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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Edad gestacional de más de 20 0/7 semanas y menos de 37 0/7 semanas.
Contracciones uterinas regulares a intervalos frecuentes.
Cambio cervical documentado o dilatación o borramiento cervical apreciable.
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El parto es el proceso de contracciones uterinas coordinadas que conducen a borramiento y dilataciÓn cervical progresivos y provocan la expulsión del feto y la placenta. El parto prematuro se define como el trabajo de parto que ocurre después de las 20 semanas de gestación pero antes de las 37 semanas. Aunque en la literatura no existe una definición estricta sobre la cantidad de contracciones uterinas que se requieren para el parto prematuro, existe consenso de que dichas contracciones deben ser regulares y a intervalos frecuentes. En general, se necesitan más de cuatro contracciones por hora para causar un cambio cervical. No es necesario que sean dolorosas para producir dicho cambio, y es posible que se manifiesten como una sensación de tirantez abdominal, dolor lumbar o presión pélvica. Además, para cumplir con el diagnóstico de parto prematuro, debe demostrarse borramiento o dilatación cervical.
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Es necesario distinguir el parto prematuro de otras entidades clínicas similares, como la incompetencia cervical (cambio cervical en ausencia de contracciones uterinas) y las contracciones uterinas prematuras (contracciones regulares en ausencia de cambio cervical), porque el tratamiento de estas situaciones es diferente. La incompetencia cervical puede requerir la colocación de cerclaje y las contracciones uterinas prematuras sin cambio cervical son en general un fenómeno autolimitado que se resuelve en forma espontánea y no necesita intervención. Si el parto prematuro se acompaña de rotura de membranas, estos casos se clasifican como rotura prematura de membranas (para una discusión del diagnóstico consulte la sección que lleva este nombre).
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El nacimiento prematuro complica cerca de 12% de todos los embarazos en EU. Es la causa número uno de morbilidad y mortalidad neonatal y provoca 75% de las muertes neonatales que no se deben a anomalías congénitas.
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Trece por ciento de todos los lactantes se clasifican como de bajo peso al nacer (<2 500 g), de los cuales 25% son lactantes maduros con bajo peso al nacer y alrededor de 75% son prematuros verdaderos. Este último grupo representa cerca de dos terceras partes de las muertes infantiles (alrededor de 25 000 muertes anuales en EU). Alrededor de 30% de los partos prematuros se deben a cálculo erróneo de la edad gestacional o a intervención médica necesaria para la madre o el feto.
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La atención a los lactantes prematuros es costosa. En comparación con los niños que nacen a término, los prematuros sufren una morbilidad y mortalidad considerablemente más altas (p. ej., trastornos funcionales, anormalidades del crecimiento y desarrollo). En consecuencia, se debe hacer el mayor esfuerzo posible por prevenir o inhibir este tipo de partos. Si no es posible inhibir el parto prematuro o es mejor que se permita su continuación, debe realizarse con la menor cantidad de traumatismo posible para la madre y el lactante.
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Muchos trastornos obstétricos, médicos y anatómicos se asocian con el parto prematuro. Algunos de los factores de riesgo se enuncian en el cuadro 14-1. La discusión detallada de estos padecimientos se puede consultar en otros capítulos. No obstante, la causa del parto prematuro en 50% de los embarazos es idiopática. Aunque en la actualidad se emplean muchas herramientas prospectivas de calificación del riesgo, no se ha demostrado de manera convincente su valor.
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Por desgracia, existen pocas intervenciones conocidas que prevengan el parto prematuro. Para las mujeres con antecedentes de un parto prematuro anterior, existe evidencia que indica que la administración de progestina, ya sea por medio de supositorios vaginales de progesterona o inyecciones intramusculares semanales de caproato de 17-α hidroxiprogesterona que inician a las 16 a 20 semanas hasta las 36 a 37 semanas, reduce el riesgo de parto prematuro recurrente en cerca de 30% de los casos. Es posible que la progesterona vaginal también reduzca el riesgo de parto prematuro en mujeres en quienes se ha detectado un cuello uterino corto a través de ecografía transvaginal en el segundo trimestre.
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1. Contracciones uterinas. Contracciones uterinas regulares a intervalos frecuentes, documentadas mediante tocómetro o palpación uterina, que en general sean más de dos en media hora.
