Capítulo 45: Complicaciones preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias en cirugía ginecológica

COMPLICACIONES PREOPERATORIAS

Uno de los propósitos principales de la historia clínica y exploración física preoperatorias es identificar cualquier comorbilidad médica que pudiera conducir a un aumento en la morbilidad o mortalidad perioperatorias. En caso de identificarse comorbilidades, el cirujano debe solicitar una interconsulta médica para garantizar que el estado médico del paciente se optimice y sea lo bastante estable como para proceder con la cirugía a un nivel de riesgo aceptable.

Datos clínicos

La mayoría de las cirugías ginecológicas se encuentran en un nivel de riesgo bajo (<1%) o intermedio (1 a 5%) de muerte cardiaca o infarto de miocardio no mortal (cuadro 45-1). Es indispensable obtener una cuidadosa historia preoperatoria a fin de descubrir enfermedades cardiacas o comórbidas que pudieran colocar a la paciente en una categoría de alto riesgo quirúrgico. Si la paciente tiene una cardiopatía activa, como síndrome coronario inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias significativas o valvulopatía grave, la cirugía debe demorarse o cancelarse (a menos que sea de urgencia) y someterse a valoración y tratamiento (cuadro 45-2). También se debe determinar si la paciente tiene antecedentes de uso de marcapasos, cardioversor-desfibrilador implantable, intolerancia ortostática u otros factores de riesgo clínicos que se asocien con un aumento en el riesgo cardiovascular perioperatorio (cuadro 45-2). Si tiene antecedentes de cardiopatía, indagar si hubo algún cambio reciente en sus síntomas. Además, es necesario llevar un registro de todos los medicamentos actuales, incluyendo dosis, consumo de alcohol, tabaco y medicamentos de venta libre y drogas ilegales. La historia clínica también debe incluir la capacidad funcional de la paciente (cuadro 45-3). La valoración de la capacidad de una persona para llevar a cabo sus tareas cotidianas se correlaciona bien con la captación máxima de oxígeno en pruebas de esfuerzo en banda.

Las pautas para la valoración y atención cardiovascular perioperatoria en cirugía no cardiaca de 2007 del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan un enfoque por pasos para la valoración cardiaca perioperatoria.

Paso 1: ¿El paciente requiere cirugía no cardiaca de urgencia? Si es así, se debe proceder con la cirugía bajo supervisión perioperatoria y estratificación y manejo de factores de riesgo postoperatorios. Si no es así, proceder al paso 2.

Paso 2: ¿La paciente tiene algún padecimiento cardiaco acti-vo (cuadro 45-2)? Si es así, la cirugía debe posponerse para la valoración y tratamiento del padecimiento. Si no, proceder al paso 3.

Paso 3: ¿El procedimiento planeado es una cirugía de bajo riesgo (cuadro 45-1)? Si es así, proceder con la cirugía planeada. Si no, continuar con el paso 4.

Paso 4: ¿La paciente cuenta con una buena capacidad funcional (≥ 4 equivalentes metabólicos [MET]; cuadro 45-3) sin síntomas? De ser así, proceder con la intervención planeada, o continuar con el paso 5.

Paso 5: Si la paciente tiene una capacidad funcional deficiente, presenta síntomas o se desconoce su capacidad funcional, la presencia de factores de riesgo clínico activos determinará la necesidad de valoración adicional. Los factores de riesgo clínico incluyen antecedentes de cardiopatía, insuficiencia cardiaca anterior o compensada, patología cardiovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal.

• ≥ 3 factores de riesgo clínico + cirugía de alto riesgo: deben considerarse pruebas si alteran el manejo.

• ≥ 3 factores de riesgo clínico + cirugía de riesgo intermedio: proceder con la intervención planeada con control de la frecuencia cardiaca por medio de β-bloqueadores o considerar pruebas no invasivas si alteran el manejo.

• Uno o dos factores de riesgo clínico + cirugía de alto riesgo; proceder con la intervención planeada con control de la frecuencia cardiaca por medio de β-bloqueadores o considere pruebas no invasivas si alteran el manejo.

• Uno o dos factores de riesgo clínico + cirugía de riesgo intermedio; proceder con la intervención planeada con control de la frecuencia cardiaca por medio de β-bloqueadores o considere pruebas no invasivas si cambian el manejo.

• No hay factores de riesgo clínico: continuar con la cirugía planeada.

Tratamiento

A. Arteriopatía coronaria

En pacientes con arteriopatía coronaria conocida o no diagnosticada, se debe determinar la cantidad de miocardio en peligro, el umbral isquémico, la función ventricular y si el estado de la paciente es óptimo. Se pueden utilizar pruebas selectivas no invasivas para determinar el riesgo de isquemia de la paciente durante la cirugía.

B. Hipertensión

La inducción de la anestesia aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca a causa de la activación simpática. Estos cambios son más pronunciados en pacientes con hipertensión no tratada que en pacientes con hipertensión adecuadamente controlada. La cirugía electiva debe demorarse en caso de hipertensión etapa 3 (presión sistólica ≥ 180 mmHg y presión diastólica ≥ 100 mmHg). En caso de requerirse cirugía de urgencia, deben utilizarse medicamentos intravenosos de acción rápida para controlar la presión arterial durante la intervención.

Las pacientes deben tomar sus medicamentos antihipertensivos con un sorbo de agua la mañana de la intervención y los medicamentos deben resumirse después de la cirugía. Algunos médicos recomiendan suspender el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina la mañana de la intervención. Estos fármacos pueden reiniciarse después de la cirugía cuando la paciente se encuentre euvolémica a fin de disminuir el riesgo de alteraciones renales perioperatorias.

Después de la intervención, deben tratarse las causas reversibles de hipertensión, como dolor, ansiedad, hipervolemia, hipercarbia, hipoxia y distensión de la vejiga. Las pacientes bajo tratamiento antihipertensivo crónico deben reiniciar sus medicamentos según se requiera. Quienes tienen una presión sistólica sostenida mayor a los 180 mmHg o diastólica mayor a 110 mmHg deben someterse a tratamiento una vez conocidas las causas reversibles.

C. Valvulopatía

En pacientes con estenosis aórticas sintomáticas, la cirugía electiva no cardiaca debe posponerse o cancelarse dado que el riesgo de mortalidad es de casi 10%. Estas pacientes requieren reemplazo de la válvula aórtica antes de intervenciones quirúrgicas no cardiacas electivas pero necesarias. Si la estenosis aórtica es grave pero asintomática, la cirugía debe demorarse o cancelarse si la válvula no se ha evaluado dentro del año anterior.

Una estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca. Cuando la estenosis es grave, la paciente puede beneficiarse de valvuloplastia mitral con balón o de una reparación quirúrgica abierta antes de una intervención operatoria de alto riesgo. No obstante, en términos generales, no está indicada la corrección quirúrgica preoperatoria a menos que el padecimiento valvular se corrija a fin de prolongar la supervivencia.

Las pacientes con fibrilación auricular en riesgo de tromboembolia deben recibir heparina intravenosa o heparina de bajo peso molecular, tanto antes como después de la cirugía para cubrir periodos de anticoagulación subterapéutica.

Las pacientes con válvulas protésicas mecánicas necesitan un manejo cuidadoso de la anticoagulación cuando se someten a cirugía. Se recomienda heparina perioperatoria para quienes el riesgo de hemorragias con anticoagulación oral es elevado y donde el riesgo de tromboembolia sin anticoagulación también es elevado. Estas pacientes incluyen personas con una válvula mecánica mitral, válvula de Bjork-Shiley, trombosis o émbolo reciente (menos de un año) o tres o más de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, émbolo anterior en cualquier momento, estado hipercoagulable, prótesis mecánica y fracción de eyección ventricular izquierda menor al 30 por ciento.

Las recomendaciones relacionadas con la profilaxis para endocarditis en pacientes con válvulas mecánicas se han cambiado recientemente. La American Heart Association ya no recomienda profilaxis para endocarditis en mujeres que han de someterse a cirugía genitourinaria o gastrointestinal, incluyendo cirugía ginecológica, parto vaginal o cesárea. La única excepción es en una paciente que exhiba una infección que pudiera ocasionar bacteriemia, como corioamnionitis o pielonefritis. En estos casos, la infección subyacente debe tratarse de la manera habitual y el tratamiento debe incluir un régimen eficaz como tratamiento profiláctico para la endocarditis infecciosa (cuadro 45-4). Fuera del caso de válvulas cardiacas protésicas, la American Heart Association sólo recomienda tratamiento profiláctico en casos de endocarditis infecciosa anterior y cardiopatías congénitas (cuadro 45-5).

En pacientes con antecedentes de tromboembolia venosa (VTE; embolia pulmonar o trombosis venosa profunda [DVT]), es importante sopesar el riesgo de un evento tromboembólico durante la interrupción de la anticoagulación contra el riesgo de hemorragia al administrar un tratamiento antitrombótico en proximidad cercana a una intervención quirúrgica. Las pacientes pueden dividirse en estratos de riesgo según su riesgo sugerido de tromboembolia perioperatoria:

Riesgo alto:

• VTE reciente (en los tres meses anteriores).

• Trombofilia grave (p. ej., deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina, anticuerpos antifosfolipídicos o anormalidades múltiples).

Riesgo moderado:

• VTE dentro de los últimos 3 a 12 meses.

• Padecimientos trombofílicos no graves (p. ej., mutación heterocigótica del factor V de Leyden, mutación heterocigótica del factor II).

• VTE recurrente.

• Cáncer activo (tratado dentro de los últimos seis meses o bajo tratamiento paliativo).

