Capítulo 32: Enfermedades tiroideas y otros trastornos endocrinos durante el embarazo

TRASTORNOS TIROIDEOS

Las enfermedades tiroideas están entre los trastornos endocrinos más comunes que se enfrentan durante el embarazo. Representan un desafío tanto porque los cambios en la fisiología de la tiroides debidos al embarazo dificultan el diagnóstico de los trastornos tiroideos como por el número limitado de medicamentos que se utilizan para tratar a la madre y el feto. La detección de los trastornos subclínicos de la tiroides sigue siendo un tema de fuerte debate.

La tiroides, que es una glándula que desempeña la tarea de regulación térmica y metabólica, se desarrolla desde la tercera semana de gestación a partir de la faringe primitiva. Luego esta glándula migra al cuello y empieza a producir hormona tiroidea para las 10-12 semanas de gestación.

La fisiología de la tiroides materna se altera durante el embarazo normal. Se presenta hiperplasia glandular con dilatación de la tiroides. En la exploración ecográfica es posible detectar un aumento en el volumen de esta glándula, pero su ecoestructura no presenta cambios. El aumento normal en la tasa de filtración glomerular de los riñones causa un incremento en la depuración urinaria de yodo, lo cual demanda un aumento en la ingesta de yodo en la dieta a fin de fabricar y mantener las concentraciones de hormona tiroidea. Existe un aumento en las concentraciones tanto de tiroxina total (T₄) como de triyodotironina (T₃) debido a que se eleva la concentración de su portador, la globulina fijadora de tiroxina (TBG). El estrógeno causa un incremento en la síntesis de TBG con disminución en su depuración. Debido a las subunidades similares de la gonadotropina coriónica y la tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]), el entrecruzamiento entre estos dos péptidos puede conducir a un aumento en tiroxina libre (f T₄) en el primer trimestre. La concentración de TSH es la más baja y la de f T₄ es la más alta cuando los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) alcanzan el máximo. La f T₄ elevada causa supresión de TSH que, a su vez, produce concentraciones apenas detectables de hormona liberadora de tirotropina (TRH). En general, la demanda de T₄ aumenta en cerca de 1-3% por arriba de las necesidades diarias sin embarazo. El aumento en la demanda inicia desde muy al principio del embarazo y llega a una meseta a las 16-20 semanas; estos cambios fisiológicos normales dificultan el diagnóstico de la enfermedad tiroidea durante la gestación.

Los estudios con modelos animales han ayudado a dilucidar el papel de la T₄ materna sobre el feto. La T₃ se sintetiza a través de la conversión de la T₄ de la madre. Se ha demostrado que si la T₄ materna es baja, las concentraciones de T₃ en el cerebro del feto serán bajas, a pesar de la presencia de concentraciones séricas normales de T₃ tanto en la madre como en el feto, lo cual sugiere que tanto la T₃ como la T₄ en el cerebro del feto dependen de la T₄ materna. La evidencia adicional de una fuente materna de T₃ en el cerebro fetal es que, para la mitad de la gestación, la concentración fetal de T₃ representa 34% de los niveles adultos; esto es mucho mayor de lo esperado si se consideran las bajas concentraciones séricas en la circulación del feto. Durante la fase media de la gestación es cuando se inicia el crecimiento acelerado del cerebro del feto, y los datos de estudios con animales sugieren que la hormona tiroidea que se requiere para este desarrollo se deriva principalmente de la madre. Hacia el final del primer trimestre se activa el eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo; para las 14 semanas de gestación se detecta producción fetal de T₄. Las concentraciones normales de hormonas tiroideas en el feto y el recién nacido son cruciales para la maduración cerebral y el desarrollo intelectual posteriores.

Patogenia

La prevalencia del hipertiroidismo (que también se conoce como tirotoxicosis) durante el embarazo va de 0.05 a 0.2%. La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es la enfermedad de Graves. Este padecimiento ocurre por el anticuerpo estimulante de la tiroides (TSAb) que pertenece a la clase de la inmunoglobulina G (IgG), el cual se enlaza con gran afinidad al receptor de TSH. El TSAb puede atravesar la placenta, se enlaza con los receptores de TSH fetales y causa hipertiroidismo fetal o neonatal. Sin embargo, la placenta actúa como una barrera parcial de modo que, en general, es probable que exista afectación sólo en aquellos con valoraciones altas. Otras causas de hipertiroidismo incluyen tiroiditis, adenoma tiroideo y bocio multinodular.

Datos clínicos

Los signos y síntomas de hipertiroidismo —intolerancia al calor, fatiga, ansiedad, diaforesis, taquicardia y aumento en la presión diferencial— pueden encontrarse durante el embarazo normal. Los signos específicos de hipertiroidismo serían un pulso >100 bpm, bocio y exoftalmos, pero es posible que no estén presentes. Quizá también ocurran síntomas gastrointestinales como náusea y vómito intensos, pero éstos se pueden relacionar con elevaciones de β-hCG. Los análisis de laboratorio confirmarán elevación en las concentraciones de T₄, f T₄, T₃ y T₃ libre (f T₃) y un nivel suprimido o indetectable de TSH. Las valoraciones de TSAb estarán elevadas en una cantidad significativa de pacientes. Otros datos de laboratorio pueden incluir anemia normocítica/normocrómica, neutropenia leve y elevación en enzimas hepáticas.

El hipertiroidismo subclínico, un trastorno que es producto de la supresión en las concentraciones de TSH y niveles normales de T₄ y T₃, también se observa durante el embarazo. Se determinó que 1.7% de las mujeres sometidas a valoración presentaban enfermedad subclínica. El hipertiroidismo subclínico no tiene efecto sobre el embarazo, así que no están justificados la detección y tratamiento de esta entidad.

Complicaciones

La complicación más común del hipertiroidismo en el embarazo es la preeclampsia. Con grandes cantidades de transferencia transplacentaria de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, el feto o el recién nacido puede desarrollar tirotoxicosis. También es posible que se presente hipotiroidismo fetal debido a la administración excesiva de tioamidas. El hipertiroidismo mal controlado también se ha asociado con aumento en el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y neonatos con bajo peso al nacer.

La tormenta tiroidea es una complicación potencialmente mortal en las mujeres con hipertiroidismo que puede producir insuficiencia cardiaca si no se trata. Esta complicación se desarrolla en 8% de las pacientes con tirotoxicosis. El dato clásico de la tormenta tiroidea incluye disfunción en la termorregulación; efectos en el sistema nervioso central (CNS) que incluyen agitación, delirio y coma; disfunción gastrointestinal; y manifestaciones cardiovasculares como taquicardia e insuficiencia cardiaca. Esta complicación puede ocurrir debido al trabajo de parto y alumbramiento, parto por cesárea, infección o preclampsia; sin embargo, la miocardiopatía inducida por T₄ es reversible.

Tratamiento

Durante el embarazo, el tratamiento casi siempre consiste en medicamentos antitiroideos. La cirugía se reserva para situaciones excepcionales, como reacciones alérgicas a los fármacos disponibles o falta de respuesta hacia las dosis muy grandes (“resistencia a los fármacos”), que en la mayoría de los casos ha sido resultado de incumplimiento del tratamiento. Las metas del tratamiento son obtener y mantener con rapidez el eutiroidismo con una cantidad mínima pero eficaz de medicamento, proporcionar alivio sintomático y mantener las concentraciones de fT₄ en el tercio superior del rango normal. Las tioamidas son la clase de fármacos que se receta más comúnmente para el tratamiento del hipertiroidismo. Los medicamentos disponibles son propiltiouracilo (PTU) y metimazol. Ambos fármacos funcionan mediante bloquear la síntesis de hormona tiroidea; sin embargo, el PTU también bloquea la conversión periférica de T₄ en T₃. Algunas pacientes prefieren el PTU, pero los informes sobre grandes cantidades de pacientes indican que ambos medicamentos son igualmente eficaces y tienen efectos secundarios similares. El PTU tiene una acción más breve, lo cual implica que es más frecuente que se requieran más pastillas; cuando la observancia representa un problema quizá sea preferible utilizar metimazol. La dosis inicial de metimazol es de 20-40 mg/d y la dosis inicial de PTU es de 200-400 mg/d. A medida que ocurre mejoría se reduce en forma gradual la dosis. En el caso de la mayoría de las mujeres es posible lograr resultados eficaces con un tratamiento ambulatorio; no obstante, en casos graves, no controlados, tal vez se requiera considerar la hospitalización en el tercer trimestre debido al aumento en el riesgo de complicaciones. Las mujeres que han mantenido un estado eutiroideo con pequeñas cantidades de PTU (≤100 mg/d) o metimazol (≤10 mg/d) por cuatro semanas o más pueden dejar por completo el medicamento para las 32-34 semanas de gestación bajo vigilancia estrecha. El propósito es reducir al mínimo el riesgo de hipotiroidismo fetal/neonatal, que de otro modo es poco común con dosis de PTU ≤200 mg/d o metimazol ≤20 mg/d. El tratamiento se reanuda si se vuelven a presentar los síntomas. Las mujeres con bocio notable, hipertiroidismo crónico o compromiso ocular importante deben permanecer en tratamiento durante todo el embarazo. Otros efectos secundarios potenciales de los medicamentos antitiroideos son prurito, erupción cutánea, urticaria, fiebre, artralgias, ictericia colestásica, síndrome similar al lupus y poliartritis migratoria. La leucopenia puede ser un efecto del medicamento, pero también se observa en la enfermedad de Graves no tratada; en consecuencia, debe obtenerse un recuento leucocitario (WBC) antes de iniciar el tratamiento. La agranulocitosis es la complicación más grave, pero por fortuna es poco común y se encuentra sólo en 0.1% de las pacientes. Es preferible el tratamiento previo al embarazo debido a que los resultados tienden a ser mejores. En fechas recientes, el metimazol se ha vuelto el tratamiento preferido del hipertiroidismo durante el embarazo; esto se debe a que se ha encontrado que el PTU produce daño hepático irreversible que puede conducir a insuficiencia hepática.

