Capítulo 46: Procedimientos ginecológicos terapéuticos

Las cuatro intervenciones ginecológicas que se realizan con más frecuencia en EU son la histerectomía abdominal vaginal, la ligadura de trompas, y la dilatación y legrado. Este capítulo atenderá a estos procedimientos, al igual que otras cirugías terapéuticas. Se analizan las indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones para cada uno de ellos.

Indicaciones

El procedimiento de dilatación cervical y legrado uterino se realiza en términos generales para una de las siguientes indicaciones: diagnóstico y tratamiento de las hemorragias uterinas anormales, como tratamiento del aborto (incompleto, fallido o inducido), o diagnóstico del cáncer del útero. El diagnóstico de la hemorragia anormal se analiza en el capítulo 38; la dilatación cervical y legrado uterino como método de inducción del aborto se discute en el capítulo 58; esta sección analiza los usos terapéuticos restantes de la dilatación cervical y legrado uterino.

Técnica

A. Dilatación cervical

La dilatación del cuello uterino se puede realizar con anestesia paracervical, epidural, raquídea o general, dependiendo en gran medida de la indicación para la intervención. No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica durante la cirugía, pero debe utilizarse profilaxis para trombosis venosa en pacientes de 40 años en adelante o que tienen factores adicionales de riesgo. En general, la dilatación cervical antecede al legrado del útero, pero se puede realizar en una paciente con estenosis cervical antes de insertar un dispositivo anticonceptivo intrauterino (IUD) o de un dispositivo de radioterapia para el tratamiento del cáncer. También es posible que la dilatación se utilice antes de una histerosalpingografía o histeroscopia.

Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, con la espalda y hombros apoyados y con las extremidades protegidas por acojinamiento. Se preparan el área interna de los muslos, el perineo y la vagina como para cualquier otra cirugía vaginal; el cirujano y su asistente deben adherirse a los principios de asepsia quirúrgica. Es obligatorio realizar una exploración pélvica minuciosa con anestesia antes de realizar la dilatación cervical, a fin de determinar el tamaño y posición del cuello uterino, útero y anejos, así como la presencia de cualquier anormalidad. De ser posible, la paciente debe vaciar la vejiga antes de la cirugía; la colocación de sonda vesical se utiliza sólo si existen sospechas de una cantidad significativa de residuos de orina.

Se coloca un separador de ángulo recto en dirección anterior para retraer con cuidado la vejiga, así como una valva de peso en dirección posterior para revelar el cuello uterino. Con visión directa, se toma el labio anterior del cuello uterino con un tenáculo, evitando la irrigación vascular en la posición 3 y 9 de las manecillas del reloj. Se toma con firmeza el cuello uterino, pero teniendo cuidado de no comprometer ni perforar, el canal endocervical. Al ejercer una ligera tracción, se tira del cuello uterino hacia el introito. Antes de proseguir, debe realizarse una exploración visual completa del cuello del útero y de los cuatro fondos de saco vaginales, porque de otro modo estas últimas áreas (en especial en dirección posterior) son difíciles de examinar. Debe tomarse nota de las áreas con apariencia anormal (incluso los quistes de inclusión benignos) y darles el seguimiento apropiado. Debe tomarse una biopsia de las áreas evidentemente anormales. Después de valorar el cuello uterino y la vagina, se examina la cavidad del útero. Se inserta con cuidado una sonda uterina dentro del canal cervical y después se introduce hacia la cavidad del útero en el plano de menor resistencia y más compatible con la posición del útero, según la revele la exploración pélvica. Se anota la profundidad de la cavidad uterina, al igual que la presencia de cualquier anormalidad, como leiomiomas o tabiques.

Es más probable que la perforación del útero durante una dilatación cervical y legrado uterino ocurra al momento de colocar la sonda uterina o en la dilatación cervical. Según dos estudios clásicos grandes, la tasa de perforaciones uterinas reconocidas durante la dilatación cervical y legrado uterino es de 0.63 a 1%. Se piensa que la mayoría de las perforaciones se deben a una inserción incorrecta o por ejercer una fuerza excesiva. Existe mayor probabilidad de que ocurran perforaciones si la mujer está en periodo posmenopáusico (1 en 38), tiene cáncer (1 en 48) o el procedimiento se realiza después del embarazo (1 en 122). Otros factores de riesgo incluyen la presencia de un útero en retroversión o anteversión, o si existe estenosis cervical. A menos que exista evidencia de hemorragia, lesión intestinal o avulsión del epiplón, lo mejor para tratar la perforación uterina es utilizar medidas conservadoras.

Si la exploración que se realiza en el consultorio antes de la cirugía induce sospecha de estenosis cervical grave, se pueden utilizar sustancias para dilatación cervical, como misoprostol o tapones de laminaria. El misoprostol oral y vaginal, al igual que los tapones de laminaria, han demostrado un beneficio en comparación con el placebo, para facilitar la dilatación cervical en mujeres embarazadas y premenopáusicas. En una reseña sistemática de 10 estudios aleatorios controlados, en los que participaron mujeres premenopáusicas sometidas a histeroscopia y se comparó el uso de misoprostol contra un placebo antes del procedimiento para auxiliar en la dilatación cervical, el misoprostol redujo la necesidad de dilatación cervical (riesgo relativo [RR] = 0.6; intervalo de confianza [CI] de 95% = 0.5 a 0.7), produjo una menor tasa de laceración cervical (RR = 0.22; CI 95% = 0.1 a 0.6) y mostró un aumento en la dilatación cervical (RR = 2.66; CI 95% = 1.7 a 3.5), pero una tasa más alta de efectos secundarios (sangramiento vaginal, cólicos y temperatura elevada). De cada cuatro mujeres premenopáusicas que recibieron misoprostol antes de la histeroscopia, una evitó la necesidad de dilatación cervical adicional; por cada 12 mujeres que recibieron misoprostol, se evitó una laceración cervical en una paciente. Según muestra un estudio, la vía de administración vaginal para el misoprostol puede ser más eficaz que la oral. En mujeres posmenopáusicas y en aquellas que han recibido tratamiento anterior con hormona liberadora de gonadotropinas, los estudios aleatorios controlados han producido resultados no concluyentes.

Los dilatadores de uso más común son los de Hegar, Pratt y Hank. Los dilatadores de Hegar son relativamente romos y tienen una numeración secuencial según su anchura (es decir, un dilatador del número 7 tiene 7 mm de ancho). Los dilatadores de Pratt y de Hank difieren de los Hegar en cuanto a que el tamaño cambia de manera más gradual (son más “afilados”; pueden tener un centro sólido (Pratt) o hueco (Hank), lo cual permite la salida de la sangre y el aire atrapados. Los diámetros de los dilatadores de Pratt o Hank se miden en escala francesa (French) (un dilatador Hank de 20 F es del mismo diámetro que un Hegar 9). La elección del dilatador se basa en gran medida en la capacitación quirúrgica; muchos prefieren no utilizar los dilatadores Hank más puntiagudos en un útero posmenopáusico pequeño.

B. Legrado endocervical

El legrado fraccionado debe utilizarse para sangramiento uterino anormal o si se sospecha una neoplasia de las vías genitales. Antes de dilatar el cuello uterino y la cavidad endometrial debe realizarse un legrado del canal cervical, a fin de preservar las características histológicas del área endocervical y prevenir que se contamine la muestra endometrial con células del canal cervical. Si se planea conización cervical para diagnóstico o tratamiento de neoplasia intraepitelial cervical, la colocación de la sonda uterina precede a la conización, pero la dilatación del cuello uterino y el legrado fraccionado siguen en orden para reducir al mínimo la erosión del epitelio endocervical. La legra de Gusberg es un instrumento pequeño, poco curvo, que es adecuado para el legrado endocervical. La cucharilla se coloca en el canal endocervical al nivel del orificio interno; con presión firme se toman muestras de cada una de las cuatro paredes mediante un solo movimiento y se coloca la muestra en una esponja de celulosa realizando un movimiento giratorio con la cucharilla. (Se prefiere la esponja de celulosa en lugar de las esponjas quirúrgicas comunes porque es menos probable que se adhiera el tejido.) Entonces se dilata el cuello del útero como se describió antes y se realiza el legrado del endometrio. Las muestras endocervicales y endometriales se sumergen en fijador en recipientes separados y se envían a patología.

Las complicaciones del legrado endocervical son raras en pacientes no grávidas. Debido a los riesgos evidentes para el feto y las membranas, el legrado endocervical está contraindicado en mujeres embarazadas. La curación del canal cervical que se ha sometido a legrado puede requerir tres semanas o más; por lo común, el epitelio cervical necesita de dos semanas para sanar después de una citología vaginal de rutina (Papanicolaou). Es necesario permitir que sanen los tejidos antes de realizar citologías de seguimiento, porque a menudo se pueden confundir las células en proceso de regeneración con células displásicas.

C. Polipectomía endometrial

Antes de realizar el legrado diagnóstico o terapéutico se explora la cavidad uterina con pinzas para pólipos. Es más fácil retirar los pólipos antes del legrado para conservar la integridad histológica para diferenciar entre los pólipos uterinos benignos y las neoplasias. En una serie grande de estudios que abogan por la exploración rutinaria de la cavidad endometrial antes del legrado, 64% de 130 pólipos diagnosticados se extirparon mediante pinzas para cálculos ureterales. Un 39% de los pólipos se extrajeron con pinzas de exploración después de llevar a cabo el legrado. Pueden detectarse leiomiomas pedunculados o submucosos, adherencias uterinas e intracervicales, y anomalías uterinas cuando se insertan las pinzas para pólipos.

La técnica de polipectomía incluye la inserción cuidadosa de las pinzas en el plano más compatible con la posición del útero (como en la colocación de la sonda uterina). Las pinzas se abren un poco, se giran 90° y se retiran. Muchos clínicos repiten este procedimiento en 360°, explorando por completo la cavidad uterina.

Es preferible el uso hábil de la histeroscopia para el diagnóstico y tratamiento de adherencias, tabiques, leiomiomas y pólipos que la polipectomía y legrado a ciegas. Con el histeroscopio nuevo y estrecho, el procedimiento se puede realizar con facilidad dentro del consultorio, de manera similar a la colposcopia para obtención de biopsias o conización con láser.

D. Legrado endometrial

Con frecuencia, el legrado endometrial es tanto diagnóstico como terapéutico. Está indicado para el tratamiento de las complicaciones del embarazo, incluyendo los abortos incompletos o fallidos, la retención posparto de los productos de la concepción, y los pólipos de la placenta. El procedimiento también es útil en mujeres con menorragia que presentan hipovolemia y que no responden al manejo médico para detener el sangramiento agudo. La dilatación cervical y legrado uterino no se debe emplear para tratar la hemorragia uterina disfuncional en mujeres sin hipovolemia, porque no tiene efecto sobre la pérdida media de sangre en las reglas subsiguientes (con excepción de la primera regla después de la dilatación cervical y legrado uterino) y es inferior al tratamiento médico. La dilatación cervical y legrado uterino es inferior a la histeroscopia para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina anormal debida a fibroides uterinos o pólipos endometriales. Está contraindicada en infección, como en casos de endometritis aguda, salpingitis o piometra. Si se debe extraer el tejido placentario infectado, a la dilatación cervical y legrado uterino le debe seguir la administración de antibióticos parenterales. La técnica de legrado endometrial se adecua a cada paciente. Para determinar la capacidad de respuesta hormonal del endometrio, es posible obtener una muestra pequeña pero representativa de las paredes anterior y posterior. Cuando se realiza un legrado con propósitos terapéuticos, lo indicado es utilizar un abordaje sistemático y minucioso. Se elige la cucharilla más grande y afilada que se pueda introducir con comodidad a través del cuello del útero. Una cucharilla dentada puede causar lesiones en la capa basal subyacente del endometrio y miometrio. Se raspan las paredes anterior, lateral y posterior ejerciendo presión firme en sentido de las manecillas del reloj o en sentido contrario, desde la parte superior del fondo uterino hasta el orificio interno. La parte superior de la cavidad se legra con un movimiento de lado a lado. Los tejidos obtenidos con el legrado se colocan en una gasa temporal y se sumergen en fijador en cuanto sea posible. Si el legrado endometrial se utiliza para el diagnóstico de una infección (p. ej., endometritis tuberculosa), una parte del material del legrado debe colocarse en recipientes apropiados para cultivo (sin fijador).

