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1. Trombosis venosa profunda
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La DVT es una complicación grave y potencialmente prevenible de la cirugía ginecológica mayor. Las pacientes en mayor riesgo incluyen aquellas con neoplasias, obesidad, inmovilidad, VTE anterior, trombofilia, tabaquismo, uso de tratamiento hormonal con estrógeno y mayor edad. Una DVT no tratada puede provocar embolia pulmonar mortal.
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FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede establecerse mediante ecografía de compresión.
Si la ecografía es negativa, pero hay sospecha de DVT, la venografía de contraste es el método de referencia y debe llevarse a cabo.
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El diagnóstico de una DVT requiere una historia clínica cuidadosa y exploración física. Por lo general, las pacientes se presentan refiriendo inflamación unilateral de la pierna y dolor en la pantorrilla o el muslo. La exploración física puede revelar edema de la pierna ipsilateral, sensibilidad, calor o eritema de la pantorrilla. Durante la exploración puede palparse un cordón, lo que indica una vena trombosada. El signo de Homan es dolor a la dorsiflexión del pie. Sin embargo, este signo es poco confiable. Una discrepancia en el diámetro de las pantorrillas puede ser de cierto valor para despertar sospechas de DVT.
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Las pacientes con DVT deben tratarse con anticoagulantes de inmediato. Esto debe hacerse tan pronto se confirme la DVT con pruebas objetivas. Si hay demora en las pruebas diagnósticas y una elevada sospecha clínica, el tratamiento debe iniciarse antes de realizar las pruebas. Existen varias opciones para el tratamiento inicial de la DVT según las pautas del American College of Chest Physicians: 1) LMWH subcutánea sin monitoreo; 2) UFH intravenosa con monitoreo; 3) UFH subcutánea con monitoreo; 4) UFH subcutánea basada en el peso, sin monitoreo, y 5) fondaparinux subcutáneo sin monitoreo. Para los tratamientos que requieren monitoreo, se deben realizar estudios de coagulación de línea base, como INR y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). En el caso de la UFH, el PTT debe mantenerse en 1.5 a 2.5 veces el valor de control.
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El tratamiento de anticoagulación debe continuarse por 3 a 6 meses. Es por ello que los anticoagulantes orales, en especial warfarina, se empiezan al mismo tiempo que el tratamiento inicial con las terapias de LMWH y UFH descritas antes. Los anticoagulantes orales no ejercen su efecto completo por 48 a 72 h. En general, la warfarina se inicia a una dosis de 5 mg diarios, y las dosis subsiguientes se ajustan para mantener el valor del INR en 2.5 (rango 2 a 3). Por ende, el tratamiento con LMWH o UFH se continúa al menos cinco días hasta que la warfarina surte efecto y el INR es ≥2 por 24 h. Para pacientes en quienes las hemorragias son un riesgo particular o para quienes el monitoreo de laboratorio resulta problemático, se puede utilizar la LMWH para tratamiento a largo plazo en lugar de la warfarina. A causa de su farmacocinética más predecible, la LMWH, como la enoxaparina, se puede administrar por vía subcutánea 1 o 2 veces al día sin necesidad de monitoreo de laboratorio en la mayoría de las pacientes. Este tratamiento, así como la anticoagulación oral, permite que el tratamiento inicial de la DVT se haga en un contexto extrahospitalario. La terapia recomendada a largo plazo para la trombosis distal o de las venas de la pantorrilla incluye tres meses de anticoagulación. El tratamiento a largo plazo para la DVT proximal es de 3 a 6 meses de anticoagulación.
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En ocasiones puede considerarse un tratamiento quirúrgico, como la trombectomía, para inflamación grave persistente de la extremidad. En el caso de pacientes que presentan DVT o embolia pulmonar a pesar de una anticoagulación adecuada o en pacientes en quienes la terapia anticoagulante está contraindicada, puede colocarse un filtro en la vena cava inferior.
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Las pruebas de laboratorio y las imágenes radiológicas son de utilidad para valorar a las pacientes con embolia pulmonar (PE). En el caso de la gasometría arterial, una PO2 arterial baja debe levantar sospechas de PE. Las determinaciones del dímero D se encuentran elevadas y tienen un alto valor predictivo negativo para descartar una PE. Sin embargo, una cirugía reciente puede elevar las determinaciones del dímero D, por lo que pueden ser de valor limitado en la exploración.
