++
El prolapso de órganos pélvicos (POP), incluyendo el prolapso vaginal anterior y vaginal posterior, prolapso uterino y enterocele, es un grupo común de trastornos clínicos que afectan a las mujeres. La tasa de prevalencia aumenta con la edad y afecta a millones de mujeres. En EU, el POP es responsable de más de 200 000 cirugías por año. El riesgo que una mujer tiene a lo largo de su vida de tener que someterse a cirugía por prolapso o incontinencia urinaria es de 11%, donde una tercera parte de todas las intervenciones quirúrgicas representan la repetición de los procedimientos. El riesgo de requerir otra intervención para el POP puede llegar hasta 29%. A medida que la población envejece, los padecimientos que alteran la calidad de vida, como es el POP, demandan mayor atención de los servicios de salud. El prolapso puede ser asintomático o manifestarse con debilidad grave y disfunción asociada de la vejiga, intestino o disfunción sexual. La capacidad para detectar, diagnosticar y tratar estas entidades se vuelve cada vez más importante para los médicos.
++
Los defectos en las estructuras de sostén de la pelvis conducen a una diversidad de anormalidades clínicamente evidentes de la relajación pélvica. Los defectos en el soporte pélvico se pueden clasificar según su ubicación anatómica.
+++
Defectos de la pared vaginal anterior
++
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
El prolapso vaginal anterior describe un defecto en la pared anterior de la vagina en el que la vejiga se asocia con el prolapso. También se conoce como cistocele (figura 42-8).
Prolapso paravaginal, medio y transverso, son términos que se utilizan para indicar la localización de los defectos en la pared vaginal anterior (figura 42-9).
++
++
++
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
El prolapso uterino se muestra en la figura 42-10.
Prolapso de la cúpula vaginal (poshisterectomía).
El enterocele describe un defecto en la pared vaginal apical en la que el intestino ingresa dentro del segmento que presenta prolapso (figura 42-11). En general, ocurre después de una histerectomía, pero puede suceder con el útero in situ.
++
++
+++
Prolapso de la pared vaginal posterior
++
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
++
++
+++
Descripción y estadificación del prolapso de los órganos pélvicos
++
Se utilizan dos clasificaciones generales para describir y documentar la gravedad del prolapso de los órganos pélvicos. El sistema más actualizado emplea mediciones objetivas a partir de puntos anatómicos fijos. El sistema de Pelvic Organ Prolapse Quantification (Cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos) estandariza la terminología relacionada con el prolapso en las mujeres. Este sistema se acepta como el método más objetivo para cuantificar el prolapso, ya que proporciona una descripción más precisa de la anatomía. Este sistema descriptivo contiene una serie de mediciones específicas del sitio anatómico en la vagina y periné. El prolapso en cada segmento se evalúa y mide en relación con el himen, que es un hito anatómico fijo que se puede identificar de manera consistente. La posición anatómica de los seis puntos definidos para la medición debe especificarse en centímetros por arriba del himen (número negativo) o por debajo de éste (número positivo). El plano al nivel del himen se define como cero (0) (figura 42-14 y cuadro 42-10). Los grados se asignan de acuerdo con la porción más grave del prolapso cuando se ha demostrado la extensión completa de la protrusión. Se utiliza un sistema ordinal para las mediciones de los diferentes puntos a lo largo del canal vaginal, lo cual facilita la comunicación entre los médicos y permite el seguimiento objetivo de los resultados quirúrgicos. El sistema POP-Q ha reemplazado en general al sistema “intermedio” de Baden y Walker.
++
++
++
La mejor comprensión sobre la fisiopatología de los defectos del soporte pélvico, sus causas y las presentaciones clínicas permite la individualización del tratamiento que tiene la mayor probabilidad de tener más éxito en los resultados a largo plazo para cada paciente. Debido a que el POP es un padecimiento que tiene un impacto en la calidad de vida, la obtención de antecedentes detallados sobre los síntomas es un punto de inicio esencial.
+++
Consideraciones generales
++
Es frecuente que la relajación vaginal anterior y posterior, al igual que la incompetencia del periné, acompañen al prolapso del útero. El prolapso vaginal anterior notable es más común que el prolapso vaginal posterior, debido a que es más fácil que la vejiga se desplace hacia abajo en comparación con el recto. Antes de la menopausia, el útero prolapsado muestra hipertrofia y se hincha y se vuelve flácido. Después de la menopausia el útero se atrofia. En el prolapso, la mucosa vaginal engrosa y se queratiniza, llegando a asemejarse a la piel.
++
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
En general, los síntomas del POP no son únicos de ningún defecto vaginal específico. A menudo reflejan sólo el punto más sobresaliente del prolapso. La mayoría de las mujeres empiezan a presentar síntomas sólo cuando el prolapso llega cerca de la abertura de la vagina. Un concepto esencial es que la afección funcional no siempre se relaciona con los hallazgos anatómicos.
Los síntomas del POP incluyen:
Sensación de plenitud, presión y pesadez en la vagina y de que “algo se está saliendo”.
Sensación de estar “sentada sobre una pelota”.
Malestar en el área vaginal.
Presencia de una pasa suave y reducible que sobresale hacia la vagina y que se distiende a través de la entrada vaginal.
Al toser y realizar esfuerzos hay un aumento en la protuberancia y descenso de la pared vaginal.
A menudo el dolor de espalda o pélvico se asocian también con el POP. Es importante que en mujeres que presentan estos síntomas se investiguen otras causas, ya que no se ha probado una relación directa con el prolapso leve a moderado.
También son comunes los síntomas urinarios:
Sensación de evacuación incompleta de la vejiga.
Incontinencia de esfuerzo.
Frecuencia urinaria.
Dificultad para iniciar la micción.
Necesidad de presionar la vejiga para orinar (vientre rígido).
Las pacientes con prolapso avanzado quizá presenten incontinencia urinaria “potencial” de esfuerzo. Se trata de un trastorno en el que la incontinencia urinaria subyacente está oculta debido a que la uretra se dobla y causa continencia funcional.
