++
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
++
La enfermedad renal crónica, que antes era una contraindicación absoluta para el embarazo, se observa ahora con mucha más frecuencia a medida que el pronóstico ha mejorado en gran medida en los últimos 30 años. En la actualidad, el mejor indicador pronóstico es el grado de enfermedad renal (leve, moderada o grave) que existe antes del embarazo.
++
En el caso de la enfermedad leve (creatinina <1.5 mg/dl), la mayoría de las mujeres tienen buen pronóstico y su embarazo progresa sin dificultades. En la enfermedad renal moderada (creatinina 1.5-3 mg/dl), en general el resultado fetal es bueno (>90%), pero es frecuente que se deteriore el estado de la madre (hasta en 40% de estas mujeres). Con la enfermedad grave (creatinina >3 mg/dl), en general las mujeres son infértiles y si se logra el embarazo, el resultado tanto para el feto como para la paciente es deficiente.
++
Los cambios fisiológicos normales que se observan en el embarazo son diferentes en las mujeres con enfermedad renal crónica. Hay un aumento en la tasa de filtración glomerular, pero con frecuencia sólo en las pacientes con un trastorno leve. En general, la proteinuria aumenta a más del doble en las pacientes con enfermedad renal subyacente. No obstante, es interesante señalar que incluso la proteinuria de grado nefrótico no se considera dañina en sí misma para la paciente materna o el paciente fetal.
++
A pesar de todas las generalizaciones anteriores, es difícil orientar a las mujeres con base únicamente en su concentración de creatinina sérica; esto se debe al hecho de que las enfermedades renales específicas tienden a comportarse de manera diferente de un paciente a otro. Por ende, es importante conocer el trastorno subyacente de la paciente antes de manejar su caso durante el embarazo. Asimismo, la presencia de hipertensión antes de la concepción, sin importar el funcionamiento renal y la creatinina sérica de la paciente, aumenta el riesgo tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, una generalización que sí puede hacerse es que las mujeres con enfermedad renal crónica están en mayor riesgo de desarrollar hipertensión gestacional y preeclampsia. En consecuencia, es necesario establecer una estrecha vigilancia de estas enfermedades en este tipo de pacientes.
++
Debe señalarse que la mayoría de los datos relacionados con la enfermedad renal crónica y el embarazo se basan sólo en datos retrospectivos y observacionales.
++
La enfermedad renal crónica se puede clasificar en etapas según la tasa de filtración glomerular (cuadro 28-2). Es posible que las mujeres con esta enfermedad crónica demuestren cierto grado de elevación en la creatinina sérica.
++
++
La enfermedad renal crónica se asocia con aumento en el riesgo de varias complicaciones obstétricas que incluyen preeclampsia, prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino y pérdida del embarazo. Los riesgos de estas complicaciones aumentan con el incremento en la concentración materna de creatinina sérica.
++
Las pautas generales para el manejo de las pacientes con enfermedad renal crónica inician, de ser posible, con la orientación previa a la concepción. Debe desalentarse el embarazo en pacientes con creatinina sérica por arriba de 1.5 (algunos indicarían que el límite es 2.0, en especial si la paciente es normotensa) o, cuando menos, debe lograrse que la paciente tenga plena conciencia de que el embarazo puede tener muy mal resultado tanto para el feto como para ella misma. De hecho, cerca de 40% de las mujeres con este nivel de enfermedad renal crónica sufrirán una disminución irreversible en la tasa de filtración glomerular que es mayor a la predicha con base en la evolución previa. Las pacientes que presentan una enfermedad que supera la clasificación mínima deben manejarse en conjunto con el especialista en medicina maternofetal y con un nefrólogo o internista familiarizado con el manejo de enfermedades renales. La presión arterial debe controlarse de manera estricta. Los análisis basales de laboratorio deben incluir creatinina sérica, electrolitos, albúmina y colesterol/triglicéridos (para las pacientes nefríticas), y algunos profesionales añaden pruebas de función hepática, ácido úrico y concentraciones de deshidrogenasa láctica como auxiliares para el diagnóstico posterior de preeclampsia concomitante; debe obtenerse también una muestra de orina de 24 horas para determinación de proteínas y depuración de creatinina. Es necesario dar seguimiento estrecho a estas pacientes e iniciar el monitoreo fetal no invasivo aproximadamente a las 32 semanas de gestación. Para la prevención de la preeclampsia en estas pacientes, a las 10 semanas de gestación puede considerarse el inicio de tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis pediátrica y calcio.
