Capítulo 15: Infecciones fetales congénitas

Patogenia

La infección por parvovirus B19, una infección infantil común, tiende a ser más frecuente durante el final del invierno o principio de la primavera. La infección está causada por un virus DNA monocatenario, el parvovirus B19, que se transmite a través de secreciones respiratorias y por contacto mano a boca. El virus tiene una predilección por células en rápida división, como las células progenitoras eritroides.

La prevalencia de seropositividad aumenta con la edad, y entre 50 y 60% de las mujeres en edad reproductiva tienen anticuerpos documentados contra el parvovirus B19 consistentes con infecciones previas. Se considera que la inmunidad es vitalicia, aunque se han reportado reinfecciones. La incidencia de infecciones agudas por parvovirus durante el embarazo es de 3.3 a 3.8%. Los maestros de escuela, trabajadores de guarderías y personas dedicadas al hogar son los individuos más susceptibles. Las personas no inmunes expuestas en un salón de clases tienen entre 20 y 30% de riesgo de infección. La tasa de ataque secundario para los miembros del hogar es de hasta 50 por ciento.

Durante el embarazo, el virus puede cruzar la placenta e infectar las células progenitoras de eritrocitos dentro de la médula ósea fetal. El virus suprime la eritropoyesis al unirse al antígeno “P” sobre las células madre eritrocitarias; esto produce anemia grave e insuficiencia cardiaca congestiva con gasto elevado. Además de la reducción en la supervivencia de los eritrocitos fetales, la anemia se complica aún más por las demandas del creciente volumen intravascular y la incapacidad del sistema inmunitario inmaduro de controlar la infección. El virus puede atacar a los cardiomiocitos a través del mismo antígeno “P” y provocar cardiomiopatía, exacerbando aún más la insuficiencia cardiaca congestiva.

Prevención

Las mujeres embarazadas susceptibles al parvovirus B19 deben evitar el contacto con individuos infectados. Sin embargo, dado que 20% de las infecciones son subclínicas, la exposición no puede eliminarse mediante la identificación y exclusión de individuos con una infección aguda por parvovirus B19. Las personas infectadas son infecciosas antes de la primera aparición de los síntomas. Es por esto que no se recomiendan las políticas relacionadas con la separación rutinaria de las mujeres de ocupaciones que se consideran de alto riesgo, como asistentes en guarderías. Por otra parte, debe educarse a las pacientes en cuanto a un minucioso lavado de manos y a no compartir alimentos ni bebidas.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos (cuadro 15-1)

El parvovirus B19 causa la común enfermedad infantil eritema infeccioso (también conocido como la “quinta enfermedad”). Este trastorno se caracteriza por febrícula, malestar, artralgias y erupción cutánea de “mejilla abofeteada”. Los pacientes también pueden presentar una erupción eritematosa tipo encaje sobre el tronco y las extremidades. El periodo de incubación para el parvovirus es de 10 a 20 días. Aunque las erupciones típicas son más comunes en niños, los adultos también pueden exhibir manifestaciones dermatológicas.

Los síntomas sistémicos se observan de 1 a 4 días antes del inicio de la erupción, e incluyen fiebre, malestar y artropatía, que es más común en los adultos. Los pacientes con hemoglobinopatías como anemia falciforme se encuentran en riesgo de crisis aplásicas, que suelen ser autolimitadas. Se considera que los pacientes infectados con este virus son infecciosos 5 a 10 días después de su exposición y hasta el inicio de los síntomas. Una vez que se presenta el salpullido, el individuo deja de ser infeccioso.

B. Datos de laboratorio

Se utilizan análisis serológicos para diagnosticar la infección materna por parvovirus; por lo general se utilizan el radioinmunoensayo de captura de inmunoglobulina (Ig) M y ensayos por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), con sensibilidades que varían de 80 a 90%. Existen varias combinaciones de resultados de análisis serológicos que indican distintos estados patológicos (cuadro 15-2). Los anticuerpos IgM se detectan 7 a 10 días después de la exposición, alcanzan un máximo entre los 10 a 14 días, y siguen siendo positivos durante varios meses. Como indicadores de infección anterior, los anticuerpos IgG se presentan varios días después que los IgM, alcanzan una meseta a las cuatro semanas y persisten durante varios años. Cuando la IgM y la IgG son positivos, es difícil establecer el momento exacto en que sucedió la infección.

También pueden utilizarse análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el DNA viral del parvovirus B19. En pacientes con antecedentes de exposición significativa y serologías negativas para IgM, se puede utilizar una PCR para aclarar el diagnóstico, ya que es un método sensible para detectar cantidades pequeñas de DNA viral.

La infección fetal por parvovirus se diagnostica por medio de una PCR de DNA viral de B19 en líquido amniótico obtenido mediante amniocentesis. También puede utilizarse el método más invasivo de toma de muestra percutánea de sangre fetal para analizar la sangre fetal directamente a fin de detectar IgM para B19. Rara vez se utiliza este abordaje porque se asocia con una tasa de pérdida fetal de 1 por ciento.

Las pacientes embarazadas que se han visto expuestas a una infección por parvovirus deben someterse a análisis serológicos en busca de anticuerpos IgG e IgM. Una mujer con anticuerpos positivos IgG y negativos para IgM ha padecido una infección previa y, por tanto, es inmune. Un anticuerpo IgM positivo indica infección aguda o subaguda por parvovirus, dependiendo del estado de IgG. Una infección que se presenta durante el embarazo antes de las 20 semanas de gestación aumenta el riesgo de pérdida fetal. Por otro lado, una infección después de las 20 semanas conlleva menor riesgo de pérdida fetal, pero sigue asociándose con anemia e hidropesía fetales. Las pacientes deben someterse a una serie de ecografías cada dos semanas durante al menos 10 semanas después de la exposición inicial a fin de estar alertas a la posible presentación de hidropesía fetal provocada por insuficiencia cardiaca con gasto elevado. La ecografía también debe evaluar en cuanto a la posibilidad de anemia fetal grave mediante la medición del flujo sistólico máximo de la arteria cerebral (figura 15-1).

Una mujer embarazada con resultados negativos para IgG e IgM es susceptible a la infección. Por ende, en el caso de una exposición reciente al parvovirus, deben realizarse análisis adicionales de PCR con sangre materna en busca del DNA del parvovirus B19 en vista de la posibilidad de análisis serológicos falsos negativos. La paciente también debe someterse a otra ronda de análisis serológicos al cabo de tres semanas, ya que los anticuerpos IgM deben presentarse al paso del tiempo en casos de infección verdadera.

C. Estudios imagenológicos

La ecografía es una herramienta útil para detectar la anemia e hidropesía fetales. Los signos ecográficos de la hidropesía fetal incluyen edema cutáneo, ascitis o derrames pleurales o pericárdicos. La velocimetría Doppler de la arteria cerebral media del feto se considera una herramienta precisa para la detección de anemia fetal grave (figura 15-2). Los aumentos en la velocidad sistólica máxima se correlacionan con empeoramiento de la anemia fetal. La sospecha de anemia fetal grave debe confirmarse por medio de cordocentesis, momento en el que puede llevarse a cabo una transfusión sanguínea fetal.

Diagnóstico diferencial

• Rubéola.

• Enterovirus.

• Arbovirus.

• Infección estreptocócica.

• Alergia.

• Reacciones medicamentosas.

En caso de hidropesía fetal:

• Hidropesía inmunitaria (inmunización Rh).

• Hidropesía no inmunitaria.

• Defectos estructurales (tumores cardiacos, masas cervicales, hemorragia intracraneal, etc.).

• Anemia (debida a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemorragia fetomaterna, etc.).

• Infección (citomegalovirus, sífilis, Toxoplasma, etc.).

• Trastornos genéticos.

• Trastornos placentarios (corioangioma, trombosis venosa crónica).

Complicaciones

La infección por parvovirus durante el embarazo se ha asociado a muerte fetal intrauterina a finales del segundo trimestre y en el tercero. El riesgo de pérdidas fetales en embarazos con infecciones antes de las 20 semanas de gestación es de 11%. El riesgo disminuye a menos de 1% si la infección se presenta después de las 20 semanas de gestación. Los expertos recomiendan que se incluyan pruebas para la detección del parvovirus en la evaluación de muertes fetales intrauterinas.

Además de causar pérdidas gestacionales, el virus puede conducir a anemia e hidropesía fetal subsiguiente. La mediana del intervalo entre el diagnóstico de infección materna y la hidropesía es de tres semanas. Cerca de 50% de los casos se presentan dentro de las 2-5 semanas de la infección materna y 93% de las manifestaciones fetales suceden al cabo de ocho semanas. El riesgo de anemia con hidropesía depende de la edad gestacional a la que ocurre la infección de la madre. Si la infección se presenta durante las primeras 12 semanas de embarazo, el riesgo es de 5-10%. Este riesgo disminuye a menos de 5% si la infección sucede durante las semanas 13 a 20. Después de la vigésima semana de gestación, el riesgo es menor a 1%. Los fetos con hidropesía por parvovirus también se encuentran en riesgo de trombocitopenia grave. A pesar de los estudios que han relacionado al parvovirus con teratogenicidad en animales fetales y de informes de casos de infecciones humanas con malformaciones fetales subsiguientes, la mayoría de los datos sugiere que el parvovirus B19 no es un teratógeno.

