Capítulo 13: Riesgos iniciales del embarazo

Consideraciones generales

El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo y se define como la expulsión de los productos a menos de 20 semanas de gestación. Implica la pérdida espontánea de un embrión o feto cuyo peso es menor de 500 g. Una amenaza de aborto es la presencia de sangrado proveniente del interior del útero que se presenta antes de la semana 20 completada de un embarazo viable. La paciente puede o no percibir dolor o espasmos; sin embargo, no se presenta la expulsión de los productos de la concepción ni hay dilatación cervical. El aborto completo es la expulsión de la totalidad de los productos de la concepción antes de la semana 20 completada de gestación, mientras que un aborto incompleto es la expulsión de sólo algunos de los productos de la concepción. El aborto inevitable se refiere al sangrado del interior del útero antes de la semana 20, con dilatación del cuello uterino, pero con expulsión de los productos de la concepción. El término aborto diferido describe un embarazo inviable que se ha retenido en el útero sin dilatación cervical y sin la expulsión espontánea de los productos de la concepción. En un aborto séptico se ha presentado la muerte del embrión o feto, y hay una infección intrauterina que tiene el riesgo de diseminación sistémica.

Aunque se desconoce la verdadera incidencia del aborto espontáneo, cerca de 15% de los embarazos clínicamente evidentes y hasta 50% de los embarazos químicamente evidentes terminan en un aborto espontáneo; 80% de los abortos espontáneos sucede antes de las 12 semanas de gestación.

La incidencia de abortos se verá influida por la edad de la madre y por una diversidad de factores relacionados con el embarazo, incluyendo el número de abortos espontáneos anteriores, alguna muerte fetal intrauterina previa y algún neonato anterior nacido con malformaciones o defectos genéticos conocidos. Además, las anormalidades cromosómicas en cualquiera de ambos padres, como translocaciones balanceadas, y comorbilidades médicas, como enfermedad tiroidea y diabetes mellitus, pueden influir en la incidencia de abortos espontáneos.

Patogenia

Hay un cariotipo anormal hasta en 50% de los abortos espontáneos que ocurren durante el primer trimestre. La incidencia se reduce a 20-30% de abortos en el segundo trimestre, y a 5-10% durante el tercer trimestre. La mayoría de las anormalidades cromosómicas son trisomías (56%), seguidas de poliploidías (20%) y monosomía X (18%).

Otras causas sospechadas de aborto espontáneo son menos comunes e incluyen infecciones, defectos anatómicos, factores endocrinos, factores inmunológicos y exposición a sustancias tóxicas. En un porcentaje significativo de abortos espontáneos se desconoce la etiología, aun cuando se llevan a cabo pruebas genéticas.

A. Anormalidades genéticas

La aneuploidía, un número anormal de cromosomas, es la anormalidad genética más común y es responsable de hasta 50% de los abortos clínicos. La monosomía X, o síndrome de Turner, es la aneuploidía individual más común y comprende alrededor de 18% de estas gestaciones. Como grupo, las trisomías autosómicas representan más de la mitad de pérdidas por aneuploidía, la trisomía 16 es la más común. Se han observado trisomías autosómicas para cada cromosoma, a excepción del cromosoma 1. La mayoría de los embarazos trisómicos termina en aborto. Las excepciones son las trisomías 21, 18 y 13, que tienen tasas de supervivencia hasta el nacimiento de 22, 5 y 3%, respectivamente.

La poliploidía, generalmente en la forma de triploidía, se encuentra en casi 20% de todos los abortos espontáneos. Por lo general, las concepciones poliploides dan por resultado una gestación anembrionada. En ocasiones, estos embarazos se convertirán en molas hidatiformes parciales.

La mitad restante de abortos tempranos parece tener cromosomas normales. De éstos, 20% tienen otras anormalidades genéticas que podrían explicar la pérdida. Los factores mendelianos o poligénicos que producen defectos anatómicos pueden ejercer cierta influencia; dichos factores tienden a ser más comunes en pérdidas fetales posteriores.

B. Factores maternos

1. Enfermedades sistémicas

A. INFECCIONES MATERNAS. Los organismos como Toxoplasma gondii, virus del herpes simple, citomegalovirus y Listeria monocytogenes, se han visto implicados en los abortos espontáneos. Aunque estos agentes, junto con Chlamydia trachomatis, se han encontrado en mujeres con aborto del primer trimestre, no se ha establecido una relación causal.

B. OTRAS ENFERMEDADES. Los trastornos endocrinos como hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia y diabetes mellitus mal controlada; los trastornos cardiovasculares, como hipertensión o patologías renales; y los trastornos autoinmunes, como lupus eritematoso diseminado y síndrome antifosfolipídico, se han asociado con abortos espontáneos. A menos de 10 semanas de gestación, la asociación entre el síndrome antifosfolipídico y la pérdida temprana del embarazo sigue siendo polémica y no se ha establecido del todo.

2. FACTORES UTERINOS Y CERVICALES. Las anomalías congénitas que distorsionan o reducen el tamaño de la cavidad uterina, como el útero unicorne, bicorne o septo, se asocian con desenlaces desfavorables en el embarazo (figura 13-1). Existe mayor riesgo de aborto espontáneo, así como de desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro. De todas las anomalías uterinas, el útero septo es la más común y puede eliminarse mediante resección histeroscópica, lo que produce mayores tasas de embarazo y nacimientos vivos (figura 13-2). Se han observado cambios estructurales del tracto genital superior e inferior en 25 a 33% de las mujeres cuyas madres tomaron dietilestilbestrol (DES) durante su embarazo. Las anomalías uterinas, como el útero en T o hipoplásico, conllevan mayor riesgo de aborto espontáneo. Se prohibió el uso del DES para mujeres embarazadas en 1971. A causa de esto, las complicaciones en el embarazo de mujeres hijas de madres que tomaron DES son cada vez menos comunes, ya que éstas ya tienen 40 años de edad y más. Las anomalías adquiridas, como los fibroides (en especial submucosos) y los pólipos endometriales, también se han asociado con aborto.

La formación de tejido cicatricial, o sinequias, dentro de la cavidad uterina que conduce a problemas como la infertilidad o abortos recurrentes se conoce como síndrome de Asherman. Estas adherencias o fibrosis intrauterinas se encuentran después de la dilatación y legrado (D&C) del útero grávido, ya sea a causa de aborto espontáneo, aborto provocado o tratamiento de hemorragia posparto. A menudo, el diagnóstico se confirma con histerosalpingografía, ecografía mediante infusión de solución salina o histeroscopia. El tratamiento es la extirpación de las adherencias por medio de histeroscopia.

La insuficiencia cervical (antes conocida como incompetencia cervical) es un acortamiento o dilatación cervical indolora en el segundo trimestre o a principios del tercero, hasta las 28 semanas, que da por resultado un nacimiento prematuro. Las anomalías uterinas congénitas y por uso de DES se asocian con la insuficiencia cervical. Los procedimientos para tratar la displasia del cuello uterino, como la conización cervical, parecen aumentar el riesgo de insuficiencia cervical.

C. Factores tóxicos

La exposición a fármacos antineoplásicos, gases anestésicos, alcohol, nicotina o cocaína pueden provocar aborto espontáneo. Otras sustancias como plomo, óxido de etileno y formol, también se han asociado con pérdidas posteriores.

D. Traumatismos

Un traumatismo directo (como una lesión penetrante al útero), o un traumatismo indirecto (como la extirpación quirúrgica de un ovario que contenga cuerpo amarillo), pueden producir aborto espontáneo. La amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas se asocian con un aumento en el riesgo de pérdidas del embarazo.

