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La visita prenatal inicial es importante para valorar y evaluar el riesgo durante el embarazo, y debería ocurrir desde el momento en que éste inicia, de preferencia en el primer trimestre. La información de vital importancia incluye los antecedentes médicos y obstétricos de la madre, exploración física y resultados clave de laboratorio.
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Los extremos etarios aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto. Las adolescentes están en mayor riesgo de preeclampsia-eclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y desnutrición materna.
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Las mujeres de mayor edad al momento del parto están en mayor riesgo de preeclampsia, diabetes y obesidad, al igual que de otros padecimientos médicos. En mujeres con una edad materna avanzada existe mayor riesgo de cesárea, mortinatalidad y placenta adherente (acreta).
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El riesgo de aneuploidía fetal aumenta con la edad; no obstante, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha recomendado que ya no se utilice la edad materna de 35 años como puntuación de corte para determinar a quién se le ofrecen pruebas de detección y a quién se le indican pruebas invasivas. En lugar de ello, debe proporcionarse orientación a la paciente sobre las opciones relacionadas con detección en suero materno, ecografía, pruebas invasivas, o todas las anteriores, dependiendo de sus deseos.
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B. Modalidad de la concepción
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Es importante diferenciar entre el embarazo espontáneo y aquel que es producto de técnicas de reproducción asistida (ART). El uso de ART aumenta los riesgos de mortalidad perinatal (tanto mortinatalidad como muerte neonatal temprana), gestación múltiple, parto prematuro (tanto en gestaciones únicas como múltiples), anomalías congénitas y bajo peso al nacer.
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C. Antecedentes médicos
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Muchos trastornos médicos pueden complicar el curso del embarazo para la madre y, por ende, para el feto. Es importante que se atiendan estas enfermedades y se determine su gravedad antes de que la concepción sea posible. Durante el embarazo, la paciente puede requerir un manejo intensivo y de visitas y pruebas adicionales, para dar seguimiento al curso de la enfermedad, además de interconsulta o manejo con un especialista de alto riesgo. El cuadro 12-2 indica algunos de los trastornos más importantes que pueden complicar un embarazo.
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D. Antecedentes familiares
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Los antecedentes familiares detallados son útiles para determinar cualquier incremento en el riesgo de enfermedades hereditarias (p. ej., Tay-Sachs, fibrosis quística, anemia drepanocítica) que pueden afectar a la madre o al feto durante el embarazo o al feto después del parto. Otros datos pertinentes incluyen los antecedentes familiares de tromboembolia, defectos del nacimiento (en particular las anomalías cardiacas) e historial médico de familiares en primer grado (específicamente diabetes).
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F. Antecedentes étnicos
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La detección generalizada de ciertos trastornos genéticos hereditarios no es eficiente en costos debido a la relativa rareza de esos genes en la población general. Sin embargo, muchos trastornos genéticos afectan de manera desproporcionada a ciertos grupos étnicos, lo cual permite una detección costo-efectiva para esos grupos específicos. El cuadro 12-3 señala varias enfermedades hereditarias comunes para las que es posible la detección. Incluye el grupo de riesgo y el método de detección.
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F. Antecedentes obstétricos
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1. Aborto recurrente. El diagnóstico de aborto recurrente se hace después de tres o más pérdidas espontáneas consecutivas de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación. Es mejor investigar la posibilidad de aborto recurrente antes de que ocurra otro embarazo; se pueden iniciar las pruebas después de dos pérdidas; sin embargo, si la paciente está embarazada, es necesario realizar tantos de los estudios diagnósticos como sea posible.
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Cariotipo de muestra de aborto.
Cariotipo de los padres.
Evaluación de anomalías cervicales y uterinas.
Detección de anormalidades hormonales (es decir, hipotiroidismo).
Valoración de enfermedad infecciosa de vías genitales.
