Capítulo 41: Trastornos benignos de ovarios y oviductos

Datos clínicos

Los antecedentes de la paciente deben incluir su edad y antecedentes familiares, especialmente relacionados con la presencia de cánceres ováricos familiares. Debe llevarse a cabo una exploración física completa, incluyendo un estudio completo de los ganglios linfáticos y una exploración mamaria, abdominal y pélvica. En muchos casos, los estudios radiológicos, incluyendo una ecografía de pelvis y, en ocasiones, una tomografía computarizada (CT) serán de máxima importancia para la valoración de la paciente con una masa anexial (figura 41-1). Una manera de abordar la masa anexial es pensar en ella en relación con la edad de la paciente. En el caso de las mujeres jóvenes, la mayoría de los quistes ováricos son benignos; los quistes foliculares hemorrágicos del cuerpo lúteo y los quistes dermoides son comunes en este grupo etario; sin embargo, deben considerarse las anormalidades tubáricas, incluyendo embarazos ectópicos y secuelas de infección tubárica (cuadro 41-1). Por otra parte, la mayoría de los cánceres ováricos y tubáricos sucede en el periodo posmenopáusico.

Diagnóstico diferencial

El reto clínico en la valoración de una masa anexial es distinguir entre una masa benigna y una maligna (cuadro 41-1), o entre datos que indiquen la necesidad de intervención o tratamiento contra masas que pueden manejarse con un seguimiento conservador (figura 41-2). En términos generales, cuando no se sospecha que haya neoplasia y la paciente se encuentra estable en términos clínicos, está indicado un manejo expectante, ya que muchos de estos quistes son de naturaleza fisiológica y, por ende, se espera que desaparezcan al paso del tiempo.

Las pacientes deben ser reevaluadas seis semanas después de la presentación inicial y las masas persistentes deben considerarse como neoplasias potencialmente benignas o malignas que requieren intervención quirúrgica.

Tratamiento

Está indicada una intervención quirúrgica cuando la paciente presente síntomas a causa de hemorragia por un quiste roto, torsión ovárica o ante el fracaso de tratamientos anteriores, por ejemplo, un absceso anexial sin tratamiento. Siempre debe valorarse y excluirse el riesgo de neoplasia (véase capítulo 50 para una revisión de la valoración adecuada). La exclusión de un proceso neoplásico debe llevarse a cabo principalmente a través de modalidades imagenológicas. Por ejemplo, los indicios ecográficos que se sugieren en el cuadro 41-2 deberían indicar si una masa anexial se encuentra en alto riesgo de involucrar un proceso neoplásico.

El diagnóstico patológico por corte congelado durante la cirugía puede ayudar a determinar el tipo de tratamiento que se necesita; no obstante, en una paciente joven, el diagnóstico y tratamiento finales de una neoplasia anexial deben basarse en el análisis de cortes permanentes más que en cortes congelados, ya que la examinación patológica de estos últimos en ocasiones puede conducir a decisiones quirúrgicas incorrectas. Para la mayoría de los quistes ováricos benignos, la laparoscopia es el método preferido a causa de su menor tiempo de recuperación, además de la reducción en dolor, pérdidas de sangre y costos, si se compara con una laparotomía. Incluso los quistes ováricos muy grandes (que llegan al ombligo y más arriba) en la actualidad se manejan mediante laparoscopia. Se recomienda un abordaje laparoscópico si el quiste parece benigno en la evaluación preoperatoria (cuadro 41-2). Para la mayoría de las pacientes jóvenes se prefiere la cistectomía ovárica en lugar de la ooforectomía a fin de preservar la fertilidad.

HIPERTROFIA FISIOLÓGICA: QUISTES FUNCIONALES

Patogenia

Estos quistes son el resultado de la falta de ovulación, quizá debido a alteraciones en la liberación de gonadotropinas hipofisarias. El líquido del folículo incompletamente desarrollado no se absorbe, lo que produce un quiste folicular hipertrófico.

Datos clínicos

Por lo general, los quistes foliculares son asintomáticos, aunque es posible que se presenten sangrados y torsión. Los quistes de gran tamaño pueden producir dolores pélvicos sordos, dispareunia y, en ocasiones, sangrados uterinos anormales asociados con una alteración del patrón ovulatorio.

