Capítulo 24: Analgesia y anestesia en obstetricia

La analgesia es la pérdida o modulación de la percepción del dolor. Puede ser 1) local y afectar sólo una pequeña área del cuerpo, 2) regional y afectar una porción más amplia del cuerpo o 3) sistémica. La analgesia se logra a través del uso de la hipnosis (sugestión), medicamentos sistémicos, fármacos regionales o fármacos por inhalación.

La anestesia es la pérdida total de la percepción sensorial y puede incluir la pérdida de la conciencia. Se induce mediante diversos agentes y técnicas. En obstetricia, la anestesia regional se obtiene mediante técnicas anestésicas locales (epidural, raquídea) y la anestesia general se logra por medio de medicamentos sistémicos e intubación endotraqueal.

Los términos analgesia y anestesia a veces se confunden dentro del uso común. Analgesia denota aquellos estados en donde sólo participa la modulación de la percepción del dolor. Anestesia implica esos estados en los que se pierde la conciencia mental y la percepción de otras sensaciones. Se han hecho intentos por dividir la anestesia en diversos componentes, que incluyen analgesia, amnesia, relajación y pérdida de la respuesta refleja al dolor. Desde esta perspectiva, la analgesia se puede considerar como un componente de la anestesia.

El uso de las técnicas y medicamentos para proporcionar alivio del dolor en obstetricia requiere de una comprensión versada en sus efectos para garantizar la seguridad tanto de la madre como del feto.

La afirmación de que el dolor debe definirse como la respuesta de la parturienta a los estímulos del trabajo de parto se podría percibir como una discusión meramente académica, porque la coincidencia acerca de una definición del dolor ha eludido por siglos a los eruditos.

No obstante, debería reconocerse que la “respuesta dolorosa” es una respuesta de la personalidad total y no puede diseccionarse en forma sistemática y científica. Los médicos están obligados a proporcionar un trabajo de parto y alumbramiento cómodo o, cuando menos, tolerable. Muchas pacientes están tensas y temerosas al inicio del trabajo de parto, aunque es posible que tengan poca o ninguna incomodidad. El médico debe conocer las opciones para alivio del dolor y responder a las necesidades y deseos de la paciente.

En un principio, se consideraba que la evolución del dolor en la primera etapa del trabajo de parto afectaba los segmentos medulares T11 y T12. La investigación posterior ha determinado que participan los segmentos T10-L1. La incomodidad se asocia con isquemia del útero durante la contracción, al igual que con la dilatación y borramiento del cuello uterino. Las vías sensoriales que transmiten los impulsos nociceptivos de la primera etapa del trabajo de parto incluyen el plexo uterino, el plexo hipogástrico superior, la cadena simpática lumbar y torácica inferior y los segmentos medulares T10-L1.

El dolor en la segunda etapa del trabajo de parto también proviene de la distensión de la vagina y del perineo. Las vías sensoriales de estas áreas provienen de ramas del nervio pudendo a través del nervio dorsal del clítoris, los nervios labiales y los nervios hemorroidales inferiores; éstas son las principales ramas sensoriales del perineo y corren a lo largo de las raíces nerviosas S2, S3 y S4. Sin embargo, es posible que otros nervios, como los ilioinguinales, las ramas genitales de los nervios genitofemorales y las ramas perineales de los nervios cutáneos femorales posteriores, participen en la inervación del perineo.

Aunque la mayor porción del perineo recibe la inervación de las tres ramas principales del nervio pudendo, es posible que la inervación de los otros nervios mencionados sea importante en algunas pacientes. El tipo de dolor que informan puede ser un dolor sordo en la espalda o entrañas (dolor reflejo, quizá del cuello uterino), un cólico en el útero (debido a la contracción del fondo uterino) o una sensación de “desgarro” o “ruptura” en el conducto vaginal inferior o pudendo (debido a la dilatación del cuello uterino y de la vagina).

La distocia, que en general es dolorosa, puede deberse a desproporción fetopélvica; contracciones uterinas tetánicas, prolongadas o arrítmicas; infección durante el parto o muchas otras causas.

En los últimos tres decenios se han hecho avances sustanciales en la calidad y seguridad de la anestesia obstétrica. Las técnicas anticuadas, como el “sueño crepuscular” y la anestesia con mascarilla, se han reconocido como ineficientes e inseguras, y se han reemplazado con la infusión epidural de combinaciones de anestesia narcótica/local y analgesia controlada por la paciente (PCA) durante el trabajo de parto y el posoperatorio. Cuando se requiere, se proporciona anestesia general mediante fármacos de acción corta, con efectos fetales bien conocidos, y la atención cuidadosa se enfoca en el manejo de las vías respiratorias.

La mortalidad materna relacionada con la anestesia se ha reducido diez veces con respecto a la que ocurría en la década de 1950-1959, debido en gran medida a un mayor reconocimiento de los riesgos maternos especiales que se asocian con estos procedimientos. En la actualidad, la tasa total de muertes relacionadas con la anestesia en EU ha llegado a un punto bajo de 1.0 por cada millón de nacimientos vivos, lo cual representa una disminución de cinco veces en comparación con el último decenio. Ahora, es más frecuente que se utilice anestesia local durante el parto por cesárea, que menos nacimientos ocurran en hospitales que atienden menos de 500 partos por año y es más común que se cuente con anestesiólogos y obstetras dentro de las instituciones. En un sentido histórico, las mujeres tienen más probabilidades de morir durante un parto por cesárea cuando se les administra anestesia general que cuando la anestesia es regional. Durante los decenios entre 1970-1979 y 1980-1989, la tasa de mortalidad por caso a causa de anestesia general durante parto por cesárea fue de 32.3 por cada millón y la tasa para anestesia regional fue de 1.9 por millón. Así, 17 mujeres con anestesia general murieron por cada una que murió por anestesia regional. Para la década de 1990-1999, la proporción disminuyó a 6 a 1. En la primera década del siglo xxi, la tasa de mortalidad por caso debida a anestesia general durante el parto por cesárea ha descendido a 6.5 por millón y, para la anestesia regional, ha ascendido ligeramente a 3.8. El riesgo relativo de la anestesia general en comparación con la regional disminuyó a 1.7. Actualmente, la anestesia general parece casi tan segura como la anestesia raquídea o epidural para el parto por cesárea. La reducción en las muertes relacionadas con anestesia general se puede atribuir a mejor vigilancia anestésica, mejor manejo de las vías respiratorias difíciles y de los errores en intubación, y a la pericia en el uso de mascarilla laríngea de intubación y otros dispositivos relacionados. Las dificultades con la intubación, broncoaspiración e hipoxemia que conducen a paro cardiorrespiratorio son las principales causas de muerte materna relacionada con anestesia general. Y las principales causas de muertes maternas debidas a anestesia regional son un bloqueo raquídeo o espinal alto, insuficiencia respiratoria y reacción a los fármacos.

Otro elemento de preocupación es que la mortalidad materna total (sin relación específica con la anestesia) ha aumentado en EU desde 1985. Este incremento es más notable en las parturientas mayores (mujeres de más de 35 años), en particular en aquellas de raza negra. La miocardiopatía, hipertensión, obesidad y hemorragia son las principales etiologías que se asocian con el incremento en las tasas de mortalidad y son factores importantes que debe considerar el anestesiólogo.

Métodos psicoprofilácticos

Se han desarrollado tres técnicas psicológicas diferentes como medio de facilitar el proceso del parto y de convertirlo en una experiencia emocional positiva: el “parto natural”, la psicoprofilaxis y la hipnosis. Grantly Dick-Read desarrolló el llamado parto natural a principios del decenio de 1930-1939 y lo popularizó en su libro Childbirth Without Fear (Parto sin temor). El abordaje de Dick-Read enfatizaba la reducción de la tensión para inducir la relajación. Velvovski desarrolló la técnica psicoprofiláctica y publicó los resultados de su trabajo en Rusia en 1950. En la Unión Soviética a mediados de la década de 1950-1959, se volvió evidente que la psicoprofilaxis obstétrica era un sustitutivo útil para la anestesia deficiente y peligrosa que se utilizaba para el trabajo de parto y alumbramiento. Lamaze introdujo después este método en Francia. La hipnosis para el alivio del dolor ha tenido momentos periódicos de popularidad desde principios del siglo diecinueve y depende del poder de la sugestión.

Muchos obstetras afirman que la psicoprofilaxis puede eliminar en gran medida el dolor del parto al reducir el reconocimiento cortical de los impulsos dolorosos en lugar de deprimir la función de la corteza, como ocurre con la analgesia inducida por fármacos. La relajación, sugestión, concentración y motivación son factores que se superponen a otros métodos de preparación para el parto. Algunos de ellos se relacionan de manera estrecha con la hipnosis.

Estas técnicas pueden reducir de manera significativa la ansiedad, la tensión y el temor. Proporcionan a la parturienta una comprensión valiosa sobre los cambios fisiológicos que ocurren durante el trabajo de parto y el parto. Además, dan oportunidad de una comprensión y comunicación más estrecha entre la paciente y su pareja, quien puede ser una importante fuente de apoyo para ella durante el proceso estresante del parto. Si las técnicas psicofísicas sólo logran esto, merecen el apoyo del obstetra.

Los estudios que intentan evaluar la eficacia de las técnicas psicofísicas han informado resultados muy divergentes, con rangos que van desde 10-20% hasta niveles altos de 70-80%. La parturienta misma es la que mejor puede juzgar el beneficio general, con validación de las observaciones de los profesionales que atienden el parto. Como sin duda ocurre con otros aspectos de la práctica médica en los que los aspectos emocionales y los informes subjetivos están implicados en la valoración de tipos específicos de terapia, la personalidad y nivel de entusiasmo del médico pueden influir en gran medida las reacciones del paciente a un tratamiento determinado. Los profesionales escépticos de las técnicas psicoprofilácticas no pueden esperar gran cosa de su uso.

Ninguna de estas técnicas psicofísicas debe imponerse en una paciente, aun cuando el profesional médico esté muy calificado. No debe hacerse que la paciente sienta que ha fracasado si no elige terminar el trabajo de parto y el alumbramiento sin medicamentos analgésicos. Es necesario aclararle desde el principio que lo esperado es que pida ayuda si siente que lo desea o necesita. En términos generales, las técnicas psicoprofilácticas deberían verse como auxiliares para otros métodos analgésicos, en lugar de como sustitutivos de ellos.

La eficacia de la hipnosis se debe parcialmente a mecanismos bien conocidos, aunque comprendidos de manera incompleta, en los que los procesos emocionales y centrales de otro tipo pueden influir en las respuestas generales de una persona a la experiencia del dolor. La sugestión verbal y la estimulación somatosensorial pueden ayudar a aliviar la incomodidad que se asocia con la primera etapa del trabajo de parto. Además, es posible que los estados hipnóticos proporcionen analgesia y amnesia de las experiencias perturbadoras y provocadoras de ansiedad. Por último, las técnicas hipnóticas quizá mejoren sustancialmente la perspectiva y comportamiento de la parturienta al reducir el temor y el recelo. Sin embargo, deben considerarse ciertos elementos prácticos en relación con la hipnosis porque, con frecuencia, el tiempo que se necesita para establecer una relación adecuada entre el médico y la paciente es mayor del que se dispone en el curso de una práctica médica llena de ocupaciones.

Comentarios y precauciones generales

1. Si la paciente está preparada en términos psicológicos para su experiencia, requerirá menos medicamentos. Anticipe y disipe sus temores durante el periodo prenatal y al inicio del trabajo de parto. Nunca prometa un parto indoloro.

2. Individualice el tratamiento para cada paciente, porque cada una reacciona de modo diferente. Pueden ocurrir reacciones desfavorables a cualquier fármaco.

3. Conozca el fármaco que intenta administrar. Familiarícese con sus limitaciones, peligros y contraindicaciones, al igual que con sus ventajas.

4. Todos los analgésicos que se administren a la madre cruzarán la placenta. Los medicamentos sistémicos producen concentraciones más altas en la sangre de la madre y el feto que los fármacos que se administran de manera regional. Muchas sustancias tienen efectos depresores del sistema nervioso central. Aunque es posible que tengan el efecto deseado en la madre, también pueden ejercer un efecto depresor de leve a intenso en el feto o recién nacido.

