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La vasectomía, u oclusión de los conductos deferentes, representa 9% de las esterilizaciones en EU. La vasectomía parcial se realiza en general con anestesia local mediante una pequeña incisión en la cara superior externa del escroto (figura 46-6). Se colocan suturas o grapas ajustadas alrededor del conducto deferente, marcando un segmento de 1 a 1.5 cm, que entonces se cortan. Los extremos ligados y fulgurados se insertan de nuevo dentro del escroto y se cierra la incisión. El mismo procedimiento se realiza en el lado contrario. La técnica sin bisturí no requiere de incisión, debido a que se utilizan unas pinzas de disección afiladas para penetrar la piel y cortar los conductos deferentes. La exploración microscópica confirma la resección del tejido de dichos conductos.
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La vasectomía es tan eficaz como la ligadura de trompas, con una tasa informada de fracaso <1%. La mitad de los fracasos en las vasectomías que se indican en el estudio CREST ocurrieron en el curso de tres meses después de la intervención. En consecuencia, se supone que se ha logrado la esterilización sólo después de que el semen está totalmente libre de espermatozoides después de tres meses y luego de análisis microscópico periódico.
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Las complicaciones son poco frecuentes y en general se relacionan con hemorragia leve, formación de hematoma, infección cutánea y reacciones a las suturas o anestésicos locales.
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La histerectomía es la extracción quirúrgica completa del útero. Es la cirugía ginecológica más común y la segunda operación mayor más frecuente en EU, con más de 600 000 histerectomías realizadas entre 2003 y 2004. Con los avances en los tratamientos médicos y en las medidas quirúrgicas conservadoras de los trastornos ginecológicos, la necesidad de la histerectomía ha disminuido, con pequeños descensos en los índices de este procedimiento entre 1997 y 2004. En la actualidad, son más las mujeres que quieren evitar la cirugía mayor si existen alternativas igual de eficaces. Las juntas reguladoras de ginecólogos apoyan ahora el uso de la histerectomía como tratamiento de los padecimientos refractarios a las medidas más conservadoras.
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Las indicaciones para la histerectomía se pueden dividir en términos prácticos en aquellas dirigidas al tratamiento del cáncer ginecológico, de los trastornos ginecológicos benignos y de las complicaciones obstétricas. La histerectomía para el tratamiento del cáncer del útero, ovarios y cuello uterino se discute en los capítulos 47 a 50. La histerectomía para las complicaciones obstétricas, incluyendo hemorragia excesiva y embarazo molar, se está volviendo menos común (véase capítulo 21).
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Las enfermedades y trastornos benignos más comunes (que son indicación para >90% de las cirugías) que justifican el uso de histerectomía se presentan en el cuadro 46-4.
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Valoración preoperatoria
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A. Pruebas diagnósticas para identificación de cáncer oculto
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Antes de una histerectomía, todas las pacientes deben someterse a una valoración basal para detectar la presencia de cáncer oculto. Debe realizarse una citología vaginal en el curso de los tres meses anteriores a la cirugía y debe darse seguimiento a las anormalidades mediante examen colposcópico, biopsia y legrado endocervical antes de la operación. La conización cervical está indicada antes de la histerectomía si: 1) la colposcopia no puede demostrar la unión escamocolumnar completa, donde es típico que se presenten los cánceres; 2) las biopsias con guía colposcópica revelan neoplasia intraepitelial grado I o menor después de una citología vaginal previa que muestre lesión intraepitelial escamosa de alto grado; 3) el legrado endocervical demuestra células endocervicales atípicas; y 4) la biopsia revela carcinoma microinvasor de células escamosas o adenocarcinoma escamoso in situ. En esta última situación, la conización cervical se realiza para asegurarse que no exista un cáncer invasor oculto. Los análisis de cortes congelados del tejido cervical conizado se correlacionan suficientemente bien con el preparado histológico “permanente” (hematoxilina y eosina) como para que, si se detecta neoplasia intraepitelial con márgenes claros, el cirujano pueda realizar, con un grado razonable de certeza, una histerectomía que incluya todo el tumor.
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También debe considerarse la biopsia de neoplasmas endometriales en ciertos escenarios clínicos. En general, cualquier mujer mayor de 35 años que presente hemorragia uterina anormal debe someterse a valoración del endometrio (biopsia endometrial con pipelle, dilatación cervical y legrado uterino o histeroscopia con biopsias dirigidas (antes de la histerectomía). Sin embargo, ciertas situaciones clínicas que producen un efecto predominante de los estrógenos sobre el endometrio son indicación de una valoración endometrial preoperatoria a cualquier edad: anovulación crónica y oligomenorrea secundaria, tratamiento sólo con estrógenos para la menopausia y trastornos ováricos conocidos asociados con neoplasmas endometriales (p. ej., síndrome de ovario poliquístico, tumores de células de la granulosa). Por desgracia, los análisis de cortes congelados de las muestras de endometrio obtenidas con legrado no son prácticos ni precisos, de modo que, en términos generales, la histerectomía debe esperar a la obtención de cortes histológicos permanentes.
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Es posible que también se encuentre cáncer oculto fuera del aparato genital. Todas las pacientes deben someterse a análisis de sangre oculta en heces antes de la cirugía. En mujeres de 40 años o más, la mamografía es estándar.
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B. Valoración prequirúrgica de la pelvis
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En una mujer con un útero pequeño y móvil, con anejos móviles, existen pocas cosas que incluir en la valoración diagnóstica aparte de la exploración bimanual; sin embargo, la enfermedad pélvica puede haber causado alteración en los planos normales de los tejidos que ponen en riesgo las vías urinarias y gastrointestinales. Los siguientes padecimientos son posibles indicaciones para la necesidad de una valoración más amplia de la pelvis antes de la histerectomía: 1) enfermedad inflamatoria pélvica, en especial si es repetida, crónica o se asocia con un complejo tubo-ovárico; 2) endometriosis; 3) adherencias pélvicas debidas a otras causas de inflamación pélvica (p. ej., apendicitis, colecistitis, cirugía pélvica anterior); 4) dolor pélvico crónico; 5) origen cuestionable de una masa pélvica palpable y 6) sospecha clínica de cáncer (p. ej., anejos palpables en una mujer posmenopáusica).
