Capítulo 35: Antecedentes, exploración y procedimientos diagnósticos en ginecología

El ginecólogo debe considerar que cada paciente no es tan solo una persona que requiere de intervención médica para un problema específico, sino también que es alguien que puede estar bajo la influencia de una variedad de factores que posiblemente estén afectando su salud. En este capítulo se presenta el enfoque inicial a la paciente ginecológica y los procedimientos diagnósticos generales disponibles para la investigación de los síntomas ginecológicos. Aunque otros aspectos del examen médico general se dejarán a textos distintos a éste, la preocupación por la salud y bienestar total de la paciente son indispensables.

En la actualidad, una de las partes generalmente aceptadas de la responsabilidad del médico es recomendar a sus pacientes que se sometan a exámenes médicos periódicos. La frecuencia de las visitas dependerá de la edad y problema específico de la paciente.

El examen periódico de la salud ayuda a detectar los siguientes padecimientos femeninos, particularmente susceptibles al diagnóstico y tratamiento iniciales: diabetes mellitus; infecciones o tumores de las vías urinarias; hipertensión; desnutrición u obesidad; alteración o tumor tiroideos; y tumores mamarios, abdominales o pélvicos. Estas patologías pueden detectarse mediante una revisión de cada sistema y con preguntas específicas relacionadas con anormalidades o variaciones de funcionamiento recientes. Las determinaciones de peso, presión sanguínea y análisis general de orina pueden revelar variaciones relativas a exámenes anteriores. Después debe llevarse a cabo una exploración de la glándula tiroides, mamas, abdomen y pelvis, incluyendo un frotis de Papanicolaou. También es recomendable llevar a cabo un tacto rectal y se recomienda utilizar una prueba convenientemente preempaquetada para la detección de sangre oculta (Hemoccult) en pacientes mayores a los 40 años de edad. Las pacientes de mayor edad (>50 años) deben someterse a pruebas como perfil de lípidos, densitometría, ecografía pélvica y mamografía.

El médico debe interesarse en padecimientos distintos a los puramente somáticos. A menos que los problemas de la paciente requieran de los servicios de un psiquiatra o especialista de otro tipo, el médico debe estar preparado para fungir como orientador y para trabajar con la paciente durante un tiempo mutuamente agradable en que le sea posible escuchar los problemas de la paciente sin apresurarse y ofrecerle su apoyo, consejo y otros tipos de ayuda según lo requiera.

A fin de valorar adecuadamente a la paciente ginecológica, es importante establecer una relación de afinidad durante la anamnesis. La paciente necesita narrar su historia a un escucha interesado que no permita que su lenguaje corporal o expresiones faciales muestren desinterés o aburrimiento. Es necesario evitar interrumpir a la paciente porque hacerlo podría dejar de lado pistas importantes o algún otro problema que pudiese haber contribuido a las razones para su visita.

El siguiente esquema difiere de la anamnesis médica de rutina porque, en la evaluación de la paciente ginecológica, es frecuente que el problema pueda aclararse si la historia clínica se obtiene en el siguiente orden.

Información general

A. Edad

El conocimiento de la edad de la paciente establece el contexto, su problema y la manera de abordar a la paciente. Evidentemente, los problemas y el enfoque a los mismos variarán durante las distintas etapas de la vida de la mujer (pubertad, adolescencia, años reproductivos y años de la premenopausia y postmenopausia).

B. Última menstruación normal

Es importante definir el momento de inicio de la última menstruación normal (LNMP). Una regla saltada, periodos irregulares, sangrados erráticos u otras anormalidades pueden implicar ciertos eventos que son más fáciles de diagnosticar una vez establecida la fecha del inicio de la LNMP.

C. Gravidez y paridad

El proceso de la anamnesis obstétrica de la paciente se detalla en el capítulo 6, pero los antecedentes reproductivos deben registrarse como parte de la valoración ginecológica. Un símbolo conveniente para registrar los antecedentes reproductivos es un código de cuatro dígitos que indica el número de embarazos a término, partos prematuros, abortos e hijos vivos (TPAL) (p. ej., 2-1-1-3 indica dos embarazos a término, un parto prematuro, un aborto y tres hijos vivos).

Síntoma principal

Normalmente, la mejor manera de obtener información acerca del síntoma principal es preguntar “¿qué tipo de problema está teniendo?” o “¿cómo puedo ayudarla?”. Es importante prestar gran atención a la manera en que la paciente responde a esta pregunta y permitirle que describa su problema en forma detallada. Sólo debe interrumpirse a la paciente para aclarar cualquier punto que pudiera no quedar claro.

Enfermedad actual

Cada uno de los problemas de la paciente debe explorarse con detalle mediante preguntarle exactamente cuál es el problema, el sitio exacto en que se está presentando, la fecha y hora de inicio, si los síntomas están cediendo o empeorando, la duración de los síntomas, cuándo se presentan éstos y la manera en que se relacionan o influyen otros sucesos en su vida. Por ejemplo, la localización, duración e intensidad del dolor se deben describir de manera precisa. Determinar la manera en que el dolor afecta su vida frecuentemente es de utilidad para evaluar la intensidad del mismo: “¿El dolor le impide pararse o caminar?”.

Es importante mantener un contacto visual con la paciente y escuchar cada palabra que diga. No dependa de la sofisticación de la paciente como medida de sus conocimientos de anatomía o terminología médica. Es importante que el médico juiciosamente adecue el nivel de la terminología que utiliza según los conocimientos y vocabulario de la paciente. Comunicarse con ella de esta forma puede ayudar al médico a obtener un historial preciso y a establecer una relación de afinidad.

En adición a los sucesos fisiológicos y al ciclo de vida, los síntomas descritos podrían relacionarse con algún trabajo nuevo, con el principio de una relación o con dificultades en su relación actual, con un régimen de ejercicios, con algún nuevo medicamento o con cualquier cambio emocional en la vida de la paciente.

Antecedentes

Una vez que el médico esté satisfecho de que ha obtenido toda la información posible relacionada con el trastorno actual y los corolarios importantes, debe obtener los antecedentes.

A. Anticoncepción

Al seguir con la historia clínica, es importante descubrir si la paciente está utilizando algún tipo de anticoncepción o si lo requiere. En caso de estar utilizándola, debe determinarse su nivel de satisfacción con el método que ha elegido. En pacientes que estén tomando anticonceptivos orales, la historia clínica debe reflejar la sustancia y la dosis, si existen grandes variaciones en cuanto a la hora del día a la que toma el anticonceptivo y cualquier otro impacto que el medicamento esté teniendo sobre sus demás funciones fisiológicas. Ahora existen otras formas de anticonceptivos hormonales, incluyendo anillos vaginales, parches dérmicos y anticonceptivos inyectables, con cuestiones y dificultades propias. Es de vital importancia realizar preguntas durante el resto de la anamnesis y utilizar la exploración física para determinar si existe contraindicación alguna al tipo de anticoncepción que esté utilizando la paciente.

B. Medicamentos y hábitos

La paciente debe describir cualquier medicamento, prescrito o no, que esté tomando o que haya estado tomando cuando primero ocurrieron los síntomas. Debe prestarse especial atención al uso de hormonas, esteroides y otros compuestos que posiblemente tengan influencia en el sistema reproductor. Es posible que la paciente no considere que las preparaciones herbales sean medicamentos, de modo que es necesario indagar acerca de los mismos de manera específica. En adición a los medicamentos que toma, se debe cuestionar a la paciente en cuanto a su uso de drogas callejeras. Debe determinarse si la paciente fuma y, de ser así, cuánto y desde cuándo. Es importante determinar la cantidad de alcohol que la paciente ingiere, en caso de que lo haga; este tipo de preguntas proporciona el momento idóneo para indicar los riesgos de salud asociados con estos diversos hábitos.

C. Antecedentes médicos

Es importante descubrir cualquier antecedente de enfermedad médica o psiquiátrica grave y si se requirió de hospitalización. De particular importancia son enfermedades que hayan afectado a aparatos o sistemas principales. Es importante saber si existe algina endocrinopatía significativa en la historia de la paciente. Deben detallarse los aumentos o pérdidas de peso importantes anteriores al inicio de los síntomas actuales de la paciente. Otros detalles relevantes incluyen la última vez en que se sometió a una exploración física, incluyendo una exploración ginecológica y prueba de Papanicolaou.

