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Los procedimientos de rutina que no se discuten aquí, pero que deben formar parte de las visitas periódicas de atención primaria, incluyen una biometría hemática completa (incluyendo fórmula leucocitaria), detección de glucosa, perfil de lípidos y pruebas de la función tiroidea. La frecuencia con la que se lleven a cabo estos análisis debe quedar a criterio del médico, con base en factores de riesgo y síntomas preexistentes.
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Examen general de orina
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El examen general de orina debe llevarse a cabo en pacientes sintomáticas y debe ser tanto macroscópico como microscópico. El análisis microscópico puede revelar la presencia de cristales o bacterias pero, a menos que la muestra se recolecte de modo que excluya el flujo vaginal, la presencia de bacterias carecerá de importancia (véase más adelante).
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Diversos estudios han demostrado que un número importante de mujeres (cerca de 3% de las mujeres no grávidas y 7% de las mujeres embarazadas) presentan infecciones asintomáticas de las vías urinarias. Se requiere de cultivo y antibiograma para un diagnóstico y como guía para el tratamiento de infecciones urinarias.
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A menudo se pueden obtener muestras confiables mediante el método de muestra de orina no contaminada del chorro medio: se indica a la paciente que limpie el meato uretral cuidadosamente con jabón y agua, que orine unos cuantos segundos para deshacerse de contaminantes uretrales y, después, tomar una muestra del “chorro medio” de orina. Es esencial que la orina no toque los labios de la vagina, pero esto puede ser muy difícil para algunas pacientes.
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Un método más confiable para obtener una muestra de orina para cultivo es mediante colocación de sonda estéril por parte del médico o de la enfermera. No obstante, se debe tener cuidado para minimizar el riesgo de introducir una infección.
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Los cultivos uretrales están indicados si se sospecha la presencia de alguna STD.
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Por lo general, no es necesario realizar un cultivo para diagnosticar las infecciones vaginales, ya que una inspección visual o una examinación microscópica normalmente permitirán que el médico realice un diagnóstico como, por ejemplo, en el material vaginal tipo cuajada que revela micelios (candidiasis). Aún así, es necesario obtener un cultivo en casos dudosos. En instancias de candidiasis vaginal refractaria al tratamiento habitual, es aconsejable especificar el tipo de levadura y analizar su sensibilidad particular a los diversos medicamentos antifúngicos disponibles, lo que permitirá la eliminación de la problemática infección.
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Como en el caso de la uretra, la indicación habitual para el cultivo de flujo cervical es la sospecha de una STD.
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A. Herpesvirus hominis
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El Herpesvirus hominis (HSV) (herpes genital, tanto tipo 1 como tipo 2) es una lesión vulvar que se observa con frecuencia (véase el capítulo 43). El citopatólogo, quien encontrará cambios celulares típicos, puede diagnosticarlo. Otros métodos más precisos y utilizados más a menudo para la detección de infección por HSV incluyen cultivos e identificación del virus por medio de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
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B. Virus del papiloma humano
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La infección por el virus del papiloma humano (HPV) se asocia con la presencia de verrugas genitales y de lesiones intraepiteliales vaginales y cervicales. Algunas de estas lesiones son de origen canceroso o precanceroso. Distintos subtipos del HPV están relacionados con cambios epiteliales benignos o más agresivos. Los subtipos diferentes se pueden identificar mediante las huellas genéticas específicas que se obtienen a través de los productos de la PCR.
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C. Infecciones por clamidia y gonorrea
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Estas infecciones de transmisión sexual son las dos más prevalentes y clamidia es la más común. Se encuentran con mayor frecuencia entre mujeres que tienen múltiples parejas sexuales y que no utilizan métodos anticonceptivos de barrera. El método diagnóstico más comúnmente utilizado es la prueba de amplificación de ácidos nucelicos, que tiene una especificidad de >90 por ciento.
