Capítulo 18: Hemorragia vaginal en el tercer trimestre

Las hemorragias vaginales en el tercer trimestre pueden ser muy preocupantes para la paciente y para el médico. Al evaluar a una paciente con este problema, es importante considerar todos los posibles diagnósticos para llegar a la conclusión y tratamiento apropiados. Las causas más comunes de estos sangrados son:

• Hemorragia cervical asociada con cambios en el cuello uterino.

• Desprendimiento de placenta.

• Placenta previa.

• Vasa previa.

El sangrado cervical que se asocia con cambios en el cuello uterino se discutirá en la sección de evaluación del trabajo de parto prematuro y a término.

El desprendimiento de placenta se define como la separación prematura de una placenta normalmente implantada de la pared uterina después de las 20 semanas de gestación, pero antes del parto. Se le diagnostica de manera retrospectiva y sólo es evidente cuando la inspección de la placenta revela un coágulo sobre el lecho placentario con separación del tejido placentario subyacente. Es posible que el tejido de la placenta no muestre evidencia de separación si el intervalo entre el desprendimiento y el parto es breve. Un tercio de todas las hemorragias anteriores al parto durante el tercer trimestre se deben a desprendimiento de placenta y ocurren en 1 de cada 75-225 partos. Cerca de 1 de cada 830 casos de desprendimiento causan muerte fetal.

Patogenia

El desprendimiento de la placenta puede ser la conclusión de un proceso patológico vascular crónico, puede deberse a un solo suceso incitador. La hemorragia que se debe a la alteración de la placenta se acumula y recorre la decidua, separando la placenta del tejido decidual remanente. Esto puede dar por resultado un desprendimiento parcial, que se relaciona con un hematoma de resolución espontánea que no rompe adicionalmente la unión de la placenta, o puede continuar hasta un desprendimiento completo que no permite que la unión decidual permanezca intacta.

El desprendimiento se puede clasificar en tres categorías amplias que permiten una descripción de los hallazgos clínicos y de laboratorio (cuadro 18-1).

• Grado 1: se observa una pequeña cantidad de sangrado vaginal y actividad o irritabilidad uterina anormal. La frecuencia cardiaca del feto está dentro de límites normales. El estado hemodinámico de la madre es normal y todos los análisis de laboratorio y pruebas de coagulación también están dentro de los límites normales.

• Grado 2: se percibe una cantidad de leve a moderada de hemorragia vaginal. La actividad uterina puede ser tetánica o con contracciones palpables y dolorosas frecuentes. El trazo de frecuencia cardiaca del feto puede mostrar una disminución en la variabilidad o desaceleraciones tardías. El estado hemodinámico de la madre muestra signos de compensación que incluyen hipotensión ortostática y taquicardia, al tiempo que se conserva la presión arterial general. Es posible que exista una reducción en el fibrinógeno materno.

• Grado 3: la hemorragia uterina externa puede ir de leve (es probable que esté oculta) hasta grave. Es típico que el útero sea doloroso y tetánico. En estos casos se ha presentado muerte del feto. El estado hemodinámico de la madre es inestable y muestra signos de reducción grave en el volumen con hipotensión y taquicardia. Existe trombocitopenia y anormalidades en el perfil de coagulación. La concentración de fibrinógeno es <150 mg/dl.

En la mayoría de los casos se desconoce la causa principal del desprendimiento de la placenta; no obstante, se le ha relacionado con varios factores de riesgo. A veces se han encontrado antecedentes de traumatismo o fuerza mecánica, en general como resultado de violencia doméstica o accidente vehicular. La imagen clínica posterior a un suceso traumático puede tener una naturaleza grave y es típico que los síntomas se presenten en el curso de las 24 h posteriores. El traumatismo abdominal contuso puede comprimir la superficie de contacto de la placenta, lo cual conduce a un efecto de cizallamiento cuando ocurre descompresión. La desaceleración rápida es un suceso incitador típico durante un accidente de tránsito. El monitoreo fetal continuo y prolongado resulta esencial para garantizar la seguridad del embarazo. La fuerza mecánica de descompresión rápida del útero es una etiología común. Esto puede ocurrir después del parto del primer lactante durante el parto vaginal de gemelos o luego de la ruptura de membranas en una paciente con polihidramnios.

