Capítulo 14: Complicaciones tardías del embarazo

Patogenia

El parto es el proceso de contracciones uterinas coordinadas que conducen a borramiento y dilataciÓn cervical progresivos y provocan la expulsión del feto y la placenta. El parto prematuro se define como el trabajo de parto que ocurre después de las 20 semanas de gestación pero antes de las 37 semanas. Aunque en la literatura no existe una definición estricta sobre la cantidad de contracciones uterinas que se requieren para el parto prematuro, existe consenso de que dichas contracciones deben ser regulares y a intervalos frecuentes. En general, se necesitan más de cuatro contracciones por hora para causar un cambio cervical. No es necesario que sean dolorosas para producir dicho cambio, y es posible que se manifiesten como una sensación de tirantez abdominal, dolor lumbar o presión pélvica. Además, para cumplir con el diagnóstico de parto prematuro, debe demostrarse borramiento o dilatación cervical.

Es necesario distinguir el parto prematuro de otras entidades clínicas similares, como la incompetencia cervical (cambio cervical en ausencia de contracciones uterinas) y las contracciones uterinas prematuras (contracciones regulares en ausencia de cambio cervical), porque el tratamiento de estas situaciones es diferente. La incompetencia cervical puede requerir la colocación de cerclaje y las contracciones uterinas prematuras sin cambio cervical son en general un fenómeno autolimitado que se resuelve en forma espontánea y no necesita intervención. Si el parto prematuro se acompaña de rotura de membranas, estos casos se clasifican como rotura prematura de membranas (para una discusión del diagnóstico consulte la sección que lleva este nombre).

El nacimiento prematuro complica cerca de 12% de todos los embarazos en EU. Es la causa número uno de morbilidad y mortalidad neonatal y provoca 75% de las muertes neonatales que no se deben a anomalías congénitas.

Trece por ciento de todos los lactantes se clasifican como de bajo peso al nacer (<2 500 g), de los cuales 25% son lactantes maduros con bajo peso al nacer y alrededor de 75% son prematuros verdaderos. Este último grupo representa cerca de dos terceras partes de las muertes infantiles (alrededor de 25 000 muertes anuales en EU). Alrededor de 30% de los partos prematuros se deben a cálculo erróneo de la edad gestacional o a intervención médica necesaria para la madre o el feto.

La atención a los lactantes prematuros es costosa. En comparación con los niños que nacen a término, los prematuros sufren una morbilidad y mortalidad considerablemente más altas (p. ej., trastornos funcionales, anormalidades del crecimiento y desarrollo). En consecuencia, se debe hacer el mayor esfuerzo posible por prevenir o inhibir este tipo de partos. Si no es posible inhibir el parto prematuro o es mejor que se permita su continuación, debe realizarse con la menor cantidad de traumatismo posible para la madre y el lactante.

Muchos trastornos obstétricos, médicos y anatómicos se asocian con el parto prematuro. Algunos de los factores de riesgo se enuncian en el cuadro 14-1. La discusión detallada de estos padecimientos se puede consultar en otros capítulos. No obstante, la causa del parto prematuro en 50% de los embarazos es idiopática. Aunque en la actualidad se emplean muchas herramientas prospectivas de calificación del riesgo, no se ha demostrado de manera convincente su valor.

Prevención

Por desgracia, existen pocas intervenciones conocidas que prevengan el parto prematuro. Para las mujeres con antecedentes de un parto prematuro anterior, existe evidencia que indica que la administración de progestina, ya sea por medio de supositorios vaginales de progesterona o inyecciones intramusculares semanales de caproato de 17-α hidroxiprogesterona que inician a las 16 a 20 semanas hasta las 36 a 37 semanas, reduce el riesgo de parto prematuro recurrente en cerca de 30% de los casos. Es posible que la progesterona vaginal también reduzca el riesgo de parto prematuro en mujeres en quienes se ha detectado un cuello uterino corto a través de ecografía transvaginal en el segundo trimestre.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

1. Contracciones uterinas. Contracciones uterinas regulares a intervalos frecuentes, documentadas mediante tocómetro o palpación uterina, que en general sean más de dos en media hora.

2. Dilatación y borramiento cervical. Esto se puede establecer por medio de exploración clínica o con ecografía transvaginal. Se considera diagnóstico el cambio cervical documentado en cuanto a dilatación o borramiento de cuando menos 1 cm o un cuello uterino con borramiento y dilatación amplios (cuando menos 2 cm) al momento del ingreso. Una longitud cervical menor al percentil 10 (en general ≤2.5 cm) en la ecografía transvaginal también sugiere borramiento cervical.

3. Otros signos. Muchas pacientes presentan flujo vaginal mucoso o sanguinolento, o “tapón mucoso con sangre”. Cuando se presenta una hemorragia más importante debe evaluarse la posibilidad de desprendimiento de placenta o placenta previa. Además, es posible que las pacientes reporten una secreción vaginal o salida del tapón mucoso.

B. Valoración

La valoración debería incluir determinación de lo siguiente:

1. Edad gestacional. La edad gestacional debe estar entre las 20 0/7 y 37 0/7 semanas de edad gestacional estimada (EGA), que debería calcularse con base en la última menstruación (LMP) o fecha de la concepción, si se conoce, o en la estimación ecográfica previa si estas fechas son inciertas.

2. Peso fetal. Debe tenerse cuidado en determinar el tamaño del feto mediante ecografía.

3. Parte de presentación. Es necesario determinar la parte de presentación, porque en etapas anteriores de la gestación es más común una presentación anormal.

4. Monitoreo fetal. Debe llevarse a cabo un monitoreo fetal continuo para evaluar el bienestar fetal.

5. Tocodinamometría. Es necesario realizar una tocodinamometría para confirmar la presencia y frecuencia de las contracciones.

6. Exploración física. Debe realizarse una exploración física para evaluar la dilatación cervical, rotura de membranas (consulte la sección Rotura prematura de membranas), sensibilidad del fondo del útero, sangrado vaginal y fiebre.

C. Estudios de laboratorio

1. Biometría hemática completa con recuento diferencial.

2. Examen general de orina, urocultivo y pruebas de sensibilidad con orina obtenida por sonda.

3. Exploración ecográfica del tamaño y posición del feto y de la ubicación de la placenta.

4. La amniocentesis puede ser útil para estimar la madurez pulmonar en casos donde la EGA sea incierta, el tamaño del feto esté en conflicto con la fecha estimada de la concepción (demasiado pequeño, lo cual sugiere restricción del crecimiento intrauterino, o demasiado grande, que sugiere una EGA más avanzada), o el feto tenga una EGA mayor a 34 semanas. Específicamente, es posible evaluar el líquido amniótico para establecer el índice de lecitina/esfingomielina (L/S), la presencia de fosfatidilglicerol, análisis de polarización fluorescente o recuento de cuerpos lamelares. También debe realizarse una amniocentesis en caso de sospecha de corioamnionitis; se analizará el líquido mediante tinción de Gram, cultivo bacteriano, concentraciones de glucosa, citología y, si se dispone de ello, concentración de interleucina 6.

5. Debe realizarse una exploración con espejo. Es necesario solicitar cultivos cervicales de gonorrea y clamidia. Se realiza un frotis para buscar signos de vaginosis bacteriana. Deben tomarse cultivos de estreptococo del grupo B (GBS) de la mucosa vaginal y rectal. También debe usarse un frotis para examinar cualquier líquido en la vagina e investigar si es líquido amniótico (consulte la sección Rotura prematura de membranas).

6. Realizar estudios diagnósticos hematológicos en casos asociados con sangrado vaginal (consulte el capítulo 18).

7. La Food and Drug Administration (FDA) de EU ha aprobado los equipos de análisis de fibronectina fetal como un medio para evaluar el riesgo de nacimiento prematuro en pacientes con parto prematuro. Se toma un frotis cervicovaginal para evaluar la presencia de fibronectina fetal. La prueba negativa es eficaz para identificar a las mujeres en bajo riesgo de parto inminente (en el curso de dos semanas). Sin embargo, un resultado positivo es menos sensible para identificar el nacimiento prematuro. La prueba puede ser útil para identificar pacientes en bajo riesgo de parto prematuro que se pueden manejar en el servicio ambulatorio.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye contracciones prematuras sin trabajo de parto (es decir, sin cambio cervical) e insuficiencia cervical (es decir, dilatación sin contracciones uterinas). No obstante, la exploración clínica y los signos pueden ayudar a distinguir entre estas entidades.