Tratamiento

La mayoría de los quistes foliculares desaparecen de manera espontánea en un lapso no mayor a 60 días sin necesidad de tratamiento. A menudo se ha recomendado el uso de píldoras anticonceptivas orales (OCP) para ayudar a establecer un ritmo normal; sin embargo, datos recientes muestran que esta práctica puede no producir una resolución más rápida que el tratamiento expectante.

En el pasado se llevaba a cabo la aspiración de los quistes foliculares; no obstante, datos recientes sugieren que el valor diagnóstico del procedimiento es relativamente bajo, y que los quistes de más de 8 cm de diámetro tienen una tendencia de 95% a recurrir después de un procedimiento de aspiración.

Datos clínicos

Se trata de quistes uniloculares de paredes delgadas de 3-11 cm de magnitud. Después de la ovulación normal, las células de la granulosa que revisten el folículo se luteinizan. En la etapa de vascularización se acumula sangre en la cavidad central, lo que produce el cuerpo hemorrágico. Más adelante, la reabsorción de la sangre produce el cuerpo amarillo, que se define como quiste si crece más de 3 cm. Un quiste persistente de cuerpo lúteo puede ocasionar dolor o sensibilidad local. También puede asociarse con amenorrea o demoras en la menstruación, con lo que simula un cuadro clínico de un embarazo ectópico. Un quiste de cuerpo lúteo puede asociarse con torsión del ovario, lo que ocasiona un dolor intenso, o puede romperse y sangrar, en cuyo caso la paciente exhibirá signos peritoneales y abdomen agudo.

Tratamiento

Por lo general, se requiere laparoscopia o laparotomía para controlar la hemorragia al interior de la cavidad peritoneal o para corregir la torsión de los anejos. A menos que se presenten complicaciones graves, está indicado un tratamiento sintomático. Al igual que en el caso de los quistes foliculares, los de cuerpo lúteo por lo general se retraen después de uno o dos meses en las pacientes en menstruación y, aunque se han recomendado las OCP, son de valor cuestionable.

Datos clínicos

Las concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica pueden producir quistes tecaluteínicos, por lo que se observan en pacientes con mola hidatiforme o coriocarcinoma, y en pacientes bajo tratamiento con gonadotropina coriónica o clomifeno. En raras ocasiones se observan en un embarazo normal. Los quistes están revestidos por células de la teca que pueden o no estar luteinizadas y contener o no células de la granulosa. Normalmente son bilaterales y están llenos de un líquido transparente color paja. Los síntomas abdominales son mínimos, aunque se ha reportado sensación de pesadez o dolor pélvico. La rotura del quiste puede ocasionar sangrado intraperitoneal. Se han informado signos y síntomas continuos de embarazo, en especial hiperémesis y parestesias mamarias.

Tratamiento

Estos quistes desaparecen de manera espontánea después de la terminación del embarazo molar, del tratamiento del coriocarcinoma o de la discontinuación de la terapia de fertilidad; no obstante, esta resolución puede tardar meses. La cirugía está reservada para complicaciones como torsión y hemorragia.

Datos clínicos

En mujeres con endometriosis, los focos endometriósicos sobre la superficie ovárica pueden presentar una cápsula fibrosa y manifestar una formación quística a causa de la acumulación de líquido y sangre. Estos quistes endometriales varían de varios milímetros hasta 10 cm. A los endometriomas también se les llama “quistes de chocolate” porque contienen restos de sangre espesa color café en su interior. Son comunes las adherencias membranosas o fibrosas de estos quistes a la pared lateral de la pelvis, al fondo del saco y a las trompas de Falopio, y pueden obstaculizar la visualización del quiste.

Por lo general, los endometriomas se asocian con dolores pélvicos crónicos, dispareunia, dismenorrea e infertilidad.

Diagnóstico diferencial

El marcador tumoral CA-125 se encuentra elevado con estas formas de quiste, lo que plantea un grave problema clínico para distinguirlos de los tumores epiteliales malignos.

