Capítulo 34: Enfermedades hematológicas en el embarazo

La anemia es un problema materno importante durante el embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention definen la anemia como una concentración de hemoglobina <11 g/dl (hematocrito <33%) en el primer o tercer trimestre o una concentración de hemoglobina <10.5 g/dl (hematocrito <32%) en el segundo trimestre. Una mujer embarazada tendrá pérdida de sangre durante el parto y el puerperio, y una mujer anémica está en mayor riesgo de transfusión de sangre y de sus complicaciones relacionadas.

Durante el embarazo, el volumen de sangre aumenta en cerca de 50% y la masa eritrocitaria en aproximadamente 33%. Este incremento relativamente mayor en volumen plasmático provoca menor hematocrito, pero no representa en realidad una anemia.

Es más común que la anemia durante el embarazo ocurra por deficiencia nutricional ya sea de hierro o ácido fólico. La anemia perniciosa que se debe a deficiencia de vitamina B₁₂ casi nunca ocurre durante la gestación. Otras anemias que se presentan durante el embarazo incluyen anemia por enfermedad crónica; anemia debida a hemoglobinopatía; anemia hemolítica crónica (p. ej., esferocitosis hereditaria o hemoglobinuria paroxística nocturna) o inducida por fármacos; y anemia aplásica.

1. Anemia por deficiencia de hierro

Patogénesis

La deficiencia de hierro es responsable de alrededor de 95% de las anemias durante el embarazo, como reflejo del aumento en las demandas de hierro. El hierro total en el organismo consiste en su mayoría en 1) hierro en la hemoglobina (cerca de 70% de todo el hierro, aproximadamente 1 700 mg en una mujer de 56 kg) y 2) hierro almacenado como ferritina y hemosiderina en las células reticuloendoteliales de la médula ósea, bazo y células parenquimatosas del hígado (alrededor de 300 mg). En la mioglobina, el plasma y diversas enzimas existen pequeñas cantidades de hierro. La ausencia de hemosiderina en la médula ósea indica una reducción en las reservas de hierro; este dato es tanto diagnóstico de anemia como uno de los primeros signos de deficiencia de hierro. Los hechos posteriores son un descenso en el hierro sérico, aumento en la capacidad total de fijación de hierro en la sangre y anemia.

Durante la primera mitad del embarazo es posible que no aumenten en forma significativa los requerimientos de hierro, y la absorción de este elemento a partir de la comida (aproximadamente 1 mg/d) es suficiente para cubrir la pérdida basal de 1 mg/d. Sin embargo, en la segunda mitad del embarazo, aumentan los requerimientos de hierro debido a la expansión de la masa eritrocitaria y el rápido crecimiento del feto. El aumento en la cantidad de eritrocitos y mayor masa de hemoglobina demandan cerca de 500 mg de hierro. Las necesidades de hierro del feto promedian 300 mg. En consecuencia, la cantidad adicional de este elemento que se requiere debido al embarazo se aproxima a 800 mg. Los datos que publica la Food and Nutrition Board (Junta de Alimentos y Nutrición) de la National Academy of Sciences (Academia Nacional de Ciencias [EU]) muestran que el embarazo aumenta los requerimientos de hierro de la mujer en aproximadamente 3.5 mg/d. Esta necesidad supera con mucho el miligramo diario disponible a partir de una dieta normal.

Prevención

Es poco claro si una mujer sin anemia y con una nutrición adecuada se beneficia de recibir de manera rutinaria suplementos de hierro durante el embarazo. No obstante, para las mujeres con antecedentes de anemia por deficiencia de hierro, deben recetarse cuando menos 60 mg/d de hierro elemental para prevenir la anemia durante el curso de la gestación y en el puerperio.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Los síntomas quizá sean vagos e inespecíficos e incluyen palidez, fatiga con poco esfuerzo, cefalea, palpitaciones, taquicardia y disnea. En casos de anemia crónica grave pueden presentarse estomatitis angular, glositis y coiloniquia (uñas en cuchara).

B. Datos de laboratorio

El hematocrito es <33% en el primer y tercer trimestres o <32% en el segundo trimestre. Es posible que la hemoglobina descienda hasta 3 g/dl, pero es raro que el recuento de eritrocitos sea menor a 2.5 × 10⁶/mm³. En general, los eritrocitos son hipocrómicos y microcíticos, con volúmenes corpusculares medios de <79 fl. Las concentraciones de ferritina sérica descienden a <15 μg/dl y la saturación de transferrina a <16%. En general, las concentraciones séricas de hierro son <16 μg/dl. La capacidad de fijación de hierro total se eleva tanto en los embarazos normales como en aquellos con anemia por deficiencia de hierro y, en consecuencia, tiene poco valor diagnóstico en sí misma. El recuento de reticulocitos es bajo para el grado de anemia. Es frecuente que exista aumento en el número de plaquetas, pero el recuento de leucocitos es normal. La biopsia de médula ósea demuestra falta de hierro teñible en los macrófagos y precursores eritroides de la médula ósea, pero en general es innecesaria en casos de anemia por deficiencia de hierro que no presentan complicaciones.

Diagnóstico diferencial

La anemia que se debe a enfermedad crónica o a un proceso inflamatorio (p. ej., artritis reumatoide) puede ser hipocrómica y microcítica. La anemia debida a un rasgo de talasemia puede diferenciarse de la anemia por deficiencia de hierro si se obtienen concentraciones séricas normales de hierro y ferritina, hierro teñible en la médula ósea y concentraciones elevadas de hemoglobina A₂. Otras causas menos comunes de anemia microcítica, hipocrómica, incluyen anemia sideroblástica y anemia debida a intoxicación por plomo.

Complicaciones

La anemia por deficiencia de hierro quizá se asocie con retraso en el crecimiento intrauterino y parto prematuro. También parece existir asociación entre la deficiencia de hierro y aumento en el riesgo de depresión posparto.

Es posible que la anemia con deficiencia marcada de hierro cause angina de pecho o insuficiencia cardiaca congestiva. La disfagia sideropénica (síndrome de Paterson-Kelly, síndrome de Plummer-Vinson) es un padecimiento poco común que se caracteriza por disfagia, membranas esofágicas y glositis atrófica debido a una anemia por deficiencia de hierro de naturaleza crónica y grave.

La anemia grave con hemoglobina <6-7 g/dl se ha asociado con una reducción en la oxigenación del feto, anormalidades electrocardiográficas en el feto, bajo volumen de líquido amniótico y muerte intrauterina.

Tratamiento

Cuando se ha establecido el diagnóstico de anemia se necesita instituir con prontitud un tratamiento adecuado.

A. Tratamiento con hierro por vía oral

Se deben administrar 300 mg de sulfato ferroso (que contenga 60 mg de hierro elemental, del cual se absorbe cerca de 10%), tres veces al día. Si no se tolera este fármaco, debe recetarse fumarato o gluconato ferroso. El tratamiento debe continuarse durante alrededor de tres meses después de que las valoraciones de hemoglobina regresen a la normalidad, a fin de restituir las reservas de hierro. Para determinar si la paciente está respondiendo al tratamiento, las concentraciones de hemoglobina deben aumentar cuando menos en 0.3 g/dl por semana.

