Capítulo 33: Trastornos del sistema nervioso y autoinmunitarios en el embarazo

TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO

Patogenia

La causas de las enfermedades cerebrovasculares incluyen insuficiencia (arterioesclerosis, embolia cerebral, vasoespasmo a causa de hipertensión) y trastornos asociados con sangrados al interior de la corteza cerebral (malformación arteriovenosa, rotura de aneurisma). El cerebro se infarta a causa de la falta de irrigación sanguínea o se presenta una hemorragia intracraneal en una lesión ocupante de espacio. La gravedad de estos trastornos puede verse afectada por la presión sanguínea, la saturación de oxígeno (anemia o policitemia), hipoglucemia y suficiencia de la circulación colateral.

La incidencia general de accidentes cerebrovasculares isquémicos durante el embarazo es de cerca de 1 por cada 20 000 nacimientos, y la mayoría ocurre en el último trimestre o inmediatamente después del parto. Los factores etiológicos para el ictus incluyen eventos cardioembólicos, angiopatías cerebrales, alteraciones hematológicas y trombosis venosa cerebral. Las causas exclusivas del embarazo son la preeclampsia, el coriocarcinoma y la embolia de líquido amniótico. Aunque la enfermedad isquémica cerebral puede presentarse ya sea en el sistema arterial o el venoso, cerca de 75% de las enfermedades cerebrales oclusivas suceden en el segmento arterial.

También los accidentes cerebrovasculares que implican hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas suceden a una tasa de 1 por cada 20 000 nacimientos. Por lo general, estos eventos son el resultado de aneurismas o malformaciones arteriovenosas. El aneurisma más común es del tipo sacular, que sobresale de las principales arterias en el círculo de Willis, en particular en sus bifurcaciones. Los aneurismas tienen mayor tendencia a sangrar a medida que progresa el embarazo, probablemente a causa de los cambios en factores hemodinámicos. Se ha encontrado que la rotura de las malformaciones arteriovenosas sucede de manera uniforme a lo largo del periodo de gestación. No se ha alcanzado consenso en cuanto a la creciente frecuencia de sangrados, ya sea de aneurismas o de malformaciones arteriovenosas durante el embarazo o el periodo posparto inmediato. La rotura de las malformaciones parece ser más frecuente durante el embarazo. La eclampsia puede conducir a una hemorragia cerebral cuando las presiones sanguíneas elevadas conducen a vasoespasmo, pérdida de la función autorreguladora y rotura de la pared vascular.

Datos clínicos

Cefaleas, alteraciones visuales, síncope y hemiparesias se encuentran entre los síntomas iniciales más comunes. El patrón de signos y síntomas clínicos generalmente permite que se identifique el área afectada del cerebro. La tomografía computarizada (CT) y las imágenes por resonancia magnética (MRI) se pueden utilizar durante el embarazo para mejorar la delimitación de la afectación cerebrovascular. La arteriografía se considera definitiva si se está pensando en una intervención quirúrgica debido a que puede localizar el área afectada de manera más precisa. Debido a que las coagulopatías también pueden provocar sangrados intracraneales o ser secundarias a la lesión cerebrovascular misma, debe llevarse a cabo un perfil de coagulación. Además, en el caso de eventos cerebrales trombóticos, deben tomarse en cuenta las concentraciones de anticuerpos antinucleares (ANA), anticoagulante lúpico, factor V de Leiden, homocisteína, anticardiolipina, proteínas C y S, antitrombina III y plasminógeno.

Tratamiento

El tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares isquémicas o hemorrágicas se maneja de manera más adecuada mediante las medidas de sostén; no obstante, la cirugía está indicada para el tratamiento de algunos aneurismas y malformaciones arteriovenosas. Es posible que se requiera de anticoagulación con heparina dependiendo de la etiología del infarto; el activador del plasminógeno tisular está relativamente contraindicado durante el embarazo, pero se ha utilizado con éxito según diversos informes de caso. La normalización de la presión arterial, el adecuado soporte respiratorio, el manejo de las complicaciones metabólicas y el tratamiento de coagulopatías o anormalidades cardiacas son esenciales. La dexametasona, 10 mg por vía intravenosa de inicio, seguidos de 5 mg cada 6 horas durante 24 horas, puede reducir el edema cerebral y ser de cierta utilidad antes de cirugía o durante la recuperación. Además, la hiperventilación, las infusiones de manitol, el coma inducido por fenobarbital y el monitoreo de la presión intracerebral pueden ser útiles en casos de edema cerebral grave. Una vez que se haya estabilizado a la paciente, se deben iniciar terapia y rehabilitación física tan pronto como sea posible.

La cirugía adecuada para aneurismas y malformaciones arteriovenosas debe llevarse a cabo sin alterar el embarazo a menos que la madurez fetal permita un parto por cesárea inmediatamente antes del procedimiento neuroquirúrgico. Por otro lado, las lesiones inoperables durante el embarazo se manejan mediante la conservación del mismo hasta lograr la madurez fetal suficiente que permita un parto abdominal. Una vez que se haya realizado la corrección quirúrgica de la lesión, puede intentarse el parto vaginal, dependiendo del nivel de comodidad del clínico. No obstante, la segunda etapa del trabajo de parto debe modificarse con anestesia regional y parto por fórceps para reducir las presiones cerebrales que se asocian con la maniobra de Valsalva.

Pronóstico

El porcentaje de pacientes con oclusiones venosas que se recuperan del episodio inicial sin secuelas neurológicas durante la rehabilitación es equivalente al de las pacientes con oclusiones arteriales. La trombosis del seno sagital superior es una complicación poco común. Su incidencia aumenta durante el embarazo y tiene una elevada tasa de mortalidad de cerca de 55 por ciento.

