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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Provocada por la espiroqueta Treponema pallidum.
Etapas:
Etapa primaria: caracterizada por la presencia del chancro.
Etapa secundaria: proceso sistémico que implica una erupción maculopapular, linfadenopatía, síntomas seudogripales y condiloma plano.
Etapa de latencia: infección subclínica con análisis serológicos positivos.
Etapa terciaria: enfermedad sistémica con manifestaciones cardiovasculares, neurológicas y cutáneas.
Diagnóstico: visualización directa por microscopia de campo oscuro, concentraciones serológicas (VDRL y reagina plasmática rápida, pruebas no treponémicas; prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes, pruebas treponémicas).
Complicaciones durante el embarazo: aborto espontáneo, restricción del crecimiento, mortinatalidad, anomalías congénitas, parto prematuro, infección fetal/neonatal y muerte neonatal.
Tratamiento: penicilina.
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La sífilis es una infección sistémica crónica ocasionada por la espiroqueta móvil Treponema pallidum. Se adquiere más a través del contacto sexual directo. Durante el embarazo, la infección puede suceder por vía transplacentaria. La exposición a lesiones abiertas que contengan el microorganismo facilita la transmisión de la espiroqueta a través de las membranas mucosas o abrasiones cutáneas. La infección se adquiere en 50-60% de las parejas sexuales después de una sola exposición sexual a una lesión infectada. La destrucción hística que se observa en las infecciones por sífilis es el producto de la respuesta inmunitaria, más que el daño directo por la espiroqueta misma.
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Aunque la incidencia de sífilis disminuyó de manera continua en el decenio de 1990-1999 y principios del siguiente, hubo un aumento notable entre 2003 y 2005. Durante este periodo hubo un aumento paralelo en casos diagnosticados de sífilis congénita (figura 15-4).
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Las estrategias de salud pública, la orientación y la educación de pacientes en cuanto a las infecciones de transmisión sexual, pueden ayudar a reducir el riesgo de estas infecciones. Aunque el uso correcto y consistente de preservativos puede disminuir el riesgo de transmisión de sífilis, la abstinencia sexual es el único método garantizado para evitar su transmisión. Otros factores de riesgo asociados con la infección por sífilis durante el embarazo incluyen pobreza, promiscuidad sexual y el uso ilícito de drogas. Evitar las actividades que conducen a conductas riesgosas como uso de alcohol y drogas también puede ayudar a prevenir la transmisión. El riesgo de sífilis puede modificarse también mediante la identificación temprana de pacientes infectados, detección de poblaciones en alto riesgo, tratamiento adecuado de pacientes e individuos expuestos y acceso mejorado a la atención sanitaria.
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La sífilis congénita puede prevenirse mediante la aplicación de pruebas de detección a todas las mujeres embarazadas y el tratamiento de aquellas con evidencia de infección. Se debe alentar a las pacientes a buscar atención prenatal oportuna y todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección en su visita prenatal inicial. Las pacientes en alto riesgo deben reexaminarse en el tercer trimestre, alrededor de las 28 semanas de gestación, y en áreas con altas tasas de sífilis congénita deberían considerarse pruebas adicionales de detección al momento del ingreso al hospital al momento del parto. Las mujeres que presenten muerte fetal intrauterina después de las 20 semanas de gestación también deben someterse a evaluación para sífilis.
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La sífilis es una infección que se caracteriza por distintas etapas a lo largo del tiempo en caso de no tratarse. La sífilis inicial, que sucede dentro del primer año después de adquirida la infección, incluye la sífilis primaria y secundaria. La sífilis latente se refiere a la ausencia de síntomas en un contexto de serologías positivas y con frecuencia sigue a la sífilis secundaria. La sífilis terciaria o tardía, que afecta al sistema nervioso central y cardiovascular, se manifiesta años a décadas después de la infección inicial. El cuadro 15-5 resume las manifestaciones clínicas de las diversas etapas de la sífilis.
