Capítulo 25: Trastornos quirúrgicos en el embarazo

La frecuencia de enfermedades quirúrgicas es la misma en pacientes embarazadas y no embarazadas. En un total de 1.5-2% de todos los embarazos se requiere intervención quirúrgica no obstétrica. Con frecuencia, los síntomas iniciales de los trastornos quirúrgicos son similares en pacientes gestantes y no gestantes. Los trastornos más comunes que demandan cirugía en el embarazo son la apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, torsión de los anejos, traumatismos y enfermedades cervicales y mamarias. Es posible realizar un número limitado de estudios imagenológicos durante el embarazo si sus resultados alterarían en forma significativa el manejo. El segundo trimestre es el periodo preferido para la cirugía que no es urgente. En ningún trimestre debe demorarse la cirugía si se sospecha infección sistémica o enfermedad grave, ya que esto se relaciona con mayor riesgo para la madre y el feto. Cuando sea posible, debe usarse anestesia regional. El embarazo no cambia el pronóstico, el cual depende en gran medida del grado de enfermedad al momento del diagnóstico. El abordaje multidisciplinario con medicina maternofetal, cirugía, anestesia y neonatología durante la planeación del tratamiento resulta invaluable para obtener resultados óptimos tanto para el feto como para la madre.

En 1.5-2% de todos los embarazos se llevan a cabo cirugías aparte de la cesárea. Las alteraciones en anatomía y fisiología, al igual que los riesgos potenciales para la madre y el feto, dificultan el diagnóstico y manejo de los trastornos quirúrgicos durante el embarazo. Los intereses de la madre y del feto se protegen mejor cuando se cuenta con la colaboración activa entre el obstetra y el anestesiólogo, neonatólogo y cirujano general durante el periodo de diagnóstico y manejo de los trastornos quirúrgicos no obstétricos. Es imperativo que el obstetra esté bien informado sobre la influencia que tiene este tipo de enfermedades sobre el embarazo y viceversa, los riesgos de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos sobre el feto y el manejo apropiado del parto prematuro en el periodo posoperatorio inmediato.

Los trastornos quirúrgicos pueden ser incidentales o relacionarse de manera directa con el embarazo. La valoración diagnóstica requiere de la obtención cuidadosa y sensible de los signos físicos, que en ocasiones demanda que no se empleen auxiliares diagnósticos complejos que implican riesgo para el feto en desarrollo. La buena capacidad de juicio acerca del momento oportuno, los métodos y el grado del tratamiento resulta importante. En ausencia de peritonitis, perforación de vísceras o hemorragia, los trastornos quirúrgicos durante la gestación tienen generalmente pocos efectos sobre el funcionamiento de la placenta y el desarrollo fetal.

El embarazo se acompaña de cambios fisiológicos y anatómicos que alteran la valoración y manejo de la paciente de cirugía. El aumento de 30 a 50% en el volumen de plasma durante el embarazo afecta el gasto cardiaco y puede alterar la distribución de los fármacos y los resultados en análisis de laboratorio. Existe un incremento en la masa eritrocitaria, pero no tanto como en el volumen plasmático, lo cual produce ligera anemia fisiológica. La presión coloidosmótica disminuye durante el embarazo. Se ve aumento en el líquido intersticial como edema leve, en particular en las extremidades inferiores. La resistencia vascular sistémica desciende durante el embarazo. Las presiones arteriales sistólica y diastólica descienden de manera característica al inicio del segundo trimestre, con regreso gradual a la línea basal al aproximarse el término. La capacidad residual de la función pulmonar disminuye debido a la limitación en la excursión del diafragma. La respiración por minuto aumenta debido al incremento en el volumen corriente y en la frecuencia respiratoria. Existe una leve alcalosis respiratoria compensada. El aumento en el flujo de sangre a los riñones se hace evidente en el incremento en la tasa de filtración glomerular y en la disminución de las concentraciones de creatinina sérica y de nitrógeno ureico en sangre. También se reduce la motilidad intestinal, lo cual conduce a demora en el vaciado gástrico y estreñimiento. El útero de mayor tamaño puede alterar la relación anatómica entre los diferentes órganos. Cuando la paciente está en posición supina, el útero agrandado puede comprimir la vena cava inferior y provocar síndrome hipotensivo por compresión de la vena cava.

La atención óptima a la paciente quirúrgica embarazada requiere que se reduzcan al mínimo los peligros potenciales para el feto; éstos incluyen los riesgos asociados con la enfermedad materna, con los procedimientos radiológicos para diagnóstico, los fármacos terapéuticos, la anestesia y la cirugía. La evaluación de los riesgos y beneficios para la madre es relativamente fácil, pero lo es menos para el feto, debido a su relativa inaccesibilidad.

Existen varias modalidades de estudios con imágenes de las que se dispone para el diagnóstico durante el embarazo, incluyendo ecografía (US), imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT) y radiografías.

Exposición a la radiación

Aunque no se han informado efectos dañinos definitivos del uso diagnóstico de US y MRI durante el embarazo, la exposición a la radiación se asocia con riesgos para el feto. Es posible utilizar de manera cuidadosa ciertos procedimientos diagnósticos limitados con CT o radiografía para la valoración de la paciente embarazada. Es necesario proteger en lo posible al feto. El riesgo de efectos fetales adversos que se asocia con la exposición a la radiación cambia según la edad gestacional y se relaciona con la dosis de radiación que se emite hacia el feto. Estos riesgos se ubican principalmente en dos categorías: teratogenicidad y carcinogenicidad. Por ejemplo, en las primeras dos semanas a partir de la fertilización, el embrión está más susceptible a un problema de implantación; si no se afecta la implantación, la teratogenicidad es sumamente improbable. Antes de las ocho semanas, el feto está en riesgo de restricción del crecimiento inducida por la radiación. A las 8-15 semanas, el embrión está en mayor propensión a retraso mental, con riesgo cercano a 4% si se expone a 10 cGy y 60% a 150 cGy. Los efectos teratogénicos son poco probables en embriones mayores a las 20 semanas. Los defectos fetales más comunes que se observan con radiación fetal directa de 10 cGy o más son microcefalia, retraso mental, restricción del crecimiento intrauterino y anormalidades oculares. La evidencia actual sugiere que no existe incremento en los riesgos estructurales o del desarrollo en el feto con dosis de radiación menores a 5 cGy. Existe un segundo grupo de preocupaciones relacionadas con la exposición a la radiación dentro del útero y su asociación con un aumento en las neoplasias en la infancia. El riesgo parece relacionarse con la dosis. La exposición natural antecedente del feto a la radiación se estima en 0.1 cGy. Se considera que la exposición fetal a 2-5 cGy se traduce en riesgo relativo de 1.5-2.0 de presentar un cáncer mortal durante la infancia, con reconocimiento de que el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo (2 en 2 000). El cuadro 25-1 resume los estimados de exposición fetal a la radiación según diversos procedimientos diagnósticos.

Exposición al contraste

Por tradición, se ha recomendado que se evite el uso de contraste de yodo durante el embarazo. Aunque los estudios in vivo con animales no han documentado teratogenia, la instilación de contraste iónico directamente en el saco amniótico durante la amniofetografía ha provocado hipotiroidismo neonatal. Se ha informado que el uso intravenoso de medios de contraste no iónicos no tiene efecto sobre la función tiroidea neonatal. En vista de los datos existentes, el American College of Radiology (Colegio Estadounidense de Radiología) declara que no es posible llegar a conclusiones definitivas con respecto a la seguridad del contraste yodado intravascular y recomienda que sólo se utilice en el embarazo cuando sea necesario. Antes de administrarlo, es importante ponderar la información que se obtendrá al añadir el contraste de yodo y obtener un consentimiento informado. Es esencial que los lactantes cuyas madres hayan recibido este contraste se sometan a pruebas de función tiroidea después de nacer.

El gadolinio cruza la placenta y se piensa que los riñones fetales lo excretan hacia el líquido amniótico. Existe una preocupación teórica acerca de la toxicidad relacionada con la persistencia de gadolinio libre. El American College of Radiology desalienta el uso de esta sustancia durante el embarazo, al declarar que sólo se debe utilizar si es absolutamente esencial y después de obtener consentimiento informado. Sin embargo, la US Food and Drug Administration clasifica el gadolinio como un fármaco clase C, en tanto que la European Society of Radiology (Sociedad Europea de Radiología) afirma que, con base en la evidencia disponible, el uso de gadolinio durante el embarazo parece ser seguro.

En resumen, los procedimientos radiológicos preoperatorios de rutina no están justificados. No obstante, si el manejo clínico de la paciente embarazada se alterara de manera significativa dependiendo de los hallazgos de un procedimiento radiológico que se lleve a cabo de manera juiciosa, en general se justifica el riesgo limitado de exposición fetal. El uso de gadolinio debe considerarse únicamente si la información diagnóstica que se obtenga del estudio será esencial para la salud materna. Cuando se requieren múltiples imágenes diagnósticas, puede ser útil consultar con un experto en dosimetría para calcular la dosis fetal estimada.

Riesgos quirúrgicos y anestésicos

Por fortuna, la mayoría de las mujeres que requieren cirugía durante el embarazo están relativamente sanas en otros sentidos y siguen un progreso posoperatorio sin complicaciones. En general, la seguridad de la cirugía no obstétrica y de la anestesia general en el embarazo están bien establecidas. No obstante, durante la gestación existe aumento en algunos de los riesgos asociados con la cirugía y la anestesia y los procedimientos puramente electivos deben posponerse hasta terminar el embarazo. Los estudios individuales han sugerido un posible incremento en los defectos del tubo neural; otros registros han documentado efectos adversos que incluyen bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte neonatal temprana, pero se piensa que éstos se correlacionan con el padecimiento subyacente que motiva el procedimiento quirúrgico. Una reseña de 54 artículos de investigación que documenta los resultados en el embarazo de procedimientos quirúrgicos no obstétricos realizados entre 1966 y 2002, encontró una baja tasa de aborto espontáneo, anormalidades congénitas y parto prematuro, pero no se puede llegar a conclusiones definitivas ya que no se cuenta con un grupo control adecuado. En consecuencia, a pesar de la seguridad general de las sustancias anestésicas en el embarazo, sigue habiendo ciertas preocupaciones relacionadas con teratogenicidad en la primera etapa de la gestación y todas las cirugías, excepto las verdaderamente urgentes, deben posponerse hasta el segundo trimestre. Asimismo, se prefiere el segundo al tercer trimestre como periodo para las cirugías, ya que el riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo es menor en esa fase. Siempre que sea posible, debe utilizarse anestesia regional. Los anestésicos locales que se usan en la actualidad, a las dosis recomendadas, no tienen asociada ninguna toxicidad reproductiva conocida. En términos generales, el uso posoperatorio a corto plazo de sustancias analgésicas narcóticas, que con frecuencia se administran en combinación con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos antes de las 32 semanas, no parece tener ningún efecto adverso en el feto.

Debido a que la asfixia intrauterina es uno de los principales riesgos para el feto como consecuencia de la cirugía materna, son importantes la vigilancia y mantenimiento del transporte materno de oxígeno, la afinidad por el oxígeno, la PO₂ arterial y el flujo de sangre a la placenta durante los periodos preoperatorio, operatorio y posoperatorio. Para gestaciones de más de 18 semanas, debe prestarse atención al desplazamiento del útero a fin de prevenir la compresión de la vena cava cuando se coloque a la paciente en posición supina. La administración de oxígeno suplementario y el mantenimiento del volumen circulante también ayudan en la oxigenación del feto. La reducción en la presión arterial de la madre puede conducir directamente a hipoxia fetal. El uso de vasopresores, en especial aquellos con actividad alfa-adrenérgica predominante, se asocia con reducciones mayores en la perfusión uteroplacentaria por constricción vascular directa y aumento en el tono uterino. La efedrina, con su efecto betaadrenérgico periférico, produce mucho menos vasoespasmo y por tradición ha sido el vasopresor preferido con las pacientes embarazadas, en especial para el tratamiento de las complicaciones hipotensivas de la anestesia regional. Los datos más recientes indican que la fenilefrina es una buena alternativa sin efectos fetales indeseables.

