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Cuando la placenta se implanta de tal manera que su tejido se localiza adyacente o sobre el orificio cervical interno, se denomina placenta previa, y es la principal causa de hemorragias en el tercer trimestre y complica a 4 de cada 1 000 embarazos de más de 20 semanas. La frecuencia es mayor en el embarazo temprano, antes del desarrollo del segmento uterino inferior, y la mayoría de estos casos se resuelven a medida que avanza el embarazo.
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Existen tres tipos de placenta previa (figura 18-1):
Placenta previa marginal: se caracteriza por una ubicación próxima al margen del orificio interno. No cubre el orificio.
Placenta previa parcial: la placenta ocluye en parte el orificio, pero no lo cubre por completo.
Placenta previa completa: la placenta cubre por completo el orificio interno. Este tipo se asocia con el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, debido a que puede causar la mayor cantidad de pérdida de sangre.
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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
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Cuando una placenta se implanta en la parte inferior del útero, el embarazo está en riesgo de placenta previa. Existen varios factores de riesgo que incluyen multiparidad, mayor edad de la madre, antecedentes de parto previo por cesárea o de cirugía uterina, y gestación múltiple.
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Las multíparas están en mayor riesgo de placenta previa en comparación con las nulíparas. La frecuencia de este trastorno en nulíparas es de 0.2%, en tanto que las multíparas tienen una frecuencia de 5%. La teoría detrás de este fenómeno es que una vez que se implanta la placenta en cierta parte de la pared uterina altera de manera permanente su constitución, lo cual hace que en los embarazos subsiguientes sea más probable la implantación en un sitio diferente. El aumento en la edad de la madre ha sido un factor de riesgo, y la causa para esta asociación es poco clara. El incremento en el riesgo quizá se deba a la mayor paridad de las madres de más edad, pero también puede haber un factor independiente de riesgo.
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El riesgo de placenta previa aumenta en forma directa con el número de cirugías uterinas a las que se haya sometido antes la paciente. Esto se observa más con el aumento en la cantidad de cesáreas. El riesgo de placenta previa en un segundo embarazo, después de un primer parto por cesárea, es de 1-4%. El riesgo aumenta a casi 10% en pacientes con cuatro o más cesáreas anteriores. Se ha sugerido que las placentas previas que se identifican en el segundo trimestre en pacientes con un parto previo por cesárea tienen menor probabilidad de resolverse a medida que progresa el embarazo. El riesgo aumenta con un legrado anterior debido a aborto espontáneo o inducido, lo cual se piensa que se debe al tejido cicatricial en el segmento activo del útero.
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Otros factores de riesgo de placenta previa incluyen gestación múltiple y tabaquismo. Esto se debe a la mayor área de superficie de la placenta en estas situaciones.
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La placenta previa se puede asociar con otros trastornos, incluyendo presentación incorrecta, ruptura prematura pretérmino de las membranas y restricción del crecimiento intrauterino. También es posible que exista mayor riesgo de anomalías congénitas; sin embargo, no existe asociación con alguna anomalía específica.
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Las pacientes con placenta previa están en mayor riesgo de desarrollar placenta adherente, penetrante o perforante.
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Placenta adherente: no existe decidua basal y la capa de fibrinoide se desarrolla de manera incompleta.
Placenta penetrante: la placenta invade el miometrio.
Placenta perforante: la placenta penetra el miometrio y puede invadir las vísceras cercanas.
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La cirugía uterina anterior es el factor de riesgo que más se asocia con la placenta adherente. Las pacientes sin cirugía uterina anterior y placenta previa tendrán placenta adherente en 4% de los casos. Las pacientes con una cirugía y placenta previa tendrán placenta adherente en 10 a 35% de las ocasiones. Los partos múltiples por cesárea y la placenta previa conducen a un riesgo de 60 a 65% de placenta adherente. Dos terceras partes de las pacientes con placenta adherente requieren cesárea con histerectomía.
