Capítulo 40: Trastornos benignos del cuello uterino

El cuello del útero se desarrolla a partir de los conductos paramesonéfricos (de Müller) a las seis semanas del desarrollo embrionario. La fusión en línea media y la canalización posterior de los dos conductos de Müller originan el cuerpo y el cuello del útero y la parte superior de la vagina (figura 40-1). Las anomalías de los conductos mullerianos provienen de la ausencia de desarrollo, de la fusión lateral o vertical defectuosa, o de defectos en la reabsorción. El tipo más común de defecto de fusión de los conductos de Müller es un defecto de fusión lateral en el que los órganos afectados pueden ser simétricos o asimétricos y presentar o no una obstrucción. Este defecto se presenta cuando los conductos mullerianos no se fusionan, cuando no se forma uno de los conductos müllerianos o por la absorción del tabique intermedio. La reabsorción defectuosa del tejido entre los conductos müllerianos fusionados forma un tabique uterino, que puede extenderse de manera parcial o abarcar todo el cuello uterino. El defecto más común de fusión lateral es un tabique. La fusión vertical se refiere a la fusión de los conductos de Müller con el seno urogenital. La ausencia de desarrollo mülleriano provoca agenesia del cuello uterino y del útero. Es frecuente que un doble cuello se asocie con un tabique vaginal longitudinal y es un ejemplo de la falta de fusión. En el defecto de reabsorción se observa un hemicuello individual o cuello uterino tabicado que está formado de un tabique muscular único que puede ser una extensión de un segmento uterino inferior o tabique vaginal. Cerca de 20-30% de las mujeres con anomalías de los conductos müllerianos también sufren anormalidades en las vías urinarias, un dato que justifica la obtención de imágenes de estas vías. Las mujeres con trastornos de los conductos de Müller tienen ovarios normales y desarrollan características sexuales secundarias normales.

Agenesia cervical

La agenesia cervical aislada es muy poco común, pero se han reportado casos de cuello uterino ausente con cuerpo uterino y vagina normales. Puede suponerse que estos casos son resultado de canalización incorrecta del conducto mülleriano o de proliferación anormal del epitelio luego de la canalización. La ausencia de cuello uterino con falta de cuerpo del útero y vagina superior es más común, y se conoce como agenesia de Müller o síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, ocurre en 1 de cada 4 000 niñas. Debido a que la mayor parte de la vagina se deriva de los conductos de Müller, en la agenesia mülleriana la vagina puede ser más corta. Se ha estudiado a las hijas de mujeres con agenesia mülleriana para identificar una posible contribución genética a este trastorno. Debido a que ninguna de ellas ha presentado el defecto, se supone que este trastorno es resultado de un patrón hereditario multifactorial poligenético.

Es necesario diferenciar la agenesia mülleriana de la cervical con un cuerpo uterino normal (figuras 40-2 y 40-3). En la segunda, el flujo menstrual se acumula dentro del útero o produce flujo retrógrado y se desarrolla endometriosis. Por ende, la agenesia cervical por lo general se diagnostica durante la menarquia, cuando las pacientes presentan amenorrea primaria y dolor abdominopélvico cíclico. La supresión de la menstruación con la administración de una combinación de estrógeno y progesterona por vía oral puede mejorar los síntomas relacionados con el dolor. La ecografía, las imágenes por resonancia magnética (MRI) y la laparoscopia ayudan en el diagnóstico al definir la anatomía.

Las mujeres que carecen de cuello uterino o de cuello y útero no pueden llevar a término un embarazo. Como tienen ovarios normales, pueden someterse a fertilización in vitro utilizando el esperma de sus compañeros. El embarazo se consigue por medio de una madre sustituta que lo lleva a término.

Las mujeres con agenesia mülleriana o cervical pueden tener una vagina más corta o ausencia de la misma. El tratamiento no quirúrgico para extender o crear una vagina implica el uso de dilatadores vaginales bajo presión perineal constante. Un ejemplo es el uso de un asiento de bicicleta diseñado por Ingram que facilita el uso del dilatador bajo presión constante del perineo. El abordaje quirúrgico más común para corregir la agenesia vaginal es la técnica de McIndoe para crear una neovagina. La técnica de Vecchietti combina un abordaje quirúrgico con uno no quirúrgico para crear una neovagina y se realiza por medio de laparoscopia. Otras opciones incluyen la colovaginoplastia, en la que se emplea un segmento del colon, y la vaginoplastia, que emplea colgajos de piel.

Fusión mulleriana incompleta

Las anomalías uterinas congénitas son asintomáticas y, en consecuencia, es frecuente que no se les diagnostique. Como ocurre con las anormalidades müllerianas en general, estos defectos ocurren por agenesia, errores de fusión lateral o vertical, o falta de canalización. La falta completa de fusión de los conductos de Müller produce la duplicación de las estructuras reproductivas. Un ejemplo es el útero didelfo (dos úteros). El útero bicorne bicervical (dos cuellos uterinos) tiene dos trompas uterinas independientes, cada una con un cuello uterino y vagina distintos. Las dos vaginas están separadas por un tabique intermedio longitudinal. Si la fusión incompleta conduce a una trompa uterina cerrada, puede desarrollarse hematocolpos (figura 40-4). El útero bicorne y el útero arqueado ocurren cuando existe una fusión parcial o incompleta de los conductos de Müller. En el útero bicorne, dos cavidades uterinas diferentes conducen al mismo cuello uterino. El útero arqueado puede demostrar una depresión mínima del fondo uterino y a menudo no tiene importancia clínica.

Las mujeres con defectos de la fusión de los conductos de Müller que producen anomalías uterinas tienen una tasa mayor de resultados adversos del embarazo. En 15-25% de los casos puede ocurrir parto prematuro, en 25-50% se observan abortos espontáneos y también son comunes los defectos de presentación del producto (figura 40-5).

Defectos de reabsorción

La reabsorción defectuosa del tejido entre los conductos müllerianos fusionados forma un tabique uterino. El tabique consiste en tejido fibromuscular y puede ser parcial o completo, extendiéndose a todo el útero (figura 40-6). La reabsorción fallida o incompleta de este tabique se asocia con complicaciones reproductivas y obstétricas. Son comunes los abortos espontáneos en el primero y segundo trimestre, y en general ocurren entre las 8 y 16 semanas de gestación. Las complicaciones obstétricas incluyen trabajo de parto prematuro, parto prematuro, presentación incorrecta, restricción del crecimiento intrauterino y menor tasa de nacimiento a término. Aproximadamente 15-25% de los abortos espontáneos se deben a anormalidades müllerianas.

Si se identifica un útero tabicado en asociación con las complicaciones obstétricas, se recomienda el tratamiento quirúrgico debido a la hipótesis de que el tabique interfiere con la placentación. La resección histeroscópica del tabique uterino mejora los resultados reproductivos en mujeres con abortos espontáneos recurrentes. La ecografía, MRI, histerografía ecográfica y la histerosalpingografía, proporcionan información que permite diferenciar el útero tabicado de otras anormalidades uterinas. La laparoscopia e histeroscopia combinada es el método más confiable para diferenciar un útero tabicado de un útero bicorne.

