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La anestesia regional se obtiene por medio de la inyección de un anestésico local (cuadro 24-2) alrededor de los nervios que atraviesan de los segmentos raquídeos a los nervios periféricos responsables de la inervación sensorial de una parte del cuerpo. En fechas más recientes, los narcóticos se han añadido a los anestésicos locales para mejorar la analgesia y reducir algunos de los efectos colaterales de estos últimos. Los tipos de anestesia regional por bloqueo que se utilizan en obstetricia incluyen los siguientes: 1) bloqueo epidural lumbar y bloqueo epidural caudal, 2) bloqueo subaracnoideo (raquídeo), 3) bloqueo epidural-raquídeo combinado y 4) bloqueo del pudendo.
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La infiltración de fármacos anestésicos locales y la analgesia del pudendo conllevan riesgos mínimos. Los peligros aumentan de acuerdo a la cantidad de sustancia que se utilice. La seguridad e idoneidad de la anestesia regional dependen de la selección apropiada del medicamento y de la paciente y del conocimiento, experiencia y pericia del obstetra-ginecólogo en el diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones. La anestesia conductiva mayor y la anestesia general en obstetricia requieren de conocimientos y habilidades especializados, junto con una vigilancia estrecha materno-fetal. El campo de conocimiento se ha desarrollado como una subespecialidad dentro de la anestesia, lo cual refleja la necesidad de una comprensión especializada de la paciente obstétrica y de su respuesta, al igual que de las respuestas fetales a la anestesia.
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Selección de las pacientes
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La anestesia regional es apropiada para la analgesia del trabajo de parto, de la cesárea y de otros procedimientos quirúrgicos obstétricos (ligadura de trompas posparto, cerclaje cervical). La mayoría de las pacientes prefieren estar despiertas; sin embargo, en ocasiones se toma la decisión de proporcionar anestesia general.
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El anestesiólogo valorará a la paciente para determinar los riesgos relativos de la anestesia general en comparación con la regional. Por ejemplo, es posible que algunas formas de cardiopatía valvular hagan que la anestesia regional por bloqueo esté contraindicada y es posible que la anestesia general se considere más apropiada. Otras contraindicaciones para la anestesia regional incluyen infección, coagulopatía, hipovolemia, enfermedad neurológica progresiva y negativa de la paciente.
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Preparación de la paciente
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La mujer bien informada y que tiene un buen rapport con su médico generalmente es una candidata tranquila y cooperativa para la anestesia regional o general. Es necesario informar desde el principio del embarazo a la paciente y a su pareja sobre las opciones de anestesia para el trabajo de parto, al igual que sobre el parto por cesárea si surgieran circunstancias que lo requieran. Desde el inicio del embarazo el anestesiólogo puede participar en el manejo del embarazo, si la paciente tiene preocupaciones especiales con respecto a la anestesia (antecedentes familiares de riesgo en la anestesia, cirugía previa de la espalda, problemas de coagulación). Algunos hospitales cuentan con clínicas de preevaluación para la anestesia obstétrica que se ocupan de las preocupaciones de tales pacientes.
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Sustancias anestésicas locales
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Un fármaco anestésico local bloquea el potencial de acción de los nervios cuando los axones se exponen al medicamento. Los fármacos anestésicos locales actúan modificando la permeabilidad iónica de la membrana celular para estabilizar su potencial de reposo. Mientras más pequeña es la fibra nerviosa, más sensible es a los anestésicos locales debido a que la susceptibilidad de las fibras nerviosas individuales es inversamente proporcional al diámetro transversal de las fibras. En consecuencia, con la anestesia regional, la percepción de la paciente al tacto superficial, dolor y temperatura, y su capacidad de control vasomotor, se reducen más pronto y con menor concentración del fármaco que su percepción de la presión o del funcionamiento de los nervios motores sobre los músculos estriados. La excepción a esta regla es la sensibilidad de las fibras autónomas que se bloquean con la menor concentración de anestésico local, a pesar de ser más grandes que algunos nervios sensoriales.
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Sólo son aceptables aquellos anestésicos completamente reversibles, no irritantes y que causan una toxicidad mínima. Otras propiedades deseables de los anestésicos regionales incluyen la rapidez de inicio, predictibilidad de la duración y facilidad de esterilización. El cuadro 24-2 resume las sustancias anestésicas locales que se utilizan en obstetricia y ginecología, junto con sus usos y dosis.