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Los hallazgos de las radiografías de tórax no muestran anormalidades. No obstante, es posible que se observe densidad pulmonar periférica, agrandamiento de la arteria pulmonar o un pequeño derrame pleural. La radiografía de tórax puede descartar otros diagnósticos en el diferencial como la neumonía. La electrocardiografía es de utilidad para descartar infarto del miocardio. También puede mostrar cambios característicos de una PE, como patrones S1Q3T3, bloqueo de la rama derecha e inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V4.
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En la actualidad, la tomografía computarizada (CT) helicoidal es el procedimiento diagnóstico de elección para la detección de la PE; permite la visualización del émbolo y tiene una elevada sensibilidad y especificidad. La angiografía pulmonar es el método de referencia, pero se utiliza con menos frecuencia, ya que es un procedimiento invasivo. Se reserva para pacientes con una elevada sospecha clínica de PE a pesar de una CT helicoidal negativa o no diagnóstica. Otra modalidad imagenológica es la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q). No es la prueba de elección, ya que los resultados son dudosos. Se utiliza para diagnosticar a pacientes en quienes no se puede utilizar un medio de contraste IV.
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La PE es una complicación potencialmente mortal de la cirugía ginecológica y por lo general sucede de manera repentina como complicación de una DVT pélvica o de extremidades inferiores. Los factores de riesgo son los mismos que se señalaron antes para la DVT. Los síntomas suelen presentarse de manera abrupta e incluyen dolor pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Un émbolo de gran tamaño puede producir hipotensión, choque e, incluso, muerte súbita a causa de cor pulmonale. Estos síntomas no son específicos de la PE y el diagnóstico diferencial incluye atelectasia, neumonía, infarto del miocardio y neumotórax.
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Existe amplia evidencia que la tromboprofilaxis primaria reduce la DVT y la PE, y es posible prevenir la PE mortal. Las recomendaciones basadas en las pautas del American College of Chest Physicians incluyen profilaxis con dosis bajas de UFH, LMWH o dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC) para las extremidades. Para una paciente de bajo riesgo que ha de someterse a un procedimiento breve de menos de 30 min, la profilaxis no es necesaria. Para procedimientos breves y laparoscopia, en pacientes que tienen factores de riesgo para VTE, la profilaxis puede estar indicada. Durante cualquier procedimiento ginecológico importante, se recomienda profilaxis con dosis bajas de heparina dos veces al día; LMWH, como enoxaparina, una vez al día; o IPC. Esta profilaxis se inicia justo antes de la cirugía y se utiliza de manera continua hasta el alta de la paciente. Para pacientes con neoplasias, que se encuentran en particular riesgo, la recomendación es continuar la profilaxis con LMWH una vez al día o con dosis bajas de heparina tres veces al día por 2 a 4 semanas después del alta.
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Debe instituirse reanimación cardiopulmonar en caso necesario y vigilar de cerca a la paciente. Dado el riesgo de muerte, las pacientes con fuertes indicios clínicos de PE deben recibir tratamiento inmediato con anticoagulantes. Los regímenes de tratamiento para la DVT y la PE son similares, ya que son manifestaciones del mismo proceso patológico; se describen antes.
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Según el American College of Chest Physicians y sus pautas, en pacientes con PE aguda no masiva, las recomendaciones incluyen tratamiento inicial con LMWH por encima de la UFH intravenosa. En pacientes con PE masiva, donde hay preocupaciones relacionadas con la absorción subcutánea, las pautas sugieren la UFH IV por encima de la LMWH. Para pacientes con PE masiva con evidencia de compromiso hemodinámico, también se recomienda tratamiento trombolítico con urocinasa, estreptocinasa o activador del plasminógeno tisular recombinante además de la anticoagulación. Las pacientes con compromiso grave que no pueden recibir tratamiento trombolítico por riesgo de hemorragia pueden ser candidatas para embolectomía pulmonar quirúrgica.
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