Riesgo bajo:

• VTE única sucedida más de 12 meses antes o ausencia de otros factores de riesgo.

En el caso de pacientes que estén a punto de someterse a un procedimiento quirúrgico mayor, suspender los antagonistas de la vitamina K (warfarina) cinco días antes y los medicamentos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) 7 a 10 días antes de la intervención. Los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) provocan la inhibición reversible de la actividad ciclooxigenasa de mediación trombocítica. Los NSAID con una vida media breve (p. ej., ibuprofeno, indometacina) deben suspenderse el día anterior a la cirugía, mientras que los NSAID con una vida media intermedia (p. ej., naproxeno, celecoxib) deben suspenderse 2 a 3 días antes. Los NSAID con una vida media larga (más de 20 h) se suspenden 10 días antes de la cirugía. Si el índice internacional normalizado (INR) aún se encuentra elevado (≥1.5) se puede administrar vitamina K oral en dosis bajas (1-2 mg) para normalizarlo. Los antagonistas de la vitamina K deben reiniciarse aproximadamente 12-24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada. De manera similar, los medicamentos antiplaquetarios deben reiniciarse aproximadamente 24 h después (o a la mañana siguiente) de la cirugía cuando haya una hemostasia adecuada.

Las pacientes con riesgo alto o moderado (véase los estratos de riesgo) de tromboembolia perioperatoria necesitan anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH) subcutánea a dosis terapéuticas o heparina no fraccionada (UFH) intravenosa. Aquellas con bajo riesgo de tromboembolia perioperatoria pueden utilizar LMWH subcutánea a bajas dosis o no utilizar terapia puente. La terapia puente con LMWH se puede administrar fuera del hospital y no requiere monitoreo de laboratorio. Un régimen común es enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día. La última dosis de LMWH terapéutica debe administrarse la mañana anterior al día de la cirugía, por lo que se suspende la dosis de la noche. La LMWH terapéutica puede reiniciarse en 24 h en el caso de pacientes que se hayan sometido a cirugía menor o a otros procedimientos invasivos, pero debe suspenderse 48 a 72 h antes en quienes se sometan a cirugía mayor. La terapia puente con dosis terapéuticas intravenosas de UFH se lleva a cabo logrando un tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) meta de 1.5 a 2.0 veces el valor de aPTT control. La infusión se detiene 4 h antes de la intervención, y se reinicia durante las primeras 24 h posteriores a la misma. Se prefiere la terapia puente con LMWH a la UFH intravenosa en un contexto extrahospitalario.

En pacientes bajo tratamiento con antagonistas de la vitamina K que requieren un procedimiento quirúrgico de urgencia, el efecto anticoagulante puede revertirse mediante dosis bajas (2.5 a 5 mg) de vitamina K por vía intravenosa u oral. Si se requiere un efecto inmediato de reversión, se puede administrar a la paciente plasma fresco congelado u otro concentrado de protrombina además de la vitamina K. Dado que no existe un agente farmacológico que pueda revertir los efectos antitrombóticos del ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ticlopidina, se puede utilizar una transfusión de plaquetas o administrar otras sustancias hemostáticas en pacientes que se sometan a cirugía o que presenten hemorragias excesivas o potencialmente mortales.

Complicaciones

Las complicaciones pulmonares postoperatorias, como atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria y exacerbación de enfermedades pulmonares crónicas subyacentes ocurren con tasas similares a las complicaciones cardiacas. En un estudio de 2 964 pacientes que se sometieron a cirugía electiva no cardiaca, las complicaciones postoperatorias pulmonares y cardiacas se presentaron en 2 y 2.2%, respectivamente.

Es necesario valorar a toda paciente que se someta a cirugía no cardiotorácica en cuanto a la presencia de factores de riesgo significativos para complicaciones pulmonares postoperatorias a fin de recibir intervenciones preoperatorias y postoperatorias que reduzcan el riesgo pulmonar. Estos factores de riesgo incluyen: 1) enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 2) más de 60 años de edad, 3) clase II o mayor de la American Society of Anesthesiologists (ASA), 4) funcionalmente dependientes, y 5) insuficiencia cardiaca congestiva. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el factor de riesgo más identificado para complicaciones pulmonares postoperatorias con una proporción de 1.79. Una edad mayor es un importante predictor de complicaciones pulmonares postoperatorias, aun después de tomar en cuenta las comorbilidades. El riesgo de complicaciones pulmonares aumenta al doble para pacientes entre los 60 a 69 años de edad y al triple para pacientes entre los 70 a 79 años. Se ha mostrado que la clasificación ASA (cuadro 45-6) predice las complicaciones postoperatorias tanto cardiacas como pulmonares. Una clase ASA II o mayor implica 4.9 veces más riesgo de complicaciones pulmonares en comparación con la clase ASA I. La dependencia funcional también aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La dependencia total (incapacidad para realizar cualquier actividad de la vida cotidiana) aumenta el riesgo 2.5 veces, mientras que la dependencia parcial (necesidad de equipos o dispositivos y asistencia de otra persona para algunas de las actividades de la vida cotidiana) aumenta el riesgo 1.7 veces. Por último, la insuficiencia cardiaca congestiva aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias casi al triple. El tabaquismo sólo presenta un aumento moderado del riesgo de complicaciones pulmonares con una proporción de 1.26. Al contrario de las creencias anteriores, la obesidad y el asma leve a moderada no son factores de riesgo significativos para las complicaciones pulmonares postoperatorias.

Los factores de riesgo relacionados con los procedimientos son otra consideración importante al tratar de reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias. Ciertos procedimientos conllevan un mayor riesgo de complicaciones, como reparaciones de aneurismas aórticos, cirugía torácica, cirugía abdominal (en especial del abdomen superior), neurocirugía, cirugías prolongadas, cirugía de cabeza y cuello, cirugía de urgencia y cirugía vascular. La duración de la intervención también afecta las complicaciones pulmonares postoperatorias. Una cirugía prolongada que dure más de 3 a 4 h duplica la tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por último, la anestesia general y la cirugía de urgencia aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en una proporción de 1.88 y 2.21, respectivamente.

No se ha mostrado que las pruebas de laboratorio para calcular el riesgo quirúrgico sean mejores que la historia clínica y exploración física detalladas. Es por ello que el American College of Physicians no recomienda la espirometría o radiografías de tórax preoperatorias para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La espirometría únicamente se recomienda para la cirugía torácica y estudios de radiografías de tórax preoperatorias han mostrado que 10 a 23% de las placas son anormales, pero sólo 1.3 a 3% fueron clínicamente significativas. Una albúmina sérica baja <3.5 mg/dl es un poderoso indicador de mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, y debe medirse en toda paciente en quien se sospeche hipoalbuminemia. Esta medición debe tomarse en cuenta en personas con uno o más factores de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias.

Tratamiento

Toda paciente que se encuentre en alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias después de su valoración perioperatoria debe recibir tratamiento para reducir dichas complicaciones. Estos tratamientos incluyen 1) ejercicios de respiración profunda o espirometría incentivada, y 2) uso selectivo de sonda nasogástrica en pacientes con náuseas y vómito postoperatorios, incapacidad para tolerar la ingestión por boca o distensión abdominal sintomática.

Los trastornos endocrinos son comunes en pacientes que se someten a cirugías programadas. En la presente sección se discutirá el manejo perioperatorio de la diabetes, del hipertiroidismo e hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal inducida por corticosteroides.

1. Diabetes mellitus

Datos clínicos

La diabetes es el trastorno endocrino más común y afecta a casi 20 millones de estadounidenses. Se calcula que 50% de estos pacientes requerirán cirugía durante su vida. Todo paciente con diabetes debe recibir una cuidadosa valoración preoperatoria. El médico debe preguntar acerca de las complicaciones diabéticas existentes, como neuropatía (sensorial periférica, disfunción de la vejiga, gastroparesia e hipoglucemia asintomática), retinopatía, nefropatía, hiperlipidemia e hipertensión. Se debe valorar el control glucémico preoperatorio, ya que las elevaciones de la glucemia >150 mg/dl conducen a la disfunción de los macrófagos; esto aumenta el riesgo de infección y demora el sanado de heridas. El valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un indicador del nivel de glucemia a lo largo de 120 días, pero se relaciona con concentraciones a lo largo de los últimos 2 a 3 meses. Un valor normal es de hasta 6%, y la meta de la American Diabetes Association es que las concentraciones de HbA1c sean menores de 7% (considerando un control adecuado). Los valores de HbA1c por encima de 8% corresponden a concentraciones promedio de glucemia mayores a 180 mg/dl y son una indicación de un control glucémico deficiente. Debido a que la diabetes es la causa principal de insuficiencia renal, es importante medir el funcionamiento renal antes de la intervención. La alteración del funcionamiento renal aumenta el riesgo de hipoglucemia perioperatoria, ya que prolonga la vida media de la insulina y las sulfonilureas. La meta principal del manejo perioperatorio en pacientes con diabetes es minimizar la hiperglucemia y evitar la hipoglucemia, hipovolemia e hipopotasemia o hiperpotasemia. La cirugía y anestesia evocan una respuesta de estrés que conduce a la hipersecreción de hormonas contrarreguladoras que culminan en hiperglucemia. Esto puede llevar a cetoacidosis diabética (DKA) en pacientes con diabetes tipo 1 y a hiperglucemia hiperosmolar no cetósica en pacientes con diabetes tipo 2. No existen pautas actuales en cuanto al control glucémico perioperatorio, pero un abordaje razonable es mantener niveles de glucemia menores a los 200 mg/dl durante la intervención y menores de 150 mg/dl después de la misma, al tiempo que se evitan concentraciones menores a 80 mg/dl.