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Todos los anestésicos locales tienen efectos secundarios indeseables relacionados con la dosis cuando se absorben a nivel sistémico. Todos estos fármacos tienen la capacidad de estimular el sistema nervioso central y causar bradicardia, hipertensión o estimulación respiratoria al nivel medular. Lo que es más, pueden causar ansiedad, agitación o convulsiones al nivel cortical o subcortical. Esta respuesta estimula las convulsiones de gran mal, debido a que le siguen depresión, pérdida del control vasomotor, hipotensión, depresión respiratoria y coma. Tales episodios de depresión cardiovascular indirecta a menudo se acentúan por un efecto directo de vasodilatación y depresión del miocardio. Esto último es comparable a la acción de la quinidina. Este efecto explica por qué la lidocaína es útil para el tratamiento de ciertas arritmias cardiacas.
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La cloroprocaína es un derivado de éster que fue popular en los años setenta del siglo pasado principalmente debido a su rápido inicio y a la breve duración de su acción y por su baja toxicidad para el feto. Se le metaboliza a través de la colinesterasa plasmática y, en consecuencia, no demanda la degradación de las enzimas hepáticas, como ocurre con los derivados de aminas que son más complejos y de acción más prolongada. La cloroprocaína tiene una vida media de 21 segundos en sangre adulta y de 43 segundos en la sangre neonatal. Los efectos tóxicos directos sobre el feto se reducen debido a que existe menos fármaco disponible para transferencia en el compartimento materno.
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La potencia de la cloroprocaína es comparable a la de la lidocaína y mepivacaína, y es tres veces más potente que la procaína. El promedio de inicio de su acción va de 6 a 12 minutos y persiste por 30 a 60 minutos, dependiendo de la dosis. Es frecuente que la cloroprocaína se utilice para las cesáreas urgentes cuando ya se ha colocado una sonda epidural, a fin de evitar la anestesia general.
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La bupivacaína, el anestésico local derivado del grupo amina, se relaciona con la lidocaína y con la mepivacaína, pero tiene algunas propiedades psicofísicas muy diferentes. Tiene una liposolubilidad mucho mayor, un mayor grado de fijación a la proteína plasmática materna y una duración más prolongada. Más que con otros anestésicos locales, es posible reducir la concentración de bupivacaína para producir un bloqueo sensorial con bloqueo motor mínimo. Debido a que la inyección de bupivacaína para el alivio del dolor del trabajo de parto se utiliza ahora en la forma de una administración continua de pequeños volúmenes y concentración mínima a través de un mecanismo de bomba, en la actualidad son raras las complicaciones que antes motivaban preocupación, como la hipotensión y las convulsiones.
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Es preciso hacer una advertencia acerca de la administración de bupivacaína para el parto por cesárea. Se ha observado que este fármaco ha tenido relación con ciertas catástrofes cardiovasculares asociadas con la inyección inicial de la sustancia, como paros cardiacos que fueron refractarios a los intentos completos y apropiados de reanimación. Aunque estas desgracias son raras, el profesional debe saber que no debe inyectar más de 5 ml del fármaco en una sola administración, sino que debe esperar de 4 a 5 minutos y luego repetir el procedimiento hasta suministrar el volumen deseado. La concentración máxima de bupivacaína que permite ahora la Food and Drug Administration (FDA) para la anestesia epidural en obstetricia es de 0.5%. La dosis de más de 3 mg/kg se considera en la actualidad como una dosis tóxica. Es posible aumentar la seguridad de este fármaco si se administra en dosis fraccionadas (p. ej., 5 ml cada 5 minutos).
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La ropivacaína es el anestésico local de amida más reciente que se introdujo al mercado estadounidense a mediados del decenio de 1990-1999. Es menos liposoluble que la bupivacaína y los estudios iniciales sugerían que producía menor bloqueo motor y que era menos cardiotóxico que su homólogo bupivacaína. Los estudios posteriores han sido menos convincentes en cuanto a documentar una mejoría en eficacia y seguridad, pero en algunas instituciones se ha reemplazado a la bupivacaína con ropivacaína. En la actualidad se realiza un estudio continuo acerca de la seguridad y eficacia de la levobupivacaína, el isómero levógiro de la bupivacaína, que quizá resulte ser menos cardiotóxico que la molécula racémica de la que procede. Estos dos anestésicos de amida más novedosos se utilizan en dosis y concentraciones similares a las de la bupivacaína.