Patología

En el aborto espontáneo es frecuente la hemorragia hacia la decidua basal. Aparecen necrosis e inflamación en el área de implantación. El embarazo se pierde parcial o totalmente. Las contracciones uterinas y la dilatación del cuello de la matriz dan por resultado la expulsión de parte o todo el producto de la concepción.

Prevención

Algunos abortos pueden evitarse por medio de los cuidados obstétricos tempranos e incluso con cuidados preconcepción, con el adecuado tratamiento de comorbilidades maternas como diabetes e hipertensión y protegiendo a las mujeres embarazadas de peligros ambientales y exposición a enfermedades infecciosas.

Datos clínicos

A. Amenaza de aborto

Cerca de 25% de las mujeres embarazadas experimenta sangrados durante el primer trimestre. En la mayoría de los casos, estas hemorragias se deben a la implantación dentro del endometrio. El cuello uterino permanece cerrado y puede observarse un ligero sangrado con o sin espasmos uterinos. La resolución del sangrado y los espasmos conlleva un pronóstico favorable; sin embargo, estas mujeres se encuentran en mayor riesgo de aborto subsiguiente. Las hemorragias durante el primer trimestre también se han asociado con la rotura prematura pretérmino de las membranas y con el parto prematuro. También deben tomarse en cuenta otras causas como el embarazo extrauterino y la gestación molar.

B. Aborto inevitable

La hemorragia acompañada de dilatación cervical, frecuentemente con dorsalgia o dolor abdominal, indican un aborto inminente. A diferencia de un aborto incompleto, los productos de la concepción no se han expulsado de la cavidad uterina.

C. Aborto incompleto

El aborto incompleto (figura 13-3) se define como la expulsión de una parte de los productos de la concepción de la cavidad uterina. La hemorragia y los espasmos uterinos por lo general continúan hasta que se han expulsado todos los productos de la concepción. Se presentan dolores intensos y hemorragia abundante que a menudo requieren valoración médica.

D. Aborto completo

En un aborto completo (figura 13-4) se expulsan todos los productos de la concepción de la cavidad uterina y el cuello uterino se cierra. Puede haber un ligero sangrado y espasmos leves durante varias semanas.

E. Aborto diferido

Un aborto diferido se define como un embarazo que se ha retenido en el útero después del óbito embrionario o fetal. Puede haber espasmos o sangrado, pero a menudo no hay síntomas. El cuello uterino se encuentra cerrado y los productos de la concepción permanecen in situ.

F. Embarazo anembrionado

El embarazo anembrionado es un diagnóstico ecográfico. Es un embarazo en el que el embrión no llega a desarrollarse o se reabsorbe después de perder su viabilidad. En la ecografía se observa un saco gestacional vacío sin polo fetal (figura 13-5). La presentación clínica es similar a la de un aborto diferido o de una amenaza de aborto: puede haber dolor o sangrado leves; no obstante, el cuello uterino permanece cerrado y el embarazo inviable se retiene en el útero.

Datos de laboratorio

A. Biometría hemática completa

Si hay hemorragia importante, la paciente estará anémica. Puede haber elevaciones tanto de los leucocitos como de la tasa de sedimentación, aun sin infección.

B. Pruebas de embarazo

Las concentraciones descendentes o anormalmente elevadas de β-gonadotropina coriónica humana (hCG) son diagnósticas de un embarazo anormal, ya sea de una gestación intrauterina fracasada o de un embarazo ectópico.

Hallazgos ecográficos

La ecografía transvaginal es una herramienta esencial para el diagnóstico de embarazos iniciales normales y anormales. Ya desde las 4 o 5 semanas de gestación es posible visualizar un saco gestacional dentro del útero. En un embarazo intrauterino normal, el saco es esférico y se encuentra colocado dentro del endometrio. A las 5 a 6 semanas de gestación habrá un saco vitelino. En general, un saco gestacional con un diámetro sacular medio (MSD) ≥8 mm debe contener un saco vitelino. De manera similar, un saco gestacional con un MSD >16 mm también debe contener un embrión (figura 13-6). Los embarazos con un saco gestacional de gran tamaño sin un embrión típicamente son gestaciones anembrionadas y se manejan de modo similar que los abortos diferidos (figura 13-5). Se espera movimiento del corazón fetal en embriones con una longitud céfalo-caudal >5 mm o a las 6-7 semanas de gestación. Si una ecografía repetida en una semana no muestra actividad cardiaca fetal, se hace el diagnóstico de muerte fetal.

En casos de amenaza de aborto, la ecografía muestra un saco gestacional normal y un embrión viable. Sin embargo, un saco grande o irregular, un polo fetal excéntrico y una frecuencia cardiaca fetal lenta (<85 latidos/min), conllevan un pronóstico desfavorable. El aborto espontáneo se vuelve menos probable a medida que avanza la gestación. Si un feto viable de seis semanas o menos se observa mediante ecografía, el riesgo de aborto es de 15-30%. El riesgo disminuye a 5 a 10% para las 7-9 semanas de gestación y a menos de 5% después de nueve semanas.

En un aborto incompleto, el saco gestacional suele tener una forma irregular. Se observa material ecogénico heterogéneo que representa los productos retenidos de la concepción dentro del útero. El grosor del endometrio puede ser de utilidad en el diagnóstico de un aborto incompleto; no obstante, no existe consenso en cuanto al valor de corte que distingue un aborto completo de un aborto incompleto. Se puede utilizar el Doppler a color para valorar el flujo dentro del tejido y ayudar a diferenciar los productos retenidos de la concepción que permanecen implantados en el útero de los tejidos y sangre en proceso de expulsión. Así, se debe utilizar una combinación de datos clínicos y ecográficos para determinar el manejo.

El diagnóstico de aborto completo también se basa en datos clínicos. En la imagen ecográfica, el revestimiento endometrial parece delgado y no hay productos de la concepción visibles dentro de la cavidad. Es importante destacar que un aborto completo sólo se diagnostica de manera certera si se documentó una gestación intrauterina previa por medio de ecografía. De lo contrario, se debe hacer un seguimiento de las concentraciones de hCG para confirmar la ausencia de un embarazo ectópico.

El embarazo ectópico puede provocar síntomas similares a los de un aborto espontáneo, como hemorragia y dolor abdominal y pélvico; puede o no haber una masa anexial. Un embarazo ectópico es inusual si se observa un embarazo intrauterino (saco gestacional y saco vitelino) en las imágenes ecográficas. Las probabilidades de un embarazo intrauterino y uno extrauterino simultáneos (embarazo heterotópico) es de cerca de 1 en 3 900, incluyendo embarazos espontáneos y aquellos concebidos mediante tecnología de reproducción asistida (ART).

Los embarazos molares normalmente culminan en un aborto espontáneo para el quinto mes de gestación. En 50% de los casos hay quistes luteínicos tecales que aparecen como quistes ováricos multiseptados grandes bilaterales; estos quistes son el resultado de una producción excesiva de hCG por el tejido trofoblástico anormal. Así también, el útero puede tener un tamaño inusualmente grande y contener una masa endometrial heterogénea clásicamente descrita en la ecografía como con un patrón de “queso suizo” o de “tormenta de nieve”. Una gestación molar temprana puede manifestarse como una gestación anembrionada o como un aborto espontáneo. Sólo las gestaciones molares parciales contendrán partes fetales.