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D. Virus de la inmunodeficiencia humana
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El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS) se ha vuelto uno de los temas más difíciles al que se enfrentan todo tipo de médicos. La necesidad de detectar el HIV en la población general se ha vuelto más urgente dado que el aumento más grande en incidencia se ha observado entre mujeres jóvenes heterosexualmente activas sin otros factores de riesgo. Existe una prueba de sangre para su diagnóstico. Antes de tomar la muestra de sangre, el médico debe discutir con la paciente la precisión de la prueba para la detección del HIV. Se le debe informar que hay falsos positivos poco comunes y que existe una “ventana” durante la cual la prueba puede arrojar resultados falsos negativos antes de que aparezcan los anticuerpos. Al momento presente, se requiere que la paciente firme un consentimiento por escrito antes de tomar la muestra de sangre para este propósito.
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Otras pruebas específicas
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Es posible que estén indicados otros procedimientos diagnósticos de laboratorio para algunas enfermedades venéreas menos comunes (p. ej., linfogranuloma venéreo y hepatitis B y C). Se recomienda una prueba de detección de portación de estreptococo B a las 35-37 semanas de gestación. Se recomienda un frotis para cultivo de la porción inferior de la vagina, seguido de uno proveniente del ano. En otros capítulos del presente libro se discuten estas pruebas en relación con sus enfermedades específicas.
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Las pruebas de embarazo se abordan en el capítulo 6.
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Prueba de Papanicolaou del cuello uterino
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La prueba de Papanicolaou (o citología vaginal o exfoliativa) es una parte importante del examen ginecológico. La frecuencia de la necesidad de esta prueba se ha reconsiderado en épocas recientes. Las estadísticas epidemiológicas han conducido a que la US Preventive Services Task Force (Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EU) recomiende que para una mujer promedio que ha tenido tres pruebas de Papanicolaou normales, un Papanicolaou cada 2 o 3 años es suficiente. Esta recomendación se basa en la observación de que la mayoría de los cánceres cervicales son de crecimiento lento. La American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas de Papanicolaou anuales dentro de los tres años siguientes al comienzo de la actividad sexual, pero sin demorarse más allá de los 21 años de edad. Para mujeres entre los 30-64 años de edad, la frecuencia de las pruebas puede disminuirse a cada dos a tres años después de tres pruebas negativas consecutivas. Las pacientes en riesgo, incluyendo mujeres con múltiples parejas sexuales, antecedentes de STD, condilomas genitales o alguna prueba de Papanicolaou anormal anterior; mujeres bajo tratamiento con inmunosupresores; mujeres infectadas por HIV; o mujeres expuestas al dietilestilbestrol (DES) in utero, debe realizarse pruebas anuales. Las mujeres HIV-positivas deben someterse a pruebas de citología vaginal cada seis meses después del diagnóstico y, con posterioridad, cada año después de dos resultados normales consecutivos. El estado de vacunación HPV no cambia estas recomendaciones para la citología exfoliativa. El médico puede considerar la descontinuación de la prueba de Papanicolaou a los 65-70 años de edad si la paciente ha tenido tres o más resultados de prueba normales consecutivos, ausencia de resultados de prueba anormales en los últimos 10 años, ausencia de antecedentes de cáncer cervicouterino y de antecedentes de exposición a DES in utero, HIV negativa, sin inmunosupresión y sin factores de riesgo de infección nueva por una STD; si se han discontinuado las pruebas de citología vaginal, el médico debe hacer una revisión anual de los factores de riesgo para valorar la necesidad de reiniciar este tipo de prueba de detección.
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En adición a los cambios malignos o premalignos, el citólogo podrá sospechar de otros padecimientos locales. Las infecciones virales, como aquellas por HSV, HPV y condilomas acuminados, pueden exhibir cambios en la mucosa. La actinomicosis y las infecciones por Trichomonas pueden detectarse mediante una citología exfoliativa.
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La prueba de Papanicolaou es tan sólo un medio de detección. Las pruebas que arrojan resultados positivos son indicación de procedimientos diagnósticos adicionales como colposcopia, legrado endocervical, biopsia o conización cervical, biopsia endometrial o D&C. Una prueba de Papanicolaou recolectada de forma adecuada puede conducir a un diagnóstico de carcinoma cervicouterino en cerca de 95% de los casos. También resulta de utilidad para la detección de anormalidades endometriales tales como pólipos, hiperplasia y cánceres del endometrio, pero detecta menos de 50% de estos casos.
