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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Tradicionalmente, la GDM se ha definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o reconoce por vez primera durante el embarazo.
El sello distintivo de la GDM es la resistencia a la insulina.
La GDM se asocia con aumento en el riesgo de complicaciones maternas y fetales/neonatales.
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Cerca de 7% de los embarazos se ven afectados por la GDM en un rango de 1-14%, dependiendo de la población bajo estudio y de los criterios diagnósticos que se utilicen. No obstante, se espera que la prevalencia de la enfermedad vaya en aumento a causa de la creciente incidencia de factores de riesgo, como la obesidad, en la población grávida.
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El sello distintivo de la GDM es la resistencia a la insulina y, como tal, es etiológicamente similar a la diabetes del tipo 2. De hecho, muchas pacientes con diagnóstico de GDM que se establece al principio de la gestación pueden, en realidad, padecer de intolerancia a la glucosa que antecede su embarazo. Del mismo modo, se sabe que hasta 50% de las pacientes con GDM presentarán diabetes tipo 2 más adelante en su vida. En vista de esto, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG; Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo) recientemente recomendó que las mujeres en alto riesgo en quienes se detecte la presencia de diabetes mediante los criterios habituales a inicios del embarazo se clasifiquen con diagnóstico de diabetes “franca” más que de diabetes “gestacional”.
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La GDM y la diabetes tipo II están relacionadas en sentido patogénico. De hecho, podría considerarse que la GDM es una diabetes tipo 2 desenmascarada por los cambios metabólicos del embarazo. Por tanto, no sorprende que los factores de riesgo para ambas enfermedades sean similares y que incluyan obesidad, antecedentes familiares, pertenencia a una minoría étnica y edad más avanzada.
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La resistencia progresiva a la insulina que sucede en los embarazos normales se asocia con un aumento en la liberación de insulina por parte de las células beta del páncreas a fin de mantener una homeostasis en la glucemia. Las mujeres con GDM muestran mayor resistencia a la insulina que las pacientes normales, lo que es una función de su estado metabólico anterior al embarazo. La GDM se manifiesta cuando las células beta son incapaces de superar la disminuida sensibilidad a la insulina con la resultante hiperglucemia.
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Las mujeres con GDM siguen exhibiendo defectos posparto en la acción de la insulina. Estos defectos incluyen la regulación de la depuración de la glucosa, la producción de glucosa y las concentraciones de ácidos grasos libres en plasma, junto con los defectos en el funcionamiento de las células pancreáticas beta, que anteceden el desencadenamiento de una diabetes del tipo 2.
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A pesar de décadas de investigaciones, el abordaje óptimo para la detección y diagnóstico de la GDM sigue siendo el tema de gran polémica. La valoración del riesgo de GDM se lleva a cabo durante la primera visita prenatal en toda mujer que no cuente con un diagnóstico anterior de diabetes. Las mujeres en alto riesgo deben someterse a pruebas de detección de glucosa en sangre tan pronto como sea factible. Las características del alto riesgo incluyen las siguientes:
Edad >35-40 años
Obesidad (índice de masa corporal [BMI] >30 en estado no grávido)
Historia previa de GDM
Glucosuria intensa (>2+ en tira reactiva para orina)
Antecedentes de mortinatalidad inexplicada
Síndrome de ovarios poliquísticos
Importantes antecedentes familiares de diabetes
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Si los resultados de las pruebas no demuestran la presencia de diabetes, estas mujeres deben volver a someterse a valoración entre las 24 y 28 semanas de gestación.
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En el pasado, se recomendaban pruebas de detección en plasma universales para todas las mujeres. No obstante, es aceptable no llevar a cabo estas pruebas en mujeres que se considere estén en riesgo bajo. Una paciente en bajo riesgo debe satisfacer todos los criterios siguientes:
Edad < 25 años
No pertenecer a un grupo étnico de riesgo elevado (es decir, la paciente no es hispanoestadounidense, afroestadounidense, indígena americana, asiaticoestadounidense o isleña del Pacífico)
BMI ≤ 25
Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa
Ausencia de antecedentes de un desenlace obstétrico desfavorable
Ausencia de diabetes conocida en cualquier familiar en primer grado
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Aún así, cuando se aplican estos criterios, sólo 10% de la población quedará exenta de las pruebas de detección; por ello, muchos obstetras creen que sigue siendo más práctico llevar a cabo una prueba de detección de glucosa en sangre en todas las mujeres.
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En la actualidad, tanto la American College of Obstetricians and Gynecologists como la ADA proponen un abordaje de dos pasos para la detección. El primer paso consiste en una prueba de provocación (GCT) de una hora con 50 g de glucosa oral, que se administra entre las 24 y 28 semanas de gestación. La GCT puede llevarse a cabo a cualquier hora del día sin importar cuándo se ingirió la última comida. Si esta prueba de detección resulta positiva, se sigue de la prueba diagnóstica, OGTT, de tres horas con 100 g de glucosa.