Varios factores pueden poner a una paciente en riesgo de este problema. La hipertensión materna (>140/90 mm Hg) tiene una fuerte asociación con la ocurrencia de desprendimiento placentario. Todos los trastornos hipertensivos del embarazo se han señalado como factores de riesgo. De 40 a 50% de las pacientes con desprendimientos de grado 3 tienen enfermedad hipertensiva durante el embarazo.

El tabaquismo se asocia con un aumento significativo en la frecuencia de desprendimiento de la placenta, con un riesgo relativo de 2.5 de desprendimiento placentario lo bastante grave como para causar la muerte del feto. La hipertensión con tabaquismo concomitante durante el embarazo aumenta de manera adicional el riesgo de desprendimiento.

La relación entre la edad y el riesgo de desprendimiento placentario no está clara cuando se corrigen otras variables extrañas, como la hipertensión y la multiparidad. La mayoría de los autores consideran que no existe correlación directa; sin embargo, un estudio noruego que se realizó durante 15 años mostró una fuerte relación entre el desprendimiento de la placenta y la edad materna en todos los niveles de paridad.

El aumento en el número de hijos anteriores es un factor de riesgo de desprendimiento. La frecuencia para las primíparas es de 1%, y esa cifra aumenta a 2.5% para las multíparas, luego de corregir las variables extrañas. Es posible que esto se deba a alteraciones en la decidualización después de la implantación de múltiples placentas anteriores sobre la pared uterina.

Las trombofilias adquiridas o hereditarias pueden tener una asociación con el aumento en el riesgo de desprendimiento. En múltiples estudios se ha encontrado la participación de mutaciones en el factor V de Leiden y en el gen de protrombina. Es posible que las trombofilias hereditarias menos comunes, incluyendo las deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina, también se asocien con este problema.

Alrededor de 2-5% de los embarazos que presentan complicaciones por la ruptura prematura de membranas también presentan desprendimiento placentario. Existe un riesgo aún más sustancial en las pacientes que desarrollan corioamnionitis como consecuencia de la rotura de las membranas. Es difícil valorar si el desprendimiento es una causa o un efecto de la rotura de membranas.

Hay una asociación bien conocida entre el abuso de la cocaína y el desprendimiento placentario, y hasta 10% de las mujeres que usan esta droga durante el embarazo tienen complicaciones. Es probable que esto se deba a la vasoconstricción aguda y la alteración de la integridad vascular que ocurre como resultado del uso de cocaína.

Los antecedentes de desprendimiento placentario predisponen de manera significativa a la paciente a otro desprendimiento. De 5 a 17% de todos los embarazos que se complican por un desprendimiento presentan el mismo problema en los siguientes embarazos. Después de dos desprendimientos, el riesgo de recurrencia aumenta a 25%. Se desconoce la razón para esta asociación.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

La mayoría de los desprendimientos de placenta muestran la tríada clínica, aunque muchos no entran en las siguientes categorías:

• Sufrimiento fetal o muerte fetal: es típico que el sufrimiento fetal sea el primer signo clínico entre las pacientes que están en monitoreo fetal continuo durante el desprendimiento. Un trazo preocupante de frecuencia cardiaca fetal o una puntuación baja en el perfil biofísico pueden indicar compromiso fetal debido a una disminución en el área de superficie placentaria de intercambio o por hipotensión materna grave debida a la pérdida de sangre.

• Actividad uterina tetánica (es decir, contracciones).

• Hemorragia uterina, externa u oculta.