Los β-bloqueadores (propanolol 20-40 mg cada 6-8 horas) pueden utilizarse para alivio sintomático en casos graves, pero sólo durante periodos breves (de unas cuantas semanas) y antes de las 36-36 semanas de gestación. Inhiben la conversión de T₄ en T₃, pero pueden relacionarse con restricción del crecimiento intrauterino e hipoglucemia si se usan por periodos prolongados.

El tratamiento de la tormenta tiroidea se dirige a la reducción de la síntesis de hormona tiroidea, minimizando la liberación de esta hormona en la glándula tiroides y bloqueando sus efectos periféricos. El tratamiento intensivo de la tormenta tiroidea es esencial para la supervivencia de la paciente. De inmediato se inicia el PTU o metimazol que se puede administrar a través de sonda nasogástrica si la paciente tiene un estado mental alterado. También se puede administrar solución de yodo, como yoduro de potasio (SSKI) o solución de Lugol. La solución de yodo inhibe la liberación de hormona tiroidea. Si la paciente tiene antecedentes de anafilaxia inducida por yodo, entonces se puede administrar carbonato de litio. La hidratación con líquidos y el soporte nutricional también son importantes. Asimismo se administran β-bloqueadores para el alivio de los síntomas como taquicardia y palpitaciones; estos fármacos también pueden inhibir la conversión periférica de T₄ en T₃. En casos graves es posible utilizar también glucocorticoides para reducir la conversión periférica de T₄ en T₃. En estas pacientes debe evitarse el ácido acetilsalicílico, ya que puede aumentar las concentraciones de f T₄ y T₃.

Pronóstico

En general, el pronóstico del hipertiroidismo materno y fetal durante el embarazo es excelente cuando existe un buen control.

A. Efectos del hipertiroidismo en el embarazo

Las complicaciones potenciales del hipertiroidismo en la madre incluyen aborto espontáneo, hipertensión inducida por el embarazo, parto prematuro, anemia, mayor susceptibilidad a las infecciones, desprendimiento de placenta y, en casos graves sin tratamiento, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva y tormenta tiroidea. En el feto, las complicaciones posibles incluyen hipertiroidismo fetal y neonatal, restricción del crecimiento intrauterino, óbito fetal, nacimiento prematuro y morbilidad relacionada con los medicamentos antitiroideos. La mayoría de las complicaciones maternas y neonatales se observan en casos de hipertiroidismo no controlado ni tratado.

Un 1-5% de los lactantes que nacen de mujeres con enfermedad de Graves sufren hipertiroidismo al nacer, debido a la transferencia transplacentaria de TSAb. El riesgo fetal/neonatal se correlaciona con las concentraciones maternas de TSAb. Los signos de hipertiroidismo fetal incluyen taquicardia fetal (frecuencia cardiaca >160 bpm), bocio fetal y deficiencias del crecimiento. En unos cuantos casos se han confirmado altas concentraciones de hormona tiroidea en el feto, detectadas a través de cordocentesis. Se recomiendan las pruebas de bienestar fetal en casos con control deficiente y en pacientes con valoraciones altas de TSAb, aunque sean eutiroideas. Las ecografías en serie son útiles para la datación y para la valoración del crecimiento fetal.

Esta permitido el amamantamiento si la dosis total de PTU es ≤150 mg o si la dosis diaria de metimazol es ≤10 mg. El medicamento debe administrarse de inmediato después de alimentar al bebé y vigilar periódicamente al lactante.

B. Efecto del embarazo sobre el hipertiroidismo

No se considera que el embarazo altere el curso del hipertiroidismo.

Patogénesis

En la mayoría de las mujeres (66%) con hiperemesis gravídica se observa hipertiroidismo bioquímico. La etiología más probable es la estimulación del receptor de tirotropina debido a concentraciones séricas altas de hCG.

Datos clínicos

Las anormalidades de laboratorio incluyen TSH sérica baja y f T₄ ligeramente elevada. Las concentraciones séricas de T₃ no están elevadas en las mujeres con hipertiroidismo transitorio por hiperemesis gravídica. El grado de anormalidad en la función tiroidea se correlaciona con la intensidad del vómito.

Diagnóstico diferencial

Las mujeres que al inicio del embarazo presentan pérdida de peso, taquicardia, vómito y evidencia de hipertiroidismo en análisis de laboratorio quizá sean difíciles de diferenciar de aquellas con tirotoxicosis verdadera temprana. Las mujeres con hipertiroidismo transitorio asociado con hiperemesis gravídica no tienen antecedentes de enfermedad tiroidea ni bocio palpable y, excepto por la taquicardia, ningún otro síntoma o signo de hipertiroidismo. Los resultados de laboratorio para anticuerpos tiroideos son negativos. En el caso del hipertiroidismo transitorio o hiperémesis gravídica, es posible que la concentración de TSH esté suprimida y que exista elevación en los niveles de f T₄, pero la concentración de T₃ es menor a la que se encuentra en el hipertiroidismo real. En este último, en general ambas concentraciones son altas.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático y no se recomienda el uso de fármacos antitiroideos.

Pronóstico

El hipertiroidismo leve que se asocia con el hipertiroidismo transitorio de la hiperémesis gravídica generalmente se resuelve para las 20 semanas de gestación. El tiempo de resolución es sumamente variable (1-10 semanas).

Patogenia

El hipotiroidismo explícito (TSH elevada, baja concentración de T₄ libre) se ha informado en 1 de cada 1 000 a 1 de cada 2 000 partos. Un estudio que realizaron Casey y sus colaboradores encontró que la frecuencia de hipotiroidismo franco en las mujeres embarazadas era de 1.8 por cada 1 000. El hipotiroidismo subclínico (elevación de TSH, f T₄ normal) es más común, con una frecuencia de 23 por cada 1 000 embarazos. El hipotiroidismo subclínico (TSH elevada, f T₄ normal) es más común, con una indicencia de 23 por 1 000 en el embarazo; esto conforma una frecuencia general de hipotiroidismo de 2.5 por ciento.

La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, que se encuentra en 8-10% de las mujeres en edad reproductiva. Las causas menos comunes son el hipotiroidismo transitorio en la tiroiditis asintomática (indolora) y subaguda, inducido por fármacos, por altas dosis de radiación externa en el cuello, por hipotiroidismo congénito, por trastornos metabólicos hereditarios y en los síndromes de resistencia a la hormona tiroidea. En casos de enfermedad hipofisaria o hipotalámica puede ocurrir hipotiroidismo secundario. Los fármacos que pueden provocar hipotiroidismo por interferir con la síntesis, liberación, o ambos, de hormona tiroidea incluyen los medicamentos antitiroideos (PTU, metimazol), yodo y litio. La carbamazepina, fenitoína y rifampicina aumentan la depuración de T₄. La amiodarona disminuye la conversión de T₄ en T₃ e inhibe la acción de la T₃. Con el hidróxido de aluminio, colestiramina, sulfato de hierro, calcio, vitaminas, soya y sucralfato se observa interferencia con la absorción intestinal. Muchas mujeres embarazadas toman sulfato de hierro y es importante asegurarse de que la T₄ se ingiera cuando menos dos horas antes (a veces incluso se recomienda cuatro horas antes), debido a que pueden formarse complejos férrico-tiroxina insolubles, lo cual provoca una reducción en la absorción de T₄.