El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno no esteroide sintético, se utilizó entre el decenio de 1940-1941 y 1971 para prevenir el nacimiento prematuro, abortos espontáneos y otras complicaciones obstétricas. Aunque se desconoce el número de embarazadas que recibieron tratamiento con DES, los estimados van de 2-10 millones. El DES cruza la barrera placentaria y afecta la diferenciación de las células del aparato reproductivo. La exposición intrauterina al DES también se ha asociado con carcinoma vaginal de células claras en las hijas de mujeres que recibieron ese fármaco, lo cual demanda la detección citológica y colposcópica. Los cambios estructurales comunes en el cuello uterino incluyen bandas, protuberancias, crestas de gallo y pseudopólipos, hipoplasia cervical y tabiques transversales (figura 40-7). Las anomalías del útero incluyen una cavidad uterina en forma de T, útero hipoplásico, adhesiones y constricciones de la cavidad uterina.

Las mujeres que han estado expuestas a DES dentro del útero y tienen anormalidades cervicales tienen mayor riesgo de infertilidad. Estas mujeres también tienen aumento en el riesgo de resultados adversos en el embarazo, incluyendo aborto espontáneo, embarazo extrauterino y parto prematuro. El uso de cerclaje cervical profiláctico para la incompetencia del cuello uterino relacionada con exposición intrauterina al DES se considera con base en las recomendaciones estándar para la colocación de cerclaje.

Laceraciones

Las laceraciones cervicales son complicaciones frecuentes del parto vaginal. En estos casos, el sitio más común es la cara lateral del cuello uterino. Las laceraciones clínicamente significativas que se asocian con sangrado vaginal o requieren sutura complican menos de 5% de los partos vaginales. El cerclaje cervical, el trabajo de parto precipitado, la extracción con ventosa, la nuliparidad y la episiotomía se asocian con mayor riesgo de laceraciones importantes desde el punto de vista clínico. Las laceraciones cervicales que producen hemorragia vaginal anormal o que se extienden al segmento uterino inferior o pared vaginal demandan reparación. La inspección cuidadosa de todo el cuello uterino después del parto permite la identificación y reparación de estas heridas clínicamente importantes. Las laceraciones asintomáticas pequeñas no necesiten reparación. Las laceraciones del cuello del útero no parecen afectar el resultado de los embarazos posteriores.

La realización de dilatación y legrado, en particular en las pacientes posmenopáusicas, puede causar lesiones en el cuello uterino, comúnmente durante la dilatación. Cuando el tenáculo desgarra a través del cuello uterino con la dilatación, se puede reparar con facilidad mediante sutura, en caso necesario. El uso preoperatorio de laminaria para dilatar el cuello uterino puede disminuir el riesgo de laceración. Se ha informado que el uso preoperatorio de misoprostol para suavizar el cuello del útero y reducir la fuerza que se requiere para dilatarlo es una estrategia adicional.

También se han reportado laceraciones cervicales cuando se realiza la histeroscopia quirúrgica, con el uso de asas de resección, electrodos de bola y otros instrumentos que se emplean para la extracción del endometrio.

Perforaciones

La perforación del cuello uterino puede ocurrir de manera inadvertida durante la colocación de sondas en el útero, dilatación cervical, inserción de fuentes radiactivas o conización del cuello del útero, o durante un aborto autoinducido con objetos punzocortantes (p. ej., alambres o agujas de tejer o de zurcir). La vejiga urinaria y el recto están en riesgo de lesión debido a su proximidad con el cuello uterino. Las perforaciones pueden afectar el grosor completo y provocar hemorragia o hematoma si se comprometen los vasos del útero.

Ulceraciones

Pueden ocurrir ulceraciones del cuello del útero debido a necrosis por presión relacionada con el uso de un pesario vaginal. Las úlceras cervicales también se presentan en mujeres con prolapso uterino completo y cuyo cuello uterino sobresale del introito.

Estenosis cervical

La estenosis cervical puede causar síntomas importantes. En las mujeres premenopáusicas, la estenosis cervical puede obstruir el flujo menstrual, conduciendo a amenorrea, dolor pélvico y endometriosis. Además, la estenosis impide el movimiento del semen hacia el útero y, en consecuencia, se asocia con un aumento en el riesgo de infertilidad. Aunque es poco común en mujeres con estenosis cervical, la piometra es más común en mujeres posmenopáusicas. Se aconseja la evaluación de la piometra y la biopsia de los contenidos intrauterinos para descartar cáncer de endometrio.

Aunque puede haber estenosis cervical desde el nacimiento, también ocurre por otros factores. La cirugía cervical, como la biopsia en cono, la escisión mediante asa y la crioterapia para el tratamiento de displasias, pueden conducir a estenosis cervical. La escisión con asa diatérmica tiene menor probabilidad de causar estenosis que una conización en frío, quizá debido a que se retira menor cantidad de estroma o porque la sutura que se realiza con el bisturí en frío puede sanar ocluyendo el orificio cervical. Otras causas de estenosis son traumatismo cervical, tratamiento con radiaciones o cáncer cervical. La atrofia del cuello uterino con la menopausia puede conducir a estenosis cervical.

El diagnóstico de estenosis se realiza por métodos clínicos cuando se detecta la imposibilidad de colocar un dilatador cervical pequeño. La obstrucción del canal cervical se observa al visualizar los contenidos intrauterinos durante la ecografía del útero. El tratamiento de la estenosis cervical implica abrir o ampliar el canal del cuello uterino. La introducción suave de sondas graduadas a través del canal cervical a intervalos semanales durante la fase intermenstrual durante 2 o 3 meses después del tratamiento, previene o corrige la estenosis. En algunas circunstancias, puede ser útil introducir los dilatadores utilizando guía ecográfica. Si la estenosis se asocia con tejido cicatricial, se usan técnicas para desintegrar esos tejidos cicatriciales con tratamiento láser o ampliando el canal con un asa diatérmica y el asa de resección histeroscópica.

Desprendimiento anular

El desprendimiento anular del cuello uterino es una complicación obstétrica rara en la que el cuello uterino se desvitaliza y se desgarra durante el trabajo de parto. Los mecanismos propuestos incluyen daño cervical anterior, imposibilidad del orificio externo para dilatarse y compromiso de la irrigación sanguínea por presión de la cabeza del feto. Es posible que pase inadvertido el diagnóstico o que se haga cuando el anillo o la porción de cuello uterino que se han desprendido se expulsan durante el parto.

Complicaciones de las lesiones cervicales

Las lesiones del cuello uterino pueden causar complicaciones inmediatas o posteriores. Aunque poco común, la hemorragia es la complicación más inmediata y grave de estas lesiones. Cuando el desgarro cervical se extiende más allá del segmento uterino inferior, ocurre sangrado vaginal, o hemorragia oculta que provoca un choque hipovolémico desproporcionado en comparación con la pérdida visible de sangre.

La estenosis cervical, la incompetencia cervical y la insuficiencia de dilatación cervical durante el trabajo de parto son secuelas de la conización y, con menos frecuencia, de laceraciones que se han pasado por alto o que no se repararon de manera adecuada. Los abortos repetidos, que a menudo suceden durante el segundo trimestre del embarazo, pueden deberse a incompetencia cervical.

Consideraciones generales

La unión escamocolumnar del cuello uterino sufre cambios a lo largo de la vida reproductiva. En las mujeres jóvenes, la unión escamocolumnar se encuentra en la parte externa del cuello uterino. Cuando se extiende y reemplaza una gran parte de esta área se utiliza el término ectopia cervical y el cuello uterino adquiere una apariencia roja, granulosa e inflamada. Con el tiempo, la unión escamocolumnar avanza hacia el orificio externo a través del proceso de metaplasia escamosa, en la que el epitelio del cuello uterino externo se convierte gradualmente en epitelio escamoso estratificado. Al inicio, el epitelio metaplásico es delgado e inmaduro, pero se vuelve más grueso y maduro hasta que finalmente se convierte en epitelio escamoso estratificado. En términos microscópicos, es raro que la unión escamocolumnar demuestre una transición abrupta de epitelio escamoso a columnar, en lugar de ello, tiene una zona de metaplasia escamosa inmadura (figuras 40-8 y 40-9). Durante la colposcopia, la ectopia cervical tiene un patrón de vellosidades finas (figuras 40-10 y 40-11). Este cambio de una membrana mucosa de una sola capa de epitelio cilíndrico a una capa de epitelio escamoso estratificado se acelera durante tres periodos en la vida de la mujer: la existencia fetal, la adolescencia y durante el primer embarazo.

