Capítulo 36: Técnicas imagenológicas en ginecología

C. O. es una mujer blanca de 29 años que acude con antecedentes de varios años de infertilidad y posteriores abortos espontáneos recurrentes.

Sus antecedentes médicos y quirúrgicos fueron negativos. En su historial ginecológico se destaca dismenorrea intensa durante varios años que se resolvió con antiinflamatorios no esteroideos. Su ginecólogo encontró una concentración baja de progesterona en la fase lútea y le indicó tratamiento con 50 mg de citrato de clomifeno los días 5-9 del ciclo.

Respondió bien al fármaco con una concepción posterior. El embarazo terminó con un aborto espontáneo cinco semanas después. No se requirió dilatación y legrado (D&C) y la paciente tuvo buena recuperación. Siguió sin poder concebir por sí misma y de nuevo recibió tratamiento con citrato de clomifeno. Volvió a concebir y presentó de nuevo un aborto espontáneo —en esta ocasión a las siete semanas de gestación— sin que se realizara D&C.

Se sometió a la paciente a valoración para determinar la causa de las pérdidas recurrentes. El cariotipo fue normal en ambos cónyuges. La valoración hormonal fue normal, con excepción de la concentración baja de progesterona en la fase lútea media. Los análisis inmunológicos o de infecciones no revelaron causa para los abortos recurrentes. La histerosalpingografía (HSG) demostró un defecto de llenado en línea media.

Se informó a la paciente sobre los resultados y el potencial de abortos en el futuro. Se le explicó claramente la necesidad de valoración adicional y de posible curación por medio de un abordaje histeroscópico o abdominal, junto con los riesgos y beneficios. Eligió intentar una vez más con el tratamiento de citrato de clomifeno, con la esperanza de evitar la cirugía.

A las ocho semanas de gestación, debida a una ovulación que se indujo con el citrato de clomifeno, la ecografía vaginal reveló actividad cardiaca fetal positiva. Mientras seguía recibiendo 100 mg, tres veces al día, de progesterona micronizada, se le canalizó con su ginecólogo para recibir atención obstétrica de rutina. A las 12 semanas de gestación, la paciente tuvo un aborto incompleto que requirió D&C. Se recuperó sin secuelas y posteriormente regresó a consulta para posterior valoración y tratamiento.

Se permitió que pasaran varios meses antes de realizar la histeroscopia/laparoscopia, que reveló un tabique intrauterino amplio y endometriosis en etapa I. Para valorar la profundidad y amplitud del tabique, durante el procedimiento se utilizó una sonda laparoscópica LaparoScan (EndoMedix, Irvine, CA) de 7.5 Hz; se eliminó el tabique con un asa de resectoscopio para histeroscopia, configurada en 40W. Después de la resección, se utilizó de nuevo la sonda ecográfica para medir el grosor del miometrio y verificar la resección del tabique. En el fondo uterino se colocó e infló una sonda Foley de 30 ml, 18 F, con la punta cortada. Se dio de alta a la paciente y se le indicó tratamiento con un antibiótico de amplio espectro y estrógeno conjugado, 2.5 mg diarios.

El nuevo milenio ha sido testigo de una proliferación en las técnicas de imagen que se utilizan en la práctica médica. La investigación sobre el desarrollo, perfeccionamiento y aplicación de las imágenes en ginecología se hace evidente en la literatura.

La HSG se ha considerado el método de referencia para las imágenes de cuerpo uterino en el caso de trastornos benignos (miomas submucosos, pólipos submucosos, localización de oclusión en las trompas y valoración de los defectos de fusión müllerianos) y malignos (cáncer endometrial). En el caso que se informa, se obtuvo un topograma estándar y se preparó el cuello uterino luego de asegurarse de lo siguiente: posición del útero, ausencia de sensibilidad pélvica y prueba negativa de embarazo. Se inyectó el medio de contraste hidrosoluble dentro de la cavidad y se obtuvieron imágenes en proyección oblicua y anteroposterior. Estas proyecciones demostraron un defecto de llenado uterino en línea media del tipo que se observa por lo común en el útero tabicado o bicorne.

