Capítulo 28: Enfermedades renales y de vías urinarias en el embarazo

Para una discusión sobre el funcionamiento renal y urinario normal en el embarazo, consulte el capítulo 6, Embarazo normal.

Bacteriuria asintomática

Patogenia

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacterias que se multiplican de manera activa en las vías urinarias, excluyendo la uretra distal, en una paciente sin síntomas obvios. La frecuencia es la misma en mujeres no embarazadas y gestantes, y promedia 2-10%; sin embargo, varios de los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo predisponen a una mujer a la bacteriuria, incluyendo aumento en la concentración de glucosa en orina y en estasis debida al efecto relajante de la progesterona. Los factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria asintomática incluyen bajo nivel socioeconómico, paridad, edad, costumbres sexuales y padecimientos médicos como diabetes y rasgo drepanocítico. Escherichia coli es el microorganismo causante más común de la bacteriuria asintomática (aproximadamente 80% de los casos). El grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus del grupo B y Proteus son responsables del resto de los casos.

La principal preocupación con la bacteriuria asintomática en el embarazo es que se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales durante la gestación (vea más adelante).

Prevención

Ciertos trastornos médicos subyacentes pueden predisponer a una mujer a la bacteriuria asintomática durante el embarazo. Este trastorno es dos veces más común en mujeres embarazadas con rasgo drepanocítico y tres veces más común en embarazadas con diabetes o con trasplante renal que en mujeres gestantes normales. Por ende, aconsejamos que se realicen urocultivos rutinarios mensuales en estas mujeres cuando estén embarazadas.

Datos clínicos

El diagnóstico de bacteriuria asintomática se basa en la detección de microorganismos con un recuento de colonias >10⁵ microorganismos por mililitro de orina en una muestra no contaminada por medio de la técnica de chorro medio en una mujer que no experimente síntomas de infección urinaria. Para la obtención de la muestra, es necesario instruir a la paciente para que realice la limpieza del área vulvar de adelante hacia atrás para evitar la contaminación de la muestra de orina.

Complicaciones

El principal riesgo de bacteriuria asintomática es el desarrollo de pielonefritis. Debido a la dilatación anatómica del sistema renal durante el embarazo, hay un aumento en la estasis urinaria en las vías urinarias de la embarazada y un riesgo mucho más alto de desarrollar una infección evidente a partir de la bacteriuria. Debido a este riesgo, muchas autoridades en la materia defienden la realización de pruebas de detección en todas las mujeres embarazadas y, a diferencia de las mujeres no embarazadas, las gestantes que tienen bacteriuria deben recibir un tratamiento inmediato. Si la bacteriuria asintomática no se trata durante el embarazo, hasta 40% de las pacientes desarrollarán síntomas de infección de vías urinarias (UTI), lo cual representa un aumento significativo con respecto al riesgo casi negativo en mujeres no gestantes. Alrededor de 25 a 30% de las mujeres desarrollarán pielonefritis aguda. Con el tratamiento, la tasa es menor a 10%. La bacteriuria asintomática se ha asociado con parto prematuro, pérdida del feto y preeclampsia. En grandes reseñas de investigación, el tratamiento de este trastorno se ha asociado con una reducción en el riesgo de parto prematuro y de recién nacidos con bajo peso al nacer. Por otro lado, cerca de 2% de las mujeres embarazadas con un urocultivo negativo desarrollarán cistitis sintomática y pielonefritis.

Tratamiento

Se obtiene una muestra de orina de chorro medio para cultivo durante la visita prenatal inicial y se repite posteriormente durante el embarazo. En cada visita prenatal, deben llevarse a cabo pruebas con tira reactiva. Si existe proteinuria, deben realizarse un examen general de orina, un urocultivo, o ambos. En mujeres embarazadas con rasgo drepanocítico deben realizarse urocultivos y pruebas de sensibilidad cada cuatro semanas. La US Preventive Health Task Force (Fuerza de Tarea Estadounidense sobre Salud Preventiva) declara que un solo urocultivo a las 12-16 semanas de gestación tiene una sensibilidad de 80%. De manera alternativa, las pruebas regulares con tira reactiva para esterasa leucocitaria y nitritos tienen un valor predictivo negativo >95% y sensibilidad de 50 a 92 por ciento.

Es necesario alentar a las embarazadas a una ingesta adecuada de líquidos y que orinen con frecuencia.

La selección inicial de antibióticos debe ser empírica. Debido a que el patógeno causal más común es E coli, una elección razonable es una sulfonamida, nitrofurantoína o cefalosporina; estos antibióticos serán seguros tanto para la madre como para el feto, con efectos secundarios mínimos. Un curso de 5 a 14 días de uno de estos fármacos erradicará efectivamente la bacteriuria asintomática en alrededor de 65% de las pacientes embarazadas. Una a dos semanas después de iniciar el tratamiento debe repetirse el urocultivo. Las infecciones recurrentes se presentan en aproximadamente 30% de las pacientes tratadas una vez, al igual que en 15% de las mujeres que han recibido dos veces el tratamiento, que no han respondido a la terapia inicial, o ambos.

La nitrofurantoína (categoría B de la US Food and Drug Administration [FDA]) debe evitarse en madres con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa. Adicionalmente, es frecuente que en una etapa posterior del embarazo se eviten las sulfamidas (categoría B de la FDA) debido a que, en teoría, aumentan la probabilidad de hiperbilirrubinemia neonatal. Las tetraciclinas (categoría D de la FDA) están contraindicadas durante el embarazo debido a que provocan tinción dental en los niños expuestos. La trimetoprima (categoría C de la FDA) es un antagonista del ácido fólico; en consecuencia, en general se evita el uso de primetoprima-sulfametoxazol durante la organogénesis; se puede utilizar cuando las alternativas son limitadas.

Es posible que la terapia de supresión sea más apropiada para mujeres con bacteriuria que persiste después de dos o más cursos de tratamiento. Es común que se utilice nitrofurantoína (50-100 mg orales al acostarse) durante la totalidad del embarazo.

