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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Una masa anexial benigna se refiere no sólo a las anormalidades ováricas, sino también a las masas que se originan en las trompas de Falopio (embarazo ectópico, piosalpinge), en los ovarios (quiste ovárico, abscesos tuboováricos, torsión anexial), en los ligamentos uterinos, las masas uterinas laterales (miomas) y el tracto gastrointestinal (diverticulitis, apendicitis) e, incluso, el sistema urinario (riñón ectópico pélvico).
Las masas anexiales benignas que se originan a partir del sistema genital son comunes en mujeres en el grupo de edad reproductiva y son el resultado de quistes fisiológicos o neoplasias benignas.
La mayoría de las masas anexiales se descubre de manera incidental y el manejo de las mismas se determina por su presentación.
La valoración de estas masas debe evaluarse según el algoritmo que se muestra en la figura 41-1 y debe incluir una detallada historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y modalidades imagenológicas.
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Los antecedentes de la paciente deben incluir su edad y antecedentes familiares, especialmente relacionados con la presencia de cánceres ováricos familiares. Debe llevarse a cabo una exploración física completa, incluyendo un estudio completo de los ganglios linfáticos y una exploración mamaria, abdominal y pélvica. En muchos casos, los estudios radiológicos, incluyendo una ecografía de pelvis y, en ocasiones, una tomografía computarizada (CT) serán de máxima importancia para la valoración de la paciente con una masa anexial (figura 41-1). Una manera de abordar la masa anexial es pensar en ella en relación con la edad de la paciente. En el caso de las mujeres jóvenes, la mayoría de los quistes ováricos son benignos; los quistes foliculares hemorrágicos del cuerpo lúteo y los quistes dermoides son comunes en este grupo etario; sin embargo, deben considerarse las anormalidades tubáricas, incluyendo embarazos ectópicos y secuelas de infección tubárica (cuadro 41-1). Por otra parte, la mayoría de los cánceres ováricos y tubáricos sucede en el periodo posmenopáusico.
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Diagnóstico diferencial
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El reto clínico en la valoración de una masa anexial es distinguir entre una masa benigna y una maligna (cuadro 41-1), o entre datos que indiquen la necesidad de intervención o tratamiento contra masas que pueden manejarse con un seguimiento conservador (figura 41-2). En términos generales, cuando no se sospecha que haya neoplasia y la paciente se encuentra estable en términos clínicos, está indicado un manejo expectante, ya que muchos de estos quistes son de naturaleza fisiológica y, por ende, se espera que desaparezcan al paso del tiempo.
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Las pacientes deben ser reevaluadas seis semanas después de la presentación inicial y las masas persistentes deben considerarse como neoplasias potencialmente benignas o malignas que requieren intervención quirúrgica.
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Está indicada una intervención quirúrgica cuando la paciente presente síntomas a causa de hemorragia por un quiste roto, torsión ovárica o ante el fracaso de tratamientos anteriores, por ejemplo, un absceso anexial sin tratamiento. Siempre debe valorarse y excluirse el riesgo de neoplasia (véase capítulo 50 para una revisión de la valoración adecuada). La exclusión de un proceso neoplásico debe llevarse a cabo principalmente a través de modalidades imagenológicas. Por ejemplo, los indicios ecográficos que se sugieren en el cuadro 41-2 deberían indicar si una masa anexial se encuentra en alto riesgo de involucrar un proceso neoplásico.
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El diagnóstico patológico por corte congelado durante la cirugía puede ayudar a determinar el tipo de tratamiento que se necesita; no obstante, en una paciente joven, el diagnóstico y tratamiento finales de una neoplasia anexial deben basarse en el análisis de cortes permanentes más que en cortes congelados, ya que la examinación patológica de estos últimos en ocasiones puede conducir a decisiones quirúrgicas incorrectas. Para la mayoría de los quistes ováricos benignos, la laparoscopia es el método preferido a causa de su menor tiempo de recuperación, además de la reducción en dolor, pérdidas de sangre y costos, si se compara con una laparotomía. Incluso los quistes ováricos muy grandes (que llegan al ombligo y más arriba) en la actualidad se manejan mediante laparoscopia. Se recomienda un abordaje laparoscópico si el quiste parece benigno en la evaluación preoperatoria (cuadro 41-2). Para la mayoría de las pacientes jóvenes se prefiere la cistectomía ovárica en lugar de la ooforectomía a fin de preservar la fertilidad.
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HIPERTROFIA FISIOLÓGICA: QUISTES FUNCIONALES