La absorción de hierro es mejor cuando se utiliza una forma ferrosa o reducida y cuando se ingiere con el estómago vacío. La administración de ácido ascórbico por medio de suplementos o jugos cítricos al tiempo de ingerir el suplemento de hierro crea un ambiente levemente ácido que ayuda a la absorción del hierro.

B. Tratamiento por vía parenteral

La indicación para administrar hierro por vía parenteral es la intolerancia o la falta de respuesta al hierro oral. En la mayoría de los casos de anemia por deficiencia moderada de hierro, los requerimientos totales de hierro son iguales a la cantidad de hierro que se necesita para regresar las concentraciones de hemoglobina a la normalidad o cerca de ella, más 50% de esa cantidad para restituir las reservas.

El hierro dextrán es el preparado parenteral más ampliamente disponible en EU. Aunque se puede administrar por vía intramuscular, es preferible hacerlo por vía intravenosa (IV). Cada ampolleta de 2 ml proporciona 100 mg de hierro elemental. Después de una dosis de prueba de 0.5 ml, el hierro dextrán se puede administrar por vía intramuscular o IV a una velocidad que no supere los 100 mg/d de hierro elemental. La inyección intramuscular siempre debe aplicarse dentro de la masa muscular en el cuadrante superior externo del glúteo con aguja de 2 pulgadas, calibre 20, utilizando la técnica en Z (es decir, tirar de la piel y musculatura superficial hacia un lado antes de insertar la aguja para prevenir la filtración de la solución y que se provoque una mancha o tatuaje subsiguiente en la piel). El hierro intramuscular eleva la concentración de hemoglobina apenas un poco más rápido que la administración oral debido a la movilización lenta y a veces incompleta del hierro desde el músculo. Los riesgos de la administración parenteral de hierro incluyen reacción anafiláctica (riesgo aproximado al 1%), necrosis muscular, fiebre y flebitis.

Otras formas de hierro IV, como el complejo de gluconato férrico, también se pueden administrar por vía intravenosa. El complejo de gluconato férrico se asocia con menor frecuencia de reacciones adversas.

C. Eritropoyetina

Pocos estudios han evaluado el papel de la eritropoyetina en las mujeres embarazadas que presentan anemia por deficiencia de hierro. Aunque los datos son contradictorios, la administración conjunta de eritropoyetina y hierro IV quizá se asocie con un periodo más corto para alcanzar la meta en cuanto a los índices hematológicos, en comparación con la utilización únicamente de hierro. Es posible que deba considerarse la adición de eritropoyetina al tratamiento con hierro en mujeres en las que se desea una rápida corrección de la anemia, en particular aquellas en el tercer trimestre del embarazo.

D. Transfusión de sangre

En general, la transfusión de sangre se reserva para aquellas mujeres con problemas coexistentes, como parto operatorio o hemorragia posparto, o mujeres con evidencia de hemorragia activa. También es posible considerarla en mujeres con hemoglobina <6-7 g/dl, debido al aumento en el riesgo de complicaciones obstétricas y fetales en pacientes con anemia de este nivel de gravedad.

2. Anemia megaloblástica del embarazo

Patogenia

La anemia megaloblástica del embarazo ocurre más comúnmente por deficiencia de ácido fólico y es común cuando la nutrición es inadecuada. En EU, el acceso a verduras frescas y la fortificación de los granos hace que la deficiencia de ácido fólico sea mucho menos común que en los países en desarrollo.

En las mujeres no embarazadas, la ingesta mínima diaria de ácido fólico que se necesita para la hematopoyesis adecuada y para mantener las reservas es de 50 mg. Sin embargo, estos requerimientos aumentan durante la gestación. A fin de satisfacer esta necesidad y disminuir los defectos del tubo neural que se asocian con esta deficiencia, se recomienda complementar la dieta con cuando menos 400 mg/d de ácido fólico.

Es posible que se requiera ácido fólico adicional en situaciones de aumento en la síntesis del DNA, como en la gestación múltiple. De manera similar, las pacientes con una anemia hemolítica crónica, como la anemia de células falciformes, requieren suplementos adicionales de ácido fólico para cubrir la demanda que impone el aumento en hematopoyesis. También es común que otros estados hemolíticos se compliquen por deficiencia de ácido fólico, como la esferocitosis hereditaria y el paludismo.

Es posible que la absorción o metabolismo del ácido fólico se alteren por el uso de anticonceptivos orales, pirimetamina, trimetoprima-sulfametoxazol, primidona, fenitoína o barbitúricos. El consumo de alcohol también interfiere con el metabolismo del ácido fólico. La cirugía bariátrica de derivación yeyunal o el síndrome de malabsorción (enfermedad celíaca) pueden alterar la absorción de ácido fólico.

La deficiencia de vitamina B₁₂ también puede causar anemia megaloblástica. Las mujeres con antecedentes de gastrectomía parcial o total o enfermedad de Crohn están en riesgo de esta deficiencia.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Los síntomas son inespecíficos (p. ej., lasitud, anorexia, náusea y vómito, diarrea y depresión). A menudo la palidez no es notable. En raras ocasiones se presentan úlceras en la boca o lengua. En ocasiones, la púrpura puede ser una manifestación clínica. Debe sospecharse anemia megaloblástica si la anemia por deficiencia de hierro no responde al tratamiento con hierro.

B. Datos de laboratorio

La deficiencia de ácido fólico provoca un cuadro hematológico similar al de la verdadera anemia perniciosa (enfermedad autoinmune que conduce a deficiencia de vitamina B₁₂), la cual es sumamente rara en mujeres de edad reproductiva.

Es posible que la hemoglobina descienda hasta 4-6 g/dl y que el recuento de eritrocitos sea <2 millones/μl en casos graves. A menudo la anemia extrema se asocia con leucocitopenia y trombocitopenia.

Los eritrocitos son macrocíticos (en general el volumen corpuscular medio es >100 fl) con aspecto de macroovalocitos en el frotis de sangre periférica. Sin embargo, durante la gestación, es posible que la macrocitosis se oculte detrás de una deficiencia de hierro o talasemia concomitantes. Hasta 70% de las pacientes con deficiencias de ácido fólico también carecen de reservas de hierro.

Las concentraciones séricas de folato <4 ng/ml sugieren agotamiento del ácido fólico en pacientes no embarazadas. Sin embargo, en mujeres embarazadas normales en otros sentidos, el ácido fólico tiende a disminuir lentamente a bajos niveles (3-6 ng/ml) a medida que avanza la gestación. La concentración de folato eritrocitario en las pacientes megaloblásticas es menor, pero en 30% de las pacientes los valores se superponen. Los leucocitos periféricos son hipersegmentados. Setenta y cinco por ciento de las pacientes con deficiencias de folato tienen más de 5% de neutrófilos, con cinco o más lóbulos, pero esto también puede ocurrir en 25% de las embarazadas normales.

