Capítulo 31: Diabetes mellitus y embarazo

Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se estima que la diabetes mellitus afectó a 24 millones de personas en EU en 2008, un aumento de 3 millones de personas en contraste con los dos años anteriores. Se espera que la prevalencia de la diabetes, en particular de la enfermedad del tipo 2, aumente aún más para el año 2030 a consecuencia del envejecimiento de la población, los cambios en el estilo de vida y las crecientes tasas de obesidad. En la actualidad, cerca de 25% de los adultos que padecen esta enfermedad no han recibido un diagnóstico.

Los datos sugieren que esta tendencia creciente en su incidencia también afecta a las mujeres embarazadas. La diabetes preexistente afecta a 1% de todos los embarazos y cerca de 7% de las mujeres embarazadas reciben un diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (GDM), un trastorno que por tradición se define como intolerancia a la glucosa que se inicia o reconoce por primera vez durante el embarazo. Pueden observarse tasas aún mayores entre ciertos grupos minoritarios, en particular entre grávidas afroestadounidenses e hispanoestadounidenses.

Antes de la introducción de la insulina en 1922, las mujeres con diabetes preexistente a menudo no podían concebir. En los casos en que sí se daba el embarazo, a menudo producía la muerte de la madre; este hecho motivó a Joseph de Lee a recomendar en su trascendental libro de texto de 1913 que todos estos embarazos se interrumpieran. Observó que “el intento por prolongar el embarazo a término o incluso hasta la viabilidad de la criatura es demasiado peligroso”.

El advenimiento de la insulina, así como las mejoras en la atención obstétrica general, rápidamente disminuyeron la mortalidad materna. No obstante, el riesgo de mortinatalidad y muerte neonatal siguió siendo mucho más elevado entre las pacientes diabéticas que entre la población general hasta el decenio de 1960-1969. Desde ese entonces, se ha dado un espectacular descenso en la mortalidad perinatal a causa de las mejoras en cuidados neonatales intensivos, en la vigilancia fetal y en el enormemente mejorado control de la diabetes, resultado del automonitoreo de glucosa en sangre y de los regímenes insulínicos intensificados. En la actualidad, si se logra un adecuado control glucémico, el riesgo de mortalidad perinatal se acerca al de la población obstétrica general. No obstante, tanto la diabetes preexistente como la GDM siguen representando un importante riesgo durante el embarazo.

Hoy en día, las prioridades para los proveedores de atención de la diabetes son, primero, identificar y controlar la diabetes antes de la concepción y, segundo, detectar y tratar la GDM de manera adecuada durante el embarazo en un esfuerzo por evitar las complicaciones maternas y fetales/neonatales. Hay evidencia de que el tratamiento de incluso la GDM leve da por resultado desenlaces mejores tanto para la madre como para el bebé.

Metabolismo en el embarazo normal y en el embarazo diabético

A fin de facilitar el crecimiento de un feto sano, suceden cambios metabólicos significativos en toda mujer embarazada durante la gestación. En particular, se ha establecido de manera definitiva que la sensibilidad a la insulina disminuye en las mujeres normales a medida que avanza la gestación. Sin embargo, a pesar de intensas investigaciones, se desconoce el mecanismo que subyace a este fenómeno. Se han visto implicadas las alteraciones en las concentraciones del cortisol materno, así como de las hormonas placentarias incluyendo estrógeno, progesterona, factor de crecimiento placentario y lactógeno placentario humano (hPL) (también conocida como somatomamotropina coriónica humana).

Aunque se presenta cierto grado de resistencia a la insulina en todas las mujeres, sólo un porcentaje relativamente reducido presenta GDM. Las mujeres afectadas comparten los mismos factores de riesgo que las pacientes con diabetes tipo 2 y, al igual que la enfermedad tipo 2, la GDM se caracteriza por una resistencia a la insulina y por una inadecuada secreción de esta misma. Por ende, parece que la GDM podría considerarse como una especie de diabetes tipo 2 desenmascarada por el medio diabetogénico del embarazo.

La insulina es una hormona anabólica con papeles esenciales en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas. Promueve la absorción de la glucosa, el almacenamiento de la misma en forma de glucógeno, la lipogénesis y la absorción y utilización de los aminoácidos. La falta de insulina o la disminución en la reactividad periférica a la misma producen hiperglucemia o lipólisis. La elevación de ácidos grasos libres conduce a un aumento en la formación de cuerpos cetónicos, acetoacetato e hidroxibutirato β. Cuando las concentraciones de glucosa en sangre exceden el umbral renal para la absorción de glucosa filtrada, se producen la glucosuria que causa diuresis osmótica con deshidratación y pérdida de electrolitos.

En el primer trimestre de los embarazos normales, la sensibilidad a la insulina no presenta cambios o se ve aumentada. Esto parece deberse a que aumentan las concentraciones tanto de estrógeno como de progesterona en este momento, pero sus efectos sobre la actividad de la insulina son antagonistas. La progesterona provoca resistencia a la insulina, mientras que el estrógeno tiene el efecto contrario. Debido a que la secreción de insulina aumenta al tiempo que la sensibilidad a la misma permanece igual, el resultado es una disminución en los niveles de glucosa en ayunas, que alcanza un nadir para la 12a. semana de gestación. La disminución es de 15 mg/dl en promedio; por lo que comúnmente se observan concentraciones de glucosa en ayunas de 70-80 mg/dl para la décima semana de embarazo.

No obstante, durante el segundo trimestre, se presentan concentraciones mayores de glucosa postprandial, lo que facilita la transferencia de glucosa a través de la placenta de la madre al feto. La transferencia de glucosa sucede a través de una difusión facilitada que se satura a los 250 mg/dl. Las concentraciones fetales de glucosa son de 80% de las de la madre. En contraste, los niveles maternos de aminoácidos disminuyen a causa de la transportación placentaria activa al feto. Durante el segundo trimestre, el metabolismo de los lípidos muestra un almacenaje materno que continúa hasta la mitad de la gestación con un aumento en la movilización (lipólisis) a medida que aumentan las demandas energéticas del feto.