Tratamiento

Por lo general, los fetos toleran bien la anemia leve a moderada, y ésta se resuelve sin dejar secuelas. Sin embargo, la anemia grave puede conducir a hidropesía fetal y muerte. Si se sospecha la posibilidad de anemia grave con base en elevaciones de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media o signos de hidropesía en ecografía Doppler, debe valorarse el hematocrito fetal por medio de la toma de muestra percutánea de la vena umbilical (cordocentesis). La confirmación de anemia fetal debe tratarse con una transfusión sanguínea fetal. También debe determinarse el recuento de trombocitos fetales dado que el feto se encuentra en riesgo de trombocitopenia. También debe disponerse de trombocitos al momento de la transfusión. Aunque existe cierto riesgo de muerte fetal después de tomar la muestra de sangre periumbilical, diversos estudios retrospectivos han demostrado los beneficios de este tipo de procedimiento en fetos hidropésicos con infección por parvovirus. Por lo general, sólo se requiere una sola transfusión porque la hematopoyesis se recupera a medida que se resuelve la infección por parvovirus.

El parto de un neonato con hidropesía debe suceder en un entorno de atención terciaria a fin de maximizar el desenlace del embarazo. La mayoría de estos lactantes requieren asistencia respiratoria con ventilación mecánica, y quizá también paracentesis abdominal y toracocentesis de ascitis fetales y derrames pleurales para auxiliar en su reanimación. Los resultados posnatales dependen de la edad gestacional, de la gravedad de la enfermedad y de padecimientos asociados.

Pronóstico

Aunque las infecciones por parvovirus B19 durante el embarazo se asocian con pérdidas fetales e hidropesía fetal, la mayoría tiene un excelente pronóstico a largo plazo. Históricamente, la tasa de mortalidad por hidropesía fetal era de 30%. Con la terapia de transfusión intrauterina, más de 90% de los fetos que requieren estas transfusiones y las sobreviven se recuperan al cabo de 6 a 12 semanas con una tasa general de mortalidad menor de 10%. Se han reportado desenlaces neurológicos y psicomotores a largo plazo después de transfusión sanguínea intrauterina por hidropesía. La mayoría de los estudios son tranquilizadores y no sugieren anormalidades del desarrollo neurológico, pero los datos son limitados.

Patogenia

El virus de varicela zóster (VZV) es un virus de DNA que pertenece a la familia de los herpesvirus y ocasiona varicela y herpes zóster. Aunque la mayoría de las infecciones suceden en los niños, 2% de los casos se presentan en adultos. En los niños, es frecuente que la enfermedad sea benigna y de remisión espontánea, mientras que en los adultos puede ser devastadora. Los adultos mayores de 20 años contribuyen a más de la mitad de las muertes relacionadas con varicela.

El virus se transmite por gotículas respiratorias y contacto directo con las lesiones vesiculares. Una vez que las gotículas entran en la conjuntiva o en la mucosa nasal/bucal, el virus se replica en los ganglios linfáticos regionales y se disemina a los órganos internos. Hay una viremia secundaria a medida que el virus ingresa en el torrente sanguíneo y ataca el tejido hístico, lo que conduce al exantema del VZV. La infección se encuentra presente desde 1 a 2 días antes del inicio de la erupción y hasta que las lesiones se encostran. El VZV es altamente infeccioso, con tasas de ataque secundario de hasta 90% en contactos susceptibles en el hogar.

Después de una infección primaria por VZV, el virus permanece latente en los ganglios de las raíces dorsales. En situaciones de compromiso inmunitario, el virus puede reactivarse para provocar herpes zóster, una erupción cutánea eritematosa vesicular que se presenta a lo largo de los dermatomas. Aunque ha habido informes de casos aislados de reinfección, la infección primaria por VZV se asocia con inmunidad vitalicia.

Prevención

A fin de prevenir las complicaciones del VZV durante el embarazo, toda mujer en edad reproductiva debe vacunarse en contra de la varicela si no cuenta con inmunidad naturalmente adquirida. Varivax, la vacuna contra la varicela, es una vacuna de virus vivos atenuados. La vacuna está contraindicada durante el embarazo, estados de inmunocompromiso, enfermedades sistémicas y en pacientes con alergias a la neomicina (uno de los componentes de la vacuna). Una dosis de esta vacuna es suficiente para niños entre 1-12 años y se requieren dos dosis, administradas con un periodo intermedio de 4 a 6 semanas, y en mayores de 12 años de edad. La concepción debe retrasarse al menos hasta un mes después de la segunda dosis. A las pacientes embarazadas que se sabe no son inmunes al VZV se les debe prohibir el contacto con individuos infectados por varicela.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos (cuadro 15-3)

El periodo de incubación es de 10-21 días después de la infección inicial. El periodo de infectividad empieza 48 h antes del inicio de la erupción y se prolonga hasta que las lesiones vesiculares se encostran. Durante este tiempo, los pacientes experimentan síntomas prodrómicos como fiebre, malestar y mialgia. Esto se sigue de un periodo de 6 a 10 días donde aparece una erupción vesicular sobre el tronco, cara y cuero cabelludo. Las lesiones suelen presentarse en grupos y evolucionan de vesícula a pústula para finalmente cubrirse de una costra seca.

B. Datos de laboratorio

Aunque el diagnóstico de varicela es clínico, se pueden llevar a cabo análisis serológicos para confirmar el diagnóstico en casos dudosos. Por medio de ELISA, IgM y anti VZV, se puede detectar tres días después del inicio de los síntomas y la IgG, siete días después de la sintomatología. La inmunofluorescencia de las lesiones vesiculares y los cultivos virales o una PCR del DNA viral en líquido vesicular también pueden establecer un diagnóstico.

El diagnóstico prenatal de varicela fetal es posible mediante muestra percutánea de sangre de la vena umbilical (cordocentesis) para la identificación de anticuerpos específicos o DNA del virus. El virus también se puede identificar por medio de cultivo y por detección de anticuerpos o DNA viral a través de una PCR de vellosidades coriónicas o líquido amniótico. Aunque las pruebas pueden resultar tranquilizadoras en caso de arrojar resultados negativos, los resultados positivos no se correlacionan con la gravedad de la infección fetal. No se recomienda realizar pruebas invasivas de rutina para establecer un diagnóstico fetal.

C. Estudios imagenológicos

Las mujeres con VZV que se presentan con dificultades respiratorias deben someterse a una radiografía de tórax. Un patrón infiltrativo difuso o miliar normalmente distribuido en la región peribronquial suele sugerir neumonía por VZV.

Aunque es posible utilizar la ecografía prenatal para buscar los marcadores del VZV congénito, la ecografía suele no ser notable. Los hallazgos ecográficos incluyen hidropesía, focos ecogénicos en el hígado e intestino, deformidades de las extremidades, malformaciones cardiacas, microcefalia, ventriculomegalia y restricción del crecimiento.

Diagnóstico diferencial

• Erupciones medicamentosas.

• Exantemas virales.

• Herpes simple.

• Penfigoide ampuloso.

• Dermatitis herpetiforme.

• Sífilis.

• Picaduras de insectos.

• Impétigo.

• Rickettsiosis.

Complicaciones

La infección por VZV sucede en 1 a 5 casos por cada 10 000 embarazos. Los embarazos complicados por infecciones causadas por el VZV se asocian con riesgos de salud maternos, fetales y neonatales.

Las complicaciones de una infección primaria por VZV son más comunes en los adultos e incluyen sobreinfecciones bacterianas de las vesículas, neumonía, glomerulonefritis, miocarditis, insuficiencia suprarrenal y muerte. También es posible que los pacientes experimenten ataxia cerebelosa benigna y síndrome de Guillain-Barré.

La neumonía por VZV se presenta hasta en 20% de los casos en adultos y puede ser de mayor gravedad en las mujeres embarazadas. Los síntomas incluyen tos, dificultades para respirar, fiebre y taquipnea, por lo general se presentan a la semana de aparecer la erupción cutánea. La neumonía por VZV se considera una urgencia médica ya que las pacientes embarazadas se encuentran en riesgo de insuficiencia respiratoria.

En términos de los efectos adversos sobre el embarazo, la infección aguda por VZV se ha asociado con aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina y síndrome de varicela congénita. El riesgo de síndrome de varicela congénita es bajo, cercano a 2%, y se limita a la exposición al VZV durante las primeras 20 semanas de gestación.

La varicela neonatal se asocia con una tasa de mortalidad de hasta 25%. Los lactantes nacidos de mujeres que presentan varicela desde cinco días antes del parto hasta 48 h posteriores al mismo se encuentran en riesgo de graves consecuencias a causa de la inmadurez del sistema inmunitario neonatal y de la falta de anticuerpos maternos protectores. Las manifestaciones clínicas de la varicela neonatal incluyen fiebre, erupción vesicular diseminada, neumonía y encefalitis. Las complicaciones son cicatrización dermatómica, anormalidades oculares, coriorretinitis, hipoplasia de las extremidades, microcefalia y bajo peso al nacer.

