Capítulo 42: Incontinencia urinaria y trastornos del piso pélvico

Los trastornos del piso pélvico (PFD) incluyen incontinencia urinaria, prolapso de órganos pélvicos, incontinencia fecal y otras anormalidades sensoriales y del vaciamiento de las vías urinarias y gastrointestinales bajas. Casi una cuarta parte de todas las mujeres y más de una tercera parte de las mujeres mayores han informado síntomas de cuando menos un trastorno del piso pélvico. La prevalencia de PFD aumenta a medida que las mujeres envejecen. Los avances en la medicina moderna durante los últimos 80 años han aumentado la expectativa de vida de las mujeres más allá de los 80 y 90 años. Atendemos más tiempo y mejor que nunca a las pacientes, controlando de manera eficiente las enfermedades crónicas, como la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes, lo cual permite que las mujeres disfruten de vidas más largas y productivas. Según las proyecciones de los datos del Censo de EU, para el año 2030, más de una quinta parte de las mujeres tendrá 65 años y más. Esto producirá una gran población de mujeres que vivirán hasta un tercio de su vida después de la menopausia, lo cual introduce una multitud de problemas médicos y preocupaciones asociadas con la salud.

Uno de los principales ejemplos de esto es el problema de la incontinencia urinaria, que se ha vuelto más prevaleciente a medida que aumenta la población de este grupo de edad. La incontinencia urinaria afecta a millones de mujeres adultas en EU (50%) durante el curso de su vida y provoca sustanciales cargas médicas, sociales y económicas. A pesar de su frecuencia y de los costos estimados superiores a 19.5 mil millones de dólares anuales, hasta dos tercios de las mujeres no solicitan ayuda para la incontinencia, principalmente debido a la vergüenza social o porque desconocen que existen posibilidades de recibir ayuda. Debido al aumento en la concientización tanto de las pacientes como de los médicos, ya no es aceptable el concepto social de que la incontinencia forma parte del proceso “normal” de envejecimiento.

Anatomía

Los aparatos urinario y reproductivo están relacionados durante el desarrollo embrionario. El aparato urinario inferior se puede dividir en tres partes: vejiga, cuello de la vejiga y uretra (figura 42-1). La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco recubierto en su interior por epitelio de transición que está diseñado para almacenar la orina. La musculatura de la vejiga consiste de capas de músculo liso, que están densamente entrelazadas, y constituyen el músculo detrusor. La vejiga permanece relajada para facilitar el almacenamiento de orina, y se contrae en forma periódica para evacuar por completo su contenido cuando es apropiado y aceptable. En la base de la vejiga se encuentra el trígono, que es diferente al nivel embriológico respecto a la vejiga.

Los dos orificios uretrales y el meato uretral interno forman los límites del trígono; este último tiene dos capas musculares diferentes: la superficial y la profunda. La capa profunda comparte una inervación autónoma colinérgica similar a la del músculo detrusor, en tanto que la capa superficial tiene una densa inervación de nervios noradrenérgicos. Esta notable diferencia en la distribución de los receptores es importante, ya que da oportunidad para dirigirse a sitios más específicos de intervención farmacoterapéutica. La capa superficial del detrusor extiende fibras musculares que contribuyen a la uretra distal y en dirección posterior a la uretra proximal. El “esfínter” uretral no es una estructura bien delineada; más bien es una red intrincada y compleja de fibras musculares lisas y estriadas que se entrelazan y responden funcionalmente en sentido neurofisiológico a diversos grados de presión vesical y facilitan el almacenamiento y eliminación de la orina.

La uretra femenina mide cerca de 3-4 cm de longitud. La composición y el soporte de la uretra y del cuello de la vejiga representan papeles esenciales en el funcionamiento y mantenimiento de la continencia urinaria. En conjunto, los músculos estriados uretrales y periuretrales forman el mecanismo del esfínter uretral externo. El esfínter de la uretra, junto con el elevador del ano, funciona con una contracción refleja. La uretra está rodeada de una densa red de vasos que contribuyen a sellar la mucosa uretral y a la presión de cierre de la uretra. A lo largo de la superficie dorsal se encuentra una gran cantidad de glándulas submucosas. La mayoría de los divertículos uretrales emergen de esta área. El epitelio uretral está formado de tejido escamoso estratificado (figura 42-2).

El soporte de la uretra y de la pared vaginal distal está estrechamente relacionado. Casi en su totalidad, la uretra está unida con la pared de la vagina, y las estructuras que determinan la posición de la uretra y de la pared vaginal anterior distal son las mismas. El sistema de soporte de la pared vaginal anterior y de la uretra proporcionan una capa de apoyo en la que reposa la uretra proximal y media. Los principales componentes de esta estructura de soporte son la pared vaginal, la fascia endopélvica, el arco tendinoso de la fascia pélvica y los músculos elevadores del ano (figura 42-3). La fascia endopélvica es una capa densa y fibrosa de tejido conjuntivo que rodea la vagina y se une lateralmente a cada uno de los arcos tendinosos de la fascia pélvica. A su vez, cada arco tendinoso de la fascia pélvica se une en dirección ventral al hueso púbico y dorsalmente a la espina ciática. Actúan como el cable de un puente suspendido que se apoya en cada extremo de la pelvis y proporciona sitios de unión a todo lo largo de la vagina, lo cual da apoyo a la pared vaginal anterior. Aunque está bien definido como una banda fibrosa cerca de su origen en el hueso púbico, este arco tendinoso aparece como una lámina de fascia al fusionarse con la fascia endopélvica, donde se combina con los músculos elevadores del ano.

Los componentes principales del piso pélvico, que tienen una apariencia de un tazón, son los huesos pélvicos (incluyendo el coxis), la fascia endopélvica y los músculos elevadores y perineales. Por lo común, estas estructuras soportan y mantienen la posición de las vísceras pélvicas a pesar de los grandes incrementos de presión intra-abdominal que ocurren al esforzarse, toser y levantar pesos cuando la paciente está en posición erecta. El hiato urogenital (“hendidura anterior del músculo elevador”), que permite que la uretra, vagina y ano emerjan de la pelvis, es un sitio con debilidad potencial. La atenuación de las porciones pubococcígea y puborrectal de los músculos elevadores, ya sea como resultado de parto traumático o de cambios involutivos, amplía el hiato elevado y convierte esta debilidad potencial en un defecto real. Si ha habido lesión concomitante o atenuación de la fascia endopélvica (ligamentos uterosacro y cardinal, fascia rectovaginal y pubocervical), el aumento en la presión intra-abdominal conduce de manera gradual a un prolapso uterino, junto con prolapso vaginal anterior, rectocele y enterocele. Si se ha mantenido la integridad de la fascia endopélvica y sus condensaciones, la incompetencia del hiato genital y de los músculos elevadores quizá se asocie con alargamiento del cuello uterino.

Neuroanatomía

La inervación neuronal de las vías urinarias bajas se considera parte de los sistemas nerviosos autónomo y somático. El sistema autónomo (es decir, los componentes parasimpático y simpático) recibe las sensaciones viscerales y regula en forma activa el músculo liso durante las funciones conscientes e involuntarias de las vías urinarias bajas. El sistema nervioso autónomo controla la mayoría de las funciones neurales en las vías urinarias bajas. Las contribuciones simpáticas de T1-L2 y las contribuciones parasimpáticas de S2-4 forman el sistema de control neuronal (figura 42-4). El control voluntario de la micción se ejerce desde el sistema nervioso central. El control cortical del músculo detrusor depende de la porción supramediana de los lóbulos frontales y en la rodilla del cuerpo calloso. Recibe tanto fibras sensoriales aferentes como nervios motores eferentes, cuyo efecto es que el cerebro proporciona inhibición tónica de la contracción del detrusor. Las lesiones en el lóbulo frontal causan principalmente pérdida del control voluntario de la micción y, en consecuencia, pérdida de supresión del reflejo detrusor, lo cual conduce a vaciamiento descontrolado o incontinencia urinaria de urgencia. La protuberancia anular y la formación reticular del mesencéfalo en el tronco encefálico forman el centro de la micción. La activación refleja en el tronco encefálico central y en los nervios periféricos de la médula espinal media una serie coordinada de sucesos que consisten en la relajación de la musculatura estriada de la uretra y contracción del detrusor que conduce a abertura del cuello de la vejiga y uretra. Las lesiones que interrumpen estas vías nerviosas tienen diversos efectos que dependen del nivel de la interrupción, lo cual en esencia conduce a un funcionamiento anormal del detrusor.

Definición

El Consensus Committee on Pelvic Floor Disorders (Comité de consenso sobre trastornos del piso pélvico) define a la incontinencia urinaria como la salida involuntaria de orina. La incontinencia puede ser un signo, un síntoma (motivo de la consulta del paciente) o un trastorno que diagnostica un examinador. Existen muchos tipos y causas de la incontinencia urinaria (cuadro 42-1). La frecuencia informada de incontinencia urinaria varía en gran medida, ya que va de 10-70% de las mujeres que viven en un entorno comunitario a más de 50% de las mujeres que residen en casas de reposo. La incontinencia se vuelve más común a medida que las mujeres envejecen, en particular después de la menopausia.

Patogenia

Con toda certeza, los PFD ocurren debido a múltiples factores. El modelo multifactorial es el que explica con mayor claridad la frecuencia de PFD y la variedad de datos anatómicos, a pesar de los factores de riesgo compartidos.

En el caso de la incontinencia urinaria, numerosos factores tienen injerencia en conservar la continencia urinaria; en consecuencia, es frecuente que el desarrollo de incontinencia no se pueda atribuir a una sola causa. El sexo, la edad, el estado hormonal, los traumatismos asociados con el parto y las diferencias genéticas en el tejido conjuntivo contribuyen a la presentación de este problema. La incontinencia urinaria es 2 a 3 veces más común en las mujeres que en los varones, debido a que las primeras tienen una longitud menor de la uretra y el riesgo de lesión del tejido conjuntivo, músculos y nervios que se asocia con el parto. Los estudios observacionales han detectado de manera consistente una mayor frecuencia de incontinencia en la población anciana, con un estudio que encontró una prevalencia mayor a 30% por cada incremento de cinco años en la edad. Desde hace largo tiempo se ha sospechado la asociación del parto con este trastorno, y eso ha generado nuevo interés en la identificación de las causas. En un estudio con más de 15 000 mujeres, el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria fue 2.3 veces mayor en mujeres que tuvieron un parto vaginal en comparación con aquellas que nunca tuvieron hijos. El daño a la neuromusculatura del piso pélvico durante el parto vaginal quizá conduzca a pérdida de la fuerza de los músculos pélvicos y de la función nerviosa, lo cual provoca tanto incontinencia urinaria (SUI) como defectos en el soporte del piso pélvico. Aunque la fuerza muscular se puede recuperar con el tiempo o con la ayuda de ejercicios para los músculos del piso pélvico, es posible que la disfunción sea permanente.

El envejecimiento y la incontinencia tienen una estrecha relación. La frecuencia de este trastorno aumenta a medida que las mujeres envejecen, pero la causa no está clara. La disminución global en la capacidad de almacenamiento, la reducción en la respuesta de los receptores, la pérdida general en el tono muscular o la manifestación latente de desnervación durante el parto quizá sean factores importantes. Es posible que el estado de hipoestrogenismo cuando la mujer pasa a la menopausia contribuya a la incontinencia urinaria. Aunque el estrógeno reduce la urgencia urinaria, los resultados de estudios que examinan de manera específica el estado menopáusico han producido resultados equívocos, ya que algunos estudios muestran una asociación positiva, en tanto que en otros no se encuentra asociación. Las anormalidades en los componentes musculares y en la inervación del piso pélvico y el tejido conjuntivo en esta región pueden contribuir a la etiología multifactorial de la incontinencia. Las observaciones iniciales acerca de que la prevalencia de hernias abdominales, varices en la parte inferior de las piernas y prolapso uterino era mayor en las mujeres con SUI, sugerían que la debilidad del tejido conjuntivo podría identificar a las mujeres con riesgo de desarrollar incontinencia. Los estudios posteriores han sustentado una relación entre las deficiencias relativas en el colágeno de los tejidos conjuntivos de las pacientes con incontinencia en comparación con las controles sin este problema.

La incontinencia urinaria afecta la calidad de vida de una mujer y es un problema incómodo y vergonzoso. El impacto psicosocial en la paciente, al igual que en su familia, es enorme. Se informa que las mujeres con incontinencia urinaria presentan más depresión, tienen menos autoestima y sienten vergüenza sobre su apariencia y olor. La incontinencia afecta el deseo sexual y reduce la actividad sexual. Esto puede alterar las interacciones sociales al grado en que las pacientes se vuelven aisladas e, incluso, puede causar que queden confinadas a su casa.