D. Antecedentes quirúrgicos

Los antecedentes quirúrgicos incluyen todas las operaciones, las fechas en que se llevaron a cabo y las complicaciones postoperatorias o anestésicas asociadas.

E. Alergias

A continuación, las preguntas deben dirigirse a cualesquiera reacciones alérgicas posibles a fármacos o alimentos específicos. Deben precisarse la reacción que se produjo (p. ej., erupción cutánea, alteración gastrointestinal) y el momento aproximado en que sucedió. Debe registrarse cualquier prueba que se haya llevado a cabo para confirmar o rechazar la observación. La alergia al látex se ha vuelto más común e intensa y se debe tomar en cuenta antes de llevar a cabo la mayoría de procedimientos médicos como toma de muestras de sangre, exploración pélvica y toma de presión arterial.

F. Diátesis hemorrágicas o trombóticas

Es importante determinar si la paciente ha exhibido sangrados excesivos relacionados con cirugías o traumatismos menores anteriores. Los antecedentes de susceptibilidad a hematomas o el sangrado de las encías al cepillarse los dientes pueden ser de utilidad para esta determinación. Se debe preguntar a la paciente si ella o alguno de sus familiares cercanos ha experimentado alguna tromboembolia venosa (VTE). Los antecedentes de VTE pueden guiar al médico en cuanto al tratamiento a aplicar. Las sospechas de un problema hemorrágico o de coagulación indican la necesidad de más análisis de laboratorio.

G. Antecedentes obstétricos

La historia obstétrica incluye cada uno de los embarazos de la paciente listado en orden cronológico. Deben incluirse la fecha del parto: el sexo y peso del neonato, la duración del embarazo, la duración del trabajo de parto, el tipo de parto; el tipo de anestesia, y cualquier complicación.

H. Antecedentes ginecológicos

El primer inciso en la anamnesis de los antecedentes ginecológicos es la historia menstrual: edad al momento de la menarca, intervalo entre menstruaciones, duración del flujo menstrual, cantidad y características del mismo, grado de incomodidad y edad al momento de la menopausia. A menudo, los antecedentes menstruales son una clave importante para el diagnóstico.

Es necesario detallar cualquier antecedente de enfermedad de transmisión sexual (STD). Aunque en el pasado era más común observar únicamente gonorrea y sífilis, es importante documentar la exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis, herpesvirus, clamidia y papilomavirus. Se debe registrar cuidadosamente cualquier tratamiento u hospitalización por salpingitis, endometriosis o abscesos tuboováricos. Deben precisarse los intentos por valorar el impacto de estos procesos en relación con embarazos ectópicos, infertilidad y tipos de anticoncepción.

Aunque su importancia es menor que la de las enfermedades antes mencionadas, no debe ignorarse la ocurrencia de episodios de vaginitis. Es necesario discutir su frecuencia y los medicamentos que se han utilizado para tratarla. En caso de existir este tipo de infecciones, es importante detallar si el episodio fue patológico o meramente una circunstancia fisiológica mal interpretada.

I. Antecedentes sexuales

La historia sexual debe ser parte integral de cualquier anamnesis ginecológica general. Al tomar la historia sexual, el médico debe abstenerse de juicios y no mostrar vergüenza ni crítica.

Las preguntas que deben plantearse incluyen las siguientes. ¿La paciente es sexualmente activa en la actualidad? ¿La relación le es satisfactoria y, de no ser así, por qué? Es importante determinar si la paciente es heterosexual u homosexual, pero a menudo es difícil plantear dicha pregunta porque puede resultar ofensiva para algunas pacientes. No obstante, es importante no presuponer que una relación es heterosexual ya que una mujer homosexual perderá cualquier sensación de afinidad con el médico si éste se muestra insensible a tales cuestiones.

J. Antecedentes sociales

Los antecedentes sociales pueden ser una extensión de preguntas anteriores relacionadas con los antecedentes maritales y sexuales. Conocer el tipo de trabajo que realiza la paciente, sus antecedentes educativos y sus actividades dentro de su comunidad pueden ser de ayuda para determinar la relación de la paciente con la totalidad de su ambiente.

La participación de la paciente en el cuidado de su propia salud debe determinarse con detalle, incluyendo su atención y conocimiento en cuanto a dieta, pruebas de detección sanitaria, recreación y cantidad de ejercicio físico regular.

Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares de la paciente deben incluir el estado de salud de sus familiares inmediatos (padres, hermanos o hermanas, abuelos e hijos). Además de listar a estos familiares, en casos en que puedan ser evidentes algunas enfermedades genéticas, resulta de utilidad asentar un árbol genealógico de tres generaciones.

Deben investigarse la incidencia de cardiopatía familiar, enfermedad hipertensiva renal o enfermedad vascular, diabetes mellitus (insulinodependiente o no insulinodependiente), accidentes vasculares y anormalidades hematológicas. Si la paciente exhibe problemas de hirsutismo o si percibe un crecimiento excesivo de vello/cabello, es importante determinar si cualquier miembro de su familia exhibe el mismo patrón de crecimiento de vello/cabello. Es importante obtener los antecedentes familiares de cáncer de mama, ovarios o colon, ya que una historia familiar cercana podría requerir de pruebas adicionales y de un seguimiento cercano. Es importante indicar el momento de la menopausia de la madre o abuela y establecer antecedentes familiares de osteoporosis.

La exploración física es de máxima utilidad si se lleva a cabo en un ambiente estéticamente agradable para la paciente. El uso de vestimentas y campos adecuados servirá para evitar que la paciente se sienta avergonzada. A menudo, la asistente del médico acompaña a la paciente al área de vestidor, le da a la paciente instrucciones específicas de qué prendas debe retirarse y de cómo colocarse la bata y posiblemente la asiste en la colocación de los campos sobre la paciente.

El médico puede pedir a una asistente femenina que permanezca en la sala de exploración para que le asista en caso necesario, pero ello dependerá de las costumbres locales y de la preferencia del médico y la paciente. En términos legales, no es necesaria la presencia de una acompañante, pero el médico, sea mujer o varón, debe ejercer su juicio, en especial durante la exploración pélvica o de las mamas. Si la paciente desea que esté presente su pareja, un familiar o una amistad, debe accederse a esta petición a menos que, en la opinión del médico, este arreglo interfiera con la exploración o en la obtención de una anamnesis precisa. Es altamente recomendable que el médico explique los pasos y acciones que se llevarán a cabo, en especial durante la exploración pélvica, cuando la paciente pueda no tener contacto visual directo con el médico.

Exploración general

Si el ginecólogo es el médico de atención primaria de la paciente, debe llevar a cabo una exploración general una vez al año o siempre que la situación lo requiera. Evidentemente, una exploración completa le ofrecerá mayor información, demostrará la minuciosidad del médico y ayudará a establecer una relación de afinidad con la paciente.

Valoración general

A. Signos vitales

Como parte de toda exploración —sea por un problema específico, como valoración anual de rutina o como visita de seguimiento para un problema ya diagnosticado— la paciente debe pesarse y es necesario tomar su presión sanguínea. Debe medirse la estatura de las pacientes postmenopáusicas para documentar cualquier pérdida de estatura a causa de osteoporosis o fracturas vertebrales. Previamente a que la paciente orine antes de su exploración, debe determinarse si se necesitará una muestra para examen general de orina, urocultivo o prueba de embarazo.

El examen del pecho de la paciente debe incluir una evaluación visual para determinar la presencia de cualquier lesión y la simetría de movimiento. La auscultación y percusión de los pulmones es importante para excluir problemas pulmonares primarios tales como asma y neumonía. La valoración del corazón incluye su percusión para determinar el tamaño y su auscultación en busca de arritmias y soplos importantes.

Examen de mamas

(Véase también el capítulo 5.)

El examen de mamas debe ser una parte rutinaria de la exploración física. En EU, el cáncer de mama se presentará a lo largo de la vida de 1 de cada 8 mujeres. Los médicos que tratan a mujeres deben educarlas en técnicas de autoexamen ya que una paciente bien preparada es uno de los mejores métodos de detección para esta enfermedad.

