Capítulo 44: Quimioterapia antimicrobiana

Las infecciones microbianas siempre han sido una grave amenaza para las pacientes de obstetricia y ginecología. No obstante, los avances en el tratamiento antimicrobiano han conducido a un descenso en la morbilidad puerperal y posoperatoria y en la mortalidad perinatal. De hecho, el desarrollo de los antibióticos es uno de los avances más importantes en la medicina del siglo xx. Los antibióticos empíricos para las infecciones bacterianas mejoran los síntomas y resultados clínicos. En consecuencia, los médicos los recetan con frecuencia y, a veces, incluso cuando no son necesarios; este enfoque ha conducido a un abuso excesivo de los antibióticos que, a su vez, ha provocado la aparición de bacterias multirresistentes. Los médicos necesitan adoptar un enfoque donde se administre el tratamiento antibiótico eficaz a aquellas personas con infecciones bacterianas, en tanto que al mismo tiempo se limita su uso cuando no está indicado.

Existen varias consideraciones pertinentes para la mayoría de las infecciones que se enfrentan en la práctica ginecoobstétrica. En primer término, la mayoría de las pacientes están sanas en términos generales y no presentan ninguna enfermedad debilitante, con excepción de algunas pacientes ancianas y de oncología. En segundo lugar, las vías genitales inferiores (vagina y cuello uterino) tienen una flora compleja (p. ej., anaerobios, aerobios grampositivos y gramnegativos, y Candida), en tanto que las vías genitales superiores (útero, trompas de Falopio y ovarios) son estériles. En general, las infecciones de estas últimas ocurren por propagación de la flora de las vías genitales inferiores cuando se altera la anatomía del tracto superior (p. ej., por enfermedades de transmisión sexual, cirugía o durante el parto). Es por esa razón que la mayoría de las infecciones, como las que ocurren en el posparto o después de una cirugía y la enfermedad pélvica inflamatoria, son polimicrobianas. En tercer lugar, cuando se sospeche una infección (como absceso pélvico, corioamnionitis), deben obtenerse cultivos y, en general, se recomienda la indicación de tratamiento antibiótico empírico que se dirija a los microorganismos potenciales antes de tener los resultados de los cultivos. Empero, en algunas infecciones ginecológicas y debido a las limitaciones de laboratorio, los resultados de los cultivos no están disponibles de manera oportuna o quizá ni siquiera se puedan llevar a cabo. En algunos casos, la intervención quirúrgica (“control del origen”), en lugar del tratamiento antibiótico (“control antibiótico”), es el principal componente del tratamiento. Por último, cuando se seleccionan antibióticos para embarazadas, debe tomarse en cuenta el riesgo potencial para el feto.

Para fungir como una guía en la selección de antibióticos, el presente capítulo muestra cinco cuadros relacionados. Los cuadros 44-1 y 44-2 proporcionan la clasificación y dosis de antibióticos beta-lactámicos específicos y de antibióticos de otras clases. El cuadro 44-3 muestra los efectos adversos principales o graves de los antibióticos de uso común en la práctica ginecoobstétrica y las categorías de riesgo de los antimicrobianos durante el embarazo. El cuadro 44-4 presenta los fármacos recomendados y las alternativas contra determinadas bacterias que se encuentran en la práctica de la ginecoobstetricia. Por último, el cuadro 44-5 muestra los regímenes sugeridos para los principales diagnósticos clínicos.

En cada paciente es necesario considerar los siguientes pasos.

A. Diagnóstico infeccioso

El médico debe decidir, según bases clínicas, si la paciente tiene una infección o si los síntomas o signos provienen de una causa no infecciosa.

B. Microbiología diagnóstica

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico antimicrobiano, es importante obtener muestras clínicas apropiadas para cultivo, a fin de identificar el microorganismo causante y su susceptibilidad a los antibióticos. La tinción de Gram de los líquidos corporales estériles o del líquido de un absceso es una de las herramientas más útiles para dirigir un tratamiento antibiótico empírico. Los cultivos deben obtenerse del área donde se sospecha hay infección, y si ésta es grave, deben tomarse cultivos de sangre.

C. Patógeno

Es necesario definir el probable patógeno (o patógenos) que causa la infección. Esta evaluación se basa en la información clínica y epidemiológica (p. ej., edad, órgano afectado, infección adquirida en la comunidad en comparación con la intrahospitalaria; cuadro 44-5).

D. Tratamiento antibiótico empírico orientado al organismo patógeno

La selección del tratamiento antimicrobiano inicial es la prioridad. Con base en el probable patógeno que causa la infección y en los patrones locales de susceptibilidad, el médico elige un fármaco (o combinación de fármacos) eficaz contra el posible microorganismo.

E. Otros factores que influyen en la elección de antibióticos

1. ¿Existe alergia a los antibióticos?

2. Embarazo: en mujeres embarazadas elija los antibióticos siguiendo las pautas del sistema de clasificación de fármacos de uso en el embarazo de la US Food and Drug Administration (FDA) (cuadro 44-3).

3. La insuficiencia renal puede afectar no sólo la elección de antibióticos, sino también sus dosis:

   1. Es necesario modificar las dosis de los antibióticos cuya vía de excreción principal sean los riñones (p. ej., β-lactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas) con base en la depuración de creatinina.

   2. Es necesario vigilar la función renal en los pacientes que reciben tratamiento con antibióticos potencialmente nefrotóxicos (p. ej., aminoglucósidos).

   3. Deben vigilarse las concentraciones séricas de antibiótico cada 2 a 4 días cuando se utilice aminoglucósido o vancomicina.

4. Gravedad de la enfermedad: en pacientes graves es necesario que el espectro del régimen antibiótico empírico incluya cobertura de patógenos con posibles resistencias.

F. Vía de administración

En infecciones graves se prefieren los antibióticos intravenosos (IV). El tratamiento oral es eficaz para las infecciones leves a moderadamente graves, y para completar el tratamiento cuando se inició con antibióticos IV. En el caso de algunos antibióticos, la absorción después de la administración oral depende de la proximidad de la ingesta de alimentos (p. ej., la amoxicilina con ácido clavulánico y la doxiciclina deben tomarse inmediatamente después de comer, en tanto que trimetoprim con sulfametoxazol debe tomarse entre comidas.

G. Resultados de laboratorio y respuesta clínica

Con base en los resultados de laboratorio (p. ej., cultivo y susceptibilidad) y en la respuesta clínica de la paciente, considerar cambiar el régimen antimicrobiano. Siempre que sea posible, debe cambiarse un medicamento de amplio espectro por uno de espectro reducido. Es importante evaluar la respuesta clínica de la paciente antes de hacer cambios con base en los resultados del cultivo. Los datos de laboratorio no imperan de manera automática sobre el juicio clínico.

H. Duración del tratamiento antimicrobiano

En general, el tratamiento antimicrobiano eficaz conduce a una mejoría clínica en el curso de algunos días; sin embargo, quizá sea necesario continuar el tratamiento a lo largo de diversos periodos. La duración del tratamiento depende del juicio médico. Para la mayoría de las infecciones, la duración va de 5 a 7 días hasta 10 a 14 días, y en el caso de las infecciones posoperatoria y posparto, se pueden suspender los antibióticos IV después de que la paciente ha dejado de presentar fiebre durante 24 a 48 h. Puede hacerse el cambio de la vía IV a la oral cuando la paciente pueda comer y no se interrumpa la absorción.

I. Reacciones adversas

En ocasiones, la administración de antimicrobianos se asocia con reacciones indeseables (cuadro 44-3), que se pueden dividir en tres grupos principales:

1. Hipersensibilidad. Las reacciones más comunes son fiebre y erupción cutánea. Los trastornos hematológicos o hepáticos y la anafilaxia son raros.

2. Toxicidad directa. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómito y diarrea. Las reacciones tóxicas más graves son alteración del funcionamiento renal, hepático o hematopoyético.

3. Supresión. Supresión de la flora microbiana normal y la “sobreinfección” con microorganismos resistentes (como Clostridium difficile).

J. Ausencia de mejoría

Cuando la paciente no mejora a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, según se determine por los resultados de cultivos, deben considerarse las siguientes posibilidades.

1. Presencia de un absceso sin drenar, hematoma o cuerpo extraño.

2. Dosis o vía de administración inadecuadas.

3. Baja concentración de antibiótico en el sitio de la infección (p. ej., sistema nervioso central [CNS]).

4. Surgimiento de un organismo resistente o tolerante al fármaco.

5. Participación de dos o más microorganismos en el proceso infeccioso, de los cuales se detectó originalmente sólo uno y se utilizó para seleccionar el fármaco.

1. Penicilinas

Las penicilinas se encuentran entre los antimicrobianos más utilizados. Penicilina es el término genérico para un gran grupo de sustancias antimicrobianas, todas las cuales comparten un núcleo químico común que consiste en un anillo de tiazolidina, el anillo β-lactámico y una cadena lateral; de aquí el sinónimo de “β-lactámicos” para todo el grupo (es decir, penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). El anillo es esencial para la actividad antibacteriana, en tanto que la cadena lateral determina el espectro antibacteriano y las propiedades farmacológicas de una penicilina específica (cuadro 44-1). Como resultado del anillo común, el potencial de reacción alérgica por sensibilidad cruzada entre las penicilinas es elevado. Todos los antibióticos β-lactámicos inhiben la formación de la pared celular microbiana. Al enlazarse con las proteínas en la pared celular (proteínas fijadoras de penicilina), bloquean la reacción final de transpeptidación en la síntesis del peptidoglucano de la pared celular. Esta reacción provoca la muerte de la célula bacteriana; esta es la razón por la que la penicilina es bactericida.

El mecanismo más común de la resistencia de las bacterias contra la penicilina es la producción de una enzima β-lactamasa, que destruye el anillo β-lactámico; se trata del principal mecanismo para la resistencia a la penicilina de Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis y enterobacterias. Cuando se combina la penicilina con un inhibidor de la β-lactamasa, la penicilina puede librarse de la desintegración.