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El chancro, la lesión característica de la sífilis primaria, es una úlcera indolora e insensible con una base indurada y bordes levantados. La lesión se encuentra en el sitio de inoculación. En las mujeres, se presenta más en los genitales externos, en el cuello uterino o en la vagina. La sífilis primaria también se puede manifestar con una linfadenopatía inguinal indolora. El periodo de incubación varía de 10 a 90 días, con un promedio de tres semanas. El chancro primario sana de modo espontáneo en 3 a 6 semanas sin tratamiento.
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La sífilis sistemática es un proceso sistémico que se caracteriza por una propagación diseminada de la enfermedad. Por lo general, esta etapa se presenta entre 6 semanas a 6 meses después del inicio del chancro primario. Los pacientes exhiben lesiones cutáneas y mucosas junto con síntomas seudogripales (fiebre y mialgia) y linfadenopatía generalizada. La erupción maculopapular diseminada se inicia en el tronco y extremidades proximales, y se propaga a la totalidad del cuerpo, incluyendo palmas de las manos, plantas de los pies y cuero cabelludo. Los condilomas planos son lesiones similares a verrugas que se encuentran en el área genital. Por lo general, la erupción remite de manera espontánea al cabo de 2 a 6 semanas. Los pacientes ingresan a la etapa latente de la enfermedad.
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Los pacientes con sífilis latente son asintomáticos y no hay hallazgos bajo la exploración física. Los análisis serológicos siguen arrojando resultados positivos durante este tiempo. La sífilis latente se subdivide en sífilis latente temprana y sífilis latente tardía. Si la infección latente se presenta dentro del año después de la infección inicial, se define como sífilis latente temprana. La sífilis latente tardía se refiere a la infección que se presenta al menos un año después del momento de la infección inicial. Un paciente puede perdurar en la etapa latente durante varios años.
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Cerca de un tercio de los pacientes con sífilis que no se ha tratado progresará a la etapa terciaria. La amplia destrucción tisular de la etapa terciaria da por resultado enfermedades cardiovasculares, neurosífilis y lesiones cutáneas y óseas. Se presenta endarteritis obliterante a medida que la espiroqueta desarrolla una predilección por las arteriolas. La sífilis cardiovascular se manifiesta a través de aneurismas aórticos, insuficiencia aórtica y estenosis coronaria. La neurosífilis se caracteriza por parálisis, parestesias, tabes dorsal, ceguera, anormalidades de la marcha, confusión y demencia.
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La pupila o signo de Argyll-Robertson (pupila que no responde a estímulos luminosos pero que mantiene su capacidad de acomodación) es patognomónica de la sífilis terciaria. Los gomas sifilíticos (sifilomas) son manifestaciones dermatológicas clásicas. Estos sifilomas consisten en necrosis rodeados de un infiltrado inflamatorio encapsulado por tejido conjuntivo proliferante y forman lesiones nodulares color café rojizo sobre la piel.
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B. Datos de laboratorio
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Las pruebas de detección de la sífilis pueden llevarse a cabo mediante la visualización directa del microorganismo o con análisis serológicos directos. Es posible identificar las espiroquetas en líquidos corporales o lesiones por medio de la microscopia de campo oscuro. Recientemente, las tinciones directas con anticuerpos fluorescentes han reemplazado la microscopia de campo oscuro, pero los técnicos siguen necesitando un microscopio fluorescente para visualizar al microorganismo. En las etapas iniciales de la formación del chancro, los análisis serológicos pueden arrojar resultados negativos. Por ende, es necesario tomar muestras de las lesiones para la detección de las espiroquetas y someterlas a examen microscópico de campo oscuro.
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Las pruebas serológicas consisten en estudios inespecíficos de detección seguidos de una prueba confirmatoria de anticuerpos antitreponémicos. Las pruebas de detección no treponémicas incluyen la prueba de los Venereal Disease Research Laboratories (VDRL; Laboratorios de investigación de enfermedades venéreas), la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) o la prueba de reagina automatizada. Informadas en términos de valoraciones, estas pruebas utilizan antígenos de cardiolipina para la detección de anticuerpos circulantes y se pueden utilizar para determinar la respuesta al tratamiento; sin embargo, en ciertos pacientes, puede perdurar un valor bajo por un tiempo prolongado. A causa de la naturaleza inespecífica de estas pruebas, son comunes los resultados falsos positivos (0.2-3.2%) y pueden presentarse en una multitud de situaciones, incluyendo diversas infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo y hepatopatías crónicas.