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La valoración diagnóstica auxiliar que más se utiliza antes de la cirugía es la ecografía pélvica, que tiene ventajas en comparación de la tomografía computarizada (CT). La ecografía es útil para detectar masas en una paciente difícil de examinar (p. ej., obesa) y para la confirmación de una masa pélvica que se haya detectado en la exploración bimanual.
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La pielografía intravenosa (IVP) o la urografía por CT es útil para delinear el curso de los uréteres a través de la pelvis, en especial en casos de trastornos inflamatorios que pueden distorsionar u ocluir los uréteres. Asimismo, es necesario obtener imágenes preoperatorias de las pacientes con anomalías genitales asociadas con el desarrollo que se han identificado antes, a fin de examinar las anormalidades urológicas concomitantes.
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La valoración del colon antes de la histerectomía (aparte del examen de sangre oculta en heces) está indicada en cualquier paciente que tenga síntomas de enfermedad rectal. En la mayoría de los casos, la proctoscopia o la proctosigmoidoscopia flexible son suficientes. En casos de inflamación pélvica grave, dolor pélvico crónico o sospecha de cáncer, lo indicado es realizar una colonoscopia completa o enema con bario. El diagnóstico prequirúrgico de una enfermedad intestinal auxiliará en la selección de la incisión. En caso necesario, se puede solicitar la presencia de un cirujano gastrointestinal durante la cirugía.
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C. Preparación intestinal previa a la cirugía
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La preparación intestinal no se requiere antes de la histerectomía. En el pasado, era práctica común el uso de la preparación mecánica de los intestinos antes de la histerectomía en pacientes en las que existía una alta probabilidad de lesión intestinal. Sin embargo, los datos recientes dentro de la literatura colorrectal han refutado dichas prácticas. La preparación mecánica intestinal previa a la cirugía se asocia con mayor derrame de los contenidos intestinales durante la resección electiva del colon y conduce a una tasa más alta de fugas anastomóticas e infecciones de las incisiones en comparación con la ausencia de dicha preparación.
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D. Antibióticos profilácticos
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La frecuencia de morbilidad febril se acerca a 14% en pacientes que se someten a histerectomía. Ciertos factores de riesgo se asocian con una mayor probabilidad de infección en el sitio de la cirugía; estos factores incluyen un abordaje quirúrgico abdominal, pérdida de sangre mayor a 750 ml y ausencia de antibióticos preoperatorios. La ACOG también recomienda utilizar dosis adicionales de antibióticos intraoperatorios durante las cirugías de larga duración, administrados a intervalos de 1 o 2 vidas medias del fármaco. Asimismo, se puede utilizar una segunda dosis de antibióticos profilácticos en casos quirúrgicos donde la pérdida de sangre es superior a 1 500 ml. Las pacientes con diagnóstico de infección vaginal durante la valoración preoperatoria deben recibir tratamiento previo a la cirugía.
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Debe elegirse un antibiótico de amplio espectro que sea eficaz contra los patógenos comunes (aunque no necesariamente todos) que se asocian con infección pélvica. El fármaco debe tener bajo índice de toxicidad y efectos secundarios, y su administración debe ser sencilla y rentable. Es necesario administrar la dosis apropiada 30 min antes de efectuar la incisión para lograr las concentraciones terapéuticas en el tejido del sitio quirúrgico. No debe ser un antibiótico reservado para infecciones graves. La ACOG recomienda los siguientes antibióticos intravenosos: cefazolina (1 a 2 g), clindamicina (600 mg), además de gentamicina (1.5 mg/kg), quinolona (400 mg), o aztreonam (1 g), o metronidazol (500 mg) más gentamicina (1.5 mg/kg) o quinolona (400 mg), antes de una histerectomía vaginal o abdominal.
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E. Profilaxis tromboembólica
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La histerectomía es un procedimiento de cirugía mayor que conlleva un riesgo moderado de tromboembolia. El riesgo de trombosis en una vena de la pantorrilla, trombosis de una vena proximal y embolia pulmonar se puede disminuir al mínimo con el uso de medias de compresión graduada durante la cirugía y ambulación temprana en el periodo postoperatorio. Los dispositivos de compresión secuencial también ayudan a prevenir la estasis. Las medias y dispositivos de compresión deben colocarse antes de administrar la anestesia a fin de obtener un efecto óptimo. Para las pacientes con alto riesgo de tromboembolia, se administra una dosis de 5 000 U de heparina subcutánea antes de la operación y luego cada 8 a 12 h después de la cirugía mientras se encuentran internadas. Los factores de riesgo incluyen cáncer, obesidad, tratamiento previo con radiaciones, inmovilidad, uso de estrógenos, anestesia prolongada, cirugía radical, antecedentes de tromboembolia, síndrome nefrótico, HIV, y antecedentes personales o familiares de hipercoagulación (trombofilia hereditaria). También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular después de la cirugía.
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No es necesario realizar pruebas de histocompatibilidad en todas las pacientes que se sometan a histerectomía. Las mujeres que no están en un riesgo específico de necesitar una transfusión durante la histerectomía deben someterse cuando menos a determinación del tipo de sangre y detección de anticuerpos antes de la operación. Las pacientes que se someterán a histerectomía durante el parto o por cáncer ginecológico están en mayor probabilidad de necesitar una transfusión. Aquellas pacientes que se someterán a histerectomía electiva están en mayor probabilidad de requerir transfusión si el hematocrito inicial es bajo (30%), si tienen enfermedad pélvica inflamatoria, absceso pélvico o adherencias, o si se realiza una colporrafia al mismo tiempo que la histerectomía vaginal.
