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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
La epilepsia se define como dos o más convulsiones inmotivadas.
Las crisis convulsivas asociadas con la epilepsia pueden ser generalizadas (tónico-clónicas o gran mal), parciales complejas (pérdida de conciencia o ausencias con leves movimientos motores), motoras o sensoriales focales (jacksonianas sin pérdida de conciencia), ausencias o pequeño mal (breve parpadeo de los ojos sin confusión postictal), sacudidas mioclónicas, o auras con sensación de déjà vu, temor u olores anormales.
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El inicio de la epilepsia no se aumenta durante el embarazo. Más de 95% de las pacientes que presentan convulsiones durante el embarazo tienen antecedentes de epilepsia o han estado bajo tratamiento anticonvulsivante. Las pacientes cuyas crisis convulsivas se encuentran adecuadamente controladas no están en probabilidades de tener un deterioro de su padecimiento durante la gestación. Por otro lado, las pacientes que hayan sufrido convulsiones frecuentes y descontroladas antes del embarazo casi seguramente experimentarán el mismo patrón, en especial durante el inicio del embarazo.
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Una detallada anamnesis de la paciente y de otros observadores ayudará a distinguir las convulsiones verdaderas de otros tipos de pérdida de la conciencia, como episodios de síncope, ataques de histeria o hiperventilación. Por lo general, estos problemas no implican un estado confusional postictal ni comprenden la pérdida del control de esfínteres ni la mordedura de la lengua. También deben excluirse causas no relacionadas con el sistema nervioso central, tales como hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia. Por último, es posible que se presenten convulsiones a causa de la abstinencia de drogas o medicamentos, o por exposición a sustancias tóxicas, por lo que es indispensable que se lleven a cabo una exhaustiva exploración física y pruebas de detección de sustancias tóxicas en las pacientes que sufran una aparente primera crisis convulsiva durante el embarazo.
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Se requiere de una detallada valoración neurológica en pacientes cuya primera crisis convulsiva sucede durante el embarazo. Una electroencefalografía (EEG), CT con protección o MRI y una punción lumbar son de utilidad para determinar la causa de la crisis convulsiva y no están contraindicadas durante el embarazo. En la epilepsia establecida, la EEG es de utilidad para confirmar el tipo de epilepsia y, así, proporcionar la adecuada farmacoterapia.
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El tratamiento de la epilepsia debe consistir en el medicamento que haya sido de mayor beneficio para la paciente a la dosis más baja posible para lograr el control de las convulsiones con algunas salvedades. Algunos fármacos antiepilépticos están en mayores probabilidades de provocar defectos congénitos que otros y debe hacerse el esfuerzo por cambiar de medicamentos antes de la concepción.
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Durante el embarazo, las concentraciones del anticonvulsivante cambiarán a consecuencia de la disminución en la fijación de proteínas, el aumento en el volumen plasmático y las alteraciones en la absorción y excreción de medicamentos. Además, la lamotrigina, fenitoína, fenobarbital y carbamacepina tienen un aumento de depuración plasmática que probablemente se relacione con el alto metabolismo hepático. Con gran frecuencia, estos factores conducen a bajas concentraciones de medicamentos anticonvulsivantes en plasma. La falta de acatamiento al régimen medicamentoso, las náuseas matutinas y la hiperémesis gravídica son otras razones que explican las bajas concentraciones de medicamentos. Por ende, deben utilizarse mediciones de las concentraciones sanguíneas de estos fármacos a fin de vigilar y mantener un rango terapéutico. Las concentraciones deben verificarse al menos cada trimestre y antes del parto. Es posible que se requiera de un seguimiento más frecuente. Debido a la reducción en la fijación de proteínas, las mediciones de concentraciones de medicamento libre en suero resultarán más precisas que las mediciones séricas de rutina. Pueden resultar convulsiones de mal sueño en el tercer trimestre porque la paciente no pueda obtener una postura cómoda para dormir. En el caso de pacientes con convulsiones refractarias bajo tratamiento medicamentoso, se debe hacer el intento por maximizar las dosis y concentraciones de un fármaco antes de cambiar a otro o de añadir otro más.
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En pacientes en estado epiléptico, el control de las convulsiones es indispensable para la seguridad, tanto de la paciente como del feto. El tratamiento de primera línea es un bolo intravenoso (IV) de 2 mg de lorazepam, seguido de 2 mg IV cada minuto hasta alcanzar los 0.1 mg/kg. Si las convulsiones persisten, pueden administrarse 20 mg/kg de fenitoína en bolo IV lento a una velocidad de 50 mg/min o 20 equivalentes de fenitoína/kg IV de fosfofenitoína a una velocidad de 150 equivalentes de fenitoína/min IV. En caso de que persistan las convulsiones, puede considerarse el uso de anestesia general. En estos casos, casi siempre hay presencia de edema cerebral que puede reducirse con dexametasona, manitol o hiperventilación. Muchos casos de estado epiléptico durante el embarazo son el resultado de un tratamiento inadecuado con fármacos antiepilépticos, de la suspensión repentina de fenobarbital o benzodiacepinas, de la falta de acatamiento al tratamiento medicamentoso o de un inadecuado monitoreo de las concentraciones séricas.