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2. Dilatación y borramiento cervical. Esto se puede establecer por medio de exploración clínica o con ecografía transvaginal. Se considera diagnóstico el cambio cervical documentado en cuanto a dilatación o borramiento de cuando menos 1 cm o un cuello uterino con borramiento y dilatación amplios (cuando menos 2 cm) al momento del ingreso. Una longitud cervical menor al percentil 10 (en general ≤2.5 cm) en la ecografía transvaginal también sugiere borramiento cervical.
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3. Otros signos. Muchas pacientes presentan flujo vaginal mucoso o sanguinolento, o “tapón mucoso con sangre”. Cuando se presenta una hemorragia más importante debe evaluarse la posibilidad de desprendimiento de placenta o placenta previa. Además, es posible que las pacientes reporten una secreción vaginal o salida del tapón mucoso.
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La valoración debería incluir determinación de lo siguiente:
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1. Edad gestacional. La edad gestacional debe estar entre las 20 0/7 y 37 0/7 semanas de edad gestacional estimada (EGA), que debería calcularse con base en la última menstruación (LMP) o fecha de la concepción, si se conoce, o en la estimación ecográfica previa si estas fechas son inciertas.
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2. Peso fetal. Debe tenerse cuidado en determinar el tamaño del feto mediante ecografía.
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3. Parte de presentación. Es necesario determinar la parte de presentación, porque en etapas anteriores de la gestación es más común una presentación anormal.
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4. Monitoreo fetal. Debe llevarse a cabo un monitoreo fetal continuo para evaluar el bienestar fetal.
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5. Tocodinamometría. Es necesario realizar una tocodinamometría para confirmar la presencia y frecuencia de las contracciones.
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6. Exploración física. Debe realizarse una exploración física para evaluar la dilatación cervical, rotura de membranas (consulte la sección Rotura prematura de membranas), sensibilidad del fondo del útero, sangrado vaginal y fiebre.
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C. Estudios de laboratorio
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Biometría hemática completa con recuento diferencial.
Examen general de orina, urocultivo y pruebas de sensibilidad con orina obtenida por sonda.
Exploración ecográfica del tamaño y posición del feto y de la ubicación de la placenta.
La amniocentesis puede ser útil para estimar la madurez pulmonar en casos donde la EGA sea incierta, el tamaño del feto esté en conflicto con la fecha estimada de la concepción (demasiado pequeño, lo cual sugiere restricción del crecimiento intrauterino, o demasiado grande, que sugiere una EGA más avanzada), o el feto tenga una EGA mayor a 34 semanas. Específicamente, es posible evaluar el líquido amniótico para establecer el índice de lecitina/esfingomielina (L/S), la presencia de fosfatidilglicerol, análisis de polarización fluorescente o recuento de cuerpos lamelares. También debe realizarse una amniocentesis en caso de sospecha de corioamnionitis; se analizará el líquido mediante tinción de Gram, cultivo bacteriano, concentraciones de glucosa, citología y, si se dispone de ello, concentración de interleucina 6.
Debe realizarse una exploración con espejo. Es necesario solicitar cultivos cervicales de gonorrea y clamidia. Se realiza un frotis para buscar signos de vaginosis bacteriana. Deben tomarse cultivos de estreptococo del grupo B (GBS) de la mucosa vaginal y rectal. También debe usarse un frotis para examinar cualquier líquido en la vagina e investigar si es líquido amniótico (consulte la sección Rotura prematura de membranas).
Realizar estudios diagnósticos hematológicos en casos asociados con sangrado vaginal (consulte el capítulo 18).
La Food and Drug Administration (FDA) de EU ha aprobado los equipos de análisis de fibronectina fetal como un medio para evaluar el riesgo de nacimiento prematuro en pacientes con parto prematuro. Se toma un frotis cervicovaginal para evaluar la presencia de fibronectina fetal. La prueba negativa es eficaz para identificar a las mujeres en bajo riesgo de parto inminente (en el curso de dos semanas). Sin embargo, un resultado positivo es menos sensible para identificar el nacimiento prematuro. La prueba puede ser útil para identificar pacientes en bajo riesgo de parto prematuro que se pueden manejar en el servicio ambulatorio.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico diferencial incluye contracciones prematuras sin trabajo de parto (es decir, sin cambio cervical) e insuficiencia cervical (es decir, dilatación sin contracciones uterinas). No obstante, la exploración clínica y los signos pueden ayudar a distinguir entre estas entidades.