Datos clínicos

La hipertecosis, o tecomatosis, no produce hipertrofia evidente del ovario (figura 41-4). Es por esto que las lesiones sólo son demostrables a través de la examinación histológica de la gónada extirpada. Se caracterizan por acumulaciones de células estromales que exhiben un aumento en el citoplasma, de manera similar a los cambios que se observan en la teca normal después de su estimulación con gonadotropina hipofisaria. En la mujer premenopáusica, la hipertecosis se asocia con virilización y datos clínicos similares a los que se observan en la enfermedad ovárica poliquística (véase la siguiente sección). Estas alteraciones también pueden asociarse con sangrados posmenopáusicos y con hiperplasia endometrial.

Datos clínicos

El síndrome ovárico poliquístico (PCOS) se caracteriza por una anovulación persistente que puede conducir a manifestaciones clínicas, incluyendo ovarios poliquísticos hipertróficos, amenorrea u oligorrea secundarias, obesidad, hirsutismo e infertilidad. El síndrome tiene una prevalencia de 5-10%, con variaciones entre razas y grupos étnicos. Cerca de 50% de las pacientes exhibe hirsutismo y 30-75% obesidad. A menudo se puede realizar un diagnóstico presunto de PCOS con base en la historia clínica y la exploración inicial. Según un grupo internacional de consenso, el síndrome se puede diagnosticar si existen al menos dos de las siguientes características: oligomenorrea o amenorrea, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos en la ecografía. En ocasiones se les denomina “ovarios ostra” a causa de su gran tamaño y de sus superficies “escleroquísticas” lisas de color blanco perlado sin depresiones. Muchos pequeños quistes foliculares llenos de líquido se encuentran por debajo de la engrosada y fibrosa corteza superficial (figura 41-5). Se observa luteinización de la teca interna y a veces se advierte la luteinización estromal focal. Las pruebas de laboratorio a menudo revelan una leve elevación de las concentraciones séricas de andrógeno, un aumento en la proporción de hormona luteinizante contra hormona estimulante del folículo (LH/FSH), anormalidades en lípidos y resistencia a la insulina. Se identifica anovulación en mujeres con concentraciones persistentemente elevadas de LH y bajas de FSH, con niveles bajos de progesterona del día 21 o mediante monitoreo folicular ecográfico. Se ha supuesto que el PCOS se relaciona con alteraciones hipotalámico-hipofisarias y con resistencia a la insulina. No se ha identificado una contribución ovárica primaria al problema.

Tratamiento

La mayoría de las pacientes con PCOS buscan tratamiento ya sea para hirsutismo o infertilidad. El hirsutismo puede tratarse con cualquier sustancia que reduzca las concentraciones de andrógeno y, típicamente, las OCP son la primera elección en pacientes que no desean embarazarse. A menudo, la infertilidad en pacientes con PCOS responde al tratamiento con citrato de clomifeno. En casos recalcitrantes, el médico experimentado puede añadir gonadotropina menopáusica humana para producir la ovulación deseada. Estudios recientes indican que el tratamiento con metformina mejora las tasas de fertilidad cuando se administra sola y aún más, cuando se combina con clomifeno. Estudios muestran que una pequeña reducción en el peso corporal, incluso de 2-7%, se asocia con mejoras en la función ovulatoria de las mujeres que padecen PCOS. Ya que las pacientes que padecen PCOS son crónicamente anovulatorias, el endometrio está sólo bajo la estimulación del estrógeno. Es por esto que las hiperplasias endometriales, tanto típicas como atípicas, son más frecuentes en pacientes con PCOS y anovulación a largo plazo. Muchas de estas características endometriales notablemente atípicas pueden revertirse con grandes dosis de progestágenos, como acetato de megestrol, 40-60 mg/día durante 3 o 4 meses. Es indispensable realizar una biopsia endometrial de seguimiento para determinar la respuesta del endometrio y la recurrencia subsiguiente.