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G. Consentimiento informado
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Muchas mujeres desean, y la mayoría de las aseguradoras exigen, una segunda opinión antes de programar una histerectomía electiva. La paciente debe entender el diagnóstico y conocer los tratamientos alternativos (opciones médicas o quirúrgicas conservadoras). Los riesgos comunes de la cirugía, como la infección en las incisiones, celulitis del manguito y pérdida de sangre se explican durante la cita de orientación antes de la cirugía. El clima médico-legal actual obliga a la discusión de las complicaciones inusuales, incluyendo la posibilidad de terminar una cirugía vaginal o laparoscópica por vía abdominal y los riesgos de enfermedades virales después de una transfusión, infecciones postoperatorias graves (como abscesos anexiales) y prolapso de la cúpula vaginal.
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A. Histerectomía vaginal en comparación con histerectomía abdominal
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La vía de acceso para la histerectomía se elige de acuerdo con las siguientes pautas:
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1. Anatomía pélvica. La candidata ideal para una histerectomía vaginal tiene una pelvis ginecoide con un arco púbico amplio y un vértice vaginal mayor de dos dedos en su punto más alto. Es útil que exista cierto descenso del útero, pero no es obligatorio; el prolapso complica más la histerectomía vaginal debido a la mayor vulnerabilidad de los úteros con prolapso.
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2. Tamaño uterino. La mayoría de los ginecólogos realizarán una histerectomía vaginal cuando el útero tiene un tamaño equivalente al del útero de 12 semanas de gestación o menor o cuando su peso es menor a 280 g. Los cirujanos más experimentados han tenido éxito en la extirpación vaginal de úteros de hasta 1 200 g utilizando técnicas de hemisección y fragmentación.
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3. Anejos. En pacientes con síntomas o datos pélvicos que sugieren enfermedad anexial que quizá sean indicación para extirpación de los anejos, se prefiere la vía abdominal para la histerectomía. Además, la mayoría de los cirujanos ofrecen a las pacientes la opción de la extirpación profiláctica de los ovarios después de los 45 años para disminuir el riesgo de cáncer ovárico, a pesar de la falta de evidencia de apoyo. Es posible que tales pacientes se sometan de todas maneras a una histerectomía vaginal o a un procedimiento vaginal asistido por laparoscopia si en otros sentidos son buenas candidatas para esos abordajes.
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4. Aparato gastrointestinal. En especial en pacientes mayores o en aquellas con antecedentes importantes de problemas gastrointestinales, el abordaje abdominal ofrece una oportunidad para una exploración completa de los intestinos.
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5. Trastornos urológicos. La incontinencia urinaria por esfuerzo sintomática o potencial se puede tratar por vía vaginal (cabestrillo suburetral) o abdominal (uretropexia retropúbica; véase el capítulo 42). La vía de la histerectomía debe depender del tamaño del útero y no del procedimiento quirúrgico planeado para la incontinencia.
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6. Prolapso de órganos pélvicos. El prolapso de órganos pélvicos se puede tratar por medio de un abordaje vaginal, laparoscópico, robótico o abdominal, y la elección de la ruta a menudo depende del cirujano (capítulo 42).
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7. Trastornos médicos. En pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar importante, se prefiere el abordaje vaginal o laparoscópico debido al bajo índice de complicaciones pulmonares postoperatorias y ambulación más temprana.
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8. Cirugía previa. La mayoría de los cirujanos están dispuestos a realizar una histerectomía vaginal en pacientes que antes se han sometido a ligadura de trompas o cesárea. La cirugía será más problemática en pacientes con antecedentes de cesáreas múltiples o complicaciones (p. ej., endometritis posparto) o con adherencias abdominales probables debido a laparotomía previa. En estas situaciones quizá se utilice la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.
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Las pautas anteriores se pueden adaptar a cada paciente con base en la experiencia y capacidades del cirujano. La exploración con anestesia cuando el médico recibe a la paciente puede ayudar a decidir el abordaje. El tamaño del útero se evalúa mediante ecografía transvaginal. La valoración laparoscópica de los anejos ayuda en la decisión. Es necesario informar a todas las pacientes que anticipan una histerectomía vaginal, laparoscópica o vaginal asistida por laparoscopia que existe la posibilidad de que la operación se termine por vía abdominal si surgen dificultades.
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B. Histerectomía abdominal
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La técnica de la histerectomía abdominal varía según la indicación para la cirugía, el tamaño y ubicación de las estructuras vitales, incluyendo uréteres (que quizá estén distorsionados) y la anatomía pélvica. Es esencial un abordaje estándar y bien organizado para la histerectomía abdominal a fin de evitar las lesiones incidentales. Las modificaciones se hacen según se necesite y siempre dentro de un plan quirúrgico organizado.
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Es típico que la anestesia preferida incluya la intubación endotraqueal, una sustancia inhalable y un analgésico. Las histerectomías tienen una duración y riesgo tales que es poco aconsejable usar sólo una mascarilla. En pacientes con compromiso pulmonar quizá se use anestesia raquídea o epidural.
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Se realiza la limpieza del abdomen y vagina con técnica estéril y se coloca una sonda urinaria para que el anestesiólogo pueda vigilar la diuresis durante la cirugía. La elección de la incisión se basa en el trastorno supuesto, las cirugías/incisiones previas, la preferencia de la paciente y el tamaño del útero; en general, una incisión media que se extienda desde dos dedos por arriba de la sínfisis del pubis hasta el ombligo ofrece la mayor exposición. Una modificación de la incisión transversal baja para mejorar la exposición es el procedimiento de sección muscular de Maylard o la técnica de Cherney de desprendimiento de los músculos rectos de su inserción en la sínfisis del pubis. Para una histerectomía sin complicaciones de un útero pequeño, en general la incisión de Pfannenstiel es suficiente.