Tratamiento

El manejo perioperatorio de los medicamentos antihiperglucemiantes puede resultar desafiante, en especial si se requiere que el paciente esté NPO (nada por boca) y el periodo peri-operatorio. Las tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona y troglitazona) pueden suspenderse la mañana de la intervención y las sulfonilureas (glipizida y gliburida) deben suspenderse antes de la cirugía. El biguánido, metformina, que se ha asociado con la presentación de acidosis láctica, debe suspenderse 24 h antes de la cirugía y reiniciarse 48-72 h después de la misma una vez que se haya documentado el funcionamiento renal. Las tiazolidinedionas y las sulfonilureas pueden reiniciarse una vez que esté permitida la ingestión enteral.

Las pacientes que utilizan insulina de manera rutinaria deben programarse, de preferencia, como el primer caso del día a fin de minimizar la hiperglucemia o hipoglucemia. Las pacientes con diabetes tipo 1 necesitan insulina basal en todo momento para evitar la DKA. La noche antes de la intervención, la paciente debe realizar su ingestión oral normal y utilizar la dosis nocturna habitual de glargina/NPH o una mezcla. Las pacientes que utilizan bombas de insulina deben continuar la dosis basal nocturna habitual. Durante la mañana de la intervención no se administran hipoglucémicos de acción corta a menos que la glucemia sea mayor a 200 mg/dl más de 3 h antes de la intervención. Si la paciente utiliza insulina glargina (de acción prolongada), se puede dar la dosis habitual de glargina o bien colocar una infusión intravenosa de insulina a la paciente. Quienes usan una bomba de insulina deben continuar la dosis basal habitual con infusión de D5 a lo largo de la cirugía. Si la paciente utiliza insulina NPH (de acción intermedia) u otra mezcla de insulinas, deben seguirse los siguientes pasos. No se debe utilizar ninguna insulina de acción corta dentro de las 3 o 4 h antes de la intervención (es decir, ninguna mezcla en el periodo preoperatorio). Durante el procedimiento, se debe dar la mitad de la dosis habitual de insulina de acción intermedia con D5 a una velocidad controlada. Si se lleva a cabo una intervención sin infusión continua de D5, no debe administrarse insulina antes de la intervención. Durante intervenciones de urgencia, no se administran bolos de insulina de acción corta antes de la operación. En lugar de ello, se realizan monitoreos frecuentes (cada 30 a 60 min) de las concentraciones de glucosa a lo largo de la intervención. Se debe iniciar infusión continua de insulina para valores de glucemia mayores de 200 mg/dl.

2. Hipertiroidismo

Datos clínicos

El hipertiroidismo no tratado aumenta la presión arterial, frecuencia cardiaca y volumen de sangre circulante, lo que conduce a un aumento de 50 a 300% en el gasto cardiaco. Estos cambios pueden limitar la capacidad de la paciente para responder al estrés de una cirugía, y puede llevar a tirotoxicosis y colapso cardiovascular. Por ello se debe valorar la función tiroidea en toda paciente con hipertiroidismo antes de una intervención quirúrgica.

Tratamiento

Las pacientes con hipertiroidismo descontrolado que se presentan a cirugía electiva deben posponer la intervención hasta que se les estabilice médicamente. Si la paciente necesita cirugía urgente o emergente, el anestesiólogo debe disponer de medicamentos que bloqueen los efectos sistémicos de un exceso de hormonas tiroideas, como β-bloqueadores, antitiroideos (propiltiouracilo y metimazol) y yodo. La mañana de la cirugía, las pacientes deben tomar sus medicamentos antitiroideos y reiniciarlos después de la intervención tan pronto como toleren la ingesta enteral.

Complicaciones

La complicación perioperatoria más grave es la tormenta tiroidea, que normalmente surge por causa de hipertiroidismo no diagnosticado o infratratado. Puede suceder en cualquier momento durante el periodo perioperatorio, pero sucede durante la intervención o en las primeras 48 h posteriores a la misma. Los síntomas de la tirotoxicosis son inespecíficos e incluyen fiebre (de hasta 41.1 °C), taquicardia y delirium. La tasa de mortalidad es de 10 a 75% y la paciente debe recibir tratamiento en un entorno de atención crítica. El tratamiento incluye tioamidas, β-bloqueadores, antipiréticos y medidas externas de enfriamiento.

3. Hipotiroidismo

Datos clínicos

El hipotiroidismo es un trastorno endocrino común que afecta a 1% de todas las pacientes. Las pacientes con hipotiroidismo bien controlado y aquellas con hipotiroidismo leve a moderadamente controlado normalmente pueden someterse a cirugía programada sin aumento en el riesgo perioperatorio. El médico debe estar atento a los síntomas de un empeoramiento del hipotiroidismo, que incluyen delirium, íleo prolongado, infecciones sin fiebre y coma por mixedema. Debido a la larga vida media de la levotiroxina (una semana) no es necesario que la paciente tome su dosis la mañana de la cirugía. La levotiroxina puede reiniciarse después de la cirugía una vez que la paciente tolere la ingestión enteral.

Tratamiento

Las pacientes con hipotiroidismo grave (coma mixedematoso) deben estabilizarse médicamente antes de cualquier cirugía electiva. El coma mixedematoso es inusual y se presenta después de las intervenciones quirúrgicas. Tiene una tasa de mortalidad reportada de 80%, y se precipita con infecciones, exposición al frío y medicamentos (sedantes y analgésicos). El coma mixedematoso se caracteriza por una depresión extrema en el estado mental (a veces coma o convulsiones), hipotermia, bradicardia, hiponatremia, insuficiencia cardiaca e hipopnea. El coma mixedematoso es una urgencia médica que requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos y administración urgente de levotiroxina intravenosa. Es frecuente la deshidratación y se debe efectuar una intensa reanimación con líquidos por medio de dextrosa y solución salina normal. Deben administrarse glucocorticoides intravenosos, ya que a menudo hay insuficiencia suprarrenal concomitante. Debe observarse una resolución de los síntomas dentro de las siguientes 24 h.

4. Insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal (AI) limita la capacidad de la paciente para responder al estrés durante la cirugía.

Patogenia

La AI primaria es el resultado de suprarrenalitis autoinmune, infección, suprarrenalectomía y sepsis, mientras que la AI secundaria se debe a depresión, daño y tumores hipofisarios. La AI terciaria se deriva de la administración exógena de glucocorticoides, que suprimen la hormona hipotalámica liberadora de corticotropina y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) hipofisaria. Estas pacientes pueden requerir suplementación con esteroides perioperatorios (esteroides en “dosis de estrés”).

Tratamiento

Existe una amplia variabilidad en la respuesta individual a una dosis y longitud de tratamiento particulares; sin embargo, en general, quienes han recibido el equivalente a 20 mg/día de prednisona por más de cinco días pueden estar en riesgo de AI. Si la paciente ha estado bajo tratamiento por un mes o más, puede presentar AI hasta por 6 a 12 meses después de discontinuar la terapia. Las pacientes que han estado bajo tratamiento con una dosis de prednisona o equivalente de 5 mg (o menos) por cualquier periodo en general no presentarán AI ni requerirán esteroides en “dosis de estrés”. El tratamiento de pacientes que toman más de 5 mg/día de prednisona o su equivalente es polémico. Algunos expertos recomiendan llevar a cabo una breve prueba de estimulación con ACTH antes de cirugía en pacientes que reciban esteroides equivalentes en dosis de 20 mg/día. Sólo las pacientes que no respondan de manera apropiada recibirían esteroides en “dosis de estrés” perioperatoriamente. Otros llevan a cabo la prueba de estimulación con ACTH en pacientes bajo tratamiento con 6 a 19 mg/día de prednisona mientras que administran esteroides en “dosis de estrés” a pacientes que toman 20 mg/día o más de prednisona. Por último, algunos autores recomiendan la administración de esteroides en “dosis de estrés” a todo paciente que tome más de 5 mg/día de prednisona o equivalentes. Dentro de la práctica de estas autoras, se trata a todos los pacientes que toman más de 5 mg/día de prednisona con esteroides en “dosis de estrés” perioperatoriamente. Las pacientes que toman 5 mg/día o menos de prednisona deben continuar con su dosis de mantenimiento habitual por vía oral o intravenosa, según lo indique su situación clínica.

Datos clínicos

Los estudios de laboratorio preoperatorios incluyen una medición de la tasa de filtración glomerular (GFR) para garantizar que se administren las dosis correctas de medicamentos excretados por el riñón. Se debe llevar a cabo una biometría hemática completa, así como una determinación del grupo sanguíneo y detección de anticuerpos, ya que muchos pacientes con nefropatías crónicas padecen anemia y algunas pacientes pueden necesitar una transfusión sanguínea preoperatoria. Es necesario valorar los electrólitos, ya que las alteraciones electrolíticas son muy comunes. Hasta 50% de estas pacientes exhiben hiperpotasemia y algunos estudios sugieren que la intervención aguda debe reservarse para concentraciones de potasio mayores a 6.5 mmol/l.

Complicaciones

Las pacientes con nefropatía crónica tienen un riesgo 2 a 5 veces mayor de muerte y eventos cardiovasculares postoperatorios que aquellas con un funcionamiento renal normal. Las pacientes en diálisis se encuentran en riesgo máximo de tales sucesos.