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Las técnicas para la obtención de una muestra para la prueba de Papanicolaou pueden variar, pero el siguiente es un procedimiento común.
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La paciente no debe haberse efectuado un lavado vaginal durante al menos 24 horas antes de la toma de muestras y no debe estar menstruando. El espejo se coloca al interior de la vagina una vez que se haya lubricado únicamente con agua. Con el cuello uterino expuesto, se aplica una espátula de plástico o madera especialmente diseñada al cuello uterino y se rota 360 grados a fin de erosionarlo ligeramente y de obtener células del área escamocolumnar del orificio externo. A continuación, se introduce un hisopo con punta de algodón o cepillo pequeño al canal cervical y se le rota 360°. Estas dos muestras pueden mezclarse o colocarse sobre portaobjetos separados según la preferencia del médico. Debe aplicarse un conservador de forma inmediata para evitar el secado del aire, lo que comprometería la interpretación de la muestra. El portaobjetos debe enviarse al laboratorio con una hoja de identificación que contenga los antecedentes y hallazgos pertinentes (fig. 35-6). Otro método llamado ThinPrep automatiza la preparación del portaobjetos de frotis para el Papanicolaou de modo que la variabilidad del clínico que prepara la muestra ya no es un factor. Con este método, la muestra se coloca en un medio de base líquida y se envía al laboratorio. Además, la técnica ThinPrep reduce la tasa de frotis que muestran células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), con lo que se reduce la necesidad de valoraciones colonoscópicas. Por estas razones en muchos lugares del país la técnica ThinPrep ha reemplazado la prueba convencional de Papanicolaou. Sin embargo, aún no se ha determinado que exista ningún tipo de ventaja en la técnica basada en líquido a comparación con el método convencional en cuanto a sensibilidad y especificidad.
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El medio de base líquida permite la detección de HPV de alto riesgo, en que los subtipos más comunes son 16, 18, 31, 33 y 35. La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical) propuso las pruebas de detección de HPV de alto riesgo como método para valorar y excluir a las pacientes con resultados ASCUS en la prueba de Papanicolaou. Si no hay presencia de HPV de alto riesgo en la prueba de Papanicolaou con ASCUS, estas pacientes pueden recibir seguimiento con otra citología vaginal en un año, de forma similar a aquellas que obtienen resultados negativos. Las pacientes con un subtipo conocido de HPV de alto riesgo se someterían a valoración colposcópica.
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El laboratorio informa de los resultados del Papanicolaou mediante el Sistema de Bethesda, que ha propuesto un sistema estandarizado para los informes citológicos. En el capítulo 48 se discute la nomenclatura recientemente actualizada.
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Se están valorando alternativas a la prueba de Papanicolaou en un intento por disminuir los resultados falsos positivos y falsos negativos. La evidencia indica que las citologías vaginales computarizadas pueden reducir las probabilidades de pasar por alto patologías significativas. Se han desarrollado diversos métodos de detección computarizada que auxilian al ojo humano a detectar anormalidades, aunque hasta el momento ninguno de ellos ha obtenido aceptación generalizada.
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El colposcopio es un microscopio binocular que se utiliza para la visualización directa del cuello de la matriz (fig. 35-15). Aunque su capacidad de aumento es de hasta 60×, el instrumento más popular para uso clínico tiene un aumento de 13.5×, que efectivamente supera la distancia entre lo que puede observarse a simple vista y lo que puede verse con un microscopio. Algunos colposcopios están equipados con una cámara para llevar un registro fotográfico simple o seriado de anormalidades patológicas.
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La colposcopia no reemplaza a otros métodos para el diagnóstico de anormalidades del cuello uterino; más bien, es una herramienta adicional importante. Los dos grupos más importantes de pacientes que pueden beneficiarse de su uso son 1) pacientes con anormalidades en su prueba de Papanicolaou y 2) hijas expuestas a DES, quienes pueden tener displasias de la vagina o del cuello uterino (vea el capítulo 40).