Datos clínicos

El diagnóstico clínico es difícil y con frecuencia no se sospecha, excepto en casos avanzados. Los síntomas son insidiosos y a menudo permanecen ocultos por el estado hipermetabólico del embarazo. Los síntomas incluyen un aumento modesto de peso, fatiga, somnolencia, letargo, disminución en la capacidad para ejercitarse, depresión e intolerancia al frío (que es muy poco común en el embarazo normal). Los signos incluyen una lentitud general en el discurso y los movimientos, piel seca y pálida o amarillenta, cabello escaso y delgado, ronquera, bradicardia (también inusual en el embarazo), mixedema, hiporreflexia, relajación prolongada de los reflejos, síndrome del túnel del carpo y bocio difuso o nodular.

La mejor prueba de laboratorio es la concentración de TSH; los análisis actuales sensibles permiten un diagnóstico muy temprano y vigilancia precisa del tratamiento. Otras pruebas útiles incluyen valoraciones de f T₄ y anticuerpos. Una concentración baja de f T₄ y elevación de TSH es diagnóstica de hipotiroidismo. Asimismo, es posible que exista anemia normocrómica/normocítica o macrocítica. En general es producto de una disminución en la eritropoyesis, pero puede provenir de deficiencia de vitamina B₁₂, ácido fólico o hierro. Quizá exista elevación en las concentraciones de lípidos y creatina fosfocinasa (de origen muscular). Es posible que el hipotiroidismo se observe más comúnmente en las mujeres con diabetes tipo 1.

Complicaciones

A. Efecto del hipotiroidismo en el embarazo

Algunos estudios han informado un aumento de dos veces en la tasa de aborto espontáneo en mujeres con concentraciones elevadas de anticuerpos tiroideos, incluso cuando son eutiroideas, pero este hallazgo no se ha confirmado de manera universal. Estos anticuerpos (antiperoxidasa [TPO], antimicrosomales [AMA) y antitiroglobulina [ATG]) pueden cruzar la barrera placentaria y causar hipotiroidismo neonatal que, si no se trata, puede conducir a graves deficiencias cognitivas. Se ha informado de un IQ más bajo en los hijos de mujeres que presentan un hipotiroidismo incluso leve. Existe mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento intrauterino, nacimiento prematuro y muerte fetal intrauterina. La gravedad de la hipertensión y de otras complicaciones perinatales es mayor en las mujeres con hipotiroidismo más grave. El tratamiento temprano y la vigilancia estrecha para obtener un estado eutiroideo prevendrán o disminuirán las complicaciones perinatales.

B. Efecto del embarazo en el hipotiroidismo

Se sabe que el embarazo causa un aumento en los requerimientos de hormona tiroidea; esa es la razón para la valoración de las concentraciones maternas de TSH cada trimestre, con valoración más frecuente cada cuatro semanas si se consideran necesarios cambios en las dosis. Estas necesidades regresan generalmente a los niveles previos al embarazo luego del parto y es posible ajustar las dosis de manera mensual después de éste.

Tratamiento

Durante largo tiempo el tratamiento a elegir es la L-tiroxina. El contenido hormonal de los fármacos sintéticos se estandariza de manera más confiable y han reemplazado a los extractos tiroideos como pilar del tratamiento. Se recomienda la administración de T₄ sola. En el proceso fisiológico normal, la T₄ se convierte en T₃ por desyodación en los tejidos extratiroideos. Además, durante la primera fase del embarazo, el cerebro del feto es incapaz de utilizar la T₃ materna. El mejor momento para administrar L-tiroxina es temprano por la mañana, con el estómago vacío. Las mujeres que sufren náusea y vómito deben tomarlo después durante el curso del día hasta que sus síntomas mejoren. Numerosos informes indican que los requisitos de T₄ aumentan durante el embarazo. Es necesario verificar las concentraciones de TSH cada cuatro semanas, realizando ajustes hasta que la TSH esté en el extremo inferior del rango normal. La dosis inicial debe ser de 2 μg/kg de peso corporal real. Los ajustes adicionales se realizan según la concentración de TSH. Si el nivel de TSH está elevado pero es menor a 10 μU/ml, añada 25-50 μg/d y si es mayor de 10 pero menor a 20, aumente 75-100 μg/d. Los cambios hechos a intervalos menores a cuatro semanas pueden conducir a un aumento excesivo. Hasta 85% de las mujeres que reciben reemplazo de T₄ antes del embarazo requerirán dosis más altas mientras están gestando. Es necesario revisar las concentraciones al principio del embarazo y luego cada trimestre a fin de mantener el eutiroidismo. Después del parto, la dosis se reduce a la cantidad previa al embarazo y la concentración de TSH se evalúa a las 4-8 semanas después del parto. En mujeres con enfermedad hipofisaria, no se puede emplear la concentración de TSH como guía para el tratamiento. En estos casos, la concentración de f T₄ debe mantenerse en el tercio superior del rango normal.

Patogenia

El hipotiroidismo subclínico es un padecimiento que se caracteriza por elevaciones en TSH con f T₄ normal. La frecuencia de este hallazgo es cercana a 2.5% en las mujeres embarazadas y 5% en mujeres de edad reproductiva. Se piensa que las causas del hipotiroidismo subclínico son las mismas que las del hipotiroidismo explícito.

Datos clínicos

Este trastorno se diagnostica cuando se descubre que la mujer tiene elevaciones en TSH con concentraciones de f T₄ normales. Las pacientes no presentan síntomas de enfermedad tiroidea.

Complicaciones

El interés en el hipotiroidismo subclínico y el desarrollo intelectual de los hijos se reanudó después de varias publicaciones recientes en las que se trató sobre una posible relación entre ambos. Haddow y colaboradores realizaron un estudio en el que se comparó a las mujeres embarazadas hipotiroideas con controles normales que presentaban un funcionamiento tiroideo normal. Se encontró que los hijos de las primeras tenían 4 puntos menos en una prueba estándar de IQ en comparación con los hijos de las controles (P = 0.06). Además, 15% de los casos tenían puntuación de IQ de 85 o menos en comparación con 5% de los controles (P = 0.08). Aunque ninguno de ambos valores es significativo en términos estadísticos, cuando se subanalizaron los resultados para aquellas mujeres con hipotiroidismo no tratado, por el contrario de aquellas que recibían medicamentos, los autores encontraron que las puntuaciones de IQ eran 7 puntos menores en los casos que en los controles (P = 0.005) y 19% tenían puntuaciones de IQ <85 en comparación con 5% de los controles (P = 0.007), lo cual sugiere que el mayor efecto sobre el neurodesarrollo pediátrico ocurre en las madres hipotiroideas no tratadas. Pop y colaboradores obtuvieron resultados similares al estudiar el neurodesarrollo pediátrico a los 10, 12 y 24 meses de edad en los hijos de madres con función tiroidea anormal a las 12 semanas de gestación. Debe señalarse que ninguno de estos estudios valoró a los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclínico. Haddow evaluó a lactantes nacidos de madres con hipotiroidismo explícito, en tanto que Pop evaluó a hijos de mujeres con hipotiroxinemia, que se considera una deficiencia más relevante en sentido clínico.

La discrepancia en los datos de estos dos estudios ha conducido a declaraciones contradictorias en cuanto a la vigilancia del hipotiroidismo en mujeres embarazadas por parte de la American Association of Clinical Endocrinologists (Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos), la American Thyroid Association (Asociación Estadounidense de Tiroides), la Endocrine Society (Sociedad de Endocrinología) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos). La práctica obstétrica actual no implica las pruebas de detección de enfermedad tiroidea a menos que la paciente tenga factores de riesgo, como diabetes pregestacional, o que presente síntomas. La declaración conjunta más reciente de tres de las sociedades de endocrinología antes mencionadas recomienda la valoración rutinaria de la TSH (con fT₄, si la TSH es anormal), tanto antes de la concepción como en cuanto se haya determinado el embarazo. Sin embargo, la ACOG no apoya la realización de pruebas de función tiroidea en mujeres embarazadas asintomáticas; esta última organización señala que los datos actuales son limitados debido a su naturaleza observacional. Hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio clínico que atienda de manera específica al hipotiroidismo subclínico y su influencia sobre los resultados del neurodesarrollo, lo cual dificulta que se hagan recomendaciones acerca del manejo de esta disfunción tiroidea leve. Lo que es más, la literatura clínica disponible no ha demostrado que la identificación y tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo subclínico prevenga las supuestas secuelas en el neurodesarrollo. En la actualidad la red del National Institute of Child Health (Instituto Nacional de Salud Infantil) y el Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (Unidades de Medicina Materno-fetal para el Desarrollo Humano) realiza un estudio clínico para responder a estas dudas.