El fármaco ideal tendrá el efecto benéfico óptimo en la madre y un efecto depresor mínimo en el hijo. Ninguno de los narcóticos y sedantes disponibles en la actualidad dentro de la obstetricia tiene efectos maternos selectivos. La administración regional de anestésicos locales logra en gran medida esta meta debido a que las bajas concentraciones séricas maternas que se producen exponen al feto a cantidades insignificantes de los fármacos.

Aspectos farmacológicos

A. Vía de administración

Las técnicas sistémicas de analgesia y anestesia incluyen tanto la vía de administración oral como la parenteral. La administración parenteral incluye la inyección subcutánea, la intramuscular y la intravenosa. Los sedantes, tranquilizantes y analgésicos se administran en general mediante inyección intramuscular. En algunos casos se prefiere la vía intravenosa.

Las ventajas de la administración intravenosa son: 1) evitación de las tasas variables de captación debido a suministro vascular deficiente en la grasa o el músculo; 2) rápido inicio del efecto; 3) ajuste de la dosis necesaria para lograr la respuesta clínica que evita el “efecto máximo” de un bolo intramuscular y 4) dosis efectivas menores debido al inicio más rápido de la acción.

Las desventajas de la administración intravenosa son la inyección arterial inadvertida y el efecto depresor de la sobredosis, pero la ventaja de las dosis menores supera las desventajas.

Siempre administre la menor concentración y dosis para obtener la respuesta clínica deseada.

B. Factores físicos y químicos

Los anestésicos penetran las células al atravesar los límites de la membrana lipídica. Esta membrana no es permeable a los fármacos con carga (ionizados), pero sí lo es a las formas no ionizadas de las sustancias. Gran parte de la transferencia total del medicamento depende del grado de liposolubilidad, por lo que los anestésicos locales se caracterizan por anillos aromáticos que son lipofílicos y todos son liposolubles. El radical amino intermedio de un anestésico local es una base débil que en las soluciones acuosas existe parcialmente como un anión libre no disociado y, en parte, como un catión disociado. La figura 24-1 presenta el equilibrio de tal existencia y la ecuación de Henderson-Hasselbach, con la que se puede determinar la proporción del anestésico en las formas con y sin carga. Es importante la proporción del catión con respecto al anión o base, porque la forma aniónica es responsable de la penetración y difusión del anestésico local en el tejido, en tanto que la forma catiónica es responsable de la analgesia local cuando el fármaco entra en contacto con el sitio de acción dentro del canal de sodio en el axolema.

El pK_a de un fármaco es el pH al cual ocurren proporciones iguales de las formas aniónica libre y catiónica. La mayoría de los anestésicos locales que se utilizan para la analgesia en obstetricia tienen valores de pK_a que van de 7.7 a 9.1 (cuadro 24-1). Debido a que el pH de la sangre materna es igual o mayor a 7.4, el pK_a del anestésico local es tan cercano que los cambios significativos en el equilibrio ácido-base materno y fetal pueden resultar en cambios en la forma aniónica con respecto a la forma catiónica del fármaco. Por ejemplo, la elevación del pH modifica una cantidad específica de la forma catiónica del anestésico local con respecto a la forma aniónica; por el contrario, una disminución en el pH genera más de la forma catiónica.

Los factores físicos son importantes en la transferencia del fármaco. Las sustancias con peso molecular (MW) menor a 600 cruzan la placenta sin dificultad, en tanto que aquellas con MW superior a 1 000 no lo hacen. Una molécula como la digoxina (MW 780.95) cruza de manera muy deficiente la placenta ovina. Los pesos moleculares de la mayoría de los anestésicos locales están en el rango de 200 a 300. Desde el aspecto físico, la mayoría de los anestésicos locales cruzan la barrera materno-fetal por simple difusión, de acuerdo con los principios de la ley de Fick (figura 24-2), que señala que la velocidad de difusión de un fármaco depende del gradiente de concentración de la sustancia entre los compartimentos maternos y fetales y la relación del grosor y superficie total disponible para la transferencia.

C. Transferencia placentaria

Otros factores aparte de las propiedades físicas o químicas de una sustancia pueden afectar su transferencia a través de la placenta; estos factores incluyen la velocidad y ruta de administración y la distribución, metabolismo y excreción del fármaco por la madre y el feto. La ley de Fick parece ser un método simple para determinar la transferencia de fármacos, pero existen otros aspectos complejos: el flujo sanguíneo diferencial al otro lado de la placenta, el volumen de la sangre materna y fetal, y diversos cortocircuitos en el espacio intervelloso que son determinantes principales de la cantidad de fármaco que puede recibir un feto. Ciertos trastornos maternos, como la enfermedad cardiovascular hipertensiva, la diabetes y la preeclampsia-eclampsia, pueden alterar el flujo de sangre de la placenta y afectar de algún modo la amplitud de distribución del fármaco.

A medida que madura la placenta, el grosor de la capa del epitelio trofoblástico se reduce en forma progresiva. Esta disminución puede causar que se reduzca 10 veces el espesor de las capas de tejido entre los compartimentos maternos y fetales (desde 25 μm al inicio de la gestación a 2 μm al término en algunas especies). Al progresar la gestación, también aumenta el área superficial de la placenta. Al término, estos cambios en la estructura física tienden a favorecer mayor transferencia de los medicamentos a través de la placenta.

El pH de la sangre en ambos lados de la placenta afecta la transferencia placentaria; normalmente, el pH de la sangre en el lado fetal de la placenta es de 0.1-0.2 U menos que en el lado materno. En consecuencia, el paso del fármaco a la unidad fetal produce una tendencia a que exista mayor cantidad de la sustancia en estado ionizado. Debido a que el equilibrio materno-fetal se establece sólo entre la fracción no ionizada de la sustancia en cualquier lado de la barrera, este diferencial fisiológico hará más expedita la transferencia materno-fetal del fármaco. Con la mayor cantidad de medicamento en forma ionizada en la unidad fetal, el nuevo equilibrio que surge produce que en el feto haya mayor carga total del fármaco (la forma ionizada más la no ionizada). Debido a que los valores de pK_a de los anestésicos locales de uso más común son similares al pH de la sangre materna, estos agentes tienden a acumularse en el lado fetal de la placenta; esto también ocurre con otros fármacos básicos, como morfina, meperidina y propranolol. La reducción adicional en el pH fetal conduce a atrapamiento adicional del medicamento en el feto. En el caso de fármacos ácidos (p. ej., tiopental), el cambio en la concentración total del fármaco va en dirección contraria; es decir, hacia el lado materno de la placenta.

En resumen, la velocidad de transferencia de un fármaco se gobierna principalmente por: 1) liposolubilidad, 2) grado de ionización de la sustancia, 3) flujo sanguíneo placentario, 4) peso molecular, 5) metabolismo placentario y 6) enlace con proteínas.

D. Distribución fetal

Después de que un fármaco que se deposita en el compartimento materno atraviesa la barrera materno-fetal, la sustancia debe llegar al feto y distribuirse (figura 24-3). La respuesta del feto y recién nacido depende de la concentración del fármaco en los órganos sumamente irrigados, como el cerebro, el corazón y el hígado. Los medicamentos que se transmiten del compartimento materno al fetal se diluyen antes de distribuirse a los diversos órganos vitales del feto. Alrededor de 85% de la sangre en la vena umbilical, que pasa de la placenta al feto, atraviesa el hígado fetal y luego ingresa a la vena cava inferior; el 15% restante rodea el hígado e ingresa a la vena cava principalmente a través del conducto venoso. Una combinación de la sangre que proviene de las extremidades inferiores, las vísceras abdominales, las extremidades superiores y el tórax reduce adicionalmente la concentración del fármaco. La sangre de la aurícula derecha pasa de derecha a izquierda a través del orificio oval hacia la aurícula izquierda, lo cual da por resultado una concentración final en el lado izquierdo del corazón que es apenas un poco menor que aquella que se encuentra en la vena cava.

La cantidad de fármaco que llega finalmente a un órgano vital se relaciona con la irrigación sanguínea a ese órgano. Debido a que el sistema nervioso central es el órgano fetal con mayor vascularización, recibe la mayor cantidad de la sustancia. Una vez que el medicamento llega al hígado fetal, puede fijarse a proteínas o metabolizarse.

La captación del fármaco en los tejidos fetales puede ser muy rápida después de la administración intravenosa o epidural. Se han encontrado concentraciones de anestésicos locales en los tejidos fetales desde 1-2 minutos después de la inyección. La liposolubilidad de un fármaco es importante para desarrollar concentraciones en ciertos órganos con alto contenido de lípidos, como las glándulas suprarrenales, ovarios, hígado y cerebro.

El metabolismo y excreción de la sustancia son las características finales de la distribución en el feto. El hígado fetal puede metabolizar los fármacos y numerosos sustratos desde el segundo trimestre, una capacidad que mejora al llegar a término. Los narcóticos y sedantes se metabolizan con mucha mayor lentitud en el hígado del feto, lo cual produce un efecto prolongado de estos medicamentos en el recién nacido que se expuso a las sustancias dentro del útero; por último, la capacidad del feto para excretar los medicamentos también es menor debido a una reducción en la función renal.

Analgésicos y anestésicos sistémicos

A. Sedantes (hipnóticos)

El principal uso de los sedantes-hipnóticos es producir somnolencia. Durante muchos años, estos fármacos eran los únicos disponibles para reducir la ansiedad e inducir somnolencia. La fase latente de la primera etapa del trabajo de parto se puede manejar ya sea mediante apoyo psicológico solo o utilizando compuestos sedantes-hipnóticos. Asimismo, es posible complementar el apoyo psicológico con estos fármacos. Cuando se utilizan de manera adecuada, estas sustancias inducen tranquilidad y mayor sensación de bienestar. Son analgésicos poco eficaces y no elevan de manera apreciable el umbral de dolor en los sujetos conscientes. No provocan amnesia. Es posible que las grandes dosis de sedantes vuelvan más lento el trabajo de parto, en especial si se administran demasiado pronto en la primera etapa.

El uso de barbitúricos por sí solos para la analgesia en obstetricia no es una práctica común y debería desalentarse. La dosis requerida es peligrosa para el feto, que es sumamente sensible a la depresión del sistema nervioso central que provocan estos medicamentos. La apnea periódica, e incluso la supresión de todos los movimientos, tienen una duración mayor que los efectos de los barbitúricos en la madre.

B. Tranquilizantes y amnésicos

Estos fármacos se utilizan principalmente para aliviar el temor y la ansiedad, y para producir un estado de tranquilidad. Además, pueden potenciar los efectos de otros sedantes. A menudo se afirma que este grupo de agentes tienen un efecto de potenciación de los analgésicos, pero eso no se ha demostrado de manera definitiva. La hidroxizina y el diazepam son tranquilizantes-amnésicos populares. La escopolamina, que en el pasado era muy popular en obstetricia, no produce analgesia, pero tiene un leve efecto sedante y un efecto amnésico notable; este último fármaco ya no se utiliza porque la amnesia que produce es excesiva y prolongada. El diazepam debe evitarse durante el trabajo de parto porque tiene una larga vida media que es incluso más prolongada en el neonato. El diazepam cruza con facilidad la barrera placentaria y se encuentra en concentraciones importantes en la sangre fetal. En la actualidad no se recomienda el diazepam si el neonato es prematuro debido a la amenaza de la ictericia nuclear. Otros efectos secundarios potenciales que se relacionan con el uso de diazepam son hipotonía fetal, hipotermia y pérdida de la variabilidad latido a latido en la frecuencia cardiaca del feto.