Prevención

Uno de los primeros intentos por prevenir la incontinencia urinaria lo describió el Dr. Arnold Kegel en el decenio de 1950-1959. Para reducir el riesgo de pérdida urinaria después del parto, se enseñaba a las mujeres a contraer y, por ende, a fortalecer los músculos elevadores del ano en lo que ahora se conoce como un ejercicio “Kegel”. Otros intentos por mitigar el posible impacto negativo del embarazo y del parto vaginal en el desarrollo posterior de incontinencia urinaria han conducido a un aumento en la prevalencia de cesárea, elegido por la misma paciente, como método para preservar el área del periné. Hasta la fecha, no existen datos confiables que sustenten que el fortalecimiento del piso pélvico o evitar el parto vaginal sirvan como medidas de protección contra una futura incontinencia urinaria.

Para la fuga urinaria relacionada con urgencia, se pueden evitar bebidas con cafeína y alcohol, u otros posibles alimentos o bebidas irritantes, como medida para reducir la urgencia y la frecuencia.

Datos clínicos

El primer paso en la valoración de la paciente con incontinencia es recabar de manera minuciosa los antecedentes. Deben dilucidarse naturaleza y grado de los síntomas de vías urinarias bajas (LUTS). El conocimiento acerca de la duración, frecuencia y gravedad de la incontinencia urinaria es esencial para comprender las implicaciones sociales y su impacto sobre la vida de la paciente, y ayuda al médico a determinar la dirección y grado de las medidas diagnósticas y terapéuticas (cuadro 42-2). Existen estudios diagnósticos e imagenológicos, pero la obtención de una historia clínica uroginecológica enfocada aísla muchas de las causas fácilmente reversibles de este trastorno (cuadro 42-3). Los datos acerca del uso de artículos de protección, como toallas sanitarias, protectores de ropa interior, almohadillas absorbentes o pañales para adultos resultan útiles para cuantificar la pérdida de orina. Es esencial un interrogatorio sobre el estado menopáusico, el uso de tratamiento hormonal, antecedentes de infecciones de vías urinarias, cirugías previas para resolver la incontinencia y el estado mental y funcional de la paciente.

A. Cuestionarios para pacientes

Los instrumentos de encuesta pueden ser valiosos para ayudar a identificar y determinar la gravedad de los síntomas. Aunque en principio se les ha diseñado para la investigación clínica, existen formas abreviadas de los cuestionarios de mayor longitud que se pueden emplear en la atención clínica. Las pacientes pueden responder fácilmente a este tipo de encuestas, como el Urinary Distress Inventory (UDI-6: Inventario de problemas urinarios) y el Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7: Cuestionario de impacto de la incontinencia), lo cual facilita el diagnóstico y el seguimiento de las intervenciones de tratamiento.

B. Registro de micción

El registro de micción, o bitácora urinaria, que cuantifica la frecuencia y el volumen es una herramienta útil. Por un periodo de 24 a 40 h, la pacientes registran toda la ingesta de líquidos y mide y anota toda la emisión de orina, incluyendo la frecuencia y los episodios de salidas involuntarias (figura 42-5). Numerosos estudios han validado este instrumento como una herramienta confiable para el diagnóstico y manejo de la urgencia urinaria y de la incontinencia de urgencia. Estos datos son benéficos para el médico, porque ilustran claramente los patrones de micción en casa, en particular en las personas ancianas. También son útiles para las pacientes, ya que proporcionan un medio para enfocarse en el problema y pueden servir como línea base para las intervenciones de tratamiento, como el entrenamiento conductual, los ejercicios de vejiga y el tratamiento farmacológico.

C. Examen general de orina

El examen de la orina es una parte esencial de los estudios diagnósticos de la incontinencia urinaria en cualquier paciente con LUTS. La infección es una causa común de síntomas urinarios, incluyendo frecuencia, urgencia e incontinencia. La muestra de orina no contaminada por medio de la técnica de chorro medio es adecuada para el examen general de orina que se realiza de manera rutinaria; sin embargo, una muestra de orina estéril por medio de sonda es adecuada para las pacientes incapaces de obtener la muestra o si el urocultivo ha sido equívoco antes debido a contaminación de la flora cutánea.

Las proteínas, glucosa, cetonas, hemoglobina, cilindros y nitratos en orina pueden indicar enfermedad o lesión renal primaria. El examen microscópico de los sedimentos puede mostrar daño a los túbulos renales con cilindros o infección si se observan leucocitos y eritrocitos. Más de 6-8 eritrocitos por campo, junto con bacterias, indica infección de las vías urinarias.

D. Exploración física

En todas las pacientes es necesario realizar una exploración ginecológica y neurológica general, enfocándose en las paredes vaginales y el piso pélvico. La paciente debe acudir a la clínica con la vejiga cómodamente llena para uroflujometría espontánea y evaluación del volumen posmiccional. La exploración se lleva a cabo con la paciente en posición ginecológica y debe iniciarse con una evaluación del área vulvar. En pacientes posmenopáusicas, la atrofia y cualquier cambio en la arquitectura de los labios puede deberse a deficiencia de estrógeno. También llega a presentarse una dermatosis vulvar, junto con síntomas vulvares que se adjudican a la incontinencia. Debe observarse si existe inflamación o irritación por humedad crónica o uso de almohadillas. Debe distinguirse si existe flujo, porque puede asemejarse a la incontinencia urinaria. Examinar la uretra palpando la pared vaginal anterior bajo la uretra para detectar fluctuación, masas o flujo que puedan revelar signos de divertículo en la uretra infección uretral o, en raras ocasiones, carcinoma. La sensibilidad puede señalar un síndrome de dolor uretral, padecimiento que se destaca por dolor uretral episódico con la micción y con frecuencia diurna y nicturia.

Es necesario valorar la integridad de la pared vaginal. Los pliegues vaginales, o los pliegues de epitelio, son normales y tienden a estar ausentes si hay desprendimiento del soporte subyacente de fascia endopélvica. Se puede cuantificar la presencia de defectos de la pared anterior (cistocele), de la pared vaginal (rectocele) y apicales (prolapso uterino o enterocele). Es necesario determinar la posición uterocervical o, si la mujer se ha sometido a una histerectomía, la posición del manguito vaginal y su descenso. Debe observarse la posición de las paredes vaginales en posición ginecológica en reposo o con la maniobra de Valsalva. El espejo vaginal de Sims o la valva pequeña del espejo vaginal de Graves permiten la fácil visualización de la pared vaginal anterior o posterior. La intensidad de la laxitud de la vagina, que quizá se oculte en posición supina, a menudo se puede evaluar mejor repitiendo la exploración en posición de pie, mientras la paciente coloca un pie en el escalón de la mesa de exploración o en un banco pequeño portátil.

Con frecuencia, en las mujeres con incontinencia urinaria se observa movilidad al nivel del cuello de la vejiga. La hipermovilidad de la uretra debe interpretarse con precaución debido a que puede presentarse en mujeres sin incontinencia. Si no hay movilidad, el médico debe cuestionar el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo y suponer la posibilidad de fijación y daño del esfínter uretral (deficiencia intrínseca del esfínter) como explicación de la salida de orina relacionada con esfuerzo.

E. Prueba urinaria de esfuerzo al toser

Si al principio de la exploración se pide a la paciente realizar la maniobra de Valsalva o toser voluntariamente en varias ocasiones para reproducir la salida de orina, se puede revelar incontinencia. La observación de fuga inmediata de orina al toser o con la maniobra de Valsalva quizá evite la necesidad de pruebas urodinámicas más complejas si los síntomas son menores. Si no se observa salida de orina, pida a la paciente que se coloque de pie con las piernas separadas a la misma distancia que la medida de sus hombros y pídale que tosa. La salida inmediata de orina sugiere un diagnóstico de SUI.

Debe realizarse una exploración bimanual para valorar el tamaño del útero y su posición, y descenso dentro del canal vaginal, junto con palpación de los ovarios. El examen rectovaginal permite una evaluación adecuada de la pared posterior de la vagina. Se puede evaluar el tono del esfínter anal en reposo y durante la contracción. Es necesario descartar impactación fecal, ya que se ha mostrado que este padecimiento es un factor que contribuye a la incontinencia urinaria, sobre todo en la población anciana.

F. Examen neurológico

El control de la micción es complejo y tiene diversos niveles, con influencia tanto autónoma como voluntaria. Además de obtener los antecedentes completos y examinar los síntomas neurológicos, es importante la exploración física completa porque es posible que muchas enfermedades neurológicas también manifiesten disfunción en la micción, sin datos neurológicos explícitos.

Deben valorarse estado mental, fortaleza motora, función sensorial, reflejos tendinosos profundos y la integridad de la médula espinal sacra. Evaluar la orientación de la paciente en cuanto a lugar y tiempo, al igual que las habilidades de habla y comprensión, lo cual le ayudará a estimar su estado mental. Es posible que haya disminución del control motor en casos de lesiones medulares o cerebrales focales, lo cual es más común en la enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y accidentes cerebrovasculares. La fortaleza motora se examina en las extremidades inferiores evaluando la flexión de la cadera, rodillas y tobillos, al igual que la eversión e inversión de los tobillos. Los reflejos tendinosos profundos se examinan en la rótula, tobillo y pie. La sensación se puede evaluar en los dermatomos utilizando tacto superficial y pinchazo con alfiler sobre el periné y área del muslo. Los déficit serán notables, pero debe tenerse en mente que existe una superposición considerable en la inervación sensorial en las raíces nerviosas sensoriales. Las raíces 2-4 de la médula espinal al nivel sacro contienen neuronas vitales para el control de la micción. El reflejo anal y el bulbocavernoso pueden confirmar la integridad de las funciones reflejas neuroviscerales y uretrales. Es posible evocar estos reflejos de manera respectiva tocando el área perianal y observando la contracción del esfínter anal externo, así como dando pequeños golpes en el clítoris u oprimiéndolo ligeramente y observar la contracción del músculo bulbocavernoso. A menudo es más fácil provocar estos reflejos al inicio de la exploración, pero su ausencia no siempre indica deficiencia neurológica. Ante los déficit neurológicos que presentan evidencia clínica debe solicitarse interconsulta con neurología.

G. Urodinamia

El estudio urodinámico es cualquier prueba que produce información dinámica objetiva sobre el funcionamiento de las vías urinarias bajas. Existen muchos métodos y pruebas (cuadro 42-4); algunos son simples, como los registros que dan seguimiento a la frecuencia y volumen urinarios, y algunos son más complejos porque requieren equipo y capacitación especiales. La cistometrografía puede ayudar a descubrir si hay vejiga inestable, incontinencia por rebosamiento, reducción en la capacidad vesical o anormalidades de la sensación en la vejiga; este estudio se puede realizar utilizando un manómetro para agua o métodos más avanzados. Las pruebas urodinámicas complejas aumentan la precisión diagnóstica, y a menudo identifican la razón para el fracaso de tratamientos anteriores. Se puede llevar a cabo una uroflujometría para medir la presión del músculo detrusor y la tasa de flujo para evaluar la disfunción en la evacuación. Si se sospecha que la uretra pueda tener un funcionamiento incorrecto, como la deficiencia intrínseca del esfínter (ISD), se pueden medir el perfil de presión uretral (UPP) o la presión abdominal de fuga (ALPP) para valorar las presiones de cierre de la uretra. Tales pruebas son particularmente útiles en casos difíciles o complejos.

Las indicaciones para las pruebas más complejas, como la urodinamia multicanal, no están estandarizadas y es necesario evaluar en forma individual a cada paciente (cuadro 42-5). Sin embargo, existen ciertos criterios básicos que, si se cumplen, indican la necesidad de una valoración urodinámica, que puede auxiliar en el diagnóstico más preciso y, por ende, con el manejo médico y quirúrgico apropiado.

H. Cistouretroscopia

La valoración por medio de endoscopia es un auxiliar invaluable para el diagnóstico y manejo de la paciente de uroginecología. Es un procedimiento simple que se puede realizar dentro del consultorio y puede dar información importante cuando la realiza personal experimentado. La cistouretroscopia está indicada en casos de hematuria y síntomas de irritación durante la evacuación, en particular cuando existe cirugía previa para continencia, obstrucción de la micción, sospecha de divertículos o fístula, o incontinencia persistente, y como valoración preoperatoria antes de la cirugía pélvica reconstructiva.

