Capítulo 38: Complicaciones de la menstruación y hemorragia uterina anormal

Consideraciones generales

El síndrome premenstrual (PMS) se ha definido como “la ocurrencia cíclica de síntomas que tienen la intensidad suficiente como para interferir con algunos aspectos de la vida y que aparecen con una relación consistente y predecible junto con la menstruación”. Aunque los síntomas en sí no son únicos, la restricción de ellos a la fase lútea del ciclo menstrual es patognomónica del PMS. Es un trastorno psiconeuroendocrino con parámetros biológicos, psicológicos y sociales que son tanto difíciles de definir en términos adecuados como muy polémicos. Una de las principales dificultades para detallar si el PMS es una enfermedad o una descripción de cambios fisiológicos reside en su extraordinaria prevalencia. Hasta 75% de las mujeres sufre algunos síntomas recurrentes de PMS: de 20 a 40% tienen cierto grado de incapacitación mental o física y 5% experimentan angustia grave. La mayor frecuencia ocurre en mujeres entre 25 y 35 años; es raro que el PMS se encuentre en adolescentes y se resuelve después de la menopausia. La evidencia sugiere que las mujeres que han sufrido PMS y el trastorno disfórico premenstrual están en mayor probabilidad de presentar síntomas perimenopáusicos.

Los síntomas de PMS pueden incluir cefalea, sensibilidad en las mamas, dolor pélvico, inflamación y tensión premenstrual; los más graves incluyen irritabilidad, disforia y labilidad emocional. Cuando estos síntomas alteran el funcionamiento diario, se agrupan bajo el nombre de trastorno disfórico premenstrual (PMDD).

Otros síntomas que se incluyen comúnmente dentro del PMS son incomodidad abdominal, torpeza, falta de energía, cambios de sueño y variaciones en el estado de ánimo. Los cambios de comportamiento incluyen retraimiento social, alteración de las actividades cotidianas, cambios notables en el apetito, aumento en el llanto y cambios en el deseo sexual. En total, más de 150 síntomas se han relacionado con el PMS, por lo que éstos no se ha definido con claridad.

Patogénesis

Se desconoce la etiología del conjunto de síntomas del PMS, aunque se han propuesto varias teorías que incluyen desequilibrio de estrógeno-progesterona, exceso de aldosterona, hipoglucemia, hiperprolactinemia y factores psicógenos. Antes se pensaba que el desequilibrio hormonal se relacionaba con las manifestaciones clínicas de PMS/PMDD, pero en el consenso más reciente se considera que el funcionamiento fisiológico de los ovarios es el desencadenante. Lo anterior se sustenta en la eficacia de la supresión de la actividad cíclica de los ovarios, ya sea por métodos farmacológicos o quirúrgicos, para eliminar los trastornos premenstruales.

La investigación adicional ha mostrado que la serotonina (5-hidroxi-triptamina [5-HT]), un neurotransmisor, es importante en la patogenia del PMS/PMDD. Se ha mostrado que tanto el estrógeno como la progesterona influyen en la actividad de la serotonina y del ácido gamma-aminobutírico (GABA) al nivel central. Muchos de los síntomas de otros trastornos del estado de ánimo que se asemejan a las características del PMS/PMDD se han asociado con una disfunción serotoninérgica. Se ha propuesto que los trastornos en el funcionamiento neuronal cortical relacionado con el GABA y la modulación de los esteroides neuroactivos participan como contribuyentes potencialmente importantes a la patogenia del PMS/PMDD. En las mujeres con PMS/PMDD durante el final de la fase lútea existen menores concentraciones de GABA en comparación con mujeres normales.

Diagnóstico

No se cuenta con ninguna prueba objetiva para detección o diagnóstico de PMS/PMDD; en consecuencia, se debe prestar atención especial a los antecedentes médicos de la paciente. Es necesario descartar ciertos trastornos médicos (p. ej., enfermedad tiroidea y anemia) que tienen síntomas parecidos a los de PMS/PMDD.

Se instruye a la paciente para que lleve un registro de sus síntomas durante el mes. Según los criterios del American College of Obstetricians and Gynecologists, se puede diagnosticar PMS si ésta reporta cuando menos un síntoma asociado con el estado de ánimo (depresión, arranques de enojo, irritabilidad, ansiedad, confusión o retraimiento social) y síntomas somáticos (sensibilidad en las mamas, inflamación abdominal, cefalea o inflamación de las extremidades) durante los cinco días previos a la menstruación en cada uno de los tres ciclos menstruales anteriores. Estos síntomas deben remitir en el curso de cuatro días después del inicio de la menstruación, sin recurrir hasta, cuando menos, el día 13 del ciclo, y deben reproducirse durante dos ciclos de registro prospectivo.

Datos clínicos

Una historia clínica y una exploración física cuidadosas ayudan a excluir las causas orgánicas de PMS en los aparatos reproductivo, urinario o gastrointestinal. La mayoría de las pacientes describen con facilidad sus síntomas, pero es posible que se requiera un interrogatorio cuidadoso con quienes estén renuentes a ello. Aunque es importante no inducir a la paciente a exagerar sus preocupaciones, tampoco hay que minimizarlas.

