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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
La mayoría de las pacientes tienen un diagnóstico de asma anterior al embarazo y ya se encuentran bajo tratamiento.
Los síntomas que sugieren asma incluyen tos, disnea, opresión torácica y respiración sibilante, en especial cuando las crisis suceden de manera episódica.
Los estudios de función pulmonar son de utilidad para confirmar el diagnóstico y deben formar parte de las investigaciones iniciales.
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La prevalencia general del asma parece estar aumentando. Estudios recientes informan que el asma se presenta en hasta 9% de la población general estadounidense y en 3.7-8.4% de las mujeres embarazadas. Por ende, el asma se ha convertido en una de las enfermedades médicas que más comúnmente complican los embarazos. Este aumento de la incidencia se ha informado a nivel mundial, en particular en áreas urbanas, y generalmente se atribuye a la contaminación industrial. No obstante, hay marcadas variaciones geográficas y el grado en que la predisposición genética representa un papel aún se encuentra bajo investigación activa.
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Los disparadores comunes del asma incluyen las infecciones respiratorias superiores (más comúnmente virales); la administración de betabloqueadores, ácido acetilsalicílico y fármacos antiinflamatorios no esteroideos; sulfitos y otros conservadores alimenticios; alergenos tales como el polen, descamaciones animales, ácaros o mohos; tabaquismo; reflujo gástrico; y ejercicio u otras causas de hiperventilación. Tanto el tabaquismo como otros contaminantes ambientales se asocian de manera específica con el daño fetal.
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El asma de inicio durante la infancia afecta a los varones con mayor frecuencia que a las mujeres. En contraste, se ha informado que el asma de inicio durante la adultez se presenta con mayor frecuencia en las mujeres. En términos generales, se ha informado consistentemente que la incidencia y gravedad del asma son mayores en las mujeres que en los varones. También se ha informado que las mujeres requieren de más visitas a la sala de urgencias así como de hospitalizaciones. Por ende, se cree que las hormonas sexuales están implicadas en las diferencias observadas en la incidencia del asma, aunque aún no se han comprendido del todo los mecanismos exactos. El asma muestra variaciones durante el ciclo menstrual, con mayores informes de exacerbación premenstrual. Los informes de asma durante la menopausia son más contradictorios y algunos estudios muestran mejoras, al tiempo que otros estudios reportan que hay más episodios de broncoespasmo después de seis meses de tratamiento de reemplazo hormonal.
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No se ha observado un efecto consistente (ni de empeoramiento ni de mejoría) durante el embarazo, aunque un tercio de las mujeres con patología más grave supuestamente exhibieron agravamiento en el segundo trimestre o a principios del tercer trimestre. Los posibles factores que contribuyeron a las mejoras incluyen concentraciones más elevadas de cortisol (antiinflamatorio) y progesterona (relajante del músculo liso), mientras que los factores que posiblemente contribuyeron al empeoramiento incluyen las mayores tasas (5-6 veces) de sinusitis y de reflujo gastroesofágico durante el embarazo. Otros investigadores han especulado que el embarazo no tiene efecto alguno sobre el asma y que las variaciones observadas sencillamente forman parte del curso natural de la enfermedad o se deben a las variaciones en el acatamiento del tratamiento medicamentoso cuando las mujeres averiguan que se encuentran embarazadas. Algunas muestran mayor acatamiento y su asma mejora, mientras que otras suspenden sus fármacos, por temor a dañar al feto, por lo que su asma empeora. Las respuestas en embarazos subsiguientes son algo más consistentes y en 60% de las mujeres tienden a ser similares a los que se presentaron durante su primer embarazo.
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Por lo general, el diagnóstico de asma se realiza con bases clínicas y sin grandes dificultades si se llevan a cabo una adecuada anamnesis y exploración física. La mayoría de las pacientes tienen un diagnóstico de asma anterior al embarazo y ya se encuentran bajo tratamiento. Los síntomas que sugieren asma incluyen tos, disnea, opresión torácica y respiración sibilante, en especial cuando las crisis suceden de manera episódica. Los estudios de funcionamiento pulmonar son de utilidad para confirmar el diagnóstico y deben ser parte de la investigación inicial y del seguimiento de la enfermedad. La proporción entre el volumen espiratorio forzado del primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) será de <70% y la obstrucción de las vías respiratorias se puede revertir mediante la administración de preparaciones agonistas beta 2 de acción corta.