Se cree que el hPL, que aumenta hasta 30 veces durante el embarazo, es la hormona principalmente responsable de la resistencia a la insulina y la lipólisis. El hPL también disminuye la sensación de hambre y desvía el metabolismo materno de los carbohidratos al metabolismo de grasas durante el tercer trimestre. El hPL es similar en estructura a la hormona del crecimiento y actúa al reducir la afinidad de la insulina a los receptores insulínicos. El efecto neto es favorecer la transferencia placentaria de glucosa al feto y reducir el uso materno de glucosa. Las concentraciones de hPL aumentan continuamente durante el primero y segundo trimestres y se estabilizan a finales del tercer trimestre.

Las concentraciones maternas de cortisol, que de igual forma aumentan durante el embarazo, también podrían contribuir a la resistencia a la insulina al estimular la producción de glucosa endógena y el almacenamiento de glucógeno y al reducir la utilización de glucosa.

Recientemente, diversos investigadores han puesto en tela de juicio el punto de vista de que la resistencia a la insulina durante el embarazo se debe por completo a la mediación de los cambios hormonales. La atención se ha dirigido a la posible implicación de las adipocinas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la adiponectina y la leptina. En particular, se ha encontrado que el cambio en el nivel del TNF-α es un factor de predicción significativo para la resistencia a la insulina durante el embarazo. El TNF-α se produce en la placenta así como en los tejidos adiposos y es posible que actúe de manera paracrina para impedir los mecanismos de señalización de la insulina, lo que producirá una disminución en la sensibilidad a esta sustancia.

Efectos fetales de la hiperglucemia

Las concentraciones elevadas de glucosa son tóxicas para el feto en desarrollo y producen un aumento en malpartos y en malformaciones importantes de manera directamente proporcional con las concentraciones de glucosa. El mecanismo por el que sucede la teratogénesis no se ha establecido de manera definitiva, pero es posible que el estrés oxidativo resultante de la hiperglucemia fetal tenga un papel. Estos defectos congénitos (cuadro 31-1), que pueden ser fatales o gravemente dañinos a la calidad de vida, son principalmente evitables mediante la mejora del control de glucosa previo a la concepción.

Debido a que la mayoría de las malformaciones suceden dentro de las primeras ocho semanas de gestación, cuando la mayoría de las mujeres están apenas iniciando sus cuidados prenatales, el cuidado preconcepción es vital para las mujeres que ya padecen de diabetes. La hemoglobina A1c (HbA1c), que refleja las concentraciones de glucosa en sangre a lo largo de los dos meses anteriores, puede predecir el riesgo de malformaciones si se mide durante el primer trimestre (cuadro 31-2).

El feto continúa experimentando los efectos de la hiperglucemia más allá del periodo de organogénesis. Mientras que la glucosa atraviesa la barrera placentaria, la insulina no puede hacerlo. Esto conduce al aumento en la producción fetal de insulina para compensar por su entorno hiperglucémico.

La insulina y los factores de crecimiento insulínicos promueven un excesivo crecimiento fetal que puede derivar en macrosomía. La macrosomía, definida de diversas formas como un peso al nacer mayor a los 4 000 g o 4 500 g, es un factor de riesgo para la morbilidad tanto materna como fetal. Los riesgos maternos incluyen el parto por cesárea, laceraciones vaginales y hemorragias posparto. La complicación fetal más temida es la distocia de hombros con lesión congénita resultante, en especial, parálisis de Erb.

En los lactantes macrosómicos de madres diabéticas se presenta aumento desproporcionado de la grasa subcutánea y de visceromegalia, lo que produce una circunferencia abdominal relativamente grande con un crecimiento normal de la cabeza y el esqueleto. Esta dinámica anormal del crecimiento parece predisponer a estos lactantes a la distocia de hombros. En presencia de diabetes materna, los pesos al nacer de más de 4 500 g se han asociado con tasas de distocia de hombros superiores a 50% en algunos estudios.

Además, la hiperinsulinemia fetal conduce al agrandamiento de los órganos internos, como el corazón. En casos raros, la hipertrofia del tabique ventricular puede conducir a una insuficiencia cardiaca provocada por la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo.

La American Diabetes Association (ADA) clasifica la diabetes mellitus en cuatro tipos clínicos:

1. Diabetes tipo 1, antes llamada insulinodependiente o diabetes juvenil.

2. Diabetes tipo 2, antes llamada no insulinodependiente o de inicio en la adultez.

3. Otros tipos específicos de diabetes relacionados con una variedad de patologías inducidas por cuestiones genéticas, farmacológicas o químicas.

4. Diabetes gestacional.

Las primeras tres categorías se refieren a la diabetes pregestacional o a diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo. La gravedad de la diabetes pregestacional se puede clasificar por medio del sistema de clasificación de White (cuadro 31-3). Este sistema cataloga a la diabetes según la duración de la enfermedad y la presencia de daño a órganos terminales, lo que tiene implicaciones pronósticas para las mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo.

Patogenia

A. Diabetes tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1, antes llamada diabetes insulinodependiente, es el resultado de la destrucción autoinmune de las células beta en los islotes del páncreas, lo que generalmente deriva en una deficiencia absoluta de insulina. La diabetes tipo 1 representa entre 5 y 10% de las pacientes con patología preexistente. Aunque el inicio por lo general se presenta en individuos jóvenes, la enfermedad del tipo 1 puede presentarse en personas de mayor edad y ocasionalmente puede exhibirse por vez primera durante el embarazo.

La diabetes tipo 1 tiene una multitud de predisposiciones genéticas identificadas. La susceptibilidad se ve aumentada por un gen o genes localizados cerca o dentro del locus del antígeno leucocitario humano (HLA) en el brazo corto del cromosoma 6 (6p). El riesgo de que la descendencia presente la patología del tipo 1 si la persona tiene un hermano (o hermana) afectado(a) es de 5% si se comparte un haplotipo, 13% para dos haplotipos y 2% si no se comparten haplotipos. Si ambos padres padecen la enfermedad, el riesgo es de 33%. Se cree que un agente ambiental desencadena la enfermedad en los individuos genéticamente susceptibles. Hasta el momento, se desconoce la naturaleza exacta de dicho disparador.