La exploración física ofrece el momento ideal para determinar la frecuencia y metodología del autoexamen de mama. También es el momento perfecto para enseñar a la paciente cómo realizarlo. Se debe indicar a la paciente que lleve a cabo el examen frente a un espejo para poder detectar cambios o formación de depresiones en la piel y después debe palpar todos los cuadrantes de la mama con cuidado. La mayoría de las mujeres prefiere hacer esto último con las manos enjabonadas mientras toma su baño. El examen debe repetirse durante la misma época de cada mes, de preferencia una semana después de iniciada la menstruación, cuando las mamas se encuentran menos nodulares; las mujeres postmenopáusicas deben llevar a cabo el examen el mismo día de cada mes.

La frecuencia de la mamografía o el uso anterior de la misma dependerá tanto de la mujer individual como de sus antecedentes familiares. Las pacientes con antecedentes familiares positivos de cáncer de mama deben someterse a una mamografía a una edad anterior, en especial aquellas cuyas madres, tías o hermanas hayan presentado cáncer de mama antes de la menopausia. En general, debe realizarse una mamografía cada año o dos entre los 40-50 años de edad y cada año después de eso. En la actualidad, la ecografía puede distinguir confiablemente entre lesiones sólidas y quísticas; esta técnica complementa, pero no reemplaza a la mamografía. El autoexamen de mamas, el examen de mamas que lleva a cabo el médico, la mamografía y la ecografía se complementan entre sí y todas estas técnicas deben llevarse a cabo para lograr la detección oportuna del cáncer de mama. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) anuales de la mama están indicadas únicamente en pacientes con mutaciones BRCA1/2 o con notables antecedentes familiares de cáncer de mama. Aún así, esta modalidad es complementaria a las demás técnicas para la detección temprana del cáncer de mama y no las reemplaza.

La técnica correcta para el examen de mamas se muestra en la figura 35-1. En caso de encontrarse anormalidades, debe tomarse una decisión en cuanto a la necesidad de una mamografía (u otro examen imagenológico) o de canalización directa a un cirujano de mama, a menos que el ginecólogo esté capacitado para realizar una biopsia de la mama. Las lesiones de la piel, en particular las lesiones eccematosas en el área del pezón, deben observarse cercanamente; si no sanan fácilmente con medidas simples, deben someterse a biopsia. Una lesión eccematosa en el pezón o areola puede representar un carcinoma de Paget.

Examen abdominal

La paciente debe encontrarse relajada en posición supina completa; puede apoyar los pies y colocar las rodillas en ligera flexión para ayudarse a relajar los músculos abdominales. La auscultación debe seguir a la inspección, pero preceder a la palpación ya que esta última puede cambiar el carácter de la actividad intestinal. La palpación de la totalidad del abdomen —con suavidad al principio y después con más firmeza, como se indica— debe detectar rigidez, defensa muscular voluntaria, masas y áreas de sensibilidad. Si la paciente refiere dolor abdominal o si se evoca un área sensible inesperada, el médico debe pedirle que indique el punto de dolor o sensibilidad máxima con un dedo. La palpación suprapúbica está diseñada para detectar el agrandamiento del útero, ovarios o vejiga. Un área dolorosa debe dejarse hasta el final para una palpación profunda; de lo contrario, la totalidad del vientre se rigidizará voluntariamente. Como parte final del examen abdominal, el médico debe verificar en forma cuidadosa que no haya anormalidades en los órganos abdominales: hígado, vesícula biliar, bazo, riñones e intestinos. En algunos casos, la presencia de alguna anormalidad en los reflejos de los músculos abdominales puede ser de utilidad diagnóstica. Debe realizarse una percusión del abdomen para identificar agrandamiento de órganos, tumores o ascitis.

Exploración pélvica

La exploración pélvica es un procedimiento que temen muchas mujeres, de modo que debe llevarse a cabo de tal forma que tranquilice sus ansiedades. La primera exploración pélvica de una paciente puede ser especialmente inquietante, de modo que es importante que el médico intente calmar sus temores e inspirar su confianza y cooperación. Por lo general, el médico empático encontrará que para el momento en que haya realizado la anamnesis y una exploración general indolora y no embarazosa, la exploración ginecológica adecuada no resultará problemática. Un entorno relajante; una enfermera o acompañante si está indicada; instrumentos de temperatura templada; y un proceder cuidadoso y tranquilo con explicaciones y reafirmación continua serán de utilidad para asegurar la relajación y cooperación de la paciente. Esto es particularmente cierto en el caso de una mujer que nunca antes se haya sometido a una exploración pélvica. En estas pacientes, a menudo se requiere de exploración con un solo dedo y un espejo vaginal estrecho. En algunos casos, no es posible llevar a cabo una exploración vaginal, y la palpación de las estructuras pélvicas a través de un examen rectal es el único recurso posible. En ocasiones, una ecografía puede resultar de provecho para determinar si los órganos pélvicos son de tamaño y configuración normal en pacientes que no pueden relajar en forma adecuada los músculos abdominales. Si resulta indispensable efectuar una exploración pélvica más definitiva, puede llevarse a cabo con la paciente bajo anestesia.

A. Genitales externos (fig. 35-2)

Debe inspeccionarse el vello púbico para examinar su patrón (masculino o femenino) y para detectar la presencia de liendres o ladillas, folículos pilosos infectados, o cualquier otra anormalidad. La piel de la vulva, monte de Venus y área del perineo debe examinarse en busca de signos de dermatitis o descoloración. Se puede exponer el glande del clítoris al retraer cuidadosamente los pliegues cutáneos que lo rodean. El clítoris se encuentra en la confluencia ventral de los dos labios; no debe ser de más de 2.5 cm de longitud, la mayor parte del cual es subcutáneo. Por lo general, los labios menores y mayores son del mismo tamaño a ambos lados, pero no resulta anormal una diferencia moderada en tamaño. Cualquier protuberancia pequeña o nódulo subcutáneo puede deberse ya sea a quistes sebáceos o a tumores. Los condilomas externos con frecuencia se encuentran en esta área. La uretra, justo por debajo del clítoris, debe ser del mismo color que el tejido circundante y no exhibir protuberancias. Normalmente, las glándulas vestibulares (de Bartholin) no pueden observarse ni sentirse, de modo que su agrandamiento puede indicar una anormalidad en dicho sistema glandular. El área de las glándulas vestibulares debe palparse colocando el dedo índice en la vagina con el pulgar por fuera, palpando suavemente en busca de inflamación o sensibilidad (fig. 35-3). Es posible que la piel del perineo se encuentre enrojecida en casos de infección vulvar o vaginal. La presencia de cicatrices puede indicar laceraciones o cirugía obstétricas. En este momento, debe inspeccionarse el ano en busca de hemorroides, fisuras, irritación o infecciones perineales (p. ej., condilomas o lesiones de herpesvirus).

B. Himen

Un himen que no se ha roto puede presentar diversas formas, pero sólo un himen completamente imperforado, cribiforme o tabicado resulta patológico. Después de romperse, el himen también puede tener diversas formas (fig. 35-4). Después del nacimiento de varios hijos es posible que el himen desaparezca casi por completo.

C. Soporte perineal

A fin de determinar la presencia de relajación pélvica, el médico debe separar los labios con dos dedos y pedirle a la paciente que “puje”. Esto mostrará la presencia de uretrocele, cistocele, rectocele o prolapso uterino aunque, en ocasiones, es posible que sea necesario que la paciente se encuentre en bipedestación para poder observar un prolapso significativo.

D. Uretra

Un enrojecimiento de la uretra puede indicar infección o carúncula o carcinoma uretrales. Las glándulas parauretrales se sitúan por debajo de la uretra y se vacían al interior de ésta justo dentro del meato. Con los labios extendidos de manera adecuada para permitir mejor visualización, la uretra puede “ordeñarse” (es decir, se puede ejercer presión por el dedo del examinador al moverse de la uretra proximal a la distal) para extraer flujo de la uretra o de las glándulas parauretrales.

Exploración vaginal

Primero, la vagina debe inspeccionarse con el espejo vaginal a fin de buscar anormalidades y para obtener un frotis de Papanicolaou antes de realizar un examen posterior. Un espejo vaginal remojado en agua tibia, pero no lubricado, se inserta suavemente en la vagina a fin de poder visualizar el cuello y fondo uterino de manera adecuada (fig. 35-5). Se debe inspeccionar el cuello uterino en busca de secreciones, color, erosión y otras lesiones. En ese momento, pueden obtenerse muestras de cualquier tipo de flujo para análisis microbiológicos, virológicos o microscópicos y realizar el frotis de Papanicolaou. Una vez preparada la muestra para Papanicolaou, se debe volver a inspeccionar la pared vaginal al retirar el espejo vaginal (fig. 35-6). El tipo de espejo vaginal que se utilice depende de la preferencia del médico, pero el instrumento más idóneo para la paciente sexualmente activa es el espejo vaginal de Pederson, aunque es posible que se requiera del espejo vaginal más ancho de Graves para una adecuada visualización (fig. 35-7); para la paciente con introito pequeño, se prefiere el espéculo de Pederson de hojas estrechas. Cuando se requiere de una exposición más amplia que la habitual, está disponible un espejo vaginal extragrande de Graves. A fin de visualizar la vagina de una niña, un espejo Huffman o nasal, un otoscopio de gran tamaño o un cistoscopio de aire de Kelly son invaluables.