Para garantizar el bienestar del feto, debe utilizarse un monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca del feto cuando se realice cirugía materna después de las 24 semanas de gestación, siempre y cuando el dispositivo de vigilancia pueda funcionar fuera del campo quirúrgico estéril. En algunos casos se puede considerar el monitoreo electrónico fetal intraoperatorio en embarazos que aún no alcanzan la viabilidad, para facilitar la colocación y oxigenación de la madre. Como mínimo, si el feto se considera viable, se aconseja el monitoreo electrónico y de las contracciones, tanto antes como después del procedimiento, para evaluar el bienestar fetal y determinar la presentación de signos de parto prematuro.

La gravedad de la respuesta inflamatoria asociada con la enfermedad que motiva la cirugía parece ser más importante para determinar el resultado del embarazo que el uso de anestesia o del procedimiento quirúrgico en sí. En procedimientos como la laparotomía exploratoria, el trabajo de parto prematuro no parece ser un resultado común, a menos que ocurra perforación visceral y peritonitis o que se realice un procedimiento en una zona pélvica baja con manipulación importante del útero. El uso profiláctico de tocolíticos en estos casos motiva polémica. A menudo, una sola dosis de una sustancia betaadrenérgica, como la terbutalina, es suficiente para detener las contracciones. Es posible que se prefiera el empleo de indometacina si existe inflamación significativa; sin embargo, debe vigilarse la permeabilidad del conducto arterioso fetal y el índice de líquido amniótico si se utiliza esta sustancia por más de 48 horas. De ser posible, debe monitorearse la actividad uterina después de la cirugía para detectar el trabajo de parto prematuro y permitir una intervención pronta. No existen estudios que guíen la decisión de administrar glucocorticoides profilácticos al momento de la cirugía no obstétrica. En ausencia de infección sistémica en la madre, deben considerarse los glucocorticoides si la gestación se encuentra entre las 24 y 34 semanas, a fin de reducir la morbilidad y mortalidad perinatales si llega a ocurrir un parto prematuro. Además, no existe literatura que sustente el uso perioperatorio de progesterona suplementaria, a menos que se haya eliminado el cuerpo amarillo antes de las 12 semanas de gestación.

Antecedentes

Es frecuente que los indicios de la causa de los trastornos quirúrgicos en el embarazo se encuentren en una revisión cuidadosa de los antecedentes médicos. También son relevantes la etapa y el estado del embarazo.

Dolor

El dolor es el síntoma más prominente en los padecimientos abdominales agudos que complican el embarazo. El dolor abdominal generalizado, la defensa involuntaria y la sensibilidad a la descompresión (signo de Blumberg) son fuerte sugerencia de peritonitis secundaria a hemorragia, exudación o filtración del contenido intestinal. Los signos peritoneales pueden ser menos obvios en el embarazo, ya que es posible que el útero desplace el órgano infectado y que impida el contacto con el peritoneo parietal. Los cólicos con dolor abdominal central inferior sugieren un trastorno uterino. El dolor en la región abdominal baja en cualquiera de ambos lados sugiere torsión, rotura o hemorragia de un quiste o tumor ovárico. El dolor en la zona abdominal inferior o media derecha sugiere apendicitis. Los trastornos del colon descendente y sigmoides, con dolor en el cuadrante inferior izquierdo, se observan con poca frecuencia debido a la edad relativamente joven de las pacientes obstétricas. El dolor en el área abdominal media en una etapa temprana de la gestación sugiere un origen intestinal. Con frecuencia, el dolor en la zona abdominal superior se relaciona con el hígado, bazo, vesícula biliar, estómago, duodeno o páncreas. El estreñimiento es un problema común, pero rara vez se asocia con otros síntomas.

Otros síntomas

El dolor abdominal que se asocia con náusea y vómito después del primer trimestre sugiere en general un trastorno gastrointestinal. La náusea y el vómito que se relacionan con la incapacidad para emitir flatulencias o para defecar indican una obstrucción intestinal. Es raro que la diarrea se asocie con problemas quirúrgicos agudos, excepto como síntoma de colitis ulcerativa recurrente.

El síncope que se relaciona con dolor y signos de irritabilidad peritoneal indica por lo general una urgencia abdominal aguda con rotura de una víscera, isquemia o hemorragia. Una fiebre de 30° C (100.4° F) o más alta sugiere infección, que se puede localizar a través de otros hallazgos clínicos. También se asocia con etapas posteriores de necrosis visceral en casos de torsión o isquemia intestinal. El sangrado vaginal generalmente indica un problema intrauterino o cervical. Las infecciones de vías urinarias se acompañan a menudo de frecuencia y urgencia urinaria.

Exploración física

La paciente con abdomen agudo debe someterse a evaluación cuidadosa de los órganos reproductivos con atención especial a sus signos vitales y estado general, al igual que a la presencia o ausencia de ruidos intestinales, rigidez abdominal o signo de Blumberg, y presencia o ausencia de un tumor. Debe realizarse la menor cantidad posible de exploraciones del abdomen, las cuales se llevarán a cabo de manera cuidadosa, sin apresuramiento y con explicación adecuada, utilizando la parte plana de la mano e iniciando en un área asintomática.

Análisis de laboratorio

Varias pruebas de laboratorio que se emplean de manera rutinaria en los trastornos quirúrgicos presentan alteraciones en los valores normales durante el embarazo; se les analiza cuando es apropiado según la entidad diagnóstica específica. El recuento de leucocitos se considera elevado si el valor es superior a 16 000/μl en cualquier trimestre. En general transcurre un intervalo de varias horas entre el inicio de la hemorragia y la detección de concentraciones bajas de hematocrito.

El tipo de anestesia depende principalmente del procedimiento planeado. Todos los anestésicos generales cruzan la placenta, pero no se consideran teratógenos. La anestesia regional reduce la exposición fetal, pero quizá no sea apropiada para el procedimiento quirúrgico o para el padecimiento de la madre. Si se anticipa el uso de anestesia general, es importante considerar los cambios fisiológicos del embarazo, como aumento en la inflamación bucofaríngea y disminución de la apertura de la glotis, que pueden complicar la intubación y la ventilación. La obesidad y la preeclampsia pueden exacerbar estas dificultades, conduciendo a broncoaspiración, errores en la intubación e hipoxia materna y fetal subsiguiente. A pesar de ello, la anestesia general exitosa optimiza la oxigenación materna y fetal y reduce la irritabilidad uterina intraoperatoria. Durante la anestesia regional o general, debe utilizarse de manera generosa el oxígeno suplementario para evitar la hipoxia de la madre y del feto.

La demora en el diagnóstico y en la realización de la cirugía es la principal responsable del incremento en las tasas de morbilidad materna y de la muerte perinatal, en especial cuando existe un traumatismo abdominal en la madre. En general, está indicado realizar una exploración quirúrgica inmediata en presencia de signos inequívocos de irritación peritoneal, evidencia de estrangulamiento por obstrucción intestinal con posible gangrena o hemorragia intra-abdominal. En los padecimientos subagudos, debe tenerse cuidado al decidir que se procederá con la cirugía. En casos no urgentes en los que se puede demorar la cirugía, es mejor diferir los procedimientos hasta el segundo trimestre o el puerperio. En general, las técnicas quirúrgicas no se alteran debido al embarazo. Los elementos esenciales de un buen cuidado preoperatorio incluyen hidratación adecuada, disponibilidad de sangre para transfusión y uso apropiado de medicamentos preoperatorios que no reduzcan la oxigenación materna y fetal. La edad gestacional, el tamaño del útero, el trastorno quirúrgico específico y el tipo anticipado de cirugía son factores importantes en la selección de la incisión abdominal. Durante la operación, debe realizarse el procedimiento menos amplio necesario, con la menor manipulación posible del útero. A menos que exista una indicación obstétrica o que el útero interfiera con la realización del procedimiento, en general es mejor no realizar un parto por cesárea durante una cirugía abdominal.

La atención posoperatoria depende de la edad gestacional y de la cirugía que se realice. Para las pacientes en las que la gestación ha alcanzado la viabilidad, debe continuarse con el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina durante el posoperatorio inmediato, con disponibilidad de personal capaz de realizar una cesárea de urgencia. Es necesario evitar la sedación excesiva y el desequilibrio de líquidos y electrolitos. En general se recomienda alentar que la madre inicie pronto con la actividad y que reanude su ingesta normal de alimentos.

Tanto el embarazo como la cirugía aumentan el riesgo de tromboembolia venosa (VTE). Desde el inicio del embarazo hay un aumento en los factores de coagulación dependientes de la vitamina K y en la actividad del inhibidor activador del plasminógeno tipo 1, en tanto que disminuyen las concentraciones de proteína S. La cirugía aumenta la estasis venosa y causa daño endotelial. La tromboprofilaxis tanto mecánica como farmacológica reduce la frecuencia de VTE sintomática. Los dispositivos de compresión neumática tienen pocas contraindicaciones y deben considerarse para todas las embarazadas que se someterán a cirugía. La tromboprofilaxis farmacológica debe ponderar el riesgo de trombosis de la paciente contra el riesgo de hemorragia perioperatoria. Las mujeres embarazadas que presentan trombofilia hereditaria o adquirida, inmovilización prolongada, antecedentes previos de VTE, cáncer, edad mayor a 35 años, gestación múltiple, enfermedad sistémica u obesidad tienen mayor riesgo de VTE.

En los últimos dos decenios, la laparoscopia se ha utilizado cada vez más durante el embarazo para el tratamiento de una variedad de trastornos quirúrgicos, más comúnmente para la exploración y tratamiento de tumores en los anejos, apendicectomía y colecistectomía, pero también para procedimientos quirúrgicos más técnicos como nefrectomía, esplenectomía y linfadenectomía retroperitoneal. Las principales ventajas son reducción en la morbilidad posoperatoria, menor dolor y menor estancia hospitalaria y tiempo de recuperación después de la cirugía. También puede tener beneficios específicos para el embarazo, como menor manipulación del útero y mejor visualización alrededor del útero agrandado. Las posibles desventajas son el riesgo de lesión al útero embarazado, dificultades técnicas con la exposición debido al agrandamiento del útero, aumento en la absorción de bióxido de carbono y disminución en el flujo sanguíneo al útero como consecuencia de presión intra-abdominal excesiva. El conocimiento sobre los efectos a corto y largo plazo de la laparoscopia en el feto humano es limitado. Este procedimiento se ha realizado en todos los trimestres. Durante la primera mitad del embarazo, los riesgos inherentes a la laparoscopia no parecen ser mayores en términos sustanciales, en comparación con los riesgos para pacientes sin embarazo. El estudio basado en la mayor población, que incluyó 2 181 laparoscopias y 1 522 laparotomías antes de las 20 semanas de gestación, no encontró ningún impacto diferencial de la laparoscopia contra la laparotomía en el resultado perinatal. La pérdida fetal parece asociarse con la gravedad de la enfermedad materna más que con la técnica quirúrgica. Los riesgos de lesión uterina pueden mitigarse al colocar un puerto supraumbilical 6 cm por arriba del fondo uterino, utilizando la técnica abierta (de Hasson); otros expertos recomiendan la inserción de una aguja de Veres en el cuadrante superior izquierdo. También se ha descrito la colocación de trócar mediante guía ecográfica. Debido a que existe incertidumbre sobre los posibles efectos adversos del neumoperitoneo y el potencial de acidosis fetal, deben hacerse intentos por mantener la presión intra-abdominal entre 8 y 12 mm Hg y no superar los 15 mm Hg. Debe utilizarse monitoreo intraoperatorio de CO₂ para mantener el CO₂ teleespiratorio entre 32 y 34 mm Hg.

