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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
La presentación de nalgas sucede cuando la pelvis o extremidades inferiores del feto se encajan en el estrecho superior de la pelvis.
Se puede sospechar que existe presentación de nalgas con base en la exploración clínica, ya sea al palpar las partes fetales por el abdomen materno o mediante exploración ginecológica.
El diagnóstico puede confirmarse mediante ecografía.
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La presentación de nalgas, caudal o pélvica, que es una complicación de 3 a 4% de todos los embarazos, sucede cuando la pelvis o extremidades inferiores del feto se encajan en el estrecho superior de la pelvis de la madre. Existen tres tipos de presentaciones de nalgas, dependiendo de la actitud fetal (figura 19-1). En la presentación de nalgas franca, las caderas están flexionadas y las rodillas extendidas bilateralmente. En la presentación de nalgas completa, ambas caderas y rodillas se encuentran flexionadas. En la presentación de nalgas incompleta, una (podálica simple) o ambas (podálica doble) piernas están extendidas por debajo del nivel de las nalgas.
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En embarazos únicos con presentación de nalgas en los que el lactante pesa menos de 2 500 g, en 40% son francas, en 10% completas y en 50% de pies. Con peso de más de 2 500 g, 65% muestran presentación franca de nalgas, 10% presentación completa de nalgas y 25% incompletas o podálicas. Las incidencias de presentación de nalgas en embarazos únicos según el peso al momento del nacimiento y edad gestacional, se listan en el cuadro 19-1.
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La posición fetal en la presentación de nalgas se determina usando el sacro fetal como punto de referencia respecto a la pelvis materna. Esto se utiliza en las presentaciones franca, completa e incompleta. Se reconocen ocho posiciones posibles: sacra anterior (SA), sacra posterior (SP), sacra izquierda transversa (LST), sacra derecha transversa (RST), sacra izquierda anterior (LSA), sacra izquierda posterior (LSP), sacra derecha anterior (RSA) y sacra derecha posterior (RSP). La estación de la parte de presentación de nalgas es la localización del sacro fetal en relación con las espinas ciáticas de la madre.
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Antes de las 28 semanas de gestación, el feto es lo suficientemente pequeño en relación con el volumen intrauterino como para girar de una presentación cefálica a una de nalgas y de vuelta a la cefálica con relativa facilidad. A medida que aumentan la edad y peso del feto, la relativa disminución del volumen uterino hace que estos cambios sean más difíciles. En la mayoría de los casos, el feto asume de manera espontánea una posición cefálica para acomodar mejor el polo caudal de mayores dimensiones en la porción más espaciosa del fondo del útero.
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La presentación de nalgas sucede cuando la versión espontánea a la presentación cefálica se ve impedida a medida que se acerca el final del embarazo o si el trabajo de parto y nacimiento suceden de manera prematura antes de que haya sucedido la versión cefálica. Algunas causas incluyen oligohidramnios, polihidramnios, anomalías uterinas como un útero bicornio o tabicado, por tumores pélvicos que obstruyen la vía del parto, por placentación anormal, multiparidad avanzada y pelvis materna contraída.
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En las gestaciones múltiples cada feto puede evitar que el otro gire, con una incidencia de 25% de presentación de nalgas en el primer gemelo, casi 50% para el segundo y porcentajes mayores con fetos adicionales. Además, se ha encontrado que 6% de los fetos en presentación de nalgas tienen malformaciones congénitas, que incluyen luxación congénita de la cadera, hidrocefalia, anencefalia, disautonomía familiar, espina bífida, mielomeningocele y trisomías cromosómicas 13, 18 y 21. Así, aquellos padecimientos que alteran el tono muscular y la movilidad del feto aumentan las probabilidades de una presentación de nalgas.
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A. Palpación y peloteo
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Las maniobras de Leopold y el peloteo manual del útero a través de la pared abdominal materna pueden confirmar la presentación de nalgas. Éstas, más suaves y menos definidas, pueden palparse en el segmento uterino inferior por encima del estrecho superior de la pelvis. No obstante, son comunes los errores diagnósticos si se utilizan sólo estas maniobras para determinar la presentación.
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B. Exploración ginecológica
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Durante la exploración vaginal, la cabeza redonda, firme y lisa puede distinguirse con facilidad de la suave e irregular presentación de nalgas si la parte de presentación es palpable. No obstante, si no puede discernirse la parte de presentación, se requieren estudios adicionales (es decir, ecografía).
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C. Estudios radiológicos
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Los estudios radiológicos pueden diferenciar entre la presentación de nalgas y la cefálica, y pueden ayudar a determinar el tipo de presentación de nalgas al localizar la posición de las extremidades inferiores. Los estudios radiológicos pueden revelar gestaciones múltiples y defectos esqueléticos; puede observarse la actitud fetal, pero no es posible determinar el tamaño fetal en las placas radiográficas. A causa de los riesgos de la exposición del feto a la radiación con este método, ahora se utiliza la ecografía en lugar de las placas radiográficas para determinar la presentación y malformaciones fetales.