Si el trastorno cerebral hemorrágico es operable, el pronóstico es favorable, con pocas deficiencias neurológicas a largo plazo. En el caso de lesiones inoperables o cuando se ha presentado una grave hemorragia cerebral materna, el pronóstico, aunque desfavorable, es menor para las pacientes con aneurismas que para aquellas con fístulas arteriovenosas. Si se lleva a cabo algún procedimiento neuroquirúrgico durante el embarazo, el feto no suele verse afectado de manera adversa, a pesar de la hipotensión inducida que frecuentemente se necesita. El pronóstico para la madre y el feto es el mismo que aquel de una gestación normal una vez corregido el trastorno.

Patogenia

Las neoplasias cerebrales se presentan primordialmente en los extremos de la vida; por ende, los cánceres primarios o, incluso, los tumores metastásicos, son poco comunes durante los años reproductivos. Aunque los tumores cerebrales no se relacionan con la gestación de manera específica, se piensa que los meningiomas, angiomas y neurofibromas crecen más rápidamente durante la gestación. De entre las neoplasias primarias (la mitad de todos los tumores cerebrales), los gliomas son las más comunes (50%), mientras que los meningiomas y adenomas hipofisarios representan 35%. De entre los tumores cerebrales metastásicos, los tumores pulmonares y mamarios representan 50%. El coriocarcinoma a menudo se metastatiza al cerebro.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas, aunque dependen del tipo y localización del tumor, en general se caracterizan por la lenta progresión de signos neurológicos con evidencia de creciente presión intracraneal. Uno de los signos más frecuentes son las cefaleas, que deben diferenciarse de aquellas que se presentan en trastornos tensionales o del tipo vascular o inflamatorio. El dolor que no disminuye con analgésicos o relajantes musculares (como sucedería en el caso de una cefalea tensional), la ausencia de antecedentes de migrañas y la falta de signos de infección o de inflamación meníngea apuntan, en su totalidad, a un aumento de presión intracraneal como posible causa de la cefalea. Los tumores en la glándula hipófisis o en la región occipital pueden asociarse con deficiencias visuales. Otros signos y síntomas iniciales incluyen náuseas, vómitos, visión doble, vértigo, convulsiones y alteraciones del estado mental.

B. Estudios imagenológicos

Las CT y MRI son de máxima utilidad para revelar lesiones ocupantes de espacio. En general, se prefieren las MRI durante el embarazo, aunque la exposición fetal a la radiación por la CT del cerebro es mínima.

C. Datos de laboratorio

Si las concentraciones de glucosa y proteínas en el líquido cefalorraquídeo son normales, es poco probable que exista infección o inflamación del sistema nervioso central. De manera similar, un aumento en las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) en el líquido cefalorraquídeo debe levantar sospechas de coriocarcinoma metastásico. En el caso de una neoplasia cerebral es posible que haya pleocitosis, pero generalmente es linfocítica o monocítica sin aumento en el número de leucocitos polimorfonucleares. Por último, la incapacidad para encontrar sangre o líquido xantocrómico en el líquido cefalorraquídeo ayuda a diferenciar una neoplasia de una lesión hemorrágica, a menos que el tumor haya sufrido una necrosis hemorrágica.

Tratamiento

El tratamiento de las neoplasias cerebrales durante el embarazo dependerá del tipo de tumor, de su localización y de la etapa de gestación. Los anticonvulsivantes deben utilizarse únicamente si hay presencia de convulsiones. Se pueden usar esteroides para disminuir la presión intracraneal que produzca signos neurológicos focales o cefaleas. El deterioro de la paciente en las primeras etapas de la gestación merece una discusión acerca de los riesgos de continuar con el embarazo. Aún así, la mayoría de estos embarazos puede llevarse a término de manera exitosa. Durante el segundo trimestre, puede iniciarse el tratamiento con cirugía, quimioterapia o radiación dirigida y permitir que proceda el embarazo. En etapas posteriores de la gestación, el tratamiento materno puede aplazarse hasta después del parto. Los adenomas hipofisarios pueden tratarse con bromocriptina si se presentan problemas visuales o cefaleas incapacitantes.

Pronóstico

Los tumores cerebrales no suelen afectar ni al embarazo ni al feto, a menos que la neoplasia conduzca a un parto prematuro o a la muerte de la madre. Si se diagnostica durante el segundo o tercer trimestre, el desenlace para el feto será excelente, aun si el manejo de la madre se inicia durante el curso del embarazo.

Las migrañas crónicas disminuyen durante el embarazo en 50-80% de las pacientes afectadas. Las mujeres con migraña clásica (migraña con aura) pueden experimentar su aparición inicial durante el embarazo.

Datos de laboratorio

La mayoría de las veces, la paciente tiene antecedentes de migrañas, que normalmente se describen como “pulsátiles” y que pueden localizarse en los ojos, la región temporal o el occipucio. El dolor puede ser unilateral o bilateral. A menudo, las migrañas se asocian con síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos y diarrea) o con síntomas sistémicos (p. ej., vértigo o síncope). Con frecuencia, el dolor se acompaña de una extrema sensibilidad a la luz (fotofobia) o a los sonidos (sonofobia). La migraña puede verse precedida o no por un aura. Las auras se caracterizan por síntomas neurológicos focales, por lo común cambios visuales, que son completamente reversibles. A menudo, dormir interrumpe el ataque.

El diagnóstico de migraña suele hacerse clínicamente con base en las características del dolor, síntomas asociados, disparadores de los episodios (vea adelante) y ausencia de signos neurológicos. Las cefaleas tensionales o por abstinencia de cafeína suelen asociarse con un dolor de presión en banda. Si hay vértigo asociado con las migrañas, es importante descartar la enfermedad de Ménière (laberintitis). En esta última, el vértigo se acompaña de tinnitus, pérdidas auditivas neurosensoriales fluctuantes y nistagmo. Si el vértigo se asocia con ataxia en la marcha, casi siempre es de origen central, en cuyo caso deben excluirse traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, trastornos convulsivos y esclerosis múltiple. Los síncopes (desmayos) pueden presentarse con las migrañas o con las cefaleas vasculares y son comunes durante el embarazo. No obstante, cuando hay síncope en presencia de migrañas, suele asociarse con vértigo. En raras ocasiones, puede presentarse una parálisis del nervio ocular junto con la migraña; el tercer par craneal es el más comúnmente involucrado y la parálisis suele desaparecer al finalizarse la migraña. Es importante visualizar el disco óptico para asegurarse de que no hay un aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo. En casos en que los bordes del disco no se encuentren bien delimitados, se debe tomar en cuenta la posibilidad de un seudotumor cerebral o de una lesión de masa intracraneal como primera opción.