Cistitis aguda

Patogenia

La cistitis aguda es poco común durante el embarazo (aproximadamente 1%). Las bacterias que causan cistitis aguda son similares a las de la bacteriuria asintomática.

Datos clínicos

En un sentido clínico, la paciente acude con síntomas de frecuencia urinaria, urgencia, disuria e incomodidad suprapúbica. Es frecuente que la orina sea turbia y maloliente y debe realizarse un urocultivo para confirmar el diagnóstico e identificar sensibilidades a los antibióticos. Un recuento de colonias ≥10³ confirma cistitis en la paciente sintomática.

Tratamiento

El tratamiento de la cistitis es el mismo que para la bacteriuria asintomática. El urocultivo debe repetirse 1-2 semanas después del inicio del tratamiento. Como ocurre con la bacteriuria asintomática, es posible que la terapia de supresión sea más apropiada para las mujeres con UTI que persiste después de dos o más cursos de antibióticos. Es frecuente que se utilice nitrofurantoina (50-100 mg por vía oral al acostarse) durante la totalidad del embarazo.

Pielonefritis aguda

Patogenia

La pielonefritis aguda se presenta en 1-2% de todas las mujeres embarazadas (en general, aunque no de manera invariable, en aquellas con bacteriuria asintomática previa) y se asocia con riesgos para la madre y el feto. Es una de las causas más comunes de hospitalización durante el embarazo.

Ciertos cambios anatómicos que ocurren durante la gestación predisponen a las embarazadas a la pielonefritis, incluyendo una mayor estasis de la orina en las vías urinarias debido a la relajación de la musculatura lisa en los uréteres.

Prevención

La pielonefritis aguda se puede prevenir mediante detectar y tratar la bacteriuria asintomática.

Datos clínicos

Las manifestaciones clínicas de la pielonefritis aguda incluyen fiebre, escalofríos con espasmos febriles, puñopercusión renal positiva, dolor lumbar, náusea y vómito, cefalea, aumento en la frecuencia urinaria y disuria. Casi siempre, las pacientes tienen piuria en el examen general de orina. El examen de orina revelará bacteriuria con piuria notables y cilindros leucocitarios en el sedimento urinario. Un recuento de 1-2 bacterias por campo de gran aumento en orina no centrifugada o >20 bacterias en el sedimento de una muestra centrifugada de orina obtenida por sonda vesical ayudan al diagnóstico clínico. La ausencia de piuria debe motivar dudas sobre otro diagnóstico. Debido a esto, es necesario obtener una muestra de orina y enviar para cultivo antes de administrar antibióticos, a fin de identificar de manera apropiada el microorganismo causante y el antibiograma. También pueden solicitarse cultivos en sangre, ya que serán positivos en 10 a 20% de las ocasiones, aunque es poco claro si el manejo debe tener cualquier diferencia en las mujeres con cultivos sanguíneos positivos, ya que los resultados tienden a ser los mismos.

Diagnóstico diferencial

Para la paciente que acude con dolor lumbar o en un costado, el diagnóstico diferencial incluye apendicitis, dolor musculoesquelético, costocondritis y corioamnionitis. El examen general de orina y el urocultivo pueden ayudar a diferenciar entre estos trastornos.

Complicaciones

Las complicaciones maternas incluyen fiebre, endotoxemia bacteriana, choque endotóxico, insuficiencia renal, anemia, leucocitosis, trombocitopenia y concentraciones elevadas de los productos de la degradación de la fibrina. Los factores de riesgo de una enfermedad recurrente o grave son antecedentes de pielonefritis, malformación de las vías urinarias o cálculos urinarios. La anemia materna puede deberse a supresión de la médula ósea, aumento en la destrucción de eritrocitos o disminución en la producción de glóbulos rojos. Se ha descrito disfunción pulmonar en asociación con pielonefritis aguda. Los signos y síntomas pueden ir desde mínimos (tos leve e infiltrados pulmonares menores) hasta graves (síndrome de dificultad respiratoria del adulto que requiere terapia intensiva).

Las complicaciones obstétricas incluyen parto prematuro y prematuridad, muerte fetal y restricción del crecimiento intrauterino.

Tratamiento

De inicio, la mujer embarazada con pielonefritis debe internarse en el hospital para valoración. Deben administrarse antibióticos parenterales una vez que se haya solicitado el urocultivo y se haya corregido la hipovolemia. Se puede utilizar paracetamol como antipirético, si esté indicado. Debe establecerse vigilancia estrecha de signos vitales, incluyendo frecuencia respiratoria e inspiración y espiración. Puede ser útil la oximetría de pulso. En general son eficaces las cefalosporinas de primera generación (categoría B de la FDA), como la cefazolina, 1 g por vía parenteral, cada ocho horas. Sin embargo, debido al aumento en la resistencia a los antibióticos, deben considerarse las susceptibilidades locales cuando se seleccione el antibiótico inicial. La ceftriaxona, 1 g por vía parenteral cada 24 horas, a menudo es eficaz para la mayoría de las Enterobacteriaceae en este tipo de casos. El urocultivo y el antibiograma guiarán el tratamiento posterior. Cuando la paciente no haya presentado fiebre durante 48 horas, se puede cambiar el tratamiento parenteral por un antibiótico oral eficaz. En general se administra un curso total de 14 días de antibióticos. Debe notarse que los fármacos con fijación muy alta a las proteínas, como la ceftriaxona, quizá sean inapropiados el día anterior al parto, debido a la posibilidad de desplazamiento de la bilirrubina y la ictericia nuclear resultante.