Los síntomas de PMS pueden ser específicos, localizados y recurrentes y exacerbarse debido a estrés emocional. Quizá se presenten cefaleas migrañosas a las que a menudo anteceden escotomas visuales y vómito. La sintomatología varía entre las pacientes, pero con frecuencia es consistente en la misma persona.

Uno de los síntomas más comunes de PMS es la mastodinia o mastalgia (dolor e inflamación de las mamas producida por edema y congestión de los sistemas vascular y ductal). Se ha documentado una correlación positiva entre el grado de dilatación de los conductos y el grado de dolor mamario. La mastodinia se refiere específicamente a la ocurrencia cíclica de dolor intenso en las mamas, en general durante la fase lútea del ciclo menstrual, y en algunas pacientes puede ser el síntoma principal. Se ha mostrado que se relaciona con altas concentraciones de gonadotropina. El estrógeno estimula los elementos ductales, en tanto que la progesterona estimula el estroma. También se ha sugerido mayor respuesta a la prolactina. Siempre es necesario realizar una exploración para descartar neoplasias, aunque la mayoría de los tumores malignos son indoloros. La presencia de áreas quísticas solitarias o múltiples sugiere cambio fibroquístico. En general, el diagnóstico se confirma por medio de aspiración, pero en ocasiones se requiere una biopsia con extirpación. Es factible utilizar mamografías o ecografías en serie para ayudar a vigilar a estas pacientes (véase capítulo 5).

Deben obtenerse antecedentes psiquiátricos, con atención especial a los antecedentes personales de problemas mentales o historial familiar de trastornos afectivos, así como realizar y documentar una valoración del estado mental que incluya afecto, pensamiento y comportamiento. Un diario prospectivo que correlacione los síntomas, actividades diarias y el flujo menstrual, puede resultar útil para llevar un registro de los cambios y alentar la participación de la paciente en su cuidado.

Si se sospecha una enfermedad psiquiátrica subyacente, debe indicarse una valoración psiquiátrica. El trastorno mental más común que se asocia con este problema es la depresión, que en general responde a antidepresivos y psicoterapia. El clínico debe recordar que las enfermedades psiquiátricas tienen exacerbaciones premenstruales, por ende, los fármacos deben modificarse de acuerdo con esto.

Tratamiento

El tratamiento del PMS/PMDD depende de la gravedad de los síntomas. Para algunas mujeres, los cambios en hábitos alimenticios —limitar la cafeína, el alcohol, tabaco y chocolate, e ingerir comidas pequeñas y frecuentes altas en carbohidratos complejos— quizá sean suficientes. La disminución de la ingesta de sodio puede aliviar el edema. Se ha observado que el manejo del estrés, la terapia cognitiva-conductual y el ejercicio aeróbico mejoran los síntomas.

Las intervenciones farmacológicas de bajo riesgo que pueden ser eficaces incluyen carbonato de calcio (1 000-1 200 mg/día) para el inflamación, la ansiedad de comida y el dolor; magnesio (200-360 mg/día) para la retención de líquido; vitamina B₆ (nótese que el uso prolongado de 200 mg/día puede causar neurotoxicidad periférica) y vitamina E; antiinflamatorios no esteroideos (NSAID); espironolactona para el edema cíclico; y bromocriptina para la mastalgia. En China, las medicinas de la herbolaria tradicional se emplean para el tratamiento de PMS. Un estudio reciente y bien diseñado ha informado la eficacia del Jingqiaping para el tratamiento de este síndrome. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia suficiente que sustente el uso de la medicina herbolaria china para el PMS.

Para los síntomas del PMS y PMDD grave, puede requerirse intervención farmacológica adicional. Los estudios grandes, bien diseñados, aleatorios y controlados con placebo de fluoxetina y sertralina, y los estudios más pequeños de otros inhibidores de la recaptación de serotonina, han demostrado un beneficio claro, en comparación con el placebo, para las mujeres que tienen diagnóstico de PMDD, con tasas de respuesta que son, al menos, moderadamente benéficas en 50 a 60% de las mujeres que toman la sustancia activa. Lo anterior no es un efecto antidepresivo genérico, ya que los fármacos con mecanismos diferentes no son eficaces. El tratamiento debe comenzar 14 días antes del inicio de la menstruación y continuar hasta el final del ciclo. También se ha evidenciado que los ansiolíticos como el alprazolam y la buspirona son eficaces, pero sus efectos secundarios y potencial de dependencia deben considerarse con seriedad.

Se ha observado que las intervenciones hormonales son eficaces, Y se sugiere el uso de anticonceptivos orales específicos y del parche transdérmico de estradiol debido a que suprimen la ovulación. En fechas recientes, la US Food and Drug Administration aprobó el uso de una pastilla que contiene drospirenona, un derivado progestágeno de la espironolactona en lugar de la 19-nortestosterona, para el tratamiento del PMDD. Esta aprobación permite que el fabricante declare que el fármaco es eficaz para el tratamiento del PMDD; sin embargo, la etiqueta del producto indica que se desconoce su eficacia más allá de tres ciclos.

El uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) conduce a una “menopausia médica” temporal y a una mejoría de los síntomas. Sus limitaciones residen en el estado hipoestrogénico y el riesgo de osteoporosis, aunque cierta terapia de “reposición” con estrógenos y progesterona puede eliminar estos problemas. No existe evidencia concluyente de que la progesterona pueda ayudar a las mujeres con PMS. El danazol quizá alivie la mastalgia; por último, la ooforectomía bilateral es un tratamiento quirúrgico definitivo; de nuevo se recomienda reemplazo hormonal.

La dismenorrea, o menstruación dolorosa, es una de las afecciones más comunes de las pacientes de ginecología. Muchas sufren leves incomodidades durante la menstruación, pero el término dismenorrease reserva para aquellas cuyo dolor impide la actividad normal y requiere medicamentos, ya sea de venta libre o por prescripción.

Existen tres tipos de dismenorrea: 1) primaria (sin causa orgánica); 2) secundaria (por causa patológica); y 3) membranosa (molde de la cavidad endometrial que se expulsa como entidad íntegra). Esta discusión se enfoca principalmente en la dismenorrea primaria. La dismenorrea secundaria se analiza en otro sitio del libro junto con enfermedades y trastornos específicos (p. ej., endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria, estenosis cervical, fibromas y pólipos endometriales). La dismenorrea membranosa es rara; causa intenso dolor espasmódico debido al paso de un molde del endometrio a través del cuello uterino no dilatado. Otra causa de dismenorrea que debería considerarse es el dolor espasmódico debido a la presencia de un dispositivo intrauterino (IUD).

Patogenia

Desde hace largo tiempo se ha sabido que el dolor durante la menstruación se asocia con los ciclos ovulatorios. El mecanismo del dolor se ha atribuido a la actividad de la prostaglandina. Los avances de los últimos tres decenios y los conocimientos actuales sugieren que, en el caso de la dismenorrea primaria, existe un aumento en la secreción de prostanoides y posiblemente eicosanoides que, a su vez, induce contracciones uterinas anormales. Las contracciones reducen el flujo de sangre al útero, lo cual provoca hipoxia uterina.

Otros estudios han confirmado el aumento en las concentraciones de leucotrieno como factor contribuyente. Se pensaba que la vasopresina era una sustancia agravante, pero el atosiban, un antagonista de la vasopresina, no tiene efecto demostrado sobre el dolor menstrual.

Es posible que estén implicados los factores psicológicos, incluyendo las actitudes que transmite una madre a su hija. Las niñas deben recibir información precisa por parte de los padres, maestros, médicos u orientadores sobre la menstruación antes de la menarquia. La ansiedad emocional debido a las demandas académicas y sociales puede ser un factor concomitante.

Datos clínicos

Las reacciones hacia el dolor son subjetivas y el interrogatorio médico no debería conducir a la paciente a exagerar o minimizar sus molestias. La historia clínica es importante y debe incluir las siguientes preguntas: ¿cuándo ocurre el dolor?, ¿qué hace la paciente al respecto?, ¿tiene otros síntomas?, ¿los anticonceptivos orales alivian o intensifican el dolor?, ¿el dolor se vuelve más intenso con el tiempo?

Debido a que la dismenorrea casi siempre se asocia con los ciclos ovulatorios, en general no ocurre en la menarquia, sino en un momento posterior de la adolescencia. Hasta 14-26% de las adolescentes faltan a la escuela o al trabajo como resultado del dolor. Este último se presenta en el primer día de la menstruación, por lo general cerca del momento en que inicia el flujo, pero quizá no ocurra sino hasta el segundo día. Pueden ocurrir náuseas y vómito, diarrea y cefalea. No se detectan los síntomas específicos que se asocian con la endometriosis.

La exploración física no revela enfermedad pélvica importante. Cuando la paciente presenta los síntomas, tiene una sensibilidad generalizada en el área pélvica, quizá más en el área del útero que en los anejos. En ocasiones se necesita ecografía o laparoscopia para descartar las anormalidades pélvicas como la endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o un accidente en un quiste ovárico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico incorrecto más común en la dismenorrea primaria es el de dismenorrea secundaria por endometriosis. Con esta última, el dolor inicia 1-2 semanas antes de la menstruación, alcanza un máximo 1-2 días antes y desaparece cuando comienza el flujo o poco después. El dolor intenso durante el coito o los datos de sensibilidad de los anejos o masa o nódulos en fondo de saco, en particular en el intervalo premenstrual, ayudan a confirmar el diagnóstico (capítulo 56). Un patrón similar de dolor ocurre con la adenomiosis, aunque en un grupo etario mayor y con ausencia de datos clínicos extrauterinos.

Tratamiento

Los NSAID o el paracetamol pueden aliviar el malestar leve. Colocar calor en el abdomen además de los NSAID disminuye de manera notable el dolor. En casos de dolor intenso, puede requerirse codeína u otro analgésico más fuerte, y tal vez reposo en cama. En ocasiones se necesita tratamiento de urgencia con fármacos parenterales. Los analgésicos pueden causar somnolencia a las dosis requeridas.