Tratamiento

Inicialmente, el tratamiento para las migrañas incluye la identificación de cualquier disparador que desencadene los ataques, seguido de la evitación de dichos disparadores. Algunos disparadores comunes para pacientes con migraña incluyen saltarse comidas, estrés, quesos añejados, embutidos u otros alimentos con nitratos, chocolate, cítricos, vino y otros alimentos que contengan sulfitos, glutamato monosódico, olores intensos, luces o reflejos deslumbrantes e insuficientes horas de sueño. Si esta manipulación ambiental no logra controlar las migrañas, está indicado el tratamiento farmacológico. El tratamiento para las migrañas puede ser abortivo o profiláctico, dependiendo de la frecuencia y gravedad de los ataques. Los medicamentos abortivos preferidos durante el embarazo incluyen el acetominofén con codeína u otros narcóticos y el magnesio. Los siguientes son los medicamentos abortivos más eficaces para las migrañas, pero no se prefieren durante el embarazo: butalbital, isometepteno, cafeína, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y triptanos (p. ej., sumatriptán). Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos no deben utilizarse durante periodos prolongados y deben evitarse en el tercer trimestre a casa de posible oligohidramnios o cierre prematuro del conducto arterioso. Deben instituirse medicamentos profilácticos si el manejo abortivo sólo resulta parcialmente eficaz y si las migrañas incapacitantes se presentan más de una vez por semana. Las opciones incluyen bloqueadores betamiméticos, antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, bloqueadores de los canales de calcio, magnesio, riboflavina y topiramato. El ácido valproico o divalproato deben evitarse durante la gestación.

Pronóstico

Por lo general, las migrañas no tienen efectos dañinos a largo plazo sobre la madre o el feto y el tratamiento de las exacerbaciones agudas suele ser exitoso.

El inicio de la epilepsia no se aumenta durante el embarazo. Más de 95% de las pacientes que presentan convulsiones durante el embarazo tienen antecedentes de epilepsia o han estado bajo tratamiento anticonvulsivante. Las pacientes cuyas crisis convulsivas se encuentran adecuadamente controladas no están en probabilidades de tener un deterioro de su padecimiento durante la gestación. Por otro lado, las pacientes que hayan sufrido convulsiones frecuentes y descontroladas antes del embarazo casi seguramente experimentarán el mismo patrón, en especial durante el inicio del embarazo.

Datos clínicos

Una detallada anamnesis de la paciente y de otros observadores ayudará a distinguir las convulsiones verdaderas de otros tipos de pérdida de la conciencia, como episodios de síncope, ataques de histeria o hiperventilación. Por lo general, estos problemas no implican un estado confusional postictal ni comprenden la pérdida del control de esfínteres ni la mordedura de la lengua. También deben excluirse causas no relacionadas con el sistema nervioso central, tales como hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia. Por último, es posible que se presenten convulsiones a causa de la abstinencia de drogas o medicamentos, o por exposición a sustancias tóxicas, por lo que es indispensable que se lleven a cabo una exhaustiva exploración física y pruebas de detección de sustancias tóxicas en las pacientes que sufran una aparente primera crisis convulsiva durante el embarazo.

Se requiere de una detallada valoración neurológica en pacientes cuya primera crisis convulsiva sucede durante el embarazo. Una electroencefalografía (EEG), CT con protección o MRI y una punción lumbar son de utilidad para determinar la causa de la crisis convulsiva y no están contraindicadas durante el embarazo. En la epilepsia establecida, la EEG es de utilidad para confirmar el tipo de epilepsia y, así, proporcionar la adecuada farmacoterapia.

Tratamiento

El tratamiento de la epilepsia debe consistir en el medicamento que haya sido de mayor beneficio para la paciente a la dosis más baja posible para lograr el control de las convulsiones con algunas salvedades. Algunos fármacos antiepilépticos están en mayores probabilidades de provocar defectos congénitos que otros y debe hacerse el esfuerzo por cambiar de medicamentos antes de la concepción.

Durante el embarazo, las concentraciones del anticonvulsivante cambiarán a consecuencia de la disminución en la fijación de proteínas, el aumento en el volumen plasmático y las alteraciones en la absorción y excreción de medicamentos. Además, la lamotrigina, fenitoína, fenobarbital y carbamacepina tienen un aumento de depuración plasmática que probablemente se relacione con el alto metabolismo hepático. Con gran frecuencia, estos factores conducen a bajas concentraciones de medicamentos anticonvulsivantes en plasma. La falta de acatamiento al régimen medicamentoso, las náuseas matutinas y la hiperémesis gravídica son otras razones que explican las bajas concentraciones de medicamentos. Por ende, deben utilizarse mediciones de las concentraciones sanguíneas de estos fármacos a fin de vigilar y mantener un rango terapéutico. Las concentraciones deben verificarse al menos cada trimestre y antes del parto. Es posible que se requiera de un seguimiento más frecuente. Debido a la reducción en la fijación de proteínas, las mediciones de concentraciones de medicamento libre en suero resultarán más precisas que las mediciones séricas de rutina. Pueden resultar convulsiones de mal sueño en el tercer trimestre porque la paciente no pueda obtener una postura cómoda para dormir. En el caso de pacientes con convulsiones refractarias bajo tratamiento medicamentoso, se debe hacer el intento por maximizar las dosis y concentraciones de un fármaco antes de cambiar a otro o de añadir otro más.