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Actualmente, el asma se clasifica según su gravedad como 1) leve intermitente; 2) leve persistente, 3) moderada persistente y 4) grave persistente. En el asma leve intermitente, los síntomas no ocurren más de dos veces por semana y los síntomas nocturnos no suceden más de dos veces por mes. El flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1 es >80% de lo normal, con <20% de variabilidad. En el asma leve persistente, los síntomas ocurren más de dos veces por semana, pero no a diario y los síntomas nocturnos suceden más de dos veces al mes. El PEF o FEV1 sigue siendo de al menos 80% de lo normal, pero con una mayor variabilidad (20-30%). En el asma moderada persistente, los síntomas ocurren a diario y los síntomas nocturnos se presentan más de una vez por semana. El PEF o FEV1 es <80%, pero >60% de lo normal, con una variabilidad >30%. En el asma grave persistente, los síntomas diurnos se presentan de manera continua y las crisis nocturnas suceden con frecuencia. El PEF o FEV1 es <60% de lo normal, con una variabilidad >30%.
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Diagnóstico diferencial
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Es poco común que el broncoespasmo se deba a un padecimiento distinto al asma. Estos padecimientos incluyen insuficiencia ventricular izquierda (también llamada “asma cardiaca”), embolia pulmonar, exacerbación de bronquitis crónica, tumores carcinoides, obstrucción de las vías respiratorias superiores (edema laríngeo, cuerpo extraño), reflujo gastroesofágico y tos ocasionada por algunos medicamentos.
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Las complicaciones maternas potenciales incluyen la hiperemesis gravídica, neumonía (las mujeres con asma representan >60% de los casos de neumonía durante el embarazo), preeclampsia, sangrado vaginal, trabajos de parto más complicados y más partos por cesárea. Las complicaciones fetales pueden incluir restricciones del crecimiento intrauterino, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y un aumento generalizado en la mortalidad perinatal. Las mujeres con asma grave se encuentran en máximo riesgo. No obstante, las pacientes presentan poco o ningún riesgo adicional si su enfermedad de trata y controla de manera eficaz.
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La meta principal del tratamiento es mantener una función pulmonar normal o cercana a la normal para permitir la adecuada oxigenación fetal, evitar exacerbaciones y permitir que la paciente lleve a cabo sus actividades habituales. En general, las mujeres embarazadas son receptivas a las intervenciones educativas que mejoren el manejo de su asma y es probable que los beneficios de las mismas se prolonguen más allá del embarazo. Un buen ejemplo es aprender el uso adecuado de los medidores portátiles de flujo máximo para evaluar la gravedad del asma de manera objetiva, dado que los síntomas clínicos y la percepción propia de la paciente a menudo carecen de precisión. La tasa de PEF se correlaciona de manera adecuada con el FEV1 y permite la detección de empeoramiento en las etapas iniciales antes que aparezcan síntomas graves así como una valoración de la respuesta al tratamiento mientras la paciente todavía se encuentra en casa. También es de extrema importancia evitar los disparadores potenciales del asma. Los principios generales del manejo de las mujeres asmáticas embarazadas son similares a aquellos para pacientes no grávidas e incluyen el alejamiento de mascotas en caso necesario, envolver colchones y almohadas en cubiertas herméticas, lavar la ropa de cama cuidadosamente, mantener una humedad ambiental por debajo de 50%, evitar utilizar la aspiradora (o al menos utilizar una mascarilla al hacerlo), utilizar sistemas de aire acondicionado y filtros de aire, evitar las actividades al aire libre en casos de concentraciones altas de alergenos y contaminantes y evitar irritantes no alergénicos tales como aromas penetrantes, aditivos alimenticios, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores y, en especial, el humo del tabaco. Diversos estudios recientes han mostrado que estas medidas no sólo resultan benéficas, sino que también resultan económicas. Debe hacerse el máximo esfuerzo por lograr la interrupción del tabaquismo durante el embarazo, ya que éste es un factor muy significativo, pero modificable, que se asocia con desenlaces desfavorables.