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Aún no se ha definido específicamente el umbral correcto para lo que constituye un resultado anormal para la GCT. El valor original de glucosa en sangre para una detección de anormalidad (> 140 mg/dl) se eligió de manera arbitraria y más adelante se validó por su capacidad para predecir la presentación futura de diabetes en la madre y no porque haya habido ningún tipo de correlación con un desenlace desfavorable en el embarazo. De hecho, nunca se ha establecido el umbral de glucosa en sangre por encima del cual empiezan a aumentar los desenlaces desfavorables. El reciente estudio de Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO; Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo) trató con esta cuestión y descubrió que no existe un umbral discreto. En lugar de ello, parece haber una relación continua entre las concentraciones de glucosa en sangre y los resultados adversos. Este estudio confirmó que incluso en mujeres que no satisfacían los criterios para un diagnóstico de GDM, el riesgo de complicaciones aumentaba en proporción a los aumentos de glucosa en sangre.
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En el umbral de glucosa de 140 mg/dl, se detectará a alrededor de 80% de las pacientes con GDM, pero cerca de 15% de todas las pacientes sometidas a prueba requerirán de análisis adicionales definitorios. Reducir el umbral de 140 a 130 mg/dl, como proponen muchos expertos, daría por resultado una tasa de detección de 90%, pero ocasionaría resultados falsos positivos en muchas más mujeres. En pacientes cuyos resultados de prueba de detección son de > 200 mg/dl, se puede determinar un diagnóstico de GDM sin necesidad de pruebas adicionales.
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Por lo general, la prueba diagnóstica se lleva a cabo mediante administrar una OGTT de tres horas con 100 g de glucosa después de un ayuno de pernocta. Se emplean dos esquemas distintos de clasificación de los resultados, que se adaptaron a partir de los valores en sangre total de O’Sullivan y Mahar. Ninguno de ambos esquemas representa una clara ventaja sobre el otro. Se realiza un diagnóstico de GDM cuando dos o más umbrales se satisfacen o se exceden. No obstante, hay un aumento en la morbilidad con incluso un solo valor anormal y, por tanto, muchos médicos proponen que se inicie un tratamiento dietético bajo estas circunstancias.
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Fuera de EU, se utiliza ampliamente un abordaje de prueba de un paso que utiliza una carga de glucosa de 75 g en dos horas. En 2010, después de la publicación de los hallazgos del estudio HAPO, la IADPSG propuso que este enfoque de un solo paso reemplazara las pruebas de detección y diagnóstico actuales. Con base en las recomendaciones de la IADPSG, el diagnóstico de GDM puede llevarse a cabo si hay uno o más resultados anormales con la OGTT de 75 g. Los umbrales para la OGTT tanto de 100 g como de 75 g se listan en el cuadro 31-4.
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Al igual que en la diabetes pregestacional, la GDM se asocia con un aumento en el riesgo de complicaciones maternas y fetales, incluyendo preeclampsia, mortinatalidad y macrosomía. Los lactantes nacidos de madres con diabetes gestacional se encuentran en mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia y RDS.
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También es posible que la GDM se asocie con consecuencias de salud a largo plazo para el feto. Los descendientes de madres con GDM parecen tener mayor riesgo de obesidad o de intolerancia a la glucosa más adelante en sus vidas.
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A diferencia de los descendientes de mujeres con diabetes pregestacional, los fetos de mujeres con verdadera GDM no se encuentran en mayor riesgo de malformaciones estructurales fetales.
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El tratamiento de mujeres con GDM se centra en lograr un control riguroso de las concentraciones de sangre en glucosa y así minimizar el riesgo de complicaciones maternas y fetales. Al momento del diagnóstico, debe ofrecerse orientación dietética y las pacientes deben someterse a una dieta diabética de 1 800-2 400 kcal/d. La dieta debe constituirse aproximadamente de 40% hidratos de carbono, 40% grasas y 20% proteínas que, por lo general, se dividen en 3 comidas y 2 o 3 refrigerios a lo largo del día.
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Se recomienda a las pacientes que inicien el automonitoreo en casa midiendo sus concentraciones de glucosa en ayunas, postprandial de 1 o 2 horas y por la noche con un glucómetro. Las concentraciones de glucosa óptimas durante el embarazo son de 70-95 mg/dl en ayunas, postprandiales de una hora de <130-140 mg/dl y postprandiales de dos horas <120 mg/dl. Cuando los valores postprandiales superan las metas, es importante realizar una revisión de todos los alimentos ingeridos y ajustar las elecciones, preparación y tamaño de la porción de los alimentos. Si no puede lograrse la normoglucemia únicamente con dieta y ejercicio, debe añadirse un medicamento.
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Al igual que en la diabetes pregestacional, el tratamiento de la GDM que no ha logrado resultados positivos tan sólo con la modificación dietética típicamente se inicia con insulina como elección de primera línea. No obstante, un número de estudios ha demostrado que los hipoglucemiantes orales tales como la gliburida y la metformina son eficaces para lograr el control glucémico con un perfil de seguridad favorable para el feto. La gliburida, una sulfonilurea, se categoriza de manera distinta como clase B o C de riesgo para el embarazo. Se cree que atraviesa la barrera placentaria sólo en cantidades mínimas y los estudios que se han llevado a cabo hasta la fecha han demostrado resultados generalmente favorables en comparación con la insulina. La gliburida debe iniciarse a una dosis de 2.5-5 mg/d y ajustarse en forma gradual hasta un máximo de 20 mg/d para lograr un control óptimo de la glucosa en sangre.