A. Antiprostaglandinas

En la actualidad, las antiprostaglandinas se emplean para el tratamiento de la dismenorrea. Los fármacos más novedosos, más fuertes y de acción más rápida parecen ser de mayor utilidad que el ácido acetilsalicílico. El ibuprofeno y naproxeno, que son NSAID disponibles sin receta, han sido eficaces para reducir la prostaglandina menstrual y aliviar la dismenorrea. Ahora se dispone de inhibidores más específicos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), pero existen preocupaciones acerca de sus efectos adversos y en fechas recientes han atraído la atención. El rofecoxib, valdecoxib y luminocoxib son eficaces para tratar la dismenorrea primaria. Hasta la fecha, los inhibidores de la COX-2 tienen la misma eficacia que el naproxeno, pero no son mejores. En vista de las consideraciones anteriores, las preocupaciones acerca de la seguridad de los inhibidores de la COX-2, la corta duración del tratamiento para aliviar la dismenorrea primaria y los bajos costos de los NSAID, es mejor recomendar los NSAID que tienen antecedentes de seguridad a largo plazo. El fármaco debe utilizarse al inicio de los síntomas, en general 1-2 días antes de la aparición del sangrado o los cólicos.

Las antiprostaglandinas funcionan bloqueando la síntesis y metabolismo de las prostaglandinas. Una vez que el dolor se ha establecido, estos medicamentos no tienen la eficacia que pueden lograr si se utilizan desde el inicio.

B. Anticonceptivos orales

La administración cíclica de anticonceptivos orales, en general en la dosis más baja pero en ocasiones con mayor cantidad de estrógeno, previene el dolor en la mayoría de las pacientes que no obtienen un alivio con las antiprostaglandinas o que no pueden tolerarlas. El mecanismo de alivio del dolor puede relacionarse con la ausencia de ovulación o alteración del endometrio que ocurre debido a una disminución en la producción de prostaglandinas. En las mujeres que no requieren anticoncepción, los anticonceptivos orales se administran durante 6-12 meses. Muchas mujeres siguen sin presentar dolor después de que se ha discontinuado el tratamiento. Los NSAID actúan de manera sinérgica con los anticonceptivos para mejorar la dismenorrea.

C. Tratamiento quirúrgico

En algunas mujeres, ningún medicamento controla la dismenorrea. La dilatación cervical tiene poca utilidad. La división laparoscópica del ligamento uterosacro y la neurectomía presacra se realizan en pocas ocasiones, aunque algunos médicos consideran que estos procedimientos son auxiliares importantes de la cirugía conservadora para la endometriosis.

En casos extremos, la adenomiosis, endometriosis o la infección pélvica residual que no responde al tratamiento médico o al tratamiento quirúrgico conservador, con el tiempo pueden requerir una histerectomía con o sin extirpación de los ovarios. En raras ocasiones, una paciente sin causa orgánica para el dolor requiere finalmente una histerectomía para aliviar los síntomas.

D. Tratamientos coadyuvantes

Se ha mostrado que la aplicación tópica de calor ligero es tan eficaz como el ibuprofeno para el tratamiento de la dismenorrea, aunque puede ser cuestionable su aplicación práctica en la vida diaria. Muchos estudios señalan que el ejercicio disminuye la frecuencia y mejora la sintomatología de la dismenorrea, aunque falta evidencia sólida.

En una reciente reseña Cochrane analizó siete estudios aleatorios controlados de estimulación eléctrica transcutánea (TENS). En general, la TENS de alta frecuencia es más eficaz para el alivio del dolor en la dismenorrea primaria que el placebo.

En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de tratamientos herbolarios o dietéticos para este trastorno.

Consideraciones generales

La hemorragia uterina anormal incluye el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo, enfermedad sistémica o cáncer. El diagnóstico y manejo de este trastorno representan uno de los problemas más difíciles en ginecología. Es posible que las pacientes no puedan localizar el origen del sangrado como proveniente de la vagina, uretra o recto. En mujeres en edad reproductiva, siempre debe considerarse la posibilidad de una complicación del embarazo y recordar que es posible la implicación de más de una entidad diagnóstica, como miomas uterinos y cáncer cervical.

Patrones de hemorragia uterina anormal

La clasificación estándar reconoce siete patrones diferentes:

1. La menorragia (hipermenorrea) es el flujo menstrual intenso o prolongado. La presencia de coágulos quizá no sea anormal, pero puede representar un sangrado excesivo. La hemorragia “a borbotones” o “en chorro” siempre es anormal. Los miomas submucosos, las complicaciones del embarazo, la adenomiosis, los IUD, los tumores malignos y la hemorragia disfuncional son causas de menorragia.

2. La hipomenorrea (criptomenorrea) es el flujo menstrual inusualmente leve, que en ocasiones sólo implica manchado. Su causa quizá sea una estenosis del himen o del cuelo uterino. Las adherencias uterinas (síndrome de Asherman) pueden ser una causa y se diagnostican por medio de histerografía o histeroscopia. En ocasiones, las pacientes que reciben anticonceptivos orales se quejan de flujo leve, pero se les debe informar que no es un síntoma importante.