Complicaciones

La principal complicación del trabajo de parto prematuro es el nacimiento prematuro y la resultante prematuridad del lactante. El tratamiento se dirige a reducir la probabilidad de que ocurra esto y limitar el riesgo de complicaciones en el lactante, como síndrome de insuficiencia respiratoria y las lesiones neurológicas.

Tratamiento

Las decisiones en cuanto a manejo se basan en la EGA, peso estimado del feto y contraindicaciones para la supresión del parto prematuro. El cuadro 14-2 lista los factores que indican cuándo debe permitirse que el parto prematuro continúe. Una vez que se ha determinado que la paciente no presenta ninguna de estas contraindicaciones, el manejo del parto prematuro depende de la edad gestacional del feto. En general, el manejo se encuentra en una de dos categorías: expectante (observación) o intervención. Para los embarazos entre las 24 0/7 y las 34 0/7 semanas de EGA, se ha mostrado que la intervención con corticosteroides es benéfica para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque la eficacia de la tocólisis ha sido motivo de gran debate, en general se acepta que se puede lograr como mínimo una demora de 48 h. Debido a que es posible utilizar este periodo para la administración de corticosteroides, muchos hospitales favorecen ese procedimiento.

Los extremos de edad gestacional prematura representan problemas especiales. Los fetos de embarazos muy prematuros (20-23 semanas; EGA o peso fetal estimado [EFW] menor a 550 g) no se consideran viables. Si es posible continuar estos embarazos durante algunas semanas más, los fetos se volverán viables, pero tendrán alto riesgo de morbilidad si nacen y sobreviven en este periodo. Además, la intervención conlleva riesgos importantes para la madre, incluyendo la estancia prolongada en cama y los efectos colaterales de la tocólisis. Dados estos riesgos, el manejo expectante es una alternativa aceptable y, en ciertos casos, preferible a la intervención. Las madres que eligen la intervención deben recibir amplia orientación de un equipo multidisciplinario que incluya al neonatólogo, obstetra y trabajador social.

Por el contrario, una vez que el embarazo ha continuado más allá de las 34-37 semanas de EGA o EFW mayor a 2 500 g, la tasa de supervivencia del feto está dentro de 1% a las 37 semanas. La morbilidad fetal es menos grave y rara vez es causa de secuelas a largo plazo. No se ha demostrado que los corticosteroides tengan algún beneficio para los fetos de esta edad o peso. Por ende, el manejo expectante es el curso recomendado. Deben considerarse varios factores cuando se decide entre la intervención y el manejo expectante, incluyendo la certeza acerca de las fechas de la paciente, el EFW, la presencia de problemas maternos que pudieran demorar la madurez pulmonar del feto, como la diabetes mellitus, y los antecedentes familiares de síndrome de insuficiencia respiratoria (RDS) de inicio tardío.

Existen otros casos en que los factores maternos o fetales indican que se debe permitir el parto prematuro sin importar la edad gestacional. El cuadro 14-2 lista en detalle esas situaciones.

El siguiente es un protocolo para el manejo del embarazo con parto prematuro entre las 24 y 34 semanas de gestación.

A. Reposo en cama

La función del reposo en cama para el manejo del parto prematuro es motivo de polémica. Los metaanálisis no han podido demostrar una prolongación del embarazo. El reposo en cama se ha asociado con aumento en las tromboembolias maternas. Como mínimo, este tipo de reposo se puede aconsejar en particular durante la valoración inicial de un episodio de parto prematuro para permitir la vigilancia estrecha tanto del feto como de la madre.

B. Corticosteroides

La administración de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar del feto se ha vuelto la norma en EU para todas las mujeres entre 24 y 34 semanas de EGA en riesgo de parto prematuro en los siguientes siete días. Se ha mostrado que disminuyen la incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria en el neonato, hemorragia intraventricular y mortalidad neonatal. Los esteroides se pueden administrar de acuerdo con uno de dos protocolos: 1) betametasona, 12 mg vía intramuscular (IM) cada 24 h, para un total de dos dosis; o 2) dexametasona, 6 mg IM, cada 12 h para un total de cuatro dosis.

Los beneficios óptimos de los corticosteroides prenatales se observan a las 24 h de la administración, tienen un máximo a las 48 h y continúan por al menos siete días. Si la terapia para el trabajo de parto prematuro tiene éxito y el embarazo continúa más allá de dos semanas, existen datos que sugieren que un solo curso adicional de esteroides puede ser benéfico, si el riesgo de nacimiento prematuro sigue siendo alto y la paciente tiene menos de 33 semanas. Sin embargo, más de dos cursos pueden asociarse con anormalidades del crecimiento fetal y retraso en el desarrollo psicomotor del lactante. En términos de la seguridad de 1 o 2 cursos de esteroides prenatales, no parece haber incremento en el riesgo de infección o de supresión de las glándulas suprarrenales del feto cuando se administran esteroides y el seguimiento a largo plazo de los fetos que han recibido dicho tratamiento no muestra secuelas que se puedan atribuir de manera directa a la administración de estos fármacos.

C. Tocólisis

Si la paciente sigue presentando contracciones y se encuentra dentro del grupo de alto riesgo con base en sus antecedentes de parto prematuro, fibronectina positiva, cuello uterino corto en la ecografía transvaginal o cambio en la dilatación durante la exploración cervical, es posible iniciar la terapia tocolítica. Cuando se utiliza la tocólisis para tratar el trabajo de parto prematuro, es importante considerar las siguientes metas. La meta a corto plazo es continuar el embarazo durante 48 h después de la administración de esteroides, luego de lo cual puede lograrse el efecto máximo de dichos fármacos. La meta a largo plazo es continuar el embarazo más allá de las 34-36 semanas (dependiendo de la institución), momento en el cual se pueden reducir de manera notable la morbilidad y la mortalidad, y se puede discontinuar la tocólisis.

La terapia tocolítica debe considerarse en la paciente que tiene una dilatación cervical menor a 5 cm. En general, se considera que una tocólisis es exitosa si se presentan menos de 4 a 6 contracciones uterinas por hora sin cambios cervicales adicionales.

Los β-miméticos y la nifedipina son los fármacos tocolíticos de uso más común. La decisión de utilizar una tocólisis específica debe considerarse con cuidado, debido a las contraindicaciones y efectos secundarios que se asocian con cada agente (cuadro 14-3).

1. Adrenérgicas β-miméticos. Los adrenérgicos β-miméticos actúan de manera directa sobre los receptores beta (β₂) para relajar el útero. Su uso se limita a los efectos secundarios cardiovasculares relacionados con la dosis, incluyendo edema pulmonar, RDS del adulto, aumento en presión arterial sistólica, reducción en presión arterial diastólica, y taquicardia tanto materna como fetal. Otros efectos dependientes de la dosis son una disminución en la concentración sérica de potasio y aumento de la glucosa en la sangre, al igual que incremento en las concentraciones plasmáticas de insulina y acidosis láctica. Las contraindicaciones médicas maternas para el uso de β-adrenérgicos incluyen cardiopatía, hipertiroidismo, hipertensión no controlada o hipertensión pulmonar, asma que demanda el uso de simpaticomiméticos o corticosteroides, diabetes descontrolada y enfermedad hepática o renal crónicas. Los efectos que más se observan durante la administración intravenosa son palpitaciones, temblores, nerviosismo e intranquilidad. El β-mimético más administrado es la terbutalina. Aunque antes se utilizaba la ritodrina, ya no está disponible comercialmente. Debido a los efectos secundarios, en EU la tocólisis β-mimética se limita casi de manera exclusiva para ganar tiempo y posibilitar el triaje de las pacientes antes del tratamiento definitivo con otros fármacos.

Aunque la FDA no la ha aprobado como tocolítico, en EU se ha estudiado la terbutalina y se utiliza ampliamente para esta finalidad, para lo cual se administra como bolo subcutáneo. En vista de su potencial de toxicidad cardiaca para la madre, la terbutalina sólo se debe utilizar por un máximo de 48-72 h cuando la paciente está hospitalizada.