Durante la valoración preoperatoria, el médico debe establecer el tipo y gravedad de nefropatía, cualquier comorbilidad, cualquier complicación relacionada con el nivel de funcionamiento renal, el riesgo de pérdida de función renal y el riesgo de patología cardiovascular. Los factores de riesgo modificables deben optimizarse antes de la intervención. Una presión arterial media de 110 mmHg se asocia con mayores tasas de complicaciones cardiovasculares y renales. Por ende, la presión arterial ideal preoperatoria debe ser de 130/80 mmHg. Para minimizar el riesgo de hipervolemia, desequilibrios electrolíticos y hemorragia urémica, las pacientes que requieren diálisis deben someterse a ella dentro de las 24 h anteriores a la cirugía. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) y los antagonistas de la angiotensina II (ARA) se asocian con hipotensión intraoperatoria, en especial con la inducción de anestesia general. Se recomienda discontinuar los ACEI y los ARA al menos 10 h antes de la anestesia general.

Tratamiento

Si la paciente necesita algún medio de contraste intraoperatoriamente o durante algún estudio radiográfico, se recomienda un agente de contraste no iónico para reducir el riesgo de nefropatía inducida por contraste. Además, la paciente debe estar bien hidratada, evitar otros medicamentos nefrotóxicos e hipotensión, y se pueden administrar medicamentos como N-acetilcisteína (Mucomyst, 600 mg VO dos veces al día el día antes del procedimiento o el mismo día). La laparoscopia reduce la circulación renal y puede producir hipotensión (que agrava la reducción de la circulación renal aún más). A fin de mitigar estas posibilidades, las presiones de insuflación abdominal no deben exceder los 15 mmHg, y se recomienda la reposición adecuada de la volemia.

Datos clínicos

El manejo de la paciente quirúrgica con hepatopatía debe iniciarse con una detallada anamnesis y exploración física. Esto también funge como prueba de detección para pacientes con patologías asintomáticas. Preguntar sobre antecedentes de cirugías previas, ictericia o transfusiones de sangre, consumo de alcohol u otras drogas recreativas, historia sexual y una revisión por sistemas. Esta última debe incluir prurito, fatigabilidad fácil, sangrados excesivos después de un traumatismo menor, distensión abdominal y aumento de peso. La exploración física debe incluir signos de hepatopatía, como ictericia, palidez, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia, eritema palmar y arañas vasculares. Si hay sospecha de hepatopatía, deben realizarse análisis sanguíneos del funcionamiento hepático, incluyendo estudios de coagulación, electrólitos y enzimas hepáticas. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas perioperatorias de rutina para la función hepática dada su baja producción de resultados anormales (<1%).

Complicaciones

Estudios anteriores han informado de altas tasas de mortalidad en pacientes con hepatitis aguda. Por ello se recomienda posponer la cirugía electiva en estas pacientes hasta la normalización de sus pruebas de funcionamiento hepático. En términos generales, la cirugía se considera segura en pacientes con hepatitis crónica. Las mujeres con hígado graso toleran la cirugía de manera adecuada, y aquellas con hepatitis y cirrosis alcohólica tienen un aumento en morbilidad y mortalidad postoperatorias. Las pacientes con antecedentes de abuso de alcohol tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, como sanado deficiente de heridas, infecciones, hemorragias y delirium, y deben abstenerse del consumo de alcohol a fin de mejorar el funcionamiento hepático, así como dar seguimiento de cerca en busca de signos de abstinencia del alcohol.

Las pacientes con cirrosis tienen altas tasas de mortalidad postoperatoria de 10 a 80%, y pueden manifestar trastornos nutricionales, ascitis, un perfil de coagulación anormal, alteraciones renales y encefalopatía. Hay cinco factores que afectan significativamente la tasa de mortalidad de pacientes con cirrosis: ascitis, albúmina, bilirrubina, encefalopatía y estado nutricional. Las pacientes cirróticas se benefician del tratamiento preoperatorio intensivo de la coagulopatía, ascitis y encefalopatía. La coagulopatía puede manejarse preoperatoriamente con vitamina K (10 mg por vía SC); sin embargo, esto no corrige el tiempo de protrombina si hay una disminución de la síntesis hepática. En estos casos, una infusión de plasma fresco congelado (FFP) normaliza el tiempo de protrombina. Si la vitamina K y el FFP no logran reducir el tiempo de protrombina a 3 seg de lo normal, debe administrarse crioprecipitado. Las pacientes cirróticas se encuentran en alto riesgo de presentar encefalopatía posterior a la cirugía. Se sabe que el estreñimiento, infecciones, hemorragias de la porción superior del aparato gastrointestinal, uremia, alcalosis y el uso excesivo de sedantes son factores precipitantes de la encefalopatía. La ascitis puede ocasionar compromiso respiratorio y dehiscencia de las heridas; antes de la cirugía se debe tratar de manera agresiva con diuréticos y paracentesis. Una creciente evidencia sugiere que los procedimientos laparoscópicos han disminuido la morbilidad y mortalidad operatoria en comparación con los procedimientos abiertos en pacientes con cirrosis.

Complicaciones

Dos retos comunes en el manejo perioperatorio de pacientes con enfermedades reumatológicas son el posicionamiento quirúrgico y el manejo perioperatorio de los medicamentos antirreumáticos. A menudo, las pacientes con enfermedades reumatológicas tienen restricciones del movimiento articular y dolor. Para reducir el riesgo de la exacerbación del dolor postoperatorio y las lesiones intraoperatorias a las articulaciones, es importante valorar la movilidad de la articulación antes de la intervención. Además, resulta útil posicionar a estas pacientes mientras se encuentran despiertas (es decir, en posición de litotomía) para garantizar que no haya hiperflexión o hiperextensión de las articulaciones.

Tratamiento

Al decidir si se debe o no suspender un medicamento antirreumático, se deben sopesar el riesgo de la alteración del sanado de las heridas y las complicaciones postoperatorias con el mantenimiento del control de la enfermedad. El metotrexato se ha estudiado extensamente y debe continuarse en pacientes por demás sanas. En comparación con las pacientes que discontinuaron el fármaco, aquellas que siguieron usando el metotrexato presentaron menos infecciones y menos exacerbaciones. Sólo existe un número limitado de estudios de la leflunomida y los resultados han sido contradictorios. Sin embargo, a causa de la vida media muy prolongada de la leflunomida, no es necesario suspenderla por un tiempo prolongado. Los datos acerca de la hidroxicloroquina no muestran un aumento en el riesgo de infección, y el fármaco tiene una larga vida media. Hay una carencia de datos clínicos en cuanto al uso preoperatorio de la sulfasalazina. El medicamento tiene una vida media corta y la mayor parte se elimina a través de los riñones. Algunos autores sugieren que se suspenda la sulfasalazina al menos el día de la cirugía. Tres estudios acerca de la azatioprina no mostraron que el medicamento se asocie con cualquier tipo de complicación postoperatoria y se considera segura. Aunque los datos preliminares acerca de los agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) muestran que el riesgo de infecciones podría ser menor al esperado, aún se recomienda suspender estos medicamentos varias semanas antes de la cirugía. No debe reiniciarse el tratamiento con los agentes bloqueadores del TNF hasta que se haya completado el sanado de las heridas. No hay datos disponibles acerca de los medicamentos anakinra, rituximab o abatacept. Como ya se había descrito en el presente capítulo, es necesario suspender el ácido acetilsalicílico y los NSAID, mientras que los glucocorticoides no deben discontinuarse antes de la cirugía. Las pacientes con supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal deben recibir suplementación con esteroides a “dosis de estrés”, como ya se había mencionado.

Las complicaciones intraoperatorias pueden suceder incluso bajo las manos del cirujano más experimentado. Diversos factores, como la experiencia, técnica y conocimiento de la anatomía pélvica del cirujano, pueden evitar algunas de estas complicaciones. No obstante, el cirujano siempre debe estar preparado para reconocer y tratar lesiones en el momento en que ocurran en forma organizada y puntual. Las complicaciones que se listan en las siguientes secciones comprenden las más comunes y graves que se presentan en la cirugía ginecológica.

1. Lesiones de la vejiga

Las lesiones de la vejiga suceden más al hacer una disección hasta la vejiga durante una histerectomía abdominal o laparoscópica. La vejiga también puede dañarse al intentar ingresar al fondo de saco anterior durante una histerectomía vaginal. La laceración de la vejiga puede confirmarse al llenarla ya sea con leche estéril o azul de metileno de manera retrógrada a través de una sonda uretral. El defecto vesical se repara con dos capas de sutura absorbible. La sonda de Foley se deja colocada durante varios días (5 a 7 si la lesión es en la cúpula y 7 a 10 días si es en la base) para prevenir la distensión de la vejiga y permitir que la reparación sane. Otro procedimiento que puede derivar en lesión a la vejiga es el de la colocación retropúbica de un cabestrillo suburetral que se utiliza para tratar la incontinencia urinaria por esfuerzo; el riesgo es de 5%. Por ende, este procedimiento incluye una cistoscopia de rutina para detectar este tipo de lesión. Si hay cistotomía, el cirujano debe reemplazar el trócar y continuar con drenaje por sonda de Foley durante 2 o 3 días. Por lo general, las lesiones muy pequeñas de la vejiga, como aquellas provocadas por aguja de Veress, no requieren reparación y pueden tratarse de manera conservadora por medio de drenaje con sonda de Foley.

2. Lesiones uretrales

Datos clínicos

Las lesiones uretrales son complicaciones inusuales pero reconocidas en la cirugía ginecológica. La incidencia asociada con histerectomías varía de 0.03 a 1.5%. Muchas de estas lesiones intraoperatorias pasan desapercibidas y ocasionan morbilidades importantes, incluyendo pielonefritis, peritonitis urinaria, fístulas ureterovaginales y la pérdida de un riñón funcional. Las tasas de lesión aumentan en el caso de intervenciones para el prolapso de órganos pélvicos y en mujeres que exhiben adherencias por endometritis o cirugía anterior, distorsiones de la anatomía pélvica a causa de malignidad y úteros agrandados.

