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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado menstrual anormal y la hemorragia debida a otras causas, como embarazo, enfermedad sistémica o cáncer.
En mujeres de edad reproductiva, siempre debe considerarse una complicación del embarazo.
La exclusión de todas las causas patológicas posibles de la hemorragia anormal establece el diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional (cerca de 60% de los casos).
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Consideraciones generales
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La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo, enfermedad sistémica o cáncer. El diagnóstico y manejo de este trastorno representan uno de los problemas más difíciles en ginecología. Es posible que las pacientes no puedan localizar el origen del sangrado como proveniente de la vagina, uretra o recto. En mujeres en edad reproductiva, siempre debe considerarse la posibilidad de una complicación del embarazo y recordar que es posible la implicación de más de una entidad diagnóstica, como miomas uterinos y cáncer cervical.
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Patrones de hemorragia uterina anormal
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La clasificación estándar reconoce siete patrones diferentes:
La menorragia (hipermenorrea) es el flujo menstrual intenso o prolongado. La presencia de coágulos quizá no sea anormal, pero puede representar un sangrado excesivo. La hemorragia “a borbotones” o “en chorro” siempre es anormal. Los miomas submucosos, las complicaciones del embarazo, la adenomiosis, los IUD, los tumores malignos y la hemorragia disfuncional son causas de menorragia.
La hipomenorrea (criptomenorrea) es el flujo menstrual inusualmente leve, que en ocasiones sólo implica manchado. Su causa quizá sea una estenosis del himen o del cuelo uterino. Las adherencias uterinas (síndrome de Asherman) pueden ser una causa y se diagnostican por medio de histerografía o histeroscopia. En ocasiones, las pacientes que reciben anticonceptivos orales se quejan de flujo leve, pero se les debe informar que no es un síntoma importante.
La metrorragia (hemorragia intermenstrual) es el sangrado que se presenta en cualquier momento entre los periodos menstruales. El sangrado ovulatorio ocurre a mitad del ciclo como manchado y se puede documentar con las temperaturas basales. Los pólipos endometriales y el cáncer endometrial y cervical son causas patológicas. En años recientes, la administración exógena de estrógeno se ha convertido en una causa común de este tipo de hemorragia.
La polimenorrea describe la menstruación que ocurre con demasiada frecuencia. En general, se asocia con anovulación y en raras ocasiones con una fase lútea más breve en el ciclo menstrual.
La menometrorragia es la hemorragia que ocurre a intervalos irregulares. La cantidad y duración del sangrado también son variables. Cualquier padecimiento que cause hemorragia intermenstrual puede conducir, a la larga, a menometrorragia. El inicio repentino de episodios hemorrágicos irregulares quizá sea una indicación de tumores malignos o de complicaciones del embarazo.
La oligomenorragia describe la menstruación que ocurre con una separación mayor a 35 días. Se diagnostica amenorrea si no se presenta la menstruación durante más de seis meses. En general, el sangrado es menor en cantidad y se asocia con anovulación, ya sea por causas endocrinas (p. ej., embarazo, causas hipofisarias- hipotalámicas, menopausia) o sistémicas (p. ej., pérdida excesiva de peso). Los tumores secretores de estrógeno producen oligomenorrea antes de presentar otros patrones de hemorragia anormal.
La hemorragia por contacto (hemorragia poscoital) se explica por sí misma, pero debe considerarse como signo de cáncer cervical hasta que se pruebe lo contrario. Otras causas de hemorragia por contacto que son más comunes incluyen eversión cervical, pólipos cervicales, infección cervical o vaginal (p. ej., Trichomonas) o vaginitis atrófica. El frotis citológico negativo no descarta la presencia de cáncer cervical invasivo y es posible que se requiera colposcopia, o biopsia.
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Valoración de la hemorragia uterina anormal
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La obtención de antecedentes detallados, la exploración física, el examen citológico, la ecografía pélvica y los análisis de sangre son los primeros pasos para la valoración de la hemorragia uterina anormal. La principal finalidad de los análisis de sangre es excluir una enfermedad sistémica, embarazo o enfermedad trofoblástica. En general, estos análisis incluyen biometría hemática completa, análisis de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y hormona estimulante de la tiroides (TSH).