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El colposcopista puede observar áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o hísticas que no serían visibles de otro modo, lo que hace posible la selección de áreas más propicias para biopsia. También se utilizan tinciones y otros agentes químicos para mejorar la visualización. El colposcopio ha reducido la necesidad de llevar a cabo biopsias a ciegas que tienen bajas probabilidades de encontrar anormalidades. Además, se ha reducido en gran medida la necesidad de la biopsia en cono, un procedimiento con una alta tasa de morbilidad. Así, el colposcopista experto puede encontrar lesiones cervicales focales, obtener una biopsia dirigida de los sitios más apropiados y tomar decisiones acerca del tratamiento más apropiado basándose principalmente en lo que puede detectar con el instrumento.
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La histeroscopia le permite al ginecólogo examinar la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica denominado histeroscopio. Además, es posible llevar a cabo procedimientos quirúrgicos tales como polipectomías, miomectomías, septectomías y resección de adherencias intrauterinas por medio del histeroscopio. A fin de inspeccionar el interior del útero con este instrumento, la cavidad uterina se infla con una solución (normalmente, salina, pero pueden utilizarse otras soluciones tales como glicina o dextrano) o con una insuflación de dióxido de carbono. Por lo general, la histeroscopia diagnóstica se lleva a cabo sin sedación; no obstante, la sedación intravenosa, el bloqueo paracervical o la anestesia general frecuentemente son adecuados para la histeroscopia quirúrgica.
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Las aplicaciones histeroscópicas incluyen la valoración de sangrados uterinos anormales, resección de sinequias y tabiques uterinos, extirpación de pólipos y dispositivos intrauterinos (IUD), resección de miomas submucosos y ablación endometrial. La mayoría de estas maniobras terapéuticas requieren de una manipulación extensa, de modo que se precisa de anestesia regional o general.
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La histeroscopia sólo debe llevarse a cabo a manos de médicos adecuadamente capacitados. La punta del instrumento se debe insertar apenas pasando el orificio cervical interno y avanzarse lentamente con la distensión adecuada y bajo visualización directa. A menudo, la histeroscopia se utiliza en conjunción con otros procedimientos quirúrgicos como legrados y laparoscopia.
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El mal funcionamiento del histeroscopio puede deberse a estenosis cervical, distensión inadecuada de la cavidad uterina, sangrado o secreción excesiva de moco. Las complicaciones más comunes incluyen perforación, hemorragias e infección. La perforación suele presentarse en el fondo del útero. A menos que se dañe una víscera o que haya hemorragia interna, es posible que no se requiera de reparación quirúrgica. Las hemorragias suelen ceder, pero en algunos casos es posible que se necesite de fulguración después de los intentos por retirar pólipos o miomas para detenerlas. La parametritis y salpingitis, que rara vez se observan, generalmente requieren de tratamiento antibiótico. Es poco frecuente que la extravasación intravascular del líquido o gas de una histeroscopia adquieran importancia clínica, pero este fenómeno se ha asociado con consecuencias graves tales como hiponatremia, embolia gaseosa, edema cerebral e, incluso, muerte.
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La inserción de una aguja al interior del fondo de saco (culdocentesis) para obtener líquido del espacio de Douglas es un procedimiento diagnóstico que puede llevarse a cabo en el consultorio o en una sala de tratamiento del hospital (fig. 35-14). El tipo de líquido que se obtiene indica el tipo de lesión intraperitoneal (p. ej., sanguinolento en casos de rotura de embarazo ectópico, pus en casos de salpingitis aguda o líquido ascítico con células malignas en casos de cáncer). Gracias a los refinamientos en la tecnología ecográfica que permiten una mejor valoración de las patologías pélvicas, la culdocentesis se practica rara vez en la actualidad.
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Procedimientos diagnósticos radiológicos
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Muchos procedimientos radiológicos comunes pueden ser de utilidad para el diagnóstico de padecimientos pélvicos. La radiografía simple muestra lesiones calcificadas, o los dientes o el anillo de un quiste dermoide, e indica la presencia de otras masas pélvicas por medio de sombras o asas intestinales desplazadas. Con frecuencia está indicado el uso de medios de contraste para ayudar a delimitar masas pélvicas o para descartar la presencia de lesiones metastásicas. El enema de bario, una serie gastrointestinal superior, una urografía intravenosa y una cistografía pueden ser de utilidad. Con la mejora de tecnologías como ecografía, CT y MRI, el uso de radiografías simples para el diagnóstico de anormalidades ginecológicas se ha vuelto menos frecuente.