También pueden ocurrir síntomas relacionados con la defecación, que son más comunes en el prolapso vaginal posterior. La sensación es de evacuación incompleta, necesidad de esforzarse o de presionar manualmente la vagina o el cuerpo perineal (espacio entre la vagina y el ano) a fin de defecar. Los antecedentes pueden incluir uso prolongado y excesivo de laxantes o lavativas frecuentes. Es posible que se informen otros síntomas inespecíficos, como dolor de espalda baja, dispareunia o, incluso, incontinencia fecal y de flatulencias.
También es posible obtener datos sobre síntomas del funcionamiento sexual. Quizá se informe lasitud o “aflojamiento” durante el coito. Tal vez se evite el coito como consecuencia de vergüenza. La atención a este aspecto de los síntomas femeninos es crítica para cualquier intervención quirúrgica que se considere.
++
Para el prolapso de los órganos pélvicos, los factores probados de riesgo incluyen edad, mayor paridad, obesidad y antecedentes de cirugía pélvica, específicamente histerectomía. Además, ciertas condiciones asociadas con estilo de vida o enfermedad pueden promover el desarrollo de POP. La tos crónica causada por enfermedad pulmonar o el esfuerzo debido, por ejemplo, a estreñimiento crónico pueden aumentar las presiones sobre el piso pélvico. Al actuar como un pistón constante, las fuerzas que se ejercen sobre los tejidos pélvicos de sostén pueden causar herniación de las paredes vaginales. De manera similar, la actividad laboral que requiere levantar pesos de manera repetida (p. ej., trabajadoras de limpia o cuidadoras de ancianos) puede promover el POP debido al embate diario de la presión pélvica frecuente.
++
La menopausia, la debilitación física e incluso el deterioro neurológico, pueden contribuir al desarrollo de POP. Sin embargo, incluso con la multitud de factores de riesgo, algunas mujeres están predispuestas al desarrollo de POP. Debido a que se ha demostrado prolapso en mujeres sin factores identificables de riesgo, la calidad inherente del tejido conjuntivo representa un fuerte papel en la susceptibilidad para el desarrollo de prolapso y de los trastornos relacionados. La indagación del genotipo, la consistencia y composición de los tejidos “fasciales” endopélvicos, y la interacción de la remodelación enzimática es un área de intenso interés e investigación en la actualidad.
++
Desde hace largo tiempo se ha reconocido que la paridad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de POP. No sorprende que también se asocie en gran medida con la incontinencia urinaria y anal. Es evidente que la paridad se relaciona con POP, ya que los estudios controlados muestran que la paridad vaginal es un factor independiente de riesgo con un aumento de tres veces en el riesgo de POP entre las mujeres que han parido en comparación con las nulíparas. Este riesgo incrementa hasta 4.5 veces cuando hubo más de dos partos vaginales. Aún no ha quedado claro si es el embarazo, el tamaño del bebé o el modo del parto lo que representa la principal función en el desarrollo de POP. Durante el trabajo de parto, debido a que el vértice desciende a través de la vagina, es posible que las fuerzas físicas sobre los tejidos pélvicos sean intensas. Los músculos, vísceras, tejido conjuntivo y nervios están susceptibles a sufrir una posible lesión. Las fuerzas de compresión y distensión se combinan para dañar los nervios del piso pélvico, lo cual conduce a isquemia y neuropraxia. Las fibras miofasciales se pueden alterar o romper, debido a la distensión que ejercen la cabeza y cuerpo del feto. Cuando los tejidos se lesionan, el cuerpo los repara. Los factores que afectan la reparación adecuada del tejido y la curación de las heridas también representan una función que aún debe determinarse en el desarrollo de POP.
+++
A. Exploración física
++
La exploración del prolapso de los órganos pélvicos debe iniciar en posición ginecológica dorsal. La inspección de la vulva y periné debe enfocarse en la valoración de la arquitectura vulvar y la presencia de úlceras o erosiones por presión u otras lesiones cutáneas. Las lesiones epiteliales, en particular en las ancianas, deben someterse a biopsia.
++
Al inicio, con la paciente en reposo, deben separarse los labios y observar si existe algún prolapso (figuras 42-8 y 42-13). La exploración de la paciente con prolapso vaginal revela un hiato genital relajado y abierto con una masa protuberante de paredes delgadas y bastante tersas. Normalmente se observan pliegues vaginales. La ausencia de pliegues denota alteración de la unión del tejido conjuntivo por debajo del epitelio.
++
Durante la valoración de incontinencia urinaria se realiza una prueba de esfuerzo en esta parte inicial de la exploración. Debe pedirse a la paciente que tosa con fuerza y se registra cualquier salida de orina.
++
Para la valoración del prolapso, cuando se emplea el sistema POP-Q, se pueden medir el hiato genital, el cuerpo perineal y la longitud de la vagina. El uso de una espátula de madera para citología vaginal y cinta métrica puede ser útil. Luego se puede evaluar el soporte vaginal con esfuerzo (tos o maniobra de Valsalva) y registrar el punto de máxima protrusión en centímetros respecto al himen. También se puede utilizar un espejo vaginal para “guiar” el prolapso durante el esfuerzo; esa también es la manera más eficiente de evaluar el apoyo uterocervical. En pacientes que tienen histerectomía, a menudo se puede visualizar la cúpula por la presencia de “hoyuelos” en el epitelio vaginal en el vértice. A continuación se realiza la exploración de cada una de las paredes vaginales utilizando la valva posterior del espejo vaginal de Graves o el retractor de Sims para evaluar de manera independiente las paredes anterior y posterior, observando de nuevo el punto de máximo prolapso durante el esfuerzo. A fin de valorar la pared anterior, comprima la pared posterior y pida a la paciente que puje. Para evaluar la pared posterior, eleve la pared anterior y pida de nuevo a la paciente que puje. La exploración completa también debe incluir palpación rectovaginal. De este modo es posible evaluar la presencia de enterocele concurrente, además de rectocele. El defecto del tabique puede afectar sólo el tercio inferior de la pared vaginal posterior, pero con frecuencia sucede que la extensión completa del tabique rectovaginal presenta adelgazamiento. El dedo dentro del recto confirma la saculación hacia de la vagina. Se puede detectar una bolsa profunda en el cuerpo perineal, así que al yuxtaponer el dedo del recto con el pulgar que se encuentra afuera, el cuerpo perineal parece consistir sólo de piel y la pared del recto.