Un solo legrado no retira todo el endometrio. El legrado cuidadoso en manos de un ginecólogo experimentado retira con frecuencia de 50 a 60% del endometrio, según se ha determinado mediante la histerectomía realizada de inmediato después del legrado. Si existen factores de riesgo de cáncer del endometrio y persisten sospechas clínicas de neoplasia a pesar de un diagnóstico histológico de endometrio benigno, lo indicado es realizar una valoración adicional con biopsia guiada por histeroscopia o histerectomía.

En 0.63% de los casos de un estudio grande sobre dilatación cervical y legrado uterino ocurrió perforación del útero. Se sospecha que ha habido perforación cuando la sonda o la cucharilla no encuentran resistencia en un sitio en el que se espera encontrarla según el tamaño, consistencia y posición del útero que se determinó por medio de la exploración bimanual antes de la intervención; puede continuarse con el legrado si se evita el área de la supuesta perforación. Si ésta se asocia con un legrado por succión, debe realizarse una laparoscopia para continuar con el procedimiento a fin de evitar la aspiración del intestino hacia la cavidad del útero. En caso de sospecha de perforación, la paciente debe mantenerse en observación durante al menos 24 h dentro del hospital para determinar una posible infección o hemorragia. En una serie sobre 70 perforaciones uterinas, 55 recibieron tratamiento expectante y sólo una paciente desarrolló complicaciones (absceso pélvico que se drenó mediante colpotomía). En siete pacientes se eligió la histerectomía, pero no estuvo indicada con base en los hallazgos quirúrgicos. En la actualidad, la laparoscopia es el método a elegir para la evaluación de las perforaciones en pacientes estables en términos hemodinámicos.

E. Biopsia endometrial

El legrado o la biopsia endometrial en entornos ambulatorios siempre debe ser una técnica diagnóstica y nunca terapéutica. Las técnicas disponibles, comparables con la dilatación cervical y legrado uterino bajo anestesia adecuada, se analizan en el capítulo 35.

Esta sección analiza los usos terapéuticos de la histeroscopia.

Indicaciones y contraindicaciones

Véase el cuadro 46-1.

Técnica

Existen histeroscopios tanto flexibles como rígidos. Los histeroscopios quirúrgicos son rígidos y tienen un diámetro externo de 8 a 10 mm. La camisa externa contiene una fuente luminosa de fibra óptica, un canal que se utiliza para introducir un medio que permita distender el útero, y un canal a través del cual dirigir visualmente dentro de la cavidad uterina las sondas, pinzas y electrocauterio o instrumentos láser. Los ángulos de visión varían desde 0 hasta 70°.

La cavidad uterina, que por lo regular está colapsada, debe distenderse con un medio. En entornos ambulatorios y para propósitos diagnósticos se utiliza bióxido de carbono. Los líquidos de baja viscosidad y bajos en electrólitos incluyen glicina al 1.5%, sorbitol al 3% y manitol al 5%. Estos líquidos se pueden utilizar con dispositivos monopolares durante la electrocirugía debido a que no conducen electricidad. La glicina al 1.5% y el sorbitol al 3% son soluciones hipoosmolares. El uso de estos líquidos puede causar hiponatremia y reducción en la osmolaridad sérica, que pueden conducir al edema cerebral y la muerte. El manitol al 5% es isoosmolar y actúa como su propio diurético; puede causar hiponatremia, pero no la disminución en la osmolaridad sérica. Los electrólitos de baja viscosidad incluyen la solución salina normal y el lactato de Ringer; estos líquidos son isotónicos, lo cual reduce el riesgo de hiponatremia y de disminución de la osmolaridad sérica. Aún así puede presentarse edema pulmonar y, en consecuencia, debe prestarse atención cuidadosa al déficit de líquidos. Las soluciones electrolíticas tienen las desventajas de mezclarse con la sangre, lo cual limita la visualización, y de no permitir el uso de electrocirugía monopolar debido a que son electroconductoras. Sin embargo, es posible realizar electrocirugía en líquidos electrolíticos utilizando sistemas de electrocirugía bipolar.

Los líquidos de alta viscosidad incluyen dextrán 70, que es una solución incolora, viscosa y polisacárida. La ventaja del dextrán es que no se mezcla con la sangre, lo cual permite una visualización clara en presencia de hemorragia. La desventaja es que es pegajosa y que, cuando se seca, puede endurecer y cristalizarse en el equipo. El dextrán puede causar complicaciones raras pero graves que incluyen reacciones anafilácticas, sobrecarga de líquido, edema pulmonar y coagulopatía. El fabricante recomienda que se dé seguimiento estrecho a las pacientes para detectar edema pulmonar en los siguientes casos: si el procedimiento dura más de 45 min, existe una absorción de más de 250 ml de dextrán 70, se realiza la resección de grandes áreas del endometrio o se administran líquidos a una velocidad mayor que el mantenimiento. Si se desarrolla edema pulmonar, las pacientes quizá requieran plasmaféresis, porque el dextrán 70 contiene principalmente moléculas de alto peso molecular que se excretan con lentitud por los riñones o que no se excretan del todo. La alergia al azúcar de remolacha es contraindicación absoluta para el uso de dextrán 70. El volumen de esta sustancia se limita a 300 ml, pero no debe superar 500 ml.

Existen múltiples instrumentos disponibles para uso en los procedimientos de histeroscopia, incluyendo sondas de punta roma, microtijeras, pinzas de caimán, electrodo de bola, asa de alambre para escisión y coagulación (resectoscopio) y dispositivos para el sistema de ablación endometrial sin resectoscopio. Los anestésicos locales o generales se eligen con base en los hallazgos o procedimientos histeroscópicos esperados, las intervenciones adicionales que se planeen, y los deseos y cooperación de la paciente. La mayoría de las exploraciones con histeroscopia y casi todos los procedimientos terapéuticos se realizan bajo anestesia general. Una vez administrada la anestesia, se drena la vejiga urinaria y se toma el labio anterior del cuello uterino con un tenáculo. Después debe dilatarse en forma gradual al cuello del útero hasta el mismo diámetro de la camisa externa del histeroscopio para que se pueda lograr un ajuste estrecho. Durante la histeroscopia debe contarse con la presencia constante de un asistente que vigile la insuflación uterina, de modo que la presión nunca supere 100 mmHg y la velocidad de flujo del medio de distensión nunca supere los 100 ml/min. La posibilidad de sobrecarga de líquido aumenta de manera notable cuando la presión media de infusión supera la presión arterial media. Debe utilizarse la menor presión de infusión necesaria para obtener una buena visualización. El asistente y el cirujano deben vigilar de cerca el déficit de líquido para prevenir la sobrecarga de volumen. El cirujano debe estar sentado con comodidad y disponer de todo el instrumental necesario para realizar el procedimiento histeroscópico de manera segura y expedita. Después del procedimiento es necesario inspeccionar la integridad de los instrumentos intrauterinos. En particular las microtijeras son delicadas y pueden romperse dentro del útero. Si se utiliza dextrán, es necesario lavar de inmediato el histeroscopio antes de que se seque.

Complicaciones

En general, la cirugía histeroscópica es segura en manos capacitadas. Las complicaciones más comunes incluyen laceraciones cervicales (1 a 11%), hemorragia (2.4%) y sobrecarga de líquidos (1.5%). Otras complicaciones incluyen perforación uterina, lesión visceral, embolia gaseosa y en raras ocasiones la muerte. Con observación laparoscópica casi siempre es factible prevenir la complicación grave de perforación uterina. Si ocurre una hemorragia obvia al extirpar un tabique, pólipo o leiomioma, se puede sostener la sonda laparoscópica contra los vasos uterinos para disminuir el flujo de sangre. En forma alternativa, se puede cerrar el área de sangrado mediante electrocoagulación o insertar una sonda de Foley dentro de la cavidad uterina e inflarla para proporcionar taponamiento. La infección es una complicación poco común después de una histeroscopia y no se recomienda el uso de antibióticos profilácticos. Los émbolos de aire y dióxido de carbono son una complicación rara pero grave que puede conducir a colapso circulatorio. Los signos y síntomas de embolización incluyen dolor en el tórax y disnea en la paciente consciente; hipotensión súbita; reducción en la oxigenación o en el CO₂ teleespiratorio; o arritmia cardiaca en la paciente anestesiada. Otros datos incluyen la presencia de un soplo cardiaco en “rueda de molino”, hipotensión, taquicardia o bradicardia. Si ocurre embolia gaseosa, es necesario colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada 5° hacia abajo. Esta posición favorece el movimiento del gas en el ventrículo derecho hacia el vértice del ventrículo derecho. Entonces puede aspirarse el gas por medio de cardiocentesis o introducir un catéter por la vena yugular hacia el ventrículo derecho.

Las complicaciones de un medio de distensión incluyen hiponatremia y edema pulmonar, si una cantidad excesiva provoca extravasación vascular. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha adoptado las siguientes pautas para el monitoreo de los líquidos. 1) La hidratación de las pacientes debe vigilarse de manera estrecha antes y después de la cirugía. 2) Si se utilizan líquidos de baja viscosidad y con bajos electrólitos, debe vigilarse el déficit de líquido a un intervalo muy estrecho cuando se llegue a un déficit de 750 ml. El procedimiento debe terminarse en pacientes ancianas, en aquellas con trastornos comórbidos y en quienes tengan un compromiso cardiovascular. 3) Si el déficit de líquidos llega de 1 000 a 1 500 ml de una solución no electrolítica o 2 500 ml de una solución electrolítica, debe concluirse con el procedimiento. Deben obtenerse electrólitos, considerar la administración de éstos y comenzar las intervenciones diagnósticas y terapéuticas según esté indicado. 4) En un entorno ambulatorio con limitaciones para atención de pacientes agudos y servicios de laboratorio, debe considerarse la terminación del procedimiento en un umbral más bajo de déficit de líquidos. 5) Un sistema automático de vigilancia de líquidos facilita el reconocimiento temprano de un déficit excesivo en totales reales. 6) En ausencia de un monitoreo automático, debe designarse a un individuo que mida con frecuencia la entrada y salida de líquidos y que informe las deficiencias al equipo de cirugía. Las pacientes que requieran tratamiento para la sobrecarga de líquido con sustancias hipotónicas quizá requieran canalización a una institución de atención para pacientes agudos e interconsulta. Se han informado convulsiones, daño cerebral permanente y muerte con concentraciones séricas de sodio de 112 a 118 mmol/l. Si ha habido hiponatremia por menos de 24 h, puede hacerse una corrección rápida; sin embargo, si la hiponatremia tiene una duración de más de 48 h, no debe emprenderse una corrección rápida debido al riesgo de compromiso neurológico, convulsiones y muerte. En tales circunstancias se recomienda solicitar interconsulta.

Pronóstico

Si se hace una selección apropiada de las pacientes, la cirugía histeroscópica tiene altas tasas de éxito. Un cirujano experimentado y paciente puede extraer en términos generales los pequeños leiomiomas pedunculados y pólipos. Los leiomiomas submucosos deben destruirse si no están demasiado vascularizados. En el tratamiento de las adherencias intrauterinas, las probabilidades de éxito y restauración de una cavidad endometrial normal dependen de la densidad y grado de las adherencias y del área de endometrio normal que permanezca después de la disección. Después de la cirugía histeroscópica para la infertilidad en la que se despoja el endometrio, muchos médicos prescriben tratamiento postoperatorio con estrógenos a fin de promover el crecimiento endometrial rápido.

Existen técnicas de ablación endometrial tanto resectoscópicas como no resectoscópicas que parecen equivalentes respecto a la reducción en el flujo menstrual y satisfacción de las pacientes a un año (cuadro 46-2). A pesar de la elevada tasa de satisfacción, ambos tipos de ablaciones endometriales se asocian con tasas de histerectomía de cuando menos 24% en el curso de los siguientes cuatro años a partir de la intervención.

La laparoscopia es una técnica endoscópica transperitoneal que proporciona excelente visualización de las estructuras pélvicas y que a menudo permite el diagnóstico de trastornos ginecológicos y la cirugía pélvica sin laparotomía.

Los laparoscopios tienen diversos diámetros que van desde 3 a 12 mm y tienen lentes con un ángulo de visión desde 0 a 135°. El instrumento tiene una longitud efectiva de más de 25 cm y puede utilizarse con una fuente de luz de fibra óptica; para facilitar la visualización debe instilarse dióxido de carbono (CO₂) dentro de la cavidad peritoneal para distender la pared abdominal.

El uso de un insuflador neumático permite la vigilancia continua de la velocidad, presión y volumen del gas que se utiliza para la distensión. Además del equipo que se utiliza para observación, es posible introducir otros instrumentos para resección, biopsia, coagulación, aspiración y manipulación a través de puertos independientes o por el mismo puerto que el laparoscopio. Los puertos laparoscópicos varían en diámetro desde 3 a 30 mm. Con el laparoscopio se puede utilizar un láser (CO₂ o Nd:YAG).