A continuación, se palpa la vagina: a menos que el introito de la paciente sea demasiado pequeño, se insertan suavemente los dedos índice y medio de cualquiera de las manos para palpar los tejidos con cuidado. Las paredes de la vagina deben ser lisas, elásticas y no dolorosas.

Exploración bimanual

El útero y anejos deben delinearse entre los dos dedos de la mano que se encuentra al interior de la vagina y la palma de la mano contraria, que se coloca sobre la pared abdominal inferior (fig. 35-8). La suave palpación y manipulación de las estructuras determinarán la posición, tamaño, forma, movilidad, consistencia y sensibilidad de las estructuras pélvicas, excepto en el caso de pacientes obesas o no cooperadoras o en aquellas que tensen los músculos abdominales a causa de temor o sensibilidad extrema; ésta puede provocarse ya sea por palpación directa o al mover o estirar las estructuras pélvicas.

A. Cuello uterino

El cuello uterino es una estructura firme tradicionalmente descrita como de la consistencia de la punta de la nariz; por lo normal es redondo y de cerca de 3-4 cm de diámetro. En la figura 35-5 se muestran diversas apariencias del cuello del útero. El orificio externo es redondo y virtualmente cerrado. Las mujeres multíparas pueden exhibir un orificio externo con laceraciones. La irregularidad en cuanto a la forma o la presencia de nódulos se puede deber a uno o más quistes de Naboth. Si el cuello uterino es extremadamente firme, es posible que contenga un tumor, incluso cáncer. El cuello del útero (junto con el cuerpo del mismo) suele ser moderadamente móvil, de manera que puede moverse entre 2-4 cm en cualquier dirección sin causar incomodidad excesiva. (Al examinar a la paciente, es de utilidad advertirle que sentirá el movimiento de su útero pero que la maniobra no suele ocasionar dolor). La movilidad limitada del cuello o cuerpo del útero con frecuencia se presenta posterior a inflamación, neoplasia o cirugía.

B. Cuerpo del útero

El cuerpo del útero es de alrededor de la mitad del tamaño del puño de la paciente y pesa cerca de 70-90 g. Es de contorno regular y no debe provocar dolor a la presión o al movimiento moderado. En la mayoría de las mujeres, el útero se encuentra en anteversión; en alrededor de un tercio de las mujeres, se encuentra en retroversión (véase el capítulo 42); por lo general, un útero en retroversión no constituye un hallazgo patológico. En ciertos casos de endometriosis o salpingitis previa, este útero “inclinado” puede ser el resultado de adherencias ocasionadas por el proceso de enfermedad. El útero generalmente se describe en términos de su tamaño, posición, consistencia y movilidad.

C. Anejos

Las estructuras anexiales (trompas de Falopio y ovarios) no pueden palparse en muchas mujeres que tienen sobrepeso porque la trompa normal es de tan sólo 7 mm de diámetro y el ovario no es de más de 3 cm en su dimensión máxima. No obstante, en mujeres muy delgadas, los ovarios casi siempre son palpables, como también lo son los oviductos en algunos casos; por lo general, no es posible palpar ningún anejo en la mujer postmenopáusica. Una sensibilidad extrema o agrandamiento inusual de cualquier estructura anexial indica la necesidad de procedimientos diagnósticos adicionales; una masa anexial en cualquier mujer es indicación para su investigación.

Examen rectovaginal

Al terminar la exploración pélvica bimanual, siempre debe llevarse a cabo un examen rectovaginal, especialmente después de los 40 años de edad. El dedo medio bien lubricado del médico debe insertarse suavemente en el recto a fin de detectar sensibilidad extrema, masas o irregularidades. Una vez que el dedo se ha insertado una distancia corta, puede introducirse el dedo índice a la vagina hasta alcanzar su fondo (fig. 35-9). Es mucho más sencillo examinar ciertos aspectos de la porción posterior de la pelvis mediante el examen rectovaginal que únicamente por medio de la exploración vaginal. Ahora, el dedo índice puede levantar el cuello del útero hacia la pared abdominal anterior, lo que estira los ligamentos uterosacros. Por lo general, este procedimiento no resulta doloroso; en caso de producir dolor —y en especial si el dedo que se encuentra en el recto puede palpar nódulos sensibles a lo largo de los ligamentos uterosacros—, es posible que haya presencia de endometriosis.

Sangre oculta por cáncer colorrectal

En EU, el cáncer colorrectal (CRC) es el tercer cáncer más comúnmente diagnosticado entre varones y mujeres y la segunda causa principal de muerte por cáncer. En términos generales, el CRC puede evitarse mediante la detección y extirpación de pólipos adenomatosos y la supervivencia aumenta significativamente si el CRC se diagnostica mientras aún se encuentra localizado. Evidencia reciente ha revelado un rango de sensibilidad inaceptablemente amplio entre las estrategias utilizadas para revisar las heces en busca de sangre oculta, y algunas de las prácticas y pruebas demostraron un desempeño tan deficiente que la gran mayoría de cánceres importantes se pasaron por alto al momento de la detección. Así, para la detección de CRC no es adecuada una sola muestra de heces obtenida a través de un examen rectal digital para una prueba de sangre oculta y no debe utilizarse para dicho propósito. Además, es parte del papel del médico alentar a sus pacientes de más de 50 años de edad o con antecedentes familiares de CRC a someterse a procedimientos dirigidos a la prevención de esta patología (como colonoscopia, sigmoidoscopia o tomografía computarizada [CT]) y no diagnosticar el CRC con métodos de detección de sangre oculta en heces.

Ciertos procedimientos diagnósticos pueden llevarse a cabo en el consultorio, ya que no se requiere de equipo especializado ni de anestesia general. Otros procedimientos diagnósticos de consultorio que resultan de utilidad en situaciones específicas (p. ej., pruebas para la evaluación de infertilidad) se encuentran en los capítulos relacionados a lo largo de esta obra.

Pruebas para la detección de infecciones vaginales

Si hay presencia de una secreción vaginal anormal, debe escrutarse una muestra de la misma. Se obtiene un cultivo mediante el uso de un aplicador estéril con punta de algodón colocado en el área sospechosa para después transferir el material dudoso a un adecuado medio de cultivo. Debido a que es inconveniente llevar a cabo este procedimiento en el consultorio médico, la mayoría de los laboratorios proporcionan estuches preempaquetados que permiten que el médico coloque el aplicador con punta de algodón en un recipiente estéril que después se envía al laboratorio. El flujo vaginal también puede analizarse para la determinación del pH de la vagina. Un pH ácido de 4-5 es consistente con infecciones micóticas, mientras que un pH alcalino de 5.5-7 sugiere infecciones tales como vaginosis bacteriana y tricomoniasis. A menudo, una infección endocervical puede percibirse como infección vaginal. En esos casos, se justifica la obtención de una muestra del canal cervical para análisis de gonorrea y clamidia.

A. Solución salina (preparación en fresco simple)

Para demostrar la presencia de organismos Trichomonas vaginalis, el médico mezcla una gota de flujo vaginal con una gota de solución salina calentada a cerca de temperatura corporal en un portaobjetos. La muestra se debe cubrir con un cubreobjetos. Si el frotis se examina mientras sigue estando a una temperatura templada, normalmente se pueden observar protozoarios activamente móviles.

Este tipo de preparación en fresco también se puede utilizar para detectar los micelios del hongo Candida albicans, que aparecen como filamentos segmentados y ramificados. Este tipo de preparación puede ser de utilidad para la detección de vaginosis bacteriana, donde se buscan “células clave”, células epiteliales cubiertas de extremo a extremo por bacterias cortas tipo cocobacilo.