++
También debe realizarse una evaluación del tono del esfínter anal, tanto en reposo como con contracción. Debe observarse y registrarse la presencia de lesiones perianales o hemorroides.
++
Si durante la exploración no se puede reproducir el prolapso con base en los síntomas, debe realizarse la exploración con la paciente de pie. La paciente se coloca frente al examinador, que estará sentado, y al ejercer esfuerzo con las rodillas levemente flexionadas, a menudo se podrá confirmar el prolapso que quizá no fue evidente en posición supina debido a una deficiente maniobra de Valsalva.
++
La evaluación de la fortaleza del piso pélvico se realiza mediante palpación vaginal o rectovaginal de los músculos elevadores del ano. A 2 o 3 cm del himen se puede palpar la mayor parte del componente pubococcígeo del músculo elevador del ano. Se debe pedir a la paciente que contraiga el músculo y registrar el tono, la simetría y la duración de la contracción. Con frecuencia, esta parte de la valoración es un momento valioso para proporcionar retroalimentación a la paciente acerca de la capacidad voluntaria que se tiene para contraer los músculos del piso pélvico. Si la capacidad de la paciente para identificar y contraer los músculos es inadecuada, el examinador puede facilitar el aislamiento de los músculos adecuados mediante indicios verbales y retroalimentación manual.
++
La valoración del funcionamiento urinario también es importante en pacientes con POP. Esto es más necesario en pacientes con defectos grandes en la vagina anterior. Con el prolapso de la vagina anterior, tanto la vejiga como la uretra pueden herniarse hacia la vagina. La uretra puede doblarse y torcerse, ya que está fija en dirección distal al nivel del ligamento pubouretral. Este “torcimiento” puede alterar el funcionamiento normal de la micción en dos sentidos fundamentales. Primero, aumentará la resistencia de salida y alterará la evacuación normal de la orina. Después de la micción debe colocarse una sonda o medir el volumen residual mediante ultrasonido. Aunque no es un valor estándar, los volúmenes residuales superiores a 100 ml se consideran elevados y pueden indicar un vaciamiento anormal y demandar canalización a pruebas más complejas.
++
La segunda forma de torcimiento uretral puede alterar la micción al ocultar una incontinencia urinaria de esfuerzo subyacente. Con el aumento en la resistencia de salida se crea una continencia funcional. Es posible llevar a cabo la reducción del prolapso durante la exploración (elevación del segmento anterior con un pesario, pinzas de anillo o espejo vaginal). La paciente puja o tose y la salida de orina confirma la SUI. Esto se conoce como incontinencia de esfuerzo al reducir el prolapso y se puede resolver con un procedimiento contra la incontinencia al mismo tiempo que se ofrece la cirugía para POP.
+++
B. Estudios imagenológicos
++
En general, sólo se necesita una exploración ginecológica completa para evaluar con precisión el prolapso de órganos pélvicos. En ciertos casos se pueden realizar estudios diagnósticos adicionales.
++
Los avances recientes en radiología han permitido la evaluación del piso pélvico por medio de ecografía y MRI. A pesar de las técnicas más novedosas, la pielografía intravenosa o la urografía tomográfica siguen siendo de gran valor, ya que son métodos simples y seguros para visualizar las vías urinarias. Se les puede utilizar para la valoración de la vejiga y uréteres. Se puede identificar el curso de los uréteres antes de la cirugía si se sospecha obstrucción debida a una masa o cicatriz pélvica. Estas pruebas de imagen se pueden emplear para evaluar fístulas, anomalías congénitas o sospecha de daño que es resultado de una incisión quirúrgica. Sin embargo, carecen de la sensibilidad para obtener imágenes del piso pélvico y de sus defectos asociados, así que no proporcionan gran cantidad de información acerca del soporte vaginal y los músculos del piso pélvico, y carecen de capacidades dinámicas.
++
Las técnicas ecográficas pueden ser una herramienta importante para el ginecólogo especializado en trastornos urinarios. En comparación con otras técnicas radiológicas, la ecografía no es traumática, es poco costosa y no requiere medios de contraste. Su principal desventaja es que la calidad del estudio depende en gran medida de las habilidades del operario. Cuando se realiza por vía transabdominal, transvaginal o transperineal y se combina con Doppler o transductores endoluminales, es posible visualizar la vejiga, la uretra y las estructuras circundantes.
++
1. Videocistouretrografía (VCUG). La VCUG combina una cistouretrografía miccional con guía fluoroscópica con el registro simultáneo de la presión y de la velocidad de flujo intravesical, intrauretral e intra-abdominal. El contraste en la vejiga permite la valoración dinámica de la vejiga y del soporte vesical.
++
2. Imágenes por resonancia magnética. Las MRI han evolucionado hasta convertirse en una herramienta importante para la valoración del piso pélvico. Es una modalidad ideal debido a que su resolución de los tejidos blandos es superior a la de otras técnicas radiológicas. La capacidad de tomar imágenes en múltiples planos también es una ventaja, en particular para visualizar las complejas relaciones tridimensionales del piso pélvico. Se puede utilizar esfuerzo dinámico para demostrar el prolapso bajo presión, y a menudo es útil en la planeación de la cirugía. A medida que esta modalidad se vuelve menos costosa y la técnica evoluciona para permitir la valoración de pacientes en posición erecta, la información que proporcionan las MRI será invaluable para aumentar el conocimiento y comprensión del apoyo pélvico funcional.
+++
Diagnóstico diferencial
++
En general, el prolapso de la vagina es un diagnóstico franco. Sin embargo, las entidades menos comunes pueden presentarse como protuberancias en la vagina. A menudo, los tumores de la uretra y de la vejiga tienen una consistencia más indurada y fija que el prolapso vaginal anterior.
++
Un divertículo uretral grande puede verse y sentirse como un prolapso vaginal anterior, pero en general es más focal y quizá doloroso. Con el divertículo uretral, la compresión puede supurar material purulento del meato uretral. Los defectos anterolaterales pueden representar remanentes embrionarios como el quiste del conducto de Gartner.