El laparoscopio se ha convertido en una herramienta invaluable en los procedimientos ginecológicos tanto diagnósticos como quirúrgicos. Sin embargo, su uso requiere considerable capacitación y siempre debe estar en manos de un cirujano familiarizado con el manejo de las complicaciones. Los procedimientos laparoscópicos son cirugías intra-abdominales mayores que se realizan a través de pequeñas incisiones. Esta técnica se realiza con rapidez y tiene una baja tasa de morbilidad y un periodo corto de convalecencia. En muchos casos se puede reemplazar la laparotomía convencional con laparoscopia para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos. Es un procedimiento ambulatorio rentable.

Indicaciones

Las indicaciones aumentarán de acuerdo con la experiencia del clínico y a medida que las innovaciones técnicas permitan la realización de procedimientos incluso más complejos.

A. Diagnóstico

1. Diferenciación entre masas en ovarios, trompas y útero (p. ej., embarazo extrauterino, quiste ovárico, salpingitis, miomas, endometriosis y tuberculosis).

2. Dolor pélvico (p. ej., posibles adherencias, endometriosis, embarazo extrauterino, torsión ovárica o quiste ovárico hemorrágico, salpingitis, apendicitis y dolor pélvico no ginecológico).

3. Anomalías genitales (p. ej., disgenesia ovárica, anomalías de los conductos de Müller).

4. Ascitis (p. ej., enfermedades ováricas vs. cirrosis).

5. Lesiones pélvicas luego de traumatismo abdominal penetrante o no penetrante.

6. Diagnóstico de cáncer oculto.

B. Evaluación

1. Infertilidad (p. ej., permeabilidad de las trompas uterinas, biopsia ovárica).

2. “Segundo vistazo” después de cirugía de las trompas o tratamiento de endometriosis.

3. Lavados peritoneales para estudio citológico.

4. Cultivo peritoneal (p. ej., Actinomyces o tuberculosis).

5. Evaluación de perforación uterina.

6. Evaluación de las vísceras pélvicas para determinar la factibilidad de una histerectomía vaginal.

C. Tratamiento

1. Ligadura de trompas:

   1. Eléctrica: técnica unipolar o bipolar.

   2. Mecánica: bandas o anillos de silicón (Silastic), clips de metal.

2. Lisis de adherencias, con o sin láser.

3. Fulguración de endometriosis mediante láser o cauterio térmico.

4. Remoción de IUD translocado.

5. División del ligamento uterosacro (desnervación).

6. Tratamiento de embarazo extrauterino.

7. Miomectomía.

8. Salpingostomía para fimbrias fimóticas.

9. Extirpación de capuchones o férulas de salpingoplastia.

10. Recolección de óvulos para fertilización in vitro.

11. GIFT (transferencia intrafalopiana de gametos para fertilización).

12. Minirresección en cuña del ovario.

13. Biopsia de tumor, hígado, ovario, bazo, epiplón, etc.

14. Colocación de clips intraperitoneales como marcadores para radioterapia.

15. Ooforectomía.

16. Cistectomía ovárica.

17. Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, histerectomía subtotal laparoscópica e histerectomía laparoscópica.

18. Cirugía reconstructiva para prolapso de órganos pélvicos e incontinencia urinaria.

Contraindicaciones

A. Absolutas

Obstrucción intestinal, peritonitis generalizada, hemorragia masiva.

B. Relativas

Enfermedad cardiaca o pulmonar grave, cirugía periumbilical previa, estado de choque, cáncer que afecta la pared abdominal anterior.

Los factores adicionales que se contraponen a la realización de cirugía laparoscópica incluyen extremos de peso, embarazo intrauterino después del primer o inicios del segundo trimestre, presencia de una masa grande, enfermedad inflamatoria intestinal y adherencias intraperitoneales graves identificadas.

Preparación para la laparoscopia

Antes de la cirugía debe darse a todas las pacientes una explicación cuidadosa de los riesgos y beneficios del procedimiento planeado. Debe discutirse con todas ellas el riesgo de lesiones viscerales y vasculares, y de la posible necesidad de convertir a laparotomía. Es necesario informar a las pacientes con cirugía abdominal previa, inflamación pélvica anterior (apendicitis y enfermedad inflamatoria pélvica) o tratamiento con radiaciones que existe un mayor riesgo de lesión visceral o vascular o de conversión a laparotomía. La preparación incluye abstenerse de alimentos cuando menos 8 h antes de la cirugía, antecedentes y exploración física, y análisis de sangre de rutina. La limpieza intestinal preoperatoria puede ayudar en la visualización durante la intervención al descomprimir el intestino delgado y el colon sigmoides. En general es innecesario afeitar el abdomen o el perineo, pero la preparación de la piel con un antiséptico es habitual. No se recomienda la profilaxis con antibióticos debido a que la frecuencia de infección en las incisiones es baja.

Anestesia

Es posible utilizar anestesia local, anestesia local con analgesia sistémica, técnicas de bloqueo raquídeo o epidural, o anestesia general con o sin intubación endotraqueal. Existen peligros especiales con el uso de anestesia (p. ej., reducción de la excursión del diafragma debido a neumoperitoneo y porque la paciente puede ser operada en posición de Trendelenburg). Debido a estos factores, la mayoría de las intervenciones en EU se realiza con anestesia general e intubación endotraqueal. Si se tiene una comprensión adecuada de la fisiología implicada, es posible lograr una anestesia eficaz y llevar a cabo la laparoscopia de manera segura.

Una alternativa a la anestesia general es la anestesia local con sedación intravenosa. La paciente puede sufrir malestar transitorio durante la manipulación de las trompas uterinas, pero algunas toleran bien estas molestias.

Técnica quirúrgica

La paciente debe colocarse con los brazos a los lados en posición de litotomía dorsal, con la colocación de los campos quirúrgicos después de inducir la anestesia y preparar el abdomen y área pélvica. El monitor de video debe colocarse en una posición que permita buena visibilidad para el cirujano, en general a los pies o al lado de la paciente. Debe vaciarse la vejiga mediante sonda para disminuir el riesgo de lesiones durante la introducción y uso posterior de otros instrumentos. Después de una exploración bimanual cuidadosa, se fija el cuello del útero con un tenáculo y se coloca un manipulador uterino (Hasson, HUMI, Hulka, etc.) dentro del canal cervical para elevar el útero, lo cual tensa el tejido. Se realiza una incisión de 1 cm dentro o inmediatamente por debajo del ombligo. Se ingresa a ciegas a la cavidad del peritoneo con una aguja de Veress que se inserta en ángulo de 45° hacia el agujero sacro. De manera alternativa, se puede ingresar a la pelvis por medio de un sistema de trócar-cánula o con visualización directa por medio de una minilaparotomía llamada “laparoscopia abierta”. La inserción directa del sistema de cánula-trócar puede ser segura si no ha habido peritonitis o cirugías abdominopélvicas anteriores. La laparoscopia abierta reduce el riesgo de lesiones vasculares, pero no elimina las lesiones al intestino. Después debe introducirse dióxido de carbono y establecer un monitoreo mediante el insuflador neumático. La cantidad de gas que se introduzca variará según la talla de la paciente, la laxitud de la pared abdominal y el procedimiento que se haya planeado. En la mayoría de las pacientes se requerirán de 2 a 3 litros de gas para obtener una visualización adecuada. La presión máxima de insuflación no debe superar los 15 mmHg; si se utiliza una aguja de Veress, ésta se retira y se inserta el trócar y la cánula. Después de ingresar de manera apropiada al abdomen, es posible retirar el trócar y reemplazarlo con un laparoscopio de fibra óptica. El examinador manipula la cánula intrauterina de modo que puedan observarse los órganos pélvicos. Para examinar la permeabilidad de las trompas uterinas, se puede inyectar una solución de azul de metileno o carmín índigo a través de la cánula intrauterina. La observación directa de una falta de filtración del tinte señala la permeabilidad de las trompas. Se puede insertar un segundo trócar con cánula con visión laparoscópica directa a través de una incisión transversal de 5 mm en línea media sobre el nacimiento del vello púbico. Se utilizan incisiones adicionales para la colocación de otros instrumentos. Existen varios instrumentos disponibles que incluyen irrigadores, bisturí armónico, pinzas, tijeras, engrapadoras y varios sistemas para sellar y cortar vasos. Pueden atarse los nudos y colocar las suturas por medio de equipo diseñado para este propósito.

La cirugía se concluye evacuando el gas insuflado a través de la cánula, a lo que le sigue el retiro de todo el instrumental y cierre de las incisiones. La piel puede cerrarse con sutura intradérmica del 3 a 0, adhesivo para piel o tiras estériles. Las incisiones >10 mm requieren cierre de la fascia para evitar hernias en la incisión. Se aplica un vendaje pequeño sobre la herida.

A. Esterilización

El electrocauterio, los anillos o bandas de silicón (Silastic) y los clips de resorte metálicos permiten la esterilización a través de ocluir las trompas de Falopio. Las ventajas o desventajas de las diferentes técnicas tienen menos importancia que la habilidad con la que el médico puede realizar cada una de las técnicas; en consecuencia, la elección del método depende de la técnica que resulta más cómoda para el médico. La tasa de fracasos de la mayoría de los métodos de esterilización es mayor en mujeres menores de 28 años.

1. Cauterio. La esterilización laparoscópica con electrocauterio es uno de los métodos laparoscópicos más comunes. La coagulación unipolar tiene una tasa más baja de embarazos que la coagulación bipolar (7.5/1 000 vs. 24.8 a 10 años); sin embargo, la coagulación bipolar tiene menos probabilidad de causar lesiones en las estructuras contiguas (p. ej., intestinos). Deben coagularse por completo cuando menos 3 cm de la porción ístmica de la trompa utilizando energía suficiente (25 W) a través de una onda de corte cuando se utiliza la coagulación bipolar. El uso de un medidor de corriente indica con más precisión la coagulación completa que por medio de inspección visual. En general, la trompa se cauteriza en dos o tres lugares diferentes y no se requiere cortar la trompa.

2. Bandas de silicón. La oclusión de las trompas con bandas o anillos de silicón produce una tasa de embarazo un poco mayor (17.7/1 000 en el curso de 10 años), pero menor cantidad de embarazos extrauterinos. Son más comunes los problemas mecánicos en la colocación de las bandas y la hemorragia de las trompas durante el procedimiento.

3. Clips. La oclusión de las trompas con grapas o clips (de Hulka o Filshie) tiene un amplio rango de fallas. Las tasas de fracasos son mayores para el clip de Hulka (36.5/1 000 a 10 años) que para el clip de Filshie (0-4/1 000 en un lapso de 6 a 10 años). Las ventajas de los clips es que sólo se daña una pequeña porción de la trompa (lo cual aumenta la probabilidad de revertir con éxito la esterilización si la paciente se arrepiente) y se evitan las lesiones por quemadura en el intestino.

4. Salpingectomía parcial de intervalo. En comparación con la ligadura de trompas posparto, la salpingectomía parcial de intervalo tiene una tasa de fracasos más alta de 20.1/1 000 a 10 años.

B. Infertilidad

En los procedimientos de reversión de la esterilización, quizá se necesite visualización laparoscópica antes de la reanastomosis, en particular si el procedimiento de ligadura implicó el uso de electrocauterio. Es posible lisar las adherencias en las trompas de Falopio mediante tijeras eléctricas y se puede lograr una salpingostomía. Los beneficios obvios son el traumatismo mínimo de los procedimientos laparoscópicos y el hecho de que se evitan las intervenciones de cirugía mayor. Debe considerarse la laparoscopia en aquellas mujeres que presentan síntomas de sangrado anormal y dolor pélvico sin explicación. El uso más liberal del laparoscopio ha conducido al diagnóstico de muchos casos no diagnosticados de endometriosis.

La fulguración eléctrica de las áreas de endometriosis o la destrucción con láser de las áreas afectadas mediante laparoscopia constituyen un tratamiento seguro, eficaz y rápido. Como es obvio, el uso del láser permite que los implantes en estructuras como el intestino, vejiga y trompas de Falopio se traten con un margen de seguridad bastante amplio. El alivio puede ser inmediato y sorprendente, ya sea que la mujer presente dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico generalizado.

En casos de infertilidad, el laparoscopio ha sido importante en la obtención de los óvulos para fertilización in vitro, GIFT y otros procedimientos. Sin embargo, en la actualidad se utiliza con menos frecuencia debido a que la mayoría de los procedimientos de obtención de óvulos para fertilización in vitro se realizan mediante guía ecográfica.