3. La metrorragia (hemorragia intermenstrual) es el sangrado que se presenta en cualquier momento entre los periodos menstruales. El sangrado ovulatorio ocurre a mitad del ciclo como manchado y se puede documentar con las temperaturas basales. Los pólipos endometriales y el cáncer endometrial y cervical son causas patológicas. En años recientes, la administración exógena de estrógeno se ha convertido en una causa común de este tipo de hemorragia.

4. La polimenorrea describe la menstruación que ocurre con demasiada frecuencia. En general, se asocia con anovulación y en raras ocasiones con una fase lútea más breve en el ciclo menstrual.

5. La menometrorragia es la hemorragia que ocurre a intervalos irregulares. La cantidad y duración del sangrado también son variables. Cualquier padecimiento que cause hemorragia intermenstrual puede conducir, a la larga, a menometrorragia. El inicio repentino de episodios hemorrágicos irregulares quizá sea una indicación de tumores malignos o de complicaciones del embarazo.

6. La oligomenorragia describe la menstruación que ocurre con una separación mayor a 35 días. Se diagnostica amenorrea si no se presenta la menstruación durante más de seis meses. En general, el sangrado es menor en cantidad y se asocia con anovulación, ya sea por causas endocrinas (p. ej., embarazo, causas hipofisarias- hipotalámicas, menopausia) o sistémicas (p. ej., pérdida excesiva de peso). Los tumores secretores de estrógeno producen oligomenorrea antes de presentar otros patrones de hemorragia anormal.

7. La hemorragia por contacto (hemorragia poscoital) se explica por sí misma, pero debe considerarse como signo de cáncer cervical hasta que se pruebe lo contrario. Otras causas de hemorragia por contacto que son más comunes incluyen eversión cervical, pólipos cervicales, infección cervical o vaginal (p. ej., Trichomonas) o vaginitis atrófica. El frotis citológico negativo no descarta la presencia de cáncer cervical invasivo y es posible que se requiera colposcopia, o biopsia.

Valoración de la hemorragia uterina anormal

La obtención de antecedentes detallados, la exploración física, el examen citológico, la ecografía pélvica y los análisis de sangre son los primeros pasos para la valoración de la hemorragia uterina anormal. La principal finalidad de los análisis de sangre es excluir una enfermedad sistémica, embarazo o enfermedad trofoblástica. En general, estos análisis incluyen biometría hemática completa, análisis de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y hormona estimulante de la tiroides (TSH).

A. Antecedentes

La historia clínica por sí sola da fuertes indicaciones de muchas de las causas de la hemorragia. Obtenga datos sobre la cantidad de flujo menstrual, la duración del ciclo menstrual y de la menstruación, extensión y cantidad de episodios de hemorragia intermenstrual y de cualquier episodio de hemorragia por contacto. También incluya la última menstruación, la última menstruación normal, la edad en que se presentó la menarquia y la menopausia, y cualesquiera cambios en la salud general. La paciente debe llevar un registro de los patrones hemorrágicos para determinar si el sangrado es anormal o sólo representa una variación de lo normal. Sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen un ciclo menstrual ocasional que no sigue su patrón usual. Dependiendo de la edad y patrón de hemorragia de la paciente, es posible que lo único que se necesite sea someterla a observación.

B. Exploración física

Las masas abdominales y un útero agrandado e irregular sugieren miomas. Un útero que ha crecido de manera simétrica es más típico de adenomiosis o carcinoma endometrial. Las lesiones vulvares y vaginales atróficas e inflamatorias se pueden visualizar, así como los pólipos cervicales y las lesiones invasivas del carcinoma cervical. El tacto rectovaginal es importante para identificar la propagación lateral y posterior o la presencia de cuello uterino “en barril”. Durante el embarazo, la fuente de hemorragia puede ser una reacción decidual del cuello uterino. La apariencia es de una lesión eritematosa aterciopelada y friable en la superficie exterior del cuello uterino.

C. Examen citológico

Aunque es más útil en el diagnóstico de lesiones intraepiteliales asintomáticas del cuello del útero, los frotis citológicos pueden ayudar a detectar el cáncer cervical invasivo (en particular, el endocervical). Aunque la citología no es confiable para el diagnóstico de anormalidades del endometrio, la presencia de células endometriales en mujeres posmenopáusicas es anormal, a menos que estén recibiendo estrógenos exógenos. De la misma manera, las pacientes que están en fase secretora del ciclo menstrual no deberían expulsar células endometriales. Por supuesto, el examen citológico positivo o sospechoso de cáncer endometrial demanda valoración adicional.

El frotis cervical puede dar indicios para sospechar cáncer de las trompas uterinas u ovarios. La técnica para obtener el frotis es importante, porque es posible que el tumor sólo se encuentre en el conducto endocervical y que no propague células hacia la superficie exterior del cuello uterino o la vagina. Los laboratorios deben informar la presencia o ausencia de células endocervicales. El uso actual de la espátula y del cepillo endocervical ha mejorado significativamente la precisión de los frotis citológicos del cuello uterino. Cualquier frotis anormal requiere valoración adicional (véase capítulo 48).