Las ecografías que se realizaron en esta paciente durante sus embarazos no mostraron el defecto de llenado. De haber sospechado su presencia, se pudo haber localizado el tabique con un escaneo más cuidadoso. Las imágenes de la última gestación revelaron sólo un embarazo con colocación excéntrica, que pudo haberse visto incluso en la ecografía de un útero con estructura normal. Aunque no es útil en este punto, pudo haber sido conveniente realizar una ecografía del útero entre concepciones utilizando un medio de distención. Esto resulta de particular utilidad en pacientes alérgicas al contraste de yodo (cuadro 36-1). Esta técnica de HSG ecográfica se realiza ocluyendo el cuello con un inyector uterino y distendiendo el útero. El método puede demostrar las cavidades separadas, al igual que la posible diferencia entre un útero tabicado y uno bicorne, al demostrar la permeabilidad de las trompas; esta técnica se adoptó con esta paciente durante la resección del tabique uterino, con la adición de contraste ecográfico entre la cavidad del endometrio y el tabique y el miometrio. Los lectores pueden consultar las instrucciones y discusiones adicionales de estas técnicas en diversos textos especializados sobre la ecografía pélvica diagnóstica. El desarrollo de contrastes “ecográficos” puede mejorar en gran medida la utilidad de la ecografía.

Al emplear dos cámaras de video (una para el resectoscopio y la otra para el laparoscopio, y la sonda de ecografía laparoscópica LaparoScan), se pudieron valorar todos los aspectos de la cirugía. Esta disposición permitió que el cirujano tuviera una visualización adecuada de la cavidad del útero durante la resección y permitió que el demás personal de la sala de operaciones siguiera el progreso de la cirugía. El video laparoscópico permitió un monitoreo cuidadoso de la superficie uterina y que el cirujano pudiera asegurarse que existiera menor probabilidad de perforación del útero, una complicación que puede conducir a lesión intestinal. Resultó útil el uso de la sonda de ecografía laparoscópica, con imagen dentro de imagen, porque permitió visualizar las dos cavidades independientes y medir la longitud y amplitud del tabique. También permitió que el clínico demostrara la remoción completa del tabique.

Aunque las radiografías simples son una de las formas más comunes de imágenes en radiología, en raras ocasiones son la prueba preferida para la identificación de patología ginecológica. No obstante, se les puede utilizar para detectar leiomiomas calcificados, al igual que un dispositivo intrauterino (IUD). Tales placas pueden ayudar a determinar si se ha expulsado el IUD de la cavidad o si ha penetrado en la pared uterina y migró a una ubicación ectópica.

La ecografía pélvica, las imágenes por resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT) son las modalidades imagenológicas más comunes para la valoración del útero y cuello uterino. La ecografía pélvica es el abordaje inicial más común para el diagnóstico de enfermedad uterina. Las modalidades de ecografía pélvica incluyen los abordajes transvaginal y transabdominal, y la salpingografía ecográfica con infusión salina. La ecografía pélvica representa un importante papel en el diagnóstico de leiomiomas del útero (submucosos, intramurales y subserosos) y pólipos, al igual que en el monitoreo del desarrollo folicular en la reproducción asistida. En años más recientes se ha investigado la ecografía tridimensional (3D), en comparación con la bidimensional (2D) y la histeroscopia. Salim y colaboradores mostraron que la ecografía 3D era superior a la 2D en la medición de compromiso intramural versus submucoso de los leiomiomas. Además, a menudo, la ecografía es la prueba inicial que sugiere otras patologías, como las anomalías müllerianas y la adenomiosis. En ocasiones son difíciles la detección y localización de los miomas, la evaluación de su tamaño y su diagnóstico diferencial. En casos de adenomiosis, anomalías müllerianas o información adicional acerca de los miomas, puede ser útil la MRI de la pelvis. Las MRI producen imágenes con excelente resolución de los tejidos blandos y son convenientes para la valoración de las anormalidades congénitas del útero, leiomiomas, adenomiosis, enfermedad trofoblástica gestacional y diagnóstico y estadificación de cáncer endometrial. Las MRI pueden medir con precisión el volumen del mioma, lo cual ayuda a determinar si el manejo médico ha producido encogimiento o si están creciendo los miomas que se han tratado con métodos conservadores. Según describen algunos autores, la visualización de la degeneración maligna de los miomas a través de MRI permite una intervención pronta y apropiada.