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Las mujeres con GDM adecuadamente controlada con dieta sola por lo general no requieren de pruebas fetales antenatales. En un contexto de excelente control glucémico logrado únicamente por medio de dieta, la vigilancia fetal con cardiotocografía en reposo o con perfiles biofísicos puede iniciarse a las 40 semanas. Sin embargo, en el caso de mujeres que requieren de medicamentos para controlar su glucosa en sangre, que no acatan el tratamiento o que padecen de GDM que no está bien controlada, se recomienda un inicio anterior de la vigilancia fetal y de la valoración ecográfica.
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Como en el caso de mujeres con diabetes pregestacional, la meta del manejo intraparto de las mujeres con GDM es evitar la hiperglucemia materna y así minimizar el riesgo de hipoglucemia neonatal posterior al parto.
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Se debe proporcionar una infusión de glucosa a todas las pacientes en trabajo de parto en forma de dextrosa al 5% en lactato de Ringer u otra solución cristaloide similar. Generalmente, se administra a una velocidad de 125 ml/h (lo que proporciona 6.25 g de glucosa por hora) a menos de que la paciente requiera más. El bolo de líquido intravenoso anterior a la anestesia de conducción no debe contener glucosa.
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Se puede utilizar un glucómetro a pie de cama para monitorear las concentraciones de glucosa cada 2 a 4 horas al principio del trabajo de parto y cada 1 o 2 horas durante el trabajo de parto activo. Las pacientes que requieren de insulina pueden recibir una infusión continua de insulina regular, a menudo preparada como 25 U en 250 ml de solución salina (0.1 U/ml) según el protocolo de la institución para la insulina intravenosa. La mayoría de las pacientes requiere de 0.5-2.0 U/h, aunque las proporciones se ajustan con base en las concentraciones de glucosa en sangre capilar.
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Si está indicada la maduración cervical para la inducción del parto, se debe llevar a cabo de la misma manera que para las parturientas no diabéticas. Se utiliza monitoreo electrónico fetal continuo. Si no hay manera de demostrar el bienestar del feto, está indicado un parto expedito, frecuentemente por cesárea. Si se sospecha macrosomía fetal, el parto vaginal instrumental debe considerarse con gran cautela, si acaso. Los neonatos de madres diabéticas se encuentran en mayor riesgo de distocia de hombros y esto se debe anticipar con el personal adecuado, anestesia obstétrica y reanimación neonatal disponibles al momento del nacimiento.
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En caso de parto por cesárea repetido o de cualquier otro tipo de cirugía programada, debe programarse para temprano en la mañana, siempre que sea posible. La paciente debe tomar su dosis nocturna de insulina o hipoglucemiante oral la noche anterior, pero no debe administrarse la dosis matutina. En la mañana de la intervención, debe monitorearse la concentración de glucosa y las necesidades de insulina basal normalmente se manejan con una infusión continua de insulina a fin de mantener las concentraciones de glucosa en sangre entre 70 y 120 mg/dl.
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Debido a que la GDM se resuelve con el nacimiento del feto y el alumbramiento posterior, resulta suficiente la atención posparto de rutina en el periodo inmediato después del nacimiento. En el caso de pacientes con GDM verdadera, después del parto se deben descontinuar todos los medicamentos para el control de glucosa en sangre, así como el monitoreo de la glucemia.
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Las mujeres con un diagnóstico de GDM se encuentran en mayor riesgo de presentar diabetes del tipo 2 en fecha posterior. Tienen un riesgo aproximado de 50% de presentar la enfermedad al cabo de 10-15 años. Las modificaciones al estilo de vida pueden demorar o prevenir por completo el desencadenamiento de la diabetes en adultos con intolerancia a la glucosa, por lo que la orientación para las pacientes con GDM debe incluir una discusión acerca de la prevención a largo plazo de la progresión a diabetes no gestacional.
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Todas las pacientes con GDM deben someterse a una OGTT de dos horas con 75 g aproximadamente seis semanas después del parto. Aquellas con tolerancia normal a la glucosa deben volver a someterse a evaluación cada tres años. Aquellas con intolerancia a la glucosa o con una glucemia basal alterada deben reevaluarse cada año (cuadro 31-5).
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Se debe alentar a todas las mujeres a eliminar o reducir cualquier otro factor de riesgo (además de la intolerancia a la glucosa) de enfermedad cardiovascular. En la práctica, esto significa que, en caso necesario, se debe canalizar a las pacientes a programas para dejar de fumar y para evitar el humo ambiental; para participar en actividad física habitual; para consumir una dieta apropiada; para lograr y mantener un peso normal; y para someterse a tratamiento para los factores de riesgo individuales de enfermedad cardiovascular.
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