Tratamiento

Durante la primera visita prenatal, toda mujer embarazada debe ser interrogada en cuanto a infección previa por VZV. Entre 70 y 90% de las mujeres que no están seguras de sus antecedentes al respecto, tienen anticuerpos detectables y son inmunes. A las pacientes con antecedentes definidos de infección se les debe informar que las infecciones secundarias son extremadamente inusuales y que, en tales casos, los riesgos al feto son insignificantes. Aún no queda claro si la detección de VZV antenatal en toda mujer embarazada con un historial negativo o indeterminado de infección por VZV es eficiente en cuanto a costos.

Si una paciente embarazada susceptible se ve expuesta al VZV, se le debe tratar al cabo de 72 a 96 h (figura 15-3). La intervención profiláctica con inmunoglobulina contra la varicela zóster (VZIG) durante el periodo de incubación puede evitar o atenuar las manifestaciones del VZV, pero no la infección fetal. Las mujeres embarazadas que enferman de infección por VZV a pesar de la inmunoprofilaxis, deben ser tratadas con aciclovir o valaciclovir oral por una semana. Las pacientes con neumonía, encefalitis o infección diseminada deben recibir cuidado de apoyo y tratamiento con aciclovir intravenoso durante 10 días.

Pronóstico

La infección materna por VZV se encuentra asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad materna. El pronóstico mejora con la atención médica oportuna, medidas de sostén y tratamiento de padecimientos graves como neumonía y encefalitis.

El riesgo de síndrome de varicela congénita depende de la edad gestacional a la que sucede la exposición. La infección materna después de 20 semanas no se relaciona con anomalías congénitas y el pronóstico es favorable siempre y cuando se optimice la salud de la madre. La infección después de las 20 semanas se asocia con bajo riesgo de varicela congénita. El diagnóstico ecográfico prenatal de anomalías fetales que sugiere la presencia de síndrome de varicela congénita conlleva un pronóstico menos favorable.

Patogenia

El virus de la rubéola es parte de la familia de togavirus de RNA. La rubéola es producto de un virus que se transmite mediante gotículas respiratorias. Desde las vías respiratorias, el virus se replica en los ganglios linfáticos y se disemina al resto del cuerpo por vía sanguínea. Esta propagación hematógena del virus a través de la placenta conduce a la infección del feto o al síndrome de rubéola congénita (CRS). El virus causa daños citopáticos a los vasos e isquemia en los órganos afectados, lo que provoca diversos defectos congénitos.

Prevención

La prevención primaria de la rubéola es posible mediante vacunación preconcepción. Desde la creación de la vacuna en 1969, la incidencia de rubéola en EU ha disminuido de forma espectacular; de 0.45 por cada 100 000 habitantes en 1990 a 0.1 por cada 100 000 en 1999. La vacuna de la rubéola consiste en virus vivos atenuados. En la actualidad, se recomienda que la vacuna se aplique a todos los niños entre los 12 y 15 meses de edad, y entre los 4 y 6 años junto con la vacuna contra el sarampión y la parotiditis (vacuna MMR). Aunque se recomienda que las mujeres que reciben la vacuna demoren la concepción al menos un mes, no hay datos que sugieran un aumento en las complicaciones si se aplica de manera inadvertida durante un embarazo.

Las mujeres en edad reproductiva deben someterse a un análisis de inmunidad contra la rubéola antes de embarazarse. Si los resultados indican susceptibilidad, es importante vacunarlas antes de intentar concebir. Si no lo hace antes de la concepción y, en lugar de esto, se presenta a consulta ya embarazada, el obstetra debe analizar su inmunidad a la rubéola durante su primera cita prenatal. A las mujeres susceptibles se les debe advertir que eviten el contacto con personas que presenten exantemas virales.

Las mujeres embarazadas no inmunizadas contra la rubéola deben vacunarse inmediatamente después del parto; 95% de quienes reciban la vacuna presentarán seroconversión. Las mujeres vacunadas pueden seguir amamantando y no transmitirán el virus a contactos susceptibles. Se ha mostrado que los programas de vacunación posparto reducen la susceptibilidad a la rubéola en mujeres embarazadas no inmunes. En 2004, un estudio reveló que un tercio de las mujeres embarazadas también se encuentran susceptibles a la parotiditis. Es por ello que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que las mujeres susceptibles reciban la vacuna MMR después del parto.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos (cuadro 15-4)

La rubéola adquirida puede ser subclínica o presentarse como una enfermedad leve de remisión espontánea asociada con un exantema. Aunque 25 a 50% de los individuos son asintomáticos, los síntomas incluyen febrículas, conjuntivitis, tos y malestar. El periodo de incubación es de 2 a 3 semanas; por lo general, los síntomas persisten por 1 a 5 días, seguidos del inicio de la erupción. El exantema característico de la rubéola es una erupción eritematosa, maculopapular que no produce prurito. Usualmente, el sarpullido inicia en el rostro y se extiende al tronco y extremidades, y tiene una duración de 1 a 3 días. La resolución del exantema sigue el mismo patrón que su diseminación. Los pacientes pueden ser contagiosos durante 7-10 días, ya que el virus se encuentra presente en la sangre y en las secreciones nasofaríngeas tanto antes como después de la aparición inicial de los síntomas. También puede haber linfadenopatía generalizada sensible, en especial adenopatía posauricular. Las adolescentes pueden exhibir secuelas reumatológicas, incluyendo rigidez matutina y artralgias simétricas. Las complicaciones inusuales de la rubéola incluyen trombocitopenia, anemia hemolítica y hepatitis.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico de rubéola por lo general se establece [CD1] por medio del análisis serológico de IgG e IgM específicos contra la rubéola a través de inmunoensayos ligados a enzimas y otras pruebas serológicas. La concentración de anticuerpos IgM alcanza un pico 7-10 días después del inicio de la infección y disminuye a lo largo de las cuatro semanas posteriores. La concentración sérica de IgG aumenta lentamente pero permanece positiva a lo largo de la vida del individuo. Una PCR para rubéola o un cultivo positivo también pueden facilitar el diagnóstico. El virus puede aislarse a partir de sangre o muestras de la cavidad nasal, de la faringe o de orina.

Si una mujer susceptible se ve expuesta al virus de la rubéola, deben realizarse análisis serológicos. Si se documenta una infección aguda con la presencia de un anticuerpo IgM, es necesario orientar a la paciente en cuanto a sus opciones de diagnóstico prenatal. Existen diversos métodos para establecer el diagnóstico prenatal de la rubéola. La sangre fetal obtenida mediante cordocentesis se puede analizar en busca de concentraciones de IgM específica para la rubéola. Esto es de utilidad limitada, ya que es poco probable que las inmunoglobulinas fetales se encuentren presentes antes de las 22-24 semanas; puede llevarse a cabo una PCR con vellosidades coriónicas, sangre fetal o líquido amniótico. Aunque estas pruebas pueden determinar la presencia de rubéola en el compartimiento fetal, los resultados no se correlacionan con el grado de daño al feto.

Diagnóstico diferencial

• Sarampión.

• Roséola.

• Otros exantemas virales.

• Reacción medicamentosa.

Complicaciones

Aunque este virus suele tener una remisión espontánea, se han reportado raras complicaciones en adultos. Estas graves complicaciones incluyen encefalitis, trombocitopenia con manifestaciones hemorrágicas, nefritis y conjuntivitis.

El virus también puede afectar negativamente al feto en desarrollo. Las mujeres embarazadas infectadas por rubéola se encuentran en mayor riesgo de aborto espontáneo, infección fetal, restricción del crecimiento y muerte fetal. A causa del programa establecido de vacuna contra la rubéola en EU, la incidencia del CRS ha disminuido de forma notable y ahora hay menos de 50 casos de CRS por año. No obstante, entre 10 y 20% de las mujeres en edad reproductiva en EU no son inmunes y sus fetos se encuentran en riesgo de CRS. En países en vías de desarrollo sin pautas nacionales para la vacunación contra la rubéola, la carga de enfermedad es mayor y el CRS afecta entre 10 y 90 de cada 100 000 nacimientos vivos.

La rubéola se considera uno de los virus más teratogénicos durante el embarazo. Las infecciones congénitas dependen del tiempo de exposición al virus. De 50 a 80% de los neonatos expuestos al virus antes de las 12 semanas de gestación mostrarán signos de infección congénita. El riesgo de CRS disminuye con el avance de la edad gestacional. El CRS es inusual si la infección se presenta después de las 18 semanas de gestación.

Anomalías comunes asociadas con el CRS incluyen sordera (60-75%), defectos oculares como cataratas o retinopatía (10-30%), anomalías del sistema nervioso central (10-25%) y malformaciones cardiacas (10-20%). Otros hallazgos incluyen microcefalia, retraso del crecimiento, hepatosplenomegalia, anemia hemolítica y trombocitopenia. La infección fetal es crónica y persistente después del nacimiento. Aunque la mayoría de los lactantes con CRS son asintomáticos al momento del nacimiento, exhiben signos y síntomas al paso del tiempo. A causa de la carencia de manifestaciones clínicas al nacer y al riesgo de progresión, el diagnóstico temprano es de suma importancia. Las manifestaciones tardías del CRS incluyen pérdidas auditivas, trastornos endocrinos, defectos inmunitarios y panencefalitis.