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Los estudios ecográficos practicados por un examinador experto documentarán la presentación, actitud y tamaño del feto, las gestaciones múltiples, la localización de la placenta, y el volumen de líquido amniótico. La ecografía también revelará las posibles malformaciones esqueléticas y de tejido blando del feto.
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La compresión y prolapso del cordón umbilical pueden estar asociados con el parto de nalgas, sobre todo en las presentaciones completa (5%) e incompleta (15%). Esto se debe a la incapacidad de la parte de presentación de llenar la pelvis materna, ya sea a causa de prematurez o por la deficiente aplicación de la parte de presentación contra el cuello uterino, de modo que se permite que el cordón se proyecte más allá del nivel de las nalgas (véase más adelante). Las presentaciones francas ofrecen una parte de presentación contorneada que se acomoda mejor en la pelvis materna, y por lo general se aplica de manera adecuada al cuello uterino. La incidencia de prolapso de cordón es de sólo 0.5% (igual que para las presentaciones cefálicas). La compresión del cordón prolapsado puede suceder durante las contracciones uterinas, provocando desaceleraciones moderadas a graves en la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede conducir a anoxia o muerte. Si se intenta el parto vaginal de nalgas en estos casos, es indispensable el monitoreo electrónico continuo durante el trabajo de parto a fin de detectar desaceleraciones ominosas. En caso de ocurrir éstas, se debe practicar una cesárea de inmediato.
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B. Lesiones de nacimiento
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La incidencia de traumatismos neonatales durante el parto vaginal de nalgas es de 6.7%, 13 veces más que en el caso de la presentación cefálica (0.51%). Sólo el fórceps alto y los procedimientos de versión interna y extracción tienen tasas mayores de lesiones de nacimiento que los partos vaginales de nalgas. El tipo de lesiones perinatales que se informa en los partos de nalga incluyen desgarros de la tienda del cerebelo, cefalohematomas, rotura de la médula espinal, parálisis braquial, fractura de los huesos largos y rotura de los músculos esternocleidomastoideos. El parto en presentación de nalgas es la causa principal de daños a las glándulas suprarrenales, hígado, ano, genitales, columna vertebral, articulación de la cadera, nervio ciático y musculatura de los brazos, piernas y espalda del feto.
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Los factores que contribuyen a un difícil parto vaginal de nalgas incluyen dilatación parcial del cuello uterino, brazos nucales unilaterales o bilaterales y deflexión de la cabeza. El tipo de procedimiento utilizado puede afectar el desenlace neonatal.
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1. Cuello uterino parcialmente dilatado. El parto de un feto en presentación de nalgas puede llevarse a cabo aun cuando el cuello uterino sólo se encuentre parcialmente dilatado porque los diámetros bitrocantéreo y biacromial son menores que el diámetro biparietal. Esto es cierto sobre todo en los casos de prematurez. La cadera y hombros pueden pasar por el cuello uterino, pero la cabeza queda atrapada, lo que produce un parto difícil con concomitantes lesiones neonatales.
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2. Brazos nucales. Durante la extracción de nalgas parcial y, más comúnmente, durante la extracción de nalgas completa, la excesiva tracción descendente sobre el cuerpo produce un brazo nucal unilateral o bilateral. Esto sucede por el rápido descenso del cuerpo, que conduce a la extensión de uno o ambos brazos que entonces pueden quedar atorados detrás del cuello. Cuando el parto del hombro es difícil de lograr, debe sospecharse la presencia de un brazo nucal; para retirarlo, el médico gira el cuerpo 180° para bajar el codo hacia la cara. Entonces, es posible identificar el húmero y extraerlo por medio de una suave tracción descendente. En casos de brazo nucal doble, el feto se gira en dirección opuesta a las manecillas del reloj para desalojar y sacar el brazo derecho y después en dirección a las manecillas del reloj para extraer el brazo izquierdo. Si esta acción no resulta exitosa, el médico debe insertar un dedo en la pelvis, identificar el húmero y extraer el brazo, lo que producirá la fractura del húmero o de la clavícula. Los brazos nucales pueden demorar el parto y aumentar la incidencia de asfixia perinatal.