En casos raros, la diabetes del tipo 1 no se asocia con evidencia de autoinmunidad y se le denomina “diabetes idiopática”. Las pacientes con esta forma de la patología padecen de ataques episódicos de cetoacidosis. Es posible que tengan una deficiencia absoluta de insulina únicamente durante estos ataques.

B. Diabetes tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2, antes llamada diabetes no insulinodependiente, se caracteriza tanto por resistencia a la insulina como por alteraciones de las células beta. Esta forma del trastorno representa 90-95% de todos los pacientes de diabetes.

La diabetes del tipo 2 es una enfermedad multifactorial que se ve influida por la herencia, el ambiente y las elecciones en el estilo de vida. Normalmente es de inicio gradual y quizá no reciba un diagnóstico durante varios años; en estas circunstancias, la cetoacidosis es inusual. La mayoría de los pacientes afectados son obesos.

Aunque varios genes se han asociado con este trastorno, la progresión a la patología franca puede modificarse por factores tales como dieta y ejercicio. En el caso de la diabetes tipo 2, el riesgo de diabetes en un familiar en primer grado es de casi 15% y aproximadamente 30% más padecerán de intolerancia a la glucosa. Si ambos padres padecen la enfermedad, la incidencia de diabetes en su descendencia es de 60 a 75%, aunque las modificaciones en el estilo de vida pueden disminuir el riesgo.

Datos clínicos

Una intensa sed, aumento en la micción y pérdida de peso o, incluso, cetoacidosis franca son los síntomas habituales que motivan una valoración médica. Según la ADA, existen cuatro maneras de diagnosticar la diabetes en pacientes no embarazadas:

1. Síntomas de diabetes más concentraciones de glucemia al azar ≥200 mg/dl. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdidas de peso sin razón aparente.

2. Glucosa en ayunas ≥126 mg/dl. El ayuno se define como la ausencia de ingestión calórica durante al menos ocho horas.

3. Concentraciones de glucemia de dos horas ≥200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT). La prueba utiliza una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

4. HbA1c ≥6.5% mediante el uso de un análisis estandarizado.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios deben confirmarse mediante repetición de las pruebas en otra ocasión.

Complicaciones

En el caso de patología preexistente, un control de glucosa deficiente antes de la concepción se asocia con aumento en el riesgo de aborto espontáneo y malformaciones fetales. En etapas posteriores de la gestación, un control glucémico pobre podría resultar en enfermedad fetal intrauterina.

La hiperglucemia materna causa una sobreproducción de insulina y factores de crecimiento insulínicos que pueden conducir a macrosomía y sus riesgos asociados, incluyendo parto instrumental, distocia de hombros y lesiones al momento del nacimiento. Por el contrario, en madres diabéticas con vasculopatías, pueden presentarse restricciones del crecimiento intrauterino.

Las complicaciones neonatales en lactantes de madres diabéticas pueden incluir síndrome de dificultad respiratoria (RDS), hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. Además, es posible que estos niños estén en mayores probabilidades de exhibir diabetes y obesidad al paso del tiempo. El feto responde a la hiperglucemia materna con hiperplasia pancreática y aumento en la secreción de insulina basal, que se asocian con aumento en el riesgo vitalicio de diabetes. Las madres que padecen de diabetes durante su embarazo tienen descendientes con mayores tasas de esta enfermedad a los 20-24 años de edad que las mujeres que presentan diabetes después de su embarazo (45 vs. 8.6%). Esta observación sugiere que la hiperglucemia durante el embarazo tiene un efecto que va más allá de las tendencias genéticas de la madre.

Las mujeres embarazadas con diabetes también se encuentran en mayor riesgo de complicaciones incluyendo preeclampsia, parto prematuro y, en el caso de diabetes tipo 1, cetoacidosis diabética.

Tratamiento

La prevención de la hiperglucemia a través del control riguroso de las concentraciones de glucosa en sangre es el pilar del tratamiento para las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional. Esto se logra de manera óptima mediante un cuidadoso asesoramiento preconcepción y del logro de niveles normales de HbA1c antes del embarazo en pacientes diabéticas pregestacionales, monitoreo frecuente (generalmente cuatro a cinco veces por día) de las concentraciones de glucosa en el hogar, ajuste de la dieta y ejercicio regular.

Pueden iniciarse o continuarse los ejercicios sin carga o de bajo impacto. Incluso los episodios breves de ejercicio sensibilizarán la respuesta de la paciente a la insulina durante cerca de 24 horas. Todos los proveedores de atención deben enfatizar la importancia de la dieta. La fibra soluble proporciona una sensación de saciedad y mejora tanto el número de receptores de insulina como su sensibilidad. La restricción de carbohidratos mejora el control glucémico y puede permitir que la paciente alcance sus metas glucémicas mediante dieta y actividad. Las calorías indicadas son de 25-35 kcal/kg del peso corporal actual, en general entre 1 800-2 400 kcal/d. La dieta debe componerse aproximadamente de 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% proteínas y habitualmente se divide en tres comidas y dos o tres refrigerios al día. El refrigerio antes de ir a la cama es de particular importancia para evitar la hipoglucemia nocturna. Cuando los valores postprandiales excedan las metas, es importante hacer una revisión de toda la ingesta alimenticia reciente y ajustar las elecciones, preparación y tamaño de la porción de los alimentos.

El automonitoreo de la glucemia en ayunas, postprandial de 1 o 2 horas y nocturna mediante el uso de un glucómetro proporciona una retroalimentación instantánea para la valoración de la dieta y conducta de la paciente. Cuando se satisfacen las metas glucémicas, esta retroalimentación es un motivador poderoso. Los errores en la ingesta, actividad o ambos pueden identificarse y corregirse según sea necesario. Los niveles óptimos de glucosa en sangre durante el embarazo son 70-95 mg/dl en ayunas y valores postprandiales <130-140 mg/dl después de una hora y <120 mg/dl después de dos horas.