Las MRI pueden distinguir entre el útero tabicado y el bicorne, con lo cual se evita la laparoscopia, que es más costosa. También pueden dar una imagen anatómica clara de los defectos complejos de fusión mülleriana (didelfo con tabique vaginal transversal o segmento uterino no comunicante) y permiten la planeación apropiada de la reparación quirúrgica. Si en el informe de caso que se presenta al principio se hubieran llevado a cabo MRI, es probable que la imagen hubiera sido igual a la MRI que se presenta en la figura 36-1. (El cuadro 36-2 muestra los hallazgos de defectos de fusión mülleriana en MRI.)

En la actualidad, se requiere la valoración histopatológica de las biopsias obtenidas con colposcopia para diagnosticar cáncer cervical y sus lesiones precursoras. No obstante, la técnica es costosa y a menudo requiere un periodo de espera antes de disponer de los resultados histopatológicos y de que se pueda programar el tratamiento necesario. Se están investigando varias técnicas nuevas de imagen que evalúan el epitelio cervical. Las técnicas ópticas, como la retrodispersión elástica, fluorescencia y las espectroscopias Raman, se han utilizado para examinar con métodos atraumáticos la morfología del tejido y la composición bioquímica del cuello del útero. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica atraumática que emplea luz coherente para formar imágenes de las estructuras tisulares subsuperficiales con una resolución de 10 a 20 μm y hasta 1 mm de profundidad. Un estudio de Zuluaga y colaboradores mostró que el análisis cuantitativo simple de las imágenes obtenidas con el sistema OCT se puede utilizar para valoración atraumática del tejido cervical normal y anormal in vivo. Las imágenes de OCT tienen amplias aplicaciones para exploración y detección de los cánceres cervicales y de sus precursores. También puede auxiliar en la planificación quirúrgica permitiendo que los cirujanos identifiquen los márgenes in vivo sin obtener cortes congelados.

La ecografía pélvica se ha utilizado para evaluar la cavidad uterina y el grosor del endometrio se ha empleado como marcador de patología endometrial. Deben usarse las siguientes pautas para obtener consistencia interobservadores en la valoración del endometrio. Es preciso obtener mediciones de la región media del fondo uterino en el plano sagital; así como obtener una dimensión de doble grosor, recordando excluir el área hipoecoica entre el miometrio y el endometrio. Es necesario restar de la medición total cualquier líquido entre las paredes anterior y posterior. El grosor endometrial va de 4-8 mm durante la fase folicular y de 7-14 mm durante la fase lútea con una apariencia ecogénica uniforme.

A las mujeres premenopáusicas se les valora durante la fase folicular inicial, justo después del periodo menstrual cuando el endometrio tiene una apariencia lineal uniforme. En general, las mujeres menopáusicas tendrán una línea endometrial <4 mm. Las mujeres menopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal (HRT) quizá presenten un grosor endometrial que supera 8 mm y una pequeña cantidad de líquido (<1 mm) (cuadro 36-2).