2. Sulfato de magnesio. Aunque se desconoce su mecanismo preciso de acción, el sulfato de magnesio parece inhibir la captación de calcio en las células de músculo liso, con lo cual reduce la contractilidad uterina. Se ha debatido la eficacia del magnesio, pero varios estudios pequeños han mostrado un efecto comparable al de los β-miméticos y es posible que tenga un mejor perfil de tolerancia que éstos. El sulfato de magnesio parece tener menos probabilidad de provocar efectos secundarios graves en comparación con los β-miméticos, pero su rango terapéutico es cercano al que provocaría insuficiencia respiratoria y cardiaca. En consecuencia, es necesario vigilar de cerca a las pacientes que reciban sulfato de magnesio para detectar signos de toxicidad, con verificación frecuente de los reflejos tendinosos profundos, exploración pulmonar y cálculo estricto de la ingesta de líquidos de las pacientes. Sus efectos se pueden revertir mediante gluconato de calcio (10 ml de una solución al 10% por vía intravenosa), y debe tenerse este antídoto cuando se utilice sulfato de magnesio.

3. Bloqueadores de los canales del calcio. Los bloqueadores de los canales del calcio, como la nifedipina, funcionan como tocolíticos al inhibir la captación de calcio en las células de músculo liso del útero a través de canales dependientes de voltaje, con lo cual reducen la contractilidad uterina. Varios estudios han mostrado que la nifedipina tiene una eficacia igual o mayor que los β-miméticos en el trabajo de parto prematuro. Otras ventajas son su bajo índice de efectos secundarios en la madre y su facilidad de administración. La nifedipina se puede administrar por vía oral. Un régimen común para tocólisis consiste en 20 mg de nifedipina, por vía oral, y luego 10-20 mg vía oral cada 6 h, hasta que se logre una disminución suficiente de las contracciones.

4. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Se ha demostrado que los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina, son tan eficaces como la ritodrina para la tocólisis, pero su uso se ha limitado por sus efectos potencialmente graves para el feto. La indometacina funciona como un tocolítico al inhibir la síntesis de prostaglandina, un importante mediador en la contractilidad del músculo liso uterino. Las ventajas de la indometacina son su facilidad de administración (vía rectal u oral) y su potente actividad tocolítica. No obstante, se ha asociado con oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso. En los lactantes prematuros que nacieron antes de las 30 semanas de EGA, algunos estudios han demostrado mayor riesgo de hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante y conducto arterioso permeable después del parto. Un régimen común para la tocólisis es 100 mg de indometacina, vía rectal, como dosis de impregnación (o 50 mg por vía oral) y luego 25-50 mg vía oral o rectal, cada 4-6 h. Es necesario realizar ecografías cada 48-72 h para examinar un posible oligohidramnios. Debido a los efectos secundarios graves para el feto, muchos centros médicos limitan su uso a lactantes menores a 32 semanas de EGA y la duración a menos de 48 h.

5. Tratamiento con múltiples tocolíticos. Todos los tocolíticos tienen tasas importantes de fracaso; en consecuencia, si parece ser que uno de ellos está fallando, debe cesarse e intentar con otro fármaco. El uso de múltiples tocolíticos al mismo tiempo parece tener un efecto aditivo, pero al parecer también aumenta el riesgo de efectos secundarios graves. Por ejemplo, en teoría, al utilizar el sulfato de magnesio junto con la nifedipina se puede causar grave hipotensión en la madre. De la misma manera, el sulfato de magnesio que se suplementa con 1-2 dosis de terbutalina subcutánea puede ser seguro y eficaz, pero el tratamiento sostenido con ambas sustancias puede aumentar el riesgo de edema pulmonar en la madre. Debe recordarse que la paciente que presenta dificultades para la tocólisis puede tener una corioamnionitis o desprendimiento placentario que se han ignorado y son trastornos que pueden ser contraindicaciones para el uso de cualquier tipo de tocólisis.

6. Resultados de la terapia tocolítica. Con todos estos fármacos, es posible que se llegue a un momento donde no está indicado continuar con la terapia. Esto quizá se deba a la respuesta adversa de la madre o el feto al progreso del trabajo de parto. Por ende, si la dilatación cervical llega a los 5 cm, debe considerarse que el tratamiento ha fallado y es necesario abandonarlo. Por el contrario, si el trabajo de parto se reanuda después de un periodo de inactividad, debería considerarse el tratamiento debido a que el recrudecimiento de las contracciones puede ser indicio de infección intrauterina. En algunos casos, es posible reinstituir el tratamiento utilizando el mismo fármaco u otro diferente.

D. Antibióticos

Se ha estudiado la terapia con antibióticos como tratamiento para el parto prematuro y como medio para prolongar el embarazo, y no se ha encontrado ningún beneficio para demorar el nacimiento prematuro en esta población de pacientes. Las mujeres en trabajo de parto prematuro deben iniciar un curso de antibióticos para prevenir la infección por GBS en el neonato, si el estado de la paciente en cuanto a infección por GBS es positivo o se desconoce. La penicilina y la ampicilina se emplean como los fármacos de primera línea; se puede administrar cefazolina, clindamicina, eritromicina o vancomicina si la paciente es alérgica a la penicilina. Si se ha tocolizado con éxito a la paciente y no existe indicio de parto inminente o si el cultivo rectovaginal más reciente de GBS (en el curso de cinco semanas) es negativo, es posible discontinuar el tratamiento profiláctico.

E. Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal o neonatal

Varios estudios recientes han demostrado que existe reducción en el riesgo de parálisis cerebral en los fetos expuestos a sulfato de magnesio dentro del útero. El estudio de mayor tamaño que provino de EU demostró una importante reducción en la parálisis cerebral de moderada a grave en niños de dos años de edad o mayores que recibieron sulfato de magnesio inmediatamente antes del parto. Los candidatos óptimos no están bien definidos, pero sería razonable ofrecer el medicamento a cualquier mujer entre las 24 0/7 y 32 0/7 semanas de gestación, inmediatamente antes del parto, para reducir el riesgo de resultados neurológicos adversos (cuadro 14-4).

F. Conducción del trabajo de parto y del parto

Siempre que sea posible, los lactantes prematuros menores a las 34 semanas deben nacer en un hospital equipado con una unidad de terapia intensiva neonatal, debido a que la transferencia interhospitalaria después del parto es más peligrosa. Aunque se ha debatido la vía de parto para los lactantes con muy bajo peso al nacer, no existe evidencia concluyente de un beneficio en el uso de cesárea. Las indicaciones para este procedimiento son las que determinan su empleo general en obstetricia, incluyendo un compromiso en el estado del feto, presentación incorrecta y antecedentes de cesárea anterior.

Si está indicado el parto por cesárea, la decisión de operar se basa en la madurez del feto y el pronóstico de supervivencia. En casos limítrofes (23-24 semanas de gestación y EFW de 500-600 g), los deseos de los padres respecto a la intervención asumen un sitio importante. Al realizar un parto por cesárea es importante determinar que la incisión uterina sea adecuada para extraer al feto sin demora o traumatismo innecesario. Es posible que se requiera de una incisión vertical cuando el segmento uterino inferior tiene un desarrollo incompleto. El traumatismo para el recién nacido puede reducirse al mínimo a través de un nacimiento en manto.

Cuando el nacimiento es posterior al uso sin éxito de sustancias tocolíticas parenterales, debe considerarse el potencial de efectos adversos residuales de estos fármacos. Los β-adrenérgicos pueden causar hipotensión, hipoglucemia, hipocalcemia e íleo paralítico en el neonato. El sulfato de magnesio puede ser responsable de depresión respiratoria y cardiaca.

G. pH y gasometría de la sangre del cordón

A menudo, las puntuaciones Apgar son bajas en los bebés con bajo peso al nacer. Este hallazgo no indica asfixia o compromiso, sino sólo reflejan la inmadurez de los sistemas fisiológicos. En consecuencia, es esencial que se obtengan mediciones de pH y gasometría con la sangre del cordón umbilical de los bebés prematuros (y de otros lactantes en alto riesgo) a fin de documentar el estado al momento del nacimiento. Estas mediciones de pH y gasometría también pueden ser útiles para reconstruir los sucesos durante el parto, aclarar las medidas de reanimación y determinar la necesidad de atención más intensiva en cuidados neonatales.