En pacientes en estado epiléptico, el control de las convulsiones es indispensable para la seguridad, tanto de la paciente como del feto. El tratamiento de primera línea es un bolo intravenoso (IV) de 2 mg de lorazepam, seguido de 2 mg IV cada minuto hasta alcanzar los 0.1 mg/kg. Si las convulsiones persisten, pueden administrarse 20 mg/kg de fenitoína en bolo IV lento a una velocidad de 50 mg/min o 20 equivalentes de fenitoína/kg IV de fosfofenitoína a una velocidad de 150 equivalentes de fenitoína/min IV. En caso de que persistan las convulsiones, puede considerarse el uso de anestesia general. En estos casos, casi siempre hay presencia de edema cerebral que puede reducirse con dexametasona, manitol o hiperventilación. Muchos casos de estado epiléptico durante el embarazo son el resultado de un tratamiento inadecuado con fármacos antiepilépticos, de la suspensión repentina de fenobarbital o benzodiacepinas, de la falta de acatamiento al tratamiento medicamentoso o de un inadecuado monitoreo de las concentraciones séricas.

Los medicamentos antiepilépticos y las convulsiones pueden afectar al feto de manera adversa. Las convulsiones pueden ocasionar lesiones maternas y fetales, aborto espontáneo, parto prematuro y bradicardia fetal. Todos los fármacos antiepilépticos atraviesan la barrera placentaria, se equilibran rápidamente en la sangre del cordón umbilical y pueden tener efectos teratogénicos. El riesgo de anomalías entre lactantes expuestos a anticonvulsivantes es casi del doble que el de la población general. Se ha refutado la creencia anterior de que las mujeres con trastornos convulsivos tenían mayor riesgo de malformaciones fetales incluso sin la exposición a los fármacos anticonvulsivantes. Los defectos más comunes se dividen en dos categorías: malformaciones menores y significativas. Las malformaciones significativas incluyen hendiduras bucofaciales, defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas. Las malformaciones menores consisten en anomalías craneofaciales (p. ej., orejas de implantación baja, hipertelorismo), cuello corto y uñas hipoplásicas. El síndrome hidantoínico fetal (asociado con la fenitoína) fue la primera asociación descrita entre los fármacos antiepilépticos y los defectos congénitos. Afecta a entre 3-5% de la descendencia expuesta. Se caracteriza por retraso mental, pequeñez para la edad gestacional, anomalías craneofaciales y defectos de las extremidades. Un síndrome más leve asociado con la fenitoína puede estar presente con mayor frecuencia (8-15%), pero únicamente es detectable mediante valoración detallada durante los primeros tres años de vida. Se ha abandonado el uso de trimetadiona durante el embarazo a consecuencia de las altas tasas de anormalidades (hasta 30%) asociadas con la exposición intrauterina a este fármaco.

El potencial teratogénico de medicamentos antiepilépticos específicos ha sido el tema de grandes debates. Se han establecido registros prospectivos de embarazo alrededor del mundo para precisar los riesgos. Todos los anticonvulsivantes más antiguos —etosuximida, carbamacepina, fenobarbital, ácido valproico, primidona y fenitoína— son categoría D para el embarazo debido al riesgo mayor conocido de defectos congénitos en los fetos expuestos. Los defectos del tubo neural son más comunes con carbamazepina (0.5-1%) y ácido valproico (1-2%). El North American AED Pregnancy Registry (Registro Estadounidense de Embarazo de Medicamentos Antiepilépticos) ha determinado que la tasa general de malformaciones significativas con exposición al ácido valproico es de 10.7%. Otros registros de embarazo y estudios han encontrado que el potencial teratogénico del ácido valproico aumenta con dosis mayores a los 1 000 mg/d o a concentraciones mayores de 70 μg/ml. Además de los defectos del tubo neural, hipospadias, polidactilia y malformaciones de riñones y corazón se han asociado con el ácido valproico, de modo que debe evitarse su uso durante el embarazo siempre que sea posible. El fenobarbital, que antes se pensaba era seguro durante la gestación, tiene una tasa de malformaciones del 6.5%, que es ligeramente mayor que la tasa aproximada de 3% de los demás fármacos antiepilépticos tales como carbamazepina, fenitoína y lamotrigina. Existen menos datos disponibles con humanos para los medicamentos más nuevos, a excepción de la lamotrigina y la oxcarbazepina. Todos los medicamentos antiepilépticos más novedosos son categoría C, pero se requieren más datos antes de que pueda determinarse que son seguros.

El tratamiento con dos o más fármacos anticonvulsivantes casi duplica el riesgo de malformaciones.

Las mujeres con trastornos convulsivos existentes que estén contemplando embarazarse deben someterse a prueba para determinar si aún requieren de tratamiento anticonvulsivante, en especial si iniciaron el tratamiento medicamentoso durante su infancia o si la paciente no ha presentado ningún tipo de crisis convulsiva por 2 a 5 años. Si una mujer embarazada necesita medicamentos para el tratamiento de epilepsia, se le debe informar acerca de la probabilidad de anomalías fetales asociada con cada fármaco y debe darse una discusión acerca de los riesgos y beneficios de tratar de cambiar a una sustancia diferente o más segura, en caso de estar disponible. A la paciente se le debe informar acerca de la suplementación con ácido fólico (4 mg/d) y ésta debe iniciarse al menos tres meses antes de la concepción para que exista la posibilidad de reducir las probabilidades de defectos del tubo neural.

Si la paciente se encuentra bajo tratamiento con un medicamento anticonvulsivante que se metaboliza por medio del sistema de enzimas hepáticas P450, debe tomar 10 mg/d de vitamina K desde la semana 36 hasta el momento del parto para prevenir hemorragias en el bebé. Esto es adicional a la vitamina K intramuscular que el neonato recibirá después del parto.