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El cirujano y sus asistentes deben enjuagar el exceso de talco de sus guantes antes de realizar la incisión para evitar una reacción granulomatosa del tejido en la herida quirúrgica. Una vez que se ha realizado el corte, es posible aspirar el líquido peritoneal si existe la posibilidad de cáncer ginecológico. Luego se inspeccionan los órganos pélvicos y se palpa la parte superior del abdomen de manera sistemática: canal paracólico derecho, hemidiafragma derecho, hígado, vesícula biliar, páncreas, estómago (evaluando la posición de la sonda de descompresión gástrica si está colocada), y bazo y hemidiafragma derecho (con cuidado, debido al riesgo de traumatizar el bazo), canal parabólico izquierdo, ganglios linfáticos paraaórticos y epiplón. Debe evitarse la manipulación excesiva del intestino para disminuir la gravedad del íleo adinámico posoperatorio; cuando menos deben inspeccionarse el apéndice y el ciego, al igual que el último metro del ileón. Las pacientes mayores y aquellas con trastornos gastrointestinales se beneficiarán de la palpación e inspección cuidadosa de los intestinos desde el recto hasta el ligamento de Treitz. Si así se desea, debe protegerse la incisión con toallas húmedas, colocando un separador con mecanismo de autofijación y taponar el intestino en la parte superior del abdomen.
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La histerectomía extrafascial clásica de Richardson sigue siendo el pilar en la técnica quirúrgica para la histerectomía abdominal. La elección de la sutura y la aguja dependen de la experiencia y preferencias del cirujano; entre las opciones estándar están las suturas absorbibles 2 a 0, 0 o 1 en agujas ahusada medio círculo. El útero se sujeta ya sea por el fondo con una pinza Massachusetts de dientes de ratón o en los cuernos uterinos con pinzas de Ochsner o Kocher. Se sujeta el ligamento redondo cerca del útero y se liga con sutura en su punto medio; la sutura se fija con pinzas hemostáticas pequeñas. El ligamento redondo se corta alrededor de 0.5 cm de distancia de la sutura, con lo cual se abre el ligamento ancho en su vértice. El peritoneo uterino anterior puede incidirse en la unión vesicouterina en preparación para el desplazamiento de la vejiga. Sólo debe cortarse el peritoneo; debe evitarse el tejido areolar potencialmente vascularizado. Cuando se repite este procedimiento en el lado contrario, se abren las hojas anteriores del ligamento redondo; lo primero que se observa son los vasos uterinos. Entonces se dirige la atención a la hoja posterior del ligamento ancho.
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Se corta la hoja posterior del ligamento ancho iniciando en el ligamento redondo ligado. El grado de la incisión depende de la decisión que se haya tomado en cuanto a preservar o extirpar los anejos. Si se realizará la extirpación de los anejos, debe hacerse una incisión en el peritoneo, paralela al ligamento infundibulopélvico hasta la pared pélvica lateral; el tejido areolar suelto se diseca medial a la arteria iliaca interna (hipogástrica), que por lo general tiene 0.5 cm de ancho con un pulso apreciable de manera visual (y seguramente palpable). La disección revela un área libre de peritoneo bajo el ligamento infundibulopélvico; por debajo de esta área, a una distancia variable, yace el uréter en esta hoja media del peritoneo.
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La estrecha proximidad de los uréteres con el útero hace que la identificación de los primeros sea importante. Aunque en general el uréter se encuentra a 4 a 6 cm de profundidad respecto al ligamento infundibulopélvico en el margen lateral del útero, está apenas 0.5 a 2 cm por debajo de este haz vascular al nivel del borde pélvico. La observación del uréter a través del peritoneo o la palpación de su “chasquido” característico sólo deben servir para guiar el corte y no deben sustituir la identificación del uréter a lo largo de su recorrido pélvico. El uréter tolera una disección cuidadosa, siempre y cuando no se desprenda la túnica adventicia que porta la irrigación sanguínea. El uréter siempre se puede encontrar y comenzar la disección en el borde pélvico, donde el uréter pasa sobre la bifurcación de la arteria iliaca. Las lesiones ureterales más graves son los traumatismos no reconocidos. Las lesiones ureterales más comunes en la histerectomía ocurren durante la ligadura del ligamento infundibulopélvico, al pinzar y suturar la ligadura del complejo de ligamentos uterosacrocardinal, la colocación de las suturas en el ángulo vaginal, la ligadura del ligamento vesicouterino, la ligadura de la arteria hipogástrica, como medida auxiliar para reducir la pérdida de sangre en la cirugía, y el cierre peritoneal en el piso pélvico.
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Una vez que se ha determinado el trayecto de los uréteres, termina el componente de la cirugía relacionado con los anejos. Si se extirparán éstos, se pinza, corta y coloca doble ligadura en el ligamento infundibulopélvico. Se puede ligar de nuevo el ligamento junto al útero para evitar el retorno del sangrado; se divide el ligamento infundibulopélvico y se incide el peritoneo hasta la parte posterior del fondo uterino, teniendo siempre en cuenta la proximidad del uréter. Si se conservarán los anejos, se realiza un orificio en la porción avascular de la hoja posterior del ligamento ancho por arriba del uréter. Se colocan dos pinzas en el ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio, para luego cortar y ligar, teniendo cuidado de evitar la incorporación del tejido ovárico dentro de la ligadura.
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Se puede ampliar la incisión en dirección posterior alrededor del útero, entre las porciones medias de los ligamentos uterosacros. Si se extiende la incisión de la hoja posterior del ligamento ancho sobre los ligamentos uterosacros, es típico que ocurra hemorragia importante justo al lado de la inserción del ligamento en el útero. Las ventajas de hacer una incisión entre los ligamentos uterosacros incluyen la identificación clara del recto y su separación del útero, la facilidad para suturar el manguito o muñón vaginal y la mejor movilidad del peritoneo para permitir el cierre peritoneal con menos tensión.