Ciertas mujeres embarazadas están en mayor riesgo de hipotiroidismo y deberían someterse a detección, incluyendo aquellas que han recibido tratamiento previo para el hipotiroidismo, altas dosis de radiación en el cuello, tiroiditis posparto anterior, presencia de bocio, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, tratamiento con amiodarona, sospecha de insuficiencia adenohipofisaria y diabetes mellitus tipo 1.

Tratamiento

Por el momento el ACOG no está a favor de las utilizar de manera rutinaria pruebas de detección y tratamiento para el hipotiroidismo subclínico.

Patogenia

El hipotiroidismo congénito se detecta en uno de cada 4 000 a 1 en cada 7 000 lactantes después del diagnóstico en programas nacionales de detección. El hipotiroidismo congénito se define como hipotiroidismo en el neonato. La mayoría de los casos son esporádicos y provienen de disgenesia de la tiroides; sin embargo, aproximadamente 15% parecen ocurrir por factores hereditarios que en su mayoría se deben a un error innato en la síntesis de hormona tiroidea. El tratamiento temprano e intensivo es esencial para mejorar los resultados neonatales.

En varios entornos se ha descrito la presencia de hipotiroidismo congénito transitorio que incluye deficiencia de yodo y exposición intrauterina a fármacos antitiroideos.

Datos clínicos

Las bajas concentraciones séricas de T₄ y las altas concentraciones séricas de TSH en el neonato confirman un diagnóstico de hipotiroidismo congénito. La mayoría de los neonatos son asintomáticos al momento de nacer, principalmente debido a que parte de la T₄ materna cruza la placenta. Los signos que es posible que se presenten con el tiempo incluyen letargo, movimientos lentos, llanto grave o ronco, problemas de alimentación y estreñimiento.

Complicaciones

El primer informe sobre una posible correlación entre la enfermedad tiroidea y el retraso mental en los hijos se presentó en 1915 y provino de las áreas con deficiencia de yodo en Suiza. Se detectó que las madres de hijos con retraso mental tenían un funcionamiento tiroideo anormal. Posteriormente en 1965, Choufoer y colaboradores describieron el efecto de las concentraciones maternas de hormonas tiroideas sobre el recién nacido. Su trabajo trató sobre los resultados del embarazo en relación con el bocio endémico en Nueva Guinea, un área con graves deficiencias de yodo. Encontraron manifestaciones neurológicas de cretinismo, o atrofia física con retraso mental, en los hijos de mujeres sin hipotiroidismo clínico, pero que tenían una baja concentración de hormona tiroidea. En la misma década, Man y Jones evaluaron a una cohorte de 1 349 hijos de madres con hipotiroxinemia, que en aquel entonces se definía como bajas concentraciones de yodo extraíble con butanol (BEI) con un nivel normal de globulina fijadora de hormona tiroidea. Encontraron una asociación entre la disminución en BEI y las bajas puntuaciones de desarrollo mental y motor en las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil; dichas escalas se diseñaron para evaluar el desarrollo cognitivo, motor y conductual en lactantes de hasta 42 meses de edad. La prueba tiene elevada validez y confiabilidad; esas y otras observaciones sobre la enfermedad tiroidea materna condujeron al fundamental estudio doble ciego que realizaron Pharoah y colaboradores en 1971. Estos autores administraron a familias alternadas de Nueva Guinea inyecciones de 4 ml de aceite yodado o de un placebo con solución salina y regresaron un año después para iniciar la valoración periódica de cualquier hijo nacido después del tratamiento. Concluyeron que la suplementación de yodo durante el embarazo prevenía el cretinismo posterior.

Tratamiento

Los suplementos tiroideos orales, en general de T₄, son el tratamiento para el hipotiroidismo congénito. En general, el tratamiento inicia cuando se obtienen pruebas positivas de detección de hipotiroidismo congénito sin esperar al resultado de pruebas de confirmación.

Pronóstico

Con un diagnóstico temprano y el inicio rápido de tratamiento, los resultados a largo plazo son excelentes, con crecimiento y desarrollo normales.

Datos clínicos

Los síntomas incluyen fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor y nerviosismo. Existen dos fases clínicas diferentes. La primera fase dura de 1-4 meses después del parto y se caracteriza por tirotoxicosis inducida por destrucción. Los datos de laboratorio durante esta fase demuestran una elevación en T₄ libre y supresión de TSH. Su inicio es abrupto y es posible que se pueda detectar bocio. Cerca de dos tercios de estas mujeres se volverán eutiroideas. Entre los 4 y 8 meses, la otra tercera parte desarrollará hipotiroidismo.

Tratamiento

El reemplazo de T₄ es útil, pero cerca de 30% de las mujeres desarrollarán hipotiroidismo permanente. Es posible que la evolución varíe y que algunas pacientes experimenten sólo la fase de hipertiroidismo en tanto que otras sólo sufran la fase hipotiroidea. El tratamiento en el periodo inmediato después del parto se limita sólo a las pacientes sintomáticas (β-bloqueadores para la fase hipertiroidea y bajas dosis de levotiroxina o T₃ para la fase hipotiroidea, que es suficiente para aliviar los síntomas y permite la recuperación de la función tiroidea cuando se descontinúa). Además, existe una correlación positiva entre la depresión posparto y la presentación de tiroiditis posparto, de modo que, en consecuencia, es necesario someter a estas pacientes a una detección.

Datos clínicos

Es frecuente que los nódulos tiroideos se detecten inicialmente durante el embarazo cuando muchas mujeres acuden por primera vez al médico. El riesgo de cáncer en un nódulo solitario varía entre 5 y 43%, dependiendo de diversos factores que incluyen radiación previa, tasa del crecimiento y edad de la paciente.

Tratamiento

Las mujeres a quienes se diagnostica un nódulo tiroideo durante el embarazo deben someterse a aspiración con aguja fina. Las imágenes por radionúclidos para la tiroides están contraindicadas durante el embarazo. En las mujeres con nódulos benignos es posible dar seguimiento; en la mayoría de los casos, la cirugía se difiere hasta después del parto. Las mujeres con cáncer de tiroides deben someterse a cirugía, la cual conlleva un mayor riesgo si se realiza durante el primer y tercer trimestres (aborto espontáneo, parto prematuro y muerte del feto); se ha informado que la cirugía durante el segundo trimestre tiene una menor tasa de complicaciones. Nunca debe administrarse yodo radioactivo durante la gestación. No existe evidencia de que el cáncer de la tiroides ocurra con más frecuencia en el embarazo. Sin embargo, debido a la evolución indolente de estos carcinomas, muchos profesionales abogan por posponer la cirugía hasta el periodo posparto.

OTROS TRASTORNOS ENDOCRINOS

Patogenia

El hiperparatiroidismo es una enfermedad frecuente, pero pocas veces se ha informado que se presente durante el embarazo. Desde 1931 se han informado sólo un poco más de 120 casos y la primera cirugía exitosa se llevó a cabo en 1947. El hiperparatiroidismo llega a su nivel máximo de frecuencia entre la tercera y quinta décadas de vida; sin embargo, es poco común en el embarazo, con frecuencia de 0.8%. La concentración de PTH permanece sin cambios durante la primera mitad de la gestación y después se eleva de manera gradual hasta el término, lo cual coincide con la época de mayor calcificación esquelética fetal. La PTH promueve el transporte de calcio (Ca) de la madre al feto. El factor más potente que afecta la secreción de PTH es el nivel de Ca libre (correlación inversa), pero la calcitonina, la vitamina D y el magnesio también representan un papel. Las células C dentro de la tiroides secretan calcitonina, pero en realidad estas células provienen de la cresta neural y migran hacia la tiroides. La calcitonina es una hormona reductora del Ca cuya secreción depende principalmente de las concentraciones de Ca libre, pero en este caso la correlación es directa. Su acción es antagónica a la de la PTH y también representa una función en la homeostasis del Ca y en la remodelación ósea. La vitamina D aumenta la eficiencia de la absorción intestinal del Ca, representa una función en el mantenimiento de las concentraciones de Ca y fósforo y tiene un papel en la mineralización de la matriz ósea. A fin de ejercer su acción, la vitamina D debe transformarse en metabolitos activos [1,25-(OH)₂D₃] en el riñón y se requiere PTH para este proceso. El hiperparatiroidismo se caracteriza por hipercalcemia, que es resultado de la PTH elevada. La mayoría de las pacientes son asintomáticas, pero aquellas que presentan síntomas generalmente muestran náusea, vómito, cólico renal, debilidad muscular, síntomas mentales y poliuria.

