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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Sífilis primaria
Llaga genital indolora (chancro) en los labios, vulva, vagina, cuello uterino, ano, labios o pezones.
Linfadenopatía regional indolora con ganglios de consistencia elástica, seguida de linfadenopatía generalizada en la tercera a sexta semanas.
Hallazgos microscópicos de campo oscuro.
Pruebas serológicas positivas en 70% de los casos.
Sífilis secundaria
Erupción papuloescamosa extragenital bilateralmente simétrica.
Condilomas planos, placas mucosas.
Datos positivos en microscopia de campo oscuro en lesiones húmedas.
Pruebas serológicas positivas para sífilis.
Linfadenopatía.
Sífilis terciaria
Sífilis latente
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La sífilis es una enfermedad sistémica crónica ocasionada por la espiroqueta Treponema pallidum, se transmite a través del contacto directo con una lesión húmeda infecciosa. En la mayoría de los casos, se adquiere a través del contacto sexual, aunque puede transmitirse verticalmente de madre a feto. La enfermedad se ha dividido en varias etapas con base en su presentación clínica para guiar el mejor tratamiento posible. Es transmisible en las etapas primaria y secundaria. Los treponemas pasan a través de las membranas mucosas intactas o de la piel con abrasiones, y 10-90 días después se presenta una lesión primaria, o chancro (la mediana del periodo de incubación es de 21 días). Dos semanas a seis meses (en promedio seis semanas) después de que aparece la lesión primaria, puede aparecer la erupción cutánea generalizada de la sífilis secundaria. La sífilis latente puede seguir a la etapa secundaria y durar el resto de la vida o bien, presentarse sífilis terciaria. Esta última normalmente se manifiesta 4-20 años después de la desaparición de la lesión primaria. La sífilis es una enfermedad que debe reportarse.
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Si se sabe que la paciente ha estado expuesta a la sífilis, no se debe demorar el tratamiento preventivo mientras se espera a que los síntomas se manifiesten, aunque debe hacerse todo esfuerzo posible para determinar el diagnóstico, incluyendo una exploración física completa. Cualquier paciente que haya sido expuesta y presente síntomas dentro de los 90 días después del contacto sexual, debe someterse a tratamiento independientemente de resultados serológicos negativos y, de manera similar, si han pasado más de 90 días desde la exposición con títulos positivos, es necesario iniciar el tratamiento. Si se desconoce el tiempo que ha pasado desde la exposición y la titulación de anticuerpo antitreponémico es mayor a 1:32, está indicado el tratamiento.
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Toda mujer embarazada debe someterse a pruebas serológicas de rutina para la detección de la sífilis durante la primera visita prenatal, y esto debe repetirse a las 28-32 semanas de gestación en áreas de alto riesgo. Si el resultado de la prueba es positivo, debe analizarse la prueba serológica anterior de la paciente, así como el tratamiento (de haberlo) contra la sífilis. Si existen dudas en cuanto a si la paciente tiene sífilis activa, la repetición del tratamiento es preferible al riesgo de sífilis congénita.
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La sífilis sigue siendo un grave problema de salud pública, y la educación es el mejor método de control. El uso de preservativos, junto con descontaminación con agua y jabón después del coito, previenen la mayoría de los casos. Una estrategia recomendada es el uso de pruebas de detección para personas en alto riesgo de adquirir la enfermedad (varones que sostienen relaciones sexuales con otros varones, varones que participan en conductas de alto riesgo, sexoservidores, personas que sostienen relaciones sexuales a cambio de drogas y personas en centros correccionales para adultos).
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1. Sífilis primaria. El chancro (figura 43-3) es una pápula o úlcera indurada, firme e indolora con bordes elevados. Los ganglios linfáticos del área inguinal pueden encontrarse agrandados, firmes e indoloros. Por lo general, no se observan lesiones genitales en las mujeres a menos que aparezcan en los genitales externos; no obstante, una cuidadosa exploración puede revelar una lesión cervical o vaginal. Las lesiones primarias pueden aparecer en cualquier área de la mucosa o la piel del cuerpo (nariz, mamas, perineo), y se requiere un análisis microscópico de campo oscuro de todas las lesiones sospechosas. Deben hacerse análisis serológicos cada seis semanas o hasta que arrojen resultados positivos.