I. Imagenología

Los estudios radiológicos pueden ser un componente integral de la valoración de la disfunción y de las anormalidades de las vías urinarias bajas. No obstante, estas modalidades tienen uso limitado en la valoración de todas las pacientes con incontinencia, excepto aquellas con casos más complejos. La ecografía se ha vuelto un estudio auxiliar frecuente para investigar los trastornos del piso pélvico, tanto en el consultorio como en un laboratorio de urodinamia. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) se utilizan de manera más amplia en pacientes con PFD y prolapso. A medida que la técnica se vuelve menos costosa, se ampliarán las aplicaciones de las MRI en los estudios diagnósticos en uroginecología.

Diagnóstico diferencial

Consulte el cuadro 42-1.

La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) se define como el síntoma de salida involuntaria de orina cuando se realiza un esfuerzo físico o al toser o estornudar. Por lo común, la presión intrauterina en reposo es mayor que la presión intravesical. La diferencia de presión entre la vejiga y la uretra se conoce como presión de cierre uretral. Si aumenta la presión intra-abdominal, como al hacer un esfuerzo, y si esta presión no se transmite por igual a la uretra, no se mantiene la continencia y sale la orina. No existe un consenso universal en cuanto a la causa de esta desigualdad en la transmisión de la presión; sin embargo, el tratamiento quirúrgico que se dirige a la estabilización del soporte suburetral parece ser el mecanismo para la corrección a largo plazo.

Tratamiento

A. Medidas no quirúrgicas

Para la mayoría de las pacientes con SUI, es apropiado considerar las intervenciones más sencillas, menos traumáticas y menos costosas (cuadro 42-6). Se pueden instituir medidas dietéticas, con identificación de los elementos que se pueden modificar. Debe alentarse la reducción en el consumo de bebidas con cafeína y alcohol. Puede intentarse la restricción de líquidos en las pacientes que no tienen problemas médicos crónicos, como enfermedad cardiovascular, renal o endocrinológica. Es necesario emprender un programa de micción programada con un registro de micción para prevenir que se llene al máximo la vejiga, lo cual provoca la salida involuntaria. Esta información también puede facilitar la discusión entre paciente y médico a medida que progresa el tratamiento.

Se ha visto que los ejercicios del músculo del piso pélvico o ejercicios de Kegel son muy útiles en pacientes con las formas leve a moderada de incontinencia. Las contracciones voluntarias repetitivas y enfocadas de los músculos elevadores del ano (pubococcígeo, coccígeo e iliococcígeo) ocasionadas cuando la paciente contrae o “aprieta” el músculo como para impedir flatulencias, resultan una terapia efectiva. Las contracciones ejercen una fuerza de cierre sobre la uretra y aumentan el apoyo muscular de los órganos pélvicos. Es necesario proporcionar a la paciente instrucciones verbales y por escrito acerca de cómo realizar los ejercicios. Las repeticiones, en las que cada contracción se mantiene de 3-5 seg de manera alternada con periodos de relajación, deben iniciarse con 45-100 repeticiones diarias. En casos en que la paciente está motivada y recibe instrucción individual y seguimiento y apoyo cuidadosos, los resultados de curación o mejoría en el control de esfínteres (reducción en la salida involuntaria de orina) pueden llegar hasta 75 por ciento.

1. Biorretroalimentación. La biorretroalimentación es un auxiliar para los ejercicios del piso pélvico que se emplea para facilitar la comprensión de la paciente acerca de los músculos apropiados que debe contraer. Mediante el uso de una sonda de presión y monitoreo miográfico, se puede proporcionar a la paciente una señal visual o auditiva de la respuesta fisiológica para ayudarle a refinar sus habilidades para el ejercicio. Con una electromiografía superficial en el periné para medir la contracción de los músculos elevadores y un monitor de presión en la vagina o recto para indicar la presión abdominal, se puede instruir a la paciente a contraer de manera preferencial el piso pélvico sin una contracción abdominal concomitante. Los estudios que utilizan una diversidad de técnicas demuestran una tasa de curación o mejoría de la SUI que llega a 54-95%. La eficacia de esta modalidad depende en gran medida de la motivación y obediencia de la paciente. Los ejercicios del piso pélvico, con o sin retroalimentación, requieren continua implementación y práctica o sus efectos irán desapareciendo.

2. Estimulación eléctrica. Como alternativa para la contracción activa de los músculos elevadores por parte de la paciente, se puede utilizar la estimulación eléctrica de los músculos por medio de corrientes eléctricas leves como auxiliar para la SUI y la incontinencia mixta. Al emplear electrodos intravaginales o transrrectales con estimuladores, los músculos pélvicos se contraen en forma automática y, en consecuencia, se les “entrena” de manera artificial. Cuando se utiliza a largo plazo, los músculos debilitados se fortalecen y se vuelve a establecer la inervación durante la activación. Las experiencias con estos dispositivos son variables, pero en general muestran un impacto positivo sobre la incontinencia y una tolerancia aceptable en las pacientes.

3. Pesarios. Los dispositivos intravaginales o pesarios para corregir los déficit anatómicos que se asocian con la incontinencia de esfuerzo se han empleado por largo tiempo para atender estos complejos problemas. Se han propuesto muchos dispositivos, pero las soluciones a largo plazo para la incontinencia tienen aún que probarse en la población general. Los pesarios, que por tradición se han empleado para el tratamiento del prolapso genital, también han mostrado un papel potencial en dar apoyo al cuello de la vejiga y uretra, y en la prevención de la incontinencia de esfuerzo. Existen muchos dispositivos de pesario que se diseñaron para insertarse dentro de la vagina y elevar el cuello de la vejiga. A menudo es posible lograr la continencia porque muchos dispositivos obstruyen de manera adecuada el cuello de la vejiga y la uretra. Como ocurre con todos los dispositivos intravaginales, el mantenimiento es esencial para evitar la obstrucción urinaria y la erosión vaginal si el pesario provoca una compresión excesiva.

B. Tratamiento quirúrgico

Se puede ofrecer tratamiento quirúrgico para la incontinencia de moderada a grave. La incontinencia urinaria no es un trastorno que ponga en peligro la vida y la decisión de operar debe basarse en los síntomas de la paciente y en el impacto sobre la vida diaria. Muchas pacientes pueden tolerar una fuga ligera y lo que a menudo provoca el deseo de recibir tratamiento es un incremento en la salida de orina por arriba del umbral tolerable. Si es posible el manejo médico para mejorar el control de esfínteres y los síntomas se reducen por debajo de este umbral, entonces es más deseable proseguir con un tratamiento médico. En caso contrario debe considerarse la cirugía.

Se han descrito al menos 130 procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres. En consecuencia, no sorprende que muchos de estos procedimientos no hayan tenido éxito a largo plazo. Para las pacientes que desean una corrección quirúrgica, las opciones pueden catalogarse según los métodos de abordaje quirúrgico (cuadro 42-7). El aspecto común para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos es la restauración del apoyo para el cuello de la vejiga mediante elevación de la unión uretrovesical. Algunos procedimientos reconstruyen el soporte para el cuello de la vejiga y proporcionan una capa suburetral estable.

La evaluación de la tasa de curación de cualquier tratamiento quirúrgico para la incontinencia de esfuerzo genuina debe tomar en cuenta la selección de las pacientes, la precisión del diagnóstico preoperatorio, la longitud del seguimiento posoperatorio y los criterios de cura. Las tasas informadas de curación para los procedimientos van de 60-100%, con 75-90% como la tasa aceptada en términos generales. La mayoría de los fracasos parecen ser resultado de un diagnóstico preoperatorio incorrecto, técnica quirúrgica deficiente y fallas en la cicatrización.

1. Colpopexia retropúbica abdominal. La colposuspensión de Burch o de Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) son las dos cirugías retropúbicas clásicas para la incontinencia. Comparten el mismo mecanismo de corrección. Primero, ambas suspenden el tejido periuretral y paravaginal al nivel de la unión uretrovesical y, segundo, ambas usan un punto firme de fijación para estas suturas de suspensión. En el procedimiento de MMK, las suturas se fijan al periostio del hueso púbico y, en el procedimiento de Burch, al ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) (figura 42-6). La colposuspensión de Burch ha sido el tratamiento más antiguo para las pacientes con hipermovilidad del cuello de la vejiga y la SUI genuina. Tanto en los estudios longitudinales como aleatorios comparativos en los que se contrasta con otros procedimientos, la cirugía de Burch mantiene tasas de curación objetiva y subjetiva de 80% a cinco años, y de 68% después de 10 años de seguimiento.

El abordaje laparoscópico para la colposuspensión de Burch ofrece el beneficio de una cirugía mínimamente traumática con el mismo nivel de eficacia.

2. Cabestrillos suburetrales. El cabestrillo suburetral fue uno de los procedimientos quirúrgicos originales para la corrección de la SUI. El concepto de restaurar la continencia rodeando la uretra con tejido de sostén, ya sea de la paciente o con material externo, se introdujo al principio del siglo xx. Las técnicas contemporáneas han empleado la propia fascia de la paciente obtenida de la pierna o del recto, o con tejidos de donadoras en forma de fascia lata cadavérica. Las tasas de curación de los procedimientos con cabestrillo suburetral para la incontinencia genuina por esfuerzo varían de 70 a 95%. Las tasas informadas varían debido a la heterogeneidad de las pacientes y muchas provienen de fracasos quirúrgicos previos. Las variaciones en el material de los cabestrillos y en la técnica han dificultado la interpretación de las tasas de curación. Lo que es más, la mayoría de los estudios varían en la definición de curación y es posible que no distingan entre la cura y la mejoría.

En un estudio prospectivo grande en el que se compararon los cabestrillos fasciales suburetrales con el procedimiento de Burch, las tasas de éxito a 24 meses fueron superiores para las mujeres sometidas al procedimiento de cabestrillo en comparación con aquellas que tuvieron un procedimiento de Burch (66 vs. 49%, respectivamente). Estos resultados de eficacia son notables; en una reseña que resumió las tasas de curación de los tratamientos quirúrgicos para la SUI, se compararon los procedimientos de cabestrillo con la colposuspensión. De los cuatro estudios aleatorios controlados que incluyeron 150 pacientes, ninguno indicó una diferencia en curación.

3. Cabestrillos mesouretrales. Esta modificación reciente de los cabestrillos consiste en el uso de una malla vaginal sin tensión fabricada en polipropileno que se coloca al nivel de la uretra media. Dicha técnica, que se desarrolló en Suecia, se introdujo en EU a finales del decenio de 1990-1999. El uso de cinta vaginal sin tensión (TVT) (figura 42-7) se desarrolló como una técnica mínimamente traumática para la corrección quirúrgica de la SUI genuina. El estudio inicial tuvo una tasa de curación de 84% en 75 mujeres, con un seguimiento a dos años. Los índices de éxito de este procedimiento que se han informado en los estudios abarcan de 86 a 99%, con un seguimiento de hasta 10 años. Debido a que estos resultados se han podido reproducir, la mayoría de los médicos consideran que el cabestrillo mesouretral es el método de referencia para la cirugía de continencia.

Debido al éxito del cabestrillo mesouretral con TVT, existen numerosos dispositivos adicionales que emplean los mismos principios y técnica. Todos utilizan la malla de polipropileno, pero tienen diferentes diseños de aguja/trocar de fijación, construcción de la malla y tipo de vaina. Existen pocos datos de comparación entre los dispositivos.

Una alternativa para la colocación retropúbica es la vía transobturadora, en la que el cabestrillo se coloca lateramente a través del agujero obturador. Esto crea un punto más lateral de fijación. La ventaja descrita es la reducción en las lesiones graves de la vejiga, intestino o vasos sanguíneos, debido a que este método evita el espacio de Retzius y no atraviesa el espacio peritoneal. Los estudios sugieren tasas de curación a dos años comparables con las de la vía retropúbica (94%). Existen reservas en cuanto al abordaje transobturador en lo relacionado con la corrección de la SUI debida a una uretra disfuncional y por las complicaciones relacionadas con dolor inguinal, en particular en pacientes delgadas.

Una introducción más reciente es el cabestrillo de incisión única en el que en lugar de pasar de manera externa a través del agujero obturador, el cabestrillo de malla se ancla internamente a la fascia/músculo del obturador.

C. Inyección periuretral y transuretral

Las inyecciones periuretrales o transuretrales de un agente aumentador del volumen dentro del espacio submucoso del cuello de la vejiga causa estrechamiento o coaptación de la uretra proximal y de la abertura del cuello de la vejiga. Esto aumenta la resistencia uretral a la salida involuntaria de orina sin cambiar la presión de cierre uretral en reposo. En la actualidad el colágeno bovino tratado con glutaraldehido y la hidroxiapatita de calcio son los materiales más usados. En general, este procedimiento se reserva para la SUI genuina provocada por deficiencia intrínseca del esfínter. Las inyecciones se pueden realizar con la paciente sedada con anestesia local y en un entorno ambulatorio o en el consultorio. Estos materiales son biológicos y se reabsorben con el tiempo. Las tasas de curación y mejoría son de 53-66% a corto plazo y las complicaciones son mínimas.