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La historia clínica por sí sola da fuertes indicaciones de muchas de las causas de la hemorragia. Obtenga datos sobre la cantidad de flujo menstrual, la duración del ciclo menstrual y de la menstruación, extensión y cantidad de episodios de hemorragia intermenstrual y de cualquier episodio de hemorragia por contacto. También incluya la última menstruación, la última menstruación normal, la edad en que se presentó la menarquia y la menopausia, y cualesquiera cambios en la salud general. La paciente debe llevar un registro de los patrones hemorrágicos para determinar si el sangrado es anormal o sólo representa una variación de lo normal. Sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen un ciclo menstrual ocasional que no sigue su patrón usual. Dependiendo de la edad y patrón de hemorragia de la paciente, es posible que lo único que se necesite sea someterla a observación.
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B. Exploración física
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Las masas abdominales y un útero agrandado e irregular sugieren miomas. Un útero que ha crecido de manera simétrica es más típico de adenomiosis o carcinoma endometrial. Las lesiones vulvares y vaginales atróficas e inflamatorias se pueden visualizar, así como los pólipos cervicales y las lesiones invasivas del carcinoma cervical. El tacto rectovaginal es importante para identificar la propagación lateral y posterior o la presencia de cuello uterino “en barril”. Durante el embarazo, la fuente de hemorragia puede ser una reacción decidual del cuello uterino. La apariencia es de una lesión eritematosa aterciopelada y friable en la superficie exterior del cuello uterino.
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Aunque es más útil en el diagnóstico de lesiones intraepiteliales asintomáticas del cuello del útero, los frotis citológicos pueden ayudar a detectar el cáncer cervical invasivo (en particular, el endocervical). Aunque la citología no es confiable para el diagnóstico de anormalidades del endometrio, la presencia de células endometriales en mujeres posmenopáusicas es anormal, a menos que estén recibiendo estrógenos exógenos. De la misma manera, las pacientes que están en fase secretora del ciclo menstrual no deberían expulsar células endometriales. Por supuesto, el examen citológico positivo o sospechoso de cáncer endometrial demanda valoración adicional.
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El frotis cervical puede dar indicios para sospechar cáncer de las trompas uterinas u ovarios. La técnica para obtener el frotis es importante, porque es posible que el tumor sólo se encuentre en el conducto endocervical y que no propague células hacia la superficie exterior del cuello uterino o la vagina. Los laboratorios deben informar la presencia o ausencia de células endocervicales. El uso actual de la espátula y del cepillo endocervical ha mejorado significativamente la precisión de los frotis citológicos del cuello uterino. Cualquier frotis anormal requiere valoración adicional (véase capítulo 48).
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La ecografía pélvica se ha convertido en parte integral de la exploración ginecológica; esta técnica se puede realizar tanto por vía transvaginal como transabdominal. La ecografía transvaginal se realiza con la vejiga vacía y permite una mirada más cercana y con mayor detalle a los órganos pélvicos. La exploración transabdominal se realiza con la vejiga llena y permite un examen más amplio, pero con menos discriminación de la pelvis. La ecografía puede agregar muchos detalles a la exploración física, como una descripción del recubrimiento uterino y su amplitud y regularidad (figura 38-1) y la presencia de fibromas intramurales y submucosos (figura 38-1), pólipos intrauterinos y masas anexiales. Un endometrio grueso e irregular persistente es uno de los medios preoperatorios de predicción de enfermedad endometrial y demanda valoración adicional y biopsia de los tejidos.
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La histerografía ecográfica es una modificación de la ecografía pélvica; esta técnica se realiza después de inyectar solución salina dentro del útero mediante una sonda delgada. El método aumenta de manera significativa la sensibilidad de la ecografía transvaginal y se le ha utilizado para evaluar la cavidad endometrial para detectar pólipos, fibromas y otras anormalidades.
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E. Biopsia del endometrio
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Los métodos de biopsia endometrial incluyen el uso de cureta Novak, cureta Duncan y Cureta Kevorkian o Pipelle. Con estos instrumentos no se requiere dilatación cervical. Se toman pequeñas muestras del recubrimiento endometrial.
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Si persiste la hemorragia y no se puede detectar la causa o si el tejido obtenido no es adecuado para el diagnóstico, debe llevarse a cabo una histeroscopia y, en algunos casos, dilatación y legrado formales.
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La colocación de una cámara endoscópica a través del cuello del útero hasta la cavidad endometrial, permite la visualización directa de dicha cavidad (figura 38-2). Debido a su elevada precisión diagnóstica e idoneidad para la investigación en entornos ambulatorios, la histeroscopia está reemplazando en gran medida a la D&C para la valoración de la hemorragia uterina anormal. En la actualidad, la histeroscopia se considera el método de referencia para la valoración de patología en la cavidad uterina. Los accesorios de resección permiten tener capacidad inmediata para extirpar o tomar muestra de las lesiones.