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Histerografía y ecohisterografía
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La cavidad uterina y la luz de los oviductos pueden delinearse mediante la instilación de un medio de contraste a través del cuello del útero, seguido de observación fluoroscópica o placas radiográficas. La técnica se utilizó ampliamente por primera vez para el diagnóstico de patologías tubáricas como parte de la investigación en mujeres infértiles. En la actualidad se está extendiendo a la investigación de las enfermedades uterinas.
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Para diagnosticar la permeabilidad u oclusión tubárica, el medio de contraste se instila a través de una cánula cervical. El llenado del útero y la propagación del medio a través de las trompas de Falopio se observan por medio de un fluoroscopio, mientras el radiólogo toma placas a intervalos para un escrutinio posterior más definitivo. Si no hay presencia de oclusión, el medio llegará hasta las fimbrias de la trompa y se derramará al interior de la pelvis, evidencia de permeabilidad tubárica. Este procedimiento puede revelar anormalidades del útero (p. ej., malformaciones congénitas, miomas submucosos o pólipos endometriales).
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Otra técnica que ha adquirido cada vez más aceptación es la ecohisterografía, en la que la cavidad uterina se llena con líquido al tiempo que se utiliza una ecografía para delinear la arquitectura de la cavidad endometrial y detectar el paso libre de dicho líquido a través de las trompas de Falopio. De esta forma, se facilita el diagnóstico de anormalidades intrauterinas, como pólipos o fibroides, así como la permeabilidad tubárica.
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La angiografía es el uso de un medio de contraste radiográfico para visualizar el sistema vascular. Al demostrar el patrón vascular de un área, pueden delinearse tumores u otras anormalidades. La angiografía también se utiliza para delinear el sangrado incoercible de los vasos pélvicos después de intervenciones quirúrgicas, para visualizar el sangrado de infiltraciones de cáncer en pacientes cancerosos, para embolizar las arterias uterinas como tratamiento de hemorragia posparto después de parto vaginal o por cesárea, para reducir sangrados importantes en casos de embarazos cervicales o cornuales, o para reducir el tamaño de miomas uterinos. Así, estos vasos pueden embolizarse con materiales sintéticos para detener su sangrado o bien se puede indicar un tratamiento que evite la necesidad de una intervención quirúrgica importante en una paciente altamente comprometida.
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Tomografía computarizada
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La CT es una técnica de imagenología diagnóstica que proporciona imágenes bidimensionales de alta resolución. La CT toma imágenes transversales del cuerpo a intervalos muy cercanos de tal manera que se obtienen múltiples “rebanadas” del cuerpo. La transmisión del haz se mide y calcula a través de una matriz de sensores que son aproximadamente 100 veces más sensibles que los rayos x convencionales. La computadora es capaz de traducir las densidades de los distintos tipos de tejidos en imágenes en escala de grises que pueden observarse en una placa radiográfica o monitor de televisión.
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Es posible administrar un medio de contraste ya sea por vía oral, intravenosa o rectal. Se utiliza para delinear los sistemas gastrointestinal y urinario, lo que ayuda a diferenciar estos sistemas de los órganos reproductivos de la pelvis. En ginecología, la CT es de máxima utilidad para el diagnóstico preciso de linfadenopatía retroperitoneal asociada con malignidades. También se ha utilizado para determinar la profundidad de la invasión miometrial en casos de carcinoma endometrial, así como su propagación extrauterina. Es una herramienta útil para localizar abscesos pélvicos que no pueden localizarse mediante ecografía. A menudo, se puede insertar una aguja al interior del absceso tanto para drenarlo como para poder determinar el organismo implicado. A menudo, la tromboflebitis pélvica puede diagnosticarse por medio de una CT como auxiliar a la sospecha clínica. Las anormalidades comunes, como quistes ováricos y miomas, pueden diagnosticarse con facilidad (fig. 35-15).