C. Embarazo extrauterino

En pacientes estables en términos hemodinámicos, la salpingostomía lineal por laparoscopia es el método preferido para el tratamiento conservador de los embarazos en las trompas de Falopio. Según una reseña sistemática de Cochrane Database, el abordaje laparoscópico tiene menor éxito que el abordaje abierto en la eliminación del embarazo extrauterino debido a la mayor tasa de tejido trofoblástico persistente. Sin embargo, es factible en casi todas las pacientes, es seguro y menos costoso en comparación con el abordaje abierto. El seguimiento a largo plazo muestra una tasa comparable de embarazos intrauterinos y una menor tasa de embarazo extrauterino posterior. El tejido trofoblástico persistente después de una salpingostomía laparoscópica puede reducirse en forma significativa después de una sola dosis profiláctica de metotrexato sistémico. Un abordaje conservador alternativo para las pacientes que cumplan los criterios es la administración de metotrexato.

D. Histerectomía laparoscópica

La laparoscopia se puede utilizar para una histerectomía laparoscópica total, histerectomía vaginal asistida por laparoscopia e histerectomía laparoscópica subtotal (véase la sección sobre histerectomía). Otros procedimientos que se pueden llevar a cabo por medio de laparoscopia incluyen suspensión de la cúpula vaginal y reconstrucción pélvica, como la colposuspensión retropúbica de Burch y la colpopexia sacra abdominal.

E. Dolor abdominal y pélvico

La laparoscopia ha resultado invaluable para diferenciar las diversas causas de dolor agudo y crónico; esta técnica puede ahorrarle al paciente la necesidad de una cirugía exploratoria mayor. La aspiración de líquido y las biopsias de tejidos son posibles a través de laparoscopia. Asimismo, es posible diferenciar la enfermedad pélvica de la intestinal, y visualizar el apéndice y diagnosticar la apendicitis aguda. Numerosos casos de dolor debido a adherencias intra-abdominales se han diagnosticado con este procedimiento y se ha obtenido alivio después de la resección laparoscópica de las adherencias.

F. Traumatismo

En casos de traumatismos intra-abdominales, la laparoscopia se puede emplear para excluir la necesidad de cirugía abdominal mayor.

G. Varios

Por medio de cirugía laparoscópica se han retirado IUD translocados dentro de la cavidad abdominal, al igual que capuchones plásticos de Mulligan de procedimientos de salpingoplastia, drenajes “perdidos” y otros materiales extraños dentro del abdomen.

Atención posquirúrgica

Las pacientes pueden regresar a casa después de que se recuperen por completo de la anestesia, lo cual en general ocurre en 1 a 2 h. La recuperación de intervenciones más amplias, como la histerectomía laparoscópica, quizá requieran una estancia de 1 a 2 días. En general, el dolor postoperatorio es mínimo y las pacientes se dan de alta con prescripción de un analgésico oral simple. Los síntomas más comunes son dolor en los hombros secundario a acumulación de gas debajo del diafragma. Se alienta a las pacientes que reanuden sus actividades, excepto por las relaciones sexuales, al día siguiente de la cirugía. Las relaciones sexuales pueden reanudarse varios días después de la operación cuando se ha realizado un procedimiento simple (p. ej., ligadura de trompas). Después de intervenciones amplias por cirugía laparoscópica u otros procedimientos ginecológicos, debe demorarse el coito durante un intervalo apropiado (es decir, hasta que sea poco probable que cause incomodidad o daño al sitio de la operación). Como procedimiento de rutina, las pacientes deben presentarse en el consultorio 1 a 2 semanas después de la operación.

Complicaciones

Una reseña sobre la experiencia mundial en cirugía ginecológica por medio de laparoscopia, que incluyó a 1 549 439 pacientes, mostró una tasa general de complicación de 0.2 a 10%. Las tasas más altas de complicación se observaron en los estudios prospectivos. La frecuencia de complicaciones fue menor para los procedimientos no quirúrgicos o menores (0.06 a 7%) que para las cirugías mayores (0.6 a 18%). Se ha estimado que las complicaciones que obligan a convertir a laparotomía son de 2.1% y es más común que se deban a lesiones vasculares e intestinales importantes. Se ha indicado que la tasa de readmisión a los hospitales es de 0.4 a 5%. La tasa de mortalidad para la laparoscopia, donde se incluye a 1 374 827 pacientes, es de 4.4 por cada 100 000 laparoscopias. Las principales causas de mortalidad se deben a complicaciones intestinales y vasculares, y a la anestesia.

A. Lesiones vasculares

Las lesiones vasculares mayores son poco frecuentes (0.01 a 0.5%) y son casi cinco veces más frecuentes durante el ingreso a ciegas que durante la cirugía laparoscópica en sí. Puede ocurrir hemorragia catastrófica si se lesionan la aorta, la vena cava inferior o las arterias y venas iliacas comunes, internas o externas. La tasa de mortalidad debida a lesiones vasculares importantes se encuentra entre 9 y 17%, y casi siempre se necesita convertir a laparotomía. A menudo, la hemorragia masiva se oculta en grandes hematomas retroperitoneales y con frecuencia sólo se observa una pequeña cantidad de sangrado intraperitoneal. La técnica laparoscópica abierta reduce al mínimo el riesgo de lesión vascular importante, pero en pacientes delgadas se ha informado lesión de la aorta producida por el bisturí al momento de realizar la incisión en la piel. La frecuencia de sangrado en la pared abdominal es de 0.5% y la mayoría de las lesiones afectan los vasos epigástricos inferiores (profundos y superficiales) y los vasos musculares. Se han observado hemorragias importantes que requieren transfusión. Los vasos epigástricos inferiores corren en los ligamentos umbilicales laterales y, por el contrario de la creencia común, los vasos epigástricos inferiores no se pueden observar con transiluminación por medio del laparoscopio. Es mejor evitarlos colocando los trócares laterales a la inserción del ligamento redondo dentro de la pared abdominal anterior o de 1 a 2 cm del punto de McBurney (a un tercio de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo).

B. Lesión intestinal

Las lesiones intestinales son poco comunes (0.03 a 0.5%), pero tienen una tasa de mortalidad de 2.5 a 5%. La tasa de lesión del colon y del intestino delgado es casi igual, y puede lesionarse por corte o por quemaduras. Cerca de un tercio de ellas se relacionan con el ingreso y el resto se deben a los procedimientos quirúrgicos. Por desgracia, la mayoría de las lesiones intestinales no se reconocen durante la operación (media de 4.4 días después de la cirugía), lo cual es probable que se deba al hecho de que la mayoría de las pacientes con lesión intestinal por laparoscopia no exhiben los signos clínicos típicos de perforación intestinal. La mayoría de las pacientes exhiben febrícula, leucopenia o recuento normal de leucocitos. Es común que se hayan observado dolor en el sitio del trócar cercano a la lesión, la distensión abdominal y la diarrea con ruidos intestinales normales. En una reseña de 266 casos de lesión intestinal fueron poco comunes los signos peritoneales, el dolor intenso, la náusea y vómito, y el íleo paralítico. La laparoscopia abierta tiene una tasa similar de lesiones intestinales, pero es más común que se les reconozca durante la cirugía.

C. Lesiones urinarias

Las lesiones urinarias durante una laparoscopia tienen una tasa similar a la de los procedimientos abiertos (0.02 a 1.7%). Las lesiones a la vejiga son más comunes que las lesiones ureterales y es más frecuente que se les reconozca durante la operación. Alrededor de dos tercios de las lesiones urinarias ocurren durante la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.

D. Hernia en el sitio de colocación del trócar en la pared abdominal

La formación de hernia ventral es cerca de 10 veces menor con la laparoscopia en comparación con la laparotomía (0.06 a 1% vs. 11 a 13%). Las incisiones de 5 mm para el trócar no requieren sutura, en tanto que las incisiones de mayor tamaño sí la necesitan. La mayoría de los cirujanos cierran las incisiones mayores de 10 mm debido a la elevada tasa de hernias. Las hernias de Richter, donde sólo una porción de la pared intestinal queda atrapada en un defecto del peritoneo o fascia posterior, pueden ser difíciles de diagnosticar, dado que a menudo no se observa una protuberancia externa. El trastorno necesita de un alto índice de sospecha y se puede diagnosticar mediante ecografía o tomografía computarizada.

E. Enfisema subcutáneo y embolia gaseosa

En 0.3 a 2% de los casos ocurre enfisema subcutáneo localizado o generalizado y en general no tiene consecuencias clínicas; sin embargo, el enfisema subcutáneo en el cuello, rostro y tórax puede ser una manifestación de neumotórax o neumomediastino.

F. Dolor en el hombro después de la cirugía

El dolor por irritación del diafragma puede reflejarse al hombro y causar incomodidad. Las posibles etiologías son irritación del diafragma por la formación de ácido carbónico (debido al uso de CO₂), estiramiento del nervio frénico por neumoperitoneo o presión de los órganos abdominales durante la posición de Trendelenburg. Se puede tratar con analgésicos leves y tranquilizando a la paciente.

CIRUGÍAS PARA LA ESTERILIZACIÓN DE MUJERES Y HOMBRES

La esterilización es un método permanente de anticoncepción y es el método anticonceptivo de uso más común en EU. Cada año se realizan en ese país alrededor de 700 000 ligaduras de trompas y 500 000 vasectomías.

Un 33% de las mujeres estadounidenses utilizan la esterilización como método anticonceptivo y de ellas, 27% se han sometido a ligadura de trompas y en 9%, sus parejas se han sometido a vasectomía. El cuadro 46-3 lista los métodos más comunes de ligadura de trompas y sus tasas de fracaso.

Orientación previa a la cirugía

Como es evidente, la orientación amplia es esencial para las mujeres que están considerando una ligadura de trompas. Las posibles complicaciones médicas y psicológicas deben establecerse de manera cuidadosa (véase la sección de Complicaciones); es más probable que las pacientes lamenten haberse realizado la cirugía si no saben qué deben esperar. El médico debe estar alerta a las señales de indecisión de las pacientes o de presión de su pareja o de otras personas. Es más común que exista arrepentimiento o insatisfacción si el procedimiento se realiza después del parto que en otro momento y estas mujeres tienen una probabilidad dos veces mayor de sentir que la orientación previa a la cirugía fue inadecuada. El estrés temporal asociado con el embarazo puede influir en que estas mujeres tomen una decisión prematura sobre la esterilización.

Es necesario informar a las pacientes que, en general, la ligadura de trompas es irreversible. En ocasiones algunos métodos son reversibles (véase el capítulo 48). La mayoría de los estudios estiman que alrededor de 1 a 2% de las mujeres que se someten a ligadura de trompas solicitan que se revierta. El principal factor de riesgo de arrepentimiento posterior a la esterilización es la edad de la maternidad (menores de 30 años) al momento de la esterilización. Los datos del estudio denominado Collaborative Review of Sterilization (CREST: Reseña colaborativa sobre esterilización) mostraron que las mujeres menores a 30 años al momento de la esterilización tenían una probabilidad dos veces mayor de buscar información sobre cómo revertirla que las mujeres entre 30 y 34 años. Otro de los principales factores de riesgo de arrepentimiento tiene que ver con la presencia de problemas matrimoniales al momento de la esterilización. Además, las mujeres que se sometieron a la ligadura de trompas en el periodo posparto estuvieron más propensas a lamentarlo que las mujeres sometidas a esterilización de intervalo. No se ha encontrado que la paridad sea un factor significativo de riesgo de arrepentimiento cuando se controla la edad materna. Las tasas de embarazo después de reversión de la ligadura de trompas van de 55 a 90% mediante laparotomía y de 31 a 78% por medio de laparoscopia. El éxito de la reversión de la ligadura de trompas depende de la edad de la mujer al momento de la reversión (menor de 35 años) y de la longitud del segmento remanente de trompa de Falopio (>4 cm). Algunos estudios han encontrado una mejoría en los resultados de embarazo cuando el procedimiento inicial de esterilización se realizó con técnicas mecánicas en lugar de electrocauterio.

Complicaciones

Se han informado dolor y alteraciones menstruales (síndrome posterior a ligadura bilateral de trompas) luego de la esterilización. La teoría sostiene que la destrucción de la parte media de la trompa podría alterar la irrigación sanguínea y el suministro posterior de gonadotropina al ovario. Entonces, el funcionamiento ovárico y la producción hormonal pueden alterarse; sin embargo, los estudios prospectivos controlados muestran que estos problemas no son más comunes que en las mujeres que no se han sometido al procedimiento. Los cambios menstruales parecen relacionarse con el uso de anticonceptivos —antes de la esterilización—. Los anticonceptivos orales se asocian con una reducción en el flujo menstrual y un alivio de la dismenorrea. Una vez que se discontinúan, es posible que vuelva a presentarse un flujo más intenso y dolor. Los cambios en la menstruación son menos frecuentes en la segunda mitad del primer año después de la cirugía. Es necesario informar a las pacientes que existe la posibilidad de que se presente dolor pélvico o trastornos menstruales después de la ligadura de trompas, pero que éstos no son más comunes que en otras mujeres de edad y paridad similares.