Farmacocinética (absorción, distribución y excreción)

Los compuestos lábiles en condiciones ácidas tienen una deficiente absorción y, en consecuencia, sólo se administran por vía parenteral (penicilina G, penicilinas antiseudomonas). Los compuestos estables en condiciones ácidas varían en la proporción de absorción después de la administración oral (50% para la cloxacilina, 60% para la penicilina V y 75% para la amoxicilina). Para minimizar la fijación con los alimentos, la mayoría de las penicilinas deben ingerirse cuando menos 1 h antes y 1 h después de comer.

Después de la absorción, las penicilinas se distribuyen en los líquidos y tejidos del organismo (pulmones, hígado, riñones, músculo, hueso y placenta). Las concentraciones de las penicilinas en los abscesos y líquidos peritoneales son suficientes cuando hay inflamación. En muchos tejidos, las concentraciones de penicilina son iguales a las séricas. Los menores niveles se encuentran en el CNS; sin embargo, cuando existe inflamación activa de las meninges, como en la meningitis bacteriana, las concentraciones de penicilina en el líquido cefalorraquídeo superan 1-10% de las concentraciones séricas.

La mayoría de las penicilinas se excretan con rapidez a través de los riñones hacia la orina (90% por secreción tubular, lo cual produce concentraciones muy altas en la orina). Al administrar la mayoría de las penicilinas debe tomarse en cuenta la reducción importante en el funcionamiento renal.

Indicaciones, dosis y vías de administración

A. Penicilina G, penicilina V

En la práctica ginecoobstétrica, la penicilina es el fármaco preferido para el tratamiento de las infecciones provocadas por estreptococos de los grupos A y B, Treponema pallidum (causante de la sífilis), Clostridium y actinomicosis. Las infecciones graves por estreptococos deben tratarse con una combinación sinérgica de ampicilina (o penicilina G) y gentamicina. La penicilina no se recomienda para el tratamiento de la Neisseria gonorrhoeae debido a la resistencia generalizada.

1. Penicilina G acuosa. Se administra por vía intravenosa y produce altas concentraciones, pero se excreta con rapidez. En consecuencia, cuando se trata de infecciones graves, debe administrarse cada 4 h (seis veces al día). En adultos con funcionamiento renal normal, se utiliza una dosis de 18-24 millones de unidades al día para infecciones graves, y 9-12 millones de unidades en otras infecciones.

2. Penicilina G benzatínica. Es una sal insoluble que se inyecta por vía intramuscular para establecer un depósito que produzca concentraciones muy bajas del fármaco durante periodos prolongados (es decir, 3-4 semanas). Una inyección de 2.4 millones de unidades por vía intramuscular, una vez por semana durante 1 o 3 semanas, es el tratamiento recomendado para la sífilis inicial o tardía, respectivamente.

3. Penicilina V. Se fabrica con una leve modificación de la cadena lateral de la penicilina G, lo cual permite que resista la descomposición debida a los ácidos gástricos y, en consecuencia, se puede administrar por vía oral. La penicilina V está indicada en infecciones menores (p. ej., faringitis por Streptococcus grupo A) en dosis diarias de 1-2 g (500 mg de penicilina V equivalen a 800 000 unidades).

B. Amoxicilina, ampicilina, ticarcilina, piperacilina

Se han hecho varias modificaciones a la cadena lateral de la penicilina para obtener una mejor actividad de estas penicilinas de “amplio espectro”.

1. Amoxicilina y ampicilina. Además de tener actividad contra organismos susceptibles a la penicilina, son más activas que ésta contra los enterococos y Listeria mono cytogenes. Debido a la resistencia bacteriana generalizada entre las enterobacterias, se pueden administrar estos fármacos contra dichas bacterias (en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias) sólo después de tener disponible el antibiograma. No son eficaces contra Pseudomonas aeruginosa.

   La amoxicilina sólo está disponible para uso oral en dosis diarias de 1.0 g cada 8 h. La ampicilina oral ha reemplazado a la amoxicilina. La ampicilina IV se administra en una dosis de 1-2 g cada 4 h (es decir, 6-12 g/día) dependiendo del microorganismo implicado y de la gravedad y sitio de la infección.

2. Ticarcilina y piperacilina. Se introdujeron para bacterias gramnegativas. Tienen actividad contra muchas enterobacterias y también contra P. aeruginosa. Debido a que las resistencias se presentan con rapidez, es necesario tener pruebas de susceptibilidad. Su espectro contra los grampositivos es similar al de la ampicilina. Para la infección grave por P. aeruginosa, se prefiere la piperacilina (es cuatro veces más activa contra P. aeruginosa), y se requiere la adición de un aminoglucósido para disminuir la probabilidad de surgimiento de resistencia.

Estos fármacos sólo se administran por vía IV: piperacilina 4 g cada 6 h y ticarcilina 3 g cada 4 h.

C. Penicilinas resistentes a β-lactamasa

Estos medicamentos, que resisten la destrucción de la β-lactamasa, se emplean principalmente para el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus productora de β-lactamasa. También tienen actividad contra otros aerobios grampositivos (p. ej., Streptococcus del grupo A, Streptococcus pneumoniae), pero tienen un desempeño inferior al de la penicilina contra dichos microorganismos. No son activas contra las enterobacterias o enterococos.

1. Oral. La cloxacilina o dicloxacilina se pueden administrar en dosis de 0.25-1 g cada 6 h, en infecciones leves o localizadas por estafilococos. Los alimentos interfieren de manera notable con la absorción y, por ende, deben ingerirse cuando menos 1 h antes o después de los alimentos.

2. IV. La nafcilina, oxacilina y cloxacilina son los fármacos preferidos para el tratamiento de infecciones sistémicas graves por S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). La dosis común es de 6-12 g/día (1-2 g cada 4 h), dependiendo de la gravedad de la infección. Debido a que estos fármacos se excretan principalmente a través de mecanismos hepáticos, no es necesario reducirlos en casos de insuficiencia renal (cuando existe insuficiencia renal grave se requiere una leve reducción de la cloxacilina), pero sí es necesario reducir la dosis en casos de insuficiencia hepática.

D. Combinaciones de penicilinas más inhibidores de β-lactamasa

Debido a que los mecanismos primarios de resistencia de las bacterias contra la penicilina ocurren a través de la β-lactamasa, varias penicilinas se han combinado con un inhibidor de β-lactamasa. Este inhibidor se fija de manera irreversible a la β-lactamasa y, en consecuencia, permite que la penicilina libre ejerza su acción antibacteriana.

Además de su actividad contra los microorganismos susceptibles al componente de penicilina (p. ej., estreptococos, enterococos), estas combinaciones son eficaces también contra los MSSA, B. fragilis y muchas enterobacterias (algunas especies de enterobacterias producen β-lactamasas resistentes a estos inhibidores). No son activas contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) o a los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) debido a que su mecanismo de resistencia es diferente.

A causa de su amplio espectro de actividad contra las infecciones que causan infecciones pélvicas (p. ej., anaerobios, enterobacterias, enterococos), estas combinaciones han tenido éxito en muchas circunstancias.

1. Orales. La amoxicilina-ácido clavulánico es el único medicamento oral combinado. Debe administrarse al inicio de la comida para reducir los efectos secundarios gastrointestinales. La dosis es de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico, que se administran tres veces al día, y 875 mg de amoxicilina con 125 mg de ácido clavulánico cada 12 h.

2. IV. Existen cuatro combinaciones parenterales diferentes en su espectro de actividad contra microorganismos gramnegativos. La amoxicilina-ácido clavulánico (amoxicilina 1 g, ácido clavulánico 200 mg) y ampicilina-sulbactam (ampicilina 2.0 g, sulbactam 1.0 g) se administran tres veces al día y tienen actividad contra muchos organismos gramnegativos, pero no contra P. aeruginosa. A veces, la ampicilina-sulbactam tiene actividad contra el Acinetobacter baumannii. La combinación de ticarcilina-ácido clavulánico (ticarcilina 3.0 g, ácido clavulánico 0.1 g) administrados 4 a 6 veces al día, y piperacilina-tazobactam (piperacilina 4.0 g, tazobactam 0.5 g), administrados 3 a 4 veces al día, también muestran actividad contra P. aeruginosa. La combinación de piperacilina-tazobactam es el fármaco de más amplio espectro contra microorganismos gramnegativos entre todos estos medicamentos.

Efectos adversos de las penicilinas

La mayoría de los efectos secundarios graves de las penicilinas se deben a hipersensibilidad.

A. Alergia

En 1-10% de los pacientes ocurren reacciones alérgicas a la penicilina.

1. Las más frecuentes (80-90%) son reacciones tardías que ocurren días después de iniciar el tratamiento. Los signos clínicos comunes son erupción morbiliforme y fiebre, pero también ocurren eosinofilia y nefritis intersticial (los síntomas gastrointestinales no son signo de alergia).

2. Las reacciones inmediatas (en el curso de 1 h) ocurren como resultado de la liberación de histamina de los mastocitos sensibilizados a la inmunoglobulina (Ig) E. Éstas son las reacciones más peligrosas, pero por fortuna son raras (0.05%). Las reacciones inmediatas se asocian con urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo y anafilaxia.

3. Las reacciones aceleradas ocurren en las primeras 1-72 h y, excepto por el edema laríngeo, no ponen en riesgo la vida.

En todos los pacientes con alergia a la penicilina (cualquier fármaco del grupo de las penicilinas; considere también los nombres comerciales y genéricos) debe suponerse que existe alergia a otras penicilinas (a menos que las pruebas cutáneas prueben lo contrario). Se estima que el riesgo de alergia cruzada con una cefalosporina es de 10% y con un carbapenémico de 1%. En una paciente con antecedentes de reacción leve demorada a la penicilina pueden utilizarse cefalosporinas. Cuando existen antecedentes de alergia inmediata a las penicilinas, no deben administrarse cefalosporinas (a menos que se haya realizado una prueba cutánea).