Si no se observa una respuesta clínica en 48-72 horas, los organismos resistentes se pueden tratar añadiendo un aminoglucósido como la gentamicina, 3-5 mg/kg cada 24 horas, en tres dosis divididas cada ocho horas. Es posible que la falta de respuesta se deba a urolitiasis o a una anormalidad estructural de las vías urinarias. En general, las imágenes por ecografía de los riñones y vías urinarias son la siguiente prueba diagnóstica si la paciente no presenta mejoría después de 48 horas de tratamiento con antibióticos. Por medio de ecografía se puede identificar la presencia de absceso perirrenal que causa dolor y fiebre persistentes; por lo común, el absceso perirrenal se debe a una obstrucción que se complica por la infección. Estos abscesos deben drenarse por vía percutánea (de preferencia con guía de tomografía o ecografía) para propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos, además de administrar antibióticos. A menudo es útil realizar un pielograma intravenoso o un urograma por tomografía computarizada si continúa sin haber respuesta. Con frecuencia es útil obtener una imagen preliminar “de exploración” y luego otra 15 minutos después de administrar contraste intravenoso. En casos específicos de infección u obstrucción persistentes, se necesita una cistoscopia y pielografía retrógrada.

Aunque muchas mujeres que acuden con pielonefritis tendrán contracciones uterinas, éstas casi siempre se deben a la fiebre y a la hipovolemia resultante. Los tocolíticos deben emplearse con extremo cuidado, ya que pueden aumentar en gran medida el riesgo de dificultad respiratoria. Es típico que las contracciones se eliminen al administrar líquidos intravenosos y antibióticos.

La dificultad respiratoria es una complicación sistémica grave de la pielonefritis. Ocurre porque las endotoxinas bacterianas aumentan la permeabilidad alveolar y, como consecuencia, se presenta edema pulmonar. Es más común en mujeres con las siguientes características: taquicardia, taquipnea, transfusión de sangre, fiebre de 39.4 °C (103°F), tocolíticos y administración excesiva de líquidos IV. Las pacientes que presentan síntomas respiratorios deben recibir manejo intensivo y a menudo requieren internamiento en terapia intensiva, ya que puede ocurrir choque.

Pronóstico

Cunningham informó que, después de un episodio de pielonefritis, en 28% de las mujeres ocurre bacteriuria recurrente y en 10% hay una recaída de pielonefritis durante el mismo embarazo. Un estudio más reciente de Wing y colaboradores identificó que 5% de las pacientes embarazadas tenían urocultivos positivos para organismos sólo dos semanas después de terminar el tratamiento inicial para la pielonefritis. En el mismo estudio, 6.3% de ellas tenían resultados positivos de urocultivos en un periodo posterior de la misma gestación y 6.3% volvían a presentar pielonefritis. Por tal razón, la terapia de supresión antibiótica con nitrofurantoína, 100 mg orales al acostarse, o un régimen parecido, se continúa durante todo el embarazo y el puerperio, a menudo por seis meses (cuadro 28-1). Los urocultivos mensuales para identificar una UTI recurrente pueden tener una eficacia similar a la supresión con antibióticos para las pacientes alérgicas o que prefieren no tomar estos fármacos.

Los urocultivos periódicos ayudan en la detección de recurrencias. La recaída se define como una infección recurrente de la misma especie y cepa específica del organismo presente antes del tratamiento; ésta representa una falla del tratamiento. La mayoría de las recaídas ocurren <2 meses después de terminar la terapia. La reinfección es infección recurrente de una cepa diferente de bacterias después del tratamiento exitoso de la primera infección, que ocurre >3 meses después de terminar la terapia.

Patogenia

La frecuencia de cálculos urinarios no se altera por el embarazo. Su frecuencia es de 0.03 a 0.35% de los embarazos y aumenta a medida que avanza la edad gestacional (sólo 20% se presenta en el primer trimestre). Los cálculos causan obstrucción, infección, dolor y hematuria (presente en 75-95% de las pacientes, un tercio de las cuales tienen hematuria franca). Hay un aumento en la hospitalización recurrente, el parto prematuro y la necesidad de intervención quirúrgica. Las causas de los cálculos urinarios son las mismas en las mujeres embarazadas y no embarazadas: UTI crónica, hiperparatiroidismo u otras causas de hipercalciuria, gota (ácido úrico) y uropatía obstructiva. La cistinuria y la oxaluria, sean congénitas o hereditarias, son causas menos comunes. La mayoría de los cálculos están compuestos de calcio, en general fosfato de calcio.

El hidrouréter fisiológico del embarazo es más prominente en el lado derecho; sin embargo, los cálculos se presentan con igual frecuencia en ambos lados. El hidrouréter fisiológico del embarazo aumenta la probabilidad de que una paciente embarazada pase el cálculo o cálculos de manera espontánea.

Datos clínicos

Es posible que las pacientes acudan con una variedad de síntomas, incluyendo cólico renal o nefrítico típico, dolor abdominal o lumbar vago que quizá irradie hacia la ingle, fiebre, náusea y vómito; pueden tener antecedentes de UTI o hematuria recurrentes. La fiebre, la bacteriuria y el dolor lumbar pueden sugerir pielonefritis coexistente debido a obstrucción. El diagnóstico diferencial incluye padecimientos abdominales agudos sin relación con el embarazo (como apendicitis, cólico biliar o enfermedad de vías biliares, torsión de los anejos) y trastornos relacionados con el embarazo (p. ej., desprendimiento de placenta, parto prematuro, corioamnionitis). Cuando la fiebre que se atribuye a la pielonefritis, persiste luego de 48 horas de tratamiento con antibióticos parenterales; entonces debe evaluarse la obstrucción debida a urolitiasis. En general se presenta hematuria, que va de microscópica a franca, aunque no es patognomónica de urolitiasis. El índice de sospecha debe ser alto en las situaciones clínicas que se describen, en pacientes en las que el urocultivo es negativo en un entorno de posible pielonefritis o en casos de hematuria persistente o UTI recurrente.