++
La glomerulonefritis aguda durante el embarazo es rara, ya que tiene una frecuencia estimada de 1 en 40 000 embarazos. El padecimiento se asocia con aumento en la pérdida perinatal. La evolución clínica es variable durante el embarazo y es fácil confundirla con preeclampsia. En algunas pacientes, el trastorno se resuelve al principio del embarazo, con un retorno a un funcionamiento renal normal. En la glomerulonefritis aguda es común encontrar hematuria microscópica con cilindros eritrocitarios. El tratamiento es similar al que se utiliza con pacientes sin embarazo y consiste en control de la presión arterial, prevención de la insuficiencia cardiaca congestiva, administración de líquidos y electrolitos, y seguimiento estricto.
++
El resultado del embarazo en casos de glomerulonefritis crónica depende del grado de alteración funcional de los riñones, de los niveles de presión arterial antes de la concepción y de la histología exacta de la glomerulonefritis. Con pacientes que presentan glomerulonefritis activa, el principal riesgo para el embarazo es la presentación concomitante de preeclampsia. Los trastornos que se asocian con resultados deficientes para el feto incluyen la hipertensión preexistente, proteinuria grave durante el primer trimestre, hialinosis focal y segmentaria primaria y esclerosis. Debe anticiparse un embarazo exitoso, aunque se espera una disminución en la función renal. Existe un aumento en la frecuencia de restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de placenta y muerte fetal intrauterina. La atención prenatal de rutina debe incluir pruebas periódicas de la función renal, control de la presión arterial, valoración ecográfica del crecimiento fetal y pruebas prenatales del bienestar del feto. La hipertensión al momento de la concepción se correlaciona con empeoramiento en la función renal materna durante el embarazo. Está indicado inducir antes el parto, luego de valorar que la madurez pulmonar sea adecuada.
++
Es poco claro si la paciente con SLE está más propensa a tener una reactivación durante el embarazo. Se sabe que la exacerbación es más probable si la paciente tiene enfermedad activa al momento de la concepción. En consecuencia, muchas personas recomiendan demorar el embarazo hasta que el SLE haya estado en remisión durante un periodo de 6-12 meses. Esto puede disminuir de 66 a 33% el riesgo de reactivación. Lo que sí parece ser cierto es que el embarazo en sí no causa el brote. En pequeños estudios controlados, la tasa de reactivación no es diferente entre mujeres embarazadas y no embarazadas con afección similar a SLE. Si ocurre la reactivación, pueden presentarse manifestaciones renales graves. La prednisona y otras sustancias inmunosupresoras se han utilizado con éxito durante el embarazo.
++
Las pacientes con SLE, al igual que otras pacientes con enfermedad renal, quizá tengan también un peor pronóstico si existe hipertensión antes de la gestación. Sin embargo, en el caso específico del lupus, los anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico se asocian con un peor pronóstico.
+++
C. Esclerosis sistémica y periarteritis nodosa
++
Para las pacientes con estas enfermedades, el resultado tanto para la paciente como para el embarazo es bastante malo. La mayoría de la (poca) literatura describe resultados deficientes para el feto, aceleración de la hipertensión materna y muerte materna ocasional. Existen algunos datos nuevos que muestran mejor pronóstico cuando se utiliza un tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), pero por el momento la mayoría de las autoridades aconsejan que en lo posible se desaliente la concepción y que se recomiende la terminación temprana del embarazo.
+++
D. Nefropatía diabética
++
El término nefropatía diabética se refiere a pacientes diabéticas con proteinuria de 300 mg/d. Se observa más comúnmente en pacientes pregestacionales con diabetes tipo 1, pero a medida que la población grávida aumenta en edad, una mayor cantidad de mujeres con diabetes tipo 2 tendrá nefropatía diabética para el momento de embarazarse.