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Las pacientes que estén bajo inmunoterapia pueden continuarla durante su embarazo, pero sin aumentos adicionales en dosis. No se recomienda iniciar la inmunoterapia de novo durante el embarazo porque es probable que se presenten contracciones uterinas en caso de haber una reacción anafiláctica.
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En la actualidad, se recomienda la vacuna contra la gripe para toda mujer embarazada durante la aparición estacional de la enfermedad. Esta recomendación es de máxima importancia para las mujeres embarazadas que padecen asma. Estas mujeres también deben recibir la vacuna contra el neumococo, aunque preferiblemente antes de embarazarse.
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Es importante el tratamiento de la rinitis y de la sinusitis que a menudo se asocian con el asma y que pueden provocar exacerbaciones del padecimiento. El tratamiento de la rinitis incluye reducir la exposición a los antígenos (control ambiental); resulta muy beneficioso el uso de cromolín sódico intranasal, antihistamínicos (tripelenamina o clorfeniramina) y esteroides intranasales. Para el tratamiento de la sinusitis, la amoxicilina (o eritromicina si hay alergia a la penicilina), la oximetazolina (gotas o aerosol nasal) y la seudoefedrina son los medicamentos utilizados más a menudo.
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B. Tratamiento farmacológico
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Muchas mujeres tienen la impresión de que la mayoría de los medicamentos (si no es que todos) podrían ser dañinos para el feto. No obstante, se les debe informar que el riesgo del asma no controlada es mucho peor que cualquiera de los efectos secundarios potenciales de los medicamentos que más comúnmente se utilizan para tratar dicha enfermedad. Se puede manejar de manera eficaz a la mayoría de las mujeres con asma durante su embarazo y las complicaciones generalmente se limitan a las pacientes con asma descontrolada.
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1. Asma leve intermitente. Estas pacientes no requieren de medicamentos diarios. Cuando se presentan síntomas, se pueden utilizar dos inhalaciones de un agonista beta 2 de acción corta según se necesiten. Hay más datos disponibles para el uso del albuterol que para cualquier otro agonista beta 2 durante el embarazo y hasta el momento no se ha observado que cause daño alguno al feto. Aún así, es posible que estas mujeres experimenten exacerbaciones graves, posiblemente separadas por largos periodos asintomáticos, y es posible que necesiten un curso breve de corticosteroides sistémicos.
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2. Asma leve persistente. El tratamiento de elección para este grupo de pacientes consiste en dosis bajas de corticosteroides inhalados. Hay más experiencia disponible para el uso de la budesonida durante el embarazo, y los datos publicados relacionados con su seguridad y falta de riesgo de anormalidades congénitas resultan tranquilizadores. Se ha informado de menos experiencia con la beclometasona, pero los datos publicados también resultan alentadores. Los corticosteroides inhalados suprimen e, incluso, pueden prevenir la inflamación de las vías respiratorias, lo que representa una función esencial en la patogenia del asma y también puede disminuir la respuesta de las vías respiratorias. Debido a que pueden disminuir e, incluso, obviar la necesidad de esteroides sistémicos, actualmente se recomienda su uso en etapas más tempranas del asma. No obstante, es posible que sus beneficios completos no se observen sino hasta después de 2 a 4 semanas, de manera que no se recomiendan como parte del tratamiento de los ataques agudos. Se recomienda ampliamente el uso de un espaciador bucal para minimizar la absorción sistémica. Los corticosteroides inhalados también son benéficos para la rinitis (dos atomizaciones en cada narina, dos veces al día).
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Tratamientos alternativos, aunque no preferidos, para este grupo incluyen cromolín sódico inhalado, antagonistas del receptor de leucotrienos o teofilina de liberación prolongada. El cromolín sódico también es un medicamento antiinflamatorio, pero su eficacia es menos predecible que aquella de los corticosteroides inhalados y los beneficios pueden no ser evidentes sino hasta después de cuatro a seis semanas. No obstante, esta sustancia parece estar libre de efectos secundarios tanto para la madre como para el feto. Existen pocos datos disponibles en cuanto al uso de modificadores del receptor de leucotrienos durante el embarazo; se ha informado que son seguros en animales, pero los datos en humanos son limitados. La extensa experiencia con la teofilina durante el embarazo indica que es segura para el feto excepto cuando las concentraciones maternas exceden los 12 μg/ml. En estos casos, el feto o neonato puede desarrollar temblores, taquicardia y vómitos.
