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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
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En el embarazo ectópico, un óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial (figura 13-7). Casi todos los embarazos extrauterinos (más de 95%) suceden en las trompas de Falopio (embarazo tubárico); no obstante, un embarazo ectópico también se puede encontrar implantado dentro del canal endocervical (embarazo cervical), sobre o dentro de un ovario (embarazo ovárico), dentro de la cicatriz de un parto por cesárea anterior (embarazo ectópico en cicatriz de cesárea) o dentro de la cavidad abdominal (embarazo abdominal).
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Los embarazos ectópicos se dan en aproximadamente 1.5-2.0% de todos los embarazos. La incidencia aumentó de 4.5 por cada 1 000 en 1970 a 19.7 por cada 1 000 en 1992, la última vez que se hizo un informe de datos por parte de los US Centers for Disease Control and Prevention (Centros estadounidenses para el control y prevención de enfermedades). Es posible que esto se deba, en parte, a una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, al uso de tecnologías de reproducción asistida y a mayores tasas de esterilización tubárica.
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La morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo ectópico han disminuido de forma espectacular, principalmente por el diagnóstico temprano con ecografía, concentraciones de hCG y el tratamiento subsiguiente antes de la rotura del embarazo. Aun así, el embarazo extrauterino es la causa principal de muertes asociadas con embarazo en el primer trimestre y representa 4 a 10% de todas las muertes relacionadas con embarazo.
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Clasificación e incidencia
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El embarazo ectópico puede clasificarse como sigue (figura 13-7).
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1. Tubárico (>95%). Incluye ampollar (70%), ístmico (12%), fímbrico (11%) e intersticial (2%).
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2. Otros (<5%). Incluye cervical, ovárico, en la cicatriz de cesárea y abdominal. Se ha informado de embarazos abdominales primarios, pero la mayoría son resultado de abortos o rotura tubáricos con implantación subsecuente en las vísceras, epiplón o mesenterio. El embarazo en la cicatriz de cesárea se está convirtiendo en una entidad clínica cada vez más reconocida y, presumiblemente, su incidencia ha crecido a la par del aumento en partos por cesárea.
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3. Embarazo heterotópico. Es un embarazo ectópico que sucede en combinación con un embarazo intrauterino. El riesgo de embarazo heterotópico es <1 en 30 000 embarazos espontáneos. La incidencia varía de 1 en 100 a 1 en 500 en casos con tecnologías de reproducción asistida.
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Existen muchos factores de riesgo conocidos para el embarazo ectópico, como enfermedad pélvica inflamatoria (PID) anterior, tabaquismo actual y anterior y la presencia de un dispositivo intrauterino (IUD). A pesar de nuestro conocimiento de estos factores predisponentes, hasta un tercio de embarazos ectópicos se presentan en mujeres sin factores de riesgo aparentes.
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A. Factores tubáricos
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El daño a las trompas de Falopio por una variedad de factores aumenta el riesgo de embarazo ectópico. En la PID, ascienden microorganismos de las vías genitales inferiores, infectando y provocando la inflamación del útero, trompas uterinas y ovarios. La salpingitis puede producir daño a los cilios de las trompas de Falopio y el bloqueo o cierre de la trompa. La PID también puede conducir a la formación de adherencias entre los órganos pélvicos.
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Otras causas de distorsión de la anatomía tubárica que conducen a un aumento en el riesgo de embarazo ectópico incluyen cirugía tubárica anterior, endometriosis, leiomiomas uterinos y trastornos del desarrollo de las trompas o anormalidades en la anatomía tubárica a causa de exposición a DES in útero. Hasta un tercio de los embarazos posteriores a ligadura de trompas y cerca de 7% de los embarazos posteriores a una reversión de esterilización son ectópicos. Además, un tercio de los embarazos posteriores a un embarazo ectópico también serán implantaciones extrauterinas.
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B. Tecnologías de reproducción asistida (ART)
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La incidencia de embarazos ectópicos con ART varía de 2.1 hasta 8.6% de todos los embarazos clínicos. La etiología del embarazo ectópico en pacientes bajo tratamiento con ART y fertilización in vitro (IVF) no se ha comprendido por completo, pero hay varias teorías bajo investigación.