En circunstancias donde la penicilina es el fármaco de elección evidente y donde es probable que las alternativas sean menos eficaces, se puede utilizar de manera segura un protocolo de desensibilización oral. Una de tales indicaciones es para el tratamiento de una mujer embarazada con sífilis.

B. Toxicidad

Las altas concentraciones sanguíneas de penicilina pueden conducir a concentraciones altas en el líquido cefalorraquídeo. Esto puede suceder cuando se administran dosis altas en presencia de insuficiencia renal y puede causar convulsiones. Las grandes dosis orales de penicilina provocan alteraciones gastrointestinales, en particular náuseas y vómito. Estos síntomas son más notables con la amoxicilina oral o con las combinaciones orales de amoxicilina-ácido clavulánico. Las penicilinas pueden causar colitis seudomembranosa.

2. Cefalosporinas

Las cefalosporinas son sustancias bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular de las bacterias, de manera similar a las penicilinas, y forman parte de la familia de los β-lactámicos. Constan de un anillo β-lactámico unido a un anillo de dihidrotiazina. Las sustituciones de grupos químicos en diversas posiciones de la estructura básica han producido una proliferación de medicamentos con diversas propiedades farmacológicas y actividades antimicrobianas. En pacientes con alteraciones en el funcionamiento renal se requiere ajuste de la dosis para la mayoría de las cefalosporinas (sin incluir a la ceftriaxona).

1. Las cefalosporinas se han dividido en 3 (o 4) grandes grupos o “generaciones” principalmente con base en su actividad antibacteriana (cuadro 44-1):

2. Las cefalosporinas de primera generación tienen buena actividad contra organismos grampositivos aeróbicos (estreptococos, MSSA; excluyendo enterococos), y contra muchos organismos gramnegativos adquiridos en la comunidad.

3. Los fármacos de segunda generación tienen un espectro un poco más amplio contra bacterias gramnegativas (p. ej., cefuroxima) y algunos también contra anaerobios (p. ej., cefoxitina).

Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación se pueden dividir en dos subconjuntos: un tipo (es decir, ceftriaxona, cefotaxima) tiene importante actividad contra grampositivos y también contra gramnegativos adquiridos en la comunidad (no P. aeruginosa); el otro tipo (ceftazidima) es menos activo contra microorganismos grampositivos, pero tiene amplio espectro de actividad contra bacterias gramnegativas, incluyendo P. aeruginosa. La sustancia de cuarta generación denominada cefepima tiene actividad contra microorganismos tanto grampositivos como gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa.

No todas las cefalosporinas encajan con facilidad dentro de este agrupamiento, y existen excepciones a esta caracterización general de los fármacos en las generaciones individuales. No obstante, la clasificación generacional de las cefalosporinas es útil con propósitos de su discusión. En esta parte, sólo se analizará un número limitado de fármacos que tienen utilidad particular.

Los mecanismos más comunes de resistencia son la producción de β-lactamasas, la alteración de las proteínas de fijación de la penicilina (PBP) y los cambios en la membrana externa. Algunas de las β-lactamasas tienen mediación de plásmidos y otras son inducibles y tienen mediación cromosómica (especie Enterobacter, especie Citrobacter, P. aeruginosa), que conducen al fracaso del tratamiento y al surgimiento de resistencia en cepas aisladas susceptibles inicialmente. La resistencia del S. aureus a la meticilina y a las cefalosporinas ocurre por mediación del cambio de las PBP. Desde principios del decenio de 1980-1989 se han reconocido β-lactamasas de espectro extendido (ESBL), las cuales confieren resistencia contra casi todas las cefalosporinas y penicilinas (incluso en aquellos microorganismos sensibles in vitro) pero no a los carbapenémicos. El indicio para la presencia de ESBL es la resistencia de una enterobacteria a una de todas las cefalosporinas de tercera generación. En la actualidad, la mayoría de los laboratorios llevan a cabo una prueba específica (difusión de doble disco) a fin de identificar al productor de ESBL.

Indicaciones, dosis y vías de administración

A. Cefalosporinas de primera generación

Fármacos que tienen actividad contra cocos grampositivos, incluyendo S. pneumoniae, estreptococo viridans, estreptococos de los grupos A y B, y MSSA. También son activos contra muchas bacterias gramnegativas adquiridas en la comunidad (como todas las demás cefalosporinas) y la P. aeruginosa. En general, las bacterias anaerobias bucales son sensibles, pero la mayoría de los anaerobios intestinales (es decir, B. fragilis) no lo son.

1. Oral. En general, estas sustancias se absorben de manera rápida y completa. Son útiles para infecciones de leves a moderadas por MMSA y estreptococos del grupo A en piel y tejidos blandos (p. ej., celulitis).

1. La cefalexina y cefradina se administran por vía oral en dosis de 0.25-0.5 g cuatro veces al día. Al tratar una infección significativa por S. aureus, debe utilizarse primero una dosis de 1.0 g 4 veces al día.

2. El cefadroxilo se puede administrar en dosis de 0.5-1 g dos veces al día.

2. IV. La sustancia de uso más común es la cefazolina.

1. Se encuentra entre los fármacos preferidos para profilaxis quirúrgica en cirugías ginecológicas y cesáreas.

2. Sirve como alternativa para las penicilinas resistentes a la β-lactamasa (p. ej., nafcilina, oxacilina) en casos de sospecha o confirmación de infecciones por MSSA (p. ej., celulitis).

3. La cefazolina es una alternativa para la penicilina en la profilaxis para el estreptococo del grupo B en pacientes con una leve reacción alérgica demorada a la penicilina.

La cefazolina se puede administrar en dosis de 0.5-2 g cada 8 h (dependiendo de la gravedad de la infección).

B. Cefalosporinas de segunda generación

Estos fármacos tienen actividad contra los organismos que también cubren las sustancias de primera generación, pero tienen actividad ampliada contra gramnegativos (adquiridos en la comunidad). Además, la cefoxitina y el cefotetán son activos contra anaerobios intestinales, en especial B. fragilis. No tienen ninguna actividad contra enterococos, MRSA y P. aeruginosa.

1. Oral. Son útiles para infecciones de vías respiratorias y para cistitis simple. La cefuroxima axetilo o cefprozil se administra por vía oral en dosis de 0.25-0.5 g dos veces al día.

2. IV. Debido al espectro de actividad, estos fármacos se pueden utilizar para el tratamiento de infecciones obstétricas y ginecológicas. No ofrecen ventajas sobre las cefalosporinas de primera generación para la profilaxis en cirugía.

1. La cefuroxima se administra en dosis de 750 mg a 1.5 g 3 veces al día. Para infecciones polimicrobianas intra-abdominales, debe añadirse un fármaco antianaerobio (es decir, metronidazol).

2. La cefoxitina y el cefotetán tienen actividad anaeróbica ampliada y, por ende, se pueden utilizar solos para infecciones intra-abdominales. No debe dependerse de estos medicamentos como monoterapia en pacientes con bacteriemia debida a B. fragilis porque es posible que no tengan actividad contra 5-30% de estas cepas aisladas. La cefoxitina se administra en dosis de 2 g cada 6-8 h y el cefotetán se administra en una dosis de 1-2 g dos veces al día.

C. Cefalosporinas de tercera/cuarta generación

Estas cefalosporinas tienen en espectro más amplio contra gramnegativos de todas las cefalosporinas. Además de esta actividad, la ceftriaxona, cefotaxima y cefixima tienen una importante actividad contra organismos grampositivos (menos que las cefalosporinas de primera y segunda generación), en tanto que la ceftazidima (menos activa contra grampositivos) también tiene actividad contra la P. aeruginosa. La cefepima, que es una cefalosporina de cuarta generación, tiene actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa. Ninguna de estas sustancias tiene buena actividad contra el anaerobio intestinal B. fragilis. La mayoría de estos fármacos son activos contra la N. gonorrhoeae.

La ceftriaxona se elimina principalmente por excreción biliar y no se requiere ningún ajuste de la dosis en casos de insuficiencia renal. Los otros fármacos de esta generación se eliminan por los riñones y, en consecuencia, demandan ajustes de la dosis en insuficiencia renal.

1. Oral. La cefixima se utiliza en forma muy limitada. En la práctica ginecoobstétrica, esta sustancia se puede emplear para el tratamiento de la infección gonocócica no complicada administrando 400 mg una vez (en combinación con doxiciclina o azitromicina para el tratamiento conjunto de clamidia).

2. IV

1. Ceftriaxona. Es la sustancia de mayor uso debido a su amplio espectro de actividad contra las infecciones adquiridas en la comunidad y por su larga vida media que permite un régimen de administración una vez al día (excepto para infecciones del CNS). Se utiliza una dosis de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular para el tratamiento de la gonorrea no complicada (en combinación con doxiciclina o azitromicina para el tratamiento conjunto de la infección por clamidia). Para las infecciones que no afectan el CNS (p. ej., neumonía adquirida en la comunidad, infecciones abdominales/ginecológicas e infecciones de vías urinarias), se administra una dosis de 1 g al día.

2. Ceftazidima. Para propósitos prácticos, se utiliza sólo contra los organismos aerobios gramnegativos. Tiene una excelente actividad contra la P. aeruginosa y se utiliza para tratar infecciones intrahospitalarias donde se piensa que este microorganismo está implicado. La ceftazidima se administra en dosis de 1-2 g cada 8 h.