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3. Deflexión de la cabeza. La hiperextensión de la cabeza se define como la deflexión o extensión de la cabeza en dirección posterior más allá del eje longitudinal del feto (5% de todos los partos de nalgas). Las causas de la hiperextensión incluyen quistes en el cuello, espasmos de la musculatura nucal y anomalías uterinas, pero más de 75% no tiene causas conocidas. Aunque la deflexión puede documentarse por medio de estudios ecográficos o radiológicos semanas antes del parto, hay poco riesgo aparente para el feto hasta que se intenta el parto vaginal. Es en ese momento que la deflexión ocasiona la impactación de la cabeza detrás de la sínfisis del pubis, lo que puede ocasionar fracturas de las vértebras cervicales, laceraciones de la médula espinal, hemorragias epidurales y medulares y muerte perinatal. Si se diagnostica deflexión de la cabeza antes del parto, debe practicarse una cesárea para evitar lesiones. La cesárea no podrá evitar lesiones como hemorragias meníngeas menores o luxación de las vértebras cervicales, que pueden presentarse dentro del útero secundarias a la prolongada deflexión de la cabeza.
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4. Tipo de parto. Los procedimientos de parto más complejos tienen mayores tasas de traumatismos neonatales. Aunque pocos lactantes se ven lesionados durante partos de nalgas espontáneos, hasta 6% sufre lesión durante partos parciales de nalgas, y 20% durante la extracción completa de nalgas de embarazos únicos. Las lesiones asociadas con la extracción completa de nalgas de lactantes únicos por lo general son extensas y graves, y este procedimiento nunca debe intentarse a menos que la supervivencia del feto se encuentre en peligro y no se pueda llevar a cabo un parto por cesárea de inmediato.
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Un factor importante adicional en las lesiones por parto de nalgas y el desenlace perinatal es la experiencia del médico. La falta de experiencia puede conducir a la práctica precipitada de las maniobras obstétricas. La demora del parto puede producir asfixia perinatal a causa de compresión del cordón umbilical, pero apurar el manejo del parto de nalgas puede dar por resultado la aplicación excesiva de presión sobre el cuerpo del feto, lo que ocasiona daños a tejidos blandos y fractura de huesos largos. Una extracción demasiado rápida del cuerpo de la vía del parto causa que los brazos se extiendan por encima de la cabeza, lo que produce brazo nucal unilateral o bilateral y dificulta la extracción de la cabeza. Todo parto de nalgas debe llevarse a cabo de manera lenta y metódica a manos de obstetras experimentados que ejecuten las maniobras con suavidad y destreza, no velocidad.
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Una vez confirmada la presentación de nalgas, la madre debe recibir seguimiento cercano en espera de una versión espontánea a presentación cefálica. Si la presentación de nalgas persiste más allá de las 36 semanas de gestación, debe considerarse una versión cefálica exterior (véase más adelante). La versión es el procedimiento que se utiliza para voltear la parte de presentación fetal de una presentación de nalgas a una cefálica (versión cefálica), o de una presentación cefálica a una de nalgas (versión podálica). Debido a que la versión cefálica se lleva a cabo mediante la manipulación del feto a través de la pared abdominal, la maniobra se conoce como versión cefálica externa. La versión podálica se lleva a cabo por medio de maniobras internas y se conoce como versión podálica interna (véase más adelante). La versión cefálica externa está readquiriendo popularidad, mientras que la podálica interna rara vez se utiliza.
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En mujeres que están considerando el parto vaginal de nalgas de un neonato único, se debe llevar a cabo una pelvimetría radiográfica por medio de rayos x, tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética para descartar pelvis contraída o marginal. Los intentos de parto vaginal con una pelvis inadecuada están asociados con altas tasas de dificultad y traumatismos importantes tanto para la madre como para el feto. Un parto vaginal difícil puede suceder incluso en mujeres con medidas pélvicas adecuadas.
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La versión cefálica externa se utiliza en el manejo de presentaciones de nalgas en partos únicos o en un segundo gemelo que no se encuentra en vértice. En pacientes bien seleccionadas, es seguro tanto para la madre como para el feto. La meta es aumentar la proporción de presentaciones de vértice cerca del término, con lo que se aumentan las probabilidades de un parto vaginal. En el pasado, la versión cefálica externa se llevaba a cabo durante el embarazo, pero se acompañaba de altas tasas de reversión, lo que hacía necesario el uso de procedimientos adicionales. Ahora, se practica en pacientes que han terminado las 36 semanas de gestación, de modo que se disminuya el riesgo de reversión espontánea y, en caso de que surjan complicaciones, se pueda lograr el parto de un lactante a término. Las tasas de éxito para la versión cefálica externa varían de 35 a 85% (media 60%).