No se sabe si el metabolismo del Ca durante el embarazo tiene influencia de otras hormonas, como el estrógeno, progesterona o hCG. La placenta tiene un papel importante en el transporte del Ca contra un gradiente. La PTH facilita este transporte, aunque ni la PTH ni la calcitonina cruzan la placenta. La concentración fetal de Ca (tanto total como libre) aumenta en forma gradual de 5.5 a 11.0 mg/dl desde el segundo trimestre hasta el término. En el feto, la cifra de PTH es suprimida pero detectable, y los niveles del cordón umbilical son 25% menores que en la madre. La calcitonina en el cordón umbilical es mayor que en la madre, una combinación que favorece el crecimiento esquelético, lo cual también causa que las concentraciones de Ca en el recién nacido desciendan a niveles normales. En vista de tales datos, todos los cambios que se observan durante el embarazo favorecen la mineralización ósea en el feto.

Durante el embarazo, en 89-90% de los casos la etiología del hiperparatiroidismo es un adenoma, en 9% se debe a hiperplasia (de todas las glándulas) y en 1-2% se asocia con cáncer. Debe sospecharse esto último en casos de hiperparatiroidismo grave, en particular si existe una masa palpable en el cuello (en <5% de los casos de adenomas paratiroideos se informan masas palpables en el cuello). En raras ocasiones ocurre siguiendo un patrón hereditario, con o sin otras anormalidades endocrinas (p. ej., adenomatosis endocrina múltiple). Otras causas de hipercalcemia durante el embarazo son poco comunes e incluyen toxicidad por vitamina D, sarcoidosis, diversos cánceres, síndrome alcalino de la leche, tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal e hiperparatiroidismo secundario en aquellas pacientes sometidas a hemodiálisis crónica o después de trasplante renal.

Datos clínicos

La presentación más común de hiperparatiroidismo es una elevación asintomática en la concentración sérica de Ca. Si la paciente presenta síntomas, en general se relacionan con la hipercalcemia, que puede manifestarse con trastornos neuropsiquiátricos como depresión y ansiedad, estreñimiento, náuseas, cálculos renales, poliuria o todos los anteriores. En la mayoría de las pacientes con hiperparatiroidismo se encuentran elevaciones en las concentraciones séricas de PTH intacta. El diagnóstico de hiperparatiroidismo puede confirmarse con la elevación en las concentraciones de Ca excretadas en orina.

Diagnóstico diferencial

Debido a que el hiperparatiroidismo puede ser primario (por elevación de la PTH) o secundario (en general por un tumor secretor de PTH), el diagnóstico diferencial incluye una búsqueda minuciosa de cáncer.

Complicaciones

Las complicaciones informadas incluyen 27.5% de mortalidad fetal y 19% de tetania neonatal. Es frecuente que la hipocalcemia neonatal sea el primer indicio de la presencia de hiperparatiroidismo en la madre; este trastorno ocurre debido a que los altos niveles de Ca en la madre inhiben la actividad o el desarrollo adecuado de las glándulas paratiroides del lactante. El trastorno ocurre entre los días 2 y 14 después del parto, dependiendo de la gravedad de la hipercalcemia materna, y en general se resuelve con la terapia apropiada. Se ha informado un caso de hipocalcemia que persiste por tres meses y otro en el que la hipocalcemia se volvió permanente.

Las complicaciones en la madre incluyen 36% nefrolitiasis, 19% enfermedad ósea, 13% pancreatitis, 13% infecciones de vías urinarias y pielonefritis, 10% hipertensión (100% en todos los casos de carcinoma informados hasta la fecha) y 8% crisis hipercalcémica. Han ocurrido muertes maternas entre aquellas pacientes con complicaciones por pancreatitis o crisis hipercalcémica. Las mujeres que desarrollan esta última tienen una tasa de 30% de muerte y 40% de óbito fetal. La pancreatitis se informa sólo en 1.5% de las pacientes no embarazadas que presentan hiperparatiroidismo y en <1% de los embarazos normales. La mayoría de las mujeres embarazadas con hiperparatiroidismo (76%) presentan síntomas, en tanto que 50-80% de las pacientes hiperparatiroideas no embarazadas son asintomáticas al momento del diagnóstico.

Tratamiento

En estas mujeres, el tratamiento implica diuresis con solución salina normal para aumentar la micción. Se puede administrar furosemida para bloquear la reabsorción tubular de Ca. Es necesario reemplazar potasio y magnesio. Además, se puede administrar mitramicina para inhibir la reabsorción ósea y calcitonina para disminuir la liberación esquelética de Ca, al igual que fósforo oral que reducirá las concentraciones de Ca; sin embargo, la cirugía es el tratamiento preferido en casos de hiperparatiroidismo confirmado. Durante el embarazo, el momento óptimo para la cirugía es el segundo trimestre, cuando se reducen los riesgos de complicación (aborto o parto prematuro). Un cirujano experimentado que lleve a cabo la exploración del cuello podrá proceder de manera apropiada en caso de hiperplasia paratiroidea (extirpación de todas las glándulas con trasplante de tejido paratiroideo); la experiencia ayuda a disminuir las complicaciones. En el periodo posoperatorio es posible que ocurra hipocalcemia en pacientes con osteítis fibrosa importante o si durante la cirugía ocurre lesión a las glándulas paratiroideas normales. Cuando no es posible efectuar la cirugía, la hidratación adecuada y la administración de fosfatos orales pueden ser medidas temporales hasta que sea posible operar de manera segura. La prevención de las crisis hipercalcémicas es de importancia primordial; si se desarrolla este trastorno, la recomendación es llevar a cabo un tratamiento intensivo.

Pronóstico

Debido a la derivación de Ca al feto, el embarazo puede mejorar el hiperparatiroidismo. El tratamiento quirúrgico confiere el mejor pronóstico, pero el manejo médico puede ser una buena medida temporal.

Patogenia

La causa más común de hipoparatiroidismo es la extirpación o daño quirúrgico a las glándulas paratiroides o a su irrigación vascular durante cirugía de la tiroides. El hipoparatiroidismo idiopático es relativamente raro y en pocas ocasiones se observa durante el embarazo. Es posible que sea aislado o que ocurra en asociación con agenesia del timo o como parte de un trastorno familiar, que incluye deficiencias en el funcionamiento tiroideo, suprarrenal y ovárico; anemia perniciosa; y candidiasis mucocutánea. El seudohipoparatiroidismo (respuesta deficiente a la PTH en huesos y riñón) es un trastorno hereditario poco común que se encuentra de manera poco frecuente durante el embarazo. La gravedad de los síntomas depende del grado de hipocalcemia y los síntomas van desde torpeza (en los dedos), cambios mentales (principalmente depresión), rigidez muscular, parquinsonismo, y parestesias distales y peribucales hasta estridor laríngeo, tetania y convulsiones.

Datos clínicos

Los signos clínicos incluyen piel seca y escamosa; uñas quebradizas; cabello áspero; y signos positivos de Chvostek (presente en 10% de personas normales) y de Trousseau. Es posible que se observen calcificaciones ectópicas en tejidos blandos y prolongación de intervalo QT en el electrocardiograma. Es más probable que se trate de seudohipoparatiroidismo si la paciente tiene defectos esqueléticos o del desarrollo inusuales y si existe afectación en otros miembros de la familia. En general el diagnóstico es evidente a partir de los antecedentes y se confirma con una concentración “normal” o baja de PTH en presencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia y funcionamiento renal normal.

Complicaciones

Después del parto, las mujeres con hiperparatiroidismo pueden desarrollar hipercalcemia con la misma dosis de Ca y vitamina D que era eficaz durante el embarazo. La hipersensibilidad a la vitamina D en mujeres que lactan quizá sea resultado del efecto de la prolactina sobre la actividad de la 1α-hidroxilasa. Es necesario vigilar estrechamente las concentraciones séricas de Ca y reajustar las dosis según se necesite. La vitamina D se transporta en la leche materna, aun cuando se administran bajas dosis, así que muchos médicos desalientan la lactación en estas pacientes.

Tratamiento

En general se recomiendan de 1-4 g/d de Ca elemental y 50 000-100 000 U/d de vitamina D. Algunos autores consideran seguro el uso del análogo sintético de vitamina D 1α,25-(OH)₂D₃ en dosis de 0.25-2 μg/d.

Pronóstico

Antes de la disponibilidad de tratamientos específicos, las tasas de morbilidad y mortalidad maternas eran altas y con frecuencia se recomendaba la terminación del embarazo. En la actualidad, el pronóstico ha mejorado en gran medida, siempre y cuando se mantengan las concentraciones normales de calcio en la madre.