Los medicamentos antiepilépticos pasan a la leche materna en grados distintos, dependiendo de sus características de fijación proteínica. Por lo general, los beneficios de la leche materna superan el pequeño riesgo que el medicamento representa para el bebé. Si un lactante amamantado parece demasiado sedado y no se alimenta de manera adecuada, presumiblemente a causa del medicamento en la leche materna, debe suspenderse la lactación y reemplazarse con fórmula.

Las madres con convulsiones subsiguientes deben recibir orientación en cuanto a sus convulsiones y la seguridad de sus hijos. El uso de baños de esponja en lugar de en tina y de una correa de seguridad en la mesa para cambiar pañales de bebés disminuirán el potencial de lesión para el lactante en caso de que su madre sufra una crisis convulsiva.

Patogenia

La esclerosis múltiple es un proceso autoinmunitario de desmielinización de la materia blanca del sistema nervioso central. Afecta a las mujeres dos veces más que a los varones y normalmente se inicia entre los 20 y los 40 años de edad. Las personas que habitan en el Hemisferio Norte se ven afectadas más a menudo. Se desconoce la causa, pero las posibles etiologías incluyen factores ambientales, virales y genéticos.

Datos clínicos

Los dos patrones de esta enfermedad son remitente recurrente y primaria progresiva. Los hallazgos incluyen debilidad en las extremidades, pérdida sensorial, dificultades de coordinación y problemas visuales. Al paso del tiempo, se presentan un aumento en los reflejos, espasticidad y problemas de retención de orina. Debe descartarse la miastenia grave por medio de una prueba de provocación con anticolinesterasa (neostigmina) y anticuerpos anti-receptor de acetilcolina. También debe descartarse la posibilidad del síndrome de Guillain-Barré si la paciente tiene antecedentes de una infección viral reciente.

Es importante llevar a cabo pruebas de laboratorio e imagenológicas para descartar otras etiologías posibles. Debe analizarse el suero para determinar las concentraciones de vitamina B₁₂, la presencia de virus de Lyme y de HTLV-1 (virus linfotrópico t humano tipo 1), la tasa de sedimentación eritrocítica (ESR), ANA y factor reumatoide. Una MRI debe revelar lesiones (placas) en la materia blanca del cerebro y médula espinal. Las placas activas se realzarán con el uso de materiales de contraste. Una concentración elevada de inmunoglobulina (Ig) G en el líquido cefalorraquídeo es prácticamente diagnóstica.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen interferón beta-1a, interferón beta-1b y glatiramer; tales medicamentos disminuyen las tasas de recaídas, disminuyen la actividad de la enfermedad según se mide por MRI seriadas y reducen la progresión de la enfermedad. Los ensayos de interferón beta-1b y -1a para esclerosis múltiple mostraron aumento en la tasa de aborto espontáneo de los fetos expuestos. Aunque el aumento en las tasas no alcanzó la significación estadística, hay razones para ejercer cautela. En pacientes que están planeando embarazarse, el tratamiento con interferón debe reemplazarse por glatiramer hasta el momento de la concepción y discontinuarse una vez iniciada la gestación. También se necesitará del tratamiento sintomático de la espasticidad, dolor, fatiga y disfunción intestinal y de la vejiga. Se ha utilizado inmunoglobulina IV (IVIG) con cierto éxito en el periodo posparto para reducir el riesgo de exacerbaciones. Los cursos cortos con corticosteroides pueden ser de utilidad si la paciente presenta neuritis óptica u otra recidiva incapacitante.

Pronóstico

La enfermedad se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, y 70% de las pacientes experimentan una lenta progresión a lo largo de varios años. El embarazo no parece ejercer ningún efecto dañino sobre la esclerosis múltiple y puede mejorar la frecuencia de exacerbaciones. El riesgo de éstas se aumenta en los primeros tres meses posparto. Debe discutirse la planeación familiar debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad. Si así se desea, la familia debe iniciarse o completarse lo antes posible.

La miastenia grave es un trastorno crónico de la unión neuromuscular de los músculos estriados provocada por la disfunción de los receptores de acetilcolina; por lo normal hay presencia de anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina. Sucede más a menudo entre mujeres que entre varones y su ocurrencia máxima es durante la tercera década de vida. Se caracteriza por función muscular voluntaria anormal con debilidad muscular después de esfuerzos repetidos. Aunque algunos casos de miastenia grave parecen ser hereditarios, la mayoría de los casos adultos parecen ser adquiridos.

Datos clínicos

El síntoma más común es la pronta fatiga de los músculos pequeños, más frecuentemente los oculares, lo que deriva en visión doble; por lo general, la debilidad aumenta a medida que los músculos se utilizan de manera repetida. Las pacientes que pueden no exhibir síntomas observables en las mañanas pueden diagnosticarse con facilidad por la tarde. No son inusuales las dificultades para deglutir y hablar y los músculos faciales casi siempre se ven afectados.

El diagnóstico puede confirmarse mediante la administración de edrofonio (Tensilon; un total de 10 mg que consiste en la administración de 2 mg seguidos de 8 mg 45 segundos después) para evaluar la mejora en la debilidad muscular. Puede llevarse a cabo un radioinmunoensayo para la detección del anticuerpo anti-receptores de acetilcolina. La estimulación nerviosa repetitiva mostrará un decremento >15% en una persona que padezca la enfermedad.

Un tercio de las pacientes con miastenia grave experimentan exacerbación de la enfermedad durante el embarazo, un tercio no experimenta cambio alguno y el tercio remanente experimenta una remisión durante el periodo de gestación. La enfermedad no afecta la actividad uterina ya que el útero se compone de musculatura lisa. Tampoco se ve afectada la duración del trabajo de parto. No obstante, es posible que se considere asistencia durante la segunda etapa a causa de fatiga materna. Las exacerbaciones son más comunes durante el periodo posparto. Puede ocurrir una transferencia placentaria de los anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, de modo que debe monitorearse al feto a intervalos frecuentes durante el embarazo con recuentos de patadas fetales y ecografías. Un hallazgo inusual en neonatos es artrogriposis múltiple congénita, contracturas congénitas secundarias a una falta de movimiento in utero. Los anticuerpos pueden afectar el diafragma fetal y conducir a hipoplasia pulmonar y polihidramnios. Entre 12 y 15% de los neonatos se verán afectados por miastenia grave transitoria. La duración promedio de los síntomas neonatales es de tres semanas.