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Los medicamentos antiepilépticos y las convulsiones pueden afectar al feto de manera adversa. Las convulsiones pueden ocasionar lesiones maternas y fetales, aborto espontáneo, parto prematuro y bradicardia fetal. Todos los fármacos antiepilépticos atraviesan la barrera placentaria, se equilibran rápidamente en la sangre del cordón umbilical y pueden tener efectos teratogénicos. El riesgo de anomalías entre lactantes expuestos a anticonvulsivantes es casi del doble que el de la población general. Se ha refutado la creencia anterior de que las mujeres con trastornos convulsivos tenían mayor riesgo de malformaciones fetales incluso sin la exposición a los fármacos anticonvulsivantes. Los defectos más comunes se dividen en dos categorías: malformaciones menores y significativas. Las malformaciones significativas incluyen hendiduras bucofaciales, defectos del tubo neural y cardiopatías congénitas. Las malformaciones menores consisten en anomalías craneofaciales (p. ej., orejas de implantación baja, hipertelorismo), cuello corto y uñas hipoplásicas. El síndrome hidantoínico fetal (asociado con la fenitoína) fue la primera asociación descrita entre los fármacos antiepilépticos y los defectos congénitos. Afecta a entre 3-5% de la descendencia expuesta. Se caracteriza por retraso mental, pequeñez para la edad gestacional, anomalías craneofaciales y defectos de las extremidades. Un síndrome más leve asociado con la fenitoína puede estar presente con mayor frecuencia (8-15%), pero únicamente es detectable mediante valoración detallada durante los primeros tres años de vida. Se ha abandonado el uso de trimetadiona durante el embarazo a consecuencia de las altas tasas de anormalidades (hasta 30%) asociadas con la exposición intrauterina a este fármaco.
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El potencial teratogénico de medicamentos antiepilépticos específicos ha sido el tema de grandes debates. Se han establecido registros prospectivos de embarazo alrededor del mundo para precisar los riesgos. Todos los anticonvulsivantes más antiguos —etosuximida, carbamacepina, fenobarbital, ácido valproico, primidona y fenitoína— son categoría D para el embarazo debido al riesgo mayor conocido de defectos congénitos en los fetos expuestos. Los defectos del tubo neural son más comunes con carbamazepina (0.5-1%) y ácido valproico (1-2%). El North American AED Pregnancy Registry (Registro Estadounidense de Embarazo de Medicamentos Antiepilépticos) ha determinado que la tasa general de malformaciones significativas con exposición al ácido valproico es de 10.7%. Otros registros de embarazo y estudios han encontrado que el potencial teratogénico del ácido valproico aumenta con dosis mayores a los 1 000 mg/d o a concentraciones mayores de 70 μg/ml. Además de los defectos del tubo neural, hipospadias, polidactilia y malformaciones de riñones y corazón se han asociado con el ácido valproico, de modo que debe evitarse su uso durante el embarazo siempre que sea posible. El fenobarbital, que antes se pensaba era seguro durante la gestación, tiene una tasa de malformaciones del 6.5%, que es ligeramente mayor que la tasa aproximada de 3% de los demás fármacos antiepilépticos tales como carbamazepina, fenitoína y lamotrigina. Existen menos datos disponibles con humanos para los medicamentos más nuevos, a excepción de la lamotrigina y la oxcarbazepina. Todos los medicamentos antiepilépticos más novedosos son categoría C, pero se requieren más datos antes de que pueda determinarse que son seguros.
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El tratamiento con dos o más fármacos anticonvulsivantes casi duplica el riesgo de malformaciones.
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Las mujeres con trastornos convulsivos existentes que estén contemplando embarazarse deben someterse a prueba para determinar si aún requieren de tratamiento anticonvulsivante, en especial si iniciaron el tratamiento medicamentoso durante su infancia o si la paciente no ha presentado ningún tipo de crisis convulsiva por 2 a 5 años. Si una mujer embarazada necesita medicamentos para el tratamiento de epilepsia, se le debe informar acerca de la probabilidad de anomalías fetales asociada con cada fármaco y debe darse una discusión acerca de los riesgos y beneficios de tratar de cambiar a una sustancia diferente o más segura, en caso de estar disponible. A la paciente se le debe informar acerca de la suplementación con ácido fólico (4 mg/d) y ésta debe iniciarse al menos tres meses antes de la concepción para que exista la posibilidad de reducir las probabilidades de defectos del tubo neural.
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Si la paciente se encuentra bajo tratamiento con un medicamento anticonvulsivante que se metaboliza por medio del sistema de enzimas hepáticas P450, debe tomar 10 mg/d de vitamina K desde la semana 36 hasta el momento del parto para prevenir hemorragias en el bebé. Esto es adicional a la vitamina K intramuscular que el neonato recibirá después del parto.
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Los medicamentos antiepilépticos pasan a la leche materna en grados distintos, dependiendo de sus características de fijación proteínica. Por lo general, los beneficios de la leche materna superan el pequeño riesgo que el medicamento representa para el bebé. Si un lactante amamantado parece demasiado sedado y no se alimenta de manera adecuada, presumiblemente a causa del medicamento en la leche materna, debe suspenderse la lactación y reemplazarse con fórmula.
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Las madres con convulsiones subsiguientes deben recibir orientación en cuanto a sus convulsiones y la seguridad de sus hijos. El uso de baños de esponja en lugar de en tina y de una correa de seguridad en la mesa para cambiar pañales de bebés disminuirán el potencial de lesión para el lactante en caso de que su madre sufra una crisis convulsiva.