Los sitios comunes de lesión ureteral se encuentran al nivel del ligamento infundibulopélvico, en el punto en que el uréter discurre por debajo de la arteria uterina, al nivel de los ligamentos uterosacros y a la altura del ápice lateral de la vagina antes de su inserción en la vejiga. Los mecanismos de daño ureteral incluyen sección, ligadura, torcedura, quemadura, desvascularización o aplastamiento de los uréteres. Algunas de estas lesiones pueden detectarse durante la cirugía; sin embargo, la mayoría de ellas pasa desapercibida y recibe un diagnóstico postoperatorio. El reconocimiento temprano de lesión es indispensable para preservar el funcionamiento de ese riñón y es probable que la reparación sea exitosa si se lleva a cabo durante la cirugía inicial.

La cistoscopia intraoperatoria con carmín de índigo intravenoso confirma la permeabilidad bilateral de los uréteres. Si el eflujo de colorante azul es lento o ausente en un orificio ureteral, se debe sospechar daño ureteral. Si se está llevando a cabo un procedimiento abdominal y no hay cistoscopio, otro método para valorar el funcionamiento ureteral es por medio de una cistotomía deliberada con endoscopio. En este caso, se coloca una sutura en bolsa de tabaco en la cúpula de la vejiga y se realiza una pequeña cistotomía deliberada dentro de la misma. Entonces se coloca un endoscopio de 0 o 30° a través de la cistotomía a fin de valorar la vejiga y los orificios ureterales. Una vez retirado el endoscopio, se ata la sutura en bolsa de tabaco y se coloca una segunda capa imbricada. La vejiga debe drenarse después de la cirugía durante 5 a 7 días por medio de sonda de Foley. Si la cistoscopia no es diagnóstica o hay fuertes sospechas de lesión, es posible que se requiera implantación de una endoprótesis, por lo que debe realizarse interconsulta con el servicio apropiado durante la intervención.

Los estudios acerca de la cistoscopia universal durante histerectomías de rutina no han mostrado que sea eficiente en cuanto a costos dadas las bajas tasas de lesión ureteral. No obstante, si la paciente se encuentra en mayor riesgo o existen sospechas de daño, debe realizarse la cistoscopia.

Si la paciente desarrolla dolor de flanco en el periodo posoperatorio, debe sospecharse lesión ureteral. Las lesiones a las vías urinarias pueden detectarse mediante pielografía intravenosa (IVP). Una ecografía renal puede revelar hidronefrosis o hidrouréter. Si se observa una acumulación de líquido en el abdomen, es posible que se trate de un urinoma provocado por sección ureteral. La presencia de líquido transparente que drena de la herida quirúrgica o de la vagina puede deberse a una fístula. Si se envían muestras de este líquido para la detección de concentraciones de creatinina, el líquido proveniente de una fuga de orina muestra una concentración de creatinina mucho mayor que los niveles de creatinina sérica de la paciente.

El intestino es susceptible a lesiones durante todo tipo de cirugía ginecológica, abdominal, laparoscópica y vaginal. Las pacientes en riesgo máximo incluyen aquellas con adherencias provocadas por cirugías anteriores, endometriosis, abscesos tuboováricos o malignidad avanzada.

Intestino delgado

Las pacientes con adherencias provocadas por cirugías anteriores se encuentran en riesgo particular, sobre todo en casos donde se ingresa en la cavidad peritoneal. El intestino delgado puede lesionarse por uso de electrocauterios o por enterotomías. Los defectos pequeños de la capa serosa o muscular pueden repararse por medio de suturas continuas con seda 3 a 0 o con suturas reabsorbibles en 1 o 2 capas. Las líneas de sutura para la reparación deben ser perpendiculares al eje largo del intestino a fin de evitar el estrechamiento de la luz intestinal. Es posible que las lesiones de mayor tamaño o los daños térmicos requieran sección segmentaria con reanastomosis o dispositivos de engrapado.

Intestino grueso

Las lesiones del intestino grueso se reparan de manera similar que las del intestino delgado. Las técnicas por suturas o por sección con reanastomosis son las que se utilizan en su reparación. No obstante, si no es posible llevar a cabo una reanastomosis intestinal a causa de daño extenso o patología, es posible que se necesite colostomía derivativa. Las lesiones al intestino provocan el derrame del contenido intestinal en la cavidad peritoneal, lo que provoca peritonitis. En caso de pasarse por alto, la paciente manifiesta fiebre, distensión abdominal y dolor por peritonitis en el periodo postoperatorio inmediato. Una lesión intestinal térmica inadvertida por electrocauterio puede provocar la demora en el inicio de los síntomas. Cualquier lesión intestinal ignorada es potencialmente mortal.

Lesiones de vasos importantes

Una lesión a un vaso importante como los vasos iliacos, la aorta o la vena cava, es una complicación poco común, pero grave de la cirugía pélvica. En comparación con las paredes musculares de las arterias principales, las venas de paredes delgadas, como la vena ilíaca externa, pueden estar más propensas a lesión durante la disección de un ganglio linfático. Si sucede una lesión, debe aplicarse presión directa. Esto da el tiempo suficiente para realizar una exposición adecuada que permita la reparación, hemoderivados y solicitar una interconsulta quirúrgica, en casos necesarios. Si se presenta una lesión vascular importante catastrófica a la aorta o a los vasos iliacos durante una laparoscopia con un trócar o aguja de Veress, se debe efectuar una laparotomía exploratoria vertical. Debe colocarse presión sobre el área con una compresa de laparotomía para taponar la hemorragia hasta que esté disponible un cirujano vascular.

Hemorragia

Una hemorragia intraoperatoria se define como una pérdida de sangre mayor a 1 000 ml o más de 25% del volumen de sangre de la paciente. Al inicio de un sangrado importante o incoercible, el primer paso es aplicar presión al sitio, ya sea mediante un dedo o por medio de una compresa húmeda de laparotomía. Es indispensable una buena comunicación con el equipo quirúrgico, incluyendo al anestesiólogo, enfermeras instrumentista y circulante, para responder a una hemorragia y solicitar hemoderivados en caso necesario.

Una vez aplicada la presión, las compresas deben retirarse lentamente en un intento de visualizar los vasos sangrantes. El conocimiento de la anatomía pélvica es esencial para evitar daño a los casos principales, nervios y uréter circundantes. Después de identificar las estructuras vitales en el área circundante, los vasos sangrantes deben aislarse y ligarse. Áreas específicas propensas a hemorragia incluyen el retroperitoneo durante las disecciones de ganglios linfáticos, disecciones cercanas a la arteria uterina durante histerectomía y disecciones dentro del espacio presacro, que pueden ocasionar el sangrado del plexo venoso presacro durante colpopexias sacras abdominales.

Una técnica que puede detener una hemorragia es la ligadura de la arteria hipogástrica o ligadura de la arteria iliaca interna. Esto disminuirá la presión diferencial en el sitio distal de sangrado. Otra técnica útil para controlar hemorragias posteriores a la cesárea es la ligadura bilateral de las arterias uterinas mediante la colocación de un punto grande a través de la pared uterina a la altura del istmo cervical para ligar la arteria uterina. Durante esta técnica se debe estar atento al uréter que discurre por debajo de la arteria uterina. Los agentes hemostáticos tópicos, cauterio, clips y suturas también pueden controlar una hemorragia.

El posicionamiento incorrecto de la paciente mientras se encuentra anestesiada puede ocasionar importantes lesiones neurológicas que deriven en deficiencias sensoriales y motoras. Estas complicaciones son inusuales y por lo general transitorias, se resuelven de manera espontánea con una intervención mínima. No obstante, en ocasiones se presenta una discapacidad a largo plazo. Durante la cirugía pélvica, las lesiones pueden afectar componentes del plexo nervioso lumbosacro, específicamente nervio femoral, nervio obturador, nervio ciático, nervio iliohipogástrico, nervio cutáneo femoral lateral (femorocutáneo) y nervio pudendo.

La cirugía ginecológica es la causa más común de lesiones iatrogénicas al nervio femoral. La lesión puede ocurrir por la compresión prolongada de las hojas del retractor, por la hiperflexión e hiperabducción de la cadera en la posición de litotomía o por lesión directa asociada a disección quirúrgica. Las lesiones ocurren más cuando los separadores autoestáticos descansan sobre el músculo psoas, comprimiendo el nervio femoral o el nervio genitofemoral. Los síntomas de la alteración de la función motora del nervio femoral incluyen debilidad o incapacidad para flexionar a la altura de la cadera o para extender la rodilla. Las alteraciones sensoriales incluyen parestesias de la cara anterior y medial del muslo y de la cara medial de la pantorrilla. El nervio obturador puede lesionarse durante la disección retroperitoneal, como la que se realiza durante la disección de ganglios linfáticos en casos de neoplasias ginecológicas. Esta lesión nerviosa se manifiesta a través de pérdidas sensoriales en la porción superior medial del muslo y la debilidad motora en los abductores de la cadera.

Otros nervios comprometidos durante el posicionamiento incorrecto en litotomía incluyen los nervios ciático y peroneo. La compresión o extensión del nervio ciático suceden a causa de la hiperflexión del muslo. El nervio peroneo común discurre a lo largo de la porción lateral de la cabeza del peroné, por lo que es susceptible a lesión por compresión si su cara lateral por debajo de la rodilla se encuentra presionada contra el estribo en la posición de litotomía. En cuanto al posicionamiento de las extremidades superiores durante la cirugía ginecológica, se debe ejercer cuidado para evitar su hiperabducción a fin de minimizar el riesgo de lesión al plexo braquial.