La excreción urinaria de ácido formiminoglutámico (FIGLU) se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de folato, pero sus concentraciones son anormales sólo en casos graves de anemia megaloblástica. La aspiración de la médula ósea demuestra eritropoyesis megaloblástica, pero en general es innecesaria para el diagnóstico. Las concentraciones séricas de hierro y vitamina B₁₂ deben ser normales.

En mujeres con deficiencia de vitamina B₁₂ se observan concentraciones séricas bajas de esta vitamina.

Tratamiento

Si la anemia megaloblástica se debe a deficiencia de folato, se inicia la administración oral de 1-5 mg/d de ácido fólico. Este tratamiento produce la respuesta hematológica máxima, reemplaza las reservas del organismo y proporciona los requerimientos mínimos diarios. El hematocrito debería elevarse cerca de 1% por día, comenzando en el quinto o sexto día del tratamiento. El recuento de reticulocitos debe elevarse después de 3-4 días y es el signo morfológico más temprano de la respuesta al tratamiento. Los suplementos de hierro se administrarán según esté indicado.

Para las mujeres con deficiencia de vitamina B₁₂, se administran 1 000 μg de vitamina B₁₂ por vía intramuscular o subcutánea cada mes.

Pronóstico

La anemia megaloblástica debida a deficiencia de ácido fólico durante el embarazo tiene un buen pronóstico si recibe el tratamiento apropiado.

En general la anemia es leve, a menos que se asocie con embarazo múltiple, infección sistémica o enfermedad hemolítica (p. ej., anemia de células falciformes). Se sabe que la deficiencia de ácido fólico en la madre se asocia con bajo peso al nacer, al igual que con defectos de tubo neural. Las asociaciones con el desprendimiento de placenta, aborto espontáneo y preeclampsia-eclampsia no se aceptan de manera universal. Aun sin tratamiento, la anemia por deficiencia de ácido fólico se resuelve en general después del parto, cuando se normalizan las demandas de folato.

3. Anemia aplásica

Patogenia

La anemia aplásica con insuficiencia primaria de la médula ósea durante el embarazo es muy poco común. Es posible que la anemia sea secundaria a la exposición a toxinas conocidas que afectan la médula, como el cloranfenicol, la fenilbutazona, mefenitoína, sustancias quimioterapéuticas alquilantes, o insecticidas. En cerca de dos terceras partes de los casos no se puede detectar una causa obvia. La anemia aplásica idiopática quizá presente remisión espontánea después del parto o al efectuar la terminación de la gestación, pero puede haber recaídas en los siguientes embarazos. Es probable que el padecimiento tenga una mediación inmunológica.

Datos clínicos

La anemia que se desarrolla de manera rápida causa palidez, fatiga, taquicardia, ulceración dolorosa de la garganta y fiebre. Los criterios diagnósticos son pancitopenia y médula ósea hipocelular en la biopsia.

Complicaciones

La anemia aplásica en el embarazo puede causar aumento en pérdida fetal, nacimiento prematuro o muerte fetal intrauterina. En general, el incremento en morbilidad y mortalidad maternas se debe a infección y hemorragia.

Tratamiento

La paciente debe evitar cualquier sustancia tóxica conocida por causar anemia aplásica. El reemplazo de hemoderivados con concentrado de eritrocitos y plaquetas debe usarse según se requiera. En algunos casos, es posible que sea necesario inducir el parto o terminar el embarazo. Si no ocurre remisión después del parto o terminación del embarazo, se realiza un trasplante de médula ósea. Otros tratamientos posibles incluyen anticuerpos antitimocito, corticosteroides o medicamentos inmunosupresores. Las infecciones deben tratarse de manera intensiva con los antibióticos adecuados, pero la mayoría de los expertos no recomiendan la administración profiláctica de antibióticos.

Pronóstico

En general el embarazo no afecta el pronóstico de la anemia aplásica y depende del grado de celularidad de la médula ósea y de la edad de la paciente.

4. Anemia hemolítica inducida por fármacos

Patogenia

En general, la anemia hemolítica inducida por fármacos ocurre como resultado de lesión inmunológica a los eritrocitos por mediación del fármaco. Por ejemplo, un medicamento puede actuar como un hapteno con una proteína eritrocitaria a la cual se fija el anticuerpo contra el fármaco. La hemólisis ocurre como resultado de la respuesta inmunitaria subsiguiente. Muchos medicamentos que se emplean en el embarazo tienen un efecto de ese tipo, incluyendo las cefalosporinas, paracetamol y eritromicina.

En mujeres afroestadounidenses es probable la anemia hemolítica inducida por fármacos ocurra por daño oxidativo inducido por el medicamento más que por un mecanismo inmunitario mediado por el fármaco. El efecto enzimático congénito más común en los eritrocitos que causa este trastorno es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Este trastorno relacionado con el cromosoma X causa un estado heterocigótico en 10-15% de las mujeres afroestadounidenses, pero la actividad enzimática varía debido a una inactivación aleatoria del cromosoma X.

La disminución de la actividad de G6PD en un tercio de las pacientes durante el tercer trimestre de la gestación causa un aumento en el riesgo de episodios hemolíticos. Se reconocen más de 40 sustancias tóxicas para las personas susceptibles, las cuales incluyen: sulfonamidas, nitrofuranos, antipiréticos, algunos analgésicos, sulfonas, análogos de la vitamina K, habas crudas, algunos fármacos antipalúdicos, naftaleno y ácido nalidíxico. Las pruebas específicas de laboratorio para identificar a las personas susceptibles incluyen una prueba de estabilidad del glutatión y la prueba de reducción con azul de cresilo.

Datos clínicos

El recuento y la morfología de los eritrocitos son normales hasta que ocurre la hemólisis. Los niveles de anemia varían dependiendo del grado de hemólisis, la cual se puede diagnosticar con base en el examen del frotis de sangre periférica, que quizá demuestre esferocitos, eliptocitos, esquistocitos o células en casco (eritrocitos fragmentados). La elevación en la deshidrogenasa láctica (LDH) también se utiliza para diagnosticar hemólisis. Las pacientes con anemia hemolítica también presentan un incremento en el recuento de reticulocitos.

Complicaciones

La exposición del feto con deficiencia de G6PD a un fármaco oxidante que ingiera la madre (p. ej., sulfonamidas) puede causar hemólisis, edema y muerte en el feto.

Tratamiento

El manejo incluye discontinuación inmediata de cualquier fármaco sospechoso, tratamiento de la enfermedad concomitante y transfusión de sangre cuando esté indicado.

Patogenia

La hemoglobina de células falciformes (hemoglobina S) proviene de la sustitución genética del ácido glutámico con valina en el codón 6 de las cadenas de globina β. La disminución en la tensión del oxígeno causa que la hemoglobina S forme polímeros insolubles en cadenas curvilíneas. Estos polímeros deforman la estructura bicóncava normal del eritrocito. El proceso es reversible pero a la larga conduce a daño en la membrana celular y cambio falciforme permanente.