Cuando los hallazgos ecográficos son inespecíficos, la correlación con las concentraciones de hCG puede mejorar la capacidad de distinguir entre los embarazos normales y los anormales. En un embarazo normal, el aumento mínimo de hCG es de 53% en 48 h. Los valores de hCG que aumentan más lento de lo que se espera pueden ser consistentes con un embarazo intrauterino fallido o con un embarazo ectópico. Las concentraciones descendentes de hCG también son diagnósticas de un embarazo anormal. En los abortos espontáneos se espera que las concentraciones de hCG disminuyan 21 a 35% en dos días (dependiendo del valor inicial de hCG). Una disminución más lenta sugiere un embarazo ectópico.

Complicaciones

Un sangrado intenso o persistente durante o después de un aborto espontáneo puede poner en riesgo la vida. Mientras más avanzada la gestación, mayor las probabilidades de pérdidas excesivas de sangre. Las infecciones, las adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman) y la infertilidad, son otras complicaciones del aborto espontáneo.

Puede presentarse una perforación del útero durante los procedimientos para retirar los productos retenidos de la concepción, a saber, D&C. La incidencia de perforaciones durante el primero y segundo trimestres es cercana a 0.5% tanto para abortos inducidos como espontáneos. La perforación uterina es más común durante la D&C que se lleva a cabo en un embarazo a causa de la suavidad de la pared uterina, y ésta se puede acompañar de lesiones a los intestinos y vejiga, de hemorragia e infección. La evacuación quirúrgica también puede conducir a traumatismo cervical e insuficiencia cervical posterior.

Tratamiento de los abortos

El manejo exitoso de un aborto espontáneo depende del diagnóstico puntual. Se debe llevar a cabo una anamnesis completa y realizar una exploración física en cada paciente. Los estudios de laboratorio incluyen una biometría hemática completa, determinación del grupo sanguíneo y cultivos cervicales para determinar la presencia de patógenos en caso de infección.

Si se hace un diagnóstico de amenaza de aborto, se puede recomendar reposo pélvico, aunque no se ha mostrado que prevenga un aborto subsiguiente. El pronóstico es bueno cuando se resuelven el sangrado, los espasmos uterinos o ambos.

Si se hace un diagnóstico de aborto diferido o incompleto, las opciones incluyen manejo quirúrgico, médico o expectante. En el pasado, la cirugía era el estándar de cuidado a causa de la preocupación de que el manejo médico o expectante condujeran a tasas mayores de retención del tejido fetal y de infección posterior. Recientemente, estos cuidados se han convertido en alternativas aceptables e incluso han demostrado tasas menores de infección a pesar de una mayor incidencia de tejidos retenidos de la concepción. Estas pacientes también evitan el riesgo de una cirugía, incluyendo perforación uterina, adherencias e insuficiencia cervical. Las ventajas de llevar a cabo la D&C incluyen conveniencias de tiempo y bajas tasas de productos retenidos de la concepción.

El manejo expectante permite la expulsión espontánea de los productos de la concepción y evita los riesgos de una cirugía. Los riesgos y efectos adversos incluyen la imposibilidad de predecir el momento hasta el cual se completa el aborto, con la posibilidad de hemorragia y dolor significativos que en ocasiones requieren D&C urgente. El manejo expectante también tiene las tasas máximas de retención de tejidos del embarazo, lo que obliga a tratamiento con misoprostol (prostaglandina E1) o D&C.

A las pacientes que optan por un manejo médico se les administra misoprostol, un fármaco que induce las contracciones uterinas y la expulsión de los productos de la concepción. El riesgo de retención de estos productos es inferior que con el manejo expectante; sin embargo, es posible que se requieran dosis repetidas del medicamento para completar el aborto. Como en el caso del manejo expectante, el tiempo puede ser impredecible y los síntomas de dolor o hemorragia pueden requerir D&C de urgencia. El manejo expectante o médico del aborto supone que hay evaluación médica puntual. Estas opciones no deben tomarse en cuenta cuando la atención médica no sea accesible.

Si se hace un diagnóstico de aborto completo, se debe observar a la paciente en busca de señales de hemorragia adicional. Si el sangrado es mínimo, no se requiere tratamiento adicional. Se deben examinar todos los productos de la concepción y enviarlos a examen patológico para confirmar el embarazo intrauterino. Si no se había observado un embarazo intrauterino antes en la ecografía y no hay una muestra para patología, se requiere un seguimiento serial de concentraciones de hCG para confirmar el aborto espontáneo. Si las concentraciones de hCG disminuyen más lentamente de lo que se espera (p. ej., <21-35%) debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico o retención de productos de la concepción. También es posible un diagnóstico de gestación molar si las concentraciones de hCG se estabilizan o aumentan anormalmente sin un embarazo intrauterino.

Si se diagnostica un embarazo molar parcial o completo, debe llevarse a cabo una evacuación quirúrgica con D&C por aspiración. Siempre y cuando se reduzcan las concentraciones de hCG y permanezcan indetectables después de una evacuación molar, no hay necesidad de quimioterapia. No obstante, si las concentraciones de hCG empiezan a elevarse, se estancan o persisten durante más de seis meses, está indicada una evaluación en busca de enfermedad trofoblástica gestacional posmolar maligna.

Tratamiento de las complicaciones

Las perforaciones uterinas pueden ocasionar hemorragias intraperitoneales así como daños a la vejiga y al intestino. En muchos casos, la perforación uterina puede ser asintomática y pasar desapercibida. Cuando se sospecha una perforación y lesiones al intestino o a la vejiga o cuando se presenta una hemorragia intensa, está indicada una laparoscopia o laparotomía para determinar el grado de perforación y buscar lesiones a otros órganos adyacentes.

Consideraciones generales

El aborto espontáneo recurrente se define como tres o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de las 20 semanas de gestación, cada una con un feto menor de 500 g de peso. La pérdida gestacional recurrente afecta hasta 5% de las parejas, a menudo sin causa identificable. El pronóstico para un embarazo posterior exitoso se correlaciona con el número de abortos espontáneos anteriores. El riesgo de aborto espontáneo en un primer embarazo se acerca a 15%, y este riesgo se duplica, como mínimo, en el caso de mujeres que experimentan pérdidas gestacionales recurrentes.

En términos generales, el pronóstico después de pérdidas recurrentes es bueno, y la mayoría de las parejas tienen una probabilidad aproximada de 60% de lograr un embarazo viable.

Patogenia y tratamiento

Determinar la etiología de los abortos espontáneos recurrentes requiere toda una serie de pruebas. Esta valoración puede dividirse en las seis categorías de causas posibles: genéticas, inmunológicas, endocrinas, anatómicas, microbiológicas y trombofílicas.

El cuadro 13-1 resume el estudio diagnóstico con los posibles tratamientos para el aborto espontáneo recurrente.

A. Errores genéticos

Los errores genéticos asociados con las pérdidas gestacionales recurrentes incluyen anormalidades cariotípicas maternas y paternas, y aneuploidía recurrente.

Hasta en 80% de las parejas que presentan pérdidas gestacionales recurrentes se encuentra un factor genético estructural en cualquiera de los dos miembros. De éstas, las translocaciones balanceadas son las más comunes y se encuentran con mayor frecuencia en la mujer. Hallazgos menos comunes incluyen inserciones, deleciones e inversiones cromosómicas. Cuando se encuentra una anormalidad cariotípica, debe ofrecerse asesoramiento genético, ya que la probabilidad de un nacimiento sano posterior depende del cromosoma o cromosomas implicados y del tipo de reacomodo. Aunque las parejas afectadas por un defecto genético estructural están en mayores probabilidades de sufrir un aborto espontáneo, la tasa de nacimientos vivos posteriores puede ser de hasta 70%. A pesar del buen pronóstico, algunos pacientes optan por tratamiento con ART. Si el defecto es paterno, está disponible la inseminación artificial por medio de donador. En casos de un defecto materno, un óvulo donado puede fertilizarse con los espermatozoides del esposo. También existe el diagnóstico genético anterior a la implantación para aquellos padres que deseen utilizar sus propios gametos.