++
Las glándulas de Skene y Bartholin pueden presentar obstrucciones y crecer hasta formar quistes o abscesos. En raras ocasiones, los hemangiomas aparecerán como protuberancias vaginales, aunque a menudo tienen una coloración purpúrea en el epitelio superficial.
++
Los tumores blandos (lipoma, leiomioma, sarcoma, miofibroblastoma) de la vagina tienen una ubicación más fija y no se pueden reducir.
++
Los tumores cervicales, al igual que los endometriales (mioma pedunculado o pólipos endometriales), cuando presentan prolapso a través de un cuello uterino dilatado y en el tercio inferior de la vagina, pueden confundirse con un prolapso uterino leve o moderado. Es posible que los miomas o pólipos coexistan con el prolapso del útero y que causen síntomas inusuales.
++
A pesar de las diversas posibilidades, los antecedentes y la exploración física en el prolapso vaginal o uterino son tan característicos que en general el diagnóstico no representa ningún desafío.
++
La prevención del prolapso genital es motivo de grandes debates. Los ejercicios antes, durante y después del parto, en especial aquellos diseñados para fortalecer los grupos musculares elevador y perineal (Kegel), con frecuencia ayudan a mejorar o mantener el apoyo pélvico. La obesidad, la tos crónica y los partos traumáticos deben corregirse o evitarse. El tratamiento con estrógenos después de la menopausia puede ayudar a conservar el tono y vitalidad de los tejidos musculofasciales; no obstante, falta evidencia que sustente su beneficio para prevenir o posponer la aparición del prolapso vaginal anterior y de otras formas de relajación.
++
Excepto en raras ocasiones, el prolapso de los órganos pélvicos es un trastorno que afecta no sólo la calidad de vida. En consecuencia, el grado y tipo de tratamiento deben reflejar y adecuarse al grado de impacto sobre la calidad de vida que sufra la paciente. La percepción de la paciente también es un componente esencial y la autoimagen y la incomodidad conceptual son pertinentes para cualquier discusión del tratamiento. Las razones comunes para intervenir son cuando la función se altera debido al prolapso. El prolapso anterior puede contribuir a incontinencia urinaria o, cuando es grave, a la obstrucción urinaria. El epitelio vaginal protuberante puede entrar en contacto con la ropa interior y, con el tiempo, es posible que desarrolle úlceras y erosiones por presión. Un defecto vaginal posterior se puede volver tan grande que se dificulte la evacuación fecal o que la paciente necesite reducir en forma manual la pared vaginal posterior hacia la vagina para facilitar la expulsión de las heces. Un prolapso grande puede afectar la movilidad. Todas los síntomas anteriores constituyen razones para discutir la posibilidad de una cirugía.
++
Las úlceras crónicas por decúbito en el epitelio vaginal pueden conducir a prolapso. Con el prolapso pueden ocurrir infecciones de las vías urinarias debido a prolapso vaginal anterior y con el prolapso puede haber obstrucción parcial de la uretra con hidronefrosis. A consecuencia del estreñimiento y del esfuerzo para defecar pueden presentarse hemorroides. La obstrucción del intestino delgado debido a enterocele profundo es un suceso raro.
+++
A. Medidas conservadoras
++
La paciente con POP pequeño o moderado requiere que se le tranquilice acerca de que los síntomas de presión no son resultado de un trastorno grave y que, en ausencia de retención urinaria o de ulceración grave de la piel, no ocurrirá ninguna enfermedad grave. La historia natural del POP es de tal tipo que continuará igual o progresará. Existe cierta evidencia de que un pequeño subconjunto de pacientes experimentará regresión del prolapso después de la menopausia o el posparto, si el prolapso ocurre poco después del parto. Si no hay síntomas, se tranquiliza a la paciente y se deja en observación el prolapso.
++
Si el prolapso ocurre en edad reproductiva, es raro que se indique la corrección quirúrgica del POP en aquellas mujeres que piensan embarazarse. Si la mujer joven presenta síntomas importantes relacionados con el POP o con un grado perturbador de incontinencia urinaria, entonces las medidas médicas temporales pueden dar un alivio adecuado hasta que la paciente haya concluido con su periodo reproductivo, momento en el cual se puede realizar un procedimiento quirúrgico definitivo.
++
1. Pesario. El uso de un pesario en determinadas pacientes puede dar un alivio adecuado de los síntomas. Existe una variedad de tipos y tamaños de pesarios que permiten la individualización del tratamiento (figura 42-15). Para el tipo más común del POP del segmento anterior o apical, un pesario de anillo es un buen inicio para el tratamiento. Para la paciente con complicaciones médicas adicionales que representan un riesgo considerable para la cirugía, el uso temporal de un pesario vaginal puede dar alivio a los síntomas hasta que su estado general haya mejorado.
++
++
El uso prolongado de pesarios, si se manejan de manera inadecuada, puede conducir a necrosis por presión y úlceras vaginales. El pesario vaginal es una prótesis que ahora se fabrica de goma, plásticos y silicón, a menudo con una banda de metal o marco de resorte. Se han diseñado muchos tipos, pero menos de una docena son básicamente únicos y útiles de manera específica.
++
Los pesarios se emplean para dar apoyo al útero y paredes de la vagina. Son eficaces porque reducen el prolapso vaginal y aumentan la firmeza de las estructuras del piso pélvico. Ejercen poca o ninguna fuerza de palanca. Ya sea que se coloquen detrás del hueso púbico o del cuerpo perineal o que llenen la cúpula vaginal, los pesarios se mantienen en su sitio sosteniendo el prolapso de las paredes vaginales o útero. En la mayoría de los casos, se requiere apoyo adecuado en dirección anterior y un cuerpo perineal razonablemente íntegro; de otra manera, es posible que el pesario se deslice de su colocación detrás de la sínfisis y que salga de la vagina.
++
Los pesarios están contraindicados en casos de infección aguda de las vías genitales y cuando el útero está en retroversión fija.
++
Existen varios tipos de pesario:
El pesario de anillo, con o sin soporte, proporciona alivio al prolapso uterino o de la pared vaginal anterior.