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3. Asma moderada persistente. El tratamiento preferido es una combinación de corticosteroides inhalados a dosis baja o media y un agonista beta 2 de acción prolongada. Tratamientos alternativos (pero, de nuevo, no preferidos) incluyen un corticosteroide inhalado a dosis baja o media y ya sea teofilina o un antagonista del receptor de leucotrienos. No obstante, dados los datos limitados relacionados con el embarazo humano, el uso de los modificadores del receptor de leucotrienos se reserva para pacientes que hayan mostrado una respuesta muy buena antes del embarazo, pero que no están respondiendo adecuadamente a otros medicamentos durante su gestación.
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4. Asma grave persistente. El tratamiento preferido es un corticosteroide inhalado a dosis altas con un agonista beta 2 inhalado de acción prolongada, además (en caso necesario) de un corticosteroide sistémico, como 2 mg/kg/d de prednisona o un esteroide equivalente sin exceder los 60 mg/d, con un intento por realizar un ajuste descendente hasta la dosis mínima eficaz. Un tratamiento alternativo, no preferido, incluye un corticosteroide inhalado a dosis altas y teofilina de liberación prolongada (manteniendo las concentraciones sistémicas de la madre entre 5-12 μg/ml por las razones antes expuestas).
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Recientemente, la FDA estadounidense ha publicado advertencias acerca del uso de agonistas beta de acción prolongada (LABA). Se ha informado un aumento paradójico en exacerbaciones, particularmente en niños, en especial en el caso de monoterapia con los LABA. Las recomendaciones específicas incluyen 1) no utilizar los LABA solos sin algún otro medicamento que controle el asma, 2) detener el uso de los LABA una vez que se logre controlar el asma y conservarlo en combinación con otros medicamentos, 3) no utilizar los LABA si el asma se controla con esteroides inhalados y 4) utilizar combinaciones de dosis fijas con un esteroide inhalado para minimizar el uso de un LABA único.
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Los corticosteroides sistémicos se utilizan cuando cualquiera de las otras combinaciones medicamentosas no puede controlar el asma; por lo general se utilizan de inicio en un curso reducido de disminución gradual rápida (p. ej., 40-60 mg/d de prednisona o un esteroide equivalente durante una semana, con reducción gradual durante la segunda semana). Si estos regímenes no logran controlar los síntomas de manera efectiva durante <2-3 semanas, es posible que se requiera de un tratamiento con corticosteroides sistémicos a largo plazo. En estos casos, de ser posible, debe utilizarse la dosis efectiva mínima o un régimen de días alternativos. Los efectos maternos potenciales incluyen alteraciones de la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus franca, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Con el uso prolongado (>1-2 meses) de dosis farmacológicas, puede presentarse insuficiencia suprarrenal materna y es indispensable protección adecuada durante periodos de estrés (incluyendo trabajo de parto y nacimiento). Su uso durante el tercer trimestre se asocia con un mayor riesgo de hendiduras faciales (labio y paladar). Las mujeres asmáticas embarazadas dependientes de los esteroides deben recibir tratamiento por parte de un internista/pulmonólogo experimentado en el tratamiento del asma durante el embarazo.
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C. Otros medicamentos para el asma
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En ocasiones, durante los ataques agudos de asma, se administran agonistas beta no selectivos como epinefrina e isoproterenol por vía subcutánea. Debe evitarse el uso de epinefrina durante el embarazo, ya que esta sustancia produce vasoconstricción y reduce la oxigenación fetal. Es teratogénica en animales así como en humanos. El isoproterenol también es teratogénico en animales. Debido a que existen muchos otros tratamientos alternativos disponibles, es mejor evitar el uso del isoproterenol en humanos. Los medicamentos que contienen yodo deben evitarse durante el embarazo, ya que existe el riesgo de propiciar un bocio en el feto; éste puede tornarse muy grande y ocasionar obstrucción de las vías aéreas e, incluso, asfixia. El nedocromil sódico es similar al cromolín sódico. No hay informes disponibles sobre su uso en humanos, pero no se ha observado que esta sustancia sea teratogénica en experimentos con animales. Los medicamentos anticolinérgicos como atropina (que bloquea la broncoconstricción inducida por irritantes inhalados) pueden acelerar la frecuencia cardiaca del feto e inhibir la respiración. No se ha informado que el ipratropio sea teratogénico en animales, pero no existen datos relacionados con su uso en humanos. El glucopirrolato se ha utilizado de manera segura en pacientes humanas cercanas a término y no se ha reportado la presencia de defectos en experimentos animales.