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

El diagnóstico preciso temprano de la enfermedad abdominal grave que demanda cirugía durante el embarazo es más difícil por las siguientes razones: 1) alteración en las relaciones anatómicas, 2) dificultades para la palpación y detección de masas no uterinas, 3) síntomas menos evidentes, 4) síntomas que se parecen a las incomodidades normales del embarazo y 5) dificultad para diferenciar los trastornos quirúrgicos y obstétricos. En general, la cirugía electiva debe evitarse durante el embarazo, pero es necesario realizar la operación de manera pronta para los trastornos agudos definitivos o probables. El abordaje para los problemas quirúrgicos en pacientes embarazadas y en periodo de puerperio debe ser igual que en las pacientes no embarazadas, con intervención quirúrgica inmediata cuando esté indicada. El riesgo de inducción del parto con una laparoscopia o laparotomía diagnóstica es bajo, siempre y cuando se evite la manipulación innecesaria del útero y anejos. El aborto espontáneo es más probable si la cirugía se realiza antes de las 14 semanas de gestación o cuando existe peritonitis.

Datos clínicos

La apendicitis aguda es la complicación extrauterina más común del embarazo para la cual se realiza una cirugía. La sospecha de apendicitis representa cerca de dos terceras partes de todas las laparotomías exploratorias no obstétricas que se realizan durante la gestación; la mayoría de los casos ocurren en el segundo y tercer trimestres.

La apendicitis ocurre en 0.1-1.4 de cada 1 000 embarazos. Aunque la frecuencia de la enfermedad no aumenta durante la gestación, la ruptura del apéndice sucede con una frecuencia 2-3 veces mayor en el embarazo como consecuencia de demora en el diagnóstico y en la cirugía. Las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal aumentan en gran medida cuando la apendicitis se complica con peritonitis.

A. Signos y síntomas

El diagnóstico de apendicitis en el embarazo es desafiante. Con frecuencia, los signos y síntomas son atípicos y poco notables. Casi siempre está presente dolor en el cuadrante inferior derecho o en el cuadrante medio cuando ocurre apendicitis durante el embarazo, pero ese síntoma se puede adscribir al llamado dolor del ligamento redondo o a una infección de las vías urinarias. En las mujeres no embarazadas, el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho (65%), en la pelvis (30%) o en posición retrocecal (5%). Por tradición, se ha enseñado que el embarazo desplaza el apéndice hacia arriba. Sin embargo, algunos estudios retrospectivos sugieren que sólo existe una migración mínima del apéndice a lo largo de toda la gestación.

El síntoma clínico más consistente en las mujeres embarazadas con apendicitis es un dolor vago en el lado derecho del abdomen, aunque son múltiples los patrones dolorosos atípicos. La defensa involuntaria y el signo de Blumberg son mucho menos demostrables a medida que progresa la gestación. Si el dolor cambia de molestia localizada a una naturaleza más difusa, debe sospecharse perforación del abdomen. La presencia de dolor rectal o vaginal ocurre en 80% de las pacientes, en particular al principio del embarazo. En general ocurren náusea, vómito y anorexia, al igual que en las pacientes no embarazadas. Durante el inicio de la apendicitis, la temperatura y el pulso son relativamente normales. La fiebre elevada no es característica de la enfermedad y 25% de las pacientes embarazadas con apendicitis no la presentan.

B. Datos de laboratorio

La leucocitosis relativa del embarazo (normal 6 000-16 000/μl) oscurece la interpretación de infección. Aunque no todas las pacientes con apendicitis tienen recuentos leucocitarios superiores a 16 000/μl, cuando menos 75% presentan un cambio a la izquierda en el diferencial. El examen general de orina puede revelar piuria significativa (20%), al igual que hematuria microscópica. Esto es particularmente cierto en la segunda mitad del embarazo, cuando el apéndice migra más cerca del uréter retroperitoneal.

C. Estudios imagenológicos

En la paciente no embarazada, la CT de abdomen, con y sin contraste, se ha vuelto una importante herramienta que auxilia en el diagnóstico de apendicitis. Para evitar el riesgo de radiación hacia el feto, la US tiene un papel notable como modalidad imagenológica de primera línea en el embarazo (figura 25-1). Se ha encontrado que la ecografía de compresión graduada tiene un elevado valor predictivo positivo, pero tiene sensibilidad promedio para el diagnóstico de apendicitis. Las MRI son útiles para auxiliar adicionalmente en el diagnóstico de pacientes en las que los datos ecográficos no son diagnósticos. Si la US no proporciona un diagnóstico y no se dispone de MRI, es posible que la CT sea apropiada. Un apéndice no compresible en la ecografía es anormal, en tanto que las MRI o CT pueden demostrar un apéndice agrandado, lleno de líquido, con o sin un fecalito. Un apéndice que mida > 6 mm debe considerarse anormal.

Diagnóstico diferencial

La pielonefritis es el diagnóstico incorrecto más común en pacientes embarazadas con apendicitis aguda. El diagnóstico diferencial de apendicitis incluye trastornos gastrointestinales como gastroenteritis, obstrucción del intestino delgado, diverticulitis, pancreatitis, adenitis mesentérica y neoplasias; también son posibles los trastornos ginecológicos y obstétricos, como rotura de quiste lúteo, torsión de los anejos, embarazo extrauterino, desprendimiento de placenta, trabajo de parto temprano, síndrome del ligamento redondo, corioamnionitis, mioma en proceso de degeneración o salpingitis.

Complicaciones

Se ha informado de trabajo de parto prematuro después de la cirugía en 25% de las pacientes durante el segundo trimestre y hasta de 50% en el tercer trimestre. La mayoría de los partos prematuros ocurren dentro de la primera semana del posoperatorio. Puede ocurrir muerte perinatal en asociación con trabajo de parto y parto prematuro o debido a peritonitis y sepsis generalizadas, lo cual ocurre en 0-1.5% de los casos de apendicitis no complicada. De las mujeres embarazadas con apendicitis, 25% llegará a una perforación; este riesgo es mayor cuando la cirugía se demora más de 24 horas. Se informa que, con rotura del apéndice, las tasas de pérdida fetal llegan hasta 30% y que las tasas de mortalidad materna llegan a 4%; esto motiva preocupaciones específicas, porque la rotura del apéndice sucede con más frecuencia en el tercer trimestre.

Tratamiento

La intervención quirúrgica inmediata es lo indicado una vez que se hace el diagnóstico de apendicitis. En casos de trabajo de parto activo, la cirugía se realizará de inmediato después del parto. La demora del tratamiento aumenta el riesgo de perforación que, a su vez, incrementa el riesgo de pérdida fetal. En condiciones apropiadas, la apendicectomía laparoscópica puede ser tan segura como la cirugía abierta. Una reseña sistemática de 637 casos de apendicectomía laparoscópica mostró una tasa significativamente mayor de pérdida fetal (6 vs. 3.1%), aunque se encontraron tasas iguales o menores de parto prematuro en comparación con la apendicectomía abierta. Una gran serie de estudios informa una tasa negativa de exploración quirúrgica entre 13 y hasta 55%, lo cual probablemente se debe a que muchos procesos pueden asemejarse a la apendicitis en el embarazo. Cuando se aprecia un apéndice normal durante la laparotomía, es importante realizar una exploración cuidadosa de otros padecimientos no obstétricos y obstétricos.

El tratamiento de la apendicitis aguda sin perforación que complica el embarazo es la cirugía. Es necesario administrar una sola dosis de antibióticos profilácticos preoperatorios como procedimiento de rutina. En casos de perforación, peritonitis o formación de absceso, debe continuarse con antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que los cultivos y pruebas de sensibilidad reduzcan la opción de antibióticos. Si se necesita drenaje debido a peritonitis generalizadas, los drenes deben colocarse transabdominalmente y no por vía transvaginal. Durante el primer trimestre, en general se considera apropiado realizar una incisión transversal en el punto de McBurney o sobre el área de sensibilidad máxima. Si no se tiene certeza del diagnóstico, es posible hacer una incisión vertical en línea media. La laparoscopia es un abordaje quirúrgico alterno que se emplea con una frecuencia cada vez mayor, en especial durante la primera mitad del embarazo. A final del segundo o tercer trimestres, la incisión de separación de músculos centrada sobre el punto de máxima sensibilidad proporciona por lo general una exposición óptima del apéndice. Como norma, se trata la enfermedad del apéndice y el embarazo se deja cursar normalmente. Quizá sea recomendable utilizar la combinación de cierre en masa y cierre de aponeurosis con la técnica Smead-Jones, con sutura secundaria de la incisión 72 horas después cuando el apéndice esté gangrenado o perforado, o en presencia de peritonitis o formación de absceso.

Es raro que se indique un aborto inducido. Dependiendo de la edad gestacional y de la atención neonatal experta con la que se cuente, en ocasiones se realiza el parto abdominal cuando ocurre peritonitis, sepsis o se presenta un gran absceso del apéndice o en el fondo de saco. Los datos son limitados, por lo que es difícil hacer recomendaciones definitivas sobre el uso de tocolíticos profilácticos. Parecen innecesarios en la apendicitis no complicada, pero quizá sean apropiados en casos de enfermedad avanzada. Se indica tener precaución debido a los informes que indican que los tocolíticos se asocian con un incremento en el riesgo de edema pulmonar en mujeres con sepsis. Debe permitirse que progrese el trabajo de parto que se presenta poco después de la cirugía a finales del tercer trimestre, ya que no se asocia con riesgo importante de dehiscencia de la incisión. En ocasiones, es posible que un útero grande ayude a detener la infección, que quizá se propague después del parto y conduzca a la presentación de abdomen agudo en el curso de unas horas.

Pronóstico

El mejor soporte con líquidos y nutrición, el uso de antibióticos, los métodos más seguros de anestesia, la intervención quirúrgica inmediata y las mejorías en técnicas quirúrgicas han sido elementos importantes en la reducción significativa de mortalidad materna debido a apendicitis durante el embarazo. De manera similar, la tasa de mortalidad fetal ha mejorado en forma significativa en los últimos 50 años. La pérdida perinatal es baja y la mortalidad materna es insignificante en casos de apendicitis sin complicaciones, pero aumentan de modo significativo cuando existe peritonitis o rotura del apéndice. En consecuencia, es imperativo que se evite demorar la cirugía. Una tasa más alta de laparotomía o laparoscopia negativa quizá sea un riesgo aceptable en comparación con una menor tasa de mortalidad fetal.

Datos clínicos

La enfermedad de la vesícula biliar es uno de los trastornos médicos más comunes y el segundo padecimiento quirúrgico más común durante el embarazo. La litiasis biliar es responsable de 90% de los casos de colecistitis en los países occidentales; las infecciones parasitarias son una causa menos común. La colecistitis aguda ocurre en un rango de 1 de cada 1 600 a 1 de cada 10 000 embarazos. Los factores de riesgo bien identificados de la colelitiasis son edad, sexo femenino, fertilidad, obesidad y antecedentes familiares. Se ha estimado que cuando menos 3.5% de las mujeres embarazadas albergan cálculos biliares. Las multíparas tienen mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. Tanto la progesterona como el estrógeno aumentan la litogenia biliar; la progesterona reduce la contractilidad de la vesícula. Estos cambios se observan para el final del primer trimestre del embarazo.

A. Signos y síntomas

Los signos y síntomas son similares a los que se observan en casos que no implican un embarazo e incluyen anorexia, náuseas, vómito, dispepsia e intolerancia a los alimentos grasos. La enfermedad de las vías biliares puede causar dolor en el cuadrante superior derecho, epigastrio, en el omóplato derecho, hombro e, incluso, en el cuadrante superior izquierdo o inferior izquierdo, que tiende a ser episódico. Las crisis de cólico biliar a menudo tienen un inicio agudo; en apariencia se activan debido a los alimentos y pueden durar desde unos cuantos minutos hasta varias horas. En pacientes con colecistitis aguda, es frecuente que se presenten fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y sensibilidad en el área por debajo del hígado al inspirar profundamente (signo de Murphy). En casos graves, es posible que las pacientes tengan una leve ictericia y síntomas de sepsis.

