarse; para acelerar la curación se recomiendan los siguientes pasos. Aplicación de calor seco durante 20 min, cuatro veces al día, sosteniendo un foco de 60 vatios a 46 cm del pezón. La paciente debe extraer un poco de leche antes de iniciar la alimentación. El amamantamiento debe empezar en el lado opuesto de la grieta, con la otra mama expuesta al aire para permitir que la eyección inicial ocurra de manera automática. Entre sesiones de alimentación se aplica la leche extraída a los pezones y se deja secar. Si es necesario, debe usarse protector de pezón mientras se amamanta y puede tomar ibuprofeno o paracetamol, con o sin codeína, justo después de alimentar al niño. En raras ocasiones puede ser necesario dejar de lactar por un tiempo del lado afectado y vaciar la mama ya sea de manera manual o mediante extracción ligera. Otra alternativa para tratar las molestias en el pezón son las almohadillas comerciales de hidrogel. Se diseñaron para utilizarse dentro del sostén para prevenir y aliviar los pezones dolorosos, agrietados o sangrantes y para contribuir al proceso de curación. Las almohadillas de hidrogel tienen un bajo contenido de agua y alto en glicerina, lo cual proporciona humedad natural al área sin causar maceración de la piel. Los estudios recientes han mostrado que al conservar la humedad natural interna de la piel, el traumatismo del pezón mejora con mayor rapidez.
++
Una causa de dolor crónico e intenso en los pezones sin datos físicos notables es la infección por candidiasis. Se puede obtener alivio rápido al utilizar una crema tópica con nistatina. También deben tratarse el algodoncillo o la irritación del pañal producidas por Candida albicans y la vaginitis materna del mismo origen.
+++
B. Congestión mamaria
++
La ingurgitación de las mamas ocurre en la primera semana del posparto y se debe a congestión vascular y acumulación de leche. La vascularidad y la inflamación aumentan al segundo día del puerperio y es posible que la areola o la mama se ingurgiten. El masaje a las mamas antes del parto y el amamantamiento durante todo el día ayudan a prevenir la congestión en estas pacientes. Cuando existe congestión de la areola, el pezón se ocluye y el recién nacido no puede asir de manera apropiada la areola. Con una ingurgitación moderadamente grave, las mamas se ponen firmes y calientes, y es posible palpar los lóbulos como masas sensibles e irregulares. Puede esperarse que se presente una incomodidad considerable y, con frecuencia, febrícula.
++
Los casos leves se pueden aliviar con paracetamol u otros analgésicos, compresas frías y extracción parcial de la leche antes de amamantar. En casos graves, la paciente debe vaciar las mamas en forma manual o con un tiraleche eléctrico. Los tratamientos alternativos para la congestión mamaria incluyen acupuntura, hojas de col, compresas frías de gel, tratamientos farmacológicos y ultrasonido, pero ninguno ha probado superioridad en el alivio de los síntomas.
++
La mastitis se presenta con más frecuencia en pacientes primíparas que lactan, y en general ocurre por Staphylococcus aureus coagulasa-positivo. La fiebre elevada nunca debe adjudicarse tan solo a una congestión mamaria simple. La inflamación de la mama rara vez comienza antes del quinto día posparto. Es más frecuente que los síntomas de un lóbulo eritematoso doloroso en el cuadrante externo de la mama se noten durante la segunda o tercera semana del puerperio. Es posible que ocurra inflamación debido al destete, cuando se interrumpe el flujo de leche, o que la madre que lacta haya adquirido una infección durante la estancia hospitalaria y la transmita a su hijo. La demostración de bacterias recubiertas de anticuerpos en la leche indica mastitis infecciosa. Muchos lactantes albergan una infección y, a su vez, infectan la mama de sus madres durante la lactancia. Debe sospecharse infección neonatal por estreptococos si la mastitis es recurrente o bilateral.