Los pacientes homocigóticos para el gen de hemoglobina S tienen anemia de células falciformes (enfermedad SS) y aquellos que son heterocigóticos tienen rasgo falciforme. Aproximadamente 8-10% de los afroestadounidenses son portadores del rasgo falciforme, en tanto que alrededor de 1 en 500 tiene anemia de células falciformes.

Existen otros síndromes falciformes cuando el gen de hemoglobina S se hereda junto con un gen de otra hemoglobina anormal, como la hemoglobina C o talasemia. La hemoglobina C, que también ocurre por mutación en la cadena de globina β, es menos soluble que la hemoglobina A normal y tiene propensión a formar cristales hexagonales. Las mujeres heterocigóticas para los genes de hemoglobina tanto S como C tienen enfermedad por hemoglobina SC.Las tasas de mortalidad materna llegan hasta 2-3%. La enfermedad de la hemoglobina SC se asocia de manera peculiar con embolia por necrosis de la grasa y células de la médula ósea, lo cual conduce a insuficiencia respiratoria. En la enfermedad de células falciformes se han informado síntomas neurológicos como resultado de embolia grasa.

En la enfermedad de la hemoglobina S/beta talasemia, la paciente es heterocigótica tanto para la hemoglobina S como para la beta talasemia. La gravedad de las complicaciones durante el embarazo se relaciona con las concentraciones de hemoglobina S en esta enfermedad específica.

La enfermedad de células falciformes se caracteriza por anemia hemolítica crónica y crisis intermitente de frecuencia y gravedad variables. Aunque las personas con el rasgo de células falciformes no presentan anemia y en general son asintomáticas, están en mayor riesgo de desarrollar infecciones de vías urinarias durante el embarazo y, también, tienen riesgo más alto de presentar preeclampsia. Además, sus eritrocitos adquieren una morfología falciforme cuando se reduce de manera significativa la tensión de oxígeno.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

1. Anemia crónica. La anemia crónica proviene del menor tiempo de supervivencia de los eritrocitos homocigotos para hemoglobina S debido a traumatismo durante la circulación y hemólisis intravascular o por fagocitosis de las células reticuloendoteliales del bazo y del hígado.

2. Formación de eritrocitos falciformes. La mutación falciforme intravascular conduce a vasooclusión e infartos. Es posible que los pequeños vasos sanguíneos que irrigan diversos órganos y tejidos tengan obstrucciones parciales o completas debido a los eritrocitos falciformes, lo cual da por resultado isquemia, dolor, necrosis y daño a los órganos.

3. Crisis. Ocurren crisis de frecuencia y gravedad diversas. Las crisis dolorosas comprometen a los huesos y articulaciones. En general se precipitan por deshidratación, acidosis o infección. La crisis aplásica se caracteriza por el desarrollo rápido de anemia. Es posible que la hemoglobina descienda hasta 2-3 g/dl debido al cese en la producción de eritrocitos. La crisis por secuestro esplénico agudo se asocia con anemia grave y choque hipovolémico que se debe a retención masiva aguda de los eritrocitos dentro de los vasos sinusoides del bazo.

4. Otras manifestaciones. Incluyen aumento en la susceptibilidad a las infecciones bacterianas; neumonía bacteriana e infarto pulmonar; daño al miocardio y cardiomegalia; y anormalidades renales funcionales y anatómicas en forma de nefropatía por enfermedad de células falciformes o necrosis de las papilas renales, que conduce a hematuria. Las manifestaciones en el sistema nervioso central incluyen cefalea, convulsiones, hemorragia o trombosis (por la vasooclusión). Las anormalidades oftalmológicas incluyen daño de la retina por anoxia, desprendimientos de retina, hemorragias del vítreo y retinopatía proliferativa. También pueden ocurrir hepatoesplenomegalia y colelitiasis.

B. Datos de laboratorio

La detección de anormalidades en la hemoglobina es imperativa en la población de riesgo. La electroforesis de hemoglobina determina el diagnóstico y puede diferenciar entre estados homocigótico y heterocigótico.

Complicaciones

La anemia de células falciformes se asocia con graves riesgos para la madre y el feto. Las mujeres embarazadas con este padecimiento enfrentan tasas mayores de mortalidad y morbilidad materna por anemia hemolítica y anemia por deficiencia de ácido fólico, crisis frecuentes, complicaciones pulmonares, insuficiencia cardiaca congestiva, infección y preeclampsiaeclampsia. No obstante, es alentador que la mortalidad materna haya disminuido a 1% desde 1972. Existe un aumento en la frecuencia de pérdida fetal temprana, óbito fetal, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. En general, el curso del embarazo es más benigno en las mujeres con enfermedad de la hemoglobina SC que en aquellas con enfermedad de células falciformes.

Tratamiento

La orientación previa a la concepción es esencial en las mujeres con anemia de células falciformes para optimizar su salud antes de que se embaracen. Muchas pacientes con esta enfermedad reciben tratamiento con hidroxiurea. El uso de este fármaco se ha asociado con malformaciones estructurales fetales en animales y se le ha estudiado poco con humanos. En consecuencia, debe discontinuarse antes de la concepción. La evaluación de la salud previa al embarazo incluye ecocardiograma para evaluar la fracción de eyección y para buscar signos de hipertensión pulmonar. También debe realizarse la determinación del grupo sanguíneo y detección de anticuerpos en busca de cualquier signo de isoinmunización. Muchas mujeres con enfermedad de células falciformes tienen antecedentes de transfusiones múltiples, lo cual las pone en riesgo de desarrollar isoanticuerpos que podrían afectar al feto.

Además, la orientación genética preconcepción o prenatal es de gran importancia. Si ambos miembros de la pareja tienen el gen de la hemoglobina S, su hijo tendrá una probabilidad en cuatro de desarrollar la enfermedad. Si se determina que el feto está en riesgo de hemoglobinopatía, el muestreo de vellosidades coriónicas o la amniocentesis puede diagnosticar estos trastornos en el feto. El diagnóstico genético previo a la implantación por medio de análisis de DNA de blastómero único antes de la fertilización in vitro ha permitido la transferencia exitosa de embriones sin afectación.

La atención prenatal óptima, incluyendo prevención o tratamiento rápido de las complicaciones, es necesaria para aumentar las probabilidades de un buen resultado. Se ha mostrado que la vacuna polivalente contra el neumococo reduce la frecuencia de infección por esta bacteria en adultos con enfermedad de células falciformes y, en consecuencia, se recomienda en gran medida su aplicación; esa vacuna no está contraindicada durante el embarazo. De manera similar, cada año debe administrarse la vacuna contra la gripe. El ácido fólico, en dosis de 1 mg/d, prevendrá la anemia megaloblástica, que puede ocurrir por hematopoyesis intensa. Las valoraciones ecográficas en serie son esenciales para evaluar el crecimiento fetal. Las pruebas previas al parto deben comenzar a las 32-34 semanas de gestación. La vigilancia cuidadosa de bacteriuria asintomática y la demostración de cura son importantes para prevenir la pielonefritis. En pacientes con enfermedad de células falciformes se puede administrar anestesia regional durante el trabajo de parto.