Tratamiento

El tratamiento con anticolinesterasas (p. ej., neostigmina) es igual que en el estado no grávido, aunque las dosis deben administrarse con mayor frecuencia durante el embarazo. Otras opciones de tratamiento incluyen timectomía, esteroides, intercambio de plasma e IVIG. Durante el trabajo de parto, las anticolinesterasas deben administrarse por vía parenteral en lugar de oral. La anestesia parenteral y regional no está contraindicada en el trabajo de parto. Deben evitarse las sustancias tipo curare (p. ej., los antibióticos aminoglucósidos) y el sulfato de magnesio, así como los anestésicos generales más antiguos como el éter y el cloroformo. Se recomienda a las mujeres bajo tratamiento con anticolinesterasas que no amamanten a sus bebés.

OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS QUE AFECTAN AL EMBARAZO

Las lesiones de la médula espinal provocadas por traumatismos, tumores, infecciones o alteraciones vasculares normalmente no imposibilitan la concepción. Su diagnóstico y tratamiento deben llevarse a cabo independientemente del embarazo. En general, un embarazo coexistente con un traumatismo a la médula espinal provocado por cualquier causa, incluso paraplejías, procede sin particularidades a excepción de mayor frecuencia de infecciones urinarias y de sepsis resultante de necrosis por presión de la piel. El crecimiento fetal no suele verse impedido aun cuando el peso materno inicial a menudo se encuentra por debajo de los 45 kg a causa de la emaciación muscular. Habitualmente, el trabajo de parto procede sin evidencia de desproporción fetopélvica. Las mujeres cuya paraplejía se relaciona con trastornos de las células del asta anterior o con lesiones medulares por debajo del nivel de la décima vértebra torácica tienen adecuada percepción de las contracciones del trabajo de parto y es posible que requieran de analgesia o anestesia. En la mayoría de las pacientes, la regla son los partos rápidos e indoloros con la única anormalidad de presentar una prolongada segunda etapa a causa de la disminución del esfuerzo muscular. Las pacientes parapléjicas pueden presentar hiperreflexia autónoma durante el trabajo de parto a consecuencia de la pérdida de regulación central del sistema nervioso simpático por debajo del nivel de la lesión. Esto se maneja de mejor manera con anestesia epidural, monitoreo continuo del ritmo cardiaco y presiones sanguíneas, antihipertensivos y asistencia durante la segunda etapa.

Las parálisis del nervio facial que se deben a inflamación se denominan parálisis de Bell. Aunque las pacientes pueden informar de parestesia sobre el área de la parálisis, éste es un trastorno exclusivamente motor que implica la parálisis de los músculos de la expresión facial del lado inervado por el nervio facial. Dado que cerca de 20% de los casos de parálisis de Bell suceden durante el embarazo o poco después del mismo, se ha sugerido que el embarazo aumenta la frecuencia de este trastorno, aunque también se le ha relacionado causalmente con infecciones virales. El tratamiento con corticosteroides (prednisona 40-60 mg/d) y aciclovir es de utilidad si se inicia dentro de la primera semana del comienzo. No obstante, la parálisis de Bell suele tener una remisión espontánea. Ya que la paciente no puede parpadear ni cerrar el ojo del lado afectado, puede presentarse un daño a la córnea si no se instituye el uso frecuente de gotas y el cierre nocturno del ojo con parches oculares y lubricación. Rara vez está indicada la descompresión quirúrgica del nervio.

El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda que a menudo se relaciona con infección de las vías respiratorias superiores o del tracto intestinal o con inmunización reciente. Se presenta debilidad de inicio rápido, más frecuentemente en un patrón ascendente que primero afecta a las extremidades y después a los músculos respiratorios y la cara. Se requiere de hospitalización y son indispensables las medidas de sostén dirigidas a evitar una insuficiencia respiratoria. Si la capacidad respiratoria vital desciende a 800 ml o menos, debe llevarse a cabo una traqueostomía. La plasmaféresis o IVIG son el tratamiento de elección para reducir el curso de la enfermedad. La mayoría de las pacientes progresan normalmente por el embarazo y dan a luz a término, de modo que el aborto terapéutico no es obligatorio. Por otro lado, si la parálisis respiratoria sucede cerca del término, es posible que esté indicado un parto por cesárea para mejorar la ventilación de la paciente.

El síndrome del túnel del carpo es un trastorno neuropático relacionado con la compresión del nervio mediano por la inflamación del tejido de las vainas sinoviales de la muñeca. Los síntomas suelen limitarse a una parestesia que afecta al pulgar, dedos índice y medio y porción medial del dedo anular. Más a menudo los síntomas se observan por la noche y el manejo óptimo es mediante tratamiento conservador que consiste en la elevación y entablillamiento de la muñeca afectada. El síndrome suele mejorar después del parto. Rara vez se indican corticosteroides y cirugía.

La compresión del nervio femoral o del nervio obturador puede suceder a causa de la retracción al momento del parto por cesárea o histerectomía, pero más comúnmente se relaciona con la presión del feto justo antes y durante el parto vaginal.

La parálisis del nervio femoral produce debilidad de los músculos psoas ilíaco y del cuádriceps y pérdida sensorial sobre la porción anterior del muslo. La parálisis del nervio obturador se caracteriza por la debilidad de aducción del muslo y por una pérdida sensorial mínima sobre la cara medial de la extremidad afectada. La neuropatía del peroneo revela pie caído y debilidad a la dorsiflexión del pie, ocasionalmente con parestesia del pie y del segundo ortejo. Este trastorno suele aparecer uno o dos días después del parto y es posible que se relacione con una reparación prolongada de la episiotomía y con la presión del nervio por los estribos de la camilla. Las mujeres en riesgo incluyen aquellas de talla pequeña con bebés relativamente grandes, aquellas en las que se han llevado a cabo rotaciones con fórceps y aquellas que han tenido un trabajo de parto prolongado, en especial con lactantes anormalmente grandes (debido a la compresión del tronco nervioso lumbosacro L4-L5). El pronóstico es excelente con tratamiento conservador, pero ocasionalmente se necesita un aparato ortopédico corto para la pierna.