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Imágenes por resonancia magnética
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La MRI es una técnica imagenológica diagnóstica que crea imágenes transversales del cuerpo en alta resolución de manera similar al CT. La técnica se basa en que el cuerpo absorbe ondas de radio que emite la máquina. Una pequeña cantidad de esta energía se absorbe en los núcleos de los diversos tejidos; estos núcleos actúan como pequeños imanes de barra y se ven influidos por el campo magnético que crea la máquina. Entonces, los núcleos emiten una parte de las ondas de radio fuera del cuerpo. Receptores sensibles y sofisticados detectan estas ondas y las señales se traducen en imágenes a través de la tecnología de cómputo.
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Las ventajas de la MRI incluyen el hecho de que utiliza radiación no ionizada que no tiene efectos adversos o dañinos sobre el cuerpo. La MRI es superior a la CT en su capacidad para diferenciar entre los distintos tipos de tejido, incluyendo masas inflamatorias, cánceres y el metabolismo anormal de los tejidos. Sus desventajas tienen que ver principalmente con su elevado costo y mala resolución de calcificaciones. Su uso principal en la ginecología se relaciona con la estadificación y seguimiento de cánceres pélvicos. En la obstetricia, la MRI se utiliza principalmente como adyuvante en el diagnóstico ecográfico prenatal de anomalías fetales. Permite múltiples cortes de la imagen, lo que puede ayudar a descifrar anomalías complejas. Otros usos potenciales de la MRI incluyen la valoración de la circulación de sangre placentaria y la ejecución precisa de la pelvimetría.
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La ecografía registra ondas sonoras de alta frecuencia según las reflejan las distintas estructuras anatómicas. A medida que las ondas de sonido pasan a través de los tejidos, se topan con densidades acústicas variables. Cada uno de los tejidos emite un eco distinto, dependiendo de la cantidad de energía que refleja. Esta señal de eco se puede medir y convertir en una imagen bidimensional del área bajo escrutinio, donde las densidades relativas se muestran como diferentes tonalidades de gris.
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La ecografía es un procedimiento sencillo e indoloro que tiene la ventaja adicional de estar libre de cualquier peligro por radiación. Es de especial utilidad en pacientes en quienes puede dificultarse una exploración pélvica adecuada, como niñas, mujeres virginales y pacientes obesas o poco cooperativas.
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El barrido y registro de la pelvis y porción inferior del abdomen se realizan a intervalos regulares de distancia con una sonda sectorial que proporciona mejor imagen bidimensional que la sonda de matriz lineal (fig. 35-16). En general, el barrido del abdomen se hace con la vejiga llena; esta situación eleva al útero fuera de la pelvis, desplaza las asas intestinales llenas de aire y le proporciona al operario un índice de densidad; una “ventana” ecográfica en que se diferencian los órganos pélvicos.
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La ecografía puede ser de utilidad en el diagnóstico de casi cualquier anormalidad pélvica ya que, por lo general, es posible visualizar todas las estructuras, tanto normales como anormales. En la mayoría de los casos, ya se ha planteado un cuadro clínico —mediante los antecedentes, la exploración física, o ambos— antes de solicitar las ecografías. Así, es frecuente que el estudio corrobore la impresión clínica, aunque también es posible que descubra un padecimiento inesperado acerca del cual debería estar al tanto el médico.
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Existen diversas indicaciones para la ecografía. Puede diagnosticarse un embarazo temprano normal, como también embarazos patológicos tales como abortos incompletos o diferidos y molas hidatiformes. La ecografía puede ser de extrema utilidad para evitar a la placenta y al feto durante la amniocentesis del segundo trimestre. Los usos para un examen ecográfico obstétrico se discuten en otra sección del presente texto.
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La ecografía puede utilizarse parta localizar un IUD perdido o un cuerpo extraño en la vagina de una niña. En ocasiones, aunque no siempre, se pueden detectar malformaciones congénitas como un útero bicorne o agenesia vaginal. El desarrollo de la CT tridimensional ha introducido esta tecnología al diagnóstico más preciso de anormalidades uterinas congénitas.
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El examen ecográfico es de utilidad en la colocación de tándemes uterinos de radioterapia para el cáncer del endometrio y para guiar los procedimientos de aborto durante el segundo trimestre.
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Uno de los usos más comunes de la ecografía es para el diagnóstico de masas pélvicas. A menudo, debido a su localización, punto de inserción y densidad, los miomas pueden diagnosticarse sin gran dificultad (fig. 35-17A).