En el manejo de las crisis, deben valorarse y tratarse los factores predisponentes más comunes —infección, deshidratación e hipoxia—. El tratamiento sintomático de las crisis dolorosas consiste en líquidos IV, suplementación de oxígeno y uso de los analgésicos adecuados (p. ej., morfina). La neumonía o la pielonefritis bacterianas deben tratarse en forma vigorosa con antibióticos IV. La neumonía por estreptococo es común y representa una grave complicación. En todos los casos debe mantenerse la oxigenación con mascarilla según se requiera.

La concentración de hemoglobina S debe ser <50% de la hemoglobina total para prevenir las crisis. Debe considerarse la transfusión de sangre en los casos en los que existe descenso de hematocrito a <25%, pero esta decisión se basará en los antecedentes individuales de la paciente y su estado durante el embarazo. Las consideraciones importantes son las crisis repetidas; síntomas de taquicardia, palpitaciones, disnea o fatiga; y evidencia de crecimiento intrauterino inadecuado o que presenta retraso.

Los estudios aleatorios controlados han mostrado que la administración de hipertransfusión profiláctica o transfusión de intercambio no es necesaria para prevenir las complicaciones en la madre o el feto, excepto en circunstancias bien definidas. La transfusión conlleva los riesgos de reacción alérgica, demora en la reacción hemolítica, isoinmunización y transmisión de infecciones.

El trasplante de médula ósea se limita debido a las complicaciones de infección y enfermedad de injerto contra huésped, pero representa una opción prometedora como posible solución a largo para la anemia de células falciformes. El tratamiento intrauterino con células madre de hemoglobina normal es posible en el futuro para los fetos afectados.

Patogenia

La talasemia se encuentra en todas partes del mundo, pero se concentra en las áreas costeras del Mediterráneo, África central y partes de Asia. La alta frecuencia en estas regiones quizá represente un polimorfismo equilibrado debido a ventaja heterocigótica.

Todas las talasemias se heredan como rasgo autosómico recesivo. Los dos principales grupos son la alfa talasemia y la beta talasemia, que afectan en ambos casos la síntesis de la hemoglobina A, que contiene dos cadenas α y dos cadenas β. La gravedad de la anemia varía según el tipo de anormalidad de la hemoglobina.

La alfa talasemia se debe a producción defectuosa de las cadenas de globina α, lo cual produce un exceso relativo de cadenas de globina β. En la beta talasemia, el defecto se encuentra en la síntesis de las cadenas de hemoglobina β, pero las cadenas α se producen en forma normal. En ambos casos, el desequilibrio en la síntesis produce un exceso relativo de las cadenas producidas normalmente. Las cadenas normales de globina forman entonces tetrámeros que se precipitan dentro de los precursores eritrocitarios en la médula ósea, lo cual conduce a una eritropoyesis defectuosa, secuestro y destrucción de los eritrocitos, y anemia hipocrómica. Las formas más graves de este trastorno pueden causar muerte intrauterina o en la infancia. Es posible que una persona heterocigótica, o portadora, del rasgo de talasemia no presente síntomas.

Datos clínicos

A. Alfa talasemia

Normalmente una persona tiene cuatro genes funcionales de globina α. La gravedad de la enfermedad en el caso de la alfa talasemia varía dependiendo de cuántos genes están ausentes o presentan mutación.

1. El rasgo de alfa talasemia 2 se observa cuando uno de los cuatro genes está ausente; dichas pacientes no muestran anemia, no tienen eritrocitos microcíticos y presentan electroforesis normal de la hemoglobina.

2. El rasgo de alfa talasemia 1, o alfa talasemia menor, se observa cuando están ausentes dos de los cuatro genes. Estas pacientes quizá tengan anemia leve con eritrocitos microcíticos, pero su electroforesis de hemoglobina es normal.

3. La enfermedad de la hemoglobina H (β₄) ocurre por la deleción de 3 de los 4 genes de globina α. En los pacientes con este trastorno, se produce cierta cantidad de hemoglobina A normal (α₂β₂) debido a que está presente uno de los genes de globina α, pero el exceso de cambios en la globina β causa también la formación de hemoglobina H (β₄). Como consecuencia ocurre anemia de grado variable que en general empeora durante el embarazo. La electroforesis de hemoglobina demuestra 5-30% de hemoglobina H.

4. Se observa hemoglobina de Bart en los cuatro genes de globina α. Este padecimiento no es compatible con la vida extrauterina. Se asocia con edema fetal y muerte intrauterina.

En general, la presencia de hemoglobina H en la madre se diagnostica antes del embarazo. El rasgo de alfa talasemia 2 y la alfa talasemia menor quizá no se diagnostiquen antes del embarazo y son pertinentes en cuanto a que si el padre es portador de talasemia o de otra hemoglobinopatía, el feto está en riesgo de presentar la enfermedad. Si el feto está en riesgo de talasemia, se puede realizar el diagnóstico prenatal por medio de pruebas de DNA de las células fetales obtenidas por amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. También es posible el diagnóstico genético previo a la implantación para las parejas en riesgo de engendrar un feto con alfa talasemia grave y que están utilizando fertilización in vitro.

B. Beta talasemia

La beta talasemia ocurre por alteración en la producción de la cadena de globina β. La beta talasemia mayor es el estado homocigótico en el que existe poca o ninguna producción e cadenas β. Al nacer, es común que el neonato no presente síntomas debido a que la hemoglobina F fetal (α₂γ₂) no contiene cadena de globina β. Sin embargo, esta protección desaparece al momento de nacer, cuando termina la producción de hemoglobina fetal. Aproximadamente al año de nacido, el bebé con una producción deficiente de globina β comienza en general a mostrar signos de talasemia (anemia, hepatoesplenomegalia) y requiere transfusiones continuas de sangre. Es común que los individuos afectados mueran al final de su adolescencia o principios de su tercera década de vida debido a insuficiencia cardiaca congestiva, que a menudo se relaciona con hemosiderosis miocárdica e insuficiencia hepática. No obstante, las mejorías en el tratamiento, con transfusión y quelación del hierro, han conducido a aumento general en la supervivencia e, incluso, a embarazos exitosos en mujeres con beta talasemia mayor.

Es frecuente que la beta talasemia menor, el estado heterocigótico, se diagnostique después de que la paciente no responde a la terapia con hierro o da a luz un bebé con enfermedad homocigótica. En general estas pacientes sufren de anemia microcítica hipocrómica, con aumento en el recuento de eritrocitos, concentraciones elevadas de hemoglobina A₂ (α₂δ₂), incremento en las concentraciones séricas de hierro y saturación de hierro >20%, aunque es posible que la electroforesis de hemoglobina pase por alto un pequeño porcentaje de pacientes con beta talasemia menor.

Los casos adultos en los que existe sospecha de talasemia se diagnostican por medio de electroforesis de hemoglobina. Como ocurre con la alfa talasemia, es posible el diagnóstico antenatal de beta talasemia. La hibridación molecular mide el número de genes estructurales de globina α intactos en las células fetales que se obtienen a través de amniocentesis. El diagnóstico genético preimplantación permite la transferencia de embriones no afectados después de una fertilización in vitro.

1. Linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin (que antes se conocía como enfermedad de Hodgkin) es el linfoma más común que afecta a mujeres en edad reproductiva. Aún así, es poco común durante el embarazo y afecta sólo a 1 de cada 6 000 embarazos.

Datos clínicos

Es posible que las pacientes no presenten síntomas o que demuestren fiebre, pérdida de peso y prurito. El dato más común es linfadenopatía periférica. La valoración histológica de los ganglios afectados establece el diagnóstico.

La estadificación cuidadosa es esencial antes de iniciar el tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Las modificaciones de las modalidades estándar de estadificación, como el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI), pueden permitir la determinación adecuada de la etapa de la enfermedad durante el embarazo. Sin embargo, algunos procedimientos, como la estadificación con laparotomía después del primer trimestre, imponen riesgos para el embarazo.

Complicaciones

Las complicaciones que se asocian con el linfoma de Hodgkin durante el embarazo se relacionan con el tratamiento más que con la enfermedad en sí. La quimioterapia durante el primer trimestre se relaciona con aumento en el riesgo de malformaciones estructurales en el feto. Durante el segundo y tercer trimestres, la quimioterapia se asocia con restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, óbito fetal y resultados fetales adversos en cuanto al neurodesarrollo, como retraso mental y discapacidades del aprendizaje. Los niños expuestos a quimioterapia dentro del útero parecen tener aumento en el riesgo de padecer cáncer.

Tratamiento

El tratamiento se dirige de manera individual, con base en el grado de enfermedad y la edad gestacional. La radioterapia es una opción eficaz si se puede reducir al mínimo la exposición del feto. La quimioterapia es relativamente segura en etapas posteriores de la gestación, pero es mejor evitarla en el primer trimestre si la situación clínica lo permite. La terminación del embarazo es una alternativa si el linfoma se diagnostica al principio de la gestación. Aunque el embarazo en sí no parece afectar de manera adversa el linfoma, la terminación de la gestación permite el uso de radioterapia y quimioterapia intensivas que a menudo son necesarias. Por el contrario, si el diagnóstico se establece en una etapa posterior del embarazo y la paciente no presenta síntomas, quizá sea razonable demorar la terapia hasta que el feto alcance la madurez pulmonar.

Las mujeres con linfoma de Hodgkin son sumamente susceptibles a las infecciones y la sepsis. Las secuelas del tratamiento incluyen neumonitis por radiación, que causa enfermedad pulmonar restrictiva, pericarditis que conduce a insuficiencia cardiaca congestiva, hipotiroidismo e insuficiencia ovárica. En vista de que 85% de las recaídas de linfoma de Hodgkin ocurren en los siguientes dos años, en general se acepta que el embarazo debe diferirse por dos años después de la remisión. El riesgo de cáncer secundario, en especial leucemia, aumenta de manera notable.

2. Linfoma no Hodgkin

Hasta fechas recientes, era poco frecuente detectar linfomas no Hodgkin durante el embarazo; sin embargo, debido a que 5-10% de las personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) desarrollarán un linfoma, la frecuencia de linfomas no Hodgkin está aumentando. De manera similar a lo que ocurre con el linfoma de Hodgkin, es esencial una estadificación amplia. Está indicado el tratamiento con radioterapia para la enfermedad localizada, en tanto que la quimioterapia se utiliza cuando la enfermedad es más extensiva. La atención de la paciente embarazada con linfoma requiere de un abordaje multidisciplinario por parte del obstetra-ginecólogo, oncólogo especializado en hematología, perinatólogo y neonatólogo. Con una atención cuidadosa, los fetos de las mujeres afectadas parecen tolerar bastante bien el tratamiento del linfoma.

3. Leucemia

Las leucemias son proliferaciones malignas de células del sistema hematopoyético. Las leucemias agudas se derivan de las células progenitoras primitivas ya sea de linaje mieloide (leucemia mielógena aguda [LMA]) o del linaje linfocítico (leucemia linfocítica aguda [ALL]. Las leucemias crónicas también se derivan de células mieloides (leucemia mielógena crónica [CML]) o células linfocíticas (leucemia linfocítica crónica [CLL]). Todas las leucemias son raras antes de los 40 años de edad, con excepción de la ALL, una enfermedad de la infancia con una mediana de edad de 10 años al momento del diagnóstico.

Datos clínicos

Es frecuente que los individuos afectados presenten síntomas de anemia (fatiga, debilidad), trombocitopenia (sangrado, hematomas) o neutropenia (infección) producida por el reemplazo de las células hematopoyéticas normales con células leucémicas en la médula ósea. El recuento de leucocitos en sangre puede ser bajo, normal o sumamente elevado. El diagnóstico se obtiene mediante valoraciones citoquímicas, genéticas e inmunoquímicas de las células obtenidas mediante biopsia o aspiración de médula ósea.

Tratamiento

El tratamiento de la leucemia aguda se basa en el inicio inmediato de quimioterapia. Por ejemplo, la mediana del tiempo de supervivencia de los pacientes con AML que no reciben tratamiento es de tres meses o menos. Es frecuente que la exposición a la quimioterapia durante la organogénesis provoque la muerte del feto. Sin embargo, la mayoría de las autoridades en la materia consideran que la quimioterapia es segura en el segundo y tercer trimestres. La aparición de infección y hemorragia puede complicar el periodo de pancitopenia después de la quimioterapia. A menudo las pacientes requieren transfusiones de eritrocitos y plaquetas, al igual que el uso de antibióticos.

La leucemia aguda durante el embarazo se asocia con parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y pérdida fetal, pero es probable que estos hallazgos se deban a la quimioterapia y sus complicaciones más que a la leucemia en sí.

Aunque los trastornos hemorrágicos (p. ej., púrpura trombocitopénica inmune [ITP], coagulación intravascular diseminada, anticoagulantes circulantes) no son comunes durante el embarazo, estos padecimiento pueden causar importantes riesgos tanto para la madre como para el feto.

1. Trombocitopenia gestacional

La trombocitopenia incidental del embarazo, que también se conoce como trombocitopenia gestacional, afecta a 5% de los embarazos. Se caracteriza por trombocitopenia leve y asintomática, con concentraciones plaquetarias que en general son >70 000/μl. Por lo común ocurre al final de la gestación y se resuelve de manera espontánea después del parto. La trombocitopenia gestacional no tiene asociación con la trombocitopenia fetal; su etiología no es clara, aunque algunos expertos sospechan que representa una forma muy leve de ITP. En ambos grupos de pacientes se han aislado anticuerpos antiplaquetarios y, en consecuencia, no son útiles para el diagnóstico. Es apropiado seguir con un manejo obstétrico rutinario.

2. Púrpura trombocitopénica inmune

En la ITP, que también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática, la destrucción de las plaquetas es secundaria a una inmunoglobulina G (IgG) antiplaquetaria circulante que cruza la placenta y que puede afectar las plaquetas fetales.