Cerca de una quinta parte de las pacientes con sangrado uterino anormal tienen miomas submucosos o pólipos. Un estudio de Tur-Kaspa y colaboradores encontró que 20% de las pacientes infértiles tenían alguna anormalidad en la SIS: útero arqueado (15%), pólipos (13%), fibromas submucosos (3%) y adhesiones (<1%). Es posible detectar estas lesiones mediante irregularidades en la línea endometrial o por histerografía ecográfica con infusión salina (SIS), una técnica que implica la infusión salina para distender la cavidad del útero. Por medio de la SIS, un pólipo tiene la apariencia de una lesión focal con márgenes uniformes que sobresale dentro de la cavidad endometrial. Kelekci y colaboradores mostraron que las sensibilidades y especificidades para detectar las lesiones cavitarias con ecografía transvaginal, SIS e histeroscopia, son de 56.3 y 72%, 81.3 y 100%, y 87.5 y 100%, respectivamente. Se ha informado que las tasas de sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección de patología endometrial aumentan cuando se utilizan imágenes Doppler con flujo en color o Doppler de potencia. Sin embargo, se siguen requiriendo muestras de tejido para hacer el diagnóstico definitivo y descartar tumores malignos en cualquier paciente que no reciba HRT y tenga una línea endometrial hiperecogénica >4 mm.

Se ha estudiado la ecografía 3D para la valoración del endometrio. La capacidad de este tipo de ecografía para producir imágenes coronales de la región cornual puede aumentar ligeramente la sensibilidad de la SIS para la detección de lesiones en esta localización que de otro modo podrían ser difíciles de evaluar. Las anormalidades endometriales en mujeres con deformaciones congénitas del útero se pueden observar mejor en las imágenes ecográficas tridimensionales. También se ha demostrado que la ecografía 3D es una técnica válida de medición para la evaluación del volumen. Sin embargo, es probable que la histeroscopia se convierta en el método de referencia para la valoración del endometrio, debido a la capacidad de esta técnica para visualizar directamente el endometrio y realizar las biopsias según se requiera. La técnica puede ser más eficiente en costos a medida que se generalice su uso en el consultorio. La valoración del endometrio por medio de la ecografía transvaginal, como la herramienta inicial de detección, seguida de la biopsia endometrial, o quizá de la histeroscopia, se convierta tal vez en el estándar de atención (figura 36-2).

Se investigan modalidades imagenológicas más novedosas para reducir el número de pruebas de imagen que a menudo se ordenan para la valoración de la infertilidad. Estas pruebas buscan valorar la permeabilidad y arquitectura de las trompas de Falopio, la cavidad uterina y el miometrio en un solo estudio. Unterweger y colaboradores mostraron que la histerosalpingografía 3D dinámica por resonancia magnética (3D dMR-HSG) puede evaluar la permeabilidad de las trompas, además de la valoración mediante MRI del útero y de las estructuras pélvicas. La histerosalpingografía virtual (VHSG) y la histerosalpingografía multicorte por CT (MSCT-HSG) son pruebas similares, pero emplean tecnología tomográfica en lugar de MRI. Aunque estas pruebas son más costosas que los procedimientos tradicionales, pueden dar información que antes no se podía conseguir mediante ecografía pélvica, HSG y MRI/CT en una sola modalidad radiológica.

La placa plana de abdomen puede seguir siendo útil para el diagnóstico de quistes dermoides de los ovarios, que se identifican mediante la presencia de dientes calcificados. Sin embargo, en la actualidad las estructuras quísticas y sólidas del ovario se evalúan de mejor manera a través de ecografía transabdominal, ecografía transvaginal (TVUS), CT y MRI.

La evaluación transvaginal de los ovarios se emplea con frecuencia en los ciclos de reproducción asistida, tanto para el manejo como para la predicción del éxito. Los folículos antrales miden 2-10 mm de tamaño y aparecen como pequeñas estructuras hipoecoicas dentro de los ovarios y es típico que se les mida en estado basal. Hendriks y colaboradores han mostrado que la cantidad de folículos antrales basales es superior a la medición de la hormona estimulante de los folículos para la predicción de la respuesta ovárica. Los folículos ováricos también cambian de tamaño en respuesta a la estimulación, ya sea exógena o endógena, de los ovarios. Estos cambios se vigilan durante los ciclos de tecnología de reproducción asistida (ART), para ayudar a encontrar el momento oportuno para administrar las inyecciones de gonadotropina coriónica humana (hCG), recolectar los óvulos, controlar la estimulación de gonadotropina y determinar la necesidad de cancelar el ciclo.