Cuando una mujer llega más allá de los 50 años, la unión escamocolumnar se ha retirado hacia el canal endocervical y la zona externa del cuello uterino está totalmente cubierta con epitelio escamoso. En el proceso, las criptas y hendiduras del epitelio cilíndrico se cubren y pueden quedar ocluidas, obstruyendo la salida de moco, lo cual produce los quistes de Naboth típicos del cuello del útero.

Consideraciones generales

Cada año, tres millones de mujeres reciben un diagnóstico de cervicitis. Las causas más comunes de cervicitis infecciosa son la Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple (HSV), virus del papiloma humano (HPV) y tricomoniasis, Mycoplasma genitalium, citomegalovirus y vaginosis bacteriana (que se trata en el capítulo 43). Es frecuente que la cervicitis sea asintomática y quizá no se diagnostique por cierto tiempo. Si no se trata, puede conducir a enfermedad pélvica inflamatoria y, en última instancia, a un mayor riesgo de infertilidad, embarazo extrauterino y dolor pélvico crónico. Los avances en colposcopia y pruebas sensibles de enfermedades infecciosas han permitido una mejor valoración de las causas de cervicitis aguda y crónica. Los métodos para examinar la presencia de gonorrea incluyen tinción de Gram de muestras uretrales, cultivo con medio de Thayer-Martin, sonda de DNA y técnicas de amplificación de DNA. Las pruebas de Clamidia pueden llevarse a cabo utilizando técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en muestras cervicales o urinarias. Para la infección por HPV, se emplean la citología cervical (Papanicolaou) y las pruebas de HPV, junto con la colposcopia y la biopsia para la detección de esta enfermedad. Los signos de cervicitis ocurren por edema y aumento en la vascularidad, lo cual provoca que el cuello del útero tenga inflamación y enrojecimiento. Puede haber hipervascularidad, eritema y ectopia cuando existe metaplasia escamosa o cambios inflamatorios que requieren tratamiento. La cervicitis se puede diagnosticar en forma histológica cuando se detectan leucocitos polimorfonucleares, linfocitos o histiocitos. El cuello uterino está en contacto directo con la vagina y se expone a microorganismos virales, bacterianos, micóticos o parasíticos. Las infecciones cervicales ocurren en ausencia de enfermedad vaginal. A través del contacto sexual, el cuello del útero puede infectarse con N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV, HPV y organismos de la especie Mycoplasma. Debido a que muchas mujeres no presentan síntomas, es importante la detección en poblaciones de alto riesgo, como aquellas que tienen parejas múltiples y utilizan condones de manera inconsistente. Las pacientes con diagnóstico de gonorrea y clamidia están en riesgo de infección por otras enfermedades de transmisión sexual (STD). Debe ofrecerse orientación y análisis para la detección de sífilis, hepatitis B y HIV, al igual que pruebas de HPV.

Patogenia

C. trachomatis y N. gonorrhoeae son infecciones de transmisión sexual (STI) que causan endocervicitis, al igual que infecciones en el aparato reproductivo superior. Durante 2007, en Estados Unidos se reportaron más de 1.1 millones de casos de C. trachomatis, y 350 000 casos de N. gonorrhoeae. Ya que a menudo C. trachomatis es una infección “silenciosa”, la infección no diagnosticada y continua asciende hacia la cavidad del endometrio y hasta las trompas de Falopio, lo cual provoca salpingitis y peritonitis pélvica. Con el cuello uterino como reservorio, el microorganismo puede infectar al feto durante su paso por el canal de parto. C. trachomatis transmitida a los ojos causa tracoma y conjuntivitis de inclusión o neumonía en el recién nacido.

Como ocurre con las infecciones por Chlamydia, N. gonorrhoeae causa primero una infección cervical que puede ascender hasta infectar el endometrio y las trompas uterinas. El ascenso de la infección por cualquiera de ambos microorganismos puede ocurrir al final de la menstruación, cuando no existe un tapón mucoso protector. Como ocurre con C. trachomatis, N. gonorrhoeae se puede transmitir a los recién nacidos durante el parto vaginal, lo cual provoca oftalmia neonatal.

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis es una complicación poco común que en general ocurre por infección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae, y se caracteriza por adhesiones entre el hígado y el peritoneo parietal.

Existen dos tipos de HSV, el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) y el tipo 2 (HSV-2). Aunque el HSV-2 causa la mayoría de las infecciones por herpes genital, el HSV-1, que es la causa etiológica de la mayoría del herpes labial, se transmite a través de contacto bucogenital o genital. La infección por HSV produce lesiones cervicales parecidas a las que se encuentran en la vulva. Primero la lesión es vesicular y después se transforma en una úlcera. Las infecciones primarias pueden ser amplias y graves, y producen síntomas constitucionales de febrícula, mialgia y malestar que duran aproximadamente dos semanas. Las úlceras sanan sin dejar cicatriz. Una vez que ha ocurrido la infección, y a pesar de presentar mejoría, el virus continúa residiendo de por vida en las neuronas del área afectada. Las recurrencias de HSV son menos intensas tanto en síntomas como en duración. El HSV se encuentra en las lesiones provocadas por la infección con ese virus, pero también puede haber propagación viral en pacientes asintomáticos que no presentan lesiones obvias. Las mujeres con infección activa o con apariencia cutánea normal pero que propagan el virus, pueden contagiar a los recién nacidos durante el parto vaginal. Aquellas con resultados positivos en la prueba de HSV y que están próximas al parto deben recibir orientación sobre someterse a una cesárea.

El contagio de HSP ocurre por contacto con la piel. Las mujeres con lesiones vulvares por HPV deben someterse a valoración de lesiones e infección cervicales. Las lesiones cervicales son más planas que las verrugas genitales típicas (condiloma acuminado) que se observan en la vulva o en la piel perianal. A menudo son invisibles a simple vista y sólo se aprecian después de aplicar una solución diluida de ácido acético (epitelio acetoblanco) o mediante examen colposcópico (epitelio blanco, mosaico y puntilleo grueso). Existen más de 120 tipos de HPV. Los tipos de bajo riesgo son 6, 11, 42, 43, 54 y 55, y se asocian con lesiones benignas del cuello uterino, en tanto que los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 y 56 se consideran de alto riesgo y se han asociado con neoplasia intraepitelial cervical y cánceres invasivos. Setenta y cinco por ciento de las infecciones se resuelven en un año, y 90% a los dos años. La infección persistente por HPV puede progresar a lesiones precancerosas y, con el tiempo, llegar a provocar cáncer cervical.

Prevención

La abstinencia y el uso de condones y de métodos de barrera para la protección durante el coito son las estrategias más importantes para la prevención de cervicitis. Aunque evitar el contacto sexual con personas infectadas es una recomendación sensata, la mayoría de las mujeres no saben que su pareja o parejas tienen una STI y muchas de estas parejas, si están infectadas, no presentan síntomas. Debido a que la infección por Chlamydia y la gonorrea son más frecuentes en jóvenes adultos entre 19 y 25 años y tienen complicaciones importantes a largo plazo, se aconseja la detección anual de ambas infecciones en poblaciones de alto riesgo, independientemente de si tienen síntomas. Otras poblaciones “en riesgo” incluyen aquellos que tienen múltiples parejas sexuales, que utilizan condones de manera inconsistente, tienen antecedentes previos de STI e individuos con otras conductas de alto riesgo (p. ej., abuso actual o previo de drogas); no obstante, puede ser difícil evaluar estos factores de riesgo.