Tratamiento

El tratamiento para la infección por rubéola en niños y adultos se limita a las medidas de sostén. Debe considerarse el uso de glucocorticoides y transfusión de trombocitos en pacientes con complicaciones como trombocitopenia o encefalopatía. La administración de inmunoglobulina a mujeres susceptibles expuestas al virus durante el embarazo sigue siendo controversial. Aún no se ha demostrado el beneficio clínico de las inmunoglobulinas para profilaxis y prevención de infecciones fetales posexposición a la rubéola.

Pronóstico

Las mujeres embarazadas con rubéola tienen un pronóstico favorable en lo que respecta a su salud. Por desgracia, el pronóstico de CRS es potencialmente devastador porque los neonatos afectados comúnmente padecen de graves secuelas y daños permanentes.

Patogenia

La sífilis es una infección sistémica crónica ocasionada por la espiroqueta móvil Treponema pallidum. Se adquiere más a través del contacto sexual directo. Durante el embarazo, la infección puede suceder por vía transplacentaria. La exposición a lesiones abiertas que contengan el microorganismo facilita la transmisión de la espiroqueta a través de las membranas mucosas o abrasiones cutáneas. La infección se adquiere en 50-60% de las parejas sexuales después de una sola exposición sexual a una lesión infectada. La destrucción hística que se observa en las infecciones por sífilis es el producto de la respuesta inmunitaria, más que el daño directo por la espiroqueta misma.

Aunque la incidencia de sífilis disminuyó de manera continua en el decenio de 1990-1999 y principios del siguiente, hubo un aumento notable entre 2003 y 2005. Durante este periodo hubo un aumento paralelo en casos diagnosticados de sífilis congénita (figura 15-4).

Prevención

Las estrategias de salud pública, la orientación y la educación de pacientes en cuanto a las infecciones de transmisión sexual, pueden ayudar a reducir el riesgo de estas infecciones. Aunque el uso correcto y consistente de preservativos puede disminuir el riesgo de transmisión de sífilis, la abstinencia sexual es el único método garantizado para evitar su transmisión. Otros factores de riesgo asociados con la infección por sífilis durante el embarazo incluyen pobreza, promiscuidad sexual y el uso ilícito de drogas. Evitar las actividades que conducen a conductas riesgosas como uso de alcohol y drogas también puede ayudar a prevenir la transmisión. El riesgo de sífilis puede modificarse también mediante la identificación temprana de pacientes infectados, detección de poblaciones en alto riesgo, tratamiento adecuado de pacientes e individuos expuestos y acceso mejorado a la atención sanitaria.

La sífilis congénita puede prevenirse mediante la aplicación de pruebas de detección a todas las mujeres embarazadas y el tratamiento de aquellas con evidencia de infección. Se debe alentar a las pacientes a buscar atención prenatal oportuna y todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección en su visita prenatal inicial. Las pacientes en alto riesgo deben reexaminarse en el tercer trimestre, alrededor de las 28 semanas de gestación, y en áreas con altas tasas de sífilis congénita deberían considerarse pruebas adicionales de detección al momento del ingreso al hospital al momento del parto. Las mujeres que presenten muerte fetal intrauterina después de las 20 semanas de gestación también deben someterse a evaluación para sífilis.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos

La sífilis es una infección que se caracteriza por distintas etapas a lo largo del tiempo en caso de no tratarse. La sífilis inicial, que sucede dentro del primer año después de adquirida la infección, incluye la sífilis primaria y secundaria. La sífilis latente se refiere a la ausencia de síntomas en un contexto de serologías positivas y con frecuencia sigue a la sífilis secundaria. La sífilis terciaria o tardía, que afecta al sistema nervioso central y cardiovascular, se manifiesta años a décadas después de la infección inicial. El cuadro 15-5 resume las manifestaciones clínicas de las diversas etapas de la sífilis.

El chancro, la lesión característica de la sífilis primaria, es una úlcera indolora e insensible con una base indurada y bordes levantados. La lesión se encuentra en el sitio de inoculación. En las mujeres, se presenta más en los genitales externos, en el cuello uterino o en la vagina. La sífilis primaria también se puede manifestar con una linfadenopatía inguinal indolora. El periodo de incubación varía de 10 a 90 días, con un promedio de tres semanas. El chancro primario sana de modo espontáneo en 3 a 6 semanas sin tratamiento.

La sífilis sistemática es un proceso sistémico que se caracteriza por una propagación diseminada de la enfermedad. Por lo general, esta etapa se presenta entre 6 semanas a 6 meses después del inicio del chancro primario. Los pacientes exhiben lesiones cutáneas y mucosas junto con síntomas seudogripales (fiebre y mialgia) y linfadenopatía generalizada. La erupción maculopapular diseminada se inicia en el tronco y extremidades proximales, y se propaga a la totalidad del cuerpo, incluyendo palmas de las manos, plantas de los pies y cuero cabelludo. Los condilomas planos son lesiones similares a verrugas que se encuentran en el área genital. Por lo general, la erupción remite de manera espontánea al cabo de 2 a 6 semanas. Los pacientes ingresan a la etapa latente de la enfermedad.

Los pacientes con sífilis latente son asintomáticos y no hay hallazgos bajo la exploración física. Los análisis serológicos siguen arrojando resultados positivos durante este tiempo. La sífilis latente se subdivide en sífilis latente temprana y sífilis latente tardía. Si la infección latente se presenta dentro del año después de la infección inicial, se define como sífilis latente temprana. La sífilis latente tardía se refiere a la infección que se presenta al menos un año después del momento de la infección inicial. Un paciente puede perdurar en la etapa latente durante varios años.

Cerca de un tercio de los pacientes con sífilis que no se ha tratado progresará a la etapa terciaria. La amplia destrucción tisular de la etapa terciaria da por resultado enfermedades cardiovasculares, neurosífilis y lesiones cutáneas y óseas. Se presenta endarteritis obliterante a medida que la espiroqueta desarrolla una predilección por las arteriolas. La sífilis cardiovascular se manifiesta a través de aneurismas aórticos, insuficiencia aórtica y estenosis coronaria. La neurosífilis se caracteriza por parálisis, parestesias, tabes dorsal, ceguera, anormalidades de la marcha, confusión y demencia.

La pupila o signo de Argyll-Robertson (pupila que no responde a estímulos luminosos pero que mantiene su capacidad de acomodación) es patognomónica de la sífilis terciaria. Los gomas sifilíticos (sifilomas) son manifestaciones dermatológicas clásicas. Estos sifilomas consisten en necrosis rodeados de un infiltrado inflamatorio encapsulado por tejido conjuntivo proliferante y forman lesiones nodulares color café rojizo sobre la piel.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas de detección de la sífilis pueden llevarse a cabo mediante la visualización directa del microorganismo o con análisis serológicos directos. Es posible identificar las espiroquetas en líquidos corporales o lesiones por medio de la microscopia de campo oscuro. Recientemente, las tinciones directas con anticuerpos fluorescentes han reemplazado la microscopia de campo oscuro, pero los técnicos siguen necesitando un microscopio fluorescente para visualizar al microorganismo. En las etapas iniciales de la formación del chancro, los análisis serológicos pueden arrojar resultados negativos. Por ende, es necesario tomar muestras de las lesiones para la detección de las espiroquetas y someterlas a examen microscópico de campo oscuro.

Las pruebas serológicas consisten en estudios inespecíficos de detección seguidos de una prueba confirmatoria de anticuerpos antitreponémicos. Las pruebas de detección no treponémicas incluyen la prueba de los Venereal Disease Research Laboratories (VDRL; Laboratorios de investigación de enfermedades venéreas), la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) o la prueba de reagina automatizada. Informadas en términos de valoraciones, estas pruebas utilizan antígenos de cardiolipina para la detección de anticuerpos circulantes y se pueden utilizar para determinar la respuesta al tratamiento; sin embargo, en ciertos pacientes, puede perdurar un valor bajo por un tiempo prolongado. A causa de la naturaleza inespecífica de estas pruebas, son comunes los resultados falsos positivos (0.2-3.2%) y pueden presentarse en una multitud de situaciones, incluyendo diversas infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo y hepatopatías crónicas.

La prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) es el análisis confirmatorio más utilizado y detecta anticuerpos específicamente dirigidos en contra de los componentes celulares treponémicos. Debido a que estas pruebas siguen arrojando resultados positivos aun después del tratamiento, no se utilizan para monitorear la respuesta a éste. Durante el embarazo se debe considerar que las mujeres seropositivas se encuentran infectadas a menos que haya informes de un historial de tratamiento y las valoraciones subsiguientes de anticuerpos serológicos hayan disminuido.

Menos de 10% de los pacientes con sífilis no tratada progresan a neurosífilis sintomática tardía. En ausencia de signos o síntomas clínicos de afectación neurológica, los CDC no recomiendan las punciones lumbares de rutina en la sífilis primaria o secundaria. No obstante, en pacientes con sífilis latente, debe llevarse a cabo la punción lumbar si hay signos de afectación neurológica, evidencia de sífilis terciaria activa, fracaso del tratamiento o infección por HIV. El diagnóstico de neurosífilis depende de una combinación de análisis, incluyendo serologías reactivas, recuentos anormales en el líquido cefalorraquídeo (CSF), elevaciones de proteína o VDRL reactivo en CSF.