La valoración inmediata es esencial para atender a la paciente con hemorragia uterina en el tercer trimestre y posible desprendimiento de placenta. Es necesario descartar otras causas comunes y potencialmente mortales de sangrado, incluyendo placenta previa, vasa previa, traumatismo vaginal o cáncer vaginal o cervical. Una vez que se hayan descartado todas las demás causas, el diagnóstico más probable es el desprendimiento de la placenta. Casi 80% de las pacientes con desprendimiento presentan como síntoma el sangrado vaginal. El 20% que no exhibe ese signo distintivo, por lo común tiene un diagnóstico de trabajo de parto o parto prematuro. En ocasiones, las pacientes indican síntomas consistentes con sensibilidad uterina y durante la exploración física se descubre que tienen un aumento en el tono uterino. Las pacientes que manifiestan estos síntomas presentan un desprendimiento más grave.

B. Datos de laboratorio

Es necesario solicitar análisis del tipo de sangre y Rh, hemoglobina, hematócrito, plaquetas, tiempos de coagulación y concentración de fibrinógeno. Para todas las mujeres Rh negativo debe solicitarse una prueba de Kleithauer-Betke.

C. Imagenología

La ecografía se ha vuelto importante para el diagnóstico y catalogación del desprendimiento de placenta. En esta prueba, más de 50% de las pacientes con desprendimiento confirmado muestran evidencia de hemorragia. Es posible describir con este método ecogenicidad, tamaño y localización de la hemorragia, lo cual permite que el médico comprenda mejor el momento de ocurrencia y la gravedad del desprendimiento. Si la ecografía se realiza durante las primeras fases del desprendimiento, el área de hemorragia será isoecoica o hiperecoica en comparación con la ecogenicidad de la placenta. El hematoma se vuelve hipoecoico en el curso de una semana, y sonolucente en dos semanas a partir de la hemorragia inicial.

El tamaño y localización del hematoma son importantes para evaluar la gravedad del desprendimiento. Un hematoma más grande se asocia con peor pronóstico que uno pequeño. Una hemorragia retroplacentaria tiene peor pronóstico que una hemorragia subcoriónica, que se define como una acumulación de sangre entre el corion y la decidua. La hemorragia retroplacentaria mayor a 60 ml de volumen se asocia con una tasa de mortalidad de cuando menos 50 por ciento.

Prevención

Aunque no se ha mostrado que ninguna intervención prevenga el desprendimiento placentario, los factores de riesgo conocidos incluyen hipertensión materna mal controlada, tabaquismo y consumo de cocaína. La orientación de las pacientes contra el tabaquismo y la adicción a la cocaína, y ayudarles a encontrar programas apropiados para abandonar el hábito, pueden reducir el riesgo de desprendimiento, al igual que la administración de antihipertensivos para las mujeres con control deficiente de la hipertensión.

Tratamiento

Debe evaluarse de inmediato el estado hemodinámico de la madre y estabilizar si es necesario. Es indispensable colocar catéteres intravenosos de gran calibre y monitorear de manera continua la frecuencia cardiaca del feto. Debe iniciarse la infusión con solución cristaloide para corregir rápido la deficiencia de volumen y transfundir concentrado de eritrocitos si existe evidencia de anemia grave o si continúa el sangrado uterino. Es necesario mantener la diuresis por arriba de 30 ml/h. Si no se requiere una transfusión inmediata, deben obtenerse 4 U de concentrado de eritrocitos histocompatible. Administrar plasma fresco congelado cuando la concentración de fibrinógeno sea menor a 100 mg/dl, así como plaquetas si el recuento plaquetario es <20 000 o <50 000 para una paciente con hemorragia grave continua o que requiera cesárea urgente. El médico no debe considerar que la presión arterial y el pulso normales no representan un riesgo, ya que la paciente puede haber tenido hipertensión antes y pérdida demasiado rápida de volumen como para producir taquicardia.

El modo y momento oportuno para el parto dependen en gran medida de la gravedad del desprendimiento placentario y de la edad gestacional. Si ha ocurrido un desprendimiento de grado 1 y la edad gestacional es mayor a 37 semanas, el curso de acción más apropiado es la inducción o aceleración del parto, con vigilancia muy estrecha del estado materno y fetal en todo momento. En caso de un feto prematuro con un desprendimiento de grado 1, lo indicado es el manejo conservador. Se ha mostrado que el manejo expectante, con hospitalización a corto plazo, prolonga el tiempo del embarazo y no se ha observado que aumente la morbilidad o mortalidad del feto o de la madre. Si se intenta el manejo conservador, se indica administrar corticosteroides para promover la maduración pulmonar si la edad gestacional es menor a 34 semanas.