Un mínimo de dos visitas con un dietista mejora la educación y la participación activa en la dieta. Los registros alimentarios son de utilidad. El dietista puede recusar el contenido y las calorías y hacer sugerencias en cuanto a cómo incluir alimentos étnicos favoritos para mejorar el acatamiento al plan alimentario. Se debe alentar a otros miembros de la familia a participar en la educación dietética ya que su comprensión y apoyo aumentan las probabilidades de que la dieta tenga éxito. A menudo, los demás miembros de la familia también se benefician de los cambios saludables en la dieta. Cuando las metas glucémicas no se están satisfaciendo, los cambios en peso corporal son demasiado grandes o pequeños, o la paciente tiene dificultades para mantenerse a dieta, son importantes las visitas adicionales de seguimiento entre paciente y dietista.

En los casos en que no se puede lograr la normoglucemia únicamente con dieta y ejercicio, se debe añadir un medicamento. Aunque no están avalados ni por la American College of Obstetricians and Gynecologists ni por la ADA, los agentes hipoglucemiantes orales tales como la gliburida y la metformina se utilizan de manera habitual.

La gliburida, una sulfonilurea, se categoriza de manera distinta como clase B o C de riesgo para el embarazo. Se cree que atraviesa la barrera placentaria sólo en cantidades mínimas y los estudios que se han llevado a cabo hasta la fecha han demostrado resultados generalmente favorables en comparación con la insulina. La gliburida debe iniciarse a una dosis de 2.5-5 mg/d y ajustarse gradualmente hasta un máximo de 20 mg/d para lograr un control óptimo de la glucosa en sangre.

La metformina, un biguánido que inhibe la producción de glucosa hepática y aumenta la sensibilidad a la insulina, se ha utilizado durante muchos años como agente de primera línea en pacientes no embarazadas con diabetes tipo 2. Es categoría B de riesgo para el embarazo, pero se sabe que atraviesa la barrera placentaria, por lo que normalmente se evita durante el primer trimestre. Hasta el momento, los estudios han demostrado que la metformina constituye un tratamiento seguro y eficaz para la diabetes durante el embarazo, aunque en un estudio controlado aleatorizado que comparó el tratamiento con metformina y el tratamiento con gliburida, un número significativamente más elevado de pacientes en el grupo de metformina requirieron de la adición de insulina para lograr la euglucemia.

A causa de su extenso registro de seguridad, la insulina sigue siendo el tratamiento de primera línea para la diabetes durante el embarazo para muchos obstetras. Comúnmente se utilizan dosis diarias de 0.7 U/kg en el primer trimestre, las cuales aumentan de manera progresiva a 1 U/kg más adelante en la gestación, aunque es posible que las mujeres obesas requieran de dosis significativamente más elevadas. Por lo general, las dosis se dividen en cobertura basal con agentes de acción intermedia, como NPH (protamina neutra Hagedorn) y cobertura prandial con insulina regular o de acción rápida. En ciertas pacientes también puede considerarse el uso de bombas de insulina subcutáneas.

Atención preconcepción

A las pacientes con diabetes preexistente se les debe alentar a buscar atención médica antes de la concepción. Se ha mostrado que la atención preconcepción deriva en desenlaces más positivos del embarazo. La valoración durante la consulta preconcepción debe incluir lo siguiente:

1. Anamnesis y exploración física completas. Para ofrecer una evaluación de riesgos, se debe llevar a cabo una revisión detallada de los antecedentes de la paciente. Deben descontinuarse cualesquiera medicamentos teratogénicos, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y es necesario que se receten vitaminas prenatales que contengan un mínimo de 0.4 mg de ácido fólico.

2. Valoración del control glucémico. Se pueden realizar ajustes en medicamentos, dieta y ejercicio para optimizar el control glucémico. La meta es alcanzar una concentración de HbA1c <7% para minimizar los riesgos de aborto espontáneo y anomalías congénitas.

3. Evaluación oftalmológica para la detección de retinopatía. Debe hacerse un cuidadoso seguimiento de las pacientes con retinopatía para detectar evidencia de progresión. En caso necesario, puede llevarse a cabo tratamiento con láser durante la gestación.

4. Valoración del funcionamiento renal. El funcionamiento renal se valora mediante las concentraciones de creatinina sérica y una recolección de orina de 24 horas o una prueba de la proporción albúmina/creatinina en orina para medir la excreción de proteínas. Se debe advertir a las pacientes con nefropatía franca en cuanto a los riesgos de complicaciones durante el embarazo, que incluyen empeoramiento de la función renal, preeclampsia, restricciones del crecimiento intrauterino y parto prematuro.

5. Valoración de la función tiroidea. Ésta debe valorarse, en especial en el caso de diabetes tipo 1, debido a la asociación entre enfermedad tiroidea autoinmune y diabetes. Además, pueden llevarse a cabo pruebas de detección de cardiopatía isquémica con electrocardiografía en pacientes con diabetes o hipertensión de larga evolución.

Atención prenatal

Una vez confirmado el embarazo, las pacientes deben someterse a cuidados prenatales regulares para valorar su control glucémico. La evaluación se debe llevar a cabo mediante el automonitoreo de glucosa en sangre para hacer los ajustes pertinentes.

Durante el primer trimestre, puede obtenerse una ecografía para documentar la viabilidad del feto, en especial si el control glucémico es menos que óptimo. Deben realizarse valoraciones prenatales rutinarias de laboratorio. Un urocultivo es de particular importancia, ya que las pacientes diabéticas se encuentran en mayor riesgo de bacteriuria asintomática.

Durante el segundo trimestre, se recomienda una ecografía anatómica fetal dado el riesgo de anomalías fetales. La ecocardiografía fetal está indicada en pacientes con diabetes preexistente para detectar la presencia de cardiopatías congénitas.