Datos clínicos

Durante el embarazo, pueden formarse nódulos tipo tumor de células de luteína dentro de los ovarios, y a menudo son tanto multifocales como bilaterales. Los nódulos pueden alcanzar hasta 20 cm de diámetro, pero por lo general varían entre 5-10 cm al corte, revelan masas suaves, bien delineadas color café con hemorragia focal. Al microscopio, se observa la formación de capas de grandes células luteinizadas con abundante citoplasma y núcleos relativamente uniformes con mitosis ocasionales. Clínicamente, pueden parecerle ominosos al obstetra, quien se percata de ellos al abrir el abdomen durante la cesárea. Puede llevarse a cabo una salpingooforectomía unilateral para realizar un corte congelado en la creencia de que estas masas de gran tamaño son malignas. Está indicada una biopsia confirmatoria y el seguimiento mostrará una retracción total meses después.

NEOPLASIAS OVÁRICAS

Valoración

Las neoplasias ováricas pueden surgir a partir de cualquier elemento histológico del ovario y casi siempre son benignas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las características de la masa y la edad de la paciente son factores importantes que guían el diagnóstico y el tratamiento. El riesgo general de neoplasia de un quiste ovárico es de 13% en la mujer premenopáusica contra 45% en la mujer posmenopáusica. Es por ello que resulta esencial un examen detallado de estas masas con ayuda ecográfica y un seguimiento cercano. El uso del antígeno de cáncer-125 (CA-125) para propósitos diagnósticos es polémico. Se están buscando nuevos marcadores tumorales, por tanto, quizá pronto se pueda distinguir entre las masas anexiales malignas y benignas. Con el creciente uso de los estudios imagenológicos se ha hecho el descubrimiento de pequeños quistes ováricos incidentales asintomáticos, los cuales deben evaluarse mediante ultrasonido. Si no contienen tabiques o componentes sólidos pueden seguirse de manera cercana. Sin embargo, cualquier masa que crezca o presente cambios tipológicos, especialmente en mujeres posmenopáusicas, debe explorarse mediante cirugía.

Tratamiento

El tratamiento preferido para cualquier tumor ovárico es la extirpación quirúrgica con una cuidadosa exploración de los contenidos abdominales. Si el riesgo de neoplasia maligna es confiablemente bajo, se prefiere la laparoscopia. Si las pacientes requieren fertilidad futura, se realiza una quistectomía siempre que sea posible; de lo contrario, se lleva a cabo una ooforectomía unilateral. El corte congelado es de utilidad para identificar el tipo y potencial neoplásico del tumor. No obstante, debido a que es imposible obtener una muestra adecuada de una neoplasia ovárica de gran tamaño, la opinión y el pronóstico finales deben basarse en el análisis de cortes permanentes, más que congelados. Es por ello que en una paciente que desea preservar su fertilidad, el cirujano debe optar por la retención del útero y del ovario contralateral si el patólogo expresa la más mínima duda en cuanto a la malignidad del quiste.

TUMORES EPITELIALES

Datos clínicos

Los tumores epiteliales representan cerca de 60-80% de todas las verdaderas neoplasias ováricas e incluyen los tumores comunes serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras y de células transicionales (de Brenner), así como los tumores estromales con elementos epiteliales. El epitelio de estos tumores surge a partir de un primordio común (es decir, del mesotelio que reviste la cavidad celómica y las superficies ováricas). Esta teoría básica explica la semejanza de los epitelios del canal genital superior —canal cervical, endometrio y endosalpinge— con aquellos que se encuentran en los tumores ováricos. Presumiblemente, la mayoría de los tumores surge a partir de la invaginación del epitelio superficial y de la proliferación o degeneración maligna del revestimiento epitelial del resultante quiste de inclusión superficial (figura 41-6). Los tumores epiteliales se clasifican con base en su apariencia histológica.