Pronóstico

La buena atención neonatal en la sala de partos y el cunero garantizan un buen pronóstico para el lactante prematuro (véase capítulo 22). Los bebés con bajo peso al nacer tienen menor probabilidad de supervivencia y son más propensos a sufrir secuelas permanentes en relación directa con su tamaño. Es difícil hacer generalizaciones respecto a la tasa de supervivencia y de secuelas, debido a las diversas causas de parto prematuro, los distintos niveles de atención perinatal y las diferencias institucionales en las series informadas. No obstante, se han reportado cifras generales de supervivencia y morbilidad, las cuales resultan útiles para orientar a los pacientes (cuadro 14-5).

Patogenia

La rotura de las membranas puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo. La rotura prematura de membranas (PROM) se define como la rotura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto activo. Se convierte en un problema particular si el feto no ha llegado a término (rotura prematura de membranas pretérmino [PPROM]) o, en el caso de un feto a término, si el periodo entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto es prolongado. Si transcurren 24 h entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto, el problema es una PROM prolongada.

Se desconoce la causa exacta de la rotura, aunque existen muchos padecimientos que se asocian con la PROM (cuadro 14-6). La PROM ocurre en 10.7% de todos los embarazos. En casi 94% de los casos, esto ocurre al término o a las 37 semanas o más (alrededor de 20% de estos casos constituye una rotura prolongada). Los fetos prematuros (<37 semanas) representan casi 5% del número total de casos de PROM.

Se conoce poco sobre la fisiopatología de la PROM. Los factores de riesgo incluyen hemorragia decidual, antecedentes de parto prematuro espontáneo en un embarazo anterior, colonización bacteriana de las membranas y procedimientos invasivos como la amniocentesis. La PROM es una causa importante de parto prematuro, prolapso del cordón, desprendimiento placentario e infección intrauterina. La corioamnionitis es una secuela importante de este problema y puede anteceder a la endomiometritis o sepsis del recién nacido.

En la rotura muy prolongada de las membranas, es posible que el feto tenga una apariencia similar a la de los niños con síndrome de Potter (rasgos faciales aplanados, piel arrugada). Si ocurre la rotura de las membranas con oligohidramnios subsiguiente en un embarazo de menos de 26 semanas de EGA, puede causar hipoplasia pulmonar y defectos de posicionamiento de los miembros en el neonato.

Prevención

Como ocurre con el parto prematuro, existen pocas intervenciones conocidas para prevenir la PPROM. En las mujeres con antecedentes de parto prematuro espontáneo en un embarazo anterior, existe evidencia que indica que la administración de progestina, ya sea por medio de supositorios vaginales de progesterona o con inyecciones intramusculares semanales de caproato de 17α-hidroxiprogesterona desde las 16 semanas hasta alrededor de las 36-37 semanas, reduce 30% el riesgo de nacimiento prematuro recurrente. La progesterona vaginal también puede reducir el riesgo de parto prematuro en mujeres que presentan cuello uterino corto en la ecografía transvaginal durante el segundo trimestre. Pero, aparte de estas intervenciones específicas, hay poco por hacer para prevenir la PPROM.

Datos clínicos

A. Síntomas

La valoración diagnóstica se debe realizar de manera eficiente para reducir al mínimo el número de exploraciones vaginales y el riesgo de corioamnionitis. Los síntomas son la clave para el diagnóstico; en general, la paciente informa el brote repentino de líquido o un flujo continuo. Los síntomas adicionales que pueden ser útiles incluyen el color y la consistencia del líquido, y la presencia de manchas de unto sebáceo o meconio, reducción en el tamaño del útero y aumento en la prominencia del feto a la palpación.

B. Exploración con espejo estéril

Uno de los pasos más importantes para el diagnóstico preciso es la exploración con un espejo estéril. Esta exploración es la clave para diferenciar la PROM de la hidrorrea gravídica, vaginitis, aumento en la secreción vaginal e incontinencia urinaria. El examinador debe buscar los tres hallazgos confirmatorios distintivos que se asocian con la PROM:

1. Estancamiento. Acumulación de líquido amniótico en el fondo de saco posterior.

2. Prueba de nitrazina. Con un hisopo de algodón estéril se toma líquido del fondo de saco posterior y se aplica a un papel con nitrazina (fenaftazina). Si hay líquido amniótico, el papel adquiere un color azul, lo cual demuestra un pH alcalino (7.0-7.25).

3. Formación en “hojas de helecho”. El líquido que se toma del fondo de saco posterior se coloca sobre un portaobjetos y se seca al aire. El líquido amniótico forma un patrón similar a una hoja de helecho al cristalizarse.

En conjunto, estos tres hallazgos confirman la ruptura de membranas, aunque es posible que varios factores produzcan resultados falsos positivos. El pH alcalino en la prueba de nitrazina también puede ocurrir por infecciones vaginales o por sangre o semen en la muestra. El moco cervical puede causar la formación en hojas de helecho, pero en general es irregular y menos amplio que con la PROM. Durante la exploración con el espejo, es necesario inspeccionar de forma visual el cuello uterino de la paciente para determinar el grado de dilatación y borramiento, así como la presencia de prolapso del cordón. Si el estancamiento vaginal es importante, puede recolectarse el líquido y enviarlo para una determinación de la madurez pulmonar del feto si la edad gestacional es mayor a 32 semanas. También es necesario enviar las secreciones cervicales para cultivo y realizar una preparación en fresco.

Si no se encuentra líquido libre, es indispensable colocar un apósito seco bajo el perineo de la paciente y observar si hay secreción. Otras pruebas confirmatorias de PROM incluyen la observación de salida de líquido del orificio cervical cuando la paciente tose o realiza la maniobra de Valsalva durante la exploración con el espejo y si se detecta oligohidramnios en la ecografía. Si de todas maneras el examinador no puede confirmar la rotura de membranas y los antecedentes de la paciente provocan elevada sospecha de PROM, puede ser necesario realizar amniocentesis e inyectar una solución diluida de tinte de carmín de índigo. Esto se puede realizar después de retirar líquido amniótico para pruebas de madurez pulmonar, análisis de evidencia de infección intraamniótica subaguda y posibles cultivos y pruebas de sensibilidad. Después de 15-30 min, la observación del apósito perineal de la paciente revela la coloración azul si las membranas se han roto.

C. Exploración física

Una vez confirmada la PROM, se requiere de una cuidadosa exploración física para buscar otros signos de infección. En vista del riesgo de infección, no existe indicación para la exploración cervical digital si la paciente está en las primeras etapas del trabajo de parto. La exploración con el espejo estéril es suficiente para distinguir entre el trabajo de parto inicial y el avanzado.

D. Análisis de laboratorio

Las pruebas iniciales de laboratorio deberían incluir biometría hemática completa con diferencial leucocitario. En los embarazos pretérmino, la valoración también incluye una muestra de orina obtenida por sonda para examen general de orina, urocultivo y pruebas de sensibilidad, al igual que una ecografía para determinar el tamaño fetal y el índice de líquido amniótico. Para las pacientes entre las 32 y 34 semanas de gestación, la muestra de líquido amniótico obtenida de la acumulación vaginal o por medio de amniocentesis se puede enviar a estudios de madurez pulmonar fetal. Además, muchos centros realizan amniocentesis en todas las mujeres con PPROM antes de las 34 semanas para evaluar la evidencia de infección intraamniótica.

E. Corioamnionitis

En todos los casos de corioamnionitis, es más seguro inducir el parto en lugar de mantenerlo dentro del útero. Los organismos más comunes que causan corioamnionitis son aquellos que ascienden desde la vagina (p. ej., Escherichia coli, Bacteroides, GBS, estreptococos del grupo D y otros organismos anaerobios). Los signos más confiables de infección incluyen los siguientes: 1) fiebre; es necesario tomar la temperatura cada 4 h. 2) Leucocitosis materna; se puede obtener recuento diario y diferencial leucocitario. Un aumento en el número de leucocitos o de neutrófilos puede indicar la presencia de infección intraamniótica. 3) Sensibilidad uterina; es necesario verificar cada 4 h. 4) Taquicardia; el pulso materno >100 latidos/min o la frecuencia cardiaca fetal >160 latidos/min motiva la sospecha. 5) Líquido amniótico de olor fétido.