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La principal complicación del trabajo de parto prematuro es el nacimiento prematuro y la resultante prematuridad del lactante. El tratamiento se dirige a reducir la probabilidad de que ocurra esto y limitar el riesgo de complicaciones en el lactante, como síndrome de insuficiencia respiratoria y las lesiones neurológicas.
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Las decisiones en cuanto a manejo se basan en la EGA, peso estimado del feto y contraindicaciones para la supresión del parto prematuro. El cuadro 14-2 lista los factores que indican cuándo debe permitirse que el parto prematuro continúe. Una vez que se ha determinado que la paciente no presenta ninguna de estas contraindicaciones, el manejo del parto prematuro depende de la edad gestacional del feto. En general, el manejo se encuentra en una de dos categorías: expectante (observación) o intervención. Para los embarazos entre las 24 0/7 y las 34 0/7 semanas de EGA, se ha mostrado que la intervención con corticosteroides es benéfica para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque la eficacia de la tocólisis ha sido motivo de gran debate, en general se acepta que se puede lograr como mínimo una demora de 48 h. Debido a que es posible utilizar este periodo para la administración de corticosteroides, muchos hospitales favorecen ese procedimiento.
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Los extremos de edad gestacional prematura representan problemas especiales. Los fetos de embarazos muy prematuros (20-23 semanas; EGA o peso fetal estimado [EFW] menor a 550 g) no se consideran viables. Si es posible continuar estos embarazos durante algunas semanas más, los fetos se volverán viables, pero tendrán alto riesgo de morbilidad si nacen y sobreviven en este periodo. Además, la intervención conlleva riesgos importantes para la madre, incluyendo la estancia prolongada en cama y los efectos colaterales de la tocólisis. Dados estos riesgos, el manejo expectante es una alternativa aceptable y, en ciertos casos, preferible a la intervención. Las madres que eligen la intervención deben recibir amplia orientación de un equipo multidisciplinario que incluya al neonatólogo, obstetra y trabajador social.
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Por el contrario, una vez que el embarazo ha continuado más allá de las 34-37 semanas de EGA o EFW mayor a 2 500 g, la tasa de supervivencia del feto está dentro de 1% a las 37 semanas. La morbilidad fetal es menos grave y rara vez es causa de secuelas a largo plazo. No se ha demostrado que los corticosteroides tengan algún beneficio para los fetos de esta edad o peso. Por ende, el manejo expectante es el curso recomendado. Deben considerarse varios factores cuando se decide entre la intervención y el manejo expectante, incluyendo la certeza acerca de las fechas de la paciente, el EFW, la presencia de problemas maternos que pudieran demorar la madurez pulmonar del feto, como la diabetes mellitus, y los antecedentes familiares de síndrome de insuficiencia respiratoria (RDS) de inicio tardío.
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Existen otros casos en que los factores maternos o fetales indican que se debe permitir el parto prematuro sin importar la edad gestacional. El cuadro 14-2 lista en detalle esas situaciones.
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El siguiente es un protocolo para el manejo del embarazo con parto prematuro entre las 24 y 34 semanas de gestación.
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La función del reposo en cama para el manejo del parto prematuro es motivo de polémica. Los metaanálisis no han podido demostrar una prolongación del embarazo. El reposo en cama se ha asociado con aumento en las tromboembolias maternas. Como mínimo, este tipo de reposo se puede aconsejar en particular durante la valoración inicial de un episodio de parto prematuro para permitir la vigilancia estrecha tanto del feto como de la madre.
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La administración de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar del feto se ha vuelto la norma en EU para todas las mujeres entre 24 y 34 semanas de EGA en riesgo de parto prematuro en los siguientes siete días. Se ha mostrado que disminuyen la incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria en el neonato, hemorragia intraventricular y mortalidad neonatal. Los esteroides se pueden administrar de acuerdo con uno de dos protocolos: 1) betametasona, 12 mg vía intramuscular (IM) cada 24 h, para un total de dos dosis; o 2) dexametasona, 6 mg IM, cada 12 h para un total de cuatro dosis.