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Los medicamentos que se utilizan para aumentar la producción de folículos ováricos producen altos niveles de progesterona y estradiol que podrían afectar la peristalsis tubárica y la relajación uterina. Las mujeres con infertilidad por factor tubárico bajo tratamiento con IVF tienen tasas aún mayores de embarazo ectópico, y la mayoría de los médicos recomienda la extirpación de las trompas afectadas antes de la IVF. Las tasas de embarazo extrauterino se asocian con el número de embriones transferidos, así como con la colocación de los mismos.
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El embarazo es inusual en mujeres que utilizan un IUD como método de anticoncepción. Sin embargo, cerca de 5% de los embarazos que sí se presentan en esas mujeres son ectópicos. No obstante, tienen menores probabilidades que las mujeres que no usan métodos anticonceptivos. El tabaquismo también aumenta significativamente el riesgo de embarazos ectópicos, quizá porque el humo del tabaco afecta el funcionamiento de los cilios y de los músculos lisos de las trompas uterinas.
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Por lo general, la rotura de un embarazo ectópico es espontánea. Los embarazos ístmicos tienden a ser los más tempranos en romperse, entre las 6 y 8 semanas de gestación, debido al pequeño diámetro de esta porción de la trompa de Falopio. Los embarazos ampollares tienden a una rotura posterior, generalmente a las 8-12 semanas. Los embarazos intersticiales son los últimos en romperse, a las 12-16 semanas, ya que el miometrio permite más espacio para que crezca el embrión ectópico. La rotura intersticial suele ser muy peligrosa debido a que su proximidad con los vasos uterinos y ováricos puede producir una hemorragia masiva.
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La prevención y tratamiento puntual de enfermedades de transmisión sexual es de gran importancia para evitar el daño tubárico y un subsiguiente embarazo ectópico. Dejar de fumar también puede ayudar a reducir el riesgo de embarazo extrauterino. El tabaquismo disminuye la motilidad de los cilios de las trompas de Falopio y hace que el óvulo fertilizado tenga menos probabilidades de pasar por la trompa de manera normal. Por desgracia, otros factores conocidos son más difíciles de controlar y hasta un tercio de los embarazos ectópicos suceden sin la presencia de factores de riesgo asociados.
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Ningún síntoma o signo específico es patognomónico del embarazo ectópico y muchos trastornos pueden tener una presentación similar. El embarazo normal, una amenaza de aborto o aborto incompleto, la rotura de un quiste ovárico, la torsión ovárica, la gastroenteritis y la apendicitis pueden confundirse con un embarazo ectópico. Debido a que un diagnóstico inicial es esencial, debe mantenerse un alto índice de sospecha cuando cualquier mujer embarazada en el primer trimestre exhibe sangrados o dolor abdominal.
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Los siguientes síntomas pueden ser de utilidad para el diagnóstico de un embarazo ectópico.
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1. Dolor. Hay dolor pélvico o abdominal en casi 100% de los casos. El dolor puede ser unilateral o bilateral, localizado o generalizado. El dolor subdiafragmático o en el hombro sugiere sangrado intra-abdominal. En el embarazo ectópico tubárico, la implantación típicamente sucede en la pared de la trompa, en el tejido conjuntivo por debajo de la serosa. Puede haber poca o ninguna reacción decidual dentro de la trompa y una mínima defensa en contra del trofoblasto invasor. El trofoblasto penetra los vasos sanguíneos locales, provocando una hemorragia local. A medida que progresa el embarazo, crece un hematoma en el espacio subseroso y la distensión progresiva de la trompa con el tiempo conduce a dolor y rotura.
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2. Sangrado. Se presenta un sangrado uterino anormal en 75% de los casos, y representa el desprendimiento de la decidua. Por lo general, el sangrado se presenta como manchado intermitente y ligero; no obstante, puede ser de mayor intensidad. En 5 a 10% de los casos de embarazo ectópico se expulsa un molde decidual que puede confundirse con los productos de la concepción. El sangrado vaginal es de origen endometrial y es resultado del rompimiento de la decidua a causa de apoyo de la progesterona, el sello distintivo de un embarazo anormal. En ocasiones, es posible que la decidua completa se expulse en uno o más trozos grandes en forma de molde decidual de la cavidad endometrial. Al realizar un análisis patológico, sólo se observa decidua y hay una notable ausencia de vellosidades coriónicas.