En el tercer trimestre están indicadas ecografías adicionales para la valoración del crecimiento fetal; esto también se aplica a pacientes que han recibido un diagnóstico de diabetes gestacional. Además, dado el aumento en el riesgo de muerte fetal, se debe iniciar una vigilancia del bienestar del feto, por lo general a las 32 a 34 semanas de gestación. Esto consiste en cardiotocografías en reposo dos veces por semana o en un perfil biofísico modificado con la misma frecuencia. Se recomienda el monitoreo materno del movimiento fetal (“recuento de patadas”) que utiliza un conteo a 10 u otro método similar para todas las mujeres embarazadas, incluyendo aquellas que padecen diabetes, para reducir la tasa de mortinatalidad.

La programación del nacimiento incluye equilibrar los riesgos del parto, en particular prematuridad y RDS, con los riesgos del manejo expectante, principalmente mortinatalidad. Si la valoración fetal no resulta alentadora, debe llevarse a cabo el parto del feto maduro. En tales casos cercanos al término, puede resultar de utilidad la amniocentesis para obtener líquido amniótico a fin de determinar la madurez pulmonar. Si el feto ha madurado, debe procederse al parto. Si el feto es inmaduro, debe tomarse una decisión en la que se equilibre el riesgo de peligro fetal contra los riesgos del parto prematuro. La participación de la paciente, su pareja y el equipo de neonatología y perinatología pueden facilitar el plan.

En ausencia de una clara indicación para el parto, como el desencadenamiento de preeclampsia, se recomienda una valoración de la madurez pulmonar del feto para parto programado antes de las 39 semanas. En pacientes con GDM o diabetes preexistente que requieren de insulina o medicamentos orales para mantener la euglucemia, generalmente no se recomienda un manejo expectante más allá de la fecha de parto.

El trabajo de parto prematuro es más frecuente entre pacientes con diabetes. La meta principal de la tocólisis es demorar el parto de modo que pueda administrarse tratamiento con glucocorticoides durante 48 horas para acelerar la maduración pulmonar del feto. La tocólisis con sulfato de magnesio se utiliza ampliamente. La nifedipina es una alternativa razonable. Los miméticos betaadrenérgicos como la terbutalina deben evitarse siempre que sea posible, ya que estos medicamentos pueden provocar una hiperglucemia intensa y, en raras ocasiones, cetoacidosis. Ya que los glucocorticoides también provocan hiperglucemia, es posible que se necesite una infusión continua de insulina para mantener concentraciones normales de glucosa.

La diabetes materna por sí misma no es indicación para parto por cesárea; no obstante, si hay coexistencia de macrosomía, se aumenta enormemente el riesgo de distocia de hombros. Es por ello que la American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que se considere la posibilidad de una cesárea programada en este contexto, en especial si el peso fetal estimado es >4 500 g.

Los cambios metabólicos que derivan en la disminución de la sensibilidad a la insulina durante el embarazo, también hacen que se presenten la hiperglucemia grave y la cetoacidosis de manera más común. Los síntomas iniciales de la cetoacidosis son similares a los de la paciente no grávida e incluyen náuseas, vómitos, deshidratación, dolor abdominal y confusión. Los datos anormales de laboratorio incluyen acidosis metabólica con brecha aniónica (pH arterial <7.3), bicarbonato sérico bajo (<15 mEq/l), hiperglucemia y elevación de cetonas séricas. En esencia, el manejo es el mismo en pacientes embarazadas o no y consiste en tratamiento con insulina, monitoreo cercano de las concentraciones de potasio y reposición de líquidos. También debe prestarse atención al bienestar fetal, pero la cetoacidosis no es una indicación para la inducción del parto pues, a pesar de que el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente indica patrones desalentadores al principio, éstos suelen mejorar a medida que se corrige la cetoacidosis materna.

Manejo intraparto

La meta del manejo intraparto es evitar la hiperglucemia materna y, así, minimizar el riesgo de hipoglucemia neonatal después del nacimiento.

Se debe proporcionar una infusión de glucosa a todas las pacientes en trabajo de parto en forma de dextrosa al 5% en lactato de Ringer u otra solución cristaloide similar. Por lo general se administra a una velocidad de 125 ml/h (lo que proporciona 6.25 g de glucosa por hora) a menos que la paciente requiera más. El bolo de líquido intravenoso anterior a la anestesia de conducción no debe contener glucosa.

Se puede utilizar un glucómetro a pie de cama para monitorear las concentraciones de glucosa cada 2 a 4 horas al principio del trabajo de parto y cada hora o dos durante el trabajo de parto activo. Las pacientes que requieren de insulina pueden recibir una infusión continua de insulina regular, a menudo preparada como 25 U en 250 ml de solución salina (0.1 U/ml) según el protocolo de la institución para la insulina intravenosa. La mayoría de las pacientes requiere de 0.5-2.0 U/h, aunque las proporciones se ajustan con base en las concentraciones de glucosa en sangre capilar.

Si está indicada la maduración cervical para la inducción del parto, se debe llevar a cabo de la misma manera que para las parturientas no diabéticas. Se utiliza monitoreo electrónico fetal continuo. En embarazos de pacientes diabéticas, es posible que la capacidad del feto para tolerar el estrés del parto se encuentre limitada. Las anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal deben valorarse mediante monitoreo acústico, estimulación del cuero cabelludo o de la saturación de oxígeno fetal. Si no hay manera de demostrar el bienestar del feto, está indicado un parto expedito, frecuentemente por cesárea. Si se sospecha macrosomía fetal, el parto vaginal instrumental debe considerarse con gran cautela, si acaso. Los neonatos de madres diabéticas se encuentran en mayor riesgo de distocia de hombros y esto se debe anticipar con el personal adecuado, anestesia obstétrica y reanimación neonatal disponibles al momento del nacimiento.