Las valoraciones cuantitativas de VDRL seriadas facilitan el diagnóstico de reinfección o de persistencia de la sífilis activa. Con el tratamiento adecuado, los valores de VDRL disminuyen y se tornan negativos al cabo de 6-12 meses en la sífilis temprana y dentro de 12-24 meses en casos de sífilis tardía. Se necesitan pruebas diagnósticas adicionales (como punción lumbar) y tratamiento adecuado si los valores siguen aumentando.

La sífilis congénita se detecta fácilmente en el contexto de un feto que presenta manifestaciones clínicas de sífilis, placentomegalia y análisis de laboratorio positivos que confirman la infección. No obstante, muchos neonatos no manifiestan signos ni síntomas de infección congénita. Aunque la sangre del cordón umbilical puede arrojar resultados positivos en pruebas inespecíficas para la sífilis, el diagnóstico se dificulta a causa de la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG antitreponémicos y no antitreponémicos entre la madre y el feto. En estas situaciones complejas, el tratamiento debe basarse en el diagnóstico de sífilis de la madre, el estado del tratamiento de la misma, la comparación de valoraciones serológicas no treponémicas de la madre y del lactante al momento del parto y la presencia de datos clínicos de sífilis en el lactante. Los lactantes con resultados positivos en análisis de VDRL sin evidencia clínica de sífilis deben someterse a análisis mensuales de VDRL durante al menos nueve meses; las valoraciones en aumento indican la necesidad de tratamiento.

Diagnóstico diferencial

• Sífilis primaria

• Granuloma inguinal.

• Linfogranuloma venéreo.

• Herpes simple.

• Chancroide.

• Traumatismo.

• Liquen plano.

• Psoriasis.

• Infecciones micóticas.

• Enfermedad de Bowen.

• Sífilis secundaria

• Erupciones medicamentosas.

• Psoriasis.

• Liquen plano.

• Pitiriasis rosada.

• Pitiriasis versicolor.

• Infecciones parasitarias.

• Exantemas virales.

• Fiebre maculosa de las montañas rocallosas (rickettsiosis exantemática americana).

Complicaciones

Además de las ya mencionadas manifestaciones de las diversas etapas de la sífilis, las complicaciones de la sífilis congénita producen una importante morbilidad neonatal. Aunque la transmisión vertical puede suceder en cualquier momento del embarazo y durante cualquiera de las etapas de la sífilis, el riesgo de infección congénita es mayor en las primeras etapas de la enfermedad. Las mujeres con sífilis primaria o secundaria se encuentran en mayores probabilidades de transmitir la enfermedad a sus fetos que las mujeres con patología latente. La sífilis primaria y secundaria materna se asocia con 50% de riesgo de sífilis congénita, mientras que la sífilis latente temprana conlleva 40% de riesgo de sífilis congénita. El riesgo de sífilis congénita es aún más bajo, cercano a 10%, entre pacientes con sífilis latente tardía. Aunque hay mayores probabilidades de que se presenten desenlaces adversos graves con la transmisión en etapas más tempranas, la mayoría de las mujeres embarazadas se encuentra en la etapa latente de la sífilis al momento del diagnóstico, y han tenido la infección durante más de un año.

Aunque la espiroqueta puede atravesar la placenta e infectar al feto ya desde la sexta semana de gestación, las manifestaciones clínicas no aparecen sino hasta después de las 16 semanas. Para este momento, el sistema inmunitario del feto ha madurado y puede responder a la espiroqueta. La reacción inmunitaria a la infección, más que el daño directo de la espiroqueta, es responsable de la destrucción de tejidos. El riesgo de sífilis congénita aumenta en caso de infecciones durante la etapa tardía del embarazo, si el tratamiento se proporciona por menos de 30 días antes del parto, si se realiza un tratamiento inadecuado de la madre y si hay una falta de pruebas serológicas prenatales.

La sífilis no tratada se asocia con efectos adversos importantes sobre el embarazo, incluyendo aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, anomalías congénitas, parto prematuro y muerte neonatal. Las tasas de mortinatalidad varían de 10-35%. Los fetos con infecciones congénitas exhiben hepatesplenomegalia, ascitis, polihidramnios, engrosamiento placentario e hidropesía.

La sífilis congénita se divide en dos síndromes clínicos: sífilis congénita temprana y sífilis congénita tardía (cuadro 15-6). La primera se refiere a las manifestaciones de sífilis dentro de los dos primeros años de vida. Estos lactantes pueden exhibir una erupción maculopapular, rinitis sifilítica (un síndrome seudogripal asociado con secreciones nasales), lesiones mucosas, hepatosplenomegalia, ictericia, anemia, linfadenopatía, coriorretinitis e iritis. La sífilis congénita tardía se presenta después de los dos años de edad. Los hallazgos consistentes con la sífilis congénita tardía incluyen frente olímpica, maxilar superior corto (hipoplasia del maxilar superior), nariz en silla de montar, tibias en sable, paladar ojival, dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y sordera por afectación del VIII par craneal. Los lactantes también pueden presentar otras manifestaciones neurológicas como retraso mental, hidrocefalia y atrofia del nervio óptico.

Tratamiento

Es necesario tratar a las mujeres embarazadas que tengan antecedentes de contacto sexual con una persona con sífilis documentada, visualización positiva de espiroquetas por microscopia de campo oscuro, serologías positivas mediante prueba treponémica específica o evidencia de reinfección. El tratamiento de elección para todas las etapas de la sífilis es la penicilina G y es eficaz para la enfermedad materna, evitar la transmisión fetal y para la patología fetal (cuadro 15-7). Aunque hay alternativas a la penicilina para pacientes no embarazadas alérgicas a este medicamento, la penicilina G parenteral es el único fármaco con eficacia documentada para la sífilis durante el embarazo, ya que cruza la barrera placentaria en cantidades adecuadas, con lo que se logra el tratamiento adecuado del feto. Es por ello que se recomienda que las pacientes con alergias comprobadas a la penicilina se sometan a desensibilización seguida de terapéutica con este fármaco. Aunque antes se utilizaba la eritromicina para la sífilis durante el embarazo, su eficacia para el tratamiento del feto y la prevención de la transmisión es inadecuada, en su lugar pueden administrarse doxiciclina y tetraciclina a las pacientes no embarazadas. La eficacia de antibióticos como ceftriaxona y azitromicina se encuentra bajo investigación.

La desensibilización se puede llevar a cabo por vía oral o intravenosa. Independientemente de la vía de administración, las pacientes deben someterse a la desensibilización en un entorno hospitalario a causa de las potencialmente graves reacciones alérgicas mediadas por IgE.

La enfermedad cuya infección inicial sucedió dentro del año anterior, se trata con una sola dosis de penicilina benzatínica. Debido a los fracasos de la terapéutica aun después de acatadas las pautas recomendadas, algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional con una segunda dosis de penicilina G una semana después de la dosis inicial. A pesar de un manejo adecuado, los factores de riesgo para el fracaso incluyen valoraciones elevadas de VDRL al momento del diagnóstico, duración desconocida de la infección, tratamiento dentro de las cuatro semanas anteriores al parto y signos ecográficos de sífilis fetal.

La sífilis latente tardía, la sífilis latente de duración desconocida y la sífilis terciaria, deben tratarse con tres dosis de penicilina benzatínica a intervalos semanales. La neurosífilis requiere terapia más intensiva con altas dosis de penicilina cristalina acuosa o penicilina procaínica intramuscular por 10 a 14 días.

Varias horas después del tratamiento los pacientes pueden presentar la reacción de Jarisch-Herxheimer. Los síntomas duran de 12 a 24 h e incluyen fiebre, escalofríos, mialgias, vasodilatación, hipotensión leve y taquicardia. Además de los síntomas presentes en pacientes no embarazadas, las mujeres sometidas a tratamiento en el segundo trimestre se encuentran en riesgo de contracciones pretérmino, trabajo de parto prematuro (riesgo máximo de 48 h después del tratamiento), disminución del movimiento fetal, sufrimiento fetal y muerte fetal. Las pacientes mejoran con medidas de sostén porque la reacción de Jarisch-Herxheimer suele ser autolimitada y se resuelve al cabo de 24 a 36 horas.

Debe monitorearse la respuesta al tratamiento mediante exámenes clínicos y serológicos al mes de adoptado éste, y después de 3, 6, 12 y 24 meses. Por lo general, las valoraciones descienden al menos cuatro veces dentro de los 12-24 meses después del tratamiento. Las pacientes con síntomas clínicos persistentes o con aumentos cuádruples sostenidos en las valoraciones de prueba no treponémica han tenido un fracaso del tratamiento o se han reinfectado; estas pacientes necesitan una segunda terapéutica, análisis del CSF y pruebas para la detección de HIV. Las mujeres embarazadas sometidas a pruebas de detección de sífilis necesitan repetir las valoraciones a las 28 a 32 semanas de gestación y al momento del parto; aquéllas en alto riesgo de reinfección pueden requerir análisis serológicos mensuales.

Después de un tratamiento adecuado, es frecuente que las pruebas serológicas no treponémicas arrojen resultados negativos. Por lo general, los resultados de los análisis treponémicos seguirán siendo positivos el resto de la vida. Ciertos pacientes pueden mostrar resultados positivos en pruebas no treponémicas a pesar del tratamiento. En estos casos, las valoraciones suelen no ser mayores a 1:8.

