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Exploración de la recién nacida
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Es necesario examinar a las recién nacidas inmediatamente después del nacimiento o en el cunero. Cuando nace un lactante con genitales ambiguos, las acciones inmediatas deben ser informar a los padres y evitar la deshidratación, ya que la hiperplasia suprarrenal congénita es responsable de más de 90% de los casos de genitales ambiguos y las formas con pérdidas de sal pueden conducir a una rápida deshidratación y desequilibrio de líquidos. En la mayoría de los casos, es innecesario un examen interno, ya que la mayoría de las anormalidades ginecológicas que se reconocen en esta etapa se limitan a los genitales externos.
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Como en el caso de las mujeres adultas, el primer paso en una valoración genital de la recién nacida es un cuidadoso examen general, que puede revelar anormalidades que sugieran anomalías genitales (p. ej., cuello alado, masa abdominal, edema en manos y piernas, coartación de la aorta).
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El agrandamiento clitorídeo en la recién nacida casi siempre se asocia con hiperplasia suprarrenal congénita. También deben considerarse otras causas, como hermafroditismo y neoplasias.
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El orificio vaginal debe ser evidente al separar o retraer los labios. Si no es posible localizarlo, lo más probable es que la recién nacida tenga un himen imperforado o agenesia vaginal. Las hernias inguinales son poco comunes en las mujeres, y la presencia de masas inguinales bilaterales sugiere la posibilidad de que el neonato sea un varón genético y pueda requerir cariotipado.
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D. Examen rectoabdominal
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Por lo general, es imposible palpar el útero y los anejos en la recién nacida mediante palpación rectal. Un ovario que puede palparse a la exploración abdominal denota agrandamiento, por lo que debe investigarse la posibilidad de un tumor ovárico, aunque las masas pélvicas en las recién nacidas suelen deberse a tumores de Wilms.
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Exploración de la niña en la premenarquia
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La exploración de la niña antes de la menarquia o la pubertad debe enfocarse en los síntomas principales que se identifican en esta población: prurito, disuria, cambios en la coloración de la piel y secreciones.
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Los padres pueden ser de ayuda durante la exploración de una niña pequeña, ya que le pueden proporcionar una sensación de seguridad y también pueden distraer a la paciente. Colocar a una niña de hasta cinco años de edad en el regazo de uno de sus padres ofrece una mejor oportunidad para llevar a cabo una exploración adecuada. Se puede colocar a las niñas de mayor edad sobre la mesa de exploración para que el médico tenga una adecuada exposición de los genitales cuando se pida a la paciente que flexione las rodillas y mantenga las piernas en abducción. Pedirle a la joven paciente que asista en la exploración puede distraerla además de ofrecerle una sensación de control. En casos raros, la posición de rodillas sobre el pecho puede ser de utilidad para visualizar la porción superior de la vagina y el cuello uterino.
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En niñas de mayor edad, explicar los procedimientos y ofrecer información sanitaria durante la exploración puede disminuir su aprehensión y ayudar a establecer una buena relación médico-paciente.
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A. Exploración física
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1. Inspección general. El examen debe iniciarse con una valoración de la apariencia general de la paciente, de su estado nutricional, constitución y cualquier anomalía congénita evidente.
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2. Mamas. Los botones mamarios por lo normal no aparecen antes de los 7.5 a 8 años de edad. La prominencia del pezón y el desarrollo de las mamas a una edad anterior pueden ser señales tempranas de precocidad sexual. Un monitoreo adecuado puede incluir una evaluación de la edad ósea, así como un seguimiento de la estatura y desarrollo de las mamas a intervalos de tres meses.
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3. Abdomen. La inspección y palpación del abdomen debe llevarse a cabo antes de examinar los genitales. Si la niña es cosquillosa, pedirle que coloque una de sus manos sobre o por debajo de la mano del médico generalmente supera el problema.
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Los ovarios de una niña antes de la menarca están localizados en la parte alta de la pelvis. Esta localización y el tamaño pequeño de la cavidad pélvica tienden a forzar a los ovarios por encima del verdadero borde pelviano. Así, es posible que grandes neoplasias ováricas se confundan con otras masas abdominales (p. ej., riñones poliquísticos). Aunque las hernias inguinales son menos comunes entre mujeres que entre varones (cerca de 1:10), sí pueden suceder, pero sin molestias. Un método excelente para demostrar una hernia inguinal es pedirle a la niña que se ponga de pie y lograr que aumente la presión intra-abdominal pidiéndole que infle un globo.