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Las pacientes con fetos únicos no encajados en presentación de nalgas de al menos 36 semanas de gestación son candidatas para la versión cefálica externa. El procedimiento es más exitoso en mujeres multigrávidas, en aquellas cuyos fetos tienen una postura transversa u oblicua y en quienes tienen una placenta posterior. El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y la ecografía en tiempo real son esenciales para documentar el bienestar del feto durante el procedimiento. El uso de tocolíticos durante la versión cefálica externa es polémico. Evidencia reciente indica que los tocolíticos ofrecen una ventaja en mujeres nulíparas, pero los informes acerca del tipo de tocolítico que ofrece las mayores tasas de éxito son controversiales. Es por ello que estos fármacos deben utilizarse bajo la supervisión del médico. Además, resulta inconsistente la evidencia que sustenta el uso de anestesia regional. Ensayos aleatorizados controlados recientes muestran aumento en las tasas de éxito en pacientes con anestesia epidural. No obstante, la decisión final debe basarse en la experiencia del médico.
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Las contraindicaciones a la versión cefálica externa incluyen el encajamiento de la parte de presentación en la pelvis, oligohidramnios marcado, placenta previa, anomalías uterinas, presencia de un cordón nucal, gestación múltiple, rotura prematura de membranas, cirugía uterina anterior (incluyendo miomectomía o metroplastia) y malformaciones o anormalidades congénitas documentadas (incluyendo retrasos del crecimiento uterino).
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Las complicaciones son inusuales y sólo se presentan en 1-2% de todas las versiones cefálicas externas. Incluyen desprendimiento placentario, rotura uterina, rotura de las membranas con prolapso del cordón umbilical, embolia de líquido amniótico, parto prematuro, sufrimiento fetal, hemorragia fetomaterna y muerte fetal. Es por este potencial de desenlaces catastróficos que el procedimiento debe llevarse a cabo en instalaciones donde se pueda realizar cesárea inmediata. Las pacientes requieren extensa información relacionada con el procedimiento de la versión, con plena divulgación de todos los riesgos, beneficios y alternativas a fin de que pueda tomar una decisión médica y legal informada.
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1. Anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal. Pueden documentarse con facilidad durante la versión cefálica externa por medio de monitoreo fetal electrónico (FEM) intermitente o vigilancia ecográfica. En 20% de los casos se presenta bradicardia fetal, pero la actividad cardiaca normal por lo regular se restablece si el procedimiento se detiene un momento. Si se presentan alteraciones cardiacas fetales significativas que no remiten, deben descontinuarse los intentos de versión y realizar preparativos para cesárea inmediata.
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2. Hemorragia trasplacentaria fetomaterna (FMH). Puede suceder durante la versión, y se ha reportado en 6-28% de pacientes sometidas a la versión cefálica externa, aunque la cantidad de la hemorragia rara vez provoca una anemia clínicamente significativa. Si hay sospechas de este padecimiento, debe llevarse a cabo la prueba de elución ácida de Kleihauer-Betke. En caso de mujeres Rh negativo que no han sido sensibilizadas, se debe administrar inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) después de la versión cefálica externa para cubrir la cantidad estimada de FMH.
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3. Técnica. La versión cefálica externa se debe realizar sólo con el consentimiento informado de la paciente. Debe tomarse una ecografía para verificar la presentación y descartar anomalías fetales o uterinas. Se practica una cardiotocografía en reposo y los resultados deben ser reactivos. Si se desea, se administra un tocolítico para evitar contracciones o irritabilidad. También se administra anestesia en caso deseado. Para llevar a cabo la versión cefálica externa, el médico coloca ambas manos sobre el abdomen de la madre y se intenta un giro anterógrado mediante la elevación de las nalgas al tiempo que se coloca presión descendente en la cabeza en dirección a la pelvis. Si esta maniobra no tiene éxito, puede intentarse un giro retrógrado. El bienestar fetal debe monitorearse intermitentemente con Doppler o ecografía en tiempo real. En caso de sufrimiento fetal significativo de cualquier tipo, incomodidad de la paciente o fracaso de varios intentos, el procedimiento debe suspenderse. Después del mismo, es necesario continuar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal durante 1 h para garantizar su estabilidad. Si la paciente es RH negativa, administrar inmunoglobulina anti-D; si se encuentra estable, se le puede enviar a casa para esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo en caso de una versión exitosa. En caso de no tener éxito, se puede programar para una cesárea electiva o bien para un intento de parto vaginal de nalgas planeado si la madre es buena candidata.
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Estudios recientes han evaluado la acupuntura y la moxibustión (la quema de hierbas para estimular ciertos puntos de acupuntura) para determinar su función en facilitar la versión espontánea de un feto en presentación de nalgas. Hasta el momento, estos ensayos no han rendido beneficios consistentes en cualquiera de ambas modalidades.