++
En la actualidad, la supervivencia perinatal de estas pacientes es cercana a 95%, en comparación con 99% de la población general. El embarazo no parece empeorar la función renal en las pacientes con afectación leve al inicio del embarazo (creatinina sérica <1.5, depuración de creatinina >80 ml/min), pero aquellas mujeres con disfunción renal moderada o grave en línea base, es típico que empeoren a medida que progresa el embarazo. Es poco claro si el embarazo empeora el funcionamiento renal a largo plazo en estas pacientes. Algunos estudios sugieren que para las mujeres con disfunción renal grave, aquellas que se embarazan tienen un progreso más rápido a la insuficiencia renal que las que no se embarazan.
++
Es posible evitar parte del deterioro renal si se tiene un control estricto de la presión arterial durante la gestación. Debido a que, en general, los inhibidores de la ACE están contraindicados en el embarazo, se puede utilizar un bloqueador de canales de calcio para controlar la hipertensión, ya que estas sustancias también tienen propiedades de protección renal.
+++
E. Nefropatía por reflujo
++
La nefropatía por reflujo es una enfermedad del aparato urinario que inicia en la infancia. Es una enfermedad común y generalmente leve. La mayoría de las mujeres con este padecimiento conservan la función renal y son normotensas; en consecuencia, sus embarazos transcurren sin complicaciones. La única complicación importante que se desarrolla es bacteriuria e infecciones de vías urinarias. Por ende, deben someterse con frecuencia a análisis de bacteriuria y recibir el tratamiento correspondiente. Además de esto, debido a que es posible que la enfermedad sea hereditaria, es necesario valorar a sus hijos después del nacimiento para determinar si tienen este trastorno.
+++
F. Enfermedad renal poliquística
++
Aunque la forma recesiva es bastante rara y muy grave, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante es más común y se ha estudiado en mujeres embarazadas. Como otros padecimientos renales, estas pacientes tienen buenos resultados en el embarazo si inician sin hipertensión y disfunción renal grave. De nuevo, como ocurre con otras enfermedades, es más probable que desarrollen hipertensión gestacional y preeclampsia. No obstante, estas pacientes también están más propensas a desarrollar infecciones de vías urinarias.
++
La presencia de un solo riñón puede ser el resultado de una aberración en el desarrollo o de enfermedad que demandó la remoción de uno de los riñones. Es posible que un solo riñón se haya desarrollado anormalmente o que se localice en un sitio inferior, quizá incluso dentro de la pelvis menor o verdadera. Tal vez las pruebas diagnósticas comunes no descubran un segundo riñón más pequeño y virtualmente disfuncional. En general ocurre hipertrofia anatómica y funcional del riñón, la cual aumenta durante el embarazo. Es necesario valorar a estas pacientes antes de la concepción para determinar la presencia de infección. Si la función renal es normal, el embarazo no está contraindicado y los resultados que se esperan son buenos.
++
Durante el embarazo, la infección del riñón solitario debe tratarse de manera intensiva. Se ha informado que la existencia de un solo riñón se asocia con aumento en la tasa de preeclampsia.
+++
H. Trasplante de riñón
++
Cerca de 0.5% de las mujeres que se han sometido a trasplante durante el periodo reproductivo se embarazan. Varias series grandes de investigación documentan resultados exitosos del embarazo después de un trasplante renal. Las pacientes con un funcionamiento renal adecuado antes del embarazo experimentarán poco o ningún deterioro en la función del injerto durante la gestación. La probabilidad de rechazo del trasplante durante el embarazo permanece igual que en las receptoras de injertos que no están embarazadas. Para las pacientes de trasplante que consideran embarazarse, una concentración estable de creatinina sérica <1.4 mg/dl identifica al grupo con mayor probabilidad de llegar a un resultado obstétrico sin complicaciones (97 vs. 75% para pacientes con concentraciones más altas de creatinina sérica). No hay un aumento en la tasa de aborto espontáneo.
++
Las pacientes deben esperar dos años después del trasplante para intentar embarazarse. Es posible que esperen sólo un año si el riñón proviene de un donador vivo; esto se hace para evitar el rechazo. A pesar de esta recomendación, las mujeres que no esperan a que transcurra este periodo siguen teniendo probabilidad de lograr un embarazo exitoso. Las pacientes deberían tener una creatinina sérica inferior a 2 (de preferencia <1.5), al igual que carecer de indicios de rechazo antes de la concepción. Antes de gestar, estas mujeres no deben tener hipertensión o bien pueden lograr una presión arterial normal por medio de fármacos.