D. Esfínteres artificiales

El esfínter uretral artificial es una opción eficaz para las pacientes con incontinencia que no son susceptibles al tratamiento quirúrgico estándar debido a cicatrización o atonía uretral. Es mejor emplear el esfínter urinario artificial en pacientes con incontinencia debida a funcionamiento deficiente del esfínter uretral. El esfínter obstruye la uretra al comprimir el cuello de la vejiga a través de un balón de presión regulada y libera la compresión cuando la paciente desea orinar. Las tasas informadas de éxito llegan a 91%, pero los índices de complicación son altos, con 21% de pacientes que requieren reemplazo quirúrgico de partes o de todo el esfínter.

La incontinencia urinaria de urgencia consiste en fugas involuntarias de orina que se acompañan de urgencia. Este tipo de incontinencia quizá se asocie con contracciones involuntarias de la vejiga o con contracciones del músculo detrusor; sin embargo, es más frecuente que se atribuya a un aumento en la necesidad de orinar con una urgencia imperiosa. A menudo se emplea el término vejiga hiperactiva (OAB) para describir los síntomas más comunes de urgencia urinaria, que se acompañan de frecuencia y nicturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, y en ausencia de infección de vías urinarias o de cualquier otra patología evidente. No todas las pacientes con OAB tienen hiperactividad del músculo detrusor ni todas las pacientes con hiperactividad de éste tienen OAB. La OAB es un término que engloba todos los trastornos que se relacionan con la urgencia y frecuencia urinaria, con o sin incontinencia. El término de OAB se ha convertido en el término clínico preferido, ya que incluye el espectro de síntomas relacionados.

Patogénesis

La frecuencia de OAB varía dependiendo de la población estudiada y de la definición que se aplique. En consecuencia, la prevalencia informada varía de 8-50% en la población general y en mujeres mayores de 65 años se estima en, cuando menos, 38%. Un concepto importante es que la inhibición cortical de la actividad vesical refleja anula las contracciones involuntarias del detrusor para el vaciamiento de la vejiga. En la mayoría de los casos, la causa de los síntomas de OAB se desconoce. Las pacientes con una enfermedad neurológica subyacente pueden manifestar incontinencia urinaria. Aunque los trastornos neurológicos no son una causa común de OAB, la esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer se asocian con más frecuencia a las contracciones vesicales involuntarias.

Datos clínicos

Se sugiere la presencia de OAB por frecuencia urinaria que a menudo se asocia con una urgencia imperiosa o con una sensación de salida inminente de la orina. Es frecuente la incontinencia antes de llegar al baño. Los estímulos físicos o ambientales, como el agua que corre, el clima frío o lavarse las manos, pueden inducir la urgencia. Las pacientes describen el síndrome de “la llave en la puerta”. Esto se caracteriza de manera típica por una necesidad incontrolable de orinar cuando se abre la puerta después de llegar de un viaje fuera de casa. Lo primero que se hace al regresar a casa es apresurarse de inmediato al baño o arriesgarse a que haya fuga de orina.

Tratamiento

El tratamiento adecuado depende en gran medida de la precisión del diagnóstico de OAB. En la mayoría de los casos los antecedentes son muy sugerentes, y es posible sustentar el diagnóstico con un registro de la micción o confirmarlo con una cistometría dentro del consultorio o, de manera más precisa, con un estudio urodinámico multicanal.

Al principio se ofrecen tratamientos sencillos para las pacientes con OAB. La modificación de conducta y el tratamiento médico son la terapia estándar de primera línea para la incontinencia urinaria de urgencia.

A. Terapia conductual

La terapia conductual incluye entrenamiento vesical, micción programada y ejercicios de piso pélvico. El entrenamiento vesical es un programa educativo que combina instrucciones verbales y por escrito para instruir a la paciente sobre los mecanismos del control normal de la vejiga, con enseñanza de habilidades de relajación y distracción para resistir las señales prematuras de orinar. La creación de un programa de evacuación, según el cual la paciente orina a intervalos preestablecidos e intenta ignorar la urgencia por orinar, puede conducir de manera progresiva a restablecer el control cortical voluntario sobre el reflejo de micción.

La micción programada es una forma de reentrenamiento vesical que, de nuevo, indica la evacuación regular e intenta ajustarse al horario natural de la persona en cuanto a sus hábitos de micción. No se hace el esfuerzo por motivar a la paciente para que demore la evacuación resistiéndose a la sensación de urgencia. Este método se dirige más a pacientes ancianas con problemas más desafiantes que tienen auxiliares capacitados disponibles.

Los ejercicios de piso pélvico pueden auxiliar en el tratamiento de la OAB. La evidencia sustenta la utilidad de esta modalidad en todos los tipos de incontinencia. En particular cuando se conjuntan con biorretroalimentación, estos ejercicios pueden reducir en gran medida los síntomas de frecuencia urinaria y de incontinencia de urgencia hasta 54-85 por ciento.

B. Tratamiento farmacológico

Uno de los tratamientos más eficaces y populares para la incontinencia urinaria de urgencia y la OAB es la terapia farmacológica. A lo largo de los años se han utilizado numerosos fármacos para el tratamiento de estas pacientes, pero sólo pocos han demostrado en estudios controlados un impacto sustancial en la reducción de los síntomas. Una de las principales dificultades para tratar la OAB es que la causa sigue en investigación. Los fármacos disponibles se pueden dividir en clases según su mecanismo de acción (cuadro 42-8).

Los antimuscarínicos, o anticolinérgicos, se han convertido en el pilar del tratamiento farmacológico de la OAB. La acetilcolina es el principal neurotransmisor que participa en la contracción vesical. El músculo detrusor de la vejiga está densamente poblado con receptores colinérgicos. En consecuencia, la actividad anticolinérgica es la propiedad de la mayoría de las sustancias que se emplean para el tratamiento de la OAB. Entre los principales fármacos para tratar este trastorno se encuentran el cloruro de oxibutinina y la tolterodina. En estudios aleatorios controlados con placebo se ha mostrado que el cloruro de oxibutinina es eficaz para aumentar la capacidad vesical, disminuyendo la frecuencia de las contracciones del músculo detrusor y mejorando los síntomas de urgencia urinaria en alrededor de 70% de las pacientes. Es eficaz para las etiologías idiopáticas y neuropáticas de inestabilidad del detrusor.

La tolterodina es un medicamento que se diseñó en forma específica para la OAB. También tiene actividad anticolinérgica con especificidad por la vejiga y actúa a través de los receptores muscarínicos, al igual que como relajante de la musculatura lisa. En un estudio aleatorio controlado multicéntrico, el fármaco tuvo resultados favorables en comparación con la oxibutinina en términos de reducir el número de micciones en 24 h y la cantidad de episodios de incontinencia. Debido a su especificidad por la vejiga, la tolterodina tiene un perfil más favorable de efectos secundarios que la oxibutinina. También se administra con menos frecuencia y mejora la observancia del tratamiento. Ambos fármacos están disponibles con formulaciones de liberación inmediata y acción prolongada. La oxibutinina también está disponible en parche transdérmico.

Un gran estudio aleatorio de comparación que evaluó el desempeño de las formulaciones de acción prolongada de oxibutinina y tolterodina demostró una eficacia similar. Los efectos adversos fueron similares, pero la ocurrencia de boca seca fue mayor en el grupo con oxibutinina.

Existen otros antimuscarínicos y todos mejoran en forma significativa los síntomas de OAB en comparación con el placebo. La evidencia sugiere que los medicamentos como la darifenacina, solifenacina, cloruro de trospio y fesoterodina tienen efectos secundarios similares o menores a los de los antimuscarínicos tradicionales. Existen estudios de comparación que demuestran en esencia perfiles similares de eficacia y efectos adversos. No obstante, los efectos secundarios limitan la mayoría de la eficacia clínica de los antimuscarínicos. La observancia del tratamiento a largo plazo con estos fármacos parece ser imperfecta en el mejor de los casos.

C. Neuromodulación sacra

La estimulación eléctrica de los nervios que controlan la vejiga se ha empleado en personas con OAB. Se coloca un electrodo a través del agujero sacro en uno de los nervios (en general en S3). En el segundo procedimiento, se conecta un electrodo a través de cable por debajo de la piel a un generador de pulsos programable implantado que proporciona estimulación de acuerdo con un conjunto de parámetros establecidos. En general, la implantación de pulsos se realiza sólo después de un ensayo exitoso. Se ha empleado esta tecnología para pacientes con OAB, incontinencia de urgencia y dificultades en la micción (retención de orina), al igual que para pacientes con problemas de defecación. También se ha empleado para el manejo del dolor pélvico crónico y está aprobada para la incontinencia fecal, pero en esta revisión no se incluye dicha indicación.

En las pacientes con incontinencia urinaria de urgencia provocada por hiperactividad del músculo detrusor, la neuromodulación sacra parece actuar principalmente mediante activación de las fibras aferentes no musculares del nervio sacro que inhiben a las neuronas motoras parasimpáticas en la médula a través de interneuronas. Parece ser que cualquier cambio que se induzca mediante los electrodos implantados persiste sólo mientras el estimulador está encendido y regresa a línea base al momento de detener la estimulación. Sin embargo, se ha informado de un beneficio de mayor duración en la estimulación a través de electrodos vaginales o anales que persiste después de cesar el tratamiento activo. Estos dispositivos son costosos, la cirugía es traumática y muchas personas requieren otro procedimiento.

No queda claro cuál es la mejor manera de utilizar estos dispositivos. Sin embargo, los estimuladores implantables que proporcionan estimulación eléctrica continua a los nervios o raíces nerviosas que inervan la vejiga y la pelvis, o los nervios periféricos que comparten las mismas raíces nerviosas, pueden beneficiar a determinados pacientes que presentan problemas urinarios difíciles de controlar.

La incontinencia mixta es la presentación simultánea de incontinencia de esfuerzo y de urgencia. Es posible que las pacientes presenten síntomas de ambos tipos. Estas mujeres representan un dilema tanto diagnóstico como terapéutico. La prevalencia de la incontinencia mixta es más común de lo que suponen la mayoría de los profesionales médicos. Una historia clínica detallada revelará síntomas de SUI con salida de orina asociada con tos, estornudos u otros aumentos en la presión relacionada con la maniobra de Valsalva, al igual que urgencia y frecuencia urinaria, junto con incontinencia concomitante. La coexistencia de ambos trastornos puede ocurrir por muchas causas. Es frecuente que las pacientes con SUI orinen de manera preventiva para evitar tener la vejiga llena y la pérdida posterior de orina, con lo cual condicionan a la vejiga a habituarse a una baja capacidad funcional. Esto quizá promueva las señales prematuras de una vejiga llena y origine síntomas frecuentes de urgencia.

Tratamiento

Para la incontinencia mixta, el tratamiento debe basarse en los peores síntomas de la paciente, quien puede priorizar sus síntomas y declarar que un componente tiene mayor impacto en su vida que los demás. Al pedir a la paciente que separe los síntomas, se puede establecer un plan de manejo práctico con expectativas realistas. Se puede afectar a una mujer al operarla para restaurar el apoyo para el cuello vesical y eliminar los síntomas de esfuerzo cuando la principal preocupación es la incontinencia de urgencia mientras está en el trabajo. Primero debe intentarse con las medidas conservadoras y si los síntomas no mejoran, considerar las medidas quirúrgicas para un alivio dirigido al componente de esfuerzo; no obstante, existe una probabilidad de 50-60% de que los síntomas de urgencia se resuelvan después de llevar a cabo un procedimiento de cabestrillo mesouretral.

La incontinencia por rebosamiento es la salida involuntaria de orina que se asocia con distención excesiva de la vejiga en ausencia de contracción del músculo detrusor.

Patogenia

En un sentido clásico, este padecimiento ocurre en varones que tienen una obstrucción de la salida como consecuencia de crecimiento de la próstata que conduce a retención urinaria. En las mujeres esta es una causa relativamente poco común de incontinencia urinaria. Cuando así sucede, puede deberse a un aumento en la resistencia de la salida por prolapso vaginal avanzado que causa un “doblez” en la uretra o después de un procedimiento quirúrgico para resolver la incontinencia que ha corregido en exceso el problema. Además, puede ser resultado de hiporreflexia de la vejiga debido a una variedad de causas neurológicas (cuadro 42-9).