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Analgesia por infiltración local
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La infiltración en los tejidos locales de soluciones diluidas de fármacos anestésicos produce en general resultados satisfactorios debido a que los objetivos son fibras nerviosas delgadas. No obstante, deben tenerse en consideración los peligros de toxicidad sistémica cuando se anestesian grandes áreas o cuando es necesario reinyectar. Por ende, una buena práctica consiste en calcular los miligramos de la sustancia y el volumen de la solución que quizá se requiera para mantener la dosificación total debajo de la dosis tóxica aceptada.
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Está contraindicado realizar la infiltración en o cerca de un área inflamada. Es posible que después de inyectar los anestésicos en estas áreas ocurra una rápida absorción sistémica del fármaco, como consecuencia de la mayor vascularidad del tejido inflamado. Lo que es más, la inyección puede introducir o agravar una infección.
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Técnicas de analgesia regional
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A. Anestesia epidural lumbar
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Esta técnica analgésica es adecuada para la anestesia en obstetricia. Para el trabajo de parto, parto vaginal, o cesárea, se utilizan inyecciones en bolo o infusión continua de anestésicos locales. Los narcóticos se agregan para complementar la calidad de la anestesia.
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Después de valorar a la paciente, se puede utilizar el bloqueo epidural una vez que inicia el trabajo de parto. Las dosis de los fármacos se pueden ajustar a medida que cambien las circunstancias. Se puede utilizar una sonda para la analgesia durante cirugía o en el periodo posoperatorio, si es necesario. La segunda etapa del trabajo de parto se prolonga con el bloqueo epidural; sin embargo, la duración de la primera etapa no se afecta. Con el bloqueo epidural aumenta el uso de fórceps bajo, pero no existen efectos adversos en el resultado fetal.
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La técnica de bloqueo epidural debe ser exacta y en ocasiones se presenta anestesia raquídea (alta) masiva de manera inadvertida. Otras reacciones indeseables incluyen el síndrome de absorción rápida (hipotensión, bradicardia, alucinaciones y convulsiones), lumbalgia posparto y parestesias. El bloqueo epidural debería erradicar el dolor entre T10 y L1 para la primera etapa del trabajo de parto y entre T10 y S5 para la segunda etapa del parto.
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El procedimiento es el siguiente: inyecte 3 ml de una solución acuosa al 1.5% de lidocaína o de una sustancia similar dentro del catéter como dosis de prueba. Si después de 5-10 minutos no se presenta anestesia raquídea, inyecte 5 ml adicionales. Inyecte en total 10 ml de solución anestésica para lograr lentamente un grado adecuado y un nivel correcto de anestesia. Una vez que se establezca el bloqueo, la infusión continua de 10-12 ml/h mantendrá la anestesia durante el trabajo de parto. La bupivacaína al 0.125-0.25% es el fármaco que se emplea con más frecuencia para el bloqueo epidural, junto con fentanilo, 2-5 μg/ml, en la mezcla epidural.
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La enfermera coloca a la madre en posición de cuña o lateral para prevenir la compresión aortocava. La simpatectomía que produce el bloqueo predispone a la paciente a estasis venosa y reducción del retorno venoso. Cuando la anestesia epidural ejerce su efecto debe medirse con frecuencia la presión arterial de la madre.
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La anestesia caudal (figura 24-4) es un bloqueo epidural que se aborda a través del espacio caudal. Puede proporcionar anestesia sacra para la segunda etapa del trabajo de parto; sin embargo, en la actualidad se utiliza poco debido a complicaciones específicas de la paciente obstétrica. El descenso de la cabeza del feto contra el perineo, además del edema sacro del embarazo a término, oscurece los puntos de referencia en el hiato sacro. Esto causa que el procedimiento caudal sea desafiante desde un sentido técnico y los informes sobre transfixión del recto y penetración del cráneo del feto con la aguja epidural han conducido a muchos anestesiólogos a evitar esta técnica. La anestesia epidural lumbar se considera como una alternativa más segura.