Varios factores que inducen a la confusión pueden complicar el diagnóstico de corioamnionitis. Por ejemplo, la administración de corticosteroides puede causar leucocitosis leve (aumento de 20-25%) y el trabajo de parto se asocia con leucocitosis. Si el diagnóstico de corioamnionitis es dudoso, es posible realizar una amniocentesis para buscar evidencia de infección, como ya se describió antes en este capítulo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye aumento del flujo vaginal fisiológico asociado con el embarazo, infección vaginal como vaginosis bacteriana y salida del tapón mucoso. La exploración física con pruebas de cualquier secreción o estancamiento vaginal puede distinguir entre estas entidades.

Complicaciones

Las complicaciones que se asocian con la PROM se relacionan sobre todo con la duración de la rotura de las membranas y el desarrollo de corioamnionitis. El tratamiento que se describe a continuación se dirige a acelerar el parto y prevenir la corioamnionitis y la infección fetal/neonatal. Las complicaciones con la PPROM se asocian principalmente con el nacimiento prematuro y el riesgo de infección fetal/neonatal. Como en las pacientes con parto prematuro, el tratamiento se dirige a reducir la probabilidad de parto prematuro y el riesgo de complicaciones relacionadas con la prematuridad del lactante, como RDS y daño neurológico.

Tratamiento

El manejo de la PROM depende de varios factores, incluyendo edad gestacional y presencia o ausencia de corioamnionitis.

A. Corioamnionitis

Si existe corioamnionitis en la paciente con PROM, es necesario inducir de forma activa el parto sin importar la edad gestacional. Se inicia la administración de antibióticos de amplio espectro para tratar este padecimiento. Si la paciente no está en trabajo de parto, es indispensable inducirlo para acelerar el nacimiento. La cesárea se reserva para las indicaciones obstétricas usuales (p. ej., presentación inadecuada del feto, estado fetal alarmante).

B. Embarazo a término sin corioamnionitis

El embarazo a término (EGA ≥37 semanas) con PROM sin infección se puede manejar de manera expectante o activa. Un estudio de gran tamaño encontró que la inducción del trabajo de parto al momento de la presentación, por el contrario del manejo expectante, redujo el intervalo entre la PROM y el parto y la frecuencia de corioamnionitis y la morbilidad febril y el tratamiento neonatal con antibióticos después del parto. En consecuencia, la estrategia preferida de manejo es la activa, con inducción del trabajo de parto al momento de la presentación para las mujeres con PROM y embarazo a término.

C. Embarazo pretérmino sin corioamnionitis

Los principios del manejo de la paciente con PROM pretérmino son similares a los que se emplean para el trabajo de parto prematuro. La diferencia clave es el riesgo mayor de desarrollar corioamnionitis, que se asocia con la PROM pretérmino. Los embarazos de más de 34 semanas de EGA se pueden manejar como embarazos a término, con inducción del trabajo de parto y parto por cesárea (si está indicada), porque no existe evidencia de que los antibióticos, corticosteroides o tocolíticos mejoren el resultado en estas pacientes.

La rotura de membranas antes de que el feto sea viable (es decir, antes de las 22-24 semanas de gestación) se puede manejar de varias maneras. Una opción es la terminación del embarazo, dado el alto riesgo de resultado adverso y prematurez. No obstante, en las pacientes sin evidencia de corioamnionitis se puede considerar el manejo expectante. Varios estudios de caso han documentado tasas sustanciales de supervivencia (15-50%) en pacientes con PPROM a las 18 a 22 semanas. Aunque muchas pacientes no estén dispuestas a aceptar el riesgo de corioamnionitis (30%) e incluso sepsis, es necesario informarles de la opción de un manejo expectante con tratamiento antibiótico.

Para los embarazos con PROM entre las 24 y 34 semanas de EGA, se ha demostrado que varias intervenciones prolongan el embarazo y mejoran el resultado. Después de descartar la corioamnionitis y tomar una muestra de líquido amniótico de la acumulación vaginal o de amniocentesis que se envíe a determinación de la madurez pulmonar del feto, el manejo debería incluir las siguientes intervenciones:

1. Antibióticos. Los antibióticos han surgido como un importante tratamiento para la PROM pretérmino. En contraste con el trabajo de parto prematuro, donde se ha mostrado que los antibióticos no tienen ningún beneficio para prolongar el embarazo, en este otro caso parecen ser eficaces para prolongar el periodo de latencia entre la rotura de membranas y el parto en pacientes con PROM pretérmino. También se ha visto que disminuyen la tasa de infección en estas pacientes. Varios estudios bien diseñados han mostrado resultados neonatales superiores al utilizar sólo los antibióticos, al igual que con una combinación de antibióticos y terapia con corticosteroides. El cuadro 14-7 presenta un protocolo recomendado para uso de antibióticos en la PROM pretérmino.

2. Corticosteroides. El grupo de desarrollo de consenso de los National Institutes of Health (NIH: Institutos nacionales de salud) ha recomendado el uso de esteroides en las pacientes con PROM antes de las 32 semanas de EGA, en ausencia de infección intraamniótica. En esta población se ha mostrado que los corticosteroides disminuyen la tasa de RDS, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular. El beneficio de los esteroides a las 32-33 semanas en mujeres con PPROM es poco claro. Sin embargo, se puede considerar el uso de esteroides en pacientes con PPROM entre las 32 y 33 6/7 semanas, en especial si se ha documentado la inmadurez pulmonar por medio de análisis del líquido amniótico.

3. Tocolíticos. Ningún estudio ha mostrado que los tocolíticos por sí solos mejoren el resultado fetal en mujeres con PPROM. En general, el uso de estos fármacos en dichas pacientes debe evitarse por completo o limitarse a una duración de 48 h para permitir la administración de corticosteroides y antibióticos.

4. Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal. Como ocurre con el manejo del trabajo de parto prematuro, debe considerarse la administración de sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal, si se considera que el parto es inminente en la paciente con PPROM entre las 24 y 32 semanas de gestación. Véase el cuadro 14-4 para una sugerencia de un protocolo.

Si después de iniciar estas intervenciones, el análisis del líquido amniótico demuestra madurez de los pulmones del feto, debe inducirse el parto. De nuevo, si en cualquier momento la paciente muestra signos de corioamnionitis, es necesaria la inducción del parto.

D. Función del manejo ambulatorio

En raros casos específicos, las pacientes que no han parido pueden ser candidatas para tratamiento ambulatorio. Si cesa la secreción de líquido, se normaliza el volumen de líquido amniótico y la paciente no presenta fiebre ni evidencia de aumento en la irritabilidad uterina, es posible darla de alta. Es necesario vigilar de cerca a estas pacientes en atención ambulatoria. Deben cumplir con las citas de seguimiento, y tomarse la temperatura cuatro veces al día y orientarlas en cuanto a los signos de advertencia de corioamnionitis. Es necesario vigilar a estas pacientes con perfiles biofísicos frecuentes; algunas fuentes recomiendan pruebas diarias.

Patogenia

El embarazo prolongado o postérmino se define como aquel que ha alcanzado las 42 semanas de gestación desde el primer día de LMP o 40 semanas de gestación a partir del momento de la concepción. La mayoría de los fetos mostrarán los efectos de una alteración en la provisión nutricional (pérdida de peso, reducción en el tejido subcutáneo, descamación, piel apergaminada); este estado se conoce como dismadurez. La causa más común del embarazo prolongado es el cálculo erróneo de la fecha debido a una duración variable del ciclo menstrual. Esto ha disminuido en años recientes gracias al uso generalizado del ultrasonido durante el primer trimestre para calcular las fechas. La causa de la mayoría de los casos del embarazo prolongado real permanece sin dilucidar. Experimentos en fetos anencefálicos y aquellos con deficiencia de sulfatasa placentaria sugieren que el cambio en el metabolismo de los esteroides placentarios debido a la señalización hormonal tiene una función central en el tiempo en que ocurre el parto. Al menos 3% de los bebés nacen tras completar 42 semanas de gestación (en algunas series hasta 12%). Debido a los riesgos potenciales de inmadurez, estos menores necesitan atención particular.