D. Ecografía pélvica

La ecografía pélvica se ha convertido en parte integral de la exploración ginecológica; esta técnica se puede realizar tanto por vía transvaginal como transabdominal. La ecografía transvaginal se realiza con la vejiga vacía y permite una mirada más cercana y con mayor detalle a los órganos pélvicos. La exploración transabdominal se realiza con la vejiga llena y permite un examen más amplio, pero con menos discriminación de la pelvis. La ecografía puede agregar muchos detalles a la exploración física, como una descripción del recubrimiento uterino y su amplitud y regularidad (figura 38-1) y la presencia de fibromas intramurales y submucosos (figura 38-1), pólipos intrauterinos y masas anexiales. Un endometrio grueso e irregular persistente es uno de los medios preoperatorios de predicción de enfermedad endometrial y demanda valoración adicional y biopsia de los tejidos.

La histerografía ecográfica es una modificación de la ecografía pélvica; esta técnica se realiza después de inyectar solución salina dentro del útero mediante una sonda delgada. El método aumenta de manera significativa la sensibilidad de la ecografía transvaginal y se le ha utilizado para evaluar la cavidad endometrial para detectar pólipos, fibromas y otras anormalidades.

E. Biopsia del endometrio

Los métodos de biopsia endometrial incluyen el uso de cureta Novak, cureta Duncan y Cureta Kevorkian o Pipelle. Con estos instrumentos no se requiere dilatación cervical. Se toman pequeñas muestras del recubrimiento endometrial.

Si persiste la hemorragia y no se puede detectar la causa o si el tejido obtenido no es adecuado para el diagnóstico, debe llevarse a cabo una histeroscopia y, en algunos casos, dilatación y legrado formales.

F. Histeroscopia

La colocación de una cámara endoscópica a través del cuello del útero hasta la cavidad endometrial, permite la visualización directa de dicha cavidad (figura 38-2). Debido a su elevada precisión diagnóstica e idoneidad para la investigación en entornos ambulatorios, la histeroscopia está reemplazando en gran medida a la D&C para la valoración de la hemorragia uterina anormal. En la actualidad, la histeroscopia se considera el método de referencia para la valoración de patología en la cavidad uterina. Los accesorios de resección permiten tener capacidad inmediata para extirpar o tomar muestra de las lesiones.

G. Dilatación y legrado

Por muchos años, se ha considerado a la dilatación y legrado como el método de referencia para el diagnóstico de la hemorragia uterina anormal. Se puede realizar con anestesia local o general y casi siempre en un entorno ambulatorio. Con anestesia general, la relajación de la musculatura del abdomen es mayor, lo cual permite una exploración pélvica más minuciosa, una valoración más precisa de las masas pélvicas y un legrado más completo. Sin embargo, la dilatación y legrado es un procedimiento a ciegas y su precisión es debatible, en particular cuando la causa de la hemorragia anormal es una lesión focal como un pólipo.

Principios generales de manejo (figura 38-3)

Al realizar el diagnóstico, es importante no suponer lo obvio. La obtención cuidadosa de los antecedentes y la exploración pélvica son esenciales. Debe considerarse la posibilidad de un embarazo, al igual que el uso de anticonceptivos orales, IUD y hormonas.

Otra evaluación importante durante los estudios diagnósticos para la hemorragia uterina anormal consiste en decidir si la hemorragia se asocia con los ciclos ovulatorios o anovulatorios. En los ciclos ovulatorios, la hemorragia podría deberse a un quiste persistente de cuerpo amarillo o a una fase lútea breve. En los ciclos anovulatorios, el endometrio supera su irrigación de sangre, se desprende parcialmente y esfacela de manera regular. En estos casos, debe excluirse una causa orgánica de la anovulación (p. ej., anormalidades tiroideas o suprarrenales). La conversión del endometrio proliferativo al secretor (mediante anticonceptivos orales combinados o progesterona en la fase lútea) corrige la mayoría de los problemas hemorrágicos agudos o crónicos.

La mejoría en las técnicas diagnósticas y en el tratamiento ha conducido a una reducción en el uso de la histerectomía para tratar los patrones hemorrágicos anormales. Si se pueden excluir las causas patológicas (p. ej., miomas submucosos, adenomiosis), si no existe riesgo importante de desarrollar cáncer (como por hiperplasia endometrial atípica) y si no hay una hemorragia aguda que ponga en peligro la vida, es posible tratar a la mayoría de las pacientes con sustancias hormonales o procedimiento mínimamente traumático, que se considera como alternativa para la histerectomía. Puede sugerirse una miomectomía (histeroscópica, laparoscópica o conservadora) para el tratamiento de miomas, si la paciente desea conservar su potencial reproductivo. La ablación y la resección del endometrio pueden ofrecer alternativas exitosas en el consultorio o en un entorno ambulatorio.

Para la menorragia, se ha observado que el tratamiento antifibrinolítico disminuye de manera significativa la pérdida de sangre durante la menstruación, al igual que los inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Es posible administrar progestina intramuscular de acción prolongada (DepoPovera), pero puede dar por resultado sangrado errático o incluso amenorrea. Por último, los IUD con liberación de levonogestrel son tan eficaces como la resección del endometrio para reducir la pérdida de sangre.