B. Datos de laboratorio

En la colecistitis aguda se observa elevación en el recuento de leucocitos con aumento en las formas inmaduras. Con frecuencia existe incremento en las concentraciones de aspartato transaminasa (AST) y alanina transaminasa (ALT). Desde el principio de la colecistitis o de la obstrucción del conducto biliar común se esperan incrementos modestos en fosfatasa alcalina y bilirrubina. Sin embargo, en general se encuentra un patrón más característico de concentraciones relativamente normales de AST y ALT con elevación en las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubina después del primer día de la crisis. Estos cambios no son diagnósticos y no representan que sólo exista un cálculo u obstrucción del conducto biliar común, pero cuando están presentes, sí sirven para apoyar el diagnóstico. La elevación en la lipasa y la amilasa sustenta el diagnóstico de una pancreatitis asociada.

C. Estudios imagenológicos

Los hallazgos ecográficos de cálculos biliares, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, acumulación de líquido alrededor de la vesícula, dilatación del conducto biliar común o, incluso, inflamación del páncreas sugieren colelitiasis y colecistitis. La precisión diagnóstica de la ecografía para la detección de litiasis biliar en el embarazo es de 95%, lo cual convierte a esta prueba en el método preferido para el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

La principal dificultad diagnóstica que impone el embarazo es la diferenciación entre la colecistitis y la apendicitis. Además de su asociación con la litiasis biliar, la colecistitis puede ser infecciosa como consecuencia de Salmonella typhi o parásitos. Varias otras lesiones de las vías biliares ocurren de manera muy poco común durante la gestación, incluyendo quistes del colédoco, que se observan como una dilatación esférica del conducto biliar común con un extremo distal muy estrecho u obstruido; puede haber una pancreatitis asociada. La preeclampsia grave con dolor abdominal asociado en el cuadrante superior derecho y resultados anormales en pruebas de función hepática; el síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia (HELLP); el hígado graso agudo del embarazo; y la hepatitis viral aguda, son los otros trastornos incluidos en el diagnóstico diferencial. La presencia de proteinuria, edema no postural, hipertensión y aumentos sostenidos en las concentraciones de AST y ALT, en comparación con la concentración de fosfatasa alcalina, son rasgos clínicos y de laboratorio que en general se asocian con preeclampsia. La enfermedad por úlcera péptica, el infarto de miocardio y el herpes zoster también tienen síntomas superpuestos.

Complicaciones

La infección secundaria por flora entérica, como Escherichia coli, Klebsiella o Streptococcus faecalis complica una quinta parte de los casos. Es posible que la pancreatitis acompañe a la colecistitis que se presenta en el embarazo. Quizá sea preferible la extracción de la vesícula biliar y de los cálculos biliares en lugar de utilizar tratamientos médicos conservadores cuando se presenta una pancreatitis concurrente, que se asocia con pérdida fetal en 3-20% de las pacientes embarazadas. Otras complicaciones poco comunes de la colecistitis durante la gestación son retención de los cálculos dentro del conducto biliar, colecistitis gangrenosa, perforación de la vesícula biliar con peritonitis biliar, fístulas colecistoentéricas y colangitis ascendente.

Tratamiento

El tratamiento inicial de la colelitiasis y colecistitis sintomáticas durante el embarazo no implica cirugía y consiste en reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección de desequilibrio electrolítico y analgésicos. Si no se administran antibióticos como procedimiento de rutina, deben utilizarse si no se observa mejoría en 12-24 horas o si se detectan síntomas sistémicos. Este tratamiento produce la resolución de los síntomas agudos en la mayoría de las pacientes. La intervención quirúrgica está indicada si los síntomas no mejoran con el manejo médico, en episodios recurrentes de cólico biliar y cuando existen complicaciones como colecistitis recurrente, coledocolitiasis y pancreatitis con litiasis biliar. Debido a que las tasas de recurrencia de la enfermedad biliar sintomática durante el embarazo pueden llegar hasta 60-92%, en años recientes se ha promovido el manejo quirúrgico activo, en especial en el segundo trimestre. La literatura reciente ha demostrado la seguridad de la colecistectomía abierta y laparoscópica durante el embarazo. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con esfinterotomía endoscópica puede ser una alternativa para ciertas pacientes con litiasis en el conducto biliar común. El tratamiento quirúrgico para la colecistitis sin complicaciones que se realiza en el segundo o tercer trimestres, no parece asociarse con un aumento apreciable en las tasas de morbilidad y mortalidad o pérdida fetal.

Pronóstico

Los resultados para la madre y el feto después de una cirugía sin complicaciones de la vesícula biliar son excelentes. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan de acuerdo a la edad materna y al grado de enfermedad.

Datos clínicos

Se ha informado que la frecuencia de pancreatitis aguda en el embarazo va de 1 en 1 000 a 1 en 5 000 partos. La pancreatitis ocurre más comúnmente en el tercer trimestre y el puerperio. La tasa de mortalidad asociada con pancreatitis aguda puede ser mayor durante el embarazo debido a una demora en el diagnóstico. La causa final de pancreatitis es la presencia de enzimas digestivas activadas dentro del páncreas; muchos casos son idiopáticos. Como en las personas no embarazadas, la colelitiasis es la causa que se identifica con más frecuencia, seguida de alcoholismo, lipidemia, pancreatitis viral o inducida por fármacos, pancreatitis familiar, anormalidades estructurales del páncreas o duodeno, traumatismo abdominal grave, enfermedad vascular y pancreatitis asociada con preeclampsia.

A. Signos y síntomas

En general, las grávidas con pancreatitis exhiben dolor epigástrico intenso y constante que con frecuencia irradia hacia la espalda en cercanía general con la ubicación retroperitoneal del páncreas. El dolor, que a menudo se exacerba después de comer, tiene un inicio que puede ser gradual o agudo y que con frecuencia se acompaña de náusea y vómito. Durante la gestación, es posible que las pacientes demuestren principalmente vómito, con poco o ningún dolor abdominal. Aunque es raro que la exploración física produzca datos diagnósticos, es posible que existan varios hallazgos indicadores, incluyendo febrícula, taquicardia e hipotensión ortostática. Este último hallazgo quizá esté presente con la pancreatitis hemorrágica, además del signo de Cullen (equimosis periumbilical) y el signo de Turner (equimosis en los costados). Tal vez se presente sensibilidad epigástrica e íleo.

B. Datos de laboratorio

La piedra angular del diagnóstico es la determinación de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa. La interpretación de las concentraciones séricas de amilasa en el embarazo es ocasionalmente difícil debido a que en ese estado existe una elevación fisiológica de hasta dos veces en la amilasa sérica. Un resultado de laboratorio que indique una concentración de amilasa sérica que supere dos veces el límite normal superior sugiere pancreatitis. Sin embargo, este resultado no es específico de la pancreatitis, porque la colecistitis, la obstrucción intestinal, el traumatismo hepático o una úlcera duodenal perforada pueden cambiar elevaciones similares en la concentración sérica de amilasa. Estas concentraciones regresan por lo general a la normalidad después de unos días de pasar una crisis de pancreatitis aguda no complicada. La lipasa es una enzima específica del páncreas y su elevación puede guiar el diagnóstico diferencial hacia la pancreatitis. En casos de pancreatitis grave, se desarrolla hipocalcemia, ya que los ácidos grasos que libera la lipasa forman complejos con el calcio.

C. Estudios imagenológicos

El examen ecográfico puede demostrar distensión del páncreas con un contorno acortado, líquido peritoneal o peripancréatico y formación de un absceso o seudoquiste. La ecografía permite el diagnóstico de colelitiasis, que puede ser etiológica de pancreatitis; sin embargo, la mera presencia de cálculos biliares no demuestra pertinencia etiológica. Asimismo, la ecografía es útil para valorar otras consideraciones para el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

La hiperemesis gravídica, preeclampsia, ruptura de embarazo extrauterino (a menudo con elevación en la concentración sérica de amilasa), úlcera péptica perforada, obstrucción o isquemia intestinal, colecistitis aguda, rotura de bazo, absceso hepático y absceso perinéfrico son especialmente pertinentes en el diagnóstico de la pancreatitis durante el embarazo.

Complicaciones

Aunque en las parturientas pueden ocurrir las complicaciones comunes de la pancreatitis, no existe una predisposición especial a su presentación durante el embarazo. Las complicaciones agudas incluyen pancreatitis hemorrágica con hipotensión e hipocalcemia graves, síndrome de dificultad respiratoria aguda, efusiones pleurales, ascitis pancreática, formación de abscesos y liponecrosis.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis aguda se dirige a corregir cualquier factor predisponente subyacente y a tratar la inflamación del páncreas. Durante el embarazo, este trastorno se maneja como en el estado sin embarazo, excepto que en un momento anterior del tratamiento se considera el uso de suplementos nutricionales para proteger al feto, ya sea a través de alimentación por sonda nasoyeyunal con una fórmula elemental o nutrición parenteral total. El tratamiento es principalmente médico y de sostén, incluyendo reposo intestinal, con o sin succión nasogástrica, reemplazo intravenoso de líquidos y electrolitos, y administración de analgésicos parenterales. Los antibióticos se reservan para los casos en los que existe evidencia de infección aguda. En pacientes con pancreatitis por litiasis de la vesícula, se debe considerar la colecistectomía o ERCP desde el principio, luego de que remita la inflamación aguda. En la pancreatitis que no se asocia con litiasis biliar, la exploración quirúrgica se reserva para las pacientes con absceso pancreático, rotura de seudoquiste, pancreatitis hemorrágica grave o pancreatitis secundaria a una lesión susceptible a cirugía. El embarazo no influye en la evolución de la pancreatitis.

Pronóstico

Antes de la época de los tratamientos médicos y quirúrgicos modernos, se informaban tasas de mortalidad materna que llegaban hasta 37%. La insuficiencia respiratoria, choque, necesidad de reemplazo masivo de líquidos y la hipocalcemia grave pronostican la gravedad de la enfermedad. Una serie más reciente de estudios que se realizaron en una sola institución refleja una reducción en la tasa de mortalidad materna a menos de 1%; la muerte perinatal va de 3-20%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. En apariencia, en una elevada proporción de pacientes con pancreatitis aguda que se presenta en etapas finales de la gestación ocurre parto prematuro.

Patogenia

El embarazo parece otorgar cierto grado de protección contra el desarrollo de úlceras gastrointestinales, ya que se reducen la secreción gástrica y la motilidad y aumenta la secreción de mucosidad. Cerca de 90% de las mujeres con úlcera péptica identificada experimentan mejoría importante durante el embarazo, pero más de la mitad tendrán recurrencia de los síntomas tres meses después del parto. En consecuencia, la úlcera péptica que se presenta como complicación del embarazo o que se diagnostica durante la gestación es un hallazgo infrecuente, aunque se desconoce la frecuencia exacta. La infección por Helicobacter pylori se asocia con el desarrollo de úlcera péptica.

Datos clínicos

Los signos y síntomas de úlcera péptica durante el embarazo pueden descartarse erróneamente como una parte normal de la gravidez. La dispepsia es el principal síntoma de las úlceras durante la gestación, aunque los síntomas de reflujo y las náuseas también son comunes. A menudo se informa incomodidad epigástrica que no se relaciona en sentido temporal con los alimentos. El dolor abdominal podría sugerir una úlcera perforada, en especial en presencia de signos peritoneales y choque sistémico. La endoscopia es el método diagnóstico preferido para estas pacientes si los tratamientos empíricos, incluyendo la modificación de estilo de vida y dieta, uso de antiácidos, sustancias antisecretoras y el tratamiento de H. pylori cuando es positivo, no producen mejoría en los síntomas.