En general, los riesgos maternos se relacionan con un tamaño fetal grande (p. ej., parto disfuncional, detención en el progreso del trabajo de parto, desproporción fetopélvica). El tamaño fetal grande puede causar lesión durante el nacimiento (distocia del hombro). Se piensa que la insuficiencia placentaria se asocia con envejecimiento de la placenta y es la base para otro grupo de problemas fetales. El oligohidramnios, que es más común en la gestación postérmino, puede causar compromiso del cordón umbilical.

Las complicaciones que ocurren como resultado de un embarazo prolongado causan una aguda elevación en la mortalidad y morbilidad perinatales (2-3 veces las de los lactantes que nacen a las 37-42 semanas). Las complicaciones en los supervivientes aumentan la probabilidad de secuelas neurológicas.

Prevención

La causa más común de embarazo postérmino aparente es un error en el cálculo de la fecha del embarazo. La ecografía en el primer trimestre es una manera precisa de estimar la fecha de parto, y se ha demostrado que reduce la incidencia de diagnósticos de embarazos postérmino.

Datos clínicos

El diagnóstico de embarazo prolongado se hace mediante confirmación de la edad gestacional haciendo referencia a los registros de las pruebas iniciales de embarazo y pruebas de ecografía, el tiempo exacto de la concepción (si se conoce) y parámetros clínicos (p. ej., LMP, avivamiento, detección de ruidos cardiacos fetales).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial más probable para la sospecha de embarazo postérmino es una datación incorrecta del embarazo, que se puede determinar a través de una cuidadosa revisión de los criterios de datación de la paciente. Sin embargo, puede resultar difícil estimar la fecha correcta en una paciente que acude a solicitar atención en un periodo tardío del embarazo o no se sometió a ecografía en una fase inicial.

Tratamiento

Se ha considerado que el principal riesgo de la inducción del trabajo de parto es un aumento en la tasa de nacimientos por cesárea. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado de manera concluyente que la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas no incrementa este índice en comparación con el manejo expectante que se realiza con pruebas preparto. En consecuencia, muchas autoridades en la materia ofrecen la inducción del parto a las 41 semanas completas, reservando el manejo expectante para aquellas pacientes que se niegan a la inducción.

Para evaluar en forma adecuada el riesgo de compromiso fetal, el siguiente protocolo es útil para los embarazos que superan las 41 semanas.

1. Se aconseja alguna forma de vigilancia fetal, ya sea mediante pruebas sin esfuerzo y mediciones del volumen de líquido amniótico dos veces por semana o con perfiles biofísicos dos veces por semana.

2. Realizar un monitoreo ecográfico cuando menos dos veces por semana para evaluar el volumen de líquido amniótico (se pueden obtener los perfiles biofísicos al mismo tiempo).

3. Pedir a la madre que cuente diario los movimientos fetales.

Deben tomarse las siguientes precauciones:

1. La disminución en el movimiento fetal exige una valoración inmediata del perfil biofísico.

2. Las anormalidades en la prueba sin esfuerzo son indicación para la inducción o para una prueba de respaldo como un perfil biofísico completo.

3. Un resultado anormal en la prueba de esfuerzo por contracciones, la disminución en el volumen de líquido amniótico, un perfil biofísico anormal y otros indicios de sufrimiento fetal requieren la inducción del parto.

4. Un feto grande o que presente un compromiso requiere cesárea (véase la discusión sobre macrosomía en el capítulo 16).

5. Si no hay desproporción fetopélvica o sufrimiento fetal, se puede inducir el trabajo de parto. El monitoreo fetal debe ser continuo.

Patogenia

Un feto recibe la mitad de sus componentes genéticos de su madre y la mitad de su padre; en consecuencia, el feto puede tener antígenos eritrocitarios diferentes de los de su madre. Algunos grupos sanguíneos pueden actuar como antígenos en los individuos que no poseen dichos grupos. Los antígenos residen en los eritrocitos. Si el número suficiente de células del feto cruzan hacia la sangre de la madre, es posible que se provoque una respuesta de los anticuerpos maternos. Si dichos anticuerpos cruzan la placenta, pueden ingresar a la circulación del feto y destruir los eritrocitos fetales, provocando anemia hemolítica. Esto conduce a respuestas fetales para resolver la amenaza de un aumento en la desintegración de las células sanguíneas. Estos cambios en el feto y el recién nacido se conocen como eritroblastosis fetal o hidropesía fetal. Varios grupos sanguíneos pueden producir riesgos en el feto, pero los del grupo Rh han provocado una mayoría abrumadora de casos de eritroblastosis fetal, por ende, el grupo Rh se utiliza como ejemplo.

El grupo sanguíneo Rh es el más complejo en los humanos. Los antígenos del Rh son lipoproteínas que se confinan a la membrana del eritrocito, y son D, C, c, E, e y G. El principal antígeno en este grupo, el Rh(D), o factor Rh, es el que nos concierne. Una mujer que carece de Rh (D) (conocido también como Rh negativo) puede gestar a un niño Rh positivo, si el feto heredó el antígeno D del padre. Si una cantidad suficiente de eritrocitos del feto atraviesan hacia la circulación de la madre, es posible que se desarrollen anticuerpos IgG y antígeno D en la madre y que atraviesen la placenta, provocando hemólisis en las células hemáticas del feto (figura 14-1). Se puede presentar enfermedad hemolítica del recién nacido y una enfermedad grave que puede causar su muerte.

En las pruebas estandarizadas cuando el padre es Rh positivo, existen dos posibilidades: es homocigoto o heterocigoto. De las personas Rh positivas, 45% son homocigotas para D y 55% son heterocigotas. Si el padre es homocigoto, todos sus hijos serán Rh positivo; si es heterocigoto, sus hijos tendrán una posibilidad de 50% de ser Rh positivos. En contraste, el individuo Rh negativo siempre es homocigoto.

La población vasca tiene el mayor índice de personas Rh negativas (30-35%). La población blanca en general tiene la mayor frecuencia en comparación con otros grupos étnicos (15-16%). Los afroestadounidenses tienen una frecuencia de 8%, los negros africanos 4%, indoeuroasiáticos 2%, e indígenas estadounidenses 1 por ciento.

En madres que no han recibido profilaxis con inmunoglobulina anti D, el riesgo general de isoinmunización para un lactante ABO compatible, Rh positivo con una madre Rh negativa es cercano a 16% después de dos partos de lactantes Rh positivos. De éstos, 1.5-2% de las reacciones ocurrirán antes del parto, y 7% en el curso de los seis meses posteriores a éste; el 7% restante se manifestará al inicio del segundo embarazo, lo cual es más probable que se deba a una respuesta amnésica. La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativa proporciona cierta protección contra la isoinmunización Rh; en estos casos, la frecuencia general es de 1.5-2%. En madres que reciben profilaxis con inmunoglobulina anti D, administrada antes del parto y en el posparto, el riesgo de isoinmunización se reduce a 0.1 por ciento.

A. Aloinmunización Rh materna

En general, la aloinmunización Rh ocurre por uno de dos mecanismos: 1) después de transfusión de sangre incompatible o 2) después de hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatible. Esta última puede ocurrir durante el embarazo o al momento del parto. Al parecer sin factores predisponentes, en 6.7% de las mujeres se han detectado eritrocitos fetales en la sangre materna durante el primer trimestre del embarazo, 15.9% en el segundo trimestre y 28.9% en el tercer trimestre. Las predisposiciones a la hemorragia fetomaterna incluyen aborto espontáneo o inducido, amniocentesis, muestras de vellosidades coriónicas, traumatismo abdominal (p. ej., debido a accidentes de tránsito o por maniobras de versión externa), placenta previa, desprendimiento de placenta, muerte fetal, embarazos múltiples, retiro manual de la placenta o parto por cesárea.

Aunque se desconoce el número exacto de células Rh positivas necesarias para causar aloinmunización de la mujer Rh positiva embarazada, la sensibilización puede ocurrir con cantidades tan pequeñas como 0.1 ml de células Rh positivas. Incluso con el parto, esta cantidad ocurre en menos de la mitad de los casos.

Por fortuna, existen otros factores que atenúan la isoinmunización Rh. Un factor muy importante es que casi 30% de las personas Rh negativas nunca se sensibilizan (individuos sin respuesta) cuando se les administra sangre Rh positiva. La incompatibilidad ABO también confiere un efecto protector.