Si la decisión ha sido inducir el parto, es imperativo llevar a cabo una vigilancia estrecha durante el trabajo de parto y el parto. Es necesario conocer en todo momento el estado hemodinámico de la madre y evaluar continuamente la frecuencia cardiaca del feto. Deben obtenerse pruebas seriales de coagulación y biometría hemática completa. De ser posible, debe utilizarse un catéter de presión intrauterina para evaluar el tono del útero. Si parece ser que la curva de trabajo de parto de la paciente progresa en forma normal, el método preferible es el parto vaginal.

La cesárea de urgencia puede requerirse en cualquier momento durante el trabajo de parto. El aumento del tono en reposo del miometrio puede indicar empeoramiento del desprendimiento y el posible compromiso del flujo sanguíneo al feto es una indicación para el parto de urgencia. Otras indicaciones indican un trazo preocupante de frecuencia cardiaca fetal, hemorragia grave y coagulación intravascular diseminada. Si se ha identificado una indicación para el parto de urgencia, es necesario estabilizar rápido el estado hemodinámico de la madre y coregir la coagulopatía antes de proseguir. Si el estado fetal es bueno y la cesárea tiene que ver principalmente con razones asociadas con la madre, se puede corregir la hipovolemia y la coagulopatía de manera más controlada, para evitar la sobrecarga de líquidos antes de la cirugía.

Pronóstico

El resultado depende de manera significativa de la edad gestacional del feto y de la gravedad del desprendimiento. La prematurez, la restricción del crecimiento intrauterino, el parto por cesárea y la mortalidad perinatal aumentan en los embarazos que se complican debido a desprendimiento placentario. En 1999 se reportó que un embarazo que se complica por un desprendimiento, de cualquier nivel de gravedad, tiene un aumento de nueve veces en la frecuencia de muerte perinatal, un incremento de dos veces en la frecuencia de restricción del crecimiento intrauterino y un aumento de cuatro veces en la frecuencia de parto prematuro.

El desprendimiento placentario también se asocia con un riesgo importante de recurrencia en los embarazos futuros de 5-17%. Después de antecedentes de dos embarazos con este problema, el riesgo de recurrencia es cercano a 25%. Por desgracia, no existe intervención que se haya demostrado que reduzca el riesgo de recurrencia. La orientación previa a la concepción debe dirigirse a la eliminación de factores conocidos de riesgo, como el tabaquismo y el consumo de cocaína.

Cuando la placenta se implanta de tal manera que su tejido se localiza adyacente o sobre el orificio cervical interno, se denomina placenta previa, y es la principal causa de hemorragias en el tercer trimestre y complica a 4 de cada 1 000 embarazos de más de 20 semanas. La frecuencia es mayor en el embarazo temprano, antes del desarrollo del segmento uterino inferior, y la mayoría de estos casos se resuelven a medida que avanza el embarazo.

Existen tres tipos de placenta previa (figura 18-1):

• Placenta previa marginal: se caracteriza por una ubicación próxima al margen del orificio interno. No cubre el orificio.

• Placenta previa parcial: la placenta ocluye en parte el orificio, pero no lo cubre por completo.

• Placenta previa completa: la placenta cubre por completo el orificio interno. Este tipo se asocia con el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, debido a que puede causar la mayor cantidad de pérdida de sangre.

Patogenia

Cuando una placenta se implanta en la parte inferior del útero, el embarazo está en riesgo de placenta previa. Existen varios factores de riesgo que incluyen multiparidad, mayor edad de la madre, antecedentes de parto previo por cesárea o de cirugía uterina, y gestación múltiple.