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G. Dilatación y legrado
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Por muchos años, se ha considerado a la dilatación y legrado como el método de referencia para el diagnóstico de la hemorragia uterina anormal. Se puede realizar con anestesia local o general y casi siempre en un entorno ambulatorio. Con anestesia general, la relajación de la musculatura del abdomen es mayor, lo cual permite una exploración pélvica más minuciosa, una valoración más precisa de las masas pélvicas y un legrado más completo. Sin embargo, la dilatación y legrado es un procedimiento a ciegas y su precisión es debatible, en particular cuando la causa de la hemorragia anormal es una lesión focal como un pólipo.
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Principios generales de manejo (figura 38-3)
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Al realizar el diagnóstico, es importante no suponer lo obvio. La obtención cuidadosa de los antecedentes y la exploración pélvica son esenciales. Debe considerarse la posibilidad de un embarazo, al igual que el uso de anticonceptivos orales, IUD y hormonas.
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Otra evaluación importante durante los estudios diagnósticos para la hemorragia uterina anormal consiste en decidir si la hemorragia se asocia con los ciclos ovulatorios o anovulatorios. En los ciclos ovulatorios, la hemorragia podría deberse a un quiste persistente de cuerpo amarillo o a una fase lútea breve. En los ciclos anovulatorios, el endometrio supera su irrigación de sangre, se desprende parcialmente y esfacela de manera regular. En estos casos, debe excluirse una causa orgánica de la anovulación (p. ej., anormalidades tiroideas o suprarrenales). La conversión del endometrio proliferativo al secretor (mediante anticonceptivos orales combinados o progesterona en la fase lútea) corrige la mayoría de los problemas hemorrágicos agudos o crónicos.
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La mejoría en las técnicas diagnósticas y en el tratamiento ha conducido a una reducción en el uso de la histerectomía para tratar los patrones hemorrágicos anormales. Si se pueden excluir las causas patológicas (p. ej., miomas submucosos, adenomiosis), si no existe riesgo importante de desarrollar cáncer (como por hiperplasia endometrial atípica) y si no hay una hemorragia aguda que ponga en peligro la vida, es posible tratar a la mayoría de las pacientes con sustancias hormonales o procedimiento mínimamente traumático, que se considera como alternativa para la histerectomía. Puede sugerirse una miomectomía (histeroscópica, laparoscópica o conservadora) para el tratamiento de miomas, si la paciente desea conservar su potencial reproductivo. La ablación y la resección del endometrio pueden ofrecer alternativas exitosas en el consultorio o en un entorno ambulatorio.
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Para la menorragia, se ha observado que el tratamiento antifibrinolítico disminuye de manera significativa la pérdida de sangre durante la menstruación, al igual que los inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Es posible administrar progestina intramuscular de acción prolongada (DepoPovera), pero puede dar por resultado sangrado errático o incluso amenorrea. Por último, los IUD con liberación de levonogestrel son tan eficaces como la resección del endometrio para reducir la pérdida de sangre.
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1. Hemorragia uterina anormal durante el embarazo
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2. Hemorragia anormal por enfermedades y trastornos no ginecológicos
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En el diagnóstico diferencial de la hemorragia anormal deben descartarse las causas no ginecológicas del sangrado (p. ej., trastornos rectales o urológicos), porque es posible que las pacientes tengan dificultad para diferenciar el origen de la hemorragia; pueden coexistir causas ginecológicas y no ginecológicas. Tal vez la causa del sangrado uterino sea una enfermedad sistémica. Por ejemplo, en general, el mixedema causa amenorrea, pero el hipotiroidismo menos grave se asocia con aumento del sangrado uterino. La enfermedad hepática interfiere con el metabolismo del estrógeno y puede causar diversos grados de hemorragia; por lo común, ambos padecimientos se evidencian antes de que aparezcan los síntomas ginecológicos. Las discrasias sanguíneas y las anormalidades en la coagulación también pueden producir hemorragia ginecológica. Las pacientes que reciben anticoagulantes o esteroides suprarrenales pueden presentar anormalidades. La pérdida excesiva de peso debido a trastornos alimentarios, ejercicio o dietas quizá se asocie con anovulación y amenorrea.