Datos clínicos

Se han reportado tumores serosos en todo grupo etario y son responsables de 50% de todas las neoplasias ováricas epiteliales. Las neoplasias de bajo grado por lo general se encuentran entre pacientes en su segunda y tercera décadas de la vida, mientras que sus contrapartes anaplásicos se presentan más entre mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Los cistoadenomas serosos son lesiones benignas, uniloculares, con una superficie lisa y que contienen un líquido delgado transparente y amarillo. Las células que revisten el quiste son una población mixta de células ciliadas y secretoras similares a las de la endosalpinge. Pueden crecer a un tamaño suficiente para abarcar toda la cavidad abdominal, pero en general son más pequeños que sus contrapartes mucinosos. Hay tumores serosos benignos bilaterales en cerca de 15-20% de los casos. La proliferación focal del estroma subyacente puede producir proyecciones papilares firmes al interior del quiste, formando un cistoadenofibroma seroso (figura 41-7). Estos tumores parecen ser simples bajo valoración ecográfica y, aunque puede haber algunos pequeños ecos internos, son de apariencia puramente quística (cuadro 41-1). Es importante estudiar estas proyecciones papilares exhaustivamente para descartar una proliferación atípica. Algunos tumores serosos consisten en una proliferación estromal benigna intercalada con pequeños quistes serosos; se les conoce como adenofibromas serosos.

Datos clínicos

Los tumores mucinosos son responsables de 10-20% de todas las neoplasias epiteliales ováricas, y 75-85% de los mismos son benignos. Los tumores benignos se encuentran en mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Se exhibe un desarrollo bilateral de los tumores en 8-10% de todos los casos, sin importar si son benignos o malignos. Son los tumores más grandes que se encuentran en el cuerpo humano; 15 tumores reportados han pesado más de 70 kg. En consecuencia, mientras más gigantesco sea un tumor, mayores las probabilidades de que sea mucinoso; son asintomáticos y las pacientes se presentan con una masa abdominal o con malestar abdominal inespecífico. En raras ocasiones, en el caso de pacientes posmenopáusicas, la luteinización del estroma puede generar una producción hormonal (por lo general estrógeno) que provoca la hiperplasia endometrial asociada con sangrado vaginal. Durante el embarazo, la estimulación hormonal puede provocar virilización.

Desde el punto de vista histológico, los tumores mucinosos son de paredes lisas; las papilas verdaderas son raras (en comparación con la variedad serosa). Por lo general, estos tumores son multiloculares y los lóculos llenos de moco parecen azules a través de la cápsula tensa (figura 41-8). La superficie interna está revestida de células columnares altas con núcleos oscuros situados en la base y un citoplasma mucinoso (figura 41-9).

El epitelio de los quistes mucinosos se asemeja al del canal cervical en 50% de los casos; en el 50% restante, hay células caliciformes con mucina similares a las células epiteliales intestinales. El estudio cuidadoso de las neoplasias mucinosas ha revelado que la apariencia histológica puede variar enormemente de área en área; algunos parecen benignos mientras que otros son de bajo potencial maligno o son francamente malignos. Es por ello que la toma de muestras debe ser más extensa que en el caso del típico tumor seroso. Las metástasis de tumores apendiculares y primarios de otro tipo pueden tener una gran similitud con un cistoadenoma mucinoso.

Datos clínicos

Los tumores endometrioides se caracterizan por la proliferación de estromas inespecíficos benignos en donde se pueden encontrar glándulas blandas similares a las del endometrio. Los únicos tumores endometrioides benignos reconocibles son el adenofibroma endometrioide atípico y el adenofibroma endometrioide proliferativo. Si el crecimiento epitelial es exuberante pero citológicamente benigno, se le denomina tumor proliferativo más que de potencial maligno bajo, ya que el pronóstico parece ser siempre excelente (figura 41-10).

La endometriosis ovárica (véase capítulo 56) representa un padecimiento benigno “tipo tumor”, más que una neoplasia verdadera. Debido a que se puede encontrar una endometriosis pélvica asociada con lesiones endometrioides, una hipótesis es que estas lesiones surgen a partir de endometriosis preexistentes.

Datos clínicos

Al igual que los tumores endometrioides, los tumores de células claras en su forma benigna son raros y se limitan a los adenofibromas de células claras en los que una proliferación sólida de estromas inespecíficos contiene glándulas citológicamente blandas que se forman de células columnares con un citoplasma transparente. El componente de células claras suele coexistir con otro tipo epitelial. La histología de células claras también se asocia con la endometriosis pélvica endógena hasta en 25% de los casos. Clínicamente, se parecen a cualquier otra masa ovárica benigna y se diagnostican sólo bajo examinación histológica. El pronóstico es excelente.