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Es típico que la placenta previa se presente con hemorragia vaginal indolora, en general durante el tercer trimestre. La falta de dolor con sangrado es lo que distingue a la placenta previa del desprendimiento placentario. El sangrado ocurre junto con el desarrollo del segmento uterino inferior. A medida que el miometrio se adelgaza, se altera la superficie de contacto entre la placenta y la decidua, lo cual provoca hemorragia. La delgadez del segmento uterino inferior impide que se contraiga para reducir el sangrado que proviene de la superficie uterina del sitio de implantación; no obstante, a veces el sangrado mismo puede irritar el miometrio y precipitar las contracciones.
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El médico debe tener un alto índice de sospecha de placenta previa en todas las pacientes que acuden a consulta con un sangrado después de las 24 semanas. Un tercio de las pacientes con este trastorno acuden con sangrado antes de las 30 semanas, un tercio se presenta entre las semanas 30 y 36, y un tercio después de las 36 semanas; 10% de todas las mujeres con placenta previa llegan a término sin ningún episodio de sangrado. En promedio, el primer episodio hemorrágico ocurre a las 34 semanas, con un parto a las 36 semanas. El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatales disminuye de manera lineal a medida que aumenta la edad gestacional.
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B. Datos de laboratorio
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Los análisis basales al momento de la admisión incluyen grupo sanguíneo y Rh, hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas. Los estudios de coagulación y concentración de fibrinógeno no son tan importantes en este caso como en las pacientes con desprendimiento de la placenta; empero, si existe cualquier duda sobre el diagnóstico, también deben solicitarse esos estudios. Para todas las mujeres con Rh negativo es necesario solicitar una prueba Kleithauer-Betke.
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Antes de la llegada de la ecografía de rutina en el segundo trimestre, las pacientes con placenta previa se detectaban al momento de presentarse el sangrado. En la actualidad, la mayoría se diagnostica por medio de ecografía en el segundo trimestre, aunque casi todos estos casos se resuelven. De 5 a 15% de las pacientes tienen placenta previa a las 17 semanas; 90% de ellas se resuelven para las 37 semanas. Esto ocurre porque, al desarrollarse el segmento uterino inferior, se crea mayor distancia entre la placenta y el cuello uterino. La placenta previa completa y marginal o la placenta previa parcial que se diagnostica en el segundo trimestre persisten en 26 y 2.5% de las pacientes, respectivamente. Todas las pacientes con placenta previa que se diagnostican antes de las 24 semanas deben someterse a ecografía entre las semanas 28 y 32 para reevaluar la posición de la placenta.
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El manejo inicial de una paciente con sangrado por placenta previa es muy similar al que se utiliza para una paciente con desprendimiento placentario. Es imperativo valorar de inmediato el estado hemodinámico de la madre y estabilizarla si es necesario. Deben colocarse catéteres intravenosos de gran calibre y monitorear de manera continua la frecuencia cardiaca del feto.
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La estabilización hemodinámica se debe realizar de inmediato. Es necesario iniciar una infusión con cristaloide a fin de corregir rápido un déficit de volumen y transfundir concentrado eritrocitario si es evidente una anemia grave o si existe hemorragia uterina continua. La meta de hematocrito es de cuando menos 30% si la paciente está sangrando. Si no se requiere una transfusión inmediata, es necesario tener a mano 4 U de concentrado eritrocitario histocompatible. La diuresis debe mantenerse por arriba de 30 ml/h.
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El manejo posterior depende de la edad gestacional, la estabilidad de la madre y el feto, la cantidad de hemorragia y la presentación del feto. El parto siempre se indica si existe un patrón preocupante de frecuencia cardiaca fetal, a pesar de los esfuerzos de reanimación, incluyendo oxígeno suplementario para la madre, colocación del lado izquierdo o reemplazo del volumen intravascular; si existe una hemorragia materna que amenace la vida de la paciente; o si la edad gestacional es menor a 34 semanas y se conoce la madurez pulmonar del feto. Si el feto tiene ≥37 semanas de gestación y hay hemorragia o actividad uterina persistentes, lo indicado es el parto. Es necesario evitar las exploraciones digitales del cuello uterino.