En parejas con cariotipos normales, la aneuploidía fetal recurrente puede ser la causa de los abortos. Las aneuploidías que más se observan son las trisomías. Aunque las pérdidas gestacionales ocasionadas por trisomías normalmente son sucesos aleatorios, la frecuencia de los mismos aumenta con la creciente edad materna. No obstante, en la población reproductiva general, los abortos trisómicos no aumentan el riesgo de un desenlace similar en el siguiente embarazo. A causa de esto, los abortos espontáneos recurrentes con cromosomas fetales normales conllevan mayor riesgo general de recurrencias ya que, en teoría, este subconjunto es producido por etiologías maternas o paternas.

B. Anormalidades uterinas y cervicales

Las anormalidades anatómicas fueron las primeras causas descritas de los abortos espontáneos recurrentes, y representan hasta 15% de las pérdidas gestacionales recurrentes. Los defectos incluyen anomalías uterinas congénitas, insuficiencia cervical, leiomiomas submucosos y pólipos endometriales, malformaciones a causa de exposición al DES in útero y síndrome de Asherman.

La malformación uterina más común es el útero septo. Esta anomalía se asocia con pérdidas gestacionales en el primer trimestre, quizá a causa del fracaso de implantación sobre el tabique relativamente avascular. Otras anormalidades de la fusión mülleriana como el útero bicorne y unicorne son menos comunes y tienen mayores probabilidades de ocasionar abortos espontáneos en el segundo trimestre o parto prematuro. De manera similar, las anomalías ocasionadas por exposición al DES (p. ej., útero en T) pueden provocar pérdidas gestacionales en el segundo trimestre.

Los defectos estructurales como leiomiomas submucosos y pólipos endometriales pueden interferir con la implantación. En el síndrome de Asherman, la implantación se ve impedida por adherencias intrauterinas o fibrosis. Esta cicatrización también puede impedir una irrigación adecuada del endometrio. Por lo general, el diagnóstico de defectos uterinos se logra mediante ecografía transvaginal. Un tipo específico de ecografía transvaginal, en la que se infunde solución salina a la cavidad endometrial (p. ej., ecografía con infusión salina), puede ayudar a señalar defectos como leiomiomas, pólipos o adherencias intrauterinas. La histerosalpingografía o las imágenes por resonancia magnética pueden detectar malformaciones uterinas. El tratamiento es quirúrgico y en muchos casos es posible llevar a cabo procedimientos mínimamente invasivos por medio de histeroscopia.

En general, la insuficiencia cervical se presenta en el segundo trimestre a través de una dilatación cervical indolora. Aunque en muchas pacientes no se encuentra una causa definitiva, se ha asociado con anomalías uterinas congénitas, traumatismos producidos por procedimientos que dilatan el cuello de la matriz (p. ej., D&C), y por procedimientos de extirpación, como una escisión electroquirúrgica con asa o conización en frío.

Si se excluyen otras causas de pérdida gestacional recurrente y la etiología presunta es la insuficiencia cervical, se recomienda llevar a cabo un cerclaje cervical entre las semanas 13 y 16 de gestación. Las tasas de éxito del cerclaje son de 85 a 90%. Las complicaciones incluyen hemorragia, infección, rotura de las membranas y aborto espontáneo. Las contraindicaciones a la colocación de un cerclaje incluyen hemorragias de etiología desconocida, infección, trabajo de parto, rotura de membranas y anomalías fetales conocidas.

C. Factores endocrinos

Las posibles causas endocrinas para los abortos espontáneos recurrentes incluyen trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, diabetes mellitus mal controlada, y defectos de la fase lútea (p. ej., insuficiencia de progesterona).

Se cree que el defecto de la fase lútea (LPD) es el producto de una deficiencia de progesterona; sin embargo, este diagnóstico sigue levantando polémica. Los críticos del diagnóstico citan variaciones intraobservadores e interobservadores en los resultados de las biopsias, la presencia de LPD en mujeres normales y resultados inconsistentes en mujeres diagnosticadas con LPD. Además, hay una carencia de estudios controlados donde se demuestren mejoras en desenlaces de embarazo con tratamientos de progesterona. Por estas razones, los expertos siguen mostrando escepticismo en cuanto a la importancia del LPD como factor etiológico de las pérdidas gestacionales recurrentes.

El mecanismo propuesto del LPD es una falta relativa de progesterona que causa retraso en el desarrollo endometrial, lo que impide la implantación normal. También puede estar implicado un inadecuado apoyo hormonal del feto. En el pasado, el diagnóstico de LPD se llevaba a cabo mediante biopsias del endometrio en la fase lútea que mostraban retraso en el desarrollo endometrial en comparación con el día actual del ciclo. Recientemente, se han utilizado concentraciones de progesterona <10 ng/ml a mitad de la fase lútea para diagnosticar la insuficiencia de ésta. El LPD se trata con suplementación de progesterona.

De no tratarse, el hipotiroidismo aumenta el riesgo de abortos espontáneos. El hipotiroidismo se diagnostica con un análisis de hormona estimulante de la tiroides y las pacientes deben ser eutiroideas antes de intentar embarazarse. La hiperprolactinemia puede asociarse con pérdidas gestacionales recurrentes al competir con el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico, lo que puede producir foliculogénesis insuficiente, maduración de ovocitos, LPD o todas las anteriores. El tratamiento de la hiperprolactinemia con un agonista de la dopamina puede mejorar los desenlaces del embarazo. Las pacientes con diabetes mellitus mal controlada también pueden estar en mayor riesgo de aborto espontáneo. Estos riesgos de pérdidas gestacionales recurrentes destacan la importancia del diagnóstico y tratamiento de patologías subyacentes.

D. Infección

Las infecciones por organismos como Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, herpes simple y citomegalovirus, se han visto implicadas en el aborto espontáneo, aunque aún no se ha determinado una relación causal. Ningún agente infeccioso se ha conectado de forma definitiva con las pérdidas gestacionales recurrentes.

E. Factores inmunológicos

El síndrome antifosfolipídico es un trastorno autoinmune que se define por características clínicas definidas y anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina). Las complicaciones más comunes y graves de este trastorno son las trombosis venosas y arteriales, en las que la mayoría de los eventos trombóticos son venosos. El riesgo de trombosis aumenta significativamente durante el embarazo. Aunque el mecanismo no se ha esclarecido del todo, el potencial trombótico aumentado en mujeres con síndrome antifosfolipídico se asocia con pérdidas gestacionales recurrentes después de las 10 semanas de gestación. El tratamiento con ácido acetilsalicílico o heparina ha mostrado reducir los abortos espontáneos.

Las mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE) tienen mayores tasas de aborto espontáneo y pérdidas gestacionales en todos los trimestres. Se calcula que la prevalencia de anticuerpos antifosfolipídicos en pacientes con SLE es de 37%, y estos anticuerpos son el indicador más sensible de desenlaces desfavorables en el embarazo.