El diagnóstico clínico se confirma mediante ecografía de las vías urinarias. En un estudio que realizaron Butler y colaboradores con 57 mujeres embarazadas que tenían 73 internamientos por nefrolitiasis sintomática en el curso de un periodo de 13 años, los investigadores indicaron que en 21 de 35 (60%) ecografías renales se visualizaban los cálculos, al igual que en 4 de 7 (57%) radiografías abdominales, cuando éstas se habían realizado como prueba inicial. En contraste, la urolitiasis se descubrió en 93% de los casos (n = 8) en los que se realizó una sola pielografía intravenosa como prueba diagnóstica inicial. En casos específicos, la urografía excretora incluye una imagen de exploración sin contraste y otra imagen que se obtiene 20 minutos después de la inyección de contraste; esta prueba expone al feto a 0.2 rad. Las indicaciones comunes para la pielografía intravenosa incluyen hematuria microscópica y UTI recurrente. Es necesario realizar un urocultivo con técnica estéril cuando se sospeche pielonefritis. Los medios alternativos para evaluar la presencia de cálculos en las vías urinarias durante el embarazo cuando la ecografía no es concluyente incluyen urografía por resonancia magnética (que no implica exposición del feto a la radiación) y urograma por tomografía computarizada.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los cálculos de vías urinarias incluye pielonefritis, apendicitis, corioamnionitis, colecistitis y colelitiasis. La combinación de examen general de orina, urocultivo y estudios imagenológicos del abdomen y pelvis puede distinguir entre estos diagnósticos.

Complicaciones

Un reciente estudio retrospectivo de cohorte que realizaron Swartz y sus colaboradores encontró que las mujeres ingresadas por nefrolitiasis durante el embarazo tenían un mayor riesgo de parto prematuro en comparación con aquellas que no presentaban cálculos (cociente de probabilidades ajustado = 1.8; intervalo de confianza de 95%, 1.5-2.1). Este dato tiene implicaciones potenciales para la orientación de las mujeres embarazadas con cálculos renales que requieren hospitalización y posible uso de biomarcadores (p. ej., longitud cervical o pruebas de fibronectina fetal) para identificar de mejor manera los embarazos de riesgo. Además, puede impulsar el tratamiento definitivo de los pequeños cálculos asintomáticos en mujeres de edad reproductiva.

Tratamiento

El tratamiento incluye internamiento en el hospital, hidratación adecuada, urocultivo y tinción de Gram, terapia antibiótica apropiada, corrección de los desequilibrios electrolíticos y analgesia sistémica (p. ej., opioides). Es posible considerar la analgesia epidural para las pacientes que sufren dolor intenso. La mayoría (75-85%) de los cálculos se expulsan de manera espontánea, debido en parte a la dilatación normal de las vías urinarias durante el embarazo. La paciente debe colar su orina para poder analizar el cálculo. Un urólogo puede realizar la intervención quirúrgica, como la endoprótesis ureteral, la extracción del cálculo por cistoscopia transuretral, drenaje por nefrostomía o cirugía abierta si es lo indicado en caso de dolor incesante, sepsis, infección que no responde al tratamiento con antibióticos o uropatía obstructiva. La litotripsia por ondas de choque está contraindicada durante el embarazo, aunque se ha realizado de manera inadvertida en seis embarazos. En fechas más recientes se ha realizado con éxito la ureteroscopia y litotripsia con láser de holmio-YAG en ocho mujeres embarazadas con 10 cálculos sintomáticos y dos endoprótesis ureterales incrustadas. Este dispositivo envía la energía a un área localizada, puede utilizarse con ureteroscopios flexibles y es eficaz con cálculos de cualquier composición. El procedimiento tuvo éxito en todos los casos menos uno (91%), sin complicaciones obstétricas o urológicas.

Patogenia

La insuficiencia renal aguda se define como la alteración en la función renal que conduce a retención de los productos de desecho (p. ej., urea) y el equilibrio anormal de líquidos y electrólitos. Ocurre con poca frecuencia durante el embarazo pero implica una elevada tasa de mortalidad; en consecuencia, debe prevenirse cuando sea posible y tratarse de manera intensiva. La mayoría de los casos durante el embarazo provienen de hipovolemia aguda asociada con hemorragia obstétrica (placenta previa, desprendimiento placentario o hemorragia posparto), preeclampsia o sepsis.

En términos clínicos, la insuficiencia renal aguda es un trastorno en el que los riñones tienen una incapacidad temporal para realizar sus funciones excretoras y reguladoras. Hay un aumento en nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica; sin una intervención rápida, el padecimiento puede conducir a aborto, bajo peso al nacer, trabajo de parto prematuro y óbito fetal; es posible que se requiera diálisis. Aunque durante la diálisis pueden ocurrir contracciones prematuras inducidas por hipotensión, se han informado numerosos resultados exitosos del embarazo después de utilizar ese procedimiento durante el embarazo. En estos casos, es más frecuente que la insuficiencia renal sea resultado de enfermedad renal intrínseca.

De manera similar a lo que ocurre en pacientes no embarazadas, la insuficiencia renal aguda se puede clasificar como prerrenal, renal o posrrenal. La fórmula clásica para determinar la causa de la insuficiencia es la fracción excretada de sodio (FENa). Se define como la división de (sodio en orina/sodio plasmático) entre (creatinina en orina/creatinina plasmática). También puede expresarse como la división de (sodio en orina × creatinina plasmática) entre (creatinina en orina × sodio plasmático). De cualquier forma, refleja la cantidad de sodio que se excreta en comparación con la creatinina. Si los túbulos renales funcionan (p. ej., como en la insuficiencia prerrenal), la excreción de sodio será menor a la de creatinina, ya que los riñones hacen mayor esfuerzo para conservar el sodio. Si los túbulos no funcionan (p. ej., causa renal, necrosis tubular aguda), los riñones no serán capaces de reabsorber el sodio y se elevará la fracción excretada de sodio. Esto también se puede medir con las concentraciones de sodio en orina.

En el tipo prerrenal, la insuficiencia renal aguda ocurre por hipoperfusión renal secundaria a hipovolemia materna (p. ej., hemorragia, hiperemesis gravídica, deshidratación, desprendimiento placentario, septicemia), nefrotoxinas circulantes (p. ej., aminoglucósidos), estenosis de la aorta o de la arteria renal o estrechamiento de la arteriola renal (debido a sepsis, fármacos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID] y ciertas tinturas), transfusión de sangre incompatible, preeclampsia-eclampsia, coagulación intravascular diseminada, e hipoxemia (p. ej., enfermedad pulmonar crónica e insuficiencia cardiaca). En la insuficiencia prerrenal, es típico que la paciente muestre hipovolemia desde un punto de vista clínico, con aumento en el puso y disminución en la presión arterial. Las pruebas de laboratorio muestran una proporción de nitrógeno ureico en sangre (BUN) con respecto a creatinina >20, FENa <1, sodio en orina <20 mEq/L (a menudo <10) y orina concentrada, pocos elementos en el sedimento y cilindros hialinos positivos en el examen general de orina.