Una de las controversias acerca de las preocupaciones asociadas con el diazepam es el contenido de amortiguadores de benzoato de socio y ácido benzoico. Ambos compuestos son potentes desacopladores del complejo bilirrubina-albúmina, y algunos investigadores han sugerido que es posible que el neonato sea más susceptible a la ictericia nuclear debido a un aumento en la concentración de bilirrubina libre circulante. Sin embargo, debido a que el diazepam es eficaz para el tratamiento de los trastornos convulsivos, abstinencia de opiáceos y tétanos en el recién nacido humano, y debido a que se le considera como un complemento útil en la analgesia obstétrica, se emprendió un estudio con animales en el que se inyectaron cantidades comparables de benzoato de sodio para determinar si inducían la producción de cantidades significativas de bilirrubina disponible en la circulación. El midazolam, una benzodiacepina hidrosoluble de acción corta, parece carecer de los efectos neonatales que se observan con el diazepam y se depura con mayor rapidez. En dosis pequeñas, puede convertirse en un ansiolítico útil para la paciente en trabajo de parto. El midazolam es 3 a 4 veces más potente que el diazepam y tiene una breve demora en el inicio de su efecto sedante después de inyectarlo por vía intravenosa. Las dosis deben mantenerse por debajo de 0.075 mg/kg para evitar una amnesia anterógrada excesiva.

C. Analgésicos narcóticos

Los fármacos analgésicos sistémicos (incluyendo los narcóticos) se emplean comúnmente en la primera etapa del trabajo de parto porque producen tanto un estado de analgesia como elevación del estado de ánimo. Los medicamentos más favorecidos son la codeína, 60 mg por vía intramuscular, o meperidina, 50-100 mg intramuscular o 25-50 mg (con ajuste de la dosis) por vía intravenosa. La combinación de morfina y escopolamina fue popular en algún tiempo por su efecto de “sueño crepuscular”, pero en la actualidad se usa pocas veces. Los efectos indeseables comunes de esta combinación de fármacos son náusea y vómito, supresión de la tos, estasis intestinal y disminución en la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas al inicio de la primera etapa del trabajo de parto. Asimismo, la amnesia es excesiva en estas pacientes.

La morfina no se emplea en pacientes en trabajo activo de parto debido a la depresión respiratoria excesiva que se observa en el neonato, en comparación con dosis equipotentes de otros narcóticos. Los fetos jóvenes o pequeños para la edad gestacional o que han sufrido traumatismo o un trabajo de parto largo son más susceptibles a la narcosis.

El fentanilo es un narcótico sintético popular que se ha empleado en obstetricia tanto en forma sistémica como en la administración epidural. Su uso en el compartimento epidural ha tenido buen éxito cuando se combina con pequeñas cantidades y bajas concentraciones de bupivacaína. Los datos que apoyan su uso provienen tanto de Europa como de EU.

El sufentanilo es un derivado del fentanilo que tiene mayor potencia y lipofilia. Se le utiliza ampliamente para la analgesia intratecal y epidural durante el trabajo de parto. Los efectos adversos potenciales de este fármaco incluyen posibles acumulaciones en la placenta y depresión respiratoria en el neonato. La adición de sufentanilo a la bupivacaína intratecal o epidural mejora la analgesia durante el trabajo y tiene un inicio más rápido y mayor duración cuando se compara con la bupivacaína sola. La dosis usual es de 3-5 μm intratecal y 10-15 μm epidural.

El remifentanilo es un opioide sintético nuevo de acción ultrabreve, con inicio rápido (cerca de un minuto) después de la administración intravenosa. Se metaboliza con rapidez por medio de esterasas sanguíneas e hísticas inespecíficas, sin depender de la función renal o hepática y, en consecuencia, no se acumula en el feto. Estas características de inicio y eliminación rápidas facilitan su uso eficiente y seguro durante el trabajo de parto. El remifentanilo se ha administrado en la analgesia intravenosa del trabajo de parto utilizando diversos métodos, incluyendo infusión basal, PCA en bolo (con o sin infusión basal) e infusiones controladas por objetivo.

El butorfanol (Stadol) es un analgésico sintético parenteral que tiene propiedades agonistas y antagonistas de los opioides. Es cinco veces más potente que la morfina y 40 veces más potente que la meperidina. Las dosis típicas son de 1-2 mg intravenosa o intramuscular, cada 3-4 horas. El inicio de la analgesia ocurre en unos cuantos minutos después de la administración intravenosa. Provoca menos depresión respiratoria en comparación con una dosis equivalente de morfina, debido al efecto máximo por sus propiedades agonistas-antagonistas. Esta propiedad logra que el butorfanol sea particularmente útil en la analgesia del trabajo de parto, en el que la depresión del feto/neonato constituye una preocupación.

La nalbufina (Nubain) es un opiáceo agonista/antagonista mixto parecido al butorfanol que se utiliza comúnmente en la analgesia parenteral del trabajo de parto. Su potencia es equivalente a la de la morfina con base en los miligramos. El inicio de su acción luego de inyectarla por vía intravenosa es de 2-3 minutos, con duración de 5-6 horas. La dosis usual es de 10-20 mg por vía intravenosa, cada 4-6 horas. Se metaboliza de manera predominante en el hígado y se excreta por medio del riñón.

D. Tiobarbitúrico

Los anestésicos intravenosos como el tiopental y el tiamilal se emplean ampliamente en cirugía general. Sin embargo, menos de cuatro minutos después de inyectar el tiobarbitúrico en la vena de la madre, las concentraciones del fármaco en la sangre de la madre y del feto serán iguales. Con una dosis de 1.5-2 mg/kg, madre perderá la conciencia y los reflejos protectores de las vías respiratorias; en consecuencia, sólo debe utilizarse en asociación con anestesia endotraqueal general. Las dosis de tiopental de 3-4 mg/kg se emplean para la inducción de anestesia general.

E. Propofol

El propofol es un agente de inducción más reciente que se introdujo a la práctica en EU a inicios del decenio de 1990-1999. Como fármaco de inducción es similar a los barbitúricos en cuanto a la depresión cardiaca leve y la pérdida del tono periférico. Ofrece las ventajas de una depuración rápida, corta duración de la acción, propiedades antieméticas y menor riesgo de reactividad de las vías respiratorias. Es una sustancia ideal para la inducción de anestesia general a una dosis de 2 mg/kg en las parturientas. También se puede utilizar en incrementos de 10 a 20 mg durante la cirugía con bloqueo regional para el tratamiento de la náusea y el vómito. Las puntuaciones de Apgar y la gasometría umbilical en el neonato son similares luego de la inducción con propofol o con barbitúricos.

F. Etomidato

El etomidato es un fármaco intravenoso para inducción que se ha empleado en anestesia obstétrica desde 1979. Produce inicio rápido de la anestesia con efectos cardiopulmonares mínimos, esta propiedad lo vuelve un agente ideal para las parturientas con inestabilidad hemodinámica o que no tolerarían bien las aberraciones hemodinámicas. Con una dosis de inducción de 0.2-0.3 mg/kg, el etomidato presenta una rápida hidrólisis que conduce a una pronta recuperación. El etomidato cruza la placenta con rapidez; empero, se han informado grandes variaciones en el cociente UV/MV (vena umbilical/vena materna) (0.04-0.05). El etomidato puede causar dolor en el sitio de inyección y movimientos musculares involuntarios en algunos pacientes.

G. Ketamina

La ketamina, que es un derivado de la fenciclidina, produce anestesia por medio de la interrupción disociativa de las vías aferentes con respecto a la percepción cortical. Se ha convertido en una sustancia auxiliar útil y de amplio uso en obstetricia debido a que es posible mantener el estado cardiovascular y la irrigación sanguínea al útero en la madre. Con bajas dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg se puede obtener una analgesia efectiva en la madre, pero sin que pierda la conciencia o los reflejos protectores. Sin embargo, el margen de seguridad es estrecho, de modo que sólo la deben emplear aquellos médicos que puedan asegurar y proteger con facilidad la vía respiratoria si ocurre pérdida de la conciencia. En los partos por cesárea, es posible obtener inducción anestésica general con 1-2 mg/kg por vía intravenosa. La ketamina estimula el aparato cardiovascular para mantener la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco. Es útil en casos de pérdida importante de sangre, cuando se requiere inducción de anestesia general; sin embargo, tiene efectos alucinógenos significativos que limitan su utilidad en obstetricia.

H. Anestésicos por inhalación

Los anestésicos por inhalación se administran como un componente de la anestesia general. En el pasado, este tipo de anestésicos se administraban durante el trabajo de parto en concentraciones subanestésicas para tratar el dolor de las contracciones, pero ya no se les emplea para esta indicación. La administración de estos gases por medio de mascarilla a una paciente consciente en trabajo de parto puede conducir a obstrucción de las vías respiratorias, broncoaspiración e hipoxia. Asimismo, los gases vaporizados contaminarían de manera inaceptable el ambiente en la sala de partos, debido a que no es posible depurar de manera eficiente el escape de gases en la sala. Por último, de todos los anestésicos volátiles que se utilizan en la actualidad, sólo el óxido nitroso (N₂O) tiene propiedades analgésicas en concentraciones subanestésicas.

Los anestésicos por inhalación de uso más común en el embarazo son el óxido nitroso, el sevoflurano, el desflurano y el isoflurano. Todos estos fármacos cruzan fácilmente la placenta y producen concentraciones importantes en la sangre del feto. Durante la exposición breve a los gases anestésicos que se administran a la madre, el feto no sufre una afectación adversa. El gasto cardiaco fetal se reduce ligeramente con estas sustancias, pero no se afecta el flujo de sangre a los órganos esenciales y no cambia el estado ácido-base del feto. La exposición a concentraciones alveolares mínimas de gases anestésicos durante más de 15 minutos se asocia con reducción en las puntuaciones de Apgar, pero otros parámetros del bienestar fetal y neonatal no presentan afectación.

La parturienta a término es más sensible a los efectos anestésicos de todas las sustancias inhalables, presumiblemente como resultado de las mayores concentraciones de progesterona. Este incremento de 20-30% en sensibilidad, en comparación con las mujeres no embarazadas, coloca a la paciente en mayor riesgo de obnubilación y broncoaspiración; por ende, no deben administrarse estos fármacos sin estar preparados para la intubación endotraqueal. Los agentes volátiles, excepto el N₂O, producen relajación uterina y deben evitarse las concentraciones elevadas durante el parto para prevenir la atonía uterina y la hemorragia posparto. En bajas concentraciones (<1%), producen amnesia, y sus efectos tocolíticos se pueden contrarrestar con facilidad por medio de infusiones estándar de oxitocina (Pitocin).

La anestesia regional se obtiene por medio de la inyección de un anestésico local (cuadro 24-2) alrededor de los nervios que atraviesan de los segmentos raquídeos a los nervios periféricos responsables de la inervación sensorial de una parte del cuerpo. En fechas más recientes, los narcóticos se han añadido a los anestésicos locales para mejorar la analgesia y reducir algunos de los efectos colaterales de estos últimos. Los tipos de anestesia regional por bloqueo que se utilizan en obstetricia incluyen los siguientes: 1) bloqueo epidural lumbar y bloqueo epidural caudal, 2) bloqueo subaracnoideo (raquídeo), 3) bloqueo epidural-raquídeo combinado y 4) bloqueo del pudendo.

La infiltración de fármacos anestésicos locales y la analgesia del pudendo conllevan riesgos mínimos. Los peligros aumentan de acuerdo a la cantidad de sustancia que se utilice. La seguridad e idoneidad de la anestesia regional dependen de la selección apropiada del medicamento y de la paciente y del conocimiento, experiencia y pericia del obstetra-ginecólogo en el diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones. La anestesia conductiva mayor y la anestesia general en obstetricia requieren de conocimientos y habilidades especializados, junto con una vigilancia estrecha materno-fetal. El campo de conocimiento se ha desarrollado como una subespecialidad dentro de la anestesia, lo cual refleja la necesidad de una comprensión especializada de la paciente obstétrica y de su respuesta, al igual que de las respuestas fetales a la anestesia.

Selección de las pacientes

La anestesia regional es apropiada para la analgesia del trabajo de parto, de la cesárea y de otros procedimientos quirúrgicos obstétricos (ligadura de trompas posparto, cerclaje cervical). La mayoría de las pacientes prefieren estar despiertas; sin embargo, en ocasiones se toma la decisión de proporcionar anestesia general.

El anestesiólogo valorará a la paciente para determinar los riesgos relativos de la anestesia general en comparación con la regional. Por ejemplo, es posible que algunas formas de cardiopatía valvular hagan que la anestesia regional por bloqueo esté contraindicada y es posible que la anestesia general se considere más apropiada. Otras contraindicaciones para la anestesia regional incluyen infección, coagulopatía, hipovolemia, enfermedad neurológica progresiva y negativa de la paciente.