3. Cefepima. Es una cefalosporina de amplio espectro que tiene actividad contra organismos grampositivos, es comparable a la ceftriaxona y tiene una actividad contra gramnegativos comparable con la ceftazidima, incluyendo una excelente actividad contra P. aeruginosa. Se emplea para el tratamiento de infecciones intrahospitalarias donde se considera que están implicados organismos grampositivos y gramnegativos. En muchos centros ha reemplazado a la ceftazidima debido a su espectro más amplio. Como ocurre con muchas cefalosporinas, no tiene actividad contra MRSA, B. fragilis y enterococos. La cefepima se administra en dosis de 1-2 g cada 12 h.

Efectos adversos de las cefalosporinas

A. Alergia

Las cefalosporinas, por VO e IV, tienen perfiles de tolerancia muy buenos. Existe una tasa cercana a 1-3% de reacciones alérgicas primarias a las cefalosporinas (erupciones, fiebre y eosinofilia). La anafilaxia es rara, ya que ocurre en menos de 0.02% de los pacientes. La frecuencia de alergia cruzada entre las cefalosporinas y penicilinas se estima en alrededor de 10%. En una paciente con antecedentes de reacción leve demorada a la penicilina, es común que se utilicen cefalosporinas. Si existen antecedentes de reacción inmediata a la penicilina (p. ej., broncoespasmo, hipotensión), deben evitarse las cefalosporinas. El riesgo con las cefalosporinas de tercera generación en estos casos es menor a 1%, similar al que existe para los individuos sin tales antecedentes.

B. Toxicidad

En 3% de las pacientes ocurre reacción positiva en la prueba de Coombs. Otros efectos adversos poco comunes incluyen nefrotoxicidad y efectos hematológicos (granulocitopenia y trombocitopenia).

C. Sobreinfección

Es más frecuente que se presente colitis seudomembranosa por C. difficile en quienes reciben cefalosporinas de segunda y tercera generación.

3. Antibióticos β-lactámicos únicos

Monobactámicos (Aztreonam)

El aztreonam tiene actividad contra la mayoría de los aerobios gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa), pero no contra grampositivos o anaerobios. El aztreonam se asemeja a los aminoglucósidos en cuanto a su actividad, pero carece de nefrotoxicidad. Debido a que su actividad se restringe a aerobios gramnegativos, se necesita tratamiento combinado cuando existen sospechas de infecciones mixtas con grampositivos, anaerobios o ambos. La dosis común es de 1-2 g IV cada 6-8 h. Aunque el aztreonam tiene menos toxicidad que la gentamicina, esta última es menos costosa, y la mayoría de las pacientes de ginecoobstetricia están en bajo riesgo de toxicidad por gentamicina. Es un fármaco alternativo contra organismos gramnegativos en pacientes con alergia a las penicilinas o cefalosporinas, debido al poco riesgo de sensibilidad cruzada.

Carbapenémicos

Los carbapenémicos tienen el espectro antibacteriano más amplio dentro de toda la clase de los β-lactámicos, debido en gran medida a que son muy estables ante la β-lactamasa. Cuatro carbapenémicos —ertapenem, doripenem, imipenem y meropenem— están en uso clínico. Todos tienen excelente actividad contra cocos grampositivos, excepto MRSA. El imipenem tiene actividad contra Enterococcus faecalis, pero no los demás. Estas sustancias tienen el espectro más amplio contra gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa (pero no el ertapenem), y son el fármaco preferido para productores gramnegativos de ESBL. Los carbapenémicos son muy activos contra la mayoría de las especies de anaerobios, incluyendo los intestinales (p. ej., B. fragilis). En términos generales, el doripenem, imipenem y meropenem son equivalentes e intercambiables en términos terapéuticos para la mayoría de las situaciones clínicas; el ertapenem es diferente en su falta de actividad contra P. aeruginosa y A. baumannii. En el último decenio ha surgido resistencia a los carbapenémicos en las enterobacterias y A. baumannii, la mayoría por mediación de una β-lactamasa que provoca la hidrólisis de estos fármacos.

Todos los carbapenémicos deben administrarse por vía parenteral. Tienen buena distribución a los diversos compartimentos del organismo y penetran bien en la mayoría de los tejidos. Las dosis comunes son ertapenem, 1 g una vez al día; doripenem, 500 mg cada 8 h; imipenem, 500 mg cada 6 h; y meropenem, 0.5-1 g cada 8 h. En insuficiencia renal se requiere ajuste de la dosis.

Debido a que los carbapenémicos tienen un espectro poco común, deben reservarse para las infecciones intrahospitalarias graves en el tratamiento de microorganismos muy resistentes. No deben emplearse como tratamiento de primera línea en infecciones pélvicas.

En general, los carbapenémicos tienen un buen perfil de tolerancia. Los efectos adversos más comunes del imipenem son náuseas, vómito, diarrea y erupción cutánea. Todos los carbapenémicos, en particular el imipenem, se han asociado con crisis convulsivas. Es probable que la alergia cruzada entre los carbapenémicos y penicilinas sea baja (es decir, ∼1%).

4. Aminoglucósidos

En la mayoría de los casos estas sustancias son bactericidas. Penetran en la pared y la membrana celular e inhiben la síntesis de proteínas al fijarse de manera irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Los aminoglucósidos de uso más común son gentamicina, tobramicina y amikacina.

Los aminoglucósidos tienen actividad contra todos los bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa. Entre los bacilos gramnegativos, la amikacina tiene mayor frecuencia de actividad, la tobramicina es la siguiente y la gentamicina menor frecuencia de actividad. Los aminoglucósidos tienen cierta actividad contra algunos aerobios grampositivos (p. ej., estafilococos, enterococos), pero nunca se administran solos para estas bacterias, sino en combinación con un fármaco β-lactámico. La gentamicina, junto con penicilina o ampicilina, en general es bactericida contra enterococos, pero está aumentando el índice de resistencias de alto nivel de los enterococos a la gentamicina. Los anaerobios no son susceptibles a los aminoglucósidos.

Propiedades generales de los aminoglucósidos

A. Farmacocinética

Los aminoglucósidos no se absorben desde el intestino, por lo que se prefiere la vía IV, aunque también se puede utilizar la vía intramuscular si no existe trombocitopenia. Se distribuyen ampliamente en los tejidos y logran concentraciones razonables en hueso, líquido sinovial y líquido peritoneal. Las concentraciones urinarias son altas y superan 100 veces las concentraciones séricas. Tienen una penetración limitada en el CNS y, quizá en los abscesos intra-abdominales. Existe una variación en el volumen de distribución y tasa de excreción de los aminoglucósidos en pacientes particulares con funcionamiento renal normal. En consecuencia, es importante vigilar cada 3-4 días las concentraciones séricas en todas las pacientes. La excreción de estos fármacos ocurre por vía renal, lo cual obliga a un ajuste de la dosis en casos de insuficiencia renal. La vida media en sangre es de 2-3 h.

B. Dosis y vigilancia de las concentraciones séricas

Los aminoglucósidos demuestran un efecto posantibiótico (es decir, supresión persistente del crecimiento bacteriano después de una breve exposición al antibiótico) contra bacilos gramnegativos aerobios. En consecuencia, estas sustancias se pueden administrar como una dosis diaria única (SDD) o con el régimen convencional de dosis diarias múltiples. El abordaje de la SDD parece ser comparable en eficacia en comparación con las múltiples dosis diarias tradicionales, es más sencillo de administrar y es menos tóxico. Algunos médicos prefieren continuar con las dosis múltiples en pacientes embarazadas.

Antes de administrar un aminoglucósido debe calcularse la depuración de creatinina y corregir la dosificación. En funcionamiento renal normal, la dosis diaria de gentamicina o tobramicina es de 5 mg/kg y de amikacina de 15 mg/kg, administrada durante 60 min. En la dosificación convencional se administran 1.7 mg/kg de gentamicina o tobramicina cada 8 h y 7.5 mg/kg de amikacina cada 12 h.

En pacientes que reciben tratamiento por medio de la SDD, cada 3-4 días debe obtenerse la concentración mínima antes de administrar la siguiente dosis. En pacientes que reanudan tratamiento con dosis múltiples diarias, es necesario vigilar las concentraciones máximas (30 min después de terminar la infusión, para garantizar que se ha administrado una cantidad suficiente del fármaco) y mínimas (antes de la siguiente dosis). Si las concentraciones mínimas están elevadas, es necesario reducir la siguiente dosis o prolongar el intervalo.

C. Uso clínico en obstetricia y ginecología

1. Los aminoglucósidos se utilizan para el tratamiento de infecciones de vías urinarias complicadas (es decir, pielonefritis). La gentamicina es la principal sustancia, a menos que la paciente haya recibido este fármaco hace poco tiempo y exista la posibilidad de que la infección se deba a una bacteria gramnegativa relativamente resistente; en tales situaciones debe emplearse amikacina mientras se esperan los resultados del cultivo.

2. Los aminoglucósidos se utilizan para tratar infecciones intra-abdominales (en combinación con un fármaco contra organismos anaerobios).

3. Es posible emplear gentamicina para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa, en combinación con piperacilina.

4. La amikacina se utiliza de manera empírica para combatir bacterias gramnegativas en casos de infecciones intrahospitalarias, en especial en áreas de especialidad (p. ej., unidades de terapia intensiva).

5. La eficacia de los aminoglucósidos no es óptima para la esterilización de abscesos y en las infecciones de las vías respiratorias bajas, debido a la poca actividad en presencia de un pH bajo.

D. Efectos adversos

1. Las reacciones de hipersensibilidad son poco comunes.

2. Todos los aminoglucósidos pueden causar diversos grados de nefrotoxicidad, que se expresa por una elevación en el nitrógeno ureico en sangre y creatinina. En general, los cambios son reversibles al discontinuar el medicamento y el uso racional puede prevenirla. Los factores de riesgo de nefrotoxicidad (y ototoxicidad) incluyen enfermedad hepática concomitante, uso simultáneo con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (p. ej., vancomicina, antiinflamatorios no esteroideos) y enfermedad renal previa. La prevención incluye los siguientes elementos: utilice los aminoglucósidos en el curso apropiado más breve, corrija la hipovolemia, evite factores de riesgo, utilice un régimen SDD y vigile las concentraciones y la creatinina sérica. Es necesario obtener las concentraciones séricas de creatinina cada 2-4 días.