Diagnóstico diferencial

Le enfermedad por reflujo gastroesofágico y la dispepsia funcional o no ulcerosa, son ocurrencias comunes en el embarazo y es posible que provoquen síntomas muy similares a las úlceras pépticas. También deben considerarse el cólico biliar, la pancreatitis crónica, el síndrome Mallory-Weiss y el síndrome de colon irritable. En años recientes, el diagnóstico de hiperemesis gravídica persistente se ha relacionado con infección por H. pylori. Las mujeres que presentan ictericia, síntomas persistentes de disfagia u odinofagia, pérdida de peso, sangrado gastrointestinal oculto, antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal o anemia inexplicable después del parto deben someterse a valoración de la presencia de carcinoma. Los antecedentes de cirugía gástrica previa deben impulsar la valoración de complicaciones quirúrgicas. Debe sospecharse perforación de úlcera en casos de dolor abdominal repentino, intenso y difuso al que le siguen taquicardia y signos peritoneales.

Complicaciones

Se ha informado menos de 100 casos de parturientas con complicaciones por úlcera péptica, como perforación, hemorragia y obstrucción. La mayoría de los casos han ocurrido en el tercer trimestre del embarazo. La perforación gástrica durante el embarazo tiene una tasa sumamente elevada de mortalidad, en parte por la dificultad para establecer el diagnóstico apropiado. Otras causas de sangrado gastrointestinal superior en embarazadas son la esofagitis por reflujo y el síndrome de Mallory-Weiss. Está indicada la intervención quirúrgica cuando existen úlceras sangrantes importantes. En pacientes que necesitan de cirugía por úlcera péptica complicada al final del tercer trimestre, es posible que sea correcta la cesárea concurrente para mejorar la exposición quirúrgica del abdomen superior y para prevenir la muerte o daño fetal potencial debido a hipotensión o hipoxemia maternas.

Tratamiento

Al principio, la dispepsia durante el embarazo debe tratarse con cambios en dieta y estilo de vida, complementado con antiácidos o sucralfato. Cuando persisten los síntomas, es posible usar los antagonistas del receptor de H₂ o, en casos graves, los inhibidores de la bomba de protones. La administración del tratamiento triple contra el H. pylori es polémica; debido a que las complicaciones de la úlcera péptica durante el embarazo son bajas y existen preocupaciones teóricas sobre la teratogenicidad del tratamiento, a menudo se posterga hasta el posparto. No se recomienda el tratamiento empírico de H. pylori sin comprobación de laboratorio.

Patogenia

La obstrucción intestinal es una complicación infrecuente del embarazo y se estima que sucede en cerca de 1-3 de cada 10 000 gestaciones. Sin embargo, es la tercera razón no obstétrica más común para laparotomía durante el embarazo (después de la apendicitis y la enfermedad de las vías biliares). Ocurre más a menudo en el tercer trimestre. Las causas más comunes de obstrucción mecánica son las adhesiones (60%) y el vólvulo (25%), seguidos de invaginación intestinal, hernia y neoplasias. El vólvulo es mucho más frecuente durante el embarazo; el riesgo es mayor cuando el tamaño del útero cambia de manera rápida (p. ej., segundo trimestre e inmediatamente después del parto).

Datos clínicos

La misma tríada clásica de dolor abdominal, vómito y estreñimiento pertinaz se observa en mujeres embarazadas y no embarazadas con obstrucción intestinal. El dolor quizá sea difuso, constante o periódico y puede ocurrir cada 4-5 minutos con la obstrucción del intestino delgado o cada 10-15 minutos, cuando la obstrucción está en el intestino grueso. Los ruidos intestinales tienen poco valor para realizar un diagnóstico temprano de obstrucción y es típico que la sensibilidad a la palpación esté ausente al inicio de la obstrucción. El vómito ocurre desde un inicio con la obstrucción del intestino delgado. La defensa involuntaria y el signo de Blumberg se observan en asociación con estrangulamiento o perforación. Al final en el progreso de la enfermedad, se presentan fiebre, oliguria y choque como manifestaciones de pérdida masiva de líquidos hacia el intestino, acidosis e infección. El hallazgo clásico de isquemia intestinal incluye fiebre, taquicardia, dolor abdominal localizado, leucocitosis notable y acidosis metabólica. Por desgracia, la mayoría de las anormalidades de laboratorio surgen una vez que la isquemia ha progresado a necrosis intestinal.

En general, el diagnóstico se confirma con estudios radiológicos, que deben obtenerse al momento de sospechar la obstrucción intestinal. Una sola serie abdominal (una placa abdominal de pie y otra en posición supina) no es diagnóstica en hasta 50% de los casos iniciales, pero las placas en serie revelan por lo general los cambios progresivos que confirman el diagnóstico. Debe sospecharse vólvulo cuando se observa una sola asa muy dilatada. El vólvulo ocurre principalmente en el ciego, pero también se puede observar en el colon sigmoides. En ocasiones está indicado realizar imágenes radiológicas más amplias, dado el alto riesgo de muerte fetal cuando se demora el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de hiperemesis gravídica en el segundo y tercer trimestres debe evaluarse con precaución y emitirse sólo después de haber excluido las causas gastrointestinales de los síntomas, incluyendo pancreatitis. La isquemia mesentérica, el íleo adinámico del colon y la seudoobstrucción aguda del colon (síndrome de Ogilvie) se incluyen en el diagnóstico diferencial, pero se observan rara vez durante el embarazo.

Pronóstico

La obstrucción intestinal en el embarazo se asocia con una tasa de mortalidad materna de 6%, a menudo como consecuencia de infección y choque irreversible. El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para mejor resultado. La mortalidad perinatal es cercana a 20% y en general proviene de hipotensión materna y de la hipoxia y acidosis fetal resultantes.

Tratamiento

El manejo de la obstrucción intestinal en el embarazo por lo general no se diferencia del tratamiento en pacientes no embarazadas. La piedra angular de la terapia es la descompresión intestinal, la hidratación intravenosa, la corrección del desequilibrio electrolítico y la cirugía oportuna cuando esté indicada. Es necesario estabilizar con rapidez el estado de la paciente. A menudo, la cantidad de pérdida de líquidos se subestima y puede llegar a 1-6 litros para el momento en que se identifica la obstrucción en una placa de exploración. Se requiere hidratación intensiva para soporte tanto de la madre como del feto. Debe colocarse una sonda nasogástrica. La colonoscopia se ha utilizado con éxito en la reducción del vólvulo, lo cual evita la laparotomía. El síndrome de Ogilvie se puede manejar con reposo intestinal, rehidratación y una sonda rectal para descomprimir el intestino grueso. La cirugía es obligatoria si se sospecha perforación o gangrena intestinal o cuando los síntomas de la paciente no se resuelvan con el tratamiento médico. La incisión vertical en línea media del abdomen proporciona la mejor exposición quirúrgica y puede ampliarse según se necesite. Los principios quirúrgicos para el manejo intraoperatorio se aplican de manera similar a embarazadas y no embarazadas. Primero se realiza el parto por cesárea si el útero agrandado impide la exposición adecuada del intestino en los embarazos a término o si está indicado por razones obstétricas. Es necesario examinar con cuidado el intestino completo, porque puede haber más de un área de obstrucción o viabilidad intestinal limitada.

(Consulte el capítulo 29, Trastornos gastrointestinales en el embarazo, para más detalles.)

Datos clínicos

La enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) a menudo afecta a las mujeres de edad reproductiva; sin embargo, la presentación inicial de IBD durante el embarazo es rara. La IBD se presenta con cólicos abdominales y diarrea manchada con sangre o moco. En casos mucho menos comunes la paciente tiene pérdida de peso y fiebres.

Diagnóstico diferencial

Debido a que algunos de los primeros síntomas de IBD se observan en los embarazos normales, es posible que el diagnóstico se demore, lo cual conduce a un resultado menos positivo. La valoración inicial debería comenzar con una ecografía, que también explorará la vesícula biliar, el páncreas y los anejos. Es posible que se observe engrosamiento de la pared intestinal y formación de abscesos. El criterio de referencia para el diagnóstico es la endoscopia con biopsia, que puede realizarse de manera segura durante el embarazo.

Tratamiento

El manejo inicial incluye modificaciones en la dieta o administración de sustancias formadoras de bolo intestinal. Otros fármacos que se han utilizado de manera segura durante el embarazo son la sulfasalacina, prednisona y, ocasionalmente, antibióticos. Las pacientes que reciben sulfasalacina deben recibir también suplementos de ácido fólico, porque la sulfasalacina inhibe su absorción. Las pacientes que toman corticosteroides deben recibir esteroides en dosis de estrés durante el parto o dentro de la cirugía. Existen datos limitados de seguridad sobre el uso de inmunosupresores como la ciclosporina y el factor de necrosis antitumoral α durante el embarazo, pero estas sustancias se han empleado para las exacerbaciones persistentes. Está indicada la cirugía durante el embarazo en casos de obstrucción intestinal, megacolon, perforación, hemorragia, formación de absceso y tratamiento médico fallido. La vía del parto debe basarse en las indicaciones obstétricas, excepto en pacientes que tengan enfermedad perianal activa; en aquellas con reservorio ileal y anastomosis se puede considerar la cesárea para prevenir lesiones del esfínter anal.

Pronóstico

El impacto de la IBD en los resultados del embarazo es motivo de polémica, aunque en general los resultados generales para la madre y el feto son mejores si la IBD está en remisión antes de la concepción. Las exacerbaciones posparto son más comunes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.

Patogénesis

El embarazo es la causa más común de hemorroides sintomáticas. Alrededor de 9-35% de las mujeres embarazadas y posparto sufren de hemorroides. La mayor frecuencia de estreñimiento, aumento en el volumen de sangre y congestión venosa secundaria a crecimiento del útero contribuyen a la formación de hemorroides.

Datos clínicos

Es típico que las pacientes con hemorroides indiquen sangrado indoloro, prolapso, dolor, prurito, encopresis, o todas las anteriores. Las hemorroides se visualizan durante la exploración física como venas que sobresalen hacia o desde el conducto anal. Las hemorroides internas quizá requieran anoscopia para visualización.

Tratamiento

El abordaje actual de tratamiento de las hemorroides es conservador, con preferencia por el tratamiento ambulatorio sencillo, en particular durante el embarazo y el puerperio. A menudo, lo único que se requiere para las hemorroides sin trombosis es realizar cambios en la dieta, evitar esforzarse en exceso al defecar, y administrar suplementos de fibra, suavizantes de las heces y analgésicos hemorroidales. A menudo se necesitan seis semanas o más para percibir mejoría. Si falla el tratamiento conservador, la ligadura con banda elástica, la coagulación infrarroja o la escleroterapia parecen ser seguras durante el embarazo. La hemorroidectomía es el mejor medio de tratamiento definitivo de las hemorroides, pero rara vez es necesaria durante el embarazo. Debería considerarse después del parto si la paciente no responde a las medidas conservadoras, si existe un prolapso grave de las hemorroides y requieren reducción manual, o si la paciente sufre patología asociada, como ulceración, hemorragia grave, fisura o fístula. La trombosis o los coágulos en la vena conducen a síntomas graves. Si las hemorroides externas trombosadas continúan desencadenando dolor y persisten a pesar del tratamiento conservador, se prefiere la extirpación con anestesia local en lugar de la extracción del coágulo, ya que esto produce una elevada tasa de recurrencia de la trombosis.

Patogenia

La hemorragia intra-abdominal durante el embarazo tiene diversas causas que incluyen traumatismo, enfermedad preexistente del bazo y preeclampsia-eclampsia. Con frecuencia, no es posible determinar la causa exacta antes de la cirugía. La rotura hepática espontánea quizá se asocie con preeclampsia-eclampsia grave. (Consulte el capítulo 26, Hipertensión en el embarazo, para mayores detalles sobre la preeclampsia-eclampsia.)

Datos clínicos

En general, la rotura hepática o esplénica espontáneas se manifiestan con intenso dolor abdominal y choque, con trombocitopenia y bajas concentraciones de fibrinógeno.