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Antes de pinzar los vasos uterinos se desplaza la vejiga para separarla del segmento uterino inferior. Los cirujanos en proceso de capacitación tendrán más dificultad con el desplazamiento de la vejiga que con cualquier otro de los aspectos de la histerectomía abdominal. La principal dificultad en la movilización de la vejiga es el error al identificar el plano apropiado de disección natural entre la vejiga y el útero. En la unión de la vejiga con el segmento uterino inferior, a veces se encuentra un rafé medio que por lo común es una banda longitudinal de tejido conjuntivo grueso que mide 1 cm de largo. El rafé está atenuado en pacientes embarazadas o posmenopáusicas. El rafé se divide a la mitad y de inmediato se observa tejido fibroalveolar suelto y sin vascularización entre el cuello uterino y la vejiga. Se retrae el útero en dirección posterior y superior, aproximadamente en un ángulo de 30° respecto al eje longitudinal de la vagina. Se levanta con cuidado y con ayuda de pinzas el punto medio de la incisión peritoneal del colgajo de la vejiga; el plano sin vascularización de los espacios vesicovaginal y vesicocervical es continuo una vez que se corta el rafé medio. Las tijeras de Metzenbaum se apuntan hacia el útero y la disección cortante revela la aponeurosis pubocervical blanca y brillante que recubre el cuello uterino. Si se realiza de manera apropiada, la disección es incruenta y el plano se reconoce por la facilidad con la que la vejiga se separa del cuello del útero. El espacio vesicouterino se abre 2 cm más allá del fondo de saco anterior de la vagina. Debe tenerse cuidado en cualquier disección lateral, debido a que pueden sangrar los ligamentos vesicouterinos (“pilares de la vejiga”) porque las venas paracervical y paravaginal corren lateralmente.
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Los vasos uterinos pueden quedar descubiertos al separar el tejido conjuntivo areolar suelto y avascular que los recubre. Se verifica de nuevo el trayecto intraligamentoso del uréter; por lo general se encuentra 2 a 3 cm inferolateral a la inserción de los vasos uterinos dentro del útero. Se pinzan los vasos uterinos con una pinza curva (p. ej., Heaney, Zeppelin o Ballantine). Para los vasos grandes quizá se requiera doble pinzamiento. No es necesario colocar otra pinza en el lado uterino del pedículo para prevenir la hemorragia retrógrada si se pinzan las arterias uterinas en ambos lados del útero antes de cortar cualesquiera de los pedículos. La pinza se coloca al nivel del agujero interno, con la punta de la pinza en ángulo recto respecto al eje longitudinal del cuello del útero; debe evitarse la tentación de pinzar todo el cuello uterino y “deslizar” el tejido paracervical hacia el pedículo a fin de reducir al mínimo el riesgo de que el pedículo se suelte de la pinza. Después se ligan los vasos uterinos mediante sutura en la punta de la pinza. En ocasiones se necesita aplicar de nuevo la pinza curva para completar la ligadura de los vasos uterinos.
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A continuación se evalúa el ligamento cardinal. Algunas veces una sola aplicación de una pinza recta (Ochsner, Kocher o Ballantine) incluirá el ligamento cardinal al nivel de su unión con el borde lateral del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Sin embargo, cuando el cuello del útero está alargado, necesitan tomarse múltiples pedículos antes de que se encuentre la vagina superior. Con frecuencia, un bisturí profundo sirve para separar el ligamento cardinal del útero, dejando un pedículo más largo que tiene menos probabilidad de salirse de la sutura que el que queda después de cortar con las tijeras colocadas justo al lado de la pinza. Los ligamentos uterosacros se pinzan en su sitio de inserción en la parte inferior del cuello del útero, se separan de su inserción y se ligan. De manera alternativa, se pueden cortar con tijeras Mayo grandes ingresando a la vagina en dirección posterolateral. Si la separación y sutura de cualesquiera de los pedículos de los ligamentos del complejo uterosacrocardinal no ingresa a la vagina, el abordaje más seguro consiste en ingresar a la vagina con el bisturí en línea media, ya sea en dirección anterior o posterior, en el punto de unión de la vagina con el cuello del útero. Una vez que se ha ingresado, se corta de manera circunferencial el cuello del útero, utilizando las pinzas Ochsner largas para controlar los puntos de hemorragia y elevar el manguito vaginal. También se puede fijar el manguito vaginal con pinzamiento cruzado mediante una pinza curva (Heaney o Zeppelin) de cualesquiera de los lados justo por debajo del cuello del útero y amputar con tijeras de Jorgenson. Se inspecciona el cuello para asegurarse que se ha extirpado por completo. Si se amputa el cuello uterino sin pinzamiento cruzado de la vagina, las suturas se colocan en cada ángulo vaginal lateral para ligar los pequeños vasos paravaginales que corren hacia arriba a través de los tejidos paravaginales y para proporcionar apoyo a la cúpula vaginal. La sutura se inicia dentro de la vagina, a 1 cm respecto al borde superior, luego incorpora los ligamentos cardinal y uterosacro y, por último, atraviesa de nuevo la vagina para terminar dentro de ella; esta sutura se anuda y se repite el procedimiento en el otro lado.
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El manejo quirúrgico del manguito es según el caso. En situaciones en las que existe una inflamación pélvica notable y constante supuración, se puede dejarlo abierto para dejar un drenaje retroperitoneal o permitir la salida de un sistema cerrado de drenaje. En la mayoría de los casos, suturar el manguito puede reducir el tejido de granulación y tal vez disminuir al mínimo el ascenso de bacterias desde la vagina. El muñón se puede cerrar con suturas lamboideas o sutura doble continua; los puntos clave con cualquiera de ambos tipos de sutura son invertir los bordes cortados dentro de la vagina y la hemostasia. Si realiza pinzamiento cruzado del vértice de la vagina antes de amputar el cuello del útero, el manguito se cierra ya sea con una sutura de Heaney colocada en la punta de cada pinza o con una sutura continua arriba de cada pinza. Si continúa habiendo un defecto a mitad del manguito, éste se puede cerrar con suturas interrumpidas o lamboideas.