Es más frecuente que las pacientes sometidas a ligadura de trompas requieran una histerectomía que quienes no se sometieron al procedimiento. Quizá se deba a que la mayoría de las mujeres con ligadura de trompas han tenido hijos y, en consecuencia, están en mayor probabilidad de presentar trastornos que por lo general se tratan con histerectomía (p. ej., relajación pélvica sintomática, adenomiosis). Las pacientes que se hayan esterilizado por razones médicas y trastornos ginecológicos pueden requerir finalmente una cirugía adicional. Algunos estudios sugieren que es más probable que las mujeres acepten un tratamiento quirúrgico si ya se han sometido a una esterilización.

Es más frecuente que el fracaso de la esterilización se deba a una técnica deficiente; por ejemplo, por aplicación incorrecta de un clip o anillo. Pueden formarse fístulas. Una complicación del fracaso de estos procedimientos es el embarazo extrauterino (7.3 de cada 1 000).

En varios estudios se ha mostrado una asociación entre la disminución del riesgo de cáncer ovárico y la ligadura de trompas.

Técnica (figuras 46-1 a 46-4)

La ligadura de trompas posparto utiliza una pequeña incisión infraumbilical para ingresar a las trompas. La minilaparotomía requiere de una incisión de 2 a 3 cm sobre la sínfisis del pubis. La incisión se cierra en dos capas.

La US Food and Drug Administration aprobó en 2002 la técnica de esterilización tubárica histeroscópica (Essure) (figura 46-5). Consiste de un implante que se coloca en la trompa de Falopio y una sonda para colocación. El implante es un dispositivo similar a un resorte, de 40 mm de longitud y 8 mm de diámetro; está fabricado de titanio, acero inoxidable y níquel que contiene fibras de dacrón que inducen una respuesta inflamatoria que conduce a la fibrosis de la luz intramural de las trompas. El implante se coloca dentro de la trompa de Falopio utilizando un histeroscopio estándar (<5 mm) con un canal 5 F para flujo continuo de solución salina normal. Al liberarse, la espiral se expande, lo cual ancla el implante a la trompa. De 3 a 8 espirales deben permanecer en el útero para que la colocación sea óptima. El procedimiento se puede realizar en un entorno ambulatorio con analgesia oral o anestesia local, con o sin sedación intravenosa. Tres meses después del procedimiento debe realizarse una histerosalpingografía para confirmar la oclusión de las trompas de Falopio. La paciente debe emplear otro método anticonceptivo hasta que se documente la oclusión de las trompas.

Una reseña sistemática reciente mostró que la tasa de éxito en la colocación bilateral fue de 81 a 90% con hasta dos intentos. A los tres meses después de procedimiento, 3.5% de las pacientes no mostraron oclusión de las trompas, pero después de seis meses, todas las mujeres que tuvieron una colocación exitosa mostraron oclusión total. Se ha mostrado que el sistema Essure es seguro, pero se han llegado a informar embarazos no planeados (64 en 50 000 procedimientos). La mayoría de ellos ocurrieron en pacientes que no tuvieron seguimiento apropiado. No obstante, las histerosalpingografías interpretadas de manera incorrecta, los embarazos no detectados antes del procedimiento y los errores en el seguimiento de las indicaciones del producto también han conducido a embarazos no anticipados.

Debido a las tasas relativamente altas de morbilidad y mortalidad en comparación con los procedimientos de oclusión de las trompas, la histerectomía sólo se justifica como método de esterilización cuando existe otra indicación inequívoca para realizar ese procedimiento. En el aspecto técnico, la ligadura transvaginal de trompas por medio de culdotomía o culdoscopia es más difícil que la esterilización transabdominal, y tiene mayor tasa de infección; sin embargo, puede existir menos incomodidad en el periodo postoperatorio.

La vasectomía, u oclusión de los conductos deferentes, representa 9% de las esterilizaciones en EU. La vasectomía parcial se realiza en general con anestesia local mediante una pequeña incisión en la cara superior externa del escroto (figura 46-6). Se colocan suturas o grapas ajustadas alrededor del conducto deferente, marcando un segmento de 1 a 1.5 cm, que entonces se cortan. Los extremos ligados y fulgurados se insertan de nuevo dentro del escroto y se cierra la incisión. El mismo procedimiento se realiza en el lado contrario. La técnica sin bisturí no requiere de incisión, debido a que se utilizan unas pinzas de disección afiladas para penetrar la piel y cortar los conductos deferentes. La exploración microscópica confirma la resección del tejido de dichos conductos.

La vasectomía es tan eficaz como la ligadura de trompas, con una tasa informada de fracaso <1%. La mitad de los fracasos en las vasectomías que se indican en el estudio CREST ocurrieron en el curso de tres meses después de la intervención. En consecuencia, se supone que se ha logrado la esterilización sólo después de que el semen está totalmente libre de espermatozoides después de tres meses y luego de análisis microscópico periódico.

Las complicaciones son poco frecuentes y en general se relacionan con hemorragia leve, formación de hematoma, infección cutánea y reacciones a las suturas o anestésicos locales.

HISTERECTOMÍA

La histerectomía es la extracción quirúrgica completa del útero. Es la cirugía ginecológica más común y la segunda operación mayor más frecuente en EU, con más de 600 000 histerectomías realizadas entre 2003 y 2004. Con los avances en los tratamientos médicos y en las medidas quirúrgicas conservadoras de los trastornos ginecológicos, la necesidad de la histerectomía ha disminuido, con pequeños descensos en los índices de este procedimiento entre 1997 y 2004. En la actualidad, son más las mujeres que quieren evitar la cirugía mayor si existen alternativas igual de eficaces. Las juntas reguladoras de ginecólogos apoyan ahora el uso de la histerectomía como tratamiento de los padecimientos refractarios a las medidas más conservadoras.

Indicaciones

Las indicaciones para la histerectomía se pueden dividir en términos prácticos en aquellas dirigidas al tratamiento del cáncer ginecológico, de los trastornos ginecológicos benignos y de las complicaciones obstétricas. La histerectomía para el tratamiento del cáncer del útero, ovarios y cuello uterino se discute en los capítulos 47 a 50. La histerectomía para las complicaciones obstétricas, incluyendo hemorragia excesiva y embarazo molar, se está volviendo menos común (véase capítulo 21).

Las enfermedades y trastornos benignos más comunes (que son indicación para >90% de las cirugías) que justifican el uso de histerectomía se presentan en el cuadro 46-4.

Valoración preoperatoria

A. Pruebas diagnósticas para identificación de cáncer oculto

Antes de una histerectomía, todas las pacientes deben someterse a una valoración basal para detectar la presencia de cáncer oculto. Debe realizarse una citología vaginal en el curso de los tres meses anteriores a la cirugía y debe darse seguimiento a las anormalidades mediante examen colposcópico, biopsia y legrado endocervical antes de la operación. La conización cervical está indicada antes de la histerectomía si: 1) la colposcopia no puede demostrar la unión escamocolumnar completa, donde es típico que se presenten los cánceres; 2) las biopsias con guía colposcópica revelan neoplasia intraepitelial grado I o menor después de una citología vaginal previa que muestre lesión intraepitelial escamosa de alto grado; 3) el legrado endocervical demuestra células endocervicales atípicas; y 4) la biopsia revela carcinoma microinvasor de células escamosas o adenocarcinoma escamoso in situ. En esta última situación, la conización cervical se realiza para asegurarse que no exista un cáncer invasor oculto. Los análisis de cortes congelados del tejido cervical conizado se correlacionan suficientemente bien con el preparado histológico “permanente” (hematoxilina y eosina) como para que, si se detecta neoplasia intraepitelial con márgenes claros, el cirujano pueda realizar, con un grado razonable de certeza, una histerectomía que incluya todo el tumor.

También debe considerarse la biopsia de neoplasmas endometriales en ciertos escenarios clínicos. En general, cualquier mujer mayor de 35 años que presente hemorragia uterina anormal debe someterse a valoración del endometrio (biopsia endometrial con pipelle, dilatación cervical y legrado uterino o histeroscopia con biopsias dirigidas (antes de la histerectomía). Sin embargo, ciertas situaciones clínicas que producen un efecto predominante de los estrógenos sobre el endometrio son indicación de una valoración endometrial preoperatoria a cualquier edad: anovulación crónica y oligomenorrea secundaria, tratamiento sólo con estrógenos para la menopausia y trastornos ováricos conocidos asociados con neoplasmas endometriales (p. ej., síndrome de ovario poliquístico, tumores de células de la granulosa). Por desgracia, los análisis de cortes congelados de las muestras de endometrio obtenidas con legrado no son prácticos ni precisos, de modo que, en términos generales, la histerectomía debe esperar a la obtención de cortes histológicos permanentes.

Es posible que también se encuentre cáncer oculto fuera del aparato genital. Todas las pacientes deben someterse a análisis de sangre oculta en heces antes de la cirugía. En mujeres de 40 años o más, la mamografía es estándar.

B. Valoración prequirúrgica de la pelvis

En una mujer con un útero pequeño y móvil, con anejos móviles, existen pocas cosas que incluir en la valoración diagnóstica aparte de la exploración bimanual; sin embargo, la enfermedad pélvica puede haber causado alteración en los planos normales de los tejidos que ponen en riesgo las vías urinarias y gastrointestinales. Los siguientes padecimientos son posibles indicaciones para la necesidad de una valoración más amplia de la pelvis antes de la histerectomía: 1) enfermedad inflamatoria pélvica, en especial si es repetida, crónica o se asocia con un complejo tubo-ovárico; 2) endometriosis; 3) adherencias pélvicas debidas a otras causas de inflamación pélvica (p. ej., apendicitis, colecistitis, cirugía pélvica anterior); 4) dolor pélvico crónico; 5) origen cuestionable de una masa pélvica palpable y 6) sospecha clínica de cáncer (p. ej., anejos palpables en una mujer posmenopáusica).

La valoración diagnóstica auxiliar que más se utiliza antes de la cirugía es la ecografía pélvica, que tiene ventajas en comparación de la tomografía computarizada (CT). La ecografía es útil para detectar masas en una paciente difícil de examinar (p. ej., obesa) y para la confirmación de una masa pélvica que se haya detectado en la exploración bimanual.

La pielografía intravenosa (IVP) o la urografía por CT es útil para delinear el curso de los uréteres a través de la pelvis, en especial en casos de trastornos inflamatorios que pueden distorsionar u ocluir los uréteres. Asimismo, es necesario obtener imágenes preoperatorias de las pacientes con anomalías genitales asociadas con el desarrollo que se han identificado antes, a fin de examinar las anormalidades urológicas concomitantes.

La valoración del colon antes de la histerectomía (aparte del examen de sangre oculta en heces) está indicada en cualquier paciente que tenga síntomas de enfermedad rectal. En la mayoría de los casos, la proctoscopia o la proctosigmoidoscopia flexible son suficientes. En casos de inflamación pélvica grave, dolor pélvico crónico o sospecha de cáncer, lo indicado es realizar una colonoscopia completa o enema con bario. El diagnóstico prequirúrgico de una enfermedad intestinal auxiliará en la selección de la incisión. En caso necesario, se puede solicitar la presencia de un cirujano gastrointestinal durante la cirugía.

C. Preparación intestinal previa a la cirugía

La preparación intestinal no se requiere antes de la histerectomía. En el pasado, era práctica común el uso de la preparación mecánica de los intestinos antes de la histerectomía en pacientes en las que existía una alta probabilidad de lesión intestinal. Sin embargo, los datos recientes dentro de la literatura colorrectal han refutado dichas prácticas. La preparación mecánica intestinal previa a la cirugía se asocia con mayor derrame de los contenidos intestinales durante la resección electiva del colon y conduce a una tasa más alta de fugas anastomóticas e infecciones de las incisiones en comparación con la ausencia de dicha preparación.