Tratamiento

De inmediato debe realizarse una celiotomía exploratoria en conjunto con transfusión intensiva de hemoderivados, incluyendo concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado y plaquetas, ya que esto se ha asociado con mejoría en las tasas de supervivencia.

La hemorragia debido a laceración o rotura del bazo no cesa de manera espontánea y requiere de atención quirúrgica inmediata. La evidencia de hemoperitoneo en los estudios de imagen o un lavado peritoneal hemorrágico en asociación con descenso rápido en la concentración de hematocrito y dolor abdominal establecen la presencia de hemoperitoneo.

Patogenia

Los datos de necropsias sugieren que el aneurisma de la arteria esplénica ocurre en 0.1% de los adultos y parece ser más común en mujeres. Se estima que 6-10% de las lesiones se romperán, y que la hipertensión portal y el embarazo constituyen los principales factores de riesgo. De 25 a 40% de estas roturas ocurren durante la gestación, en especial en el último trimestre y son una de las causas principales de hemorragia intraperitoneal. Las mujeres que desarrollan este problema tienen una tasa de mortalidad de 75%, con una tasa de mortalidad fetal incluso más alta de hasta 95%. Antes de efectuar la cirugía, la mayoría de las pacientes con este trastorno se diagnostican con desprendimiento placentario o rotura del útero.

Datos clínicos

Antes de la rotura, es posible que exista total ausencia de síntomas iniciales o que éstos sean vagos. El síntoma más común es un leve dolor epigástrico, en el cuadrante superior izquierdo o en el hombro izquierdo. En aproximadamente 25% de las pacientes se observa una rotura de etapa dos, con una hemorragia primaria más pequeña dentro del saco del epiplón menor, que permite un taponamiento temporal de la hemorragia hasta que ocurre una rotura completa hacia la cavidad peritoneal, lo cual produce choque hemorrágico. Es posible que se escuche un soplo. Un dato sumamente diagnóstico en una placa plana de abdomen es la demostración en el cuadrante superior izquierdo de una calcificación ovalada con un área translúcida central. En situaciones clínicas estables, la angiografía puede dar confirmación y es el método de referencia para el diagnóstico. Sin embargo, en el embarazo se prefieren la ecografía y el estudio Doppler de ondas pulsadas, a fin de reducir la exposición del feto a la radiación.

Tratamiento

La presencia de un aneurisma en la arteria esplénica en una mujer en edad reproductiva debe tratarse de manera oportuna, incluso durante el embarazo, debido al aumento en el riesgo de rotura y mortalidad asociada. Se ha informado que la tasa de mortalidad por cirugía electiva se encuentra entre 0.5% y 1.3 por ciento.

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS PÉLVICOS

Patogenia

El hallazgo incidental de una masa anexial en el embarazo se ha vuelto más común debido al uso rutinario de ecografía. De 1 a 4% de las embarazadas reciben diagnóstico de masa en los anejos. La mayoría de las masas son quistes funcionales o lúteos y se resuelven de manera espontánea para las 16 semanas de gestación. Más de 90% de las masas unilaterales no complejas de menos de 5 cm de diámetro se detectan en el primer trimestre y presentan una resolución espontánea. Las pacientes que se someten a procedimientos de reproducción asistida representan un subgrupo especial, ya que es frecuente que sus ovarios tengan quistes en el primer trimestre debido a hiperestimulación ovárica. Las neoplasias ováricas patológicas no tienden a resolverse de manera espontánea. Las tumoraciones ováricas patológicas más comunes durante el embarazo son el teratoma quístico benigno, los cistadenomas serosos o mucinosos, y los quistes lúteos. De las masas anexiales que persisten, 1-10% serán malignas.

Datos clínicos

La mayoría de las masas anexiales que se descubren durante el embarazo se detectan de manera incidental al momento de realizar la ecografía para valorar al feto. En consecuencia, la mayoría de las mujeres no han presentado síntomas asociados con dichas masas. Sin embargo, es posible que algunas mujeres experimenten dolor o incomodidad pélvica relacionada.

Diagnóstico diferencial

Las masas en los ovarios deben diferenciarse de las lesiones de colon, leiomiomas pedunculados, riñones pélvicos y anormalidades congénitas del útero. Si la ecografía no distingue entre un leiomioma y una neoplasia del ovario, las MRI pueden mejorar la precisión diagnóstica.

Tratamiento

Las tres principales razones para aconsejar la cirugía de una masa de los anejos durante el embarazo son los riesgos de rotura, torsión y cáncer. La determinación del riesgo real de rotura o torsión de una masa de apariencia benigna durante el embarazo continúa siendo una cuestión dudosa. Se estima que sólo cerca de 2% de tales masas presentarán rotura durante la gestación y en estudios publicados en fechas recientes, la frecuencia de torsión va de 0-15%. El desafío para el clínico es ponderar estos riesgos en cada paciente individual contra los riesgos que representa la cirugía abdominal durante el embarazo, incluyendo aborto espontáneo, rotura de membranas y parto prematuro. Si las masas anexiales que se diagnostican en el primer trimestre requieren cirugía durante el embarazo, es preferible realizar la operación por medio de laparotomía o laparoscopia durante el segundo trimestre, a menos que existan signos o síntomas que sugieran torsión o que una tumoración maligna muy agresiva indique la necesidad de intervención más inmediata. De manera similar, las masas ováricas asintomáticas que se detectan de inicio en el tercer trimestre del embarazo se pueden someter a seguimiento hasta el momento del parto o después del mismo, ya que el tamaño del útero puede representar un problema para el acceso y debido a que es posible que se induzca de manera inadvertida un parto prematuro.

El riesgo de cáncer se puede estimar en gran medida por las características ecográficas de la masa. En general, la ecografía facilita delinear el tamaño y morfología de las masas anexiales. Si es unilateral, móvil y quística, es menos probable que tenga elementos anaplásicos y puede aplazarse la cirugía.

Cualquier lesión en los anejos que esté presente después de las 14 semanas de gestación, que aumente de tamaño en las valoraciones ecográficas en serie, que contenga componentes sólidos y complejos o papilas internas, sea fija, esté rodeada de ascitis abdominal o que provoque síntomas, demanda la exploración quirúrgica y el diagnóstico por medio de patología.

Patogenia

La torsión anexial puede involucrar a los ovarios, trompas y estructuras complementarias, ya sea por separado o juntos. El momento más común para que ocurra una torsión anexial es entre las 6 y 14 semanas de gestación, y en el puerperio inmediato. Aunque se ha descrito torsión de los anejos normales, es común que se asocie con neoplasia quística.

Datos clínicos

Los síntomas incluyen dolor y sensibilidad abdominal que en general tienen un inicio repentino y que ocurren por oclusión de la irrigación vascular del órgano que se ha torcido; es posible que como consecuencia ocurran choque y peritonitis. Con frecuencia, la ecografía demuestra una masa anexial y alteración del flujo sanguíneo en los estudios con Doppler. A la larga, el diagnóstico de torsión se confirma durante la cirugía.

Tratamiento

Es necesario realizar una cirugía inmediata para prevenir la necrosis de los tejidos, el parto prematuro y la posible muerte perinatal. La laparoscopia parece ser tan segura como la laparotomía tanto para la madre como para el feto. Es más frecuente que la afectación ocurra en el ovario derecho que en el izquierdo. Los teratomas y cistadenomas quísticos benignos son los hallazgos histológicos más comunes en los ovarios que han presentado una torsión. Por tradición, se ha pensado que los quistes ováricos que presentan torsión no deben destorcerse antes de pinzar el pedículo, debido a que eso podría causar complicaciones tromboembólicas mortales. Sin embargo, estudios recientes con pacientes no embarazadas y embarazadas demuestran que es seguro destorcer los anejos que han sufrido torsión y luego extirpar la masa en forma apropiada (p. ej., cistectomía). Se puede realizar una ooforopexia para prevenir que se repita la torsión en el futuro. Estos anejos pueden recuperarse y continuar siendo funcionales. La salpingooforectomía puede reservarse para el manejo de hemorragia activa o sospecha de neoplasia. Si la cistectomía incluye cuerpo amarillo antes de las 12 semanas de gestación, debe iniciarse la administración de progesterona suplementaria.

(Consulte también el capítulo 50, Trastornos premalignos y malignos de los ovarios y trompas uterinas.)

Patogenia

El carcinoma del ovario ocurre en menos de 0.1% de todas las gestaciones y se detecta en todos los trimestres. Entre 1% y 10% de todos los tumores de ovario que complican el embarazo son malignos. De manera consistente con la edad joven de la población gestante, la mayoría de las neoplasias malignas son tumores de células germinales (disgerminoma, tumor del seno endodérmico, teratoma maligno, carcinoma embrionario y coriocarcinoma) y tumores con bajo potencial maligno, pero sí llegan a presentarse cistadenocarcinomas. La mayoría de los cánceres ováricos que se diagnostican durante el embarazo representan una enfermedad en etapa inicial.

Datos clínicos

Es frecuente que los síntomas de cáncer ovárico sean vagos e incluyen inflamación, aumento en la circunferencia abdominal y frecuencia urinaria, que son datos comunes en el embarazo. La mayoría de los casos que se diagnostican durante la gestación se detectan cuando se observa una masa anexial durante la ecografía de rutina para la valoración del feto. Los datos ecográficos que sugieren cáncer de ovario son una masa con un componente sólido o tabiques gruesos, evidencia de flujo dentro del componente sólido durante el examen Doppler a color y presencia de otras masas en la pelvis que sugieren distensión de los ganglios.

Tratamiento

En general, los tumores sólidos y complejos de ovarios que tienen componentes sólidos importantes y que se descubren durante el embarazo deben tratarse con métodos quirúrgicos debido a la frecuencia baja pero significativa de cáncer (1-10%). El tratamiento del cáncer ovárico gestacional sigue los mismos principios que en las pacientes no embarazadas. Si la masa anexial es compleja, es posible que se considere la laparoscopia si es factible la extirpación intacta dentro de una bolsa endoscópica. Si se realiza un abordaje abierto, la incisión debe tener el tamaño suficiente para no sólo extraer intacto el tumor, sino también para explorar de manera adecuada el abdomen y para reducir la manipulación uterina hasta que se determine el curso definitivo de tratamiento quirúrgico. Al ingresar al abdomen, deben obtenerse lavados peritoneales y examinar el ovario contralateral. Si tiene una apariencia anormal, debe realizarse una biopsia; de otro modo, la biopsia es innecesaria. Debe obtenerse una muestra adecuada de tejido para el diagnóstico histológico con un corte congelado. Si el tumor es benigno, el tejido ovárico residual debe conservarse siempre que sea posible.

En caso de ser malignos, se realiza la estadificación. La cirugía conservadora es apropiada para un tumor encapsulado sin evidencia de compromiso uterino o del ovario contralateral. En etapas más avanzadas, la extensión de la cirugía, incluyendo la citorreducción del tumor, dependerá de la edad gestacional y de los deseos de la paciente con respecto al embarazo. La terminación temprana del embarazo no mejora el resultado del cáncer ovárico. En algunos casos, es posible lograr la citorreducción quirúrgica óptima del tumor a <1 cm de enfermedad residual, sin alterar el útero y el embarazo. Es posible ofrecer quimioterapia neoadyuvante como tratamiento temporal para ciertas pacientes que han recibido el diagnóstico a mitad de la gestación, a fin de permitir que el feto alcance la madurez antes de realizar una citorreducción quirúrgica extensa. Las elevaciones en los marcadores tumorales, como fetoproteína α, deshidrogenasa láctica, gonadotropina coriónica humana β y antígeno de cáncer 125 en los análisis preoperatorios de una masa anexial deben interpretarse con precaución porque el embarazo en sí puede causar un incremento de estos valores.