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2. Sífilis secundaria. Se evidencian signos de infección sistémica difusa a medida que las espiroquetas se propagan por vía sanguínea. Es común la presentación de “síndrome viral”, frecuentemente con linfadenopatía difusa. La dermatitis característica se manifiesta en forma de lesiones papuloescamosas difusas bilaterales simétricas que afectan las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las lesiones también pueden cubrir el tronco y ser maculares, maculopapulares, papulares o pustulares. Otras manifestaciones sistémicas incluyen alopecia de distribución irregular, hepatitis y nefritis. Pueden observarse pápulas húmedas en el área perineal (condilomas planos), así como placas mucosas; al igual que los condilomas planos, son lesiones infecciosas positivas a la microscopia de campo oscuro. De manera invariable, las pruebas serológicas para la detección de sífilis son reactivas en esta etapa.
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3. Sífilis latente. Al resolverse las lesiones de la infección primaria y secundaria o al hallarse resultados serológicos reactivos con antecedentes de tratamiento, la paciente pasa al periodo de latencia. Las personas son infecciosas durante los primeros dos años de la latencia, con recidivas clínicas que se asemejan a la etapa secundaria en cerca de 25% de los casos durante el primer año. La sífilis latente adquirida en el año anterior se denomina sífilis latente temprana. Todos los demás casos de sífilis latente se denominan sífilis latente tardía o sífilis latente de duración desconocida.
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4. Neurosífilis. Aunque el sistema nervioso central siempre es vulnerable al T. pallidum, se infecta más durante la sífilis latente. Puede detectarse afectación neurológica de los sistemas oftálmico y auditivo. Las parálisis de nervios craneales y los signos meníngeos deben valorarse mediante exploración física.
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5. Sífilis durante el embarazo. El curso de la sífilis no se ve afectado por el embarazo, pero es común que se hagan diagnósticos incorrectos. A menudo, el chancro pasa desapercibido o es interno y no llega a la atención del médico. Con frecuencia, los chancros, las placas mucosas y los condilomas planos se confunden con herpes genital.
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El efecto de la sífilis sobre el resultado del embarazo puede ser profundo. El riesgo de infección fetal depende del grado de espiroquetemia materna (mayor en la etapa secundaria que en las etapas primaria o latente) y de la edad gestacional del feto. Los treponemas pueden cruzar la barrera placentaria en todas las etapas del embarazo, pero es rara la afectación fetal antes de las 18 semanas. Después de ese tiempo, el feto puede montar una defensa inmunológica y es posible que haya daño hístico resultante. La exposición fetal en las etapas iniciales del embarazo, causa una infección más grave en el feto y mayor el riesgo de parto prematuro o mortinatos. La infección anteparto hacia el final del embarazo no necesariamente deriva en infección congénita; sólo 40-50% de estos lactantes padecerán infección congénita. Puede presentarse una infección placentaria con el resultado de endarteritis, hiperplasia estromal y vellosidades inmaduras. A simple vista, la placenta tiene un aspecto hidrópico (color amarillo pálido, ceroso y agrandado). Debido a que el polihidramnios se asocia con infección congénita, se debe realizar un seguimiento ecográfico de los fetos a lo largo del embarazo.
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6. Sífilis congénita. La mayoría de los lactantes con sífilis congénita nacen de mujeres de bajo nivel socioeconómico con atención prenatal inadecuada o inexistente. Estos neonatos pueden verse afectados al momento del nacimiento debido a la infección intrauterina (hepatosplenomegalia, osteocondritis, ictericia, anemia, lesiones cutáneas, rinitis, linfadenopatía, afectación del sistema nervioso central) o, de lo contrario, sus síntomas pueden presentarse semanas o meses después. El espectro clínico de la infección congénita es análogo al de la enfermedad secundaria adulta, ya que la enfermedad es sistémica desde un principio a causa de la inoculación hematógena trasplacentaria. Los aspectos específicos de la sífilis congénita están fuera del alcance del presente texto.
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B. Datos de laboratorio
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1. Identificación del microorganismo. El diagnóstico definitivo de la infección por T. pallidum es mediante la identificación de las espiroquetas a través del análisis microscópico de campo oscuro de muestras de lesiones cutáneas. Si estas muestras no se encuentran disponibles, el diagnóstico dependerá de la historia clínica y de pruebas serológicas. En la actualidad, existe una técnica de inmunofluorescencia para frotis secos. En casos difíciles, la tinción de plata de muestras para biopsia, cortes de la placenta o material de autopsia puede confirmar el diagnóstico. Es posible identificar espiroquetas móviles en líquido amniótico obtenido transabdominalmente en mujeres con sífilis y muerte fetal. La PCR es específica para la detección de T. pallidum en líquido amniótico y en suero y líquido cefalorraquídeo neonatales. En la actualidad, se están utilizando técnicas más nuevas que involucran métodos moleculares para el diagnóstico de la sífilis temprana.