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3. Amenorrea. La amenorrea secundaria es variable. Cerca de la mitad de las mujeres con un embarazo ectópico presentan algún tipo de sangrado al momento de su menstruación esperada y pueden no percatarse de que están embarazadas.
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4. Síncope. El mareo, aturdimiento y el síncope, pueden formar parte de los síntomas iniciales y deben alertar en cuanto a la posibilidad de un sangrado intra-abdominal producido por embarazo ectópico.
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Durante la exploración, los siguientes signos son importantes para el diagnóstico de un embarazo ectópico.
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1. Sensibilidad. En la mayoría de las pacientes con un embarazo ectópico hay sensibilidad abdominal difusa o localizada. La sensibilidad anexial o al movimiento cervical, también suele ser un hallazgo común.
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2. Masa anexial. Se palpa una masa anexial unilateral en un tercio a mitad de las pacientes. Con mayor frecuencia, se observa plenitud anexial más que una masa leve. En ocasiones, se palpa una masa de fondo de saco.
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3. Cambios uterinos. El útero puede pasar por los cambios típicos del embarazo, incluyendo ablandamiento y ligero aumento de tamaño.
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4. Inestabilidad hemodinámica. Los signos vitales reflejarán el estado hemodinámico de pacientes con rotura tubárica y sangrado intra-abdominal.
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C. Datos de laboratorio
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1. Hematocrito. El hematocrito es una importante prueba inicial que indirectamente valora el estado hemodinámico de las pacientes y refleja la magnitud del sangrado intra-abdominal.
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2. β-hCG. El análisis cualitativo de hCG en suero u orina es positivo en casi 100% de los casos de embarazo ectópico. No obstante, un resultado positivo no ayuda a diferenciar entre un embarazo intra-abdominal y uno ectópico. Es de mayor utilidad el valor del hCG cuantitativo que, junto con una ecografía transvaginal, puede establecer el diagnóstico. Si la ecografía no es diagnóstica (p. ej., en un embarazo ectópico inicial, embarazo normal inicial o embarazo malogrado inicial), pueden llevarse a cabo análisis de hCG en serie. En un embarazo normal, las concentraciones de hCG deben aumentar un mínimo de 53% al paso de 48 h. Un aumento inadecuado en hCG tiene una sensibilidad de 99% para una gestación anormal. Es importante señalar que dos tercios de los embarazos ectópicos muestran valores ascendentes anormales, mientras que el tercio restante muestra una progresión normal.
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3. Progesterona. Las concentraciones de progesterona en suero pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico. Los valores de progesterona en suero son independientes de las concentraciones de hCG. Un valor de progesterona en suero inferior a los 5 ng/ml tiene una especificidad de 100% para identificar un embarazo anormal, pero no confirma la localización del mismo. Las concentraciones mayores a 20 ng/ml se asocian con embarazos intrauterinos normales. Cualquier valor entre 5 y 20 ng/ml es dudoso.
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C. Estudios diagnósticos
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1. Ecografía. La ecografía es una parte esencial de la evaluación de un embarazo ectópico. Se puede utilizar una ecografía transvaginal inicial para visualizar un embarazo intrauterino o una gestación ectópica definitiva. Si no se realiza ninguno de estos diagnósticos, se considera que la paciente tiene “un embarazo de localización desconocida”. Cerca de 25-50% de las mujeres con embarazo ectópico exhiben este cuadro clínico inicial. Es posible que no se visualice un embarazo intrauterino a causa de la falta de desarrollo del saco gestacional o porque éste se ha colapsado. Del mismo modo, un embarazo ectópico puede ser demasiado pequeño para detectarse con ecografía. Si no puede establecerse un diagnóstico, se hace un seguimiento de la paciente con análisis seriados de hCG y ecografía hasta que se confirmen el embarazo ectópico, la gestación intrauterina o un aborto espontáneo temprano.