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Los beneficios óptimos de los corticosteroides prenatales se observan a las 24 h de la administración, tienen un máximo a las 48 h y continúan por al menos siete días. Si la terapia para el trabajo de parto prematuro tiene éxito y el embarazo continúa más allá de dos semanas, existen datos que sugieren que un solo curso adicional de esteroides puede ser benéfico, si el riesgo de nacimiento prematuro sigue siendo alto y la paciente tiene menos de 33 semanas. Sin embargo, más de dos cursos pueden asociarse con anormalidades del crecimiento fetal y retraso en el desarrollo psicomotor del lactante. En términos de la seguridad de 1 o 2 cursos de esteroides prenatales, no parece haber incremento en el riesgo de infección o de supresión de las glándulas suprarrenales del feto cuando se administran esteroides y el seguimiento a largo plazo de los fetos que han recibido dicho tratamiento no muestra secuelas que se puedan atribuir de manera directa a la administración de estos fármacos.
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Si la paciente sigue presentando contracciones y se encuentra dentro del grupo de alto riesgo con base en sus antecedentes de parto prematuro, fibronectina positiva, cuello uterino corto en la ecografía transvaginal o cambio en la dilatación durante la exploración cervical, es posible iniciar la terapia tocolítica. Cuando se utiliza la tocólisis para tratar el trabajo de parto prematuro, es importante considerar las siguientes metas. La meta a corto plazo es continuar el embarazo durante 48 h después de la administración de esteroides, luego de lo cual puede lograrse el efecto máximo de dichos fármacos. La meta a largo plazo es continuar el embarazo más allá de las 34-36 semanas (dependiendo de la institución), momento en el cual se pueden reducir de manera notable la morbilidad y la mortalidad, y se puede discontinuar la tocólisis.
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La terapia tocolítica debe considerarse en la paciente que tiene una dilatación cervical menor a 5 cm. En general, se considera que una tocólisis es exitosa si se presentan menos de 4 a 6 contracciones uterinas por hora sin cambios cervicales adicionales.
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Los β-miméticos y la nifedipina son los fármacos tocolíticos de uso más común. La decisión de utilizar una tocólisis específica debe considerarse con cuidado, debido a las contraindicaciones y efectos secundarios que se asocian con cada agente (cuadro 14-3).
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1. Adrenérgicas β-miméticos. Los adrenérgicos β-miméticos actúan de manera directa sobre los receptores beta (β2) para relajar el útero. Su uso se limita a los efectos secundarios cardiovasculares relacionados con la dosis, incluyendo edema pulmonar, RDS del adulto, aumento en presión arterial sistólica, reducción en presión arterial diastólica, y taquicardia tanto materna como fetal. Otros efectos dependientes de la dosis son una disminución en la concentración sérica de potasio y aumento de la glucosa en la sangre, al igual que incremento en las concentraciones plasmáticas de insulina y acidosis láctica. Las contraindicaciones médicas maternas para el uso de β-adrenérgicos incluyen cardiopatía, hipertiroidismo, hipertensión no controlada o hipertensión pulmonar, asma que demanda el uso de simpaticomiméticos o corticosteroides, diabetes descontrolada y enfermedad hepática o renal crónicas. Los efectos que más se observan durante la administración intravenosa son palpitaciones, temblores, nerviosismo e intranquilidad. El β-mimético más administrado es la terbutalina. Aunque antes se utilizaba la ritodrina, ya no está disponible comercialmente. Debido a los efectos secundarios, en EU la tocólisis β-mimética se limita casi de manera exclusiva para ganar tiempo y posibilitar el triaje de las pacientes antes del tratamiento definitivo con otros fármacos.
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Aunque la FDA no la ha aprobado como tocolítico, en EU se ha estudiado la terbutalina y se utiliza ampliamente para esta finalidad, para lo cual se administra como bolo subcutáneo. En vista de su potencial de toxicidad cardiaca para la madre, la terbutalina sólo se debe utilizar por un máximo de 48-72 h cuando la paciente está hospitalizada.
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2. Sulfato de magnesio. Aunque se desconoce su mecanismo preciso de acción, el sulfato de magnesio parece inhibir la captación de calcio en las células de músculo liso, con lo cual reduce la contractilidad uterina. Se ha debatido la eficacia del magnesio, pero varios estudios pequeños han mostrado un efecto comparable al de los β-miméticos y es posible que tenga un mejor perfil de tolerancia que éstos. El sulfato de magnesio parece tener menos probabilidad de provocar efectos secundarios graves en comparación con los β-miméticos, pero su rango terapéutico es cercano al que provocaría insuficiencia respiratoria y cardiaca. En consecuencia, es necesario vigilar de cerca a las pacientes que reciban sulfato de magnesio para detectar signos de toxicidad, con verificación frecuente de los reflejos tendinosos profundos, exploración pulmonar y cálculo estricto de la ingesta de líquidos de las pacientes. Sus efectos se pueden revertir mediante gluconato de calcio (10 ml de una solución al 10% por vía intravenosa), y debe tenerse este antídoto cuando se utilice sulfato de magnesio.