++
La infección puede limitarse a la región subareolar, pero con más frecuencia afecta un conducto galactóforo obstruido y el parénquima mamario circundante. Si no se trata de manera adecuada la celulitis, se puede desarrollar un absceso mamario. Cuando sólo está presente la mastitis, es mejor prevenir la estasis láctea continuando con el amamantamiento o utilizando un tiraleche. Aplique calor local, indique el uso de un sostén ajustado e instituya el tratamiento antibiótico adecuado. Las cefalosporinas, meticilina sódica y la dicloxacilina sódica son los antibióticos preferidos para combatir bacterias productoras de penicilinasa.
++
La presencia de edema con fóvea sobre el área inflamada y cualquier grado de fluctuación sugieren la formación de un absceso. Es necesario realizar una incisión y abrir las áreas loculadas para permitir su drenaje extenso, Aunque las técnicas correctas de amamantamiento y alternar las mamas puede disminuir la formación de grietas en los pezones y mastitis, en la actualidad existe evidencia insuficiente que muestre la eficacia de cualquier intervención, incluyendo instrucción sobre la lactancia, tratamientos farmacológicos y terapias alternativas, en cuanto a la ocurrencia de mastitis.
+++
D. Complicaciones diversas
++
Un galactocele, o quiste con retención de leche, ocurre por el bloqueo de un conducto galactóforo. En general, se resolverá con compresas tibias y continuando con el amamantamiento. A veces el neonato rechaza una o ambas mamas. Los alimentos de sabor intenso, como frijoles, col, nabos, brócoli, cebollas, ajo y ruibarbo pueden causar aversión a la leche o cólico neonatal. Una causa común de problemas de la lactancia es la fatiga materna.
+++
Inhibición y supresión de la lactación
++
A pesar del resurgimiento reciente en el amamantamiento en los países de Occidente, muchas mujeres no pueden o quieren hacerlo, y otras fallarán en el intento. La inhibición de la lactación es deseable también en casos de muerte fetal o neonatal.
++
El método más antiguo y sencillo para suprimirla consiste en dejar de amamantar, evitar la estimulación del pezón, refrenarse de extraer o bombear la leche y utilizar un sostén firme; los analgésicos también son útiles. Las pacientes se quejan de congestión mamaria (45%), dolor (45%) y de secreción mamaria (55%). Aunque es posible que la mama presente una ingurgitación considerable y que la paciente experimente incomodidad, la recolección de leche en el sistema de conductos suprimirá su producción y ocurrirá reabsorción. Después de casi 2-3 días, comenzará a disminuir la congestión y la paciente se sentirá cómoda de nuevo. La supresión médica de la lactación con estrógenos o bromocriptina ya no se recomienda debido a los efectos secundarios y las complicaciones médicas indeseables.
+
American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus in the United States (RE9542).
Pediatrics 2003;112:1196.
[PubMed: PMID: 14595069]
+
American Academy of Pediatrics Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics 2005;115:496.
[PubMed: PMID: 15687461]
+
American College of Obstetricians and Gynecologists. Breastfeeding: Maternal and Infant Aspects. ACOG Clinical Review Volume 12, issue 1. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007.
+
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Breastfeeding: Maternal and Infant Aspects. ACOG Committee Opinion No. 361. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007.
[PubMed: PMID: 17267864]
+
Briggs
G.G., Freeman
R.K., Yaffe
S.J. (eds). Drugs in Pregnancy and Lactation. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
+
Crepinsek
M.A., Crowe
L., Michener
K.,
et al. Interventions for preventing mastitis after childbirth.
Cochrane Database Syst Rev 2010;8: CD007239.
[PubMed: PMID: 20687084]
+
Cruz
N., Korchin
L. Breastfeeding after augmentation mammoplasty with saline implants.
Ann Plastic Surg 2010; 64: 530–533.
[PubMed: PMID: 20354430]
+
Gartner
L.M., Morton
J., Lawrence
R.A.,
et al. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics 2005;115:496.
[PubMed: PMID: 15687461]
+
Reshi
P., Lone
I.M. Human immunodeficiency virus and pregnancy.
Arch Gynecol Obstet 2010;281:781.
[PubMed: PMID: 20035338]