Las multíparas están en mayor riesgo de placenta previa en comparación con las nulíparas. La frecuencia de este trastorno en nulíparas es de 0.2%, en tanto que las multíparas tienen una frecuencia de 5%. La teoría detrás de este fenómeno es que una vez que se implanta la placenta en cierta parte de la pared uterina altera de manera permanente su constitución, lo cual hace que en los embarazos subsiguientes sea más probable la implantación en un sitio diferente. El aumento en la edad de la madre ha sido un factor de riesgo, y la causa para esta asociación es poco clara. El incremento en el riesgo quizá se deba a la mayor paridad de las madres de más edad, pero también puede haber un factor independiente de riesgo.

El riesgo de placenta previa aumenta en forma directa con el número de cirugías uterinas a las que se haya sometido antes la paciente. Esto se observa más con el aumento en la cantidad de cesáreas. El riesgo de placenta previa en un segundo embarazo, después de un primer parto por cesárea, es de 1-4%. El riesgo aumenta a casi 10% en pacientes con cuatro o más cesáreas anteriores. Se ha sugerido que las placentas previas que se identifican en el segundo trimestre en pacientes con un parto previo por cesárea tienen menor probabilidad de resolverse a medida que progresa el embarazo. El riesgo aumenta con un legrado anterior debido a aborto espontáneo o inducido, lo cual se piensa que se debe al tejido cicatricial en el segmento activo del útero.

Otros factores de riesgo de placenta previa incluyen gestación múltiple y tabaquismo. Esto se debe a la mayor área de superficie de la placenta en estas situaciones.

La placenta previa se puede asociar con otros trastornos, incluyendo presentación incorrecta, ruptura prematura pretérmino de las membranas y restricción del crecimiento intrauterino. También es posible que exista mayor riesgo de anomalías congénitas; sin embargo, no existe asociación con alguna anomalía específica.

Las pacientes con placenta previa están en mayor riesgo de desarrollar placenta adherente, penetrante o perforante.

• Placenta adherente: no existe decidua basal y la capa de fibrinoide se desarrolla de manera incompleta.

• Placenta penetrante: la placenta invade el miometrio.

• Placenta perforante: la placenta penetra el miometrio y puede invadir las vísceras cercanas.

La cirugía uterina anterior es el factor de riesgo que más se asocia con la placenta adherente. Las pacientes sin cirugía uterina anterior y placenta previa tendrán placenta adherente en 4% de los casos. Las pacientes con una cirugía y placenta previa tendrán placenta adherente en 10 a 35% de las ocasiones. Los partos múltiples por cesárea y la placenta previa conducen a un riesgo de 60 a 65% de placenta adherente. Dos terceras partes de las pacientes con placenta adherente requieren cesárea con histerectomía.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Es típico que la placenta previa se presente con hemorragia vaginal indolora, en general durante el tercer trimestre. La falta de dolor con sangrado es lo que distingue a la placenta previa del desprendimiento placentario. El sangrado ocurre junto con el desarrollo del segmento uterino inferior. A medida que el miometrio se adelgaza, se altera la superficie de contacto entre la placenta y la decidua, lo cual provoca hemorragia. La delgadez del segmento uterino inferior impide que se contraiga para reducir el sangrado que proviene de la superficie uterina del sitio de implantación; no obstante, a veces el sangrado mismo puede irritar el miometrio y precipitar las contracciones.

El médico debe tener un alto índice de sospecha de placenta previa en todas las pacientes que acuden a consulta con un sangrado después de las 24 semanas. Un tercio de las pacientes con este trastorno acuden con sangrado antes de las 30 semanas, un tercio se presenta entre las semanas 30 y 36, y un tercio después de las 36 semanas; 10% de todas las mujeres con placenta previa llegan a término sin ningún episodio de sangrado. En promedio, el primer episodio hemorrágico ocurre a las 34 semanas, con un parto a las 36 semanas. El riesgo de morbilidad y mortalidad perinatales disminuye de manera lineal a medida que aumenta la edad gestacional.