TRASTORNOS SUPRARRENALES

Es poco común que el embarazo se asocie con padecimientos de las glándulas suprarrenales, en particular en aquellos casos en los que existe secreción excesiva de cortisol, debido a la elevada prevalencia de infertilidad en estas mujeres.

Patogenia

El síndrome de Cushing es un trastorno que se diagnostica rara vez durante el embarazo, debido a que hasta 75-80% de las mujeres con exceso de cortisol sufren de irregularidades menstruales e infertilidad. El exceso de cortisol, ya sea endógeno o exógeno, suprime la secreción de gonadotropina. En general, el síndrome de Cushing se debe a un tumor productor de corticotropina (ACTH) en la hipófisis (enfermedad de Cushing), secreción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisario, o secreción de cortisol en un adenoma o carcinoma suprarrenal, aunque la causa más común del síndrome de Cushing es el tratamiento exógeno con corticosteroides. La enfermedad de Cushing, la hiperplasia suprarrenal bilateral, se precipita debido a adenomas productores de corticotropina en la hipófisis, la mayoría de los cuales son microadenomas. Cerca de 25% de los casos de este síndrome serán independientes de la corticotropina y provendrán de un adenoma suprarrenal.

Datos clínicos

El diagnóstico clínico es difícil debido a que los cambios ocurren de manera insidiosa. Durante el embarazo, el diagnóstico es incluso más difícil ya que el aumento de peso, la aparición de estrías en la piel y la fatiga son síntomas comunes durante la gestación normal, pero todos los otros signos y síntomas serán iguales que en mujeres no embarazadas e incluyen hipertensión, hirsutismo e intolerancia a la glucosa, entre muchos otros. El diagnóstico de laboratorio también es más difícil durante el embarazo. Es posible que la excreción urinaria de cortisol libre se traslape con la que se observa en algunos casos de síndrome de Cushing y la supresión con los corticosteroides exógenos quizá sea incompleta. No obstante, se conservan las variaciones diurnas tanto en ACTH como en cortisol; en consecuencia, las mediciones matutinas y vespertinas de las concentraciones de cortisol siguen siendo muy útiles. Por ende, es posible confirmar el diagnóstico si se observa la pérdida de la variación diurna, las concentraciones urinarias de cortisol libre son elevadas, en particular si superan 250 mg en 24 horas, y si existe una ausencia de supresión del cortisol mediante dexametasona. Asimismo pueden ser útiles las mediciones de ACTH (“normales” o altas en la enfermedad de Cushing y suprimidas en casos de tumores suprarrenales). Las imágenes por resonancia magnética (MRI) quizá confirmen la presencia de un tumor hipofisario o suprarrenal. Se han informado unos cuantos casos de síndrome de Cushing “inducido por el embarazo”, con resolución espontánea después del parto, que se han atribuido al factor liberador de corticotropina de la placenta; sin embargo, el seguimiento a largo plazo reveló otras causas del síndrome de Cushing en la mayoría de esas mujeres.

Complicaciones

La complicación más común (64%) es el parto prematuro, que da por resultado una morbilidad y mortalidad fetal considerables. En 26-37% de los casos existe restricción del crecimiento intrauterino y en 16% ocurren pérdidas fetales (abortos espontáneos y óbito fetal). Se dispone de poca información sobre la calidad a largo plazo de la supervivencia de los niños que nacen prematuros, pero vivos. La hipertensión y la diabetes mellitus complican, respectivamente, 70 y 32% de estos embarazos, e influyen de manera desfavorable sobre el resultado de la gestación si no se les trata. En 5% de los casos ha ocurrido muerte materna.

Tratamiento

En vista de los malos resultados se indica el intento de alguna forma de tratamiento. Es posible tratar con cirugía en el segundo trimestre cuando se ha localizado un tumor hipofisario o suprarrenal. Existen pocos informes en la literatura sobre estos procedimientos durante el embarazo. El tratamiento médico es limitado y no se conocen bien los efectos secundarios potenciales de los fármacos. En unas cuantas pacientes se han utilizado metirapona, ciproheptadina, aminoglutetimida y ketoconazol (teratogénico en animales). Deben hacerse todos los esfuerzos posibles por controlar la hipertensión y la hiperglucemia que se observan de manera tan frecuente con el exceso de cortisol. Se recomienda el parto anticipado durante el tercer semestre cuando el feto alcance la madurez, posponiendo el tratamiento definitivo de la madre hasta después del parto.

Patogenia

A menudo, la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) proviene de la destrucción autoinmune de las glándulas suprarrenales (en la época previa a los antibióticos, la tuberculosis era la causa más común). Las glándulas deben presentar destrucción de más de 90% para que los síntomas se desarrollen. En ocasiones se asocia con otros trastornos endocrinos autoinmunes (deficiencia poliendocrina autoinmune), como diabetes, enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto. La insuficiencia suprarrenal secundaria proviene de reducción o ausencia de secreción de ACTH que ocurre a causa de diversos trastornos hipofisarios o debido a inhibición por uso crónico de esteroides exógenos. Las causas de la insuficiencia suprarrenal anterior parcial o completa en las mujeres de edad reproductiva incluyen tumores, cirugía o radiación en la hipófisis, e infarto posparto (síndrome de Sheehan). Las causas menos comunes son hemorragia hipofisaria, infiltración de enfermedad granulomatosa, talasemia, necrosis debido a aumento en la presión intracraneal e hipofisitis linfocítica. Se han informado unos cuantos casos de necrosis hipofisaria en mujeres embarazadas que tienen diabetes tipo 1.

Datos clínicos

Los síntomas incluyen debilidad, fatiga, náuseas y vómito, y pérdida de peso. En los análisis de laboratorio se descubre que la paciente tiene bajas concentraciones de cortisol.

Tratamiento

Desde el advenimiento del tratamiento con esteroides es posible manejar con éstos la mayoría de los embarazos. Incluso las mujeres con insuficiencia suprarrenal anterior son capaces de concebir debido a los avances en los tratamientos de infertilidad y, con reemplazo hormonal apropiado, pueden llevar a término sus embarazos. Los lactantes nacidos de madres que han recibido tratamiento adecuado para la insuficiencia suprarrenal parecen ser normales. La dosis diaria de reemplazo con esteroides es de 20-25 mg/m² por vía oral (es decir, 30-37.5 mg/d de hidrocortisona o un esteroide equivalente). Dos terceras partes de la dosis diaria (20 a 25 mg) se administran por la mañana y el otro tercio (10-12.5 mg) al final de la tarde. En general no es necesario modificar la dosis durante el embarazo. Sin embargo, en periodos de estrés o durante el trabajo de parto y el parto se requiere compensación (hasta 300 mg de hidrocortisona o equivalente por vía intravenosa, en dosis divididas el primer día, con reducción gradual a la dosis de mantenimiento en el curso de los siguientes días). En la insuficiencia suprarrenal secundaria, no es necesario el reemplazo con mineralocorticoides, pero las mujeres con enfermedad suprarrenal primaria también deben recibir fludrocortisona, 0.05-0.1 mg, por vía oral.

Patogenia

La hiperplasia suprarrenal congénita puede ocurrir debido a varios defectos genéticos diferentes en las enzimas que participan en la síntesis del cortisol. Estas deficiencias enzimáticas se heredan como rasgos autosómicos recesivos (25% de riesgo de heredar el padecimiento y 50% de convertirse en portador). De las diferentes deficiencias enzimáticas hereditarias en la síntesis del cortisol que pueden causar hiperplasia suprarrenal congénita, la deficiencia de 21-hidroxilasa representa 90-95% de los casos. De hecho, esta deficiencia es uno de los trastornos genéticos hereditarios más comunes.

Datos clínicos

Es típico que el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita se haga en la lactancia con base en pruebas neonatales. Los signos físicos incluyen virilización y genitales ambiguos. Es posible que los individuos afectados presenten pérdida de sal. En una etapa posterior de la vida, las mujeres quizá tengan acné, aceleración de la edad ósea, hirsutismo e irregularidades menstruales. El diagnóstico de la deficiencia clásica de 21-hidroxilasa se realiza con base en las concentraciones séricas de 17-hidrogiprogesterona. Los pacientes con deficiencia no clásica de 21-hidroxilasa quizá presenten sólo elevaciones leves en 17-hidroxiprogesterona, pero tendrán concentraciones muy elevadas después de la prueba de estimulación con ACTH.

Si se sabe que ambos progenitores son portadores de un gen asociado con herencia autosómica recesiva de hiperplasia suprarrenal congénita, existen disponibles métodos de diagnóstico prenatal por medio de muestreo de vellosidades coriónicas o amniocentesis para determinar si el feto está afectado.