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4. Genitales. La vulva y el vestíbulo pueden exponerse colocando una ligera presión lateral y descendiente a cada lado del perineo, una técnica denominada separación labial. Cuando es necesario exponer las paredes de la vagina, el médico puede tomar cada labio entre sus dedos pulgar e índice y jalar hacia adelante, abajo y a un lado, una técnica denominada tracción labial (figura 37-4). Debe prestarse especial atención a la eficacia de la higiene perineal, ya que una mala higiene puede predisponer a la niña a inflamación local. El examinador debe estar atento a lesiones cutáneas, excoriaciones perineales, ulceraciones y tumores. Los signos de estimulación hormonal en la infancia temprana y la ausencia de estos signos más tarde durante la adolescencia son importantes indicaciones de trastornos endocrinos que se asocian con la pubertad precoz o demorada. Un agrandamiento del clítoris es de importancia diagnóstica, en especial durante el desarrollo puberal inicial, ya que alerta al médico sobre la presencia de endocrinopatía.
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El himen normal tiene una multitud de configuraciones, incluyendo anular, en media luna y fimbriado/redundante. Se presta especial atención a la apariencia del himen durante la exploración forense de las víctimas de abuso sexual y el médico debe estar familiarizado con las enormes variaciones en la anatomía normal.
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En algunas pacientes, el vestíbulo u orificio vaginal puede no estar visible a causa de adherencias labiales o trastornos congénitos. Este último padecimiento con frecuencia se confunde con agenesia vaginal o himen imperforado.
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Es innecesario realizar una exploración vaginal digital en una niña en quien la vagina es muy estrecha y en quien el orificio himeneal es pequeño y altamente sensible. Puede llevarse a cabo una cuidadosa exploración anal, pero la adecuada valoración intrapélvica se logra de mejor manera con otros procedimientos diagnósticos como ecografía, tomografía computarizada, vaginoscopia o laparoscopia.
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Se requiere exploración instrumental cuando hay necesidad de visualizar a detalle el tercio superior de la vagina en busca del origen de sangrado vaginal anormal, para detectar y retirar cuerpos extraños o para la exclusión de lesiones penetrantes. El endoscopio de agua (histeroscopio, vaginoscopio) distiende la vagina y permite la visualización de la mucosa vaginal, al tiempo que elimina secreciones, sangre y residuos (figura 37-5).
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Por lo general, durante la lactancia e infancia, el orificio himeneal es de menos de 1 cm. Para examinar a estas niñas, se puede utilizar un instrumento de 0.3-0.4 cm de diámetro, gel de lidocaína tópico para anestesiar la vulva y proporcionar lubricación en niñas premenárquicas de mayor edad. En niñas más pequeñas y en casos en que la abertura es demasiado pequeña como para ofrecer el paso del instrumento sin incomodar a la paciente, la vaginoscopia no debe llevarse a cabo sin utilizar anestesia.
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La vaginoscopia es un procedimiento seguro y breve con pocos efectos adversos, si es que alguno; por ende, debe utilizarse como herramienta diagnóstica. Puede aplicarse un enfoque “observar y tratar” tanto para diagnosticar como para resolver el problema con el mismo equipo.
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Exploración de la adolescente
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La primera visita de la adolescente al ginecólogo causa temor y aprensión. El tiempo que se dedique a tranquilizar a la paciente y obtener su confianza ahorrarán tiempo y frustración en la sala de exploración. Las habilidades de comunicación que permiten el establecimiento de una buena relación médico-paciente con adolescentes se pueden adquirir por medio de la capacitación. El médico debe dejar patente que la adolescente es la paciente, no el adulto acompañante, si es que lo hay. Las preguntas acerca de conductas de alto riesgo, incluyendo conducta sexual y enfermedades de transmisión sexual (STD) deben plantearse en privado, sin presencia del adulto acompañante.