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La prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) es el análisis confirmatorio más utilizado y detecta anticuerpos específicamente dirigidos en contra de los componentes celulares treponémicos. Debido a que estas pruebas siguen arrojando resultados positivos aun después del tratamiento, no se utilizan para monitorear la respuesta a éste. Durante el embarazo se debe considerar que las mujeres seropositivas se encuentran infectadas a menos que haya informes de un historial de tratamiento y las valoraciones subsiguientes de anticuerpos serológicos hayan disminuido.
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Menos de 10% de los pacientes con sífilis no tratada progresan a neurosífilis sintomática tardía. En ausencia de signos o síntomas clínicos de afectación neurológica, los CDC no recomiendan las punciones lumbares de rutina en la sífilis primaria o secundaria. No obstante, en pacientes con sífilis latente, debe llevarse a cabo la punción lumbar si hay signos de afectación neurológica, evidencia de sífilis terciaria activa, fracaso del tratamiento o infección por HIV. El diagnóstico de neurosífilis depende de una combinación de análisis, incluyendo serologías reactivas, recuentos anormales en el líquido cefalorraquídeo (CSF), elevaciones de proteína o VDRL reactivo en CSF.
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Las valoraciones cuantitativas de VDRL seriadas facilitan el diagnóstico de reinfección o de persistencia de la sífilis activa. Con el tratamiento adecuado, los valores de VDRL disminuyen y se tornan negativos al cabo de 6-12 meses en la sífilis temprana y dentro de 12-24 meses en casos de sífilis tardía. Se necesitan pruebas diagnósticas adicionales (como punción lumbar) y tratamiento adecuado si los valores siguen aumentando.
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La sífilis congénita se detecta fácilmente en el contexto de un feto que presenta manifestaciones clínicas de sífilis, placentomegalia y análisis de laboratorio positivos que confirman la infección. No obstante, muchos neonatos no manifiestan signos ni síntomas de infección congénita. Aunque la sangre del cordón umbilical puede arrojar resultados positivos en pruebas inespecíficas para la sífilis, el diagnóstico se dificulta a causa de la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG antitreponémicos y no antitreponémicos entre la madre y el feto. En estas situaciones complejas, el tratamiento debe basarse en el diagnóstico de sífilis de la madre, el estado del tratamiento de la misma, la comparación de valoraciones serológicas no treponémicas de la madre y del lactante al momento del parto y la presencia de datos clínicos de sífilis en el lactante. Los lactantes con resultados positivos en análisis de VDRL sin evidencia clínica de sífilis deben someterse a análisis mensuales de VDRL durante al menos nueve meses; las valoraciones en aumento indican la necesidad de tratamiento.
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Diagnóstico diferencial
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Sífilis primaria
Granuloma inguinal.
Linfogranuloma venéreo.
Herpes simple.
Chancroide.
Traumatismo.
Liquen plano.
Psoriasis.
Infecciones micóticas.
Enfermedad de Bowen.
Sífilis secundaria
Erupciones medicamentosas.
Psoriasis.
Liquen plano.
Pitiriasis rosada.
Pitiriasis versicolor.
Infecciones parasitarias.
Exantemas virales.
Fiebre maculosa de las montañas rocallosas (rickettsiosis exantemática americana).