Las causas renales se pueden dividir en cuatro grupos: glomerular, tubular, intersticial y vascular. Para todos los grupos, la FENa es >1. Las causas glomerulares pueden deberse a lupus eritematoso sistémico (SLE), glomerulonefritis posinfecciosa o glomerulonefritis membranoproliferativa. En las causas precedentes se encuentran bajas concentraciones de complemento. Con niveles normales de complemento, las causas glomerulares pueden ser nefropatía por inmunoglobulina A, síndrome de Goodpasture o glomerulonefritis de progreso rápido. En todas las causas glomerulares, el examen general de orina muestra cilindros eritrocitarios, eritrocitos dismórficos y proteína.

Cuando la insuficiencia renal se debe a los túbulos, se conoce como necrosis tubular aguda. Puede ocurrir por daño isquémico, choque y cirugía. Entre sus causas también se encuentran toxinas, ya sea endógenas (magnesio, creatinina fosfoquinasa) o exógenas (fármacos, tinturas, aminoglucósidos). Es típico que estas pacientes tengan resultados normales en la exploración física. El examen general de orina puede ser normal o quizá tenga cilindros pigmentados marrones. El sodio en orina es mayor a 25 mEq/L (a menudo >60); de nuevo, la FENa es >1.

La insuficiencia renal intersticial puede originarse en el uso de NSAID y por alergias (con frecuencia a penicilinas y cefalosporinas). En la sangre y orina se detectan eosinófilos. Es típico que las pacientes tengan fiebre y erupción cutánea. Si la insuficiencia renal se debe a vasculitis, es posible observar sedimento urinario “telescopado”, en el que se detectan eritrocitos, leucocitos, cuerpos ovales grasos y todo tipo de cilindros en cantidades relativamente iguales.

El tipo posrenal se debe a obstrucción urinaria por cálculo ureteral, tumor retroperitoneal y otras enfermedades. La obstrucción bilateral de los uréteres debida a polihidramnios es poco común. En general, la proporción entre BUN y creatinina es cercana a 10.

Prevención

En la práctica obstétrica, la meta debe ser la prevención de la insuficiencia renal aguda, con reemplazo apropiado de volumen para mantener una diuresis adecuada. Es importante el manejo adecuado de los padecimientos obstétricos de alto riesgo (p. ej., preeclampsia-eclampsia, desprendimiento de placenta, corioamnionitis), disponer de sangre y evitar los antibióticos nefrotóxicos.

Datos clínicos

La insuficiencia renal aguda se define como una diuresis <400 ml en 24 horas (o <0.5 ml/kg/h) o un aumento en la creatinina sérica (cuando menos de 1.5 veces). Asimismo, las concentraciones de BUN también aumentan.

La evolución clínica se ha dividido en una fase oligúrica, una fase diurética y una fase de recuperación. En la fase oligúrica, la diuresis disminuye a menos de 30 ml/h, con acumulación de BUN y potasio. La paciente presenta acidosis con aumento en el ión hidrógeno y pérdida de bicarbonato. En la fase diurética, se excretan grandes volúmenes de orina diluida, con pérdida de electrólitos debido a ausencia del funcionamiento de los túbulos renales. A medida que la función tubular regresa a la normalidad en la fase de recuperación, se normalizan tanto el volumen como la composición de la orina. Las manifestaciones clínicas y complicaciones incluyen anorexia, náuseas y vómito, letargo, arritmia cardiaca (secundaria a alteraciones de los electrólitos), anemia, infección renal o extrarrenal, trombocitopenia, acidosis metabólica y desequilibrio electrolítico (hiperpotasemia, hiponatremia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia).

Complicaciones

Sin intervención inmediata, las complicaciones obstétricas incluyen pérdida del producto, bajo peso al nacer, trabajo de parto prematuro y óbito fetal.

Tratamiento

Los tratamientos específicos incluyen los siguientes:

A. Tratamiento de urgencia

Es posible que las causas subyacentes de insuficiencia renal aguda (p. ej., choque hemorrágico) requieran tratamiento de urgencia para corregir el trastorno base.

B. Medidas quirúrgicas

Estas medidas incluyen la determinación y corrección de cualquier uropatía obstructiva o sepsis debido a infección de los productos de la concepción. Tales problemas deben recibir tratamiento de acuerdo a lo que sea apropiado en términos quirúrgicos. Si se determina que la causa es uropatía obstructiva, lo indicado es colocar una endoprótesis ureteral o una nefrostomía. Los productos de la concepción infectados se pueden retirar mediante legrado. La hipovolemia que se debe a hemorragia interna o uterina quizá requiera laparotomía para ligar cualquier vaso que origina el sangrado o histerectomía como tratamiento definitivo de la hemorragia uterina.

C. Medidas de rutina

Las medidas de rutina incluyen lograr el equilibrio de líquidos y electrolitos. La ingesta de líquidos debe calcularse a partir de la diuresis, pérdida de líquidos de otras fuentes (p. ej., diarrea, vómito) y pérdidas insensibles de aproximadamente 500 ml/d (es posible que se necesite corrección en caso de fiebre). Debe llevarse un registro preciso de la administración de líquidos y de la diuresis. Es necesario pesar a diario a la paciente, quien debe mantener un peso constante o perder peso de manera lenta (250 g/d, suponiendo una temperatura ambiente de 22-23 °C [71-73 °F]). La hiperpotasemia es un problema importante que se puede controlar mediante la administración de glucosa e insulina. La dieta debe ser alta en calorías y carbohidratos, y baja en proteínas y electrólitos. Es posible administrar alimentación parenteral en casos de náusea y vómito. No se deben utilizar antibióticos profilácticos, pero es posible tratar las infecciones diagnosticadas con antibióticos que no tengan toxicidad renal. En lo posible deben evitarse las sondas vesicales permanentes.