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C. Anestesia raquídea
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En la actualidad, la anestesia raquídea es el procedimiento que se prefiere para el parto por cesárea. Este tipo de anestesia se puede llevar a cabo con mayor rapidez que la anestesia epidural y proporciona las condiciones quirúrgicas ideales, incluyendo un bloqueo sensorial y motor denso. El inicio de la simpatectomía es más abrupto que con el bloqueo epidural, de modo que debe tenerse cuidado en asegurarse de que la paciente haya recibido de 1.5 a 2 litros de solución salina antes de realizar la técnica. En estos tiempos es menos frecuente que se utilice la anestesia raquídea para aliviar el dolor del parto y la tercera etapa del trabajo de parto. Las ventajas de la anestesia raquídea son que la madre permanece consciente para atestiguar el nacimiento, no se requieren anestésicos por inhalación o analgésicos, la técnica no es difícil y se logra una buena relajación del piso pélvico y de la parte inferior del canal de parto. Se obtiene una anestesia rápida en el curso de 5 a 10 minutos. La dosis de anestésico raquídeo es pequeña; las complicaciones son raras y fáciles de tratar. No obstante, en 1-2% de las pacientes ocurre cefalea raquídea.
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D. Anestesia raquídea-epidural combinada
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El uso de la anestesia raquídea-epidural combinada (CSE) se popularizó a mediados del decenio de 1990-1999 como alternativa para la anestesia epidural en el trabajo de parto. Se inyecta una pequeña dosis de anestésico local y de un narcótico (2.5 mg de bupivacaína con 25 μg de fentanilo) mediante una aguja raquídea, que se introduce a través de la aguja epidural y se inserta dentro del espacio intratecal. La aguja raquídea se retira y se coloca el catéter epidural para uso posterior. El medicamento raquídeo produce alivio inmediato del dolor y un bloqueo motor mínimo, que puede permitir la ambulación. Después durante el trabajo de parto, se emplea el catéter epidural para infusión continua de una solución epidural, de manera similar a como se describe para la anestesia epidural estándar en el trabajo de parto.
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Los detractores de la CSE afirman que la técnica puede aumentar la frecuencia de cefalea posterior a la punción lumbar y que la ambulación, incluso después de una inyección raquídea con bajas dosis de fármacos, no es segura tanto para la madre como para el bebé. Por último, debido a que el procedimiento es engorroso en sentido técnico, se puede asociar con tasas mayores de complicación, aunque los estudios no sustentan esta declaración.
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La consecuencia más grave de la anestesia raquídea o epidural es la mortalidad materna. A finales del decenio de 1980-1989 se informaron muertes maternas asociadas con el uso de 0.75% de bupivacaína para las cesáreas y el trabajo de parto, lo cual impulsó a la FDA a prohibir en uso de este fármaco en obstetricia. Estas muertes se atribuyeron a la captación venosa de la sustancia y a depresión miocárdica inmediata y duradera debida al anestésico local, que no respondieron a los esfuerzos apropiados de reanimación cardiaca. En la actualidad, la mortalidad materna asociada con la anestesia regional es menor, principalmente debido a que ya no se utilizan dosis de altas concentraciones de anestésicos locales por medio de inyección en bolo.
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La mayoría de los efectos secundarios de la anestesia raquídea o espinal son secundarios al bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas que acompañan a las raíces anteriores de los nervios raquídeos torácicos y lumbares superiores (eferencias toracolumbares), En consecuencia se alteran muchos mecanismos reguladores fisiológicos. La presión arterial desciende de manera abrupta como resultado de la pérdida de la resistencia arterial y por estasis venosa —suponiendo que no se compense al cambiar la posición de la paciente (p. ej., posición de Trendelenburg)—. Si se bloquean los dermotomas torácicos (T1-T5), la alteración de la inervación simpática cardiaca vuelve más lenta la frecuencia cardiaca y reduce la contractilidad del corazón. Se deprime la secreción de epinefrina de la médula suprarrenal. De manera concomitante, el efecto de bradicardia debido al predominio parasimpático altera las estimulaciones vagales. Como resultado de estos y otros cambios relacionados, se presenta de inmediato un estado de choque, en especial en pacientes hipotensas o hipovolémicas. Lo que es más, es inevitable que en las pacientes hipertensas con arterioesclerosis ocurra una disminución precipitada en la presión arterial.