Pronóstico

El número de casos de sífilis temprana ha aumentado en épocas recientes, sobre todo entre usuarios de drogas intravenosas y entre la población de pacientes con HIV. La tasa de sífilis entre mujeres aumentó de 1.1 casos por cada 10 000 mujeres en 2007 a 1.5 por cada 100 000 mujeres en 2008. Las mujeres en edad reproductiva representan 80% de la población femenina con sífilis. Es por esto que la sífilis es un problema sanitario de consideración. Las graves secuelas para el feto y el neonato se deben a la incapacidad para diagnosticar o tratar la sífilis materna de forma adecuada.

La eficacia de la penicilina contra la sífilis durante el embarazo varía de 95 a 100%. El pronóstico suele ser favorable una vez que se trata adecuadamente a la paciente. No obstante, las pacientes embarazadas requieren seguimiento cercano dado que el fracaso del tratamiento puede dar por resultado infección congénita del feto y del neonato.

Patogenia

El citomegalovirus (CMV) es un virus DNA bicatenario que pertenece a la familia de los herpesvirus; puede establecer una latencia vitalicia en el huésped después de la infección primaria, y reactivarse periódicamente con eliminación viral. El CMV es la infección congénita más común. Los cálculos de prevalencia durante el nacimiento varían de 0.2-2.5 por ciento.

La transmisión horizontal del CMV es el resultado del trasplante de órganos infectados, transfusiones de sangre, contacto sexual o contacto con saliva u orina infectados. La transmisión vertical se debe a infección trasplacentaria, ingestión de secreciones del tracto genital durante el parto o por amamantamiento. Debido a que el virus tiene el potencial de permanecer latente en las células del huésped después de resuelta la infección inicial, la infección por CMV en mujeres embarazadas puede ser primaria o recurrente. Si la infección primaria sucede durante el embarazo, se considera una infección primaria. Una infección recurrente se refiere a una infección en la que hay anticuerpos maternos en contra del CMV antes del momento de la concepción.

La seropositividad de CMV aumenta con la edad. En EU, entre 50 y 80% de las mujeres adultas cuenta con evidencia serológica de infección anterior por CMV. Aunque la inmunidad materna preexistente disminuye el riesgo de transmisión intrauterina, la presencia de anticuerpos no es absolutamente protectora contra la reinfección ni la transmisión vertical. La tasa de seroconversión en el embarazo es de alrededor de 1-4 por ciento.

La propagación hematógena del virus a través de la placenta es responsable de la infección congénita. La diseminación es más probable durante la infección primaria. En el caso de una infección primaria durante el embarazo, hay 50% de riesgo de infección fetal. La tasa de transmisión aumenta a medida que progresa el embarazo, con el máximo riesgo durante el tercer trimestre. No obstante, la gravedad de daño fetal es mayor si la infección primaria materna sucede durante el primer trimestre. En un entorno de infección recurrente, el riesgo de transmisión fetal es menor en términos generales, con riesgo de 10 a 15 por ciento.

Prevención

No existe vacuna que prevenga la infección por CMV, y hay una carencia de datos que sugieran que el tratamiento de la infección materna evite el riesgo de infección congénita por CMV. Es por estas razones que no se recomiendan las pruebas prenatales de detección de CMV. Deben emplearse medidas preventivas como las técnicas correctas de lavado de manos, a fin de disminuir el riesgo de infección por CMV durante el embarazo. Las pacientes susceptibles deben evitar compartir alimentos o bebidas con niños pequeños. Las mujeres embarazadas seronegativas también deben recibir transfusiones con hemoderivados negativos para CMV y se les debe orientar en cuanto a prácticas de sexo seguro si no se encuentran en una relación monógama.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos (cuadro 15-8)

Las manifestaciones clínicas de la infección por CMV dependen de la integridad del sistema inmunitario del huésped. Los individuos inmunocomprometidos se encuentran en riesgo de infección grave y pueden exhibir complicaciones como miocarditis, hepatitis, neumonitis, retinitis, meningoencefalitis o todas las anteriores. En las mujeres embarazadas las infecciones por CMV son subclínicas o consisten en síntomas inespecíficos leves. Es más probable que se presente fiebre, síntomas seudogripales o hepatitis leve en individuos con infecciones primarias que en casos de reinfección o reactivación. El periodo de incubación del CMV es de 1 a 2 meses.

B. Datos de laboratorio

La infección materna durante el embarazo se diagnostica por medio de análisis serológicos. La infección primaria se confirma en situaciones de seroconversión de IgG específico para CMV en muestras apareadas de suero en fase aguda y de convalecencia. Las muestras de suero se recolectan con 3 a 4 semanas de diferencia, y se analizan de forma paralela en busca de IgG anti CMV. La seroconversión de negativo a positivo o un aumento significativo en las concentraciones de IgG anti CMV es consistente con la infección. Las valoraciones de IgM no son confiables para el diagnóstico de CMV porque la sensibilidad de valoraciones IgM anti CMV varía de 50 a 90%. Además, las valoraciones de IgM pueden permanecer positivas por más de un año y revertir de negativo a positivo en mujeres con una reactivación o con una reinfección por otra cepa. Las valoraciones positivas de IgM declinan a lo largo de 30 a 60 días. Cuando tanto la IgG como la IgM específicas para el CMV son positivas, puede llevarse a cabo una prueba de avidez de la IgG para el CMV a fin de confirmar infección primaria por CMV. Una prueba con baja avidez de la IgG para CMV sugiere que la infección por CMV sucedió durante los seis meses anteriores. Como alternativa, una prueba con avidez elevada de la IgG para CMV excluye la posibilidad de infección primaria por CMV durante los cuatro meses anteriores. Las pruebas de avidez se llevan a cabo en EU por Focus Diagnostics, un laboratorio de referencia en California. La figura 15-5 muestra una estrategia de manejo en caso de sospecha de infección materna por CMV.

El diagnóstico de CMV también puede llevarse a cabo mediante identificación de antígenos por PCR y cultivo viral. Las concentraciones máximas del virus se encuentran en la orina, líquido seminal y leche materna. Aunque los cultivos virales pueden ser positivos dentro de 72-96 h, se requiere un mínimo de 21 días antes de que el cultivo se considere negativo.

El método preferido para el diagnóstico de infección congénita por CMV es mediante identificación del microorganismo en líquido amniótico por PCR. Las sensibilidades de la PCR varían de 70 a 100%. Los datos sugieren que las sensibilidades son mayores si la prueba se lleva a cabo después de 21 semanas de gestación y después de una demora de seis semanas entre la infección materna y el procedimiento. Este periodo permite que pase un tiempo suficiente para que el virus infecte a la placenta y al feto con la subsiguiente replicación viral en el hígado del feto, seguida de su excreción al líquido amniótico. Es por ello que si se lleva a cabo una amniocentesis poco después de la infección y se obtiene un resultado negativo, se debe repetir el procedimiento más tarde durante el embarazo. La identificación del virus o de carga viral en el líquido amniótico no se correlaciona con la gravedad del daño fetal.

C. Estudios imagenológicos

La ecografía prenatal puede ayudar a diagnosticar el CMV congénito. Los datos ecográficos relacionados con daños graves incluyen microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, hidropesía, restricción del crecimiento y oligohidramnios. Otros marcadores ecográficos que sugieren una infección incluyen placentomegalia, intestino ecogénico, peritonitis meconial, ascitis y derrames pleurales. Una ecografía normal no excluye la posibilidad de infección y de secuelas.

Diagnóstico diferencial

• Virus de Epstein-Barr.

• Hepatitis aguda.

• HIV agudo.

• Herpesvirus humano 6.

• Virus del herpes simple.

• Rubéola.

• Infecciones por enterovirus.

• Virus de la coriomeningitis linfocítica.

• Toxoplasmosis.

Complicaciones

El CMV congénito es más probable en el contexto de una infección primaria adquirida a inicios del embarazo. Cerca de 5-15% de los lactantes que presentan CMV congénito son asintomáticos al momento del nacimiento. Las manifestaciones clínicas graves incluyen hepatosplenomegalia, calcificaciones intracraneales, ictericia, restricción del crecimiento, microcefalia, coriorretinitis, pérdidas auditivas, trombocitopenia y hepatitis (cuadro 15-8). Los lactantes más gravemente afectados presentan tasas de mortalidad de 30%. La muerte suele ser secundaria a alteraciones hepáticas, hemorragias, coagulación intravascular diseminada o infecciones bacterianas secundarias; 80% de los sobrevivientes presentan morbilidad grave. De 80 a 95% de los neonatos asintomáticos al momento del nacimiento, 10 a 15% presentan pérdidas auditivas, coriorretinitis o defectos dentales para los dos años de edad.