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3. Hemorragia uterina disfuncional
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La exclusión de todas las causas patológicas posibles de la hemorragia anormal establece el diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional (cerca de 60% de los casos); ésta ocurre más en los extremos del periodo reproductivo (20% de los casos ocurren en la adolescencia y 40% en pacientes mayores de 40 años). El manejo depende de la edad de la paciente (adolescente, mujer joven o premenopáusica).
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Debido a que es frecuente que los primeros ciclos menstruales sean anovulatorios, no es poco común que la menstruación sea irregular y la explicación de la razón es el único tratamiento que se requiere; puede ocurrir sangrado profuso (incluso hemorragia). En general, las pacientes jóvenes no requieren procedimientos diagnósticos traumáticos, pero debe realizarse la exploración física (con tacto pélvico y rectal de ser posible), ecografía pélvica y los análisis de sangre básicos para excluir un embarazo o trastornos patológicos. Para todas las pacientes serán adecuados los estrógenos orales, excepto para los casos poco comunes que requieran legrado para controlar la hemorragia. Existen numerosos regímenes, incluyendo administración de estrógenos seguidos de progesterona, progesterona sola o anticonceptivos orales combinados; para la hemorragia aguda, las altas dosis intravenosas de estrógeno (25 mg de estrógeno conjugado cada 4 h) logran una respuesta rápida. En pacientes estables en términos hemodinámicos, la dosis oral de estrógenos conjugados es de 2.5 mg cada 4-6 h durante 14-21 días. Una vez que haya cesado el sangrado, se deben administrar 5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 1 o 2 veces al día, durante 7-10 días.
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Los anticonceptivos orales, 3-4 veces la dosis usual, son igual de eficaces y pueden ser más sencillos de utilizar que las hormonas secuenciales. De nuevo, la dosis se reduce después de unos cuantos días y se continúa con la dosis más baja durante algunos ciclos posteriores, en particular para elevar las concentraciones de hemoglobina en una paciente con anemia. Se pueden administrar 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona durante 10 días a las pacientes en las que se detecte endometrio proliferativo en la biopsia. En pacientes que reciben tratamiento cíclico, en general se administran 3-6 cursos mensuales, después de lo cual se discontinúa el tratamiento y se realiza una valoración posterior de ser necesaria. En adolescentes en quienes el sangrado no es intenso, se pueden utilizar anticonceptivos orales como se prescriben normalmente.
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En pacientes entre 20 y 30 años de edad, las causas patológicas tampoco son muy comunes y deben considerarse los procedimientos adecuados de diagnóstico, después de haber llevado a cabo la valoración inicial con la obtención de historia clínica, exploración física y examen citológico, y ecografía pélvica. El tratamiento hormonal es el mismo que en las adolescentes.
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C. Mujeres premenopáusicas
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En la parte final del periodo reproductivo debe tenerse incluso más cuidado en descartar las causas patológicas, debido a la posibilidad de cáncer endometrial. La valoración inicial debe complementarse con histeroscopia y biopsia del endometrio, y establecerse con claridad que los ciclos anovulatorios y asincrónicos son la causa antes de instituir un tratamiento hormonal. La recurrencia del sangrado anormal demanda valoración adicional.
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D. Medidas quirúrgicas
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Para las pacientes en quienes no se controla el sangrado con hormonas, presentan síntomas de anemia y cuyo estilo de vida se ve comprometido por la persistencia de los sangrados anormales, la dilatación y legrado puede detener por un tiempo las hemorragias. Si éstas persisten, es posible ofrecerles un IUD con liberación de levonogestrel o un procedimiento mínimamente traumático, como una ablación del endometrio. Los estudios han mostrado que cerca de 80% de las pacientes programadas para histerectomía cambiaron de opinión después de la ablación endometrial. Sin embargo, si estos procedimientos mínimamente traumáticos no logran su objetivo o si la paciente prefiere una solución definitiva, es posible que se necesite una histerectomía. Quizá se requiera también cirugía definitiva cuando se descubre que también ocurre endometriosis, mioma y trastornos de la relajación pélvica.
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4. Hemorragia posmenopáusica
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La hemorragia postmenopáusica se puede definir como un sangrado que ocurre después de haber transcurrido 12 meses de amenorrea en una mujer de mediana edad. Cuando la amenorrea se presenta en una persona más joven durante un año y se han diagnosticado insuficiencia ovárica prematura o menopausia, los episodios de sangrado se clasifican como posmenopáusicos, aunque pueda ocurrir reanudación de los ciclos ovulatorios. Las concentraciones de hormona estimulante de los folículos (FSH) son particularmente útiles para diagnosticar amenorrea menopáusica en lugar de hipotalámica. Una concentración de FSH >30 mIU/ml es indicación de menopausia.