++
Los inmunodepresores deben reducirse a dosis de mantenimiento (prednisona ≤ 15 mg/d y azatioprina ≤2 mg/kg/d; no se ha establecido una dosis segura de ciclosporina pero, de ser posible, debe mantenerse en <5 mg/kg/d). Es necesario verificar con frecuencia las concentraciones de inmunodepresores, ya que tienden a disminuir durante el embarazo. Las pacientes que reciben esteroides deberían someterse a análisis tempranos de intolerancia a la glucosa. También deben verificarse los valores de electrolitos y función hepática cada seis semanas.
++
El riesgo de infección es considerablemente mayor en las pacientes de trasplante renal durante el embarazo. Es posible encontrar infección primaria o reactivada del virus del herpes y citomegalovirus. Asimismo, en las pacientes de diálisis se encuentra una tasa más elevada del antígeno de superficie de la hepatitis B.
++
La vía de parto depende principalmente de las indicaciones obstétricas. En pacientes con necrosis aséptica de la cadera u otra distrofia ósea secundaria a enfermedad crónica, es posible que se requiera parto por cesárea. En las pacientes de trasplante renal, la meta debe ser el parto vaginal. En general, el riñón trasplantado en la pelvis mayor no causa obstrucción que conduzca a distocia. Si lo indicado es realizar una cesárea, debería prestarse mucha atención a no dañar el riñón trasplantado, que típicamente se localiza en la pelvis.
++
Es común el parto prematuro, tanto espontáneo como inducido por indicación médica (45 a 60%). Es posible que ocurran restricción del crecimiento intrauterino y anormalidades fetales producto de las sustancias inmunosupresoras que toma la madre.
+++
I. Enfermedad renal crónica que requiere diálisis
++
Por el contrario del horrible resultado que se anunciaba en la literatura más antigua, existen datos de que las mujeres que están en diálisis tienen una probabilidad aproximada de 50% de dar a luz a un lactante vivo, aunque a menudo con restricción del crecimiento o prematuro. Existen varias diferencias en el manejo de la diálisis que se relacionan con el embarazo:
Los requerimientos de eritropoyetina son más altos para mantener una concentración apropiada de hemoglobina.
Se requiere monitoreo cardiaco fetal y de las contracciones uterinas, ya que la diálisis puede inducir hipotensión o insuficiencia placentaria.
La placenta produce vitamina D, así que es posible que se necesite reducir la dosis de calciferol para evitar la hipercalcemia.
En vista de que el embarazo es un estado hipercoagulable, quizá se necesite más heparina durante la diálisis.
++
Para la enfermedad leve (creatinina sérica <1.5 mg/dl), la mayoría de las mujeres tienen buen pronóstico y sus embarazos progresan sin dificultad. Cuando la enfermedad renal es moderada (creatinina 1.5-3 mg/dl), el resultado fetal es generalmente bueno (>90%), pero es frecuente que el estado de la madre se deteriore (hasta en 40% de estas mujeres). Con la enfermedad grave (creatinina >3 mg/dl), en general existe infertilidad y si el embarazo se logra, el resultado es malo tanto para la paciente como para el feto.
+
Armenti
V.T., Radomski
J.S., Moritz
M.J.,
et al. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): Outcomes of pregnancy after transplantation. In: Cecka
JM, Terasaki
PI (eds):
Clinical Transplants. Los Angeles, CA: UCLA Immunogenetics Center; 2002, p. 97.
[PubMed: PMID: 12971441]
+
Bar
J., Ben-Rafael
Z., Padoa
A., Orvieto
R., Boner
G., Hod
M. Prediction of pregnancy outcome in subgroups of women with renal disease.
Clin Nephrol 2000;53:437–444.
[PubMed: PMID: 10879663]
+
Lindheimer
M.D., Davison
J.M., Katz
A.L. The kidney and hypertension in pregnancy: Twenty exciting years.
Semin Nephrol 2001;21:173–189.
[PubMed: PMID: 11245779]