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1. Ataque agudo de asma. Durante las exacerbaciones agudas, aumentan la disnea, la tos, las respiraciones sibilantes y la opresión torácica al tiempo que disminuye el flujo espiratorio. Algunas pacientes adecuadamente educadas con ataques relativamente leves pueden manejarse en casa aprovechando el uso juicioso de las mediciones del flujo máximo. No obstante, es casi inevitable que cualquier exacerbación significativa requiera de hospitalización. Debe ejercerse gran cautela para mantener una PO2 materna >70 mm Hg y una saturación de O2 >95% en la madre. Una PO2 materna menor a los 60 mm Hg producirá una marcada hipoxia fetal.
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Las medidas generales incluyen tranquilizar a la paciente y evitar los sedantes, que pueden deprimir la respiración. Se puede administrar oxígeno por mascarilla o sonda nasal con la meta de mantener una PO2 > 70 mm Hg y saturación de O2 >90% para garantizar la adecuada oxigenación fetal en todo momento. Es posible que algunas pacientes requieran de intubación endotraqueal y de ventilación mecánica a fin de conservar un adecuado suministro de oxígeno. Para este propósito son indispensables las determinaciones de gasometría. Una radiografía de tórax debe formar parte de la valoración inicial. Los antibióticos sólo deben administrarse si hay evidencia de infección bacteriana. Se ha informado que algunas mujeres que reciben grandes cantidades de líquidos intravenosos, agonistas beta 2 y corticosteroides exhiben edema pulmonar, de modo que este riesgo debe tomarse en cuenta bajo dichas circunstancias.
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El tratamiento farmacológico inicial incluye un agonista beta 2 administrado mediante un inhalador de dosis medida, 2-4 disparos cada 20 minutos hasta alcanzar un máximo de tres dosis o menos en caso de que aparezcan efectos secundarios. También se administra un agonista beta 2 subcutáneo (p. ej., terbutalina 0.25 mg) que puede repetirse una vez 20 minutos después. Se recomienda el uso de corticosteroides sistémicos al inicio del curso de tratamiento de las exacerbaciones agudas. El corticosteroide más frecuentemente utilizado es la metilprednisolona administrada por vía intravenosa en una dosis inicial de 1-2 mg/kg/d. En la actualidad, la teofilina intravenosa se utiliza con mucha menos frecuencia para las exacerbaciones agudas a causa del uso inicial de corticosteroides. En caso necesario, la dosis inicial de carca es de 5-6 mg/kg administrada por vía intravenosa a lo largo de 20-30 minutos. La dosis de carga no se debe administrar si la paciente estaba recibiendo dosis orales adecuadas antes del ataque agudo, o bien puede administrarse la mitad de la dosis de carga si la paciente ya se encontraba bajo tratamiento con teofilina pero sólo de forma intermitente. Las dosis de mantenimiento son de 0.7 mg/kg/h. Deben monitorearse las concentraciones séricas para evitar niveles maternos por encima de los 12 μg/ml.
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Después del ingreso al hospital, se debe continuar la administración de agonistas beta 2 mediante nebulizaciones cada 4-6 horas; también debe continuarse la administración de corticosteroides intravenosos (p. ej., metilprednisolona, 0.5-1 mg/kg dos veces al día). Si se inició tratamiento con teofilina, debe continuarse de acuerdo con el protocolo de dosis de mantenimiento con un cuidadoso monitoreo de las concentraciones séricas de la madre a fin de evitar toxicidad fetal. A medida que la paciente mejore, deben continuarse los aerosoles de agonistas beta 2 (dos disparos cada 4-6 horas) y es en este momento cuando deben reasumirse los esteroides inhalados (a dosis altas, según el protocolo para asma grave persistente) o iniciarse si la paciente no los estaba recibiendo antes del ataque agudo. Si continúa la mejoría clínica, los corticosteroides sistémicos pueden cambiarse por medicamentos orales (p. ej., prednisona 0.5 mg/kg/d con intento de reducción gradual al tiempo que se maximiza el tratamiento con esteroides inhalados). En caso de que se esté administrando teofilina intravenosa, también debe cambiarse a vía oral (6 mg/kg) con una cuidadosa vigilancia de las concentraciones séricas maternas.