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Es más probable que el sangrado posmenopáusico ocurra por enfermedad patológica que la hemorragia en mujeres más jóvenes, y siempre debe investigarse. Deben excluirse las causas no ginecológicas; en las mujeres mayores, estas causas tienen mayor probabilidad de asociarse con patología y las pacientes no pueden determinar el sitio del sangrado. No debe suponerse que el origen de la sangre no es ginecológico, a menos que exista buena evidencia o valoración adecuada que haya excluido las causas ginecológicas.
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Ni el sangrado normal (“funcional”) ni el disfuncional deberían ocurrir luego de la menopausia. Aunque los trastornos patológicos son más probables, puede haber otras causas; es común el endometrio atrófico o proliferativo. No deben presentarse patrones secretores, a menos que la paciente haya reanudado la ovulación o recibido tratamiento con progesterona. Después de excluir las causas no ginecológicas, deben considerarse las causas ginecológicas.
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La causa más común de hemorragia uterina posmenopáusica es el uso de hormonas exógenas. En el pasado, las cremas para el rostro y los cosméticos contenían cantidades homeopáticas de estrógenos, pero en la actualidad esta causa es muy improbable. Obtener con cuidado los antecedentes es vital, ya que es posible que las pacientes no sigan las instrucciones específicas en el tratamiento con estrógenos y progesterona.
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En vista de la nueva advertencia que se ha hecho sobre la terapia de reemplazo hormonal (HRT) debido a sus riesgos cardiovasculares, ya no se recomienda la administración a largo plazo de estrógeno/progesterona para la prevención de osteoporosis. Las mujeres continúan la HRT para los síntomas de la menopausia a fin de mejorar su calidad de vida. Es posible que el sangrado menstrual regular se reanude si toman sustancias HRT de manera cíclica. Es común que estas pacientes acudan con sangrado vaginal hasta 6-12 meses después de iniciar la HRT. Si el sangrado sigue ocurriendo para ese momento, se necesita investigación adicional para determinar la etiología. Si se descubre hiperplasia endometrial, debe prestarse atención específica a la presencia de atipia y comenzar el tratamiento aumentando el componente de progesterona o por medio de histerectomía.
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Atrofia vaginal y lesiones vaginales y vulvares
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La hemorragia que proviene de las vías reproductivas inferiores casi siempre se relaciona con atrofia vaginal, con o sin traumatismo. La exploración revela tejido delgado con equimosis. En raras ocasiones se requiere sutura para un desgarro en el introito o a un nivel más profundo de la vagina. En el caso de las distrofias de la vulva, se puede presentar un área blanca con agrietamiento de la piel. El estudio citológico del material que se obtenga del cuello uterino y la vagina revela células epiteliales inmaduras con o sin inflamación. Después de haber excluido las lesiones coexistentes en las vías superiores, el tratamiento puede incluir estrógenos locales o sistémicos para las lesiones vaginales. Las lesiones vulvares demandan valoración diagnóstica adicional para determinar el tratamiento apropiado.
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Tumores del aparato reproductor
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El diagnóstico diferencial de las causas orgánicas del sangrado uterino posmenopáusico incluyen hiperplasias endometriales (simples, complejas y atípicas), pólipos endometriales, cáncer endometrial y otros tumores menos comunes, como el carcinoma cervical o endocervical, sarcomas uterinos (incluyendo mesodérmicos mixtos y carcinosarcomas) e, incluso en casos más raros, cáncer de las trompas uterinas y ovárico. Deben considerarse también los tumores ováricos secretores de estrógeno.
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Es importante tomar una muestra del tejido uterino; se realizará un legrado endocervical, junto con cualquier otra técnica de muestreo. Si no se puede establecer el diagnóstico o si es cuestionable con procedimientos dentro del consultorio, se realiza dilatación y legrado. La histeroscopia dentro del consultorio o en la sala de operaciones puede localizar pólipos o fibromas endometriales que quizá se hayan pasado por alto con el legrado fraccionario. La ecografía pélvica puede ser útil en el diagnóstico de tumores ováricos y en la valoración del engrosamiento del endometrio, así como para discernir entre miomas uterinos y tumores anexiales. En raras ocasiones los episodios recurrentes de sangrado posmenopáusico requieren histerectomía, incluso cuando no es posible establecer un diagnóstico con las muestras endometriales.
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