Debido a que las pacientes asintomáticas están en un riesgo similar de desarrollar complicaciones que las mujeres que sí presentan síntomas, también es importante la detección de infecciones en las primeras.

El tratamiento de las parejas afectadas al mismo tiempo es importante para prevenir la reinfección. Es útil proporcionar orientación tanto a las pacientes como a sus parejas sexuales.

La detección y tratamiento de la cervicitis en el embarazo tiene beneficios importantes de salud para el feto y el recién nacido. Por ejemplo, deben realizarse pruebas de sífilis y HIV en la primera visita prenatal a las mujeres embarazadas (capítulo 43). Las mujeres con antecedentes de HSV deben someterse a detección cuando se aproxime el parto (capítulo 43), aquellas con alto riesgo de parto prematuro deben someterse a análisis de vaginosis bacteriana (capítulo 43).

El reconocimiento rápido y el tratamiento adecuado de las laceraciones cervicales reducen el riesgo de estenosis e incompetencia cervical en embarazos futuros.

Cuando se lleva a cabo una histerectomía, de ser posible debe extirparse el cuello del útero para reducir al mínimo el riesgo de enfermedades cervicales. Aunque algunos recomiendan conservar el cuello uterino al momento de la histerectomía para conservar la función sexual o el apoyo para la vagina, los estudios clínicos no sustentan esta recomendación.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

1. Cervicitis aguda. El flujo vaginal purulento es el primer signo y síntoma de cervicitis aguda. Algunas mujeres presentan sangrado vaginal después del coito, aunque también puede ocurrir hemorragia intermenstrual y sangrado durante la exploración. La apariencia del flujo varía dependiendo del patógeno —con frecuencia se observa un flujo espeso y cremoso en la gonorrea; espumoso y blanco-verdoso en la tricomoniasis; blanco y caseoso en la candidiasis, y líquido y gris en la vaginosis bacteriana—. En esta última, se libera un olor a amina o pescado cuando se combina el flujo con hidróxido de potasio. La sensación de ardor y comezón quizá sean prominentes en la cervicitis.

La infección por Clamidia puede causar una secreción purulenta que proviene de un cuello uterino enrojecido e inflamado o quizá no presente casi síntomas ni ningún signo visible. A menudo, el flujo mucopurulento de la infección por Clamidia no se distingue del de la gonorrea. Durante la inspección, el cuello uterino con gonorrea revela inflamación aguda y edema, y una secreción purulenta que proviene del orificio externo. En la tricomoniasis, la superficie externa del cuello uterino adquiere una apariencia de fresa que quizá se extienda a la mucosa vaginal adyacente. En la candidiasis, existe un exudado caseoso difícil de retirar, y una vez que se ha quitado, deja un área hemorrágica puntillada.

La cervicitis por gonorrea o Chlamydia se acompaña de sensación de urgencia y disuria. Si cualquier infección se asocia con salpingitis aguda, los signos y síntomas incluyen peritonitis pélvica. Puede ocurrir hemorragia después del coito o manchado intermenstrual debido a que la hiperemia del cuello uterino infectado se asocia con áreas de sangrado. Ocurre friabilidad cervical cuando se toman muestras endocervicales.

Los datos colposcópicos de la cervicitis aguda revelan una microangioarquitectura alterada con aumento notable en los capilares superficiales, que al observarse de frente pueden mostrar un patrón de “puntilleo” difuso. La tricomoniasis se tipifica por los capilares característicos de horquillas dobles. En un proceso inflamatorio, la imagen colposcópica es difusa con márgenes indefinidos, en contraste con los cambios vasculares localizados y bien marcados que se asocian con la neoplasia intraepitelial (capítulo 48). Los cánceres invasivos pueden tener infección secundaria, así que además de los cambios colposcópicos que se asocian con cáncer, también se presentan aquellos relacionados con inflamación.

2. Cervicitis crónica. En la cervicitis crónica el principal síntoma es la leucorrea. Aunque en la cervicitis aguda no es tan profusa, la secreción puede causar irritación de la vulva. El flujo puede ser purulento y de color variable o sólo ser un moco espeso y turbio. Puede ocurrir sangrado intermenstrual o poscoital. Los síntomas asociados pueden ser dolor abdominal, dolor lumbosacro, dismenorrea, dispareunia, y urgencia urinaria, y disuria.

La inspección del cuello uterino con infección crónica sólo revela una secreción anormal, con apariencia normal de la parte superior de la vagina.

B. Datos de laboratorio

1. Tinciones y frotis. La cervicitis mucopurulenta se define como evidencia de material purulento al inspeccionar un cuello uterino inflamado, junto con 10 o más leucocitos polimorfonucleares por campo al observar la tinción de Gram de la secreción. En la cervicitis aguda por N. gonorrhoeae, la sensibilidad de la tinción de Gram para la detección de diplococos es sólo de 50%. En consecuencia, no se repite la tinción de Gram en mujeres debido a su baja sensibilidad para detectar la infección. La identificación de flagelados móviles en los frotis con solución salina sugiere tricomoniasis. En pacientes sintomáticas con signos que sugieren dicha infección, es posible que se requieran pruebas adicionales de amplificación de ácido nucleico y cultivos. La vaginosis bacteriana se puede observar en las preparaciones salinas por la capa de bacterias en las células epiteliales, las cuales se conocen como “células indicadoras” o “células clave”. La vaginosis bacteriana se diagnostica utilizando los criterios de Amsel: flujo blanco amarillento homogéneo y líquido, presencia de “células indicadoras” en el frotis bajo microscopio, pH vaginal >4.5 y olor a pescado al añadir una solución alcalina de hidróxido de potasio al 10%. La presencia de los tres criterios confirma el diagnóstico de vaginosis bacteriana. La candidiasis puede verse en preparaciones de hidróxido de potasio, con la presencia distintiva de hifas.

2. Detección de microorganismos específicos que provocan infecciones cervicales. Antes, el método preferido para la detección de infecciones era el cultivo. El cultivo de N. gonorrhoeae se lleva a cabo en un medio de Thayer-Martin o agar sangre. Aunque el cultivo tiene excelente especificidad, la sensibilidad no es mayor a 70% en mujeres. El cultivo puede estar bajo la influencia de cómo se tomó la muestra, las condiciones de transporte, procedimientos de cultivo e identificación de un cultivo positivo.

En fechas más recientes, la infección se detecta con mayor confiabilidad a través de métodos de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), amplificación mediada por transcripción y amplificación por desplazamiento de cadenas. El beneficio de utilizar la amplificación de ácidos nucleicos es su sensibilidad y especificidad (82-100%). La muestra se puede obtener por métodos atraumáticos, ya sea de un frotis de vulva o con muestra de orina, donde las muestras urinarias sin aseo previo tienen mayor sensibilidad que la prueba cervical. Estas pruebas también permiten la detección simultánea tanto de N. gonorrhoeae y C. trachomatis de la misma muestra. La sensibilidad con muestras de orina y cervicales es similar para la C. trachomatis, pero la sensibilidad para N. gonorrhoeae es mayor con una muestra cervical. El inmunoensayo enzimático y el anticuerpo fluorescente directo dependen de la detección de antígenos y tienen una sensibilidad que va de 70-80%, pero sigue siendo necesario utilizar métodos traumáticos para obtener la muestra mediante un frotis de cuello uterino o uretra.