Antes, se pensaba que el hecho de que una pareja compartiera antígenos leucocitarios humanos se asociaba con pérdidas gestacionales recurrentes. Estudios más recientes, incluyendo un ensayo controlado aleatorizado de gran tamaño, no sustentan esta teoría. A pesar de la falta de pruebas diagnósticas que identifiquen un factor aloinmune en asociación con pérdidas gestacionales tempranas, existe evidencia de las interacciones inmunológicas entre la madre y su embarazo alogénico. En la actualidad, se llevan a cabo investigaciones para analizar la eficacia de la inmunoterapia activa y pasiva para la prevención de abortos espontáneos recurrentes.

F. Trombofilia

Ciertos factores trombofílicos heredados o adquiridos se asocian con aumento en el riesgo de tromboembolias venosas. Éstos incluyen un grupo de mutaciones genéticas heredadas que predisponen a trombosis arterial o venosa: mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina, hiperhomocisteinemia, polimorfismos de la metilentetrahidrofolato reductasa y deficiencias en la proteína S, proteína C y antitrombina III. A pesar de la asociación entre las trombofilias heredadas y las tromboembolias venosas, no puede establecerse una conexión causal definitiva entre estas enfermedades y la trombosis uteroplacentaria que conduce a desenlaces gestacionales adversos.

Puede considerarse una prueba en busca de trombofilia heredada en la madre cuando existan antecedentes personales de tromboembolia en ausencia de otros factores de riesgo como cirugía o inmovilización prolongada. También están indicados estos análisis cuando un familiar en primer grado tenga antecedentes de trombofilia de alto riesgo o de tromboembolia venosa antes de los 50 años de edad en ausencia de factores de riesgo. En la actualidad, las pérdidas gestacionales recurrentes no son una indicación para pruebas de detección de trombofilias, a excepción de anticuerpos antifosfolipídicos. Así también, existen datos insuficientes en cuanto a que el tratamiento con heparina u otras terapias anticoagulantes mejoren los desenlaces gestacionales en mujeres con trombofilia heredada y abortos espontáneos recurrentes.

La mortalidad a causa de un aborto es rara en países desarrollados como EU, donde los abortos inducidos son legales. El aborto sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en países donde sigue siendo ilegal. Estas muertes relacionadas con el aborto se deben primordialmente a sepsis resultante del uso de instrumentos no estériles y técnicas quirúrgicas deficientes. Las hemorragias también son responsables de una proporción de estas muertes.

En el aborto séptico, la infección por lo regular se inicia como una endometritis que afecta al endometrio y a cualquier producto retenido de la concepción. Estas pacientes exhiben fiebre, escalofríos, dolor abdominal, hemorragia vaginal y secreciones vaginales malolientes. De no tratarse, la endometritis puede diseminarse más allá del útero, provocando peritonitis, bacteriemia y sepsis.

Las dos causas más comunes de aborto séptico son la retención de los productos de la concepción y bacterias que se han introducido al útero vía infección ascendente. Los patógenos que causan los abortos sépticos son aquellos de la flora vaginal normal, así como bacterias de transmisión sexual. Antes de llevar a cabo la D&C, es esencial llevar a cabo pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual.

Al evaluar un aborto séptico deben practicarse una biometría hemática completa, examen general de orina, cultivos endocervicales y de sangre, y una radiografía abdominal para descartar la posibilidad de perforación uterina. Debe realizarse una ecografía en busca de retención de productos de la concepción.

Tratamiento

El tratamiento de un aborto séptico implica hospitalización y tratamiento antibiótico intravenoso. La selección de medicamentos antibióticos debe contemplar organismos tanto aerobios como anaerobios. Si se diagnostica que hay retención de productos de la concepción, está indicada una D&C.

Patogenia

En el embarazo ectópico, un óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial (figura 13-7). Casi todos los embarazos extrauterinos (más de 95%) suceden en las trompas de Falopio (embarazo tubárico); no obstante, un embarazo ectópico también se puede encontrar implantado dentro del canal endocervical (embarazo cervical), sobre o dentro de un ovario (embarazo ovárico), dentro de la cicatriz de un parto por cesárea anterior (embarazo ectópico en cicatriz de cesárea) o dentro de la cavidad abdominal (embarazo abdominal).

Los embarazos ectópicos se dan en aproximadamente 1.5-2.0% de todos los embarazos. La incidencia aumentó de 4.5 por cada 1 000 en 1970 a 19.7 por cada 1 000 en 1992, la última vez que se hizo un informe de datos por parte de los US Centers for Disease Control and Prevention (Centros estadounidenses para el control y prevención de enfermedades). Es posible que esto se deba, en parte, a una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, al uso de tecnologías de reproducción asistida y a mayores tasas de esterilización tubárica.

La morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo ectópico han disminuido de forma espectacular, principalmente por el diagnóstico temprano con ecografía, concentraciones de hCG y el tratamiento subsiguiente antes de la rotura del embarazo. Aun así, el embarazo extrauterino es la causa principal de muertes asociadas con embarazo en el primer trimestre y representa 4 a 10% de todas las muertes relacionadas con embarazo.

Clasificación e incidencia

El embarazo ectópico puede clasificarse como sigue (figura 13-7).

1. Tubárico (>95%). Incluye ampollar (70%), ístmico (12%), fímbrico (11%) e intersticial (2%).

2. Otros (<5%). Incluye cervical, ovárico, en la cicatriz de cesárea y abdominal. Se ha informado de embarazos abdominales primarios, pero la mayoría son resultado de abortos o rotura tubáricos con implantación subsecuente en las vísceras, epiplón o mesenterio. El embarazo en la cicatriz de cesárea se está convirtiendo en una entidad clínica cada vez más reconocida y, presumiblemente, su incidencia ha crecido a la par del aumento en partos por cesárea.

3. Embarazo heterotópico. Es un embarazo ectópico que sucede en combinación con un embarazo intrauterino. El riesgo de embarazo heterotópico es <1 en 30 000 embarazos espontáneos. La incidencia varía de 1 en 100 a 1 en 500 en casos con tecnologías de reproducción asistida.

Existen muchos factores de riesgo conocidos para el embarazo ectópico, como enfermedad pélvica inflamatoria (PID) anterior, tabaquismo actual y anterior y la presencia de un dispositivo intrauterino (IUD). A pesar de nuestro conocimiento de estos factores predisponentes, hasta un tercio de embarazos ectópicos se presentan en mujeres sin factores de riesgo aparentes.

A. Factores tubáricos

El daño a las trompas de Falopio por una variedad de factores aumenta el riesgo de embarazo ectópico. En la PID, ascienden microorganismos de las vías genitales inferiores, infectando y provocando la inflamación del útero, trompas uterinas y ovarios. La salpingitis puede producir daño a los cilios de las trompas de Falopio y el bloqueo o cierre de la trompa. La PID también puede conducir a la formación de adherencias entre los órganos pélvicos.

Otras causas de distorsión de la anatomía tubárica que conducen a un aumento en el riesgo de embarazo ectópico incluyen cirugía tubárica anterior, endometriosis, leiomiomas uterinos y trastornos del desarrollo de las trompas o anormalidades en la anatomía tubárica a causa de exposición a DES in útero. Hasta un tercio de los embarazos posteriores a ligadura de trompas y cerca de 7% de los embarazos posteriores a una reversión de esterilización son ectópicos. Además, un tercio de los embarazos posteriores a un embarazo ectópico también serán implantaciones extrauterinas.

B. Tecnologías de reproducción asistida (ART)

La incidencia de embarazos ectópicos con ART varía de 2.1 hasta 8.6% de todos los embarazos clínicos. La etiología del embarazo ectópico en pacientes bajo tratamiento con ART y fertilización in vitro (IVF) no se ha comprendido por completo, pero hay varias teorías bajo investigación.