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Las masas anexiales pueden localizarse con relativa facilidad por medio de la ecografía, aunque un diagnóstico preciso es más difícil debido a los varios tipos de masas anexiales que pueden encontrarse (fig. 35-17B y C).
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Los quistes ováricos pueden describirse como uniloculares o multiloculares, totalmente llenos de líquido o parcialmente sólidos. Una masa anexial común, el quiste dermoide, puede arrojar datos ecográficos característicos debido al tejido adiposo y densidades óseas que se observan en dichos quistes (fig. 35-17D). Los abscesos pélvicos pueden diagnosticarse por medio de la ecografía, en especial si el absceso cuenta con una cavidad grande y bien encapsulada.
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Además del barrido abdominal tradicional, el barrido vaginal se ha convertido en una modalidad útil. La sonda vaginal se utiliza para la determinación de gestaciones tempranas y puede diagnosticar un embarazo ya desde las cinco semanas a partir del LNMP. La sonda ecográfica vaginal es capaz de visualizar embarazos ectópicos con gran precisión.
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La ecografía se utiliza a menudo para diagnosticar quistes ováricos, en especial en pacientes obesas en quienes los barridos abdominales son de uso limitado. Con frecuencia se emplea la sonda vaginal para determinar el tamaño folicular con la fertilización in vitro y para predecir el momento óptimo para la extracción de los óvulos.
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Las innovaciones en las sondas ecográficas y en el proceso computarizado para la obtención de imágenes han permitido la creación de máquinas de ecografía tridimensional. Las imágenes tridimensionales ayudan a evaluar los hallazgos normales y anormales de manera precisa, como la forma y cavidad del útero, masas pélvicas y malformaciones fetales.
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Láser de dióxido de carbono
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La vaporización controlada de tejidos por medio de láser es una modalidad para el tratamiento de condilomas y displasias cervicales, vaginales o perineales. También puede utilizarse para la conización del cuello de la matriz para el diagnóstico de displasia o carcinoma dentro del canal cervical.
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El procedimiento de vaporización no es difícil, pero la capacitación es esencial, especialmente en cuanto a la física de haz del láser y los riesgos potenciales de la terapia láser, no sólo para la paciente, sino para el operario y otras personas en las inmediaciones. La preparación antiséptica de la vagina debe realizarse de manera cuidadosa para evitar traumatismos al tejido que habrá de analizarse histológicamente; por lo habitual, es adecuada la anestesia local, con o sin sedación intravenosa previa.
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Las ventajas del método láser de conización cervical incluyen poco o ningún dolor; una baja incidencia de infecciones dado que el haz esteriliza los tejidos; menores pérdidas de sangre a causa de que el instrumento láser —a un nivel de energía disminuido— es un agente hemostático; menor necrosis hística de la que sucede con electrocauterio (pero probablemente la misma que en el caso de escisión con un escalpelo afilado); y una menor incidencia de estenosis cervical postoperatoria.
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Procedimiento de extirpación electroquirúrgica con asa
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El procedimiento de extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP) es otra modalidad de tratamiento para las lesiones vulvares y cervicales. El LEEP utiliza corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia que limita el daño térmico pero, al mismo tiempo, tiene buenas propiedades hemostáticas. Se utiliza más a menudo para la extirpación de condilomas vulvares y displasias cervicales y para biopsias en cono del cuello uterino. Ha desplazado a la conización con escalpelo y láser para el tratamiento de la mayoría de las displasias cervicales.
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La técnica requiere del uso de anestesia local seguida de la utilización de una unidad de electrocauterio con un asa de alambre que cauteriza y corta el tejido deseado. Se utilizan asas de distintas magnitudes dependiendo del tamaño de la muestra que se requiere. Las ventajas principales del LEEP son su utilidad en un contexto de consultorio con menor costo de equipo, mínimo daño a los tejidos circundantes y baja morbilidad.
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Vassilakos
P., Schwartz
D., de Marval
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et al. Biopsy-based comparison of liquid-based, thin-layer preparations to conventional Pap smear.
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[PubMed: PMID: 10664916]
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Wright
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et al. Interim guidelines for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology screening.
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