Datos clínicos

El cuadro clínico en la madre varía de asintomático a presentación de algunos hematomas o petequias menores, sangrado de la mucosa o, rara vez, hemorragia intracraneal fatal; es posible detectar esplenomegalia. A menudo el recuento de plaquetas en la circulación periférica está entre 80 000 y 160 000/μl, pero puede ser menor. El aspirado de médula ósea demuestra hiperplasia de megacariocitos, aunque es raro que esta prueba esté indicada. Es posible hacer el diagnóstico una vez que los análisis de laboratorio demuestren una trombocitopenia aislada y se hayan descartado otras causas, como una trombocitopenia de origen farmacológico o relacionada con HIV. La prueba de anticuerpo antiplaquetario no es diagnóstica.

Complicaciones

Debido a que los anticuerpos antiplaquetarios IgG de la madre cruzan la placenta, el feto está en riesgo de sufrir una trombocitopenia grave. Por fortuna, sólo cerca de 10% de los lactantes que nacen de mujeres con ITP tienen recuentos de plaquetas inferiores a 50 000/μl al momento de nacer. La identificación previa al parto de los fetos con afectación grave ha resultado difícil. Los recuentos plaquetarios maternos y fetales no tienen buena correlación, como tampoco las concentraciones de anticuerpo antiplaquetario en la madre y las concentraciones de plaquetas en el feto. En vista de la baja frecuencia de trombocitopenia neonatal grave y morbilidad en el feto, la mayoría de los expertos no recomiendan la determinación de plaquetas con una muestra de cuero cabelludo fetal o muestra de sangre del cordón umbilical.

Tratamiento

El manejo estándar consiste en iniciar el tratamiento cuando el recuento de plaquetas desciende a menos de 30 000-50 000/μl, aunque las hemorragias importantes no ocurren sino hasta que los niveles de plaquetas se encuentran en menos de 10 000/ μl. Los glucocorticoides suprimen la actividad fagocítica en el sistema monocito-macrófago en el bazo, lo cual aumenta las plaquetas en aproximadamente dos tercios de las pacientes. Las pacientes refractarias al tratamiento con esteroides son candidatas para la infusión con inmunoglobulina, que ha mostrado gran beneficio para la mayoría de los individuos que no responden a los glucocorticoides. En general, la esplenectomía se reserva para quienes no responden a la prednisona y a la inmunoglobulina IV. Las sustancias inmunosupresoras deben utilizarse con gran cuidado y sólo en casos extraordinarios de ITP durante el embarazo. Es posible que se necesite transfusión de plaquetas y sangre entera para restaurar las pérdidas por hemorragia aguda o para normalizar los recuentos plaquetarios perioperatorios bajos (<50 000/μl).

Patogenia

La tromboembolia venosa (VTE) afecta a cerca de 1 de cada 1 000 embarazos. El embarazo y el puerperio son periodos de aumento en el riesgo de estos casos debido a los estados hipercoagulables. De hecho, están presentes todos los elementos de la tríada de Virchow (estasis circulatoria, daño vascular e hipercoagulabilidad de la sangre). El aumento en la capacidad venosa durante el embarazo, junto con la compresión de los grandes vasos debido al útero grávido, causa estasis venosa. Durante el parto ocurre daño endotelial, que es más amplio después de una cesárea, lo cual contribuye al aumento en el riesgo de VTE después de este procedimiento. Durante el embarazo se favorece la coagulación debido a la estimulación que ejerce el estrógeno sobre los factores de coagulación y por una disminución en la actividad fibrinolítica.

Las trombofilias hereditarias, como la resistencia a la proteína C activada (que se debe más comúnmente a la mutación en el factor V de Leiden), la mutación del gen de protrombina, deficiencia de antitrombina III y deficiencia de proteína C y proteína S, junto con las trombofilias adquiridas, como el síndrome antifosfolípido (APS), han surgido como importantes factores de riesgo de VTE. Otros factores de riesgo incluyen VTE anterior, mayor edad, tabaquismo e inmovilización.

1. Tromboflebitis superficial

Las pacientes con trombosis de las venas superficiales del sistema safeno presentan sensibilidad, dolor o eritema en el trayecto de la vena. A veces se detecta un cordón palpable. Debido a la posibilidad de trombosis venosa profunda (DVT), es razonable la ecografía de compresión para confirmar el diagnóstico y excluir la DVT. El tratamiento consiste en el uso de medias de compresión, ambulación, elevación de las piernas, aplicación de calor local y administración de analgésicos. Debe señalarse que la vena femoral superficial pertenece al sistema venoso profundo a pesar de su nombre. Un trombo en esta vena requiere de tratamiento para DVT.

2. Trombosis venosa profunda

Cerca de la mitad de las DVT en el embarazo ocurren antes del parto y la mitad se presenta después del parto. Las prácticas clínicas anteriores contribuían a la trombosis, como el prolongado reposo posparto, lo cual es probable que haya elevado de manera falsa el riesgo de DVT durante el puerperio. Más de 80% de las DVT en el embarazo ocurren en la extremidad inferior izquierda con respecto a la derecha, dato que se atribuye a la compresión de la vena ilíaca izquierda que ejerce la arteria ilíaca derecha al ramificarse de la aorta.

Datos clínicos

La presentación de la DVT es variable, pero con frecuencia incluye dolor, inflamación, cambios en la coloración y un cordón palpable en la extremidad inferior. Es posible que se detecte el signo de Homan, que es dolor producido por la dorsiflexión pasiva del pie. En ocasiones la extremidad está pálida y fría, con reducción en los pulsos por espasmo arterial reflejo.

Diagnóstico

La modalidad a elegir para el diagnóstico de DVT es la ecografía en tiempo real que se utiliza con ecografía dúplex y Doppler a color. La venografía sigue siendo la normal, pero se le ha reemplazado en gran medida con las pruebas diagnósticas menos traumáticas. Las MRI se emplean cuando existe fuerte sospecha clínica de un trombo que no se detecta mediante la ecografía o cuando los resultados de esta última son equívocos. Con las MRI es posible evaluar la anatomía por arriba del ligamento inguinal, al igual que el flujo sanguíneo pélvico.

Tratamiento

La anticoagulación, el reposo en cama y la analgesia son los tratamientos fundamentales de la DVT. La ambulación con medias de compresión comienza una vez que han aminorado todos los síntomas, en general en 7-10 días. Al inicio, se administra anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. La heparina de bajo peso molecular tiene una mayor vida media y mayor biodisponibilidad, lo cual facilita la administración y es más fácil predecir la respuesta de anticoagulación. Se asocia con menos problemas de sangrado que la heparina no fraccionada y no requiere vigilancia con análisis de laboratorio. En el posparto es posible cambiar a la paciente a warfarina. Debido a la embriopatía y la hemorragia fetal, la warfarina está contraindicada durante la gestación. La DVT anterior al parto se trata con anticoagulación durante todo el embarazo y luego durante las 6-12 semanas posteriores, hasta un total de cuando menos 3-6 meses de tratamiento. La DVT que ocurre posparto debe tratarse con anticoagulantes durante 3-6 meses.