En caso de parto por cesárea repetido o de cualquier otro tipo de cirugía programada, debe programarse para temprano en la mañana, siempre que sea posible. La paciente debe tomar su dosis nocturna de insulina o hipoglucemiante oral la noche anterior, pero no debe administrarse la dosis matutina. En la mañana de la intervención, debe monitorearse la concentración de glucosa, y las necesidades de insulina basal normalmente se manejan con una infusión continua de insulina a fin de mantener las concentraciones de glucosa en sangre entre 70 y 120 mg/dl.

Cuidados posparto

Después del parto, la paciente debe reiniciar una dieta de la ADA tan pronto como esté clínicamente indicado. La sensibilidad a la insulina aumenta marcadamente en el periodo posparto. En pacientes con GDM, la glucosa en sangre debe normalizarse después del nacimiento. Como regla general, en las pacientes con diabetes pregestacional, las dosis de insulina pueden reducirse aproximadamente a la mitad de la dosis que se utilizó durante el embarazo. Debe continuarse el monitoreo cercano de la glucosa en sangre, en particular en un contexto de enfermedad del tipo 1. Si la paciente se sometió a cirugía, puede implementarse un esquema móvil de insulina hasta que pueda establecerse la medicación por vía oral. Las concentraciones de glucosa deben mantenerse por debajo de los 140-150 mg/dl para contribuir a la curación de la paciente. El amamantamiento se alienta ampliamente y puede ser protector en contra del desencadenamiento de diabetes infantil en el lactante. Se puede evitar la hipoglucemia posterior a la lactación al aumentar la ingesta calórica en forma de refrigerios.

Anticoncepción

Las opciones anticonceptivas para mujeres sin complicaciones vasculares son las mismas que para las mujeres no diabéticas. En mujeres con un mayor riesgo de embolia, no se recomienda la anticoncepción hormonal que contenga estrógeno, pero pueden ofrecerse los métodos que utilizan progesterona de manera exclusiva, incluyendo el sistema intrauterino con levonorgestrel. La esterilización permanente debe ponerse a disposición de aquellas mujeres diabéticas que ya no deseen tener más hijos.

Pronóstico

En términos generales, el pronóstico para mujeres con diabetes pregestacional no se ve alterado por el embarazo. Un pequeño porcentaje de mujeres con daños a órganos terminales relacionados con la diabetes antes del embarazo podrían experimentar empeoramiento de la enfermedad. Las mujeres con nefropatía diabética moderada a grave antes del embarazo (definida como creatinina sérica ≥1.9 mg/dl) se encuentran en mayor riesgo de agravamiento permanente de la función renal con el embarazo. Cerca de 10% de las mujeres que satisficieron estos criterios tuvieron una progresión a nefropatía terminal. De manera similar, la retinopatía diabética empeora en algunas mujeres durante el embarazo. El estricto control glucémico logrado durante el embarazo se asocia con empeoramiento de la retinopatía proliferativa. Sin embargo, la terapia láser representa un eficaz tratamiento para la retinopatía y es segura durante el embarazo.

Patogenia

Cerca de 7% de los embarazos se ven afectados por la GDM en un rango de 1-14%, dependiendo de la población bajo estudio y de los criterios diagnósticos que se utilicen. No obstante, se espera que la prevalencia de la enfermedad vaya en aumento a causa de la creciente incidencia de factores de riesgo, como la obesidad, en la población grávida.

El sello distintivo de la GDM es la resistencia a la insulina y, como tal, es etiológicamente similar a la diabetes del tipo 2. De hecho, muchas pacientes con diagnóstico de GDM que se establece al principio de la gestación pueden, en realidad, padecer de intolerancia a la glucosa que antecede su embarazo. Del mismo modo, se sabe que hasta 50% de las pacientes con GDM presentarán diabetes tipo 2 más adelante en su vida. En vista de esto, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG; Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo) recientemente recomendó que las mujeres en alto riesgo en quienes se detecte la presencia de diabetes mediante los criterios habituales a inicios del embarazo se clasifiquen con diagnóstico de diabetes “franca” más que de diabetes “gestacional”.

La GDM y la diabetes tipo II están relacionadas en sentido patogénico. De hecho, podría considerarse que la GDM es una diabetes tipo 2 desenmascarada por los cambios metabólicos del embarazo. Por tanto, no sorprende que los factores de riesgo para ambas enfermedades sean similares y que incluyan obesidad, antecedentes familiares, pertenencia a una minoría étnica y edad más avanzada.

La resistencia progresiva a la insulina que sucede en los embarazos normales se asocia con un aumento en la liberación de insulina por parte de las células beta del páncreas a fin de mantener una homeostasis en la glucemia. Las mujeres con GDM muestran mayor resistencia a la insulina que las pacientes normales, lo que es una función de su estado metabólico anterior al embarazo. La GDM se manifiesta cuando las células beta son incapaces de superar la disminuida sensibilidad a la insulina con la resultante hiperglucemia.

Las mujeres con GDM siguen exhibiendo defectos posparto en la acción de la insulina. Estos defectos incluyen la regulación de la depuración de la glucosa, la producción de glucosa y las concentraciones de ácidos grasos libres en plasma, junto con los defectos en el funcionamiento de las células pancreáticas beta, que anteceden el desencadenamiento de una diabetes del tipo 2.

Datos clínicos

A pesar de décadas de investigaciones, el abordaje óptimo para la detección y diagnóstico de la GDM sigue siendo el tema de gran polémica. La valoración del riesgo de GDM se lleva a cabo durante la primera visita prenatal en toda mujer que no cuente con un diagnóstico anterior de diabetes. Las mujeres en alto riesgo deben someterse a pruebas de detección de glucosa en sangre tan pronto como sea factible. Las características del alto riesgo incluyen las siguientes:

1. Edad >35-40 años

2. Obesidad (índice de masa corporal [BMI] >30 en estado no grávido)

3. Historia previa de GDM

4. Glucosuria intensa (>2+ en tira reactiva para orina)

5. Antecedentes de mortinatalidad inexplicada

6. Síndrome de ovarios poliquísticos

7. Importantes antecedentes familiares de diabetes

Si los resultados de las pruebas no demuestran la presencia de diabetes, estas mujeres deben volver a someterse a valoración entre las 24 y 28 semanas de gestación.