La infección por HSV se puede detectar mediante cultivo viral, PCR y anticuerpo fluorescente directo. La mayoría de los laboratorios se inclinan a las pruebas sin cultivo, como PCR, que ofrecen sensibilidad y especificidad elevadas.

La sífilis se detecta por medio de reagina plasmática rápida (RPR) no treponémica o las pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL), y la confirmación posterior se obtiene con la prueba de microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP), y la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes.

La combinación de la prueba del HPV con la citología cervical parece ser la estrategia más eficaz para detectar patología cervical anormal. La citología cervical con prueba de HPV se realiza en mujeres a los 21 años de edad, sin importar cuándo haya iniciado la actividad sexual, debido al bajo riesgo de cáncer en mujeres menores de 21 años. Si la citología es normal y la prueba de HPV es negativa, se realiza seguimiento en tres años. Si la citología es anormal, se aconseja una colposcopia con biopsia dirigida.

3. Estudios de sangre. En la cervicitis no complicada que se acompaña de salpingitis, la cuenta leucocitaria quizá sea normal. Con la salpingitis, es común que exista leucocitosis con elevada cuenta leucocitaria. La tasa de sedimentación eritrocitaria puede estar ligeramente elevada.

Citopatología

Hasta tiempos recientes, el Papanicolaou ha sido la prueba principal para examinar los cambios patológicos relacionados con la neoplasia cervical. Los cambios celulares en la displasia leve (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado [SIL]), displasia moderada o grave (carcinoma in situ [CIS], SIL de alto grado) y cáncer invasivo se pueden establecer mediante la prueba de citología.

Los cambios epiteliales que se asocian con inflamación cervical quizá sean difíciles de distinguir de aquellos vinculados con neoplasias. La distensión del núcleo, la aglutinación de la cromatina, el hipercromatismo y los nucléolos, al igual que la eosinofilia citoplasmática y la membrana celular poco definida, son datos inespecíficos de “atipia citológica”. En la preparación citológica se pueden observar algunas células inflamatorias, en particular inmediatamente antes, durante o después de la menstruación. Sin embargo, grandes cantidades de leucocitos polimorfunucleares o histiocitos indican una cervicitis aguda. Cuando las células inflamatorias son tan densas que se oscurecen las células epiteliales, debe repetirse el frotis después de haber tratado el proceso inflamatorio.

La valoración de citología cervical también ayuda en el diagnóstico de infecciones específicas del cuello uterino. En ocasiones, puede hacerse un diagnóstico determinado al identificar ya sea a los microorganismos infecciosos o por medio de los cambios que se detectan en las células epiteliales y que son característicos de un tipo específico de infección. Por ejemplo, las tricomonas y las levaduras se pueden identificar directamente en las placas de citología. La infección por HPV se caracteriza por distensión de las células del epitelio escamoso, multinucleación y el efecto de “halo” perinucleal de la coilocitosis. Las células multinucleadas agrandadas, con citoplasmas que tienen aspecto de vidrio molido y núcleos que contienen cuerpos de inclusión, indican infección por HSV.

Histopatología de las infecciones cervicales

Tanto N. gonorrhoeae como C. trachomatis producen una reacción inflamatoria aguda inespecífica con edema y aumento en la vascularidad, y el cuello uterino se inflama y enrojece. La apariencia general de cervicitis aguda puede distinguirse en términos clínicos e histológicos de la ectopia cervical. La infección provoca que el epitelio glandular tenga un funcionamiento exagerado, produciendo un copioso exudado purulento o mucopurulento, y moco combinado con células inflamatorias. Al nivel macroscópico, se observan edema del estroma e infiltración de polimorfonucleares, y es posible que se pierda parte de la membrana mucosa. A medida que cede la infección aguda, desaparecen la inflamación y el enrojecimiento, y los linfocitos, células plasmáticas y macrófagos sustituyen a los leucocitos polimorfonucleares —que representa la imagen histológica de la cervicitis crónica—. En las biopsias de casi todas las mujeres se pueden encontrar datos característicos de cervicitis crónica que no son importantes, a menos que las pacientes muestren signos y síntomas clínicos de cervicitis.

Diagnóstico diferencial

La cervicitis infecciosa puede ser resultado de los efectos de las hormonas endógenas o exógenas en la mucosa cervicovaginal. Cuando existe flujo cervical, la exploración bimanual puede auxiliar en el diagnóstico de infección pélvica, con signos clínicos de sensibilidad al movimiento cervical e induración.

La cervicitis infecciosa debe distinguirse de la neoplasia intraepitelial cervical. Esto puede ser difícil, ya que el estado inflamatorio puede causar también atipia epitelial en el examen citológico. La colposcopia es un auxiliar útil (capítulo 48). La citología cervical y el examen de histología mediante legrado endocervical y biopsia pueden ayudar a distinguir la cervicitis crónica de la neoplasia cervical.

Complicaciones

La cervicitis por N. gonorrhoeae o C. trachomatis a menudo se complican con salpingitis y enfermedad pélvica inflamatoria, que se asocian con aumento en el riesgo de infertilidad, embarazo extrauterino y dolor pélvico crónico. Se ha informado que la ocurrencia de cervicitis por gonorrea o clamidia en mujeres con infección por HIV se asocia con aumento en la propagación de HIV-1 que, a su vez, aumenta la infectividad de estas mujeres. Aunque los antecedentes de infecciones genitales son más comunes entre las mujeres con carcinoma de cuello uterino, estos microorganismos no aumentan el riesgo de desarrollar cáncer.

Tratamiento

La selección del tratamiento para la cervicitis depende de la naturaleza de la infección, de si la paciente está embarazada o amamantando, de sus planes para un embarazo futuro, de la gravedad de la infección cervical según indica la presencia o ausencia de factores de complicación, como salpingitis, o de los tratamientos previos. Durante la cervicitis aguda debe evitarse la exploración instrumental para reducir el riesgo de propagar la infección de manera ascendente.

A. Cervicitis aguda

El tratamiento de la cervicitis aguda se establece al momento del diagnóstico del microorganismo específico y se dirige de conformidad con ello.

1. Tricomoniasis. La infección por T. vaginalis se trata con metronidazol, que se puede administrar como 2 g VO en una sola dosis, o tinidazol, también con una sola dosis oral de 2 g. Alternativamente, se pueden administrar 500 mg VO de metronidazol, dos veces por día durante siete días. Cualquiera de estos regímenes tiene tasas de curación de casi 90-95%. Es necesario aconsejar a las pacientes que se abstengan de beber alcohol durante el tratamiento. La abstinencia del alcohol debe continuar durante 24 h después del tratamiento con metronidazol y por 72 h luego del tinidazol. Las mujeres embarazadas deben recibir una sola dosis oral de 2 g; aquellas que están lactando deben dejar de hacerlo durante 12-24 h, y las parejas sexuales deben recibir tratamiento y evitar el coito hasta que las mujeres y sus parejas se hayan curado. Las formas tópicas de metronidazol son menos eficaces (<50%) que los preparados orales.

2. Candidiasis. La candidiasis se puede tratar de manera más eficaz con azoles de aplicación tópica. Esto alivia los síntomas. El curso del tratamiento puede ser de 1, 3 o 7 días, dependiendo de la gravedad de la infección. Los tratamientos eficaces incluyen butoconazol al 2% en crema, 5 g por vía intravaginal durante tres días; clotrimazol al 1% en crema, 5 g intravaginal por 7-14 días; clotrimazol en pastilla óvulos vaginales de 100 mg durante siete días; miconazol 25 mg crema, 5 g vía intravaginal por siete días; miconazol en supositorio vaginal de 200 mg por tres días, o de 100 mg por siete días. Un tratamiento eficaz en una sola dosis de 150 mg de fluconazol VO.