B. Hidróxido de potasio

Se mezcla una gota de solución de hidróxido de potasio al 10% con una gota de flujo vaginal sobre un portaobjetos limpio y se aplica un cubreobjetos. El hidróxido de potasio disuelve las células y sedimentos epiteliales y facilita la visualización de los micelios de un hongo que esté ocasionando una infección vaginal. El portaobjetos se puede acercar a la nariz para determinar si se percibe un olor a pescado. Este olor es fuertemente indicativo de vaginosis, una infección vaginal común que se asocia con una flora bacteriana anaeróbica mixta. Además, este mismo portaobjetos puede visualizarse bajo el microscopio para la detección de micelios que pueden haber estado ocultos en los posibles sedimentos presentes en la preparación al fresco con solución salina.

C. Infección bacteriana

Puede haber presencia de una infección bacteriana, en especial si hay presencia de una lesión isquémica como aquella que se presenta después de radioterapia para carcinoma cervical o si se sospecha que la paciente padece de vaginosis bacteriana, gonorrea o infección por Chlamydia trachomatis. Las muestras de material tomado del cuello uterino, uretra o lesión vaginal pueden extenderse, teñirse y examinarse microscópicamente o bien cultivarse.

Prueba del helecho para la determinación de la ovulación

La prueba del helecho puede determinar la presencia o ausencia de ovulación o el momento de la misma. Cuando el moco cervical se extiende sobre un portaobjetos limpio y seco y la muestra se deja secar al aire, puede o no asumir un patrón tipo hojas de helecho al verse bajo el microscopio (en ocasiones puede verse a simple vista). Este patrón de hojas de helecho indica un efecto estrogénico sobre el moco sin presencia de progesterona, por lo que un patrón en que no aparezcan hojas de helecho puede interpretarse como evidencia de que ha ocurrido la ovulación (fig. 35-10).

Prueba de Schiller para neoplasias

Aunque una colposcopia es más precisa, se puede llevar a cabo la prueba de Schiller cuando hay sospecha de cambios cancerosos o precancerosos en el cuello uterino o en la mucosa vaginal. El área sospechosa se tiñe con solución de Lugol (yodo concentrado) que interactúa y marca las células epiteliales ricas en glucógeno del cuello uterino. Cualquier porción del epitelio que no acepte la tinción es anormal debido a la presencia de tejido cicatrizal, neoplasias o precursores y epitelio columnar. Debe realizarse una biopsia de esta área si existen sospechas de cáncer.

Biopsias

A. Vulva y vagina

Para realizar una biopsia de la vulva o la vagina, puede inyectarse una solución acuosa al 1-2% de anestésico local estándar alrededor de una pequeña área sospechosa y tomar una muestra por medio de un sacabocados o un escalpelo afilado. Normalmente, el sangrado puede controlarse por medio de presión o con solución de Monsel pero, en ocasiones, es necesario suturar.

B. Cuello uterino

La biopsia dirigida por colposcopia es el método de elección para el diagnóstico de lesiones cervicales, ya sea sospechosas al momento de su visualización o indicadas después de un Papanicolaou anormal. La colposcopia debe revelar la totalidad de la “zona de transformación” (TZ) escamocolumnar en el punto de unión entre la porción vaginal del cuello uterino y el canal cervical. Además, es posible que sea recomendable tomar una muestra del canal cervical por medio de legrado. Se han creado instrumentos específicos para las biopsias cervicales y el legrado del canal cervical (fig. 35-11). El cuello del útero es menos sensible a los procedimientos de corte que la vagina, de modo que pueden tomarse una o más pequeñas muestras de biopsia del cuello uterino con poca o ninguna incomodidad. Por lo general, el sangrado es mínimo y se controla mediante ligera presión durante algunos minutos o con solución de Monsel. Se puede tomar una muestra de biopsia de los “cuatro cuadrantes” de la unión escamocolumnar en posiciones horarias de las 12, 3, 6 y 9 en caso de no haber colposcopia disponible. A menudo, una prueba de Schiller puede dirigir al médico con más rapidez al área de la que debe tomarse la biopsia.

C. Endometrio

La biopsia del endometrio puede ser de utilidad para el diagnóstico de las alteraciones ováricas (p. ej., infertilidad) o de sangrados uterinos irregulares y como prueba de carcinoma del cuerpo uterino. La biopsia del endometrio puede realizarse mediante cánulas flexibles desechables, como la de Pipelle, que han reemplazado a la mayoría de curetas metálicas que antes se utilizaban (fig. 35-12). De hecho, las biopsias del endometrio han reducido drásticamente la necesidad de una dilatación y curetaje (D&C) formal pues la precisión de este tipo de biopsia es prácticamente la misma. Ya que el procedimiento provoca cólicos, es necesario advertir de esto a la paciente y recomendarle que tome algún analgésico, como ibuprofeno, una hora antes del procedimiento.

Los procedimientos de rutina que no se discuten aquí, pero que deben formar parte de las visitas periódicas de atención primaria, incluyen una biometría hemática completa (incluyendo fórmula leucocitaria), detección de glucosa, perfil de lípidos y pruebas de la función tiroidea. La frecuencia con la que se lleven a cabo estos análisis debe quedar a criterio del médico, con base en factores de riesgo y síntomas preexistentes.

Examen general de orina

El examen general de orina debe llevarse a cabo en pacientes sintomáticas y debe ser tanto macroscópico como microscópico. El análisis microscópico puede revelar la presencia de cristales o bacterias pero, a menos que la muestra se recolecte de modo que excluya el flujo vaginal, la presencia de bacterias carecerá de importancia (véase más adelante).

Urocultivo

Diversos estudios han demostrado que un número importante de mujeres (cerca de 3% de las mujeres no grávidas y 7% de las mujeres embarazadas) presentan infecciones asintomáticas de las vías urinarias. Se requiere de cultivo y antibiograma para un diagnóstico y como guía para el tratamiento de infecciones urinarias.

A menudo se pueden obtener muestras confiables mediante el método de muestra de orina no contaminada del chorro medio: se indica a la paciente que limpie el meato uretral cuidadosamente con jabón y agua, que orine unos cuantos segundos para deshacerse de contaminantes uretrales y, después, tomar una muestra del “chorro medio” de orina. Es esencial que la orina no toque los labios de la vagina, pero esto puede ser muy difícil para algunas pacientes.

Un método más confiable para obtener una muestra de orina para cultivo es mediante colocación de sonda estéril por parte del médico o de la enfermera. No obstante, se debe tener cuidado para minimizar el riesgo de introducir una infección.

Otros cultivos

A. Uretral

Los cultivos uretrales están indicados si se sospecha la presencia de alguna STD.

B. Vaginal

Por lo general, no es necesario realizar un cultivo para diagnosticar las infecciones vaginales, ya que una inspección visual o una examinación microscópica normalmente permitirán que el médico realice un diagnóstico como, por ejemplo, en el material vaginal tipo cuajada que revela micelios (candidiasis). Aún así, es necesario obtener un cultivo en casos dudosos. En instancias de candidiasis vaginal refractaria al tratamiento habitual, es aconsejable especificar el tipo de levadura y analizar su sensibilidad particular a los diversos medicamentos antifúngicos disponibles, lo que permitirá la eliminación de la problemática infección.

C. Cervical

Como en el caso de la uretra, la indicación habitual para el cultivo de flujo cervical es la sospecha de una STD.

Pruebas específicas

A. Herpesvirus hominis

El Herpesvirus hominis (HSV) (herpes genital, tanto tipo 1 como tipo 2) es una lesión vulvar que se observa con frecuencia (véase el capítulo 43). El citopatólogo, quien encontrará cambios celulares típicos, puede diagnosticarlo. Otros métodos más precisos y utilizados más a menudo para la detección de infección por HSV incluyen cultivos e identificación del virus por medio de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

B. Virus del papiloma humano

La infección por el virus del papiloma humano (HPV) se asocia con la presencia de verrugas genitales y de lesiones intraepiteliales vaginales y cervicales. Algunas de estas lesiones son de origen canceroso o precanceroso. Distintos subtipos del HPV están relacionados con cambios epiteliales benignos o más agresivos. Los subtipos diferentes se pueden identificar mediante las huellas genéticas específicas que se obtienen a través de los productos de la PCR.