En el pasado, se recomendaban pruebas de detección en plasma universales para todas las mujeres. No obstante, es aceptable no llevar a cabo estas pruebas en mujeres que se considere estén en riesgo bajo. Una paciente en bajo riesgo debe satisfacer todos los criterios siguientes:

1. Edad < 25 años

2. No pertenecer a un grupo étnico de riesgo elevado (es decir, la paciente no es hispanoestadounidense, afroestadounidense, indígena americana, asiaticoestadounidense o isleña del Pacífico)

3. BMI ≤ 25

4. Ausencia de antecedentes de intolerancia a la glucosa

5. Ausencia de antecedentes de un desenlace obstétrico desfavorable

6. Ausencia de diabetes conocida en cualquier familiar en primer grado

Aún así, cuando se aplican estos criterios, sólo 10% de la población quedará exenta de las pruebas de detección; por ello, muchos obstetras creen que sigue siendo más práctico llevar a cabo una prueba de detección de glucosa en sangre en todas las mujeres.

En la actualidad, tanto la American College of Obstetricians and Gynecologists como la ADA proponen un abordaje de dos pasos para la detección. El primer paso consiste en una prueba de provocación (GCT) de una hora con 50 g de glucosa oral, que se administra entre las 24 y 28 semanas de gestación. La GCT puede llevarse a cabo a cualquier hora del día sin importar cuándo se ingirió la última comida. Si esta prueba de detección resulta positiva, se sigue de la prueba diagnóstica, OGTT, de tres horas con 100 g de glucosa.

Aún no se ha definido específicamente el umbral correcto para lo que constituye un resultado anormal para la GCT. El valor original de glucosa en sangre para una detección de anormalidad (> 140 mg/dl) se eligió de manera arbitraria y más adelante se validó por su capacidad para predecir la presentación futura de diabetes en la madre y no porque haya habido ningún tipo de correlación con un desenlace desfavorable en el embarazo. De hecho, nunca se ha establecido el umbral de glucosa en sangre por encima del cual empiezan a aumentar los desenlaces desfavorables. El reciente estudio de Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO; Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo) trató con esta cuestión y descubrió que no existe un umbral discreto. En lugar de ello, parece haber una relación continua entre las concentraciones de glucosa en sangre y los resultados adversos. Este estudio confirmó que incluso en mujeres que no satisfacían los criterios para un diagnóstico de GDM, el riesgo de complicaciones aumentaba en proporción a los aumentos de glucosa en sangre.

En el umbral de glucosa de 140 mg/dl, se detectará a alrededor de 80% de las pacientes con GDM, pero cerca de 15% de todas las pacientes sometidas a prueba requerirán de análisis adicionales definitorios. Reducir el umbral de 140 a 130 mg/dl, como proponen muchos expertos, daría por resultado una tasa de detección de 90%, pero ocasionaría resultados falsos positivos en muchas más mujeres. En pacientes cuyos resultados de prueba de detección son de > 200 mg/dl, se puede determinar un diagnóstico de GDM sin necesidad de pruebas adicionales.

Por lo general, la prueba diagnóstica se lleva a cabo mediante administrar una OGTT de tres horas con 100 g de glucosa después de un ayuno de pernocta. Se emplean dos esquemas distintos de clasificación de los resultados, que se adaptaron a partir de los valores en sangre total de O’Sullivan y Mahar. Ninguno de ambos esquemas representa una clara ventaja sobre el otro. Se realiza un diagnóstico de GDM cuando dos o más umbrales se satisfacen o se exceden. No obstante, hay un aumento en la morbilidad con incluso un solo valor anormal y, por tanto, muchos médicos proponen que se inicie un tratamiento dietético bajo estas circunstancias.

Fuera de EU, se utiliza ampliamente un abordaje de prueba de un paso que utiliza una carga de glucosa de 75 g en dos horas. En 2010, después de la publicación de los hallazgos del estudio HAPO, la IADPSG propuso que este enfoque de un solo paso reemplazara las pruebas de detección y diagnóstico actuales. Con base en las recomendaciones de la IADPSG, el diagnóstico de GDM puede llevarse a cabo si hay uno o más resultados anormales con la OGTT de 75 g. Los umbrales para la OGTT tanto de 100 g como de 75 g se listan en el cuadro 31-4.

Complicaciones

Al igual que en la diabetes pregestacional, la GDM se asocia con un aumento en el riesgo de complicaciones maternas y fetales, incluyendo preeclampsia, mortinatalidad y macrosomía. Los lactantes nacidos de madres con diabetes gestacional se encuentran en mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia y RDS.

También es posible que la GDM se asocie con consecuencias de salud a largo plazo para el feto. Los descendientes de madres con GDM parecen tener mayor riesgo de obesidad o de intolerancia a la glucosa más adelante en sus vidas.

A diferencia de los descendientes de mujeres con diabetes pregestacional, los fetos de mujeres con verdadera GDM no se encuentran en mayor riesgo de malformaciones estructurales fetales.

Tratamiento

El tratamiento de mujeres con GDM se centra en lograr un control riguroso de las concentraciones de sangre en glucosa y así minimizar el riesgo de complicaciones maternas y fetales. Al momento del diagnóstico, debe ofrecerse orientación dietética y las pacientes deben someterse a una dieta diabética de 1 800-2 400 kcal/d. La dieta debe constituirse aproximadamente de 40% hidratos de carbono, 40% grasas y 20% proteínas que, por lo general, se dividen en 3 comidas y 2 o 3 refrigerios a lo largo del día.