3. La ototoxicidad (p. ej., pérdida de la audición, vértigo y pérdida del equilibrio, o nistagmo) con frecuencia es irreversible. Las pacientes de la tercera edad están en mayor riesgo.

5. Fluoroquinolonas

Todas las fluoroquinolonas (FQ) inhiben la DNA girasa bacteriana, una enzima esencial para la replicación del DNA. Promueven la desintegración del DNA mediada por la girasa en sitios específicos, lo cual conduce a la muerte celular. Las quinolonas se categorizan con base en el espectro antimicrobiano:

1. Las FQ de primera generación (p. ej., ácido nalidíxico) ya no se utilizan.

2. Los fármacos de segunda generación, ciprofloxacino y ofloxacino, tienen gran actividad contra microorganismos gramnegativos. El ciprofloxacino es la FQ más potente contra P. aeruginosa. Carecen de actividad consistente contra cocos grampositivos y anaerobios. Hubo un incremento en la resistencia de la N. gonorrhoeae contra el ciprofloxacino, que alguna vez se consideró el fármaco preferido y, en consecuencia, en EU ya no se recomiendan las FQ para esta indicación.

3. Las FQ de tercera y cuarta generación (gatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) tienen, además de su actividad contra gramnegativos (actividad moderada contra P. aeruginosa), mayor actividad contra grampositivos, pero actividad limitada contra anaerobios. Todas las FQ carecen de actividad contra MRSA y contra microorganismos gramnegativos intrahospitalarios resistentes a múltiples fármacos.

Todas las FQ son activas contra patógenos respiratorios atípicos (es decir, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila).

Su amplio espectro de actividad, junto con su excelente biodisponibilidad, buena penetración en los tejidos y seguridad, han provocado que las FQ sean muy atractivas. El reto consiste en limitar su uso al entorno apropiado donde se requiera su espectro más amplio, a fin de reducir el riesgo de selección de resistencia y para extender su vida útil.

Farmacocinética

La mayoría de las FQ se pueden administrar tanto por VO como IV. Debido a su excelente biodisponibilidad, los regímenes orales proporcionan concentraciones séricas similares a las de las formulaciones IV y, en consecuencia, debe utilizarse de preferencia la vía oral siempre que sea posible (es decir, si la paciente tiene permitido comer y no presenta náuseas o vómito activos). Las FQ tienen buena penetración en los tejidos. Se excretan principalmente por los riñones y requieren ajuste de la dosis en la disfunción renal (excepto el moxifloxacino).

Uso clínico

1. Infección de vías urinarias (UTI). El uso de quinolonas para la UTI adquirida en la comunidad y que no presenta complicaciones debe reservarse para infecciones debidas a microorganismos resistentes al tratamiento de primera línea con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Se prefiere el ciprofloxacino cuando se sospecha P. aeruginosa. Las FQ son muy útiles en la UTI complicada (p. ej., pielonefritis).

2. Enfermedad pélvica inflamatoria como parte del régimen de antibióticos. Cuando exista posibilidad de infección por N. gonorrhoeae, se prefiere la ceftriaxona en lugar de las FQ debido al aumento en resistencia. En estos casos, debe añadirse azitromicina o doxiciclina para tratar la posibilidad de clamidia.

3. Infecciones intra-abdominales. El ciprofloxacino con metronidazol es una opción razonable (aunque en general no se necesita tratamiento contra la P. aeruginosa) debido a que esta combinación proporciona una buena actividad contra gramnegativos y anaerobios.

4. Neumonía adquirida en la comunidad (CAP). Las FQ de generación avanzada (p. ej., gatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) tienen actividad contra los patógenos comunes que causan CAP (es decir, las especies S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma y Chlamydia y para L. pneumophila). En consecuencia, se incluyen como una opción terapéutica (“quinolonas respiratorias”) en las pautas para el tratamiento de CAP. Sin embargo, a fin de evitar el desarrollo de resistencias bacterianas, se prefieren los macrólidos.

Dosificación en funcionamiento renal normal

Véase el cuadro 44-2.

Efectos adversos

Las FQ tienen buena tolerancia. Los efectos adversos más comunes son los síntomas gastrointestinales, principalmente náuseas (5%) y síntomas del CNS (1-4%), en la mayoría de los casos en personas ancianas (p. ej., cefalea, mareo, trastornos del sueño, alteración del estado de ánimo). Las FQ de tercera y cuarta generación pueden causar prolongación QT y arritmia. El uso de quinolonas quizá se asocie con rotura de tendones (p. ej., Aquiles, hombro o mano) y, por ende, deben discontinuarse a la primera señal de dolor tendinoso.

Es necesario evitar las quinolonas durante el embarazo y la lactancia, debido al efecto potencial sobre el desarrollo de los cartílagos.

Resistencia

Con la generalización en el uso de FQ (en parte debido a su administración oral) se ha presentado el surgimiento de bacterias resistentes a las quinolonas (p. ej., P. aeruginosa, enterobacterias intrahospitalarias, N. gonorrhoeae, especies de Salmonella.

6. Macrólidos

Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas al fijarse de manera reversible a la subunidad 50S ribosómica. Aunque en general son bacteriostáticas, pueden ser bactericidas en ciertas condiciones o contra determinados microorganismos. Debido a que su estructura es diferente de la de los β-lactámicos, los macrólidos son útiles para pacientes con alergia a estos últimos. No se necesita reducir la dosis en insuficiencia renal de leve a moderada (p. ej., azitromicina, que no requiere ajuste de la dosis incluso en insuficiencia renal grave). La resistencia a un macrólido implica resistencia cruzada con otros macrólidos.

1. Eritromicina. Es el primer macrólido y tiene actividad contra muchas bacterias grampositivas (estreptococos, MSSA, pero no enterococos). Campylobacter jejuni, Bordetella pertussis, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma, Chlamydia y Legionella también son susceptibles. No es activo contra enterobacterias. Se puede administrar por VO (250-500 mg cada 6 h) o IV (250 mg-1 g cada 6 h). Debido a sus efectos gastrointestinales comunes, a menudo se prefieren los macrólidos más nuevos.

2. Roxitromicina. Tiene un espectro similar de actividad al de la eritromicina. Se administra sólo por vía oral (150 mg dos veces al día) con menos efectos secundarios gastrointestinales. No está disponible en EU.

3. Claritromicina. Su espectro de actividad es similar al de la eritromicina, excepto por su mayor actividad contra bacterias gramnegativas respiratorias (p. ej., H influenzae) y micobacterias atípicas. Sólo se dispone de preparados orales (250-500 mg dos veces al día). La claritromicina es relativamente atóxica.

4. Azitromicina. Es un compuesto macrólido con propiedades únicas: concentraciones altas y constantes de antibiótico en los tejidos (que son mucho mayores que las concentraciones séricas de antibiótico) y vida media prolongada en los tejidos (entre 2 y 4 días), lo cual reduce la duración del tratamiento necesario. Su espectro de actividad es similar al de la claritromicina. Existe tanto en formulación oral (tabletas de 250 mg que se distribuyen en paquetes de 6 tabletas) como IV. La dosis y duración del tratamiento varían según la indicación (p. ej., CAP: 500 mg el primer día y luego 250 mg diarios; cervicitis por clamidia: 1 g VO en una sola dosis).

Uso clínico

1. Neumonía adquirida en la comunidad (CAP).

2. Enfermedades de transmisión sexual:

   1. La azitromicina (1 g VO una vez) es tan eficaz como la doxiciclina (100 mg dos veces al día por siete días) en el tratamiento de la uretritis y cervicitis por clamidia; se necesita el tratamiento concomitante con una sola dosis de ceftriaxona (250 mg IM).

   2. La enfermedad de úlcera genital por H. ducreyi (chancroide) se ha tratado con una sola dosis de 1g de azitromicina VO.

   3. La azitromicina se puede utilizar para el tratamiento de la Chlamydia trachomatis en enfermedad pélvica inflamatoria.

3. Los macrólidos son una alternativa en pacientes con alergia a los β-lactámicos en el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos grupos A y B, y MSSA.

4. La claritromicina tiene actividad contra Helicobacter pylori en la úlcera duodenal/gástrica como parte de un tratamiento combinado.

Efectos adversos

Pueden ocurrir efectos secundarios gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómito, diarrea); en la mayoría de los casos con la eritromicina. Las reacciones alérgicas son poco comunes y en general son leves. Las interacciones farmacológicas son importantes (p. ej., elevación de las concentraciones de warfarina en sangre), y se han tratado en otro sitio. La azitromicina tiene el menor número de interacciones medicamentosas entre todos los macrólidos.

7. Grupo de las tetraciclinas

Las tetraciclinas son bacteriostáticas y actúan al interferir con la síntesis de proteínas al nivel ribosómico (es decir, subunidad 30S). Todas tienen elementos comunes en cuanto a estructura química básica y actividad antimicrobiana. La doxiciclina es la tetraciclina preferida debido a sus propiedades farmacocinéticas superiores, mayor acatamiento del régimen y menor toxicidad. En fechas recientes se ha desarrollado una nueva generación (es decir, glicilciclinas), que también tienen actividad contra bacterias resistentes. El candidato clínico de esta clase es la tigeciclina.

Actividad antimicrobiana

Las tetraciclinas actúan contra una amplia diversidad de microorganismos, incluyendo los siguientes:

1. Patógenos de vías respiratorias adquiridos en la comunidad (es decir, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y especies de Mycoplasma, Legionella y Chlamydia).