La incontinencia por rebosamiento se debe más a obstrucción posoperatoria si el cuello de la vejiga se modifica en exceso o por hiperreflexia vesical que proviene de una enfermedad neurológica o lesión de la médula espinal. El acto normal de la micción se controla al nivel central mediante los centros de la micción en la médula sacra y la protuberancia anular. La alteración en el vaciamiento puede ocurrir por trastornos en las neuronas centrales o periféricas que median el funcionamiento del músculo detrusor. El fracaso en la identificación temprana de la causa puede conducir a disfunción permanente y lesión de este músculo o a compromiso de los ganglios parasimpáticos en la pared vesical.

Datos clínicos

En general, los síntomas son de salida de orina sin conciencia de la persona o goteo intermitente y humedad constante. Es posible que se asocien con presión o dolor en el área suprapúbica. Es frecuente que las pacientes perciban una sensación de tener llena la vejiga y la necesidad de esforzarse para vaciarla o de tener que aplicar presión suprapúbica. Las pacientes están en riesgo de sufrir una infección de vías urinarias secundaria a la presencia persistente de orina residual en la vejiga, que actúa como medio de cultivo para el crecimiento de bacterias. Es común que se observe después de suspensión del cuello vesical. Es común un chorro limitado de orina y la sensación de vaciamiento incompleto, en combinación con la necesidad de hacer un esfuerzo o aplicar presión con la mano para poder orinar.

La valoración siempre debe incluir pruebas del volumen posmiccional y, si el diagnóstico es cuestionable, estudios sobre la presión de flujo durante la micción. A continuación deberían realizarse estudios imagenológicos de las vías urinarias altas para valorar los uréteres y riñones, porque la retención persistente de altos volúmenes puede conducir a reflujo o hidrouréter, o hidronefrosis y daño renal si no se atiende.

Tratamiento

La prioridad es drenar la vejiga para aliviar la retención. Es posible que se requiera el sondeo intermitente o prolongado que depende de la resolución de la causa. En casos de retención urinaria posoperatoria, se puede evaluar el funcionamiento de la vejiga mediante determinaciones en serie del volumen residual posmiccional. Aunque no existe un volumen normal de orina residual que se acepte de manera universal, en general se considera que menos de 100 ml está dentro de los límites normales, y más de 150 ml se considera anormal. Es necesario obtener más de un resultado porque los volúmenes residuales persistentemente elevados requieren un sondeo prolongado.

Cuando ocurre retención urinaria en casos de enfermedad neurológica, diabetes o accidente cerebrovascular, a menudo es imposible corregir la causa subyacente; en consecuencia, la meta es prevenir la lesión o daño a las vías urinarias altas. La colocación intermitente de sonda por parte de la misma paciente es preferible a una sonda permanente, que puede predisponer a infecciones, espasmos vesicales o erosión.

El tratamiento médico puede ayudar en la atención de estas pacientes. Los agonistas de acetilcolina estimulan las contracciones del músculo detrusor en pacientes que tienen arreflexia vesical. Los bloqueadores α-adrenérgicos pueden facilitar la micción al relajar el tono del cuello de la vejiga.

La modificación en la forma de micción programada, con una forma predeterminada para orinar sin esperar a que se presente la urgencia, previene la acumulación de exceso de orina. En general, es preferible un patrón de micción cada 2-3 h. En la arreflexia vesical, la presión con la mano o la contracción de los músculos del abdomen pueden facilitar el vaciamiento.

La salida de orina que se debe a variaciones anatómicas anormales es poco común, pero muy importante de considerar en la valoración de la paciente con incontinencia. A menudo, este tipo se asemeja a otras formas de incontinencia urinaria, pero en general se presenta como un goteo o humedad constantes. La paciente quizá se queje de salida de orina que depende de la posición, sin urgencia o advertencia previa. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y una comprensión de la desviación anatómica subyacente en las vías urinarias bajas. Las fístulas genitourinarias (vesicovaginal o ureterovaginal) pueden ser una causa debilitante de incontinencia y se forman debido a la cicatrización incorrecta de una herida luego de una lesión traumática (p. ej., laceración obstétrica, cirugía pélvica, traumatismo perineal o exposición a la radiación). Las fugas que se deben a fístulas generalmente son continuas, aunque es posible que las provoque un cambio de postura o actividades que inducen esfuerzo. La valoración debe incluir una exploración cuidadosa de las paredes vaginales para detectar fístulas. Esto se puede facilitar si se llena la vejiga con leche o con una dilución de pigmento índigo carmín y se examina el líquido acumulado en el canal vaginal. Se puede realizar una prueba con un apósito si se pide a la paciente que ingiera 200 mg de clorhidrato de fenazopiridina (Pyridium) por vía oral varias horas antes de la valoración. Si se coloca un tampón en la vagina o en el periné, se confirma el diagnóstico al inspeccionar los apósitos después de cierto periodo. Las pruebas adicionales de imagen (urografía intravenosa) y la cistoscopia pueden identificar la ubicación exacta de la comunicación aberrante. Si se realiza un diagnóstico temprano, la fístula puede sanar con la colocación prolongada de una sonda. Sin embargo, si este procedimiento no tiene éxito o si el diagnóstico es tardío, la única esperanza de curación es mediante cirugía.

Divertículos uretrales

Otra causa importante pero poco común de salida involuntaria de orina son los divertículos uretrales; que son sitios de debilidad o “hernias” en la fascia de apoyo de la vejiga o uretra. Es más probable que un divertículo uretral sea la causa de la fuga de orina. Tiene una frecuencia de 0.3-3% de las mujeres, y se piensa que en gran medida es un trastorno adquirido que ocurre por obstrucción o expansión de las glándulas parauretrales o glándulas de Skene. Con frecuencia, se describen síntomas de pérdida constante de pequeñas cantidades de orina o secreción de la uretra. En la exploración física es posible observar y palpar una masa suburetral. En general, el tratamiento es la extirpación quirúrgica del divertículo.

La incontinencia se debe a factores externos a las vías urinarias bajas y es particularmente importante en la población geriátrica, debido a circunstancias especiales que afectan la salud de los ancianos. La discapacidad física, el funcionamiento cognitivo, los medicamentos, las enfermedades sistémicas y el funcionamiento intestinal, son factores que pueden contribuir. Muchos pacientes inmóviles presentan incontinencia por incapacidad para ir por cuenta propia al baño. Las alteraciones en la cognición limitan la capacidad del paciente para responder normalmente a la sensación de evacuar. Numerosos medicamentos tienen efectos sobre la vejiga que tal vez reduzcan su capacidad, inhiban el funcionamiento vesical, aumenten la diuresis y el volumen de la vejiga o relajen el esfínter urinario. Además, la impactación fecal y el estreñimiento se han asociado con una mayor prevalencia de incontinencia urinaria. Los tratamientos deben identificar primero los factores etiológicos y luego reducir o eliminar la causa.

La incontinencia urinaria es un padecimiento que afecta la calidad de vida. En general, su historia natural es de estabilidad o progreso. Si se excluyen las causas transitorias, la resolución espontánea no es una característica del trastorno. La mayoría de las mujeres aprenden a afrontarla (uso de toallas, acudir con frecuencia al baño, micción programada) y medidas de adaptación (restricción de líquidos o localización de baños) para manejar el deterioro en la calidad de vida. Aunque es molesta e incluso debilitante en sentido social, el grado de tratamiento depende de las indicaciones de la paciente. Un ejemplo de riesgo verdadero de salud asociado con la incontinencia se encuentra en los casos de obstrucción de la salida vesical y retención urinaria con la resultante incontinencia por rebosamiento. La retención urinaria crónica puede conducir a dilatación de las vías urinarias altas y, finalmente, a reducción en la función urinaria, por lo cual en estas situaciones se justifica la intervención.

El prolapso de órganos pélvicos (POP), incluyendo el prolapso vaginal anterior y vaginal posterior, prolapso uterino y enterocele, es un grupo común de trastornos clínicos que afectan a las mujeres. La tasa de prevalencia aumenta con la edad y afecta a millones de mujeres. En EU, el POP es responsable de más de 200 000 cirugías por año. El riesgo que una mujer tiene a lo largo de su vida de tener que someterse a cirugía por prolapso o incontinencia urinaria es de 11%, donde una tercera parte de todas las intervenciones quirúrgicas representan la repetición de los procedimientos. El riesgo de requerir otra intervención para el POP puede llegar hasta 29%. A medida que la población envejece, los padecimientos que alteran la calidad de vida, como es el POP, demandan mayor atención de los servicios de salud. El prolapso puede ser asintomático o manifestarse con debilidad grave y disfunción asociada de la vejiga, intestino o disfunción sexual. La capacidad para detectar, diagnosticar y tratar estas entidades se vuelve cada vez más importante para los médicos.

Los defectos en las estructuras de sostén de la pelvis conducen a una diversidad de anormalidades clínicamente evidentes de la relajación pélvica. Los defectos en el soporte pélvico se pueden clasificar según su ubicación anatómica.

Defectos de la pared vaginal anterior

Prolapso apical

Prolapso de la pared vaginal posterior

Descripción y estadificación del prolapso de los órganos pélvicos

Se utilizan dos clasificaciones generales para describir y documentar la gravedad del prolapso de los órganos pélvicos. El sistema más actualizado emplea mediciones objetivas a partir de puntos anatómicos fijos. El sistema de Pelvic Organ Prolapse Quantification (Cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos) estandariza la terminología relacionada con el prolapso en las mujeres. Este sistema se acepta como el método más objetivo para cuantificar el prolapso, ya que proporciona una descripción más precisa de la anatomía. Este sistema descriptivo contiene una serie de mediciones específicas del sitio anatómico en la vagina y periné. El prolapso en cada segmento se evalúa y mide en relación con el himen, que es un hito anatómico fijo que se puede identificar de manera consistente. La posición anatómica de los seis puntos definidos para la medición debe especificarse en centímetros por arriba del himen (número negativo) o por debajo de éste (número positivo). El plano al nivel del himen se define como cero (0) (figura 42-14 y cuadro 42-10). Los grados se asignan de acuerdo con la porción más grave del prolapso cuando se ha demostrado la extensión completa de la protrusión. Se utiliza un sistema ordinal para las mediciones de los diferentes puntos a lo largo del canal vaginal, lo cual facilita la comunicación entre los médicos y permite el seguimiento objetivo de los resultados quirúrgicos. El sistema POP-Q ha reemplazado en general al sistema “intermedio” de Baden y Walker.

La mejor comprensión sobre la fisiopatología de los defectos del soporte pélvico, sus causas y las presentaciones clínicas permite la individualización del tratamiento que tiene la mayor probabilidad de tener más éxito en los resultados a largo plazo para cada paciente. Debido a que el POP es un padecimiento que tiene un impacto en la calidad de vida, la obtención de antecedentes detallados sobre los síntomas es un punto de inicio esencial.

Consideraciones generales

Es frecuente que la relajación vaginal anterior y posterior, al igual que la incompetencia del periné, acompañen al prolapso del útero. El prolapso vaginal anterior notable es más común que el prolapso vaginal posterior, debido a que es más fácil que la vejiga se desplace hacia abajo en comparación con el recto. Antes de la menopausia, el útero prolapsado muestra hipertrofia y se hincha y se vuelve flácido. Después de la menopausia el útero se atrofia. En el prolapso, la mucosa vaginal engrosa y se queratiniza, llegando a asemejarse a la piel.

Patogenia

Para el prolapso de los órganos pélvicos, los factores probados de riesgo incluyen edad, mayor paridad, obesidad y antecedentes de cirugía pélvica, específicamente histerectomía. Además, ciertas condiciones asociadas con estilo de vida o enfermedad pueden promover el desarrollo de POP. La tos crónica causada por enfermedad pulmonar o el esfuerzo debido, por ejemplo, a estreñimiento crónico pueden aumentar las presiones sobre el piso pélvico. Al actuar como un pistón constante, las fuerzas que se ejercen sobre los tejidos pélvicos de sostén pueden causar herniación de las paredes vaginales. De manera similar, la actividad laboral que requiere levantar pesos de manera repetida (p. ej., trabajadoras de limpia o cuidadoras de ancianos) puede promover el POP debido al embate diario de la presión pélvica frecuente.

La menopausia, la debilitación física e incluso el deterioro neurológico, pueden contribuir al desarrollo de POP. Sin embargo, incluso con la multitud de factores de riesgo, algunas mujeres están predispuestas al desarrollo de POP. Debido a que se ha demostrado prolapso en mujeres sin factores identificables de riesgo, la calidad inherente del tejido conjuntivo representa un fuerte papel en la susceptibilidad para el desarrollo de prolapso y de los trastornos relacionados. La indagación del genotipo, la consistencia y composición de los tejidos “fasciales” endopélvicos, y la interacción de la remodelación enzimática es un área de intenso interés e investigación en la actualidad.