Los pesarios de Gellhorn tienen una forma única semejante a un gemelo para cuello de camisa y proporcionan una plataforma parecida a un anillo para el cuello del útero y el vértice. El pesario se estabiliza con un eje que descansa sobre el periné. Estos pesarios se emplean para corregir el prolapso marcado y cuando el cuerpo perineal es razonablemente adecuado.
La rosquilla está hecha de goma o silicón y es un tipo de pesario que proporciona apoyo en casos graves de prolapso uterino o de prolapso de la cúpula.
El pesario de Gehrung se asemeja a dos letras U unidas por barras transversales. Descansa en la vagina y el cuello del útero se apoya entre los brazos largos; esto arquea las paredes anterior o posterior de la vagina y ayuda a reducir el prolapso vaginal.
El pesario de Hodge (Smith-Hodge o Smith u otras variaciones) es un ovoide alargado y curvo. Uno de los extremos se coloca detrás de la sínfisis y el otro en el fondo de saco de la vagina. El arco anterior está curvado para evitar la uretra; el cuello del útero descansa dentro del arco posterior más amplio. Este tipo de pesario se utiliza para sostener el útero en su sitio después de que se ha recolocado.
El pesario inflable funciona de manera muy similar al pesario de rosquilla. La válvula de bola se mueve hacia arriba y hacia abajo; cuando la bola está en la posición inferior, el pesario se infla y cuando está en la posición superior, se sella el aire y el pesario se mantiene inflado.
El cubo está hecho de goma, es flexible, con ventosas en cada uno de sus seis lados que se adhieren a las paredes de la vagina. Es útil en mujeres con prolapso considerable. Sin embargo, las erosiones vaginales son comunes y pueden ser graves. Es esencial realizar una vigilancia frecuente para identificar las úlceras por presión.
++
A. AJUSTE DE LOS PESARIOS. Se sabe que la medicina es tanto un arte como una ciencia. El ajuste de los pesarios (figura 42-16) cae dentro de la primera categoría. Los pesarios demasiado grandes causan irritación y ulceración; aquellos que son demasiado pequeños quizá no permanezcan en su sitio y pueden salirse.
++
++
En general, el ajuste del pesario es, en la mayoría de los casos, un proceso de ensayo y error. Una vez que se ha seleccionado el tipo con base en los defectos de la anatomía vaginal y los síntomas, es mejor que la determinación del tamaño se realice en el consultorio con un equipo adecuado. Esta tarea es un poco complicada, ya que cada pesario tiene su propio sistema de medición, pero la familiaridad que se vaya adquiriendo con cada tipo a lo largo del tiempo simplifica esta tarea. El pesario debe lubricarse e insertarse con su dimensión más amplia en el diámetro oblicuo de la vagina para evitar una distensión dolorosa en la entrada de la vagina. Con el dedo de la mano contraria, se presiona el periné para ampliar la entrada. Cada tipo de pesario tiene un método óptimo de inserción.
++
Una vez que el pesario está en su lugar, el dedo índice debe pasar fácilmente entre los lados del marco y la pared vaginal en cualquiera de sus puntos; si no es así, el pesario es demasiado grande. Después de que se ha ajustado el pesario, debe pedirse a la paciente que se ponga de pie, que camine y se ponga en cuclillas para determinar si presenta dolor o si el pesario se mueve. Es necesario mostrarle cómo debe retirarlo si se mueve o si causa incomodidad, y advertirle que no puede utilizar el diafragma vaginal anticonceptivo mientras tenga colocado el pesario.
++
Durante el periodo inicial de desgaste del pesario, debe informar de inmediato cualquier incomodidad, sangrado o alteración en la defecación o micción. Es necesario examinar a la paciente 1-2 semanas después de la inserción para inspeccionar si existen lesiones por presión e inflamación o reacciones alérgicas. En cuatro semanas debe repetirse el examen; después las visitas deben hacerse cada 3 a 6 meses para evaluar que el pesario siga ajustando de manera adecuada y para evaluar posibles erosiones vaginales e inflamación como resultado de su uso. Para las mujeres que no pueden extraer y limpiar el pesario por sí solas, éste debe cambiarse cada 2-3 meses.
++
El pesario debe recibir mantenimiento con un gel de pH ácido, como Trimo-San (Milex Products, Chicago, Il). En pacientes posmenopáusicas, el estrógeno tópico puede vitalizar la mucosa de la vagina y reducir las úlceras. También se puede utilizar un anillo vaginal con estrógeno, colocando el anillo sobre el pesario y cambiándolo cada tres meses.
++
Los pesarios vaginales no curan el prolapso, pero se pueden utilizar durante meses o años para paliar el problema, con supervisión apropiada.
++
El descuido en el uso del pesario puede causar fístulas o promover infecciones vaginales, pero no existe evidencia clara de que ocurra cáncer como resultado de llevar un pesario moderno.
++
2. Ejercicios de la musculatura del piso pélvico. En algunas pacientes se puede obtener una mejoría de los síntomas de presión, y en el control urinario utilizando los ejercicios de la musculatura del piso pélvico, que también se conocen como ejercicios de Kegel; estos ejercicios se dirigen a estrechar y fortalecer los músculos pubococcígeos. Existe fuerte evidencia que apoya el uso de los ejercicios de Kegel como tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal; sin embargo, también tienen ciertos beneficios para el alivio de los síntomas de POP. Los ejercicios de Kegel funcionan mejor después de dar instrucciones específicas sobre cómo realizarlos, ya que la mayoría de las mujeres no los ejecutan de manera apropiada sin instrucción y retroalimentación supervisada.
++
3. Estrógenos. En las mujeres posmenopáusicas, el tratamiento local con estrógenos durante varios meses puede mejorar el tono, calidad y vascularidad del apoyo musculofascial. Se encuentra disponible en cremas, comprimidos y anillo vaginal. Con orientación, es posible ofrecer estrógeno local a todas las mujeres posmenopáusicas para reducir la atrofia urogenital. Para las pacientes posmenopáusicas que tienen prolapso expuesto, están esperando que se les programe para cirugía o utilizan un pesario, debe recomendarse el tratamiento local para promover el epitelio sano, en particular si se están preparando para cirugía.