Tratamiento

Se recomienda terapia de apoyo y alivio de síntomas en mujeres embarazadas inmunocompetentes que hayan adquirido la enfermedad. Los antivirales como el ganciclovir deben utilizarse en pacientes inmunocomprometidas con CMV porque tales medicamentos reducen la mortalidad y morbilidad asociadas con las graves infecciones por este virus. No se ha demostrado que estos fármacos reduzcan el riesgo de infección congénita por CMV. No se ha encontrado un tratamiento eficaz prometedor para el CMV congénito. Datos más recientes sugieren mejores desenlaces al utilizar globulina hiperinmune como tratamiento y profilaxis para infecciones congénitas por CMV. No obstante, el estudio fue limitado en cuanto a que no fue aleatorizado ni controlado, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela.

Pronóstico

Las mujeres inmunocompetentes con infecciones por CMV tienen un pronóstico favorable. No obstante, el CMV congénito representa una amenaza en contra de lactantes y niños, y es la infección congénita más común. Es potencialmente devastadora y es una causa importante de alteraciones auditivas, cognitivas y neurológicas permanentes.

Patogenia

Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado con tres formas de vida bien diferenciadas: trofozoíto, quiste y ooquiste. Los gatos silvestres y domésticos son el único huésped conocido del ooquiste: éste se forma en los intestinos y después se expulsa en las heces del gato. Los ooquistes se vuelven infecciosos 1 a 5 días después y pueden seguir siéndolo por más de un año. Otros animales como vacas, ingieren el ooquiste. Entonces se convierte en trofozoíto invasor que se propaga por todo el cuerpo, formando quistes en el cerebro y los músculos.

En los países desarrollados, la prevalencia de la infección ha disminuido a lo largo de los últimos 30 años. Hay mayores tasas de infección en países menos desarrollados y en aquellos con climas tropicales donde hay mayor presencia de carne mal cocida y agua no filtrada. Entre 10 y 50% de las personas adultas presenta evidencia de infección anterior. La infección materna es el resultado del consumo de carne cruda, mal cocida o del contacto con ooquistes a partir de las heces de un gato infectado. Después de la infección primaria materna, la infección fetal se presenta previa transmisión de los parásitos a través de la placenta. El trofozoíto forma quistes hísticos en el cerebro y en los músculos y puede permanecer latente por años.

Cerca de 50% de los adultos en EU ha desarrollado inmunidad a Toxoplasma, y esta inmunidad suele ser vitalicia, mediada por linfocitos T, excepto en el caso de pacientes inmunocomprometidos. En una situación de infección primaria, la tasa general de infección fetal es de un tercio. Aunque el riesgo de la infección fetal aumenta con la edad gestacional al momento de la seroconversión, hay mayores probabilidades de infecciones graves durante el primer trimestre. La tasa de transmisión vertical aumenta de 10-15% en el primer trimestre, a 25% en el segundo y a más de 60% en el tercero. La reinfección que conduzca a toxoplasmosis congénita es rara.

Prevención

La prevención de la toxoplasmosis es muy importante durante el embarazo. Las mujeres embarazadas deben evitar el contacto con la arena sanitaria para gatos. Si se maneja ésta, se deben utilizar guantes y las manos deben lavarse con extremo cuidado. La higiene esmerada de las manos también es importante después de la preparación de carnes. Las frutas también deben lavarse y la carne cocinarse por completo (166°C). Las mujeres no deben beber agua no filtrada ni ingerir tierra.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos (cuadro 15-9)

Los individuos inmunocompetentes con infección aguda pueden no presentar síntomas o exhibir síntomas inespecíficos como fatiga, fiebre y mialgias; estos pacientes también pueden padecer linfadenopatía. Por otra parte, los pacientes inmunocomprometidos pueden padecer secuelas devastadoras después de infectarse. Las alteraciones neurológicas son comunes, e incluyen encefalitis, meningoencefalitis y abscesos intracerebrales. Otras manifestaciones incluyen miocarditis y neumonitis.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico materno de toxoplasmosis se confirma mediante pruebas serológicas. El anticuerpo anti Toxoplasma puede detectarse mediante anticuerpos fluorescentes indirectos, pruebas de hemaglutinación indirecta y de aglutinación, y ELISA. La presencia de anticuerpos IgM específicos sugiere infección aguda. El diagnóstico de infección durante el embarazo es más preciso cuando dos muestras de sangre, con más de dos semanas de diferencia, documentan la seroconversión de resultados negativos a positivos para IgM o IgG específico contra Toxoplasma. En ciertas partes de Europa, las mujeres se someten a pruebas seriadas con la meta de detectar la infección temprana. Sin embargo, los beneficios de análisis de rutina son controversiales dada la falta de datos que sugieran que el tratamiento mejore los resultados clínicos. En EU, un diagnóstico de infección reciente por Toxoplasma resulta desafiante en el contexto de una sola muestra. La IgM puede permanecer positiva durante 10-13 meses y hay variaciones considerables entre individuos; 25% de las mujeres presenta IgM persistentemente positiva durante años y, en ciertas pacientes, baja avidez de IgG también permanece positiva por años. Las valoraciones crecientes de IgG tampoco son de utilidad dadas las variaciones entre laboratorios. En una situación de IgM positiva y resultado negativo para IgG con ambas pruebas positivas dos semanas después, es probable que haya una infección reciente.

Para confirmar una infección primaria por Toxoplasma gondii, se realiza una prueba de avidez para el anticuerpo IgG anti Toxoplasma. En el caso de resultados de IgG de alta avidez se descarta la infección en los 3 a 5 meses anteriores. La avidez funcional de la IgG es baja en caso de infección primaria. En EU, el diagnóstico serológico de infección aguda debe confirmarse por el Palo Alto Medical Foundation Research Institute, un laboratorio de referencia. El laboratorio lleva a cabo un grupo de pruebas paralelas que se conocen como perfil serológico para toxoplasma, que incluye la prueba de tinción de Sabin Feldman, ELISA, IgM de doble anticuerpo, ELISA, IgA e IgG y una prueba de aglutinación diferencial.

El diagnóstico de toxoplasmosis congénita se confirma mediante identificación de DNA de toxoplasma en líquido amniótico por PCR. La sensibilidad y especificidad de la PCR en tiempo real son de 92.2 y 100%, respectivamente. No obstante, sí hay análisis falsos positivos y falsos negativos. Aunque la IgM específica para Toxoplasma gondii en sangre fetal es extremadamente sensible para un diagnóstico, la cordocentesis no se utiliza ampliamente a causa de los riesgos de pérdida fetal.

C. Estudios imagenológicos

La ecografía es de utilidad para ofrecer información diagnóstica. Las anormalidades más observadas incluyen calcificaciones intracraneales y ventriculomegalia. Estos hallazgos por lo general se observan después de las 21 semanas de gestación.

Diagnóstico diferencial

• CMV.

• Tuberculosis diseminada.

• HIV agudo.

• Virus de Epstein-Barr (mononucleosis).

• Abscesos cerebrales.

• Leucemia.

• Linfoma.

• Neumonía neumocistósica.

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

• Sarcoidosis.

• Sífilis.

• Cryptococcus neoformans.

• Aspergillus.

Complicaciones

Aunque la infección por Toxoplasma gondii suele ser benigna en las mujeres embarazadas inmunocompetentes, la infección durante el embarazo puede tener consecuencias graves para el neonato. Cerca de 3 de cada 1 000 lactantes muestran evidencia de toxoplasmosis congénita, con una infección clínicamente significativa en uno de cada 1 000 embarazos. Alrededor de 20% de los neonatos nacidos de madres con toxoplasmosis aguda presentan manifestaciones clínicas durante la lactancia. Estos lactantes pueden exhibir hepatosplenomegalia, erupción purpúrea diseminada, ascitis y coriorretinitis. Las manifestaciones del sistema nervioso central (CNS) incluyen calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia, convulsiones y retraso mental. La tríada clásica de la toxoplasmosis congénita incluye coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones periventriculares.

Los lactantes asintomáticos no tratados al momento de su nacimiento se encuentran en grave riesgo de presentar anormalidades subsiguientes. La complicación demorada más común es la coriorretinitis, que puede provocar ceguera. Secuelas adicionales que pueden manifestarse más tarde incluyen retraso mental, sordera y convulsiones. Datos recientes no indican una asociación con la toxoplasmosis congénita o el bajo peso al nacer o con lactantes pequeños para su edad gestacional.

Tratamiento

Por lo general, la infección por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente es asintomática o autolimitada y no requiere tratamiento. Por otra parte, los pacientes inmunocomprometidos necesitan sulfadiacina y pirimetamina por vía oral.

Aunque no existe evidencia significativa que demuestre la eficacia del tratamiento prenatal, ciertos datos sugieren que la terapia prenatal puede reducir, aunque no eliminar, el riesgo de infección congénita. Es por ello que se ofrece tratamiento a las mujeres embarazadas a quienes se diagnostica infección aguda. El tratamiento consiste en espiramicina, un antibiótico macrólido que tiene el potencial de concentrarse en la placenta, y así evitar la transmisión fetal. Debido a que no cruza la placenta, no se utiliza para el tratamiento de las infecciones fetales. En Europa, la espiramicina se utiliza con resultados favorables, y en EU se encuentra disponible a través de los CDC.