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El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que la primera visita de una adolescente al ginecólogo sea con propósitos de orientación sanitaria, valoración de la salud general y servicios de salud preventiva a los 13-15 años de edad. Es razonable observar incluso a aquellas pacientes que no sean sexualmente activas en cada etapa de la adolescencia: adolescencia temprana, 13-15 años de edad; adolescencia media, 15-17 años de edad; y adolescencia tardía, 17-19 años de edad.
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Por desgracia, muchas adolescentes no buscan atención médica sino hasta después de haber sostenido sus primeras relaciones sexuales. En EU, la mediana de edad para la primera relación sexual es de 16.5 años, pero hasta 7% de las adolescentes informan de sus primeras relaciones sexuales vaginales antes de los 13 años de edad.
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Una vez realizada la anamnesis, a la paciente se le debe dar una descripción breve de lo que incluye la exploración. A las jóvenes menores de 18 años de edad se les debe informar que la exploración pélvica no es necesaria a menos que haya indicaciones médicas, pero una exploración de los genitales externos puede ofrecer la oportunidad para familiarizar a las adolescentes con la anatomía normal y darle al médico la oportunidad de visualizar el perineo en busca de cualquier anomalía. A la chica debe asegurársele que cualquier tipo de examen no resultará doloroso. Al llevar a cabo la exploración física, el proveedor de cuidados médicos debe informarle sobre su anatomía normal y desarrollo adecuado. Después de la exploración, a la paciente se le da la oportunidad de hablar a solas con el examinador. La confidencialidad es esencial para la relación médico-paciente y cualquier problema debe discutirse con los tutores sólo con su consentimiento.
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La exploración debe iniciar con una inspección general. Una exploración de las mamas es parte integral de la exploración física de cualquier paciente femenina, seguida de una palpación abdominal.
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La exploración también se utiliza para ofrecer a la paciente instrucción y explicaciones acerca de su cuerpo y sus diversas funciones. Muchas adolescentes no están familiarizadas con sus propios genitales. Algunos médicos utilizan espejos durante la exploración para mostrar detalles anatómicos normales y anormalidades, así como para proporcionar explicaciones relacionadas con el mantenimiento sanitario. Otros utilizan un colposcopio conectado a un monitor de video; esto proporciona una imagen de gran tamaño que el médico y la paciente pueden observar a un mismo tiempo y permite la comunicación directa.
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El introito de la mayoría de las adolescentes vírgenes es de aproximadamente 1 cm de diámetro, y permite la entrada de un espejo estrecho en casos de que esté clínicamente indicado. Los espejos vaginales tanto de Huffman-Graves como de Pedersen están diseñados para permitir la fácil inspección del cuello uterino en adolescentes cuya vagina es de 10-12 cm de longitud (figura 37-6). En pacientes con una gran abertura himeneal, la exploración bimanual se lleva a cabo mediante la inserción de un dedo en la vagina. Si el orificio himeneal es demasiado pequeño para la exploración digital, puede llevarse a cabo un tacto rectal.
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Toda joven sexualmente activa debe someterse a exámenes de detección anuales para clamidia y gonorrea. Las pruebas de infecciones de transmisión sexual (STI) en orina son un medio eficaz para llevar a cabo este tipo de detección sin necesidad de exploración con espejo vaginal.
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La visita ginecológica ofrece una excelente oportunidad para revisar el mantenimiento sanitario básico. Por ejemplo, las pautas actuales recomiendan la vacunación universal contra la hepatitis B para todas las adolescentes entre los 11 y 12 años de edad, así como la inmunización de adolescentes mayores con base en su estado de riesgo, además de una discusión acerca de la vacuna contra el virus del papiloma humano. Además, debe llevarse a cabo la detección rutinaria de trastornos alimentarios, depresión y conductas de riesgo como actividad sexual, tabaquismo y abuso de alcohol y otras sustancias. A fin de ayudar a los proveedores de atención médica de adolescentes, la American Medical Association ha publicado recomendaciones basadas en programas anuales de guía sanitaria, detección e inmunización. Para mayor información relacionada con los derechos legales específicos de las adolescentes, el Guttmacher Institute ha establecido un sitio web para asistir a los médicos (www.guttmacher.org).