+++
B. Medidas quirúrgicas
++
1. Prolapso vaginal anterior
++
A. COLPORRAFIA VAGINAL ANTERIOR. La colporrafia vaginal anterior es el tratamiento para el prolapso vaginal anterior (figura 42-17). La colporrafia anterior tradicional (reparación anterior) es un abordaje vaginal que implica desprender el epitelio vaginal del tejido conjuntivo fibromuscular inferior y de la vejiga y después se pliega la capa muscular de la vagina siguiendo la línea media. Es posible cortar el exceso de epitelio vaginal y cerrar la incisión. Se ha informado que la recurrencia del prolapso anterior llega a 52% y siempre ha sido una limitación de todos los procedimientos de reparación. Se han introducido modificaciones en las que se utiliza material de sutura permanente y de injertos con la esperanza de aumentar la durabilidad.
++
++
B. REPARACIÓN QUIRÚRGICA PARAVAGINAL. La etiología del prolapso vaginal anterior es motivo de grandes debates, que iniciaron con White en 1912. La reparación quirúrgica de los defectos en el segmento vaginal anterior se ha realizado de manera tradicional mediante plicatura en línea media. Un método alternativo que se basa en las observaciones anatómicas de Richardson y colaboradores, promueve la identificación del defecto específico en la fascia pubocervical por debajo del epitelio vaginal anterior y la reparación de las diferentes roturas (figura 42-9). Esta relación y una falta de corrección de los defectos apicales pueden ayudar a explicar por qué no se debe aplicar de manera universal ninguna reparación quirúrgica única a todas las pacientes con defectos en la pared vaginal anterior y la razón por la que la cirugía tradicional ha conducido a tasas elevadas de recurrencia.
++
La reparación paravaginal se utiliza en el prolapso vaginal anterior que es resultado confirmado de un desprendimiento de la fascia pubocervical de su unión lateral en el arco tendinoso de la fascia pélvica (línea blanca); este defecto puede ser unilateral o bilateral. Se puede confirmar antes de la cirugía detectando la pérdida de los surcos laterales y por la falta de pliegues sobre el epitelio que recubre la base de la vejiga y elongación de la pared vaginal anterior. En sentido clínico, la exploración con un espejo vaginal revela una preponderancia del prolapso lateralizado hacia uno de los lados cuando se retira el espejo. Además, se puede utilizar una pinza de anillo para ejercer una ligera tracción anterior a lo largo de los surcos vaginales. Si se reduce el defecto, entonces es consistente con un defecto paravaginal y se puede abordar con una técnica paravaginal.
++
La cirugía se puede realizar ya sea por vía abdominal o vaginal. Ambas requieren la identificación de la línea alba y la colocación de suturas en serie desde la porción media de la fascia pubocervical hacia la pared lateral al nivel de la línea alba, siguiendo su recorrido desde la espina ciática sobre el músculo obturador interno, hasta la cara posterior e inferior del hueso púbico en el lado ipsolateral. El acercamiento de la fascia pubocervical desprendida debería reducir el prolapso vaginal anterior. Este procedimiento puede hacerse junto con otras intervenciones reconstructivas de la vagina, al igual que como cirugía para aliviar la incontinencia. Los estudios quirúrgicos a corto plazo han mostrado buenos resultados, pero no existen datos a largo plazo o comparativos para esta cirugía.
++
Es posible elegir un abordaje transabdominal para la reparación paravaginal a fin de corregir el prolapso vaginal anterior cuando se necesita un abordaje abdominal para otros trastornos pélvicos, como una histerectomía abdominal, cirugía de los anejos o, más comúnmente, con la colpopexia sacra para la reparación del prolapso apical.
++
2. Prolapso vaginal posterior. La reparación tradicional (figura 42-18) implica una incisión posterior en línea media, a menudo alta, al nivel del fondo de saco posterior. El epitelio vaginal se separa de la capa fibromuscular y de la fascia endopélvica subyacentes. Después, esta capa fibromuscular se pliega en serie siguiendo la línea media. Algunos autores describen la adición de plicatura del músculo elevador. No se hace ningún intento por identificar los defectos fasciales específicos.
++
++
Un método alternativo de reparación de un defecto vaginal posterior (rectocele) se basa en la identificación de defectos específicos en la fascia rectovaginal (figura 42-19). El cirujano inserta un dedo de la mano no dominante dentro del recto para inspeccionar la presencia de defectos en la fascia rectovaginal. La pared rectal se presiona hacia adelante para distinguir la capa muscular descubierta (defecto de la fascia) de la capa muscular cubierta por el tabique rectovaginal semitransparente y liso. Entonces se reparan los defectos con suturas discontinuas para realizar la plicatura sobre la pared rectal. De este modo se reparan defectos aislados y se restaura de manera óptima la anatomía funcional. En estos procedimientos es notable la ausencia de cualquier esfuerzo por plegar la musculatura del elevador del ano, ya que a menudo esto conduce a una estenosis parecida a una cinta sobre la pared posterior, que es una causa probable de dispareunia. Los estudios aleatorizados no sustentan una mejoría en los resultados con esta técnica.
++
++
La perineorrafia se combina en general con las reparaciones vaginales posteriores. Esta intervención se dirige principalmente a la restauración del cuerpo perineal y a la reducción de la salida vaginal (hiato genital) a un calibre más normal. La reaproximación del músculo transverso superficial del periné y del músculo bulvocavernoso reconstruye el periné y amplía la distancia entre la abertura de la vagina y el margen del ano.
++
A. FACTORES POSOPERATORIOS. El pronóstico después de la reparación vaginal es excelente cuando no hay embarazo posterior o factores comparables (p. ej., estreñimiento, obesidad, tumores pélvicos grandes, bronquitis, bronquiectasia, trabajo manual intenso) que aumenten la presión intra-abdominal. La recurrencia del POP es probable cuando se ha pasado por alto o ignorado un defecto específico de los soportes pélvicos; en estos casos, el progreso posterior de esos defectos puede conducir, en sí mismo, a nuevos síntomas o incluso a la alteración del segmento que se reparó antes.