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2. Pruebas serológicas. Las pruebas diagnósticas que se llevan a cabo después de la desaparición de la lesión húmeda primaria o secundaria se limitan sobre todo a los análisis serológicos. Las pruebas serológicas arrojan resultados positivos varias semanas después de la aparición de la lesión primaria.
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A. PRUEBAS NO TREPONÉMICAS. Miden los anticuerpos reagínicos detectados por el antígeno altamente purificado de cardiolipinalecitina. Pueden efectuarse de manera rápida, fácil y económica. En la actualidad, las pruebas no treponémicas que se utilizan son la del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL), la prueba rápida de reagina (RPR) y la prueba serológica en frío de rojo de toluidina (TRUST).
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Estas titulaciones de anticuerpos pueden correlacionarse con la actividad patológica y los resultados deben informarse de manera cuantitativa. Se considera necesario un cambio de cuatro veces en la titulación (equivalente a un cambio de dos diluciones: p. ej., de 1:16 a 1:4 o de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia clínicamente significativa entre dos resultados de prueba no treponémica que se obtuvieron con el mismo análisis serológico. Las pruebas serológicas secuenciadas en pacientes individuales deben llevarse a cabo con un mismo método de análisis (p. ej., VDRL o RPR), de preferencia de un mismo laboratorio. Por lo general, las titulaciones de las pruebas no treponémicas disminuyen después del tratamiento y pueden volverse no reactivas al paso del tiempo; sin embargo, en algunas personas, los anticuerpos no treponémicos pueden persistir por periodos prolongados.
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En general, la prueba VDRL arroja resultados positivos 3-6 semanas después de la infección, o 2 a 3 semanas después de la aparición de la lesión primaria, y es invariablemente positiva en la etapa secundaria. Con frecuencia se observan reacciones serológicas falsas positivas en una amplia variedad de situaciones, incluyendo enfermedades del colágeno, mononucleosis infecciosa, paludismo, muchas enfermedades febriles, lepra, drogadicción, ancianidad y, quizá, embarazo. Las reacciones falsas positivas suelen ser de titulación baja y transitoria, y pueden distinguirse de los resultados verdaderos positivos por medio de pruebas de anticuerpos antitreponémicos específicos.
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B. PRUEBAS DE ANTICUERPOS ANTITREPONÉMICOS. La prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y la prueba de microaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP) detectan los anticuerpos en contra de las espiroquetas de Treponema. En general, ambas pruebas son más sensibles y específicas que las no treponémicas. Estas pruebas siguen arrojando resultados positivos a pesar del tratamiento, de modo que no se expresan en titulaciones ni se utilizan para dar un seguimiento a la respuesta serológica ante el tratamiento (cuadro 43-1).
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Diagnóstico diferencial
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A menudo se ha dicho que la sífilis es “la gran imitadora” porque muchos de sus signos y síntomas son indistinguibles de aquellos pertenecientes a otras enfermedades. La sífilis primaria debe diferenciarse del chancroide, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital, carcinoma, escabiosis, traumatismo, liquen plano, psoriasis, erupciones cutáneas medicamentosas, aftosis, infecciones micóticas, síndrome de Reiter y enfermedad de Bowen. La sífilis secundaria debe diferenciarse de pitiriasis rosada, psoriasis, liquen plano, tiña versicolor, erupciones medicamentosas, boqueras (queilitis comisural), infecciones parasitarias, iritis, neurorretinitis, condiloma acuminado, exantemas agudos, mononucleosis infecciosa, alopecia y sarcoidosis.
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En un tercio de los casos no tratados se desarrollan las lesiones destructivas de la sífilis terciaria. Pueden afectar a la piel o huesos (gomas), al sistema cardiovascular (aneurisma o insuficiencia aórticas), y al sistema nervioso (meningitis, tabes dorsal, paresias). Las complicaciones de la sífilis terciaria son mortales en casi 25% de los casos. Sin embargo, otro 25% nunca muestra efectos adversos.
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La penicilina G, administrada por vía parenteral, es el medicamento preferido para el tratamiento de la sífilis en todas sus etapas. La preparación, dosis y duración del tratamiento dependen de la etapa y de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es importante la selección de la preparación adecuada de penicilina, ya que T. pallidum puede residir en sitios aislados a los que tienen poco acceso algunas formas de penicilina.