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Se irriga la pelvis y se verifica la hemostasia en forma sistemática, desde un pedículo lateral al pedículo del ligamento redondo ipsilateral y de allí al manguito y hasta el lado contrario. Es necesario ligar los pequeños vasos que estén sangrando para minimizar el riesgo de formación de hematoma peritoneal, que puede expandirse o infectarse. Cuando todavía existe salida difusa de sangre, pueden resultar útiles las sustancias hemostáticas, como el polvo de trombina o las esponjas hemostáticas. No hay ninguna ventaja en cerrar el peritoneo parietal. Cuando se conservan los ovarios, es posible suspenderlos para reducir el riesgo de torsión y adhesión al manguito vaginal. El ligamento uteroovárico se puede fijar de manera conveniente al muñón del ligamento redondo para suspender los ovarios por arriba de la pelvis sin ejercer tensión sobre el ligamento infundibulopélvico.
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Cuando el apéndice es anormal debe retirarse. En casos de histerectomía por endometriosis, la apendectomía revelará focos microscópicos de endometriosis en cerca de 3% de los casos.
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C. Histerectomía supracervical
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La histerectomía supracervical/subtotal, o la extirpación del cuerpo del útero sin el cuello uterino, era la intervención que se utilizaba para 95% de las histerectomías antes del decenio de 1940-1949. A pesar de que Papanicolaou haya introducido su método de citología cervical, la preocupación sobre los cambios neoplásicos que ocurren al conservar el cuello del útero condujo a que la histerectomía abdominal total (TAH) se convirtiera en el principal abordaje quirúrgico desde el decenio de 1950-1959 en adelante. Varios estudios se han ocupado del debate acerca de cuál de los abordajes produce una menor morbilidad. Los defensores de la histerectomía supracervical consideran que se causa menor daño a la inervación simpática y parasimpática que la que podría ocurrir con la disección paracervical. En consecuencia, es menos probable que se afecte el funcionamiento de la vejiga y el orgasmo cuando se emplea la histerectomía supracervical. Sin embargo, dos estudios aleatorios controlados que evaluaron los datos psicosociales y el funcionamiento sexual resultante no encontraron diferencia entre ambos grupos. Un metaanálisis no pudo detectar una diferencia significativa en la incontinencia de esfuerzo o de urgencia después de la histerectomía supracervical en comparación con la total. Otro estudios aleatorio, controlado, doble ciego no mostró diferencias estadísticas significativas en la función vesical, intestinal y sexual entre las mujeres sometidas a histerectomía total en comparación con el abordaje supracervical. Se ha propuesto que al conservar el cuello del útero, se podría evitar el prolapso de la cúpula y el acortamiento de la vagina. Empero, un estudio reciente realizado con cadáveres encontró la misma resistencia a las fuerzas que se aplican sobre la cúpula vaginal después de una histerectomía supracervical y una total.
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Aquellos a favor de la TAH sugieren que disminuye el riesgo de cáncer cervical, en especial en mujeres que quizá no se realicen citologías de manera rutinaria. De hecho, la presencia de células malignas o premalignas en el cuello o el cuerpo del útero es una contraindicación absoluta para la histerectomía supracervical. También elimina el pequeño riesgo de hemorragia cíclica (6.8%) que puede ocurrir después de una histerectomía supracervical si se dejan residuos del endometrio.
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La histerectomía supracervical disminuye la duración de la cirugía, la pérdida de sangre y la morbilidad febril. Las indicaciones actuales para este abordaje incluyen dificultad para la disección del cuello uterino, distorsión de la anatomía como consecuencia de enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis, o compromiso por enfermedad médica.
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Después de la ligadura de los vasos uterinos, se puede separar el fondo del útero del cuello uterino; el nivel de la amputación debe estar por debajo del agujero cervical interno para evitar la hemorragia uterina postoperatoria debido a residuos endometriales. El canal endocervical se puede resecar o someter a ablación como medio adicional para evitar la hemorragia cíclica. El muñón cervical se cierra con suturas lamboideas.
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D. Histerectomía vaginal
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Las histerectomías vaginales se realizan con anestesia general o regional. Después de administrar el anestésico, es indispensable realizar una exploración bimanual antes de iniciar la cirugía. Se afeita o recorta el vello del perineo según se necesite y se realiza un lavado estéril. Se coloca a la paciente en posición de litotomía baja y se cubre el área con los campos quirúrgicos; el cirujano debe participar en la colocación apropiada de la paciente, porque la flexión excesiva de las caderas puede estirar el nervio ciático y comprimir el nervio femoral, en tanto que la extensión excesiva de la rodilla puede poner en riesgo los nervios peroneos. Es necesario colocar amortiguación cuidadosa en todas las prominencias óseas y tejidos blandos que estén en contacto con los estribos.