++
Es aconsejable que en el posoperatorio se evite ejercer esfuerzo, toser y realizar actividad extenuante. Es necesario dar instrucciones cuidadosas acerca de la dieta para evitar el estreñimiento, y sobre la ingesta de líquidos y el uso de laxantes suavizantes de las heces y supositorios lubricantes para garantizar una integridad duradera de la reparación del rectocele.
++
B. ADICIÓN DE MALLA EN CIRUGÍA VAGINAL. Los esfuerzos por reducir las tasas de recurrencia del prolapso han inducido un aumento notable en el uso de mallas para la reparación vaginal. La evidencia actual sólo sustenta el uso de mallas sintéticas para fortalecer las reparaciones vaginales anteriores, pero a expensas de un aumento en la cantidad de complicaciones. Se han informado tasas clínicamente significativas de erosiones vaginales, dolor durante el coito y dolor pélvico con el uso de mallas permanentes.
++
3. Reparación vaginal apical. El prolapso de la cúpula de la vagina incluye:
++
Todos los trastornos clínicos anteriores indican una falla del apoyo apical. Los procedimientos para realizar la reparación quirúrgica requieren conocimiento sobre las estructuras específicas de apoyo disponibles para restablecer la anatomía normal.
++
El prolapso uterino casi siempre se acompaña de ciertos grados de enterocele y, a medida que avanza el grado de salida del útero, aumenta el tamaño del saco herniario. De manera similar, el prolapso de la cúpula vaginal posterior a una histerectomía puede ser el resultado de una cirugía deficiente y de identificación incorrecta de la estructura de soporte del manguito al momento de la histerectomía o puede ocurrir como resultado de un enterocele que se pasó por alto (no se reparó). En consecuencia, es esencial que siempre se atienda al soporte apical del manguito al momento de la cirugía si se está realizando una histerectomía. Un fenómeno menos común después de la histerectomía es el enterocele, que se localiza anterior a la cúpula vaginal, donde es fácil confundirlo con un prolapso vaginal anterior típico.
++
La reparación vaginal apical se puede realizar por vía transabdominal o transvaginal. Una reseña de cirugías de vagina incluye, entre otras, la suspensión del ligamento sacroespinoso, la fijación iliococcígeo y la suspensión alta del ligamento úterosacro (culdoplastia de McCall).
++
Debido a que el eje vaginal normal se dirige a cierta distancia en sentido posterior (casi horizontal cuando la paciente está en posición erecta) sobre la placa del elevador, la corrección quirúrgica por cualquier medio, ya sea por vía vaginal o abdominal, debe restaurar un eje vaginal normal. Esto se logra mediante la suspensión de la cúpula vaginal hacia atrás sobre los ligamentos uterosacros, la fascia presacra o los ligamentos sacroespinosos.
++
A. FIJACIÓN AL LIGAMENTO SACROESPINOSO. Un método popular de suspensión de la cúpula vaginal es el de fijación unilateral o bilateral al ligamento sacroespinoso. En esta técnica, el epitelio vaginal se separa de los tejidos rectovaginales. La perforación a través del pilar rectal se realiza dirigiendo la disección roma hacia la espina ciática, a través del tejido areolar suelto. Después de que se ha identificado una localización apropiada en el ligamento sacroespinoso (en general 2-3 cm en dirección media respecto a la espina ciática), es posible utilizar una de varias técnicas para colocar dos o más ligaduras permanentes (o de absorción lenta) a través del ligamento hasta la cúpula de la vagina. Al atar las suturas se ejerce tracción sobre la cúpula vaginal hacia el ligamento sacroespinoso y después se realiza una colporragia posterior (como ya se señaló antes). Quizá sea útil cerrar el espacio muerto al suturar de manera intermitente la mucosa de la vagina al tabique rectovaginal inferior reconstruido.
++
La suspensión de la cúpula vaginal a uno o ambos ligamentos sacroespinosos puede lesionar el nervio pudendo o los vasos pudendos, y a menudo es difícil técnicamente. Debido a que el dolor en los glúteos y en la zona posterior de la pierna es una complicación potencial de este procedimiento, en particular si se alteran las ramas del plexo sacro suturando en un área profunda del ligamento, el procedimiento requiere un cirujano vaginal calificado y deben realizarla sólo aquellos que estén familiarizados con la técnica.
++
B. SUSPENSIÓN VARINAL ILIOCOCCÍGEA. Este procedimiento, que se describió por primera vez en 1962, utiliza la fascia que recubre el músculo iliococcígeo. Aunque no se utiliza con tanta frecuencia como otros procedimientos, este punto de unión permite la fijación apical confiable sin necesidad de obtener un acceso peritoneal. En general, es un procedimiento seguro que requiere una incisión vaginal posterior en línea media con disección amplia del epitelio superior. Se pueden colocar suturas bilaterales permanentes o de material de absorción lenta.
++
C. SUSPENSIÓN BILATERAL AL LIGAMENTO UTEROSACRO. El uso de los ligamentos uterosacros para fijar el manguito vaginal se ha convertido en una técnica que ha recuperado aceptación para las reparaciones apicales. Se han descrito varias modificaciones desde que se introdujo en 1938. Esta técnica, como los demás procedimientos vaginales, se puede realizar al momento de la histerectomía vaginal o para corregir el prolapso del manguito apical después de una histerectomía. Después de ingresar al peritoneo, la tracción en la pared vaginal posterior ipsolateral con una exploración digital rectal facilitará la identificación transperitoneal del ligamento uterosacro. Se pueden colocar en ambos lados un par de suturas permanentes en sentido lateromedial, una al nivel de la espina ciática y otra en dirección más cefálica. Después estas suturas se llevan hacia los vértices vaginales ipsolaterales. La fijación del manguito a este nivel reproduce la colocación del manguito hacia la posición normal de la unión cervicovaginal. La reparación vaginal anterior se debe realizar antes de fijar el manguito vaginal.
++
El riesgo de este procedimiento es el desplazamiento medial y torcimiento de los uréteres, que se ha informado hasta en 11% de las pacientes sometidas a éste. La evaluación por cistoscopia de la función ureteral, con o sin tensión en las suturas de fijación antes de suturar en los vértices vaginales, es esencial para identificar durante la cirugía cualquier compromiso potencial. Si se identifica reducción en el flujo ureteral, a menudo el retiro de las suturas en el lado afectado restaurará el funcionamiento normal.