1. Hemorragia uterina anormal durante el embarazo

Véase el capítulo 18.

2. Hemorragia anormal por enfermedades y trastornos no ginecológicos

En el diagnóstico diferencial de la hemorragia anormal deben descartarse las causas no ginecológicas del sangrado (p. ej., trastornos rectales o urológicos), porque es posible que las pacientes tengan dificultad para diferenciar el origen de la hemorragia; pueden coexistir causas ginecológicas y no ginecológicas. Tal vez la causa del sangrado uterino sea una enfermedad sistémica. Por ejemplo, en general, el mixedema causa amenorrea, pero el hipotiroidismo menos grave se asocia con aumento del sangrado uterino. La enfermedad hepática interfiere con el metabolismo del estrógeno y puede causar diversos grados de hemorragia; por lo común, ambos padecimientos se evidencian antes de que aparezcan los síntomas ginecológicos. Las discrasias sanguíneas y las anormalidades en la coagulación también pueden producir hemorragia ginecológica. Las pacientes que reciben anticoagulantes o esteroides suprarrenales pueden presentar anormalidades. La pérdida excesiva de peso debido a trastornos alimentarios, ejercicio o dietas quizá se asocie con anovulación y amenorrea.

3. Hemorragia uterina disfuncional

La exclusión de todas las causas patológicas posibles de la hemorragia anormal establece el diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional (cerca de 60% de los casos); ésta ocurre más en los extremos del periodo reproductivo (20% de los casos ocurren en la adolescencia y 40% en pacientes mayores de 40 años). El manejo depende de la edad de la paciente (adolescente, mujer joven o premenopáusica).

Tratamiento

A. Adolescentes

Debido a que es frecuente que los primeros ciclos menstruales sean anovulatorios, no es poco común que la menstruación sea irregular y la explicación de la razón es el único tratamiento que se requiere; puede ocurrir sangrado profuso (incluso hemorragia). En general, las pacientes jóvenes no requieren procedimientos diagnósticos traumáticos, pero debe realizarse la exploración física (con tacto pélvico y rectal de ser posible), ecografía pélvica y los análisis de sangre básicos para excluir un embarazo o trastornos patológicos. Para todas las pacientes serán adecuados los estrógenos orales, excepto para los casos poco comunes que requieran legrado para controlar la hemorragia. Existen numerosos regímenes, incluyendo administración de estrógenos seguidos de progesterona, progesterona sola o anticonceptivos orales combinados; para la hemorragia aguda, las altas dosis intravenosas de estrógeno (25 mg de estrógeno conjugado cada 4 h) logran una respuesta rápida. En pacientes estables en términos hemodinámicos, la dosis oral de estrógenos conjugados es de 2.5 mg cada 4-6 h durante 14-21 días. Una vez que haya cesado el sangrado, se deben administrar 5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 1 o 2 veces al día, durante 7-10 días.

Los anticonceptivos orales, 3-4 veces la dosis usual, son igual de eficaces y pueden ser más sencillos de utilizar que las hormonas secuenciales. De nuevo, la dosis se reduce después de unos cuantos días y se continúa con la dosis más baja durante algunos ciclos posteriores, en particular para elevar las concentraciones de hemoglobina en una paciente con anemia. Se pueden administrar 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona durante 10 días a las pacientes en las que se detecte endometrio proliferativo en la biopsia. En pacientes que reciben tratamiento cíclico, en general se administran 3-6 cursos mensuales, después de lo cual se discontinúa el tratamiento y se realiza una valoración posterior de ser necesaria. En adolescentes en quienes el sangrado no es intenso, se pueden utilizar anticonceptivos orales como se prescriben normalmente.

B. Mujeres jóvenes

En pacientes entre 20 y 30 años de edad, las causas patológicas tampoco son muy comunes y deben considerarse los procedimientos adecuados de diagnóstico, después de haber llevado a cabo la valoración inicial con la obtención de historia clínica, exploración física y examen citológico, y ecografía pélvica. El tratamiento hormonal es el mismo que en las adolescentes.

C. Mujeres premenopáusicas

En la parte final del periodo reproductivo debe tenerse incluso más cuidado en descartar las causas patológicas, debido a la posibilidad de cáncer endometrial. La valoración inicial debe complementarse con histeroscopia y biopsia del endometrio, y establecerse con claridad que los ciclos anovulatorios y asincrónicos son la causa antes de instituir un tratamiento hormonal. La recurrencia del sangrado anormal demanda valoración adicional.

D. Medidas quirúrgicas

Para las pacientes en quienes no se controla el sangrado con hormonas, presentan síntomas de anemia y cuyo estilo de vida se ve comprometido por la persistencia de los sangrados anormales, la dilatación y legrado puede detener por un tiempo las hemorragias. Si éstas persisten, es posible ofrecerles un IUD con liberación de levonogestrel o un procedimiento mínimamente traumático, como una ablación del endometrio. Los estudios han mostrado que cerca de 80% de las pacientes programadas para histerectomía cambiaron de opinión después de la ablación endometrial. Sin embargo, si estos procedimientos mínimamente traumáticos no logran su objetivo o si la paciente prefiere una solución definitiva, es posible que se necesite una histerectomía. Quizá se requiera también cirugía definitiva cuando se descubre que también ocurre endometriosis, mioma y trastornos de la relajación pélvica.