Desde hace largo tiempo se ha reconocido que la paridad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de POP. No sorprende que también se asocie en gran medida con la incontinencia urinaria y anal. Es evidente que la paridad se relaciona con POP, ya que los estudios controlados muestran que la paridad vaginal es un factor independiente de riesgo con un aumento de tres veces en el riesgo de POP entre las mujeres que han parido en comparación con las nulíparas. Este riesgo incrementa hasta 4.5 veces cuando hubo más de dos partos vaginales. Aún no ha quedado claro si es el embarazo, el tamaño del bebé o el modo del parto lo que representa la principal función en el desarrollo de POP. Durante el trabajo de parto, debido a que el vértice desciende a través de la vagina, es posible que las fuerzas físicas sobre los tejidos pélvicos sean intensas. Los músculos, vísceras, tejido conjuntivo y nervios están susceptibles a sufrir una posible lesión. Las fuerzas de compresión y distensión se combinan para dañar los nervios del piso pélvico, lo cual conduce a isquemia y neuropraxia. Las fibras miofasciales se pueden alterar o romper, debido a la distensión que ejercen la cabeza y cuerpo del feto. Cuando los tejidos se lesionan, el cuerpo los repara. Los factores que afectan la reparación adecuada del tejido y la curación de las heridas también representan una función que aún debe determinarse en el desarrollo de POP.

Datos clínicos

A. Exploración física

La exploración del prolapso de los órganos pélvicos debe iniciar en posición ginecológica dorsal. La inspección de la vulva y periné debe enfocarse en la valoración de la arquitectura vulvar y la presencia de úlceras o erosiones por presión u otras lesiones cutáneas. Las lesiones epiteliales, en particular en las ancianas, deben someterse a biopsia.

Al inicio, con la paciente en reposo, deben separarse los labios y observar si existe algún prolapso (figuras 42-8 y 42-13). La exploración de la paciente con prolapso vaginal revela un hiato genital relajado y abierto con una masa protuberante de paredes delgadas y bastante tersas. Normalmente se observan pliegues vaginales. La ausencia de pliegues denota alteración de la unión del tejido conjuntivo por debajo del epitelio.

Durante la valoración de incontinencia urinaria se realiza una prueba de esfuerzo en esta parte inicial de la exploración. Debe pedirse a la paciente que tosa con fuerza y se registra cualquier salida de orina.

Para la valoración del prolapso, cuando se emplea el sistema POP-Q, se pueden medir el hiato genital, el cuerpo perineal y la longitud de la vagina. El uso de una espátula de madera para citología vaginal y cinta métrica puede ser útil. Luego se puede evaluar el soporte vaginal con esfuerzo (tos o maniobra de Valsalva) y registrar el punto de máxima protrusión en centímetros respecto al himen. También se puede utilizar un espejo vaginal para “guiar” el prolapso durante el esfuerzo; esa también es la manera más eficiente de evaluar el apoyo uterocervical. En pacientes que tienen histerectomía, a menudo se puede visualizar la cúpula por la presencia de “hoyuelos” en el epitelio vaginal en el vértice. A continuación se realiza la exploración de cada una de las paredes vaginales utilizando la valva posterior del espejo vaginal de Graves o el retractor de Sims para evaluar de manera independiente las paredes anterior y posterior, observando de nuevo el punto de máximo prolapso durante el esfuerzo. A fin de valorar la pared anterior, comprima la pared posterior y pida a la paciente que puje. Para evaluar la pared posterior, eleve la pared anterior y pida de nuevo a la paciente que puje. La exploración completa también debe incluir palpación rectovaginal. De este modo es posible evaluar la presencia de enterocele concurrente, además de rectocele. El defecto del tabique puede afectar sólo el tercio inferior de la pared vaginal posterior, pero con frecuencia sucede que la extensión completa del tabique rectovaginal presenta adelgazamiento. El dedo dentro del recto confirma la saculación hacia de la vagina. Se puede detectar una bolsa profunda en el cuerpo perineal, así que al yuxtaponer el dedo del recto con el pulgar que se encuentra afuera, el cuerpo perineal parece consistir sólo de piel y la pared del recto.

También debe realizarse una evaluación del tono del esfínter anal, tanto en reposo como con contracción. Debe observarse y registrarse la presencia de lesiones perianales o hemorroides.

Si durante la exploración no se puede reproducir el prolapso con base en los síntomas, debe realizarse la exploración con la paciente de pie. La paciente se coloca frente al examinador, que estará sentado, y al ejercer esfuerzo con las rodillas levemente flexionadas, a menudo se podrá confirmar el prolapso que quizá no fue evidente en posición supina debido a una deficiente maniobra de Valsalva.

La evaluación de la fortaleza del piso pélvico se realiza mediante palpación vaginal o rectovaginal de los músculos elevadores del ano. A 2 o 3 cm del himen se puede palpar la mayor parte del componente pubococcígeo del músculo elevador del ano. Se debe pedir a la paciente que contraiga el músculo y registrar el tono, la simetría y la duración de la contracción. Con frecuencia, esta parte de la valoración es un momento valioso para proporcionar retroalimentación a la paciente acerca de la capacidad voluntaria que se tiene para contraer los músculos del piso pélvico. Si la capacidad de la paciente para identificar y contraer los músculos es inadecuada, el examinador puede facilitar el aislamiento de los músculos adecuados mediante indicios verbales y retroalimentación manual.

La valoración del funcionamiento urinario también es importante en pacientes con POP. Esto es más necesario en pacientes con defectos grandes en la vagina anterior. Con el prolapso de la vagina anterior, tanto la vejiga como la uretra pueden herniarse hacia la vagina. La uretra puede doblarse y torcerse, ya que está fija en dirección distal al nivel del ligamento pubouretral. Este “torcimiento” puede alterar el funcionamiento normal de la micción en dos sentidos fundamentales. Primero, aumentará la resistencia de salida y alterará la evacuación normal de la orina. Después de la micción debe colocarse una sonda o medir el volumen residual mediante ultrasonido. Aunque no es un valor estándar, los volúmenes residuales superiores a 100 ml se consideran elevados y pueden indicar un vaciamiento anormal y demandar canalización a pruebas más complejas.

La segunda forma de torcimiento uretral puede alterar la micción al ocultar una incontinencia urinaria de esfuerzo subyacente. Con el aumento en la resistencia de salida se crea una continencia funcional. Es posible llevar a cabo la reducción del prolapso durante la exploración (elevación del segmento anterior con un pesario, pinzas de anillo o espejo vaginal). La paciente puja o tose y la salida de orina confirma la SUI. Esto se conoce como incontinencia de esfuerzo al reducir el prolapso y se puede resolver con un procedimiento contra la incontinencia al mismo tiempo que se ofrece la cirugía para POP.

B. Estudios imagenológicos

En general, sólo se necesita una exploración ginecológica completa para evaluar con precisión el prolapso de órganos pélvicos. En ciertos casos se pueden realizar estudios diagnósticos adicionales.

Los avances recientes en radiología han permitido la evaluación del piso pélvico por medio de ecografía y MRI. A pesar de las técnicas más novedosas, la pielografía intravenosa o la urografía tomográfica siguen siendo de gran valor, ya que son métodos simples y seguros para visualizar las vías urinarias. Se les puede utilizar para la valoración de la vejiga y uréteres. Se puede identificar el curso de los uréteres antes de la cirugía si se sospecha obstrucción debida a una masa o cicatriz pélvica. Estas pruebas de imagen se pueden emplear para evaluar fístulas, anomalías congénitas o sospecha de daño que es resultado de una incisión quirúrgica. Sin embargo, carecen de la sensibilidad para obtener imágenes del piso pélvico y de sus defectos asociados, así que no proporcionan gran cantidad de información acerca del soporte vaginal y los músculos del piso pélvico, y carecen de capacidades dinámicas.

Las técnicas ecográficas pueden ser una herramienta importante para el ginecólogo especializado en trastornos urinarios. En comparación con otras técnicas radiológicas, la ecografía no es traumática, es poco costosa y no requiere medios de contraste. Su principal desventaja es que la calidad del estudio depende en gran medida de las habilidades del operario. Cuando se realiza por vía transabdominal, transvaginal o transperineal y se combina con Doppler o transductores endoluminales, es posible visualizar la vejiga, la uretra y las estructuras circundantes.

1. Videocistouretrografía (VCUG). La VCUG combina una cistouretrografía miccional con guía fluoroscópica con el registro simultáneo de la presión y de la velocidad de flujo intravesical, intrauretral e intra-abdominal. El contraste en la vejiga permite la valoración dinámica de la vejiga y del soporte vesical.

2. Imágenes por resonancia magnética. Las MRI han evolucionado hasta convertirse en una herramienta importante para la valoración del piso pélvico. Es una modalidad ideal debido a que su resolución de los tejidos blandos es superior a la de otras técnicas radiológicas. La capacidad de tomar imágenes en múltiples planos también es una ventaja, en particular para visualizar las complejas relaciones tridimensionales del piso pélvico. Se puede utilizar esfuerzo dinámico para demostrar el prolapso bajo presión, y a menudo es útil en la planeación de la cirugía. A medida que esta modalidad se vuelve menos costosa y la técnica evoluciona para permitir la valoración de pacientes en posición erecta, la información que proporcionan las MRI será invaluable para aumentar el conocimiento y comprensión del apoyo pélvico funcional.

Diagnóstico diferencial

En general, el prolapso de la vagina es un diagnóstico franco. Sin embargo, las entidades menos comunes pueden presentarse como protuberancias en la vagina. A menudo, los tumores de la uretra y de la vejiga tienen una consistencia más indurada y fija que el prolapso vaginal anterior.

Un divertículo uretral grande puede verse y sentirse como un prolapso vaginal anterior, pero en general es más focal y quizá doloroso. Con el divertículo uretral, la compresión puede supurar material purulento del meato uretral. Los defectos anterolaterales pueden representar remanentes embrionarios como el quiste del conducto de Gartner.

Las glándulas de Skene y Bartholin pueden presentar obstrucciones y crecer hasta formar quistes o abscesos. En raras ocasiones, los hemangiomas aparecerán como protuberancias vaginales, aunque a menudo tienen una coloración purpúrea en el epitelio superficial.

Los tumores blandos (lipoma, leiomioma, sarcoma, miofibroblastoma) de la vagina tienen una ubicación más fija y no se pueden reducir.

Los tumores cervicales, al igual que los endometriales (mioma pedunculado o pólipos endometriales), cuando presentan prolapso a través de un cuello uterino dilatado y en el tercio inferior de la vagina, pueden confundirse con un prolapso uterino leve o moderado. Es posible que los miomas o pólipos coexistan con el prolapso del útero y que causen síntomas inusuales.

A pesar de las diversas posibilidades, los antecedentes y la exploración física en el prolapso vaginal o uterino son tan característicos que en general el diagnóstico no representa ningún desafío.

Prevención

La prevención del prolapso genital es motivo de grandes debates. Los ejercicios antes, durante y después del parto, en especial aquellos diseñados para fortalecer los grupos musculares elevador y perineal (Kegel), con frecuencia ayudan a mejorar o mantener el apoyo pélvico. La obesidad, la tos crónica y los partos traumáticos deben corregirse o evitarse. El tratamiento con estrógenos después de la menopausia puede ayudar a conservar el tono y vitalidad de los tejidos musculofasciales; no obstante, falta evidencia que sustente su beneficio para prevenir o posponer la aparición del prolapso vaginal anterior y de otras formas de relajación.

Tratamiento

Excepto en raras ocasiones, el prolapso de los órganos pélvicos es un trastorno que afecta no sólo la calidad de vida. En consecuencia, el grado y tipo de tratamiento deben reflejar y adecuarse al grado de impacto sobre la calidad de vida que sufra la paciente. La percepción de la paciente también es un componente esencial y la autoimagen y la incomodidad conceptual son pertinentes para cualquier discusión del tratamiento. Las razones comunes para intervenir son cuando la función se altera debido al prolapso. El prolapso anterior puede contribuir a incontinencia urinaria o, cuando es grave, a la obstrucción urinaria. El epitelio vaginal protuberante puede entrar en contacto con la ropa interior y, con el tiempo, es posible que desarrolle úlceras y erosiones por presión. Un defecto vaginal posterior se puede volver tan grande que se dificulte la evacuación fecal o que la paciente necesite reducir en forma manual la pared vaginal posterior hacia la vagina para facilitar la expulsión de las heces. Un prolapso grande puede afectar la movilidad. Todas los síntomas anteriores constituyen razones para discutir la posibilidad de una cirugía.