3. Vaginosis bacteriana. Consulte el capítulo 43, Enfermedades de transmisión sexual e infecciones pélvicas.

4. C. trachomatis. La C. trachomatis se puede tratar con azitromicina VO, 1 mg, en una sola dosis o de manera alternativa con doxiciclina, 100 mg dos veces por día durante siete días. Los tratamientos alternativos sugeridos incluyen aquellos con base en eritromicina, 500 mg orales, cuatro veces al día por siete días; etilsuccinato de eritromicina, 800 mg VO cuatro veces al día durante siete días; ofloxacino 500 mg VO, una vez al día por siete días; levofloxacino 500 mg VO, una vez al día por siete días. Durante el embarazo se pueden administrar 1 g de azitromicina por vía oral en una sola dosis, o 500 mg VO de amoxicilina, tres veces al día durante siete días; como alternativa, también se puede utilizar eritromicina. La doxiciclina, ofloxacino y levofloxacino están contraindicados en el embarazo. Debido a la elevada tasa de coinfección con N. gonorrhoeae y C. trachomatis (hasta 42%), cuando se encuentra N. gonorrhoeae se recomienda que las pacientes también reciban tratamiento para C. trachomatis.

5. N. gonorrhoeae. La cervicitis debida a gonorrea se puede tratar con ceftriaxona, 125 mg vía IM en una sola dosis; cefixima, 400 mg VO en una dosis; ciprofloxacino, 500 mg VO en una dosis, u ofloxacino, 400 mg, o levofloxacino, 250 mg, en una sola dosis VO. También deben utilizarse fluroquinolonas en pacientes que residan o puedan haber adquirido las infecciones en Europa, Medio Oriente, Asia y la región del Pacífico (incluyendo Hawai) o California, debido al aumento en la gonorrea resistente a quinolonas (QRNG) en estas áreas (consulte los capítulos 43 y 44, y las 2006 Centers for Disease Control and Prevention guidelines for treatment of STDs [Pautas de tratamiento de 2006 para las enfermedades de transmisión sexual de los Centros para el control de enfermedades] para obtener las recomendaciones completas).

B. Cervicitis crónica

Varios estudios han demostrado que los datos de 10 o más leucocitos polimorfonucleares por campo microscópico no se correlacionan con infección específica al utilizar las pruebas más sensibles de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Por ende, una paciente asintomática con cervicitis crónica que no da resultado positivo de una enfermedad de transmisión sexual no requiere tratamiento.

Es posible que los procedimientos quirúrgicos sean útiles para el tratamiento de la cervicitis crónica, en especial en ausencia de un patógeno infeccioso o evidencia de displasia. Se han empleado criocirugía, electrocauterización y terapia con láser, aunque existe alto riesgo de recurrencia y de causar lesiones cervicales.

Tratamiento de las complicaciones

A. Hemorragia cervical

La hemorragia cervical después de los procedimientos quirúrgicos, como la conización, electrocauterización, escisión con asa, criocirugía o vaporización con láser requieren ligadura y sutura de los vasos. Para el sangrado menos grave, se tiene éxito con la coagulación tópica dirigida de las áreas de hemorragia mediante solución de Monsel o nitrato de plata. También puede ser útil el uso de electrocauterio.

B. Salpingitis

En general, la inflamación de las trompas uterinas requiere un antibiótico de amplio espectro. Puede ser útil la administración intravenosa para obtener concentraciones adecuadas del antibiótico.

C. Leucorrea

El flujo cervical persistente después del tratamiento indica infección persistente o reinfección. Es necesario llevar a cabo pruebas y administrar un tratamiento antibiótico selectivo.

D. Estenosis cervical

La cirugía del cuello uterino es una causa común de estenosis cervical y la amenorrea secundaria después de estos procedimientos quirúrgicos sugiere estenosis. La imposibilidad de insertar un dilatador de 2.5 mm de diámetro es consistente con este trastorno. La estenosis cervical se trata mediante dilatación del canal cervical.

E. Infertilidad

Normalmente, el moco cervical de mitad del ciclo facilita el transporte del esperma por el canal cervical. Los factores que influyen en la producción de moco cervical normal pueden influir en la fertilidad, entre ellos se incluyen factores quirúrgicos (cauterización, congelamiento o vaporización) o remoción (conización o escisión con asa) de las células glandulares endocervicales e infecciones cervicales. El tratamiento incluye bajas dosis de estrógeno durante una semana antes de la ovulación o inseminación intrauterina con esperma lavado e incubado.

La tuberculosis, sífilis terciaria o granuloma inguinal rara vez se observan como lesiones cervicales crónicas. Cuando se presentan, es posible que los nódulos, ulceraciones o tejido granular cervical produzcan un exudado inflamatorio crónico que se caracteriza al nivel histológico como linfocitos, células gigantes e histiocitos. La apariencia general del cuello uterino es difícil de distinguir del cáncer de cuello uterino.

Tuberculosis

Desde 1986 ha aumentado la frecuencia de tuberculosis en Estados Unidos, en particular entre estadounidenses de origen africano, hispanos y asiáticos. Parte de este aumento se ha atribuido a la epidemia de HIV. En el pasado, sólo 1% de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria presentaban tuberculosis genital; sin embargo, en los países europeos y asiáticos, la ocurrencia va de 5-13%. Con el aumento en el número de inmigrantes a Estados Unidos y con la elevación en la frecuencia de AIDS en las mujeres estadounidenses, puede ocurrir un incremento en la frecuencia de tuberculosis pélvica. Por lo común, la tuberculosis genitourinaria es secundaria a la infección en otras partes del organismo, generalmente el pulmón, pero la enfermedad pulmonar activa se puede documentar sólo en un tercio de las pacientes. La diseminación vascular es responsable de la infección de las trompas de Falopio en casi todas las pacientes con tuberculosis genital y en 90% ocurre compromiso del endometrio. La enfermedad cervical puede ocurrir por extensión directa o por propagación linfática, pero es rara, ya que ocurre sólo en 1% de los casos. Las principales manifestaciones clínicas del compromiso pélvico y cervical son dolor abdominal, irregularidades menstruales y síntomas constitucionales. El cuello uterino puede ser hipertrófico y nodular, sin alguna lesión visible. La exploración con espejo vaginal puede mostrar una lesión ulcerosa o papilar, por lo cual se asemeja a la enfermedad neoplásica.

El diagnóstico de tuberculosis cervical debe hacerse mediante biopsia. En términos histológicos, la enfermedad se caracteriza por tubérculos que presentan caseación central. Debido a que tales lesiones pueden deberse a otras entidades, como amebiasis, esquistosomiasis, brucelosis, tularemia, sarcoidosis y reacción a un cuerpo extraño, el bacilo de la tuberculosis debe demostrarse mediante tinciones acidorresistentes o cultivos.

Se recomienda que el lector consulte en otros textos los detalles de tratamiento médico de la tuberculosis genital. La mayoría de las pacientes se curan sólo con el manejo médico. Aquellas que tienen una respuesta deficiente o presentan otros problemas (p. ej., tumores, fístulas) pueden necesitar una histerectomía total o salpingooforectomía después de un curso de quimioterapia.