D. Diálisis

La diálisis está indicada si las concentraciones séricas de potasio suben a 7 mEq/L o más, las concentraciones de sodio son de 130 mEq/L o menos, el bicarbonato sérico es de 13 mEq/L o menos, las concentraciones de BUN son mayores a 120 mEq/dl o hay incrementos diarios de 30 mg/dl en pacientes con sepsis, y cuando se detectan venenos o toxinas dializables. Se aplican diferentes criterios para la insuficiencia renal en el periodo anterior al parto en casos de continuación del embarazo. En tales situaciones, la diálisis se instituye antes en el proceso de tratamiento, en vista de la necesidad de considerar el bienestar del feto. Aunque no se han establecido criterios específicos, una cifra que se emplea comúnmente es una concentración de BUN de 60 mg/dl.

E. Circunstancias especiales: púrpura trombocitopénica trombótica-síndrome urémico hemolítico

El trastorno que se conoce como púrpura trombocitopénica trombótica-síndrome urémico hemolítico (TTP-HUS) se caracteriza por una combinación de trombocitopenia y anemia microangiopática que es inexplicable de otro modo. Es posible que ocurra insuficiencia renal debido a microangiopatía trombótica. De manera tradicional se ha considerado que los pacientes tienen TTP cuando dominan las anormalidades neurológicas y la insuficiencia renal aguda es mínima o no ocurre, y se considera que tienen HUS cuando domina la insuficiencia renal aguda y las anormalidades neurológicas son mínimas o ausentes. En casos de TTP o HUS asociados con el embarazo puede ocurrir insuficiencia renal, aunque es más frecuente en pacientes con HUS. La terapia óptima para los casos de TTP-HUS que se desarrolla en asociación con el embarazo incluye la inducción del parto, debido a que quizá no sea posible distinguirlo de la preeclampsia, pero en otros sentidos es la misma que en casos en los que no existe embarazo. En un estudio se obtuvo mayor tasa de supervivencia al administrar un tratamiento de infusión de plasma, con y sin intercambio de plasma.

Patogenia

La enfermedad renal crónica, que antes era una contraindicación absoluta para el embarazo, se observa ahora con mucha más frecuencia a medida que el pronóstico ha mejorado en gran medida en los últimos 30 años. En la actualidad, el mejor indicador pronóstico es el grado de enfermedad renal (leve, moderada o grave) que existe antes del embarazo.

En el caso de la enfermedad leve (creatinina <1.5 mg/dl), la mayoría de las mujeres tienen buen pronóstico y su embarazo progresa sin dificultades. En la enfermedad renal moderada (creatinina 1.5-3 mg/dl), en general el resultado fetal es bueno (>90%), pero es frecuente que se deteriore el estado de la madre (hasta en 40% de estas mujeres). Con la enfermedad grave (creatinina >3 mg/dl), en general las mujeres son infértiles y si se logra el embarazo, el resultado tanto para el feto como para la paciente es deficiente.

Los cambios fisiológicos normales que se observan en el embarazo son diferentes en las mujeres con enfermedad renal crónica. Hay un aumento en la tasa de filtración glomerular, pero con frecuencia sólo en las pacientes con un trastorno leve. En general, la proteinuria aumenta a más del doble en las pacientes con enfermedad renal subyacente. No obstante, es interesante señalar que incluso la proteinuria de grado nefrótico no se considera dañina en sí misma para la paciente materna o el paciente fetal.

A pesar de todas las generalizaciones anteriores, es difícil orientar a las mujeres con base únicamente en su concentración de creatinina sérica; esto se debe al hecho de que las enfermedades renales específicas tienden a comportarse de manera diferente de un paciente a otro. Por ende, es importante conocer el trastorno subyacente de la paciente antes de manejar su caso durante el embarazo. Asimismo, la presencia de hipertensión antes de la concepción, sin importar el funcionamiento renal y la creatinina sérica de la paciente, aumenta el riesgo tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, una generalización que sí puede hacerse es que las mujeres con enfermedad renal crónica están en mayor riesgo de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia. En consecuencia, es necesario establecer una estrecha vigilancia de estas enfermedades en este tipo de pacientes.

Debe señalarse que la mayoría de los datos relacionados con la enfermedad renal crónica y el embarazo se basan sólo en datos retrospectivos y observacionales.

Datos clínicos

La enfermedad renal crónica se puede clasificar en etapas según la tasa de filtración glomerular (cuadro 28-2). Es posible que las mujeres con esta enfermedad crónica demuestren cierto grado de elevación en la creatinina sérica.

Complicaciones

La enfermedad renal crónica se asocia con aumento en el riesgo de varias complicaciones obstétricas que incluyen preeclampsia, prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino y pérdida del embarazo. Los riesgos de estas complicaciones aumentan con el incremento en la concentración materna de creatinina sérica.

Tratamiento

Las pautas generales para el manejo de las pacientes con enfermedad renal crónica inician, de ser posible, con la orientación previa a la concepción. Debe desalentarse el embarazo en pacientes con creatinina sérica por arriba de 1.5 (algunos indicarían que el límite es 2.0, en especial si la paciente es normotensa) o, cuando menos, debe lograrse que la paciente tenga plena conciencia de que el embarazo puede tener muy mal resultado tanto para el feto como para ella misma. De hecho, cerca de 40% de las mujeres con este nivel de enfermedad renal crónica sufrirán una disminución irreversible en la tasa de filtración glomerular que es mayor a la predicha con base en la evolución previa. Las pacientes que presentan una enfermedad que supera la clasificación mínima deben manejarse en conjunto con el especialista en medicina maternofetal y con un nefrólogo o internista familiarizado con el manejo de enfermedades renales. La presión arterial debe controlarse de manera estricta. Los análisis basales de laboratorio deben incluir creatinina sérica, electrolitos, albúmina y colesterol/triglicéridos (para las pacientes nefríticas), y algunos profesionales añaden pruebas de función hepática, ácido úrico y concentraciones de deshidrogenasa láctica como auxiliares para el diagnóstico posterior de preeclampsia concomitante; debe obtenerse también una muestra de orina de 24 horas para determinación de proteínas y depuración de creatinina. Es necesario dar seguimiento estrecho a estas pacientes e iniciar el monitoreo fetal no invasivo aproximadamente a las 32 semanas de gestación. Para la prevención de la preeclampsia en estas pacientes, a las 10 semanas de gestación puede considerarse el inicio de tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis pediátrica y calcio.