Datos clínicos

Los leiomiomas se detectan en 0.1-3.9% de los embarazos. La mayoría de las mujeres con miomas uterinos durante el embarazo no presentan síntomas. Un leiomioma en degeneración o que presenta torsión se caracteriza por dolor abdominal agudo con sensibilidad puntual sobre el sitio del leiomioma. La ecografía tiene gran valor para documentar la ubicación, tamaño y consistencia de los leiomiomas en un útero gestante. Es frecuente que los cambios quísticos en estos miomas se visualicen cuando existen signos clínicos de degeneración.

Complicaciones

Un estudio grande con cohortes acerca de los resultados obstétricos de mujeres que recibieron diagnóstico ecográfico de leiomiomas uterinos en el embarazo encontró un aumento en el riesgo de cesárea (la mayoría antes del inicio del trabajo de parto), presentación de nalgas, posición incorrecta, parto prematuro, placenta previa y hemorragia posparto grave. Los leiomiomas uterinos pueden complicar adicionalmente el embarazo cuando sufren degeneración o torsión o al producir obstrucción mecánica del trabajo de parto.

Tratamiento

Casi siempre es adecuado el tratamiento conservador con analgesia, sedación y medidas de apoyo. En ocasiones está indicada la cirugía durante el embarazo si existe torsión de un leiomioma aislado y pedunculado. Con excepción del leiomioma pedunculado que tiene un pedículo delgado, no debe realizarse la miomectomía durante la gestación debido al riesgo de hemorragia incontrolable.

CÁNCER DURANTE EL EMBARAZO

La frecuencia de cáncer en el embarazo es cercana a 1 de cada 1 000. La mayoría de los tumores malignos comunes que se diagnostican durante la gestación son cáncer cervical (26%; consulte también el capítulo 48; Trastornos premalignos y malignos del cuello uterino), cáncer mamario (26%), leucemias (15%), linfomas (10%; consulte también el capítulo 34, Trastornos hematológicos del embarazo) y melanomas malignos (8%). Una vez que se ha diagnosticado cáncer durante el embarazo, un equipo multidisciplinario que incluye a especialistas en medicina maternofetal, oncólogos, cirujanos y oncólogos radiólogos puede ayudar a la paciente a tomar las difíciles decisiones que se relacionan con el momento oportuno de iniciar el tratamiento y con la continuación del embarazo.

(Consulte también el capítulo 48, Trastornos premalignos y malignos del cuello uterino.)

Patogenia

El cáncer cervical invasivo complica alrededor de 0.05% de los embarazos. El diagnóstico en ese periodo ocurre con más frecuencia en áreas en las que se realiza la exploración citológica prenatal de rutina. La citología cervical significativamente anormal en el embarazo demanda una valoración por colposcopia.

Datos clínicos

Como en el caso de pacientes no embarazadas, el cáncer cervical en las gestantes se presenta con sangrado, pero es frecuente que el diagnóstico no ocurra debido a que se supone que la hemorragia se relaciona con el embarazo más que con un cáncer. Debe tenerse en mente la posibilidad de enfermedad maligna y si se observa una lesión o masa cervical durante la atención prenatal, debe realizarse una biopsia.

Tratamiento

El diagnóstico y manejo del cáncer cervical invasivo durante el embarazo implica muchos retos para la paciente y para el médico. El tratamiento se determina según al etapa del cáncer, la edad gestacional y los deseos de la paciente acerca del embarazo. La gestación no parece afectar el pronóstico para las mujeres con cáncer cervical y la enfermedad materna no afecta al feto, pero el tratamiento puede ser causa de morbilidad en éste (p. ej., parto prematuro).

Si el embarazo está iniciando y la enfermedad está en etapa I-IIA, es posible realizar la histerectomía radical y la linfadenectomía terapéutica con el feto in situ, a menos que la paciente no esté dispuesta a terminar el embarazo. Las mujeres en una edad gestacional cercana a la viabilidad del feto o que se niegan a la terminación quizá decidan continuar con el embarazo después de un análisis cuidadoso de los riesgos para la madre. El parto en pacientes con displasia cervical y carcinoma in situ puede realizarse por vía vaginal. Las pacientes con cáncer cervical invasivo deben someterse a cesárea para evitar la hemorragia cervical potencial y la diseminación de las células tumorales durante el parto vaginal. La histerectomía radical al tiempo de la cesárea, con linfadenectomía terapéutica, es el procedimiento a elegir con pacientes en etapa IA2-IIA2, una vez que se haya establecido la madurez fetal. Como en la paciente no embarazada, la radiación junto con quimioterapia se utiliza para el tratamiento de la enfermedad más avanzada. En el primer trimestre, es posible llevar a cabo radiación con la expectativa de un aborto espontáneo. En el segundo trimestre, debe considerarse la interrupción del embarazo por medio de histerotomía antes de iniciar el tratamiento con radiaciones, aunque algunos expertos abogan por proceder de inmediato con las radiaciones y esperar de nuevo la evacuación espontánea del útero. En ciertos casos con enfermedad que ha avanzado de manera local y en los que la paciente se niega a la terminación del embarazo, es posible considerar el uso de quimioterapia neoadyuvante en un esfuerzo por prevenir el avance de la enfermedad durante el tiempo que se requiera para alcanzar la madurez fetal. El parto debe realizarse por medio de cesárea. Al mismo tiempo puede realizarse la linfadenectomía. Durante el posparto, la paciente debe recibir quimiorradioterapia siguiendo las normas establecidas para pacientes no gestantes.

El cáncer mamario es el cáncer más común que se diagnostica en las mujeres estadounidenses; 1 de cada 5 casos ocurre en mujeres menores a 45 años, y 2-5% de las mujeres con cáncer de mama están embarazadas al momento del diagnóstico. En EU, la frecuencia de este tipo de cáncer durante el embarazo es de 3 de cada 10 000 nacimientos vivos. Por esta razón, durante la atención prenatal y posnatal debe realizarse una exploración cuidadosa de las mamas y obtener los antecedentes familiares.

Datos clínicos

Los cambios mamarios relacionados con el embarazo y la lactación aumentan la frecuencia y el rango de problemas mamarios y hacen más difícil el diagnóstico de cáncer de mama. La presentación más común de cáncer mamario gestacional es un bulto doloroso. El síntoma inicial puede ser la secreción sanguinolenta por el pezón y ese hallazgo demanda estudios diagnósticos. Cualquier masa que haya encontrado la paciente o el obstetra debe valorarse plenamente sin demora.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye adenoma de la lactancia, galactocele, quiste lácteo, fibroadenoma, absceso y cáncer.

Complicaciones

El manejo de la mujer embarazada con carcinoma mamario es difícil debido a que requiere consideración cuidadosa tanto de la madre como del feto. El abordaje general para el tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo debe ser similar al que se emplea en pacientes no embarazadas y no debe demorarse por causa de la gestación.

Tratamiento

El manejo inicial de la paciente embarazada que presenta una masa mamaria no difiere en gran medida del que se realiza en mujeres no embarazadas. Cuando se encuentra una lesión localizada, la ecografía mamaria es la primera modalidad de estudios de imagen durante la gestación. Es segura y útil para distinguir entre los quistes y las masas sólidas. Aunque la sensibilidad de la mamografía es menor debido a los cambios mamarios del embarazo, el estudio sigue siendo útil en algunas pacientes con resultados no concluyentes en la ecografía. Con una mamografía de baja dosis y la protección apropiada, la exposición del feto a la radiación es mínima. No obstante, en general se recomienda que se evite este procedimiento durante el primer trimestre. Es posible que las MRI mamarias con captación de gadolinio constituyan la técnica de imagen indicada en determinadas pacientes, aunque hay muy pocos datos acerca de las características de las MRI mamarias que se asocian con cáncer mamario durante el embarazo. Es necesario aspirar las lesiones quísticas y examinar el líquido, si es sanguinolento, mediante citología. Es raro encontrar células malignas en líquido que no contiene sangre. En algunos casos se puede realizar aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa o biopsia por incisión, pero quizá sea más apropiada la biopsia por escisión quirúrgica para lesiones clínicamente sospechosas o para aquellas que producen resultados equívocos en la citología. El aumento en la vascularidad mamaria se asocia con mayor velocidad de hemorragia y la mama en lactación está propensa a complicaciones infecciosas, pero ni el embarazo ni la lactancia parecen interferir con la biopsia por escisión en un entorno ambulatorio.

El cáncer mamario se clasifica según el sistema de estadificación de extensión del tumor, diseminación a los ganglios linfáticos y presencia de metástasis (TNM). Si la mujer embarazada tiene diseminación a los ganglios o síntomas que motivan sospecha, debe someterse a estadificación radiográfica en pulmones, hígado y hueso; esto no es necesario en mujeres asintomáticas con cáncer mamario en etapa inicial sin afectación linfática. Dicha estadificación se puede realizar con placas radiográficas simples con protección abdominal, ecografía abdominal, MRI e imágenes óseas por radionúclidos, que se consideran seguros durante el embarazo.

No se ha demostrado que la terminación del embarazo mejore las tasas de supervivencia. La mastectomía radical modificada es el tratamiento local preferido en mujeres embarazadas que presentan cáncer mamario, con la meta de evitar la necesidad de utilizar tratamiento adyuvante con radiaciones. La mastectomía radical es un procedimiento bien tolerado durante la gestación. La cirugía de conservación del tejido mamario, que debe combinarse con radiación adyuvante, se limita principalmente a las pacientes que se diagnostican a finales del segundo y en el tercer trimestre, en quienes la cirugía se realiza durante el embarazo y la radioterapia se pospone hasta después del parto. Con aquellas pacientes que desean este tipo de cirugía de conservación en otro momento aparte del tercer trimestre, es imperativo tener una discusión detallada. Para el manejo de los ganglios linfáticos, el método tradicional preferido ha sido la disección axilar. Durante la gestación es seguro realizar una biopsia del ganglio centinela utilizando inyección de coloide, pero los datos sobre resultados son limitados.

Es frecuente que se recomiende quimioterapia adyuvante para las mujeres premenopáusicas que presentan cáncer mamario. La recomendación de quimioterapia para una mujer embarazada que tiene esta enfermedad es una decisión compleja, pero las indicaciones para la quimioterapia en el cáncer mamario gestacional son generalmente las mismas que cuando no existe un embarazo. La quimioterapia está contraindicada en el primer trimestre, ya que se asocia con aborto espontáneo y malformaciones graves. Los fármacos quimioterapéuticos que se utilizan en el cáncer mamario gestacional son en general los mismos que se emplean con pacientes no embarazadas; la ciclofosfamida, doxorrubicina y fluorouracilo se han administrado con éxito durante el segundo y tercer trimestres, sin aumento mensurable en malformaciones congénitas, pero con aumento en el índice de nacimiento prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. La quimioterapia neoadyuvante puede ser la opción de tratamiento en pacientes selectas que presentan cáncer mamario gestacional localmente avanzado o con metástasis. Después de las 35 semanas de gestación debe detenerse la quimioterapia para limitar el riesgo de neutropenia neonatal. Durante el embarazo debe evitarse el uso de radiación y de tratamiento endocrino. Es necesario evitar el amamantamiento mientras se recibe quimioterapia, terapia hormonal o radiación. No existen contraindicaciones para la lactancia después de concluir la terapia.

En gran medida, los resultados del tratamiento son iguales etapa por etapa a los que se logran en mujeres no gestantes, pero los cánceres mamarios asociados con el embarazo tienden a estar en una etapa más avanzada al momento del diagnóstico (mayor tamaño del tumor, afectación más frecuente de los ganglios linfáticos), lo cual conduce a un peor pronóstico general para este grupo de pacientes en conjunto. Se considera que la demora para el diagnóstico es culpable de que la enfermedad esté más avanzada para cuando se detecta.