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Se recomienda la administración de líquidos, terapia de oxígeno para perfusión adecuada de los tejidos, colocación en posición de choque para alentar el retorno venoso y administración intravenosa de fármacos presores.
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En el pasado, la cefalea posterior a punción dural (PDPH) debida a filtración de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de la aguja en la dura era una de las primeras complicaciones posoperatorias en hasta 15% de las pacientes. Las agujas de pequeño calibre (25F) disminuyen la frecuencia de cefalea a 8-10%. Con la introducción de las agujas raquídeas Whitaker y Sprotte con punta de lápiz, la frecuencia de PDPH se ha reducido a 1-2%. El tratamiento para la PDPH incluye colocación en decúbito, hidratación, sedación y, en casos graves, inyección epidural de 10-20 ml de sangre fresca de la paciente para “sellar” el defecto.
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En raras ocasiones, la anestesia raquídea o epidural causaba lesiones nerviosas e hiperestesia o parestesia transitoria o permanente. La concentración excesiva de fármaco, la sensibilidad o las infecciones han sido responsables de algunas de estas complicaciones. La frecuencia de complicaciones graves por anestesia raquídea o epidural es considerablemente menor que la de un paro cardiaco durante anestesia general.
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E. Bloqueo paracervical
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El bloqueo paracervical ya no se considera una técnica segura para la paciente obstétrica. En el pasado, este tipo de anestesia se empleaba para aliviar el dolor de la primera etapa del trabajo de parto. Se necesitaba bloqueo del pudendo para el dolor durante la segunda etapa. Las fibras nerviosas sensoriales del útero se unen bilateralmente en las posiciones 4-6 y 6-8, según las manecillas del reloj, alrededor del cuello uterino en la región de la unión cérvico-vaginal. Por lo común, cuando se inyectan 5-10 ml de lidocaína al 1% o su equivalente en estas áreas, de inmediato se obtiene una interrupción de la información sensorial del cuello uterino y del útero.
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En la actualidad, diversos profesionales consideran que el bloqueo paracervical está contraindicado en obstetricia debido a los efectos adversos potenciales sobre el feto. Muchos informes en la literatura sitúan la frecuencia de bradicardia fetal en 8-18%. Sin embargo, los estudios recientes con monitoreo preciso de la frecuencia cardiaca fetal asociada con los patrones de contracción uterina continua sugieren que la frecuencia se acerca más a 20-25%. Algunos investigadores han intentado estudiar la importancia de la bradicardia. Una explicación es que no ocurre una alteración ácido-base en el feto a menos que la bradicardia tenga duración mayor a 10 minutos y que la depresión neonatal es rara, a menos que se asocie con el parto durante el periodo de bradicardia. Parece haber poca diferencia en la frecuencia y gravedad de la bradicardia fetal debida a bloqueo paracervical entre las pacientes con y sin complicaciones. Otras desventajas de este bloqueo incluyen traumatismo y hemorragia en la madre, traumatismo e inyección directa en el feto, inyección intravascular accidental con convulsiones y corta duración del bloqueo.
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F. Bloqueo del nervio pudendo
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El bloqueo del pudendo ha sido una de las técnicas de anestesia por bloqueo más populares en obstetricia. No se provoca depresión en el lactante y la pérdida de sangre es mínima. Esta técnica se simplifica por el hecho de que el nervio pudendo atraviesa junto a la espina ciática en su recorrido para inervar el perineo. La inyección de 10 ml de lidocaína al 1% a cada lado del nervio logrará la analgesia durante 30-40 minutos en 50% de las ocasiones.