La braquialgia o síndrome de la salida torácica sucede cuando el plexo braquial y la arteria subclavia se ven comprimidos por la clavícula y la primera costilla. Su ocurrencia aumenta durante el embarazo a consecuencia del mayor peso de las mamas y del abdomen. El dolor se refiere a la cara lateral de la mano y el antebrazo, aunque los síntomas motores son inusuales. La palidez de los dedos y la exacerbación de los síntomas a la elevación de las manos son diagnósticos. El síndrome suele remitir de manera espontánea; la instrucción postural y el fortalecimiento de los músculos de suspensión de los hombros son de utilidad. En muy pocas ocasiones se necesita la extirpación quirúrgica de la costilla (al igual que en las pacientes no embarazadas).

La hernia de los discos intervertebrales sucede más comúnmente en la región lumbar que en la región cervical. Se observan hallazgos tanto motores como sensoriales a lo largo de la distribución del nervio ciático; está limitado a una sola extremidad y se debe diferenciar de otros trastornos más graves, como tumores y hemorragias de la médula espinal. Por lo general, el diagnóstico puede llevarse a cabo mediante la exploración física y la anamnesis. En caso necesario, una MRI de la columna vertebral es la mejor modalidad diagnóstica. El manejo conservador con reposo en cama y terapia física es de utilidad. El proceso no debe ocasionar problemas ni durante el embarazo ni durante el parto vaginal a menos que la paciente sufra de una discopatía cervical. En ese caso, se recomienda el parto por cesárea para prevenir hernia y parálisis. Siempre que sea posible, debe evitarse la corrección quirúrgica durante el embarazo.

TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS

Patogenia

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria crónica que se caracteriza por una sinovitis inflamatoria simétrica. En Norteamérica la prevalencia es de 0.5-3.8% y las mujeres la padecen tres veces más que los varones.

Datos clínicos

Los síntomas de la artritis reumatoide son insidiosos, con un pródromo de fatiga, debilidad, rigidez articular generalizada y mialgias que preceden la aparición de la inflamación de las articulaciones. El diagnóstico puede llevarse a cabo cuando se observa que la paciente padece de artritis inflamatoria que afecta a tres o más articulaciones; cuando la paciente exhibe biomarcadores anormales tales como factor reumatoide, elevaciones de proteína C reactiva o elevaciones de la ESR; cuando la duración de los síntomas es de más de seis semanas; y cuando se han excluido otras patologías. Los datos de laboratorio son leucocitosis leve, elevaciones de ESR (que posiblemente no siempre reflejen la actividad de la enfermedad) y factor reumatoide positivo (en la mayoría de las pacientes).

Tratamiento

El tratamiento consiste en reposo, fármacos antiinflamatorios y movimiento adecuado de todas las articulaciones. Durante el embarazo, deben evitarse los inhibidores de ciclooxigenasa (COX)-1 y COX-2. En caso de utilizarse, el tratamiento debe limitarse a cursos breves antes de las 32 semanas de gestación para evitar el cierre prematuro del conducto arterioso y debe vigilarse el índice de líquido amniótico para detectar posible oligohidramnios. Los inhibidores de COX pueden sustituirse de manera segura con corticosteroides orales a bajas dosis, hidroxicloroquina o sulfasalazina. Deben evitarse los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-α, penicilamina, oro y metotrexato. El metotrexato debe discontinuarse entre 1 y 3 meses antes de la concepción y las pacientes bajo tratamiento con leflunomida deben demorar la concepción hasta que las concentraciones del medicamento en suero sean indetectables. En aproximadamente 75% de las mujeres, los síntomas mejorarán durante el embarazo. No obstante, muchas mujeres presentan recidivas en un periodo no mayor a seis meses posparto. La mejor manera de vigilar la actividad de la enfermedad durante el periodo de gravidez es por medio de la valoración de la duración de la rigidez matutina y del número de articulaciones afectadas. Deben obtenerse concentraciones de anticuerpos Ro/SS-A y La/SS-B para determinar el riesgo fetal de bloqueo cardiaco completo. En casos de grave exacerbación posparto, es posible que se requiera la interrupción anticipada del amamantamiento para permitir el tratamiento farmacológico completo, incluyendo inhibidores de TNF-α.

Pronóstico

El curso de la enfermedad es variable e impredecible, con remisiones y exacerbaciones espontáneas.

Patogenia

El lupus eritematoso diseminado (SLE) es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a diversos sistemas y aparatos. Es de interés para los obstetras porque afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones (10:1) y las mujeres a las que afecta tienden a encontrarse en edad reproductiva. Se desconocen las causas del SLE y el curso clínico es variable. Los marcadores serológicos comunes del SLE se encuentran presentes cinco años antes de que se establezca el diagnóstico en hasta 50% de las mujeres. Las complicaciones del embarazo características del SLE también pueden preceder al diagnóstico clínico por muchos años.

Datos clínicos

El diagnóstico puede establecerse ante la presencia de cuatro de los siguientes criterios: eritema malar, eritema discoide, fotosensibilidad, ulceraciones bucales, serositis, trastornos renales, trastornos neurológicos, trastornos hematológicos (anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia), trastornos inmunológicos (anti-DNA, anti-Sm, resultado falso positivo en la prueba del laboratorio de investigación de enfermedades venéreas [VDRL]) o concentraciones anormales de ANA.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye artritis reumatoide, síndromes lúpicos inducidos por medicamentos, poliarteritis, hepatitis crónica activa y, a finales del embarazo, preeclampsia. Los síntomas comunes que se presentan al momento del embarazo son malestar, fiebre, mialgias y pérdidas de peso.