Los medicamentos que se utilizan para aumentar la producción de folículos ováricos producen altos niveles de progesterona y estradiol que podrían afectar la peristalsis tubárica y la relajación uterina. Las mujeres con infertilidad por factor tubárico bajo tratamiento con IVF tienen tasas aún mayores de embarazo ectópico, y la mayoría de los médicos recomienda la extirpación de las trompas afectadas antes de la IVF. Las tasas de embarazo extrauterino se asocian con el número de embriones transferidos, así como con la colocación de los mismos.

C. Otros factores

El embarazo es inusual en mujeres que utilizan un IUD como método de anticoncepción. Sin embargo, cerca de 5% de los embarazos que sí se presentan en esas mujeres son ectópicos. No obstante, tienen menores probabilidades que las mujeres que no usan métodos anticonceptivos. El tabaquismo también aumenta significativamente el riesgo de embarazos ectópicos, quizá porque el humo del tabaco afecta el funcionamiento de los cilios y de los músculos lisos de las trompas uterinas.

Momento de la rotura

Por lo general, la rotura de un embarazo ectópico es espontánea. Los embarazos ístmicos tienden a ser los más tempranos en romperse, entre las 6 y 8 semanas de gestación, debido al pequeño diámetro de esta porción de la trompa de Falopio. Los embarazos ampollares tienden a una rotura posterior, generalmente a las 8-12 semanas. Los embarazos intersticiales son los últimos en romperse, a las 12-16 semanas, ya que el miometrio permite más espacio para que crezca el embrión ectópico. La rotura intersticial suele ser muy peligrosa debido a que su proximidad con los vasos uterinos y ováricos puede producir una hemorragia masiva.

Prevención

La prevención y tratamiento puntual de enfermedades de transmisión sexual es de gran importancia para evitar el daño tubárico y un subsiguiente embarazo ectópico. Dejar de fumar también puede ayudar a reducir el riesgo de embarazo extrauterino. El tabaquismo disminuye la motilidad de los cilios de las trompas de Falopio y hace que el óvulo fertilizado tenga menos probabilidades de pasar por la trompa de manera normal. Por desgracia, otros factores conocidos son más difíciles de controlar y hasta un tercio de los embarazos ectópicos suceden sin la presencia de factores de riesgo asociados.

Datos clínicos

Ningún síntoma o signo específico es patognomónico del embarazo ectópico y muchos trastornos pueden tener una presentación similar. El embarazo normal, una amenaza de aborto o aborto incompleto, la rotura de un quiste ovárico, la torsión ovárica, la gastroenteritis y la apendicitis pueden confundirse con un embarazo ectópico. Debido a que un diagnóstico inicial es esencial, debe mantenerse un alto índice de sospecha cuando cualquier mujer embarazada en el primer trimestre exhibe sangrados o dolor abdominal.

A. Síntomas

Los siguientes síntomas pueden ser de utilidad para el diagnóstico de un embarazo ectópico.

1. Dolor. Hay dolor pélvico o abdominal en casi 100% de los casos. El dolor puede ser unilateral o bilateral, localizado o generalizado. El dolor subdiafragmático o en el hombro sugiere sangrado intra-abdominal. En el embarazo ectópico tubárico, la implantación típicamente sucede en la pared de la trompa, en el tejido conjuntivo por debajo de la serosa. Puede haber poca o ninguna reacción decidual dentro de la trompa y una mínima defensa en contra del trofoblasto invasor. El trofoblasto penetra los vasos sanguíneos locales, provocando una hemorragia local. A medida que progresa el embarazo, crece un hematoma en el espacio subseroso y la distensión progresiva de la trompa con el tiempo conduce a dolor y rotura.

2. Sangrado. Se presenta un sangrado uterino anormal en 75% de los casos, y representa el desprendimiento de la decidua. Por lo general, el sangrado se presenta como manchado intermitente y ligero; no obstante, puede ser de mayor intensidad. En 5 a 10% de los casos de embarazo ectópico se expulsa un molde decidual que puede confundirse con los productos de la concepción. El sangrado vaginal es de origen endometrial y es resultado del rompimiento de la decidua a causa de apoyo de la progesterona, el sello distintivo de un embarazo anormal. En ocasiones, es posible que la decidua completa se expulse en uno o más trozos grandes en forma de molde decidual de la cavidad endometrial. Al realizar un análisis patológico, sólo se observa decidua y hay una notable ausencia de vellosidades coriónicas.

3. Amenorrea. La amenorrea secundaria es variable. Cerca de la mitad de las mujeres con un embarazo ectópico presentan algún tipo de sangrado al momento de su menstruación esperada y pueden no percatarse de que están embarazadas.

4. Síncope. El mareo, aturdimiento y el síncope, pueden formar parte de los síntomas iniciales y deben alertar en cuanto a la posibilidad de un sangrado intra-abdominal producido por embarazo ectópico.

B. Signos

Durante la exploración, los siguientes signos son importantes para el diagnóstico de un embarazo ectópico.

1. Sensibilidad. En la mayoría de las pacientes con un embarazo ectópico hay sensibilidad abdominal difusa o localizada. La sensibilidad anexial o al movimiento cervical, también suele ser un hallazgo común.

2. Masa anexial. Se palpa una masa anexial unilateral en un tercio a mitad de las pacientes. Con mayor frecuencia, se observa plenitud anexial más que una masa leve. En ocasiones, se palpa una masa de fondo de saco.

3. Cambios uterinos. El útero puede pasar por los cambios típicos del embarazo, incluyendo ablandamiento y ligero aumento de tamaño.

4. Inestabilidad hemodinámica. Los signos vitales reflejarán el estado hemodinámico de pacientes con rotura tubárica y sangrado intra-abdominal.

C. Datos de laboratorio

1. Hematocrito. El hematocrito es una importante prueba inicial que indirectamente valora el estado hemodinámico de las pacientes y refleja la magnitud del sangrado intra-abdominal.

2. β-hCG. El análisis cualitativo de hCG en suero u orina es positivo en casi 100% de los casos de embarazo ectópico. No obstante, un resultado positivo no ayuda a diferenciar entre un embarazo intra-abdominal y uno ectópico. Es de mayor utilidad el valor del hCG cuantitativo que, junto con una ecografía transvaginal, puede establecer el diagnóstico. Si la ecografía no es diagnóstica (p. ej., en un embarazo ectópico inicial, embarazo normal inicial o embarazo malogrado inicial), pueden llevarse a cabo análisis de hCG en serie. En un embarazo normal, las concentraciones de hCG deben aumentar un mínimo de 53% al paso de 48 h. Un aumento inadecuado en hCG tiene una sensibilidad de 99% para una gestación anormal. Es importante señalar que dos tercios de los embarazos ectópicos muestran valores ascendentes anormales, mientras que el tercio restante muestra una progresión normal.

3. Progesterona. Las concentraciones de progesterona en suero pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico. Los valores de progesterona en suero son independientes de las concentraciones de hCG. Un valor de progesterona en suero inferior a los 5 ng/ml tiene una especificidad de 100% para identificar un embarazo anormal, pero no confirma la localización del mismo. Las concentraciones mayores a 20 ng/ml se asocian con embarazos intrauterinos normales. Cualquier valor entre 5 y 20 ng/ml es dudoso.

