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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
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Aproximadamente 30-35% de las mujeres con un diagnóstico de melanoma están en edad reproductiva y alrededor de 0.1-1% de las mujeres con melanoma están embarazadas.
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La mayoría se diagnostica en etapa I. Los signos clínicos de melanoma son los mismos en mujeres embarazadas y no embarazadas. Las lesiones sospechosas son aquellas que han cambiado de tamaño, color o forma; que sangran; o que presentan ulceración. El diagnóstico se realiza por medio de escisión, lo cual permite la microestadificación. El grosor del tumor, el sitio del tumor y la presencia de metástasis son los factores más importantes para el pronóstico.
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Tratamiento/pronóstico
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Desde hace largo tiempo ha habido controversia acerca del pronóstico en el melanoma asociado con el embarazo, pero la evidencia más reciente sugiere que las pacientes con lesiones primarias iniciales y una extirpación quirúrgica amplia con márgenes apropiados tienen un pronóstico comparable al de las mujeres no embarazadas con el mismo padecimiento. Lo que es más, no se ha mostrado que la terminación del embarazo mejore las tasas de supervivencia. Los datos acerca de melanomas en etapa más avanzada que se han diagnosticado durante el embarazo son limitados. El melanoma maligno es el tumor que forma metástasis con más frecuencia hacia la placenta o el feto, lo cual representa más de la mitad de todos los tumores en los que existe compromiso fetal. Después del parto, es necesario enviar la placenta a valoración de patología.
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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
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Las pacientes que requieren cirugía cardiaca deben someterse al procedimiento antes de embarazarse; sin embargo, existen algunas pacientes poco comunes que requerirán este tipo de cirugía durante la gestación. La mayoría de los informes disponibles sobre la cirugía cardiaca en el embarazo implican valvuloplastias mitrales cerradas y abiertas, y reemplazo de la válvula mitral o de la válvula aórtica.
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Estas cirugías se pueden realizar con buenos resultados en mujeres gestantes, aunque existen riesgos para la madre y el feto. En general, las operaciones deben realizarse al inicio del segundo trimestre; cuando ya ha concluido la organogénesis existe, en términos comparativos, una menor carga hemodinámica y menos riesgo de parto prematuro que en una fecha posterior en la gestación.
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Las tasas de mortalidad materna promedian 1-9%, en relación con el procedimiento específico que se lleva a cabo y con el estado vascular preoperatorio de la paciente. La valvuloplastia percutánea con balón debe considerarse como la técnica preferida para el tratamiento de las valvulopatías durante el embarazo. La mortalidad perinatal se encuentra entre 2-10% con el procedimiento percutáneo con balón. Se cree que la pérdida perinatal es mayor después de cirugía valvular o de derivación con técnica abierta, debido en gran medida al flujo sanguíneo no pulsátil y a la hipotensión que se asocia con la derivación cardiopulmonar. La vigilancia fetal estrecha con monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca y de las contracciones uterinas es esencial durante cualquier procedimiento de cirugía cardiaca, sin importar si se utiliza o no derivación cardiopulmonar. Durante la derivación, es posible evaluar de manera indirecta el flujo sanguíneo al útero a través de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y por ese medio se pueden hacer las alteraciones convenientes al flujo.
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Weiss
B.M. Managing severe mitral valve stenosis in pregnant patients—Percutaneous balloon valvuloplasty, not surgery, is the treatment of choice.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:277–278.
[PubMed: PMID: 15868549]
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(Consulte también el capítulo 33, Trastornos del sistema nervioso y autoinmunitarios en el embarazo.)
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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
La urgencia neuroquirúrgica más común que complica el embarazo es la hemorragia intracraneal.
Los signos y síntomas de hemorragia subaracnoidea incluyen cefalea, náusea y vómito, rigidez en el cuello, fotofobia, convulsiones y disminución del nivel de conciencia.
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La hemorragia intracraneal durante el embarazo es rara (1-5 de cada 10 000 embarazos), pero se asocia con mortalidad materna y fetal importantes y con grave morbilidad neurológica en los supervivientes. La rotura de un aneurisma cerebral es responsable de alrededor de 70% de las hemorragias intracraneales; las malformaciones arteriovenosas (AVM) causan 25% y los casos restantes se deben a eclampsia, coagulopatía, traumatismos y tumores intracraneales. Durante la gestación, el riesgo de hemorragia debido a una AVM que no ha sangrado con anterioridad es de 3.5%, que se acerca a la tasa anual de hemorragias en pacientes no embarazadas. Sin embargo, la mortalidad por una AVM hemorrágica en el embarazo es mayor (30%) que entre los pacientes sin embarazo (10%). El riesgo de reinicio de la hemorragia en una AVM durante el mismo embarazo es de 27%. La hemorragia intracraneal con daño neurológico asociado durante el embarazo (capacidad limitada para la toma de decisiones, estado vegetativo persistente, muerte cerebral) plantea desafíos médicos y éticos significativos en la atención de la madre y el feto.
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Es más común que el sangrado por un aneurisma ocurra en el espacio subaracnoideo, en tanto que la hemorragia por una AVM se localiza dentro del parénquima cerebral.