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Tanto el método transvaginal como el transcutáneo son útiles para administrar el bloqueo del pudendo. La técnica transvaginal tiene ventajas prácticas importantes con respecto a la técnica transcutánea. Se puede utilizar la guía de aguja conocida como “trompeta de Iowa”, y el dedo del médico debe colocarse al final de la guía para palpar el ligamento sacroespinoso, que corre en la misma dirección y se encuentra un poco antes del nervio y de la arteria pudendos. En general es difícil reconocer la sensación de la aguja al penetrar el ligamento. Esta faceta de la técnica (que no es el punto final definitivo) puede ser difícil para el clínico con poca experiencia. Debe realizarse la aspiración de la jeringa para determinar si se ha ingresado de manera inadvertida a la arteria pudenda y, si no se retira sangre, deben inyectarse 10 ml de solución de anestésico local en forma de abanico hacia los lados derecho e izquierdo. La realización exitosa del bloqueo del pudendo requiere la inyección del fármaco cuando menos 10-12 minutos antes de la episiotomía. A menudo dentro de la práctica clínica, el bloqueo del pudendo se realiza 4-5 minutos antes de la episiotomía, de modo que es posible que el anestésico local quizá no tenga un tiempo adecuado para hacer efecto.
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1. Ventajas y desventajas. Las ventajas del bloqueo del nervio pudendo son su seguridad, facilidad de administración y rapidez en el inicio de su efecto. Las desventajas incluyen traumatismo, sangrado e infección de la madre; convulsiones maternas poco comunes debidas a sensibilidad al fármaco; fracaso completo o parcial ocasional; e incomodidad regional durante la administración.
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El bloqueo perineal del pudendo, como cualquier otra forma de anestesia, demanda cierta experiencia técnica y conocimiento de la inervación de la parte inferior del canal de parto. No obstante, a pesar de la colocación correcta del bloqueo bilateral, es posible que se noten áreas en las que no se logró la analgesia. La posible razón es que aunque el nervio pudendo de la derivación S2-S4 contribuye con la mayoría de las fibras para la inervación sensorial del perineo, también participan otras fibras sensoriales. Por ejemplo, el nervio hemorroidal inferior puede tener un origen independiente de aquel del nervio sacro y, en consecuencia, no será una rama componente del nervio pudendo. En este caso, se debe infiltrar de manera independiente. Además, el origen del nervio femoral cutáneo posterior (S1-S3) puede contribuir con una importante rama perineal a ambos lados de la horquilla anterior. En los casos en los que este nervio tiene un papel importante en la inervación, debe bloquearse por separado mediante infiltración cutánea local.
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Otros dos nervios contribuyen a la inervación sensorial del perineo: el nervio ilioinguinal, cuyo origen está en L1, y la rama genital del nervio genitofemoral, de origen en L1 y L2. Ambos nervios cruzan superficialmente sobre el monte de Venus para inervar la piel sobre la sínfisis del monte de Venus y los labios mayores. En ocasiones, es necesario infiltrar de manera independiente estos nervios para proporcionar un efecto analgésico óptimo en el perineo. En consecuencia, es obvio que el simple bloqueo bilateral del pudendo quizá no sea eficaz en muchos casos. Para una eficacia analgésica máxima, además del bloqueo bilateral del pudendo, es posible que se requiera la infiltración superficial de la piel desde la sínfisis, en dirección medial hasta un punto en medio de las espinas ciáticas. De este modo, el bloqueo perineal verdadero puede considerarse como una técnica regional.
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Ya sea el bloqueo epidural lumbar o caudal debe erradicar el dolor entre los niveles T10 y S5 para la segunda etapa. Todos estos nervios están desnervados debido a que se derivan de los segmentos L1-S5.
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Palpe las espinas ciáticas a través de la vagina. Inserte lentamente la guía de la aguja hacia cada espina. Después de lograr la colocación, la aguja se introduce a través de la guía para penetrar aproximadamente 0.5 cm. Aspire y si la aguja no ingresó a un vaso, deposite 5 ml por debajo de cada espina. Esto bloquea los nervios pudendos derecho e izquierdo. Vuelva a llenar la jeringa según se necesite y proceda de manera similar para anestesiar las otras áreas especificadas. Mueva la aguja mientras inyecta y evite las zonas sensibles de la mucosa vaginal y el periostio.
Retire la aguja y la guía alrededor de 2 cm y vuelva a dirigirla hacia la tuberosidad isquiática. Inyecte 3 ml cerca del centro de cada tuberosidad y anestesie los nervios hemorroidal inferior y femoral cutáneo lateral.