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D. Manejo durante el trabajo del parto y el nacimiento
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Los medicamentos que se estaban administrando antes del trabajo de parto deben continuarse. Debe mantenerse un control adecuado ya que se ha informado que el trabajo de parto desencadena un ataque agudo en cerca de 10% de las mujeres que padecen asma. Deben obtenerse medidas del flujo espiratorio máximo en intervalos regulares a fin de realizar un seguimiento cercano del estado pulmonar. Debe mantenerse una adecuada hidratación y se debe proporcionar alivio del dolor según se necesite; para estas pacientes, se considera que el fentanilo es una buena elección analgésica. Los analgésicos, los narcóticos, o ambos, que pueden detonar la liberación de histaminas, deben evitarse a causa de la posibilidad de una depresión respiratoria y broncoespasmo. Es obligatorio un monitoreo continuo del O2 para garantizar que la saturación de O2 sea >95% en todo momento.
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Los medicamentos a evitar incluyen a la prostaglandina F2 porque puede producir broncoespasmo. La prostaglandina E2, ya sea en gel o supositorio, es segura para las mujeres con asma y puede utilizarse en caso necesario desde un punto de vista obstétrico. La oxitocina es segura y se considera el medicamento de elección para inducir el parto.
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Se prefiere la anestesia epidural ya que reduce el consumo de O2 y la ventilación por minuto. La anestesia general puede inducir un ataque agudo, pero este riesgo puede reducirse mediante el pretratamiento con atropina (vea antes para efectos fetales potenciales) y glucopirrolato, que tienen efecto broncodilatador. Una baja concentración de anestésico halogenado también puede proporcionar broncodilatación; para la inducción, se prefiere la ketamina. Es muy importante que se solicite una interconsulta previa con un anestesiólogo experimentado en el cuidado de mujeres embarazadas en anticipación a las necesidades anestésicas.
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Los derivados del cornezuelo deben evitarse ya que pueden precipitar un broncoespasmo. Si se presenta una hemorragia posparto, la oxitocina es la mejor elección. Si se requiere de una prostaglandina, se prefiere la prostaglandina E2. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina) pueden detonar un grave broncoespasmo así como inflamación ocular, nasal, dérmica y gastrointestinal en 3-8% de las pacientes asmáticas, por lo que deben evitarse. El magnesio es seguro en casos de asma, pero con un monitoreo cercano a fin de evitar depresión respiratoria.
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A inicios del embarazo es útil llevar a cabo una exploración ecográfica que proporcione una línea base para valorar el crecimiento futuro. Se recomiendan ecografías seriadas para mujeres con asma moderada y grave ya que se encuentran en mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal. No se han publicado pautas específicas para la vigilancia fetal anteparto excepto por recomendaciones muy generales tales como “en caso necesario durante el tercer trimestre para garantizar el bienestar del feto” y “se alienta un registro cotidiano de los movimientos fetales”. Muchas instituciones ofrecen la vigilancia fetal desde las 32-34 semanas de gestación a pacientes con asma moderada a grave y en cualquier momento del tercer trimestre en caso de presentarse alguna exacerbación. Hay consenso unánime en cuanto a que todas las pacientes asmáticas deben someterse a vigilancia fetal continua durante el trabajo de parto y el nacimiento.
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Los agonistas beta 2 inhalados, el cromolín sódico, los esteroides (inhalados) y el ipratropio son seguros durante el periodo de lactación. Los esteroides sistémicos (administrados por vía oral o parenteral) pueden encontrarse en la leche materna, pero sólo en cantidades pequeñas si la dosis diaria total contiene menos de 40 mg de prednisona (o un esteroide equivalente).
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