Se recomienda a las pacientes que inicien el automonitoreo en casa midiendo sus concentraciones de glucosa en ayunas, postprandial de 1 o 2 horas y por la noche con un glucómetro. Las concentraciones de glucosa óptimas durante el embarazo son de 70-95 mg/dl en ayunas, postprandiales de una hora de <130-140 mg/dl y postprandiales de dos horas <120 mg/dl. Cuando los valores postprandiales superan las metas, es importante realizar una revisión de todos los alimentos ingeridos y ajustar las elecciones, preparación y tamaño de la porción de los alimentos. Si no puede lograrse la normoglucemia únicamente con dieta y ejercicio, debe añadirse un medicamento.

Al igual que en la diabetes pregestacional, el tratamiento de la GDM que no ha logrado resultados positivos tan sólo con la modificación dietética típicamente se inicia con insulina como elección de primera línea. No obstante, un número de estudios ha demostrado que los hipoglucemiantes orales tales como la gliburida y la metformina son eficaces para lograr el control glucémico con un perfil de seguridad favorable para el feto. La gliburida, una sulfonilurea, se categoriza de manera distinta como clase B o C de riesgo para el embarazo. Se cree que atraviesa la barrera placentaria sólo en cantidades mínimas y los estudios que se han llevado a cabo hasta la fecha han demostrado resultados generalmente favorables en comparación con la insulina. La gliburida debe iniciarse a una dosis de 2.5-5 mg/d y ajustarse en forma gradual hasta un máximo de 20 mg/d para lograr un control óptimo de la glucosa en sangre.

Atención prenatal

Las mujeres con GDM adecuadamente controlada con dieta sola por lo general no requieren de pruebas fetales antenatales. En un contexto de excelente control glucémico logrado únicamente por medio de dieta, la vigilancia fetal con cardiotocografía en reposo o con perfiles biofísicos puede iniciarse a las 40 semanas. Sin embargo, en el caso de mujeres que requieren de medicamentos para controlar su glucosa en sangre, que no acatan el tratamiento o que padecen de GDM que no está bien controlada, se recomienda un inicio anterior de la vigilancia fetal y de la valoración ecográfica.

Manejo intraparto

Como en el caso de mujeres con diabetes pregestacional, la meta del manejo intraparto de las mujeres con GDM es evitar la hiperglucemia materna y así minimizar el riesgo de hipoglucemia neonatal posterior al parto.

Se debe proporcionar una infusión de glucosa a todas las pacientes en trabajo de parto en forma de dextrosa al 5% en lactato de Ringer u otra solución cristaloide similar. Generalmente, se administra a una velocidad de 125 ml/h (lo que proporciona 6.25 g de glucosa por hora) a menos de que la paciente requiera más. El bolo de líquido intravenoso anterior a la anestesia de conducción no debe contener glucosa.

Se puede utilizar un glucómetro a pie de cama para monitorear las concentraciones de glucosa cada 2 a 4 horas al principio del trabajo de parto y cada 1 o 2 horas durante el trabajo de parto activo. Las pacientes que requieren de insulina pueden recibir una infusión continua de insulina regular, a menudo preparada como 25 U en 250 ml de solución salina (0.1 U/ml) según el protocolo de la institución para la insulina intravenosa. La mayoría de las pacientes requiere de 0.5-2.0 U/h, aunque las proporciones se ajustan con base en las concentraciones de glucosa en sangre capilar.

Si está indicada la maduración cervical para la inducción del parto, se debe llevar a cabo de la misma manera que para las parturientas no diabéticas. Se utiliza monitoreo electrónico fetal continuo. Si no hay manera de demostrar el bienestar del feto, está indicado un parto expedito, frecuentemente por cesárea. Si se sospecha macrosomía fetal, el parto vaginal instrumental debe considerarse con gran cautela, si acaso. Los neonatos de madres diabéticas se encuentran en mayor riesgo de distocia de hombros y esto se debe anticipar con el personal adecuado, anestesia obstétrica y reanimación neonatal disponibles al momento del nacimiento.

En caso de parto por cesárea repetido o de cualquier otro tipo de cirugía programada, debe programarse para temprano en la mañana, siempre que sea posible. La paciente debe tomar su dosis nocturna de insulina o hipoglucemiante oral la noche anterior, pero no debe administrarse la dosis matutina. En la mañana de la intervención, debe monitorearse la concentración de glucosa y las necesidades de insulina basal normalmente se manejan con una infusión continua de insulina a fin de mantener las concentraciones de glucosa en sangre entre 70 y 120 mg/dl.

Atención posparto

Debido a que la GDM se resuelve con el nacimiento del feto y el alumbramiento posterior, resulta suficiente la atención posparto de rutina en el periodo inmediato después del nacimiento. En el caso de pacientes con GDM verdadera, después del parto se deben descontinuar todos los medicamentos para el control de glucosa en sangre, así como el monitoreo de la glucemia.

Pronóstico

Las mujeres con un diagnóstico de GDM se encuentran en mayor riesgo de presentar diabetes del tipo 2 en fecha posterior. Tienen un riesgo aproximado de 50% de presentar la enfermedad al cabo de 10-15 años. Las modificaciones al estilo de vida pueden demorar o prevenir por completo el desencadenamiento de la diabetes en adultos con intolerancia a la glucosa, por lo que la orientación para las pacientes con GDM debe incluir una discusión acerca de la prevención a largo plazo de la progresión a diabetes no gestacional.

Todas las pacientes con GDM deben someterse a una OGTT de dos horas con 75 g aproximadamente seis semanas después del parto. Aquellas con tolerancia normal a la glucosa deben volver a someterse a evaluación cada tres años. Aquellas con intolerancia a la glucosa o con una glucemia basal alterada deben reevaluarse cada año (cuadro 31-5).

Se debe alentar a todas las mujeres a eliminar o reducir cualquier otro factor de riesgo (además de la intolerancia a la glucosa) de enfermedad cardiovascular. En la práctica, esto significa que, en caso necesario, se debe canalizar a las pacientes a programas para dejar de fumar y para evitar el humo ambiental; para participar en actividad física habitual; para consumir una dieta apropiada; para lograr y mantener un peso normal; y para someterse a tratamiento para los factores de riesgo individuales de enfermedad cardiovascular.