Es frecuente que la ecografía se utilice en la valoración de la patología ovárica. Se puede emplear la TVUS, combinada con Doppler color, para evaluar el flujo de sangre a las estructuras de los anexos y para el diagnóstico de la torsión ovárica. Al inicio de la torsión se ocluye el flujo venoso y linfático, pero es posible que continúe el flujo arterial; este último cesa por completo en un momento posterior durante la torsión. Dicho trastorno se diagnostica mediante ecografía Doppler que no muestra flujo venoso o arterial, pero un estudio que muestre flujo sanguíneo arterial no necesariamente descarta el diagnóstico.

Cada año, cerca de 12 000 mujeres en EU mueren por cáncer ovárico. Por desgracia, la capacidad de la exploración pélvica para detectar a tiempo un cáncer de ovario es deficiente. El marcador monoclonal CA-125 para este cáncer también es un medio deficiente de predicción en los casos tempranos. En un intento por discriminar entre las masas anexiales malignas y benignas, se han asignado criterios morfológicos para aumentar el índice de sospecha en cuanto a los datos ecográficos relacionados con un posible tumor maligno en los ovarios. Se han descrito quistes mayores de 4 cm, sólidos, componentes quísticos, tabiques y nódulos papilares (figura 36-3). Además, se han empleado estudios Doppler de flujo para distinguir entre masas benignas y malignas (cuadro 36-3).

La CT puede ser útil para la clasificación prequirúrgica del cáncer de ovario o para la planeación de un segundo procedimiento exploratorio. También puede ser útil para la biopsia y drenaje en pacientes con masas anexiales de apariencia benigna (quistes ováricos o abscesos en las trompasovarios). Las contraindicaciones para la biopsia con aguja y drenaje incluyen falta de una vía segura sin obstrucciones para la aguja, trastornos de sangrado y falta de motivación en la paciente. La ecografía tridimensional puede resultar útil en la valoración de enfermedades ginecológicas. Puede reconstruir cualquier plano de interés y es particularmente valiosa para la visualización de anormalidades en el plano coronal. La ecografía 3D tiene mayor capacidad para medir volúmenes que la técnica 2D y, en consecuencia, ayuda a valorar pacientes con trastornos que abarcan desde fibromas hasta infertilidad. Se puede emplear la CT junto con una ecografía pélvica para diagnosticar y tratar varios trastornos, como la enfermedad inflamatoria pélvica, la trombosis en la vena ovárica y los quistes ováricos hemorrágicos. Además, se ha mostrado que las MRI tienen una utilidad particular en la valoración de la trombosis de la vena ovárica.

Las técnicas endoscópicas proporcionan la mejor valoración directa de la permeabilidad y arquitectura de las trompas de Falopio. La HSG proporciona el mejor método de valoración indirecta de la función de las trompas uterinas. La HSG permite la demostración de la permeabilidad y visualización de los pliegues de las trompas de Falopio, al tiempo que se evita una cirugía laparoscópica más costosa. Algunas desventajas de la HSG son la infección pélvica, alergias al contraste, incapacidad para detectar adhesiones en los anexos y los resultados falsos positivos de oclusión de las trompas. Se sospecha salpingitis ístmica nodosa cuando el material de contraste adquiere un patrón de panal de abejas en las trompas durante la HSG. La hidrosalpinge se sugiere cuando las trompas adquieren una imagen hipoecoica de “salchicha” durante la ecografía. La histerosalpingoecografía con contraste, 3D dMR-HSG, VHSG y MSCT-HST son alternativas para la laparoscopia, ya que es probable que las mujeres con datos normales tengan una pelvis normal.