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Además de las ya mencionadas manifestaciones de las diversas etapas de la sífilis, las complicaciones de la sífilis congénita producen una importante morbilidad neonatal. Aunque la transmisión vertical puede suceder en cualquier momento del embarazo y durante cualquiera de las etapas de la sífilis, el riesgo de infección congénita es mayor en las primeras etapas de la enfermedad. Las mujeres con sífilis primaria o secundaria se encuentran en mayores probabilidades de transmitir la enfermedad a sus fetos que las mujeres con patología latente. La sífilis primaria y secundaria materna se asocia con 50% de riesgo de sífilis congénita, mientras que la sífilis latente temprana conlleva 40% de riesgo de sífilis congénita. El riesgo de sífilis congénita es aún más bajo, cercano a 10%, entre pacientes con sífilis latente tardía. Aunque hay mayores probabilidades de que se presenten desenlaces adversos graves con la transmisión en etapas más tempranas, la mayoría de las mujeres embarazadas se encuentra en la etapa latente de la sífilis al momento del diagnóstico, y han tenido la infección durante más de un año.
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Aunque la espiroqueta puede atravesar la placenta e infectar al feto ya desde la sexta semana de gestación, las manifestaciones clínicas no aparecen sino hasta después de las 16 semanas. Para este momento, el sistema inmunitario del feto ha madurado y puede responder a la espiroqueta. La reacción inmunitaria a la infección, más que el daño directo de la espiroqueta, es responsable de la destrucción de tejidos. El riesgo de sífilis congénita aumenta en caso de infecciones durante la etapa tardía del embarazo, si el tratamiento se proporciona por menos de 30 días antes del parto, si se realiza un tratamiento inadecuado de la madre y si hay una falta de pruebas serológicas prenatales.
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La sífilis no tratada se asocia con efectos adversos importantes sobre el embarazo, incluyendo aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, anomalías congénitas, parto prematuro y muerte neonatal. Las tasas de mortinatalidad varían de 10-35%. Los fetos con infecciones congénitas exhiben hepatesplenomegalia, ascitis, polihidramnios, engrosamiento placentario e hidropesía.
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La sífilis congénita se divide en dos síndromes clínicos: sífilis congénita temprana y sífilis congénita tardía (cuadro 15-6). La primera se refiere a las manifestaciones de sífilis dentro de los dos primeros años de vida. Estos lactantes pueden exhibir una erupción maculopapular, rinitis sifilítica (un síndrome seudogripal asociado con secreciones nasales), lesiones mucosas, hepatosplenomegalia, ictericia, anemia, linfadenopatía, coriorretinitis e iritis. La sífilis congénita tardía se presenta después de los dos años de edad. Los hallazgos consistentes con la sífilis congénita tardía incluyen frente olímpica, maxilar superior corto (hipoplasia del maxilar superior), nariz en silla de montar, tibias en sable, paladar ojival, dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y sordera por afectación del VIII par craneal. Los lactantes también pueden presentar otras manifestaciones neurológicas como retraso mental, hidrocefalia y atrofia del nervio óptico.
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Es necesario tratar a las mujeres embarazadas que tengan antecedentes de contacto sexual con una persona con sífilis documentada, visualización positiva de espiroquetas por microscopia de campo oscuro, serologías positivas mediante prueba treponémica específica o evidencia de reinfección. El tratamiento de elección para todas las etapas de la sífilis es la penicilina G y es eficaz para la enfermedad materna, evitar la transmisión fetal y para la patología fetal (cuadro 15-7). Aunque hay alternativas a la penicilina para pacientes no embarazadas alérgicas a este medicamento, la penicilina G parenteral es el único fármaco con eficacia documentada para la sífilis durante el embarazo, ya que cruza la barrera placentaria en cantidades adecuadas, con lo que se logra el tratamiento adecuado del feto. Es por ello que se recomienda que las pacientes con alergias comprobadas a la penicilina se sometan a desensibilización seguida de terapéutica con este fármaco. Aunque antes se utilizaba la eritromicina para la sífilis durante el embarazo, su eficacia para el tratamiento del feto y la prevención de la transmisión es inadecuada, en su lugar pueden administrarse doxiciclina y tetraciclina a las pacientes no embarazadas. La eficacia de antibióticos como ceftriaxona y azitromicina se encuentra bajo investigación.