D. Antibióticos profilácticos

La frecuencia de morbilidad febril se acerca a 14% en pacientes que se someten a histerectomía. Ciertos factores de riesgo se asocian con una mayor probabilidad de infección en el sitio de la cirugía; estos factores incluyen un abordaje quirúrgico abdominal, pérdida de sangre mayor a 750 ml y ausencia de antibióticos preoperatorios. La ACOG también recomienda utilizar dosis adicionales de antibióticos intraoperatorios durante las cirugías de larga duración, administrados a intervalos de 1 o 2 vidas medias del fármaco. Asimismo, se puede utilizar una segunda dosis de antibióticos profilácticos en casos quirúrgicos donde la pérdida de sangre es superior a 1 500 ml. Las pacientes con diagnóstico de infección vaginal durante la valoración preoperatoria deben recibir tratamiento previo a la cirugía.

Debe elegirse un antibiótico de amplio espectro que sea eficaz contra los patógenos comunes (aunque no necesariamente todos) que se asocian con infección pélvica. El fármaco debe tener bajo índice de toxicidad y efectos secundarios, y su administración debe ser sencilla y rentable. Es necesario administrar la dosis apropiada 30 min antes de efectuar la incisión para lograr las concentraciones terapéuticas en el tejido del sitio quirúrgico. No debe ser un antibiótico reservado para infecciones graves. La ACOG recomienda los siguientes antibióticos intravenosos: cefazolina (1 a 2 g), clindamicina (600 mg), además de gentamicina (1.5 mg/kg), quinolona (400 mg), o aztreonam (1 g), o metronidazol (500 mg) más gentamicina (1.5 mg/kg) o quinolona (400 mg), antes de una histerectomía vaginal o abdominal.

E. Profilaxis tromboembólica

La histerectomía es un procedimiento de cirugía mayor que conlleva un riesgo moderado de tromboembolia. El riesgo de trombosis en una vena de la pantorrilla, trombosis de una vena proximal y embolia pulmonar se puede disminuir al mínimo con el uso de medias de compresión graduada durante la cirugía y ambulación temprana en el periodo postoperatorio. Los dispositivos de compresión secuencial también ayudan a prevenir la estasis. Las medias y dispositivos de compresión deben colocarse antes de administrar la anestesia a fin de obtener un efecto óptimo. Para las pacientes con alto riesgo de tromboembolia, se administra una dosis de 5 000 U de heparina subcutánea antes de la operación y luego cada 8 a 12 h después de la cirugía mientras se encuentran internadas. Los factores de riesgo incluyen cáncer, obesidad, tratamiento previo con radiaciones, inmovilidad, uso de estrógenos, anestesia prolongada, cirugía radical, antecedentes de tromboembolia, síndrome nefrótico, HIV, y antecedentes personales o familiares de hipercoagulación (trombofilia hereditaria). También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular después de la cirugía.

F. Hemoderivados

No es necesario realizar pruebas de histocompatibilidad en todas las pacientes que se sometan a histerectomía. Las mujeres que no están en un riesgo específico de necesitar una transfusión durante la histerectomía deben someterse cuando menos a determinación del tipo de sangre y detección de anticuerpos antes de la operación. Las pacientes que se someterán a histerectomía durante el parto o por cáncer ginecológico están en mayor probabilidad de necesitar una transfusión. Aquellas pacientes que se someterán a histerectomía electiva están en mayor probabilidad de requerir transfusión si el hematocrito inicial es bajo (30%), si tienen enfermedad pélvica inflamatoria, absceso pélvico o adherencias, o si se realiza una colporrafia al mismo tiempo que la histerectomía vaginal.

G. Consentimiento informado

Muchas mujeres desean, y la mayoría de las aseguradoras exigen, una segunda opinión antes de programar una histerectomía electiva. La paciente debe entender el diagnóstico y conocer los tratamientos alternativos (opciones médicas o quirúrgicas conservadoras). Los riesgos comunes de la cirugía, como la infección en las incisiones, celulitis del manguito y pérdida de sangre se explican durante la cita de orientación antes de la cirugía. El clima médico-legal actual obliga a la discusión de las complicaciones inusuales, incluyendo la posibilidad de terminar una cirugía vaginal o laparoscópica por vía abdominal y los riesgos de enfermedades virales después de una transfusión, infecciones postoperatorias graves (como abscesos anexiales) y prolapso de la cúpula vaginal.

Técnica

A. Histerectomía vaginal en comparación con histerectomía abdominal

La vía de acceso para la histerectomía se elige de acuerdo con las siguientes pautas:

1. Anatomía pélvica. La candidata ideal para una histerectomía vaginal tiene una pelvis ginecoide con un arco púbico amplio y un vértice vaginal mayor de dos dedos en su punto más alto. Es útil que exista cierto descenso del útero, pero no es obligatorio; el prolapso complica más la histerectomía vaginal debido a la mayor vulnerabilidad de los úteros con prolapso.

2. Tamaño uterino. La mayoría de los ginecólogos realizarán una histerectomía vaginal cuando el útero tiene un tamaño equivalente al del útero de 12 semanas de gestación o menor o cuando su peso es menor a 280 g. Los cirujanos más experimentados han tenido éxito en la extirpación vaginal de úteros de hasta 1 200 g utilizando técnicas de hemisección y fragmentación.

3. Anejos. En pacientes con síntomas o datos pélvicos que sugieren enfermedad anexial que quizá sean indicación para extirpación de los anejos, se prefiere la vía abdominal para la histerectomía. Además, la mayoría de los cirujanos ofrecen a las pacientes la opción de la extirpación profiláctica de los ovarios después de los 45 años para disminuir el riesgo de cáncer ovárico, a pesar de la falta de evidencia de apoyo. Es posible que tales pacientes se sometan de todas maneras a una histerectomía vaginal o a un procedimiento vaginal asistido por laparoscopia si en otros sentidos son buenas candidatas para esos abordajes.

4. Aparato gastrointestinal. En especial en pacientes mayores o en aquellas con antecedentes importantes de problemas gastrointestinales, el abordaje abdominal ofrece una oportunidad para una exploración completa de los intestinos.

5. Trastornos urológicos. La incontinencia urinaria por esfuerzo sintomática o potencial se puede tratar por vía vaginal (cabestrillo suburetral) o abdominal (uretropexia retropúbica; véase el capítulo 42). La vía de la histerectomía debe depender del tamaño del útero y no del procedimiento quirúrgico planeado para la incontinencia.

6. Prolapso de órganos pélvicos. El prolapso de órganos pélvicos se puede tratar por medio de un abordaje vaginal, laparoscópico, robótico o abdominal, y la elección de la ruta a menudo depende del cirujano (capítulo 42).

7. Trastornos médicos. En pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar importante, se prefiere el abordaje vaginal o laparoscópico debido al bajo índice de complicaciones pulmonares postoperatorias y ambulación más temprana.

8. Cirugía previa. La mayoría de los cirujanos están dispuestos a realizar una histerectomía vaginal en pacientes que antes se han sometido a ligadura de trompas o cesárea. La cirugía será más problemática en pacientes con antecedentes de cesáreas múltiples o complicaciones (p. ej., endometritis posparto) o con adherencias abdominales probables debido a laparotomía previa. En estas situaciones quizá se utilice la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.

Las pautas anteriores se pueden adaptar a cada paciente con base en la experiencia y capacidades del cirujano. La exploración con anestesia cuando el médico recibe a la paciente puede ayudar a decidir el abordaje. El tamaño del útero se evalúa mediante ecografía transvaginal. La valoración laparoscópica de los anejos ayuda en la decisión. Es necesario informar a todas las pacientes que anticipan una histerectomía vaginal, laparoscópica o vaginal asistida por laparoscopia que existe la posibilidad de que la operación se termine por vía abdominal si surgen dificultades.

B. Histerectomía abdominal

La técnica de la histerectomía abdominal varía según la indicación para la cirugía, el tamaño y ubicación de las estructuras vitales, incluyendo uréteres (que quizá estén distorsionados) y la anatomía pélvica. Es esencial un abordaje estándar y bien organizado para la histerectomía abdominal a fin de evitar las lesiones incidentales. Las modificaciones se hacen según se necesite y siempre dentro de un plan quirúrgico organizado.

Es típico que la anestesia preferida incluya la intubación endotraqueal, una sustancia inhalable y un analgésico. Las histerectomías tienen una duración y riesgo tales que es poco aconsejable usar sólo una mascarilla. En pacientes con compromiso pulmonar quizá se use anestesia raquídea o epidural.

Se realiza la limpieza del abdomen y vagina con técnica estéril y se coloca una sonda urinaria para que el anestesiólogo pueda vigilar la diuresis durante la cirugía. La elección de la incisión se basa en el trastorno supuesto, las cirugías/incisiones previas, la preferencia de la paciente y el tamaño del útero; en general, una incisión media que se extienda desde dos dedos por arriba de la sínfisis del pubis hasta el ombligo ofrece la mayor exposición. Una modificación de la incisión transversal baja para mejorar la exposición es el procedimiento de sección muscular de Maylard o la técnica de Cherney de desprendimiento de los músculos rectos de su inserción en la sínfisis del pubis. Para una histerectomía sin complicaciones de un útero pequeño, en general la incisión de Pfannenstiel es suficiente.

El cirujano y sus asistentes deben enjuagar el exceso de talco de sus guantes antes de realizar la incisión para evitar una reacción granulomatosa del tejido en la herida quirúrgica. Una vez que se ha realizado el corte, es posible aspirar el líquido peritoneal si existe la posibilidad de cáncer ginecológico. Luego se inspeccionan los órganos pélvicos y se palpa la parte superior del abdomen de manera sistemática: canal paracólico derecho, hemidiafragma derecho, hígado, vesícula biliar, páncreas, estómago (evaluando la posición de la sonda de descompresión gástrica si está colocada), y bazo y hemidiafragma derecho (con cuidado, debido al riesgo de traumatizar el bazo), canal parabólico izquierdo, ganglios linfáticos paraaórticos y epiplón. Debe evitarse la manipulación excesiva del intestino para disminuir la gravedad del íleo adinámico posoperatorio; cuando menos deben inspeccionarse el apéndice y el ciego, al igual que el último metro del ileón. Las pacientes mayores y aquellas con trastornos gastrointestinales se beneficiarán de la palpación e inspección cuidadosa de los intestinos desde el recto hasta el ligamento de Treitz. Si así se desea, debe protegerse la incisión con toallas húmedas, colocando un separador con mecanismo de autofijación y taponar el intestino en la parte superior del abdomen.

La histerectomía extrafascial clásica de Richardson sigue siendo el pilar en la técnica quirúrgica para la histerectomía abdominal. La elección de la sutura y la aguja dependen de la experiencia y preferencias del cirujano; entre las opciones estándar están las suturas absorbibles 2 a 0, 0 o 1 en agujas ahusada medio círculo. El útero se sujeta ya sea por el fondo con una pinza Massachusetts de dientes de ratón o en los cuernos uterinos con pinzas de Ochsner o Kocher. Se sujeta el ligamento redondo cerca del útero y se liga con sutura en su punto medio; la sutura se fija con pinzas hemostáticas pequeñas. El ligamento redondo se corta alrededor de 0.5 cm de distancia de la sutura, con lo cual se abre el ligamento ancho en su vértice. El peritoneo uterino anterior puede incidirse en la unión vesicouterina en preparación para el desplazamiento de la vejiga. Sólo debe cortarse el peritoneo; debe evitarse el tejido areolar potencialmente vascularizado. Cuando se repite este procedimiento en el lado contrario, se abren las hojas anteriores del ligamento redondo; lo primero que se observa son los vasos uterinos. Entonces se dirige la atención a la hoja posterior del ligamento ancho.

Se corta la hoja posterior del ligamento ancho iniciando en el ligamento redondo ligado. El grado de la incisión depende de la decisión que se haya tomado en cuanto a preservar o extirpar los anejos. Si se realizará la extirpación de los anejos, debe hacerse una incisión en el peritoneo, paralela al ligamento infundibulopélvico hasta la pared pélvica lateral; el tejido areolar suelto se diseca medial a la arteria iliaca interna (hipogástrica), que por lo general tiene 0.5 cm de ancho con un pulso apreciable de manera visual (y seguramente palpable). La disección revela un área libre de peritoneo bajo el ligamento infundibulopélvico; por debajo de esta área, a una distancia variable, yace el uréter en esta hoja media del peritoneo.