Datos clínicos

Los tumores de células transicionales son adenofibromas en los que el elemento epitelial proliferativo tiene una apariencia de células transicional, que representa una metaplasia. Los tumores de Brenner comprenden 1-2% de los tumores ováricos primarios; más de 98% son benignos y 95% de los casos son unilaterales. A menudo son tan pequeños que son hallazgos quirúrgicos incidentales. Aun así, estos tumores pueden alcanzar 5-8 cm de diámetro y presentarse como una masa anexial a la exploración pélvica. Al corte son firmes y color amarillo pálido o blanco (figura 4-11). El epitelio se compone de acumulaciones de células con núcleos ovoides que cuentan con un prominente surco longitudinal (células con “núcleos en grano de café”; figura 41-12). En ocasiones, hay una metaplasia mucinosa de las células al centro de una o más de estas acumulaciones, que puede explicar la incidencia de 10% de cistoadenomas mucinosos que se encuentran asociados con los tumores de Brenner.

Se considera que los tumores de Brenner son benignos, aunque se ha identificado una variante maligna.

TUMORES ESTROMALES DEL CORDÓN SEXUAL

Datos clínicos

Este tipo de tumor puede presentarse a cualquier edad, aunque se observa más en mujeres posmenopáusicas. Representa sólo 2% de todos los tumores ováricos y quizá no sea una neoplasia verdadera, sino más bien un padecimiento hiperplásico del estroma cortical. Histológicamente, la masa está llena de células que contienen lípidos y son similares a las células de la teca, y se sabe que el tumor produce estrógeno. Como tales, estos tumores se presentan con sangrados uterinos disfuncionales o con sangrados posmenopáusicos. En ocasiones, se han presentado con adenocarcinoma del endometrio dada la ilimitada producción de estrógeno del tumor. Estos tumores varían de no palpables a más de 20 cm de diámetro. Casi nunca son bilaterales y rara vez son malignos.

Tratamiento

El tratamiento del tecoma se ajusta a la edad de la paciente y varía de histerectomía total con salpingooforectomía bilateral para mujeres menopáusicas o posmenopáusicas a salpingooforectomía o cistectomía ovárica si es posible en pacientes que desean preservar la fertilidad.

Datos clínicos

A diferencia de los tecomas, los fibromas no producen hormonas; pueden presentarse a cualquier edad pero ocurren más en los años anteriores a la menopausia. Varían de tamaño desde hallazgos incidentales a mayores de 20 cm. Son multinodulares y arremolinados y se forman a partir de haces de células fusiformes productoras de colágeno. Se pueden encontrar como parte del síndrome de Meigs, en el que se encuentra que la paciente tiene una masa pélvica (fibroma, tecoma o tumor de células granulosas) junto con ascitis e hidrotórax. Los fibromas también forman parte de un síndrome névico basocelular hereditario en el que se encuentra carcinoma de células basales con quistes mesentéricos, calcificación de la duramadre y queratoquiste mandibulares.

Datos clínicos

Estos tumores son un subconjunto de los tumores de células de Leydig, que se originan a partir del hilio ovárico o, con menos frecuencia, del estroma ovárico. La presentación típica incluye hirsutismo, virilización e irregularidades menstruales. Los tumores de células hiliares rara vez alcanzan un tamaño palpable. Histológicamente, se encuentran grupos de células esteroideas que contienen citoplasma eosinofílico y pigmento lipocromo. Para que el tumor se defina como neoplasia de células de Leydig deben encontrarse cristaloides eosinofílicos alargados de Reinke.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Datos clínicos

Los teratomas quísticos maduros, conocidos como quistes dermoides, representan alrededor de 40-50% de todas las neoplasias ováricas benignas. Contienen tejido bien diferenciado derivado de cualquiera de las tres capas de células germinales, incluyendo cabello y dientes como derivados ectodérmicos. Comprenden la mayoría de neoplasias ováricas en mujeres en edad reproductiva y suelen ser asintomáticos a menos que se presenten complicaciones como su torsión o rotura. Se sabe que la ecografía transvaginal es muy precisa para el diagnóstico de quistes dermoides, ya que el pelo y el sebo, más que el calcio, crean componentes sólidos irregulares altamente reflectantes dentro de las masas llenas de líquido. Hasta 15% de los casos son bilaterales y estos tumores pueden alcanzar tal tamaño que llegan a pesar varios kilogramos.