C. Infecciones por clamidia y gonorrea

Estas infecciones de transmisión sexual son las dos más prevalentes y clamidia es la más común. Se encuentran con mayor frecuencia entre mujeres que tienen múltiples parejas sexuales y que no utilizan métodos anticonceptivos de barrera. El método diagnóstico más comúnmente utilizado es la prueba de amplificación de ácidos nucelicos, que tiene una especificidad de >90 por ciento.

D. Virus de la inmunodeficiencia humana

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS) se ha vuelto uno de los temas más difíciles al que se enfrentan todo tipo de médicos. La necesidad de detectar el HIV en la población general se ha vuelto más urgente dado que el aumento más grande en incidencia se ha observado entre mujeres jóvenes heterosexualmente activas sin otros factores de riesgo. Existe una prueba de sangre para su diagnóstico. Antes de tomar la muestra de sangre, el médico debe discutir con la paciente la precisión de la prueba para la detección del HIV. Se le debe informar que hay falsos positivos poco comunes y que existe una “ventana” durante la cual la prueba puede arrojar resultados falsos negativos antes de que aparezcan los anticuerpos. Al momento presente, se requiere que la paciente firme un consentimiento por escrito antes de tomar la muestra de sangre para este propósito.

Otras pruebas específicas

Es posible que estén indicados otros procedimientos diagnósticos de laboratorio para algunas enfermedades venéreas menos comunes (p. ej., linfogranuloma venéreo y hepatitis B y C). Se recomienda una prueba de detección de portación de estreptococo B a las 35-37 semanas de gestación. Se recomienda un frotis para cultivo de la porción inferior de la vagina, seguido de uno proveniente del ano. En otros capítulos del presente libro se discuten estas pruebas en relación con sus enfermedades específicas.

Pruebas de embarazo

Las pruebas de embarazo se abordan en el capítulo 6.

Prueba de Papanicolaou del cuello uterino

La prueba de Papanicolaou (o citología vaginal o exfoliativa) es una parte importante del examen ginecológico. La frecuencia de la necesidad de esta prueba se ha reconsiderado en épocas recientes. Las estadísticas epidemiológicas han conducido a que la US Preventive Services Task Force (Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EU) recomiende que para una mujer promedio que ha tenido tres pruebas de Papanicolaou normales, un Papanicolaou cada 2 o 3 años es suficiente. Esta recomendación se basa en la observación de que la mayoría de los cánceres cervicales son de crecimiento lento. La American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas de Papanicolaou anuales dentro de los tres años siguientes al comienzo de la actividad sexual, pero sin demorarse más allá de los 21 años de edad. Para mujeres entre los 30-64 años de edad, la frecuencia de las pruebas puede disminuirse a cada dos a tres años después de tres pruebas negativas consecutivas. Las pacientes en riesgo, incluyendo mujeres con múltiples parejas sexuales, antecedentes de STD, condilomas genitales o alguna prueba de Papanicolaou anormal anterior; mujeres bajo tratamiento con inmunosupresores; mujeres infectadas por HIV; o mujeres expuestas al dietilestilbestrol (DES) in utero, debe realizarse pruebas anuales. Las mujeres HIV-positivas deben someterse a pruebas de citología vaginal cada seis meses después del diagnóstico y, con posterioridad, cada año después de dos resultados normales consecutivos. El estado de vacunación HPV no cambia estas recomendaciones para la citología exfoliativa. El médico puede considerar la descontinuación de la prueba de Papanicolaou a los 65-70 años de edad si la paciente ha tenido tres o más resultados de prueba normales consecutivos, ausencia de resultados de prueba anormales en los últimos 10 años, ausencia de antecedentes de cáncer cervicouterino y de antecedentes de exposición a DES in utero, HIV negativa, sin inmunosupresión y sin factores de riesgo de infección nueva por una STD; si se han discontinuado las pruebas de citología vaginal, el médico debe hacer una revisión anual de los factores de riesgo para valorar la necesidad de reiniciar este tipo de prueba de detección.

En adición a los cambios malignos o premalignos, el citólogo podrá sospechar de otros padecimientos locales. Las infecciones virales, como aquellas por HSV, HPV y condilomas acuminados, pueden exhibir cambios en la mucosa. La actinomicosis y las infecciones por Trichomonas pueden detectarse mediante una citología exfoliativa.

La prueba de Papanicolaou es tan sólo un medio de detección. Las pruebas que arrojan resultados positivos son indicación de procedimientos diagnósticos adicionales como colposcopia, legrado endocervical, biopsia o conización cervical, biopsia endometrial o D&C. Una prueba de Papanicolaou recolectada de forma adecuada puede conducir a un diagnóstico de carcinoma cervicouterino en cerca de 95% de los casos. También resulta de utilidad para la detección de anormalidades endometriales tales como pólipos, hiperplasia y cánceres del endometrio, pero detecta menos de 50% de estos casos.

Las técnicas para la obtención de una muestra para la prueba de Papanicolaou pueden variar, pero el siguiente es un procedimiento común.

La paciente no debe haberse efectuado un lavado vaginal durante al menos 24 horas antes de la toma de muestras y no debe estar menstruando. El espejo se coloca al interior de la vagina una vez que se haya lubricado únicamente con agua. Con el cuello uterino expuesto, se aplica una espátula de plástico o madera especialmente diseñada al cuello uterino y se rota 360 grados a fin de erosionarlo ligeramente y de obtener células del área escamocolumnar del orificio externo. A continuación, se introduce un hisopo con punta de algodón o cepillo pequeño al canal cervical y se le rota 360°. Estas dos muestras pueden mezclarse o colocarse sobre portaobjetos separados según la preferencia del médico. Debe aplicarse un conservador de forma inmediata para evitar el secado del aire, lo que comprometería la interpretación de la muestra. El portaobjetos debe enviarse al laboratorio con una hoja de identificación que contenga los antecedentes y hallazgos pertinentes (fig. 35-6). Otro método llamado ThinPrep automatiza la preparación del portaobjetos de frotis para el Papanicolaou de modo que la variabilidad del clínico que prepara la muestra ya no es un factor. Con este método, la muestra se coloca en un medio de base líquida y se envía al laboratorio. Además, la técnica ThinPrep reduce la tasa de frotis que muestran células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), con lo que se reduce la necesidad de valoraciones colonoscópicas. Por estas razones en muchos lugares del país la técnica ThinPrep ha reemplazado la prueba convencional de Papanicolaou. Sin embargo, aún no se ha determinado que exista ningún tipo de ventaja en la técnica basada en líquido a comparación con el método convencional en cuanto a sensibilidad y especificidad.

El medio de base líquida permite la detección de HPV de alto riesgo, en que los subtipos más comunes son 16, 18, 31, 33 y 35. La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical) propuso las pruebas de detección de HPV de alto riesgo como método para valorar y excluir a las pacientes con resultados ASCUS en la prueba de Papanicolaou. Si no hay presencia de HPV de alto riesgo en la prueba de Papanicolaou con ASCUS, estas pacientes pueden recibir seguimiento con otra citología vaginal en un año, de forma similar a aquellas que obtienen resultados negativos. Las pacientes con un subtipo conocido de HPV de alto riesgo se someterían a valoración colposcópica.

El laboratorio informa de los resultados del Papanicolaou mediante el Sistema de Bethesda, que ha propuesto un sistema estandarizado para los informes citológicos. En el capítulo 48 se discute la nomenclatura recientemente actualizada.

Se están valorando alternativas a la prueba de Papanicolaou en un intento por disminuir los resultados falsos positivos y falsos negativos. La evidencia indica que las citologías vaginales computarizadas pueden reducir las probabilidades de pasar por alto patologías significativas. Se han desarrollado diversos métodos de detección computarizada que auxilian al ojo humano a detectar anormalidades, aunque hasta el momento ninguno de ellos ha obtenido aceptación generalizada.

Colposcopia

El colposcopio es un microscopio binocular que se utiliza para la visualización directa del cuello de la matriz (fig. 35-15). Aunque su capacidad de aumento es de hasta 60×, el instrumento más popular para uso clínico tiene un aumento de 13.5×, que efectivamente supera la distancia entre lo que puede observarse a simple vista y lo que puede verse con un microscopio. Algunos colposcopios están equipados con una cámara para llevar un registro fotográfico simple o seriado de anormalidades patológicas.

La colposcopia no reemplaza a otros métodos para el diagnóstico de anormalidades del cuello uterino; más bien, es una herramienta adicional importante. Los dos grupos más importantes de pacientes que pueden beneficiarse de su uso son 1) pacientes con anormalidades en su prueba de Papanicolaou y 2) hijas expuestas a DES, quienes pueden tener displasias de la vagina o del cuello uterino (vea el capítulo 40).