Preparación de la paciente

La mujer bien informada y que tiene un buen rapport con su médico generalmente es una candidata tranquila y cooperativa para la anestesia regional o general. Es necesario informar desde el principio del embarazo a la paciente y a su pareja sobre las opciones de anestesia para el trabajo de parto, al igual que sobre el parto por cesárea si surgieran circunstancias que lo requieran. Desde el inicio del embarazo el anestesiólogo puede participar en el manejo del embarazo, si la paciente tiene preocupaciones especiales con respecto a la anestesia (antecedentes familiares de riesgo en la anestesia, cirugía previa de la espalda, problemas de coagulación). Algunos hospitales cuentan con clínicas de preevaluación para la anestesia obstétrica que se ocupan de las preocupaciones de tales pacientes.

Sustancias anestésicas locales

Un fármaco anestésico local bloquea el potencial de acción de los nervios cuando los axones se exponen al medicamento. Los fármacos anestésicos locales actúan modificando la permeabilidad iónica de la membrana celular para estabilizar su potencial de reposo. Mientras más pequeña es la fibra nerviosa, más sensible es a los anestésicos locales debido a que la susceptibilidad de las fibras nerviosas individuales es inversamente proporcional al diámetro transversal de las fibras. En consecuencia, con la anestesia regional, la percepción de la paciente al tacto superficial, dolor y temperatura, y su capacidad de control vasomotor, se reducen más pronto y con menor concentración del fármaco que su percepción de la presión o del funcionamiento de los nervios motores sobre los músculos estriados. La excepción a esta regla es la sensibilidad de las fibras autónomas que se bloquean con la menor concentración de anestésico local, a pesar de ser más grandes que algunos nervios sensoriales.

Sólo son aceptables aquellos anestésicos completamente reversibles, no irritantes y que causan una toxicidad mínima. Otras propiedades deseables de los anestésicos regionales incluyen la rapidez de inicio, predictibilidad de la duración y facilidad de esterilización. El cuadro 24-2 resume las sustancias anestésicas locales que se utilizan en obstetricia y ginecología, junto con sus usos y dosis.

Todos los anestésicos locales tienen efectos secundarios indeseables relacionados con la dosis cuando se absorben a nivel sistémico. Todos estos fármacos tienen la capacidad de estimular el sistema nervioso central y causar bradicardia, hipertensión o estimulación respiratoria al nivel medular. Lo que es más, pueden causar ansiedad, agitación o convulsiones al nivel cortical o subcortical. Esta respuesta estimula las convulsiones de gran mal, debido a que le siguen depresión, pérdida del control vasomotor, hipotensión, depresión respiratoria y coma. Tales episodios de depresión cardiovascular indirecta a menudo se acentúan por un efecto directo de vasodilatación y depresión del miocardio. Esto último es comparable a la acción de la quinidina. Este efecto explica por qué la lidocaína es útil para el tratamiento de ciertas arritmias cardiacas.

La cloroprocaína es un derivado de éster que fue popular en los años setenta del siglo pasado principalmente debido a su rápido inicio y a la breve duración de su acción y por su baja toxicidad para el feto. Se le metaboliza a través de la colinesterasa plasmática y, en consecuencia, no demanda la degradación de las enzimas hepáticas, como ocurre con los derivados de aminas que son más complejos y de acción más prolongada. La cloroprocaína tiene una vida media de 21 segundos en sangre adulta y de 43 segundos en la sangre neonatal. Los efectos tóxicos directos sobre el feto se reducen debido a que existe menos fármaco disponible para transferencia en el compartimento materno.

La potencia de la cloroprocaína es comparable a la de la lidocaína y mepivacaína, y es tres veces más potente que la procaína. El promedio de inicio de su acción va de 6 a 12 minutos y persiste por 30 a 60 minutos, dependiendo de la dosis. Es frecuente que la cloroprocaína se utilice para las cesáreas urgentes cuando ya se ha colocado una sonda epidural, a fin de evitar la anestesia general.

La bupivacaína, el anestésico local derivado del grupo amina, se relaciona con la lidocaína y con la mepivacaína, pero tiene algunas propiedades psicofísicas muy diferentes. Tiene una liposolubilidad mucho mayor, un mayor grado de fijación a la proteína plasmática materna y una duración más prolongada. Más que con otros anestésicos locales, es posible reducir la concentración de bupivacaína para producir un bloqueo sensorial con bloqueo motor mínimo. Debido a que la inyección de bupivacaína para el alivio del dolor del trabajo de parto se utiliza ahora en la forma de una administración continua de pequeños volúmenes y concentración mínima a través de un mecanismo de bomba, en la actualidad son raras las complicaciones que antes motivaban preocupación, como la hipotensión y las convulsiones.

Es preciso hacer una advertencia acerca de la administración de bupivacaína para el parto por cesárea. Se ha observado que este fármaco ha tenido relación con ciertas catástrofes cardiovasculares asociadas con la inyección inicial de la sustancia, como paros cardiacos que fueron refractarios a los intentos completos y apropiados de reanimación. Aunque estas desgracias son raras, el profesional debe saber que no debe inyectar más de 5 ml del fármaco en una sola administración, sino que debe esperar de 4 a 5 minutos y luego repetir el procedimiento hasta suministrar el volumen deseado. La concentración máxima de bupivacaína que permite ahora la Food and Drug Administration (FDA) para la anestesia epidural en obstetricia es de 0.5%. La dosis de más de 3 mg/kg se considera en la actualidad como una dosis tóxica. Es posible aumentar la seguridad de este fármaco si se administra en dosis fraccionadas (p. ej., 5 ml cada 5 minutos).

La ropivacaína es el anestésico local de amida más reciente que se introdujo al mercado estadounidense a mediados del decenio de 1990-1999. Es menos liposoluble que la bupivacaína y los estudios iniciales sugerían que producía menor bloqueo motor y que era menos cardiotóxico que su homólogo bupivacaína. Los estudios posteriores han sido menos convincentes en cuanto a documentar una mejoría en eficacia y seguridad, pero en algunas instituciones se ha reemplazado a la bupivacaína con ropivacaína. En la actualidad se realiza un estudio continuo acerca de la seguridad y eficacia de la levobupivacaína, el isómero levógiro de la bupivacaína, que quizá resulte ser menos cardiotóxico que la molécula racémica de la que procede. Estos dos anestésicos de amida más novedosos se utilizan en dosis y concentraciones similares a las de la bupivacaína.

Analgesia por infiltración local

La infiltración en los tejidos locales de soluciones diluidas de fármacos anestésicos produce en general resultados satisfactorios debido a que los objetivos son fibras nerviosas delgadas. No obstante, deben tenerse en consideración los peligros de toxicidad sistémica cuando se anestesian grandes áreas o cuando es necesario reinyectar. Por ende, una buena práctica consiste en calcular los miligramos de la sustancia y el volumen de la solución que quizá se requiera para mantener la dosificación total debajo de la dosis tóxica aceptada.

Está contraindicado realizar la infiltración en o cerca de un área inflamada. Es posible que después de inyectar los anestésicos en estas áreas ocurra una rápida absorción sistémica del fármaco, como consecuencia de la mayor vascularidad del tejido inflamado. Lo que es más, la inyección puede introducir o agravar una infección.

Técnicas de analgesia regional

A. Anestesia epidural lumbar

Esta técnica analgésica es adecuada para la anestesia en obstetricia. Para el trabajo de parto, parto vaginal, o cesárea, se utilizan inyecciones en bolo o infusión continua de anestésicos locales. Los narcóticos se agregan para complementar la calidad de la anestesia.

Después de valorar a la paciente, se puede utilizar el bloqueo epidural una vez que inicia el trabajo de parto. Las dosis de los fármacos se pueden ajustar a medida que cambien las circunstancias. Se puede utilizar una sonda para la analgesia durante cirugía o en el periodo posoperatorio, si es necesario. La segunda etapa del trabajo de parto se prolonga con el bloqueo epidural; sin embargo, la duración de la primera etapa no se afecta. Con el bloqueo epidural aumenta el uso de fórceps bajo, pero no existen efectos adversos en el resultado fetal.

La técnica de bloqueo epidural debe ser exacta y en ocasiones se presenta anestesia raquídea (alta) masiva de manera inadvertida. Otras reacciones indeseables incluyen el síndrome de absorción rápida (hipotensión, bradicardia, alucinaciones y convulsiones), lumbalgia posparto y parestesias. El bloqueo epidural debería erradicar el dolor entre T10 y L1 para la primera etapa del trabajo de parto y entre T10 y S5 para la segunda etapa del parto.

El procedimiento es el siguiente: inyecte 3 ml de una solución acuosa al 1.5% de lidocaína o de una sustancia similar dentro del catéter como dosis de prueba. Si después de 5-10 minutos no se presenta anestesia raquídea, inyecte 5 ml adicionales. Inyecte en total 10 ml de solución anestésica para lograr lentamente un grado adecuado y un nivel correcto de anestesia. Una vez que se establezca el bloqueo, la infusión continua de 10-12 ml/h mantendrá la anestesia durante el trabajo de parto. La bupivacaína al 0.125-0.25% es el fármaco que se emplea con más frecuencia para el bloqueo epidural, junto con fentanilo, 2-5 μg/ml, en la mezcla epidural.

La enfermera coloca a la madre en posición de cuña o lateral para prevenir la compresión aortocava. La simpatectomía que produce el bloqueo predispone a la paciente a estasis venosa y reducción del retorno venoso. Cuando la anestesia epidural ejerce su efecto debe medirse con frecuencia la presión arterial de la madre.

B. Bloqueo caudal

La anestesia caudal (figura 24-4) es un bloqueo epidural que se aborda a través del espacio caudal. Puede proporcionar anestesia sacra para la segunda etapa del trabajo de parto; sin embargo, en la actualidad se utiliza poco debido a complicaciones específicas de la paciente obstétrica. El descenso de la cabeza del feto contra el perineo, además del edema sacro del embarazo a término, oscurece los puntos de referencia en el hiato sacro. Esto causa que el procedimiento caudal sea desafiante desde un sentido técnico y los informes sobre transfixión del recto y penetración del cráneo del feto con la aguja epidural han conducido a muchos anestesiólogos a evitar esta técnica. La anestesia epidural lumbar se considera como una alternativa más segura.

C. Anestesia raquídea

En la actualidad, la anestesia raquídea es el procedimiento que se prefiere para el parto por cesárea. Este tipo de anestesia se puede llevar a cabo con mayor rapidez que la anestesia epidural y proporciona las condiciones quirúrgicas ideales, incluyendo un bloqueo sensorial y motor denso. El inicio de la simpatectomía es más abrupto que con el bloqueo epidural, de modo que debe tenerse cuidado en asegurarse de que la paciente haya recibido de 1.5 a 2 litros de solución salina antes de realizar la técnica. En estos tiempos es menos frecuente que se utilice la anestesia raquídea para aliviar el dolor del parto y la tercera etapa del trabajo de parto. Las ventajas de la anestesia raquídea son que la madre permanece consciente para atestiguar el nacimiento, no se requieren anestésicos por inhalación o analgésicos, la técnica no es difícil y se logra una buena relajación del piso pélvico y de la parte inferior del canal de parto. Se obtiene una anestesia rápida en el curso de 5 a 10 minutos. La dosis de anestésico raquídeo es pequeña; las complicaciones son raras y fáciles de tratar. No obstante, en 1-2% de las pacientes ocurre cefalea raquídea.

D. Anestesia raquídea-epidural combinada

El uso de la anestesia raquídea-epidural combinada (CSE) se popularizó a mediados del decenio de 1990-1999 como alternativa para la anestesia epidural en el trabajo de parto. Se inyecta una pequeña dosis de anestésico local y de un narcótico (2.5 mg de bupivacaína con 25 μg de fentanilo) mediante una aguja raquídea, que se introduce a través de la aguja epidural y se inserta dentro del espacio intratecal. La aguja raquídea se retira y se coloca el catéter epidural para uso posterior. El medicamento raquídeo produce alivio inmediato del dolor y un bloqueo motor mínimo, que puede permitir la ambulación. Después durante el trabajo de parto, se emplea el catéter epidural para infusión continua de una solución epidural, de manera similar a como se describe para la anestesia epidural estándar en el trabajo de parto.