Las úlceras crónicas por decúbito en el epitelio vaginal pueden conducir a prolapso. Con el prolapso pueden ocurrir infecciones de las vías urinarias debido a prolapso vaginal anterior y con el prolapso puede haber obstrucción parcial de la uretra con hidronefrosis. A consecuencia del estreñimiento y del esfuerzo para defecar pueden presentarse hemorroides. La obstrucción del intestino delgado debido a enterocele profundo es un suceso raro.

A. Medidas conservadoras

La paciente con POP pequeño o moderado requiere que se le tranquilice acerca de que los síntomas de presión no son resultado de un trastorno grave y que, en ausencia de retención urinaria o de ulceración grave de la piel, no ocurrirá ninguna enfermedad grave. La historia natural del POP es de tal tipo que continuará igual o progresará. Existe cierta evidencia de que un pequeño subconjunto de pacientes experimentará regresión del prolapso después de la menopausia o el posparto, si el prolapso ocurre poco después del parto. Si no hay síntomas, se tranquiliza a la paciente y se deja en observación el prolapso.

Si el prolapso ocurre en edad reproductiva, es raro que se indique la corrección quirúrgica del POP en aquellas mujeres que piensan embarazarse. Si la mujer joven presenta síntomas importantes relacionados con el POP o con un grado perturbador de incontinencia urinaria, entonces las medidas médicas temporales pueden dar un alivio adecuado hasta que la paciente haya concluido con su periodo reproductivo, momento en el cual se puede realizar un procedimiento quirúrgico definitivo.

1. Pesario. El uso de un pesario en determinadas pacientes puede dar un alivio adecuado de los síntomas. Existe una variedad de tipos y tamaños de pesarios que permiten la individualización del tratamiento (figura 42-15). Para el tipo más común del POP del segmento anterior o apical, un pesario de anillo es un buen inicio para el tratamiento. Para la paciente con complicaciones médicas adicionales que representan un riesgo considerable para la cirugía, el uso temporal de un pesario vaginal puede dar alivio a los síntomas hasta que su estado general haya mejorado.

El uso prolongado de pesarios, si se manejan de manera inadecuada, puede conducir a necrosis por presión y úlceras vaginales. El pesario vaginal es una prótesis que ahora se fabrica de goma, plásticos y silicón, a menudo con una banda de metal o marco de resorte. Se han diseñado muchos tipos, pero menos de una docena son básicamente únicos y útiles de manera específica.

Los pesarios se emplean para dar apoyo al útero y paredes de la vagina. Son eficaces porque reducen el prolapso vaginal y aumentan la firmeza de las estructuras del piso pélvico. Ejercen poca o ninguna fuerza de palanca. Ya sea que se coloquen detrás del hueso púbico o del cuerpo perineal o que llenen la cúpula vaginal, los pesarios se mantienen en su sitio sosteniendo el prolapso de las paredes vaginales o útero. En la mayoría de los casos, se requiere apoyo adecuado en dirección anterior y un cuerpo perineal razonablemente íntegro; de otra manera, es posible que el pesario se deslice de su colocación detrás de la sínfisis y que salga de la vagina.

Los pesarios están contraindicados en casos de infección aguda de las vías genitales y cuando el útero está en retroversión fija.

Existen varios tipos de pesario:

• El pesario de anillo, con o sin soporte, proporciona alivio al prolapso uterino o de la pared vaginal anterior.

• Los pesarios de Gellhorn tienen una forma única semejante a un gemelo para cuello de camisa y proporcionan una plataforma parecida a un anillo para el cuello del útero y el vértice. El pesario se estabiliza con un eje que descansa sobre el periné. Estos pesarios se emplean para corregir el prolapso marcado y cuando el cuerpo perineal es razonablemente adecuado.

• La rosquilla está hecha de goma o silicón y es un tipo de pesario que proporciona apoyo en casos graves de prolapso uterino o de prolapso de la cúpula.

• El pesario de Gehrung se asemeja a dos letras U unidas por barras transversales. Descansa en la vagina y el cuello del útero se apoya entre los brazos largos; esto arquea las paredes anterior o posterior de la vagina y ayuda a reducir el prolapso vaginal.

• El pesario de Hodge (Smith-Hodge o Smith u otras variaciones) es un ovoide alargado y curvo. Uno de los extremos se coloca detrás de la sínfisis y el otro en el fondo de saco de la vagina. El arco anterior está curvado para evitar la uretra; el cuello del útero descansa dentro del arco posterior más amplio. Este tipo de pesario se utiliza para sostener el útero en su sitio después de que se ha recolocado.

• El pesario inflable funciona de manera muy similar al pesario de rosquilla. La válvula de bola se mueve hacia arriba y hacia abajo; cuando la bola está en la posición inferior, el pesario se infla y cuando está en la posición superior, se sella el aire y el pesario se mantiene inflado.

• El cubo está hecho de goma, es flexible, con ventosas en cada uno de sus seis lados que se adhieren a las paredes de la vagina. Es útil en mujeres con prolapso considerable. Sin embargo, las erosiones vaginales son comunes y pueden ser graves. Es esencial realizar una vigilancia frecuente para identificar las úlceras por presión.

A. AJUSTE DE LOS PESARIOS. Se sabe que la medicina es tanto un arte como una ciencia. El ajuste de los pesarios (figura 42-16) cae dentro de la primera categoría. Los pesarios demasiado grandes causan irritación y ulceración; aquellos que son demasiado pequeños quizá no permanezcan en su sitio y pueden salirse.

En general, el ajuste del pesario es, en la mayoría de los casos, un proceso de ensayo y error. Una vez que se ha seleccionado el tipo con base en los defectos de la anatomía vaginal y los síntomas, es mejor que la determinación del tamaño se realice en el consultorio con un equipo adecuado. Esta tarea es un poco complicada, ya que cada pesario tiene su propio sistema de medición, pero la familiaridad que se vaya adquiriendo con cada tipo a lo largo del tiempo simplifica esta tarea. El pesario debe lubricarse e insertarse con su dimensión más amplia en el diámetro oblicuo de la vagina para evitar una distensión dolorosa en la entrada de la vagina. Con el dedo de la mano contraria, se presiona el periné para ampliar la entrada. Cada tipo de pesario tiene un método óptimo de inserción.

Una vez que el pesario está en su lugar, el dedo índice debe pasar fácilmente entre los lados del marco y la pared vaginal en cualquiera de sus puntos; si no es así, el pesario es demasiado grande. Después de que se ha ajustado el pesario, debe pedirse a la paciente que se ponga de pie, que camine y se ponga en cuclillas para determinar si presenta dolor o si el pesario se mueve. Es necesario mostrarle cómo debe retirarlo si se mueve o si causa incomodidad, y advertirle que no puede utilizar el diafragma vaginal anticonceptivo mientras tenga colocado el pesario.

Durante el periodo inicial de desgaste del pesario, debe informar de inmediato cualquier incomodidad, sangrado o alteración en la defecación o micción. Es necesario examinar a la paciente 1-2 semanas después de la inserción para inspeccionar si existen lesiones por presión e inflamación o reacciones alérgicas. En cuatro semanas debe repetirse el examen; después las visitas deben hacerse cada 3 a 6 meses para evaluar que el pesario siga ajustando de manera adecuada y para evaluar posibles erosiones vaginales e inflamación como resultado de su uso. Para las mujeres que no pueden extraer y limpiar el pesario por sí solas, éste debe cambiarse cada 2-3 meses.

El pesario debe recibir mantenimiento con un gel de pH ácido, como Trimo-San (Milex Products, Chicago, Il). En pacientes posmenopáusicas, el estrógeno tópico puede vitalizar la mucosa de la vagina y reducir las úlceras. También se puede utilizar un anillo vaginal con estrógeno, colocando el anillo sobre el pesario y cambiándolo cada tres meses.

Los pesarios vaginales no curan el prolapso, pero se pueden utilizar durante meses o años para paliar el problema, con supervisión apropiada.

El descuido en el uso del pesario puede causar fístulas o promover infecciones vaginales, pero no existe evidencia clara de que ocurra cáncer como resultado de llevar un pesario moderno.

2. Ejercicios de la musculatura del piso pélvico. En algunas pacientes se puede obtener una mejoría de los síntomas de presión, y en el control urinario utilizando los ejercicios de la musculatura del piso pélvico, que también se conocen como ejercicios de Kegel; estos ejercicios se dirigen a estrechar y fortalecer los músculos pubococcígeos. Existe fuerte evidencia que apoya el uso de los ejercicios de Kegel como tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal; sin embargo, también tienen ciertos beneficios para el alivio de los síntomas de POP. Los ejercicios de Kegel funcionan mejor después de dar instrucciones específicas sobre cómo realizarlos, ya que la mayoría de las mujeres no los ejecutan de manera apropiada sin instrucción y retroalimentación supervisada.

3. Estrógenos. En las mujeres posmenopáusicas, el tratamiento local con estrógenos durante varios meses puede mejorar el tono, calidad y vascularidad del apoyo musculofascial. Se encuentra disponible en cremas, comprimidos y anillo vaginal. Con orientación, es posible ofrecer estrógeno local a todas las mujeres posmenopáusicas para reducir la atrofia urogenital. Para las pacientes posmenopáusicas que tienen prolapso expuesto, están esperando que se les programe para cirugía o utilizan un pesario, debe recomendarse el tratamiento local para promover el epitelio sano, en particular si se están preparando para cirugía.

B. Medidas quirúrgicas

1. Prolapso vaginal anterior

A. COLPORRAFIA VAGINAL ANTERIOR. La colporrafia vaginal anterior es el tratamiento para el prolapso vaginal anterior (figura 42-17). La colporrafia anterior tradicional (reparación anterior) es un abordaje vaginal que implica desprender el epitelio vaginal del tejido conjuntivo fibromuscular inferior y de la vejiga y después se pliega la capa muscular de la vagina siguiendo la línea media. Es posible cortar el exceso de epitelio vaginal y cerrar la incisión. Se ha informado que la recurrencia del prolapso anterior llega a 52% y siempre ha sido una limitación de todos los procedimientos de reparación. Se han introducido modificaciones en las que se utiliza material de sutura permanente y de injertos con la esperanza de aumentar la durabilidad.

B. REPARACIÓN QUIRÚRGICA PARAVAGINAL. La etiología del prolapso vaginal anterior es motivo de grandes debates, que iniciaron con White en 1912. La reparación quirúrgica de los defectos en el segmento vaginal anterior se ha realizado de manera tradicional mediante plicatura en línea media. Un método alternativo que se basa en las observaciones anatómicas de Richardson y colaboradores, promueve la identificación del defecto específico en la fascia pubocervical por debajo del epitelio vaginal anterior y la reparación de las diferentes roturas (figura 42-9). Esta relación y una falta de corrección de los defectos apicales pueden ayudar a explicar por qué no se debe aplicar de manera universal ninguna reparación quirúrgica única a todas las pacientes con defectos en la pared vaginal anterior y la razón por la que la cirugía tradicional ha conducido a tasas elevadas de recurrencia.

La reparación paravaginal se utiliza en el prolapso vaginal anterior que es resultado confirmado de un desprendimiento de la fascia pubocervical de su unión lateral en el arco tendinoso de la fascia pélvica (línea blanca); este defecto puede ser unilateral o bilateral. Se puede confirmar antes de la cirugía detectando la pérdida de los surcos laterales y por la falta de pliegues sobre el epitelio que recubre la base de la vejiga y elongación de la pared vaginal anterior. En sentido clínico, la exploración con un espejo vaginal revela una preponderancia del prolapso lateralizado hacia uno de los lados cuando se retira el espejo. Además, se puede utilizar una pinza de anillo para ejercer una ligera tracción anterior a lo largo de los surcos vaginales. Si se reduce el defecto, entonces es consistente con un defecto paravaginal y se puede abordar con una técnica paravaginal.

La cirugía se puede realizar ya sea por vía abdominal o vaginal. Ambas requieren la identificación de la línea alba y la colocación de suturas en serie desde la porción media de la fascia pubocervical hacia la pared lateral al nivel de la línea alba, siguiendo su recorrido desde la espina ciática sobre el músculo obturador interno, hasta la cara posterior e inferior del hueso púbico en el lado ipsolateral. El acercamiento de la fascia pubocervical desprendida debería reducir el prolapso vaginal anterior. Este procedimiento puede hacerse junto con otras intervenciones reconstructivas de la vagina, al igual que como cirugía para aliviar la incontinencia. Los estudios quirúrgicos a corto plazo han mostrado buenos resultados, pero no existen datos a largo plazo o comparativos para esta cirugía.