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ACOG Committee on Gynecological Practice. ACOG committee opinion No. 431: Routine pelvic examination and cervical cytology screening.
Obstet Gynecol 2009;113:1190–1193.
[PubMed: PMID: 19384150]
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Exploración de la víctima joven de abuso sexual
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Los estudios han mostrado que cerca de 38% de las niñas son víctimas de abuso sexual antes de los 18 años de edad. Entre las adolescentes que cursan de secundaria a preparatoria, 26% informa haber experimentado abuso físico o sexual. Es por ello que a todas las adolescentes se les debe interrogar en cuanto a antecedentes de abuso. Muchas niñas que son posibles víctimas de abuso sexual en EU son llevadas a salas de urgencias de hospitales o a consultorios particulares para una valoración médica completa. Los estatutos varían de estado a estado en cuanto a la necesidad del consentimiento legal del padre o tutor para llevar a cabo una exploración genital y para reunir evidencia en casos de sospecha de abuso.
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En algunos centros hay un individuo designado que lleva a cabo la entrevista de investigación a fin de minimizar un interrogatorio repetitivo de la niña. Al preguntar a niñas pequeñas en cuanto al abuso, sólo los profesionales capacitados en técnicas de entrevista a niños utilizan los dibujos, muñecas u otros materiales auxiliares. No obstante, esto no impide que el médico haga preguntas relevantes para obtener una historia clínica detallada, una revisión de órganos y sistemas e información básica relacionada con la agresión. Un recuento del incidente es muy valioso, ya que puede utilizarse más adelante como evidencia durante un juicio o puede revelar algún área inusual de lesión y, por ende, sitios poco comunes para la recolección de evidencia. Es importante saber cómo y a manos de quién sufrió los daños la víctima y si se encuentra en un ambiente seguro.
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Es importante que el médico utilice preguntas neutrales, que evite demostrar emociones intensas como asombro o incredulidad, y mantenga un enfoque de “dime más” o “y después qué pasó”. Los tribunales han permitido que los médicos testifiquen en cuanto a los detalles específicos de las afirmaciones de la niña durante el curso de la anamnesis realizada para proporcionar diagnóstico y tratamiento. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente) y la American Professional Society on the Abuse of Children (Sociedad Profesional Estadounidense para el Abuso Infantil), de EU han publicado pautas para entrevistar a niños que han sufrido abuso sexual.
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El médico debe advertir la compostura, conducta y estado mental de la paciente, así como la manera en que interactúa con sus progenitores y otras personas. A las víctimas de abuso físico o sexual se les debe alejar inmediatamente de un entorno inseguro.
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Toda esta información debe registrarse de manera detallada, utilizando las propias palabras de la paciente. Deben hacerse anotaciones en el expediente médico o agregarse cintas de audio o video para documentar las preguntas que se hayan planteado y las respuestas de la paciente. Aunque sería deseable una anamnesis detallada, no se debe hacer que la víctima recuente el incidente de manera repetitiva. Cuando no sea posible realizar la anamnesis de una niña muy pequeña, el médico debe obtener narraciones del incidente a partir de otras fuentes.
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B. Exploración física
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La exploración física tiene dos propósitos: detectar y tratar lesiones y reunir muestras que más adelante puedan utilizarse como evidencia.
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1. Detección de lesiones. En niñas pequeñas, los hallazgos inespecíficos son relativamente comunes. A menudo se observa irritación vulvar en niñas pequeñas a causa de una higiene local deficiente, maceración de la piel a causa de la humedad de los pañales y excoriaciones ocasionadas por infecciones locales. Este tipo de hallazgo inespecífico no debe considerarse como prueba de abuso sexual. Es importante recordar que a menudo la exploración de la mayoría de niños que han sufrido abuso sexual es normal. En un estudio, de 2 384 niños a los que se atendió en un centro de canalización de tercer nivel, <5% presentaba hallazgos que sugirieran abuso. En 96.3% de los niños derivados para evaluación la exploración se consideró normal. Aun así, las entrevistas a estos niños revelaron que 68% de las niñas informaron de penetración vaginal o anal.