B. Datos de laboratorio

Los análisis basales al momento de la admisión incluyen grupo sanguíneo y Rh, hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas. Los estudios de coagulación y concentración de fibrinógeno no son tan importantes en este caso como en las pacientes con desprendimiento de la placenta; empero, si existe cualquier duda sobre el diagnóstico, también deben solicitarse esos estudios. Para todas las mujeres con Rh negativo es necesario solicitar una prueba Kleithauer-Betke.

C. Imagenología

Antes de la llegada de la ecografía de rutina en el segundo trimestre, las pacientes con placenta previa se detectaban al momento de presentarse el sangrado. En la actualidad, la mayoría se diagnostica por medio de ecografía en el segundo trimestre, aunque casi todos estos casos se resuelven. De 5 a 15% de las pacientes tienen placenta previa a las 17 semanas; 90% de ellas se resuelven para las 37 semanas. Esto ocurre porque, al desarrollarse el segmento uterino inferior, se crea mayor distancia entre la placenta y el cuello uterino. La placenta previa completa y marginal o la placenta previa parcial que se diagnostica en el segundo trimestre persisten en 26 y 2.5% de las pacientes, respectivamente. Todas las pacientes con placenta previa que se diagnostican antes de las 24 semanas deben someterse a ecografía entre las semanas 28 y 32 para reevaluar la posición de la placenta.

Tratamiento

El manejo inicial de una paciente con sangrado por placenta previa es muy similar al que se utiliza para una paciente con desprendimiento placentario. Es imperativo valorar de inmediato el estado hemodinámico de la madre y estabilizarla si es necesario. Deben colocarse catéteres intravenosos de gran calibre y monitorear de manera continua la frecuencia cardiaca del feto.

La estabilización hemodinámica se debe realizar de inmediato. Es necesario iniciar una infusión con cristaloide a fin de corregir rápido un déficit de volumen y transfundir concentrado eritrocitario si es evidente una anemia grave o si existe hemorragia uterina continua. La meta de hematocrito es de cuando menos 30% si la paciente está sangrando. Si no se requiere una transfusión inmediata, es necesario tener a mano 4 U de concentrado eritrocitario histocompatible. La diuresis debe mantenerse por arriba de 30 ml/h.

El manejo posterior depende de la edad gestacional, la estabilidad de la madre y el feto, la cantidad de hemorragia y la presentación del feto. El parto siempre se indica si existe un patrón preocupante de frecuencia cardiaca fetal, a pesar de los esfuerzos de reanimación, incluyendo oxígeno suplementario para la madre, colocación del lado izquierdo o reemplazo del volumen intravascular; si existe una hemorragia materna que amenace la vida de la paciente; o si la edad gestacional es menor a 34 semanas y se conoce la madurez pulmonar del feto. Si el feto tiene ≥37 semanas de gestación y hay hemorragia o actividad uterina persistentes, lo indicado es el parto. Es necesario evitar las exploraciones digitales del cuello uterino.

Entre las 24 y 36 semanas, si se puede garantizar la estabilidad y bienestar tanto de la madre como del feto, se indica un manejo expectante. Cerca de 75% de las pacientes con placenta previa sintomática son candidatas para el manejo conservador y 50% pueden prolongar su embarazo cuando menos cuatro semanas; 30% de las pacientes a las que se trata de este modo progresan hasta el término sin presentar de nuevo una hemorragia; 70% tiene cuando menos un episodio hemorrágico adicional, y 10% un tercer episodio.

El manejo conservador, después de lograr la estabilización y cuando ya se percibe un sangrado leve o ausencia del mismo, consiste en varios pasos. Se utiliza hidratación y transfusión sanguínea si es necesario. En casos donde continúa el sangrado uterino, existe actividad contráctil o restricción del crecimiento intrauterino, se requiere de monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca del feto. Si no hay sospecha de desprendimiento de la placenta, se pueden administrar sustancias tocolíticas si no se han roto las membranas y hay actividad de contracciones uterinas. La paciente debe restringirse a reposo en cama con posibilidad de ir caminando al baño. Debe recibir ablandadores de las heces, suplementos de hierro y vitamina C. Los esteroides para promover la madurez de los pulmones del feto deben administrarse cuando la edad gestacional sea menor a las 34 semanas.