Es posible elegir un abordaje transabdominal para la reparación paravaginal a fin de corregir el prolapso vaginal anterior cuando se necesita un abordaje abdominal para otros trastornos pélvicos, como una histerectomía abdominal, cirugía de los anejos o, más comúnmente, con la colpopexia sacra para la reparación del prolapso apical.

2. Prolapso vaginal posterior. La reparación tradicional (figura 42-18) implica una incisión posterior en línea media, a menudo alta, al nivel del fondo de saco posterior. El epitelio vaginal se separa de la capa fibromuscular y de la fascia endopélvica subyacentes. Después, esta capa fibromuscular se pliega en serie siguiendo la línea media. Algunos autores describen la adición de plicatura del músculo elevador. No se hace ningún intento por identificar los defectos fasciales específicos.

Un método alternativo de reparación de un defecto vaginal posterior (rectocele) se basa en la identificación de defectos específicos en la fascia rectovaginal (figura 42-19). El cirujano inserta un dedo de la mano no dominante dentro del recto para inspeccionar la presencia de defectos en la fascia rectovaginal. La pared rectal se presiona hacia adelante para distinguir la capa muscular descubierta (defecto de la fascia) de la capa muscular cubierta por el tabique rectovaginal semitransparente y liso. Entonces se reparan los defectos con suturas discontinuas para realizar la plicatura sobre la pared rectal. De este modo se reparan defectos aislados y se restaura de manera óptima la anatomía funcional. En estos procedimientos es notable la ausencia de cualquier esfuerzo por plegar la musculatura del elevador del ano, ya que a menudo esto conduce a una estenosis parecida a una cinta sobre la pared posterior, que es una causa probable de dispareunia. Los estudios aleatorizados no sustentan una mejoría en los resultados con esta técnica.

La perineorrafia se combina en general con las reparaciones vaginales posteriores. Esta intervención se dirige principalmente a la restauración del cuerpo perineal y a la reducción de la salida vaginal (hiato genital) a un calibre más normal. La reaproximación del músculo transverso superficial del periné y del músculo bulvocavernoso reconstruye el periné y amplía la distancia entre la abertura de la vagina y el margen del ano.

A. FACTORES POSOPERATORIOS. El pronóstico después de la reparación vaginal es excelente cuando no hay embarazo posterior o factores comparables (p. ej., estreñimiento, obesidad, tumores pélvicos grandes, bronquitis, bronquiectasia, trabajo manual intenso) que aumenten la presión intra-abdominal. La recurrencia del POP es probable cuando se ha pasado por alto o ignorado un defecto específico de los soportes pélvicos; en estos casos, el progreso posterior de esos defectos puede conducir, en sí mismo, a nuevos síntomas o incluso a la alteración del segmento que se reparó antes.

Es aconsejable que en el posoperatorio se evite ejercer esfuerzo, toser y realizar actividad extenuante. Es necesario dar instrucciones cuidadosas acerca de la dieta para evitar el estreñimiento, y sobre la ingesta de líquidos y el uso de laxantes suavizantes de las heces y supositorios lubricantes para garantizar una integridad duradera de la reparación del rectocele.

B. ADICIÓN DE MALLA EN CIRUGÍA VAGINAL. Los esfuerzos por reducir las tasas de recurrencia del prolapso han inducido un aumento notable en el uso de mallas para la reparación vaginal. La evidencia actual sólo sustenta el uso de mallas sintéticas para fortalecer las reparaciones vaginales anteriores, pero a expensas de un aumento en la cantidad de complicaciones. Se han informado tasas clínicamente significativas de erosiones vaginales, dolor durante el coito y dolor pélvico con el uso de mallas permanentes.

3. Reparación vaginal apical. El prolapso de la cúpula de la vagina incluye:

• Prolapso uterino.

• Prolapso del manguito vaginal después de una histerectomía.

• Enterocele,

Todos los trastornos clínicos anteriores indican una falla del apoyo apical. Los procedimientos para realizar la reparación quirúrgica requieren conocimiento sobre las estructuras específicas de apoyo disponibles para restablecer la anatomía normal.

El prolapso uterino casi siempre se acompaña de ciertos grados de enterocele y, a medida que avanza el grado de salida del útero, aumenta el tamaño del saco herniario. De manera similar, el prolapso de la cúpula vaginal posterior a una histerectomía puede ser el resultado de una cirugía deficiente y de identificación incorrecta de la estructura de soporte del manguito al momento de la histerectomía o puede ocurrir como resultado de un enterocele que se pasó por alto (no se reparó). En consecuencia, es esencial que siempre se atienda al soporte apical del manguito al momento de la cirugía si se está realizando una histerectomía. Un fenómeno menos común después de la histerectomía es el enterocele, que se localiza anterior a la cúpula vaginal, donde es fácil confundirlo con un prolapso vaginal anterior típico.

La reparación vaginal apical se puede realizar por vía transabdominal o transvaginal. Una reseña de cirugías de vagina incluye, entre otras, la suspensión del ligamento sacroespinoso, la fijación iliococcígeo y la suspensión alta del ligamento úterosacro (culdoplastia de McCall).

Debido a que el eje vaginal normal se dirige a cierta distancia en sentido posterior (casi horizontal cuando la paciente está en posición erecta) sobre la placa del elevador, la corrección quirúrgica por cualquier medio, ya sea por vía vaginal o abdominal, debe restaurar un eje vaginal normal. Esto se logra mediante la suspensión de la cúpula vaginal hacia atrás sobre los ligamentos uterosacros, la fascia presacra o los ligamentos sacroespinosos.

A. FIJACIÓN AL LIGAMENTO SACROESPINOSO. Un método popular de suspensión de la cúpula vaginal es el de fijación unilateral o bilateral al ligamento sacroespinoso. En esta técnica, el epitelio vaginal se separa de los tejidos rectovaginales. La perforación a través del pilar rectal se realiza dirigiendo la disección roma hacia la espina ciática, a través del tejido areolar suelto. Después de que se ha identificado una localización apropiada en el ligamento sacroespinoso (en general 2-3 cm en dirección media respecto a la espina ciática), es posible utilizar una de varias técnicas para colocar dos o más ligaduras permanentes (o de absorción lenta) a través del ligamento hasta la cúpula de la vagina. Al atar las suturas se ejerce tracción sobre la cúpula vaginal hacia el ligamento sacroespinoso y después se realiza una colporragia posterior (como ya se señaló antes). Quizá sea útil cerrar el espacio muerto al suturar de manera intermitente la mucosa de la vagina al tabique rectovaginal inferior reconstruido.

La suspensión de la cúpula vaginal a uno o ambos ligamentos sacroespinosos puede lesionar el nervio pudendo o los vasos pudendos, y a menudo es difícil técnicamente. Debido a que el dolor en los glúteos y en la zona posterior de la pierna es una complicación potencial de este procedimiento, en particular si se alteran las ramas del plexo sacro suturando en un área profunda del ligamento, el procedimiento requiere un cirujano vaginal calificado y deben realizarla sólo aquellos que estén familiarizados con la técnica.

B. SUSPENSIÓN VARINAL ILIOCOCCÍGEA. Este procedimiento, que se describió por primera vez en 1962, utiliza la fascia que recubre el músculo iliococcígeo. Aunque no se utiliza con tanta frecuencia como otros procedimientos, este punto de unión permite la fijación apical confiable sin necesidad de obtener un acceso peritoneal. En general, es un procedimiento seguro que requiere una incisión vaginal posterior en línea media con disección amplia del epitelio superior. Se pueden colocar suturas bilaterales permanentes o de material de absorción lenta.

C. SUSPENSIÓN BILATERAL AL LIGAMENTO UTEROSACRO. El uso de los ligamentos uterosacros para fijar el manguito vaginal se ha convertido en una técnica que ha recuperado aceptación para las reparaciones apicales. Se han descrito varias modificaciones desde que se introdujo en 1938. Esta técnica, como los demás procedimientos vaginales, se puede realizar al momento de la histerectomía vaginal o para corregir el prolapso del manguito apical después de una histerectomía. Después de ingresar al peritoneo, la tracción en la pared vaginal posterior ipsolateral con una exploración digital rectal facilitará la identificación transperitoneal del ligamento uterosacro. Se pueden colocar en ambos lados un par de suturas permanentes en sentido lateromedial, una al nivel de la espina ciática y otra en dirección más cefálica. Después estas suturas se llevan hacia los vértices vaginales ipsolaterales. La fijación del manguito a este nivel reproduce la colocación del manguito hacia la posición normal de la unión cervicovaginal. La reparación vaginal anterior se debe realizar antes de fijar el manguito vaginal.

El riesgo de este procedimiento es el desplazamiento medial y torcimiento de los uréteres, que se ha informado hasta en 11% de las pacientes sometidas a éste. La evaluación por cistoscopia de la función ureteral, con o sin tensión en las suturas de fijación antes de suturar en los vértices vaginales, es esencial para identificar durante la cirugía cualquier compromiso potencial. Si se identifica reducción en el flujo ureteral, a menudo el retiro de las suturas en el lado afectado restaurará el funcionamiento normal.

D. SACROCOLPOPEXIA ABDOMINAL. La suspensión de la cúpula vaginal también se puede realizar por vía abdominal sujetando el manguito vaginal al promontorio sacro. La sacrocolpopexia abdominal es un excelente procedimiento primario para el prolapso vaginal apical y el enterocele, y es la intervención preferida para aquellas pacientes en las que ya se ha realizado un abordaje abdominal para histerectomía o por otra indicación. En este procedimiento se realiza una laparotomía y se visualizan el fondo de saco y el peritoneo que recubre el sacro. Se crea una ventana en el peritoneo sobre el promontorio sacro y se colocan dos suturas permanentes a través del ligamento longitudinal anterior, aproximadamente al nivel de S1. Entonces se expone el manguito vaginal cortando el peritoneo superficial, se realiza la fijación de un injerto sobre la vagina anterior y posterior con una tira en forma de Y o dos tiras individuales de injerto. Este injerto en Y se dirige entonces en sentido posterior sobre el agujero del sacro y se fija a las suturas del ligamento longitudinal anterior por arriba del promontorio sacro. Es esencial que se evite ejercer demasiada tensión para prevenir una dispareunia posoperatoria.

La disección y la colocación de sutura sobre el saco pueden conllevar un riesgo de hemorragia durante la cirugía. Al colocar las suturas sacras, es posible que se laceren las frágiles venas sacras cercanas. Es difícil controlar la hemorragia de estas venas si se retraen dentro del hueso. El uso de tachuelas estériles para ocluir estas venas ha sido una técnica quirúrgica que se utiliza para detener una hemorragia potencialmente mortal.

Se han descrito muchos tipos diferentes de injertos, al igual que diversos métodos para fijar estos injertos a la vagina. Sin embargo, los injertos biológicos tienen altas tasas de fracaso cuando se colocan en la cúpula. Los injertos sintéticos son eficientes; empero, tienen tasas de complicación por erosión que van de 5 a 10%. A medida que siguen evolucionando las tecnologías de injerto, se puede identificar el material óptimo que maximice la durabilidad y compatibilidad.

Numerosos estudios demuestran que esta colpopexia produce excelentes resultados en la curación del prolapso apical/uterino. La mayoría de los cirujanos considera que la sacrocolpopexia es el método de referencia para la reparación apical. En la valoración prospectiva más amplia de los resultados de esta intervención, las tasas de éxito son superiores a 95%. El procedimiento también se puede realizar por laparoscopia. Un estudio prospectivo que evalúa los resultados de este abordaje en más de 100 mujeres no describe recurrencias apicales ni complicación con la malla. Otro estudio retrospectivo con 188 casos señala 10% de tasa de erosión; sin embargo, 12 de las 19 erosiones ocurrieron junto con una histerectomía concomitante.

La adición de la asistencia robótica facilita los aspectos técnicos de la reparación laparoscópica. Hasta la fecha no existe un estudio prospectivo sobre eficacia.

E. CIRUGÍAS DE OBLITERACIÓN VAGINAL (COLPOCLEISIS Y OPERACIÓN DE LEFORT). Se emplean principalmente para el prolapso uterovaginal grave en pacientes ancianas y en aquellas con enfermedades crónicas que ya no desean tener funcionamiento sexual. Tiene la ventaja de realizarse ya sea con anestesia regional o local. Estos procedimientos son muy eficaces y en general se toleran bien. La tracción que produce el tejido cicatricial de oclusión de la vagina bajo el cuello de la vejiga y la uretra, y que puede causar o agravar la incontinencia de esfuerzo, se asocia con estas cirugías. El cierre del hiato genital quizá reduzca la probabilidad de recurrencia, y se puede realizar llevando a cabo al mismo tiempo una perineorrafia “extendida” (cuadro 42-11).