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3. Bloqueadores de los canales del calcio. Los bloqueadores de los canales del calcio, como la nifedipina, funcionan como tocolíticos al inhibir la captación de calcio en las células de músculo liso del útero a través de canales dependientes de voltaje, con lo cual reducen la contractilidad uterina. Varios estudios han mostrado que la nifedipina tiene una eficacia igual o mayor que los β-miméticos en el trabajo de parto prematuro. Otras ventajas son su bajo índice de efectos secundarios en la madre y su facilidad de administración. La nifedipina se puede administrar por vía oral. Un régimen común para tocólisis consiste en 20 mg de nifedipina, por vía oral, y luego 10-20 mg vía oral cada 6 h, hasta que se logre una disminución suficiente de las contracciones.
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4. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Se ha demostrado que los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina, son tan eficaces como la ritodrina para la tocólisis, pero su uso se ha limitado por sus efectos potencialmente graves para el feto. La indometacina funciona como un tocolítico al inhibir la síntesis de prostaglandina, un importante mediador en la contractilidad del músculo liso uterino. Las ventajas de la indometacina son su facilidad de administración (vía rectal u oral) y su potente actividad tocolítica. No obstante, se ha asociado con oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso. En los lactantes prematuros que nacieron antes de las 30 semanas de EGA, algunos estudios han demostrado mayor riesgo de hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante y conducto arterioso permeable después del parto. Un régimen común para la tocólisis es 100 mg de indometacina, vía rectal, como dosis de impregnación (o 50 mg por vía oral) y luego 25-50 mg vía oral o rectal, cada 4-6 h. Es necesario realizar ecografías cada 48-72 h para examinar un posible oligohidramnios. Debido a los efectos secundarios graves para el feto, muchos centros médicos limitan su uso a lactantes menores a 32 semanas de EGA y la duración a menos de 48 h.
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5. Tratamiento con múltiples tocolíticos. Todos los tocolíticos tienen tasas importantes de fracaso; en consecuencia, si parece ser que uno de ellos está fallando, debe cesarse e intentar con otro fármaco. El uso de múltiples tocolíticos al mismo tiempo parece tener un efecto aditivo, pero al parecer también aumenta el riesgo de efectos secundarios graves. Por ejemplo, en teoría, al utilizar el sulfato de magnesio junto con la nifedipina se puede causar grave hipotensión en la madre. De la misma manera, el sulfato de magnesio que se suplementa con 1-2 dosis de terbutalina subcutánea puede ser seguro y eficaz, pero el tratamiento sostenido con ambas sustancias puede aumentar el riesgo de edema pulmonar en la madre. Debe recordarse que la paciente que presenta dificultades para la tocólisis puede tener una corioamnionitis o desprendimiento placentario que se han ignorado y son trastornos que pueden ser contraindicaciones para el uso de cualquier tipo de tocólisis.
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6. Resultados de la terapia tocolítica. Con todos estos fármacos, es posible que se llegue a un momento donde no está indicado continuar con la terapia. Esto quizá se deba a la respuesta adversa de la madre o el feto al progreso del trabajo de parto. Por ende, si la dilatación cervical llega a los 5 cm, debe considerarse que el tratamiento ha fallado y es necesario abandonarlo. Por el contrario, si el trabajo de parto se reanuda después de un periodo de inactividad, debería considerarse el tratamiento debido a que el recrudecimiento de las contracciones puede ser indicio de infección intrauterina. En algunos casos, es posible reinstituir el tratamiento utilizando el mismo fármaco u otro diferente.
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Se ha estudiado la terapia con antibióticos como tratamiento para el parto prematuro y como medio para prolongar el embarazo, y no se ha encontrado ningún beneficio para demorar el nacimiento prematuro en esta población de pacientes. Las mujeres en trabajo de parto prematuro deben iniciar un curso de antibióticos para prevenir la infección por GBS en el neonato, si el estado de la paciente en cuanto a infección por GBS es positivo o se desconoce. La penicilina y la ampicilina se emplean como los fármacos de primera línea; se puede administrar cefazolina, clindamicina, eritromicina o vancomicina si la paciente es alérgica a la penicilina. Si se ha tocolizado con éxito a la paciente y no existe indicio de parto inminente o si el cultivo rectovaginal más reciente de GBS (en el curso de cinco semanas) es negativo, es posible discontinuar el tratamiento profiláctico.