Los detractores de la CSE afirman que la técnica puede aumentar la frecuencia de cefalea posterior a la punción lumbar y que la ambulación, incluso después de una inyección raquídea con bajas dosis de fármacos, no es segura tanto para la madre como para el bebé. Por último, debido a que el procedimiento es engorroso en sentido técnico, se puede asociar con tasas mayores de complicación, aunque los estudios no sustentan esta declaración.

La consecuencia más grave de la anestesia raquídea o epidural es la mortalidad materna. A finales del decenio de 1980-1989 se informaron muertes maternas asociadas con el uso de 0.75% de bupivacaína para las cesáreas y el trabajo de parto, lo cual impulsó a la FDA a prohibir en uso de este fármaco en obstetricia. Estas muertes se atribuyeron a la captación venosa de la sustancia y a depresión miocárdica inmediata y duradera debida al anestésico local, que no respondieron a los esfuerzos apropiados de reanimación cardiaca. En la actualidad, la mortalidad materna asociada con la anestesia regional es menor, principalmente debido a que ya no se utilizan dosis de altas concentraciones de anestésicos locales por medio de inyección en bolo.

La mayoría de los efectos secundarios de la anestesia raquídea o espinal son secundarios al bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas que acompañan a las raíces anteriores de los nervios raquídeos torácicos y lumbares superiores (eferencias toracolumbares), En consecuencia se alteran muchos mecanismos reguladores fisiológicos. La presión arterial desciende de manera abrupta como resultado de la pérdida de la resistencia arterial y por estasis venosa —suponiendo que no se compense al cambiar la posición de la paciente (p. ej., posición de Trendelenburg)—. Si se bloquean los dermotomas torácicos (T1-T5), la alteración de la inervación simpática cardiaca vuelve más lenta la frecuencia cardiaca y reduce la contractilidad del corazón. Se deprime la secreción de epinefrina de la médula suprarrenal. De manera concomitante, el efecto de bradicardia debido al predominio parasimpático altera las estimulaciones vagales. Como resultado de estos y otros cambios relacionados, se presenta de inmediato un estado de choque, en especial en pacientes hipotensas o hipovolémicas. Lo que es más, es inevitable que en las pacientes hipertensas con arterioesclerosis ocurra una disminución precipitada en la presión arterial.

Se recomienda la administración de líquidos, terapia de oxígeno para perfusión adecuada de los tejidos, colocación en posición de choque para alentar el retorno venoso y administración intravenosa de fármacos presores.

En el pasado, la cefalea posterior a punción dural (PDPH) debida a filtración de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de la aguja en la dura era una de las primeras complicaciones posoperatorias en hasta 15% de las pacientes. Las agujas de pequeño calibre (25F) disminuyen la frecuencia de cefalea a 8-10%. Con la introducción de las agujas raquídeas Whitaker y Sprotte con punta de lápiz, la frecuencia de PDPH se ha reducido a 1-2%. El tratamiento para la PDPH incluye colocación en decúbito, hidratación, sedación y, en casos graves, inyección epidural de 10-20 ml de sangre fresca de la paciente para “sellar” el defecto.

En raras ocasiones, la anestesia raquídea o epidural causaba lesiones nerviosas e hiperestesia o parestesia transitoria o permanente. La concentración excesiva de fármaco, la sensibilidad o las infecciones han sido responsables de algunas de estas complicaciones. La frecuencia de complicaciones graves por anestesia raquídea o epidural es considerablemente menor que la de un paro cardiaco durante anestesia general.

E. Bloqueo paracervical

El bloqueo paracervical ya no se considera una técnica segura para la paciente obstétrica. En el pasado, este tipo de anestesia se empleaba para aliviar el dolor de la primera etapa del trabajo de parto. Se necesitaba bloqueo del pudendo para el dolor durante la segunda etapa. Las fibras nerviosas sensoriales del útero se unen bilateralmente en las posiciones 4-6 y 6-8, según las manecillas del reloj, alrededor del cuello uterino en la región de la unión cérvico-vaginal. Por lo común, cuando se inyectan 5-10 ml de lidocaína al 1% o su equivalente en estas áreas, de inmediato se obtiene una interrupción de la información sensorial del cuello uterino y del útero.

En la actualidad, diversos profesionales consideran que el bloqueo paracervical está contraindicado en obstetricia debido a los efectos adversos potenciales sobre el feto. Muchos informes en la literatura sitúan la frecuencia de bradicardia fetal en 8-18%. Sin embargo, los estudios recientes con monitoreo preciso de la frecuencia cardiaca fetal asociada con los patrones de contracción uterina continua sugieren que la frecuencia se acerca más a 20-25%. Algunos investigadores han intentado estudiar la importancia de la bradicardia. Una explicación es que no ocurre una alteración ácido-base en el feto a menos que la bradicardia tenga duración mayor a 10 minutos y que la depresión neonatal es rara, a menos que se asocie con el parto durante el periodo de bradicardia. Parece haber poca diferencia en la frecuencia y gravedad de la bradicardia fetal debida a bloqueo paracervical entre las pacientes con y sin complicaciones. Otras desventajas de este bloqueo incluyen traumatismo y hemorragia en la madre, traumatismo e inyección directa en el feto, inyección intravascular accidental con convulsiones y corta duración del bloqueo.

F. Bloqueo del nervio pudendo

El bloqueo del pudendo ha sido una de las técnicas de anestesia por bloqueo más populares en obstetricia. No se provoca depresión en el lactante y la pérdida de sangre es mínima. Esta técnica se simplifica por el hecho de que el nervio pudendo atraviesa junto a la espina ciática en su recorrido para inervar el perineo. La inyección de 10 ml de lidocaína al 1% a cada lado del nervio logrará la analgesia durante 30-40 minutos en 50% de las ocasiones.

Tanto el método transvaginal como el transcutáneo son útiles para administrar el bloqueo del pudendo. La técnica transvaginal tiene ventajas prácticas importantes con respecto a la técnica transcutánea. Se puede utilizar la guía de aguja conocida como “trompeta de Iowa”, y el dedo del médico debe colocarse al final de la guía para palpar el ligamento sacroespinoso, que corre en la misma dirección y se encuentra un poco antes del nervio y de la arteria pudendos. En general es difícil reconocer la sensación de la aguja al penetrar el ligamento. Esta faceta de la técnica (que no es el punto final definitivo) puede ser difícil para el clínico con poca experiencia. Debe realizarse la aspiración de la jeringa para determinar si se ha ingresado de manera inadvertida a la arteria pudenda y, si no se retira sangre, deben inyectarse 10 ml de solución de anestésico local en forma de abanico hacia los lados derecho e izquierdo. La realización exitosa del bloqueo del pudendo requiere la inyección del fármaco cuando menos 10-12 minutos antes de la episiotomía. A menudo dentro de la práctica clínica, el bloqueo del pudendo se realiza 4-5 minutos antes de la episiotomía, de modo que es posible que el anestésico local quizá no tenga un tiempo adecuado para hacer efecto.

1. Ventajas y desventajas. Las ventajas del bloqueo del nervio pudendo son su seguridad, facilidad de administración y rapidez en el inicio de su efecto. Las desventajas incluyen traumatismo, sangrado e infección de la madre; convulsiones maternas poco comunes debidas a sensibilidad al fármaco; fracaso completo o parcial ocasional; e incomodidad regional durante la administración.

El bloqueo perineal del pudendo, como cualquier otra forma de anestesia, demanda cierta experiencia técnica y conocimiento de la inervación de la parte inferior del canal de parto. No obstante, a pesar de la colocación correcta del bloqueo bilateral, es posible que se noten áreas en las que no se logró la analgesia. La posible razón es que aunque el nervio pudendo de la derivación S2-S4 contribuye con la mayoría de las fibras para la inervación sensorial del perineo, también participan otras fibras sensoriales. Por ejemplo, el nervio hemorroidal inferior puede tener un origen independiente de aquel del nervio sacro y, en consecuencia, no será una rama componente del nervio pudendo. En este caso, se debe infiltrar de manera independiente. Además, el origen del nervio femoral cutáneo posterior (S1-S3) puede contribuir con una importante rama perineal a ambos lados de la horquilla anterior. En los casos en los que este nervio tiene un papel importante en la inervación, debe bloquearse por separado mediante infiltración cutánea local.

Otros dos nervios contribuyen a la inervación sensorial del perineo: el nervio ilioinguinal, cuyo origen está en L1, y la rama genital del nervio genitofemoral, de origen en L1 y L2. Ambos nervios cruzan superficialmente sobre el monte de Venus para inervar la piel sobre la sínfisis del monte de Venus y los labios mayores. En ocasiones, es necesario infiltrar de manera independiente estos nervios para proporcionar un efecto analgésico óptimo en el perineo. En consecuencia, es obvio que el simple bloqueo bilateral del pudendo quizá no sea eficaz en muchos casos. Para una eficacia analgésica máxima, además del bloqueo bilateral del pudendo, es posible que se requiera la infiltración superficial de la piel desde la sínfisis, en dirección medial hasta un punto en medio de las espinas ciáticas. De este modo, el bloqueo perineal verdadero puede considerarse como una técnica regional.

Ya sea el bloqueo epidural lumbar o caudal debe erradicar el dolor entre los niveles T10 y S5 para la segunda etapa. Todos estos nervios están desnervados debido a que se derivan de los segmentos L1-S5.

2. Procedimiento (figura 24-5)

1. Palpe las espinas ciáticas a través de la vagina. Inserte lentamente la guía de la aguja hacia cada espina. Después de lograr la colocación, la aguja se introduce a través de la guía para penetrar aproximadamente 0.5 cm. Aspire y si la aguja no ingresó a un vaso, deposite 5 ml por debajo de cada espina. Esto bloquea los nervios pudendos derecho e izquierdo. Vuelva a llenar la jeringa según se necesite y proceda de manera similar para anestesiar las otras áreas especificadas. Mueva la aguja mientras inyecta y evite las zonas sensibles de la mucosa vaginal y el periostio.

2. Retire la aguja y la guía alrededor de 2 cm y vuelva a dirigirla hacia la tuberosidad isquiática. Inyecte 3 ml cerca del centro de cada tuberosidad y anestesie los nervios hemorroidal inferior y femoral cutáneo lateral.

3. Retire la aguja y la guía casi por completo y luego inserte hacia la sínfisis del pubis, casi hasta llegar al clítoris, manteniéndose aproximadamente a 2 cm lateral al pliegue labial y cerca de 1-2 cm por debajo de la piel. La inyección de 5 ml de lidocaína a cada lado por debajo de la sínfisis bloqueará los nervios ilioinguinal y genitocrural.

Si se realiza con cuidado y habilidad el procedimiento explicado, la paciente sentirá tan sólo una pequeña molestia durante las inyecciones. Puede esperarse una rápida relajación flácida y buena anestesia durante 30-60 minutos. En la figura 24-6 se presenta un resumen de los abordajes anestésicos.

Prevención y tratamiento de la sobredosis de anestésico local

La dosis correcta de cualquier anestésico local es la menor cantidad de fármaco en la mayor dilución que produzca la analgesia adecuada. Es más probable que la paciente embarazada reciba una inyección intravascular debido a distensión venosa en el espacio epidural y es posible que sea más susceptible a los efectos tóxicos de los anestésicos locales (cuadro 24-3). La inyección de la sustancia en un área sumamente vascularizada producirá una mayor absorción sistémica que, por ejemplo, la inyección en la piel. Para prevenir una absorción demasiado rápida, el médico puede añadir epinefrina para producir vasoconstricción local y prolongar el anestésico. Es deseable tener una concentración final de 1:200 000, en especial cuando la dosis se aproxima a una cantidad tóxica. La epinefrina está contraindicada en pacientes con aumento en la irritabilidad cardiaca de origen médico o farmacológico.