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La vejiga urinaria se puede drenar con sonda, pero este paso es opcional. Se toma el cuello del útero con un tenáculo. A medida que el cirujano ejerce una tracción cuidadosa hacia abajo sobre el cuello del útero, dos asistentes mantienen la exposición con separadores vaginales laterales y protegen la vejiga con un separador Heaney anterior. Si se desea, se puede inyectar la vagina y el cuello con una solución al 1% de epinefrina 1:1 000 para reducir la pérdida de sangre durante la incisión del cuello uterino. La cirugía inicia desde la parte posterior para reducir la posibilidad de que la sangre obstaculice el campo y el cirujano corta el cuello uterino en forma circunferencial hasta el nivel de la aponeurosis pubovesicocervical. La tracción cuidadosa con el separador vesical y la tracción descendente sobre el cuello del útero permitirán la exposición de las fibras de la fascia entre la vejiga y el cuello uterino, que entonces se cortan. Cuando se ha desplazado la vejiga hacia arriba separándola del cuello del útero, se atiende a la unión posterior del cuello. Mientras el asistente tira del útero hacia arriba, la mucosa vaginal posterior se separa del cuello uterino. Con la paciente en posición de Trendelenburg para permitir que salga la mayor parte posible del fondo de saco, se incide la parte posterior del fondo de saco con un solo corte de las tijeras. Se coloca un separador dentro de la abertura, para exponer los ligamentos uterosacros. Se toman estos ligamentos con las pinzas Heaney, asegurándose que el peritoneo posterior esté dentro de la pinza. Se corta el ligamento y se sutura con material absorbible 2-0 o 0 y se fija con pizas hemostáticas para manipulación posterior del manguito.
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Si la vejiga se ha desplazado de manera segura, a continuación es posible pinzar el ligamento cardinal; de la misma manera, los vasos uterinos se incluyen en la siguiente aplicación de las pinzas Heaney. Se ingresa al fondo de saco anterior mediante disección roma y cortante hasta el pliegue vesicouterino anterior del peritoneo. Se coloca un separador anterior dentro de esta abertura y se levanta con cuidado la vejiga. Ahora el cirujano coloca las pinzas, corta y liga en pedículos las porciones remanentes del ligamento ancho en ambos lados, incorporando el tejido entre las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. El ligamento redondo, el ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio se separan del útero y se incorporan a estos pedículos y se extrae el útero. Un útero más grande quizá requiera manipulación especial para extraerlo a través de la entrada de la vagina (p. ej., mediante hemisección, fragmentación en segmentos múltiples fáciles de extraer o con miomectomía). En raras ocasiones, en caso de un introito estrecho, se puede realizar episiotomía para facilitar la extirpación. La sutura final de los ligamentos uteroováricos se fija con pinzas para permitir la inspección cuidadosa de las trompas y ovarios. Si se sospecha enfermedad ovárica o si se planea una ooforectomía profiláctica, se coloca una pinza sobre el ovario y la trompa uterina sobre el ligamento infundibulopélvico para ligar con sutura, mientras se ejerce tracción en la última sutura permanente. Debe extirparse el ovario completo, porque los restos de ovario pueden desarrollar quistes y producir dolor muchos años después de la histerectomía.
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Una vez que se han inspeccionado todos los pedículos y se determina la hemostasia, algunos cirujanos defienden que el peritoneo se cierre con una sutura continua con material absorbible 2-0, incorporando los pedículos de los ligamentos cardinal y útero sacro para dar apoyo a la cúpula de la vagina. Las suturas vaginales laterales en ángulo se colocan desde la mucosa vaginal en la posición 2 de las manecillas del reloj, dentro del manguito e incluyendo el pedículo uterosacro, y luego hacia afuera a través del manguito en la posición de las 4 según las manecillas del reloj. Si se planea una colporragia anterior o posterior, ese procedimiento se realiza antes de cerrar por completo el manguito. Se puede cerrar el manguito ya sea de manera horizontal o vertical, incluyendo el espesor total del tejido vaginal, mediante sutura interrumpida con material absorbible número 0 o con sutura continua simple. Un pequeño estudio aleatorio controlado mostró mejor preservación de la longitud de la vagina cuando se emplea una sutura vertical. Las metas del cierre son la eliminación del espacio muerto del manguito detrás del peritoneo y la aproximación de los bordes de corte de la vagina para permitir la curación y reducir al mínimo la formación de tejido de granulación después de la cirugía. Casi todos los cirujanos ginecológicos realizan modificaciones en la técnica que se acaba de describir con base en sus hallazgos y experiencia quirúrgica. Algunos cirujanos cerrarán el fondo de saco posterior para prevenir el desarrollo de enterocele o acortarán los ligamentos uterosacros para suspender la cúpula vaginal. Como en la histerectomía abdominal, se puede dejar abierto el manguito con una sutura continua cruzada con material absorbible 0, a fin de permitir el drenaje. Otra técnica para dejar un drenaje es la inserción de un tubo en T por arriba del manguito, lo cual se asocia con una reducción demostrable en la morbilidad febril postoperatoria.
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Después de terminar la operación, se limpian con cuidado la vagina y el perineo. Se inserta una sonda vesical y se puede colocar un tapón vaginal. La paciente se regresa lentamente a la posición supina dorsal.
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E. Histerectomía laparoscópica
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El laparoscopio se puede utilizar como auxiliar en la histerectomía vaginal para desprender las adherencias abdominales (histerectomía vaginal asistida por laparoscopia; LAVH) o para separar por completo el útero y extirparlo por vía vaginal mediante la ayuda de dispositivos de manipulación uterina (es decir, V-care). La histerectomía supracervical también se puede realizar por medios laparoscópicos, con fragmentación y remoción a través de culdotomía o con ampliación de los sitios de los trócares. Las ventajas de la histerectomía laparoscópica (LH) incluyen la posibilidad de inspeccionar la cavidad peritoneal y los ovarios. Los estudios presentan datos contradictorios en cuanto a si existen beneficios de la LH en comparación con la histerectomía vaginal respecto a la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre. Sin embargo, el abordaje laparoscópico requiere un tiempo significativamente mayor para la cirugía, al igual que un cirujano bien capacitado y experimentado. Debido a los costos del equipo endoscópico, se ha visto que la LH es más costosa a pesar de la estancia más corta en el hospital.
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Las complicaciones con la LH incluyen hemorragia y daño al intestino y las vías urinarias. Puede ocurrir conversión a histerectomía abdominal, en especial en casos en los que existen leiomiomas grandes que obstruyen el acceso a los pedículos superiores.
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Atención postoperatoria de la paciente de histerectomía
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Los detalles de la atención postoperatoria se basan en las indicaciones para la cirugía y en el estado médico general de la paciente. Las pautas generales incluyen las siguientes.