El colposcopista puede observar áreas de displasia celular y anormalidades vasculares o hísticas que no serían visibles de otro modo, lo que hace posible la selección de áreas más propicias para biopsia. También se utilizan tinciones y otros agentes químicos para mejorar la visualización. El colposcopio ha reducido la necesidad de llevar a cabo biopsias a ciegas que tienen bajas probabilidades de encontrar anormalidades. Además, se ha reducido en gran medida la necesidad de la biopsia en cono, un procedimiento con una alta tasa de morbilidad. Así, el colposcopista experto puede encontrar lesiones cervicales focales, obtener una biopsia dirigida de los sitios más apropiados y tomar decisiones acerca del tratamiento más apropiado basándose principalmente en lo que puede detectar con el instrumento.

Histeroscopia

La histeroscopia le permite al ginecólogo examinar la cavidad uterina a través de un instrumento de fibra óptica denominado histeroscopio. Además, es posible llevar a cabo procedimientos quirúrgicos tales como polipectomías, miomectomías, septectomías y resección de adherencias intrauterinas por medio del histeroscopio. A fin de inspeccionar el interior del útero con este instrumento, la cavidad uterina se infla con una solución (normalmente, salina, pero pueden utilizarse otras soluciones tales como glicina o dextrano) o con una insuflación de dióxido de carbono. Por lo general, la histeroscopia diagnóstica se lleva a cabo sin sedación; no obstante, la sedación intravenosa, el bloqueo paracervical o la anestesia general frecuentemente son adecuados para la histeroscopia quirúrgica.

Las aplicaciones histeroscópicas incluyen la valoración de sangrados uterinos anormales, resección de sinequias y tabiques uterinos, extirpación de pólipos y dispositivos intrauterinos (IUD), resección de miomas submucosos y ablación endometrial. La mayoría de estas maniobras terapéuticas requieren de una manipulación extensa, de modo que se precisa de anestesia regional o general.

La histeroscopia sólo debe llevarse a cabo a manos de médicos adecuadamente capacitados. La punta del instrumento se debe insertar apenas pasando el orificio cervical interno y avanzarse lentamente con la distensión adecuada y bajo visualización directa. A menudo, la histeroscopia se utiliza en conjunción con otros procedimientos quirúrgicos como legrados y laparoscopia.

El mal funcionamiento del histeroscopio puede deberse a estenosis cervical, distensión inadecuada de la cavidad uterina, sangrado o secreción excesiva de moco. Las complicaciones más comunes incluyen perforación, hemorragias e infección. La perforación suele presentarse en el fondo del útero. A menos que se dañe una víscera o que haya hemorragia interna, es posible que no se requiera de reparación quirúrgica. Las hemorragias suelen ceder, pero en algunos casos es posible que se necesite de fulguración después de los intentos por retirar pólipos o miomas para detenerlas. La parametritis y salpingitis, que rara vez se observan, generalmente requieren de tratamiento antibiótico. Es poco frecuente que la extravasación intravascular del líquido o gas de una histeroscopia adquieran importancia clínica, pero este fenómeno se ha asociado con consecuencias graves tales como hiponatremia, embolia gaseosa, edema cerebral e, incluso, muerte.

Culdocentesis

La inserción de una aguja al interior del fondo de saco (culdocentesis) para obtener líquido del espacio de Douglas es un procedimiento diagnóstico que puede llevarse a cabo en el consultorio o en una sala de tratamiento del hospital (fig. 35-14). El tipo de líquido que se obtiene indica el tipo de lesión intraperitoneal (p. ej., sanguinolento en casos de rotura de embarazo ectópico, pus en casos de salpingitis aguda o líquido ascítico con células malignas en casos de cáncer). Gracias a los refinamientos en la tecnología ecográfica que permiten una mejor valoración de las patologías pélvicas, la culdocentesis se practica rara vez en la actualidad.

Procedimientos diagnósticos radiológicos

Muchos procedimientos radiológicos comunes pueden ser de utilidad para el diagnóstico de padecimientos pélvicos. La radiografía simple muestra lesiones calcificadas, o los dientes o el anillo de un quiste dermoide, e indica la presencia de otras masas pélvicas por medio de sombras o asas intestinales desplazadas. Con frecuencia está indicado el uso de medios de contraste para ayudar a delimitar masas pélvicas o para descartar la presencia de lesiones metastásicas. El enema de bario, una serie gastrointestinal superior, una urografía intravenosa y una cistografía pueden ser de utilidad. Con la mejora de tecnologías como ecografía, CT y MRI, el uso de radiografías simples para el diagnóstico de anormalidades ginecológicas se ha vuelto menos frecuente.

Histerografía y ecohisterografía

La cavidad uterina y la luz de los oviductos pueden delinearse mediante la instilación de un medio de contraste a través del cuello del útero, seguido de observación fluoroscópica o placas radiográficas. La técnica se utilizó ampliamente por primera vez para el diagnóstico de patologías tubáricas como parte de la investigación en mujeres infértiles. En la actualidad se está extendiendo a la investigación de las enfermedades uterinas.

Para diagnosticar la permeabilidad u oclusión tubárica, el medio de contraste se instila a través de una cánula cervical. El llenado del útero y la propagación del medio a través de las trompas de Falopio se observan por medio de un fluoroscopio, mientras el radiólogo toma placas a intervalos para un escrutinio posterior más definitivo. Si no hay presencia de oclusión, el medio llegará hasta las fimbrias de la trompa y se derramará al interior de la pelvis, evidencia de permeabilidad tubárica. Este procedimiento puede revelar anormalidades del útero (p. ej., malformaciones congénitas, miomas submucosos o pólipos endometriales).

Otra técnica que ha adquirido cada vez más aceptación es la ecohisterografía, en la que la cavidad uterina se llena con líquido al tiempo que se utiliza una ecografía para delinear la arquitectura de la cavidad endometrial y detectar el paso libre de dicho líquido a través de las trompas de Falopio. De esta forma, se facilita el diagnóstico de anormalidades intrauterinas, como pólipos o fibroides, así como la permeabilidad tubárica.

Angiografía

La angiografía es el uso de un medio de contraste radiográfico para visualizar el sistema vascular. Al demostrar el patrón vascular de un área, pueden delinearse tumores u otras anormalidades. La angiografía también se utiliza para delinear el sangrado incoercible de los vasos pélvicos después de intervenciones quirúrgicas, para visualizar el sangrado de infiltraciones de cáncer en pacientes cancerosos, para embolizar las arterias uterinas como tratamiento de hemorragia posparto después de parto vaginal o por cesárea, para reducir sangrados importantes en casos de embarazos cervicales o cornuales, o para reducir el tamaño de miomas uterinos. Así, estos vasos pueden embolizarse con materiales sintéticos para detener su sangrado o bien se puede indicar un tratamiento que evite la necesidad de una intervención quirúrgica importante en una paciente altamente comprometida.

Tomografía computarizada

La CT es una técnica de imagenología diagnóstica que proporciona imágenes bidimensionales de alta resolución. La CT toma imágenes transversales del cuerpo a intervalos muy cercanos de tal manera que se obtienen múltiples “rebanadas” del cuerpo. La transmisión del haz se mide y calcula a través de una matriz de sensores que son aproximadamente 100 veces más sensibles que los rayos x convencionales. La computadora es capaz de traducir las densidades de los distintos tipos de tejidos en imágenes en escala de grises que pueden observarse en una placa radiográfica o monitor de televisión.

Es posible administrar un medio de contraste ya sea por vía oral, intravenosa o rectal. Se utiliza para delinear los sistemas gastrointestinal y urinario, lo que ayuda a diferenciar estos sistemas de los órganos reproductivos de la pelvis. En ginecología, la CT es de máxima utilidad para el diagnóstico preciso de linfadenopatía retroperitoneal asociada con malignidades. También se ha utilizado para determinar la profundidad de la invasión miometrial en casos de carcinoma endometrial, así como su propagación extrauterina. Es una herramienta útil para localizar abscesos pélvicos que no pueden localizarse mediante ecografía. A menudo, se puede insertar una aguja al interior del absceso tanto para drenarlo como para poder determinar el organismo implicado. A menudo, la tromboflebitis pélvica puede diagnosticarse por medio de una CT como auxiliar a la sospecha clínica. Las anormalidades comunes, como quistes ováricos y miomas, pueden diagnosticarse con facilidad (fig. 35-15).