2. C. trachomatis.

3. Treponema pallidum (sífilis).

4. Es el fármaco preferido para el tratamiento de Rickettsia y Brucella (junto con gentamicina).

5. No son confiables contra N. gonorrhoeae.

6. La tigeciclina también actúa contra una variedad de organismos grampositivos y gramnegativos (incluyendo VRE, MRSA y N. gonorrhoeae, pero no P. aeruginosa).

Farmacocinética

La vía oral es la que se utiliza más, excepto para el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria (PID) grave. La absorción mejora si se toma el antibiótico 1 h antes o 2 h después de los alimentos. La vida media larga de la doxiciclina permite que se dosifique cada 12 a 24 h, lo cual ayuda a que se acate el tratamiento. Las tetraciclinas se excretan a través de la orina, excepto por la doxiciclina, que se excreta por las heces (en consecuencia, no es necesario hacer ajustes en las dosis en personas con insuficiencia renal). La eficacia de los anticonceptivos orales puede disminuir cuando se utilizan de manera simultánea con tetraciclinas.

Uso clínico en ginecoobstetricia

La doxiciclina es el fármaco a elegir en infecciones genitales producidas por C. trachomatis (p. ej., PID, cervicitis, linfogranuloma venéreo) en mujeres no embarazadas.

1. En la cervicitis mucopurulenta se administran 100 mg de doxiciclina dos veces al día, VO, durante siete días (o una sola dosis de 1 g de azitromicina) además de una sola dosis de 250 mg de ceftriaxona vía IM (para el tratamiento de N. gonorrhoeae).

2. Para la PI, se administran 100 mg de doxiciclina dos veces al día, VO, durante 14 días (en combinación con ceftriaxona y metronidazol). Se puede administrar IV con el mismo régimen de dosificación, pero siempre que sea posible se prefiere la vía oral.

3. La doxiciclina es una alternativa para la penicilina en el tratamiento de la sífilis (no en mujeres embarazadas o en neurosífilis).

La dosis equivalente de tetraciclina es de 250-500 mg (sólo oral) cada 6 h.

Efectos adversos y contraindicaciones

1. Las reacciones de hipersensibilidad con fiebre o erupción cutánea son poco comunes.

2. Pueden ocurrir reacciones tóxicas de fotosensibilidad que consisten en una erupción roja en áreas expuestas a la luz solar. Las pacientes deben evitar la exposición al Sol intenso durante el tratamiento con doxiciclina.

3. Pueden presentarse ulceraciones esofágicas cuando se utiliza doxiciclina, e indicarse a las pacientes que tomen el fármaco mientras están sentadas y con una cantidad adecuada de líquidos.

4. Cuando se utiliza doxiciclina IV puede ocurrir tromboflebitis.

5. Puede ocurrir sobreinfección por Cándida en la región anogenital.

6. En mujeres embarazadas deben evitarse las tetraciclinas debido a posible hepatotoxicidad para la madre y deformidades dentales en el niño (también durante la lactancia).

8. Clindamicina

La clindamicina inhibe la síntesis de proteínas al nivel ribosómico (es decir, subunidad 50S) y en general es bacteriostática. Su espectro de actividad incluye cocos grampositivos (estreptococos grupos A y B, MSSA) y anaerobios, aunque en la especie Bacteroides existe cada vez más resistencia a la clindamicina. No actúa contra aerobios gramnegativos (p. ej., enterobacterias) o enterococos.

Farmacocinética

La clindamicina se absorbe bien a través del aparato gastrointestinal y el alimento no reduce su absorción. Se pueden obtener concentraciones terapéuticas en sangre a través de las vías de administración oral y parenteral. Penetra bien la mayoría de los tejidos, pero no el líquido cefalorraquídeo. Se metaboliza principalmente en el hígado; en consecuencia, deben reducirse las dosis de clindamicina en casos de insuficiencia hepática grave. No se necesita ajustar la dosis en insuficiencia renal. La dosis oral es de 300-450 mg cada 6-8 h. La dosis IV es de 600-900 mg cada 8 h.

Uso clínico en ginecoobstetricia

1. En infecciones intra-abdominales/pélvicas (p. ej., absceso tuboovárico), la clindamicina (que actúa contra cocos grampositivos y anaerobios) debe combinarse con un fármaco activo contra gramnegativos (p. ej., gentamicina, ciprofloxacino). Debido a que la B. fragilis representa un papel importante en estas infecciones y existe una resistencia cada vez mayor de esta bacteria a la clindamicina, muchos expertos recomiendan metronidazol.

2. La clindamicina es una opción para infección perineal mixta por microorganismos aerobios y anaerobios (es decir, infección de tejidos blandos), en combinación con un fármaco activo contra organismos gramnegativos.

3. La clindamicina es un medicamento alternativo para el tratamiento de estreptococos de los grupos A y B y MSSA en pacientes alérgicas tanto a la penicilina como a las cefalosporinas.

4. La clindamicina es el fármaco a elegir (en combinación con altas dosis de penicilina) para el tratamiento de la fascitis necrotizante producida por estreptococo del grupo A.

5. La clindamicina, 300 mg VO dos veces al día, o 5 g de crema vaginal al 2% por vía intravaginal al acostarse (ambos por siete días) u óvulos de clindamicina, 100 mg intravaginal al acostarse, durante tres días, son una alternativa al metronidazol para el tratamiento de vaginosis bacteriana.

Efectos adversos

1. El efecto secundario más importante de la clindamicina es la diarrea. La diarrea asociada con antibióticos ocurre en hasta 20% de las pacientes; la diarrea asociada con C difficile (CDAD) ocurre con menos frecuencia. Cuando llega a presentarse, si es posible debe discontinuarse la clindamicina e iniciar con metronidazol VO (o IV) o, en casos graves, administrar vancomicina.

2. Pueden ocurrir reacciones alérgicas (p. ej., erupción cutánea y fiebre).

3. Son frecuentes las elevaciones menores reversibles en enzimas hepatocelulares.

9. Metronidazol

El metronidazol es principalmente un fármaco para el tratamiento de infecciones anaerobias, incluyendo B. fragilis y Gardnerella vaginalis. También tiene actividad antiparasitaria, incluyendo Entamoeba histolytica, Guardia lamblia y Trichomonas vaginalis. El metronidazol inhibe la síntesis de DNA y tiene una rápida actividad bactericida.

Farmacocinética

El fármaco se absorbe muy bien y se puede tomar junto con los alimentos. Las concentraciones séricas son similares después de dosis orales e intravenosas equivalentes. Tiene una excelente penetración en casi todos los tejidos. Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal. La dosis diaria común es de 500 mg VO o IV cada 8 h. En la insuficiencia renal grave y en las alteraciones hepáticas importantes debe reducirse la dosis.

Uso clínico en ginecoobstetricia

1. El metronidazol es el fármaco preferido para la especie Bacteroides, enfermedad asociada con C. difficile, G. vaginalis, E. histolytica y G. lamblia.

2. Se indica (combinado) para infecciones aerobias/anaerobias mixtas (p. ej., infecciones intra-abdominales y pélvicas.

3. Para vaginitis por tricomoniasis, la dosis recomendada es de 2 g VO como dosis única, o 500 mg 2 veces al día por siete días. Ambos miembros de la pareja deben recibir tratamiento.

4. Para la vaginosis bacteriana, los regímenes recomendados son de 500 mg VO 2 veces al día por 7 días o gel vaginal (un aplicador intravaginal) durante 5 días. No se recomienda tratar al compañero sexual a menos que se presente balanitis. El tratamiento tópico de la vaginosis bacteriana no se recomienda durante el embarazo.

Efectos adversos

En general el metronidazol se tolera bien.

1. No deben ingerirse bebidas alcohólicas mientras se está bajo tratamiento con metronidazol debido al efecto similar al del disulfiram (náuseas, vómito y cefaleas).

2. Las pacientes informan un sabor metálico desagradable mientras reciben tratamiento oral.

3. Con el uso prolongado puede desarrollarse neuropatía periférica.

10. Vancomicina

La vancomicina es el primer antibiótico glucopéptido. El principal efecto de los glucopéptidos es la inhibición de la síntesis de la pared celular. La vancomicina actúa sólo contra organismos grampositivos. Excepto por los enterococos, la vancomicina es bactericida; no obstante, la adición de gentamicina aumenta la actividad bactericida contra enterococos. El uso excesivo de vancomicina ha contribuido al surgimiento de VRE y también de S. aureus con resistencia intermedia o completa a este fármaco. El uso prudente de vancomicina es esencial para mantener la eficacia de este importante antibiótico.

Farmacocinética y dosificación

La vancomicina tiene una absorción deficiente. Las concentraciones muy elevadas en las heces después de la administración oral la vuelven activa contra la enfermedad asociada con C. difficile (CDAD). En la mayoría de los casos la vía de administración es IV con penetración diversa en los tejidos. Las dosis iniciales se basan en el peso real, 15-20 mg/kg IV cada 12 h (en el curso de 1-2 h para evitar el “síndrome del cuello rojo”). Las dosis posteriores se basan en la medición de las concentraciones séricas mínimas. La meta de concentración mínima en infecciones graves debería ser 15-20 µg/ml. Debido a que la vancomicina se excreta principalmente por los riñones, en casos de insuficiencia renal debe reducirse la dosis o aumentar el intervalo entre ellas.

Uso clínico en ginecoobstetricia

La vancomicina tiene menor actividad que los antibióticos β-lactámicos (p. ej., nafcilina, oxacilina) para MSSA y, en consecuencia, en esos casos deben preferirse estos últimos.

1. La vancomicina es el tratamiento preferido para infecciones por MRSA.

2. Es una alternativa en el tratamiento de MSSA y estreptococos de los grupos A y B en pacientes con antecedentes de anafilaxia hacia los antibióticos β-lactámicos.

3. Para casos graves de diarrea por C. difficile, la indicación es administrar 125 mg de vancomicina cada 6 h durante 10-14 días en lugar de metronidazol. Si es posible, discontinúe los demás antibióticos.