El linfogranuloma venéreo, una infección por clamidia, y el chancroide, que ocurre por infección de Haemophilus ducreyi, pueden afectar el cuello uterino junto con otras áreas del aparato reproductivo.

La actinomicosis cervical puede ocurrir por contaminación del instrumental o de los dispositivos intrauterinos. La lesión en el cuello del útero puede ser un tumor nodular, una úlcera o una fístula. Se recomienda el tratamiento prolongado con penicilina o sulfonamida.

La esquistosomiasis cervical es secundaria al compromiso de las venas pélvicas o uterinas por Schistosoma haematobium en sangre. La esquistosomiasis cervical puede causar un tumor papilar grande que presenta úlceras y sangra al contacto, por lo cual se parece al cáncer cervical. En otros casos se puede encontrar esquistosomiasis en pólipos endocervicales y se asocia con hemorragia intermenstrual y poscoital. En ocasiones se puede identificar un huevecillo en la biopsia tomada de una lesión cervical granulomatosa. Sin embargo, en general, el diagnóstico se hace cuando se obtiene el parásito de una muestra de orina o heces. Existen pruebas químicas, serológicas o intradérmicas de esquistosomiasis.

Los quistes equinocócicos pueden afectar el cuello uterino. El tratamiento consiste en extirpación quirúrgica.

Quistes de Naboth

Los quistes de Naboth se desarrollan cuando una hendidura o túnel de epitelio columnar endocervical se cubre de metaplasia escamosa. Tienen una apariencia general translúcida o amarilla y pueden variar en diámetro desde unos cuantos milímetros a 3 cm.

Quistes mesonéfricos

A menudo se observan los residuos microscópicos de los conductos mesonéfricos (de Wolff) en el área profunda de los fondos de saco vaginales en el exterior del cuello uterino normal. A veces forman quistes, que son estructuras de hasta 2.5 mm de diámetro recubiertos de epitelio cúbico, y se confunden con quistes de Naboth situados a nivel profundo, las células de tipo wolffiano que recubren los quistes sirven como una característica distintiva útil.

1. Pólipos cervicales

Consideraciones generales

Los pólipos cervicales son neoplasias pequeñas, pedunculadas, a menudo sésiles, del cuello uterino. La mayoría se origina a partir de la parte endocervical, pero algunos se localizan en la zona exocervical (figura 40-12). Están formados de un tejido conjuntivo vascular y los cubre epitelio columnar, escamocolumnar o escamoso. Los pólipos son relativamente comunes, en especial en multigrávidas mayores de 20 años. Son raros antes de la menarquia, pero pueden desarrollarse después de la menopausia. Es frecuente que los pólipos asintomáticos se descubran durante una exploración pélvica de rutina. La mayoría son benignos, pero deben extirparse y someterse a examen de patología porque pueden presentar cambios malignos. Algunos cánceres cervicales se presentan como una masa polipoide.

Los pólipos ocurren como resultado de hiperplasia focal endocervical. Se desconoce si esto se debe a inflamación crónica, a respuesta local anormal a la estimulación hormonal o por una congestión vascular localizada de los vasos sanguíneos cervicales. A menudo se ha encontrado asociación con hiperplasia endometrial, lo cual sugiere que el hiperestrogenismo representa un papel etiológico importante. La mayoría de las estructuras polipoides son vasculares, a menudo se infectan y sufren desplazamiento o torsión. El aumento en el flujo y el sangrado poscoital son síntomas comunes.

En general, los pólipos endocervicales son rojos, alargados y frágiles. Varían de unos cuantos milímetros de longitud y diámetro a tumores más grandes de 2-3 cm de diámetro y varios centímetros de largo. Por lo común, estos pólipos están unidos a la mucosa endocervical cerca del orificio externo mediante un pedículo estrecho, pero en ocasiones tienen una base amplia. En el examen microscópico, el estroma de un pólipo se forma de tejido conjuntivo fibroso que contiene numerosos vasos pequeños en el centro. A menudo existe extravasación de la sangre y notable infiltración de células inflamatorias (neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas) en el estroma. El epitelio superficial se asemeja al endocervical, variando de células columnares puntiagudas típicas a áreas que muestran metaplasia escamosa y epitelio escamoso maduro estratificado. Con frecuencia, la superficie tiene muchos pliegues, al igual que la mayoría de la mucosa endocervical normal.

Los pólipos ectocervicales son pálidos, color carne, suaves y redondeados o alargados, a menudo con un pedículo amplio. Surgen de las células externas del cuello uterino y es menos probable que sangren en comparación con los pólipos endocervicales. Al nivel microscópico, los pólipos ectocervicales son más fibrosos que los endocervicales, con pocas o ninguna glándula mucosa, y están cubiertos de epitelio escamoso estratificado.

La alteración metaplásica de ambos tipos de pólipos es común. La inflamación, que con frecuencia muestra necrosis en la punta (o más generalizada), es típica de ambos tipos de pólipos.

La frecuencia de cambio maligno se estima en menos de 1%. El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de cáncer, aunque se han reportado adenocarcinomas. El cáncer de endometrio puede comprometer de manera secundaria a los pólipos. Es muy poco común que dentro de un pólipo se desarrolle sarcoma.

El sarcoma botrioide, un rabdomiosarcoma embrionario del cuello uterino (o pared vaginal) se asemeja a pequeñas uvas rosas o amarillas que contienen músculo estriado y otros elementos de mesénquima. Es sumamente maligno.

Debido a que los pólipos son un foco potencial de cáncer, al extirparlos es necesario examinarlos de manera rutinaria para detectar características malignas.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

La hemorragia intermenstrual o poscoital es el síntoma más común de pólipos cervicales. La leucorrea (secreción mucosa blanca o amarillenta) y la menorragia también se han asociado con los pólipos cervicales.

A menudo se ha informado hemorragia vaginal anormal. Es frecuente que las mujeres de mayor edad describan sangrado posmenopáusico. En casos de infertilidad, es razonable extirparlos como factor contribuyente potencial.

Los pólipos cervicales aparecen como crecimientos suaves, rojos y parecidos a dedos que surgen del canal cervical. En general, miden 1-2 cm de longitud aproximada y 0.5-1 cm de diámetro, son demasiado suaves como para percibirlos durante el tacto.

B. Datos radiográficos

Los pólipos que se localizan en un nivel alto del canal endocervical pueden observarse mediante histerosalpingografía o histerografía ecográfica con infusión salina.

C. Datos de laboratorio

La citología vaginal revela signos de infección y, a menudo, células levemente atípicas. Los estudios de sangre y orina no son útiles.

D. Exámenes especiales

Un pólipo situado en la parte alta del canal endocervical puede verse con ayuda de un espejo endocervical especial o mediante histeroscopia. Algunos pólipos se encuentran sólo al momento de una dilatación y legrado diagnóstica en la investigación de hemorragia anormal.

Diagnóstico diferencial

Las masas que protruyen del cuello uterino pueden ser similares a pólipos, pero no necesariamente son pólipos. El adenocarcinoma de endometrio o el sarcoma endometrial se presenta como una masa en el orificio externo o se extienden más allá. En general presentan flujo y sangrado.

Los pólipos típicos son fáciles de diagnosticar mediante inspección general, pero las tumoraciones ulceradas y de apariencia atípica deben distinguirse de otros miomas pedunculados submucosos pequeños o de los pólipos endometriales que surgen en la parte baja del útero. Cualquiera de estos tumores puede causar dilatación del cuello uterino, al presentarse justo en el orificio y ser similares a pólipos cervicales. Los productos de la concepción, en general la decidua, pasan a través del cuello del útero y se asemejan a una masa de tejido polipoide, sin otros signos y síntomas de embarazo. Los condilomas, miomas submucosos y carcinomas polipoides se diagnostican por medio de examen microscópico.