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B. Manejo durante el trabajo de parto
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1. Exploración. A las pacientes con embarazo único en presentación de nalgas se les hospitaliza ante el inicio del trabajo de parto o cuando se presenta la rotura espontánea de las membranas a causa del aumento en el riesgo de complicaciones con el cordón umbilical. Al momento de su ingreso, se obtiene una ecografía para confirmar el tipo de presentación de nalgas y determinar la flexión de la cabeza. Una vez más, se monitorea al feto en cuanto a malformaciones congénitas letales, como anencefalia, que excluiría la cesárea por indicaciones fetales. Se debe realizar una anamnesis detallada y practicar una exploración física para evaluar el estado de la madre y del feto. Con base en dichos hallazgos, se debe tomar una decisión en cuanto a la vía del parto (véase más adelante).
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2. Monitoreo fetal electrónico. El monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca fetal es esencial durante el trabajo de parto. Si se requiere de un electrodo electrocardiográfico fetal, evitar daños al ano, perineo y genitales del feto al aplicar el electrodo a la parte de presentación. Se puede utilizar una sonda de presión intrauterina para valorar la frecuencia, fuerza y duración de las contracciones uterinas. Con la sonda colocada es posible identificar el sufrimiento fetal o el trabajo de parto disfuncional con facilidad y decidir si se realiza cesárea para optimizar los resultados para el feto.
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3. Oxitocina. El uso de oxitocina en el manejo del parto de nalgas es polémico. Aunque algunos obstetras condenan su uso, otros la utilizan de manera provechosa y sin complicaciones. En términos generales, la oxitocina debe administrarse sólo si las contracciones uterinas son insuficientes para sostener el progreso normal del trabajo de parto. Debe utilizarse un monitoreo fetal y uterino continuo siempre que se utilice oxitocina.
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La decisión en cuanto a la vía del parto debe tomarse con base en cada caso individual. Los criterios para el parto vaginal o cesárea se describen en el cuadro 19-2.
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Antes de 1975, casi todos los partos únicos viables con presentación de nalgas se llevaban a cabo por vía vaginal. La cesárea se reservaba para indicaciones fetales específicas como sufrimiento incesante o prolapso del cordón umbilical, o para indicaciones maternas como placenta previa, desprendimiento de placenta o falta de progreso del trabajo de parto. No obstante, los fetos de nalgas nacidos por parto vaginal tenían una tasa de mortalidad cinco veces superior en comparación con la presentación cefálica.
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Estudios recientes han mostrado que, en casos de presentación de nalgas, la cesárea planeada reduce la morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal en comparación con el parto vaginal planeado. Es por ello que en la actualidad la cesárea se ha vuelto más común en estos casos. Sólo los obstetras experimentados en técnicas de este tipo de partos deben intentar el parto vaginal o por cesárea. No obstante, se requiere mayor familiaridad con esta técnica porque puede suceder el parto vaginal de nalgas inesperado.
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1. Cesárea. El tipo de incisión que se elija es de extrema importancia. Si el segmento uterino inferior se encuentra bien desarrollado, como suele ser el caso de las mujeres a término en trabajo de parto, una incisión transversal de “segmento inferior” es adecuada para un parto fácil. En gestaciones prematuras, en un útero sin trabajo de parto o en muchos casos de presentación anormal, el segmento uterino inferior puede encontrarse considerablemente estrecho, por lo que casi siempre se requiere una incisión vertical baja para lograr un parto atraumático.
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2. Parto vaginal. Los obstetras que contemplen llevar a cabo el parto vaginal de nalgas deben ser experimentados en la maniobra y requieren la asistencia de tres médicos: 1) un obstetra experimentado que asista en el parto; 2) un pediatra capaz de ofrecer reanimación total al neonato, y 3) un anestesiólogo que garantice que la madre esté cómoda y cooperativa durante el trabajo de parto y el nacimiento. El tipo de anestesia depende del tipo de parto de nalgas. Es posible que las mujeres multíparas que estén pasando por un parto de nalgas espontáneo no requieran anestesia o sólo necesiten analgesia intravenosa para aliviar su dolor durante el trabajo de parto y un anestésico pudendo durante el nacimiento mismo. También puede administrarse anestesia epidural durante el trabajo de parto o antes de una extracción parcial de nalgas, incluyendo la aplicación de fórceps Piper a la cabeza última. En circunstancias urgentes, es esencial una relajación completa del perineo y el útero para tener un desenlace exitoso. Esto se logra mediante la inducción inmediata de anestesia por inhalación o mediante la administración de nitroglicerina intravenosa.
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A. PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO. Durante el parto espontáneo de un lactante en posición de nalgas franca, el parto sucede sin asistencia y no se aplican maniobras obstétricas al cuerpo. El feto se abre paso a través de la pelvis materna como se muestra abajo, mientras el médico sostiene el cuerpo a medida que se expulsa.