Complicaciones

Existe considerable polémica en cuanto a los efectos del embarazo sobre el SLE y viceversa. La mayoría de las pacientes que se embarazan durante un periodo de inactividad del SLE de al menos seis meses parecen tener menos problemas excepto por un aumento del doble o triple en el riesgo de preeclampsia superpuesta y restricción del crecimiento fetal; el riesgo de una exacerbación de lupus es de 20%. Las mujeres con SLE muy activo se encuentran en muy alto riesgo de preeclampsia superpuesta (60-80%), restricciones del crecimiento fetal, parto prematuro y exacerbación del lupus (50-80%). A menudo, las mujeres con enfermedad renal preexistente tienen algún deterioro de la función renal, pero es irreversible sólo en 10% de los casos.

Tratamiento

El manejo durante el embarazo incluye una detallada anamnesis, exploración física y valoración de laboratorio. Deben explorarse los antecedentes de abortos espontáneos o pérdidas fetales anteriores. La anamnesis debe destacar las manifestaciones del SLE en el pasado; es importante determinar la gravedad de la actividad patológica a fin de anticipar las posibles complicaciones durante el embarazo. Aunque la tasa de fertilidad de las pacientes con SLE es normal, tienen un mayor porcentaje total de pérdidas fetales; esto podría asociarse con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. La exploración física debe enfocarse en los signos de enfermedad activa. Las valoraciones de laboratorio deben incluir biometría hemática completa, química sanguínea y pruebas de función hepática. Deben realizarse análisis para ANA (si el diagnóstico no se ha confirmado previamente), DNA bicatenario, proteínas urinarias, C3, C4 y CH₅₀. Los cambios subsiguientes en dichos valores podrían anunciar una exacerbación de nefritis lúpica. Deben conocerse los resultados de los análisis de SS-A, anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2-glucoproteína 1. La presencia de SS-A se asocia con lupus neonatal, que se manifiesta a través de lesiones cutáneas o bloqueo cardiaco congénito. Las pruebas de anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante lúpico anti-β₂-glucoproteína 1 se asocian con el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (APS), que predispone a las pacientes a eventos tromboembólicos, muerte fetal, restricciones del crecimiento fetal y preeclampsia. El tratamiento profiláctico con ácido acetilsalicílico en dosis pediátricas a diario y heparina se recomiendan en caso de haber un diagnóstico de APS. Los criterios diagnósticos requieren de un suceso clínico (como se listó antes), junto con un resultado positivo de anticoagulante lúpico, concentraciones moderadas a elevadas de anticuerpos anticardiolipina (>40 unidades de anticuerpos antifosfolipídicos IgG o IgM o >percentil 99 para el laboratorio clínico) o anticuerpos anti-β₂-glucoproteína 1 (IgG o IgM >percentil 99 del laboratorio clínico). Las pruebas deben arrojar resultados positivos en dos ocasiones con 12 semanas de separación. La mayoría de las pérdidas fetales en el SLE parecen deberse a APS concomitante, que se presenta en cerca de 30% de las pacientes.

Durante el tercer trimestre, a menudo es difícil distinguir entre preeclampsia superpuesta y una exacerbación del SLE. De hecho, es imposible afirmar con absoluta certeza que no hay presencia de preeclampsia, pero una cuidadosa reflexión puede sugerir si una posible exacerbación de SLE es un factor contribuyente. En un embarazo muy alejado del término, el tratamiento empírico agresivo del supuesto SLE puede permitir una prolongación importante de la gestación.

Deben instituirse ecografías seriadas para supervisar el crecimiento fetal y pruebas antenatales desde las 32-34 semanas de gestación para garantizar el bienestar fetal. A menudo se recomienda el parto a las 39 semanas de gestación. Se puede realizar un Doppler de la arteria uterina a mitad de la gestación para predecir la preeclampsia de inicio temprano y las restricciones del crecimiento fetal.

El pilar del tratamiento para el SLE durante el embarazo consiste en corticosteroides, hidroxicloroquina y azatioprina. Los corticosteroides parecen ser teratógenos débiles y producen una hendidura facial adicional por cada 1 000 exposiciones durante el primer trimestre. De allí en adelante, existe el riesgo de la rotura prematura de las membranas y del parto prematuro, pero normalmente después de las 34 semanas de gestación. Los corticosteroides también aumentan el riesgo de diabetes gestacional e hipertensión materna. Los medicamentos para tratar el SLE que deben evitarse durante la concepción y el embarazo incluyen micofenolato mofetil, ciclofosfamida, metotrexato y warfarina. Hay poca información disponible acerca de los fármacos más nuevos (p. ej., rituximab, abatacept). A lo largo de los años, las probabilidades de un desenlace exitoso del embarazo para las mujeres con SLE han mejorado espectacularmente a medida que ha aumentado la comprensión de la historia natural de la enfermedad y de la terapia médica en el embarazo.

Datos clínicos

El embarazo en pacientes con esclerodermia es inusual porque el trastorno se presenta con mayor frecuencia en pacientes más allá de su edad reproductiva. Los síntomas incluyen malestar, fatiga, artralgias, fenómeno de Raynaud y mialgias. El curso de la enfermedad parece mejorar o permanecer estático durante el embarazo. Un estudio sí mostró un aumento en partos prematuros. El embarazo progresa de manera normal en la enfermedad por demás estable. Cuando hay presencia de nefropatía, hipertensión o ambas, relacionadas con la esclerodermia, el embarazo se encuentra en mayor peligro de complicaciones por preeclampsia o hipertensión maligna.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para mujeres con esclerosis generalizada durante el embarazo incluyen medicamentos antiinflamatorios e inmunosupresores como prednisona, hidroxicloroquina y antiinflamatorios no esteroideos.