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No ha quedado clara la asociación entre las trombofilias hereditarias y los abortos recurrentes; en consecuencia, actualmente no se recomiendan las pruebas para estos trastornos dentro del entorno clínico. La detección de los anticuerpos antifosfolípidos (trombofilia adquirida) puede ser apropiada.
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2. Mortinatalidad o muerte neonatal anteriores. Los antecedentes de mortinatalidad o de una muerte neonatal deberían ser una indicación para la investigación inmediata acerca de las condiciones o circunstancias que rodearon ese hecho. Si el fallecimiento fue resultado de un suceso no recurrente, como prolapso del cordón o lesión traumática, entonces el embarazo actual tiene un riesgo similar al del embarazo anterior. Sin embargo, la mortinatalidad o la muerte neonatal pueden sugerir una anormalidad citogenética, síndrome de malformación estructural o hemorragia fetomaterna. Es vital la revisión del expediente médico, incluyendo necropsia, patología placentaria y cariotipo, en caso de haberse obtenido. Como con la pérdida fetal, no es clara la asociación entre un suceso inexplicable de mortinatalidad y las trombofilias hereditarias, y no se recomienda realizar pruebas, aunque es posible considerar análisis para detección de trombofilia en la madre cuando la mortinatalidad se ha asociado con trombosis o infarto placentario grave, restricción importante del crecimiento fetal o en una paciente con antecedentes de trombosis.
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3. Partos prematuros anteriores. Los antecedentes de prematurez conllevan mayor riesgo de parto prematuro en los siguientes embarazos. El riesgo de que ocurra esto aumenta en proporción directa con el número de partos prematuros anteriores, y disminuye con cada parto subsiguiente que sea a término. El riesgo de recurrencia también se eleva a medida que es menor la edad gestacional del parto prematuro anterior. A pesar de intensas investigaciones, la frecuencia de prematurez ha aumentado ligeramente en EU, debido en gran medida a la intervención médica que produce los nacimientos prematuros por indicación médica; 85% de estos partos ocurre entre las 32 y 36 semanas, 6/7 días, y comportan una morbilidad fetal o neonatal mínima. No obstante, el 15% restante representa casi todos los casos de morbilidad y mortalidad perinatal. Las causas comunes de morbilidad perinatal en lactantes prematuros incluyen síndrome de insuficiencia respiratoria, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, sepsis, apnea, retinopatía del prematuro e hiperbilirrubinemia. Los partos prematuros pueden dividirse en dos tipos: espontáneos e indicados; estos últimos ocurren como producto de trastornos médicos u obstétricos que ponen en riesgo a la madre o al feto. Los factores clínicos de riesgo que se asocian con más frecuencia al parto prematuro incluyen antecedentes de parto prematuro, infección de vías genitales, raza no blanca, gestaciones múltiples, hemorragia en el segundo trimestre y bajo peso previo al embarazo. Los recientes estudios multicentro han mostrado que la progesterona, en la forma de caproato de 17α-hidroxiprogesterona, que se administra como inyección semanal de 250 mg desde el segundo trimestre, puede disminuir el riesgo de este problema en pacientes con antecedentes de parto prematuro espontáneo.
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4. Isoinmunización por Rh o incompatibilidad ABO. Todas las pacientes embarazadas deben someterse a detección de anticuerpos en la primera visita prenatal. Aquellas pacientes Rh (D) negativo, sin evidencia de isoinmunización anti D, deben recibir inmunoglobulina Rh (D) (RhoGAM; Ortho-Clinical Diagnostics, Rochester, NY), 300 μg a las 28 semanas de gestación. En pacientes con sensibilización Rh(D) puede darse seguimiento con valoraciones maternas o amniocentesis, para determinar el tipo de sangre del feto, seguido de amniocentesis en serie para ΔOD450 o mediciones en serie de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media, al igual que muestras de sangre fetal por medio de cordocentesis.
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5. Preeclampsia-eclampsia anteriores. La ocurrencia previa de preeclampsia-eclampsia aumenta el riesgo de hipertensión en el embarazo actual, en especial si existe hipertensión crónica o enfermedad renal.