Dos nervios que se encuentran en riesgo durante una incisión abdominal transversa baja son los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Son susceptibles a daño cuando la incisión de Pfannenstiel se extiende más allá del borde del músculo oblicuo y también se pueden incorporar a la reparación de las fascias, ocasionando el síndrome de compresión nerviosa. Esto puede producir un intenso dolor urente o parestesia sobre la distribución del nervio. Es por ello que el posicionamiento y colocación cuidadosos de las hojas del retractor son la mejor defensa contra las lesiones neurológicas.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La hemorragia aguda en el periodo postoperatorio puede presentarse después de muchos procedimientos distintos. Puede suceder como resultado de una lesión inadvertida con el trócar a los vasos epigástricos inferiores, por una laceración cervical alta durante dilatación y legrado o por una sutura floja sobre un pedículo de la arteria uterina después de una histerectomía vaginal. En la sala de recuperación, si una paciente presenta hipotensión persistente a pesar de reanimación con líquidos, debe sospecharse hemorragia interna. Se debe responder mediante la reanimación de la paciente, la verificación del recuento hemático y los estudios de coagulación y la solicitud de hemoderivados para transfusión. Si la paciente no responde, es posible que necesite reingresar al quirófano. Se ha mostrado que la embolización emergente de la arteria uterina es una técnica eficaz para detener las hemorragias postoperatorias.

1. Trombosis venosa profunda

La DVT es una complicación grave y potencialmente prevenible de la cirugía ginecológica mayor. Las pacientes en mayor riesgo incluyen aquellas con neoplasias, obesidad, inmovilidad, VTE anterior, trombofilia, tabaquismo, uso de tratamiento hormonal con estrógeno y mayor edad. Una DVT no tratada puede provocar embolia pulmonar mortal.

Datos clínicos

El diagnóstico de una DVT requiere una historia clínica cuidadosa y exploración física. Por lo general, las pacientes se presentan refiriendo inflamación unilateral de la pierna y dolor en la pantorrilla o el muslo. La exploración física puede revelar edema de la pierna ipsilateral, sensibilidad, calor o eritema de la pantorrilla. Durante la exploración puede palparse un cordón, lo que indica una vena trombosada. El signo de Homan es dolor a la dorsiflexión del pie. Sin embargo, este signo es poco confiable. Una discrepancia en el diámetro de las pantorrillas puede ser de cierto valor para despertar sospechas de DVT.

Tratamiento

Las pacientes con DVT deben tratarse con anticoagulantes de inmediato. Esto debe hacerse tan pronto se confirme la DVT con pruebas objetivas. Si hay demora en las pruebas diagnósticas y una elevada sospecha clínica, el tratamiento debe iniciarse antes de realizar las pruebas. Existen varias opciones para el tratamiento inicial de la DVT según las pautas del American College of Chest Physicians: 1) LMWH subcutánea sin monitoreo; 2) UFH intravenosa con monitoreo; 3) UFH subcutánea con monitoreo; 4) UFH subcutánea basada en el peso, sin monitoreo, y 5) fondaparinux subcutáneo sin monitoreo. Para los tratamientos que requieren monitoreo, se deben realizar estudios de coagulación de línea base, como INR y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). En el caso de la UFH, el PTT debe mantenerse en 1.5 a 2.5 veces el valor de control.

El tratamiento de anticoagulación debe continuarse por 3 a 6 meses. Es por ello que los anticoagulantes orales, en especial warfarina, se empiezan al mismo tiempo que el tratamiento inicial con las terapias de LMWH y UFH descritas antes. Los anticoagulantes orales no ejercen su efecto completo por 48 a 72 h. En general, la warfarina se inicia a una dosis de 5 mg diarios, y las dosis subsiguientes se ajustan para mantener el valor del INR en 2.5 (rango 2 a 3). Por ende, el tratamiento con LMWH o UFH se continúa al menos cinco días hasta que la warfarina surte efecto y el INR es ≥2 por 24 h. Para pacientes en quienes las hemorragias son un riesgo particular o para quienes el monitoreo de laboratorio resulta problemático, se puede utilizar la LMWH para tratamiento a largo plazo en lugar de la warfarina. A causa de su farmacocinética más predecible, la LMWH, como la enoxaparina, se puede administrar por vía subcutánea 1 o 2 veces al día sin necesidad de monitoreo de laboratorio en la mayoría de las pacientes. Este tratamiento, así como la anticoagulación oral, permite que el tratamiento inicial de la DVT se haga en un contexto extrahospitalario. La terapia recomendada a largo plazo para la trombosis distal o de las venas de la pantorrilla incluye tres meses de anticoagulación. El tratamiento a largo plazo para la DVT proximal es de 3 a 6 meses de anticoagulación.

En ocasiones puede considerarse un tratamiento quirúrgico, como la trombectomía, para inflamación grave persistente de la extremidad. En el caso de pacientes que presentan DVT o embolia pulmonar a pesar de una anticoagulación adecuada o en pacientes en quienes la terapia anticoagulante está contraindicada, puede colocarse un filtro en la vena cava inferior.

2. Embolia pulmonar

Las pruebas de laboratorio y las imágenes radiológicas son de utilidad para valorar a las pacientes con embolia pulmonar (PE). En el caso de la gasometría arterial, una PO₂ arterial baja debe levantar sospechas de PE. Las determinaciones del dímero D se encuentran elevadas y tienen un alto valor predictivo negativo para descartar una PE. Sin embargo, una cirugía reciente puede elevar las determinaciones del dímero D, por lo que pueden ser de valor limitado en la exploración.

Los hallazgos de las radiografías de tórax no muestran anormalidades. No obstante, es posible que se observe densidad pulmonar periférica, agrandamiento de la arteria pulmonar o un pequeño derrame pleural. La radiografía de tórax puede descartar otros diagnósticos en el diferencial como la neumonía. La electrocardiografía es de utilidad para descartar infarto del miocardio. También puede mostrar cambios característicos de una PE, como patrones S1Q3T3, bloqueo de la rama derecha e inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V4.

En la actualidad, la tomografía computarizada (CT) helicoidal es el procedimiento diagnóstico de elección para la detección de la PE; permite la visualización del émbolo y tiene una elevada sensibilidad y especificidad. La angiografía pulmonar es el método de referencia, pero se utiliza con menos frecuencia, ya que es un procedimiento invasivo. Se reserva para pacientes con una elevada sospecha clínica de PE a pesar de una CT helicoidal negativa o no diagnóstica. Otra modalidad imagenológica es la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q). No es la prueba de elección, ya que los resultados son dudosos. Se utiliza para diagnosticar a pacientes en quienes no se puede utilizar un medio de contraste IV.

Datos clínicos

La PE es una complicación potencialmente mortal de la cirugía ginecológica y por lo general sucede de manera repentina como complicación de una DVT pélvica o de extremidades inferiores. Los factores de riesgo son los mismos que se señalaron antes para la DVT. Los síntomas suelen presentarse de manera abrupta e incluyen dolor pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Un émbolo de gran tamaño puede producir hipotensión, choque e, incluso, muerte súbita a causa de cor pulmonale. Estos síntomas no son específicos de la PE y el diagnóstico diferencial incluye atelectasia, neumonía, infarto del miocardio y neumotórax.

Prevención

Existe amplia evidencia que la tromboprofilaxis primaria reduce la DVT y la PE, y es posible prevenir la PE mortal. Las recomendaciones basadas en las pautas del American College of Chest Physicians incluyen profilaxis con dosis bajas de UFH, LMWH o dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC) para las extremidades. Para una paciente de bajo riesgo que ha de someterse a un procedimiento breve de menos de 30 min, la profilaxis no es necesaria. Para procedimientos breves y laparoscopia, en pacientes que tienen factores de riesgo para VTE, la profilaxis puede estar indicada. Durante cualquier procedimiento ginecológico importante, se recomienda profilaxis con dosis bajas de heparina dos veces al día; LMWH, como enoxaparina, una vez al día; o IPC. Esta profilaxis se inicia justo antes de la cirugía y se utiliza de manera continua hasta el alta de la paciente. Para pacientes con neoplasias, que se encuentran en particular riesgo, la recomendación es continuar la profilaxis con LMWH una vez al día o con dosis bajas de heparina tres veces al día por 2 a 4 semanas después del alta.

Tratamiento

Debe instituirse reanimación cardiopulmonar en caso necesario y vigilar de cerca a la paciente. Dado el riesgo de muerte, las pacientes con fuertes indicios clínicos de PE deben recibir tratamiento inmediato con anticoagulantes. Los regímenes de tratamiento para la DVT y la PE son similares, ya que son manifestaciones del mismo proceso patológico; se describen antes.

Según el American College of Chest Physicians y sus pautas, en pacientes con PE aguda no masiva, las recomendaciones incluyen tratamiento inicial con LMWH por encima de la UFH intravenosa. En pacientes con PE masiva, donde hay preocupaciones relacionadas con la absorción subcutánea, las pautas sugieren la UFH IV por encima de la LMWH. Para pacientes con PE masiva con evidencia de compromiso hemodinámico, también se recomienda tratamiento trombolítico con urocinasa, estreptocinasa o activador del plasminógeno tisular recombinante además de la anticoagulación. Las pacientes con compromiso grave que no pueden recibir tratamiento trombolítico por riesgo de hemorragia pueden ser candidatas para embolectomía pulmonar quirúrgica.