A. Glomerulonefritis

La glomerulonefritis aguda durante el embarazo es rara, ya que tiene una frecuencia estimada de 1 en 40 000 embarazos. El padecimiento se asocia con aumento en la pérdida perinatal. La evolución clínica es variable durante el embarazo y es fácil confundirla con preeclampsia. En algunas pacientes, el trastorno se resuelve al principio del embarazo, con un retorno a un funcionamiento renal normal. En la glomerulonefritis aguda es común encontrar hematuria microscópica con cilindros eritrocitarios. El tratamiento es similar al que se utiliza con pacientes sin embarazo y consiste en control de la presión arterial, prevención de la insuficiencia cardiaca congestiva, administración de líquidos y electrolitos, y seguimiento estricto.

El resultado del embarazo en casos de glomerulonefritis crónica depende del grado de alteración funcional de los riñones, de los niveles de presión arterial antes de la concepción y de la histología exacta de la glomerulonefritis. Con pacientes que presentan glomerulonefritis activa, el principal riesgo para el embarazo es la presentación concomitante de preeclampsia. Los trastornos que se asocian con resultados deficientes para el feto incluyen la hipertensión preexistente, proteinuria grave durante el primer trimestre, hialinosis focal y segmentaria primaria y esclerosis. Debe anticiparse un embarazo exitoso, aunque se espera una disminución en la función renal. Existe un aumento en la frecuencia de restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de placenta y muerte fetal intrauterina. La atención prenatal de rutina debe incluir pruebas periódicas de la función renal, control de la presión arterial, valoración ecográfica del crecimiento fetal y pruebas prenatales del bienestar del feto. La hipertensión al momento de la concepción se correlaciona con empeoramiento en la función renal materna durante el embarazo. Está indicado inducir antes el parto, luego de valorar que la madurez pulmonar sea adecuada.

B. Nefritis lúpica

Es poco claro si la paciente con SLE está más propensa a tener una reactivación durante el embarazo. Se sabe que la exacerbación es más probable si la paciente tiene enfermedad activa al momento de la concepción. En consecuencia, muchas personas recomiendan demorar el embarazo hasta que el SLE haya estado en remisión durante un periodo de 6-12 meses. Esto puede disminuir de 66 a 33% el riesgo de reactivación. Lo que sí parece ser cierto es que el embarazo en sí no causa el brote. En pequeños estudios controlados, la tasa de reactivación no es diferente entre mujeres embarazadas y no embarazadas con afección similar a SLE. Si ocurre la reactivación, pueden presentarse manifestaciones renales graves. La prednisona y otras sustancias inmunosupresoras se han utilizado con éxito durante el embarazo.

Las pacientes con SLE, al igual que otras pacientes con enfermedad renal, quizá tengan también un peor pronóstico si existe hipertensión antes de la gestación. Sin embargo, en el caso específico del lupus, los anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico se asocian con un peor pronóstico.

C. Esclerosis sistémica y periarteritis nodosa

Para las pacientes con estas enfermedades, el resultado tanto para la paciente como para el embarazo es bastante malo. La mayoría de la (poca) literatura describe resultados deficientes para el feto, aceleración de la hipertensión materna y muerte materna ocasional. Existen algunos datos nuevos que muestran mejor pronóstico cuando se utiliza un tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), pero por el momento la mayoría de las autoridades aconsejan que en lo posible se desaliente la concepción y que se recomiende la terminación temprana del embarazo.

D. Nefropatía diabética

El término nefropatía diabética se refiere a pacientes diabéticas con proteinuria de 300 mg/d. Se observa más comúnmente en pacientes pregestacionales con diabetes tipo 1, pero a medida que la población grávida aumenta en edad, una mayor cantidad de mujeres con diabetes tipo 2 tendrá nefropatía diabética para el momento de embarazarse.

En la actualidad, la supervivencia perinatal de estas pacientes es cercana a 95%, en comparación con 99% de la población general. El embarazo no parece empeorar la función renal en las pacientes con afectación leve al inicio del embarazo (creatinina sérica <1.5, depuración de creatinina >80 ml/min), pero aquellas mujeres con disfunción renal moderada o grave en línea base, es típico que empeoren a medida que progresa el embarazo. Es poco claro si el embarazo empeora el funcionamiento renal a largo plazo en estas pacientes. Algunos estudios sugieren que para las mujeres con disfunción renal grave, aquellas que se embarazan tienen un progreso más rápido a la insuficiencia renal que las que no se embarazan.

Es posible evitar parte del deterioro renal si se tiene un control estricto de la presión arterial durante la gestación. Debido a que, en general, los inhibidores de la ACE están contraindicados en el embarazo, se puede utilizar un bloqueador de canales de calcio para controlar la hipertensión, ya que estas sustancias también tienen propiedades de protección renal.

E. Nefropatía por reflujo

La nefropatía por reflujo es una enfermedad del aparato urinario que inicia en la infancia. Es una enfermedad común y generalmente leve. La mayoría de las mujeres con este padecimiento conservan la función renal y son normotensas; en consecuencia, sus embarazos transcurren sin complicaciones. La única complicación importante que se desarrolla es bacteriuria e infecciones de vías urinarias. Por ende, deben someterse con frecuencia a análisis de bacteriuria y recibir el tratamiento correspondiente. Además de esto, debido a que es posible que la enfermedad sea hereditaria, es necesario valorar a sus hijos después del nacimiento para determinar si tienen este trastorno.