La estrecha proximidad de los uréteres con el útero hace que la identificación de los primeros sea importante. Aunque en general el uréter se encuentra a 4 a 6 cm de profundidad respecto al ligamento infundibulopélvico en el margen lateral del útero, está apenas 0.5 a 2 cm por debajo de este haz vascular al nivel del borde pélvico. La observación del uréter a través del peritoneo o la palpación de su “chasquido” característico sólo deben servir para guiar el corte y no deben sustituir la identificación del uréter a lo largo de su recorrido pélvico. El uréter tolera una disección cuidadosa, siempre y cuando no se desprenda la túnica adventicia que porta la irrigación sanguínea. El uréter siempre se puede encontrar y comenzar la disección en el borde pélvico, donde el uréter pasa sobre la bifurcación de la arteria iliaca. Las lesiones ureterales más graves son los traumatismos no reconocidos. Las lesiones ureterales más comunes en la histerectomía ocurren durante la ligadura del ligamento infundibulopélvico, al pinzar y suturar la ligadura del complejo de ligamentos uterosacrocardinal, la colocación de las suturas en el ángulo vaginal, la ligadura del ligamento vesicouterino, la ligadura de la arteria hipogástrica, como medida auxiliar para reducir la pérdida de sangre en la cirugía, y el cierre peritoneal en el piso pélvico.

Una vez que se ha determinado el trayecto de los uréteres, termina el componente de la cirugía relacionado con los anejos. Si se extirparán éstos, se pinza, corta y coloca doble ligadura en el ligamento infundibulopélvico. Se puede ligar de nuevo el ligamento junto al útero para evitar el retorno del sangrado; se divide el ligamento infundibulopélvico y se incide el peritoneo hasta la parte posterior del fondo uterino, teniendo siempre en cuenta la proximidad del uréter. Si se conservarán los anejos, se realiza un orificio en la porción avascular de la hoja posterior del ligamento ancho por arriba del uréter. Se colocan dos pinzas en el ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio, para luego cortar y ligar, teniendo cuidado de evitar la incorporación del tejido ovárico dentro de la ligadura.

Se puede ampliar la incisión en dirección posterior alrededor del útero, entre las porciones medias de los ligamentos uterosacros. Si se extiende la incisión de la hoja posterior del ligamento ancho sobre los ligamentos uterosacros, es típico que ocurra hemorragia importante justo al lado de la inserción del ligamento en el útero. Las ventajas de hacer una incisión entre los ligamentos uterosacros incluyen la identificación clara del recto y su separación del útero, la facilidad para suturar el manguito o muñón vaginal y la mejor movilidad del peritoneo para permitir el cierre peritoneal con menos tensión.

Antes de pinzar los vasos uterinos se desplaza la vejiga para separarla del segmento uterino inferior. Los cirujanos en proceso de capacitación tendrán más dificultad con el desplazamiento de la vejiga que con cualquier otro de los aspectos de la histerectomía abdominal. La principal dificultad en la movilización de la vejiga es el error al identificar el plano apropiado de disección natural entre la vejiga y el útero. En la unión de la vejiga con el segmento uterino inferior, a veces se encuentra un rafé medio que por lo común es una banda longitudinal de tejido conjuntivo grueso que mide 1 cm de largo. El rafé está atenuado en pacientes embarazadas o posmenopáusicas. El rafé se divide a la mitad y de inmediato se observa tejido fibroalveolar suelto y sin vascularización entre el cuello uterino y la vejiga. Se retrae el útero en dirección posterior y superior, aproximadamente en un ángulo de 30° respecto al eje longitudinal de la vagina. Se levanta con cuidado y con ayuda de pinzas el punto medio de la incisión peritoneal del colgajo de la vejiga; el plano sin vascularización de los espacios vesicovaginal y vesicocervical es continuo una vez que se corta el rafé medio. Las tijeras de Metzenbaum se apuntan hacia el útero y la disección cortante revela la aponeurosis pubocervical blanca y brillante que recubre el cuello uterino. Si se realiza de manera apropiada, la disección es incruenta y el plano se reconoce por la facilidad con la que la vejiga se separa del cuello del útero. El espacio vesicouterino se abre 2 cm más allá del fondo de saco anterior de la vagina. Debe tenerse cuidado en cualquier disección lateral, debido a que pueden sangrar los ligamentos vesicouterinos (“pilares de la vejiga”) porque las venas paracervical y paravaginal corren lateralmente.

Los vasos uterinos pueden quedar descubiertos al separar el tejido conjuntivo areolar suelto y avascular que los recubre. Se verifica de nuevo el trayecto intraligamentoso del uréter; por lo general se encuentra 2 a 3 cm inferolateral a la inserción de los vasos uterinos dentro del útero. Se pinzan los vasos uterinos con una pinza curva (p. ej., Heaney, Zeppelin o Ballantine). Para los vasos grandes quizá se requiera doble pinzamiento. No es necesario colocar otra pinza en el lado uterino del pedículo para prevenir la hemorragia retrógrada si se pinzan las arterias uterinas en ambos lados del útero antes de cortar cualesquiera de los pedículos. La pinza se coloca al nivel del agujero interno, con la punta de la pinza en ángulo recto respecto al eje longitudinal del cuello del útero; debe evitarse la tentación de pinzar todo el cuello uterino y “deslizar” el tejido paracervical hacia el pedículo a fin de reducir al mínimo el riesgo de que el pedículo se suelte de la pinza. Después se ligan los vasos uterinos mediante sutura en la punta de la pinza. En ocasiones se necesita aplicar de nuevo la pinza curva para completar la ligadura de los vasos uterinos.

A continuación se evalúa el ligamento cardinal. Algunas veces una sola aplicación de una pinza recta (Ochsner, Kocher o Ballantine) incluirá el ligamento cardinal al nivel de su unión con el borde lateral del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Sin embargo, cuando el cuello del útero está alargado, necesitan tomarse múltiples pedículos antes de que se encuentre la vagina superior. Con frecuencia, un bisturí profundo sirve para separar el ligamento cardinal del útero, dejando un pedículo más largo que tiene menos probabilidad de salirse de la sutura que el que queda después de cortar con las tijeras colocadas justo al lado de la pinza. Los ligamentos uterosacros se pinzan en su sitio de inserción en la parte inferior del cuello del útero, se separan de su inserción y se ligan. De manera alternativa, se pueden cortar con tijeras Mayo grandes ingresando a la vagina en dirección posterolateral. Si la separación y sutura de cualesquiera de los pedículos de los ligamentos del complejo uterosacrocardinal no ingresa a la vagina, el abordaje más seguro consiste en ingresar a la vagina con el bisturí en línea media, ya sea en dirección anterior o posterior, en el punto de unión de la vagina con el cuello del útero. Una vez que se ha ingresado, se corta de manera circunferencial el cuello del útero, utilizando las pinzas Ochsner largas para controlar los puntos de hemorragia y elevar el manguito vaginal. También se puede fijar el manguito vaginal con pinzamiento cruzado mediante una pinza curva (Heaney o Zeppelin) de cualesquiera de los lados justo por debajo del cuello del útero y amputar con tijeras de Jorgenson. Se inspecciona el cuello para asegurarse que se ha extirpado por completo. Si se amputa el cuello uterino sin pinzamiento cruzado de la vagina, las suturas se colocan en cada ángulo vaginal lateral para ligar los pequeños vasos paravaginales que corren hacia arriba a través de los tejidos paravaginales y para proporcionar apoyo a la cúpula vaginal. La sutura se inicia dentro de la vagina, a 1 cm respecto al borde superior, luego incorpora los ligamentos cardinal y uterosacro y, por último, atraviesa de nuevo la vagina para terminar dentro de ella; esta sutura se anuda y se repite el procedimiento en el otro lado.

El manejo quirúrgico del manguito es según el caso. En situaciones en las que existe una inflamación pélvica notable y constante supuración, se puede dejarlo abierto para dejar un drenaje retroperitoneal o permitir la salida de un sistema cerrado de drenaje. En la mayoría de los casos, suturar el manguito puede reducir el tejido de granulación y tal vez disminuir al mínimo el ascenso de bacterias desde la vagina. El muñón se puede cerrar con suturas lamboideas o sutura doble continua; los puntos clave con cualquiera de ambos tipos de sutura son invertir los bordes cortados dentro de la vagina y la hemostasia. Si realiza pinzamiento cruzado del vértice de la vagina antes de amputar el cuello del útero, el manguito se cierra ya sea con una sutura de Heaney colocada en la punta de cada pinza o con una sutura continua arriba de cada pinza. Si continúa habiendo un defecto a mitad del manguito, éste se puede cerrar con suturas interrumpidas o lamboideas.

Se irriga la pelvis y se verifica la hemostasia en forma sistemática, desde un pedículo lateral al pedículo del ligamento redondo ipsilateral y de allí al manguito y hasta el lado contrario. Es necesario ligar los pequeños vasos que estén sangrando para minimizar el riesgo de formación de hematoma peritoneal, que puede expandirse o infectarse. Cuando todavía existe salida difusa de sangre, pueden resultar útiles las sustancias hemostáticas, como el polvo de trombina o las esponjas hemostáticas. No hay ninguna ventaja en cerrar el peritoneo parietal. Cuando se conservan los ovarios, es posible suspenderlos para reducir el riesgo de torsión y adhesión al manguito vaginal. El ligamento uteroovárico se puede fijar de manera conveniente al muñón del ligamento redondo para suspender los ovarios por arriba de la pelvis sin ejercer tensión sobre el ligamento infundibulopélvico.

Cuando el apéndice es anormal debe retirarse. En casos de histerectomía por endometriosis, la apendectomía revelará focos microscópicos de endometriosis en cerca de 3% de los casos.

C. Histerectomía supracervical

La histerectomía supracervical/subtotal, o la extirpación del cuerpo del útero sin el cuello uterino, era la intervención que se utilizaba para 95% de las histerectomías antes del decenio de 1940-1949. A pesar de que Papanicolaou haya introducido su método de citología cervical, la preocupación sobre los cambios neoplásicos que ocurren al conservar el cuello del útero condujo a que la histerectomía abdominal total (TAH) se convirtiera en el principal abordaje quirúrgico desde el decenio de 1950-1959 en adelante. Varios estudios se han ocupado del debate acerca de cuál de los abordajes produce una menor morbilidad. Los defensores de la histerectomía supracervical consideran que se causa menor daño a la inervación simpática y parasimpática que la que podría ocurrir con la disección paracervical. En consecuencia, es menos probable que se afecte el funcionamiento de la vejiga y el orgasmo cuando se emplea la histerectomía supracervical. Sin embargo, dos estudios aleatorios controlados que evaluaron los datos psicosociales y el funcionamiento sexual resultante no encontraron diferencia entre ambos grupos. Un metaanálisis no pudo detectar una diferencia significativa en la incontinencia de esfuerzo o de urgencia después de la histerectomía supracervical en comparación con la total. Otro estudios aleatorio, controlado, doble ciego no mostró diferencias estadísticas significativas en la función vesical, intestinal y sexual entre las mujeres sometidas a histerectomía total en comparación con el abordaje supracervical. Se ha propuesto que al conservar el cuello del útero, se podría evitar el prolapso de la cúpula y el acortamiento de la vagina. Empero, un estudio reciente realizado con cadáveres encontró la misma resistencia a las fuerzas que se aplican sobre la cúpula vaginal después de una histerectomía supracervical y una total.

Aquellos a favor de la TAH sugieren que disminuye el riesgo de cáncer cervical, en especial en mujeres que quizá no se realicen citologías de manera rutinaria. De hecho, la presencia de células malignas o premalignas en el cuello o el cuerpo del útero es una contraindicación absoluta para la histerectomía supracervical. También elimina el pequeño riesgo de hemorragia cíclica (6.8%) que puede ocurrir después de una histerectomía supracervical si se dejan residuos del endometrio.

La histerectomía supracervical disminuye la duración de la cirugía, la pérdida de sangre y la morbilidad febril. Las indicaciones actuales para este abordaje incluyen dificultad para la disección del cuello uterino, distorsión de la anatomía como consecuencia de enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis, o compromiso por enfermedad médica.

Después de la ligadura de los vasos uterinos, se puede separar el fondo del útero del cuello uterino; el nivel de la amputación debe estar por debajo del agujero cervical interno para evitar la hemorragia uterina postoperatoria debido a residuos endometriales. El canal endocervical se puede resecar o someter a ablación como medio adicional para evitar la hemorragia cíclica. El muñón cervical se cierra con suturas lamboideas.

D. Histerectomía vaginal

Las histerectomías vaginales se realizan con anestesia general o regional. Después de administrar el anestésico, es indispensable realizar una exploración bimanual antes de iniciar la cirugía. Se afeita o recorta el vello del perineo según se necesite y se realiza un lavado estéril. Se coloca a la paciente en posición de litotomía baja y se cubre el área con los campos quirúrgicos; el cirujano debe participar en la colocación apropiada de la paciente, porque la flexión excesiva de las caderas puede estirar el nervio ciático y comprimir el nervio femoral, en tanto que la extensión excesiva de la rodilla puede poner en riesgo los nervios peroneos. Es necesario colocar amortiguación cuidadosa en todas las prominencias óseas y tejidos blandos que estén en contacto con los estribos.