1. Íleo

El íleo se define como un patrón de falta de motilidad intestinal que ocasiona una acumulación de gases y líquido en el aparato gastrointestinal. Durante la cirugía abdominal o pélvica, por lo general hay cierto grado de íleo durante 3 a 6 días posteriores a la intervención; esto se debe a un aumento en el tono simpático, que ocasiona la inhibición de la motilidad intestinal. La manipulación del intestino durante la cirugía provoca una reacción inflamatoria que deriva en un íleo. Los medicamentos analgésicos opiáceos tienen un efecto inhibitorio y pueden prolongar el íleo.

Datos clínicos

La paciente refiere dolor abdominal y puede manifestar náuseas o vómito. Los datos clínicos incluyen distensión abdominal con disminución o ausencia de los ruidos intestinales. En radiografías simples de abdomen, hay una dilatación generalizada, así como la distensión gaseosa tanto del intestino delgado como del grueso.

Tratamiento

Si las náuseas, vómito y distensión son graves, se debe limitar la ingestión oral de la paciente. También debe insertarse una sonda nasogástrica (NG) al estómago. Se administran líquidos IV y se vigilan los electrólitos. Aunque en ocasiones se utiliza la sonda NG para el tratamiento, su uso rutinario en todo paciente no previene el íleo. La ingestión oral pronta en el periodo posoperatorio no produce íleo y ayuda a reducir la estancia hospitalaria. Se ha mostrado que la analgesia epidural torácica utilizada después de la cirugía promueve el retorno más rápido de la función intestinal. No se ha demostrado que los NSAID y los antagonistas del receptor opioide disminuyan el íleo.

2. Obstrucción del intestino delgado

La obstrucción del intestino delgado puede presentarse como complicación de una intervención intraperitoneal; esto se debe a la formación de adherencias, que pueden atrapar o acodar un segmento del intestino delgado. Otras causas incluyen herniación a través de la herida del trócar laparoscópico, hernia interna o proceso inflamatorio tal como un absceso. La obstrucción puede suceder en el periodo posoperatorio inmediato o varios años después a causa de adherencias densas. Esto produce la obstrucción parcial o total del intestino y puede producir la estrangulación y perforación del mismo.

Las radiografías simples de abdomen son muy sensibles para el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado; revelan niveles hidroaéreos de distinta altura dentro de una misma asa intestinal. En pacientes con placas radiográficas ambiguas, una CT (con contrastes IV y oral) es sensible y específica, y puede dar información incremental acerca del grado de obstrucción. Los signos de obstrucción o estrangulación intestinal en la CT incluyen dilatación continua del intestino delgado proximal con una zona de transición leve, líquido mesentérico y ascitis y líquido intraluminal. Por lo general, el colon contiene poca o ninguna cantidad de gas. Otras pruebas diagnósticas disponibles son la enteroclisis o estudio de tránsito intestinal con contraste por vía oral, así como enterografía por CT y estudios de contraste con imágenes por resonancia magnética (MRI).

Datos clínicos

La obstrucción se caracteriza por dolor abdominal, vómito, distensión abdominal y estreñimiento crónico. A la exploración, el abdomen se encuentra distendido y adolorido con ruidos intestinales de tonalidad aguda. Puede ser difícil de diferenciar de un íleo postoperatorio y es posible que requiera de estudios diagnósticos.

Tratamiento

La obstrucción del intestino delgado requiere una intervención inmediata a fin de evitar isquemia e infarto intestinales. Si la paciente no presenta signos de estrangulación intestinal o peritonitis, puede utilizarse un tratamiento conservador. Esto incluye descanso intestinal, hidratación IV, reemplazo de electrólitos y descompresión intestinal con una sonda NG. La leucocitosis, fiebre, peritonitis, acidosis metabólica y dolor constante sugieren estrangulación intestinal y se requiere intervención quirúrgica. En pacientes a quienes se trató de forma conservadora, si no hay una mejora de los síntomas al cabo de 48 h, se recomienda intervención quirúrgica ya sea por medio de laparotomía exploratoria o laparoscopia.

3. Estreñimiento

El estreñimiento y la reducción del número de deposiciones son algo esperado en el periodo postoperatorio inicial dada la baja ingestión de alimentos, íleo y uso de narcóticos. Si no se sospecha obstrucción intestinal, pueden recetarse ablandadores de heces y laxantes leves. También puede utilizarse un enema; puede haber retención fecal que provoque diarrea en la paciente postoperatoria. Se diagnostica mediante exploración rectal digital y el tratamiento implica la desobstrucción de las masas fecales firmes.

4. Diarrea

Patogenia

La mayoría de las diarreas postoperatorias son el resultado de la administración de antibióticos y contrastes orales para estudios radiográficos. Suelen ser leves y de remisión espontánea. Los antibióticos pueden alterar la flora bacteriana del aparato gastrointestinal. Si se presenta una proliferación excesiva de Clostridium difficile, puede iniciarse una infección mucho más grave. La proliferación de C. difficile puede ser una complicación posterior al tratamiento con antibióticos como clindamicina, penicilinas, cefalosporinas o fluoroquinolonas. De no tratarse, la infección por C. difficile progresa a colitis fulminante, íleo, obstrucción, perforación y megacolon tóxico; es por ello que son esenciales su diagnóstico y tratamiento puntuales.

Datos clínicos

Los datos clínicos incluyen diarrea, fiebre y leucocitosis. Cuando se sospecha infección por C. difficile, se debe enviar una muestra fecal a valoración citotóxica. Si hay fuertes sospechas de infección a pesar de los resultados negativos de la valoración de toxinas en heces, se puede realizar una colonoscopia para detectar cambios pseudomembranosos en el colon. El megacolon tóxico es un diagnóstico clínico que se basa en la dilatación del colon en más de 7 cm en radiografías simples acompañado de una grave toxicidad sistémica.

Tratamiento

C. difficile se está volviendo cada vez más patogénico y contagioso. Una vez diagnosticado, la paciente debe colocarse en aislamiento con precauciones para el control de infecciones. Primero, el manejo incluye la suspensión del antibiótico involucrado y después, de preferencia, tratamiento oral con metronidazol o vancomicina; sin embargo, se prefiere el metronidazol oral a fin de reducir la resistencia a la vancomicina y los costos. Si la infección no responde a los antibióticos y progresa hasta convertirse en megacolon tóxico, es posible que se requiera intervención quirúrgica para realizar una colectomía.

1. Retención urinaria

La retención urinaria postoperatoria es la incapacidad de vaciamiento en presencia de una vejiga llena. Los factores de riesgo para la presencia de retención urinaria postoperatoria incluyen cirugía prolongada y uso de anestesia regional o epidural. Es posible que la paciente refiera malestar suprapúbico con incapacidad para orinar. Si se encuentra gravemente distendida, es posible que la vejiga sea palpable a la exploración abdominal. Es probable que exista retención si la paciente no ha podido orinar dentro de las 8 h posteriores a la cirugía o dentro de las 8 h posteriores a la remoción de la sonda urinaria. El diagnóstico se confirma si la ecografía de vejiga revela 500 ml de orina o si el residuo posmiccional es de 500 ml o más. Si hay presencia de retención, pueden surgir complicaciones y disfunción vesical. Una vejiga en sobredistensión puede provocar dolor y una respuesta autónoma que derive en vómito, hipotensión, bradicardia y arritmias cardiacas. Las infecciones también pueden ser una complicación directa o indirecta a causa de una sonda urinaria permanente. Una sobredistensión excesiva por periodos prolongados puede ocasionar isquemia y disfunción de la vejiga a largo plazo.

Tratamiento

El tratamiento habitual para la retención urinaria es el drenaje inmediato de la vejiga mediante sondaje vesical estéril. Aunque las sondas intermitentes son una alternativa, a la mayoría de las pacientes se les coloca una sonda vesical permanente durante su estancia en el hospital. La sonda se deja colocada alrededor de 24 h, después de las cuales se hace un vaciamiento de prueba. En procedimientos para incontinencia, como un cabestrillo suburetral, es posible que la retención se deba a la corrección excesiva del cuello de la vejiga, lo que requiere tratamiento extrahospitalario con una sonda por varios días.

2. Infección de las vías urinarias

En el periodo postoperatorio inmediato, las pacientes se encuentran en riesgo de infección de las vías urinarias (UTI). Esto se debe a la retención urinaria posterior a la cirugía y la anestesia, así como a la instrumentación o sondaje durante la cirugía misma. Las UTI asociadas al sondaje son una de las infecciones intrahospitalarias más comunes.

La cistitis y las UTI pueden ocasionar mayor frecuencia urinaria, urgencia urinaria y disuria. Es posible que se observen leucocitos, esterasa leucocitaria y nitritos en el examen general de orina. Si hay fiebre, debe tomarse en cuenta una posible pielonefritis. De no tratarse, la pielonefritis puede progresar a urosepsis.

En las pacientes en quienes se sospeche la presencia de una UTI, debe tomarse una muestra para urocultivo. Debe iniciarse una adecuada terapia antibiótica y ajustarse según los resultados del cultivo y el antibiograma. En pacientes con retención urinaria, se recomienda sondaje vesical. No obstante, en pacientes sin retención urinaria, es importante retirar la sonda vesical lo más antes posible para tratar y prevenir las UTI.

3. Fístula de las vías urinarias inferiores

La fístula de las vías urinarias inferiores es una complicación poco común de la cirugía ginecológica y de los traumatismos obstétricos; estas fístulas incluyen las vesicovaginales y las ureterovaginales. Los factores de riesgo para la formación de fístulas incluyen neoplasias, radioterapia, lesión intraoperatoria de la vejiga o del uréter y obstrucción del trabajo de parto. La mayoría de las fístulas de las vías urinarias inferiores en EU se presentan después de histerectomía.