El tratamiento de la sobredosis de anestésico local que se manifiesta a través de toxicidad del sistema nervioso central (una convulsión) se logra de manera eficaz y sin incidentes. Sin embargo, el clínico debe estar consciente de ciertos principios básicos; éstos incluyen el reconocimiento de los signos prodrómicos de una reacción tóxica del sistema nervioso central y de la necesidad de tratamiento inmediato. Una reacción tóxica del sistema nervioso central a los anestésicos locales consiste en zumbido de oídos, diplopía, adormecimiento alrededor de la boca y discurso lento y farfullante. Es necesario mantener abiertas las vías respiratorias y la paciente debe recibir 100% de oxígeno, con asistencia respiratoria si es necesario. La protección de las vías respiratorias de la paciente y la inyección inmediata de 50 mg de tiopental o 1-2 mg de midazolam generalmente detienen al instante las convulsiones. En el pasado se recomendaba succinilcolina, pero es un potente relajante muscular que requiere la colocación de una sonda endotraqueal con ventilación a presión positiva. Los estudios han indicado que el metabolismo celular aumenta en gran medida durante los episodios convulsivos, de modo que ocurre un aumento definitivo en la oxigenación celular; de esto se desprende el fundamento para utilizar un depresor selectivo del hipotálamo y el tálamo, debido a que estos sitios son el foco de la irritación.

La cardiotoxicidad local inducida por los anestésicos, en particular la bupivacaína, es una consecuencia grave cuando sucede una sobredosis por anestésico local. En general es difícil tratar esta complicación y es posible que la paciente sufra arritmias (taquicardia ventricular) e incluso un paro cardiaco. Para la cardiotoxicidad de la bupivacaína se recomienda la infusión intravenosa de una base lipídica (Intralipid). Las pautas actuales sugieren que una emulsión de lípidos al 20% debe administrarse inicialmente como un bolo de 1.5 ml/kg durante un minuto. Después de terminar el bolo, se inicia infusión continua de 0.25 ml/kg/min. Si la paciente no responde al bolo inicial, pueden administrarse uno o dos bolos adicionales. Es posible aumentar la velocidad de la infusión a 0.5 ml/kg si persiste la hipotensión. La infusión debe continuar hasta 10 minutos después de que la paciente recupere la estabilidad hemodinámica. El límite superior recomendado para la administración es de 10 ml/kg en 30 minutos. Cualquier paciente que haya tenido toxicidad por anestesia local debe someterse a monitoreo durante 12 horas después del suceso; se ha mostrado la recurrencia de la inestabilidad cardiovascular incluso después de la administración de lípidos.

Con pocas excepciones, todos los partos por cesárea en EU se realizan con anestesia raquídea, epidural o general. Los resultados maternos y neonatales son buenos cuando estas técnicas se realizan de manera eficiente. En 1982, más de la mitad de las cesáreas en EU se realizaron con anestesia general. Para 1998, la tasa había disminuido a menos de 10% de todas las cesáreas. En los últimos años, la anestesia raquídea se ha vuelto más común que la anestesia epidural para el parto por cesárea, principalmente como resultado de la introducción de las agujas raquídeas más novedosas que previenen las cefaleas posteriores a la punción lumbar. Aunque la mayoría de las muertes maternas relacionadas con la anestesia se asocian con el parto por cesárea, la tasa ha continuado disminuyendo en forma espectacular en los últimos decenios y ahora se encuentra en menos de 1.5 muertes relacionadas con la anestesia por cada millón de nacimientos vivos en EU.

Analgesia regional

A. Bloqueo epidural lumbar

El bloqueo epidural lumbar se puede utilizar como método de analgesia para la cesárea y para la analgesia adecuada en el parto vaginal instrumental. Como se mencionó en la discusión sobre la anestesia regional, el principal peligro de la técnica de analgesia regional es el bloqueo de las fibras simpáticas y una disminución en la resistencia vascular, junto con estasis venosa e hipotensión. Sin embargo, esto se puede reducir en gran medida al elevar la cadera derecha de la paciente para prevenir la compresión de la vena cava que ejerce el útero grávido, cuando la paciente está recostada en la mesa de operaciones. Además, el anestesiólogo puede girar 15 a 20 grados a la izquierda la mesa de cirugía para alejar el útero de la vena cava.

De inmediato antes de la cirugía se coloca un catéter epidural o es posible reintroducir para la cirugía el catéter que se haya utilizado para proporcionar alivio del dolor del trabajo de parto. Después de colocar de manera correcta y fijar con esparadrapo el catéter, es necesario girar a la paciente ligeramente para cambiar la posición supina y eliminar el peligro de oclusión de la vena cava cuando se inyecte una dosis de prueba del anestésico local. Se puede emplear lidocaína al 2% con epinefrina 1:200 000 o lidocaína al 2% sin epinefrina si existe inestabilidad cardiovascular. También se pueden utilizar bupivacaína al 0.5% o mepivacaína al 1.5%, con o sin epinefrina (como se describe para la lidocaína). La dosis total para la prueba terapéutica es cercana a 3 ml, que es una cantidad adecuada para valorar si se ha inyectado inadvertidamente el fármaco en el espacio subaracnoideo. Entonces al anestésico se inyecta en dosis con incrementos de 5 ml que después se ajustan para lograr anestesia al nivel sensorial de T4-T6. En general se requiere un volumen total de 18 a 20 ml de anestésico local.

La presión arterial se verifica cada cinco minutos y también se examinan cada cinco minutos los niveles de los dermatomas durante los primeros 20 minutos para evaluar la altura y densidad del bloqueo analgésico. En general se necesita de un periodo de espera de sólo 15-20 minutos para un bloqueo analgésico que permita la incisión. Durante este tiempo, se prepara el abdomen de la paciente con asepsia quirúrgica y se colocan los campos para el parto por cesárea. Si ocurre un periodo breve de hipotensión, se administra con rapidez una infusión con solución de lactato de Ringer. Además, se debe mover el útero para descomprimir la vena cava. Si estas medidas no son suficientes para aliviar el breve periodo de hipotensión, se pueden administrar 5-10 mg de efedrina o 50-100 μg de fenilefrina por vía intravenosa a fin de lograr un leve efecto vasopresor.

B. Bloqueo subaracnoideo

En la actualidad, el bloqueo raquídeo es la anestesia más común en los casos de cesárea electiva en EU. Las ventajas son el inicio inmediato de la analgesia, de modo que no se requiere de un periodo de espera para que el bloqueo se vuelva efectivo, y la ausencia de transmisión del fármaco del compartimento materno al fetal, ya que el anestésico se deposita en el espacio subaracnoideo en cantidades muy pequeñas. Además, este bloqueo puede ser la técnica más sencilla de llevar a cabo, debido a que el sitio final de administración es definido: la identificación del líquido del espacio subaracnoideo. Las ventajas son un inicio más profundo y rápido de hipotensión, y presentación más frecuente de náusea y vómito a causa del predominio parasimpático en la estimulación del aparato gastrointestinal o por hipotensión. En general, el bloqueo subaracnoideo se logra a través de la técnica paramediana o de línea media, cuyos detalles van más allá del alcance de este texto. Los fármacos que se utilizan más comúnmente para la analgesia subaracnoidea son lidocaína al 5% (50-75 ml) y bupivacaína, 10-12.5 mg. Como ocurre con la técnica epidural lumbar, se prehidrata a la paciente con 500-1 000 ml de lactato de Ringer.

Después de concluir con los aspectos técnicos del procedimiento, se coloca a la paciente en posición supina con el útero desplazado a la izquierda como se describió antes. Si ocurre hipotensión, es necesario empujar más el útero hacia la izquierda para mejorar el retorno de sangre de las extremidades inferiores hacia la circulación y mejorar la presión auricular derecha y, en consecuencia, el gasto cardiaco, y también debe administrarse lactato de Ringer. Si estas medidas no tienen éxito, la paciente debe recibir 5-10 mg de efedrina o 50-100 μg de fenilefrina por vía intravenosa para mantener un leve efecto vasopresor. Durante el periodo de hipotensión, la madre debe recibir oxígeno por medio de mascarilla para aumentar el suministro de oxígeno al lecho uteroplacentario. Las agujas modernas para la anestesia raquídea se asocian con menor frecuencia (1-2%) de cefalea raquídea (PDPH). Como resultado, este tipo de anestesia se está popularizando para la cesárea electiva.

C. Anestesia raquídea-epidural combinada

La combinación de la técnica raquídea con la epidural (CSE) ha aumentado en popularidad y es posible que proporcione anestesia rápida y eficaz para el parto por cesárea. Las ventajas de la CSE incluyen un inicio rápido de la anestesia quirúrgica con menor dosis raquídea y la capacidad para ampliar la duración mediante la activación de la anestesia epidural. El uso de menor dosis del anestésico local puede disminuir la frecuencia de hipotensión materna, que puede tener efectos negativos importantes tanto para la madre como para el feto.

Anestesia general

La anestesia general se indica para el parto por cesárea cuando no es posible utilizar las técnicas regionales debido a coagulopatía, infección, hipovolemia o urgencia. Algunas pacientes prefieren que se les “ponga a dormir” y se niegan a las técnicas regionales.

En términos ideales, la anestesia general en el parto por cesárea causará que la madre esté inconsciente, no sienta dolor y que no tenga recuerdos desagradables del procedimiento; no debe ponerse en peligro al feto y es necesario lograr una depresión mínima y mantener intacta la irritabilidad refleja.

La anestesia general para el parto por cesárea se modifica de manera sustancial con respecto a la técnica típica en otras cirugías no obstétricas. Se emplea una técnica de secuencia rápida con maniobra de Sellick (presión cricoidea) para impedir la broncoaspiración, con reconocimiento de que los riesgos para la paciente obstétrica a término incluyen 1) estómago lleno (y aspiración), 2) dificultad para la laringoscopia e intubación, y 3) desaturación rápida si la intubación no tiene éxito.

A. Preparación de la paciente

En general no se necesitan medicamentos preoperatorios cuando se lleva a la paciente a la sala de cesárea. Advierta a la paciente antes de la cirugía que es posible que tenga una “ventana” de lucidez durante el procedimiento quirúrgico, durante lo cual experimente dolor o escuche voces. Explique que este estado es resultado de la necesidad de mantener un estado analgésico leve a fin de proteger al feto de las grandes dosis de fármacos. Debe prepararse a la paciente con 30 ml de un antiácido sin partículas para evitar la acidez gástrica. La paciente recibe oxígeno al 100% con mascarilla ajustada durante tres minutos antes de la inducción.

B. Procedimiento

Cuando el cirujano está listo para la incisión, se inyectan 2.5 mg/kg de tiopental por vía intravenosa y un asistente ejerce presión cricoidea. De inmediato, deben administrarse 120-140 mg de succinilcolina por vía intravenosa, luego de lo cual se realiza la intubación y se infla el manguito. La intubación se confirma por medio de auscultación y monitoreo del CO₂ teleespiratorio antes de liberar la presión cricoidea y hacer la incisión. Luego de 6-8 respiraciones de oxígeno al 100%, la paciente debe recibir óxido nitroso con oxígeno, en una proporción de 50% cada uno, hasta que se extraiga el feto. Las bajas concentraciones de halotano o isoflurano (0.5%) reducirán la frecuencia de estado de conciencia. Los relajantes musculares de acción intermedia mantienen la parálisis. Debe hacerse el intento de mantener el periodo desde la inducción hasta el parto en menos de 10 minutos. Se requieren cinco minutos para que el barbitúrico se redistribuya a través de la placenta hacia el compartimento materno. Después del parto, es posible aumentar la concentración de óxido nitroso a 70%, si la saturación de oxígeno es mayor a 98%, y se inyectan narcóticos y benzodiacepina por vía intravenosa para complementar la anestesia.

La paciente debe estar totalmente despierta y colocada de lado antes de extubar. Es posible proporcionar analgesia posoperatoria mediante administración de morfina o meperidina controlada por la paciente.

Con este abordaje se anticipan buenos resultados neonatales, si los periodos desde la inducción hasta el parto y del ingreso uterino al parto son mínimos.