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6. Antecedentes de producto con trastorno genético o anomalía congénita. Una mujer con antecedentes de un feto con una anormalidad cromosómica es indicación para pruebas citogenéticas, aunque es posible que a esto le anteceda una detección en el primero o segundo trimestres y ecografía (US, ultrasonido) anatómica. La tasa de recurrencia depende de la anormalidad.
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7. Exposición a teratógenos. Un teratógeno es cualquier sustancia, agente o factor ambiental que tiene un efecto adverso sobre el feto en desarrollo. Aunque las malformaciones que ocurren por exposición a teratógenos son relativamente raras, el conocimiento sobre la exposición puede ayudar al diagnóstico y manejo.
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A. SUSTANCIAS. Alcohol, anticonvulsivos (fenitoína, ácido valproico, etc.), litio, mercurio, talidomina, dietilestilbrestrol (DES), warfarina, isotretinoina y demás.
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B. AGENTES INFECCIOSOS. Citomegalovirus, Listeria, rubéola, toxoplasmosis, varicela, Mycoplasma y demás.
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C. RADIACIÓN. Se considera que la exposición fetal a radiación para diagnóstico médico menor a 0-05 Gy (5 rad) no tiene riesgo teratogénico.
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La exploración física es importante no sólo en la visita inicial, sino también a lo largo del embarazo. La obtención del peso y estatura de la madre permiten el cálculo del índice de masa corporal, que es útil para evaluar el riesgo de muchas anormalidades del embarazo. Además, es necesario dar seguimiento al aumento de peso, que también es un parámetro útil para varios factores de riesgo. Las anormalidades en los signos vitales pueden conducir al diagnóstico de muchas complicaciones obstétricas importantes. La fiebre, que se define como una temperatura corporal de 38 °C o más, puede ser indicación de corioamnionitis. Deben evaluarse los signos y síntomas de corioamnionitis y, en caso de sospecha, es necesario considerar la amniocentesis para examen microscópico y cultivo. Dependiendo de la correlación clínica, puede ser necesario inducir el parto. La presencia de taquicardia en la madre puede ser signo de infección o anemia. La taquicardia leve aislada (>100 latidos/min) debe evaluarse y recibir seguimiento, al igual que las taquiarritmias maternas; sin embargo, se ha observado que la frecuencia cardiaca materna aumenta durante el embarazo. El patrón normal de mediciones de presión arterial consiste en un descenso respecto a la línea base durante el primer trimestre, que llega a su punto más bajo en el segundo trimestre y se eleva un poco en el tercer trimestre, aunque no tan alta como los niveles basales. Las mediciones repetidas de presión arterial de 140/90 mm Hg, tomadas con un intervalo de 6 h, deben considerarse evidencia de preeclampsia o hipertensión gestacional. Los aumentos en presión sistólica y diastólica, aunque ya no forman parte de la definición, también pueden ser indicación del desarrollo de enfermedad hipertensiva relacionada con el embarazo. El resto de la exploración física debe realizarse durante la visita inicial, en tanto que la exploración enfocada se realizará durante cada visita. También deben llevarse a cabo mediciones de la altura del fondo uterino y auscultación del tono cardiaco del feto.
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Examen general de orina
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En la primera visita prenatal se toma una muestra de orina no contaminada para realizar cultivo y pruebas de sensibilidad. Cualquier resultado positivo se trata con los antibióticos adecuados. En las siguientes visitas, el uso de tiras reactivas para detecciones en orina de proteína, glucosa, esterasa leucocitaria, sangre o cualquier combinación de marcadores es útil para identificar a las pacientes con un cambio en la composición urinaria basal.
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Las pruebas de detección durante la visita inicial incluyen aquellas para rubéola, reagina plasmática rápida, hepatitis B, tipo de sangre, HIV, gonorrea y Chlamydia y Papanicolaou.
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