Diagnóstico diferencial

Aunque la mayoría de los teratomas maduros contienen células de todas las capas de células germinales, existe un subconjunto de teratomas monodérmicos. Los tumores que se componen principal o completamente de tejido tiroideo se denominan struma ovarii. Estos tumores representan sólo 3% de todos los teratomas y 5% de éstos producirán síntomas de tirotoxicosis.

En los casos donde haya tejido neuroepitelial inmaduro siempre se debe sospechar teratoma quístico inmaduro, algunos de los cuales tienen potencial de neoplasia.

Tratamiento

Distintos estudios han descrito diversas ventajas del abordaje laparoscópico para la remoción de dermoides, incluyendo menor dolor y sangrado posoperatorios, una estancia hospitalaria más breve y un menor costo total. Estudios recientes han mostrado que los quistes dermoides pueden extirparse mediante laparoscopia sin que haya derrame intraperitoneal. En caso de que sí se presente un derrame intraoperatorio, el potencial de peritonitis química o de formación excesiva de adherencias ha conducido a la recomendación de una copiosa irrigación con solución salina hasta que el lavado sea transparente. No obstante, el riesgo de peritonitis en la extirpación laparoscópica de quistes dermoides es muy bajo (<0.2%).

TUMORES BENIGNOS DE LOS OVIDUCTOS

Las lesiones benignas de las trompas uterinas suelen ser asintomáticas y rara vez son lo bastante grandes como para ser palpables —a excepción del quiste paratubárico o paraovárico—, por tanto, el diagnóstico se realiza de manera incidental durante una exploración ecográfica de rutina o sobre la mesa de operaciones o en el laboratorio de patología.

Datos clínicos

Los quistes hidátides de Morgagni son tumores quísticos de la trompa de Falopio que se localizan en el extremo fimbriado o cerca del mismo. Se encuentran revestidos de epitelio tipo tubárico, están llenos de un líquido transparente y suelen ser de 1 cm de magnitud. Se encuentran de manera incidental durante un procedimiento quirúrgico pélvico. En raras ocasiones, su torsión produce urgencia quirúrgica inmediata.

En ocasiones se desarrollan quistes paratubáricos o paraováricos de mayor tamaño, especialmente en el ligamento ancho (figura 41-13). Estos quistes casi siempre son tumores serosos de bajo potencial de malignidad con un desenlace clínico benigno.

Un tercer tipo de quiste que se asocia con las trompas de Falopio es el resto de Walthard. Se presenta como un quiste de 1 mm por debajo de la serosa de la trompa de Falopio. Parece representar un quiste de inclusión en el que el mesotelio ha pasado por una metaplasia similar a la de los tumores de células transicionales (de Brenner).

Los tumores epiteliales benignos de las trompas uterinas son poco comunes. Los pólipos que se presentan en la porción cornual parecen ser de origen endometrial más que tubárico.

Es probable que los tumores adenomatoides sean los tumores benignos más encontrados en las trompas de Falopio. En realidad, representan mesoteliomas benignos, pero la naturaleza compacta del patrón adenomatoso puede identificarse erróneamente como neoplasia. Las lesiones adenomatoides rara vez miden más de 1-1.5 cm. Siempre son hallazgos incidentales cuando se extirpan los anejos con otros propósitos. Lesiones similares, por lo general quísticas, pueden afectar al miometrio o al ovario.

Otros tumores tubáricos benignos, como leiomiomas y teratomas, son poco comunes, como también lo son los tumores anexiales benignos de probable origen wolffiano. No obstante, los nidos corticosuprarrenales son restos embriológicos incidentales hallados en el ligamento ancho, y se observan como nódulos ovoides amarillentos de 3-4 mm de diámetro.