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Los signos y síntomas de hemorragia subaracnoidea incluyen cefalea, náusea y vómito, rigidez en el cuello, fotofobia, convulsiones y disminución del nivel de conciencia. En general, la cefalea tiene un inicio muy repentino, en tanto que la cefalea que se asocia con sangrado intraparenquimatoso es un poco menos intensa y su inicio es más lento. Es posible que hasta 40% de las pacientes no presenten déficit neurológicos focales. La CT o MRI confirman el diagnóstico de hemorragia intracraneal. Es posible que se necesite angiografía cerebral para identificar y caracterizar un aneurisma o AVM.
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La intervención quirúrgica o endovascular temprana después de una hemorragia por aneurisma durante el embarazo se asocia con una reducción en la mortalidad materna y fetal. Los centros neurológicos con experiencia significativa en procedimientos para aneurismas cerebrales tienen mejores resultados que las instituciones con menor volumen. Para las pacientes con AVM, la decisión de tratar la lesión durante el embarazo es menos clara, pero debe seguir las mismas pautas que para las pacientes no gestantes.
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Una vez que se ha tratado de manera eficaz una hemorragia intracraneal, es posible continuar con un parto vaginal siguiendo las indicaciones obstétricas. Para las mujeres que no han recibido un tratamiento definitivo, la vía del parto es motivo de controversia. La mortalidad materna y fetal parece ser la misma cuando se utiliza una cesárea electiva o un parto vaginal instrumental con anestesia regional. Se ha informado la rotura de aneurismas durante cesáreas electivas, que no se consideran como un procedimiento que otorgue protección. Sin importar la vía del parto, es imperativo mantener control de la presión arterial.
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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Los accidentes automovilísticos son la causa no obstétrica más común de muerte durante el embarazo.
La causa más frecuente de muerte fetal es por la muerte de la madre.
El tratamiento inicial se enfoca en la estabilización inmediata de la madre, seguida de valoración del feto.
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Cerca de 7% de los embarazos sufren complicaciones por traumatismos, como los accidentes vehiculares (40%), caídas (30%), agresiones directas al abdomen de la madre (20%) y otras causas (10%). Los accidentes automovilísticos son la causa no obstétrica más común de muerte durante la gestaciÓn. La causa más común de muerte fetal es la que se asocia con muerte materna. La segunda causa más frecuente de muerte fetal es por desprendimiento de placenta. Las embarazadas que sufren lesiones traumáticas quizá sean víctimas de maltrato físico. El suicidio también contribuye a muertes relacionadas con lesiones. Es posible que el embarazo aumente el estrés dentro de una familia; en consecuencia, el profesional debe estar alerta a las señales de maltrato, depresiÓn, o ambos.
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La meta inicial primaria en el tratamiento de las mujeres embarazadas que son víctimas de traumatismo es estabilizar el estado de la madre. Puede presentarse una hemorragia rápida, porque cerca de 600 ml de sangre se dirigen por minuto al útero. Para optimizar el resultado para la madre y el feto, es esencial tener un abordaje organizado en equipo para la paciente traumatizada que está gestando. La evaluaciÓn y manejo de la madre son similares a los que se utilizan con las pacientes no embarazadas, teniendo en mente la meta de proteger al feto de una exposiciÓn innecesaria a la radiaciÓn o a los fármacos. Debe evaluarse al feto desde el principio durante la valoraciÓn del traumatismo, y después de que se haya alcanzado la viabilidad fetal, debe instituirse monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina, siempre y cuando no interfiera con los esfuerzos de reanimaciÓn de la madre. Esta información es esencial para tomar las decisiones de tratamiento para la madre y el feto. La cesárea de urgencia debe iniciarse cuando la reanimación cardiopulmonar no haya tenido éxito después de cuatro minutos; esto puede dar al feto una mayor oportunidad de supervivencia intacta y permitir que se logre la reanimación de la madre. También se indica la cesárea cuando se obtenga un trazo preocupante de frecuencia cardiaca fetal si la madre está estable o si el tamaño del útero no permite la reparación de las lesiones maternas.
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Después de la estabilización inmediata, debe establecerse el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas para detectar el desprendimiento postraumático de la placenta. En general esto sucede poco después de la lesión, pero en raras ocasiones llega a manifestarse hasta cinco días después de sufrir el traumatismo. El monitoreo debe continuar cuando menos cuatro horas después del traumatismo, a menos que se obtengan resultados sospechosos, incluyendo contracciones uterinas, sangrado vaginal, sensibilidad abdominal o uterina, hipotensión postural y anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal. Si ocurre cualquiera de estos signos o si el traumatismo fue grave, el monitoreo debe ampliarse a 24-48 horas. Es posible que ocurran patrones preocupantes de frecuencia cardiaca fetal y la muerte del feto a pesar de que el traumatismo o dolor materno sean leves. La ecografía es útil si se visualiza el desprendimiento, pero en muchos casos no es así. Existe poca evidencia de que la prueba de Kleihauer-Betke pronostique de manera confiable una hemorragia fetomaterna significativa, pero se recomienda para determinar si se necesitan dosis adicionales de inmunoglobulina Rho (D) para las pacientes Rh-negativo. Los perfiles rutinarios de coagulación no son útiles en un sentido clínico en casos en que la madre esté estable.
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Katz
V., Balderston
K., Defreest
M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?
Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–1920.
[PubMed: PMID: 15970850]
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Muench
M.V., Canterino
J.C. Trauma in pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:555–583.
[PubMed: PMID: 17921015]