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A. Sífilis temprana y contactos
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Incluye sífilis primaria, secundaria y latente temprana (menos de un año de duración):
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1. Régimen recomendado. Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis.
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Incluye la sífilis latente de duración indeterminada o de más de un año de duración, gomas y sífilis cardiovascular, pero no neurosífilis.
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1. Régimen recomendado. Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM por semana durante tres semanas consecutivas (total de 7.2 millones de unidades).
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1. Régimen recomendado. Penicilina G cristalina acuosa, 18-24 millones de unidades diarias, administrada en dosis de 3-4 millones de unidades IV cada 4 h o en infusión continua por 10-14 días.
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2. Régimen alternativo. Penicilina procaína, 2.4 millones de unidades IM una vez al día más probenecida, 500 mg VO, cuatro veces al día, ambas durante 10-14 días.
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D. Alergia a la penicilina
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Los datos que sustentan el uso de alternativas a la penicilina para el tratamiento de la sífilis temprana son limitados. No obstante, diversos tratamientos podrían resultar eficaces en pacientes no embarazadas, alérgicas a la penicilina, con sífilis primaria o secundaria:
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1. Regímenes recomendados. Elija uno de los siguientes:
Doxiciclina, 100 mg, VO, dos veces al día por 14 días.
Tetraciclina, 500 mg, VO, cuatro veces al día por 14 días.
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Algunos estudios limitados han sugerido que la ceftriaxona, 1 g/día ya sea IM o IV durante 10-14 días es eficaz para tratar la sífilis temprana. No obstante, aún no se ha definido la dosis óptima ni la duración del tratamiento con este medicamento.
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La azitromicina, en una sola dosis de 2 g VO, resulta efectiva para el tratamiento de la sífilis temprana; sin embargo, se han documentado resistencia a la azitromicina y fracasos del tratamiento en diversas áreas geográficas de EU. Es por ello que debe utilizarse con cautela y sólo cuando no es factible el tratamiento con penicilina o doxiciclina. Es indispensable un seguimiento cuidadoso de personas que estén bajo cualquier tratamiento alternativo. Las pacientes con alergia a la penicilina en quienes no se puede garantizar el acatamiento al tratamiento o el seguimiento se deben someter a desensibilización y tratamiento con penicilina benzatínica.
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E. Sífilis durante el embarazo
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La penicilina G parenteral es el único tratamiento con eficacia documentada para la sífilis durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con sífilis en cualquier etapa que informan de alergia a la penicilina deben someterse a desensibilización y tratamiento con penicilina. Si las pruebas serológicas resultan dudosas (p. ej., posible efecto falso positivo biológico), es mejor errar a favor del tratamiento temprano. A causa del mayor riesgo de fracaso, a menudo se recomienda una segunda dosis de 2.4 millones de unidades de penicilina vía IM durante el embarazo.
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El tratamiento materno adecuado antes de las 16-18 semanas de gestación previene la sífilis congénita. El tratamiento posterior puede detener la infección sifilítica fetal, pero es posible que queden algunas secuelas. Dependiendo de la presentación clínica del lactante y de los resultados de pruebas serológicas, de laboratorio y radiológicas, se recomiendan tratamientos con diversos regímenes y preparaciones de penicilina para la mayoría de los casos. Los detalles del manejo de la sífilis congénita están más allá del alcance del presente texto.
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G. Reacción de Jarisch-Herxheimer
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La reacción de Jarisch-Herxheimer se presenta en 50-75% de las pacientes con sífilis temprana tratadas con penicilina. Es una reacción febril acompañada de mialgias y cefaleas que se presenta 4-12 h después de la inyección y finaliza al cabo de 24 h. La causa es incierta, pero es probable que implique la liberación de productos treponémicos tóxicos ante la lisis de los organismos. La reacción suele ser benigna, pero puede desencadenar el trabajo de parto o el sufrimiento fetal durante el embarazo. Se desconoce el valor de la profilaxis con antipiréticos o corticosteroides.
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H. Infección coexistente con HIV
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La coinfección de sífilis y HIV es común; por ello toda paciente con sífilis debe someterse a pruebas de detección para HIV y viceversa. No se recomienda ningún cambio específico en el manejo de la enfermedad en el caso de pacientes positivas para HIV, pero se requiere un seguimiento más cercano para garantizar un tratamiento adecuado.
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La sífilis no tratada puede progresar a la enfermedad terciaria o a neurosífilis con las secuelas resultantes. El tratamiento con penicilina es efectivo para curar esta infección.
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