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El médico debe familiarizarse con la anatomía genital normal, particularmente la del himen, y distinguir los traumatismos himeneales. Se aplica un “sistema de reloj” para describir las laceraciones al himen, que por lo general aparecen en la forma de muescas o hendiduras en el borde posterior entre las posiciones horarias de las tres y las nueve. Los estudios muestran que las rasgaduras parciales del himen, así como las abrasiones y contusiones, pueden sanar y dejar pocos o ningún signo de lesión anterior, y enfatizan la importancia de las valoraciones urgentes. Métodos adicionales para demostrar la continuidad himeneal implican irrigación salina del borde posterior del himen o una suave tracción del globo de una sonda Foley contra los márgenes del himen. En niñas pospuberales, la penetración y el traumatismo por estiramiento pueden producir restos himeneales.
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2. Recolección de evidencia. Durante la inspección general, todo material extraño (p. ej., arena y pasto) debe retirarse y colocarse en sobres claramente rotulados. Se debe reunir el material que se raspe de debajo de las uñas y cualquier cabello suelto que se encuentre sobre la piel. El semen puede detectarse sobre la piel muchas horas después de la agresión. Puede utilizarse una lámpara de Wood para detectar la presencia de líquido seminal sobre el cuerpo de la paciente porque la luz ultravioleta hace que el semen se torne fluorescente. La mancha puede recolectarse de la piel con torundas húmedas de algodón para su análisis posterior.
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Si existe sospecha de penetración vaginal, se debe recolectar el líquido vaginal para su análisis en cuanto a presencia de enfermedades sexuales, preparación en fresco, citología, determinación de fosfatasa ácida y enzima p30. A fin de evitar un trauma psicológico adicional en niñas prepúberes, estas muestras pueden recolectarse sin la inserción de un espejo vaginal pediátrico, mediante aspiración vaginal con una sonda de alimentación o angiocatéter. Una preparación inmediata en fresco realizada por el médico evaluador puede revelar espermatozoides móviles.
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Deben obtenerse muestras para cultivo del recto, vagina, uretra y faringe. Los datos actuales sugieren que una niña prepuberal que padezca gonorrea o tricomoniasis casi seguramente tuvo contacto genital-genital. El modo de transmisión de otras STI sigue siendo polémico. Deben ofrecerse pruebas para la detección de STI, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). En niñas puberales, debe recomendarse el uso de anticoncepción poscoital.
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Todas las muestras deben rotularse con claridad y el médico evaluador debe sellar y firmar los sobres y envases. Toda persona que maneje el material debe firmar de recibido. Este sistema es necesario para conservar la cadena de evidencia; de lo contrario, es posible que las muestras no se admitan en las cortes. Algunos hospitales proporcionan “equipos de violación” ya preparados que guían al evaluador en la documentación y recolección de muestras de modo adecuado para usos legales.
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Si se encuentran signos de una STI o de otro tipo de abuso, todos los estados de EU requieren que los hallazgos se reporten a las agencias de servicios de protección de menores para llevar a cabo una investigación de abuso sexual. Además, es importante recordar que una exploración física normal no excluye la posibilidad de abuso sexual.
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TRASTORNOS CONGÉNITOS DEL APARATO GENITAL FEMENINO
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Los órganos reproductores de la mujer constan de los genitales externos, sistema de conductos internos (los conductos mullerianos) y gónadas, estos tres componentes se originan embriológicamente de distintos primordios. Los genitales externos, incluyendo la porción inferior de la vagina, se forman primordialmente a partir del seno urogenital. Después de complejos cambios del desarrollo, el sistema de conductos mullerianos (paramesonéfricos) culmina con la configuración final de trompas de Falopio, cuerpo y cuello uterinos y porción superior de la vagina. Las gónadas se derivan del endodermo que subyace al epitelio celómico (el desarrollo embriológico detallado se describe en el capítulo 2).
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Aún no se comprende del todo la etiología de estos defectos. La mayoría de las formas son de ocurrencia aislada. Las malformaciones de los conductos mullerianos y del seno urogenital se heredan de manera poligénica/multifactorial. Si se considera la influencia del desarrollo embriológico sobre las estructuras adyacentes (sistemas gastrointestinal y urinario) es posible que también se observen malformaciones asociadas en dichos sistemas.
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ANOMALÍAS DE LOS GENITALES EXTERNOS