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El encajamiento sucede cuando el diámetro bitrocantéreo del feto ha pasado el plano del estrecho superior de la pelvis. A medida que el feto desciende a la pelvis (figura 19-2), las nalgas alcanzan los músculos elevadores del ano de la pelvis de la madre. En este momento, sucede una rotación interna en la que la cadera anterior gira por debajo de la sínfisis del pubis, lo que da por resultado una posición sacra transversa. El diámetro bitrocantéreo de la pelvis fetal ahora se encuentra en una posición anteroposterior dentro de la pelvis de la madre. Entonces, las nalgas se presentan en el estrecho inferior de la pelvis y, al emerger, giran de una posición sacra transversa a una posición sacra anterior. El coronamiento sucede cuando el diámetro bitrocantéreo pasa por debajo de la sínfisis del pubis. A medida que esto sucede, los hombros ingresan en el estrecho superior de la pelvis con el diámetro biacromial en posición transversa. A medida que sucede el descenso, el diámetro biacromial gira a un diámetro oblicuo o anteroposterior hasta que el hombro anterior descansa por debajo de la sínfisis púbica. La expulsión del hombro anterior sucede al deslizarse éste por debajo de la sínfisis púbica. La flexión ascendente del cuerpo permite la fácil salida del hombro posterior sobre el perineo.
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A medida que los hombros descienden, la cabeza se encaja en el estrecho superior de la pelvis en posición transversa u oblicua. A medida que ingresa en el estrecho medio de la pelvis, la cabeza gira a la posición occipital anterior. Entonces el occipucio pasa por debajo de la sínfisis del pubis y el resto de la cabeza se expulsa por medio de flexión a medida que la barbilla, boca, nariz y frente se deslizan sobre el perineo materno.
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A medida que sucede el parto de nalgas, diámetros cada vez más grandes (bitrocantéreo, biacromial, biparietal) ingresan en la pelvis, mientras que en la presentación cefálica, el diámetro de mayor tamaño (diámetro biparietal) ingresa en la pelvis de primera instancia. Particularmente en el caso de trabajos de parto pretérmino, la cabeza se considera más grande que el cuerpo y proporciona una mejor “cuña de dilatación” a medida que pasa a través del cuello uterino y hacia la pelvis. Los diámetros bitrocantéreo y biacromial más pequeños pueden descender hacia la pelvis a través de un cuello uterino parcialmente dilatado, pero es posible que el diámetro biparietal de mayor tamaño quede atrapado. El parto en estos casos se describe a continuación.
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B. EXTRACCIÓN PARCIAL DE NALGAS. La extracción parcial de nalgas (parto de nalgas asistido) se utiliza cuando el médico discierne que no se presentará un parto espontáneo o está indicado un parto expedito por razones fetales o maternas. Se permite que el cuerpo se expulse hasta el nivel del ombligo. Entonces, el médico asiste en el parto de las piernas, hombros, brazos y cabeza.
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A medida que el ombligo aparece al nivel del perineo materno, el médico coloca un dedo medial a uno de los muslos y después al otro muslo, presionando en sentido lateral a medida que un asistente gira la pelvis fetal hacia el lado contrario. Así, el muslo se gira en dirección externa al nivel de la cadera, lo que provoca la flexión de la rodilla y la salida de una pierna y luego de la otra. Entonces, el tronco del feto se envuelve para dar apoyo al cuerpo. Cuando ambos omóplatos se encuentran visibles, el cuerpo se gira en dirección contraria a las manecillas del reloj. El médico localiza el húmero derecho y lateralmente coloca el brazo cruzado sobre el pecho y fuera del perineo (figura 19-3). De manera similar, el cuerpo se gira en dirección a las manecillas del reloj para ayudar a la salida del brazo izquierdo. Después, la cabeza sale de manera espontánea al levantar el cuerpo con suavidad y mediante la aplicación de presión al fondo uterino para mantener la flexión de la cabeza del feto (figura 19-4). Durante la extracción parcial de nalgas se puede dificultar la salida del hombro anterior si se encuentra impactado detrás de la sínfisis del pubis. En este caso, el cuerpo se levanta suavemente hacia la sínfisis del pubis y el médico inserta una mano a lo largo de la concavidad de la pelvis para identificar el húmero posterior del feto. Mediante una suave tracción descendente sobre el húmero, el brazo posterior puede extraerse con facilidad, lo que permite la salida más fácil del hombro y brazo anteriores.