La respuesta inmunitaria materna inicial a la sensibilización Rh es de bajas concentraciones de inmunoglobulina (Ig) M. En el periodo entre las 6 semanas a 6 meses, los anticuerpos IgG se vuelven detectables. En contraste con la IgM, la IgG puede cruzar la placenta y destruir las células fetales Rh positivas.

B. Aloinmunización por otros grupos sanguíneos

De los otros grupos sanguíneos que pueden evocar una inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta (a menudo llamados anticuerpos inmunizantes atípicos o irregulares), aquellos que pueden causar una grave hemólisis fetal (listados en orden descendente de ocurrencia) son Kell, Duffy, Kidd, MNSs y Diego. Los grupos P, Lutheran y Xg también pueden causar hemólisis fetal, pero en general es menos grave.

Prevención

Es posible la prevención de la aloinmunización Rh (D) identificando el antígeno Rh (D) en mujeres Rh negativas y administrando inmunoglobulina anti D para prevenir la sensibilización.

A. Preembarazo o primera visita prenatal

En la primera visita prenatal es necesario realizar análisis en todas las mujeres embarazadas para determinar el grupo sanguíneo ABO y el antígeno Rh (D); también deben someterse a detección de anticuerpos (prueba indirecta de Coombs). Todas las madres Rh negativas deben recibir profilaxis por medio del protocolo siguiente:

B. Visita a las 28 semanas

Se realiza una detección de anticuerpos. En caso de ser negativa, se administran 300 μg de inmunoglobulina anti D (RhIgG). Si es positiva, la paciente debe manejarse como sensibilizada al Rh.

C. Visita a las 40 semanas

Si han transcurrido más de 12 semanas desde la administración de la inmunoglobulina anti D, debe considerarse la administración de 300 μg de esta sustancia a las 40 semanas de gestación.

D. Posparto

Si el lactante es Rh (D) positivo, se administran 300 μg de RhIgG a la madre (siempre y cuando su detección de anticuerpos sea negativa). Aunque en general la RhIgG se debe administrar en el curso de 72 h después del parto, se ha visto que es efectiva para prevenir la aloinmunización si se utiliza hasta 28 días después del parto. Si la detección de anticuerpos es positiva, en el siguiente embarazo el manejo de la paciente se considerará como con sensibilización por Rh.

E. Estados especiales de riesgo fetomaterno

Hay circunstancias graves durante el embarazo que requieren administración de RhIgG a pacientes no sensibilizadas fuera del protocolo que se acaba de describir.

1. Aborto. En 2% de los abortos espontáneos ocurre sensibilización, al igual que en 4 a 5% de los abortos inducidos. En el primer trimestre, debido a la poca cantidad de sangre del feto, basta con administrar 50 μg de RhIgG para prevenir la sensibilización. No obstante, debido a que el costo de esta sustancia ha disminuido, en general se administra la dosis usual de 300 μg. Se recomienda la misma dosis para la exposición después del primer trimestre. Se conoce poco sobre el riesgo de aloinmunización Rh después de una amenaza de aborto, pero muchos expertos concuerdan en que a estas pacientes también debe administrárseles RhIgG.

2. Amniocentesis, muestras de vellosidades coriónicas y muestras de sangre del cordón. Si se atraviesa la placenta con la aguja, existe hasta 11% de posibilidad de sensibilización. Se recomienda que se administren 300 μg de RhIgG cuando se lleven a cabo dichos procedimientos en pacientes no sensibilizadas.

3. Hemorragia anterior al parto. En casos de hemorragia vaginal previa al parto o cuando existe evidencia ecográfica de hematoma subcoriónico o desprendimiento de placenta, se recomienda la administración de 300 μg de RhIgG. Si el embarazo se mantiene más de 12 semanas después del momento de haber administrado esta inmunoglobulina, se recomienda aplicar otra dosis como profilaxis.

4. Versión cefálica externa. En 2 a 6% de las pacientes que se someten a versión cefálica externa ocurre hemorragia fetomaterna, ya sea que el procedimiento tenga éxito o falle; en consecuencia, estas pacientes deben recibir 300 μg de RhIgG.

F. Parto con hemorragia fetomaterna

En cerca de 0.4% de las pacientes se presenta hemorragia fetomaterna tan abundante que no se puede controlar con 300 μg de RhIgG. La cantidad de hemorragia se puede cuantificar por medio de la prueba de Kleihauer-Bethke, y es posible administrar dosis adicionales de inmunoglobulina anti D según la cantidad de hemorragia.

Datos clínicos

La enfermedad hemolítica del recién nacido ocurre cuando los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y destruyen los eritrocitos fetales Rh positivos. El resultado es una anemia fetal que estimula los sitios extramedulares de eritropoyesis para producir altas concentraciones de elementos eritrocitarios nucleados. En la sangre fetal se detectan eritrocitos inmaduros debido a un control deficiente de la maduración. La hemólisis produce la fracción hem que se convierte en bilirrubina; ambas sustancias son neurotóxicas. No obstante, aunque el feto está dentro del útero, la placenta retira de manera eficaz la fracción hem y la bilirrubina, que después metaboliza la madre.

Cuando la destrucción de los eritrocitos fetales supera con mucho la producción y ocurre una anemia grave, el resultado puede ser la eritroblastosis fetal. Ésta se caracteriza por hematopoyesis extramedular, insuficiencia cardiaca, edema, ascitis y derrame pericárdico. Como resultado puede ocurrir hipoxia hística y acidosis. Podría alterarse la arquitectura y funcionamiento hepáticos normales debido a la extensa eritropoyesis hepática, lo cual puede conducir a un descenso en la producción de proteínas, hipertensión portal y ascitis. En la ecografía es posible observar hidropesía fetal, que se define por la presencia de cualquiera de dos factores entre los siguientes: derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico, aumento en el grosor de la piel, polihidramnios o aumento en el grosor de la placenta.

En el intervalo neonatal inmediato, el principal problema puede estar relacionado con la anemia y las secuelas que se mencionan antes. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia también puede representar un riesgo inmediato, y significa un riesgo a medida que ocurre una desintegración adicional de los glóbulos rojos. El hígado inmaduro (y a menudo comprometido), con sus bajas concentraciones de glucuronil transferasa, es incapaz de conjugar grandes cantidades de bilirrubina. Esto produce una alta concentración sérica de bilirrubina, con la presentación resultante de ictericia nuclear (depósitos de bilirrubina en los ganglios basales).

Tratamiento

A. Manejo de la paciente Rh negativa sin sensibilización

Dos factores guían el manejo del embarazo que se complica por aloinmunización: si la paciente tiene antecedentes de un feto afectado en un embarazo anterior (es decir, feto con anemia o hidropesía graves) y valoraciones de anticuerpos maternos.

1. Sin antecedentes de un feto anterior afectado por aloinmunización Rh. Una vez que la detección de anticuerpos es positiva para la isoinmunización, es necesario dar seguimiento a estas pacientes con valoraciones de anticuerpos al momento de la consulta inicial, a las 20 semanas de EGA y después cada 2 a 4 semanas. En tanto las valoraciones de anticuerpos sigan por debajo de los límites críticos (<1:32 en nuestro laboratorio, pero cada laboratorio debe establecer sus propias normas), no existe indicación para intervención adicional. Una vez que las valoraciones de anticuerpos llegan a 1:32, debe haber vigilancia adicional, porque ese valor pone al feto en riesgo significativo de hidropesía y muerte antes de las 37 semanas. La evaluación con ecografía del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media (MCA) del feto por medio de Doppler es una herramienta confiable y no invasiva para la detección de anemia fetal de moderada a grave. Se basa en el concepto de que el feto conserva el suministro de oxígeno al cerebro en casos de anemia aumentando el flujo al cerebro de sangre de baja viscosidad. Se realiza la ecografía para identificar el círculo de Willis, el flujo de sangre en el tercio proximal de la MCA se puede estimar por medio de Doppler. La velocidad máxima elevada del flujo sanguíneo en esta área (>1.5 múltiplos de la mediana) se correlaciona bien con la anemia fetal grave. En estas pacientes se realiza esta prueba a intervalos de dos semanas, para evitar las intervenciones diagnósticas más invasivas hasta que se observe evidencia de anemia grave.