Efectos adversos

1. Si la infusión de vancomicina es demasiado rápida, puede causar enrojecimiento del rostro, cuello o tronco (“síndrome del cuello rojo”), prurito e hipotensión. Para evitarlo, la infusión de vancomicina no debe ser mayor de 500 mg/h. Debido a que esta reacción no tiene mediación inmunológica, no impide su uso posterior.

2. En 5% de los pacientes ocurre alergia (erupciones cutáneas diferentes del síndrome del cuello rojo).

3. La nefrotoxicidad y ototoxicidad son muy poco comunes (suceden en su mayoría cuando la vancomicina se utiliza en combinación con otros fármacos nefrotóxicos u ototóxicos, como los aminoglucósidos).

11. Linezolid

El linezolid pertenece a las oxazolidinonas; interfiere con la síntesis de proteínas bacterianas al fijarse a la subunidad ribosómica 50S. Es bacteriostático y actúa sólo contra bacterias grampositivas, incluyendo MRSA y VRE, que son las principales indicaciones para su uso (aunque se han descrito resistencia de MRSA y VRE al linezolid). El fármaco por VO tiene 100% de biodisponibilidad. Las dosis son de 600 mg VO e IV cada 12 h; no se requiere modificación de las dosis para insuficiencia renal o hepática. Se ha reportado mielosupresión reversible (es decir, trombocitopenia, anemia y neutropenia), que con más frecuencia ocurre luego de dos semanas de tratamiento. En la actualidad su uso es limitado dentro de la práctica ginecoobstétrica.

12. Espectinomicina

La estructura de la espectinomicina es similar (aunque no idéntica) a la de los aminoglucósidos. Inhibe la síntesis de proteínas del ribosoma y es bactericida. La espectinomicina sólo se utiliza como un fármaco alternativo para el tratamiento de la N. gonorrhoeae cuando los medicamentos de primera línea (p. ej., cefalosporina o azitromicina) no se pueden utilizar, o cuando se trata de cepas resistentes. Se administra una inyección IM de 2 g. No se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal. No tiene reacciones adversas conocidas.

13. Trimetoprim-sulfametoxazol

La combinación de trimetoprim y sulfametoxazol (TMP-SMX) inhibe dos pasos secuenciales en la síntesis del ácido fólico en las bacterias. Por sí solo, cada uno de estos fármacos es bacteriostático, pero en combinación forman una sinergia y son bactericidas. La combinación está disponible en formulaciones orales e IV de 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol. También existen tabletas con doble potencia (DS) (160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol).

Actividad antimicrobiana

1. TMP-SMX tiene un amplio espectro de actividad contra cocos grampositivos (incluyendo algunas cepas de MRSA) y bacterias gramnegativas.

2. No actúa contra enterococos, P. aeruginosa o anaerobios.

3. Actúa contra L. monocytogenes, especies de Nocardia y Pneumocystis (carinii) jiroveci.

Farmacocinética

Debido a que TMP-SMX tiene buena absorción, en general se prefiere la vía oral. Cada componente se distribuye de manera amplia a todos los tejidos. Se excreta principalmente por los riñones, por lo que en casos de insuficiencia renal se requiere reducir la dosis. Su larga vida media permite una dosificación dos veces al día.

Uso clínico en ginecoobstetricia

1. La TMP-SMX se utiliza para tratar las UTI sin complicaciones (cistitis) en mujeres (con menos de 20% de resistencia de Escherichia coli local). La dosis es de 960 mg dos veces al día por tres días.

2. Es útil para patógenos susceptibles en el tratamiento de pielonefritis.

3. En mujeres jóvenes con episodios recurrentes de UTI sin complicaciones (tres o más episodios por año), una posibilidad es utilizar una tableta de potencia normal cada 24 h a largo plazo después de erradicar la infección. Una alternativa es el tratamiento autoadministrado de dosis única (TMP-SMX DS, dos tabletas, 320-1 600 mg) al inicio de los síntomas una tableta DS después del coito.

4. La TMP-SMX es una alternativa para la infección por L. monocytogenes (p. ej., meningitis o amnionitis) en pacientes con alergia a la penicilina.

5. Se considera el fármaco a elegir en el tratamiento y prevención de neumonía por P. jiroveci (carinii).

Toxicidad y efectos secundarios

Aunque son comunes las erupciones cutáneas, en general esta combinación tiene buen perfil de tolerancia.

1. En 3% de los pacientes ocurren síntomas gastrointestinales leves.

2. En 3-5% se presentan erupciones cutáneas, la mayoría benignas; sin embargo, pueden ocurrir erupciones cutáneas graves (p. ej., dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson). Las erupciones son más comunes en pacientes con HIV.

3. Pueden presentarse trombocitopenia y neutropenia. Deben realizarse biometrías hemáticas completas cada semana.

4. Debe evitarse en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa debido a que puede precipitarse hemólisis.

5. Si se utiliza TMP-SMX en pacientes que reciben warfarina, el antibiótico aumenta la respuesta de ésta y, en consecuencia, aumenta el riesgo de hemorragias.

14. Antisépticos urinarios (nitrofurantoína, fosfomicina)

Los antisépticos urinarios son fármacos que se concentran en la orina pero que no producen concentraciones terapéuticas en sangre. En consecuencia, sólo son útiles para el tratamiento de infecciones de vías urinarias bajas. Esta característica tiene ventajas, incluyendo una reducción de la supresión de la flora normal.

Nitrofurantoína

Este medicamento tiene actividad en bacterias tanto gramnegativas (p. ej., enterobacterias) como en grampositivas (p. ej., enterococos, estafilococos coagulasa negativos) que causan UTI. Las especies de Pseudomonas son resistentes. Se absorbe bien (de preferencia se toman con alimentos), pero alcanzan concentraciones terapéuticas sólo en la orina. El fármaco está contraindicado cuando la depuración de creatinina es <40 ml/min (porque se reduce la excreción de orina y el fármaco se acumula en el suero) y en insuficiencia hepática. La orina no debe alcalinizarse porque se reduce el efecto del medicamento.

Para las UTI sin complicaciones, la nitrofurantoína se toma de 3-7 días a una dosis de 100 mg diarios. Para la profilaxis de UTI no complicada recurrente, se puede administrar diario al acostarse o después del coito como una sola dosis de 50 o 100 mg, pero un riesgo de su uso a largo plazo es la toxicidad pulmonar. La nitrofurantoína se puede administrar como una combinación de macrocristales/sal monohidratada (cápsulas de nitrofurantoína, Macrobid). La dosis usual de esta combinación es de 100 mg cada 12 h.

En 1-5% de los pacientes ocurren erupciones cutáneas reversibles. Los principales efectos adversos incluyen neumonitis y polineuropatías. Debido a que estas son más comunes en ancianos, la macrodantina debe administrarse con precaución en personas de 60 años de edad o mayores.

Fosfomicina

La fosfomicina se utiliza como una sola dosis oral de 3 g para el tratamiento de UTI no complicada en mujeres. El fármaco actúa sobre la pared celular bacteriana. Actúa contra los patógenos frecuentes de las UTI adquiridas en la comunidad (p. ej., enterobacterias, Staphylococcus saprophyticus y enterococos). La P. aeruginosa es resistente en términos generales.

Se absorbe con rapidez y se excreta sin cambios por medio de la orina. Las concentraciones bactericidas persisten por 24-48 h en la orina. En general, se tolera bien, pero en 9% de las pacientes se presenta diarrea. Puede tener una función útil en entornos donde el acatamiento del tratamiento es un problema. Su alto costo comparado con el curso eficaz de tres días de TMP-SMX es una limitación.

15. Antimicóticos

Existen tres grupos principales de sustancias antimicóticas: polienos (p. ej., anfotericina B), azoles (p. ej., fluconazol) y equinocandinas (p. ej., caspofungina). A continuación se analizan los principales fármacos.

Anfotericina B

La anfotericina B es activa y bactericida contra la mayoría de los patógenos micóticos invasores (p. ej., especies de Candida y hongos). Tiene poca absorción y, por ende, las infecciones sistémicas deben tratarse por vía intravenosa. La dosis para pacientes gravemente enfermos es de 0.7-1.0 mg/kg/día, que típicamente se infunde a lo largo de 4 h. Para reducir al mínimo los efectos secundarios pueden utilizarse regímenes de tres veces por semana. La eliminación ocurre a través de las vías biliares. Aunque la anfotericina B es nefrotóxica, no se acumula en la insuficiencia renal y se hacen ajustes de la dosis para reducir la toxicidad.

Es común que se presenten fiebre y escalofríos durante la infusión, que disminuyen después de la primera semana de tratamiento. A menudo se utiliza pretratamiento con paracetamol o ibuprofeno para reducir estos síntomas. El principal efecto secundario grave que limita su uso es la nefrotoxicidad. La frecuencia de insuficiencia renal se puede reducir mediante infusión salina después de cada dosis. En general, dicha insuficiencia es reversible. La FDA le asigna una categoría B de riesgo para el embarazo.

Para superar la limitación de efectos adversos relacionados con la dosificación se desarrolló un sistema de administración liposómica (p. ej., anfotericina liposómica [AmBisome]) que permite el tratamiento con dosis más altas, sin aumentar la toxicidad sistémica.

Triazoles (fluconazol, voriconazol)

Estos antimicóticos son alternativas eficaces y menos tóxicas para la anfotericina B en el tratamiento de muchas infecciones micóticas sistémicas. También existen algunos preparados tópicos y supositorios vaginales (p. ej., clotrimazol). Actúan mediante la inhibición de la biosíntesis de ergosterol en la membrana celular de los hongos y, como resultado, inhiben el crecimiento celular.