Después de administrar los esteroides, y si hay poca o nula actividad uterina o hemorragia, la paciente es candidata para tratamiento en casa. Para esto debe contar con un contacto vía telefónica las 24 h y tener la posibilidad de regresar rápido al hospital en cualquier momento, permanecer en cama, con posibilidad de ir al baño, y continuar tomando ablandadores de heces y vitaminas; recibirá instrucciones estrictas de regresar al hospital si presenta contracciones u otro episodio de sangrado.

Es necesario que cada tres semanas se realicen valoraciones ecográficas del crecimiento fetal, índice de líquido amniótico y localización de la placenta. La mayoría de los expertos coinciden en que en el caso de la paciente con placenta previa completa, sin complicaciones adicionales, el parto se recomienda a las 36-37 semanas.

Si la hemorragia uterina no es excesiva, las pacientes con placenta previa marginal pueden dar a luz por vía vaginal. Al descender, la cabeza del feto detiene el sangrado. El parto abdominal es lo indicado en la mayoría de los casos de placenta previa y en todos aquellos con placenta previa completa. Si se realiza un parto por cesárea, debe tenerse cuidado de no romper la placenta al extraer al niño. En lo posible, hacer una incisión uterina lejos del lecho placentario; por ejemplo, si existe una placenta anterolateral, emplear una incisión vertical en el segmento uterino inferior, del lado contrario al sitio de implantación de la placenta. Puede requerirse una incisión transversal elevada para una placenta anterior baja. En todos los casos, la sala de operaciones debe prepararse por la posibilidad de una histerectomía.

Como se indicó antes, 66% de las pacientes con placenta adherente requieren cesárea con histerectomía. Existen varias opciones quirúrgicas importantes si la preservación del útero es importante. Se puede retirar la placenta y suturar el defecto uterino para eliminar el sitio activo de hemorragia. Se reseca la placenta adherente y se repara el útero. La última opción consiste en dejar la placenta in situ. Esto es aceptable sólo en pacientes sin hemorragia activa. Se liga el cordón y se corta cerca de su base. La paciente recibe tratamiento con antibióticos y posiblemente metotrexato en el periodo postparto. En el raro caso en que es evidente la invasión de la vejiga, es necesario retirar la placenta. Es probable que estas pacientes requieran histerectomía y cistectomía parcial. (Véase el capítulo 21.)

Pronóstico

Los resultados neonatales han mejorado en los últimos 20 años, gracias al manejo conservador, el uso liberal de las cesáreas, las mejoras en atención neonatal y el diagnóstico más temprano. La tasa de mortalidad perinatal ha descendido de 60 a 10% en las últimas décadas debido a la capacidad para reanimar y dar soporte a los lactantes que cada vez son más prematuros. La mayoría de la mortalidad se debe a prematurez. Un episodio anterior de hemorragia conlleva mayor riesgo de nacimiento prematuro y, en consecuencia, mayor riesgo de mortalidad. La tasa de mortalidad materna ha descendido de 25% a menos de 1% en las pacientes con acceso a la atención médica. La mortalidad materna sigue siendo alta en los países en desarrollo.

Vasa previa es un padecimiento en el que los vasos sanguíneos del feto atraviesan las membranas en el segmento uterino inferior y cruzan el orificio cervical frente a la cabeza del feto. Esto puede ocurrir con una inserción velamentosa del cordón umbilical, donde no está presente la gelatina de Wharton para proteger los vasos fetales, o en el caso donde un lóbulo accesorio de la placenta tiene una comunicación que atraviesa el orificio. La ruptura de estos vasos puede ocurrir con o sin rotura de membranas y el resultado es el desangramiento del feto. Los vasa previa complican alrededor de 1 de cada 1 000 a 1 de cada 5 000 embarazos.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

La presentación típica de vasa previa es una hemorragia vaginal que ocurre al romperse las membranas, con cambios concomitantes específicos en el trazo de la frecuencia cardiaca fetal. Con el inicio de la hemorragia, el corazón del feto responde a la pérdida del volumen intravascular con taquicardia refleja. En general, a la taquicardia refleja le sigue bradicardia, que se acompaña por aceleraciones ocasionales. En el caso de anemia fetal grave, se puede observar un patrón de frecuencia cardiaca fetal sinusoidal. El médico debe tener un alto grado de sospecha a fin de hacer el diagnóstico correcto en un tiempo suficiente como para prevenir la muerte fetal.