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El clínico puede elegir asistir de manera manual la salida de la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit (figura 19-5). En este procedimiento, los dedos índice y medio de una de las manos del médico se colocan sobre el maxilar, mientras el cuerpo descansa sobre la palma de la mano y antebrazo del médico. Dos dedos de la otra mano del médico se aplican a cada lado del cuello con una suave tracción descendente. Al mismo tiempo, el cuerpo se eleva hacia la sínfisis del pubis, lo que permite la extracción controlada de la boca, nariz y frente sobre el perineo. Así también, los fórceps de Piper pueden utilizarse de manera opcional o cuando la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit no logra la extracción de la cabeza. Los fórceps de Piper sólo pueden utilizarse cuando el cuello uterino está completamente dilatado y la cabeza está encajada en la pelvis. De preferencia, la cabeza se encuentra en posición occipital anterior directa, pero es aceptable que esté en dirección occipital anterior derecha o izquierda. El fórceps de Piper no debe utilizarse en posiciones occipitales transversas, ya que pueden provocar importantes daños al feto y a la madre. Un asistente sostiene y eleva un poco el tronco fetal mientras el médico coloca cada hoja del fórceps a cada lado de los huesos parietales del feto (figura 19-6). Después de confirmada la colocación adecuada, los fórceps se fijan y se aplica una suave tracción para flexionar y extraer la cabeza sobre el perineo. A menudo está indicada una episiotomía sobre la línea media para facilitar la aplicación de los fórceps y el parto.
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Si, después de la extracción del cuerpo, la columna permanece en posición posterior y no se logra la rotación, puede lograrse la extracción de la cabeza en posición occipital posterior persistente mediante la maniobra de Praga invertida. Una mano del médico sostiene los hombros desde abajo, mientras que la otra eleva el cuerpo hacia el abdomen de la madre. Esta acción flexiona la cabeza dentro de la vía del parto y produce la salida del occipucio sobre el perineo.
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En presentaciones prematuras de nalgas, el cuello uterino incompletamente dilatado puede permitir el parto del cuerpo más pequeño, pero queda atrapada la cabeza retenida, que es más grande. Es obligatorio el parto inmediato, ya que puede producirse una rápida asfixia que conduzca a la muerte. La tracción descendente suave sobre los hombros, en combinación con presión sobre el fondo uterino por parte de un asistente, puede efectuar el parto. En caso de que esto no se logre, el anestesiólogo deberá administrar nitroglicerina o anestesia inhalada para obtener la completa relajación del segmento uterino inferior y del piso pélvico para volver a intentar el parto.
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Si éste aún no se logra, se deben tomar en cuenta las incisiones de Dührssen para preservar la vida del feto. Se hacen incisiones en la porción posterior del cuello uterino en la posición horaria de las 6 para aflojar la cabeza retenida. En ocasiones se requieren incisiones adicionales en las posiciones horarias de las 2 y las 10. Las incisiones de Dührssen liberan la cabeza fetal, pero las consecuencias maternas pueden ser graves y causar hemorragia. Por ello, este procedimiento sólo debe llevarse a cabo en una situación de urgencia. La prevención del atrapamiento de la cabeza puede lograrse mediante el parto de gestaciones viables prematuras de nalgas por vía cesárea.
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C. EXTRACCIÓN COMPLETA DE NALGAS. En la extracción completa de nalgas (figura 19-7), la totalidad del cuerpo se extrae de forma manual. Este procedimiento sólo se utiliza bajo circunstancias de sufrimiento fetal cuando está indicado un parto expedito y bajo ciertas condiciones en un entorno de parto de segundo gemelo en posición distinta a la del vértice después del exitoso parto vaginal del primer gemelo. En la práctica obstétrica moderna, la extracción completa de nalgas se ha visto reemplazada por la cesárea.
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En casos de presentación completa de nalgas o podálica, la extracción se logra tomando primero ambos pies para después hacer una suave presión hacia abajo hasta extraer las nalgas (figura 19-8). Entonces se lleva a cabo una amplia episiotomía en línea media o mediolateral. El médico toma la pelvis fetal suavemente con ambos pulgares colocados a cada lado del sacro. En caso necesario, se gira la columna vertebral hasta encontrarse por debajo de la sínfisis del pubis. Se aplica una presión suave y firme hacia abajo sobre el cuerpo hasta que se observan ambos omóplatos. Los hombros, brazos y cabeza se extraen como en el parto de nalgas parcial.
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Si el feto se encuentra en presentación de nalgas franca, el dedo índice de la mano derecha debe colocarse primero en la ingle anterior del feto y aplicar una suave presión descendente (figura 19-9). A medida que el feto baja dentro de la vía del parto, se inserta el dedo índice en la ingle posterior y se repite la tracción hasta extraer las nalgas por el introito vaginal (figura 19-10). El feto se gira con cuidado hasta que la columna descansa debajo de la sínfisis del pubis. El médico coloca el dedo índice en la fosa poplítea de una pierna y aplica presión hacia arriba y hacia afuera, lo que causa que la rodilla se flexione. A medida que esto sucede, es frecuente que el pie se vea o se palpe con facilidad. Se toma la pierna inferior con firmeza y se extrae con cuidado, para después hacer lo mismo con la pierna opuesta. El resto del cuerpo se extrae como ya se describió en el caso de la presentación podálica.