4. Hemorragia posmenopáusica

La hemorragia postmenopáusica se puede definir como un sangrado que ocurre después de haber transcurrido 12 meses de amenorrea en una mujer de mediana edad. Cuando la amenorrea se presenta en una persona más joven durante un año y se han diagnosticado insuficiencia ovárica prematura o menopausia, los episodios de sangrado se clasifican como posmenopáusicos, aunque pueda ocurrir reanudación de los ciclos ovulatorios. Las concentraciones de hormona estimulante de los folículos (FSH) son particularmente útiles para diagnosticar amenorrea menopáusica en lugar de hipotalámica. Una concentración de FSH >30 mIU/ml es indicación de menopausia.

Es más probable que el sangrado posmenopáusico ocurra por enfermedad patológica que la hemorragia en mujeres más jóvenes, y siempre debe investigarse. Deben excluirse las causas no ginecológicas; en las mujeres mayores, estas causas tienen mayor probabilidad de asociarse con patología y las pacientes no pueden determinar el sitio del sangrado. No debe suponerse que el origen de la sangre no es ginecológico, a menos que exista buena evidencia o valoración adecuada que haya excluido las causas ginecológicas.

Ni el sangrado normal (“funcional”) ni el disfuncional deberían ocurrir luego de la menopausia. Aunque los trastornos patológicos son más probables, puede haber otras causas; es común el endometrio atrófico o proliferativo. No deben presentarse patrones secretores, a menos que la paciente haya reanudado la ovulación o recibido tratamiento con progesterona. Después de excluir las causas no ginecológicas, deben considerarse las causas ginecológicas.

Hormonas exógenas

La causa más común de hemorragia uterina posmenopáusica es el uso de hormonas exógenas. En el pasado, las cremas para el rostro y los cosméticos contenían cantidades homeopáticas de estrógenos, pero en la actualidad esta causa es muy improbable. Obtener con cuidado los antecedentes es vital, ya que es posible que las pacientes no sigan las instrucciones específicas en el tratamiento con estrógenos y progesterona.

En vista de la nueva advertencia que se ha hecho sobre la terapia de reemplazo hormonal (HRT) debido a sus riesgos cardiovasculares, ya no se recomienda la administración a largo plazo de estrógeno/progesterona para la prevención de osteoporosis. Las mujeres continúan la HRT para los síntomas de la menopausia a fin de mejorar su calidad de vida. Es posible que el sangrado menstrual regular se reanude si toman sustancias HRT de manera cíclica. Es común que estas pacientes acudan con sangrado vaginal hasta 6-12 meses después de iniciar la HRT. Si el sangrado sigue ocurriendo para ese momento, se necesita investigación adicional para determinar la etiología. Si se descubre hiperplasia endometrial, debe prestarse atención específica a la presencia de atipia y comenzar el tratamiento aumentando el componente de progesterona o por medio de histerectomía.

Atrofia vaginal y lesiones vaginales y vulvares

La hemorragia que proviene de las vías reproductivas inferiores casi siempre se relaciona con atrofia vaginal, con o sin traumatismo. La exploración revela tejido delgado con equimosis. En raras ocasiones se requiere sutura para un desgarro en el introito o a un nivel más profundo de la vagina. En el caso de las distrofias de la vulva, se puede presentar un área blanca con agrietamiento de la piel. El estudio citológico del material que se obtenga del cuello uterino y la vagina revela células epiteliales inmaduras con o sin inflamación. Después de haber excluido las lesiones coexistentes en las vías superiores, el tratamiento puede incluir estrógenos locales o sistémicos para las lesiones vaginales. Las lesiones vulvares demandan valoración diagnóstica adicional para determinar el tratamiento apropiado.

Tumores del aparato reproductor

El diagnóstico diferencial de las causas orgánicas del sangrado uterino posmenopáusico incluyen hiperplasias endometriales (simples, complejas y atípicas), pólipos endometriales, cáncer endometrial y otros tumores menos comunes, como el carcinoma cervical o endocervical, sarcomas uterinos (incluyendo mesodérmicos mixtos y carcinosarcomas) e, incluso en casos más raros, cáncer de las trompas uterinas y ovárico. Deben considerarse también los tumores ováricos secretores de estrógeno.

Es importante tomar una muestra del tejido uterino; se realizará un legrado endocervical, junto con cualquier otra técnica de muestreo. Si no se puede establecer el diagnóstico o si es cuestionable con procedimientos dentro del consultorio, se realiza dilatación y legrado. La histeroscopia dentro del consultorio o en la sala de operaciones puede localizar pólipos o fibromas endometriales que quizá se hayan pasado por alto con el legrado fraccionario. La ecografía pélvica puede ser útil en el diagnóstico de tumores ováricos y en la valoración del engrosamiento del endometrio, así como para discernir entre miomas uterinos y tumores anexiales. En raras ocasiones los episodios recurrentes de sangrado posmenopáusico requieren histerectomía, incluso cuando no es posible establecer un diagnóstico con las muestras endometriales.