En el pasado, se utilizaba la amniocentesis para determinar las concentraciones de bilirrubina en el líquido amniótico e identificar a los fetos en riesgo de anemia grave; sin embargo, en vista de la naturaleza invasiva de las amniocentesis repetidas, la ecografía con Doppler de la MCA la ha reemplazado para esta indicación.

2. Antecedentes de un feto con afectación por isoinmunización Rh. En estos embarazos no es necesario dar seguimiento a las valoraciones de anticuerpos, debido a que la amniocentesis está indicada con base en los antecedentes de afectación a un feto anterior. Se puede realizar amniocentesis para determinar el genotipo fetal si se ha establecido que el padre del feto es heterocigoto para D. Si se determina que el feto tiene el antígeno D, entonces se le considera en riesgo de enfermedad hemolítica y anemia grave, sin importar las valoraciones de anticuerpos en la madre. En general, después del primer embarazo afectado, los embarazos futuros tienden a manifestar una enfermedad más grave y a una edad gestacional anterior. Por esa razón, la vigilancia con Doppler de la MCA debe iniciarse a las 18 semanas y repetirse cada 1-2 semanas. El tratamiento de estas pacientes depende del Doppler de la MCA.

3. Resultados de los Doppler de la MCA. Una vez que se haya determinado que es necesario dar seguimiento a la paciente con Doppler de la MCA, los resultados de esta evaluación colocarán al feto en una de tres categorías:

A. FETO SIN AFECTACIÓN O CON AFECTACIÓN LEVE. El feto que tiene resultados normales en el Doppler de MCA se considera sin afectación o con afectación leve. Es necesario repetir la prueba cada 2 a 3 semanas y considerar la inducción del parto al término o cerca de éste y después de que el feto haya logrado la madurez pulmonar.

B. FETO CON AFECTACIÓN MODERADA. El feto que tiene resultados en el Doppler de MCA cercanos a 1.5 múltiplos de la mediana deben examinarse con más frecuencia, cada 1-2 semanas. Puede requerirse inducción del parto antes del término y esto se realiza en cuanto haya alcanzado la madurez pulmonar. En algunos casos, es necesario administrar corticosteroides para acelerar la madurez de los pulmones.

C. FETO CON AFECTACIÓN GRAVE. El feto con grave afectación tiene estudios Doppler de MCA >1.55 múltiplos de la mediana o presenta evidencia franca de hidropesía (p. ej., ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema subcutáneo). En general, se requiere intervención para permitir que el feto alcance una edad gestacional en la que el parto y los riesgos neonatales sean menores que los riesgos de permanecer dentro del útero.

Si el feto es prematuro, se recomienda la cordocentesis o una toma de muestra de sangre del cordón umbilical para evaluar directamente el hematocrito fetal. En general, se realizan transfusiones intrauterinas entre las 18 y 35 semanas de gestación. Antes de las 18 semanas, el acceso a la vena umbilical es limitado debido al pequeño calibre del vaso. Después de las 35 semanas, la proporción entre riesgos y beneficios favorece la inducción del parto de un feto con evidencia de anemia grave. La transfusión se realiza con eritrocitos empacados, O-negativos, sin citomegalovirus, lavados, desleucocitados e irradiados. Antes se empleaba la técnica intraperitoneal, pero se le ha reemplazado en gran medida con la transfusión fetal intravascular debido a su absorción más predecible.

Después de la transfusión se necesitan transfusiones repetidas o la inducción del parto, ya que la producción de sangre fetal disminuye de manera notable o cesa por completo. El momento oportuno para realizar estas transfusiones se puede auxiliar de la determinación ecográfica de los estudios Doppler de MCA. El parto debe ocurrir en cuanto el feto alcance la madurez pulmonar documentada.

Patogenia

La muerte intrauterina afecta más de 1% de los embarazos, con una frecuencia aproximada de 6 por cada 1 000 embarazos en EU. Existen varios factores conocidos de riesgo que se presentan en el cuadro 14-8.

Antes se pensaba que los accidentes con el cordón umbilical eran la causa de muchos mortinatos. Sin embargo, los datos más recientes sugieren que en alrededor de 30% de los nacimientos normales hay cordón nucal, y que es más probable que, al diagnosticar la causa de la muerte del feto, éste sea un hallazgo incidental. Para que la causa de la muerte se atribuya a un accidente con el cordón, debe haber evidencia de obstrucción o compromiso del cordón umbilical (es decir, trombosis) durante la evaluación patológica, y sería necesario excluir otras causas.

Hasta en 50% de los mortinatos es difícil dilucidar una causa. A veces puede atribuirse a un examen incompleto. No obstante, en muchas ocasiones es posible que la muerte sea inexplicable a pesar de una valoración minuciosa.

Prevención

El seguimiento de la atención prenatal es una estrategia importante que puede prevenir la muerte intrauterina. El diagnóstico temprano de anormalidades fetales y de complicaciones obstétricas, como la preeclampsia, puede permitir el inicio de una estrategia apropiada de vigilancia o de la inducción oportuna del parto para evitar este desenlace.

Datos clínicos

La muerte intrauterina se diagnostica cuando no hay actividad cardiaca en un feto de 20 semanas o más por medio de ecografía o al momento del parto. Algunas mujeres con un mortinato en el vientre podrían informar la disminución o ausencia de movimientos del feto, sangrado vaginal o dolor abdominal.

Sin embargo, en muchos casos no hay síntomas, e incluso la paciente informa movimientos fetales normales.

Tratamiento

Una vez que se ha diagnosticado la muerte del feto, es importante iniciar la valoración para determinar la causa. El primer paso para buscar hallazgos que sugieran una posible causa empieza con una historia clínica y una exploración física completas. Por ejemplo, el sangrado vaginal puede sugerir desprendimiento placentario, y la fiebre y el dolor abdominal en la madre pueden indicar infección fetal congénita.

A. Valoración

Es necesario realizar un examen ecográfico para confirmar el fallecimiento del feto y la edad gestacional, y para evaluar la presencia de cualquier signo de anormalidad fetal. Las pruebas adicionales se pueden dividir en maternas y fetales (cuadro 14-9). El papel de la investigación de trombofilia hereditaria materna es polémico. Las pruebas de trombofilia hereditaria deben considerarse si el feto tiene una grave restricción del crecimiento, si existe evidencia de trombosis en el examen patológico de la placenta o antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda. Es necesario considerar un análisis toxicológico en la madre si existen sospechas de abuso de sustancias ilícitas. La prueba de diabetes debe realizarse si la paciente no se sometió a análisis durante el embarazo o si el feto es grande para la edad gestacional. Los exámenes patológicos de la placenta analizan la evidencia de desprendimiento, trombosis o infarto. Además, estas pruebas pueden valorar la presencia de signos de infección viral o bacteriana. Se recomienda la realización de una necropsia fetal en todos los mortinatos. Empero, es posible que la paciente se niegue a ello, en cuyo caso se recomienda una valoración externa y la obtención de radiografías del feto. Es posible obtener el cariotipo fetal examinando las muestras del líquido amniótico que se obtengan por amniocentesis antes del parto o por medio de valoración del tejido fetal o placentario. Una limitación de las pruebas de cariotipo con cualquiera de estos tejidos es que los cultivos fallan. La amniocentesis parece tener los mejores resultados en términos de éxito en la determinación del cariotipo fetal.

B. Parto

Dependiendo de la edad gestacional del embarazo, es posible realizar el parto por inducción o por dilatación y evacuación. Algunos centros con conocimientos sobre la dilatación y evacuación a finales del segundo trimestre pueden ofrecer el procedimiento hasta las 26-28 semanas. Con una preparación cervical adecuada antes del procedimiento, en muchos casos se puede obtener una muestra intacta que permita la necropsia. De manera alternativa, se puede inducir el parto sin importar la edad gestacional. El parto por histerotomía o por cesárea se reserva para las pacientes en las que no se logra inducir el trabajo de parto.

Pronóstico

El pronóstico para los embarazos futuros depende de la causa subyacente de la muerte intrauterina. Para las mujeres en quienes no se encuentra la etiología a pesar de una valoración minuciosa, el riesgo de muerte intrauterina recurrente después de las 20 semanas de gestación es cercano a 1-2 por ciento.