C. Estudios diagnósticos

1. Ecografía. La ecografía es una parte esencial de la evaluación de un embarazo ectópico. Se puede utilizar una ecografía transvaginal inicial para visualizar un embarazo intrauterino o una gestación ectópica definitiva. Si no se realiza ninguno de estos diagnósticos, se considera que la paciente tiene “un embarazo de localización desconocida”. Cerca de 25-50% de las mujeres con embarazo ectópico exhiben este cuadro clínico inicial. Es posible que no se visualice un embarazo intrauterino a causa de la falta de desarrollo del saco gestacional o porque éste se ha colapsado. Del mismo modo, un embarazo ectópico puede ser demasiado pequeño para detectarse con ecografía. Si no puede establecerse un diagnóstico, se hace un seguimiento de la paciente con análisis seriados de hCG y ecografía hasta que se confirmen el embarazo ectópico, la gestación intrauterina o un aborto espontáneo temprano.

En general, la ecografía debe detectar la gestación intrauterina cuando las concentraciones de hCG caen dentro de o superan la “zona de discriminación” definida como un valor de hCG entre 1 500 y 2 000 mUI/ml. Si las concentraciones de hCG son mayores que las de la zona de discriminación y la ecografía transvaginal no es diagnóstica, es probable que haya un embarazo ectópico o un embarazo anormal temprano. Se deben interpretar con cuidado los valores de hCG, ya que pueden estar falsamente elevados en un embarazo con gestaciones múltiples.

En la ecografía, el saco intrauterino normal tiene una apariencia regular y bien definida. Se le ha descrito como un área ecolucente que tiene un “doble anillo” o signo de la “doble decidua” que representa la capa decidua y el corion alrededor del saco gestacional temprano. En el embarazo ectópico, es posible que la ecografía muestre únicamente un endometrio engrosado y decidualizado. La esfacelación de la decidua produce líquido o sangre intracavitarias y crea el así llamado saco pseudogestacional, una estructura pequeña e irregular que puede confundirse con un saco gestacional intrauterino.

La presencia de una masa anexial con un útero vacío debe levantar sospechas en cuanto a un embarazo ectópico, en especial si las concentraciones de hCG se encuentran por encima de la zona de discriminación. La visualización de un saco gestacional con un saco vitelino o embrión dentro de los anexos confirma el diagnóstico; sin embargo, es más común encontrar un “anillo tubárico” hiperecoico o una masa compleja dentro de los anexos (figura 13-8). Si se ha dado la rotura, es posible que se visualice líquido libre anecoico o ecogénico en el fondo del saco.

La ecografía se utiliza cada vez más para diferenciar entre diversos tipos menos comunes de embarazo ectópico. Los embarazos tubáricos intersticiales y en la cicatriz de la cesárea pueden ser difíciles de distinguir de gestaciones intrauterinas a causa de su proximidad a la cavidad uterina.

El diagnóstico alternativo más probable de una masa anexial en el embarazo temprano es un quiste lúteo, que también puede romperse y sangrar, lo que convierte en un reto su diferenciación de un embarazo ectópico.

2. Laparoscopia. En el pasado, era frecuente que se utilizara la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico. No obstante, en la práctica actual, la ecografía transvaginal ha reemplazado a esa técnica como herramienta diagnóstica preferida. En comparación con la laparoscopia, la ecografía es igual de eficaz para confirmar la presencia o ausencia de un embarazo ectópico. La ecografía también es económica y no invasiva. En términos de tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico, la laparoscopia es el método estándar, suponiendo que la paciente se encuentra hemodinámicamente estable.

3. D&C. Se puede llevar a cabo una D&C para confirmar o excluir un embarazo intrauterino. Por lo general, la D&C se lleva a cabo cuando se sospecha que hay embarazo ectópico inicial o gestación intrauterina anormal con base en las concentraciones de hCG y la ecografía. No debe utilizarse D&C en casos de embarazo deseado porque puede eliminar una gestación intrauterina inicial normal. Si se observan vellosidades coriónicas bajo examinación patológica de la muestra de la D&C, se confirma el embarazo intrauterino. Por otra parte, si sólo se obtiene decidua con la D&C, es muy probable que el embarazo sea ectópico.

4. Laparotomía. Una cirugía inmediata está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables con presunto embarazo ectópico. Por lo general, la laparoscopia es el método quirúrgico preferido para la valoración de un embarazo ectópico sospechado en la paciente estable; no obstante, una laparotomía de exploración puede ofrecer un acceso rápido para el control de hemorragias intra-abdominales. También puede llevarse a cabo una laparotomía si el abordaje laparoscópico no permite una visualización adecuada o si el tejido cicatricial de cirugías anteriores dificulta excesivamente el abordaje laparoscópico.

5. Culdocentesis. La culdocentesis, el paso vaginal de una aguja hasta la porción posterior del fondo de saco, solía utilizarse para confirmar la presencia de un hemoperitoneo. En la actualidad, esta técnica se ha visto reemplazada por la ecografía transvaginal y rara vez se lleva a cabo en la medicina moderna.

6. Imágenes por resonancia magnética. Las MRI son un adyuvante útil a la ecografía cuando se sospeche una localización ectópica inusual. La localización del embarazo ectópico y el reconocimiento de un embarazo cervical, en la cicatriz de cesárea o intersticial, determinará las opciones de tratamiento y el manejo. En estos tipos de embarazo extrauterino, a menudo se prefiere un manejo conservador con metotrexato y por lo general se intenta antes de la cirugía a fin de evitar la potencial hemorragia catastrófica que se asocia con el manejo quirúrgico de estos casos.

Tratamiento

A. Manejo expectante

El manejo expectante es apropiado y puede resultar exitoso en una población seleccionada de pacientes. En general, estas mujeres deben ser asintomáticas, con concentraciones iniciales reducidas de hCG y evidencia de que el embarazo ectópico se está resolviendo de forma espontánea (p. ej., reducción de las concentraciones de hCG). Si la concentración inicial de hCG es menor a las 200 mU/ml, 88% de las pacientes experimentan una resolución por medio del manejo expectante. Se debe educar a estas mujeres en cuanto a los riesgos potenciales de rotura tubárica, sangrado intra-abdominal y la necesidad de cirugía de urgencia.

B. Manejo médico

El metotrexato (MTX) es un fármaco que inhibe la acción de la dihidrofolato reductasa, con lo que se inhibe la síntesis del DNA. El MTX afecta los tejidos en proliferación activa como la médula ósea, la mucosa intestinal, las células malignas y el tejido trofoblástico. Este antimetabolito puede tomarse en cuenta para mujeres hemodinámicamente estables con embarazo ectópico confirmado o si hay elevadas sospechas clínicas de embarazo extrauterino. Aunque el tratamiento del embarazo ectópico inicial con MTX ha disminuido significativamente el número de mujeres que requieren cirugía, hay diversas contraindicaciones para su uso.

El movimiento cardiaco embrionario o la presencia de un saco gestacional mayor de 3.5 cm son contraindicaciones relativas para el MTX a causa de una mayor incidencia de fracaso del tratamiento en pacientes con cualquiera de estos antecedentes. Los valores de hCG también son predictivos del éxito del MTX. Con concentraciones de hCG mayores de 5 000 mUI/ml, la tasa de fracaso es de 14% con una sola dosis de MTX en comparación con 3.7% para un régimen de dosis múltiples. Debido a que el MTX afecta los tejidos en rápida división dentro del cuerpo, no debe administrarse a mujeres con discrasias sanguíneas o enfermedad gastrointestinal o respiratoria activa. El MTX es hepatotóxico y se depura en los riñones; es por esto que las concentraciones de creatinina y transaminasas hepáticas en suero deben ser normales antes de su administración. También se debe considerar que las pacientes sean confiables en cuanto a seguimiento (cuadro 13-2).