++
D. SACROCOLPOPEXIA ABDOMINAL. La suspensión de la cúpula vaginal también se puede realizar por vía abdominal sujetando el manguito vaginal al promontorio sacro. La sacrocolpopexia abdominal es un excelente procedimiento primario para el prolapso vaginal apical y el enterocele, y es la intervención preferida para aquellas pacientes en las que ya se ha realizado un abordaje abdominal para histerectomía o por otra indicación. En este procedimiento se realiza una laparotomía y se visualizan el fondo de saco y el peritoneo que recubre el sacro. Se crea una ventana en el peritoneo sobre el promontorio sacro y se colocan dos suturas permanentes a través del ligamento longitudinal anterior, aproximadamente al nivel de S1. Entonces se expone el manguito vaginal cortando el peritoneo superficial, se realiza la fijación de un injerto sobre la vagina anterior y posterior con una tira en forma de Y o dos tiras individuales de injerto. Este injerto en Y se dirige entonces en sentido posterior sobre el agujero del sacro y se fija a las suturas del ligamento longitudinal anterior por arriba del promontorio sacro. Es esencial que se evite ejercer demasiada tensión para prevenir una dispareunia posoperatoria.
++
La disección y la colocación de sutura sobre el saco pueden conllevar un riesgo de hemorragia durante la cirugía. Al colocar las suturas sacras, es posible que se laceren las frágiles venas sacras cercanas. Es difícil controlar la hemorragia de estas venas si se retraen dentro del hueso. El uso de tachuelas estériles para ocluir estas venas ha sido una técnica quirúrgica que se utiliza para detener una hemorragia potencialmente mortal.
++
Se han descrito muchos tipos diferentes de injertos, al igual que diversos métodos para fijar estos injertos a la vagina. Sin embargo, los injertos biológicos tienen altas tasas de fracaso cuando se colocan en la cúpula. Los injertos sintéticos son eficientes; empero, tienen tasas de complicación por erosión que van de 5 a 10%. A medida que siguen evolucionando las tecnologías de injerto, se puede identificar el material óptimo que maximice la durabilidad y compatibilidad.
++
Numerosos estudios demuestran que esta colpopexia produce excelentes resultados en la curación del prolapso apical/uterino. La mayoría de los cirujanos considera que la sacrocolpopexia es el método de referencia para la reparación apical. En la valoración prospectiva más amplia de los resultados de esta intervención, las tasas de éxito son superiores a 95%. El procedimiento también se puede realizar por laparoscopia. Un estudio prospectivo que evalúa los resultados de este abordaje en más de 100 mujeres no describe recurrencias apicales ni complicación con la malla. Otro estudio retrospectivo con 188 casos señala 10% de tasa de erosión; sin embargo, 12 de las 19 erosiones ocurrieron junto con una histerectomía concomitante.
++
La adición de la asistencia robótica facilita los aspectos técnicos de la reparación laparoscópica. Hasta la fecha no existe un estudio prospectivo sobre eficacia.
++
E. CIRUGÍAS DE OBLITERACIÓN VAGINAL (COLPOCLEISIS Y OPERACIÓN DE LEFORT). Se emplean principalmente para el prolapso uterovaginal grave en pacientes ancianas y en aquellas con enfermedades crónicas que ya no desean tener funcionamiento sexual. Tiene la ventaja de realizarse ya sea con anestesia regional o local. Estos procedimientos son muy eficaces y en general se toleran bien. La tracción que produce el tejido cicatricial de oclusión de la vagina bajo el cuello de la vejiga y la uretra, y que puede causar o agravar la incontinencia de esfuerzo, se asocia con estas cirugías. El cierre del hiato genital quizá reduzca la probabilidad de recurrencia, y se puede realizar llevando a cabo al mismo tiempo una perineorrafia “extendida” (cuadro 42-11).
++
+
Burrows
L.J., Meyn
L.A., Walters
M.D., Weber
A.M. Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse.
Obstet Gynecol 2004;104(5 Pt 1): 982–988.
[PubMed: PMID: 15516388]
+
Fitzgerald
M.P., Richter
H.E., Siddique
S., Thompson
P., Zyczynski
H.; Ann Weber for the Pelvic Floor Disorders Network. Colpocleisis: A review.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:261–271.
[PubMed: PMID: 15983731]
+
Handa
V.L., Garrett
E., Hendrix
S., Gold
E., Robbins
J. Progression and remission of pelvic organ prolapse: A longitudinal study of menopausal women.
Am J Obstet Gynecol 2004;190:27–32.
[PubMed: PMID: 14749630]
+
Haylen
B.T., de Ridder
D., Freeman
R.M.,
et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.
NeuroUrodyn 2010;29:4–20.
[PubMed: PMID: 19941278]
+
Luber
K.M., Boero
S., Choe
J.Y. The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections.
Am J Obstet Gynecol 2001;184:1496–1501.
[PubMed: PMID: 11408873]
+
Lukacz
E.S., Lawrence
J.M., Contreras
R., Nager
C.W., Luber
K.M. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders.
Obstet Gynecol 2006;107:1253–1260.
[PubMed: PMID: 16738149]
+
Maher
C., Feiner
B., Baessler
K., Adams
E.J., Hagen
S., Glazener
C.M. Surgical management of pelvic organ prolapse in women.
Cochrane Database Syst Rev 2010;CD004014.
[PubMed: PMID: 20393938]
+
Morgan
D.M., Larson
K. Uterosacral and sacrospinous ligament suspension for restoration of apical vaginal support.
Clin Obstet Gynecol 2010;53:72–85.
[PubMed: PMID: 20142645]
+
NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery on maternal request.
NIH Consens Sci Statements 2006; 23:1–29.
[PubMed: PMID: 17308552]
+
Nygaard
I.E., McCreery
R., Brubaker
L.,
et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review.
Obstet Gynecol 2004;104:805–823.
[PubMed: PMID: 15458906]
+
Sung
V.W., Hampton
B.S. Epidemiology of pelvic floor dysfunction.
Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36:421–443.
[PubMed: PMID: 19932408]