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En general, la ecografía debe detectar la gestación intrauterina cuando las concentraciones de hCG caen dentro de o superan la “zona de discriminación” definida como un valor de hCG entre 1 500 y 2 000 mUI/ml. Si las concentraciones de hCG son mayores que las de la zona de discriminación y la ecografía transvaginal no es diagnóstica, es probable que haya un embarazo ectópico o un embarazo anormal temprano. Se deben interpretar con cuidado los valores de hCG, ya que pueden estar falsamente elevados en un embarazo con gestaciones múltiples.
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En la ecografía, el saco intrauterino normal tiene una apariencia regular y bien definida. Se le ha descrito como un área ecolucente que tiene un “doble anillo” o signo de la “doble decidua” que representa la capa decidua y el corion alrededor del saco gestacional temprano. En el embarazo ectópico, es posible que la ecografía muestre únicamente un endometrio engrosado y decidualizado. La esfacelación de la decidua produce líquido o sangre intracavitarias y crea el así llamado saco pseudogestacional, una estructura pequeña e irregular que puede confundirse con un saco gestacional intrauterino.
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La presencia de una masa anexial con un útero vacío debe levantar sospechas en cuanto a un embarazo ectópico, en especial si las concentraciones de hCG se encuentran por encima de la zona de discriminación. La visualización de un saco gestacional con un saco vitelino o embrión dentro de los anexos confirma el diagnóstico; sin embargo, es más común encontrar un “anillo tubárico” hiperecoico o una masa compleja dentro de los anexos (figura 13-8). Si se ha dado la rotura, es posible que se visualice líquido libre anecoico o ecogénico en el fondo del saco.
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La ecografía se utiliza cada vez más para diferenciar entre diversos tipos menos comunes de embarazo ectópico. Los embarazos tubáricos intersticiales y en la cicatriz de la cesárea pueden ser difíciles de distinguir de gestaciones intrauterinas a causa de su proximidad a la cavidad uterina.
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El diagnóstico alternativo más probable de una masa anexial en el embarazo temprano es un quiste lúteo, que también puede romperse y sangrar, lo que convierte en un reto su diferenciación de un embarazo ectópico.
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2. Laparoscopia. En el pasado, era frecuente que se utilizara la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. No obstante, en la práctica actual, la ecografía transvaginal ha reemplazado a esa técnica como herramienta diagnóstica preferida. En comparación con la laparoscopia, la ecografía es igual de eficaz para confirmar la presencia o ausencia de un embarazo ectópico. La ecografía también es económica y no invasiva. En términos de tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico, la laparoscopia es el método estándar, suponiendo que la paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
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3. D&C. Se puede llevar a cabo una D&C para confirmar o excluir un embarazo intrauterino. Por lo general, la D&C se lleva a cabo cuando se sospecha que hay embarazo ectópico inicial o gestación intrauterina anormal con base en las concentraciones de hCG y la ecografía. No debe utilizarse D&C en casos de embarazo deseado porque puede eliminar una gestación intrauterina inicial normal. Si se observan vellosidades coriónicas bajo examinación patológica de la muestra de la D&C, se confirma el embarazo intrauterino. Por otra parte, si sólo se obtiene decidua con la D&C, es muy probable que el embarazo sea ectópico.
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4. Laparotomía. Una cirugía inmediata está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables con presunto embarazo ectópico. Por lo general, la laparoscopia es el método quirúrgico preferido para la valoración de un embarazo ectópico sospechado en la paciente estable; no obstante, una laparotomía de exploración puede ofrecer un acceso rápido para el control de hemorragias intra-abdominales. También puede llevarse a cabo una laparotomía si el abordaje laparoscópico no permite una visualización adecuada o si el tejido cicatricial de cirugías anteriores dificulta excesivamente el abordaje laparoscópico.
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5. Culdocentesis. La culdocentesis, el paso vaginal de una aguja hasta la porción posterior del fondo de saco, solía utilizarse para confirmar la presencia de un hemoperitoneo. En la actualidad, esta técnica se ha visto reemplazada por la ecografía transvaginal y rara vez se lleva a cabo en la medicina moderna.