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Entre las 24 y 36 semanas, si se puede garantizar la estabilidad y bienestar tanto de la madre como del feto, se indica un manejo expectante. Cerca de 75% de las pacientes con placenta previa sintomática son candidatas para el manejo conservador y 50% pueden prolongar su embarazo cuando menos cuatro semanas; 30% de las pacientes a las que se trata de este modo progresan hasta el término sin presentar de nuevo una hemorragia; 70% tiene cuando menos un episodio hemorrágico adicional, y 10% un tercer episodio.
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El manejo conservador, después de lograr la estabilización y cuando ya se percibe un sangrado leve o ausencia del mismo, consiste en varios pasos. Se utiliza hidratación y transfusión sanguínea si es necesario. En casos donde continúa el sangrado uterino, existe actividad contráctil o restricción del crecimiento intrauterino, se requiere de monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca del feto. Si no hay sospecha de desprendimiento de la placenta, se pueden administrar sustancias tocolíticas si no se han roto las membranas y hay actividad de contracciones uterinas. La paciente debe restringirse a reposo en cama con posibilidad de ir caminando al baño. Debe recibir ablandadores de las heces, suplementos de hierro y vitamina C. Los esteroides para promover la madurez de los pulmones del feto deben administrarse cuando la edad gestacional sea menor a las 34 semanas.
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Después de administrar los esteroides, y si hay poca o nula actividad uterina o hemorragia, la paciente es candidata para tratamiento en casa. Para esto debe contar con un contacto vía telefónica las 24 h y tener la posibilidad de regresar rápido al hospital en cualquier momento, permanecer en cama, con posibilidad de ir al baño, y continuar tomando ablandadores de heces y vitaminas; recibirá instrucciones estrictas de regresar al hospital si presenta contracciones u otro episodio de sangrado.
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Es necesario que cada tres semanas se realicen valoraciones ecográficas del crecimiento fetal, índice de líquido amniótico y localización de la placenta. La mayoría de los expertos coinciden en que en el caso de la paciente con placenta previa completa, sin complicaciones adicionales, el parto se recomienda a las 36-37 semanas.
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Si la hemorragia uterina no es excesiva, las pacientes con placenta previa marginal pueden dar a luz por vía vaginal. Al descender, la cabeza del feto detiene el sangrado. El parto abdominal es lo indicado en la mayoría de los casos de placenta previa y en todos aquellos con placenta previa completa. Si se realiza un parto por cesárea, debe tenerse cuidado de no romper la placenta al extraer al niño. En lo posible, hacer una incisión uterina lejos del lecho placentario; por ejemplo, si existe una placenta anterolateral, emplear una incisión vertical en el segmento uterino inferior, del lado contrario al sitio de implantación de la placenta. Puede requerirse una incisión transversal elevada para una placenta anterior baja. En todos los casos, la sala de operaciones debe prepararse por la posibilidad de una histerectomía.
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Como se indicó antes, 66% de las pacientes con placenta adherente requieren cesárea con histerectomía. Existen varias opciones quirúrgicas importantes si la preservación del útero es importante. Se puede retirar la placenta y suturar el defecto uterino para eliminar el sitio activo de hemorragia. Se reseca la placenta adherente y se repara el útero. La última opción consiste en dejar la placenta in situ. Esto es aceptable sólo en pacientes sin hemorragia activa. Se liga el cordón y se corta cerca de su base. La paciente recibe tratamiento con antibióticos y posiblemente metotrexato en el periodo postparto. En el raro caso en que es evidente la invasión de la vejiga, es necesario retirar la placenta. Es probable que estas pacientes requieran histerectomía y cistectomía parcial. (Véase el capítulo 21.)
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Los resultados neonatales han mejorado en los últimos 20 años, gracias al manejo conservador, el uso liberal de las cesáreas, las mejoras en atención neonatal y el diagnóstico más temprano. La tasa de mortalidad perinatal ha descendido de 60 a 10% en las últimas décadas debido a la capacidad para reanimar y dar soporte a los lactantes que cada vez son más prematuros. La mayoría de la mortalidad se debe a prematurez. Un episodio anterior de hemorragia conlleva mayor riesgo de nacimiento prematuro y, en consecuencia, mayor riesgo de mortalidad. La tasa de mortalidad materna ha descendido de 25% a menos de 1% en las pacientes con acceso a la atención médica. La mortalidad materna sigue siendo alta en los países en desarrollo.
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