Fluconazol

El fluconazol está disponible en presentaciones tanto intravenosa como oral. Debido a que su absorción es excelente, la dosis diaria para el tratamiento oral e intravenoso es la misma. Se excreta principalmente por medio de los riñones; por tanto, se requiere ajustar la dosis en insuficiencia renal. Es activo contra levaduras (p. ej., especies de Candida, especies de Criptococcus) pero no contra hongos. La dosis diaria común es de 200-400 mg VO o IV una vez al día. En ginecología, a menudo se utiliza para tratar la vaginitis por candidiasis con una sola dosis oral de 150 mg. De manera alternativa, para esta indicación, existen muchos preparados de azoles vaginales (p. ej., clotrimazol, miconazol) que se administran desde una dosis hasta 7-14 días. El fluconazol tiene buen perfil de tolerancia; sus efectos secundarios incluyen erupción cutánea (en <5%), náuseas y vómito.

Voriconazol

El voriconazol actúa contra las levaduras, pero también contra los hongos. Es el fármaco preferido para el tratamiento de aspergilosis invasora. El voriconazol está disponible en preparados tanto intravenosos como orales, y tiene excelente biodisponibilidad. Se administra con una dosis de impregnación de 6 mg/kg IV cada 12 h, seguida de una dosis de mantenimiento de 4 mg/kg cada 12 h. Cuando la depuración de creatinina es menor de 50 ml/min, cambiar a tratamiento oral (debido a la acumulación del vehículo IV). La dosis oral es de 200 mg dos veces al día para pacientes que pesen más de 40 kg. Se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia hepática. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen alteraciones visuales y erupción cutánea reversibles, ambos en 20% de las pacientes.

Equinocandinas

La caspofungina es la primera equinocandina. Su mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis del glucano (es decir, un componente integral de la pared celular). Se utiliza para el tratamiento de la candidiasis invasora y de la aspergilosis invasora (como alternativa para el voriconazol). Sólo está disponible en formulación intravenosa. Se necesita ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática, pero no en insuficiencia renal. Se administra en 70 mg IV el primer día y luego se sigue con 50 mg IV una vez al día para mantenimiento. Su ausencia de toxicidad es notable. También existen nuevos fármacos en esta clase, como la anidulafungina. Las equinocandinas tienen una categoría C en la clasificación de riesgo para el embarazo de la FDA.

16. Antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir)

En este capítulo sólo se analizan los medicamentos contra el virus del herpes y no los antirretrovirales o anticitomegalovirus.

El aciclovir actúa inhibiendo la DNA polimerasa viral y, en consecuencia, bloquea la síntesis de DNA del virus. Se activa mediante la timidina quinasa viral. El espectro antiviral del aciclovir se limita a los virus del herpes (p. ej., virus del herpes simple [HSV] y virus de varicela zóster [VZV]). El valaciclovir es un profármaco del aciclovir. El famciclovir es un profármaco del penciclovir con espectro de actividad similar al del aciclovir. La biodisponibilidad del aciclovir oral es baja (15-20%). El valaciclovir y el famciclovir se absorben con facilidad después de su administración oral (biodisponibilidad de 54-70% y 77%, respectivamente) y se convierten con rapidez en su forma activa (aciclovir y penciclovir, respectivamente). Se requiere ajuste de la dosis de estos fármacos en casos de insuficiencia renal.

Uso clínico en ginecoobstetricia

El aciclovir es la sustancia preferida para HSV y VZV, y se puede administrar tanto por vía oral como intravenosa. El valaciclovir y el famciclovir tienen eficacia comparable como alternativas orales y ofrecen regímenes de dosificación convenientes.

1. El aciclovir es eficaz en las infecciones genitales primarias por HSV. En pacientes ambulatorios se utiliza aciclovir VO (400 mg cada 8 h durante 7-10 días). De manera alternativa, se pueden utilizar valaciclovir o famciclovir VO (1 000 mg 2 veces al día y 250 mg 3 veces al día, respectivamente, ambos por 7-10 días). El aciclovir tópico es menos eficaz y se desalienta su uso. El aciclovir IV (5 mg/kg cada 8 h por 5-7 días) se puede emplear en pacientes hospitalizados con infecciones primarias graves por HSV.

2. En las infecciones genitales recurrentes por HSV, el tratamiento iniciado por el paciente durante el pródromo o al aparecer la primera lesión se asocia con una reducción de dos días en la duración de los síntomas. Las opciones son aciclovir, 800 mg, 3 veces al día por 2 días; valaciclovir 500 mg 2 veces al día por 3 días; y famciclovir, 1 000 mg 2 veces al día por 1 día.

3. El tratamiento de supresión reduce en 70-80% la frecuencia de las recurrencias de HSV genital (más de seis veces por año). Los regímenes eficaces incluyen 400 mg de aciclovir, dos veces al día, 250 mg de famciclovir, dos veces al día, y 1 g de valaciclovir, una vez al día.

4. El tratamiento con aciclovir en etapas tardías del embarazo reduce la frecuencia de partos por cesárea entre mujeres que tienen herpes genital recurrente al disminuir la frecuencia de la recurrencia al término; se desconoce el efecto del tratamiento antiviral al final del embarazo en el índice de herpes neonatal. No existen datos que sustenten el uso de antivirales entre mujeres seropositivas para HSV sin antecedentes de herpes genital.

5. Las altas dosis de aciclovir son un tratamiento eficaz para la varicela y el VZV en adultos mayores.

6. Para las infecciones por citomegalovirus (CMV), estos fármacos son ineficaces.

Toxicidad y efectos secundarios

Las presentaciones orales (es decir, aciclovir, valaciclovir y famciclovir) se toleran bien en términos generales. El aciclovir por vía IV puede causar flebitis y, en 5% de los pacientes, nefrotoxicidad. La prehidratación adecuada puede prevenirla.

Los datos disponibles no indican un aumento en el riesgo de defectos importantes en el recién nacido en mujeres que han recibido tratamiento con aciclovir durante el primer trimestre en comparación con la población general. Sin embargo, los datos relativos a la exposición prenatal al valaciclovir y famciclovir son demasiado limitados como para proporcionar información útil sobre los resultados en el embarazo.

Indicaciones

La profilaxis antimicrobiana reduce el índice de infecciones en las incisiones después de ciertas cirugías. Debe utilizarse sólo para las intervenciones con altas tasas de infección, como en los procedimientos limpios contaminados (es decir, que implican superficies mucosas como la vagina), operaciones que se relacionan con implantación de material prostético (p. ej., cirugía general donde se utilizarán mallas, articulaciones artificiales) y procedimientos donde las consecuencias de una infección son graves.

Organismos implicados

Para la mayoría de las infecciones en cirugía ginecológica, el origen de los patógenos es la flora endógena de la piel o vagina de la paciente. Las intervenciones quirúrgicas en ginecología, como las laparotomías o laparoscopias, no abren superficies colonizadas con bacterias de la vagina, y es más común que las infecciones después de estas cirugías sólo sean resultado de bacterias cutáneas. El principal patógeno en estas cirugías limpias es el S. aureus. Las cirugías que intervienen en el canal cervical, como la histerosalpingografía, inserción de un dispositivo intrauterino (IUD), biopsia del endometrio, cromotubación y dilatación y legrado, pueden infiltrar el endometrio y las trompas uterinas con los microorganismos que colonizan la parte superior de la vagina y el canal cervical (p. ej., enterobacterias, estreptococos del grupo B).

Momento oportuno

Para tener una eficacia óptima, los antibióticos deben administrarse de modo que se cuente con buenos niveles en tejidos al momento de la incisión y durante toda la operación. Para lograr esa meta, de preferencia es necesario iniciar los antibióticos menos de 1 h antes de la incisión en el caso de la mayoría de los fármacos (excepto la vancomicina y las quinolonas, que se infunden en el curso de 1 h). Un momento conveniente para administrar la profilaxis antibiótica es justo antes de inducir la anestesia.

Sin embargo, en términos históricos, el momento oportuno para la profilaxis antibiótica ha diferido en el caso de la cesárea; el antibiótico se administraba sólo después de pinzar el cordón umbilical. La fundamentación era que de ese modo se evitaba exponer al neonato a los antibióticos y se prevenía enmascarar los resultados de los cultivos del recién nacido en casos de sospecha de infección neonatal. En 2007, Sullivan y colaboradores informaron los resultados de un estudio aleatorio, prospectivo, doble ciego, en el que compararon la administración de cefazolina 1 h antes de incidir la piel con la administración posterior al pinzamiento del cordón. El grupo que recibió antes los antibióticos tuvo menor morbilidad infecciosa en general, y menos endometritis, sin aumento asociado en los efectos adversos para el neonato. Otros estudios similares han encontrado resultados comparables. En septiembre de 2010, la evidencia impulsó al American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a emitir una Opinión del Comité en la que se indica que todas las pacientes que se sometan a una cesárea deben recibir antibióticos profilácticos adecuados antes de iniciar la incisión.

Duración

En la mayoría de los casos basta con una sola dosis. Para intervenciones que duren más de dos vidas medias del fármaco profiláctico, quizá se requiera una dosis o dosis suplementarias dentro de la cirugía. En la mayoría de los casos la profilaxis no se extiende más allá de 24 h.

Opciones de profilaxis antibiótica en intervenciones específicas

1. Histerectomía, vaginal o abdominal: 1-2 g de cefazolina IV, 30 min antes de la incisión.

2. Cesárea: 1-2 g de cefazolina IV, 30 minutos antes de la incisión.

3. Aborto quirúrgico: primer trimestre, 100 mg de doxiciclina antes del procedimiento y 200 mg después de éste; segundo trimestre, 1-2 g de cefazolina IV antes del procedimiento.

4. No se indica ninguna profilaxis para la inserción de IUD, histeroscopia y biopsia endometrial.

Una alternativa en pacientes con hipersensibilidad inmediata a las penicilinas es la clindamicina junto con gentamicina. Debe descartarse MRSA cuando sea frecuente en la comunidad o en las instituciones donde la tasa de infección posoperatoria por MRSA sea alta; en estas circunstancias debe considerarse emplear vancomicina.