Complicaciones

Los pólipos cervicales pueden infectarse, algunos con formas virulentas de estafilococos, estreptococos y otros patógenos. En ocasiones, las infecciones graves son consecuencia de instrumentación para la identificación o extirpación de los pólipos. Es necesario administrar un antibiótico de amplio espectro a la primera señal o síntoma de propagación de una infección.

La polipectomía puede originar una salpingitis aguda o que ésta se exacerbe.

No es recomendable extraer un pólipo grande y después realizar una histerectomía varios días después porque una peritonitis pélvica puede complicar el segundo procedimiento. Se recomienda una demora de varias semanas o un mes entre ambas cirugías.

Tratamiento

A. Medidas médicas

Deben realizarse las pruebas adecuadas de la secreción cervical según esté indicado y administrar tratamiento si se identifica infección.

B. Medidas específicas

La mayoría de los pólipos se pueden extraer en el consultorio médico. Se toma la base del pólipo con unas pinzas y se tuerce hasta desprenderlo, lo cual provoca poco sangrado. Cuando se realiza una polipectomía es importante cauterizar su base para reducir las probabilidades de hemorragia y disminuir la tasa de recurrencia. Los pólipos grandes y aquellos con adherencias sésiles requieren extirpación en la sala de operaciones para permitir la administración de anestesia, el uso de histeroscopia y controlar cualquier hemorragia.

Si el cuello uterino es suave, distendido, o está dilatado y el pólipo es grande, debe realizarse una histeroscopia, en especial si no se puede visualizar fácilmente el pedículo. La exploración de las cavidades cervical y uterina con el histeroscopio permite identificación adicional de otros pólipos. Todo tejido debe enviarse a patología para examen de posible estado maligno o premaligno subyacente.

Pronóstico

La extracción de un pólipo cervical simple y solitario generalmente es curativa.

2. Papilomas del cuello uterino

Consideraciones generales

Los papilomas cervicales son neoplasias benignas que se observan en el área ectocervical. Las neoplasias consisten en dos tipos: 1) la protuberancia papilar solitaria típica del área externa del cuello uterino formada por un núcleo central de tejido conjuntivo fibroso cubierto de epitelio escamoso estratificado; se trata de una neoplasia benigna verdadera y se desconoce su causa. 2) Los condilomas del cuello uterino, que pueden presentarse en diversas formas que van desde un área ligeramente elevada en la zona exocervical que se vuelve blanca luego de una aplicación de ácido acético (o colposcopia) al condiloma acuminado típico. En general, los condilomas son múltiples y ocurren por infección de HPV o una STD. Son frecuentes las lesiones similares de la vagina y la vulva. En 1-2% de las mujeres sometidas a detección citológica se encuentra evidencia de infección de HPV. La frecuencia es mayor en las pacientes que acuden a clínicas de STD.

Prevención

La anticoncepción con preservativos y otros métodos de barrera puede prevenir la infección primaria y la reinfección.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

No existen síntomas característicos de los papilomas cervicales y con frecuencia se les descubre durante la exploración pélvica de rutina o el examen colposcópico de displasia que se ha identificado por medio de Papanicolaou.

B. Datos de laboratorio

Los datos citológicos de coilocitos —células escamosas con halos perinucleares claros—, es una fuerte indicación de infección por HPV. Es frecuente encontrar células escamosas en asociación con coilocitos. Se pueden utilizar pruebas del tipo de HPV en las secreciones vaginales o cervicales para determinar si es del tipo que tiene riesgo oncogénico. La biopsia del epitelio afectado revela papilomatosis y acantosis. La mitosis es frecuente, pero en ausencia de cambios neoplásicos, las células son organizadas con características nucleares regulares. En las células superficiales predominan los coilocitos.

Complicaciones

La neoplasia intraepitelial se asocia con ciertos tipos de infección por HPV (véase capítulo 48). La infección con HPV en cualquier sitio de las vías genitales, vulva, vagina y cuello uterino aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas del cuello uterino.

Tratamiento

Los papilomas solitarios deben extirparse por medios quirúrgicos y enviarse a examen patológico. De la misma manera, las biopsias dirigidas por medios colposcópicos de los condilomas planos deben someterse a análisis histopatológicos. Los condilomas planos se pueden extraer por completo con un instrumento para biopsia si son pequeños. Las lesiones más amplias requieren crioterapia, escisión con asa o vaporización con láser. La displasia que se asocia con infección por HPV debe recibir el tratamiento que indiquen la gravedad y el grado del proceso patológico (véase capítulo 48).

Pronóstico

Debido a que todo el aparato genital inferior es blanco de la infección por HPV, se requiere seguimiento a largo plazo con atención al cuello uterino, la vagina y la vulva.

3. Leiomiomas cervicales

La escasez de elementos de músculo liso en el estroma cervical hace que sean poco comunes los leiomiomas que surgen en el cuello del útero. La proporción de leiomioma del cuerpo uterino/leiomioma cervical está en el rango de 12:1.

Aunque en general los miomas son múltiples en el cuerpo del útero, es más frecuente que los miomas cervicales sean únicos y tengan el tamaño suficiente como para llenar toda la cavidad pélvica, comprimiendo la vejiga, el recto y los uréteres (figura 40-13). A simple vista y bajo el microscopio son idénticos a los leiomiomas que se encuentran en otros sitios del útero.

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Los leiomiomas cervicales no provocan síntomas, a menos que se vuelvan muy grandes. Los síntomas son resultado de la presión en los órganos circundantes, como la vejiga, el recto o los tejidos blandos del parametrio, u obstrucción del canal cervical. La frecuencia y urgencia en la micción son resultado de compresión de la vejiga. En ocasiones ocurre retención urinaria por compresión sobre la uretra; puede presentarse hemorragia vaginal y desarrollarse hematómetra por obstrucción del cuello del útero.

Si la dirección del tumor es lateral, puede haber obstrucción de la uretra con hidronefrosis. La invasión rectal causa estreñimiento; puede ocurrir dispareunia si el tumor ocupa la vagina. A diferencia de los miomas del cuerpo uterinos, y debido a su localización, los grandes leiomiomas cervicales en el embarazo pueden causar distocia de tejidos blandos, lo cual impide el descenso de la parte de presentación hacia la pelvis. Los leiomiomas cervicales de tamaño significativo se pueden palpar con facilidad en la exploración bimanual.

B. Estudios imagenológicos

Las placas simples pueden demostrar el patrón calcificado típico con manchas que se asocia con los leiomiomas cervicales. La histerografía puede definir la distorsión del canal endocervical. La urografía intravenosa demuestra desplazamiento u obstrucción ureteral. La ecografía transvaginal o las MRI pueden ser útiles para determinar el tamaño y la localización.

Tratamiento

Los pequeños leiomiomas cervicales asintomáticos no requieren tratamiento. Si el leiomioma produce síntomas, se puede extirpar por medio de resección histeroscópica. Si se encuentran leiomiomas múltiples adicionales que no se pueden extraer con el histeroscopio, está indicada una embolización de la arteria uterina, miomectomía abdominal o histerectomía, dependiendo del deseo de la paciente de conservar la posibilidad de concebir.

Debido a la proximidad del cuello del útero con el uréter pélvico, este último está en riesgo de sufrir daño en la cirugía para el tratamiento de un leiomioma cervical. La disección de los uréteres o la colocación de endoprótesis pueden prevenir que se les lesione.

Pronóstico

La recurrencia de los miomas cervicales después de su extirpación es rara.