La pirimetamina y la sulfadiacina son antagonistas del ácido fólico que se pueden utilizar para el tratamiento de infecciones fetales documentadas. La pirimetamina es teratogénica en animales y ambos medicamentos pueden provocar mielosupresión. Debido a los efectos adversos de estos medicamentos, sólo deben utilizarse si se confirma la infección fetal. Hasta el momento, los ensayos clínicos no han demostrado que este régimen sea más eficaz que la espiramicina. Se añade leucovorina de calcio (ácido folínico) al régimen para prevenir la mielosupresión. En la actualidad se encuentra bajo investigación la eficacia y seguridad de otros fármacos como la azitromicina y claritromicina para el tratamiento de la toxoplasmosis.

Se recomienda un tratamiento intensivo oportuno de neonatos con infección congénita que incluye terapia con pirimetamina, sulfadiacina y leucovorina durante un año. La terapia inicial reduce el riesgo de las complicaciones posteriores de la toxoplasmosis.

Pronóstico

La infección en mujeres inmunocompetentes tiene un pronóstico favorable. El pronóstico de la toxoplasmosis congénita es variable y depende de las secuelas clínicas, las cuales varían desde un estado asintomático hasta grave morbilidad neurológica.

Patogenia

Listeria monocytogenes es un bacilo móvil grampositivo de transmisión alimentaria capaz de provocar infecciones mortales en los seres humanos. Es un parásito facultativo intracelular que habita primordialmente en la tierra y en materia vegetal en descomposición. Los animales portadores del microorganismo contaminan los alimentos de origen animal como carnes y productos lácteos. Aunque existen diversas especies de Listeria, L. monocytogenes es la única que se considera patogénica en los humanos. La virulencia del microorganismo se atribuye a la listeriolisina O, una toxina formadora de poros que permite que el patógeno suprima la activación de linfocitos T inducidos por antígenos. La mayoría de las infecciones por Listeria en el adulto se deben a la ingestión oral seguida de penetración en la mucosa intestinal con subsecuente infección sistémica.

Cada año hay cerca de 1 600 casos de listeriosis en EU, con una tasa de mortalidad de 16%; 1 de cada 6 casos de listeriosis se presentan durante el embarazo. Datos recientes muestran que la incidencia general de listeriosis se encuentra en descenso, con una disminución de 25% observada por los CDC entre 1998 y 2009. La listeriosis humana puede presentarse como enfermedad esporádica o como epidemia. La forma esporádica es la más común (responsable de más de 95% de los casos). La forma epidémica se debe a la contaminación generalizada de productos alimentarios. Los alimentos de alto riesgo incluyen quesos suaves no pasteurizados, carnes frías/procesadas, salchichas, alimentos marinos ahumados y patés. Diversos brotes de listeriosis en EU se han asociado con quesos suaves elaborados con leche no pasteurizada.

Aunque L. monocytogenes se puede aislar a partir de las heces de 1-5% de los adultos sanos, las infecciones sistémicas por lo general se presentan en individuos en situaciones predisponentes como embarazo, ancianidad y estados inmunocomprometidos. Se cree que el descenso en la inmunidad mediada por la célula en el embarazo es la causa del aumento en la susceptibilidad de las mujeres embarazadas a la listeriosis. Es muy probable que las subsiguientes infecciones fetales o neonatales se deban a la diseminación hematógena del organismo a través de la placenta, aunque una infección ascendente por colonización cervical con L. monocytogenes puede tener cierta función.

Prevención

La prevención de las infecciones por Listeria es importante a nivel legislativo, así como individual. Las agencias gubernamentales como el Departamento de Agricultura de EU (USDA) han instituido cambios de política para reducir la contaminación por L. monocytogenes. Se ha obligado a los productores a gran escala de carnes listas para consumir que desarrollen programas de control de L. monocytogenes e instituyan varias medidas como la pasteurización posterior al empaquetamiento.

Es factible prevenir infecciones por Listeria siguiendo ciertas recomendaciones. Éstas incluyen cocer bien las carnes; lavar vegetales crudos con especial cuidado; evitar leche no pasteurizada y productos elaborados con la misma; mantener carnes y aves no cocinadas alejadas de alimentos cocidos y listos para comer; lavar manos, cuchillos, superficies y tablas para cortar después de manipular y preparar alimentos crudos; y consumir alimentos perecederos y listos para comer lo más pronto posible. Las mujeres embarazadas también deben evitar quesos suaves como feta, brie y queso fresco, así como carnes frías.

Datos clínicos

A. Síntomas y signos

En pacientes inmunocomprometidos, ancianos y embarazadas, Listeria puede causar una enfermedad invasiva, como meningitis y sepsis. En adultos sanos, si se ingiere en grandes cantidades, el organismo puede ocasionar gastroenteritis febril. Por lo general, el periodo de incubación para Listeria es de 6-90 días, pero puede reducirse a 24 h durante las epidemias generalizadas de gastroenteritis.

La listeriosis durante el embarazo es más común en el tercer trimestre. Aunque muchas mujeres embarazadas infectadas son asintomáticas, cerca de dos tercios manifiestan síntomas inespecíficos seudogripales caracterizados por fiebre, escalofríos, mialgias, malestar y síntomas respiratorios superiores. La infección suele ser leve y de remisión espontánea, pero las mujeres embarazadas pueden exhibir signos y síntomas de sepsis. En general, la infección del CNS por Listeria durante el embarazo es poco común. La listeriosis materna puede conducir a consecuencias graves como muerte fetal, parto prematuro e infección neonatal.

B. Datos de laboratorio

No hay manifestaciones clínicas específicas que ayuden a distinguir a la listeriosis de otras infecciones que se manifiestan con fiebre y síntomas seudogripales inespecíficos. Es por ello que se requieren cultivos sanguíneos para establecer el diagnóstico. El análisis rutinario del líquido cefalorraquídeo es limitado porque las mujeres embarazadas por lo general no presentan infecciones del CNS. Aunque los coprocultivos de rutina no son de utilidad para diagnosticar la listeriosis sistémica, los que se realizan con medios selectivos pueden ser de valor en el caso de pacientes con gastroenteritis por Listeria. Puede realizarse una amniocentesis para ayudar a diagnosticar una infección fetal por Listeria. Los cultivos de muestras del útero o de la placenta pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

C. Estudios imagenológicos

Las imágenes por resonancia magnética (MRI) son superiores a la tomografía computarizada para detectar lesiones por Listeria en el CNS. Se recomienda que los pacientes con meningitis por Listeria o con listeriosis sistémica con signos y síntomas del CNS se sometan a un estudio de MRI.

Diagnóstico diferencial

• Materno

• Gripe.

• Infección de las vías urinarias.

• Pielonefritis.

• Meningitis.

• Fetal

• Estreptococos del grupo B.

• Escherichia coli.

• Klebsiella pneumoniae.

Complicaciones

La listeriosis materna se asocia con pérdida fetal, parto prematuro, infección neonatal y muerte neonatal. En una revisión de 222 casos de infección materna, el embarazo se complicó con aborto espontáneo o mortinatalidad en 20% de los casos, mientras que la sepsis neonatal se presentó en 68% de los neonatos supervivientes. La listeriosis neonatal se ha dividido en dos entidades clínicas y serológicas diferenciadas: enfermedad de inicio temprano y enfermedad de inicio tardío. La primera se presenta en lactantes infectados in utero con evidencia de signos de infección manifiestos poco después del nacimiento; se presenta como una sepsis difusa con afectación de órganos múltiples incluyendo el hígado, pulmones y CNS. La enfermedad de inicio temprano se asocia con altas tasas de muerte fetal y mortalidad neonatal. La granulomatosis infantiséptica se refiere a una grave infección in utero en la que hay abscesos o granulomas, diseminados en diversos órganos internos. La enfermedad de inicio tardío se presenta en lactantes a término que exhiben los signos y síntomas de la infección días o semanas después del nacimiento. Por lo general, estos neonatos presentan meningitis y secuelas neurológicas a largo plazo, como retraso mental. Por lo general, la transmisión intraparto o intrahospitalaria es responsable de la enfermedad de inicio tardío. Ambos tipos de listeriosis neonatal se asocian con una elevada tasa de mortalidad neonatal.

Tratamiento

La ampicilina o penicilina G parenteral es el régimen antibiótico recomendado para el tratamiento de la listeriosis. La resistencia microbiana de Listeria a la penicilina o a los derivados de la misma no se ha descrito bajo condiciones naturales. La dosis y duración del tratamiento dependen de la edad y tipo de infección. Por lo general, a las mujeres embarazadas se les trata con 2 g de ampicilina intravenosa cada 4 a 6 h; esta dosis ofrece una adecuada penetración transplacentaria. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento durante el embarazo, y varía entre las 2 y las 4 semanas. Cuando se presentan infecciones complicadas por Listeria —con afectación del CNS, endocarditis o infecciones en neonatos y adultos inmunocomprometidos, puede añadirse gentamicina a la ampicilina para obtener un efecto sinérgico—. El trimetoprim-sulfametoxazol es eficaz en pacientes alérgicos a las penicilinas.

Pronóstico

Aunque el pronóstico materno después de listeriosis es favorable, las infecciones fetales y neonatales pueden ser graves, con tasas de muerte perinatal que varían entre 22-45%. La listeriosis conlleva pronósticos menos favorables para fetos afectados en gestaciones más tempranas. El diagnóstico oportuno y la adecuada terapia antibiótica pueden reducir las complicaciones fetales y neonatales asociadas con la listeriosis materna de manera significativa.