F. Enfermedad renal poliquística

Aunque la forma recesiva es bastante rara y muy grave, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante es más común y se ha estudiado en mujeres embarazadas. Como otros padecimientos renales, estas pacientes tienen buenos resultados en el embarazo si inician sin hipertensión y disfunción renal grave. De nuevo, como ocurre con otras enfermedades, es más probable que desarrollen hipertensión gestacional y preeclampsia. No obstante, estas pacientes también están más propensas a desarrollar infecciones de vías urinarias.

G. Riñón solitario

La presencia de un solo riñón puede ser el resultado de una aberración en el desarrollo o de enfermedad que demandó la remoción de uno de los riñones. Es posible que un solo riñón se haya desarrollado anormalmente o que se localice en un sitio inferior, quizá incluso dentro de la pelvis menor o verdadera. Tal vez las pruebas diagnósticas comunes no descubran un segundo riñón más pequeño y virtualmente disfuncional. En general ocurre hipertrofia anatómica y funcional del riñón, la cual aumenta durante el embarazo. Es necesario valorar a estas pacientes antes de la concepción para determinar la presencia de infección. Si la función renal es normal, el embarazo no está contraindicado y los resultados que se esperan son buenos.

Durante el embarazo, la infección del riñón solitario debe tratarse de manera intensiva. Se ha informado que la existencia de un solo riñón se asocia con aumento en la tasa de preeclampsia.

H. Trasplante de riñón

Cerca de 0.5% de las mujeres que se han sometido a trasplante durante el periodo reproductivo se embarazan. Varias series grandes de investigación documentan resultados exitosos del embarazo después de un trasplante renal. Las pacientes con un funcionamiento renal adecuado antes del embarazo experimentarán poco o ningún deterioro en la función del injerto durante la gestación. La probabilidad de rechazo del trasplante durante el embarazo permanece igual que en las receptoras de injertos que no están embarazadas. Para las pacientes de trasplante que consideran embarazarse, una concentración estable de creatinina sérica <1.4 mg/dl identifica al grupo con mayor probabilidad de llegar a un resultado obstétrico sin complicaciones (97 vs. 75% para pacientes con concentraciones más altas de creatinina sérica). No hay un aumento en la tasa de aborto espontáneo.

Las pacientes deben esperar dos años después del trasplante para intentar embarazarse. Es posible que esperen sólo un año si el riñón proviene de un donador vivo; esto se hace para evitar el rechazo. A pesar de esta recomendación, las mujeres que no esperan a que transcurra este periodo siguen teniendo probabilidad de lograr un embarazo exitoso. Las pacientes deberían tener una creatinina sérica inferior a 2 (de preferencia <1.5), al igual que carecer de indicios de rechazo antes de la concepción. Antes de gestar, estas mujeres no deben tener hipertensión o bien pueden lograr una presión arterial normal por medio de fármacos.

Los inmunodepresores deben reducirse a dosis de mantenimiento (prednisona ≤ 15 mg/d y azatioprina ≤2 mg/kg/d; no se ha establecido una dosis segura de ciclosporina pero, de ser posible, debe mantenerse en <5 mg/kg/d). Es necesario verificar con frecuencia las concentraciones de inmunodepresores, ya que tienden a disminuir durante el embarazo. Las pacientes que reciben esteroides deberían someterse a análisis tempranos de intolerancia a la glucosa. También deben verificarse los valores de electrolitos y función hepática cada seis semanas.

El riesgo de infección es considerablemente mayor en las pacientes de trasplante renal durante el embarazo. Es posible encontrar infección primaria o reactivada del virus del herpes y citomegalovirus. Asimismo, en las pacientes de diálisis se encuentra una tasa más elevada del antígeno de superficie de la hepatitis B.

La vía de parto depende principalmente de las indicaciones obstétricas. En pacientes con necrosis aséptica de la cadera u otra distrofia ósea secundaria a enfermedad crónica, es posible que se requiera parto por cesárea. En las pacientes de trasplante renal, la meta debe ser el parto vaginal. En general, el riñón trasplantado en la pelvis mayor no causa obstrucción que conduzca a distocia. Si lo indicado es realizar una cesárea, debería prestarse mucha atención a no dañar el riñón trasplantado, que típicamente se localiza en la pelvis.

Es común el parto prematuro, tanto espontáneo como inducido por indicación médica (45 a 60%). Es posible que ocurran restricción del crecimiento intrauterino y anormalidades fetales producto de las sustancias inmunosupresoras que toma la madre.

I. Enfermedad renal crónica que requiere diálisis

Por el contrario del horrible resultado que se anunciaba en la literatura más antigua, existen datos de que las mujeres que están en diálisis tienen una probabilidad aproximada de 50% de dar a luz a un lactante vivo, aunque a menudo con restricción del crecimiento o prematuro. Existen varias diferencias en el manejo de la diálisis que se relacionan con el embarazo:

• Los requerimientos de eritropoyetina son más altos para mantener una concentración apropiada de hemoglobina.

• Se requiere monitoreo cardiaco fetal y de las contracciones uterinas, ya que la diálisis puede inducir hipotensión o insuficiencia placentaria.

• La placenta produce vitamina D, así que es posible que se necesite reducir la dosis de calciferol para evitar la hipercalcemia.

• En vista de que el embarazo es un estado hipercoagulable, quizá se necesite más heparina durante la diálisis.

Pronóstico

Para la enfermedad leve (creatinina sérica <1.5 mg/dl), la mayoría de las mujeres tienen buen pronóstico y sus embarazos progresan sin dificultad. Cuando la enfermedad renal es moderada (creatinina 1.5-3 mg/dl), el resultado fetal es generalmente bueno (>90%), pero es frecuente que el estado de la madre se deteriore (hasta en 40% de estas mujeres). Con la enfermedad grave (creatinina >3 mg/dl), en general existe infertilidad y si el embarazo se logra, el resultado es malo tanto para la paciente como para el feto.