Imágenes por resonancia magnética

La MRI es una técnica imagenológica diagnóstica que crea imágenes transversales del cuerpo en alta resolución de manera similar al CT. La técnica se basa en que el cuerpo absorbe ondas de radio que emite la máquina. Una pequeña cantidad de esta energía se absorbe en los núcleos de los diversos tejidos; estos núcleos actúan como pequeños imanes de barra y se ven influidos por el campo magnético que crea la máquina. Entonces, los núcleos emiten una parte de las ondas de radio fuera del cuerpo. Receptores sensibles y sofisticados detectan estas ondas y las señales se traducen en imágenes a través de la tecnología de cómputo.

Las ventajas de la MRI incluyen el hecho de que utiliza radiación no ionizada que no tiene efectos adversos o dañinos sobre el cuerpo. La MRI es superior a la CT en su capacidad para diferenciar entre los distintos tipos de tejido, incluyendo masas inflamatorias, cánceres y el metabolismo anormal de los tejidos. Sus desventajas tienen que ver principalmente con su elevado costo y mala resolución de calcificaciones. Su uso principal en la ginecología se relaciona con la estadificación y seguimiento de cánceres pélvicos. En la obstetricia, la MRI se utiliza principalmente como adyuvante en el diagnóstico ecográfico prenatal de anomalías fetales. Permite múltiples cortes de la imagen, lo que puede ayudar a descifrar anomalías complejas. Otros usos potenciales de la MRI incluyen la valoración de la circulación de sangre placentaria y la ejecución precisa de la pelvimetría.

Ecografía

La ecografía registra ondas sonoras de alta frecuencia según las reflejan las distintas estructuras anatómicas. A medida que las ondas de sonido pasan a través de los tejidos, se topan con densidades acústicas variables. Cada uno de los tejidos emite un eco distinto, dependiendo de la cantidad de energía que refleja. Esta señal de eco se puede medir y convertir en una imagen bidimensional del área bajo escrutinio, donde las densidades relativas se muestran como diferentes tonalidades de gris.

La ecografía es un procedimiento sencillo e indoloro que tiene la ventaja adicional de estar libre de cualquier peligro por radiación. Es de especial utilidad en pacientes en quienes puede dificultarse una exploración pélvica adecuada, como niñas, mujeres virginales y pacientes obesas o poco cooperativas.

El barrido y registro de la pelvis y porción inferior del abdomen se realizan a intervalos regulares de distancia con una sonda sectorial que proporciona mejor imagen bidimensional que la sonda de matriz lineal (fig. 35-16). En general, el barrido del abdomen se hace con la vejiga llena; esta situación eleva al útero fuera de la pelvis, desplaza las asas intestinales llenas de aire y le proporciona al operario un índice de densidad; una “ventana” ecográfica en que se diferencian los órganos pélvicos.

La ecografía puede ser de utilidad en el diagnóstico de casi cualquier anormalidad pélvica ya que, por lo general, es posible visualizar todas las estructuras, tanto normales como anormales. En la mayoría de los casos, ya se ha planteado un cuadro clínico —mediante los antecedentes, la exploración física, o ambos— antes de solicitar las ecografías. Así, es frecuente que el estudio corrobore la impresión clínica, aunque también es posible que descubra un padecimiento inesperado acerca del cual debería estar al tanto el médico.

Existen diversas indicaciones para la ecografía. Puede diagnosticarse un embarazo temprano normal, como también embarazos patológicos tales como abortos incompletos o diferidos y molas hidatiformes. La ecografía puede ser de extrema utilidad para evitar a la placenta y al feto durante la amniocentesis del segundo trimestre. Los usos para un examen ecográfico obstétrico se discuten en otra sección del presente texto.

La ecografía puede utilizarse parta localizar un IUD perdido o un cuerpo extraño en la vagina de una niña. En ocasiones, aunque no siempre, se pueden detectar malformaciones congénitas como un útero bicorne o agenesia vaginal. El desarrollo de la CT tridimensional ha introducido esta tecnología al diagnóstico más preciso de anormalidades uterinas congénitas.

El examen ecográfico es de utilidad en la colocación de tándemes uterinos de radioterapia para el cáncer del endometrio y para guiar los procedimientos de aborto durante el segundo trimestre.

Uno de los usos más comunes de la ecografía es para el diagnóstico de masas pélvicas. A menudo, debido a su localización, punto de inserción y densidad, los miomas pueden diagnosticarse sin gran dificultad (fig. 35-17A).

Las masas anexiales pueden localizarse con relativa facilidad por medio de la ecografía, aunque un diagnóstico preciso es más difícil debido a los varios tipos de masas anexiales que pueden encontrarse (fig. 35-17B y C).

Los quistes ováricos pueden describirse como uniloculares o multiloculares, totalmente llenos de líquido o parcialmente sólidos. Una masa anexial común, el quiste dermoide, puede arrojar datos ecográficos característicos debido al tejido adiposo y densidades óseas que se observan en dichos quistes (fig. 35-17D). Los abscesos pélvicos pueden diagnosticarse por medio de la ecografía, en especial si el absceso cuenta con una cavidad grande y bien encapsulada.

Además del barrido abdominal tradicional, el barrido vaginal se ha convertido en una modalidad útil. La sonda vaginal se utiliza para la determinación de gestaciones tempranas y puede diagnosticar un embarazo ya desde las cinco semanas a partir del LNMP. La sonda ecográfica vaginal es capaz de visualizar embarazos ectópicos con gran precisión.

La ecografía se utiliza a menudo para diagnosticar quistes ováricos, en especial en pacientes obesas en quienes los barridos abdominales son de uso limitado. Con frecuencia se emplea la sonda vaginal para determinar el tamaño folicular con la fertilización in vitro y para predecir el momento óptimo para la extracción de los óvulos.

Las innovaciones en las sondas ecográficas y en el proceso computarizado para la obtención de imágenes han permitido la creación de máquinas de ecografía tridimensional. Las imágenes tridimensionales ayudan a evaluar los hallazgos normales y anormales de manera precisa, como la forma y cavidad del útero, masas pélvicas y malformaciones fetales.

Láser de dióxido de carbono

La vaporización controlada de tejidos por medio de láser es una modalidad para el tratamiento de condilomas y displasias cervicales, vaginales o perineales. También puede utilizarse para la conización del cuello de la matriz para el diagnóstico de displasia o carcinoma dentro del canal cervical.

El procedimiento de vaporización no es difícil, pero la capacitación es esencial, especialmente en cuanto a la física de haz del láser y los riesgos potenciales de la terapia láser, no sólo para la paciente, sino para el operario y otras personas en las inmediaciones. La preparación antiséptica de la vagina debe realizarse de manera cuidadosa para evitar traumatismos al tejido que habrá de analizarse histológicamente; por lo habitual, es adecuada la anestesia local, con o sin sedación intravenosa previa.

Las ventajas del método láser de conización cervical incluyen poco o ningún dolor; una baja incidencia de infecciones dado que el haz esteriliza los tejidos; menores pérdidas de sangre a causa de que el instrumento láser —a un nivel de energía disminuido— es un agente hemostático; menor necrosis hística de la que sucede con electrocauterio (pero probablemente la misma que en el caso de escisión con un escalpelo afilado); y una menor incidencia de estenosis cervical postoperatoria.

Procedimiento de extirpación electroquirúrgica con asa

El procedimiento de extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP) es otra modalidad de tratamiento para las lesiones vulvares y cervicales. El LEEP utiliza corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia que limita el daño térmico pero, al mismo tiempo, tiene buenas propiedades hemostáticas. Se utiliza más a menudo para la extirpación de condilomas vulvares y displasias cervicales y para biopsias en cono del cuello uterino. Ha desplazado a la conización con escalpelo y láser para el tratamiento de la mayoría de las displasias cervicales.

La técnica requiere del uso de anestesia local seguida de la utilización de una unidad de electrocauterio con un asa de alambre que cauteriza y corta el tejido deseado. Se utilizan asas de distintas magnitudes dependiendo del tamaño de la muestra que se requiere. Las ventajas principales del LEEP son su utilidad en un contexto de consultorio con menor costo de equipo, mínimo daño a los tejidos circundantes y baja morbilidad.