3. Embolia pulmonar

La embolia pulmonar representa alrededor de 20% de las muertes maternas en EU. Su prevalencia antes y después del parto es aproximadamente igual, aunque la embolia pulmonar posparto se asocia con mayores tasas de mortalidad. Es frecuente que la evidencia clínica de DVT preceda a la embolia pulmonar. No obstante, en vista de la prevalencia de trombosis que se origina en las venas ilíacas durante el embarazo, con frecuencia la DVT antecedente no es evidente desde un punto de vista clínico.

Prevención

En mujeres con alto riesgo de tromboembolia durante el embarazo debe considerarse la anticoagulación profiláctica. Las mujeres con trombofilias hereditarias que provocan un alto riesgo de trombosis durante el embarazo, como deficiencia de antitrombina III, herencia homocigótica de la mutación del factor V de Leiden o mutación del gen de protrombina, o herencia heterocigótica combinada de mutaciones del factor V de Leiden y del gen de protrombina, deben recibir anticoagulantes durante el embarazo sin importar si tienen antecedentes de tromboembolia. Las mujeres con menor riesgo de trombofilias, como deficiencia de proteína C o S y herencia heterocigótica de la mutación del gen de protrombina (G20210A) o mutación del factor V de Leiden, y antecedentes de tromboembolia, también deben recibir anticoagulantes durante el embarazo. Las mujeres con VTE previa que se relacionó con un factor temporal de riesgo (p. ej., inmovilización prolongada después de una lesión) no requieren de estos medicamentos durante el embarazo. Sin embargo, cuando se trata de pacientes con un antecedente tromboembólico relacionado con el embarazo o con el uso de anticonceptivos de estrógeno y sin trombofilias, debe considerarse la anticoagulación durante la gestación. Para este subgrupo de mujeres, el American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología) indica que también es aceptable instituir vigilancia sin anticoagulación.

Datos clínicos

El síntoma inicial más común de la embolia pulmonar es disnea, seguido de dolor pleurítico en el tórax, sensación de angustia, tos, síncope y hemoptisis. Los signos asociados incluyen taquipnea y taquicardia.

Diagnóstico

La valoración inicial de los síntomas que se asocian con embolia pulmonar consiste en general de medición de gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma. Se puede utilizar la gammagrafía de ventilación-perfusión para evaluar los defectos de perfusión y desajustes de ventilación que sugieren embolia pulmonar. La prueba implica una exposición insignificante del feto a la radiación. Los resultados de alta probabilidad en esta prueba indican embolia pulmonar en 88% de los casos. Por el contrario, en pacientes con resultados normales o casi normales en la gammagrafía, sólo se detectó embolia pulmonar mediante angiografía en 4% de las ocasiones. No obstante, la utilidad de esta modalidad se limita por el hecho de que la mayoría de los resultados se informan como de probabilidad intermedia o baja, que son categorías sin gran valor diagnóstico. Debido a estas limitaciones, la angiografía pulmonar por tomografía helicoidal ha surgido como una modalidad atraumática útil, pero tiene limitaciones para la detección de pequeños émbolos. El cateterismo de la arteria pulmonar con angiografía sigue siendo el método de referencia, pero se emplea con menos frecuencia debido a su naturaleza traumática.

Tratamiento

El tratamiento de la embolia pulmonar es la anticoagulación. Deben seguirse pautas, como las publicadas por el American College of Chest Physicians (2004: Colegio Estadounidense de Medicina Torácica). Los factores que influyen la elección del anticoagulante (heparina vs. warfarina [coumadina]) son los mismos que se utilizan para la DVT. El tratamiento de primera línea es heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular con ajuste en la dosis. La anticoagulación terapéutica debe continuar cuando menos por 4-6 meses para prevenir las recaídas. Es posible que se necesite un filtro de vena cava si ocurre recurrencia de la embolia a pesar de la anticoagulación.

Patogenia

La tromboflebitis séptica de la pelvis es la trombosis de las venas pélvicas debida a infección. El factor de riesgo más importante es el parto por cesárea, en especial si se complica por infección. De hecho, casi 90% de los casos ocurren después de un procedimiento de este tipo. La frecuencia general es baja, ya que afecta sólo a cerca de 1 de cada 2 000 embarazos.

La infección pélvica conduce a infección de la pared venosa y a daño de la íntima. En el sitio de daño inicial ocurre trombogénesis. Entonces, los microorganismos invaden el coágulo. En seguida se presenta supuración, con licuefacción, fragmentación y, por último, embolia séptica.

Es posible que se afecten tanto la vena uterina como la vena ovárica, al igual que las venas ilíacas comunes, hipogástrica y vaginal y la vena cava inferior. La vena ovárica es el sitio más común de trombosis séptica (40% de los casos). Es posible que el inicio de los síntomas ocurra desde dos a tres días después del parto y hasta seis semanas después de este.

Datos clínicos

Se sospecha este padecimiento cuando persiste la fiebre en el puerperio a pesar de haber dado un tratamiento antibiótico adecuado para microorganismos aerobios y anaerobios y no existir otra causa discernible de fiebre. El dolor abdominal y las molestias en la espalda son síntomas iniciales comunes. En 90% de los casos se observan picos febriles (fiebre héctica), con amplias variaciones que llegan hasta 41 °C (105.8 °F). Es posible que ocurran taquicardia y taquipnea. Por lo común se detecta leucocitosis. Los cultivos de sangre obtenidos durante los picos febriles producen resultados positivos en más de 35% de las ocasiones.

Es frecuente que la exploración pélvica sea consistente con un examen posparto normal y, en consecuencia, no es útil para el diagnóstico de este padecimiento. Sin embargo, en alrededor de 30% de los casos, es posible palpar venas trombosadas duras, sensibles y serpenteantes en los fondos de saco vaginales o en uno o ambos parametrios. Es posible que se detecte un pico de temperatura después de la exploración debido a que se han alterado las venas pélvicas infectadas; puede considerarse esto como indicación diagnóstica de la tromboflebitis séptica. A menudo, la radiografía de tórax revela evidencia de múltiples émbolos sépticos pequeños. La CT o las MRI pueden ayudar en el diagnóstico de trombosis en las venas pélvicas y eliminar otras causas pélvicas, como un absceso.

Diagnóstico diferencial

Incluye pielonefritis, meningitis, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, paludismo, tifoidea, crisis de anemia de células falciformes, apendicitis y torsión de los anejos.

Complicaciones

Las complicaciones graves que se asocian con este padecimiento son embolia pulmonar séptica, extensión del coágulo venoso en la pelvis, trombosis de la vena renal, obstrucción de los uréteres y muerte.

Tratamiento

Los pilares son la anticoagulación con heparina y antibióticos de amplio espectro (que incluyan cobertura para anaerobios y enterobacterias comunes). La fiebre debe resolverse en un lapso de 48-72 horas después de iniciar el tratamiento con heparina. En general, se continúa el tratamiento empírico por 7-10 días, aunque todavía no se ha definido su duración óptima.