La vejiga urinaria se puede drenar con sonda, pero este paso es opcional. Se toma el cuello del útero con un tenáculo. A medida que el cirujano ejerce una tracción cuidadosa hacia abajo sobre el cuello del útero, dos asistentes mantienen la exposición con separadores vaginales laterales y protegen la vejiga con un separador Heaney anterior. Si se desea, se puede inyectar la vagina y el cuello con una solución al 1% de epinefrina 1:1 000 para reducir la pérdida de sangre durante la incisión del cuello uterino. La cirugía inicia desde la parte posterior para reducir la posibilidad de que la sangre obstaculice el campo y el cirujano corta el cuello uterino en forma circunferencial hasta el nivel de la aponeurosis pubovesicocervical. La tracción cuidadosa con el separador vesical y la tracción descendente sobre el cuello del útero permitirán la exposición de las fibras de la fascia entre la vejiga y el cuello uterino, que entonces se cortan. Cuando se ha desplazado la vejiga hacia arriba separándola del cuello del útero, se atiende a la unión posterior del cuello. Mientras el asistente tira del útero hacia arriba, la mucosa vaginal posterior se separa del cuello uterino. Con la paciente en posición de Trendelenburg para permitir que salga la mayor parte posible del fondo de saco, se incide la parte posterior del fondo de saco con un solo corte de las tijeras. Se coloca un separador dentro de la abertura, para exponer los ligamentos uterosacros. Se toman estos ligamentos con las pinzas Heaney, asegurándose que el peritoneo posterior esté dentro de la pinza. Se corta el ligamento y se sutura con material absorbible 2-0 o 0 y se fija con pizas hemostáticas para manipulación posterior del manguito.

Si la vejiga se ha desplazado de manera segura, a continuación es posible pinzar el ligamento cardinal; de la misma manera, los vasos uterinos se incluyen en la siguiente aplicación de las pinzas Heaney. Se ingresa al fondo de saco anterior mediante disección roma y cortante hasta el pliegue vesicouterino anterior del peritoneo. Se coloca un separador anterior dentro de esta abertura y se levanta con cuidado la vejiga. Ahora el cirujano coloca las pinzas, corta y liga en pedículos las porciones remanentes del ligamento ancho en ambos lados, incorporando el tejido entre las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. El ligamento redondo, el ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio se separan del útero y se incorporan a estos pedículos y se extrae el útero. Un útero más grande quizá requiera manipulación especial para extraerlo a través de la entrada de la vagina (p. ej., mediante hemisección, fragmentación en segmentos múltiples fáciles de extraer o con miomectomía). En raras ocasiones, en caso de un introito estrecho, se puede realizar episiotomía para facilitar la extirpación. La sutura final de los ligamentos uteroováricos se fija con pinzas para permitir la inspección cuidadosa de las trompas y ovarios. Si se sospecha enfermedad ovárica o si se planea una ooforectomía profiláctica, se coloca una pinza sobre el ovario y la trompa uterina sobre el ligamento infundibulopélvico para ligar con sutura, mientras se ejerce tracción en la última sutura permanente. Debe extirparse el ovario completo, porque los restos de ovario pueden desarrollar quistes y producir dolor muchos años después de la histerectomía.

Una vez que se han inspeccionado todos los pedículos y se determina la hemostasia, algunos cirujanos defienden que el peritoneo se cierre con una sutura continua con material absorbible 2-0, incorporando los pedículos de los ligamentos cardinal y útero sacro para dar apoyo a la cúpula de la vagina. Las suturas vaginales laterales en ángulo se colocan desde la mucosa vaginal en la posición 2 de las manecillas del reloj, dentro del manguito e incluyendo el pedículo uterosacro, y luego hacia afuera a través del manguito en la posición de las 4 según las manecillas del reloj. Si se planea una colporragia anterior o posterior, ese procedimiento se realiza antes de cerrar por completo el manguito. Se puede cerrar el manguito ya sea de manera horizontal o vertical, incluyendo el espesor total del tejido vaginal, mediante sutura interrumpida con material absorbible número 0 o con sutura continua simple. Un pequeño estudio aleatorio controlado mostró mejor preservación de la longitud de la vagina cuando se emplea una sutura vertical. Las metas del cierre son la eliminación del espacio muerto del manguito detrás del peritoneo y la aproximación de los bordes de corte de la vagina para permitir la curación y reducir al mínimo la formación de tejido de granulación después de la cirugía. Casi todos los cirujanos ginecológicos realizan modificaciones en la técnica que se acaba de describir con base en sus hallazgos y experiencia quirúrgica. Algunos cirujanos cerrarán el fondo de saco posterior para prevenir el desarrollo de enterocele o acortarán los ligamentos uterosacros para suspender la cúpula vaginal. Como en la histerectomía abdominal, se puede dejar abierto el manguito con una sutura continua cruzada con material absorbible 0, a fin de permitir el drenaje. Otra técnica para dejar un drenaje es la inserción de un tubo en T por arriba del manguito, lo cual se asocia con una reducción demostrable en la morbilidad febril postoperatoria.

Después de terminar la operación, se limpian con cuidado la vagina y el perineo. Se inserta una sonda vesical y se puede colocar un tapón vaginal. La paciente se regresa lentamente a la posición supina dorsal.

E. Histerectomía laparoscópica

El laparoscopio se puede utilizar como auxiliar en la histerectomía vaginal para desprender las adherencias abdominales (histerectomía vaginal asistida por laparoscopia; LAVH) o para separar por completo el útero y extirparlo por vía vaginal mediante la ayuda de dispositivos de manipulación uterina (es decir, V-care). La histerectomía supracervical también se puede realizar por medios laparoscópicos, con fragmentación y remoción a través de culdotomía o con ampliación de los sitios de los trócares. Las ventajas de la histerectomía laparoscópica (LH) incluyen la posibilidad de inspeccionar la cavidad peritoneal y los ovarios. Los estudios presentan datos contradictorios en cuanto a si existen beneficios de la LH en comparación con la histerectomía vaginal respecto a la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre. Sin embargo, el abordaje laparoscópico requiere un tiempo significativamente mayor para la cirugía, al igual que un cirujano bien capacitado y experimentado. Debido a los costos del equipo endoscópico, se ha visto que la LH es más costosa a pesar de la estancia más corta en el hospital.

Las complicaciones con la LH incluyen hemorragia y daño al intestino y las vías urinarias. Puede ocurrir conversión a histerectomía abdominal, en especial en casos en los que existen leiomiomas grandes que obstruyen el acceso a los pedículos superiores.

Atención postoperatoria de la paciente de histerectomía

Los detalles de la atención postoperatoria se basan en las indicaciones para la cirugía y en el estado médico general de la paciente. Las pautas generales incluyen las siguientes.

1. Se deja colocada la sonda de Foley durante 24 h, pero en términos ideales no se deja más tiempo para disminuir el riesgo de infecciones en las vías urinarias.

2. No se requiere administrar antibióticos profilácticos después de la cirugía, a menos que exista preocupación de una infección subyacente que se haya diagnosticado al momento de la operación.

3. Se administra hidratación, 2 a 3 l/d de solución equilibrada de electrólitos por vía intravenosa, dependiendo de la pérdida de sangre y del reemplazo durante la cirugía.

4. La primera noche se pueden dar pequeños sorbos de líquido, seguidos de líquidos claros o dieta regular al día siguiente, dependiendo del apetito de la paciente. La ausencia de ruidos intestinales y la flatulencia no deberían demorar que se inicie la dieta.

5. El tratamiento profiláctico con heparina, el dispositivo de compresión secuencial o el uso de medias antiembólicas se utilizan según el riesgo individual de complicaciones tromboembólicas.

6. La ambulación inicia en el primer día del posoperatorio.

7. Se administra analgesia adecuada por vía parenteral. Una vez que la paciente pueda tolerar una dieta regular, puede cambiarse a analgésicos orales.

Complicaciones

Las muertes durante la cirugía pueden deberse a paro cardiaco, oclusión coronaria o parálisis respiratoria. Las muertes postoperatorias por lo general se deben a hemorragia, infección, embolia pulmonar o enfermedad concomitante. Un estudio reciente de la morbilidad en más de 10 000 histerectomías encontró que la tasa de mortalidad era menor a 0.1%, con tasas iguales en los grupos con cirugía abdominal, laparoscópica o vaginal. Las tasas de mortalidad aumentan con la edad y con las complicaciones médicas tanto para el abordaje vaginal como para el abdominal.

En 1 a 2% de todas las histerectomías puede existir una lesión en la vejiga. Las consecuencias son leves si la lesión ocurre en la bóveda de la vejiga —lo cual ocurre en términos generales aparte del trígono—. Las lesiones ureterales ocurren en 0.7 a 1.7% de las histerectomías abdominales y en 0 a 0.1% de las vaginales. El elemento esencial tiene que ver con el reconocimiento de las lesiones urológicas durante la operación, lo cual evita las graves complicaciones postoperatorias que suceden por extravasación urinaria.

El daño al intestino ocurre en 0.2 a 0.5% de todas las histerectomías. No se ha mostrado que la preparación mecánica del intestino antes de la operación disminuya la morbilidad después de resecciones intestinales; sin embargo, en las histerectomías laparoscópicas se prefiere la preparación intestinal para ayudar en la descompresión de los intestinos. Las lesiones al intestino delgado, y si se supone que no existe obstrucción, pueden cerrarse en una sola capa o en múltiples capas, dependiendo de la preferencia del cirujano. La lesión debe cerrarse perpendicular respecto al eje longitudinal del intestino. Si se utiliza un cierre en capas múltiples, se utilizan suturas interrumpidas o continuas con material 3-0 de seda o absorbible para unir la mucosa, seguidas de suturas interrumpidas con material absorbible o seda en la serosa. Quizá se requiera resección y anastomosis intestinal en caso de lesiones de mayor tamaño. Las lesiones en el intestino grueso se reparan de la misma manera que aquellas del intestino delgado. La falta de preparación mecánica no es indicación para una colostomía. Las lesiones grandes quizá requieran resección intestinal y reanastomosis. Después de la reparación, la pelvis se irriga de manera abundante y algunos cirujanos colocan un drenaje.

La complicación postoperatoria más grave es la hemorragia (0.2 a 2% de las pacientes). En general, el sangrado se origina en los ángulos vaginales laterales y en la mayoría de los casos se puede volver a suturar en la vagina. Se realiza el remplazo necesario con hemoderivados.

La infección sigue siendo la complicación más común después de la histerectomía. Incluso cuando se utiliza una técnica depurada y se selecciona con cuidado a las pacientes, el cirujano ginecológico puede esperar una tasa de 10% de morbilidad febril postoperatoria. La temperatura posoperatoria de 38 °C o mayor en dos tomas consecutivas con 6 h de diferencia debe investigarse por medio de: 1) entrevista cuidadosa de la paciente para localizar los síntomas (p. ej., tos productiva, dolor en la sonda intravenosa), 2) exploración física minuciosa (incluyendo examen pélvico para inspeccionar y palpar el manguito) y 3) pruebas apropiadas de laboratorio (p. ej., examen general de orina, radiografía de tórax, frotis con tinción de Gram del esputo o biometría hemática completa). Se inician los antibióticos sólo si el foco de infección se ha identificado o si existen sospechas fundamentadas. Se recetan antibióticos de amplio espectro que abarquen los patógenos anticipados; las penicilinas semisintéticas (p. ej., piperacilina) y las cefalosporinas (p. ej., cefoxitina) ofrecen cobertura suficiente. En presencia de sepsis debe prescribirse una cobertura amplia con múltiples sustancias (p. ej., penicilina, un aminoglucósido y un fármaco contra anaerobios como la clindamicina o el metronidazol).

La granulación de la bóveda vaginal es parte del proceso normal de curación y es evidente al examinar con el espejo vaginal en más de la mitad de los casos. Esta granulación rara vez es problemática; la cauterización leve con barras de nitrato de plata o electrocauterio elimina con prontitud el tejido granular en la mayoría de los casos. Se han hecho muchas sugerencias sobre cómo reducir la granulación, incluyendo el manejo del manguito (abierto vs. cerrado), elección de la sutura (catgut simple vs. crómico vs. materiales sintéticos más nuevos) y técnicas de drenaje. El denominador común más importante es la yuxtaposición precisa de los bordes de corte vaginales, lo cual se puede lograr con cualesquiera de las técnicas.