Complicaciones

Las complicaciones varían dependiendo de si la madre o el feto (o ambos) tienen un diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita. Cuando sólo afecta al feto, la baja concentración de cortisol estimula la secreción excesiva de ACTH, que a su vez causa crecimiento, o hiperplasia, de las suprarrenales. La secreción excesiva de andrógenos conduce a la masculinización de los genitales externos (ambigüedad sexual congénita) y la baja concentración de cortisol provoca insuficiencia suprarrenal. Sin tratamiento, estos padecimientos pueden ser mortales.

En muchos casos, el diagnóstico y el tratamiento ocurren después del nacimiento, cuando el recién nacido presenta la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad es común el diagnóstico prenatal (muestreo de vellosidades coriónicas y pruebas de DNA), cuando se sabe que ambos padres son portadores de una mutación asociada con la hiperplasia suprarrenal congénita.

Tratamiento

Si se descubre que el feto tiene una deficiencia de 21-hidroxilasa y es de sexo femenino, el tratamiento de la madre con dexametasona puede prevenir el desarrollo de la hiperplasia suprarrenal y la virilización de los genitales externos. El sexo del feto se puede determinar por medio de muestreo de vellosidades coriónicas, de modo que es posible iniciar pronto con el tratamiento. Las niñas que nacen con virilización de los genitales externos necesitarán reconstrucción quirúrgica para permitir el coito vaginal.

En las mujeres afectadas, mientras más pronto se inicie el tratamiento, mayor será la probabilidad de que logren ovular y ser fértiles. Durante el embarazo debe continuarse con la terapia con corticosteroides y ajustarla para evitar las concentraciones excesivas de andrógenos. De otro modo, el manejo con esteroides es el mismo que el que se describe para la insuficiencia suprarrenal. La orientación genética es obligatoria en el caso de estas mujeres, antes de que consideren embarazarse, en vista del alto riesgo de transmisión y la gravedad del padecimiento.

Si se sabe que la madre sufre hiperplasia suprarrenal congénita, es probable que su régimen de corticosteroides requiera un aumento en dosis durante la gestación para mantener los niveles del fármaco dentro del rango normal para el embarazo. Además, se sugiere el uso de un glucocorticoide que metabolice la placenta, como la hidrocortisona, para reducir al mínimo la exposición del feto a un exceso de cortisona.

Patogenia

Los feocromocitomas son raros en la población general, pero son una causa potencialmente mortal de hipertensión durante el embarazo. Son tumores secretores de catecolaminas en la médula suprarrenal; sin embargo, en vista de la gravedad de las complicaciones (48% de mortalidad materna y 55% de mortalidad fetal) cuando no se trata, siempre debe considerarse la posibilidad de su existencia cuando se realiza el diagnóstico diferencial.

Datos clínicos

Los síntomas son similares a los que ocurren fuera del embarazo y ocurren por exceso de catecolaminas. Incluyen hipertensión constante o lábil, cefaleas, palpitaciones, diaforesis y ansiedad. Durante el embarazo se informan más comúnmente visión borrosa y convulsiones. Las concentraciones elevadas de catecolaminas libres y de sus metabolitos metanefrina y ácido vainililmandélico en las muestras de orina de 24 horas confirman el diagnóstico. Las concentraciones urinarias de metanefrina >1.2 mg/d se consideran sumamente indicativas de feocromocitoma. Una concentración plasmática de catecolaminas totales >2 000 pg/ml, en una muestra que se obtenga después de que la paciente haya estado en posición supina durante más de 30 minutos, también es muy indicativa; para la localización del tumor, las MRI son la prueba a elegir durante el embarazo. La mayoría de los feocromocitomas son benignos y se localizan en las glándulas suprarrenales, pero alrededor de 10% se ubican en otro sitio y son difíciles de localizar, y cerca de 12% son malignos. En unas cuantas pacientes, es posible que el feocromocitoma sea parte de un trastorno hereditario y tiene más probabilidad de ser bilateral.

Diagnóstico diferencial

Quizá sea difícil la diferenciación con respecto a la preeclampsia cuando también se detecta proteinuria.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta y muerte de la madre y del feto.

Tratamiento

Existen pocos reportes de casos diagnosticados durante el embarazo. Sin embargo, si así ocurre, se recomienda la extirpación quirúrgica durante el segundo trimestre. Primero se intenta controlar la presión arterial con bloqueo suprarrenal adecuado (en general con fenoxibenzamina), seguido de bloqueo β-adrenérgico si es necesario, hasta que se pueda realizar la cirugía en el segundo trimestre o, si ocurre después de las 26-28 semanas, hasta que el feto haya alcanzado la madurez. La fenoxibenzamina se considera segura, pero cruza la placenta y tiene el potencial de causar depresión e hipotensión transitoria en el recién nacido. La dosis inicial es de 10 mg, dos veces al día, con aumento de 10-20 mg por día hasta controlar la hipertensión. No se recomienda el parto vaginal en vista de que existe la posibilidad de precipitar una crisis hipertensiva por presión mecánica sobre el tumor debido a cambios en la postura, contracciones y movimientos fetales.

TRASTORNOS HIPOFISARIOS

Patogenia

Los prolactinomas son los tumores más comunes de la hipófisis que se detectan durante el embarazo, en particular desde que están disponibles los tratamientos eficaces para restaurar la fertilidad. En general crecen como adenomas lactotrofos a partir de la expansión monoclonal de una sola célula que ha pasado por una mutación. La mayoría de los casos de prolactinomas son esporádicos, pero también se les ha descrito como una característica clínica de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).

Datos clínicos

Los síntomas más comunes incluyen amenorrea, galactorrea e hiperprolactinemia. La bromocriptina se ha utilizado con buenos resultados para prevenir la amenorrea y, en consecuencia, muchas mujeres han logrado embarazos exitosos. En general se realiza el diagnóstico cuando la concentración de prolactina llega a un grado suficientemente alto como para causar galactorrea, oligomenorrea o amenorrea. Las MRI confirman el diagnóstico. Los tumores se dividen en microadenomas (<10 mm) o macroadenomas (≥10 mm). El riesgo de que crezcan durante el desarrollo es bajo (1-2%) para los microadenomas, en contraste con 15-25% de riesgo de crecimiento en los macroadenomas no tratados. Los macroadenomas que han recibido tratamiento previo (bromocriptina, cabergolina, cirugía, o todos los anteriores) tienen menor riesgo (4%) de crecimiento durante el embarazo.

Diagnóstico diferencial

Existen otros tumores que pueden surgir en la región alrededor de la silla turca; éstos incluyen tumores de células germinales, linfomas y sarcomas.

Complicaciones

Las complicaciones de un tumor que crece sin control incluyen trastornos visuales, cefalea y diabetes insípida. El crecimiento tumoral notable puede conducir a ceguera.

Tratamiento

Si el tumor crece, se inicia el tratamiento con fármacos (bromocriptina o cabergolina) y se realizan a diario exámenes del campo visual. Si no ocurre una respuesta rápida, es necesario añadir tratamiento esteroideo a altas dosis. Si todavía no hay respuesta, considerar seriamente la cirugía. Existen pocos casos documentados de cirugía durante el embarazo, pero el tratamiento médico, que se continúa hasta después del parto, en general ha sido seguro y eficaz. Las pruebas de campo visual seriadas o las MRI no se recomiendan para los microadenomas, a menos que se presenten síntomas. Si ocurre cefalea intensa, se recomiendan las MRI, aunque no se detecten defectos en el campo visual. Las MRI deben realizarse siempre que se detecten dichos defectos. Los trastornos del campo visual son más comunes con los macroadenomas. Con los macroprolactinomas, se recomiendan exámenes mensuales del campo visual, además de MRI si se sospecha crecimiento del tumor. Aparte de las cefaleas y de los cambios visuales, es muy poco común que se observen infartos en la hipófisis y diabetes insípida. Las complicaciones del crecimiento del tumor tienen mayor probabilidad de aparecer durante el primer trimestre.

Pronóstico

En términos generales, el trabajo de parto y el parto no tienen complicaciones, pero se recomienda reducir la duración de la segunda etapa del parto en las mujeres que experimentan crecimiento tumoral durante el embarazo, con la intención de prevenir la elevación de la presión intracraneal durante el pujo. En la mayoría de las mujeres con prolactinomas se permite el amamantamiento. En general, las MRI se recomiendan aproximadamente 3-4 meses después del parto para reevaluar el tamaño del tumor. Estas mujeres tienen muy buena evolución durante el embarazo.