Anestesia local

La anestesia local por infiltración como técnica principal para el parto por cesárea se utiliza en muy raras ocasiones. Cuando es así, la técnica local se utiliza para proporcionar anestesia complementaria en pacientes con bloqueo epidural o raquídeo inadecuado. Sin embargo, es posible que haya casos en los que no se disponga de inmediato de anestesia regional o general y quizá se requiera de realizar la cesárea con anestesia local debido a indicaciones relacionadas con el feto (p. ej., bradicardia fetal prolongada durante la primera etapa del trabajo de parto). La inervación general de la pared abdominal se compone de seis de los nervios torácicos más bajos, los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos a ambos lados. Los tres nervios principales que forman la inervación sensorial al abdomen terminan en los nervios cutáneos anteriores en la pared abdominal. En la cesárea de urgencia, se puede utilizar lidocaína al 1% en una jeringa de 10 ml con una aguja raquídea de 3.5 pulgadas y calibre 25 que se introduce justo debajo de la piel desde el ombligo hasta cerca de la sínfisis del pubis. Si la incisión sigue este trayecto, la paciente no sentirá dolor. Después se inyectan las capas subcutánea, muscular y de la vaina de los rectos a medida que se abre el abdomen. Éste es el método más rápido de analgesia y parto por cesárea, y tal vez sea una opción en los casos en que no se dispone de anestesia o ésta no es posible durante cierto periodo. Las principales desventajas de la infiltración local incluyen el potencial de toxicidad sistémica y las dificultades técnicas para proporcionar anestesia adecuada para la cirugía, pero puede salvar la vida del feto cuando se requiere de un parto inmediato por razones asociadas con el feto.

Gestaciones múltiples

A. Psicoanalgesia

La técnica psicoprofiláctica ayuda a preparar a la paciente para la experiencia durante el parto. Cuando el trabajo de parto progresa en forma normal, la psicoanalgesia puede reducir de manera eficiente el temor y mejorar los aspectos placenteros del nacimiento. También facilita que la paciente se prepare para comprender algunas de las complicaciones de las gestaciones múltiples (inercia uterina en la primera etapa del trabajo de parto, atonía uterina en la tercera etapa y la posible necesidad de una cesárea) y reduce la cantidad total de fármacos que se requieren para alcanzar la analgesia.

B. Bloqueo del nervio pudendo

En general, este tipo de bloqueo se reserva para los casos en los que no se dispone de anestesia epidural. La analgesia es más limitada y no proporciona un alivio eficaz del dolor si se requiere versión o extracción caudal del segundo gemelo.

C. Bloqueo epidural

Esta técnica es útil como método analgésico durante la primera etapa, pero sólo se debe utilizar un tipo segmentario (T10-L2) para impedir que aumente el peligro de hipotensión secundaria a la combinación de un segmento grande de bloqueo simpático y la oclusión de la vena cava. El manejo ideal involucra el uso del bloqueo epidural lumbar para la primera etapa del trabajo de parto y un bloqueo caudal bajo para la segunda etapa. La anestesia epidural no afecta el resultado fetal con el parto de gemelos, pero tiene la ventaja de permitir que el obstetra intervenga con más facilidad si el segundo gemelo tiene una presentación anormal. Si la epidural ya se encuentra colocada, se puede evitar la necesidad de anestesia general en caso de requerir una cesárea de urgencia para el nacimiento del segundo gemelo.

D. Bloqueo raquídeo

El bloqueo subaracnoideo bajo se utiliza en raras ocasiones al final de la segunda etapa para el coronamiento, parto y episiotomía. El bloqueo raquídeo bajo no proporciona anestesia suficientemente alta como para permitir la cesárea si se requiriera de urgencia (p. ej., cuando la presentación es anormal o existe prolapso del cordón en el segundo gemelo). En consecuencia, siempre es preferible utilizar anestesia epidural para el parto y alumbramiento de nacimientos múltiples.

E. Analgésicos por inhalación

El óxido nitroso es el único anestésico por inhalación que produce analgesia a bajas concentraciones. Se requiere de experiencia para utilizar esta sustancia en forma segura, porque la paciente embarazada es sensible a los efectos anestésicos del fármaco y es posible que se obnubile con facilidad. La pérdida de los reflejos respiratorios y la broncoaspiración son causas de mortalidad materna.

Se puede utilizar anestesia endotraqueal general para el parto por cesárea de gemelos. La depresión neonatal es más probable si el tiempo entre la inducción y el parto es largo (>8 minutos), en especial si el periodo entre la incisión uterina y el parto también se prolongan (>3 minutos).

Parto con fórceps medio

En la práctica actual los fórceps medios se utilizan rara vez, dado el número limitado de profesionales capacitados en esta técnica. En general el parto por medio de fórceps medio implica tanto rotación como tracción. En consecuencia, el régimen anestésico debe proporcionar relajación al igual que analgesia para el perineo, parte inferior de la vagina y parte superior del canal de parto. A fin de que el obstetra pueda llevar a cabo los procedimientos necesarios para el parto, deben proporcionarse las condiciones óptimas en que se pueda reducir al mínimo el trauma para la madre y el feto. Se prefiere la analgesia regional con bloqueo lumbar, caudal, epidural o subaracnoideo debido a que estos bloqueos proporcionan analgesia y relajación óptima.

Retención de la cabeza

En las raras ocasiones en que el parto de nalgas se complica por la retención de la cabeza, es posible que se requiera la aplicación urgente de fórceps o realizar otras manipulaciones. Si se ha colocado un bloqueo epidural, no se necesitará de analgesia adicional; sin embargo, si no se cuenta con éste, se requerirá anestesia inmediata y relajación pélvica para facilitar el nacimiento rápido y minimizar el traumatismo. La mejor técnica para este propósito es la anestesia general con halotano, después de proteger de manera adecuada a la paciente contra los peligros de la broncoaspiración. La protección debe incluir uso de 30 ml de antiácido oral y oxigenación apropiada, seguido de 200 mg de tiopental por vía intravenosa, 80-100 mg de succinilcolina intravenosa e intubación rápida con maniobra de Sellick. Otro abordaje que se describe en la literatura consiste en administrar 50-100 μg de nitroglicerina intravenosa para relajar el segmento uterino inferior.

Preeclampsia-eclampsia

Síndrome que se describe de manera clásica como hipertensión con proteinuria. Sin embargo, puede afectar múltiples sistemas y se asocia con otras variantes, la más notable de las cuales es el síndrome HELLP, que incluye la constelación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario. La preeclampsia-eclampsia representa cerca de 20% anual de muertes maternas en EU. La principal característica de esta enfermedad es el espasmo arterial generalizado y la disfunción endotelial. A medida que se extiende la gestación, existe una tendencia de que los líquidos pasen del compartimento vascular al extravascular, lo que produce hipovolemia —a pesar de la ampliación del espacio de líquido extracelular—.

Se estima que alrededor de 50% de las pacientes con eclampsia que fallecen tienen hemorragias del miocardio o áreas de necrosis focal. Es probable que los trastornos graves en el funcionamiento del sistema nervioso central ocurran por vasoespasmo cerebral. El manejo anestésico óptimo de estas pacientes durante el periodo intraparto debe incluir una valoración preanestésica cuidadosa de los sistemas cardiovascular y nervioso central.

Los cambios fisiológicos de la preeclampsia-eclampsia grave se exageran debido al bloqueo regional, como resultado de la restricción del volumen intravascular que puede conducir a depresión considerable de la presión arterial. Pequeños subgrupos de estas pacientes sufren de reducción en el gasto cardiaco (en comparación con el embarazo normal), disminución en el espacio de líquido intravascular y aumentos notables en la resistencia vascular sistémica (SVR). Las pacientes con graves cambios hemodinámicos quizá requieran monitoreo directo de las presiones de la arteria pulmonar y de enclavamiento para manejar el trabajo de parto y los efectos de la anestesia epidural. Este bloqueo aumenta el flujo de sangre en el útero debido a la reducción favorable de la SVR, en tanto que se mantengan en forma adecuada las presiones de llenado central y la presión arterial media.

Las técnicas anestésicas regional y general se utilizan para el manejo de las pacientes con preeclampsia. Las contraindicaciones para la anestesia regional incluyen coagulopatía y urgencia del parto en casos de pruebas que indiquen sufrimiento fetal. Esto último representa un factor que se contrapone al uso de un tiempo excesivo para colocar un bloqueo raquídeo o espinal si el bebé requiere nacer de inmediato.

Es posible que se prefiera la anestesia epidural a la raquídea en casos de hipertensión grave. Se piensa que el inicio más graduado del bloqueo simpático con esta técnica produce menos hipotensión que el bloqueo raquídeo. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que una precarga adecuada de volumen en estas pacientes, que por definición tienen hipovolemia intravascular, produce respuestas hemodinámicas similares hacia ambas técnicas regionales. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos. Sin embargo, en la actualidad se alienta el uso de anestesia raquídea y epidural para el control de las pacientes con preeclampsia. Los obstetras han adquirido conciencia de que la anestesia epidural es un auxiliar valioso para el manejo de la hipertensión como resultado del alivio del dolor, al igual que por la vasodilatación que produce el bloqueo epidural. En el pasado se evitaba esta técnica a causa de preocupaciones exageradas acerca de la hipotensión; ahora se alienta la anestesia epidural si el estatus volumétrico de la paciente se maneja de manera adecuada y si el cuadro clínico no se complica por la presencia de coagulopatía.

Hemorragia y choque

Las urgencias obstétricas durante el parto demandan diagnóstico y tratamiento inmediatos para obtener un resultado favorable tanto con la madre como con el feto. La placenta previa y el desprendimiento placentario se pueden acompañar de graves hemorragias maternas. Es posible que lo indicado sea un manejo obstétrico intensivo, pero el uso óptimo de la anestesia representará un papel importante en la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad materno-fetales. La principal amenaza para la madre es la pérdida de sangre, que reduce el volumen efectivo de sangre circulante y su potencial de oxigenación. De manera similar, el principal peligro para el feto es la disminución en la perfusión uteroplacentaria como consecuencia de la hipovolemia e hipotensión maternas. La tasa de mortalidad perinatal que se asocia con casos de placenta previa y desprendimiento de placenta va de 15 a 20% en algunos estudios hasta 50 a 100% en otros. Las tasas totales de morbilidad y mortalidad tanto para el feto como para la madre dependen de la edad gestacional y salud del feto, el grado de la hemorragia y el tratamiento que se aplique.

El buen manejo anestésico demanda interconsulta pronta. Es necesario que desde el principio se coloquen catéteres intravenosos confiables. Además, deben hacerse recomendaciones para tratamiento y control del estado de choque. A menudo se indica pronta cesárea. La ketamina puede mejorar la presión arterial para la inducción. Un método relajante modificado de anestesia general con óxido nitroso-oxígeno proporcionará mejoría en la oxigenación tanto para la madre como para el feto y tendrá un efecto mínimo sobre la presión arterial materna. A medida que avance la cirugía, quizá se necesite administrar grandes volúmenes de sangre y líquidos intravenosos tibios o incluso vasopresores cuando sea imperativo. El bloqueo regional está contraindicado en casos de hipovolemia.

Prolapso del cordón umbilical

Es una urgencia obstétrica aguda que representa una grave amenaza para el feto. A menudo, debido a confusión, el comportamiento irracional del personal médico puede poner en riesgo la vida de la madre. Por ejemplo, es posible que se intente inducción rápida y caótica de la anestesia, sin atención a muchos de los detalles esenciales de seguridad. Como es natural, el prolapso del cordón umbilical es incompatible con la supervivencia del feto, a menos que la parte de presentación se eleve de inmediato y se mantenga en esa posición para evitar la compresión del cordón. Entonces debería contarse con el tiempo adecuado para la inducción metódica y segura de la anestesia. En cuanto el abdomen está preparado y cubierto con los campos quirúrgicos se induce la anestesia general. En el apresuramiento de la situación de urgencia, el anestesiólogo debe conservar una actitud meticulosa en su evaluación y manejo de la vía respiratoria de la madre. La intubación errónea, y el parto cardiorrespiratorio que ocurre como consecuencia, representan la principal causa de mortalidad materna asociada con la anestesia.

Parto de nalgas

Cuando existe una presentación de nalgas se puede utilizar anestesia epidural para el trabajo de parto. La necesidad de una extracción caudal no aumenta por el uso de este tipo de técnica, y una epidural exitosa puede prevenir la necesidad de anestesia general si surgiera una urgencia durante el parto.