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E. Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal o neonatal
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Varios estudios recientes han demostrado que existe reducción en el riesgo de parálisis cerebral en los fetos expuestos a sulfato de magnesio dentro del útero. El estudio de mayor tamaño que provino de EU demostró una importante reducción en la parálisis cerebral de moderada a grave en niños de dos años de edad o mayores que recibieron sulfato de magnesio inmediatamente antes del parto. Los candidatos óptimos no están bien definidos, pero sería razonable ofrecer el medicamento a cualquier mujer entre las 24 0/7 y 32 0/7 semanas de gestación, inmediatamente antes del parto, para reducir el riesgo de resultados neurológicos adversos (cuadro 14-4).
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F. Conducción del trabajo de parto y del parto
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Siempre que sea posible, los lactantes prematuros menores a las 34 semanas deben nacer en un hospital equipado con una unidad de terapia intensiva neonatal, debido a que la transferencia interhospitalaria después del parto es más peligrosa. Aunque se ha debatido la vía de parto para los lactantes con muy bajo peso al nacer, no existe evidencia concluyente de un beneficio en el uso de cesárea. Las indicaciones para este procedimiento son las que determinan su empleo general en obstetricia, incluyendo un compromiso en el estado del feto, presentación incorrecta y antecedentes de cesárea anterior.
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Si está indicado el parto por cesárea, la decisión de operar se basa en la madurez del feto y el pronóstico de supervivencia. En casos limítrofes (23-24 semanas de gestación y EFW de 500-600 g), los deseos de los padres respecto a la intervención asumen un sitio importante. Al realizar un parto por cesárea es importante determinar que la incisión uterina sea adecuada para extraer al feto sin demora o traumatismo innecesario. Es posible que se requiera de una incisión vertical cuando el segmento uterino inferior tiene un desarrollo incompleto. El traumatismo para el recién nacido puede reducirse al mínimo a través de un nacimiento en manto.
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Cuando el nacimiento es posterior al uso sin éxito de sustancias tocolíticas parenterales, debe considerarse el potencial de efectos adversos residuales de estos fármacos. Los β-adrenérgicos pueden causar hipotensión, hipoglucemia, hipocalcemia e íleo paralítico en el neonato. El sulfato de magnesio puede ser responsable de depresión respiratoria y cardiaca.
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G. pH y gasometría de la sangre del cordón
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A menudo, las puntuaciones Apgar son bajas en los bebés con bajo peso al nacer. Este hallazgo no indica asfixia o compromiso, sino sólo reflejan la inmadurez de los sistemas fisiológicos. En consecuencia, es esencial que se obtengan mediciones de pH y gasometría con la sangre del cordón umbilical de los bebés prematuros (y de otros lactantes en alto riesgo) a fin de documentar el estado al momento del nacimiento. Estas mediciones de pH y gasometría también pueden ser útiles para reconstruir los sucesos durante el parto, aclarar las medidas de reanimación y determinar la necesidad de atención más intensiva en cuidados neonatales.
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La buena atención neonatal en la sala de partos y el cunero garantizan un buen pronóstico para el lactante prematuro (véase capítulo 22). Los bebés con bajo peso al nacer tienen menor probabilidad de supervivencia y son más propensos a sufrir secuelas permanentes en relación directa con su tamaño. Es difícil hacer generalizaciones respecto a la tasa de supervivencia y de secuelas, debido a las diversas causas de parto prematuro, los distintos niveles de atención perinatal y las diferencias institucionales en las series informadas. No obstante, se han reportado cifras generales de supervivencia y morbilidad, las cuales resultan útiles para orientar a los pacientes (cuadro 14-5).
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Rouse
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et al. A randomized controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy.
N Engl J Med 2008:359:895–905.
[PubMed: PMID: 18753646]
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American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 31. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001.
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American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of Progesterone to Reduce Preterm Birth. ACOG Committee Opinion No. 419. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2008.
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American College of Obstetricians and Gynecologists. Magnesium Sulfate Before Anticipated Preterm Birth for Neuroprotection. ACOG Committee Opinion No. 455. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2010.
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American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. ACOG Committee Opinion No. 475. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2011.
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