Pronóstico

No es necesario desalentar los embarazos futuros después de un periodo adecuado de recuperación y observación, ya que el embarazo no aumenta el riesgo de recurrencia o muerte por cáncer de mama. Para las mujeres que son portadoras de la mutación de los genes supresores tumorales asociados con cáncer mamario, BRCA-1 o BRCA-2, no existe evidencia de que el embarazo reduzca su riesgo de presentar la enfermedad. Con respecto a los resultados para el feto, parece haber un incremento en parto prematuro en las mujeres que reciben quimioterapia durante el embarazo. No se han informado casos de metástasis al feto.

(Consulte también el capítulo 34, Trastornos hematológicos en el embarazo.)

Datos clínicos

El índice de linfoma de Hodgkin en el embarazo se estima en 1 de cada 1 000 a 1 de cada 6 000 embarazos, con una frecuencia significativamente menor de linfomas no Hodgkin.

La presentación típica es una adenopatía indolora, y la biopsia adecuada resulta esencial para el diagnóstico. El linfoma de Hodgkin es curable incluso en etapas avanzadas, y el pronóstico y estadificación en el embarazo son comparables a los de las pacientes no gestantes.

La frecuencia de leucemia durante el embarazo se estima en 1 de cada 100 000. Las leucemias agudas son más frecuentes. El diagnóstico se obtiene mediante examen de las muestras de médula ósea, las cuales se pueden realizar de manera segura durante el embarazo. La leucemia aguda pone a las pacientes embarazadas en un riesgo muy alto de complicaciones por hemorragia e infección.

Tratamiento

Alrededor de 70% de los casos se detectan en etapa temprana y pueden recibir tratamiento, ya sea con quimioterapia por medio de un solo fármaco o, en casos selectos, con radiación supradiafragmática modificada.

Las pacientes con un embarazo temprano que demuestran enfermedad infradiafragmática extensa, para la que la terapia con radiaciones sería un componente significativo en el tratamiento curativo, deben considerar la terminación del embarazo debido a los riesgos teratogénicos significativos asociados. Los regímenes estándar con quimioterapia parecen tener una seguridad moderada en el segundo y tercer trimestres.

El tratamiento de la leucemia aguda debe iniciar de inmediato luego del diagnóstico, en un intento por lograr la cura. Dependiendo de la edad gestacional, el manejo durante el embarazo implica muchos desafíos para la paciente, su familia y el médico tratante. La leucemia mielógena crónica puede tratarse con interferón durante todo el embarazo. Existen muy pocos informes de metástasis al feto debidas a linfoma o leucemia.

Aproximadamente 30-35% de las mujeres con un diagnóstico de melanoma están en edad reproductiva y alrededor de 0.1-1% de las mujeres con melanoma están embarazadas.

Datos clínicos

La mayoría se diagnostica en etapa I. Los signos clínicos de melanoma son los mismos en mujeres embarazadas y no embarazadas. Las lesiones sospechosas son aquellas que han cambiado de tamaño, color o forma; que sangran; o que presentan ulceración. El diagnóstico se realiza por medio de escisión, lo cual permite la microestadificación. El grosor del tumor, el sitio del tumor y la presencia de metástasis son los factores más importantes para el pronóstico.

Tratamiento/pronóstico

Desde hace largo tiempo ha habido controversia acerca del pronóstico en el melanoma asociado con el embarazo, pero la evidencia más reciente sugiere que las pacientes con lesiones primarias iniciales y una extirpación quirúrgica amplia con márgenes apropiados tienen un pronóstico comparable al de las mujeres no embarazadas con el mismo padecimiento. Lo que es más, no se ha mostrado que la terminación del embarazo mejore las tasas de supervivencia. Los datos acerca de melanomas en etapa más avanzada que se han diagnosticado durante el embarazo son limitados. El melanoma maligno es el tumor que forma metástasis con más frecuencia hacia la placenta o el feto, lo cual representa más de la mitad de todos los tumores en los que existe compromiso fetal. Después del parto, es necesario enviar la placenta a valoración de patología.

CARDIOPATÍAS

Tratamiento

Las pacientes que requieren cirugía cardiaca deben someterse al procedimiento antes de embarazarse; sin embargo, existen algunas pacientes poco comunes que requerirán este tipo de cirugía durante la gestación. La mayoría de los informes disponibles sobre la cirugía cardiaca en el embarazo implican valvuloplastias mitrales cerradas y abiertas, y reemplazo de la válvula mitral o de la válvula aórtica.

Estas cirugías se pueden realizar con buenos resultados en mujeres gestantes, aunque existen riesgos para la madre y el feto. En general, las operaciones deben realizarse al inicio del segundo trimestre; cuando ya ha concluido la organogénesis existe, en términos comparativos, una menor carga hemodinámica y menos riesgo de parto prematuro que en una fecha posterior en la gestación.

Pronóstico

Las tasas de mortalidad materna promedian 1-9%, en relación con el procedimiento específico que se lleva a cabo y con el estado vascular preoperatorio de la paciente. La valvuloplastia percutánea con balón debe considerarse como la técnica preferida para el tratamiento de las valvulopatías durante el embarazo. La mortalidad perinatal se encuentra entre 2-10% con el procedimiento percutáneo con balón. Se cree que la pérdida perinatal es mayor después de cirugía valvular o de derivación con técnica abierta, debido en gran medida al flujo sanguíneo no pulsátil y a la hipotensión que se asocia con la derivación cardiopulmonar. La vigilancia fetal estrecha con monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca y de las contracciones uterinas es esencial durante cualquier procedimiento de cirugía cardiaca, sin importar si se utiliza o no derivación cardiopulmonar. Durante la derivación, es posible evaluar de manera indirecta el flujo sanguíneo al útero a través de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y por ese medio se pueden hacer las alteraciones convenientes al flujo.

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

(Consulte también el capítulo 33, Trastornos del sistema nervioso y autoinmunitarios en el embarazo.)

Patogenia

La hemorragia intracraneal durante el embarazo es rara (1-5 de cada 10 000 embarazos), pero se asocia con mortalidad materna y fetal importantes y con grave morbilidad neurológica en los supervivientes. La rotura de un aneurisma cerebral es responsable de alrededor de 70% de las hemorragias intracraneales; las malformaciones arteriovenosas (AVM) causan 25% y los casos restantes se deben a eclampsia, coagulopatía, traumatismos y tumores intracraneales. Durante la gestación, el riesgo de hemorragia debido a una AVM que no ha sangrado con anterioridad es de 3.5%, que se acerca a la tasa anual de hemorragias en pacientes no embarazadas. Sin embargo, la mortalidad por una AVM hemorrágica en el embarazo es mayor (30%) que entre los pacientes sin embarazo (10%). El riesgo de reinicio de la hemorragia en una AVM durante el mismo embarazo es de 27%. La hemorragia intracraneal con daño neurológico asociado durante el embarazo (capacidad limitada para la toma de decisiones, estado vegetativo persistente, muerte cerebral) plantea desafíos médicos y éticos significativos en la atención de la madre y el feto.

Es más común que el sangrado por un aneurisma ocurra en el espacio subaracnoideo, en tanto que la hemorragia por una AVM se localiza dentro del parénquima cerebral.

Datos clínicos

Los signos y síntomas de hemorragia subaracnoidea incluyen cefalea, náusea y vómito, rigidez en el cuello, fotofobia, convulsiones y disminución del nivel de conciencia. En general, la cefalea tiene un inicio muy repentino, en tanto que la cefalea que se asocia con sangrado intraparenquimatoso es un poco menos intensa y su inicio es más lento. Es posible que hasta 40% de las pacientes no presenten déficit neurológicos focales. La CT o MRI confirman el diagnóstico de hemorragia intracraneal. Es posible que se necesite angiografía cerebral para identificar y caracterizar un aneurisma o AVM.

Tratamiento

La intervención quirúrgica o endovascular temprana después de una hemorragia por aneurisma durante el embarazo se asocia con una reducción en la mortalidad materna y fetal. Los centros neurológicos con experiencia significativa en procedimientos para aneurismas cerebrales tienen mejores resultados que las instituciones con menor volumen. Para las pacientes con AVM, la decisión de tratar la lesión durante el embarazo es menos clara, pero debe seguir las mismas pautas que para las pacientes no gestantes.

Pronóstico

Una vez que se ha tratado de manera eficaz una hemorragia intracraneal, es posible continuar con un parto vaginal siguiendo las indicaciones obstétricas. Para las mujeres que no han recibido un tratamiento definitivo, la vía del parto es motivo de controversia. La mortalidad materna y fetal parece ser la misma cuando se utiliza una cesárea electiva o un parto vaginal instrumental con anestesia regional. Se ha informado la rotura de aneurismas durante cesáreas electivas, que no se consideran como un procedimiento que otorgue protección. Sin importar la vía del parto, es imperativo mantener control de la presión arterial.

TRAUMATISMOS

Patogenia

Cerca de 7% de los embarazos sufren complicaciones por traumatismos, como los accidentes vehiculares (40%), caídas (30%), agresiones directas al abdomen de la madre (20%) y otras causas (10%). Los accidentes automovilísticos son la causa no obstétrica más común de muerte durante la gestaciÓn. La causa más común de muerte fetal es la que se asocia con muerte materna. La segunda causa más frecuente de muerte fetal es por desprendimiento de placenta. Las embarazadas que sufren lesiones traumáticas quizá sean víctimas de maltrato físico. El suicidio también contribuye a muertes relacionadas con lesiones. Es posible que el embarazo aumente el estrés dentro de una familia; en consecuencia, el profesional debe estar alerta a las señales de maltrato, depresiÓn, o ambos.

Tratamiento

La meta inicial primaria en el tratamiento de las mujeres embarazadas que son víctimas de traumatismo es estabilizar el estado de la madre. Puede presentarse una hemorragia rápida, porque cerca de 600 ml de sangre se dirigen por minuto al útero. Para optimizar el resultado para la madre y el feto, es esencial tener un abordaje organizado en equipo para la paciente traumatizada que está gestando. La evaluaciÓn y manejo de la madre son similares a los que se utilizan con las pacientes no embarazadas, teniendo en mente la meta de proteger al feto de una exposiciÓn innecesaria a la radiaciÓn o a los fármacos. Debe evaluarse al feto desde el principio durante la valoraciÓn del traumatismo, y después de que se haya alcanzado la viabilidad fetal, debe instituirse monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina, siempre y cuando no interfiera con los esfuerzos de reanimaciÓn de la madre. Esta información es esencial para tomar las decisiones de tratamiento para la madre y el feto. La cesárea de urgencia debe iniciarse cuando la reanimación cardiopulmonar no haya tenido éxito después de cuatro minutos; esto puede dar al feto una mayor oportunidad de supervivencia intacta y permitir que se logre la reanimación de la madre. También se indica la cesárea cuando se obtenga un trazo preocupante de frecuencia cardiaca fetal si la madre está estable o si el tamaño del útero no permite la reparación de las lesiones maternas.

Después de la estabilización inmediata, debe establecerse el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas para detectar el desprendimiento postraumático de la placenta. En general esto sucede poco después de la lesión, pero en raras ocasiones llega a manifestarse hasta cinco días después de sufrir el traumatismo. El monitoreo debe continuar cuando menos cuatro horas después del traumatismo, a menos que se obtengan resultados sospechosos, incluyendo contracciones uterinas, sangrado vaginal, sensibilidad abdominal o uterina, hipotensión postural y anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal. Si ocurre cualquiera de estos signos o si el traumatismo fue grave, el monitoreo debe ampliarse a 24-48 horas. Es posible que ocurran patrones preocupantes de frecuencia cardiaca fetal y la muerte del feto a pesar de que el traumatismo o dolor materno sean leves. La ecografía es útil si se visualiza el desprendimiento, pero en muchos casos no es así. Existe poca evidencia de que la prueba de Kleihauer-Betke pronostique de manera confiable una hemorragia fetomaterna significativa, pero se recomienda para determinar si se necesitan dosis adicionales de inmunoglobulina Rh_o (D) para las pacientes Rh-negativo. Los perfiles rutinarios de coagulación no son útiles en un sentido clínico en casos en que la madre esté estable.