Retire la aguja y la guía casi por completo y luego inserte hacia la sínfisis del pubis, casi hasta llegar al clítoris, manteniéndose aproximadamente a 2 cm lateral al pliegue labial y cerca de 1-2 cm por debajo de la piel. La inyección de 5 ml de lidocaína a cada lado por debajo de la sínfisis bloqueará los nervios ilioinguinal y genitocrural.
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Si se realiza con cuidado y habilidad el procedimiento explicado, la paciente sentirá tan sólo una pequeña molestia durante las inyecciones. Puede esperarse una rápida relajación flácida y buena anestesia durante 30-60 minutos. En la figura 24-6 se presenta un resumen de los abordajes anestésicos.
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Prevención y tratamiento de la sobredosis de anestésico local
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La dosis correcta de cualquier anestésico local es la menor cantidad de fármaco en la mayor dilución que produzca la analgesia adecuada. Es más probable que la paciente embarazada reciba una inyección intravascular debido a distensión venosa en el espacio epidural y es posible que sea más susceptible a los efectos tóxicos de los anestésicos locales (cuadro 24-3). La inyección de la sustancia en un área sumamente vascularizada producirá una mayor absorción sistémica que, por ejemplo, la inyección en la piel. Para prevenir una absorción demasiado rápida, el médico puede añadir epinefrina para producir vasoconstricción local y prolongar el anestésico. Es deseable tener una concentración final de 1:200 000, en especial cuando la dosis se aproxima a una cantidad tóxica. La epinefrina está contraindicada en pacientes con aumento en la irritabilidad cardiaca de origen médico o farmacológico.
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El tratamiento de la sobredosis de anestésico local que se manifiesta a través de toxicidad del sistema nervioso central (una convulsión) se logra de manera eficaz y sin incidentes. Sin embargo, el clínico debe estar consciente de ciertos principios básicos; éstos incluyen el reconocimiento de los signos prodrómicos de una reacción tóxica del sistema nervioso central y de la necesidad de tratamiento inmediato. Una reacción tóxica del sistema nervioso central a los anestésicos locales consiste en zumbido de oídos, diplopía, adormecimiento alrededor de la boca y discurso lento y farfullante. Es necesario mantener abiertas las vías respiratorias y la paciente debe recibir 100% de oxígeno, con asistencia respiratoria si es necesario. La protección de las vías respiratorias de la paciente y la inyección inmediata de 50 mg de tiopental o 1-2 mg de midazolam generalmente detienen al instante las convulsiones. En el pasado se recomendaba succinilcolina, pero es un potente relajante muscular que requiere la colocación de una sonda endotraqueal con ventilación a presión positiva. Los estudios han indicado que el metabolismo celular aumenta en gran medida durante los episodios convulsivos, de modo que ocurre un aumento definitivo en la oxigenación celular; de esto se desprende el fundamento para utilizar un depresor selectivo del hipotálamo y el tálamo, debido a que estos sitios son el foco de la irritación.
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La cardiotoxicidad local inducida por los anestésicos, en particular la bupivacaína, es una consecuencia grave cuando sucede una sobredosis por anestésico local. En general es difícil tratar esta complicación y es posible que la paciente sufra arritmias (taquicardia ventricular) e incluso un paro cardiaco. Para la cardiotoxicidad de la bupivacaína se recomienda la infusión intravenosa de una base lipídica (Intralipid). Las pautas actuales sugieren que una emulsión de lípidos al 20% debe administrarse inicialmente como un bolo de 1.5 ml/kg durante un minuto. Después de terminar el bolo, se inicia infusión continua de 0.25 ml/kg/min. Si la paciente no responde al bolo inicial, pueden administrarse uno o dos bolos adicionales. Es posible aumentar la velocidad de la infusión a 0.5 ml/kg si persiste la hipotensión. La infusión debe continuar hasta 10 minutos después de que la paciente recupere la estabilidad hemodinámica. El límite superior recomendado para la administración es de 10 ml/kg en 30 minutos. Cualquier paciente que haya tenido toxicidad por anestesia local debe someterse a monitoreo durante 12 horas después del suceso; se ha mostrado la recurrencia de la inestabilidad cardiovascular incluso después de la administración de lípidos.