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6. Imágenes por resonancia magnética. Las MRI son un adyuvante útil a la ecografía cuando se sospeche una localización ectópica inusual. La localización del embarazo ectópico y el reconocimiento de un embarazo cervical, en la cicatriz de cesárea o intersticial, determinará las opciones de tratamiento y el manejo. En estos tipos de embarazo extrauterino, a menudo se prefiere un manejo conservador con metotrexato y por lo general se intenta antes de la cirugía a fin de evitar la potencial hemorragia catastrófica que se asocia con el manejo quirúrgico de estos casos.
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El manejo expectante es apropiado y puede resultar exitoso en una población seleccionada de pacientes. En general, estas mujeres deben ser asintomáticas, con concentraciones iniciales reducidas de hCG y evidencia de que el embarazo ectópico se está resolviendo de forma espontánea (p. ej., reducción de las concentraciones de hCG). Si la concentración inicial de hCG es menor a las 200 mU/ml, 88% de las pacientes experimentan una resolución por medio del manejo expectante. Se debe educar a estas mujeres en cuanto a los riesgos potenciales de rotura tubárica, sangrado intra-abdominal y la necesidad de cirugía de urgencia.
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El metotrexato (MTX) es un fármaco que inhibe la acción de la dihidrofolato reductasa, con lo que se inhibe la síntesis del DNA. El MTX afecta los tejidos en proliferación activa como la médula ósea, la mucosa intestinal, las células malignas y el tejido trofoblástico. Este antimetabolito puede tomarse en cuenta para mujeres hemodinámicamente estables con embarazo ectópico confirmado o si hay elevadas sospechas clínicas de embarazo extrauterino. Aunque el tratamiento del embarazo ectópico inicial con MTX ha disminuido significativamente el número de mujeres que requieren cirugía, hay diversas contraindicaciones para su uso.
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El movimiento cardiaco embrionario o la presencia de un saco gestacional mayor de 3.5 cm son contraindicaciones relativas para el MTX a causa de una mayor incidencia de fracaso del tratamiento en pacientes con cualquiera de estos antecedentes. Los valores de hCG también son predictivos del éxito del MTX. Con concentraciones de hCG mayores de 5 000 mUI/ml, la tasa de fracaso es de 14% con una sola dosis de MTX en comparación con 3.7% para un régimen de dosis múltiples. Debido a que el MTX afecta los tejidos en rápida división dentro del cuerpo, no debe administrarse a mujeres con discrasias sanguíneas o enfermedad gastrointestinal o respiratoria activa. El MTX es hepatotóxico y se depura en los riñones; es por esto que las concentraciones de creatinina y transaminasas hepáticas en suero deben ser normales antes de su administración. También se debe considerar que las pacientes sean confiables en cuanto a seguimiento (cuadro 13-2).
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Existen tres regímenes diferentes para la administración del MTX: dosis única, dosis doble y protocolo multidosis fijo. La dosis única de 50 mg/m2 de MTX es la más común, administrada como inyección intramuscular. Se miden las concentraciones de hCG a los 4 y 7 días después del tratamiento, se espera una disminución de 15% en esos días. Después se vuelven a verificar las concentraciones semanales de hCG hasta que llegan a cero. Si las concentraciones de hCG no disminuyen de manera correcta, se recomienda una segunda dosis de MTX o cirugía. En general, el régimen multidosis fijo ha mostrado ser el más eficaz, en especial para el tratamiento de gestaciones más avanzadas y aquellas con actividad cardiaca embrionaria. Sin embargo, es posible que estas pacientes experimenten mayores efectos secundarios y la adhesión al plan de tratamiento puede ser más difícil.
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No es inusual que las mujeres bajo tratamiento con MTX experimenten un aumento en el dolor abdominal 2 a 3 días después de su administración, quizá a causa del efecto del fármaco sobre el tejido trofoblástico y por la distensión o aborto tubárico. A pesar de este hallazgo común, el monitoreo de posible rotura tubárica durante el tratamiento con MTX es muy importante, y un empeoramiento del dolor es indicación de evaluación inmediata.