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Se deja colocada la sonda de Foley durante 24 h, pero en términos ideales no se deja más tiempo para disminuir el riesgo de infecciones en las vías urinarias.
No se requiere administrar antibióticos profilácticos después de la cirugía, a menos que exista preocupación de una infección subyacente que se haya diagnosticado al momento de la operación.
Se administra hidratación, 2 a 3 l/d de solución equilibrada de electrólitos por vía intravenosa, dependiendo de la pérdida de sangre y del reemplazo durante la cirugía.
La primera noche se pueden dar pequeños sorbos de líquido, seguidos de líquidos claros o dieta regular al día siguiente, dependiendo del apetito de la paciente. La ausencia de ruidos intestinales y la flatulencia no deberían demorar que se inicie la dieta.
El tratamiento profiláctico con heparina, el dispositivo de compresión secuencial o el uso de medias antiembólicas se utilizan según el riesgo individual de complicaciones tromboembólicas.
La ambulación inicia en el primer día del posoperatorio.
Se administra analgesia adecuada por vía parenteral. Una vez que la paciente pueda tolerar una dieta regular, puede cambiarse a analgésicos orales.
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Las muertes durante la cirugía pueden deberse a paro cardiaco, oclusión coronaria o parálisis respiratoria. Las muertes postoperatorias por lo general se deben a hemorragia, infección, embolia pulmonar o enfermedad concomitante. Un estudio reciente de la morbilidad en más de 10 000 histerectomías encontró que la tasa de mortalidad era menor a 0.1%, con tasas iguales en los grupos con cirugía abdominal, laparoscópica o vaginal. Las tasas de mortalidad aumentan con la edad y con las complicaciones médicas tanto para el abordaje vaginal como para el abdominal.
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En 1 a 2% de todas las histerectomías puede existir una lesión en la vejiga. Las consecuencias son leves si la lesión ocurre en la bóveda de la vejiga —lo cual ocurre en términos generales aparte del trígono—. Las lesiones ureterales ocurren en 0.7 a 1.7% de las histerectomías abdominales y en 0 a 0.1% de las vaginales. El elemento esencial tiene que ver con el reconocimiento de las lesiones urológicas durante la operación, lo cual evita las graves complicaciones postoperatorias que suceden por extravasación urinaria.
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El daño al intestino ocurre en 0.2 a 0.5% de todas las histerectomías. No se ha mostrado que la preparación mecánica del intestino antes de la operación disminuya la morbilidad después de resecciones intestinales; sin embargo, en las histerectomías laparoscópicas se prefiere la preparación intestinal para ayudar en la descompresión de los intestinos. Las lesiones al intestino delgado, y si se supone que no existe obstrucción, pueden cerrarse en una sola capa o en múltiples capas, dependiendo de la preferencia del cirujano. La lesión debe cerrarse perpendicular respecto al eje longitudinal del intestino. Si se utiliza un cierre en capas múltiples, se utilizan suturas interrumpidas o continuas con material 3-0 de seda o absorbible para unir la mucosa, seguidas de suturas interrumpidas con material absorbible o seda en la serosa. Quizá se requiera resección y anastomosis intestinal en caso de lesiones de mayor tamaño. Las lesiones en el intestino grueso se reparan de la misma manera que aquellas del intestino delgado. La falta de preparación mecánica no es indicación para una colostomía. Las lesiones grandes quizá requieran resección intestinal y reanastomosis. Después de la reparación, la pelvis se irriga de manera abundante y algunos cirujanos colocan un drenaje.
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La complicación postoperatoria más grave es la hemorragia (0.2 a 2% de las pacientes). En general, el sangrado se origina en los ángulos vaginales laterales y en la mayoría de los casos se puede volver a suturar en la vagina. Se realiza el remplazo necesario con hemoderivados.
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La infección sigue siendo la complicación más común después de la histerectomía. Incluso cuando se utiliza una técnica depurada y se selecciona con cuidado a las pacientes, el cirujano ginecológico puede esperar una tasa de 10% de morbilidad febril postoperatoria. La temperatura posoperatoria de 38 °C o mayor en dos tomas consecutivas con 6 h de diferencia debe investigarse por medio de: 1) entrevista cuidadosa de la paciente para localizar los síntomas (p. ej., tos productiva, dolor en la sonda intravenosa), 2) exploración física minuciosa (incluyendo examen pélvico para inspeccionar y palpar el manguito) y 3) pruebas apropiadas de laboratorio (p. ej., examen general de orina, radiografía de tórax, frotis con tinción de Gram del esputo o biometría hemática completa). Se inician los antibióticos sólo si el foco de infección se ha identificado o si existen sospechas fundamentadas. Se recetan antibióticos de amplio espectro que abarquen los patógenos anticipados; las penicilinas semisintéticas (p. ej., piperacilina) y las cefalosporinas (p. ej., cefoxitina) ofrecen cobertura suficiente. En presencia de sepsis debe prescribirse una cobertura amplia con múltiples sustancias (p. ej., penicilina, un aminoglucósido y un fármaco contra anaerobios como la clindamicina o el metronidazol).
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La granulación de la bóveda vaginal es parte del proceso normal de curación y es evidente al examinar con el espejo vaginal en más de la mitad de los casos. Esta granulación rara vez es problemática; la cauterización leve con barras de nitrato de plata o electrocauterio elimina con prontitud el tejido granular en la mayoría de los casos. Se han hecho muchas sugerencias sobre cómo reducir la granulación, incluyendo el manejo del manguito (abierto vs. cerrado), elección de la sutura (catgut simple vs. crómico vs. materiales sintéticos más nuevos) y técnicas de drenaje. El denominador común más importante es la yuxtaposición precisa de los bordes de corte vaginales, lo cual se puede lograr con cualesquiera de las técnicas.
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