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D. VERSIÓN PODÁLICA INTERNA. La versión podálica interna ahora se utiliza muy poco a causa de la elevada morbilidad y mortalidad fetal y materna asociadas con el procedimiento. En ocasiones se usa como medida para salvar la vida o en casos de un segundo gemelo que no se encuentra en presentación cefálica (véase el capítulo 17 para el parto del segundo gemelo). La versión podálica interna es la única alternativa al parto por cesárea para la extracción rápida de un segundo gemelo en presentación no cefálica si fracasa la versión cefálica externa. Así, cuando no hay posibilidad de un parto por cesárea o cuando surge una situación potencialmente mortal (hemorragia materna a causa de separación placentaria prematura, sufrimiento fetal, prolapso del cordón umbilical), se puede requerir una versión interna.
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Una situación mortal es la única indicación para la versión podálica interna. El cuello uterino debe estar bien dilatado y las membranas intactas. Un médico experimentado es esencial para llevar a cabo este procedimiento de manera segura. En diversos estudios franceses, se encontró que la versión podálica interna es una técnica confiable y eficaz con un excelente pronóstico materno y fetal a largo plazo.
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La versión podálica interna está contraindicada cuando las membranas están rotas o si hay oligohidramnios, lo que descarta la posibilidad de una versión sin dificultades. El procedimiento no debe llevarse a cabo a través de un cuello uterino parcialmente dilatado ni cuando el útero se encuentra contraído sobre el cuerpo del feto. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que la nitroglicerina intravenosa puede utilizarse para proporcionar una relajación uterina transitoria sin afectar el desenlace tanto para la madre como para el feto.
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La versión podálica interna se asocia con un considerable riesgo de lesiones traumáticas tanto al feto como a la madre. Antes de 1950, cuando este procedimiento se llevaba a cabo con más frecuencia que en la actualidad, la rotura y hemorragia uterinas asociadas provocaban 5% de todas las muertes maternas. Las tasas de mortalidad perinatal eran de 5 a 25% (sobre todo a causa de hemorragia intracerebral traumática y asfixia perinatal. También se vinculaban considerables traumatismos perinatales, incluyendo fracturas de huesos largos, luxaciones, separaciones epifisarias y deficiencias del sistema nervioso central. Por estas razones la versión podálica interna se ha abandonado con raras excepciones a favor de la cesárea.
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Al llevarse a cabo la versión podálica interna, primero se debe colocar una sonda intravenosa para administrar líquidos parenterales, incluyendo sangre. Debe haber sangre de compatibilidad cruzada en el banco de sangre del hospital. Entonces se administra la anestesia para relajar el útero. Se coloca a la paciente en posición dorsal de litotomía. La mano del médico se inserta a través del cuello uterino plenamente dilatado a lo largo del cuerpo del feto hasta identificar ambos pies y se aplica tracción para bajarlos al interior de la pelvis y a través del introito. Después, los pies se asen firmemente. En ese momento se lleva a cabo una amniotomía y se aplica tracción dorsal sobre ambas extremidades inferiores hasta que se extraen ambos pies por la vagina. Se hace la extracción completa de nalgas con el resto del cuerpo (figura 19-11).
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La incidencia de cesárea para el parto de nalgas aumentó de manera continua de alrededor de 30% en 1970 a 85% en 1999. Una revisión reciente de partos de nalgas en California reveló una frecuencia de cesárea de 88%, con más partos vaginales en hospitales docentes públicos y menos en instituciones privadas. Un número cada vez menor de practicantes actuales tiene la destreza necesaria para llevar a cabo un parto vaginal de nalgas, y aunque el personal docente apoya que se impartan estos conocimientos, hay un número insuficiente de partos vaginales de nalgas para enseñar el procedimiento de manera adecuada en la mayoría de las instituciones. Vale la pena indicar que la cesárea de fetos inmaduros o con malformaciones no mejora sus probabilidades de supervivencia perinatal; en estos casos debe llevarse a cabo el parto por vía vaginal.
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Recientemente, el Term Breech Trial Collaborative Group realizó un estudio controlado aleatorizado que comparó las cesáreas planeadas con el parto vaginal en casos seleccionados de embarazos a término con presentación de nalgas. Encontraron que los fetos de mujeres que se habían sometido a cesárea programada estaban en menor probabilidad de morir o de experimentar desenlaces desfavorables en el periodo neonatal inmediato que los fetos de mujeres que habían pasado por un parto vaginal. No hubo diferencia entre ambos grupos en términos de mortalidad materna o morbilidad grave. Concluyeron que una política de cesáreas planeadas dará por resultado siete cesáreas para evitar la muerte o morbilidad grave de un neonato. A causa de los resultados de este estudio, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el parto programado por cesárea para presentaciones persistentes de nalgas a término.