Datos clínicos

Es infrecuente que el diagnóstico clínico se realice al principio de la enfermedad, debido a que los cambios en la talla de zapatos o guantes y el desarrollo de rasgos faciales toscos evolucionan lentamente. En el embarazo normal, las concentraciones de hormona de crecimiento hipofisaria disminuirán conforme se secretan los epitopos placentarios. La determinación de las concentraciones de hormona del crecimiento durante el embarazo requiere de análisis específicos que puedan diferenciar entre la hormona de origen hipofisario o placentario. El diagnóstico se confirma si una prueba de tolerancia a la glucosa oral es incapaz de suprimir la hormona de crecimiento hipofisaria.

Complicaciones

Las pacientes con acromegalia no tratada pueden desarrollar hipertensión, diabetes, pérdida de la visión, miocardiopatía y artritis.

Tratamiento

En general, el tratamiento médico se retiene cuando se diagnostica el embarazo. El octreótido se ha utilizado con éxito. Sin embargo, se ha informado de la administración de bromocriptina durante toda la gestación sin que se provoquen efectos indeseables. Los datos para el octreótido son limitados, así que, cuando se detecte el embarazo, debe dejarse de utilizar hasta que se determine su seguridad. La cirugía electiva durante el embarazo es más segura durante el segundo trimestre. La cirugía de urgencia se reserva para mujeres con crecimiento tumoral asociado al embarazo y que presentan pérdida de la visión.

Pronóstico

El diagnóstico y tratamiento tempranos de la acromegalia pueden conducir a un buen pronóstico.

Patogenia

H. L. Sheehan describió el síndrome que lleva su nombre como una insuficiencia hipofisaria parcial o completa debida a necrosis posparto de la hipófisis anterior en mujeres con grave pérdida de sangre e hipotensión durante el parto; sin embargo, hasta 10% de los casos no tienen antecedentes de hemorragia o hipotensión. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de destrucción de la hipófisis y de las deficiencias hormonales. Con la destrucción de 90% o más, predominan los síntomas de insuficiencia suprarrenal aguda (consulte Insuficiencia suprarrenal). Las mujeres pueden presentar hipotensión persistente, taquicardia, hipoglucemia e insuficiencia para lactar. Si el padecimiento no se trata de inmediato, es posible que ocurran graves complicaciones e incluso la muerte. En la mayoría de los casos, quizá pase más tiempo, aun años, antes de que aparezcan todos los síntomas de la enfermedad. La manifestación más común de este síndrome ocurre en mujeres que recientemente han tenido un hijo y que sufrieron hemorragia posparto. Esto conduce a un infarto de la hipófisis debido al bajo flujo de sangre en esa región.

Datos clínicos

Puede ocurrir insuficiencia para lactar, involución mamaria y, si no se trata, atrofia mamaria. La fatiga, la pérdida de peso y la hipotensión postural son síntomas comunes. La hiponatremia y la anemia (en general normocítica y normocrómica) son anormalidades comunes en pruebas de laboratorio. Las deficiencias hormonales señalan una causa secundaria, con bajas concentraciones de T₄, TSH, estrógeno, gonadotropina, cortisol y ACTH. Es posible que se necesiten pruebas de provocación hormonal para confirmar el diagnóstico. Una vez que se ha establecido el diagnóstico de deficiencia hormonal secundaria, se requiere de MRI de la hipófisis y del hipotálamo para excluir un tumor u otra patología.

Diagnóstico diferencial

Otros problemas que pueden manifestarse como insuficiencia adenohipofisaria incluyen hipofisitis linfocítica que implica infiltración linfocítica dentro de la hipófisis; hemocromatosis, en la que el hierro se deposita en la hipófisis; y causas exógenas como radiación o cirugía en esa área.

Complicaciones

La falta de tratamiento del síndrome de Sheehan puede conducir a hipotensión persistente, taquicardia, insuficiencia para lactar e hipoglucemia.

Tratamiento

Es necesario reemplazar todas las hormonas deficientes. Sin embargo, es bien sabido que algunas pacientes con insuficiencia adenohipofisaria evidente pueden recuperar la TSH e incluso el funcionamiento de la gonadotropina después de recibir reemplazo de cortisol. Se desconoce el mecanismo, pero se especula que el cortisol tiene un efecto permisivo en otras funciones hipotalámicas e hipofisarias. Se han informado casos raros de recuperación espontánea.

Pronóstico

El resultado del embarazo en las mujeres con síndrome de Sheehan no muestra aumento en la morbilidad o mortalidad perinatales si las madres reciben el tratamiento adecuado. Las pacientes con amenorrea y anovulación persistentes requerirán tratamiento de fertilidad para poderse embarazar en el futuro.

Patogenia

La diabetes insípida (DI) ocurre por una deficiencia de hormona antidiurética (ADG), que se conoce como DI central, o por resistencia de los túbulos renales a la acción de la ADH, que se denomina DI nefrogénica. Con frecuencia cada vez mayor se ha observado una forma transitoria de DI durante el embarazo que se ha atribuido a una producción placentaria excesiva de vasopresinasa, quizá por una reducción en la depuración hepática y, debido a que la mayoría de las pacientes sobre las que hay informes presentan funcionamiento hepático anormal, preeclampsia, hígado graso o hepatitis. Es posible que algunos de estos casos representen una DI leve preexistente que se revela debido al embarazo. En general se resuelve varias semanas después del parto, pero puede volverse a presentar en los siguientes embarazos, de modo que se recomienda el seguimiento.

Se ha informado que la frecuencia durante el embarazo es de 1 en 50 000 a 1 en 80 000 partos. Cerca de 60% de las mujeres con DI previa empeoran, 20% mejoran y 20% no presentan cambio durante el embarazo. El empeoramiento se atribuye a una producción excesiva de vasopresinasa placentaria. Algunas mujeres con DI que también desarrollan insuficiencia placentaria presentan mejoría de la DI, lo cual se atribuye a una reducción en la producción de vasopresinasa por el daño a la placenta.

Diversas lesiones pueden causar DI, como la cirugía en la hipófisis, radiación, traumatismo, tumores, granulomas e infecciones; sin embargo, en hasta 50% de las pacientes no se encuentra patología y estos casos se consideran “idiopáticos”.

Datos clínicos

Los síntomas clínicos incluyen poliuria de 4-15 l/d y sed intensa, en particular por líquidos helados. Una concentración plasmática de alta a normal de sodio sugiere DI en la paciente con poliuria. El diagnóstico de DI se confirma por medio de la prueba estándar de privación de agua. La meta de esta prueba es elevar la osmolaridad plasmática y evaluar la respuesta fisiológica normal a la restricción de agua. No obstante, esta prueba quizá sea peligrosa durante el embarazo, ya que durante el procedimiento se puede perder de 3-5% del peso corporal. Este grado de deshidratación, que se requiere para producir una estimulación suficiente de la secreción de ADH, puede conducir a insuficiencia uteroplacentaria y sufrimiento fetal. Incluso antes de que ocurra sufrimiento fetal, es posible que se precipiten contracciones uterinas e incluso el trabajo de parto en sí, lo cual fuerza la terminación de la prueba antes de que se pueda interpretar de manera apropiada. Las contracciones uterinas responden con rapidez a la administración intravenosa de líquidos. Si se toma la decisión de realizar esta prueba, se recomienda realizar un monitoreo fetal continuo.

Diagnóstico diferencial

El diferencial incluye polidipsia psicógena primaria o diuresis osmótica.

Complicaciones

Las principales complicaciones asociadas con la DI son desequilibrio electrolítico y deshidratación.

Tratamiento

El tratamiento preferido es la desmopresina intranasal (DDAVP). También se puede administrar por vía subcutánea cuando no se puede utilizar la vía intranasal. La dosis común es de 10-25 μg una o dos veces por día (o 2-4 μg subcutánea). La dosificación se ajusta según la ingesta de líquidos, la diuresis, la osmolalidad y los electrólitos en plasma. Un aumento en la tasa de depuración metabólica estimulada por la vasopresinasa puede requerir mayores dosis del fármaco. Se requiere de seguimiento estrecho para prevenir la deshidratación, o por el contrario, la intoxicación con agua. Muchos informes indican que la DDAVP es segura durante el embarazo y el posparto, aun cuando la madre está en periodo de amamantamiento. La secreción de oxitocina parece ser normal y no se han informado dificultades con el trabajo de parto. Tampoco se han señalado problemas con la lactación, incluso en mujeres con DI central.

Pronóstico

La DI bajo tratamiento tiene un buen pronóstico y no se considera que causa complicaciones a largo plazo o cambio en la expectativa de vida.