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La desensibilización se puede llevar a cabo por vía oral o intravenosa. Independientemente de la vía de administración, las pacientes deben someterse a la desensibilización en un entorno hospitalario a causa de las potencialmente graves reacciones alérgicas mediadas por IgE.
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La enfermedad cuya infección inicial sucedió dentro del año anterior, se trata con una sola dosis de penicilina benzatínica. Debido a los fracasos de la terapéutica aun después de acatadas las pautas recomendadas, algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional con una segunda dosis de penicilina G una semana después de la dosis inicial. A pesar de un manejo adecuado, los factores de riesgo para el fracaso incluyen valoraciones elevadas de VDRL al momento del diagnóstico, duración desconocida de la infección, tratamiento dentro de las cuatro semanas anteriores al parto y signos ecográficos de sífilis fetal.
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La sífilis latente tardía, la sífilis latente de duración desconocida y la sífilis terciaria, deben tratarse con tres dosis de penicilina benzatínica a intervalos semanales. La neurosífilis requiere terapia más intensiva con altas dosis de penicilina cristalina acuosa o penicilina procaínica intramuscular por 10 a 14 días.
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Varias horas después del tratamiento los pacientes pueden presentar la reacción de Jarisch-Herxheimer. Los síntomas duran de 12 a 24 h e incluyen fiebre, escalofríos, mialgias, vasodilatación, hipotensión leve y taquicardia. Además de los síntomas presentes en pacientes no embarazadas, las mujeres sometidas a tratamiento en el segundo trimestre se encuentran en riesgo de contracciones pretérmino, trabajo de parto prematuro (riesgo máximo de 48 h después del tratamiento), disminución del movimiento fetal, sufrimiento fetal y muerte fetal. Las pacientes mejoran con medidas de sostén porque la reacción de Jarisch-Herxheimer suele ser autolimitada y se resuelve al cabo de 24 a 36 horas.
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Debe monitorearse la respuesta al tratamiento mediante exámenes clínicos y serológicos al mes de adoptado éste, y después de 3, 6, 12 y 24 meses. Por lo general, las valoraciones descienden al menos cuatro veces dentro de los 12-24 meses después del tratamiento. Las pacientes con síntomas clínicos persistentes o con aumentos cuádruples sostenidos en las valoraciones de prueba no treponémica han tenido un fracaso del tratamiento o se han reinfectado; estas pacientes necesitan una segunda terapéutica, análisis del CSF y pruebas para la detección de HIV. Las mujeres embarazadas sometidas a pruebas de detección de sífilis necesitan repetir las valoraciones a las 28 a 32 semanas de gestación y al momento del parto; aquéllas en alto riesgo de reinfección pueden requerir análisis serológicos mensuales.
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Después de un tratamiento adecuado, es frecuente que las pruebas serológicas no treponémicas arrojen resultados negativos. Por lo general, los resultados de los análisis treponémicos seguirán siendo positivos el resto de la vida. Ciertos pacientes pueden mostrar resultados positivos en pruebas no treponémicas a pesar del tratamiento. En estos casos, las valoraciones suelen no ser mayores a 1:8.
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El número de casos de sífilis temprana ha aumentado en épocas recientes, sobre todo entre usuarios de drogas intravenosas y entre la población de pacientes con HIV. La tasa de sífilis entre mujeres aumentó de 1.1 casos por cada 10 000 mujeres en 2007 a 1.5 por cada 100 000 mujeres en 2008. Las mujeres en edad reproductiva representan 80% de la población femenina con sífilis. Es por esto que la sífilis es un problema sanitario de consideración. Las graves secuelas para el feto y el neonato se deben a la incapacidad para diagnosticar o tratar la sífilis materna de forma adecuada.
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La eficacia de la penicilina contra la sífilis durante el embarazo varía de 95 a 100%. El pronóstico suele ser favorable una vez que se trata adecuadamente a la paciente. No obstante, las pacientes embarazadas requieren seguimiento cercano dado que el fracaso del tratamiento puede dar por resultado infección congénita del feto y del neonato.
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