Durante el periodo perioperatorio, la fístula de las vías urinarias inferiores puede presentarse como hematuria evidente o urinoma detectado después de la cirugía. En el periodo post-operatorio, las pacientes con fístulas se presentan 1 a 3 semanas después de la cirugía refiriendo incontinencia urinaria o secreciones vaginales persistentes. Una exploración con espejo vaginal puede revelar una acumulación de líquido en la vagina y cicatrización del ápice. Si no puede observarse una fístula vesicovaginal, se puede realizar una “prueba de tampón” en la clínica. Esta prueba se lleva a cabo mediante la instilación transuretral de azul de metileno en la vagina después de la colocación de una compresa o tampón dentro de la vagina. Después se pide a la paciente que camine un tiempo y que realice la maniobra de Valsalva. Se puede administrar carmín de índigo intravenoso o fenazopiridina oral para excluir una fístula ureterovaginal. También se puede realizar una cistouretrografía para diagnosticar y valorar la magnitud y localización de una fístula vesicovaginal.

La cistoscopia está indicada en todos los casos para la valoración del tamaño, localización y número de fístulas y las condiciones del tejido. Se recomiendan estudios radiológicos tales como IVP o urografía cistoscópica retrógrada para excluir una fístula ureterovaginal o hidronefrosis.

Si se hace un diagnóstico puntual de la fístula vesicovaginal, se puede intentar un manejo conservador. Aunque el tiempo, tamaño de la fístula y tasas de éxito siguen siendo poco claras, datos limitados sugieren que las fístulas menores de 1 cm de magnitud que se diagnostican dentro de las tres semanas siguientes a la cirugía pueden cerrarse de manera espontánea después del drenaje de la vejiga. En un estudio, 39% de las fístulas se cerraron mediante drenaje vesical en los casos en que se diagnosticaron dentro de las tres semanas posteriores a la cirugía, mientras que sólo 3% cerraron al diagnosticarse más de seis semanas después de la cirugía. La duración del drenaje vesical no queda clara, pero algunos autores recomiendan cuatro semanas de drenaje continuo.

Por lo general, las fístulas ureterales se tratan mediante la colocación de endoprótesis ureterales durante 6 a 8 semanas. Se realiza una IVP después de 4 a 6 semanas para valorar si la fístula ha sanado. Si este es el caso, se retira la endoprótesis y se realizan IVP a los 3, 6, 12 y 24 meses para descartar la formación de estenosis. Si la fístula no ha sanado, se deja colocada por ocho semanas y se repite la IVP. Si la fístula no ha sanado después de ocho semanas, se recomienda su reparación quirúrgica.

El factor temporal relacionado con las fístulas vesicovaginales resulta polémico. Idealmente, la fístula debe tratarse dentro de las 72 h posteriores a su lesión, antes de que haya inflamación e induración. Algunos cirujanos recomiendan esperar entre 3 y 6 meses hasta que la fístula haya madurado. Otros cirujanos han reparado fístulas de manera exitosa antes, después de que ha remitido la inflamación inicial. El momento de la reparación quirúrgica debe individualizarse y basarse en la evidencia cistoscópica de sanado, tomando en cuenta que el sitio donde se localiza la fístula y el tejido circundante sean flexibles, no inflamados, epitelizados y libres de tejido granuloso y necrosis. Las fístulas vesicovaginales pueden repararse por vía vaginal o abdominal, pero la técnica quirúrgica se encuentra más allá del alcance de la presente obra.

La contaminación bacteriana del sitio de operación es un suceso común en la cirugía ginecológica mayor. Las histerectomías se clasifican como casos “limpios contaminados” debido al ingreso en el aparato genital y la contaminación con flora vaginal exógena. Aunque la profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de infección postoperatoria, ésta sigue siendo una de las complicaciones postoperatorias más comunes. Por lo general, el diagnóstico de infección postoperatoria se realiza cuando se presenta dolor o sensibilidad en el área contigua a la infección y cuando se presentan temperaturas orales de ≥38 °C en dos ocasiones separadas con al menos 6 h de diferencia o >38.5 °C en cualquier momento.

Prevención

Normalmente, la profilaxis antibiótica sólo está indicada en procedimientos de histerectomía y uroginecología. La cefazolina (1 g) es la sustancia más utilizada y se administra dentro de los 30 min anteriores al inicio del procedimiento. Es posible que se administre una segunda dosis de antibióticos intraoperatorios si la cirugía se acerca a las 3 h o en casos de aumento en la pérdida de sangre (< 1 500 ml). La doxiciclina también se utiliza antes y después de los abortos quirúrgicos. Para procedimientos como laparoscopia o laparotomía exploratoria que no ingresan de manera directa a las vías genitales, no hay indicación para la profilaxis antibiótica.

1. Hematoma y absceso pélvico

Datos clínicos

Debe considerarse la posibilidad de un absceso en la paciente posoperatoria con fiebre y sin otras fuentes o en una paciente en que ha fracasado el tratamiento antibiótico inicial. Por lo general, la paciente presenta fiebre y dolor abdominal. Los datos clínicos pueden incluir una masa palpable a la exploración abdominal. Los hematomas pélvicos que se infectan pueden tener una presentación similar.

Tratamiento

Si se sospecha la presencia de un absceso, deben llevarse a cabo estudios imagenológicos con ecografía o CT con contraste. En caso de confirmarse, el tratamiento implica antibióticos parenterales. Algunos regímenes incluyen gentamicina y clindamicina; ampicilina, gentamicina y metronidazol; imipenem/cilastatina; y levofloxacino y metronidazol. Los antibióticos parenterales se continúan hasta que la paciente haya estado afebril de 24 a 48 h, momento en que pueden empezar a utilizarse antibióticos orales. Muchos abscesos, especialmente los de gran tamaño, requieren de drenaje para su tratamiento adecuado. El drenaje percutáneo de la acumulación de líquido frecuentemente es posible mediante la inserción de un catéter doble J bajo guía ecográfica o por CT. Un hematoma infectado o absceso del manguito a veces puede manejarse mediante abrir de nuevo el muñón; si el absceso no responde a ese tratamiento, es posible que la paciente requiera laparotomía para la abertura del absceso, su irrigación y la colocación de un drenaje.

2. Infección de heridas

Por lo general, la infección de una herida se limita a la piel y al tejido graso por encima de la fascia. El diagnóstico de infección postoperatoria de la herida se hace varios días después de la intervención, en el cuarto o quinto días del periodo posoperatorio.

Datos clínicos

En el caso de infecciones de heridas o celulitis, hay eritema cutánea (enrojecimiento y calor de la piel), induración subcutánea y fiebre. Si no hay drenaje incisional, es posible que se encuentre un absceso o acumulación de líquido por debajo de la incisión.

Tratamiento

La celulitis por sí sola se trata con un solo medicamento eficaz contra estreptococos, estafilococos y la mayoría de organismos gramnegativos, como cefalosporina. Si hay acumulación de líquido junto con un drenaje purulento de la herida, se debe abrir para permitir su drenaje y desbridamiento en caso de haber presencia de tejido necrótico. La herida debe palparse con cuidado para verificar la integridad fascial. Si la fascia se encuentra intacta, la herida debe taponarse con apósitos húmedos de gasa 2 o 3 veces al día.

3. Dehiscencia de heridas y evisceración

La dehiscencia de heridas es la separación posoperatoria de heridas que implica la totalidad de las capas de la pared abdominal. Los factores de riesgo incluyen mayor edad, desnutrición, diabetes, tabaquismo, malignidad, uso crónico de esteroides y obesidad. La infección de las heridas también las predispone a su abertura. La evisceración incluye la disgregación de estas capas con la protrusión de intestinos a través de la incisión. El sello distintivo de esta complicación es la secreción profusa de líquido serosanguinolento por la incisión abdominal; se trata de una urgencia quirúrgica que requiere de su cierre inmediato en el quirófano.

4. Fascitis necrosante

Patogenia

La fascitis necrosante es una infección inusual y a menudo mortal que se caracteriza por una extensa necrosis de la fascia y del tejido subcutáneo adyacente. Los factores predisponentes incluyen una mayor edad, obesidad, hipertensión, arteriosclerosis, diabetes, desnutrición, insuficiencia renal, inmunosupresión y traumatismo. Las bacterias que ocasionan la infección incluyen Streptococcus del grupo A y otros anaerobios como Clostridium perfringens.

Datos clínicos

La tríada clínica incluye sepsis, dolor inordinado y edema unilateral. A la exploración física, es posible que las pacientes parezcan sépticas con fiebre y leucocitosis. Por lo general, la piel alrededor de la incisión se encuentra frío, gris y de consistencia esponjosa y puede revelar crepitación al tacto. A menudo la herida muestra un grado notable de edema subcutáneo y grados diversos de coloración cutánea. También es posible que haya deficiencias sensoriales sobre el área de infección.

Tratamiento

El tratamiento más importante incluye el desbridamiento quirúrgico inmediato y agresivo de la infección; esto implica la extirpación de todo el tejido necrótico que no presente sangrado o cambios de la coloración. Por lo general, el sanado es por segunda intención y a menudo es frecuente que se requiera de injertos de piel; es por ello que a menudo participan un oncólogo ginecológico o cirujano plástico. El tratamiento también incluye antibióticos de amplio espectro, incluyendo una penicilina. El tratamiento con oxígeno hiperbárico también puede conducir a una disminución en la morbilidad de estas infecciones.