Si al momento del parto no está colocado un bloqueo epidural, el anestesiólogo debe estar preparado para proceder con anestesia general endotraqueal inmediata si la cabeza fetal queda retenida. Deben prepararse los fármacos, monitores y equipo anestésico en anticipación de un caso de este tipo.

Debido a que el parto vaginal de nalgas se asocia con mayor riesgo de mortalidad perinatal en embarazos simples, se necesita de excelente cooperación y comunicación entre el obstetra y el anestesiólogo para tener éxito en un parto atraumático. En la actualidad, en lugar del parto vaginal, la mayoría de los obstetras realizan una cesárea en casos de fetos únicos en presentación de nalgas.

Cesárea de urgencia

La anestesia general es la técnica más adecuada para una cesárea de urgencia. Implica la colocación de una sonda endotraqueal con manguito inflado para proteger a la paciente de la broncoaspiración del contenido gástrico luego de la administración del barbitúrico adecuado y de un relajante muscular para facilitar la intubación. Deben tomarse varias medidas de seguridad: 1) administre 30 ml de un antiácido sin partículas (citrato de sodio) en un periodo de 15 minutos de la inducción; 2) logre la desnitrogenación con 100% de oxígeno con mascarilla ajustada; 3) inyecte 2.5 mg/kg de tiopental intravenoso; 4) aplique la maniobra de Sellick; 5) administre 100-120 mg de succinilcolina intravenosa; 6) intube la tráquea e infle el manguito; 7) aplique 6-8 respiraciones profundas con oxígeno al 100%; 8) a continuación administre óxido nitroso al 50% con oxígeno al 50%, la mitad de la concentración alveolar mínima (MAC) de los agentes volátiles, y mantenga la relajación con relajantes musculares; 9) complemente con narcóticos de acción corta y midazolam después del parto del recién nacido.

Tales pasos deben instituirse con rapidez y con una comunicación eficiente entre el anestesiólogo y el obstetra, que debería haber realizado el lavado quirúrgico y estar preparado para la incisión. Con este método, se puede inducir la anestesia y extraer al feto en el curso de 30 minutos desde el momento en que se ordena la cesárea. Para prevenir la oclusión de la vena cava por presión del útero grávido, debe colocarse una cuña bajo la cadera derecha de la paciente o girar ligeramente la mesa de operaciones hacia la izquierda.

Los anestesiólogos utilizan el siguiente sistema de clasificación que desarrolló la American Society of Anesthesiologists (ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiología). Se emplea en situaciones tanto urgentes como no urgentes para llevar registro del estado físico y valorar que estén disponibles los materiales apropiados para el procedimiento que se anticipa.

Hipertensión

La enfermedad cardiovascular hipertensiva preexistente en una mujer embarazada debe diferenciarse de la preeclampsia-eclampsia. A diferencia de esta última, en general las manifestaciones de enfermedad hipertensiva se presentan antes de las 20 semanas del embarazo y persisten luego del parto. En sí misma, la enfermedad no tratada representa un grave reto para el obstetra y aumenta los riesgos para la madre y el feto. La hipertensión crónica no es una contraindicación específica para cualquiera de las opciones de anestesia, pero el anestesiólogo debe evaluar y controlar las anormalidades en el volumen y resistencia vascular para prevenir un episodio de hipotensión. Es posible que se seleccione analgesia sistémica con sedantes para el alivio del dolor en la primera etapa del trabajo de parto, pero sigue siendo una situación de peligro.

Cardiopatía

El embarazo junto con cardiopatía presenta dificultades serias para el manejo anestésico. Las pacientes con cardiopatía reumática o congénita de clase I o II por lo general tienen buenas condiciones durante el embarazo. Excepto por las pacientes con gasto cardiaco fijo (estenosis grave de la aorta o estenosis mitral), el bloqueo epidural para la analgesia regional proporciona el manejo ideal para aliviar el dolor de la primera y segunda etapas del trabajo de parto. Esto evita problemas indeseables durante el parto, como ansiedad, taquicardia, aumento en el gasto cardiaco y la maniobra de Valsalva. Es posible activar el catéter epidural lumbar para la analgesia de la primera etapa con niveles sensoriales de los segmentos T10 a L2. Con la técnica epidural restringida, en general se evitarán las grandes variaciones en presión arterial y se proporcionará una analgesia adecuada.

Las pacientes con cardiopatía valvular deben someterse a evaluación minuciosa antes del inicio del trabajo de parto, de modo que el anestesiólogo pueda determinar los riesgos del bloqueo regional, la tolerancia a la carga de volumen y la simpatectomía, y determinar la necesidad de monitoreo invasivo. Estas pacientes requieren una exploración física cuidadosa, electrocardiografía, ecocardiografía y valoración con Doppler de las válvulas y de la función ventricular izquierda.

Es posible que las pacientes con estenosis no toleren la carga de líquidos o el bloqueo simpático. La anestesia epidural con narcóticos no proporciona analgesia completa para el trabajo de parto, pero quizá sea una opción apropiada si la paciente no tolera los efectos autónomos de los anestésicos locales. Las pacientes con regurgitación valvular generalmente tienen una respuesta adecuada con esta reducción precarga de la anestesia epidural local. En caso de lesiones graves, lo indicado es realizar un monitoreo central de la precarga.

El síndrome de Marfan y la cardiopatía isquémica requieren de un manejo pronto e intensivo del dolor del trabajo de parto para prevenir la hipertensión y taquicardia. Se recomienda la anestesia epidural lumbar inicial con mezclas de narcóticos/anestésicos locales.

Diabetes mellitus

La diabetes implica problemas únicos para el manejo anestésico debido a los peligros para el feto. La paciente con diabetes requiere un régimen detallado de atención prenatal que se extienda hasta el periodo durante el parto y el periodo neonatal. Lo que es más, la hipotensión representa un riesgo anestésico en situaciones de reserva fetal reducida, como las que son comunes en la diabetes. Es mejor manejar la fase latente del trabajo de parto con apoyo psicológico, sedantes leves o tranquilizantes. La última parte se puede controlar con dosis intravenosas pequeñas de narcóticos o con bloqueo epidural. Si el trabajo de parto continúa sin indicación de sufrimiento fetal y se desea analgesia para la segunda etapa, es apropiado utilizar un bloqueo local o del pudendo o un bloqueo epidural o bloqueo en silla de montar. Si se permite que la paciente pase por el estrés del trabajo de parto, pero es evidente la descompensación del feto, debe realizarse de inmediato un parto instrumental, con énfasis en la prevención de la hipotensión. Si el tiempo lo permite, puede utilizarse un bloqueo regional cuidadoso. Si no hay tiempo para la colocación de dicho bloqueo, lo indicado es utilizar anestesia general de urgencia por medio de sonda endotraqueal. Es necesario medir las concentraciones de glucosa durante la operación, porque la paciente en estado de inconsciencia no puede informar un episodio de hipoglucemia.

Dificultades gastrointestinales

Los músculos estriados gastrointestinales tienen una reducción en el tono y motilidad durante el embarazo. Algunas dificultades médicas de origen gastrointestinal representan problemas especiales de manejo en el periodo intraparto. Es frecuente que la úlcera péptica mejore durante el embarazo, pero en algunos casos la enfermedad empeora en el tercer trimestre y causa graves problemas durante el trabajo de parto y en el periodo posparto inmediato. Las úlceras perforadas y la hematemesis son raras en el trabajo de parto. No obstante, se necesita de un buen manejo de la analgesia durante el parto para reducir la ansiedad y el temor.

La colitis ulcerativa puede empeorar durante el embarazo. Las tasas de mortalidad perinatal y materna no aumentan porque, en general, el manejo sintomático es adecuado. La ileítis regional se agrava durante el embarazo.

La pancreatitis crónica puede reactivarse durante el embarazo. En ocasiones, en el tercer trimestre se presenta pancreatitis aguda. Los valores importantes de laboratorio son la elevación en la amilasa sérica y la reducción en las concentraciones séricas de calcio, junto con los síntomas típicos de dolor epigástrico y náusea y vómito.

Las técnicas de bloqueo simpático no están contraindicadas para el manejo anestésico de la primera y segunda etapas del trabajo de parto en estos trastornos gastrointestinales que quizá coincidan con el embarazo. Desde una perspectiva clínica, es deseable aliviar la ansiedad y temor en la primera etapa del trabajo de parto, porque la tensión puede exacerbar la patología. En consecuencia, debe considerarse la administración de una combinación de tranquilizante-narcótico al inicio de la primera etapa del trabajo de parto y luego un bloqueo epidural lumbar para el manejo de la primera y segunda etapas. Es posible administrar un bloqueo subaracnoideo para el control exitoso de la segunda etapa del trabajo de parto, con el uso de un verdadero bloqueo en silla de montar que anestesie principalmente las fibras sacras.

Trastornos psiquiátricos

La mayoría de las pacientes que se acercan al parto consideran la experiencia como uno de los momentos más felices de su vida. Sin embargo, algunas pacientes atraviesan por un intenso estrés emocional durante el tercer trimestre y a medida que se aproxima el parto.

El obstetra y el anestesiólogo deben charlar abiertamente con la paciente psiquiátrica acerca de los problemas del trabajo de parto y del manejo del parto en sí, y ofrecer sugerencias para el control de la incomodidad, de modo que la madre sufra el mínimo estrés emocional. La técnica ideal es combinar el uso del bloqueo epidural lumbar para la primera etapa y del bloqueo epidural lumbar o caudal para la segunda etapa. Es mejor indicar con cuidado a la paciente las razones para elegir la técnica y revisar con ella los aspectos técnicos del procedimiento, de modo que no se alarme cuando se intente el bloqueo. Es preferible utilizar estas técnicas porque permiten una analgesia temprana y continua durante el trabajo de parto y el parto en sí.

Reanimación de la madre

La anestesia es responsable de 10% de muertes maternas. La causa más común de muerte materna es la incapacidad para intubar la tráquea al momento de inducir la anestesia general. Con menos frecuencia, los fallecimientos provienen de la inyección intravascular inadvertida de un anestésico local (reacción tóxica) o por la inyección intratecal involuntaria de un anestésico (raquídea total)

Cuando se enfrenta el colapso cardiovascular de la madre debe iniciarse la reanimación cardiopulmonar (CPR):

1. Establezca una vía respiratoria permeable

2. Aspire el moco, la sangre y el vómito con un aparato de aspiración traqueal. Utilice un laringoscopio para la visualización directa de las vías respiratorias e intube la tráquea.

3. Administre oxígeno por medio de respiración artificial, si las respiraciones están ausentes o son débiles. Si ha ocurrido anestesia raquídea alta, continúe ventilando a la paciente hasta que se disipe la parálisis del diafragma.

4. Administre vasopresores por vía intravenosa (efedrina 10-20 mg). Coloque a la paciente en posición supina en cuña con los pies elevados, y administre transfusiones de plasma, expansores de plasma, y sangre para el choque traumático o hemorrágico.

5. Trate de manera específica las arritmias cardiacas de acuerdo con las recomendaciones del soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS).

6. Proporcione masaje cardiaco en ausencia de ritmo o presión arterial adecuados.

7. Considere el parto inmediato por cesárea para salvar al feto y mejorar el retorno venoso si la paciente no responde de inmediato a los esfuerzos.

Es posible evitar el parto cardiorrespiratorio completo si se reconocen los síntomas prodrómicos y se tratan de inmediato. El bloqueo raquídeo total se reconoce por el bloqueo sensorial y motor excesivo y denso ante una inyección de prueba de anestesia local a través del catéter epidural. Deben evitarse las inyecciones adicionales y dar soporte a la presión arterial de la paciente con líquidos, cambio de colocación y vasopresores.

La inyección intravascular de anestésico local se reconoce desde el principio por los síntomas de somnolencia, agitación, tinnitus, hormigueo peribucal, bradicardia e hipotensión leve. De inmediato debe administrarse oxígeno al 100% y una pequeña dosis de diazepam (5 mg), midazolam (1 mg) o tiopental (50 mg). Quizá no se requiera de tratamiento adicional. Es necesario vigilar estrechamente a la paciente y retirar el catéter epidural.