Existen tres regímenes diferentes para la administración del MTX: dosis única, dosis doble y protocolo multidosis fijo. La dosis única de 50 mg/m² de MTX es la más común, administrada como inyección intramuscular. Se miden las concentraciones de hCG a los 4 y 7 días después del tratamiento, se espera una disminución de 15% en esos días. Después se vuelven a verificar las concentraciones semanales de hCG hasta que llegan a cero. Si las concentraciones de hCG no disminuyen de manera correcta, se recomienda una segunda dosis de MTX o cirugía. En general, el régimen multidosis fijo ha mostrado ser el más eficaz, en especial para el tratamiento de gestaciones más avanzadas y aquellas con actividad cardiaca embrionaria. Sin embargo, es posible que estas pacientes experimenten mayores efectos secundarios y la adhesión al plan de tratamiento puede ser más difícil.

No es inusual que las mujeres bajo tratamiento con MTX experimenten un aumento en el dolor abdominal 2 a 3 días después de su administración, quizá a causa del efecto del fármaco sobre el tejido trofoblástico y por la distensión o aborto tubárico. A pesar de este hallazgo común, el monitoreo de posible rotura tubárica durante el tratamiento con MTX es muy importante, y un empeoramiento del dolor es indicación de evaluación inmediata.

C. Tratamiento quirúrgico

Alguna vez considerado el pilar de tratamiento para el embarazo ectópico, el tratamiento quirúrgico ahora se reserva principalmente para pacientes con contraindicaciones para el manejo médico y para aquellas con rotura tubárica. A pesar de las tasas decrecientes de manejo quirúrgico, la cirugía sigue siendo el tratamiento más definitivo para el embarazo ectópico.

En una paciente hemodinámicamente estable, la laparoscopia es el abordaje estándar para el manejo quirúrgico de un embarazo ectópico confirmado o sospechado no susceptible a tratamiento médico. En algunos casos, las cirugías anteriores con adherencias intra-abdominales posteriores hacen que la laparotomía sea el abordaje preferido. Los embarazos tubáricos pueden tratarse con salpingostomía lineal o salpingectomía. La decisión de llevar a cabo cualquiera de ambos procedimientos dependerá del deseo de fertilidad futura de la paciente, así como de la apariencia de la trompa contralateral. Si ésta aparece anormal y se desea fertilidad, se puede llevar a cabo una salpingostomía lineal, lo que parece mejorar la fertilidad a futuro. En esta técnica se hace una incisión a lo largo de la trompa de Falopio, proximal al embarazo ectópico. El tejido gestacional se retira con cuidado de la trompa haciendo el esfuerzo de retirar todo el embrión ectópico de una sola vez. Las pacientes que se someten a la salpingostomía lineal se encuentran en riesgo de tener persistencia de tejido trofoblástico y deben evaluarse con mediciones semanales de las concentraciones de hCG hasta que no sean detectables. Las concentraciones de hCG pueden permanecer elevadas hasta en 20% de las pacientes que se hayan sometido a una salpingostomía. En estos casos, se administra MTX, con altas tasas de resolución. La salpingostomía lineal también aumenta el riesgo de un segundo embarazo ectópico en la misma trompa, con tasas hasta de 15%. En general, si la trompa contralateral es normal, se debe llevar a cabo una salpingectomía para reducir el riesgo de un embarazo extrauterino posterior.

Se prefiere la salpingectomía (extirpación de la trompa uterina) si la paciente ha finalizado su época de gestación, si la trompa afectada parece dañada o si ya se ha llevado a cabo una salpingostomía en la misma trompa. La salpingectomía es una técnica más sencilla y conlleva un riesgo mínimo de retención de tejido trofoblástico y de sangrado tubárico posoperatorio.

Los embarazos intersticiales son inusuales y representan 2 a 4% de los embarazos extrauterinos. Se puede ofrecer tratamiento con MTX o cirugía a estas pacientes. En la actualidad no se recomienda el manejo expectante porque no se ha estudiado a fondo en estas pacientes y se considera que los riesgos son mayores que en los embarazos tubáricos. Los embarazos intersticiales se implantan dentro del cuerno uterino y su rotura posterior puede provocar sangrados significativos. El MTX es un tratamiento razonable de primera línea para pacientes asintomáticas con embarazo intersticial no roto y se han reportado de tasas de éxito >80%. De manera similar al seguimiento del tratamiento de embarazos tubáricos con MTX, son indispensables el seguimiento cercano y la educación de la paciente. La cirugía es una opción para las pacientes que deseen un manejo definitivo. En el pasado, la laparotomía era el abordaje quirúrgico habitual; no obstante, se han descrito diversas técnicas laparoscópicas en la actualidad. El diagnóstico puntual ha permitido el manejo de embarazos intersticiales con procedimientos quirúrgicos menos invasivos.

D. Tratamiento urgente

Está indicada la cirugía inmediata cuando se hace un diagnóstico de rotura de embarazo ectópico. Se deben pedir hemoderivados de inmediato, ya que frecuentemente se requiere una transfusión. No hay lugar para el manejo conservador en el caso de una paciente con un embarazo ectópico roto. Incluso pacientes que primero se presentan con signos vitales normales rápido pueden volverse hemodinámicamente inestables. Se debe administrar inmunoglobulina Rh_o (D) a cualquier madre RH negativa con diagnóstico de embarazo ectópico, ya que puede presentarse una sensibilización.

Muchas sustancias dañinas son responsables de alterar los procesos biológicos del desarrollo humano. Los teratógenos reconocidos incluyen virus (p. ej., rubéola, citomegalovirus, virus de la coriomeningitis linfocítica), factores ambientales (p. ej., hipertermia, irradiación), químicos (p. ej., mercurio, alcohol) y terapéuticos (p. ej., inhibidores del sistema renina-angiotensina, talidomida, isotretinoína, warfarina, ácido valproico, carbamazepina).

Evaluación

Al evaluar la exposición a teratógenos es importante considerar la edad gestacional al momento de la exposición. El desarrollo fetal es máximamente vulnerable durante la organogénesis (2 a 8 semanas después de la concepción). También es importante la vía de administración y la dosis del medicamento en particular, la duración de la exposición y la depuración materna y placentaria. Es necesario el paso a la circulación placentaria para que un medicamento ejerza un efecto teratogénico. El cuadro 13-3 lista algunos de los efectos adversos potenciales que se relacionan con el momento de la exposición.

La evaluación de estudios que examinan las exposiciones tóxicas son difíciles debido al gran número de posibles agentes fetotóxicos y a las complejas interacciones entre los mismos, a la presencia o ausencia de influencias que podrían alterar los efectos de un agente, así como a ciertos genotipos que pudieran alterar la susceptibilidad de un individuo. Es por ello que se han definido criterios específicos para reconocer agentes teratogénicos para los humanos (cuadro 13-4). El cuadro 13-5 lista teratógenos comunes y sus efectos fetotóxicos potenciales.

La orientación para los padres debe incluir una revisión de sus antecedentes de exposición y una discusión del agente específico involucrado, así como las posibles secuelas. A veces se puede intervenir. En otros casos, si se encuentra que el embarazo procede con anormalidades, es posible que los padres elijan abortar al feto afectado. Una orientación eficaz debe proporcionar la mejor información disponible para asistir a los padres en lo que puede ser una situación extremadamente difícil.

Los estándares de la FDA para la etiquetación de medicamentos en cuanto a su teratogenicidad se listan en el cuadro 13-6.