B. Datos de laboratorio

Es muy poco común que la frecuencia cardiaca fetal no muestre signos de una pérdida aguda de volumen y que la sangre se pueda analizar para determinar su origen. Las pruebas Apt, Ogita y Loendersloot requieren entre 5 y 10 min, y están disponibles para identificar hemoglobina fetal. Tienen diversos grados de sensibilidad, dependiendo de la cantidad de dilución de la sangre con líquido amniótico; sin embargo, estas pruebas tienen primordialmente un interés histórico. Si la paciente presenta hemorragia cuyo origen son vasa previa diagnosticados o con fuertes indicios de sospecha, es necesario acelerar el parto por cesárea.

C. Imagenología

Con la mejoría en la tecnología ecográfica y debido a una mayor conciencia entre los profesionales acerca de este trastorno, en la actualidad muchos casos se diagnostican en el periodo previo al parto por medio de ecografía. El dato ecográfico, ya sea de inserción velamentosa del cordón o de placenta con un lóbulo accesorio, deben impulsar a los profesionales a evaluar la posibilidad de vasa previa. El uso de Doppler a color durante la ecografía transvaginal puede identificar con claridad los vasos fetales que corren a través de las membranas del feto, y puede establecer el diagnóstico. Si el vaso es una arteria fetal, el Doppler pulsado puede ayudar a confirmar y la medición de la frecuencia de pulsos puede servir para establecer el diagnóstico. Los vasa previa se pueden distinguir de la presentación funicular (asas libres de cordón umbilical que descansan junto al cuello uterino) siguiendo el curso de los vasos fetales desde la inserción en la placenta o el cordón. Además, los cambios en la posición materna pueden permitir que se mueva el cordón umbilical libre, por ejemplo en la presentación funicular, en tanto que los vasa previa permanecerán en su sitio.

Tratamiento

Si la paciente presenta los datos clásicos que se mencionan antes, el curso apropiado de acción es el parto inmediato a través de cesárea para prevenir la muerte fetal inminente. Si la paciente se ha identificado antes del parto, se recomienda su vigilancia estrecha para cualquier evidencia de hemorragia vaginal y para administrarle corticosteroides a fin de promover la maduración de los pulmones del feto. Varios expertos recomiendan la observación dentro del hospital desde las 32 semanas. La hospitalización para la observación permite que se realice una cesárea de urgencia en caso de obtener resultados preocupantes en las pruebas fetales, trabajo de parto prematuro o ruptura prematura pretérmino de las membranas. Asimismo, varios expertos recomiendan el parto empírico alrededor de las 35 semanas de gestación sin confirmación de la madurez pulmonar por medio de amniocentesis. Oyelese y colaboradores informan que la edad gestacional promedio al momento del parto en pacientes con diagnóstico prenatal es cercana a las 35 semanas, y casi 30% de estas pacientes seguirán requiriendo parto urgente después de rotura de membranas. Debido a que las tasas de morbilidad y mortalidad son tan altas después de la rotura de membranas en estas pacientes, estos autores recomiendan el parto a las 35 semanas para evitar un suceso catastrófico, y consideran que está justificado, incluso ante las posibles complicaciones debidas al nacimiento prematuro.

Pronóstico

Se ha reportado que la mortalidad natal es superior a 50% en los embarazos que se complican debido a vasa previa. El diagnóstico prenatal aumenta en forma significativa las probabilidades de supervivencia del feto. En un estudio, las tasas de supervivencia fetal y neonatal, con o sin diagnóstico prenatal, fueron de 97 y 44%, respectivamente.