La ecografía de los anexos es una herramienta valiosa para la evaluación de pacientes en las que existe sospecha de embarazo extrauterino (cuadro 36-4). Cuando las concentraciones de hCG llegan a 6 500 mIU/ml, la mayoría de los embarazos intrauterinos normales se pueden detectar como un saco gestacional mediante ecografía transabdominal. Sin embargo, la apariencia ecográfica de un seudosaco gestacional no debe confundirse con un saco gestacional. En este último, se observa un doble anillo que se forma de la decidua parietal que se superpone a la decidua capsular.

Por otro lado, la TVUS tiene la ventaja de una localización más temprana y mejor del embarazo, con menor incomodidad pélvica, ya que no se requiere la dolorosa distensión de la vejiga. La concentración de 1 000-2 000 mUI/ml de hCG es la zona de discriminación en la que se puede detectar el embarazo intrauterino por medio de TVUS. Es necesario identificar el signo de doble anillo y el saco vitelino para asegurarse que el embarazo sea intrauterino. Cuando no se visualiza un embarazo intrauterino por medio de TVUS y la concentración de hCG es superior a 1 000-2 000 mIU/ml, deben existir fuertes sospechas de embarazo extrauterino. Sin embargo, es posible que las gestaciones múltiples y los embarazos heterotópicos puedan requerir varios días para poder identificarse. Ambas situaciones son más comunes en pacientes que se han sometido a ART. Debido a que no está bien determinado a qué niveles de hCG deberían visualizarse en la ecografía los embarazos múltiples o heterotópicos, se debe ejercer cuidado para valorar los embarazos extrauterinos en las pacientes que reciben ART.

En años recientes se han evaluado modalidades más novedosas de imagen para estimar su capacidad en la detección de patologías del peritoneo, principalmente tumores malignos y endometriosis. La ecografía tiene una capacidad limitada para detectar patología peritoneal, en especial los tumores de menor tamaño. Shaw y colaboradores concluyeron que, aunque las MRI pueden tener una función, las imágenes por CT siguen siendo la prueba preferida para el diagnóstico de cáncer pélvico. Para la endometriosis pélvica profunda y superficial, Bazot y colaboradores mostraron que las MRI tienen una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. A pesar de estos avances recientes en las imágenes del peritoneo, la laparoscopia sigue siendo el método de referencia para el diagnóstico de las patologías peritoneales.

Aunque la hipófisis se localiza fuera de la pelvis, las imágenes de la glándula están indicadas en pacientes ginecológicas con hiperprolactinemia. Estas pacientes quizá sufran infertilidad, galactorrea, disminución de la libido y oligomenorrea. Se ha recomendado la obtención de imágenes de la hipófisis cuando las concentraciones de prolactina son superiores a 100 ng/ml o en cualquier paciente con concentraciones persistentemente elevadas de prolactina. Un estudio reciente de Bayrak y colaboradores mostró que, aunque el tamaño del prolactinoma hipofisario no se correlaciona con las concentraciones séricas de prolactina, es posible que las pacientes con macroadenomas presenten elevaciones moderadas de esta hormona y, en consecuencia, cualquier paciente con una concentración de prolactina que está elevada de manera persistente debe someterse a este estudio.

En el pasado, las imágenes de la hipófisis se realizaban mediante radiografías cónicas de la silla turca. Las MRI han reemplazado esta técnica, ya que tienen mayor sensibilidad para detectar los microadenomas en comparación tanto con las radiografías como con las CT. En el examen por medio de MRI, es común identificar los microadenomas como áreas de baja intensidad de la señal potenciada en T1.

Las técnicas de imagen más frecuentes en la actualidad son herramientas valiosas probadas para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos ginecológicos benignos y malignos. Para proporcionar a las pacientes atención médica de mayor nivel, los ginecólogos modernos deben mantenerse constantemente al tanto de los nuevos avances y desarrollos en las técnicas diagnósticas por medio de imagen. Sin importar la tecnología que se emplee ahora o en el futuro, la meta siempre será la misma: proporcionar un diagnóstico rápido, de bajo riesgo y preciso de los trastornos ginecológicos, al tiempo que se tiene en mente la eficiencia en costos de la atención prestada.