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C. Tratamiento quirúrgico
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Alguna vez considerado el pilar de tratamiento para el embarazo ectópico, el tratamiento quirúrgico ahora se reserva principalmente para pacientes con contraindicaciones para el manejo médico y para aquellas con rotura tubárica. A pesar de las tasas decrecientes de manejo quirúrgico, la cirugía sigue siendo el tratamiento más definitivo para el embarazo ectópico.
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En una paciente hemodinámicamente estable, la laparoscopia es el abordaje estándar para el manejo quirúrgico de un embarazo ectópico confirmado o sospechado no susceptible a tratamiento médico. En algunos casos, las cirugías anteriores con adherencias intra-abdominales posteriores hacen que la laparotomía sea el abordaje preferido. Los embarazos tubáricos pueden tratarse con salpingostomía lineal o salpingectomía. La decisión de llevar a cabo cualquiera de ambos procedimientos dependerá del deseo de fertilidad futura de la paciente, así como de la apariencia de la trompa contralateral. Si ésta aparece anormal y se desea fertilidad, se puede llevar a cabo una salpingostomía lineal, lo que parece mejorar la fertilidad a futuro. En esta técnica se hace una incisión a lo largo de la trompa de Falopio, proximal al embarazo ectópico. El tejido gestacional se retira con cuidado de la trompa haciendo el esfuerzo de retirar todo el embrión ectópico de una sola vez. Las pacientes que se someten a la salpingostomía lineal se encuentran en riesgo de tener persistencia de tejido trofoblástico y deben evaluarse con mediciones semanales de las concentraciones de hCG hasta que no sean detectables. Las concentraciones de hCG pueden permanecer elevadas hasta en 20% de las pacientes que se hayan sometido a una salpingostomía. En estos casos, se administra MTX, con altas tasas de resolución. La salpingostomía lineal también aumenta el riesgo de un segundo embarazo ectópico en la misma trompa, con tasas hasta de 15%. En general, si la trompa contralateral es normal, se debe llevar a cabo una salpingectomía para reducir el riesgo de un embarazo extrauterino posterior.
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Se prefiere la salpingectomía (extirpación de la trompa uterina) si la paciente ha finalizado su época de gestación, si la trompa afectada parece dañada o si ya se ha llevado a cabo una salpingostomía en la misma trompa. La salpingectomía es una técnica más sencilla y conlleva un riesgo mínimo de retención de tejido trofoblástico y de sangrado tubárico posoperatorio.
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Los embarazos intersticiales son inusuales y representan 2 a 4% de los embarazos extrauterinos. Se puede ofrecer tratamiento con MTX o cirugía a estas pacientes. En la actualidad no se recomienda el manejo expectante porque no se ha estudiado a fondo en estas pacientes y se considera que los riesgos son mayores que en los embarazos tubáricos. Los embarazos intersticiales se implantan dentro del cuerno uterino y su rotura posterior puede provocar sangrados significativos. El MTX es un tratamiento razonable de primera línea para pacientes asintomáticas con embarazo intersticial no roto y se han reportado de tasas de éxito >80%. De manera similar al seguimiento del tratamiento de embarazos tubáricos con MTX, son indispensables el seguimiento cercano y la educación de la paciente. La cirugía es una opción para las pacientes que deseen un manejo definitivo. En el pasado, la laparotomía era el abordaje quirúrgico habitual; no obstante, se han descrito diversas técnicas laparoscópicas en la actualidad. El diagnóstico puntual ha permitido el manejo de embarazos intersticiales con procedimientos quirúrgicos menos invasivos.
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D. Tratamiento urgente
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Está indicada la cirugía inmediata cuando se hace un diagnóstico de rotura de embarazo ectópico. Se deben pedir hemoderivados de inmediato, ya que frecuentemente se requiere una transfusión. No hay lugar para el manejo conservador en el caso de una paciente con un embarazo ectópico roto. Incluso pacientes que primero se presentan con signos vitales normales rápido pueden volverse hemodinámicamente inestables. Se debe administrar inmunoglobulina Rho (D) a cualquier madre RH negativa con diagnóstico de embarazo ectópico, ya que puede presentarse una sensibilización.
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